Duas contas que não se somam

Dez e pouco da noite numa terça-feira, na enfermaria de clínica cirúrgica de dezesseis leitos. Você é o interno de plantão e a tarefa que o residente deixou antes de descer para o centro cirúrgico cabe em uma frase: “confere as profilaxias da ala e me manda no telefone o que você mudou”. Sobre o balcão do posto estão as folhas impressas do dia, e a técnica de enfermagem, a Aldenice, já separou quatro delas com clipe — não porque tenham algo errado, mas porque nas quatro a linha da heparina está diferente uma da outra e ela quer saber qual está certa antes de virar a noite.

No leito 4 está o seu Nivaldino Bentivi, 71 anos, 68 quilos, 1,70 metro, segundo dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. A folha dele traz enoxaparina 40 miligramas por via subcutânea uma vez ao dia, e a alta está prevista para o fim da semana. No leito 7 está o Herculano Bevilaqua, 34 anos, hígido, internado hoje à tarde para uma herniorrafia inguinal videolaparoscópica eletiva amanhã de manhã. A folha dele também traz enoxaparina 40 miligramas. No leito 9 está o Gercino Bragada, 66 anos, 92 quilos, quarto dia de espera por osteossíntese de fratura transtrocantérica de fêmur, marcada para as oito da manhã sob raquianestesia. A folha dele traz enoxaparina 40 miligramas às vinte horas, e a dose de hoje ainda não foi feita. No leito 12 está a dona Olindina Bonilha, 79 anos, 46 quilos, terceiro dia de pós-operatório de laparotomia por obstrução intestinal por bridas, com creatinina de 1,9. A folha dela não traz linha nenhuma de profilaxia, e também não traz nenhuma frase explicando por quê.

As quatro folhas parecem quatro versões da mesma pergunta, e não são. São quatro perguntas diferentes que só por coincidência se escrevem na mesma linha da prescrição. Num deles a decisão certa é manter o que está; noutro, a decisão certa é retirar; no terceiro, a decisão é sobre o horário e não sobre a dose; e no quarto — o único em que a folha está em branco — a decisão pode até ser não fazer, mas então ela precisa estar escrita, com nome, e não pode ser um vazio.

Este capítulo é sobre esse vazio. Todo paciente cirúrgico internado tem uma decisão de profilaxia de tromboembolismo venoso, e “não fazer” é uma delas — é a única que, sendo correta com frequência, quase nunca aparece no papel. E é sobre as duas contas que governam essa decisão, que são duas e não uma: o risco de trombar e o risco de sangrar. Elas usam variáveis diferentes, não se somam, não se cancelam e não são o espelho uma da outra. Quem faz uma conta só acerta metade dos leitos por sorte.

O tromboembolismo venoso é a terceira doença cardiovascular mais prevalente do mundo, atrás apenas do infarto agudo do miocárdio e do acidente vascular cerebral, e é a única das três que se previne com uma linha de prescrição de custo baixo. O protocolo institucional que este capítulo audita registra que quase todo paciente hospitalizado tem pelo menos um fator de risco para tromboembolismo e que cerca de 40% têm três ou mais — número que ele atribui ao oitavo consenso do American College of Chest Physicians. Traduzindo para a enfermaria: a pergunta não é quais dos seus pacientes têm risco, é quais deles têm risco suficiente para justificar a heparina, o que é outra pergunta e tem outra resposta.

O paciente cirúrgico tem uma particularidade que o distingue do clínico e que muda a aritmética. O mesmo protocolo observa que o cirúrgico com frequência apresenta o procedimento como único fator de risco, enquanto o clínico acumula vários fatores que se mantêm por tempo indeterminado. Isso tem duas consequências opostas e igualmente importantes. A primeira é que o risco do cirúrgico é datado: começa numa hora conhecida, a da incisão, e decresce de forma previsível. A segunda é que ele não termina na alta — a operação continua produzindo risco depois que o paciente sai pela porta, e é exatamente por isso que existe profilaxia estendida para alguns procedimentos e não para o paciente clínico.

A magnitude do benefício está nos próprios números que o protocolo publica para o escore cirúrgico que adota. Sem profilaxia mecânica ou farmacológica, o risco estimado de tromboembolismo é inferior a 0,5% na categoria de risco muito baixo, 1,5% na baixa, 3% na moderada e 6% na alta. São doze vezes de diferença entre as pontas, e a decisão que separa uma ponta da outra leva menos de dois minutos por leito. O que trava não é a conta. É que a folha impressa vem com a linha já preenchida do dia anterior, e manter é mais fácil do que decidir — inclusive quando o certo era apagar.

A trombose venosa se forma quando três coisas coincidem: sangue mais lento, parede vascular agredida e sangue mais coagulável. A operação entrega as três de uma vez, e essa é toda a razão de o paciente cirúrgico ser diferente. A anestesia e a imobilidade da mesa e do leito reduzem a velocidade do sangue nas veias da panturrilha por horas seguidas; a manipulação de tecidos expõe fator tecidual e ativa a cascata; e a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico eleva fibrinogênio e fator VIII e reduz a atividade fibrinolítica por dias. Não é um insulto pontual: é uma janela que abre na sala e demora a fechar.

A duração dessa janela é o dado que mais importa para o interno e o que menos aparece nas conversas de corredor. O estado protrombótico do pós-operatório não termina quando o paciente começa a andar no corredor, nem quando ele recebe alta. Em cirurgia oncológica abdominal e pélvica e em cirurgia ortopédica de grande porte dos membros inferiores, ele se estende por semanas — e a maior parte dos eventos tromboembólicos ligados a essas operações acontece depois da alta, quando não há mais ninguém conferindo folha nenhuma. Toda a lógica da profilaxia estendida nasce daí, e quem não entende esse mecanismo lê a prescrição de vinte e oito dias de heparina como excesso de zelo.

Do outro lado da decisão está o mecanismo do sangramento, e ele é diferente em natureza, não apenas em direção. O risco de trombose é sistêmico e mais ou menos uniforme: o sangue do paciente todo está mais coagulável. O risco de sangramento é, em boa parte, local e específico do procedimento — depende de onde há uma superfície cruenta, de quantas anastomoses foram feitas, de que órgão foi ressecado e de quanto espaço tem o hematoma para crescer sem comprimir algo que não pode ser comprimido. É por isso que a tabela de fatores de risco hemorrágico do protocolo tem duas metades que não conversam: uma lista geral, que serve para qualquer paciente, e uma lista por procedimento, em que a pancreatoduodenectomia, a ressecção hepática, a craniectomia e a cirurgia da medula espinhal têm cada uma os seus próprios fatores.

Daí a regra de ouro do capítulo, e a razão do título: são duas contas, e elas não se somam. Um escore de trombose alto não fica menor porque o paciente sangra; ele continua alto e continua indicando que a heparina traria benefício. O que o risco de sangramento faz não é reduzir o risco de trombose — é retirar da mesa o instrumento farmacológico e obrigar a escolher outro. Confundir as duas contas produz os dois erros simétricos que se veem na enfermaria: heparina em quem está sangrando, porque o escore de trombose era alto; e nenhuma medida em quem tem risco alto de trombose e risco alto de sangramento, porque alguém entendeu que os dois se anulavam.

A profilaxia mecânica existe justamente para ocupar esse quadrante. A compressão pneumática intermitente e as bombas plantares atuam no primeiro vértice da tríade — devolvem velocidade ao sangue venoso — sem tocar na coagulação, e por isso são a resposta ao paciente que trombaria e não pode receber anticoagulante. Elas são menos eficazes que a heparina, e é honesto dizer isso ao aluno: o protocolo registra a superioridade do método farmacológico e reserva o mecânico para quem tem contraindicação ou risco alto de sangramento, com a ordem explícita de trocar para o farmacológico assim que o risco hemorrágico ceder. Profilaxia mecânica não é o método de quem tem preguiça de decidir; é o método de um quadrante específico, e ele tem data para acabar.

Falta o mecanismo do dano que o capítulo mais teme, que não é o sangramento cirúrgico e sim o hematoma intraespinhal. O espaço peridural é um compartimento fechado por osso: um sangramento que em qualquer outro lugar do corpo seria um hematoma sem consequência ali comprime a medula e pode deixar paraplegia permanente. A bula da enoxaparina descreve exatamente isso e diz que o evento é raro com doses iguais ou inferiores a 40 miligramas por dia, mas que o risco sobe com doses maiores, com cateter peridural mantido no pós-operatório, com punções repetidas ou traumáticas e com uso concomitante de qualquer coisa que altere a hemostasia. É por isso que a agulha e a heparina precisam de um relógio entre elas, e é por isso que esse relógio tem quatro leituras brasileiras diferentes, como se verá.

Uma última peça de fisiologia decide o capítulo inteiro no paciente magro e no paciente com rim ruim: a heparina de baixo peso molecular é eliminada por via renal, e a não fracionada não. Quando a filtração glomerular cai, a enoxaparina acumula, a meia-vida de eliminação se alonga e a dose que era profilática vira uma dose intermediária sem que nada na folha acuse a mudança. A diretriz da Sociedade Brasileira de Anestesiologia diz a mesma coisa em uma frase seca — abaixo de 30 mililitros por minuto de depuração de creatinina, a meia-vida de eliminação dobra — e é dessa frase que decorrem, ao mesmo tempo, a troca de fármaco e o alongamento da janela do neuroeixo. Um único dado de laboratório mexe nas três coisas: qual heparina, quanto dela e a que horas o anestesista pode puncionar.

O paciente cirúrgico chega à sua decisão de profilaxia por caminhos que se parecem pouco entre si, e a primeira habilidade é reconhecer qual deles está na sua frente antes de abrir qualquer escore. São cinco apresentações típicas na enfermaria de cirurgia, e cada uma tem um ponto de decisão distinto: numa o procedimento decide quase sozinho, noutra o risco vem inteiro de fora da sala cirúrgica, na terceira o problema é hemorrágico e não trombótico, na quarta o problema é de relógio, e na quinta o problema só começa quando o paciente já foi embora.

A investigação deste capítulo não pede exame novo quase nenhum. Ela pede que se leia, na ordem certa, o que já está no prontuário — e a ordem certa é o oposto da que se pratica. O hábito é olhar a folha do dia anterior e decidir se mantém; o correto é fazer a conta do risco de trombose, depois a conta do risco de sangramento, depois olhar a função renal e o calendário do centro cirúrgico, e só então escrever. As quatro coisas levam menos tempo do que a discussão que se tem quando uma delas foi pulada.

Uma delimitação antes de começar, para o capítulo não invadir o vizinho. O escore que se usa aqui é o do paciente cirúrgico. O paciente clínico internado — pneumonia, insuficiência cardíaca descompensada, infecção urinária — tem escore próprio, régua própria e capítulo próprio, “As três profilaxias”, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, que trata da tríade tromboembolismo, lesão de estresse e broncoaspiração na enfermaria clínica. Aqui só entra o paciente que passou, ou vai passar, pela mesa cirúrgica.

Risco de trombose e de sangramento orientam escolhas simultâneas. A prescrição deve incluir dose, função renal, relação com punção ou cateter, reavaliação e término.

1. 1Estimar risco trombótico com ferramenta apropriada ao procedimento e ao contexto, sem reduzir todas as indicações a um número de Caprini.
2. 2Avaliar sangramento, hemostasia, plaquetas, função renal, peso e medicamentos; risco hemorrágico não é subtraído do escore trombótico.
3. 3Escolher medidas gerais, compressão pneumática e profilaxia farmacológica conforme indicação; se a droga for temporariamente contraindicada, definir alternativa e momento de reavaliar.
4. 4Conferir fármaco, dose profilática ou terapêutica, depuração e protocolo. Insuficiência renal pode exigir ajuste ou troca, não simples manutenção da folha.
5. 5No neuroeixo, distinguir intervalo antes da punção, primeira dose depois da punção e retirada do cateter. Para HBPM profilática diária, a primeira dose pós-punção é em geral ≥12 horas; a janela de ≥4 horas após retirada de cateter não substitui esse intervalo.
6. 6Acordar horários com anestesiologia, considerando punção traumática, cateter e função renal. Conferir o horário efetivo, não apenas o que estava prescrito.
7. 7Reavaliar diariamente hemostasia, mobilidade, necessidade e efeitos adversos; monitorar plaquetas conforme risco de trombocitopenia induzida por heparina e tempo de exposição.
8. 8Quando indicada extensão por quatro semanas após cirurgia oncológica abdominal/pélvica, contar a duração desde a operação, descontar doses já administradas e registrar a data final e acesso ao medicamento.

O protocolo apresenta recomendações diferentes para Caprini baixo na lista geral e na seção abdominal e pélvica. Antes de prescrever, identifique a população e a recomendação específica do procedimento. Registre o escore, o risco de sangramento e a justificativa da estratégia, inclusive quando forem escolhidas apenas medidas gerais.

No Caprini, a faixa de 3 pontos começa em idade ≥75 anos. A expressão “acima de 75” na transcrição do protocolo deixa o paciente de exatamente 75 anos sem classificação e pode subestimar o risco. Use o limite inclusivo apresentado no modelo.

Para o escore de sangramento apresentado, o rodapé da tabela classifica ≥7 como alto risco. Portanto, 7 pontos exatos pertencem a essa faixa, apesar da redação “maior que 7” no texto corrido. Confira os fatores somados e registre o total.

A bula citada apresenta ajuste profilático da enoxaparina para 20 mg/dia na insuficiência renal grave, mas usa 30 mg/dia em uma advertência sobre neuroeixo. Essa diferença de redação não define uma janela segura para todas as doses. Combine com anestesiologia o intervalo específico para fármaco, dose, função renal, punção e retirada do cateter.

A bula descreve início pré-operatório em alguns regimes, enquanto o protocolo institucional lista cirurgia nas próximas 12 horas entre as restrições à profilaxia farmacológica. Não combine essas regras sem avaliar o contexto. Defina e registre o horário com a equipe, considerando procedimento, hemostasia e técnica anestésica.

Os prazos citados variam conforme população: 7–10 dias para alguns estratos de Caprini, 30 dias para escores muito altos e 4 semanas em cirurgia oncológica abdominal ou pélvica selecionada. A bula também diferencia cirurgia oncológica e ortopédica. Escolha a recomendação aplicável ao caso e escreva a data de término e o plano de reavaliação.

A seção cirúrgica do protocolo trata de procedimentos não ortopédicos. Embora o Caprini pontue artroplastias e fraturas de quadril, pelve ou membro inferior, isso não fornece o regime específico desses procedimentos. Consulte o percurso ortopédico correspondente para dose e duração.

As tabelas federais citadas para gestantes com trombofilia apresentam lacunas de redação nos limites de peso, como 90 kg na profilaxia e 70 kg no tratamento. Não improvise a classificação nesses pontos nem extrapole a tabela para outros pacientes cirúrgicos. Esclareça a faixa aplicável com a equipe e registre a dose definida.

As seringas de enoxaparina citadas têm concentração de 100 mg/mL: 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL e 100 mg/1 mL. A heparina de 5.000 UI/0,25 mL tem 20.000 UI/mL. Confira concentração e volume da apresentação disponível antes de administrar.

A justificativa epidemiológica do protocolo não esclarece o denominador de alguns percentuais de mortalidade e complicações. Evite reproduzi-los como letalidade por caso. A indicação de profilaxia deve se apoiar na avaliação de risco e na recomendação pertinente ao procedimento.

Os índices cardiovasculares perioperatórios não substituem a avaliação de tromboembolismo venoso. A diretriz SBC 2024 citada reconhece a necessidade de abordagem dedicada, sem oferecer nessa seção um esquema de profilaxia cirúrgica. Registre separadamente o instrumento e o protocolo usados para TEV.

O relógio deste capítulo é o da enfermaria à noite, e ele tem uma particularidade: quase tudo que você decide agora só produz efeito amanhã, e quase tudo que você deixa de decidir agora vira uma injeção aplicada às vinte horas por alguém que confiou na folha. A ronda das profilaxias tem uma ordem que economiza tempo — os leitos em que a dose de hoje ainda não foi aplicada vêm primeiro, porque neles ainda dá para mudar.

Abaixo, a ronda dos quatro leitos da abertura, com o que se escreve em cada um. As linhas de prescrição estão no formato em que se escrevem de verdade, com horário por extenso quando o horário faz parte da decisão.

1. 22h15 — leito 9, Gercino Bragada: o leito em que a dose de hoje ainda dá para segurar

   Sessenta e seis anos, 92 quilos, 1,72 metro, quarto dia de espera por osteossíntese de fratura transtrocantérica de fêmur, agora marcada para as oito da manhã sob raquianestesia. Creatinina 1,0, depuração estimada de 95 mililitros por minuto. A folha traz enoxaparina 40 miligramas às vinte horas e a Aldenice ainda não aplicou, porque a caixa da noite atrasou. Some o Caprini: idade entre 61 e 74 anos, 2; índice de massa corporal de 31, acima de 25, 1; fratura de quadril, 5; confinamento no leito por mais de 72 horas, 2. Total de 10, e um item de 5 pontos sozinho já o colocaria na faixa alta. Risco de sangramento: nada na lista geral, e a osteossíntese não está nas listas específicas. Ele deveria receber. Mas há uma punção raquidiana marcada para daqui a menos de dez horas, e todas as quatro réguas brasileiras convergem para pelo menos 12 horas entre a dose profilática e a punção. A dose das vinte horas de hoje não pode entrar, e a decisão precisa ser escrita agora, senão ela é aplicada às onze da noite por quem está pondo a ala em ordem.

   Prescrição

   • SUSPENDER a dose de enoxaparina de hoje — punção raquidiana prevista para as 08h00 de amanhã; intervalo mínimo de 12 horas entre a dose profilática e a punção não seria cumprido
   • Compressão pneumática intermitente contínua em membros inferiores até a ida ao centro cirúrgico, se disponível na unidade
   • Estimular exercícios ativos de tornozelo no leito, conforme orientação da fisioterapia
   • Comunicar a anestesiologia: última dose de enoxaparina 40 mg às 20h00 de ontem; nenhuma dose hoje
   • Reintroduzir enoxaparina 40 mg SC apenas após liberação da anestesiologia, respeitando o intervalo pós-punção

2. 22h30 — leito 7, Herculano Bevilaqua: o leito em que a decisão é apagar uma linha

   No paciente de 34 anos, 78 kg, sem comorbidades, a laparoscopia prevista por mais de 45 minutos soma dois pontos no Caprini. Avaliar o protocolo específico e favorecer deambulação e medidas indicadas ao baixo risco, sem prescrever heparina apenas por haver internação. Cirurgia prevista em menos de 12 horas não é contraindicação universal a qualquer profilaxia: o horário depende do agente, da dose, da hemostasia e da anestesia, sobretudo se houver neuroeixo. Registre a razão da escolha e reavalie se o risco mudar.

   Prescrição

   • SEM indicação de profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso — escore de Caprini calculado, 2 pontos, faixa de baixo risco; paciente hígido, deambulando, cirurgia programada para as próximas 12 horas
   • Deambulação precoce e frequente, iniciada ainda hoje e retomada na primeira tarde de pós-operatório
   • Hidratação adequada por via oral até o início do jejum
   • Reavaliar o escore no primeiro dia de pós-operatório e a cada mudança de mobilidade

3. 22h50 — leito 12, dona Olindina Bonilha: a folha em branco que não é decisão

   Setenta e nove anos, 46 quilos, 1,52 metro, terceiro dia de pós-operatório de laparotomia por obstrução intestinal por bridas. Creatinina 1,9. Faça a conta de Cockcroft e Gault antes de qualquer coisa: 140 menos 79 dá 61; 61 vezes 46 dá 2.806; 72 vezes 1,9 dá 136,8; 2.806 dividido por 136,8 dá 20,5; e como é mulher, multiplica-se por 0,85, chegando a 17 mililitros por minuto. Está abaixo de 30, e isso muda a molécula. O Caprini dela: idade acima de 75, 3; cirurgia aberta com mais de 45 minutos, 2; confinamento no leito por mais de 72 horas, 2. Total de 7, faixa alta. Risco de sangramento: sem sangramento ativo, sem plaquetopenia, dreno com débito seroso. Ela deveria estar em profilaxia e não está, e a folha não diz por quê — o que impede saber se alguém decidiu ou se alguém esqueceu. A escolha do fármaco não é enoxaparina: com depuração de 17, o protocolo prefere heparina não fracionada, que tem eliminação predominantemente extrarrenal. Nota-se de passagem que a apresentação de enoxaparina de 20 miligramas, que seria a alternativa, não consta da Rename.

   Prescrição

   • Heparina sódica 5.000 UI SC de 12 em 12 horas (08h00 e 20h00) — profilaxia de tromboembolismo venoso
   • Justificativa registrada em evolução: escore de Caprini 7, faixa de alto risco; depuração de creatinina estimada em 17 mL/min por Cockcroft e Gault, abaixo de 30, motivo da escolha de heparina não fracionada em vez de heparina de baixo peso molecular
   • Hemograma e plaquetas basais; programar acompanhamento conforme risco de trombocitopenia induzida por heparina, exposição prévia, duração e protocolo, com investigação de queda relevante.
   • Vigilância de sangramento pela equipe de enfermagem: débito e aspecto do dreno, sítio cirúrgico, gengivas, urina e fezes; comunicar imediatamente qualquer sangramento
   • Reavaliar peso na balança em 48 horas e recalcular a depuração a cada dosagem de creatinina

4. 23h10 — leito 4, seu Nivaldino Bentivi: o leito em que a decisão é sobre o mês que vem

   Setenta e um anos, 68 quilos, 1,70 metro, segundo dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. Creatinina 1,3. A conta: 140 menos 71 dá 69; 69 vezes 68 dá 4.692; 72 vezes 1,3 dá 93,6; 4.692 dividido por 93,6 dá 50,1 mililitros por minuto — o valor que, como registrado nas notas, a bula reivindica ao mesmo tempo para a faixa moderada e para a leve, sem que isso mude a dose em nenhuma das duas. Caprini: idade entre 61 e 74 anos, 2; neoplasia, 2; cirurgia aberta com mais de 45 minutos, 2; restrição ao leito por menos de 72 horas, 1. Total de 7, faixa alta. A linha de hoje está correta e não se mexe nela. O que precisa entrar na folha é outra coisa, e ela tem prazo: a alta está prevista para o fim da semana, e ele é cirurgia oncológica abdominal — a categoria em que a profilaxia continua depois da porta. Escrever isso hoje, e não no dia da alta, é o que dá tempo de ensinar a aplicação e de ter a conversa sobre o custo.

   Prescrição

   • MANTER enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia, às 20h00 — escore de Caprini 7, cirurgia oncológica abdominal, sem risco aumentado de sangramento
   • Registrar em evolução a indicação de profilaxia estendida após a alta e o prazo escolhido, com a justificativa (ver divergências entre os documentos brasileiros sobre 28 e 30 dias)
   • Solicitar à enfermagem o treinamento de aplicação subcutânea com o paciente e com a filha, iniciando amanhã e repetido pelo menos duas vezes antes da alta
   • Reavaliar sangramento, função renal e plaquetas conforme condição clínica e risco de reação à heparina; não impor coleta duas vezes por semana a todo usuário indistintamente.
   • Incluir no planejamento de alta: receita da profilaxia estendida, orientação escrita de sinais de alarme e conversa sobre acesso ao medicamento

5. Manhã seguinte, 09h40 — a reintrodução depois do bloqueio, no leito 9

   Gercino teve punção única atraumática às 08h20, sem cateter, e função renal preservada. Para HBPM profilática em dose diária, a primeira dose pós-punção deve respeitar pelo menos 12 horas, além de hemostasia adequada e avaliação anestésica. Não confundir com o intervalo de quatro horas após retirada de cateter. Neste exemplo, 16h00 seria cedo; 20h20 é o primeiro horário que completa 12 horas, e uma dose às 21h00 pode ser acordada se a avaliação continuar favorável. Punção traumática, disfunção renal ou outros riscos podem exigir intervalo maior. Registrar horário real da punção e da administração.

   Prescrição

   • Enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia, primeira dose às 21h00, somente com hemostasia adequada e liberação da anestesiologia após punção atraumática única às 08h20. Reavaliar se houver mudança clínica; intervalo neste exemplo de 12 horas e 40 minutos.
   • Registrar em evolução: punção única, atraumática, sem cateter peridural; intervalo pós-punção combinado com a equipe de anestesiologia
   • Vigilância neurológica de membros inferiores nas primeiras 24 horas: força, sensibilidade, dor em linha média do dorso e função vesical
   • Manter compressão pneumática intermitente até a deambulação assistida

6. Quinto dia — a alta do seu Nivaldino, e as três tarefas que ela carrega

   A alta do paciente de cirurgia oncológica abdominal não termina na receita de analgésico. Se a decisão foi manter a profilaxia em casa, três coisas precisam estar prontas: o número de dias escrito com data de término, para o paciente não parar antes nem continuar indefinidamente; a técnica de aplicação praticada por quem vai aplicar, com a seringa na mão e não na conversa; e a orientação de que a bolha de ar da seringa preenchida não deve ser expelida antes da aplicação, porque é ela que empurra o medicamento e evita vazamento no local da injeção. Some-se o alerta que ninguém dá: a enoxaparina de profilaxia estendida do paciente cirúrgico não tem porta de dispensação pela Rename, e a família vai descobrir isso na farmácia se não descobrir aqui.

   Prescrição

   • Enoxaparina na dose profilática individualizada para completar 28 dias após a operação quando indicada a extensão. Registrar data da cirurgia, doses já recebidas, quantidade restante e data da última dose; não reiniciar a contagem na alta.
   • Orientação escrita ao paciente: alternar o lado do abdome a cada aplicação, a pelo menos cinco centímetros do umbigo; não expelir a bolha de ar da seringa; não aplicar por via intramuscular
   • Sinais de alarme por escrito, com telefone da unidade: sangramento que não para, hematoma que cresce, fezes pretas, urina escura, dor nova em uma panturrilha só, falta de ar súbita
   • Relatório de alta com a indicação, o prazo e a justificativa da profilaxia estendida, para a unidade básica e para o ambulatório de oncologia
   • Retorno ambulatorial em 7 dias, com hemograma e contagem de plaquetas

7. Quando a decisão é não continuar em casa — e isso também se escreve

   Nem toda cirurgia gera profilaxia estendida, e a maioria não gera. O paciente de colecistectomia videolaparoscópica sem comorbidade, o de herniorrafia, o de apendicectomia que andou no mesmo dia: nenhum deles leva heparina para casa, e o protocolo é explícito ao dizer que não há benefício em estender a profilaxia após a alta de pacientes clínicos ou cronicamente imobilizados. O erro aqui não é prescrever demais: é o relatório de alta silencioso, que faz a unidade básica reintroduzir por conta própria ou o paciente continuar comprando seringa por medo. Uma frase resolve, e ela pertence ao relatório de alta tanto quanto a receita.

   Prescrição

   • Registrar no relatório de alta: profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso mantida apenas durante a internação, suspensa na alta por (motivo), sem indicação de profilaxia estendida
   • Orientar deambulação e hidratação em casa, e retorno imediato se dor em panturrilha, edema assimétrico de membro inferior ou falta de ar súbita
   • Não emitir receita de heparina

8. A qualquer hora — quando a heparina precisa parar no meio da internação

   Três gatilhos param a heparina antes do prazo, e os três chegam pelo telefone do posto. Sangramento novo e relevante: para tudo, avalia e troca para método mecânico enquanto durar o risco. Queda de plaquetas: a suspeita de plaquetopenia induzida por heparina nasce de queda significativa da contagem durante o uso, tipicamente entre o quinto e o vigésimo primeiro dia, e a conduta é contraintuitiva — suspende-se toda heparina, incluindo a de baixo peso molecular, porque o quadro é protrombótico, e não se transfunde plaqueta por causa do número. Piora da função renal: descontinua-se a heparina de baixo peso molecular e troca-se por não fracionada. Em qualquer dos três, o que entra no lugar precisa ser escrito na mesma hora, senão o paciente fica sem nada com risco alto de trombose.

   Prescrição

   • SUSPENDER heparina — registrar o motivo (sangramento, queda de plaquetas, piora de função renal) e o horário da última dose aplicada
   • Iniciar compressão pneumática intermitente ou bombas plantares imediatamente, se não houver contraindicação mecânica
   • Se suspeita de plaquetopenia induzida por heparina: suspender todas as heparinas, incluindo flush de cateter, e discutir alternativa com a hematologia — não transfundir plaquetas apenas pela contagem
   • Definir e escrever a data da reavaliação do risco hemorrágico para retomada do método farmacológico

A profilaxia é a linha da prescrição que mais envelhece mal. Ela é escrita num dia em que o paciente estava acamado, com um rim que funcionava, sem sangramento e sem procedimento marcado, e continua sendo impressa idêntica por uma semana enquanto as quatro coisas mudam. Reavaliar não é reler a linha: é refazer as duas contas com os dados de hoje.

As conversas deste capítulo são quase todas com gente que não é o paciente: a técnica de enfermagem que vai aplicar, o anestesista que vai puncionar, o plantonista que assume depois de você. E quando é com o paciente, o assunto raramente é a trombose — é a agulha, o medo do sangramento e o preço.

Duas coisas precisam sair de cada uma dessas conversas: o que muda na prática de quem ouve, e o horário. Profilaxia é um capítulo de horários, e horário combinado no corredor e não escrito é horário que não existe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao seu Nivaldino Bentivi: 71 anos, 68 quilos, 1,70 metro, segundo dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico, laparotomia de três horas e vinte. Creatinina 1,3; plaquetas 212 mil; hemoglobina 10,8. Dreno de cavidade com 60 mililitros de líquido seroso em 24 horas. Sentou na poltrona ontem e hoje andou até a porta do quarto com apoio. A folha traz enoxaparina 40 miligramas por via subcutânea às vinte horas. A alta está prevista para sexta-feira, daqui a três dias. É onze e dez da noite e você tem que decidir o que muda.

1. faço a primeira conta antes de olhar a linha que já está escrita

   Escore de Caprini, porque ele é paciente cirúrgico. Idade de 71 anos cai na faixa de 61 a 74, 2 pontos. Neoplasia, 2 pontos. Cirurgia aberta com mais de 45 minutos — a descrição cirúrgica diz três horas e vinte —, 2 pontos. Restrição ao leito por menos de 72 horas, já que ele sentou ontem e andou hoje, 1 ponto. Total de 7. Faixa alta, com risco estimado de 6% de tromboembolismo sem profilaxia. Nenhum item de 5 pontos: ele chegou à faixa alta por soma, e não por um item isolado.

2. faço a segunda conta separada, e ela não desconta nada da primeira

   Lista geral de risco hemorrágico: sem sangramento ativo, sem sangramento importante prévio, sem coagulopatia conhecida, plaquetas normais, sem acidente vascular agudo, pressão controlada, sem punção no neuroeixo prevista nem nas últimas 4 horas, sem antiagregante ou anticoagulante concomitante. Lista específica da cirurgia abdominal: sexo masculino, sim; neoplasia, sim; hemoglobina pré-operatória abaixo de 13, preciso conferir no prontuário; cirurgia complexa com mais de uma anastomose — a gastrectomia subtotal com reconstrução tem —, sim. São fatores presentes, mas o dreno está seroso e a hemoglobina está estável em 10,8 no segundo dia. Não há sangramento em curso; há um perfil que exige vigilância. Método farmacológico mantido, com vigilância reforçada. Para neuroeixo, essa lista histórica não substitui o plano atual de intervalos específicos: primeira dose diária profilática de HBPM em geral ≥12 horas após punção, hemostasia adequada e janela própria após retirada do cateter, acordadas com anestesiologia.

3. confiro a molécula e a dose contra a função renal e o peso

   Cockcroft e Gault: 140 menos 71 dá 69; vezes 68 quilos dá 4.692; dividido por 72 vezes 1,3, que é 93,6, dá 50,1 mililitros por minuto. É homem, não multiplico por 0,85. Está acima de 30, então não há indicação de trocar por heparina não fracionada nem de reduzir para 20 miligramas. O peso de 68 quilos está dentro da faixa de 50 a 90 em que a dose fixa de 40 miligramas é adequada. A linha atual está correta e eu não mexo nela — anoto no prontuário que conferi, com a conta, porque conferir sem registrar é a mesma coisa que não conferir para quem vem depois.

4. olho o calendário e não encontro nada que mude o horário

   Sem reoperação programada, sem punção raquidiana ou peridural prevista, sem cateter peridural instalado — a analgesia dele é venosa. O horário das vinte horas fica, e fica pela razão certa: uma aplicação no fim do dia ainda pode ser cancelada se aparecer um procedimento ou se a plaqueta cair na coleta da manhã.

5. faço a pergunta da alta hoje, três dias antes, porque ela abre tarefas que levam dias

   A cirurgia oncológica abdominal e o perfil do paciente favorecem profilaxia estendida, se o risco hemorrágico permanecer aceitável. Com o responsável, planejo quatro semanas após a operação e escrevo a data de término. Os dias de internação fazem parte dessas quatro semanas; não acrescento automaticamente 28 dias a partir da alta. Escores ajudam a caracterizar risco, mas não substituem a recomendação específica do procedimento e a reavaliação clínica.

6. transformo a decisão em três tarefas com nome e prazo, e uma delas é desconfortável

   Inicio treinamento de aplicação com Nivaldino e a filha antes da alta, confirmo a apresentação e as orientações do dispositivo e calculo o número de doses restantes até a data final. Explico sinais de sangramento e suspeita de trombose ou embolia e como buscar atendimento. Confiro acesso local ao medicamento com farmácia e serviço social durante a internação: regras de dispensação e disponibilidade devem ser verificadas, sem prometer acesso ou afirmar impossibilidade apenas com base numa lista nacional.

Agora é a dona Olindina Bonilha, do leito 12: 79 anos, 46 quilos, 1,52 metro, terceiro dia de pós-operatório de laparotomia por obstrução intestinal por bridas. Creatinina 1,9; plaquetas 190 mil; hemoglobina 9,6, estável. Dreno com débito seroso pequeno. Ela não anda desde a internação e a folha não traz nenhuma linha de profilaxia — nem medicamentosa, nem mecânica — e nenhuma frase explicando a ausência. Às sete da manhã o cirurgião avisa que ela vai precisar de uma reabordagem eletiva na quinta-feira, daqui a dois dias, e que a anestesiologia cogita bloqueio no neuroeixo associado à anestesia geral. Percorra os passos e decida.

1. primeira conta

   Escore de Caprini, porque é paciente cirúrgica. Idade acima de 75 anos, 3 pontos. Cirurgia aberta com mais de 45 minutos, 2 pontos. Confinamento no leito por mais de 72 horas — ela não anda desde a internação e já são três dias de pós-operatório —, 2 pontos. Total de 7, faixa alta. A folha em branco não corresponde a esse número, e a primeira tarefa é descobrir se houve decisão ou esquecimento: procure na evolução dos três dias uma frase que justifique a ausência. Se não houver, foi esquecimento.

2. segunda conta

   Lista geral: sem sangramento ativo, plaquetas normais, sem coagulopatia conhecida, sem uso de antiagregante. Insuficiência renal grave entra na lista geral de fatores de risco hemorrágico, e é preciso pesá-la. Lista específica da cirurgia abdominal: hemoglobina pré-operatória provavelmente abaixo de 13, a conferir; sexo feminino não pontua nessa lista; cirurgia complexa, a depender da descrição. Há risco hemorrágico aumentado pela função renal, mas não há sangramento e não há contraindicação absoluta. O risco de trombose alto permanece alto: a segunda conta não o reduz, ela só escolhe o método e a molécula.

3. a conta que decide a molécula

   Cockcroft e Gault, com o peso da balança e não estimado: 140 menos 79 dá 61; vezes 46 quilos dá 2.806; dividido por 72 vezes 1,9, que é 136,8, dá 20,5; vezes 0,85 porque é mulher, dá 17 mililitros por minuto. Abaixo de 30. Isso tem três consequências, e não uma: muda o fármaco de escolha, reduziria a dose se ainda assim se optasse pela heparina de baixo peso molecular, e dobra a janela do neuroeixo. Some-se o peso de 46 quilos, abaixo de 50, que por si só já reduziria a dose de enoxaparina para 20 miligramas — apresentação que, registre-se, não consta da Rename.

4. o calendário

   Reabordagem eletiva daqui a dois dias, com possibilidade de bloqueio no neuroeixo. Isso não impede a profilaxia hoje e amanhã; impede a dose da véspera dentro da janela. E a janela dela não é a janela padrão: com depuração de 17 mililitros por minuto, a bula manda dobrar o tempo — e é exatamente aqui que o capítulo mostrou que a bula deixa um buraco, porque atrela o tempo dobrado a uma dose de 30 miligramas ao dia que ela própria não prescreve. Se a escolha for heparina não fracionada, a régua da sociedade de anestesiologia é outra e mais curta.

5. o que se escreve, e para quem se liga

   Uma prescrição, uma justificativa, um exame de controle, uma vigilância e uma ligação. Escreva as cinco coisas — e escreva o horário, não “às 20 h” por hábito.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Use Nivaldino para calcular a data final a partir da operação e Gercino para separar as três janelas: antes da punção, primeira dose depois dela e retirada de cateter.

7. Questão integrativa 1

   Caprini alto autoriza heparina durante sangramento ativo?

8. Questão integrativa 2

   Punção às 08h20 permite primeira enoxaparina diária às 16h00 neste exemplo?

9. Questão integrativa 3

   Quatro horas após retirada do cateter equivalem a quatro horas após a punção?

10. Questão integrativa 4

    Quatro semanas de profilaxia oncológica começam na alta?

11. Questão integrativa 5

    Por que rever a função renal durante a internação?

12. Questão integrativa 6

    Plaquetas devem ser colhidas no mesmo calendário em todo usuário?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.