A noite que ninguém examina

Três e dez da madrugada de uma quarta-feira, enfermaria de clínica médica de um hospital geral, vinte e quatro leitos e um posto de enfermagem no meio do corredor. Você é o interno de plantão e está terminando de evoluir uma admissão quando a técnica de enfermagem surge à porta da sala de prescrição: “O do leito 7 está com a saturação apitando, 81%, e o ronco dá para ouvir daqui”. Ela não parece assustada. Diz que ele fez isso a noite inteira, que a saturação desce e sobe sozinha, e que só veio chamar porque desta vez o número ficou mais tempo embaixo.

O leito 7 é de Everardo Juruena, 54 anos, caminhoneiro de carreta há vinte e seis anos, internado na véspera por erisipela extensa na perna esquerda, com febre e a placa vermelha subindo até o joelho. Pesa 118 kg e mede 1,72 m. É hipertenso, toma quatro remédios para pressão e, pela anotação da admissão, a pressão chegou 168 por 96 no pronto-socorro. No fim da tarde pediu “alguma coisa para dormir”, porque a enfermaria faz barulho, e a prescrição da noite ganhou diazepam 10 mg por via oral. Às onze da noite a dor da perna apertou, e a enfermagem fez a morfina de resgate que estava prescrita.

À beira do leito, a cena se repete na sua frente enquanto você observa. Ele está deitado de costas, a cabeceira baixa, e ronca alto. De repente o ronco para. Durante uns vinte e poucos segundos não passa ar pela boca nem pelo nariz, mas o tórax e o abdome continuam se mexendo, um afundando enquanto o outro sobe, como quem puxa o ar contra uma porta fechada. A saturação, que estava em 90%, escorrega até 79%. Então vem um ronco engasgado, o corpo se mexe, o ar volta, a saturação sobe de novo e o ronco recomeça. Na tela do monitor, a curva da última hora parece um serrote. Você conta: são ciclos quase a cada minuto.

Você chama pelo nome e ele demora a acordar. Nos primeiros segundos não sabe onde está; depois reconhece o hospital, pede desculpa e diz que “é assim mesmo”. Sentado, em ar ambiente, a saturação fica em 91%, a frequência respiratória em 18 e a pressão em 158 por 94. O pescoço é largo e curto, a língua ocupa quase toda a boca quando ele a abre, e os dois tornozelos estão inchados, não só o da perna doente. A acompanhante, Ephigenia Jucá, a companheira dele há trinta anos, acordou com a movimentação. “Doutor, ele é assim há muito tempo. Em casa eu durmo virada para ele para cutucar quando para de respirar.” E, quase sem querer, conta o que mais a preocupa: no mês passado ele cochilou parado num semáforo, com a carreta carregada, e quem buzinou atrás foi que o acordou.

Você volta ao prontuário. Os exames da admissão estão lá desde a tarde, e ninguém tinha olhado com essa pergunta na cabeça: a gasometria venosa colhida para o lactato mostra bicarbonato de 31 mEq/L, com cloreto normal, potássio normal e nenhum diurético de alça na prescrição. Um bicarbonato alto assim, num homem que não vomita e não recebe furosemida, costuma ser o rim guardando base há semanas para compensar um gás carbônico que não sai. Somado à saturação de 91% acordado, ao edema dos dois tornozelos e ao serrote do monitor, o prontuário começa a contar uma história que não está escrita nele: a doença deste homem não é só a perna.

Nesse ponto cabem várias perguntas, e cada uma tem um jeito errado de ser respondida às três da manhã. O que se faz agora com a saturação de 79% — e por que a máscara de oxigênio com reservatório, que é o reflexo de quem foi chamado, pode ser a pior escolha neste paciente. O que fazer com o diazepam e com a morfina da próxima noite. Que exame pedir, e quando, para um homem internado por outra doença. Como separar o ronco com pausas da hipoventilação que o bicarbonato está sugerindo. Se ele vai poder voltar para a boleia na semana que vem. E o que dizer a ele e à companheira sem transformar a conversa numa acusação. Este capítulo começa por esta noite, mas a mesma doença vai aparecer para você de outras formas: na mulher da unidade básica que se queixa de insônia e cansaço, no hipertenso que não controla com três remédios, no homem que opera a vesícula depois de amanhã e ronca como Everardo.

A apneia obstrutiva do sono é uma doença muito comum que quase nunca chega com o nome. O consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia de 2022 — a régua brasileira deste capítulo — recupera os números clássicos da coorte de Wisconsin, com trabalhadores de 30 a 60 anos: índice de apneia-hipopneia de pelo menos 5 eventos por hora em 24% dos homens e 9% das mulheres, e de pelo menos 15 por hora em 9% e 4%. Os números recentes são maiores, e o próprio consenso explica por quê: a população envelheceu, a obesidade aumentou, os sensores ficaram mais sensíveis e a definição de hipopneia ficou mais tolerante. No estudo EPISONO, feito na cidade de São Paulo com 1.042 voluntários representativos da população adulta, 32,8% tinham a síndrome. As estimativas globais põem o Brasil entre os dez países com mais casos: cerca de 49 milhões de pessoas com índice de pelo menos 5 e 25 milhões com pelo menos 15.

Os fatores de risco são os que você vê no corredor: sexo masculino, obesidade, idade avançada e alterações craniofaciais. Em alguns grupos de idosos, o índice de pelo menos 5 eventos por hora chega a 90% dos homens e 78% das mulheres, o que obriga a separar o achado de exame da doença que merece tratamento. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 lembra que a doença é mais frequente em homens e em mulheres depois da menopausa. E a apresentação muda com o sexo: o consenso descreve roncos e pausas presenciadas sobretudo nos homens, e cansaço, fadiga, cefaleia matinal e insônia sobretudo nas mulheres — o que ajuda a entender por que tanta mulher com apneia passa anos tratada como ansiosa ou insone.

A maior parte dos pacientes chega por outra porta. O consenso cita prevalência muito alta em quem está no pré-operatório de cirurgia bariátrica, em quem tem hipertensão resistente — perto de 80% —, fibrilação atrial ou acidente vascular cerebral, este com prevalência entre 30% e 70%. A hipertensão aparece em até metade das pessoas com apneia, e cerca de 30% dos hipertensos têm apneia. A diretriz brasileira de fibrilação atrial de 2025 encontra apneia em 60% a 82% dos pacientes com a arritmia e relata recorrência depois da cardioversão em 82% dos que tinham apneia sem tratamento, contra 42% dos tratados. O capítulo de obesidade e síndrome metabólica, na apostila de Endocrinologia, registra o outro lado da mesma moeda: o protocolo brasileiro de diabetes tipo 2 de 2026 põe a apneia do sono entre os fatores que, somados ao excesso de peso, indicam rastrear diabetes.

No hospital, a doença é quase sempre invisível. A diretriz da American Academy of Sleep Medicine de 2025 para o adulto internado por doença clínica — a primeira da academia sobre o paciente hospitalizado — lista como comorbidades de alto risco a insuficiência cardíaca, a fibrilação atrial, a síndrome coronariana aguda, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a hipertensão pulmonar, o acidente vascular cerebral e a obesidade grave, isto é, boa parte de uma enfermaria de clínica médica. A mesma diretriz registra que a continuidade do tratamento com pressão positiva durante a internação chega a apenas 5,8% em grandes séries populacionais: o paciente que usa o aparelho em casa costuma passar a internação sem ele. E lembra que a depressão respiratória em quem recebe opioide é comum na enfermaria.

Na estrada, o risco é de terceiros. Pelo consenso da SBPT, a pessoa com apneia não tratada tem duas a três vezes mais acidentes automobilísticos que a pessoa sem apneia, sobretudo pela sonolência diurna; o motorista profissional soma a isso mais obesidade, doença cardiovascular, diabetes e síndrome metabólica que a população geral. O tratamento com pressão positiva reduz o risco de acidente a um nível semelhante ao de motoristas sem apneia. É por isso que a Resolução Contran nº 927, de 2022, exige a avaliação de distúrbios do sono na renovação, adição e mudança para as categorias C, D e E, as de caminhão, ônibus e carreta — e é por isso que a cena deste capítulo é a de um caminhoneiro.

No Sistema Único de Saúde, o diagnóstico existe e o tratamento é irregular. O capítulo de hipertensão arterial sistêmica, na apostila de Cardiologia, já registra que a polissonografia existe no sistema, mas por referência e com fila. A apneia obstrutiva do sono não tem protocolo clínico e diretrizes terapêuticas publicado pelo Ministério da Saúde. E o aparelho de pressão positiva não é dispensado diretamente ao paciente pelo Ministério: segundo o parecer técnico nº 1.308/2025 do núcleo de assessoria técnica do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que se apoia na ficha técnica de produtos para saúde da Conitec, o CPAP é financiado pelo Ministério da Saúde para secretarias, hospitais e entidades sem fins lucrativos, e não constava em lista de dispensação do município e do estado analisados. Na prática, o acesso depende de programas locais, da compra pelo próprio paciente ou de ação judicial. O interno precisa saber disso para não prometer o que o sistema não entrega — e para escrever o encaminhamento de modo que a fila ande.

Na criança, a apneia obstrutiva do sono tem prevalência estimada de 1% a 4%, com pico entre 2 e 8 anos, quando as amígdalas e a adenoide são proporcionalmente maiores que a via aérea, e sobe bastante na criança obesa. A doença da criança é outra, com outro exame, outro corte e outro tratamento, e aparece neste capítulo só no ponto de reconhecer e encaminhar.

A faringe é um tubo de músculo e tecido mole sem esqueleto próprio entre o nariz e a laringe. Essa falta de arcabouço é o que permite falar e engolir, e é também o que permite o tubo fechar. O calibre dela, a cada inspiração, resulta de um cabo de guerra que o consenso da SBPT descreve assim: puxando para fechar, a pressão negativa que o diafragma cria dentro da via aérea e a pressão dos tecidos que a envolvem; puxando para abrir, a contração dos músculos dilatadores — o genioglosso à frente — e a tração longitudinal que o volume pulmonar exerce sobre a traqueia. Acordado, o músculo vence. Dormindo, a atividade dos dilatadores cai, e em quem tem apneia obstrutiva do sono o equilíbrio se rompe: a faringe estreita até vibrar, o que é o ronco, ou fecha por completo, o que é a apneia. Todo paciente com a doença tem algum grau de comprometimento da anatomia; a vibração noturna repetida ainda lesa o músculo da região e piora o que já estava ruim.

O evento que você viu no leito 7 tem uma sequência que vale conhecer segundo a segundo, porque cada passo explica um sintoma. A via aérea fecha e o ar para, mas o comando respiratório continua: o diafragma puxa contra a faringe colapsada, e é por isso que tórax e abdome se movem em sentidos opostos — a apneia é obstrutiva porque há esforço, e seria central se o esforço também parasse. Sem ventilação, o oxigênio cai e o gás carbônico sobe. O cérebro responde com um despertar breve, que o paciente não percebe e não lembra; o tônus dos dilatadores volta, a faringe reabre com um ronco engasgado e vêm algumas respirações profundas que devolvem a saturação. O sono retorna, o tônus cai de novo, e o ciclo recomeça. O despertar salva a noite e estraga o dia: é ele que reabre a via aérea, e é a repetição dele, dezenas de vezes por hora, que fragmenta o sono e produz a sonolência diurna.

Nem todo mundo fecha a faringe pelo mesmo motivo, e o consenso organiza a doença em quatro fenótipos: anatomia comprometida, com via aérea estreita ou colapsável; músculos dilatadores ineficientes; limiar de despertar baixo, em que o paciente acorda ao menor esforço e não chega a sono estável; e controle ventilatório instável, o chamado alto ganho de alça, em que o centro respiratório responde demais a cada variação de gás carbônico e produz respiração cíclica. A distinção explica por que um adulto magro pode ter apneia importante e por que o mesmo tratamento funciona muito num paciente e pouco em outro. Medir esses fenótipos exige equipamento e método que não existem na prática clínica; para o interno, basta saber que anatomia é o denominador comum e que os outros três mecanismos entram por cima dela.

A obesidade é o principal fator de estreitamento, e por mais de um caminho. A gordura se deposita nas paredes da faringe e na língua — pacientes com apneia têm mais gordura na língua que obesos do mesmo peso sem apneia —, o volume pulmonar cai e com ele a tração que ajuda a manter o tubo aberto, e a circunferência do pescoço cresce junto com a da cintura. Há um mecanismo que conversa diretamente com o edema dos tornozelos de Everardo: ao deitar, o líquido acumulado nas pernas durante o dia migra para o pescoço, e esse deslocamento noturno se correlaciona com o índice de apneia, com a circunferência do pescoço e com o tempo que a pessoa passou sentada. É uma das razões pelas quais o paciente edemaciado — o caminhoneiro que passa doze horas sentado, o cardiopata congesto — piora à noite. O peso também é dinâmico: ganhar acelera a progressão da doença, e perder reduz a gravidade.

Posição, álcool e remédios mudam a mesma faringe de uma noite para outra. Deitado de costas, a gravidade leva a língua e o palato mole para trás, e o índice de apneia costuma ser maior em decúbito dorsal que de lado; o consenso atribui parte da variação entre uma noite e outra no mesmo paciente justamente ao tempo gasto em supino, ao álcool e aos fármacos que agem no sistema nervoso central. Benzodiazepínico e opioide fazem duas coisas ruins ao mesmo tempo: diminuem o tônus dos dilatadores, o que fecha mais a faringe, e sobem o limiar de despertar, o que alonga cada apneia e aprofunda cada dessaturação. O capítulo de agitação e insônia no internado, na apostila de Síndromes do Paciente Internado, descreve o efeito pelo lado do sedativo: no paciente com apneia não tratada, ele reduz a resposta ventilatória ao gás carbônico e a resposta de despertar à hipóxia. Na noite de Everardo, diazepam e morfina tiraram do caminho o único mecanismo que o protegia, que era acordar.

Sexo e idade também entram no mecanismo. O homem tem faringe mais longa e palato mole de maior área, portanto mais colapsável. A progesterona estimula os músculos da via aérea e a ventilação, o que ajuda a explicar por que a doença é menos comum na mulher antes da menopausa e se aproxima da do homem depois dela; testosterona elevada, seja por suplementação de andrógeno, seja pela síndrome dos ovários policísticos, pode agravar a apneia. Com a idade, a gordura em torno da faringe aumenta, os tecidos perdem elasticidade, o palato mole alonga e a resposta dos quimiorreceptores diminui. No idoso, o cansaço e o cochilo costumam ser atribuídos à idade, e a doença passa sem diagnóstico.

Da noite para a doença do dia, o caminho é a hipóxia intermitente somada à ativação simpática. Cada apneia termina com uma descarga simpática mediada pelos quimiorreceptores, vasoconstrição periférica e pico de pressão; repetida a noite toda, essa descarga ajuda a explicar a hipertensão e a perda do descenso noturno da pressão, com queda menor que 10% durante o sono. Somam-se liberação de substâncias vasoativas, inflamação sistêmica e estresse oxidativo. A pressão intratorácica muito negativa durante o esforço contra a faringe fechada aumenta a pós-carga do ventrículo esquerdo e, com a inflamação, favorece o remodelamento das câmaras e a fibrilação atrial. O metabolismo também sofre: a apneia se associa à resistência à insulina e à síndrome metabólica, e piora o controle glicêmico de quem já tem diabetes.

Na maioria das pessoas com apneia, o gás carbônico que sobe durante cada evento é eliminado nas respirações profundas que vêm depois. A síndrome de hipoventilação associada à obesidade começa quando isso deixa de acontecer. O consenso descreve a hipercapnia como multifatorial: mais trabalho para ventilar um tórax pesado, complacência pulmonar pior, capacidade residual funcional menor, resistência maior, resposta central reduzida à hipercapnia e à hipoxemia e menor ação da leptina. O gás carbônico que sobra ao fim da noite é compensado pelo rim, que retém bicarbonato — o 31 do prontuário de Everardo —, e o bicarbonato alto amortece o estímulo respiratório da noite seguinte, que por isso retém mais. Oxigênio sozinho não quebra esse ciclo: corrige o número do oxímetro, tira o estímulo hipóxico e o despertar, e deixa o gás carbônico subir sem alarme. A pressão positiva age por outra via: funciona como uma tala pneumática que mantém a faringe aberta sem depender do músculo, e quando a ventilação também é insuficiente o aparelho de dois níveis de pressão soma volume a cada respiração.

A apneia obstrutiva do sono acontece enquanto o paciente está inconsciente, e por isso a anamnese dela tem duas testemunhas: a pessoa que dorme ao lado, que conta a noite, e o próprio paciente, que conta o dia. O consenso da SBPT recomenda que a consulta inicial seja feita, sempre que possível, junto com o companheiro ou a companheira de cama. Quando não há testemunha — quem mora sozinho, quem dorme na boleia, o internado sem acompanhante —, a noite precisa ser observada de outro jeito: pela enfermagem, pelo oxímetro, ou pela pergunta certa feita ao colega de viagem.

O quadro se organiza em quatro partes que você vai procurar em ordem: os sintomas da noite, os do dia, a doença que trouxe o paciente por outra porta e o exame físico que muda a probabilidade. Duas situações pedem atenção à parte, porque mudam a conduta de imediato: a hipoventilação que se esconde atrás do ronco e a criança que ronca.

O diagnóstico de apneia obstrutiva do sono exige um exame objetivo do sono. Questionário, escala, história boa e pescoço largo dizem quanta chance há; não dizem se há doença nem quanto. A investigação responde a três perguntas, nesta ordem: há hipoventilação que muda o que se faz hoje; há apneia, de que gravidade e com que padrão; e há outra coisa explicando o sono ruim ou o dia sonolento.

Há ainda uma quarta pergunta, que é do sistema e não do paciente: onde, no SUS, este exame vai ser feito, e o que o pedido tem de dizer para a regulação mandá-lo à fila certa. O interno que só escreve “solicito polissonografia” no papel devolve o problema para a próxima consulta.

Você deve investigar sono e sonolência, diferenciar obstrução de hipoventilação e entender o papel do suporte noturno. Uma gasometria e um índice de exame não substituem história, segurança durante o sono e avaliação funcional. O fluxo vai do adulto com motivo para suspeitar até o seguimento do tratamento, com dois desvios que decidem antes de tudo: a hipoventilação e o paciente internado. As tabelas servem para escolher o instrumento e o exame, para refazer as contas que mudam a classe de gravidade no mesmo paciente, e para separar o que a perícia de trânsito mede do que a consulta decide. As notas trazem, com a conta feita, três defeitos de fonte capazes de mudar a conduta.

1. 1Adulto com ronco com pausas, sonolência que atrapalha, cefaleia matinal ou insônia com cansaço, ou com doença de porta (hipertensão resistente, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, obesidade grave, pré-operatório de bariátrica): ouvir o acompanhante, medir pressão, índice de massa corporal e pescoço, examinar faringe e nariz.
2. 2Sem sintoma e sem doença de porta: não rastrear.
3. 3Saturação abaixo de 93% acordado, bicarbonato venoso de 27 mEq/L ou mais, edema, sinais de cor pulmonale ou sonolência depois de oxigênio ou sedativo: gasometria arterial antes de qualquer outro passo.
4. 4Gás carbônico acima de 45 mmHg acordado, com índice de massa corporal de 30 ou mais: síndrome de hipoventilação associada à obesidade até afastar doença pulmonar, neuromuscular, de parede torácica, hipotireoidismo e fármacos. Exame do sono: polissonografia, nunca poligrafia.
5. 5Internado com risco: registrar os eventos com hora, oximetria contínua no sono, rever benzodiazepínico e opioide, decúbito lateral e cabeceira elevada; manter a pressão positiva de quem já usa, com o aparelho dele; testar depois de estabilizar; sair com plano de alta.
6. 6Alta probabilidade de apneia moderada a grave (sonolência mais dois de: ronco alto e frequente, apneias ou sufocamento presenciados, hipertensão), sem comorbidade grave e sem outro distúrbio do sono: poligrafia domiciliar com leitura manual, ou polissonografia.
7. 7Baixa probabilidade com sintomas, doença cardiorrespiratória significativa, doença neuromuscular, opioide crônico, insônia grave ou acidente vascular cerebral: polissonografia tipo 1.
8. 8Poligrafia negativa, inconclusiva ou tecnicamente inadequada com suspeita alta: polissonografia tipo 1. Polissonografia negativa com suspeita forte: considerar segunda polissonografia.
9. 9Índice de 15 ou mais; ou de 5 a 14,9 com sonolência, cognição prejudicada, alteração do humor, insônia, hipertensão, doença isquêmica ou acidente vascular cerebral: pressão positiva, titulada em laboratório ou por autotitulação domiciliar.
10. 10Autotitulação não serve em hipoventilação, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva, doença neuromuscular, hipoxemia noturna, não roncador e apneia central: titulação em laboratório.
11. 11Em todos: perda de peso, exercício, sem álcool à noite, sem sedativo desnecessário, evitar decúbito dorsal, tratar obstrução nasal. Apneia leve sem sintomas nem comorbidade, ou intolerância à pressão positiva: aparelho intraoral, terapia posicional ou cirurgia, com especialista, confirmando a eficácia com novo exame.
12. 12Seguimento da pressão positiva: cartão de memória com uso de pelo menos 4 horas em pelo menos 70% das noites, vazamento e índice residual; sonolência, pressão arterial e peso; na hipoventilação, gasometria. Hipercapnia que persiste com CPAP bem usado: dois níveis de pressão.
13. 13Motorista das categorias C, D e E com sonolência ou apneia moderada a grave sem tratamento: orientar por escrito a não dirigir até o controle, registrar no prontuário e no encaminhamento; a aptidão é decidida pelo médico perito examinador de trânsito.
14. 14Pré-operatório: STOP-Bang em todos; alto risco sem hipoventilação, hipertensão pulmonar grave ou hipoxemia de repouso pode operar como se tivesse o diagnóstico, com a equipe ciente e medidas de mitigação; com esses achados, otimizar antes; depois da cirurgia, encaminhar para o exame do sono.

Epworth 12 no exame do condutor. O Anexo X da Resolução Contran nº 927/2022 põe como indício de distúrbio do sono, no item 1.2.5, “Escala de Sonolência Epworth: > 12”, e no item 1.3 manda para avaliação o candidato com escore “maior ou igual a 12 (> 12)”. Um motorista com 12 pontos é indício pelas palavras do item 1.3, que incluem o 12, e não é pelo símbolo do mesmo item nem pelo 1.2.5, que começam no 13. A distância para a régua clínica é maior: o consenso da SBPT chama de sonolência excessiva a pontuação de 11 ou mais. Os escores 11 e 12 são sonolência clínica e podem não ser indício pericial. Esta apostila lê o item 1.3 pelas palavras (12 conta) e orienta o motorista pela régua clínica, que começa em 11.

Hipertensão sistólica isolada no exame do condutor. O mesmo Anexo X, no item 1.2.1, define o indício de hipertensão como “pressão sistólica > 130mmHg e diastólica > 85mmHg”. Pela conjunção, as duas precisam passar do corte: um caminhoneiro de 62 anos com 160 por 80 mmHg — hipertensão sistólica isolada, frequente justamente no condutor mais velho — não soma esse indício, enquanto um com 132 por 86 soma. Na consulta, hipertensão diagnosticada pontua no STOP-Bang de qualquer forma. Esta apostila trata como fator de risco clínico qualquer hipertensão, e a leitura pericial do item é do perito.

Índice de 15,0 sem sintomas no consenso da SBPT. O Quadro 8 define apneia obstrutiva por índice de distúrbio respiratório de 5,0 ou mais com sintomas “ou IDR > 15,0 eventos/h sem considerar os sintomas”, mas o mesmo quadro põe a apneia moderada na faixa de 15,0 a 29,9, e o texto sobre prevalência usa “IAH ≥ 15 eventos/h independente de sintomas”. Um paciente assintomático com índice exatamente 15,0 não teria apneia pela linha de definição e teria apneia moderada pela linha de gravidade e pelo texto corrido. Duas das três passagens do documento incluem o 15, a faixa de gravidade começa nele e a diretriz brasileira de hipertensão de 2025 também chama 15 a 29,9 de moderada: esta apostila adota 15 ou mais.

A conduta na apneia obstrutiva do sono corre em três relógios. O da noite é o da segurança: posição, sedativo, opioide, oxigênio na dose certa e a pergunta sobre o gás carbônico. O da internação é o do caminho: registrar o que se viu, oferecer pressão positiva a quem precisa, pedir o exame certo e não deixar o diagnóstico morrer na alta. O da vida é o mais longo: a estrada, o aparelho usado todas as noites, o peso, a pressão.

A linha do tempo abaixo é a de Everardo, do chamado das três da manhã ao cartão de memória de três meses depois. O primeiro minuto de qualquer dessaturação — via aérea, quando ventilar com bolsa e máscara, quando chamar ajuda — é do capítulo de dessaturação aguda na enfermaria, na apostila de Síndromes do Paciente Internado, e a escolha do dispositivo e do alvo de oxigênio é do capítulo de oxigenoterapia, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso. O tratamento da erisipela é do capítulo de infecções bacterianas cutâneas, na apostila de Dermatologia. O que se segue é o que só a apneia acrescenta — e três partes dela não têm dono em outro capítulo do nível, por isso este as assume: a síndrome de hipoventilação associada à obesidade, a orientação ao motorista com apneia e o paciente com apneia que vai ser operado. O capítulo de avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico, na apostila de Pré e Pós-operatório, lista a apneia entre os fatores de risco de complicação pulmonar; o que fazer com ela antes e depois da cirurgia está aqui, no caso de completar.

1. Quarta-feira, 3h15 — a saturação de 79% e o serrote

   Você acorda Everardo, eleva a cabeceira e o vira de lado. A saturação sobe para 91% em menos de um minuto, sem oxigênio, e isso já responde à primeira pergunta: o que derruba a saturação é a faringe que fecha no sono, não o pulmão. A segunda pergunta é o que piorou esta noite, e a resposta está na prescrição: diazepam às dez e morfina às onze, num homem cujo único mecanismo de proteção era acordar. A terceira é o bicarbonato de 31. Por causa dele, o oxigênio é titulado com cuidado quando necessário, em conjunto com a avaliação de ventilação, por cateter nasal de baixo fluxo, com alvo de 88% a 92%, a faixa que o capítulo de oxigenoterapia usa para quem tem risco de hipercapnia — nunca a máscara com reservatório, que corrigiria o número do monitor e deixaria o gás carbônico subir em silêncio. Você pede a gasometria arterial agora, com ele acordado, e liga para o residente com a história resumida em três frases: ronco com pausas e esforço, dessaturação cíclica depois de benzodiazepínico e opioide, e bicarbonato de 31 com saturação de 91% acordado. Antes de sair do quarto, combina com a técnica de enfermagem o que ela vai observar e anotar.

   Prescrição

   • Cabeceira elevada a 30 a 45 graus e decúbito lateral durante o sono; evitar decúbito dorsal
   • Oximetria de pulso contínua durante o sono, com alarme em 88%
   • Na dessaturação, assegurar via aérea e ventilação e acionar ajuda se a resposta ao reposicionamento não for imediata. Oxigênio titulado pode ser necessário, inclusive durante o sono, com alvo inicial de 88% a 92% no risco de hipercapnia e gasometria; hipoxemia ameaçadora exige suporte imediato. Oxigênio isolado não trata obstrução nem hipoventilação.
   • Suspender o diazepam noturno
   • Gasometria arterial agora, acordado, anotando a oferta de oxigênio no pedido
   • Enfermagem: anotar horário, duração das pausas e menor saturação; chamar o plantão se ele não despertar ao chamado, se a saturação não subir acordado ou se ficar sonolento entre os ciclos

2. Quarta-feira, 3h50 — a gasometria que muda o plano

   A gasometria arterial em ar ambiente mostra pH de 7,38, gás carbônico de 54 mmHg, bicarbonato de 31 mEq/L e oxigênio de 58 mmHg. O pH quase normal com bicarbonato alto conta uma acidose respiratória crônica compensada: há um componente de compensação que sugere retenção prévia, mas uma única gasometria não determina quando o CO2 subiu nem exclui agravamento recente ou distúrbio misto. Acordado, com índice de massa corporal de 39,9 e sem história de tabagismo, doença neuromuscular ou deformidade do tórax, a hipótese principal passa a ser a síndrome de hipoventilação associada à obesidade, quase sempre acompanhada de apneia obstrutiva grave. Ele está lúcido e o pH não está ácido, portanto esta não é, agora, uma insuficiência respiratória hipercápnica agudizada; se o pH estivesse caindo com sonolência, a decisão de ventilação não invasiva seria imediata, com o residente. O que muda desde já é a analgesia e a lista do que não se prescreve. A dor da erisipela é real e precisa ser tratada, mas com analgésico de horário que não deprima a respiração; a morfina fica para a dor que não cede, em dose menor, com oximetria contínua e reavaliação da sedação antes de cada nova dose. E a investigação da hipercapnia começa ainda nesta internação, com os exames que afastam as outras causas.

   Prescrição

   • Dipirona 1 g por via intravenosa de 6 em 6 horas (2 mL da solução de 500 mg/mL), como analgesia de horário
   • Morfina somente para dor que não cede à dipirona, em dose menor que a da véspera, com oximetria contínua e escala de sedação antes de cada dose
   • Nenhum benzodiazepínico, hipnótico ou antipsicótico sedativo para dormir
   • Hormônio estimulante da tireoide, hemograma procurando policitemia, eletrocardiograma e radiografia de tórax

3. Quarta-feira, 8h — a visita e o que a enfermaria pode oferecer

   Na visita, o residente concorda com a hipótese e a discussão vai para o que a enfermaria consegue fazer. A diretriz da AASM de 2025 sugere oferecer pressão positiva durante a internação ao paciente com apneia recém-diagnosticada ou moderada a grave sem tratamento, e sugere que alguém com experiência em sono esteja disponível — pode ser o pneumologista, a fisioterapia respiratória ou uma teleconsulta. Everardo ainda não tem exame, mas tem hipercapnia acordado e uma noite documentada de dessaturação cíclica: a equipe chama a fisioterapia respiratória e a pneumologia do hospital para ventilação não invasiva noturna supervisionada, com interface e parâmetros definidos por quem titula. O papel do interno é ver a resposta: a curva da oximetria da noite, a gasometria da manhã, o nível de consciência, a pele sob a máscara. O edema dos dois tornozelos, a hipoxemia e a hipercapnia pedem olhar o coração direito, e o ecocardiograma entra se o hospital tiver. A pressão alta com quatro remédios volta a ser discutida com a régua do capítulo de hipertensão, sabendo que o CPAP baixa pouco o número — cerca de 4 mmHg na pressão sistólica de 24 horas, no estudo que o consenso da SBPT cita — e que o controle continua dependendo dos remédios.

   Prescrição

   • Ventilação não invasiva noturna com a fisioterapia respiratória, interface e parâmetros definidos pela equipe que titula
   • Manter oximetria contínua durante o sono e gasometria arterial na manhã seguinte
   • Ecocardiograma transtorácico, se disponível na internação
   • Antibiótico e cuidados da erisipela conforme o capítulo de infecções bacterianas cutâneas

4. Quinta-feira, 6h30 — a primeira noite com a máscara

   A anotação da enfermagem é honesta: ele tirou a máscara duas vezes, o aparelho alarmou vazamento pela boca e ele acordou com a boca seca. Mesmo assim, entre uma retirada e outra, os ciclos de dessaturação praticamente sumiram, a menor saturação foi 86% e a gasometria da manhã veio com gás carbônico de 50 mmHg e pH de 7,41. Everardo diz que dormiu melhor do que em anos e que se sentiu sufocado nos primeiros minutos. É a noite que decide a adesão dos meses seguintes: o consenso da SBPT lembra que uma experiência inicial favorável ajuda fundamentalmente na adesão de longo prazo, e que os fatores que melhoram a adesão são educação sobre a doença e os benefícios esperados, monitoramento do uso e intervenções comportamentais. Você não discute força de vontade; resolve o problema concreto. Vazamento pela boca pede outra interface ou ajuste da que está; sufocação no início pede adaptação acordado, com a máscara ligada durante o dia, antes de dormir com ela; boca seca melhora quando o vazamento para. E você explica o que viu no monitor com as palavras dele: com a máscara, a respiração não parou.

   Prescrição

   • Revisar a interface com a fisioterapia respiratória: tamanho, ajuste e vazamento pela boca
   • Sessões de adaptação com a máscara ligada, acordado, durante o dia
   • Manter a ventilação não invasiva em todos os períodos de sono, inclusive cochilos

5. Quinta-feira, 11h — a conversa sobre a carreta

   A conversa sobre dirigir não pode ficar para a alta, quando o paciente já está com a mala na mão. Com Ephigenia presente e com a permissão dele, você junta o que já sabe: sonolência que o fez cochilar parado num semáforo, suspeita forte de apneia grave com hipoventilação e nenhum tratamento ainda. A orientação médica é não dirigir — nem a carreta, nem o carro — até que o diagnóstico esteja feito, o tratamento esteja em uso e a sonolência tenha cedido, e ela vai por escrito no prontuário e no resumo de alta. Você explica também como o sistema funciona, porque é isso que tira o medo do desemprego da frente da conversa: o médico que atende não suspende habilitação de ninguém; a Resolução Contran nº 927, de 2022, exige avaliação de distúrbios do sono na renovação das categorias C, D e E, e quem decide aptidão é o médico perito examinador de trânsito; a própria resolução prevê o resultado de inapto temporário para o que é passível de tratamento e, para o candidato com indícios de distúrbio do sono, aprovação temporária ou encaminhamento para avaliação e polissonografia — tratar não é fim de carreira. O afastamento do trabalho durante a investigação vai no atestado. Se ele recusar a orientação e seguir dirigindo, o que o médico pode ou deve fazer com o sigilo é doutrina do capítulo de Código de Ética Médica e princípios da bioética, na apostila de Medicina Legal e Bioética.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: orientação de não dirigir até diagnóstico, tratamento em uso e sonolência controlada, dada ao paciente e à acompanhante, com data e hora
   • Atestado de afastamento do trabalho pelo período da internação e da investigação

6. Sexta-feira — a alta com um plano que não deixa o diagnóstico morrer

   Everardo recebe alta com a erisipela regredindo e sem aparelho em casa, e é aqui que a internação costuma perder o diagnóstico. A AASM sugere sair com um plano de alta que garanta diagnóstico e tratamento oportunos. No SUS, isso significa três documentos bem escritos e uma conversa franca. O pedido de polissonografia — não de poligrafia, porque há hipoventilação e opioide recente — leva o que o protocolo de regulação do TelessaúdeRS pede: sintomas e prejuízo funcional, a profissão com a observação de motorista, alteração de via aérea superior, comorbidades, índice de massa corporal e os exames com data, incluindo a gasometria. O encaminhamento à pneumologia leva a hipótese de hipoventilação associada à obesidade. O resumo de alta vai para a unidade básica com a orientação sobre dirigir e com as pendências: pressão, glicemia — o capítulo de obesidade lembra que a apneia entra nos fatores de rastreio de diabetes —, peso e o tratamento da obesidade, que é daquele capítulo. A conversa franca é sobre o aparelho: o CPAP não é dispensado diretamente ao paciente pelo Ministério da Saúde, o acesso depende do programa do município ou do estado, e o serviço social do hospital é quem sabe qual existe ali. Se a hipercapnia tivesse exigido ventilação diurna ou não tivesse melhorado com a ventilação noturna, a alta com equipamento seria decisão da pneumologia do hospital, e não um item da lista. A falta de aparelho em casa não pode ser tratada como detalhe inevitável: antes da alta, a pneumologia deve decidir se ele precisa manter suporte ventilatório fora do hospital e viabilizar acesso, local de cuidado e prazo seguro de investigação. A vinheta descreve uma barreira do sistema, não uma autorização geral para retirar VNI de quem ainda depende dela. A indicação de CPAP ou dois níveis depende da hipoventilação, da resposta e da avaliação especializada.

   Prescrição

   • Não dirigir até reavaliação com exame do sono e tratamento em uso — orientação por escrito, com cópia no resumo de alta
   • Sem benzodiazepínico, sem opioide e sem álcool à noite; dormir de lado, com a cabeceira elevada
   • Polissonografia tipo 1, com a descrição dos eventos da internação, a gasometria e a profissão no pedido
   • Encaminhamento à pneumologia: suspeita de síndrome de hipoventilação associada à obesidade com apneia obstrutiva grave
   • Resumo de alta à unidade básica: pressão arterial, glicemia, peso e orientação sobre direção
   • Voltar antes se piorar a cefaleia ao acordar, a sonolência, a falta de ar, o inchaço das pernas ou se houver confusão

7. Seis semanas depois — o laudo e a titulação

   O laudo da polissonografia de noite dividida chega ao ambulatório de pneumologia, onde você está no rodízio. Nas 2 horas e 40 minutos de diagnóstico, o índice de apneia-hipopneia foi de 64 eventos por hora pela regra de 3%, com eventos quase todos obstrutivos, 88 por hora de costas e 41 de lado, menor saturação de 68% e 41% do tempo de sono abaixo de 90%. Nas 3 horas e 30 minutos seguintes, a titulação manual controlou os eventos, inclusive em sono REM e de costas, com CPAP de 13 cmH2O e máscara nasal. Você lê o laudo pela ordem do bloco de investigação. É apneia grave, e grave também de lado, portanto a terapia posicional não resolve sozinha. A carga de hipoxemia é desproporcional, o que combina com a hipoventilação. E a titulação foi em laboratório, que é onde deveria ser: aparelho automático não se usa para titular quem hipoventila. O consenso da SBPT aceita o CPAP como tratamento inicial do paciente estável com hipoventilação associada à obesidade e apneia grave, que é o caso da maioria, lembrando que a hipercapnia melhora mais devagar que com dois níveis de pressão nas primeiras semanas. O aparelho chega pelo programa estadual, depois de três semanas.

   Prescrição

   • CPAP a 13 cmH2O durante todo o sono, inclusive cochilos, com a máscara nasal definida na titulação
   • Trazer o cartão de memória do aparelho em cada retorno
   • Gasometria arterial no retorno, depois de semanas de uso regular

8. Três meses — o cartão de memória e a volta ao trabalho

   O cartão de memória mostra uso médio de 6,2 horas por noite, com 26 das 30 noites acima de 4 horas — 87%, acima dos 70% que definem adesão adequada —, vazamento dentro do esperado para a máscara e índice residual de 3,1 eventos por hora. A pontuação de Epworth caiu de 16 para 6. A gasometria veio com gás carbônico de 44 mmHg e bicarbonato de 26: a hipercapnia de vigília se resolveu com o CPAP, e o aparelho de dois níveis, que seria o próximo passo se ela persistisse, não foi necessário. A pressão está em 138 por 84 com os mesmos quatro remédios, e ele perdeu 6 kg. Sem sonolência e com o tratamento documentado, a volta ao trabalho é possível, e o caminho formal é a perícia: você escreve um relatório para ele levar, com o diagnóstico, o tratamento, a adesão medida pelo aparelho e a resposta da sonolência. O consenso lembra que a relação entre horas de uso e benefício é de dose e resposta, e que o tratamento com CPAP reduz o risco de acidente ao nível de quem não tem apneia — desde que usado todas as noites, inclusive na boleia.

   Prescrição

   • Manter CPAP a 13 cmH2O; retitular se houver perda de peso importante, volta do ronco ou da sonolência
   • Relatório médico ao paciente com diagnóstico, tratamento, adesão e resposta, para apresentar na perícia de trânsito
   • Seguimento com o cartão de memória, Epworth, pressão arterial e peso a cada consulta

Reavaliar a apneia obstrutiva do sono é olhar para dois lugares que o paciente não vê: a noite, pelo aparelho e pelo oxímetro, e o sangue, quando há hipoventilação. O terceiro lugar é o dia — sonolência, pressão, peso, direção —, e esse o paciente vê, mas costuma relatar melhor do que está.

O cartão de memória do aparelho tornou a reavaliação objetiva: o consenso da SBPT resume o seguimento do CPAP a três parâmetros fundamentais — adesão, vazamento e índice residual —, e a telemonitorização, quando existe, permite detectar o problema nos primeiros dias, que são os que decidem a adesão de longo prazo. A tabela abaixo diz o que medir, quando, o que esperar e o que fazer quando não vem.

A apneia pede conversas que parecem simples e não são. O paciente não viu nada do que você vai contar, a acompanhante viu tudo e às vezes carrega anos de noites mal dormidas e de medo, e o assunto encosta em peso, em trabalho e em habilitação. Culpa não trata apneia; uma frase que faça o paciente se ver respirando — ou deixando de respirar — trata.

Três cuidados atravessam todas as falas: falar da doença, e não do peso como defeito moral; não prometer o que o sistema não entrega, como o aparelho de graça na semana que vem; e separar com clareza o que é orientação médica, que é sua, do que é decisão pericial, que não é. Quando a acompanhante estiver presente, confirme antes com o paciente que ele quer que ela participe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ilma Levi, 58 anos, 84 kg, 1,64 m, costureira autônoma, chega à unidade básica com o marido porque “não dorme”. Acorda várias vezes durante a noite, levanta duas vezes para urinar, acorda com dor de cabeça que melhora até o meio da manhã e passa o dia cansada, mas diz que não cochila sem querer. Teve a menopausa aos 51 anos. É hipertensa há doze anos e usa três anti-hipertensivos em dose plena, entre eles um diurético tiazídico; na consulta a pressão é 152 por 94, e a média da automedida em casa da última semana foi 148 por 92. Há um ano toma clonazepam em gotas à noite, prescrito para a insônia. O marido conta que ela ronca “quando está cansada” e que às vezes “dá umas paradas”, mas diz não ter certeza. O pescoço mede 38 cm, o índice de Mallampati é 3, não há retrognatia e o nariz é livre; a saturação é 97%. A escala de Epworth soma 9. Meses antes, uma poligrafia domiciliar feita por um convênio da prefeitura registrou 7,9 eventos por hora em 7 horas e 40 minutos de registro, com laudo de “apneia leve”, e ela quer saber se precisa de mais remédio para dormir.

1. o que a queixa de insônia esconde

   Na mulher, a apneia chega mais como insônia, cansaço e cefaleia matinal do que como ronco testemunhado, e o consenso da SBPT descreve exatamente esse padrão. Somam-se a noctúria, a menopausa e, principalmente, a hipertensão que não controla com três remédios, um deles diurético — a porta em que a apneia aparece em cerca de 80% dos pacientes. Com esse conjunto, apneia obstrutiva do sono é hipótese obrigatória, e a insônia pode ser parte da mesma doença, a combinação que reduz a adesão ao tratamento e piora a qualidade de vida.

2. a conta da probabilidade

   STOP-Bang: ronco, cansaço, pressão alta e idade acima de 50 somam 4 pontos; a apneia observada é duvidosa e não entra, o índice de massa corporal de 31,2 não passa de 35, o pescoço de 38 cm não passa de 40 e ela não pontua pelo sexo — alto risco a partir de 3. NoSAS: 5 pontos pelo índice de massa corporal de 30 ou mais, 2 pelo ronco e 4 pela idade acima de 55 somam 11, acima do corte de 8. GOAL: índice de massa corporal, idade e ronco somam 3, acima do corte de 2. A Epworth de 9 não desmente nada disso, porque ela mede sonolência, e muita gente com apneia não se sente sonolenta.

3. por que a poligrafia foi o exame errado

   A poligrafia domiciliar é indicada para quem tem alta probabilidade de apneia moderada a grave pela definição clínica do consenso — sonolência diurna excessiva mais dois entre ronco alto e frequente, apneias presenciadas e hipertensão —, sem outro distúrbio do sono. Ilma não tem sonolência excessiva, e tem insônia, que é justamente uma das situações em que a polissonografia deve ser preferida. Três questionários positivos aumentam a chance; não transformam a paciente no perfil em que a poligrafia foi validada.

4. a conta que o laudo não fez

   O índice de 7,9 em 7 horas e 40 minutos de registro corresponde a cerca de 61 eventos. A poligrafia não sabe quanto tempo ela dormiu; se, como ela conta, passou boa parte da noite acordada e dormiu 4 horas e meia, os mesmos 61 eventos dão 13,6 por hora. E a poligrafia não vê a hipopneia que termina em microdespertar sem dessaturar, frequente em mulheres. O resultado “leve” é compatível com uma apneia bem maior. Com suspeita clínica alta, poligrafia negativa ou inconclusiva leva à polissonografia em laboratório — e aqui o exame nem deveria ter sido a poligrafia.

5. o que fazer com o remédio para dormir

   A resposta à pergunta dela é não: mais sedativo piora a apneia, porque o benzodiazepínico diminui o tônus dos músculos que abrem a faringe e alonga cada apneia. O clonazepam, em uso há um ano, não deve ser simplesmente cortado, pelo risco de abstinência e rebote da insônia: combina-se com ela uma retirada gradual, acompanhada. A insônia se trata com terapia cognitivo-comportamental, e o consenso registra, em ensaios pequenos, que ela também pode aumentar o uso noturno do CPAP. Enquanto isso, entram as medidas que valem para toda apneia: evitar álcool à noite, dormir de lado, exercício e perda de peso.

6. a polissonografia

   O pedido de polissonografia tipo 1 vai com o motivo escrito: suspeita clínica alta, insônia, hipertensão resistente e poligrafia provavelmente subestimada, com o laudo anexado. O exame vem com 4 horas e 50 minutos de sono, 2 horas e 10 minutos acordada depois de adormecer, índice de apneia-hipopneia de 24 eventos por hora pela regra de 3% — 38 de costas, 12 de lado, 41 em sono REM —, índice de distúrbio respiratório de 27, menor saturação de 84% e 3% do tempo abaixo de 90%. É apneia moderada, com grande piora de costas e em REM.

7. a decisão de tratamento

   Com índice de 15 ou mais, a pressão positiva é recomendada independentemente de sonolência, e a hipertensão reforça a indicação. O índice de 12 de lado mostra dependência de posição, mas ela ainda teria apneia leve com hipertensão dormindo só de lado; a terapia posicional entra como complemento, e como alternativa se ela não tolerar o aparelho, assim como o aparelho intraoral, eficaz na apneia leve a moderada. Como a insônia costuma derrubar a adesão, o retorno com o cartão de memória é marcado para as primeiras semanas, e não para daqui a seis meses. O acesso ao aparelho segue o programa local, e isso é dito a ela com franqueza.

8. o que fica aqui e o que volta para a hipertensão

   A investigação das outras causas de hipertensão resistente, a monitorização ambulatorial e o ajuste dos remédios seguem o capítulo de hipertensão arterial sistêmica, sabendo que o CPAP ajuda a pressão em poucos milímetros de mercúrio e não substitui os anti-hipertensivos. O seguimento da apneia fica com este capítulo, e com um detalhe: como ela não era sonolenta, a Epworth não serve para medir resposta. Os marcadores dela são a cefaleia ao acordar, a noctúria, a qualidade do sono, a pressão e o cartão com pelo menos 4 horas em 70% das noites.

Gonçalo Xerez, 47 anos, 112 kg, 1,70 m, porteiro de prédio no turno da noite, é visto no ambulatório de avaliação pré-operatória: colecistectomia por videolaparoscopia eletiva, marcada para depois de amanhã, por cólicas biliares de repetição. É hipertenso, com um remédio e pressão de 134 por 84 na consulta. A esposa, que o acompanha, reclama do ronco e diz que já o viu parar de respirar e voltar engasgado. Ele se sente cansado e soma 13 na escala de Epworth. O pescoço mede 44 cm. A saturação em ar ambiente é 96%, não há edema, a ausculta é normal, nunca fumou e o bicarbonato venoso colhido nos exames pré-operatórios é 25 mEq/L. Nunca fez exame do sono.

1. o que o STOP-Bang já decide

   Ronco alto, cansaço, apneia observada, pressão alta, índice de massa corporal de 38,8, pescoço de 44 cm e sexo masculino somam 7 pontos; só a idade não pontua. É alto risco, e na avaliação pré-operatória a SASM admite que o paciente com alta probabilidade siga para a cirurgia como se tivesse o diagnóstico, com a equipe e o paciente cientes de que o risco é maior e com medidas de mitigação.

2. o que obrigaria a adiar

   A SASM considera insuficiente a evidência para cancelar ou adiar a cirurgia só para fazer o exame do sono, a não ser que haja doença sistêmica significativa ou descontrolada, ou problema adicional de ventilação ou troca gasosa — síndrome de hipoventilação, hipertensão pulmonar grave, hipoxemia de repouso não explicada por outra doença. Nesses casos, avalia-se e otimiza-se antes.

3. o que procurar nele antes de responder

   Saturação de 96% acordado, bicarbonato venoso de 25, ausência de edema e de sinais de coração direito falam contra hipoventilação e contra hipertensão pulmonar importante; a pressão está controlada. A pergunta seguinte é se a cirurgia tem pressa: é eletiva, mas as cólicas se repetem.

4. o que acontece depois da alta

   A apneia provável não termina com a cirurgia. Ele tem sonolência excessiva, ronco alto e frequente, apneia presenciada e hipertensão, sem comorbidade grave: é o perfil de alta probabilidade de apneia moderada a grave em que a poligrafia domiciliar é aceitável. E trabalha à noite, o que pesa na sonolência e em como volta para casa.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.