A operação pode esperar dez dias

Quarta-feira, duas e vinte da tarde, ambulatório de cirurgia digestiva de um hospital universitário que recebe pacientes pela regulação estadual. A pilha de retornos está no fim quando o residente, Domingos, deixa uma pasta sobre a mesa e já sai em direção ao centro cirúrgico: “é o pré-operatório do seu Genaro, a gastrectomia é segunda. Albumina normal, está liberado, só confere e assina”. Dentro da pasta há a biópsia de três semanas atrás, com adenocarcinoma de antro gástrico, a tomografia de estadiamento sem doença a distância, o pedido de gastrectomia subtotal e uma folha de exames com hemoglobina de 11,6 g/dL e albumina de 3,6 g/dL.

Genaro Valadares tem 66 anos, é motorista de ônibus aposentado e entra acompanhado da esposa, dona Ursulina Palhares. Anda sem ajuda, conversa bem e diz que está “forte para operar”. O que a pasta não diz está em três papéis que ninguém pôs lado a lado. A ficha de encaminhamento da unidade básica, de três meses atrás, anota 72 quilos. O laudo da endoscopia, de um mês atrás, anota 67 quilos no campo do peso para a sedação. A balança do ambulatório, agora, marca 63 quilos. Ele mede 1,70 metro.

Dona Ursulina completa o que a balança sugere. Há umas três semanas ele come metade do prato, diz que estufa logo, deixou a carne porque “não desce” e vomitou duas vezes depois do almoço no último mês. Ele mesmo acha que emagrecer fez bem para a pressão. A calça de sair foi furada duas vezes no cinto, e a aliança passou a girar no dedo.

Você faz a conta que ninguém fez. Nove quilos sobre setenta e dois são 12,5% do peso em três meses; quatro quilos sobre sessenta e sete são quase 6% só no último mês. O índice de massa corporal de 21,8 kg/m² parece tranquilizador, a albumina também, e nenhum dos dois responde à pergunta que importa nesta tarde: com quanta reserva este homem vai atravessar uma gastrectomia daqui a cinco dias, e os dias em que vai comer ainda menos do que come hoje?

A folha de recordatório que você pede à nutricionista do ambulatório volta em dez minutos com um número: cerca de 1.200 kcal por dia na última semana, contando o café com leite e o pão que ele ainda aceita. Pela régua de bolso do manual federal, um adulto sem doença grave precisa de 25 a 35 kcal por quilo; no meio da faixa, são 1.890 kcal para os 63 quilos de hoje. Ele está comendo cerca de 64% do que precisa, e está perdendo peso nesse ritmo há um mês.

O que se decide aqui não é se ele pode ser operado. É se ele deve ser operado na segunda. A resposta passa por uma triagem de três minutos que o prontuário não tem, por uma conversa com o residente que vai soar como atraso, e por uma pergunta que quase ninguém faz no ambulatório: o suplemento que você vai prescrever chega à boca dele, se ele não consta de nenhuma lista de medicamentos que o SUS entrega na farmácia?

Este capítulo é sobre a terapia nutricional do paciente cirúrgico, do ambulatório à alta: a triagem que decide a data, o que se prescreve antes da operação, a comida que volta nas primeiras 24 horas, a sonda deixada na sala e o dia em que a veia entra. A consistência da dieta, a conta da enteral do quilo ao frasco e a síndrome de realimentação ficam com Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. As horas do jejum antes da anestesia ficam com Avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico; a fisiologia do catabolismo, com Resposta metabólica ao trauma (fases de Cuthbertson); o íleo, a fístula e o vazamento de anastomose, com Complicações pós-operatórias (febre pós-op, íleo, fístula), todos nesta apostila. O que nenhum deles responde, e este capítulo assume, é a triagem nutricional do candidato à operação e o que ela muda.

Comece pela frequência, porque ela desfaz a impressão de que o seu Genaro é exceção. O manual federal de terapia nutricional hospitalar, de 2016, registra que cerca de metade dos pacientes já chega desnutrida à internação, e que a proporção pode chegar a 80% no câncer de cabeça e pescoço, de pâncreas e do trato gastrointestinal — exatamente a população do ambulatório de cirurgia oncológica. O mesmo manual relata, do inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar publicado em 2001, que a desnutrição atingia 31,8% dos pacientes na admissão e 61,0% quando a internação passava de 15 dias. Quer dizer que o hospital não recebe só o desnutrido: ele também fabrica o desnutrido, e o operado que fica duas semanas internado é o candidato natural.

A consequência para quem opera está dita na diretriz brasileira de intervenções nutricionais no perioperatório, a Diretriz ACERTO, de 2017: quanto mais comprometido o estado nutricional, maiores a morbidade, a mortalidade e o custo hospitalar depois da operação, e a associação é mais evidente no idoso. A diretriz europeia de cirurgia de 2021 soma dois dados que ajudam a dimensionar o problema: ingestão oral inadequada por mais de 14 dias associa-se a mortalidade maior, e a desnutrição aparece em análises multivariadas como fator de risco independente para complicação, morte, tempo de internação e custo, tanto no internado em geral quanto no operado por câncer.

O lado bom da conta é que a intervenção tem efeito medido, e medido justamente no paciente que parece o seu. A diretriz europeia relata uma série de 800 pacientes com câncer gástrico e risco nutricional grave operados por gastrectomia: a infecção de sítio cirúrgico foi de 17,0% em quem recebeu suporte adequado por pelo menos dez dias antes da operação, contra 45,4% em quem recebeu suporte inadequado, ou nenhum, por menos de dez dias. Relata também uma coorte de 1.085 pacientes triados pela NRS-2002 antes de operação abdominal, dos quais 512 estavam em risco e receberam, a critério do cirurgião, sete dias de enteral ou parenteral antes de operar: nos escores 3 e 4 o suporte pré-operatório não mudou infecção nem internação, e nos 120 pacientes com escore de pelo menos 5 as complicações caíram de 50,6% para 25,6%, com internação de 13,7 contra 17,9 dias.

Lidos lado a lado, os números dizem uma coisa só. O benefício não está em nutrir todo mundo que vai operar; está em achar quem tem risco alto e dar a esse paciente tempo suficiente de terapia antes da incisão. A mesma diretriz relata, de uma revisão sistemática, que a parenteral pré-operatória no operado do trato digestivo reduziu as complicações de 45% para 28%, e registra que esse benefício só é evidente no desnutrido grave, com perda de 10% a 15% do peso, tratado por sete a 14 dias. Nos três números, o efeito aparece em quem estava desnutrido de verdade e recebeu dias, não horas, de terapia.

A imunonutrição — fórmula enriquecida com arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos — é a intervenção com mais ensaios. A Diretriz ACERTO de 2017 contava mais de 50 estudos randomizados e cinco metanálises, com redução de complicações, sobretudo infecciosas, e do tempo de internação, sem redução demonstrada de mortalidade. A diretriz europeia de 2021 cita uma metanálise mais recente, com 83 ensaios e 7.116 pacientes, que confirma a direção do efeito. O que continua em disputa não é se funciona, e sim em quem, por quanto tempo e em que momento do perioperatório — e é daí que sai uma das divergências deste capítulo.

Há também uma epidemiologia de processo, e ela é a que o interno alcança. A diretriz brasileira abre o texto dizendo que a prescrição de terapia nutricional perioperatória ainda é esquecida entre cirurgiões, apoiada num levantamento suíço-austríaco cujo título chama a nutrição perioperatória de órfã da cirurgia. O manual federal transformou a triagem em indicador de qualidade — proporção de internados triados em até 48 horas, com meta mínima de 80% — e a Portaria de Consolidação SAES/MS nº 1, de 2022, exige do hospital habilitado em terapia nutricional protocolo escrito de triagem e avaliação nutricional. Uma meta de 80% e uma exigência de protocolo só existem porque, sem elas, a triagem não acontece sozinha.

O problema não termina na alta. A diretriz europeia relata que, depois de esofagectomia, a perda de peso chega a 5% a 12% em seis meses e que mais da metade dos pacientes perde mais de 10% do peso em doze meses. A Diretriz ACERTO registra que desnutrição e estado funcional ruim são os principais fatores de risco de reinternação no operado, e que muitos pacientes que receberam terapia nutricional no perioperatório vão para casa sem orientação para mantê-la. É a última linha da trajetória do seu Genaro, e a que mais se perde.

Um cuidado de leitura fecha o bloco. As medidas de frequência citadas aqui são brasileiras, mas antigas e relatadas de segunda mão pelo manual federal; os números de efeito vêm de estudos estrangeiros e estão citados como a diretriz europeia os relata, com a atribuição a ela. A régua de conduta, porém, é brasileira e é recente o bastante para decidir o caso de hoje: a Diretriz ACERTO de 2017, com a do paciente grave de 2023 para quem está na terapia intensiva.

A Diretriz ACERTO pede que a operação seja lida, do ponto de vista metabólico, como um trauma planejado. A resposta a esse trauma — o catabolismo que a caloria da primeira semana não reverte, a retenção de água e sódio, a glicemia que sobe sem ninguém ter comido — tem capítulo próprio nesta apostila, Resposta metabólica ao trauma (fases de Cuthbertson), e fica lá. Aqui o foco é a outra metade da conta: com quanta reserva o paciente entra nesse trauma. A mesma operação, com a mesma técnica, gasta músculo e proteína de um homem que perdeu 12,5% do peso em três meses e de um homem que não perdeu nada; só o segundo tem de onde tirar sem pagar com infecção, cicatrização ruim e dias a mais de internação.

É por isso que a triagem de risco nutricional mistura dois eixos que parecem de naturezas diferentes. A NRS-2002 soma o estado nutricional de hoje — perda de peso com prazo, índice de massa corporal com condição geral, ingestão da última semana — à gravidade da doença, que o instrumento lê como aumento de necessidade, e acrescenta um ponto a quem tem 70 anos ou mais. Os protótipos que o próprio instrumento dá explicam a lógica: pontua 2 o paciente preso ao leito pela doença, por exemplo depois de uma operação abdominal de grande porte, cuja necessidade de proteína aumenta muito e que em muitos casos vai precisar de alimentação artificial. O risco nutricional, nessa definição, é o estado de agora mais a ameaça que a doença e o tratamento fazem a ele. Para o candidato à cirurgia, a própria operação já é parte do risco.

O instrumento não nasceu de consenso de opinião. Seus autores o testaram retrospectivamente em 128 ensaios randomizados de suporte nutricional e verificaram que os ensaios com pacientes que preenchiam os critérios de risco tinham mais chance de mostrar benefício clínico do suporte do que os ensaios com pacientes que não os preenchiam. Quer dizer que o escore foi construído para responder exatamente à pergunta do ambulatório: em quem nutrir muda desfecho. Pela regra do instrumento, o plano de cuidado nutricional está indicado em quatro combinações — desnutrição grave, doença grave, desnutrição moderada com doença leve, ou desnutrição leve com doença moderada —, o que se traduz num total igual ou maior que 3.

O que a terapia pré-operatória consegue fazer em poucos dias também tem medida. A diretriz europeia de 2021 registra que um aumento considerável de função fisiológica e de proteína corporal total aparece em sete dias de nutrição parenteral no desnutrido, e que uma melhora adicional significativa aparece na segunda semana. É a base biológica das janelas de sete a 14 dias. Ela também desenha o limite do que se promete: a terapia melhora a travessia da operação — força, cicatrização, defesa contra infecção —, não o tumor, e nenhuma das três diretrizes lidas aqui a apresenta como tratamento da doença de base.

A imunonutrição tem um mecanismo proposto que a diretriz brasileira do paciente grave descreve em três passos. O trauma leva células mieloides imunossupressoras a invadir o tecido linfoide, e essas células consomem arginina do meio. Sem arginina, o linfócito T perde função e capacidade de multiplicação, e a defesa contra infecção cai. Alguns cânceres, em especial os do trato digestivo e de cabeça e pescoço, também aumentam essas células. Daí o racional de repor arginina antes da operação, e daí também duas consequências práticas: o efeito depende de dose e de nível tecidual atingido, o que exige dias de oferta e não uma lata na véspera; e a arginina não é recomendada na vigência de sepse, pelo risco — que a própria diretriz chama de pouco fundamentado — de aumentar a mortalidade. A combinação com ômega-3 é a que concentra os melhores resultados.

Depois da operação, o medo que mais atrasa a comida é o de “proteger a anastomose”. Ele não tem sustentação. A diretriz do paciente grave registra que a oferta enteral ou oral precoce não põe em risco anastomose feita em condições adequadas, mesmo de estômago ou de reto, e que a enteral precoce reduz a incidência de deiscência; a Diretriz ACERTO lista a segurança da realimentação precoce inclusive depois de esofagectomia, gastrectomia e duodenopancreatectomia, com menos complicações infecciosas e menos dias de internação. Por que o intestino vazio não é intestino em repouso, e por que o soro em excesso prolonga o íleo, está nos capítulos Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa e Complicações pós-operatórias (febre pós-op, íleo, fístula).

Quando a boca não basta, o intestino continua sendo a primeira escolha, e há números para isso. A diretriz brasileira associa a nutrição enteral a menor morbidade e menor internação do que a parenteral no pós-operatório; a europeia relata uma metanálise de 29 ensaios e 2.552 operados do trato digestivo em que a enteral teve menos complicações infecciosas, menos vazamentos de anastomose e internação mais curta. O intestino, porém, nem sempre está disponível, e no operado do trato digestivo alto a boca demora: edema, obstrução e esvaziamento gástrico lento atrasam a ingestão justo em quem já chegou depleto. Uma sonda nasojejunal posicionada na sala, ou uma jejunostomia, alimenta o jejuno além da anastomose enquanto o segmento de cima se recupera. As duas têm preço: a sonda nasal sai por acidente com frequência significativa nos primeiros dias, e a jejunostomia concentra as complicações graves de sonda, embora permita terapia mais longa quando o pós-operatório complica.

O jejuno recém-operado também não recebe volume cheio de uma vez. A diretriz europeia recomenda começar a enteral a 10, no máximo 20 mL/h, e subir com cuidado, porque a tolerância é limitada e a meta pode levar de cinco a sete dias; registra relatos isolados de isquemia de delgado, com mortalidade alta, associados a estrangulamento de alça ou a infusão rápida demais. Quando nem assim o intestino entrega, entra a veia — e a veia tem um custo que não é só o do cateter. A norma sanitária da parenteral exige equipe multiprofissional formal, prescrição médica precedida de avaliação nutricional e uma via de acesso usada só para ela; a glicose que chega direto ao sangue reorganiza a insulina, e o fósforo, o potássio e o magnésio caem quando a caloria entra em quem estava depletado. Por isso a decisão da veia se toma com dois relógios diferentes: o de quem come pouco, que conta dias abaixo de 60% da meta, e o de quem não pode usar o intestino, que no desnutrido não espera.

O problema nutricional do paciente cirúrgico aparece em seis formas, e o erro característico é tratar as seis com a mesma linha de prescrição. Entre uma forma e outra, a diferença não está na gravidade da doença de base: está na reserva com que o paciente chega, o tempo que ele vai ficar sem comer e se o intestino dele pode ou não receber alguma coisa. A ordem abaixo segue a trajetória do operado, do ambulatório à alta.

A investigação nutricional do candidato à operação não depende de exame caro e cabe numa consulta. São seis levantamentos, nesta ordem, e o primeiro exige só uma balança e os papéis que o paciente já trouxe. O que costuma faltar não é o dado, é alguém que o junte antes de a data da operação ser escrita.

Triagem identifica risco; avaliação detalhada orienta terapia. A decisão de adiar exige risco nutricional relevante e segurança oncológica ou clínica para aguardar.

1. 1Recuperar peso usual e trajetória, ingestão, força e capacidade funcional; obesidade ou albumina normal não excluem desnutrição.
2. 2Aplicar triagem e discutir avaliação nutricional. Albumina isolada reflete também inflamação e não substitui diagnóstico nutricional.
3. 3Em risco nutricional grave, considerar terapia pré-operatória por cerca de 7–14 dias quando clinicamente seguro, individualizando com cirurgia e nutrição; emergência não espera esse período.
4. 4Preferir via digestiva quando viável e garantir acesso real ao suplemento ou dieta, com metas e responsáveis.
5. 5Após operação, retomar alimentação precocemente conforme segurança, tolerância e anatomia; verificar contraindicações, continuidade intestinal e riscos antes de iniciar ou avançar.
6. 6Prescrever energia e proteína com progressão apropriada. Em risco de realimentação, avaliar fósforo, potássio, magnésio e tiamina e evitar atingir a meta integral abruptamente.
7. 7Medir o que foi efetivamente ingerido ou infundido e tratar barreiras como dor, náusea, interrupções e perda da sonda. Nutrição parenteral depende de indicação individual, não apenas de um dia fixo.
8. 8Na alta, combinar via, quantidade, obtenção, treinamento, sinais de complicação e seguimento; reavaliar necessidade e tolerância.

A versão federal da NRS-2002 difere do instrumento original nos exemplos de gravidade moderada da doença. O original inclui operação abdominal de grande porte, acidente vascular cerebral, pneumonia grave e neoplasia hematológica. O manual substitui AVC por “fraturas” e especifica leucemias e linfomas. A diferença pode alterar o escore: no exemplo de 72 anos com fratura de quadril e sem pontuação nutricional, a soma passa de 2 para 3 se “fraturas” for interpretado como categoria moderada. Identifique a versão utilizada e confira a categoria da doença; não some duas categorias para a mesma condição.

As instruções também diferem após quatro respostas negativas na triagem inicial. O original orienta nova triagem semanal e consideração de plano preventivo se houver grande operação prevista; o manual encaminha esse candidato à triagem final. Este capítulo segue essa instrução federal no ambulatório cirúrgico. Assim, um paciente com 70 anos ou mais e operação abdominal de grande porte pode atingir 3 pontos sem alteração nutricional: 0 por nutrição, 2 pela operação e 1 pela idade. O resultado identifica risco para avaliação, sem demonstrar, por si, desnutrição ou necessidade de adiar.

A diretriz europeia citada usa NRS acima de 5 entre os critérios de risco grave, mas discute benefício do suporte em escores ≥5. No candidato eletivo com menos de 70 anos, a soma de 3 pontos nutricionais e 2 pela operação chega a 5; a idade acrescenta um ponto a partir dos 70. O percurso adota ≥5 como sinal de alto risco a ser avaliado, explicitando que essa escolha se apoia na discussão da evidência. O escore deve ser integrado aos demais critérios e à segurança de aguardar a operação.

A definição europeia descreve perda de peso acima de 10%–15% em seis meses, sem fornecer um único limite. Este percurso usa o limite inferior, acima de 10%, na avaliação de risco grave. Registre percentual, período e velocidade da perda: os 12,5% em três meses do caso têm significado diferente de uma variação lenta. A decisão sobre suporte e adiamento deve considerar os outros achados nutricionais e a doença que será operada; o percentual não decide sozinho a data.

A tabela descritiva de perda ponderal e a NRS medem aspectos diferentes. No manual, perda acima de 7,5% em três meses é chamada de grave na tabela, enquanto a pontuação máxima da NRS por esse intervalo exige mais de 15%. O caso atinge pontuação maior pela perda no último mês. Portanto, registre todos os intervalos relevantes. Os sinais estritos “menor” e “maior” ainda deixam alguns valores exatos sem faixa na tabela descritiva; nesses limites, mantenha o valor medido e faça a avaliação completa, sem forçar um rótulo.

A ACERTO apresenta 5–10 dias para terapia pré-operatória no risco moderado a alto e discute 7–14 dias de dietas enriquecidas em desnutridos moderados ou graves. As populações e fórmulas não são idênticas. O percurso usa 7–10 dias no alto risco, dentro da sobreposição, com possibilidade de extensão quando a equipe julgar seguro. O prazo deve permitir oferta efetiva e reavaliação; não basta contar dias em que o suplemento foi prescrito, mas não consumido.

As recomendações de via oral, enteral e parenteral precisam ser lidas em sequência. O percurso considera a oferta real em relação à meta: se, no quinto dia, apenas a via oral fornece menos de 60%, avalie sonda quando o intestino puder ser usado. Se oral e enteral já otimizadas permanecerem insuficientes, avalie complementação parenteral na janela descrita. Se a enteral estiver contraindicada, a decisão é outra e depende também do risco nutricional. A diferença de prazos entre as recomendações não autoriza pular uma via digestiva utilizável nem esperar passivamente diante de oferta insuficiente.

Na diretriz do paciente grave, as recomendações destacam sete dias para determinadas decisões sobre parenteral, enquanto a discussão apresenta janelas de 5–7 dias e situações de início precoce. Há também referência a percentuais de oferta diferentes. Identifique a população: bem nutrido ou desnutrido, baixo ou alto risco, enteral contraindicada ou apenas insuficiente. O exemplo de 55% da meta no quinto dia ilustra por que o calendário sozinho não resolve a indicação. Documente oferta recebida, tentativas de otimização e previsão de duração da limitação, com revisão pela equipe de nutrição.

As referências administrativas do manual de 2016 incluem atos posteriormente substituídos ou consolidados, como descrito nas fontes: RDC nº 63/2000, RDC nº 503/2021 e Portaria de Consolidação SAES/MS nº 1/2022. Algumas entradas bibliográficas também apontam para outro ato ou atribuem autoria incorreta. Para questões de habilitação e organização do serviço, identifique número, órgão e versão do texto aplicável, em vez de copiar a bibliografia antiga. Esses ajustes de referência não substituem os critérios clínicos de indicação nutricional nem alteram o papel da equipe multiprofissional.

O manual federal foi disponibilizado com marcadores não preenchidos nos campos de ISBN e endereço eletrônico. Sua identificação neste capítulo usa título, órgão, ano de 2016 e ordem de serviço 2016/0022. Não reproduza o marcador gráfico como se fosse um ISBN válido.

A consolidação de 2022 mantém remissões à RDC nº 63/2000 em trechos sobre enteral, embora as fontes apresentadas indiquem sua substituição pela RDC nº 503/2021. A remissão histórica precisa ser lida com essa atualização. Ao organizar o serviço, não deduza a vigência de um ato apenas porque ele aparece citado em outro texto. Diferencie a norma de terapia enteral, os requisitos de habilitação e as regras de outros assuntos, como resíduos, que podem ter sido atualizados em momentos distintos.

A Portaria nº 272/1998 foi emitida pela Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Alguns textos posteriores a atribuem à Anvisa, o que dificulta localizar a fonte. Use número, data e órgão constantes do ato para identificá-la. A divergência de autoria bibliográfica não cria duas normas de terapia parenteral.

Na tabela histórica de procedimentos de 2009, a linha de nutrição parenteral em adulto apresenta total diferente da soma das parcelas: 18,00 e 0,00 não resultam em 60,00. Esses valores são apenas um achado do texto consultado. Não os use como preço ou regra atual de custeio; a conferência administrativa deve recorrer à tabela aplicável ao serviço.

As fórmulas e os insumos de terapia nutricional hospitalar não precisam aparecer individualmente na Rename para integrar o procedimento. A norma citada inclui seu custo na terapia realizada pelo hospital. Para o plano ser executável, confirme fórmula, componentes, via e obtenção com a equipe e a farmácia. A ausência de uma apresentação no elenco de 2024 não demonstra indisponibilidade local nem justifica substituir nutrientes ou vias sem avaliação.

As faixas energéticas do manual se sobrepõem em 25 kcal/kg: 20–25 no crítico e 25–35 no adulto sem doença grave. A ACERTO usa até 25 kcal/kg nos primeiros dias de enteral pós-operatória. O mesmo número pode ocupar posições diferentes porque as populações e fases diferem. Identifique o percurso aplicado, acompanhe a oferta e ajuste conforme tolerância.

Os demais componentes descritos da NRS coincidem entre manual e original: perguntas iniciais, IMC de 20,5, categorias nutricionais, ponto adicional a partir de 70 anos e limiar de risco de 3 pontos. A avaliação nutricional deve preceder a indicação de terapia. Para jejum, as fontes citadas apresentam intervalos de referência para sólidos e líquidos com carboidrato; aplique-os dentro dos critérios de seleção e do plano anestésico, sem extrapolar para pacientes com risco de esvaziamento inadequado.

O que segue são as três semanas do seu Genaro Valadares — 66 anos, 63 quilos medidos, 1,70 metro, adenocarcinoma de antro gástrico com gastrectomia subtotal indicada, 12,5% do peso perdidos em três meses — do ambulatório à alta. Em cada marco, as linhas aparecem do jeito que vão escritas, e a régua que sustenta cada uma fica entre parênteses. A data da operação, a fórmula e a via não são decisões do interno; o que é do interno é levantar cada uma a tempo, com o número na mão, e escrever a linha que a decisão tomada exige.

1. Quarta-feira, 14h40 — a triagem, e a conversa sobre a data

   A NRS-2002 do seu Genaro soma 5: perda de quase 6% no último mês, gastrectomia indicada, nenhum ponto de idade. A perda de 12,5% em três meses já passa do limite inferior do critério europeu de risco grave, e a ingestão está em 64% da necessidade. A régua brasileira manda terapia nutricional pré-operatória de 5 a 10 dias nesse risco, e esta apostila adota sete a dez dias no risco alto. Operar na segunda daria cinco dias de terapia a um homem que perde peso cada vez mais rápido. Você liga para o Domingos antes que ele entre na sala, e a conversa dura dois minutos porque vai com números: perda, prazo, escore e o que a diretriz manda. A decisão é da cirurgiã que opera, e ela remarca a gastrectomia para a sexta-feira da semana seguinte — nove dias de terapia, dentro da janela, sem prejuízo que ela considere relevante para o tumor. A janela pertence ao caso selecionado: risco grave pode justificar cerca de 7–14 dias de otimização, mas o benefício precisa ser ponderado com o risco de adiar. Hemorragia, perfuração, isquemia ou obstrução que exija intervenção urgente não deve esperar a terapia nutricional pré-operatória.

   Prescrição

   • Registrar na evolução os três pesos com data (72 kg há três meses, 67 kg há um mês, 63 kg hoje), a perda de 12,5% em três meses e de 5,97% no último mês, e o índice de massa corporal de 21,8 kg/m²
   • Registrar a NRS-2002 com as parcelas: 3 (estado nutricional) + 2 (gastrectomia indicada) + 0 (idade) = 5, risco nutricional alto
   • Solicitar avaliação nutricional detalhada pela nutricionista hoje, com a meta pré-operatória de 1.575 a 2.205 kcal/dia informada por escrito
   • Gastrectomia subtotal remarcada pela equipe cirúrgica para a sexta-feira seguinte, com o motivo escrito: terapia nutricional pré-operatória por nove dias em risco nutricional alto (Diretriz ACERTO 2017, recomendação 3)

2. Quarta-feira, 15h10 — o suplemento que chega à boca

   Antes de escrever a fórmula, você pergunta quem vai consegui-la. Dona Ursulina diz que compra o que for preciso por dez dias, se souber o quê. O suplemento hiperproteico comum ela encontra e consegue pagar; a fórmula com arginina, ômega-3 e nucleotídeos custa mais do que a família pode gastar, e o hospital não a fornece no ambulatório. Nenhuma das duas consta da Rename, e a norma federal de terapia nutricional é hospitalar — o valor da fórmula oral está dentro dos serviços da internação. A imunonutrição está indicada e fica registrada como indicada e não obtida; a data não depende dela. Dois suplementos de 200 mL a 1,5 kcal/mL somam 600 kcal e levam a ingestão estimada de 1.200 para 1.800 kcal, 95% da necessidade do meio da faixa. Como ele come menos do que precisa há um mês, os eletrólitos vêm antes da oferta maior.

   Prescrição

   • Suplemento oral hiperproteico e hipercalórico de 1,5 kcal/mL, 200 mL duas vezes ao dia, nos intervalos, sem substituir refeição — 600 kcal/dia (terapia pré-operatória preferencialmente oral, Diretriz ACERTO 2017, recomendação 3)
   • Fórmula com arginina, ômega-3 e nucleotídeos indicada por 5 a 7 dias antes da operação; registrada como não obtida pela família e não fornecida no ambulatório
   • Seis refeições pequenas; a consistência e a adaptação da carne seguem a régua de Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa
   • Diário alimentar feito pela esposa: quanto sobra no prato em cada refeição e quantas unidades de suplemento foram tomadas
   • Fósforo, potássio e magnésio hoje, antes de subir a oferta (risco de realimentação pela régua do capítulo da dieta hospitalar)
   • Retorno em sete dias, com peso na mesma balança; retorno antes se vomitar mais de uma vez por dia ou se não conseguir tomar o suplemento

3. Quarta-feira seguinte, 7º dia de terapia — o retorno que confirma a data e decide a sonda

   Peso de 63,4 quilos na mesma balança: parou de cair. O diário mostra o suplemento tomado em 13 das 14 tomadas e metade a dois terços do prato nas refeições, sem vômito na semana; a nutricionista estima a ingestão em cerca de 90% da necessidade. Fósforo, potássio e magnésio normais. A data fica. Resta a pergunta que precisa ser feita agora, e não na sala: vai via de alimentação distal à anastomose? A gastrectomia subtotal não está na lista nominal da diretriz brasileira, mas o seu Genaro é desnutrido, vomitava depois de comer e vai ter uma anastomose gastrojejunal; a diretriz europeia recomenda considerar sonda nasojejunal ou jejunostomia nesse perfil. A cirurgiã opta pela sonda nasojejunal passada durante a operação, posicionada na alça jejunal além da anastomose. O jejum da véspera segue a régua do capítulo Avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico.

   Prescrição

   • Manter o suplemento oral duas vezes ao dia até a véspera da operação
   • Registrar na evolução a decisão da equipe: sonda nasojejunal posicionada no intraoperatório, distal à anastomose gastrojejunal, para enteral precoce (Diretriz ACERTO 2017, recomendação 8.I; diretriz europeia de 2021, recomendação 23)
   • Jejum pré-anestésico e bebida com carboidrato prescritos pela régua do capítulo Avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico
   • Pedir à nutricionista a fórmula enteral padronizada no hospital e a fração de energia que ela entrega em proteína, para fechar a conta da meta proteica antes da operação

4. Sexta-feira, 18h — dia da operação: as linhas das primeiras 24 horas

   Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux, quatro horas, sem intercorrência. A sonda nasojejunal voltou fixada na narina, com a posição descrita na folha da operação. A comida volta em até 24 horas, com anastomose e tudo, e começa pelo jejuno, devagar. A fórmula padronizada entrega 16% da energia em proteína — abaixo dos 24% que a meta do ACERTO exige a 25 kcal/kg —, e por isso a nutricionista acrescenta módulo de proteína. A meta vai escrita em três números, para que o terceiro dia possa ser comparado com ela.

   Prescrição

   • Meta registrada na evolução: 1.575 kcal/dia (25 kcal/kg) e 94,5 g de proteína/dia (1,5 g/kg); limiar de 60% = 945 kcal/dia (Diretriz ACERTO 2017, recomendação 8.II)
   • Enteral pela sonda nasojejunal a 20 mL/h a partir das 6h de sábado, fórmula polimérica de 1,0 kcal/mL em bomba de infusão, com módulo de proteína prescrito pela nutricionista (início a 10 a 20 mL/h, diretriz europeia de 2021, recomendação 25)
   • Aumentar a velocidade conforme tolerância a cada 24 horas; suspender o aumento se houver distensão, vômito ou dor
   • Líquidos por boca em pequenos goles a partir da manhã de sábado, conforme aceitação, liberados pela equipe cirúrgica (realimentação em até 24 horas mesmo com anastomose, Diretriz ACERTO 2017, recomendação 7)
   • Sonda marcada na saída da narina e marca registrada na evolução; conferir a marca a cada turno
   • Glicemia capilar em enteral contínua pela régua de Hiperglicemia hospitalar e esquema de insulina de correção

5. Sábado e domingo, 1º e 2º dias — contar o que entrou, e não o que foi prescrito

   No primeiro dia, a enteral correu a 20 mL/h e entregou 480 kcal; pela boca entraram líquidos equivalentes a cerca de 10% da meta. Total, 40,5%. No segundo, a velocidade subiu para 40 mL/h, 960 kcal, e a boca chegou a 15%: 76%, acima do limiar. O que se confere nesses dois dias não é se a prescrição está bonita, é o volume que a bomba de fato infundiu e o que ficou no copo. O fósforo caiu de 3,4 para 2,9 mg/dL no segundo dia, ainda normal, e a reposição e a vigilância seguem a régua do capítulo dono da realimentação. A fórmula com imunonutrientes, que a diretriz do paciente grave recomenda também por sete dias depois da operação oncológica, não está padronizada no hospital, e a padrão continua.

   Prescrição

   • Registrar diariamente o volume infundido pela bomba nas últimas 24 horas e o percentual da meta que entrou somando boca e sonda (dia 1: 40,5%; dia 2: 76%)
   • Enteral a 40 mL/h no segundo dia, se sem distensão, vômito ou dor
   • Dieta por boca conforme aceitação e liberação da equipe cirúrgica, com a consistência pela régua de Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa
   • Fósforo, potássio e magnésio diários nas primeiras 72 horas de oferta crescente, com reposição conforme a régua do capítulo da dieta hospitalar
   • Peso diário na mesma balança da enfermaria

6. Segunda-feira, 3º dia, 6h10 — a sonda que saiu e o vômito

   Às duas da manhã ele acordou confuso, puxou a sonda nasojejunal e foi contido pela técnica. Às cinco vomitou 400 mL de conteúdo bilioso; o abdome está distendido e ele não elimina flatos desde a noite. A investigação — íleo, obstrução, vazamento de anastomose — é do capítulo Complicações pós-operatórias (febre pós-op, íleo, fístula), e a equipe cirúrgica pede tomografia, mantém dieta zero e passa sonda nasogástrica para descompressão. O que é seu é o relógio nutricional, que ninguém mais vai contar: nos dois primeiros dias ele recebeu 40,5% e 76% da meta, com déficit somado de 1.317 kcal, e o terceiro dia começou sem sonda e com vômito — se nada entrar além de goles, fecha perto de 10% e leva o déficit acumulado para mais de 2.700 kcal. A sonda nasojejunal não se repassa às cegas através de uma anastomose de três dias; se for recolocada, será por endoscopia, a critério da equipe.

   Prescrição

   • Registrar o percentual da meta por dia desde a operação e o déficit acumulado (938 + 379 kcal nos dois primeiros dias; projeção de mais 1.416 kcal no terceiro)
   • Solicitar hoje a avaliação da equipe multiprofissional de terapia nutricional, antes do resultado da tomografia, com a pergunta escrita: via digestiva disponível nos próximos dias?
   • Fósforo, potássio, magnésio e glicemia hoje, como linha de base caso a via venosa seja indicada
   • Não repassar a sonda nasojejunal sem decisão da equipe cirúrgica; a técnica e a confirmação de posição são do capítulo Sondagem nasogástrica e nasoentérica

7. Terça-feira, 4º dia, 11h — a tomografia, e o dia em que a veia entra

   A tomografia mostra alças distendidas e estômago remanescente cheio, sem coleção, sem extravasamento de contraste e sem ponto de obstrução mecânica. É íleo pós-operatório com estase, e a cirurgiã prevê pelo menos mais três a cinco dias de dieta zero com descompressão. Aqui o erro mais provável é esperar um prazo que não se aplica: o quinto dia é a régua de quem come pouco, e os sete dias são a régua do bem nutrido sem via digestiva. O seu Genaro é desnutrido e está sem via digestiva, e para ele as três réguas brasileiras convergem — parenteral agora. A via central é passada hoje, e a primeira bolsa sobe à noite, depois dos eletrólitos e da tiamina.

   Prescrição

   • Nutrição parenteral indicada: desnutrido em risco alto com via digestiva impossibilitada por íleo pós-operatório (Diretriz ACERTO 2017, recomendação 8.III; diretriz brasileira do paciente grave, recomendação 11.5)
   • Cateter venoso central com um lúmen exclusivo para a parenteral, identificado; indicação, sítio e conferência de posição pela régua de Acesso venoso central: indicação, sítios e o que dá errado
   • Nenhum antibiótico, hemoderivado ou medicação pelo lúmen da parenteral; uso excepcional só com aprovação formal da equipe multiprofissional (Portaria MS/SNVS nº 272/1998, item 5.6.5)
   • Bolsa tudo-em-um prescrita com a equipe multiprofissional, com meta de 1.575 kcal/dia e 94,5 g de aminoácidos/dia, alcançada de forma progressiva pela régua de realimentação do capítulo Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa
   • Tiamina antes da primeira bolsa; a Rename 2024 só traz tiamina em comprimido, e a apresentação injetável depende da padronização da farmácia do hospital
   • Fósforo, potássio e magnésio diários nas primeiras 72 horas de parenteral; glicemia capilar e insulina pela régua de Hiperglicemia hospitalar e esquema de insulina de correção
   • Peso diário e balanço hídrico; a bolsa não se transfere de recipiente nem se interrompe para outra infusão

8. Do 7º ao 12º dia — a volta ao intestino, a retirada da veia e a alta

   No sétimo dia ele elimina flatos, o débito da sonda nasogástrica cai e a equipe a retira. A boca volta com líquidos e sobe conforme a aceitação: cerca de 40% da meta no oitavo dia, 62% no nono e 70% no décimo, com suplemento oral. A parenteral foi reduzida na proporção do que a boca passou a entregar e é suspensa na manhã do décimo primeiro dia, depois da avaliação que a norma exige — a via digestiva já atende e a ingestão sobe; esta apostila usa como referência boca e suplemento acima de 60% da meta por dois dias seguidos e em ascensão, espelhando o limiar de entrada do ACERTO. A alta, no décimo segundo dia, é a hora em que a terapia mais se perde: ele ainda não come o que precisa, e a diretriz brasileira manda manter o suplemento. O que entra na receita precisa chegar a casa.

   Prescrição

   • Reduzir a parenteral na proporção da ingestão oral registrada e suspender após avaliação formal da capacidade da via digestiva de atender à necessidade (Portaria MS/SNVS nº 272/1998, item 5.8); retirar o cateter quando não houver outra indicação
   • Na alta: suplemento oral hiperproteico e hipercalórico duas vezes ao dia, com quantidade escrita, mantido enquanto a ingestão não cobrir a necessidade (Diretriz ACERTO 2017, recomendação 9)
   • Orientação nutricional de alta programada com antecedência, com as necessidades, a forma de uso e o caminho de obtenção combinados com a família e o serviço social (manual federal de 2016)
   • Peso semanal na unidade básica, anotado com data, e retorno ao ambulatório de cirurgia em sete dias com o diário alimentar
   • Na carta de alta: perda de peso pré-operatória, NRS-2002, terapia recebida em cada fase e o que a família precisa saber sobre fórmula e suplemento, que não são fornecidos pela farmácia básica

Sete parâmetros acompanham a terapia nutricional do operado, da primeira consulta à alta. Três deles só existem se alguém tiver escrito a meta em números no primeiro dia — sem a meta, não há percentual para comparar, e o quinto dia chega sem que ninguém saiba se o gatilho foi cruzado.

Seis conversas atravessam a trajetória do operado em terapia nutricional. Cinco são com o paciente e a família, e nenhuma delas leva mais de dois minutos. A primeira é com um colega, e é a que decide a data.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Seu Orestes Boaventura tem 74 anos, 90 quilos e 1,70 metro — índice de massa corporal de 31,1 kg/m². Adenocarcinoma de cólon ascendente, com colectomia direita por laparotomia marcada para daqui a oito dias. É hipertenso e não tem diabetes. No cartão do programa de hipertensão da unidade básica, há cinco meses, pesava 98 quilos; no laudo da colonoscopia, há dois meses, 96. A filha conta que desde o diagnóstico ele “fechou a boca”: come dois terços do prato e trocou o jantar por café com leite. Albumina de 3,7 g/dL, hemoglobina de 10,9 g/dL. O pedido de avaliação pré-operatória diz “obeso, bem nutrido”. Você é o interno do ambulatório e precisa responder três perguntas: ele está em risco, o que muda antes da operação e o que muda depois dela.

1. o que eu leio antes do laboratório

   Três pesos com data: 98 quilos há cinco meses, 96 há dois, 90 hoje. São 8 quilos em cinco meses, 8,2% do peso, e 6 quilos só nos últimos dois meses, 6,25%. A curva está acelerando. O índice de 31,1 kg/m² e a albumina de 3,7 g/dL não desfazem essa curva: o manual federal registra que, na obesidade, a antropometria pode estar dentro da normalidade num paciente cujo estado nutricional está comprometido. “Obeso, bem nutrido” é uma frase sobre o espelho, e não sobre a balança.

2. a NRS-2002, parcela por parcela

   Na triagem inicial, ele perdeu peso nos últimos três meses e comeu menos na última semana: sim e sim, segunda parte. Na coluna nutricional, a perda acima de 5% em dois meses vale 2; a ingestão de dois terços, entre 50% e 75%, valeria 1, e vale a categoria mais alta. Na coluna da gravidade, a colectomia é operação abdominal de grande porte, 2 pontos, acima do 1 que o câncer daria sozinho. Aos 74 anos, mais 1. Total, 5: risco nutricional alto pela leitura deste capítulo, que conta a operação indicada.

3. o que o critério europeu diz, e por que ele não basta

   Contra os quatro critérios europeus de risco grave, ele não preenche nenhum: 8,2% em cinco meses não chegam a 10% em seis; o índice está muito acima de 18,5; a albumina está acima de 30 g/L; e a NRS de 5 não é “acima de 5”. Pela régua brasileira, porém, ele é candidato a operação de grande porte com risco moderado a alto, e a Diretriz ACERTO manda terapia pré-operatória de 5 a 10 dias; pela leitura deste capítulo, a NRS de 5 o põe no risco alto, de sete a dez dias. Os oito dias até a data cabem na janela. A operação não precisa ser remarcada; precisa ser precedida.

4. o que eu prescrevo hoje, e o que pergunto antes de prescrever

   Suplemento oral hiperproteico duas vezes ao dia a partir de hoje, o jantar de volta no lugar do café com leite, diário alimentar feito pela filha, retorno em cinco dias com peso na mesma balança, e avaliação da nutricionista. Ele vai a operação de grande porte por câncer do trato digestivo e tem risco nutricional: pergunto se a família consegue a fórmula com imunonutrientes, e registro a resposta; se não conseguir, o suplemento comum segue e a data não muda. Fósforo, potássio e magnésio antes de subir a oferta, pela régua do capítulo Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa. O jejum da véspera é prescrito pela régua de Avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico.

5. o que eu não pedi, e por quê

   Não pedi sonda nem parenteral antes da operação: ele come dois terços do que precisa e o intestino funciona, e a parenteral pré-operatória fica para quem a enteral não cobre. Não pedi via de alimentação na sala: colectomia direita não é operação de trato digestivo alto, e a comida pode voltar em até 24 horas mesmo com a anastomose ileocólica. E não cortei calorias porque ele é obeso: o manual federal admite peso ajustado para estimar a necessidade de quem tem obesidade, mas essa conta é da nutricionista, e perder peso não é objetivo das três semanas que vêm.

6. o que eu vigio depois da operação

   No primeiro dia pós-operatório, meta em kcal, proteína em gramas e limiar de 60% escritos na evolução, e o percentual somado todo dia a partir da operação. Se no quinto dia só a boca estiver abaixo de 60%, entra a sonda; se boca e sonda juntas seguirem abaixo de 60% no sétimo dia, a parenteral entra associada. Se aparecer íleo prolongado, a pergunta muda para “o intestino pode receber?”, e nele, que chegou em risco alto, a veia não espera o quinto dia. Na alta, se ainda não cobre a necessidade pela boca, sai com suplemento, quantidade, retorno marcado e o caminho de obtenção combinado com a filha.

Dona Quitéria Santana tem 61 anos, 58 quilos e 1,60 metro. Está na enfermaria de cirurgia, na manhã do sexto dia de pós-operatório de duodenopancreatectomia por tumor de ampola. Antes da operação perdeu 7% do peso em dois meses, somou 4 na NRS-2002 e recebeu cinco dias de suplemento com imunonutrientes; saiu da sala com jejunostomia por cateter fino. A enteral pela jejunostomia começou a 10 mL/h no primeiro dia; tentou-se subir para 40 mL/h no terceiro e para 50 mL/h no quarto, com distensão e dor, e ela voltou a 30 mL/h, bem tolerados, com pausa de uma hora por dia para o banho. A fórmula tem 1,0 kcal/mL. Por boca aceita pouco líquido: esvaziamento gástrico lento, um vômito por dia. Está afebril, sem sinais de peritonite, com dreno de débito seroso que a equipe considera sem sinal de fístula. Glicemias entre 150 e 210 mg/dL. Fósforo de 3,3 mg/dL no primeiro dia e de 2,6 mg/dL hoje. A nutricionista estima que a boca entregou 5% da meta ontem.

1. a meta e o limiar

   Calcule a meta calórica, a meta proteica e o limiar de 60% pela régua da diretriz brasileira para os primeiros dias de enteral pós-operatória, com o peso de 58 quilos. Complete: meta de ____ kcal/dia, ____ g de proteína por dia, limiar de ____ kcal/dia.

2. o que de fato entrou ontem

   Calcule o que a jejunostomia entregou no quinto dia, a 30 mL/h por 23 horas, some os 5% da boca e diga o percentual da meta. Complete: a enteral entregou ____ kcal, a boca ____ kcal, total de ____% da meta, ____ do limiar.

3. a pergunta que vem antes do prazo

   Diga se o intestino dela pode receber e o que isso define sobre qual pergunta você está respondendo. Depois diga qual régua brasileira de prazo vale para ela — pense em onde ela está e em que tipo de operação fez — e qual seria o prazo se ela estivesse na terapia intensiva.

4. as linhas da parenteral

   Escreva as linhas de hoje: o acesso e o que pode correr por ele, a meta da parenteral — lembrando que ela complementa uma enteral que continua —, a progressão, o que fazer com o fósforo que caiu, a glicemia e a enteral. Quando a linha pertence a outro capítulo, escreva o nome dele no lugar de um esquema de memória.

5. quando a veia sai

   Escreva o critério de redução e de suspensão da parenteral, e as três coisas que a norma sanitária manda avaliar antes de suspender.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare o risco de Orestes ao de Genaro e explique por que a decisão depende de perda, ingestão, gravidade e segurança de adiar, não do peso atual isolado.

7. Questão integrativa 1

   IMC de 31 e albumina de 3,7 afastam risco nutricional de Orestes?

8. Questão integrativa 2

   Toda cirurgia deve esperar dez dias de suplemento?

9. Questão integrativa 3

   A meta prescrita é igual ao aporte recebido?

10. Questão integrativa 4

    Desnutrido grave deve receber a meta integral já no primeiro dia?

11. Questão integrativa 5

    Intestino em descontinuidade permite dieta apenas porque passaram 24 horas?

12. Questão integrativa 6

    O que torna a receita nutricional de alta executável?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.