Asma: chiar não é diagnóstico, e sentir-se bem não é controle

Segunda-feira, sete e quarenta da manhã. A unidade básica atende um bairro ligado ao hospital de referência por uma única linha de ônibus, e a viagem leva quarenta minutos quando não chove. A agenda da manhã tem dezessete nomes, mais duas vagas de demanda espontânea já ocupadas antes de a porta abrir. O interno escalado para a sala 2 é você. Do outro lado da parede, a médica da equipe começou um pré-natal que vai demorar. Antes da primeira ficha, a técnica de enfermagem, a Lucimar, deixa duas pastas na sua mesa e diz uma frase que parece organização e é diagnóstico: "essas duas são as suas, e as duas têm asma".

A primeira pasta é de Zulema Bicalho, 38 anos, auxiliar de lavanderia num hospital particular. Ela entra chiando. Não é aquele chiado que só o estetoscópio ouve: é o que a Lucimar ouviu do corredor. Zulema senta, apoia as duas mãos nos joelhos, e fala em frases inteiras — o que já é uma informação, e das boas. Diz que veio buscar receita da bombinha, porque a farmácia não entrega mais sem papel. Tem asma "desde criança", frase que na pasta aparece escrita por três profissionais diferentes ao longo de nove anos e que ninguém em lugar nenhum registrou de onde veio.

Você pergunta quantas bombinhas ela usou desde a última receita. Ela abre a bolsa e coloca três frascos de salbutamol em cima da mesa, dois vazios e um pela metade. A receita anterior tem data de quatro meses atrás. Você faz a conta com ela em voz alta e ela mesma se surpreende: dois frascos e meio em cento e vinte dias. Na pasta não há corticoide inalatório em receita nenhuma. Há, sim, dois atendimentos em pronto-socorro no último ano, um deles com prednisona por cinco dias, e nas duas vezes o encaminhamento dizia "retornar à unidade", coisa que não aconteceu.

A segunda pasta é de Idelfonso Ribas, 46 anos, porteiro de um prédio residencial, nunca fumou. A queixa está escrita na ficha com quatro palavras: tosse há três meses. Não chia. Não tem febre, não emagreceu, não sua à noite. Tossiu na frente de dois médicos, tomou amoxicilina na primeira vez e azitromicina na segunda, e a tosse continua igual. Traz um raio X de tórax de cinco semanas atrás com laudo de "exame dentro dos limites da normalidade". Ele senta e diz, antes de qualquer pergunta, a frase que resume três meses: "doutor, à noite é pior".

Os dois casos parecem opostos e são o mesmo problema visto de dois lados. Zulema tem um rótulo de asma que ninguém confirmou e um tratamento que ninguém escalonou; Idelfonso tem uma asma possível que ninguém considerou porque ele não chia. Entre os dois, o interno vai precisar de duas coisas que não estão na pasta: um teste que mostre variação do fluxo aéreo e uma régua que meça controle em vez de estimá-lo.

Há um terceiro paciente que não está nesta agenda e vai aparecer neste capítulo mais adiante: o que chega ao pronto-socorro em crise. Ele é o desfecho que o consultório existe para evitar, e é onde as decisões ficam mais curtas — quanto beta2-agonista, quando o corticoide entra, qual saturação autoriza a alta e qual delas obriga a internação. As três cenas usam as mesmas duas ideias: asma é uma doença de fluxo aéreo que varia, e o tratamento que muda o desfecho é anti-inflamatório, não broncodilatador.

Uma advertência de território antes de começar. Este capítulo é do adulto. Sibilância no lactente e na criança pequena, teste terapêutico com corticoide inalatório na pré-escola e manejo da crise pediátrica são de "Crise asmática na criança", na apostila de Pneumologia Pediátrica, e não são reescritos aqui. Pneumonia adquirida na comunidade é do capítulo vizinho, "Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir". Doença pulmonar obstrutiva crônica entra aqui só como diferencial — o que separa uma da outra — e o manejo dela fica com o capítulo de DPOC desta mesma apostila e com o PCDT da DPOC vigente. Anafilaxia, que entra na lista de diferenciais de dispneia com sibilo, tem capítulo próprio: "Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro", em Medicina de Emergência.

Uma fronteira sem dono precisa ser dita, porque ela decide onde este capítulo para. Não há, no nível Internato, capítulo de insuficiência respiratória aguda, de ventilação não invasiva ou de intubação fora do trauma — o que existe são "Dessaturação aguda na enfermaria" e "Dispneia aguda indiferenciada", que atacam o sintoma e não o suporte ventilatório. Este capítulo assume a crise asmática até o ponto em que ela deixa de ser tratamento farmacológico e passa a ser suporte: reconhecer a insuficiência respiratória, saber que a deterioração progressiva, a necessidade de ventilação mecânica e a parada cardiorrespiratória são critérios de transferência para terapia intensiva, e chamar quem intuba. Escolha de modo ventilatório, parâmetros e a discussão sobre ventilação não invasiva na asma ficam fora — e, no nível Internato, hoje ficam sem endereço.

O que sobra para o interno, e que este capítulo assume, é a faixa do meio: o adulto que chega chiando, o adulto que chega tossindo sem chiar, a decisão de confirmar antes de tratar, a medida do controle, a escolha do degrau dentro do que existe na farmácia, a descida do degrau quando o paciente melhora, e o reconhecimento da crise que não pode ir para casa.

A asma é comum o suficiente para que a estatística encoste no consultório todos os dias. O PCDT da Asma de 2026 registra o Brasil na quinta posição em prevalência entre adultos da América do Sul, com 4,6% da população, e na segunda posição quando a conta é de crianças, com 12,1%. Numa agenda de dezessete adultos, a aritmética simples põe uma pessoa com asma na sala, e o inquérito nacional citado pelas recomendações de 2020 da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia acrescenta o detalhe que muda a conduta: apenas 12,3% dos asmáticos brasileiros tinham asma bem controlada.

O número que dói é o de internação. O mesmo PCDT traz a série do Sistema de Informações Hospitalares: 134.222 internações por asma no SUS em 2013 e 87.707 em 2023, com permanência média em torno de três dias ao longo de todo o período. A queda é real e vem sendo atribuída ao maior acesso a tratamento; ainda assim, oitenta e sete mil internações por ano são oitenta e sete mil eventos que, na maior parte, começaram numa consulta de rotina que não escalonou o tratamento ou numa receita que só tinha broncodilatador.

A mortalidade é o argumento definitivo contra tratar asma com calma. O PCDT registra, pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade, prevalência média de 1,16 óbito por 100.000 habitantes por ano entre 2014 e 2021, com 64% dos óbitos em mulheres e a maior proporção em pessoas de 60 anos ou mais; crianças e adolescentes respondem por 2%. O documento traduz isso na frase que o interno deve levar para o plantão: uma média de seis mortes por asma por dia no Brasil.

Repare no perfil de quem morre. Não é o adolescente atópico do estereótipo: é sobretudo mulher e sobretudo idosa. Isso conversa com dois achados do próprio protocolo — a asma no idoso é subdiagnosticada porque a dispneia é aceita como parte do envelhecimento e porque doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca embaralham o quadro. A idosa que chia, no Brasil, tem mais chance de ser tratada como "cansaço da idade" do que como asma, e é ela quem aparece na estatística de óbito.

Adesão é o outro número que decide desfecho. As recomendações de 2020 citam inquérito nacional em que apenas 32% dos asmáticos eram aderentes ao tratamento, e apontam a baixa adesão como a principal causa de falta de controle. O documento separa o que é voluntário — medo do corticoide, crença de que a bombinha "vicia" — do que é involuntário: falta de acesso ao medicamento e dificuldade em usar o dispositivo. As duas metades pedem condutas diferentes, e confundir uma com a outra é o erro que transforma problema de acesso em rótulo de paciente não aderente.

O custo aparece nas duas pontas. As recomendações de 2020 estimam que a asma grave comprometa mais de um quarto da renda familiar entre usuários do SUS, e o PCDT registra evidência nacional de que acompanhamento especializado com oferta de medicamento melhora o controle e reduz de forma significativa o custo para as famílias e para o sistema. Isso é epidemiologia com consequência de prescrição: receita que o paciente não consegue aviar não é tratamento, é despesa transferida.

Um último número, do lado do diagnóstico. Estudo com adolescentes brasileiros citado nas recomendações de 2020 encontrou 23% com sintomas de asma e 12% com diagnóstico prévio — quase metade dos sintomáticos sem rótulo. O inquérito da Organização Mundial da Saúde entre adultos de 18 a 45 anos citado no mesmo documento encontrou os mesmos 23% de sintomas contra 12% de diagnóstico. Subdiagnóstico dessa ordem significa que, para cada Zulema com rótulo não confirmado, existe um Idelfonso com asma sem rótulo nenhum.

A definição que o PCDT usa é útil justamente porque é chata: asma é doença respiratória crônica, heterogênea e complexa, caracterizada por inflamação das vias aéreas e por sintomas respiratórios recorrentes — sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse — que variam em intensidade e flutuam ao longo do tempo, associados a fluxo aéreo expiratório variável, que pode se tornar persistente. Cada pedaço dessa frase é um pedaço da conduta. A inflamação justifica o corticoide; a variação justifica o teste funcional repetido; o "pode se tornar persistente" justifica a pressa.

A obstrução da asma tem três componentes que somam no mesmo lugar. O músculo liso brônquico contrai, o que é rápido de instalar e rápido de reverter; a mucosa edemacia, o que é mais lento nos dois sentidos; e o muco se acumula na luz, o que é o mais lento de todos. O beta2-agonista de curta duração atua sobre o primeiro componente e só sobre ele. Isso explica, num só raciocínio, por que a bombinha de alívio funciona em minutos e por que ela não resolve nada: ela desfaz o espasmo e deixa o edema e o muco no lugar, prontos para o espasmo seguinte.

O corticoide inalatório atua sobre o componente que o broncodilatador não alcança. Por isso o PCDT é categórico em dois princípios que o interno precisa saber de cor: não se trata asma apenas com beta2-agonista de curta duração, pelo risco aumentado de exacerbação grave e morte; e todos os pacientes devem receber tratamento contendo corticoide inalatório. Isso não é gosto de serviço nem tradição de enfermaria: separa tratar o sintoma de tratar a doença que o produz.

Há um mecanismo perverso escondido no uso isolado do beta2-agonista, e ele explica por que uma droga que alivia pode matar. Quem usa só broncodilatador sente-se bem depressa a cada crise e, portanto, não procura ajuda; a inflamação segue avançando sem tratamento; e o alívio repetido embota a percepção da gravidade. O PCDT quantifica o alerta: mais de três frascos de 200 doses ao ano já configura uso excessivo, o que corresponde a uso médio superior a uma dose por dia. As recomendações de 2020 vão além e registram que o uso de mais de um frasco por mês se associa a maior risco de morte por asma.

O formoterol é o motivo pelo qual o alívio pode carregar anti-inflamatório junto. Ele é um beta2-agonista de longa duração, mas de início de ação rápido — combinação incomum na classe. Isso permite usar o mesmo inalador de corticoide com formoterol como manutenção e como resgate, o que o PCDT chama de MART, terapia de manutenção e alívio, e de AIR quando o mesmo dispositivo é usado só sob demanda. A consequência prática é elegante: cada vez que o paciente sente sintoma e usa o inalador, ele recebe uma dose extra do anti-inflamatório exatamente no momento em que a inflamação está pior.

O contrário disso é uma armadilha de prescrição. Combinações de corticoide inalatório com um beta2-agonista de longa duração que não seja formoterol não servem como medicamento de alívio, por início de ação mais lento — o PCDT cita explicitamente o salmeterol. E o beta2-agonista de longa duração isolado, sem corticoide, é contraindicado na asma: as recomendações de 2020 registram que a monoterapia com esse grupo aumenta o risco de hospitalização e de morte por asma, e o tratam como efeito de classe. O quadro de asma-DPOC do PCDT repete a regra em letra de fôrma: não administrar beta2-agonista de longa duração sem corticoide inalatório.

O exame físico normal não desmente nada. O achado mais comum na asma é sibilo expiratório, e o próprio PCDT registra que ele pode estar ausente ou audível só na expiração forçada. Pior: na exacerbação grave a sibilância também desaparece, e aí por obstrução extrema — pouco ar movido produz pouco ruído. É por isso que o mesmo achado, tórax sem sibilos, aparece na coluna mais leve e na coluna mais grave da tabela de gravidade da crise. O que separa as duas colunas não é o sibilo: é o murmúrio vesicular, o esforço, a fala e a saturação.

Por fim, a parte que dá pressa ao diagnóstico. A limitação do fluxo aéreo, que começa variável, pode se tornar persistente com o tempo, e o PCDT lista entre os fatores de risco para isso a ausência de tratamento com corticoide inalatório em quem já teve exacerbação grave. Traduzindo para a pasta de Zulema: nove anos de salbutamol sem corticoide não são só nove anos de sintoma mal controlado, são nove anos de oportunidade de preservar função pulmonar que passaram.

A asma não tem um quadro; tem um padrão. O que aumenta a probabilidade não é qual sintoma o paciente relata, e sim como esse sintoma se comporta no tempo. Quatro sintomas entram na conta — sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse — e nenhum deles, sozinho, vale muito. O que vale é a variação: eles vão e voltam, mudam de intensidade, pioram à noite ou nas primeiras horas da manhã, e aparecem diante de gatilhos identificáveis.

As seções a seguir percorrem o espectro que o interno encontra: o padrão que sugere asma, o padrão que empurra para outro diagnóstico, a asma que se apresenta só como tosse, a asma que começa depois dos quarenta e cheira a trabalho, a fronteira com a doença pulmonar obstrutiva crônica e, por fim, a crise — que tem apresentação própria e engana justamente quem procura sibilo.

Investigar asma tem uma peculiaridade que quase nenhuma outra investigação do internato tem: o exame que confirma pode vir normal em quem tem a doença, e isso não é falha do exame. É a doença sendo variável. Daí a regra central do PCDT: quanto maiores e mais frequentes forem as variações, maior a confiabilidade no diagnóstico; e, se o resultado inicial for negativo, os testes podem ser repetidos durante os sintomas ou nas primeiras horas da manhã.

Há uma segunda regra de sequência, e ela é a que mais se desobedece na atenção primária: é recomendado, sempre que viável, que a confirmação diagnóstica aconteça antes do início do tratamento com corticoide inalatório, porque a introdução precoce dessa terapia reduz a variabilidade dos sintomas e das alterações funcionais e dificulta identificar os critérios típicos. Confirmar primeiro não é preciosismo: é a diferença entre um diagnóstico e um rótulo vitalício.

O capítulo deve capacitar você a reconhecer gravidade, tratar a crise sob supervisão e construir o controle posterior. Diagnóstico, controle de sintomas e risco de exacerbação são perguntas diferentes; a técnica do inalador precisa ser demonstrada, não apenas descrita. Quatro decisões governam a asma do adulto, e elas se encadeiam nesta ordem: o fluxo aéreo varia de forma suficiente para chamar isto de asma? o controle das últimas quatro semanas está em que faixa, medido e não estimado? qual degrau corresponde a essa faixa, e qual apresentação desse degrau o paciente consegue retirar? e, quando ele chega em crise, qual sinal autoriza a alta e qual obriga a ficar? As tabelas abaixo respondem uma pergunta cada. As notas ao final registram as contas conferidas nos documentos, inclusive as que não fecharam.

1. 11. Antes de qualquer coisa, pergunte se o paciente já usa corticoide inalatório. Se não usa, confirme antes de tratar: o corticoide reduz a variabilidade e apaga o que a espirometria precisaria mostrar. Se já usa, entre pelo quadro de confirmação em quem está tratado, e não suspenda nada sem dizer o que suspender e por quanto tempo.
2. 22. Peça espirometria com prova broncodilatadora. Confirma asma no adulto o aumento de 12% e de 200 mL, os dois ao mesmo tempo, medido de 10 a 15 minutos após 200 a 400 microgramas de salbutamol. Suspenda o beta2-agonista de curta duração por 4 horas e o de longa duração por 24 horas antes do exame.
3. 33. Exame normal não encerra. Repita durante os sintomas, nas primeiras horas da manhã, ou fora do período de infecção viral, e considere os outros caminhos: variabilidade do pico de fluxo acima de 10% em duas semanas, ganho funcional após 4 semanas de corticoide inalatório, provocação brônquica, variabilidade entre consultas.
4. 44. Em paralelo, feche o diferencial que muda tudo. Tosse crônica com febre, sudorese e emagrecimento é tuberculose até prova em contrário; escarro crônico e infecções de repetição pedem outra hipótese; estridor inspiratório ao esforço é obstrução laríngea; tosse em quem usa inibidor da enzima conversora de angiotensina pode ser do comprimido.
5. 55. Meça o controle das últimas quatro semanas com um instrumento, não com a pergunta "como vai a asma?". Conte separadamente os fatores de risco de exacerbação, que existem mesmo com sintomas controlados: exacerbação no último ano, tratamento só com beta2-agonista de curta duração, uso excessivo desse beta2, baixa adesão, técnica inalatória incorreta, volume expiratório reduzido, tabagismo, eosinofilia e vulnerabilidade social.
6. 66. Escolha o degrau pela apresentação dos sintomas e pelo risco, e só então escolha a apresentação. Todo paciente recebe corticoide inalatório; nenhum recebe beta2-agonista de longa duração sem corticoide; e nenhum é tratado só com beta2-agonista de curta duração.
7. 77. Antes de assinar, pergunte onde essa receita será aviada. Beclometasona e salbutamol saem do Componente Básico e da Farmácia Popular; budesonida isolada, formoterol e a combinação budesonida com formoterol saem do Componente Especializado, com processo. A escolha entre os dois regimes de tratamento, no Brasil, passa por essa porta.
8. 88. Antes de subir degrau, confirme que os sintomas são mesmo de asma e corrija técnica inalatória, adesão, exposição a alérgenos e comorbidades. O protocolo manda intensificar apenas se a asma permanecer não controlada apesar de boa adesão e técnica adequada.
9. 99. Depois de pelo menos 3 meses de estabilidade clínica, desça. A redução é obrigação, não cortesia: procura-se a menor dose que mantenha sintomas e exacerbações sob controle. O que não se faz é parar o corticoide inalatório, e não se retira o beta2-agonista de longa duração de quem está controlado com a associação.
10. 1010. Na crise, a ordem é outra e é curta: cinco sinais em sessenta segundos, oxigênio, beta2-agonista repetido e corticoide sistêmico ainda na primeira hora; reavaliação em 30 a 60 minutos; e um destino nomeado. Ninguém sai do pronto-socorro com receita só de beta2-agonista.

Duas contagens diferentes para o mesmo ano e o mesmo sistema. O PCDT de 2026 informa 134.222 internações por asma no SUS em 2013, citando o Sistema de Informações Hospitalares; as recomendações da sociedade de 2020 informam 129.728 internações em 2013. A diferença é de 4.494 internações, ou 3,5% sobre o menor número. Os dois documentos citam a mesma origem. Nenhum dos dois explica o recorte usado, e o capítulo cita o número do protocolo por ser o mais recente — mas o leitor precisa saber que há dois.

Uma conta que fecha, e que vale citar em plantão. O PCDT registra prevalência média de 1,16 óbito por asma por 100.000 habitantes por ano entre 2014 e 2021 e traduz isso como uma média de seis mortes por dia. Refazendo: 1,16 por 100.000 sobre uma população de cerca de 203 milhões dá 2.355 óbitos por ano, ou 6,5 por dia. A frase do documento está correta e é conservadora.

A etapa 5 do quadro de posologia não sobe dose. O quadro de dose e frequência de formoterol com budesonida do PCDT prescreve, para a etapa 5, exatamente o mesmo que para a etapa 4: duas inalações duas vezes ao dia mais uma sob demanda. Com a apresentação de 200 mcg por inalação que o próprio quadro declara, isso são 800 mcg de budesonida ao dia em manutenção. Pelo quadro de doses do mesmo protocolo, budesonida é dose alta acima de 800 mcg ao dia — logo, 800 é o topo da dose média. Já o texto do capítulo de tratamento e a figura das etapas colocam dose alta de corticoide inalatório na etapa 5, por período limitado de 3 a 6 meses. As duas coisas não podem ser verdadeiras ao mesmo tempo com a apresentação de 200/6.

O corte de uso excessivo de beta2-agonista de curta duração confere. O PCDT diz que mais de três frascos de 200 doses ao ano correspondem a uso médio superior a diário. Refazendo: 3 × 200 = 600 doses ao ano, divididas por 365 dias, dão 1,64 dose por dia — de fato acima de uma por dia. E o alerta mais grave, das recomendações de 2020: mais de um frasco por mês, que são 6,7 doses por dia, associa-se a maior risco de morte por asma. Zulema, com dois frascos e meio em quatro meses, está em 4,2 doses por dia.

Três números do plano de ação de 2020 que não fecham entre si. O documento diz que, na manutenção e alívio com corticoide e formoterol, o plano deve conter a dose fixa de 12 em 12 horas mais doses adicionais de até mais seis de 6 microgramas, e que a dose máxima recomendada de formoterol é de 72 mcg ao dia; em outro trecho, fixa o limite em 12 inalações ao dia. Com a manutenção usual de duas inalações duas vezes ao dia, quatro mais seis são 10 inalações, ou 60 mcg — o teto de 72 mcg e o de 12 inalações nunca são alcançados. Os três números só fecham se a manutenção for de seis inalações ao dia, isto é, três de 12 em 12 horas, que não é o regime descrito. Quem prescreve deve tratar 72 mcg ao dia como teto do total, e não somar seis doses extras a qualquer manutenção.

O corticoide oral da crise tem duas réguas brasileiras vigentes, e elas não coincidem. A diretriz de 2012 manda prednisona ou prednisolona 1 mg/kg ao dia, máximo de 60 mg, por 5 a 10 dias na alta da emergência. As recomendações de 2020 e o PCDT de 2026 mandam 40 a 50 mg ao dia por 5 a 7 dias. Num adulto de 70 kg, a primeira dá 70 mg limitados pelo teto a 60 mg, e a segunda dá 40 a 50 mg: 20% acima do teto mais recente e 50% acima do piso, com até cinco dias a mais de duração. Em comprimidos da Rename, são 3 comprimidos de 20 mg contra 2 comprimidos de 20 mg.

O alvo de oxigênio também tem dois números. A diretriz de 2012 fixa a meta em saturação de 92% ou mais no adulto, subindo para 94% a 95% em gestantes, cardiopatas e crianças. O PCDT de 2026 não fixa alvo de oxigenoterapia e usa outro corte para outra finalidade: saturação abaixo de 90% como indicativo de tratamento intensivo. Um paciente com 91% está abaixo da meta de 2012 e acima do gatilho de 2026.

Há uma faixa de saturação e de função pulmonar em que nenhum dos dois critérios escritos decide. A diretriz de 2012 autoriza a alta com saturação acima de 95% e pico de fluxo ou volume expiratório forçado de 70% ou mais do previsto, e indica internação com saturação abaixo de 92% ou valores de 50% ou menos após tratamento pleno. Entre 92% e 95% de saturação, e entre mais de 50% e menos de 70% de função, o paciente não preenche o critério de alta nem o de internação. Na prática isso é a faixa de observação prolongada e reavaliação, mas o documento não a nomeia — e é justamente onde mora o paciente que volta em 48 horas.

O quadro de definição de controle das recomendações de 2020 tem três defeitos de borda na mesma linha. No Teste de Controle da Asma, o valor 15 pertence simultaneamente à faixa parcialmente controlada, impressa como 15 a 19, e à faixa não controlada, impressa como 15 ou menos. No Questionário de Controle da Asma de sete itens, o valor 0,75 pertence à faixa controlada, impressa como 0,75 ou menos, e também à parcialmente controlada, impressa como 0,75 a menos de 1,5. E o valor exato de 1,50 não pertence a nenhuma das três: a faixa intermediária exclui o 1,5 e a faixa não controlada exige acima de 1,5. À beira do leito, trate qualquer valor de fronteira pelo lado mais grave e olhe o resto da avaliação.

No quadro de gravidade da crise de 2012, o gás carbônico se sobrepõe e a frequência respiratória não separa nada. A pressão parcial de gás carbônico aparece como abaixo de 40 mmHg na coluna leve a moderada e abaixo de 45 mmHg na coluna grave: toda pressão abaixo de 40 pertence às duas colunas ao mesmo tempo. E a frequência respiratória traz a palavra aumentada tanto na coluna grave quanto na muito grave, de modo que ela não distingue essas duas. Em compensação, dois eixos do mesmo quadro fecham sem sobreposição e sem vão: pico de fluxo acima de 50%, de 30 a 50% e abaixo de 30%; e saturação acima de 95%, de 91% a 95% e 90% ou menos.

Um parêntese com fator 2 na tabela de drogas da asma aguda de 2012. A linha da terbutalina declara solução para nebulização a 10 mg/mL e, logo abaixo, dose máxima de 5 mg entre parênteses como 1 mL. A 10 mg/mL, 1 mL são 10 mg; 5 mg são 0,5 mL. O parêntese está correto nas duas linhas vizinhas, de salbutamol e de fenoterol, que estão a 5 mg/mL — foi arrastado para uma linha cuja solução é duas vezes mais concentrada. Quem prescrever pela tabela sem conferir a concentração dobra a dose.

A nebulização contínua tem uma taxa sem a concentração que a torna interpretável, e um alvo dez vezes acima da bula. A tabela de 2012 indica, no adulto, 10 a 15 mg de salbutamol por hora, manda diluir em soro fisiológico e acoplar a bomba de infusão, e fixa a taxa da bomba em 12 a 14 mL/h — sem escrever a concentração final. Se alguém correr a solução pura de 5 mg/mL nessas taxas, entrega 60 a 70 mg por hora, de 4 a 7 vezes o alvo da própria linha; a concentração que faz a conta fechar é de 0,71 a 1,25 mg/mL, ou seja, diluir a solução de 4 a 7 vezes. Além disso, a bula do produto de referência descreve administração contínua com concentração final de 50 a 100 mcg/mL e velocidade usual de 1 a 2 mg por hora — de 5 a 15 vezes menos que o alvo da diretriz.

As contas que bateram, tão informativas quanto as que não bateram. Sulfato de magnésio a 50% são 500 mg/mL, e 2 g são de fato 4 mL. Os equivalentes da Rename batem com o sal heptaidratado: 100 mg/mL dividido por 246,5 e multiplicado por 2 dá 0,811 mEq/mL, contra 0,81 declarado, e 500 mg/mL dá 4,057, contra 4,05. No ipratrópio a 0,25 mg/mL, 0,125 mg são 0,5 mL e 0,25 mg são 1,0 mL, como está escrito. E o critério de asma grave do PCDT — budesonida acima de 800 mcg ao dia no adulto — coincide exatamente com a borda da dose alta do quadro de doses do mesmo documento.

Divergência entre duas normas em vigor sobre qual beta2-agonista de longa duração o SUS oferece para asma. A Rename 2024 lista xinafoato de salmeterol 50 mcg pó inalatório no Componente Especializado, grupo 2, com o protocolo de asma como documento norteador. O PCDT de 2026 afirma, no quadro de terminologia, que o beta2-agonista de longa duração disponível no SUS é o formoterol, e não inclui salmeterol na sua lista de medicamentos. A própria Rename declara, ao fim do anexo, que seus documentos norteadores estão atualizados até 30/11/2024 — quando o protocolo vigente era o de 2023, revogado pelo de 2026. Até que a Rename seja atualizada, as duas normas dizem coisas diferentes sobre a mesma prateleira.

Quatro medicamentos que aparecem no protocolo e não na lista de financiamento. Busca exata sobre o texto normalizado da Rename 2024 não devolve nenhuma ocorrência de benralizumabe nem de dupilumabe, que o PCDT de 2026 arrola como imunobiológicos para asma no SUS com critérios de elegibilidade próprios; omalizumabe e mepolizumabe estão lá, no grupo 1B do Componente Especializado. A elegibilidade ao omalizumabe na asma alérgica grave está em Rinite alérgica e asma alérgica, na apostila de Imunologia. Montelucaste e teofilina também não constam, coerentemente com o que o próprio protocolo diz sobre antagonistas do receptor de leucotrieno e teofilinas orais não estarem incorporados no SUS para asma — o que importa porque as recomendações de 2020 ainda listam montelucaste como opção em várias etapas, com dose de 10 mg ao dia para maiores de 15 anos.

O que o protocolo manda usar e a lista de insumos não traz. O PCDT afirma que a via preferencial na exacerbação é o dispositivo pressurizado com espaçador e que o pico de fluxo deve ser usado quando não houver espirometria. Busca exata sobre a Rename 2024, incluindo o Anexo IV, que é a Relação Nacional de Insumos, não devolve ocorrência de espaçador, câmara expansora, medidor de pico de fluxo, nebulizador nem espirômetro. A Rename lista medicamentos e insumos da assistência farmacêutica, e equipamento pode ser custeado por outra via — o ponto é que o protocolo não diz por qual, e o interno que prescreve espaçador não sabe onde o paciente vai buscá-lo.

Dois tetos diferentes para o mesmo jato. O PCDT de 2026 indica, na exacerbação leve a moderada, 4 a 10 jatos de salbutamol de 100 mcg a cada 20 minutos durante a primeira hora; a tabela de 2012 indica, para adultos, 4 a 8 jatos a cada 20 minutos por 3 doses. A diferença de dois jatos por dose é pequena em miligramas — 0,2 mg — e some diante da regra comum: repetir a cada 20 minutos na primeira hora, com espaçador, e reavaliar.

A palavra gota não existe na bula da solução de salbutamol a 5 mg/mL. A bula prescreve em mililitros: 0,5 a 1,0 mL diluídos até 2,0 ou 2,5 mL para o adulto. A prescrição em gotas, hábito de pronto-socorro, não tem âncora no documento do fabricante, e o número de gotas por mililitro depende do conta-gotas. Escreva em miligramas ou em mililitros. A mesma bula traz, na mesma seção, a opção de usar 2,0 mL do produto sem diluir — que são 10 mg, de 2 a 4 vezes a dose diluída descrita no parágrafo anterior; a própria bula reconhece que alguns adultos podem precisar de até 10 mg, mas as duas opções aparecem lado a lado sem que a diferença de quatro vezes esteja marcada.

Um limite de bula que a crise ultrapassa por desenho. A bula da solução para nebulização diz que o tratamento intermitente pode ser repetido quatro vezes ao dia. Os protocolos de exacerbação mandam repetir o beta2-agonista a cada 20 minutos na primeira hora — três nebulizações em sessenta minutos, quase o teto diário da bula antes do fim da primeira hora. Isso é prática consagrada e está em todos os documentos de crise; o interno só precisa saber que está prescrevendo acima da posologia de bula, e que é por isso que a monitorização de frequência cardíaca, tremor e potássio deixa de ser opcional.

A linha do tempo abaixo cobre as duas portas por onde a asma chega ao interno: a sala de emergência, onde as decisões são de minutos, e a consulta, onde são de meses. Elas se ligam num ponto: a alta do pronto-socorro é a consulta que mais muda desfecho no ano inteiro do paciente, porque é a única em que ele está assustado o bastante para ouvir.

Os pesos usados nas prescrições são de um adulto de 70 quilos. Nada aqui vale para menores de 12 anos, cujo manejo está em "Crise asmática na criança", na apostila de Pneumologia Pediátrica.

1. Minuto 0 — cinco sinais, antes de escrever qualquer coisa

   O paciente em crise se classifica em menos de um minuto, à beira do leito, com cinco observações: como ele fala, se está alerta ou agitado, se usa musculatura acessória, a frequência cardíaca e a saturação. Fala em frases inteiras, sem retração, alerta, frequência abaixo de 110 e saturação acima de 95% descrevem crise leve a moderada. Frases incompletas, retrações acentuadas, agitação, frequência acima de 110 e saturação entre 91% e 95% descrevem crise grave. Cianose, sudorese, exaustão, confusão ou sonolência, fala monossilábica, murmúrio vesicular diminuído com tórax silencioso, frequência acima de 140 ou bradicardia e saturação de 90% ou menos descrevem insuficiência respiratória. Se o paciente consegue soprar, acrescente o pico de fluxo. E pergunte, em quarenta segundos, o que identifica risco de evolução fatal: internação prévia em terapia intensiva por asma, três ou mais idas à emergência ou duas internações no último ano, uso frequente de corticoide sistêmico, dois ou mais frascos de beta2-agonista por mês.

   Prescrição

   • Oximetria de pulso na admissão e monitorização contínua se saturação abaixo de 95%
   • Pico de fluxo expiratório na admissão, se o paciente conseguir executar a manobra — a incapacidade de executá-la é, ela própria, sinal de gravidade
   • Sem exame complementar de rotina: gasometria arterial só com sinais de quadro grave, pico de fluxo abaixo de 30% do previsto ou saturação abaixo de 93%
   • Radiografia de tórax só na exacerbação grave ou com suspeita de pneumonia, insuficiência cardíaca ou pneumotórax

2. Minutos 0 a 20 — oxigênio, beta2-agonista e corticoide, nesta ordem e sem esperar exame

   As três primeiras decisões não dependem de nenhum resultado. Oxigênio titulado, beta2-agonista de curta duração inalado e corticoide sistêmico ainda na primeira hora. O corticoide é o que muda desfecho: a diretriz de 2012 diz que os corticoides sistêmicos são essenciais no tratamento da exacerbação e devem ser usados precocemente, porque reduzem inflamação, aceleram a recuperação, reduzem recidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal. Via oral e intravenosa têm efeito clínico equivalente — a via se escolhe pela capacidade de deglutir, não pela gravidade. E corticoide inalatório não substitui o sistêmico na crise: não há evidência suficiente para essa troca, em adultos nem em crianças. Sobre o dispositivo, pressurizado com espaçador e nebulizador têm eficácia semelhante, inclusive nas exacerbações graves, e a escolha pode ser feita por particularidade do serviço. Água destilada nunca serve de veículo de nebulização, em hipótese nenhuma.

   Prescrição

   • Oxigênio titulado para SpO2 de 92% a 95% no adulto, conforme GINA 2026; individualizar na gestação e em condições associadas. Monitorar continuamente na crise grave e não retardar suporte por falta de medida em ar ambiente.
   • Salbutamol aerossol 100 mcg por jato — 4 a 10 jatos com espaçador, a cada 20 minutos na primeira hora
   • Ou salbutamol solução para inalação 5 mg/mL — 0,5 a 1,0 mL, que são 2,5 a 5,0 mg, diluídos em soro fisiológico até 2,0 a 2,5 mL, com fluxo de oxigênio de 6 a 8 L/min, a cada 20 minutos por 3 doses
   • Prednisona 40 mg por via oral, dose única, ainda na primeira hora — 2 comprimidos de 20 mg
   • Se a via oral não for viável: metilprednisolona 32 mg IV uma vez ao dia, equivalente à prednisona 40 mg/dia escolhida neste caso. Conferir reconstituição e apresentação do produto. Reavaliar diariamente e retornar à via oral assim que possível, completando o curso total; a mudança de via não exige multiplicar a dose anti-inflamatória.

3. Minutos 20 a 60 — o que a crise grave acrescenta

   Duas drogas entram por gravidade, não por rotina. O brometo de ipratrópio é reservado às exacerbações mais graves, em doses repetidas, administrado junto com o beta2-agonista; a diretriz de 2012 registra que seus benefícios são mais marcantes na abordagem inicial, parecendo diminuir a necessidade de admissão hospitalar, e que a manutenção da droga além disso tem benefício controverso. O sulfato de magnésio intravenoso é indicado nas exacerbações muito graves sem resposta ao tratamento usual; quando a resposta é favorável, ela ocorre em 1 a 2 horas, e os efeitos adversos comuns são rubor cutâneo e náuseas durante a infusão. Aminofilina intravenosa não integra o manejo habitual da exacerbação: o benefício adicional é pequeno e a toxicidade e as interações são relevantes. A persistência de gravidade exige equipe experiente e suporte intensivo, sem uma etapa obrigatória de aminofilina antes de escalar o cuidado. Repare no que não entra: antibiótico não faz parte do tratamento da crise de asma, e só se prescreve quando há uma infecção bacteriana identificada, o que é outro diagnóstico.

   Prescrição

   • Brometo de ipratrópio solução 0,25 mg/mL — 2,0 mL, que são 0,5 mg, junto com o beta2-agonista, a cada 20 minutos por 3 doses; depois a cada 2 a 4 horas na crise grave
   • Ou ipratrópio aerossol 20 mcg por dose — 4 a 8 jatos com espaçador, a cada 20 minutos por 3 doses
   • Sulfato de magnésio 2 g IV em dose única na crise grave com resposta insuficiente ao tratamento inicial: 4 mL da apresentação a 50%, diluídos conforme protocolo institucional para infusão em 20 minutos. Monitorar pressão e resposta; não programar repetição automática em 20 minutos (GINA 2026).
   • Dosar potássio em quem recebeu doses repetidas de beta2-agonista, sobretudo com corticoide sistêmico, diurético ou comorbidade cardiovascular

4. Minuto 60 — reavaliar e dizer o destino em voz alta

   A resposta se avalia de 30 a 60 minutos após o tratamento inicial, com reclassificação da gravidade. Três desfechos, e um deles é o que a maioria dos serviços não nomeia. Alta: boa resposta, sem sinais de gravidade, saturação acima de 95% e pico de fluxo ou volume expiratório forçado de 70% ou mais do previsto. Internação: saturação abaixo de 92%, ou pico de fluxo e volume expiratório de 50% ou menos após tratamento pleno na emergência, ou alguma complicação — e a diretriz acrescenta que os critérios de internação devem ser menos rígidos para pacientes com problemas socioeconômicos, especialmente sem condições de tratamento domiciliar adequado ou com dificuldade de acesso ao hospital. Unidade de terapia intensiva: deterioração progressiva, manutenção dos critérios de crise muito grave apesar de tratamento adequado, necessidade de ventilação mecânica ou parada cardiorrespiratória. Entre a alta e a internação sobra a faixa que nenhum critério escrito cobre — saturação de 92% a 95%, função entre 50% e 70% —, e nela o paciente fica em observação por pelo menos mais uma hora, com nova série de beta2-agonista e nova reavaliação, e não vai para casa por cansaço da equipe.

   Prescrição

   • Reavaliar 30 a 60 minutos após o tratamento inicial: fala, esforço, ausculta, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação e pico de fluxo
   • Escrever no prontuário qual critério decidiu o destino, com o número que o sustenta
   • Manter beta2-agonista a cada 20 minutos ou espaçar para cada 1 a 4 horas conforme a resposta, e manter o oxigênio titulado
   • Considerar internação com limiar mais baixo em quem mora longe, mora só, não tem telefone ou não tem como voltar

5. Alta do pronto-socorro — quatro itens, e nenhum deles é opcional

   Esta é a consulta mais importante do ano do paciente asmático, e a diretriz de 2012 explica por quê: em nosso meio, os pacientes frequentemente fazem dos serviços de pronto-atendimento seu único local de tratamento da asma. O PCDT é categórico sobre o conteúdo da alta: o paciente deve receber prescrição de tratamento de manutenção regular contendo corticoide inalatório, medicamento de alívio sob demanda e um curso curto de corticoide oral, e o uso exclusivo de beta2-agonista de curta duração não é recomendado. Some a isso a técnica inalatória revisada na frente de você e um plano de ação por escrito, que deve dizer quatro coisas: o que fazer no dia a dia, quando e por quanto tempo usar o resgate e aumentar o controlador, quando usar corticoide oral e quando procurar emergência. Quem sai daqui com uma receita de salbutamol e um "procure sua unidade" volta.

   Prescrição

   • Beclometasona aerossol 250 mcg por dose — 1 jato de 12 em 12 horas, que são 500 mcg ao dia; ou 2 jatos de 12 em 12 horas, 1.000 mcg ao dia, se a crise foi precedida de descontrole crônico
   • Salbutamol aerossol 100 mcg por dose — 1 a 2 jatos com espaçador se necessário, podendo repetir a cada 20 a 30 minutos até três vezes seguidas; se precisar de mais que isso, procurar atendimento
   • Prednisona 40 mg ao dia, pela manhã, por 5 dias — 2 comprimidos de 20 mg em dose única diária, sem desmame por ser curso menor que duas semanas
   • Retorno agendado, com data no papel, entre 2 e 7 dias
   • Plano de ação escrito e técnica inalatória demonstrada pelo paciente antes de ele sair da sala

6. Consulta de 2 a 7 dias — fechar a crise e abrir o diagnóstico

   O PCDT define o que se faz nessa consulta: avaliar se a crise se resolveu e se o corticoide oral pode ser suspenso; verificar o controle dos sintomas e os fatores de risco; investigar a possível causa da exacerbação; e revisar ou fornecer o plano de ação escrito. Acrescenta que o tratamento de manutenção com corticoide inalatório geralmente pode voltar aos níveis anteriores após 2 a 4 semanas, mas que, se a crise foi precedida por sinais de controle cronicamente inadequado com técnica e adesão adequadas, pode ser necessário intensificar. O documento de monitoramento acrescenta uma regra específica: se a exacerbação foi autogerenciada, sem hospitalização, reavalie o paciente antes de suspender o corticoide oral. É também aqui que se procura a causa — infecção viral, alérgeno, exposição ocupacional, anti-inflamatório não esteroidal, betabloqueador oral ou em colírio, abandono do corticoide inalatório.

   Prescrição

   • Aplicar um instrumento de controle e anotar o escore no prontuário, não a impressão
   • Rever a técnica inalatória com o dispositivo na mão do paciente, e corrigir na hora
   • Agendar espirometria com prova broncodilatadora, se o diagnóstico ainda não foi confirmado por teste objetivo
   • Perguntar se os sintomas melhoram nos dias de folga, e registrar a resposta para comparar na consulta seguinte

7. A consulta de ambulatório — confirmar antes de fixar o degrau

   Fora da crise, a sequência inverte: primeiro o teste, depois o rótulo, depois o degrau. Em quem ainda não usa corticoide inalatório, confirme antes de tratar. Em quem já usa, siga o quadro de confirmação em paciente tratado, e diga com clareza o que suspender e por quanto tempo — o próprio protocolo reconhece que essa suspensão gera insegurança e ansiedade e pede orientação explícita. Não interrompa completamente o corticoide inalatório fora desse contexto. Depois do diagnóstico, a espirometria vira instrumento de risco futuro: repita entre 3 e 6 meses do início do tratamento e depois a cada 1 a 2 anos, com mais frequência em quem tem maior risco ou asma grave. E, na primeira consulta, resolva o que não é bombinha: rinite — cujo manejo está em Rinite alérgica e asma alérgica, na apostila de Imunologia —, refluxo, obesidade, apneia do sono, tabagismo — cuja cessação segue o protocolo específico do tabagismo — e exposição ambiental ou ocupacional.

   Prescrição

   • Espirometria com prova broncodilatadora, com a instrução escrita de suspender beta2-agonista de curta duração por 4 horas e de longa duração por 24 horas
   • Se não houver espirometria acessível, registrar isso no prontuário, iniciar tratamento pela probabilidade clínica e manter o pedido em aberto — não transformar a ausência do exame em diagnóstico definitivo
   • Vacinação em dia, incluindo influenza e covid-19
   • Encaminhamento para avaliação especializada se houver incerteza diagnóstica, suspeita de asma ocupacional, ou sintomas e exacerbações que persistem na etapa 4 com técnica e adesão corretas

8. Escolher o degrau, escrever o que a farmácia avia — e descer quando der

   O degrau vem da apresentação dos sintomas e do risco, e a apresentação vem da farmácia. No regime preferencial do protocolo, o corticoide inalatório com formoterol serve de manutenção e de alívio, e ele sai do Componente Especializado, com processo. No regime alternativo, corticoide inalatório de manutenção com beta2-agonista de curta duração de alívio, as duas peças saem do Componente Básico e da Farmácia Popular. O protocolo diz que o regime alternativo é opção quando o preferencial não é viável, e que a escolha do inalador deve considerar a disponibilidade do dispositivo no sistema de saúde. Depois de 3 meses de estabilidade, desça: reduzir o corticoide inalatório em 25% a 50% a cada 3 meses é viável e seguro para a maioria dos adultos, ainda que especialistas defendam 9 a 12 meses de estabilidade antes de começar. Duas coisas não se fazem na descida: interromper o corticoide inalatório e retirar o beta2-agonista de longa duração de quem está controlado com a associação — a retirada do segundo piora controle e qualidade de vida e aumenta exacerbações.

   Prescrição

   • Regime preferencial, etapa 3: budesonida com formoterol 200/6 mcg — 1 inalação de 12 em 12 horas mais 1 inalação sob demanda, respeitando o teto de 12 inalações ao dia somando manutenção e alívio
   • Regime alternativo, etapa 3 com o que há no Básico: beclometasona aerossol 250 mcg — 2 jatos de 12 em 12 horas, que são 1.000 mcg ao dia, mais salbutamol 100 mcg, 1 a 2 jatos sob demanda, ambos com espaçador
   • Nunca beta2-agonista de longa duração sem corticoide inalatório, e nunca corticoide com salmeterol como medicamento de alívio
   • Ao descer: reduzir 25% a 50% da dose do corticoide inalatório e reavaliar em 3 meses, com controle medido antes e depois
   • Registrar na receita a apresentação e o número de jatos por dia, e não apenas o nome do medicamento

Asma é a doença em que o paciente se acostuma com o próprio sintoma, e por isso a reavaliação não pode depender do relato espontâneo. O PCDT organiza o monitoramento em quatro eixos — controle dos sintomas, risco futuro, comorbidades, e técnica e adesão ao inalador — e fixa a periodicidade: 3 a 6 meses após o início ou ajuste do tratamento, e sempre após exacerbação, com frequência maior em paciente de alto risco.

Os parâmetros abaixo separam o que se mede na crise, em minutos, do que se mede no ambulatório, em meses. O campo que importa é o último de cada linha: o que fazer quando o número não melhora.

Na asma, o que se fala na consulta integra a prescrição em vez de enfeitá-la. O protocolo lista, entre as obrigações com todo paciente, receber informações claras sobre a doença e os objetivos do tratamento, ser treinado para usar corretamente o dispositivo e aprender a reconhecer sinais de piora com um plano de ação escrito. Isso não se cumpre com um folheto.

As falas abaixo servem para as situações que mais travam o interno: explicar por que é preciso um exame para dizer que é asma, por que a bombinha de todo dia é a que trata, e por que sentir-se bem não é o mesmo que estar controlado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Aluísio Ourives, 52 anos, 78 quilos, ajudante de depósito, chega ao pronto-socorro de um hospital geral às 21h40 de uma quarta-feira, trazido pela filha. Tem asma desde a adolescência. Faz cinco dias que a tosse piorou depois de um resfriado da neta, e faz dois que ele acorda de madrugada. Hoje usou a bombinha de alívio nove vezes. Entra andando, senta na maca antes que alguém peça, e fala em pedaços de frase. Frequência respiratória 28, frequência cardíaca 124, pressão 142 por 88, saturação 93% em ar ambiente, temperatura 36,4 °C. Usa musculatura acessória do pescoço. Ausculta com sibilos difusos, murmúrio vesicular presente. Não consegue executar o pico de fluxo na primeira tentativa. A filha conta que ele nunca usou bombinha todo dia, só quando aperta, e que foi internado numa unidade de terapia intensiva por asma "faz uns seis anos".

1. o que penso agora

   Exacerbação de asma, e não é leve. Fala em frases incompletas, uso de musculatura acessória, frequência cardíaca acima de 110 e saturação de 93%: pelo quadro de gravidade, isso é crise grave. A incapacidade de executar o pico de fluxo é ela própria um dado, não uma lacuna. Tenho de tratar antes de terminar a anamnese.

2. o que pergunto em quarenta segundos

   Internação prévia em terapia intensiva por asma — ele tem, e é o item que mais pesa entre os marcadores de risco de morte por asma. Quantas idas à emergência e internações no último ano, uso de corticoide sistêmico, quantos frascos de bombinha por mês, e o que usa de manutenção. Nove usos de resgate em um dia e nenhum controlador respondem à última pergunta antes de eu terminá-la.

3. o que faço nos primeiros vinte minutos

   Oxigênio titulado para saturação de 92% ou mais. Salbutamol aerossol de 100 mcg, 8 jatos com espaçador, repetidos a cada 20 minutos na primeira hora — ou nebulização com 1,0 mL da solução de 5 mg/mL, que são 5 mg, diluídos até 2,5 mL, com oxigênio a 6 a 8 L/min. E prednisona 40 mg por via oral, dose única, agora: ele deglute, e via oral e intravenosa têm efeito equivalente.

4. o que acrescento porque a crise é grave

   Brometo de ipratrópio, 2,0 mL da solução de 0,25 mg/mL, que são 0,5 mg, junto com o beta2-agonista, a cada 20 minutos por três doses. O benefício é maior justamente na abordagem inicial e parece reduzir a necessidade de internação — depois disso, o ganho é controverso, então ele entra agora ou não entra.

5. o que não peço

   Não peço radiografia: não há suspeita de pneumonia, insuficiência cardíaca ou pneumotórax, e a crise, por enquanto, é grave e não muito grave. Não peço gasometria: a saturação é 93%, no limite do corte de 93% para gasometria, e não há pico de fluxo abaixo de 30% nem sinal de quadro muito grave. Não prescrevo antibiótico: o gatilho foi viral e antibiótico não trata crise de asma.

6. o que peço

   Potássio. Ele vai receber três séries de beta2-agonista em uma hora e um corticoide sistêmico, e a própria bula do salbutamol adverte que agonistas beta2-adrenérgicos podem causar hipocalemia potencialmente grave, sobretudo por nebulização. É o único exame com indicação neste paciente agora.

7. reavaliação de 60 minutos

   Fala em frases inteiras. Frequência respiratória 20, frequência cardíaca 104, saturação 96% em ar ambiente. Sibilos escassos. Agora consegue soprar: pico de fluxo de 62% do previsto. Melhorou muito — e ainda assim não preenche o critério de alta, que exige saturação acima de 95% e função de 70% ou mais.

8. a decisão que a maioria erra

   Ele também não preenche critério de internação, que exige saturação abaixo de 92% ou função de 50% ou menos após tratamento pleno. Está na faixa que nenhum dos dois critérios cobre. A conduta é observar por mais pelo menos uma hora, repetir o beta2-agonista e reavaliar — e não dar alta porque a maca é necessária.

9. segunda reavaliação

   Duas horas de sala. Saturação 97% em ar ambiente, pico de fluxo de 76% do previsto, sem sibilos, sem uso de musculatura acessória, falando normalmente. Agora ele preenche os dois critérios de alta. O que decide o destino a partir daqui deixa de ser o pulmão e passa a ser o contexto: ele mora com a filha, tem telefone, e o retorno pode ser agendado.

10. o que sai escrito com ele

    Beclometasona aerossol 250 mcg, 2 jatos de 12 em 12 horas — 1.000 mcg ao dia, dose média, porque a crise foi precedida de descontrole crônico e ele nunca usou controlador. Salbutamol 100 mcg, 1 a 2 jatos com espaçador se necessário, com a instrução de procurar atendimento se precisar de mais de três séries em uma hora. Prednisona 40 mg pela manhã por 5 dias, dois comprimidos de 20 mg, sem desmame. Retorno em quatro dias, com data no papel. Plano de ação escrito, e ele demonstra a técnica antes de sair.

11. o que fica pendente, e por quê

    Espirometria com prova broncodilatadora agendada, com a orientação escrita de suspender o salbutamol por 4 horas antes. Não se faz agora: durante e logo após a exacerbação a resposta ao broncodilatador pode estar temporariamente ausente. E fica registrada na consulta de retorno a pergunta que ninguém fez em seis anos: quantos frascos de bombinha ele usa por mês. Dois ou mais é o marcador de risco de asma fatal.

Zulema Bicalho volta à unidade três semanas depois, com a espirometria na mão. Volume expiratório forçado no primeiro segundo basal de 1,8 L, que é 68% do previsto para ela; após 400 mcg de salbutamol, 2,05 L. Ela iniciou beclometasona 250 mcg, 1 jato de 12 em 12 horas, na consulta passada, e diz que está "bem melhor". Perguntada item a item, responde que acorda por tosse uma vez por semana, usa o salbutamol duas vezes por semana e voltou a subir a escada da lavanderia sem parar. E acrescenta, sem ser perguntada de novo, que no feriado prolongado não tossiu nenhuma vez.

1. achado 1

   A prova broncodilatadora: 2,05 menos 1,8 são 250 mL, e 250 sobre 1.800 são 13,9%. Os dois critérios do adulto — 12% e 200 mL — estão preenchidos ao mesmo tempo.

2. achado 2

   O controle das últimas quatro semanas, contado pelos quatro itens: despertar noturno por asma, sim; resgate mais de duas vezes por semana, não, ela usa exatamente duas; sintoma diurno mais de duas vezes por semana, não; limitação de atividade, não. Um item.

3. achado 3

   A dose atual: beclometasona 250 mcg, 2 jatos ao dia, são 500 mcg — o topo da faixa baixa para maiores de 12 anos, que vai de 200 a 500 mcg ao dia.

4. achado 4

   O feriado prolongado sem tosse, dito espontaneamente por uma auxiliar de lavanderia hospitalar com asma que se manifestou na vida adulta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.