Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir

São três pacientes numa manhã de junho, e a radiografia dos três diz a mesma coisa: consolidação em um lobo, à direita. Se o exame de imagem decidisse alguma coisa, os três teriam o mesmo destino. Nenhum tem.

Márcia tem 34 anos, dá aula de geografia, não fuma e não toma remédio nenhum. Há quatro dias começou com febre, tosse com catarro amarelado e uma dor no lado direito do peito que piora quando respira fundo. Chega andando, conversando, incomodada com a espera. Temperatura axilar de 38,4 °C. Frequência respiratória de 22 incursões por minuto, contada com o relógio na mão. Pressão arterial de 118 por 74 mmHg. Saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente. Lúcida, orientada, sabe o dia da semana. Estertores na base direita. Ela vai para casa hoje, com um comprimido e uma data de retorno.

Seu Waldir tem 79 anos, é hipertenso, diabético há vinte anos e mora com a filha. A filha conta que ele "não é assim": desde ontem confunde as pessoas, dormiu o dia inteiro e hoje de manhã não reconheceu a casa. Tosse pouco. Febre, teve — 37,8 °C agora. Frequência respiratória de 32. Pressão arterial de 88 por 54 mmHg. Saturação de 88% em ar ambiente. Ureia de 92 mg/dL. Ele não vai para casa, não vai para a enfermaria e não pode esperar a vaga: precisa de leito de terapia intensiva, e precisa de antibiótico agora, antes de qualquer transporte.

Dona Cleide tem 66 anos, fuma desde os dezoito, tem tosse crônica que ela chama de "tosse de cigarro" e mora sozinha num sítio a quarenta quilômetros da cidade. Veio na carona do vizinho, que volta hoje e só passa de novo no sábado. Está lúcida, orientada, conversa sem esforço aparente. Frequência respiratória de 26. Pressão arterial de 124 por 70 mmHg. Ureia de 44 mg/dL. Saturação de 90% em ar ambiente. Pelo escore que se calcula à beira do leito, ela some dentro da faixa mais leve — tem um ponto, o da idade, e um ponto é candidato a tratamento ambulatorial. Ela também não vai para casa.

É aí que mora o problema deste capítulo. Pneumonia é fácil de diagnosticar: febre, tosse, uma consolidação. O que é difícil é dimensionar — e o dimensionamento decide tudo o que vem depois. Decide se o paciente toma comprimido ou recebe droga na veia, se o esquema cobre o germe comum ou também o incomum, se alguém vai olhar para ele daqui a seis horas ou daqui a dois dias, e se ele vai dormir na cama dele, numa enfermaria ou monitorizado.

Existe um instrumento que ajuda a responder essa pergunta, e ele cabe numa linha: confusão, ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade. É um escore de cinco pontos, calculado com dados que o próprio interno colhe — nenhum deles depende de tomografia, de laboratório sofisticado ou de parecer. Márcia tem zero. Seu Waldir tem cinco. Dona Cleide tem um.

E é justamente Dona Cleide que ensina a coisa mais importante sobre escores: eles são piso, não teto. O número diz o risco mínimo que aquela combinação de variáveis carrega. Ele não sabe que ela está com 90% de saturação, não sabe que ela mora a quarenta quilômetros, não sabe que o vizinho só volta no sábado e não sabe que ninguém vai perceber se ela piorar na quinta-feira à noite. Um escore baixo autoriza a alta; ele não a obriga. Um escore alto, esse sim, obriga a internar.

Os três continuam pelas próximas páginas: Márcia para mostrar como se escreve uma alta que funciona, Dona Cleide para mostrar o que a régua social veta, e Seu Waldir para mostrar o que a primeira hora tem de conter quando o paciente está grave. E há um quarto que aparece no meio do caminho — o paciente que estava indo bem, tomou o antibiótico certo, e no terceiro dia continua febril. Esse é o momento em que o interno mais erra, e o erro tem nome: trocar o antibiótico sem procurar o motivo.

Pneumonia é a doença que mais enche leito de enfermaria no Brasil e é a terceira causa de morte do país. Em 2024, o Sistema de Informações Hospitalares do SUS registrou 703.463 internações por pneumonia — cerca de 1.900 por dia, todos os dias — e 73.946 óbitos hospitalares nessas internações, algo como 200 mortes por dia. A letalidade hospitalar global foi de 10,51%. Traduzindo para o plantão: de cada dez pacientes que você interna com este diagnóstico, um morre. Não é uma doença de baixo risco que ocasionalmente complica; é uma doença de risco alto que frequentemente vai bem.

O peso não se distribui por igual, e é a distribuição que muda a conduta. As internações se concentram nos dois extremos da vida: 173.472 delas foram em menores de cinco anos (24,7% do total) e 331.929 em pessoas de 60 anos ou mais (47,2%). Os óbitos, não. Dos 73.946 mortos, 62.267 tinham 60 anos ou mais — 84,2% do total. Abaixo de 20 anos morreram 1.453 pessoas, 2,0%. A criança pequena ocupa leito e sobrevive; o idoso ocupa leito e morre. A criança tem capítulo próprio nesta coleção, com régua e doses próprias, e nada do que se lê aqui se aplica a ela.

A letalidade por faixa etária desenha uma rampa que vale memorizar porque ela é o desenho do risco à sua frente: 4,23% entre 20 e 29 anos, 5,92% entre 30 e 39, 7,58% entre 40 e 49, 10,77% entre 50 e 59, 13,67% entre 60 e 69, 16,76% entre 70 e 79 e 22,97% acima de 80 anos. Um em cada quatro pacientes internados com mais de 80 anos não recebe alta. Esse número é a razão pela qual a idade entra em qualquer escore de gravidade de pneumonia — não como preconceito, mas como o maior fator de risco isolado que a doença tem.

A tendência de fundo confirma o desenho. As infecções do trato respiratório inferior foram a terceira causa de morte no Brasil tanto em 1990 quanto em 2015, com 59.599 e 75.602 óbitos, respectivamente. O número absoluto subiu 26,8% no período, mas a taxa por 100 mil habitantes caiu de 63,5 para 47,0, e a taxa padronizada por idade caiu 25,5%. Ou seja: o país melhorou o desfecho da doença e, ao mesmo tempo, envelheceu — e o envelhecimento devolveu em números absolutos o que o tratamento ganhou em risco individual. O aumento se concentrou justamente na faixa de 70 anos ou mais. Quem vai ser interno na próxima década vai ver mais pneumonia em idoso, não menos.

A permanência hospitalar dá a medida do custo e do ritmo. Foram 4.672.824 dias de internação por pneumonia em 2024, com média de 6,6 dias por paciente. Em adultos de 40 anos ou mais a média fica entre 7 e 8 dias. Esse número tem uma leitura prática direta: quem interna por pneumonia costuma passar uma semana no hospital, e o que decide se essa semana vira duas é o que se faz nas primeiras horas e a disciplina de reavaliar no terceiro dia. Cada dia a mais de internação é exposição a evento adverso, a infecção hospitalar e a perda funcional no idoso.

Um último dado muda a maneira de olhar para o calendário. A internação por pneumonia tem sazonalidade acoplada à circulação de vírus respiratórios, e o período de maior circulação de influenza é também o de maior ocupação de leito. A consequência é operacional e clínica ao mesmo tempo: nos meses de campanha de vacinação e de pico de gripe, a probabilidade de o quadro à sua frente ser viral sobe, a probabilidade de coinfecção bacteriana sobe junto, e a pergunta "cabe oseltamivir aqui?" passa a ser tão obrigatória quanto "cabe antibiótico?". Fora desses meses, ela raramente se coloca.

Nada disso torna pneumonia uma doença rara ou uma hipótese de exceção. É o contrário: é o diagnóstico mais previsível do pronto-socorro de adultos, e por isso mesmo o mais suscetível ao automatismo. O paciente entra, alguém pede a radiografia, alguém escreve ceftriaxona, e ninguém contou a frequência respiratória nem perguntou quem mora com ele. As três coisas que mudam o desfecho — dimensionar, decidir o destino e dar a primeira dose cedo — são exatamente as que não aparecem no pedido de exame.

A pneumonia é uma inflamação que enche de líquido e células um pedaço de pulmão que continua recebendo sangue. Quase tudo o que se mede à beira do leito decorre dessa frase, e entender por quê é o que transforma o escore em raciocínio.

Comece pelo alvéolo cheio. O ar não entra mais ali, mas o capilar ao redor continua perfundido — sangue venoso passa pela área consolidada e volta ao coração esquerdo sem ter encontrado oxigênio. Isso é shunt, e shunt tem uma propriedade incômoda: ele responde mal ao oxigênio suplementar, porque aumentar a fração inspirada não adianta em alvéolo que não ventila. Daí vêm duas consequências práticas. A primeira: a saturação em ar ambiente é o melhor termômetro isolado da extensão funcional da doença, melhor que a área que aparece no filme. A segunda: paciente que precisa de fluxo alto para manter a saturação, ou que não sobe a saturação apesar do oxigênio, não tem "pneumonia com hipoxemia" — tem uma área consolidada grande o bastante para justificar terapia intensiva.

A taquipneia vem em seguida e vem antes de tudo. Aumentar a frequência respiratória é a única compensação barata que o organismo tem: mais ciclos por minuto sobre as unidades alveolares que ainda funcionam. Por isso a frequência respiratória sobe cedo, muito antes da hipotensão e antes da confusão, e por isso ela entra nos escores de gravidade — não como sintoma de desconforto, mas como medida direta do quanto o pulmão que sobrou está sendo forçado. Contar a frequência respiratória por um minuto inteiro é o exame complementar mais barato e mais desprezado da medicina de adultos: em muitos prontuários ela é o único sinal vital que ninguém mediu e todo mundo escreveu.

A confusão mental do idoso não é senilidade nem "internação que confundiu". Ela tem três fontes somadas: a hipoxemia, que reduz oferta de oxigênio ao cérebro; os mediadores inflamatórios circulantes, que atravessam a barreira e desorganizam a função cortical; e a reserva cerebral menor, que faz o mesmo insulto produzir um efeito visível onde no jovem não produziria. É por isso que confusão de início agudo pesa tanto num escore de pneumonia: ela é a manifestação neurológica de uma doença sistêmica, e no idoso ela aparece antes da febre, antes da tosse e às vezes no lugar delas. Um idoso que "ficou estranho" tem pneumonia até prova em contrário, e essa frase salva mais vidas do que qualquer refinamento de antibiótico.

A ureia elevada conta a mesma história por outro caminho. Ela sobe na pneumonia por dois motivos que andam juntos: hipoperfusão renal — desidratação, vasodilatação, redução do volume circulante efetivo — e catabolismo proteico aumentado pela resposta inflamatória. Não é, portanto, um marcador de doença renal: é um marcador de repercussão sistêmica, o único exame de sangue que entra no escore, e o que separa a pneumonia que ficou no pulmão da pneumonia que já mexeu com o corpo inteiro. É também o motivo pelo qual existe uma versão do escore sem ela, para uso onde não há laboratório.

Do lado do germe, um mecanismo explica a primeira escolha de antibiótico. O pneumococo é uma bactéria de parede espessa de peptidoglicano, e é essa parede que os betalactâmicos destroem — daí a amoxicilina funcionar tão bem e tão barato na maioria dos casos. Já os chamados agentes atípicos escapam dessa lógica por razões estruturais, não por esperteza: o micoplasma não tem parede celular, e legionela e clamídia vivem dentro da célula do hospedeiro, onde o betalactâmico não alcança concentração útil. Antibiótico que precisa entrar na célula e agir sobre o ribossomo — macrolídeo, tetraciclina, quinolona — resolve; betalactâmico não. É por isso que a discussão sobre "cobrir atípico" não é uma questão de espectro maior ou menor, mas de dois mecanismos de ação diferentes para dois lugares diferentes.

Falta o mecanismo que explica a reavaliação, e ele é o mais mal compreendido do capítulo. Matar a bactéria e apagar a inflamação são processos com velocidades distintas. O antibiótico correto reduz a carga bacteriana em horas, mas a cascata inflamatória já disparada — citocinas, febre, exsudato alveolar, infiltrado no filme — leva dias para se desmontar. É por isso que febre no segundo dia de tratamento correto é evolução esperada, e não falha; é por isso que a radiografia continua feia quando o paciente já está bem; e é por isso que a janela para julgar resposta é de 48 a 72 horas, não de 24. Trocar antibiótico na madrugada do segundo dia é tratar a impaciência do plantonista, não o paciente.

E há o espaço onde o antibiótico deixa de chegar. Quando a inflamação alcança a pleura, aumenta a permeabilidade e o líquido acumula na cavidade. No início é um derrame estéril e de fluxo livre, que se resolve com o tratamento do parênquima. Se a infecção invade esse espaço, o consumo de glicose e a produção de ácido lático pelas bactérias e pelos neutrófilos derrubam o pH local, a fibrina se deposita e o líquido se organiza em lojas. Aí o problema deixou de ser farmacológico: existe pus dentro de uma cavidade fechada, com pH baixo que inativa parte dos antibióticos e com septos que impedem a droga de circular. Nenhuma dose resolve espaço fechado — resolve dreno. Esse é o mecanismo por trás da regra mais útil da reavaliação: febre que persiste depois de 72 horas de antibiótico adequado é derrame complicado até que se prove o contrário.

O paciente deste capítulo já tem foco. Ele chegou com tosse, febre e uma alteração pulmonar — a abordagem da dispneia sem dono, aquela em que ainda se disputa entre coração, pulmão e embolia, é assunto de capítulo próprio. Aqui a pergunta seguinte é outra: que forma de pneumonia é esta, quem provavelmente a causou e o que ela vai parecer no paciente que não é o do livro.

Vale fixar a fronteira antes de andar. Pneumonia adquirida na comunidade é a que começa fora do hospital, ou nas primeiras 48 horas de internação. Quadro que aparece depois disso, ou em quem está em ventilação mecânica, tem outra flora, outro espectro e outro capítulo — o da febre no paciente internado. Confundir os dois na sala de emergência produz o erro mais caro da antibioticoterapia: cobrir germe hospitalar em quem veio da rua.

O interno não erra pneumonia por não saber o que é pneumonia. Erra por inverter a ordem: pede a imagem antes de contar a frequência respiratória, espera o resultado do laboratório antes de decidir o destino, e chega ao fim da manhã com um paciente investigado e sem conduta.

A ordem abaixo é a ordem real. Primeiro o que se colhe com a mão, o relógio e o oxímetro — porque é isso que define onde o paciente vai dormir. Depois o que se pede, e por quê. Por último o que se recusa a pedir, e o que custa pedir.

3. Radiografia de tórax: o que ela responde e o que ela não responde

A radiografia de tórax, em duas incidências — póstero-anterior e perfil —, faz parte da tríade propedêutica clássica e está recomendada de rotina quando disponível. Ela confirma a presença de consolidação, mede a extensão, revela derrame, cavitação e outras complicações, e ajuda no diagnóstico diferencial com neoplasia. Para todo paciente que vai ser internado, ela é obrigatória.

O que a radiografia não responde precisa ser dito com a mesma clareza. Ela não define etiologia: nenhum padrão de imagem separa pneumococo de micoplasma ou de vírus com confiança suficiente para escolher antibiótico. Ela não mede gravidade sozinha: os três pacientes desta abertura têm a mesma imagem e três destinos diferentes. E ela é lenta para melhorar: a resolução radiológica ocorre semanas depois da resolução clínica, o que torna inútil — e caro — repetir o filme para autorizar alta.

A ultrassonografia de tórax tem sensibilidade e acurácia maiores que a radiografia para alterações do parênquima; na emergência, feita à beira do leito, alcança sensibilidade de 95% contra 60% da radiografia, com especificidade semelhante, e é especialmente útil na gestante, no paciente restrito ao leito e para caracterizar derrame e loculação, além de guiar a punção. A atualização de diretriz de 2025 já a aceita como alternativa diagnóstica à radiografia nos serviços onde há treinamento — e essa condicional é o ponto: método operador-dependente, ainda restrito no Brasil a centros de maior complexidade.

A tomografia de tórax é o método mais sensível para acometimento do parênquima e não é exame de rotina. Ela entra quando a acurácia da radiografia é baixa — obesidade, imunossupressão, alterações radiológicas prévias —, quando é preciso excluir outro diagnóstico, e na investigação da falta de resposta ao tratamento, para procurar abscesso, necrose e derrame loculado. O custo de pedi-la de rotina não é só financeiro: em uma série de pacientes com suspeita de pneumonia na emergência, a tomografia mostrou diagnósticos alternativos em 16% dos casos e tuberculose em 8% — o que é ótimo quando havia pergunta, e é radiação e achado incidental quando não havia.

Ao terminar, você deve reconhecer pneumonia, justificar o local de cuidado e propor tratamento que considere gravidade, comorbidades e complicações. Escores ajudam; oxigenação, perfusão, condição funcional e possibilidade de tratamento em casa continuam no centro. A decisão cabe em três perguntas encadeadas: quantos pontos o paciente tem, o que veta a alta que a pontuação autorizaria, e qual é o esquema do lugar onde ele vai ficar. Os quadros abaixo são a régua de execução — os números moram aqui e não se repetem no texto corrido.

1. 1Conte a frequência respiratória com relógio, por um minuto inteiro, com o paciente em repouso.
2. 2Meça pressão arterial e saturação de oxigênio em ar ambiente, antes de qualquer suplementação.
3. 3Verifique confusão mental de início agudo — pergunte à família se ele "está assim mesmo", não confie na primeira impressão.
4. 4Some os pontos do CURB-65; onde não houver laboratório, use o CRB-65 e aceite que ele é mais conservador.
5. 5Aplique os vetos: saturação abaixo de 92%, comorbidade descompensada, impossibilidade de tomar remédio por boca, e condição social que impeça tratamento e retorno.
6. 6Defina o destino: casa, enfermaria ou terapia intensiva — e escreva no prontuário qual foi o critério que decidiu.
7. 7Prescreva o esquema daquele destino e administre a primeira dose antes de qualquer transporte, coleta ou espera de vaga.
8. 8Na sazonalidade de influenza, decida sobre oseltamivir na mesma prescrição.
9. 9Marque a reavaliação com data: 48 a 72 horas para quem vai para casa; diária para quem interna.

O corte de ureia do CURB-65 nasceu em 7 mmol/L, que equivale a 42,0 mg/dL de ureia sérica — conta direta pela massa molar de 60,06 g/mol. O texto da recomendação brasileira transcreve o item como ureia acima de 50 mg/dL, e a mesma transcrição reaparece nos critérios menores de terapia intensiva. Entre 42 e 50 mg/dL as duas réguas divergem por um ponto inteiro. Este capítulo adota 42 mg/dL, que é o valor com que as faixas de mortalidade foram construídas e é o que erra para o lado de internar.

O documento brasileiro de 2018 traz duas durações diferentes para a mesma situação: o Quadro 5 registra 7 dias para amoxicilina no paciente ambulatorial sem comorbidade, e o texto da seção de duração recomenda monoterapia por 5 dias para a pneumonia de baixa gravidade tratada fora do hospital. Este capítulo adota 5 dias, por coincidir com o corpo de evidência citado pelo próprio documento, com o mínimo de 5 dias da diretriz norte-americana de 2019 e com a atualização de 2025.

Não se dobra o comprimido de amoxicilina com clavulanato para aumentar a dose de amoxicilina: dois comprimidos de 500 mg + 125 mg de 8 em 8 horas entregam 750 mg de clavulanato por dia, e é o clavulanato que causa a diarreia que faz o paciente abandonar o tratamento. Quando é preciso chegar a 3 g de amoxicilina por dia, mantenha um comprimido de 500 mg + 125 mg de 8 em 8 horas — 375 mg de clavulanato ao dia — e acrescente uma cápsula de amoxicilina 500 mg em cada tomada.

Ceftriaxona 1 g de 12 em 12 horas equivale a 2 g por dia; a mesma dose diária administrada de uma vez também é usada. Reconstitua o pó de 1 g em 10 mL de água para injeção, dilua em 100 mL de soro fisiológico a 0,9% e infunda em 30 minutos — o que corresponde a 200 mL por hora na bomba. Ceftriaxona não precisa de ajuste na disfunção renal isolada.

O Quadro 1 do documento brasileiro de 2018, que reproduz a pontuação do Pneumonia Severity Index, imprime 'ureia > 65 mg/l' e 'glicose > 250 mg/l'. As unidades corretas são miligramas por decilitro: ureia acima de 65 mg/dL — equivalente ao critério original de nitrogênio ureico igual ou acima de 30 mg/dL — e glicose acima de 250 mg/dL. Lido ao pé da letra, o quadro pontuaria praticamente todo paciente.

A linha do tempo abaixo separa os três pacientes da abertura e mostra o que muda em cada marco. Cada um traz o gesto, a razão do gesto e a prescrição escrita como ela sai no papel — dose, via, intervalo e duração.

Uma regra atravessa todos os marcos: a primeira dose do antibiótico vem antes da vaga, antes do transporte, antes da cultura e antes do resultado da imagem. Antibiótico prescrito e não administrado não trata ninguém, e o intervalo entre a decisão e a infusão é o pedaço do tratamento que depende inteiramente de quem está no plantão.

1. Minuto 0 — os cinco dados, antes de escrever qualquer coisa

   Cinco dados ajudam a reconhecer a gravidade inicial, e os cinco se colhem em menos de três minutos: frequência respiratória contada em um minuto inteiro, pressão arterial, saturação em ar ambiente, estado mental confirmado com o acompanhante e idade. A ureia entra em seguida, junto com a coleta. Só depois disso faz sentido pedir imagem, e a imagem complementa o diagnóstico e pode mudar o destino ao mostrar extensão ou complicações. O suporte do paciente instável não espera sua realização.

   Prescrição

   • Frequência respiratória contada com relógio por 1 minuto, com o paciente em repouso, e registrada no prontuário com o horário (SBPT 2018)
   • Medir saturação imediatamente, em ar ambiente se isso for seguro. Hipoxemia e sofrimento respiratório exigem suporte sem esperar registro basal; anotar dispositivo e oferta de oxigênio quando a medida já for sob tratamento.
   • Pressão arterial e avaliação de confusão mental de início agudo, confirmada com quem trouxe o paciente (Lim e cols., 2003)
   • Ureia e creatinina; a ureia pontua o escore e a creatinina define ajuste de dose dos antibióticos (SBPT 2018)
   • Radiografia de tórax em duas incidências, póstero-anterior e perfil, obrigatória em quem vai internar (SBPT 2018)
   • Oxigênio suplementar se houver hipoxemia, com alvo prescrito e reavaliação. Não atrasar sua instalação para colher um valor em ar ambiente; ajustar o alvo em quem tem risco de retenção de CO2 conforme o capítulo de oxigenoterapia.

2. Primeira hora — quem vai para casa (Márcia, 34 anos, CURB-65 zero)

   Zero ponto, saturação de 97%, sem comorbidade, mora com o companheiro, tem transporte e telefone. Nenhum veto presente. A prescrição é curta e a consulta não termina nela: uma alta de pneumonia só funciona com quatro elementos escritos — a dose por extenso, a duração, a data do retorno e os sinais que trazem o paciente de volta antes dessa data.

   Prescrição

   • Amoxicilina 500 mg, duas cápsulas (1 g) por via oral de 8 em 8 horas, durante 5 dias — 30 cápsulas no total (SBPT 2018 para a duração; ATS/IDSA 2019 para a dose)
   • Dipirona 500 mg a 1 g por via oral de 6 em 6 horas se dor ou temperatura igual ou acima de 37,8 °C, ou paracetamol 500 a 750 mg de 6 em 6 horas
   • Hidratação por via oral, repouso relativo e suspensão do tabagismo enquanto durar o quadro
   • Retorno marcado em 48 a 72 horas para reavaliação clínica, com a data escrita na receita (SBPT 2018)
   • Retorno imediato, antes da data marcada, se: falta de ar nova ou que piora, febre que persiste depois do terceiro dia de remédio, confusão ou sonolência, dor no peito que aumenta, ou incapacidade de tomar o comprimido
   • Sem antibiótico injetável, sem corticoide e sem antitussígeno: nenhum dos três tem indicação na pneumonia não grave tratada em casa

3. Primeira hora — quem o escore liberaria e a clínica interna (Dona Cleide, 66 anos, CURB-65 um)

   Um ponto, faixa de tratamento ambulatorial. Dois vetos presentes: saturação de 90% em ar ambiente e ausência de qualquer rede que perceba a piora e a traga de volta antes de sábado. Interna. O registro no prontuário precisa dizer isso com essas palavras — "CURB-65 de 1 ponto; interna por hipoxemia e por impossibilidade de tratamento e retorno domiciliar" —, porque é essa frase que protege a decisão e ensina quem ler depois.

   Prescrição

   • Oxigênio por cânula nasal, titulado para manter saturação acima de 92% (SBPT 2018)
   • Ceftriaxona 1 g por via intravenosa de 12 em 12 horas — reconstituir o pó em 10 mL de água para injeção, diluir em 100 mL de soro fisiológico a 0,9% e infundir em 30 minutos (SBPT 2018, Quadro 6)
   • Azitromicina 500 mg por via oral, 1 vez ao dia, enquanto a paciente engolir (SBPT 2018, Quadro 5; apresentação injetável não consta da Rename 2024)
   • Hemocultura em dois sítios e escarro para exame direto e cultura, colhidos antes da primeira dose se isso não a atrasar em mais de alguns minutos (SBPT 2018)
   • Hemograma, sódio, potássio, glicemia e ureia e creatinina de controle
   • Registro seriado de frequência respiratória, saturação, pressão arterial, temperatura e nível de consciência a cada 6 horas nas primeiras 24 horas
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso conforme o protocolo da instituição, por se tratar de paciente clínico internado com mobilidade reduzida

4. Primeira hora — o paciente grave (Seu Waldir, 79 anos, CURB-65 cinco)

   Cinco pontos: confusão, ureia de 92 mg/dL, frequência respiratória de 32, sistólica de 88 mmHg e 79 anos. Mortalidade esperada em torno de 57%. Aqui oxigênio, acesso, primeira dose e acionamento do leito de maior complexidade são organizados em paralelo. A hipotensão desloca o caso para o pacote de sepse, que tem coleta de lactato, volume e alvo próprios e é assunto de capítulo específico; o que este capítulo determina é que o antibiótico seja administrado o mais precocemente possível, e que a terapia seja combinada.

   Prescrição

   • Oxigênio suplementar imediato, com alvo de saturação acima de 92%, e monitorização contínua
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos; coleta de hemocultura em dois sítios, escarro, antígenos urinários para pneumococo e legionela, lactato, hemograma, função renal e eletrólitos (SBPT 2018)
   • Ceftriaxona 1 g por via intravenosa de 12 em 12 horas, primeira dose administrada ainda na sala de emergência, antes do transporte (SBPT 2018, Quadros 5 e 6)
   • Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia associada ao betalactâmico — a terapia combinada é a recomendação para a forma grave (SBPT 2018, Quadro 5)
   • Se houver hipotensão que não responde, sinal de má perfusão ou disfunção orgânica: acionar o pacote de sepse, com o tempo e o volume definidos no capítulo próprio
   • Corticoide adjuvante na pneumonia grave, exceto quando o agente é influenza: hidrocortisona 200 mg por dia por via intravenosa durante 7 dias, ou prednisona 50 mg por dia por via oral durante 7 dias, ou metilprednisolona 0,5 mg/kg por via intravenosa de 12 em 12 horas durante 5 dias (esquemas da Tabela 2 da SBPT 2018; indicação conforme SCCM/ESICM 2024 e ATS 2025)
   • Contato com o serviço que vai receber o paciente antes de terminar a prescrição, e transporte acompanhado com oxigênio e monitorização

5. Na sazonalidade de influenza — o que entra na mesma prescrição

   Entre os meses de maior circulação viral, a pergunta sobre antiviral vale para todo paciente com quadro compatível. Considera-se síndrome gripal a febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e de pelo menos um entre mialgia, cefaleia e artralgia. Sinais de gravidade — dispneia, desconforto respiratório, saturação igual ou abaixo de 94% ou exacerbação de doença preexistente — configuram síndrome respiratória aguda grave, que é de notificação e de internação. O antiviral não espera o resultado do exame.

   Prescrição

   • Fosfato de oseltamivir 75 mg por via oral de 12 em 12 horas, durante 5 dias, iniciado já e sem aguardar o resultado laboratorial — na síndrome respiratória aguda grave e em quem tem fator de risco, sem contar horas; a janela de 48 horas é só de quem não tem fator de risco (Ministério da Saúde, Guia de Manejo e Tratamento de Influenza 2023; o manejo do antiviral está em Infecção pela COVID-19 e síndromes respiratórias virais, na apostila de Infectologia)
   • Ajuste pela depuração de creatinina: 30 mg de 12 em 12 horas entre 30 e 60 mL/min; 30 mg uma vez ao dia entre 10 e 30 mL/min; 30 mg após cada sessão de hemodiálise (Guia de Manejo e Tratamento de Influenza 2023, Tabela 5)
   • Toda gestante e puérpera com síndrome gripal recebe antiviral, mesmo sem sinal de agravamento e mesmo vacinada (Guia de Manejo e Tratamento de Influenza 2023)
   • Antibiótico associado ao antiviral apenas quando houver suspeita consistente de coinfecção bacteriana — que é o caso de quem tem consolidação e critérios de pneumonia (Guia de Manejo e Tratamento de Influenza 2023)
   • Corticoide adjuvante não entra quando o agente é influenza (ATS 2025)
   • Notificação da síndrome respiratória aguda grave e precaução para gotículas e aerossóis conforme o protocolo do serviço

6. 24 a 48 horas — a primeira leitura de tendência e a troca de via

   Compare com o número de ontem, não com uma impressão. A comparação é possível porque a frequência respiratória e a saturação da admissão foram anotadas. Este é também o momento em que se pergunta se ainda há motivo para a droga estar na veia: paciente hemodinamicamente estável, afebril ou com febre em queda, que come e engole, pode passar para a via oral — e a transição sistematizada, com critérios objetivos, reduz tempo de internação e uso de antibiótico intravenoso sem consequência adversa.

   Prescrição

   • Nas primeiras 12 horas espera-se resposta ao oxigênio e ao volume, não ao antibiótico: manter o mesmo esquema, titular o oxigênio pelo alvo de saturação e não usar antitérmico em horário fixo profilático (SBPT 2018)
   • Registro seriado dos mesmos parâmetros da admissão, para comparação direta
   • Transição para via oral quando houver estabilidade hemodinâmica, melhora clínica, capacidade de ingestão e trato gastrointestinal funcionante (SBPT 2018)
   • Esquema oral equivalente: amoxicilina com clavulanato 500 mg + 125 mg de 8 em 8 horas, ou o macrolídeo já em uso, completando a duração total contada desde o primeiro dia (SBPT 2018)
   • Revisão do resultado das culturas: se houver agente identificado, estreitar o espectro em vez de manter o esquema empírico
   • Suspensão do oxigênio quando a saturação se mantiver acima de 92% em ar ambiente por período consistente
   • Revisão da lista completa de medicamentos com a função renal do dia, seguindo as regras de ajuste do capítulo próprio

7. 48 a 72 horas — a hora em que a decisão se revê

   Quem não melhorou dentro dessa janela caracteriza falha terapêutica, e a falha tem uma lista curta de causas. O erro do interno aqui não é trocar o antibiótico: é trocar o antibiótico sem procurar o motivo, porque a maioria dos motivos não se resolve com droga nova. Antes de escrever um nome novo na prescrição, percorra cinco perguntas: apareceu complicação local — derrame, empiema, abscesso, necrose? o agente está fora do espectro escolhido — legionela, tuberculose, fungo, vírus? o esquema está sendo cumprido na dose, no intervalo e pelo tempo? há doença de base ou obstrução — neoplasia, corpo estranho, imunossupressão? o diagnóstico está errado — embolia, insuficiência cardíaca, doença intersticial?

   Prescrição

   • Radiografia de tórax de controle procurando derrame, cavitação e progressão — aqui, sim, ela tem pergunta a responder (SBPT 2018)
   • Ultrassonografia de tórax quando houver suspeita de derrame: mostra loculação, estima volume e guia a punção (SBPT 2018)
   • Tomografia de tórax quando a radiografia não resolve, para procurar abscesso, necrose, derrame loculado e diagnóstico alternativo (SBPT 2018)
   • Teste rápido molecular para tuberculose em escarro diante de tosse arrastada, imagem de ápice ou cavitação, contato ou vulnerabilidade (Ministério da Saúde, Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose, 2019)
   • Conferência da administração: peça o aprazamento e confira quantas doses foram efetivamente infundidas, e em que horários
   • Ampliar cobertura apenas com hipótese e fatores de risco definidos. Aspiração isolada não exige cobertura anaeróbia adicional de rotina; considerar essa cobertura em abscesso pulmonar ou empiema. Para MRSA e Pseudomonas, avaliar isolamento prévio e fatores locais validados, além da gravidade, em vez de usar somente a presença de doença estrutural.
   • Coleta de nova hemocultura antes de qualquer mudança de esquema

8. Quando aparece derrame pleural

   Febre que persiste com dor no hemitórax, macicez à percussão, murmúrio abolido e nova queda de saturação muda o problema de lugar: deixou de ser parênquima e passou a ser espaço fechado. Derrame pequeno, de fluxo livre, acompanha a resolução do parênquima e não exige procedimento. Derrame volumoso, loculado, com pus franco ou com critérios bioquímicos de complicação, exige drenagem — e nenhuma dose de antibiótico substitui o dreno.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de tórax como exame de escolha para estimar volume, identificar loculação e guiar a punção (SBPT 2018)
   • Toracocentese diagnóstica com envio do líquido para citologia, bioquímica com desidrogenase lática, glicose, proteína e pH, exame direto pelo Gram e cultura
   • Discutir drenagem com a equipe diante de pus, Gram/cultura positivos ou derrame parapneumônico com pH de 7,2 ou menos, se houver coleção acessível com segurança. Loculações, volume, evolução e repercussão respiratória também orientam a decisão; ultrassom deve guiar o procedimento.
   • Na infecção pleural ou no abscesso, escolher esquema que inclua anaeróbios conforme microbiologia, alergias e protocolo local. Não adicionar clindamicina ou outro agente apenas porque houve aspiração sem evidência dessas complicações.
   • Abscesso, necrose e empiema exigem duração individualizada conforme controle do foco e resposta clínica, em conjunto com infectologia/pneumologia. O intervalo de 7 a 21 dias do quadro antigo não é teto universal nem substitui a avaliação da drenagem. Pneumonite química após aspiração não é indicação automática de antibiótico.
   • Avaliação da cirurgia torácica quando a drenagem não resolve ou há loculação extensa

9. Alta hospitalar — a decisão por critério, não por sensação

   Estabilidade clínica é o retorno a valores normais de temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação, estado mental, pressão arterial sistólica e capacidade de alimentar-se por via oral. Alcançados esses parâmetros, e completado o tempo mínimo, o paciente sai — com o restante da duração prescrito por escrito. Não se pede radiografia para autorizar alta de quem melhorou: a imagem leva semanas para limpar, e esperar por ela transforma um paciente pronto num paciente internado.

   Prescrição

   • Conferir os sete parâmetros de estabilidade clínica antes de assinar a alta (SBPT 2018)
   • Completar a duração total contada desde o primeiro dia de tratamento: 5 a 7 dias na forma de baixa gravidade, 7 a 10 dias na moderada a alta, até 14 dias a critério do médico assistente (SBPT 2018)
   • Prescrição da via oral por escrito, com dose, intervalo, número de dias e a data em que o tratamento termina
   • Consulta de reavaliação agendada em 7 a 10 dias, e não a orientação genérica de procurar o serviço se piorar
   • Sem radiografia de controle para dar alta a quem melhorou clinicamente (SBPT 2018)
   • Imagem de controle tardia, em 6 semanas, apenas em quem tem risco de neoplasia subjacente — tabagista, quadro recorrente no mesmo lobo, resolução lenta — ou em quem teve complicação

10. Depois da alta — o que evita a próxima

    A consulta de pneumonia é uma das poucas em que o paciente está mobilizado para ouvir sobre prevenção, e as duas medidas com maior retorno cabem na mesma frase: vacina e cigarro. A vacinação contra influenza reduz intensidade dos sintomas, necessidade de hospitalização e mortalidade; a vacina pneumocócica conjugada reduz em 45,6% os casos de pneumonia pelos sorotipos vacinais e em 75% a doença pneumocócica invasiva.

    Prescrição

    • Vacina contra influenza anualmente, com prioridade para adultos com 60 anos ou mais, portadores de doença crônica pulmonar, cardiovascular, renal, hepática, hematológica ou metabólica, imunossuprimidos, gestantes e puérperas, profissionais de saúde e residentes em instituições de longa permanência (SBPT 2018)
    • Vacina pneumocócica indicada a adultos com 60 anos ou mais; a pessoas de 2 a 59 anos com doença crônica cardíaca ou pulmonar, doença falciforme, diabetes, alcoolismo, cirrose, fístula liquórica ou implante coclear; a imunossuprimidos e asplênicos; e a adultos de 19 a 59 anos tabagistas ou com asma (SBPT 2018)
    • Esquema sequencial recomendado para 60 anos ou mais: uma dose da conjugada 13-valente seguida da polissacarídica 23-valente 6 a 12 meses depois, e segunda dose da 23-valente 5 anos após a primeira (SBPT 2018); com doença crônica cardíaca, pulmonar, renal ou hepática, diabetes, asplenia, imunossupressão ou outra condição da rede de imunobiológicos especiais, a partir dos 5 anos e inclusive no idoso, a rede aplica desde maio de 2026 a conjugada 20-valente em dose única, sem 23-valente depois (Nota Técnica nº 52/2026)
    • Aconselhamento e oferta de tratamento para cessação do tabagismo, disponível na rede pública
    • Revisão da adesão ao tratamento das comorbidades — diabetes, insuficiência cardíaca, doença obstrutiva —, que são o que decide a gravidade do próximo episódio
    • Avaliação de disfagia e de higiene oral em quem teve quadro sugestivo de aspiração

Prescrever é a parte fácil. O que separa quem já atendeu de quem está começando é dizer em voz alta, com prazo, o que se espera que aconteça — e o que se faz quando não acontece. Na pneumonia do adulto os prazos são dois e não se negociam: a janela para julgar resposta ao antibiótico é de 48 a 72 horas, e o paciente que foi para casa volta dentro dela.

Toda reavaliação é uma comparação, e comparação exige que o número da primeira avaliação exista no prontuário. Quem não anotou a frequência respiratória da admissão não tem como dizer, dois dias depois, se o paciente melhorou — vai dizer que "está melhor", que é opinião, não medida.

Quem vai executar o tratamento da pneumonia tratada em casa é o paciente, sozinho, por cinco dias. Ele decide se toma o comprimido no horário, se para quando melhorar no terceiro dia e se volta às três da manhã ou espera amanhecer. Tudo o que este capítulo ensina depende dessa conversa funcionar.

Duas regras práticas. A primeira: traduza a palavra técnica para o corpo. "Saturação" não existe fora do hospital; "o oxigênio no seu sangue está baixo" existe. A segunda: peça que repitam — não como teste, e sim como conferência da sua explicação. Se o paciente repete errado, quem falhou foi quem explicou.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Elias, 58 anos, motorista de aplicativo, procura o pronto-socorro num sábado à tarde. Febre há quatro dias, tosse com catarro esverdeado e dor no lado esquerdo do peito que piora quando respira fundo. Fuma um maço por dia desde os vinte e oito anos. Tem diabetes tipo 2, usa metformina 850 mg de 12 em 12 horas e diz que "anda esquecendo" de tomar. Chega andando, fala frases inteiras, está incomodado com a dor. Temperatura axilar de 38,9 °C.

1. o que penso agora

   Febre, tosse produtiva e dor pleurítica de quatro dias em tabagista de 58 anos: pneumonia adquirida na comunidade é a hipótese principal, e não vou gastar tempo disputando com o diferencial da dispneia sem foco, porque aqui já há foco. O que preciso saber não é o diagnóstico — é o tamanho dele. Peço os cinco dados que decidem antes de pedir qualquer exame.

2. os cinco dados

   Frequência respiratória contada com relógio, um minuto inteiro, ele quieto: 32. Pressão arterial de 104 por 62 mmHg. Saturação de 93% em ar ambiente, antes de qualquer oxigênio. Orientado em tempo, espaço e pessoa; o cunhado que o trouxe confirma que ele está como sempre. Idade 58.

3. como isso muda o que penso

   Três dos cinco já não pontuam: sem confusão, sistólica acima de 90 e diastólica acima de 60, idade abaixo de 65. A frequência respiratória de 32 pontua — está acima de 30. Falta a ureia, e ela pode ser a diferença entre um ponto e dois, que é a diferença entre candidato à alta e candidato à internação.

4. o que peço

   Ureia e creatinina, glicemia, hemograma, sódio e potássio; radiografia de tórax em duas incidências, porque tenho acesso e porque menos de 40% dos diagnósticos se sustentam só com exame físico. Não peço hemocultura, não peço escarro, não peço procalcitonina e não peço tomografia — ainda não tenho pergunta que qualquer um deles responda.

5. a resposta que complica

   Ureia de 46 mg/dL. Creatinina de 1,3 mg/dL. Glicemia de 342 mg/dL. Radiografia com consolidação em base esquerda, sem derrame visível. E a ureia de 46 cai exatamente no vão entre as duas réguas: pelo corte original do escore, 42 mg/dL, ela pontua e o CURB-65 é dois; pela transcrição de 50 mg/dL que circula nos textos brasileiros, ela não pontua e o escore é um.

6. como resolvo a discordância

   Adoto o corte original, 42 mg/dL, porque foi com ele que as faixas de mortalidade foram construídas e porque ele erra para o lado de internar. O escore é dois: mortalidade intermediária, em torno de 9%, faixa em que se considera tratamento hospitalar. Mas percebo uma coisa mais importante: essa discussão não é a que decide o caso.

7. o que realmente decide

   A glicemia de 342 mg/dL em quem admite esquecer a metformina é comorbidade descompensada, e comorbidade descompensada é um dos vetos que derrubam a alta independentemente da pontuação. Some-se a saturação de 93%, que está acima do corte de 92% mas sem folga nenhuma para uma noite ruim. Ele interna. Escrevo no prontuário a frase inteira: CURB-65 de dois pontos pelo corte de 42 mg/dL; interna por escore intermediário somado a diabetes descompensado.

8. a primeira hora

   Hemocultura em dois sítios e escarro colhidos enquanto a enfermagem prepara a medicação — sem atrasar a dose. Ceftriaxona 1 g por via intravenosa de 12 em 12 horas, reconstituída em 10 mL de água para injeção, diluída em 100 mL de soro fisiológico e infundida em 30 minutos. Azitromicina 500 mg por via oral uma vez ao dia, porque ele engole e porque a apresentação injetável não existe na rede. Oxigênio titulado para manter saturação acima de 92%. Controle de glicemia capilar e insulina conforme o protocolo do serviço, seguindo o capítulo próprio sobre hiperglicemia no internado. Profilaxia de tromboembolismo venoso.

9. 48 horas

   Afebril há 20 horas, frequência respiratória de 20, saturação de 96% em ar ambiente sem oxigênio há um dia, pressão de 118 por 72, lúcido, comendo. Hemocultura negativa até agora. Ele preenche os sete parâmetros de estabilidade clínica. Troco a via: amoxicilina com clavulanato 500 mg + 125 mg por via oral de 8 em 8 horas, e mantenho a azitromicina até completar cinco dias.

10. alta no quinto dia

    Completa cinco dias de tratamento contados desde a primeira dose, e sai com o esquema oral prescrito por escrito, com a data em que termina. Não peço radiografia para dar alta: ele melhorou clinicamente, e a imagem vai levar semanas para limpar. Marco retorno em dez dias, converso sobre a vacina da gripe e sobre cessação do tabagismo, e reforço o controle do diabetes — que é o que vai decidir a gravidade do próximo episódio.

11. o que teria mudado tudo

    Se ele estivesse confuso, ou com sistólica de 88 mmHg, ou com saturação de 89%, o destino não seria a enfermaria — seria leito monitorizado, com a primeira dose administrada antes de qualquer transporte. E se a ureia tivesse voltado 46 mg/dL num paciente sem nenhum veto, com glicemia normal e com quem o levasse de volta em dois dias, a mesma discordância entre 42 e 50 mg/dL teria de ser resolvida do outro lado — e a decisão correta seria alta com retorno em 48 horas, não internação por precaução.

Ivone, 72 anos, hipertensa, internada há 72 horas por pneumonia adquirida na comunidade em lobo inferior direito. Entrou com CURB-65 de três pontos — confusão leve, ureia de 61 mg/dL e frequência respiratória de 34 — e vem recebendo ceftriaxona 1 g por via intravenosa de 12 em 12 horas com azitromicina 500 mg por via oral uma vez ao dia, com a primeira dose administrada 40 minutos após a chegada. Nas primeiras 24 horas melhorou: voltou a se orientar, a frequência caiu para 26 e a saturação subiu de 91% para 95% em ar ambiente. Hoje, terceiro dia, piorou de novo. Temperatura de 38,7 °C com calafrio, frequência respiratória de 28, saturação de 90% em ar ambiente, pressão de 116 por 70 mmHg. Queixa-se de dor no lado direito do peito e prefere ficar deitada sobre esse lado. À percussão do hemitórax direito, macicez em base; frêmito tóraco-vocal abolido nessa região e murmúrio vesicular francamente diminuído. Hemoculturas da admissão negativas.

1. achado

   Três dias de antibiótico adequado com melhora inicial e piora agora: febre que voltou com calafrio, saturação que caiu de 95% para 90%, dor pleurítica localizada, decúbito preferencial sobre o lado acometido e um exame torácico que mudou — macicez, frêmito abolido e murmúrio diminuído na base direita.

2. o que isso significa

   Ausência de melhora, ou piora, dentro da janela de 48 a 72 horas caracteriza falha terapêutica. E a combinação de macicez com frêmito abolido, murmúrio diminuído e dor no mesmo hemitórax não é sinal de bactéria resistente: é sinal de que o problema mudou de lugar, do parênquima para o espaço pleural.

3. as cinco perguntas

   Antes de escrever qualquer droga nova: apareceu complicação local — derrame, empiema, abscesso, necrose? o agente está fora do espectro escolhido — legionela, tuberculose, fungo, vírus? o esquema foi de fato administrado na dose, no intervalo e no horário? há doença de base ou obstrução por trás? o diagnóstico está errado? A checagem do aprazamento mostra que as seis doses previstas de ceftriaxona foram infundidas nos horários, e a azitromicina foi tomada nos três dias.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.