A avaliação pré-operatória

Quinta-feira, ambulatório de cirurgia geral. O residente empurra uma pasta pela mesa e diz, já de pé: "faz o pré-operatório do seu Waldir, ele opera terça". Dentro da pasta há um pedido com um carimbo e uma frase manuscrita — "solicito avaliação pré-operatória e risco cirúrgico" — e um formulário de duas folhas com quarenta campos. O primeiro campo pergunta há quanto tempo o paciente é hipertenso.

Seu Waldir tem 68 anos, 82 quilos e 1,70 m. Tem colelitíase sintomática há oito meses, três cólicas biliares, a última com vômito, e uma colecistectomia videolaparoscópica marcada para a terça-feira seguinte, dia 18. Infartou há três anos, fez angioplastia com implante de stent na ocasião e desde então toma um comprimido por dia "do coração". Fumou trinta anos e parou na semana do infarto. Trouxe uma sacola de supermercado com seis caixas de remédio dentro, um envelope com exames de dois meses atrás e a mulher, que fala mais do que ele.

O que trava aqui não é a doença dele — a vesícula está resolvida, e a cirurgia é a mesma há décadas. Trava a pasta. Você preenche os quarenta campos, marca hipertensão, diabetes e infarto prévio, escreve "risco cirúrgico moderado" na última linha e faz o que todo mundo faz: pede a bateria. Hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, urina tipo I, radiografia de tórax, eletrocardiograma, mais um pedido de avaliação com o cardiologista. Onze itens. Dois deles vão mudar alguma coisa. Um vai voltar levemente alterado e abrir uma investigação nova. E a única informação que muda de verdade o dia da cirurgia está na sacola, numa caixa que ninguém abriu: dapagliflozina 10 mg, um comprimido pela manhã.

Vale entender para que serve o papel que você está preenchendo, porque isso reorganiza tudo o que vem depois. A avaliação pré-operatória não é um passaporte com dois carimbos possíveis, liberado e não liberado. É um documento que responde a três perguntas para gente que não vai te ligar: quanto risco este paciente carrega para esta cirurgia, o que dá para reduzir nos dias que faltam, e o que a equipe da sala precisa saber na manhã do dia 18. Quem decide se anestesia é o anestesista, e a norma que rege isso é do Conselho Federal de Medicina — a Resolução 2.174/2017 diz que, antes de qualquer anestesia fora da urgência, é indispensável conhecer com a devida antecedência as condições clínicas do paciente, e que cabe ao anestesista decidir sobre a realização ou não do ato. O seu papel é entregar a ele um paciente conhecido e, na medida do possível, otimizado.

O tamanho do problema brasileiro dá a escala do gesto. Entre 2008 e 2016, o Sistema de Informações Hospitalares registrou 37.565.785 internações cirúrgicas pagas pelo SUS — média de 4,17 milhões por ano — com mortalidade cirúrgica global de 1,63%, variando de 1,07% no Norte a 2,02% no Sul. Isso é da ordem de 68 mil mortes por ano em internação cirúrgica, cerca de 186 por dia. E o país opera pouco: a taxa fica em torno de 2.020 procedimentos por 100 mil habitantes ao ano, contra a meta internacional de 5.000. Os dois números juntos formam o pano de fundo de toda decisão que você vai tomar neste capítulo: a fila é longa, e cada adiamento que você provoca tem custo para alguém que está nela.

O que a avaliação de rotina produz, medido em hospital universitário brasileiro, é desperdício em uma ponta e falha na outra. Em estudo prospectivo de um ano com 1.063 adultos em cirurgia eletiva não cardíaca, 41,9% dos exames feitos em pacientes asa I não tinham indicação pelo protocolo do próprio serviço, e em asa II foram 17,72%. Os campeões de pedido inútil são os testes de coagulação — 552 tempos de protrombina e 402 tempos de tromboplastina parcial ativada solicitados sem indicação —, seguidos de 207 hemogramas e 141 creatininas. Só que o mesmo estudo mostra o outro lado com a mesma clareza: entre os asa IV, 22,5% dos exames que estavam indicados não foram feitos, e faltaram 222 eletrocardiogramas. A conclusão prática não é "pedir menos", e muito menos "pedir mais": é que a bateria fixa erra nos dois sentidos ao mesmo tempo, porque ela não pergunta nada sobre o paciente.

O cancelamento é onde a conta chega. Num hospital público terciário do Estado de São Paulo, das 8.443 cirurgias eletivas agendadas em 2013, 573 foram suspensas — 6,79%, taxa menor que os 16,1% a 17,3% relatados por outros hospitais universitários brasileiros. Das suspensões classificadas, 48,33% foram por motivo clínico e 46,40% por motivo não clínico, com "a pedido do cirurgião ou mudança de conduta" liderando (17,93%), seguido de "paciente não internou" (8,96%) e falta de material (6,50%). Os autores estimam que 80% das razões sejam preveníveis, o que levaria o índice de 6,79% para 1,36%. Guarde a metade clínica: quase toda ela é descompensação de doença crônica no dia — hipertensão e diabetes na frente —, que é exatamente aquilo que a avaliação existe para encontrar com antecedência. Cirurgia cancelada na véspera raramente é azar; costuma ser uma avaliação feita tarde demais para servir de alguma coisa.

A cirurgia é um estresse fisiológico programado, e é isso que torna o risco previsível. Do jejum à alta, quatro coisas se somam num intervalo curto: a resposta neuroendócrina à incisão, com liberação de catecolaminas e cortisol; a resposta inflamatória, que deixa o sangue transitoriamente hipercoagulável; a anestesia, que remove reflexos protetores e derruba a resistência vascular; e a imobilidade com dor, que reduz volume corrente e mantém estase venosa. O efeito hemodinâmico é uma demanda miocárdica de oxigênio elevada por 48 a 72 horas em alguém que, nesse mesmo período, pode estar hipovolêmico, anêmico e taquicárdico. Num coração com reserva, isso passa. Num coração sem reserva, isso é o gatilho. Daí a régua que atravessa o capítulo: o que prevê complicação é reserva funcional, não idade — a idade só entra nos escores porque, em média, prediz reserva.

É por isso que a pergunta mais barata da consulta é também a mais forte. Capacidade funcional abaixo de quatro equivalentes metabólicos — ou, em linguagem de beira de leito, incapacidade de subir dois lances de escada — marca maior chance de complicação perioperatória, e a diretriz brasileira recomenda determiná-la na anamnese, pela habilidade de subir dois lances, em todo paciente que vai a operação de risco intermediário ou alto (Classe I, nível de evidência B). Quatro equivalentes metabólicos correspondem a um consumo de cerca de 14 mL de oxigênio por quilo por minuto, quatro vezes o gasto de repouso: subir dois lances é um teste de esforço submáximo que o paciente já fez de graça, várias vezes, sem eletrodo nenhum. Quem sobe demonstrou que aumenta débito cardíaco sob demanda. Quem não sobe não demonstrou nada — e, pior, pode estar assintomático apenas porque nunca atinge o limiar que produziria o sintoma. A própria diretriz reconhece esse ponto cego ao dizer que o escore perde acurácia justamente em quem tem baixa capacidade funcional, e que esse paciente pode precisar de investigação adicional mesmo com escore baixo.

O segundo mecanismo é o do exame que não muda conduta, e ele é probabilístico, não clínico. Um teste com especificidade limitada, aplicado a uma população de baixa probabilidade da doença, devolve sobretudo falso-positivo — o valor preditivo positivo cai junto com a prevalência. E o resultado não é inútil e inofensivo: é uma cascata de exame, parecer, adiamento e, às vezes, intervenção. A diretriz brasileira diz isso na letra ao alertar que a solicitação de provas funcionais no perioperatório exige cautela porque pode desencadear propensão a revascularizar, sem que a revascularização profilática reduza eventos em doença coronária estável. O dano do exame desnecessário quase nunca é o exame.

O terceiro mecanismo é que risco não é atributo do paciente: é atributo do par paciente-procedimento. A mesma pessoa é de baixo risco para uma catarata e de alto risco para uma aorta abdominal, porque o que muda é a duração, o estresse hemodinâmico e a perda de sangue e fluidos da intervenção. Por isso a diretriz classifica primeiro o procedimento e só depois aplica o índice clínico. Inverter essa ordem é o erro que produz a frase "paciente de alto risco" no prontuário de quem vai fazer uma exérese de lipoma.

O tempo para otimizar varia com o problema. Insuficiência cardíaca descompensada exige avaliação e tratamento antes de cirurgia eletiva, sem transformar três meses em espera obrigatória para todo diagnóstico recente. Depois de angioplastia, importam indicação, dispositivo, antiagregação e risco de adiar. HbA1c abaixo de 8% é meta desejável de otimização, sem veto automático; inibidores de SGLT2 requerem planejamento de suspensão por três a quatro dias conforme a droga. Cessar tabagismo e corrigir desnutrição também pedem oportunidade e acompanhamento. O interno identifica o problema e discute urgência e benefício de otimizar, em vez de apenas somar prazos.

O pedido que chega à sua mão é sempre o mesmo — "avaliação pré-operatória" — e o paciente por trás dele é sempre diferente. Seis figuras cobrem quase toda a agenda, e a conduta muda inteira de uma para a outra. Reconhecer qual delas está sentada na sua frente é a primeira decisão, e é a que economiza os quarenta minutos seguintes.

O paciente descompensado — a lista que manda parar

Existe um conjunto de onze condições em que a estabilização tem prioridade sobre a operação eletiva, que deve, sempre que possível, ser adiada e reconsiderada só depois da compensação clínica. Elas estão na primeira tabela do bloco seguinte, e duas leituras dessa lista mudam o seu comportamento. A primeira: ela é curta e é clínica — não há um único exame nela, tudo se reconhece com anamnese, exame físico e um eletrocardiograma. A segunda: fora dela, adiar por "achei o paciente meio ruim" custa uma vaga na fila e não protege ninguém.

Há uma armadilha específica na hipertensão. O corte de 180 por 110 mmHg foi estabelecido a partir de dados observacionais antigos, numa época em que ainda não se conheciam os riscos da hipotensão perioperatória; hoje sabe-se que pressão sistólica abaixo de 119 mmHg e diastólica abaixo de 63 mmHg associam-se a maior mortalidade em 30 dias. O alvo continua o mesmo, mas o esforço para "normalizar" a pressão na véspera, com dose extra de anti-hipertensivo, produz o risco que a norma nem media.

A ordem correta é o oposto da que se pratica. Primeiro classifica-se o procedimento, depois exclui-se a lista de condições instáveis, depois calcula-se o escore, depois mede-se a capacidade funcional — e só então, com esses quatro dados, decide-se se algum exame acrescenta alguma coisa. Quem pede o exame antes está usando o resultado para descobrir o que perguntar, e é assim que se gera cascata.

Um princípio governa o bloco inteiro: exame pré-operatório só existe para responder a uma pergunta que a anamnese levantou. Se você não consegue completar a frase "se este resultado vier alterado, eu faço X", o exame não tem indicação — e não pedir, nesse caso, não é economia: é conduta.

O eletrocardiograma — e os dois exames que quase ninguém pede

O principal papel do eletrocardiograma pré-operatório não é diagnóstico: é fornecer um traçado basal para comparação caso apareça suspeita de evento no pós-operatório. Isso reorganiza a indicação. Ele é Classe I quando há história ou exame físico sugestivos de doença cardiovascular, quando a operação é de risco intermediário ou alto, quando o paciente é de risco intermediário ou alto pelos algoritmos, e na presença de diabetes melito. É Classe IIa em obesos e acima de 40 anos — e é essa última linha que precisa de disciplina, porque é recomendação fraca num país onde metade dessa população tem alguma alteração no traçado.

Enquanto a bateria de rotina é pedida em quem não precisa, dois exames com recomendação Classe I passam despercebidos. O primeiro é o peptídeo natriurético: BNP ou NT-pró-BNP acima de 65 anos, ou entre 45 e 64 anos com doença cardiovascular estabelecida ou fator de risco para ela — diabetes, hipertensão, doença coronariana, obesidade, fibrilação atrial. BNP acima de 92 pg/mL ou NT-pró-BNP acima de 300 pg/mL associaram-se a risco 3,4 vezes maior de morte ou infarto não fatal em 30 dias; BNP abaixo de 30 pg/mL tem alto valor preditivo negativo.

O segundo é troponina com eletrocardiograma no pré-operatório e no primeiro e segundo dias do pós-operatório, em paciente de risco intermediário ou alto submetido a cirurgia de risco intermediário ou alto (Classe I). A maior parte do infarto perioperatório é silenciosa: acontece sob analgesia, sem dor torácica, e só aparece na curva. A contraparte é igualmente clara — dosar troponina em paciente de baixo risco ou em operação de baixo risco é Classe III. E há uma armadilha que exige o valor basal: troponina de alta sensibilidade pode estar acima do percentil 99 em até metade dos pacientes que vão a cirurgia não cardíaca, por anemia, doença renal, insuficiência cardíaca ou sepse. Sem a dosagem pré-operatória, a elevação do segundo dia não tem com o que ser comparada — e é a variação, não o valor isolado, que faz o diagnóstico.

A avaliação pré-operatória produz um plano, não uma declaração de ausência de risco. Considere também o prejuízo de adiar o tratamento e confira se cada exame pode mudar uma decisão.

1. 1Definir urgência e benefício da operação. Na emergência, avaliação e ressuscitação essenciais ocorrem em paralelo, sem exames que atrasem tratamento necessário.
2. 2Identificar condições descompensadas e discutir otimização ou adiamento da cirurgia eletiva; decisões em procedimentos tempo-sensíveis devem ponderar ambos os riscos.
3. 3Estimar risco do procedimento e do paciente com ferramenta apropriada, capacidade funcional e avaliação clínica; não usar o escore como autorização isolada.
4. 4Selecionar exames que respondam a perguntas concretas e planejar o que fazer se alterados, evitando bateria fixa em pacientes de baixo risco.
5. 5Reconciliar todos os medicamentos, inclusive automedicação. Registrar última dose, dias de suspensão quando indicada e critérios de reintrodução.
6. 6No diabetes, buscar controle sem hipoglicemia. HbA1c desejável abaixo de 8% é meta de otimização, não cancelamento automático por um resultado isolado.
7. 7Rever via aérea, risco pulmonar, nutrição, trombose, infecção, anemia, fragilidade, jejum e apoio para recuperação.
8. 8Confirmar compreensão do paciente, consentimento e plano de vigilância pós-operatória; o interno apresenta a proposta à cirurgia e anestesiologia.

Uma pessoa deve conduzir a lista de verificação e confirmar as respostas com a equipe. Resolva as não conformidades antes de prosseguir na etapa correspondente. A demarcação do sítio cabe ao médico da equipe cirúrgica, antes do encaminhamento e, sempre que possível, com o paciente acordado. Use o símbolo padronizado da instituição, sem ambiguidades e visível após preparo e colocação dos campos.

Após individualizar a suspensão de um medicamento, escreva a data e, quando necessário, o horário da última dose. Expressões como “5 dias antes” podem gerar contagens diferentes; a convenção da tabela considera dias completos sem a droga antes da cirurgia. Os exemplos não se aplicam automaticamente a todos os pacientes: antiplaquetários exigem considerar indicação, stent e sangramento, e GLP-1 exige avaliar sintomas, escalonamento e risco de aspiração. A data deve traduzir a decisão acordada com a equipe.

A necessidade de repetir um exame depende de sua indicação e de mudanças clínicas desde a coleta. A diretriz apresenta intervalos específicos para ecocardiograma, que não constituem validade universal para outros exames. Reavalie resultados após eventos capazes de alterá-los, como internação, desidratação, uso de contraste ou mudança de medicamentos. Quando houver eletrocardiograma prévio, examine e preserve o traçado para comparação.

O relógio deste capítulo é o calendário, e ele corre para trás a partir da data marcada. O que segue é o seu Waldir: 68 anos, 82 kg, colecistectomia videolaparoscópica eletiva na terça, dia 18. Infarto há três anos com angioplastia e stent, dupla antiagregação encerrada há mais de dois anos; hipertensão, diabetes tipo 2 e dislipidemia. Usa losartana 50 mg de 12 em 12 horas, hidroclorotiazida 25 mg pela manhã, metformina 850 mg de 12 em 12 horas, dapagliflozina 10 mg pela manhã, sinvastatina 20 mg à noite e ácido acetilsalicílico 100 mg pela manhã. Creatinina 1,3 mg/dL, com depuração estimada de 63 mL/min. Hemoglobina glicada 7,4%. Sobe dois lances de escada sem parar.

O escore de Lee dele soma 2 — história de doença coronária e cirurgia intraperitoneal — e cai em risco intermediário. Nenhuma das onze condições instáveis está presente. Capacidade funcional acima de quatro equivalentes metabólicos. Com esses três dados a avaliação inteira já está desenhada, e nenhum exame ainda foi pedido.

1. Duas semanas antes — a consulta que decide o resto

   Quarenta minutos com a sacola de remédios aberta sobre a mesa. Colhe-se tudo e pede-se pouco: o que a bateria fixa cobriria de errado, a anamnese cobre certo. Repare no que não entra na lista de pedidos, e no que entra e quase nunca é lembrado.

   Prescrição

   • Eletrocardiograma de 12 derivações (SBC 2024, Quadro 3, Classe I: doença coronária conhecida, cirurgia de risco intermediário, risco intermediário pelo escore e diabetes — quatro indicações Classe I no mesmo paciente)
   • Creatinina com sódio e potássio — é variável do escore e governa dose de droga; ele usa diurético e inibidor de SGLT2 (SBC 2024)
   • Hemograma — cirurgia intraperitoneal com previsão de sangramento, e hemoglobina abaixo de 12 g/dL é variável do índice AUB-HAS2 (SBC 2024, Tabela 4)
   • Glicemia e HbA1c conforme avaliação do diabetes. HbA1c abaixo de 8% é desejável para otimização, sem tratar esse valor como limiar absoluto de liberação ou cancelamento.
   • NT-pró-BNP (SBC 2024, Quadro 29, Classe I, nível B: acima de 65 anos em operação não cardíaca)
   • Troponina de alta sensibilidade BASAL, para comparação no 1º e 2º dias de pós-operatório (SBC 2024, Quadro 30, Classe I, nível B)
   • NÃO solicitados, com o motivo escrito na avaliação: coagulograma (sem história de sangramento, sem hepatopatia, sem anticoagulante); radiografia de tórax (assintomático, sem doença pulmonar em atividade); urina tipo I (assintomático, sem implante); ecocardiograma (sem insuficiência cardíaca ou valvopatia suspeitas — Classe III de rotina neste cenário); prova funcional de isquemia (capacidade funcional acima de 4 equivalentes metabólicos)

2. Duas semanas antes — o que só funciona com tempo

   Tudo o que reduz risco de verdade começa agora, e é por isso que a consulta na véspera é inútil. Cada item tem prazo próprio, e o prazo é a informação.

   Prescrição

   • Manter ácido acetilsalicílico 100 mg por via oral, uma vez ao dia, durante TODO o perioperatório — prevenção secundária, com infarto e stent prévios (SBC 2024, Quadro 20, Classe I, nível A)
   • Manter sinvastatina 20 mg por via oral à noite, sem interrupção; a suspensão em usuário crônico é preditor independente de evento cardiovascular (SBC 2024, Quadro 19, Classe I, nível B)
   • Se a hemoglobina glicada voltasse acima de 8%: encaminhar a endocrinologista e considerar adiar a cirurgia eletiva não tempo-sensível para otimização (SBD 2025, R2 e Nota Importante 2)
   • Registrar na avaliação: escore de Lee = 2 (risco intermediário); capacidade funcional acima de 4 equivalentes metabólicos, sobe dois lances sem parar; nenhuma condição cardiovascular instável

3. Uma semana antes — a contagem regressiva, com data e não com número de dias

   A reconciliação precisa de uma instrução para cada medicamento. A dapagliflozina merece atenção porque jejum e estresse cirúrgico podem precipitar cetoacidose com glicemia pouco elevada; suspendê-la com antecedência conforme o protocolo e reiniciar apenas com recuperação clínica e ingestão adequada. Ela não é a única droga cuja prescrição muda: neste caso, os anti-hipertensivos e a metformina também têm orientação específica para a manhã da cirurgia. Não deixar que uma frase de destaque contradiga o plano escrito.

   Prescrição

   • Dapagliflozina 10 mg — ÚLTIMA DOSE na quinta-feira, dia 13. Não tomar nos dias 14, 15, 16 e 17. Reintroduzir apenas depois de liberada a ingestão oral e resolvidos os fatores de risco para cetoacidose (SBD 2025, R6, Classe I, nível B: 3 a 4 dias antes de cirurgia de grande porte ou com restrição de ingestão calórica)
   • Ácido acetilsalicílico 100 mg — MANTIDO, inclusive na manhã do dia 18, com um gole de água (SBC 2024, Quadro 20)
   • Metformina 850 mg — MANTIDA até a véspera, inclusive na noite do dia 17 (SBD 2025, R5, Classe IIa, nível B). A regra antiga de suspender 48 horas antes por medo de acidose lática não se sustentou nos estudos citados pela diretriz vigente
   • A receita sai com a DATA da última dose escrita, nunca com "suspender 3 dias antes" — o restante das classes está na tabela do bloco anterior, e a contagem de dias, na nota que a acompanha

4. Véspera, segunda-feira dia 17 — jejum combinado com hora

   O jejum não é "nada por boca depois da meia-noite": é uma prescrição com dois relógios. Prolongá-lo sem necessidade piora resistência insulínica, sede, fome, ansiedade e náusea no pós-operatório, sem reduzir aspiração. Com a cirurgia no primeiro horário, os números da norma brasileira dão uma janela confortável — e o paciente sai da consulta com esses horários escritos num papel.

   Prescrição

   • Última refeição leve às 22h do dia 17 — 8 horas antes da indução prevista para as 7h30 (CFM 2.174/2017, Anexo II: dieta geral 8 horas, refeições leves 6 horas)
   • Líquidos claros sem resíduo, contendo maltodextrina, liberados até as 5h30 do dia 18 — 2 horas antes da indução (Diretriz ACERTO 2017, recomendação 5, grau forte, evidência alta; CFM 2.174/2017: líquidos claros 2 horas)
   • Metformina 850 mg por via oral às 22h do dia 17 — última dose. Sinvastatina 20 mg às 22h, mantida
   • Losartana 50 mg por via oral às 20h do dia 17, mantida. A dose da manhã do dia 18 fica SUSPENSA, com reintrodução assim que houver condição clínica — decisão individualizada, tomada por haver previsão de pneumoperitônio e labilidade pressórica, e registrada para que ninguém a esqueça no pós-operatório (SBC 2024, item 3.2.4.1)
   • Confirmar que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido cirúrgico e o anestésico estão assinados ANTES do encaminhamento ao centro cirúrgico (Protocolo para Cirurgia Segura, MS/ANVISA 2013, item 6.1.1)
   • Se ele usasse insulina NPH: manter a dose habitual na noite da véspera e reduzir 50% da dose da manhã do dia 18 em quem usa mais de metade da dose total como NPH ou dois terços dela pela manhã (SBD 2025, R15). Com glargina, reduzir 20% a 30% já a partir da noite da véspera; com degludeca, a redução começa 72 horas antes (R13 e R14)

5. Manhã da cirurgia, terça-feira dia 18

   Três decisões cabem na primeira meia hora do dia, e as três são suas se você for o interno da enfermaria: o que ele toma com um gole de água, o que se mede antes de descer, e o que faz a cirurgia parar.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 100 mg por via oral com um gole de água, às 6h (SBC 2024, Quadro 20, Classe I, nível A)
   • Losartana e hidroclorotiazida — SUSPENSAS nesta manhã, conforme decidido e registrado na véspera
   • Glicemia capilar às 6h. Acima de 250 mg/dL: comunicar imediatamente e considerar adiar até que fique abaixo desse limite; o ajuste ainda é possível até 4 horas antes do procedimento (SBD 2025, Nota Importante 3)
   • Se glicemia abaixo de 70 mg/dL: glicose 50%, 20 mL por via endovenosa, com reavaliação em 5 a 15 minutos, comunicando o anestesista (SBD 2025)
   • Insulina prandial fixa — SUSPENSA durante todo o jejum; insulina de ação rápida apenas como correção de hiperglicemia (SBD 2025, R16, Classe I, nível C)
   • Em quem usa insulina ou tem diabetes tipo 1: cetonemia capilar se houver acidose na gasometria, sintomas sugestivos, omissão de dose basal ou uso de inibidor de SGLT2. Normal abaixo de 0,6 mmol/L; acima de 3 mmol/L, provável cetoacidose (SBD 2025)
   • Aferir pressão arterial. Acima de 180 por 110 mmHg em cirurgia eletiva de alto risco, considerar adiar — sem correr atrás de número baixo com dose extra, porque sistólica abaixo de 119 mmHg associa-se a maior mortalidade em 30 dias (SBC 2024, item 3.2.1)
   • Confirmar o sítio demarcado com caneta dermográfica por médico da equipe, com o paciente acordado, em símbolo que permaneça visível após o preparo da pele (Protocolo para Cirurgia Segura, item 6.1.2)

6. Na porta do centro cirúrgico — onde a sua avaliação é conferida em voz alta

   Aqui termina o seu turno neste capítulo. A Lista de Verificação de Cirurgia Segura — cujas três fases estão detalhadas na última tabela do bloco anterior — não é papelada da enfermagem: é o momento em que tudo o que você colheu duas semanas antes precisa estar escrito onde a equipe consegue ler. Se a alergia, a via aérea difícil ou a suspensão da dapagliflozina não estiverem na avaliação, ninguém vai adivinhar às 7h30.

   Prescrição

   • Garantir que a avaliação, na pasta, traga em local visível: alergias, achados de via aérea, escore e classe de risco, decisões de medicação com datas, e o que ficou por otimizar (Protocolo para Cirurgia Segura, itens 5.1 e 6.1)
   • Confirmar consentimentos cirúrgico e anestésico assinados e sítio demarcado antes de o paciente ser encaminhado à sala (itens 6.1.1 e 6.1.2)
   • Se qualquer item da lista não estiver em conformidade, a verificação é INTERROMPIDA e o paciente permanece na sala até a solução — a regra tem essa palavra (item 5, parte final). Daqui em diante, o pós-operatório é outro capítulo

A avaliação pré-operatória tem um problema de retroalimentação: quem a escreve quase nunca fica para ver se deu certo. O parecer sai, o paciente opera, e o interno só sabe do desfecho se o caso deu errado. A pergunta que organiza o acompanhamento é uma só: o que eu escrevi mudou alguma coisa? Avaliação que não muda conduta, não muda data e não muda prescrição foi um formulário preenchido — e o próximo paciente vai receber o mesmo formulário.

Duas coisas precisam sair desta consulta na cabeça do paciente, e só duas: o que ele tem de fazer nos dias que faltam, e o que ele tem de comunicar se acontecer. Todo o resto é conforto. O consentimento é assunto à parte e tem norma própria — o termo específico da anestesia precisa trazer as técnicas, as vantagens, as desvantagens e os riscos associados, em linguagem clara e acessível, e a assinatura acontece antes de o paciente ser encaminhado ao centro cirúrgico, não na maca. O que a técnica de comunicar notícia difícil tem a acrescentar está em capítulo próprio; aqui ficam as falas.

A prova de que a informação chegou não é a cara de quem entendeu: é o paciente repetindo. Termine toda orientação de medicação pedindo que ele conte de volta o que vai fazer, com a data.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao seu Waldir: 68 anos, 82 kg, colecistectomia videolaparoscópica marcada para terça, dia 18. Infarto com stent há três anos, hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia. Seis caixas na sacola: losartana, hidroclorotiazida, metformina, dapagliflozina, sinvastatina e ácido acetilsalicílico. Traz exames de dois meses atrás e um pedido genérico de "risco cirúrgico". Acompanhe o raciocínio, em voz alta.

1. antes de olhar exame, classifico a cirurgia e percorro a lista curta

   Colecistectomia é intraperitoneal, e intraperitoneal está na faixa de risco intermediário. Isso elimina o caminho curto — ele não é o paciente de baixo risco que segue direto para a sala — e já indica eletrocardiograma. Em seguida, as onze condições instáveis, todas de anamnese: dor no peito nova ou em repouso, não; dispneia progressiva, ortopneia, edema, não; síncope ou palpitação sustentada, não; ausculta limpa; pressão de 138 por 84 mmHg. Escrevo "sem condições cardiovasculares instáveis", porque isso é informação, enquanto o silêncio parece exame não feito.

2. calculo o escore em quinze segundos

   Lee: doença coronária, sim, 1. Insuficiência cardíaca, não. Doença cerebrovascular, não. Creatinina acima de 2,0 — a dele é 1,3, então não. Diabetes em uso de insulina — ele usa oral, não pontua, e essa é a linha que mais se erra. Cirurgia intraperitoneal, sim, 1. Total de 2: risco intermediário. No relatório escrevo "escore de Lee = 2, risco intermediário" e nenhum percentual, porque os números da coorte original envelheceram — na classe I ficaram dez vezes menores que as estimativas atuais.

3. faço a pergunta mais barata da consulta

   "O senhor sobe dois lances de escada sem parar?" Ele hesita, diz que quase não sobe escada. A mulher corrige: sobe, sim, os dois lances da casa da filha, todo domingo, sem parar e sem dor. Acima de quatro equivalentes metabólicos. Isso muda duas coisas de uma vez: o escore continua confiável, e a prova funcional sai da lista — ela é Classe IIa apenas na combinação de baixa capacidade funcional com risco intermediário ou alto. Uma pergunta bem-feita acabou de economizar uma cintilografia e três semanas de fila.

4. abro a sacola, e é aqui que a avaliação vira útil

   Ácido acetilsalicílico: pergunto por que ele toma. Infarto com stent — prevenção secundária, fica, inclusive na manhã da cirurgia. Sinvastatina fica, porque suspendê-la em usuário crônico é preditor independente de evento. Losartana e hidroclorotiazida ficam até a véspera; a dose da manhã do dia 18 eu suspendo, por previsão de pneumoperitônio e labilidade pressórica, e escrevo a data de reintrodução na mesma linha, porque o dano documentado está na medicação que sai e não volta. Metformina fica até a noite da véspera — a régua vigente é essa, não a dos 48 horas. E a dapagliflozina para, com data escrita: última dose quinta, dia 13, nada nos dias 14 a 17. Se ela ficar, o jejum pode produzir cetoacidose com glicemia normal, que ninguém procura porque a glicemia está normal.

5. peço quatro exames e escrevo os cinco que não pedi

   Eletrocardiograma — ele preenche quatro indicações Classe I ao mesmo tempo. Creatinina com eletrólitos, hemograma, glicemia e hemoglobina glicada. NT-pró-BNP, porque acima de 65 anos é Classe I e quase ninguém lembra. E troponina basal, porque risco intermediário em cirurgia de risco intermediário tem indicação Classe I de troponina e eletrocardiograma no pré, no primeiro e no segundo dias — sem o basal, a dosagem do segundo dia fica sem referência. Na linha seguinte, escrito: não solicitados coagulograma, radiografia de tórax, urina tipo I, ecocardiograma e prova funcional, com o motivo de cada um. Duas linhas que impedem que a bateria inteira seja pedida de novo pelo próximo profissional.

6. fecho combinando horários e pedindo que ele repita

   Última refeição leve às 22h de segunda; líquido claro com maltodextrina liberado até 5h30 de terça — duas horas antes da indução, e não a meia-noite do dogma. Consentimentos assinados antes de descer. Glicemia capilar às 6h, com adiamento se estiver acima de 250 mg/dL. E, antes de ele sair da sala, peço que me conte de volta: qual remédio para, em que dia é a última dose, e até que horas ele pode beber. Ele erra a data na primeira vez e acerta na segunda. É por isso que se pergunta.

Agora é dona Vilma, 66 anos, 62 kg. Colelitíase sintomática, colecistectomia videolaparoscópica eletiva agendada para daqui a três semanas. Há dois meses teve síndrome coronariana aguda e fez angioplastia com stent farmacológico; está em dupla antiagregação com ácido acetilsalicílico 100 mg e clopidogrel 75 mg por dia. Também usa atenolol, atorvastatina e sertralina. Creatinina 1,1 mg/dL. Sem angina desde a alta, sobe um lance de escada e para — antes do infarto subia dois. O cirurgião pergunta se pode operar.

1. o que classifico primeiro

   Colecistectomia é intraperitoneal, portanto risco intrínseco intermediário, e é procedimento de risco moderado de sangramento. O escore de Lee dela soma 2 — doença coronária e cirurgia intraperitoneal —, também risco intermediário. Nenhuma das onze condições instáveis está presente hoje.

2. o dado que domina todos os outros

   O intervalo desde a intervenção coronária percutânea. Quando a angioplastia foi feita por síndrome coronariana aguda, operar é Classe I a partir de 12 meses, Classe IIa entre 6 e 12 meses, Classe IIb entre 30 dias e 6 meses e Classe III abaixo de 30 dias. Dois meses são 60 dias.

3. o que a capacidade funcional está dizendo

   Ela subia dois lances e agora sobe um. Isso é queda de capacidade funcional depois de evento coronariano recente, e não detalhe de conforto: abaixo de quatro equivalentes metabólicos o escore perde acurácia, e essa é justamente a combinação em que a investigação adicional passa a fazer sentido antes de cirurgia de risco intermediário ou alto.

4. o que aconteceria se a cirurgia fosse mantida

   Ácido acetilsalicílico 100 mg é mantido durante todo o perioperatório — não é ele que se discute. O clopidogrel, em cirurgia de risco moderado de sangramento, seria suspenso 5 dias antes, e interromper a dupla antiagregação antes do tempo mínimo tem consequência: trombose de stent.

5. conduta: decida se opera agora, e escreva o plano com datas

   — sua vez —

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Confira a sacola de Waldir com a prescrição e a orientação verbal. Corrija qualquer divergência antes de pedir que ele explique o plano com as próprias palavras.

7. Questão integrativa 1

   HbA1c de 8,3% cancela automaticamente uma cirurgia?

8. Questão integrativa 2

   Glicemia normal afasta cetoacidose em quem usava dapagliflozina?

9. Questão integrativa 3

   Por que escrever datas em vez de apenas “suspender antes”?

10. Questão integrativa 4

    Seu Waldir deve manter todos os comprimidos de pressão no dia da cirurgia porque a conversa diz que continuam?

11. Questão integrativa 5

    Toda pessoa em uso de GLP-1 recebe a mesma regra de suspensão?

12. Questão integrativa 6

    Qual pergunta justifica um exame pré-operatório?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.