Sepse com endereço

Uma e quarenta da madrugada de um sábado. O hospital é regional, tem cento e sessenta leitos, um tomógrafo que funciona a noite inteira e uma sala de radiologia intervencionista que fecha às sete da noite e só volta a abrir às sete da manhã. Você é o interno da escala noturna da cirurgia. O residente de segundo ano, Jônatas Athayde, está no centro cirúrgico desde a meia-noite com um ferimento por arma branca, e a cirurgiã de sobreaviso está em casa, a doze minutos de carro. A enfermeira do quarto andar liga para o seu celular e dispensa o cumprimento: “O seu Dionísio do 412 está diferente. Já abri o protocolo de sepse.”

Dionísio Serqueira tem 67 anos e 72 quilos, é mestre de obras aposentado, hipertenso com a pressão bem controlada, e foi operado na segunda-feira: hemicolectomia direita por adenocarcinoma de ceco, com anastomose entre o íleo terminal e o cólon transverso. Hoje é o quinto dia. A evolução da manhã de sexta registra “íleo, aguardar”; a da tarde, “distensão, náusea, frequência de 104, mantida a conduta”. Às 01h40 ele tem frequência cardíaca de 128, pressão de 86 por 50, frequência respiratória de 26, temperatura axilar de 38,6 °C e saturação de 93% em ar ambiente. Não sabe dizer em que dia da semana está. A bolsa coletora tem 60 mL de urina desde as 21h40.

O abdome conta o resto, mas conta em voz baixa, porque é o abdome de quem foi aberto há cinco dias: a incisão dói por conta própria, a analgesia amortece, e a distensão já estava lá desde a tarde. O que mudou é que a dor agora está em toda parte, a descompressão dói longe da ferida e os ruídos intestinais sumiram. O curativo está seco. Não há dreno. A enfermeira colheu o lactato, que vai voltar às 02h05 em 4,6 mmol/L, e separou os frascos das hemoculturas, que serão colhidas antes da primeira dose. O pacote da primeira hora está andando, e andando no prazo.

É neste ponto que muito plantão se engana de problema. O pacote é necessário e está sendo feito, e mesmo assim não vai resolver, porque a sepse de seu Dionísio não vem de um pulmão nem de uma urina: ela tem endereço. Muito provavelmente há uma linha de sutura que abriu dentro do abdome, e por ela sai conteúdo intestinal neste momento, enquanto você lê a prescrição. O antimicrobiano que vai correr nos próximos trinta minutos compra horas. O volume e a noradrenalina compram minutos. O que devolve a chance a esse homem é alguém tirar aquilo de lá de dentro — e a pergunta que este capítulo responde é quem tira, por qual caminho e em quantas horas.

São quatro tarefas, dispostas na sequência em que a madrugada as cobra. Ensina a reconhecer que a sepse do operado tem endereço cirúrgico e a separar o abdome que se resolve com uma agulha do abdome que precisa ser aberto de novo. Fixa o relógio: a partir de quando se contam as horas até o foco sair, e quantas são. Acompanha o que acontece depois da sala — como se sabe que o controle funcionou, por que a reabordagem se faz por sinal e não por calendário, de que dia se conta a duração do antimicrobiano. E termina onde o plantão mais erra: no foco que não fecha, em que trocar de antibiótico parece conduta e é adiamento.

Os dois documentos brasileiros que organizam o atendimento da sepse nos hospitais — o protocolo clínico do Instituto Latino Americano de Sepse, revisado em julho de 2026, e o guia prático de terapia antimicrobiana do mesmo instituto, de 2024 — tratam a sepse como síndrome e não trazem número próprio para a sepse de foco abdominal no paciente operado. Os números nacionais da sepse, com a letalidade e a adesão ao pacote, estão em Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, e este capítulo não os repete. O que ele reúne são os números que mudam a decisão diante de um operado séptico, e quase todos medem a mesma coisa: horas.

A diretriz internacional de sepse publicada em março de 2026 reuniu onze estudos observacionais sobre o tempo até o controle do foco; na maioria deles, precoce queria dizer em até seis horas. A metanálise aponta mortalidade de curto prazo cerca de 30% menor com o controle precoce — risco relativo de 0,70, com intervalo de confiança de 0,51 a 0,95 — e o painel classificou a certeza como muito baixa, porque estudo observacional está sujeito ao viés de quem vai primeiro para a sala ser justamente quem estava menos grave. O que a certeza baixa não autoriza é a conclusão contrária: nenhum dos dados sugere que esperar proteja. A recomendação saiu condicional, a favor do controle precoce, e com a frase que interessa a quem está de plantão: esforço prolongado para estabilizar clinicamente, sem retirar o foco, um paciente em choque séptico dificilmente dá certo.

Os números mais duros vêm do paciente em choque por perfuração do tubo digestivo. Um estudo prospectivo sobre o tempo até a operação nesses pacientes, citado tanto pela diretriz de 2023 da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência quanto pela atualização de 2024 da Sociedade de Infecção Cirúrgica, encontrou sobrevida que caía a cada hora de atraso e chegava a zero quando o atraso passava de seis horas. Na perfuração digestiva alta, outro estudo citado pela diretriz de 2023 associou cada hora adicional até a operação a aumento de 6% na mortalidade. Nenhum dos dois é de paciente operado cuja anastomose vazou, e a transposição é leitura deste capítulo: o mecanismo que mata — conteúdo intestinal na cavidade enquanto o relógio corre — é o mesmo.

A infecção intra-abdominal do operado já nasce classificada. A atualização de 2024 da Sociedade de Infecção Cirúrgica inclui, entre os critérios de alto risco, ter uma infecção intra-abdominal pós-operatória — ao lado de sepse ou choque, controle inicial do foco atrasado ou inadequado, peritonite difusa e comorbidades importantes. A razão é microbiológica: quem está internado e já recebeu antimicrobiano carrega mais germes resistentes e uma variedade maior de invasores, com estafilococos, enterococos e Candida entre eles, do que quem adoeceu em casa. Na prática, isso quer dizer que seu Dionísio, antes de qualquer cultura, já não é o paciente da ceftriaxona com metronidazol, que a mesma diretriz reserva para a infecção comunitária de menor risco.

Há uma segunda epidemiologia, a do acesso, e essa é brasileira. Os esquemas intravenosos que a diretriz de 2024 recomenda ou reserva para o paciente de alto risco — piperacilina com tazobactam, meropeném ou imipeném, cefepima associada a metronidazol e as combinações mais novas para germe resistente — estão todos fora da Rename 2024, e o metronidazol só consta ali em comprimido. O que o elenco nacional garante, entre os antimicrobianos que servem a esse doente, é a ceftriaxona injetável e, no componente estratégico, a anidulafungina e o fluconazol injetável. Estar fora do elenco não quer dizer estar fora da farmácia do seu hospital, porque antimicrobiano de uso hospitalar costuma ser comprado pelo próprio serviço; quer dizer que a disponibilidade muda de um hospital para outro, e que a lista da farmácia precisa ser conhecida antes da madrugada em que vai ser usada.

Existe também o que não se mede. O protocolo do ILAS de julho de 2026 recomenda que o controle do foco seja feito o mais rapidamente possível, idealmente nas primeiras seis horas, conforme a viabilidade clínica, a logística e a disponibilidade do serviço. Os indicadores de qualidade que o mesmo documento nomeia são outros: o segundo lactato em até quatro horas e a reavaliação das seis horas. O tempo até o controle do foco tem prazo recomendado e não tem indicador. Para o plantão, a consequência cabe numa linha: ninguém vai auditar a hora em que o abdome de seu Dionísio foi aberto, e é exatamente por isso que alguém precisa anotá-la.

O último número é o do excesso. Cada dia a mais de antimicrobiano cobra seu preço: o guia do ILAS de 2024 cita uma revisão de 2022 segundo a qual as chances de evento adverso crescem 4% por dia adicional de terapia, e as de evento adverso grave, 9%. Na infecção intra-abdominal, um ensaio clínico multicêntrico e aberto, com 518 pacientes, sustenta a recomendação da diretriz de 2024 de não passar de quatro dias depois de um controle adequado do foco. A sepse cirúrgica mata pelo foco que fica; quem sobrevive a ela paga pelo antimicrobiano que sobra.

Uma coleção infectada é uma cavidade que o organismo conseguiu cercar. Em volta dela forma-se uma parede de fibrina e de tecido inflamado, pouco irrigada; dentro, há pus — neutrófilos mortos, bactérias em número muito maior do que em qualquer tecido vivo, restos de tecido digerido —, o pH é baixo e o oxigênio quase não chega. Cada um desses fatos trabalha contra o antimicrobiano. A droga entra mal numa cavidade sem vaso, os betalactâmicos perdem eficácia quando a carga bacteriana é enorme, os aminoglicosídeos perdem atividade no meio ácido e sem oxigênio, e as bactérias que param de se dividir deixam de ser alvo das drogas que agem sobre a divisão. É por isso que uma coleção pode receber o esquema certo, na dose certa, por dias, e continuar ali.

O vazamento de uma anastomose é outro problema, e a diferença decide o caminho. Uma coleção é um reservatório; uma linha de sutura aberta é uma torneira. A cada onda de peristaltismo, conteúdo intestinal atravessa a falha e cai numa cavidade que absorve depressa: o peritônio é uma superfície enorme, e os linfáticos do diafragma levam bactérias e produtos bacterianos para a circulação em pouco tempo. O organismo reage do jeito que sabe, exsudando fibrina, colando alças e omento em volta da falha. Se consegue, o vazamento fica contido e vira coleção — e uma agulha pode resolver. Se não consegue, o conteúdo se espalha, a peritonite é difusa, e nenhuma punção fecha a torneira. As duas evoluções saem do mesmo defeito, e reconhecer qual delas está diante de você é metade da decisão.

O abdome recém-operado esconde as duas. A incisão dói e justifica a dor; o opioide e a analgesia peridural amortecem a defesa da parede; o íleo do pós-operatório é esperado nos primeiros dias; a própria operação produz febre, leucocitose e um pouco de ar livre na cavidade. O paciente da unidade de terapia intensiva, sedado e ventilado, não conta dor nenhuma. Por isso, no operado, o foco costuma se anunciar antes pela fisiologia do que pelo exame: a frequência cardíaca que não desce, a diurese que cai, a confusão nova, o íleo que deixa de melhorar, a dieta que deixa de ser tolerada, a noradrenalina que precisa subir. Ler essa curva dia após dia é o que ensina Cento e vinte, sem febre, dono do reconhecimento das complicações nesta apostila, e aqui ela se aplica sem mudança.

Do lado sistêmico, o foco que continua aberto continua liberando bactérias, toxinas e fragmentos de tecido morto, e o organismo continua respondendo com vasodilatação e com vazamento capilar. A pressão cai porque o vaso se abriu, não porque faltou volume, e o volume dado para sustentar a pressão sai do vaso para o interstício, para a parede das alças e para o mesentério. O intestino edemaciado ocupa mais espaço num abdome que não cresce, a pressão dentro dele sobe, e essa pressão comprime rins, veia cava e diafragma — um segundo mecanismo de falência somado ao primeiro. Medir essa pressão e conduzir as primeiras horas da hipertensão intra-abdominal é de Frio, e não é a sala, o capítulo anterior desta apostila; o que importa aqui é a direção da causa: é o foco que alimenta o ciclo, e enquanto ele ficar lá cada litro de cristaloide compra menos pressão e mais edema.

O tempo pesa por uma razão fisiológica e não só estatística. Nas primeiras horas, a disfunção dos órgãos ainda depende do estímulo: tirado o foco, a vasodilatação cede, a noradrenalina desce e o rim volta a filtrar. Com o passar das horas, a disfunção passa a se sustentar sozinha — o endotélio lesado, a microcirculação obstruída, o intestino isquêmico que também libera mediadores —, e retirar o foco já não reverte o quadro com a mesma velocidade. A ressuscitação é o que mantém o paciente vivo até a sala; ela não substitui a sala, e quanto mais tempo ela precisa sustentar sozinha a pressão de alguém com o abdome contaminado, menor o que sobra para recuperar depois.

A microbiologia do abdome operado é diferente da do abdome que adoeceu em casa. Numa perfuração do cólon que chega pelo pronto-socorro, os agentes esperados são as enterobactérias, como a Escherichia coli, e os anaeróbios, como o Bacteroides fragilis, quase sempre sensíveis aos esquemas comunitários. Depois de dias de internação e de exposição a antimicrobianos, a flora do intestino e da pele muda: crescem enterococos, bacilos gram-negativos resistentes, bactérias não fermentadoras e Candida. Quando o controle falha e a infecção persiste ou volta, essa troca se acentua, e a diretriz de 2023 da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência descreve o deslocamento de germes entéricos para populações hospitalares. Na leitura deste capítulo, são em geral germes menos agressivos, num hospedeiro que perdeu a capacidade de eliminá-los e selecionados pelos antimicrobianos que se acumularam — e é essa combinação, mais do que a virulência, que faz o terreno da chamada peritonite terciária.

Controle do foco, então, não é sinônimo de cirurgia. É um conjunto de quatro ações sobre a origem da infecção: drenar o que está coletado, desbridar o tecido necrosado, interromper a contaminação que continua — fechando, excluindo ou exteriorizando o segmento que vaza — e retirar o dispositivo ou o corpo estranho infectado. A atualização de 2024 da Sociedade de Infecção Cirúrgica recomenda o caminho menos invasivo que alcance o controle definitivo (grau 1-B) e define o sucesso pelo resultado: resolução da resposta inflamatória e da disfunção orgânica. Um procedimento que foi feito e não produziu esse resultado não controlou o foco, por mais bem executado que tenha sido.

Esse mesmo raciocínio explica de onde se conta a duração do antimicrobiano. Retirado o reservatório, o que resta para a droga fazer é limpar a contaminação residual dos tecidos em volta e do sangue, e isso leva poucos dias. Enquanto o reservatório continua lá, nenhuma duração basta, e prolongar o esquema não substitui um novo controle. Por isso o relógio da duração começa no dia do controle do foco que funcionou, e não no dia da primeira dose — e volta ao zero cada vez que um foco novo precisa ser drenado.

As fronteiras deste capítulo precisam vir antes das seções, porque ele nasce entre vizinhos que já existem e só se sustenta se cada um ficar com o que é seu. A primeira é com a apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica, e se diz com a mesma frase que abre a fronteira do capítulo sobre peritonite secundária e abscesso intra-abdominal daquela apostila: o abdome que ainda não foi operado é da Urgência; o abdome operado que infecta é do Pré e Pós-operatório. A peritonite de quem chega pela porta do pronto-socorro, o abscesso que se formou antes de qualquer operação e a primeira cirurgia feita para controlá-los são de lá. Tudo o que infecta depois de uma operação — inclusive depois dessa primeira — é daqui. Pela mesma régua, a drenagem da via biliar na colangite, que é de Bile sob pressão, fica naquela apostila, e a necrose pancreática infectada de quem não foi operado fica do mesmo lado da fronteira — Pancreatite aguda trata do momento de intervir sobre ela.

Três vizinhos são donos do que vem antes da decisão sobre o foco, e este capítulo cede a eles sem reescrever. Identificar a sepse e as disfunções que a definem, colher lactato e hemoculturas, repor volume, iniciar noradrenalina e dar a primeira dose de antimicrobiano são tarefas de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências. A investigação da febre que ainda não tem endereço — quando cada causa aparece ao longo dos dias, quais dispositivos revisar, como colher hemocultura, que esquema empírico cabe a cada sítio e por que o antimicrobiano se revisa entre 48 e 72 horas — pertence a Febre no paciente internado, na apostila de Síndromes do Paciente Internado. E o diagnóstico da complicação cirúrgica — o vazamento de anastomose reconhecido pela curva do pulso, o íleo que deixou de ser esperado, a fístula e a leitura do dreno — é de Cento e vinte, sem febre, nesta apostila. Este capítulo começa quando esses três terminaram: há sepse, há endereço cirúrgico provável, e alguém precisa decidir o que sai, por onde e quando.

Três outros vizinhos ficam com partes do mesmo paciente. A ferida — os três planos da infecção de sítio cirúrgico, a deiscência de aponeurose, a evisceração e a infecção necrosante da incisão — é de Abrir antes que abra sozinha, nesta apostila, que também traz a classificação nacional de vigilância da infecção de órgão ou cavidade; aqui se decide como o foco dessa infecção sai, não como ela se notifica. Separar os tipos de choque, medir a pressão intra-abdominal e conduzir as primeiras horas da hipertensão intra-abdominal são de Frio, e não é a sala, o capítulo anterior desta apostila; a escolha entre drenar por punção e reabrir, que ele anuncia, é conduzida por inteiro neste. E a técnica de fechar temporariamente um abdome, de manter a cavidade aberta e de fechar a parede em definitivo é de Cirurgia de controle de danos e tríade letal, na apostila de Trauma; a decisão de deixar aberto um abdome séptico que não é de trauma fica aqui.

O que sobra, e que este capítulo assume e declara que assumiu, é o roteiro do controle do foco no paciente operado: reconhecer que a sepse tem endereço cirúrgico; escolher entre punção guiada por imagem, reabordagem e abdome deixado aberto; fixar em quantas horas isso acontece e a partir de quando se contam; preparar o paciente para o procedimento; decidir entre reabordagem por sinal e reabordagem marcada; escolher o espectro do antimicrobiano na infecção intra-abdominal pós-operatória, que é infecção relacionada à assistência e não se trata como a comunitária; pedir a cultura que vale; descalonar sem perder a cobertura de anaeróbios; contar a duração a partir do controle; e reconhecer quando o controle falhou. As seções abaixo percorrem esse roteiro na ordem em que o paciente o apresenta.

A investigação do operado séptico tem uma pergunta só, e todo exame precisa responder a ela ou sair do pedido: onde está o foco, e ele sai por agulha ou por sala? O pacote da primeira hora — lactato, hemoculturas, painel de disfunções — corre em paralelo e é de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora. A busca do foco quando a febre ainda não tem endereço é de Febre no paciente internado. O que fica aqui é a investigação que escolhe a via e, depois do procedimento, a que diz se o controle funcionou.

Há um princípio que atravessa as seis seções: exame que não muda a via não pode atrasar a via. No paciente em choque com peritonite difusa, cada exame pedido precisa ser pesado contra as horas que custa, e o interno que chega ao telefone com o paciente examinado, o lactato na mão e a pergunta formulada economiza mais tempo do que qualquer exame.

Sepse cirúrgica exige suporte e resolução anatômica coordenados. O antibiótico não substitui drenagem, desbridamento ou operação quando necessários.

1. 1Reconhecer infecção provável e disfunção, sem depender de febre, dia pós-operatório fixo ou um escore isolado; acionar equipe imediatamente.
2. 2Obter culturas e lactato quando indicados, sem atrasar antimicrobianos urgentes; escolher cobertura pela fonte, gravidade, exposição prévia, colonização e resistência local.
3. 3Ressuscitar com fluidos individualizados e reavaliados, acrescentando vasopressor quando necessário; evitar tanto espera prolongada por acesso central quanto volume repetido sem benefício.
4. 4Avaliar prontamente necessidade de controle de foco. A SSC 2026 favorece controle precoce, idealmente em até seis horas quando indicado; isso é meta de organização, não autorização para esperar em deterioração.
5. 5Escolher imagem apenas se segura e útil à decisão. Instabilidade com indicação operatória não deve aguardar TC.
6. 6Amostras representativas do foco, descrição da anatomia e efetividade do procedimento orientam tratamento; reavaliar diariamente se a fonte foi controlada.
7. 7Conferir dose de ataque, infusão, função renal e manutenção com farmácia e equipe. Uma infusão de 30 minutos não é bolus intravenoso rápido.
8. 8Descalonar quando possível e planejar duração conforme controle de foco, gravidade e resposta. Piora exige reavaliar fonte, cobertura e diagnósticos em paralelo, sem obrigação de esperar imagem para tratar.

O capítulo usa a revisão de julho de 2026 do protocolo ILAS apresentada nas fontes. Ela destaca controle do foco o mais rapidamente possível, idealmente nas primeiras 6 horas, inclui enchimento capilar na avaliação de perfusão e admite metas pressóricas individualizadas. As decisões sobre antimicrobianos, ajuste renal e corticoide devem seguir o percurso específico e a resposta do paciente.

No trecho transfusional do protocolo, a unidade pretendida para hemoglobina é g/dL, apesar da grafia mg/dL. O limiar restritivo citado é 7 g/dL. A decisão no operado instável depende da situação clínica e é desenvolvida no capítulo de choque pós-operatório; não se resume ao resultado laboratorial.

A revisão citada apresenta redação ambígua ao relacionar Sepse-3, SOFA e critérios operacionais de reconhecimento. Use a lista clínica e o fluxo apresentados no capítulo, sem esperar completar um escore para acionar a equipe. Identifique e acompanhe disfunções e perfusão em série.

O valor de PAM de 65 mmHg aparece com sinais de inclusão diferentes na tabela e no texto do protocolo. Na prática, registre a tendência, a necessidade de vasopressor e os demais sinais de perfusão. Um valor isolado exatamente no limite não resolve a avaliação da resposta nem define sozinho a meta individual.

Lactato de 2 mmol/L corresponde a aproximadamente 18 mg/dL; 4 mmol/L, a 36 mg/dL. Confira a unidade antes de comparar resultados ou calcular a variação. A tendência deve ser interpretada junto à perfusão e às intervenções realizadas.

O guia ILAS 2024 e o protocolo de 2026 descrevem janelas iniciais diferentes para ajuste renal de antimicrobianos. A comparação não autoriza manter qualquer fármaco sem ajuste por um prazo fixo. Confira o agente, a dose inicial, a função renal e sua trajetória e planeje revisão precoce com a equipe.

Na tabela de piperacilina-tazobactam, há lacuna no limite de depuração de 20 mL/min e erros tipográficos de unidade. Escreva doses em gramas e esclareça a faixa renal aplicável antes de prescrever. Em terapia renal substitutiva, confirme também modalidade e intervalo; não complete a tabela por suposição.

As tabelas citadas atribuem estabilidades diferentes ao meropeném após diluição. A estabilidade depende do produto, diluente, concentração e temperatura. Confira a orientação da apresentação disponível, incluindo o tempo entre preparo e início da bomba. Uma infusão de 3 horas exige que toda a dose permaneça dentro do prazo válido.

Os estudos citados sobre controle precoce do foco, antifúngico e descalonamento têm estimativas e intervalos próprios. Evite recalcular uma estimativa pontual apenas pela média dos limites do intervalo ou comparar percentuais de desenhos distintos. A leitura útil considera população, método, precisão e aplicabilidade ao paciente.

Na diretriz de infecção cirúrgica citada, o APACHE-II de 10 pontos recebe redação diferente na introdução e na recomendação graduada. Consulte a recomendação completa e os demais fatores de risco. A infecção pós-operatória já é um dos elementos de alto risco apresentados, independentemente dessa fronteira numérica.

Os prazos de 4 e 8 dias após controle do foco derivam de populações diferentes na diretriz de 2024. A análise que fundamenta 4 dias usou critérios de sepse distintos dos empregados em estudos de pacientes críticos. O capítulo separa essas populações e exige avaliar se o controle foi adequado antes de contar o prazo.

No operado estável com coleção, o percurso organiza controle na primeira janela segura, com antimicrobiano e reavaliação. Sepse, choque ou nova disfunção exigem acelerar essa organização conforme a urgência descrita. Os prazos das fontes são referências para evitar demora; não são períodos durante os quais seja necessário esperar.

O parágrafo da diretriz de 2023 reúne percentuais de estudos e comparações que não permitem uma conversão simples de atraso em risco individual. Não transforme a associação por hora em previsão para o paciente. A mensagem operacional é reconhecer o foco e reduzir atrasos evitáveis no tratamento indicado.

A Rename citada não reúne todas as apresentações hospitalares dos esquemas de infecção intra-abdominal grave. Confirme disponibilidade com a farmácia e o protocolo local de antimicrobianos, incluindo alternativas e antifúngicos quando indicados. A aquisição hospitalar e eventuais incorporações posteriores limitam inferências feitas apenas a partir do elenco de 2024.

Os documentos brasileiros consultados orientam individualizar duração por sítio, agente, resposta e adequação do controle do foco. Os prazos específicos de 4 e 8 dias apresentados neste capítulo vêm da diretriz estrangeira de 2024. Programe revisão da prescrição em 48–72 horas e identifique a população à qual a recomendação se aplica.

As fontes diferem no ponto de partida para antifúngico empírico. A abordagem adotada exige selecionar pacientes por risco e evidência, sem prescrever apenas pelo rótulo de sepse. Origem intra-abdominal, choque, imunossupressão, exposição antimicrobiana e resultados microbiológicos entram na avaliação conjunta descrita a seguir.

O que segue é a trajetória de seu Dionísio, do telefonema da madrugada de sábado à enfermaria da semana seguinte, com o que se decide em cada hora e o que se escreve na prescrição. As doses de antimicrobiano e os tempos de infusão vêm do guia prático de terapia antimicrobiana do ILAS de 2024 e do protocolo clínico do ILAS de julho de 2026; os prazos do controle do foco e da duração vêm da diretriz internacional de sepse de 2026 e da atualização de 2024 da Sociedade de Infecção Cirúrgica, que são ditas como tal. A escolha final do esquema é sempre do serviço de controle de infecção do seu hospital, que conhece a resistência local e a lista da farmácia.

Três partes da conduta correm em paralelo e não são reescritas aqui. O pacote da primeira hora — hemoculturas, lactato, cristaloide, noradrenalina e alvo de pressão — segue Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora. A conversão da noradrenalina em mililitros por hora e a leitura do tipo de choque seguem Frio, e não é a sala. E o ajuste de doses pela função renal, depois da janela inicial, segue o guia do serviço e Ajuste de dose na disfunção renal e hepática, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado.

1. Sábado, 01h44 a 01h55 — o endereço e o espectro

   Você chega ao 412 quatro minutos depois do telefonema, confere os sinais vitais com a sua própria medida e examina o abdome inteiro: dor difusa, descompressão dolorosa nos quatro quadrantes, distensão, silêncio. O pacote já está andando e as hemoculturas saíram às 01h50. Sobram duas decisões que são suas neste bloco, e as duas têm pressa. A primeira é o espectro. Seu Dionísio tem uma infecção intra-abdominal pós-operatória, que é infecção relacionada à assistência e de alto risco por definição; a ceftriaxona com metronidazol, que serviria ao abdome agudo que chega de casa, não serve a ele. O esquema do protocolo gerenciado do seu hospital para esse doente é piperacilina-tazobactam, e ele não tem alergia registrada. Vancomicina não entra de rotina — não há colonização conhecida por estafilococo resistente —, e antifúngico empírico também não, nesta hora: é o primeiro vazamento, baixo, num paciente sem imunossupressão, sem nutrição parenteral e sem curso prévio de antimicrobiano terapêutico. A segunda decisão é não esperar o residente sair da sala para telefonar para a cirurgiã.

   Prescrição

   • Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV, primeira dose em infusão de 30 minutos conforme preparo e protocolo, administrada prontamente após culturas quando estas não atrasarem. Trata-se de infusão intermitente, não bolus rápido. Conferir alergias e dose inicial com a equipe.
   • Manutenção exemplificada de piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada seis horas em infusão estendida de quatro horas, condicionada à indicação e ao protocolo. Conferir função renal, terapia renal substitutiva, compatibilidade e estabilidade da preparação; registrar horário real e revisar após doses perioperatórias adicionais.
   • Pacote da primeira hora pela régua de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora — lactato, cristaloide e noradrenalina conforme o alvo
   • Sem vancomicina empírica: sem fator de risco para estafilococo resistente (SIS 2024 recomenda contra vancomicina empírica no baixo e no alto risco, grau 1-B)
   • Sem antifúngico empírico nesta hora; pesquisa de fungos pedida para o líquido que vier a ser colhido
   • Jejum absoluto, sonda nasogástrica aberta em frasco, cabeceira a 30 graus
   • Hora de cada dose e hora do exame do abdome anotadas na folha do protocolo

2. 01h55 a 02h45 — o telefonema e a passagem para a tomografia

   Ao telefone, a cirurgiã de sobreaviso ouve os cinco dados em menos de um minuto, diz que está saindo de casa e pede tomografia com contraste venoso se o paciente aguentar o transporte. Às 02h10, depois de 1.500 mL de cristaloide, a pressão média está em 60 mmHg e a mão continua fria; a noradrenalina começa às 02h20 em veia periférica, como o protocolo do ILAS admite enquanto o acesso central não sai. Às 02h40 a pressão média é 68 mmHg, a frequência caiu para 118 e a bolsa recebeu 25 mL em quarenta minutos: ele responde, parcialmente, e isso compra o transporte. A creatinina volta em 1,9 mg/dL, com basal de 0,9 — e ela não adia a tomografia, porque a pergunta é o controle do foco. Você escreve o pedido com a pergunta inteira e desce junto.

   Prescrição

   • Tomografia de abdome e pelve com contraste venoso, agora: quinto dia de hemicolectomia direita com anastomose ileocólica, choque séptico, suspeita de vazamento — há gás ou contraste fora das alças junto à anastomose, há coleção drenável, há peritonite difusa?
   • Contraste por via enteral a critério do radiologista com a cirurgiã
   • Transporte monitorizado, noradrenalina em bomba, acesso venoso calibroso funcionando, sonda nasogástrica aberta, acompanhado por médico e enfermeira
   • Plaquetas, coagulograma, tipagem sanguínea e reserva de hemocomponentes pela rotina da sala
   • Segundo lactato até as 05h45, quatro horas depois da abertura do protocolo (indicador do ILAS 2026)
   • Hora da última dose de heparina profilática informada à cirurgiã e ao anestesista; suspensão e reintrodução pela régua de Duas contas que não se somam

3. 02h55 a 03h30 — o laudo escolhe a via, e o relógio começa

   O laudo sai às 02h55: líquido livre nas goteiras, entre as alças e na pelve; gás fora das alças junto à linha da anastomose ileocólica; nenhuma coleção organizada; alças com captação preservada. O radiologista diz o que você já suspeitava — não há o que puncionar. A cirurgiã, que vê as imagens ao chegar, às 03h05, decide a reabordagem. Agora o relógio tem dois começos possíveis, e vale escrever os dois. Contado da abertura do protocolo, 01h45, o prazo de seis horas termina às 07h45; contado do laudo que confirmou a necessidade de controle do foco, termina às 08h55. A sala de seu Dionísio vai começar às 04h40, dentro das duas contas. Tudo o que falta se faz em paralelo: o residente termina o caso do trauma e desce, o anestesista é chamado, o intensivista Belmiro Lucena reserva o leito, e a cirurgiã conversa com a filha pelo telefone, com você ao lado.

   Prescrição

   • Reabordagem de urgência: sala pedida às 03h05, anestesista avisado
   • Leito de terapia intensiva reservado para o pós-operatório imediato
   • Conversa da cirurgiã com a filha às 03h15, com você presente, registrando a possibilidade de estomia e de abdome deixado aberto; a forma do consentimento segue A assinatura não é o consentimento
   • Noradrenalina mantida pelo alvo de pressão média; cristaloide guiado por resposta, sem litros por hábito
   • Na evolução, três horas escritas: abertura do protocolo às 01h45, laudo às 02h55, decisão às 03h05

4. 04h15 a 06h30 — antes da incisão e dentro da sala

   Na pausa antes da incisão, o anestesista pergunta a hora da última dose do antimicrobiano, e você tem a resposta anotada: infusão inicial iniciada às 01h52, e a manutenção só começaria às 07h52. A incisão está prevista para 04h40, quase três horas depois do início da infusão inicial. A atualização de 2024 da Sociedade de Infecção Cirúrgica recomenda repetir a dose na hora que antecede o procedimento quando se passaram duas meias-vidas ou mais da dose anterior, e a piperacilina é betalactâmico de meia-vida curta; o anestesista faz a conta e repete às 04h20. Na cavidade, a cirurgiã encontra peritonite de conteúdo entérico, com fibrina entre as alças e falha de cerca de um terço da circunferência da anastomose. Colhe o líquido antes de lavar, desfaz a anastomose, exterioriza o íleo como ileostomia terminal, fecha o coto do cólon, lava a cavidade e fecha a aponeurose sem tensão, com as alças bem perfundidas. Na descrição cirúrgica, escreve que considera o controle do foco adequado e que a estratégia é de reabordagem sob demanda.

   Prescrição

   • Hora da última dose (01h52) informada ao anestesista; piperacilina-tazobactam 4,5 g EV na hora que antecede a incisão, com duas meias-vidas decorridas (SIS 2024, grau 1-B)
   • Farmácia avisada para refazer os horários da manutenção a partir da dose das 04h20 — próxima às 10h20
   • Líquido peritoneal colhido antes da lavagem, em seringa tampada: Gram, cultura para aeróbios e anaeróbios, pesquisa de fungos
   • Descrição cirúrgica com três registros que a unidade de terapia intensiva vai usar: o que foi feito com a anastomose, se o controle foi considerado adequado, e a estratégia de reabordagem

5. Sábado, 07h às 20h — o foco fechou?

   Na unidade de terapia intensiva, a pergunta das próximas horas é uma só, e ela se responde com curva. A dose de noradrenalina, que chegou ao pico durante a sala, cai à metade até as 14h. O lactato, que era 4,6 mmol/L às 02h05, está em 3,4 às 05h30 e em 2,1 às 14h — queda, como o protocolo do ILAS pede, sem necessidade de persegui-lo até o normal. A diurese passa de 0,3 para 0,7 mL/kg/h à tarde. A temperatura ainda chega a 38,1 °C, o que a reabordagem explica sozinha. A ileostomia está rósea e ainda não funciona, o que é esperado. Tudo isso é compatível com controle adequado, e é por isso que a reabordagem fica sob demanda: ela só acontece se a curva mudar de direção. O que muda a direção fica escrito na prescrição, para o plantão da noite não precisar adivinhar.

   Prescrição

   • Reavaliar diariamente — e antes se houver mudança — dose e intervalo de piperacilina-tazobactam conforme função renal dinâmica, terapia renal substitutiva, gravidade e protocolo de infusão. Não adiar essa revisão até segunda-feira nem manter dose plena por 72 horas como regra universal.
   • Lactato às 14h e às 20h; creatinina, plaquetas, bilirrubina e gasometria arterial pela manhã
   • Estomia avaliada a cada turno quanto à cor e ao débito; pressão intra-abdominal medida pelo método de Frio, e não é a sala
   • Chamar a cirurgia se: noradrenalina voltar a subir, lactato voltar a subir, estomia escurecer, distensão aumentar com pressão intra-abdominal em alta, ou surgir disfunção orgânica nova
   • Evolução com a curva das últimas 12 horas, e não só com o valor da hora

6. Domingo e segunda — a cultura e o descalonamento

   No domingo, às 20h, a noradrenalina é suspensa. O Gram do líquido, liberado ainda no sábado, mostrou bacilos gram-negativos numerosos e nenhuma levedura. Na segunda às 10h chega a cultura: Escherichia coli sensível a ceftriaxona, a amoxicilina com clavulanato e a piperacilina-tazobactam; Bacteroides fragilis no meio anaeróbio, sem antibiograma de rotina; pesquisa de fungos negativa; hemoculturas sem crescimento. A creatinina está em 1,4 mg/dL. Na visita com o controle de infecção, o esquema desce para o espectro mais estreito que cobre o que cresceu, mantendo a cobertura de anaeróbios, como a diretriz de 2024 recomenda. O metronidazol injetável não consta da Rename, mas está na farmácia deste hospital. Antifúngico continua sem indicação: Gram sem leveduras, pesquisa de fungos negativa e nenhum fator de risco além da própria origem abdominal.

   Prescrição

   • Suspender piperacilina-tazobactam com a chegada da cultura
   • Ceftriaxona 2 g EV a cada 24 horas (guia ILAS 2024: 1 a 2 g a cada 12 a 24 horas)
   • Metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas, em 30 minutos (guia ILAS 2024)
   • Descalonamento pela cultura definitiva mantendo anaerobicida (SIS 2024, graus 1-B e 2-C)
   • Sem antifúngico: Gram sem leveduras e pesquisa de fungos negativa
   • Na prescrição: dia zero do controle do foco — sábado; data prevista para a suspensão escrita ao lado

7. Terça ao domingo seguinte — a conta dos dias

   Seu Dionísio sai da unidade de terapia intensiva na terça, afebril desde a véspera, com a ileostomia funcionando e a dieta sendo aceita. Resta decidir quando o antimicrobiano para, e aqui há duas réguas da mesma diretriz. A de quatro dias depois do controle do foco terminaria na quarta. A de oito dias no paciente crítico termina no domingo seguinte. Seu Dionísio esteve em choque séptico, com vasopressor e disfunção renal, depois de uma peritonite pós-operatória — é o doente do ensaio que sustenta os oito dias, e é essa a régua que este capítulo adota para ele, pelas razões do bloco de divergências. A procalcitonina, que o hospital tem, é colhida em série e lida junto com a clínica, como a diretriz internacional de 2026 sugere quando a duração ideal não está clara. O que não decide a suspensão: o leucograma perfeito, a temperatura de um dia e a retirada de um dreno que ele não tem. Esse é o plano escolhido para o caso e deve ser revisto com a evolução. Ter apresentado choque não obriga oito dias para todo paciente: adequação do controle do foco, infecção residual, resposta e populações dos estudos orientam a duração; deterioração pede procurar foco, não apenas prorrogar o antibiótico.

   Prescrição

   • Manter ceftriaxona 2 g EV a cada 24 horas e metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas até completar oito dias do controle do foco — última dose no domingo seguinte (SIS 2024, grau 2-B, no paciente crítico)
   • Procalcitonina seriada, lida junto com a avaliação clínica para confirmar a suspensão (SSC 2026, recomendação condicional, certeza baixa)
   • Suspender no dia previsto se afebril, sem disfunção orgânica, com abdome em melhora e dieta aceita — sem esperar leucócitos normais
   • Débito da ileostomia medido por turno; reposição e dieta pelas réguas de Cento e vinte, sem febre e de A linha que ninguém revisa
   • Troca para via oral admitida quando o intestino funciona (SIS 2024, grau 1-B), com agente de boa biodisponibilidade escolhido pelo controle de infecção

8. Enfermaria, do nono dia em diante — a vigilância da recaída

   O antimicrobiano parou no domingo, e os três dias seguintes são os de maior risco de a sepse voltar pelo mesmo endereço: a coleção residual que se forma onde a anastomose vazou. A vigilância é simples e precisa ser escrita, porque é na enfermaria, com menos olhos por paciente, que a febre de uma quarta-feira vira dipirona. Se a febre e a dor voltarem, a primeira resposta não é reiniciar o mesmo esquema: é examinar, pedir a imagem com a pergunta da coleção residual e, havendo uma coleção única e acessível, puncioná-la — com antimicrobiano por quatro dias depois da drenagem, pela diretriz de 2024, e com a conta da duração recomeçando no dia da punção. Se houver diarreia nova, a pergunta é a colite por Clostridioides difficile. E, se a instabilidade voltar, o antimicrobiano recomeça na hora, sem esperar a imagem, e a cirurgia é chamada no mesmo telefonema. A alta leva a orientação da estomia, os sinais de alarme por escrito e o retorno marcado; o seguimento oncológico é de Câncer colorretal, na apostila de Coloproctologia.

   Prescrição

   • Temperatura, frequência cardíaca, dor e aspecto do abdome a cada 6 horas nos três dias seguintes à suspensão
   • Febre com dor nova: exame e hemograma no mesmo turno e tomografia com contraste com a pergunta coleção residual — sem reiniciar antimicrobiano por reflexo antes da imagem se o paciente estiver estável
   • Coleção única e acessível: punção com cultura do aspirado; antimicrobiano por quatro dias depois da drenagem (SIS 2024, grau 1-B), com novo dia zero
   • Instabilidade: antimicrobiano reiniciado de imediato e cirurgia chamada no mesmo telefonema
   • Diarreia nova: pesquisa de Clostridioides difficile pela régua de Febre no paciente internado
   • Alta com orientação de cuidados da ileostomia, sinais de alarme por escrito e retorno no ambulatório de cirurgia

Reavaliar depois do controle do foco é responder a uma pergunta que nenhum exame responde sozinho: o procedimento controlou o foco? A atualização de 2024 da Sociedade de Infecção Cirúrgica recomenda usar as medidas de inflamação sistêmica e de disfunção orgânica, em série, para prever a falha, e não fixa um número. Os sete parâmetros abaixo são lidos como curva, com a mesma régua, e anotados com hora, porque o plantão que chega não viu o que aconteceu antes.

A regra que atravessa a tabela é de direção, e não de valor. O primeiro sinal de falha raramente é um número ruim; é um número que parou de melhorar, ou que melhorou e voltou. Quando isso acontece, a primeira resposta é anatômica — examinar, pedir imagem, chamar quem opera — e só depois farmacológica. Antimicrobiano novo antes de imagem nova é a forma mais comum de perder o segundo prazo do mesmo paciente.

Sete conversas, e quase todas são curtas. As três primeiras acontecem na madrugada e decidem o prazo: o telefonema para quem opera, o pedido ao radiologista e a espera da família no corredor. As outras acompanham os dias seguintes, em que a palavra certa evita que uma ileostomia, uma troca de antibiótico ou uma nova punção sejam entendidas como erro ou como piora.

A forma de estruturar a chamada, de escalonar quando a ajuda não vem e de dar uma notícia difícil tem donos em outra apostila — Chamar antes de ter certeza e Comunicação de más notícias, em Comunicação, Ética e Segurança na Prática — e este bloco não os reescreve. O que fica aqui é o conteúdo que a sepse cirúrgica obriga a dizer, com as palavras.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Donato Belchior, 41 anos, 80 quilos, motorista de aplicativo, sem doenças prévias e sem alergias. Foi operado há seis dias: apendicectomia por videolaparoscopia por apendicite perfurada, com pus na fossa ilíaca direita e na pelve. Recebeu ceftriaxona com metronidazol por três dias e teve alta no quarto dia. Volta ao pronto-socorro do mesmo hospital numa sexta-feira, às 17h, com febre de 38,7 °C desde a véspera, dor no baixo ventre, evacuações amolecidas com muco e vontade de urinar a toda hora. Frequência cardíaca de 108, pressão de 128 por 76, frequência respiratória de 18, saturação de 97% em ar ambiente, lúcido e orientado. O toque retal encontra abaulamento doloroso na parede anterior. Leucócitos de 16.900, lactato de 1,4 mmol/L, creatinina de 0,9 mg/dL, plaquetas e coagulograma normais. A tomografia com contraste venoso, feita às 18h40, mostra uma coleção pélvica de 6 por 5 cm, com parede que realça, sem gás fora das alças em outros pontos e sem líquido livre difuso. A sala de radiologia intervencionista fecha às 19h.

1. Passo 1 — De quem é este abdome

   Donato foi operado e o abdome infectou depois: pela fronteira escrita com a Urgência, o abdome operado que infecta é do Pré e Pós-operatório, e o roteiro é deste capítulo. A apendicite e o curso curto de antimicrobiano depois da apendicectomia foram de Apendicite aguda; a coleção que aparece depois da operação é daqui. Para a vigilância do hospital, é infecção de sítio cirúrgico de órgão ou cavidade, e a classificação está em Abrir antes que abra sozinha — o que não muda nada do que se faz com ele esta noite.

2. Passo 2 — Sepse ou infecção sem disfunção

   Você procura as disfunções da lista do protocolo do ILAS e não acha nenhuma: pressão normal, lactato abaixo da referência, consciência preservada, creatinina e plaquetas normais, saturação boa. Donato tem infecção sem disfunção, com resposta inflamatória. Isso tira dele o prazo de seis horas da sepse e do choque, e o coloca na faixa que as diretrizes deixam sem número — o operado de alto risco sem choque. A posição deste capítulo para essa faixa é a primeira janela logística segura, com o antimicrobiano correndo e reavaliação a cada poucas horas, e qualquer disfunção nova transforma o prazo em seis horas a partir dela.

3. Passo 3 — O espectro

   Donato tem infecção intra-abdominal pós-operatória e exposição recente a ceftriaxona com metronidazol. Essas informações aumentam a preocupação com resistência e orientam a escolha empírica com a microbiologia local; a formação de coleção não prova, sozinha, resistência ao esquema anterior. Com o responsável, colho amostras indicadas e inicio cobertura adequada, neste exemplo piperacilina-tazobactam, com dose inicial infundida em 30 minutos e manutenção conferida quanto à função renal e protocolo. Vancomicina e antifúngico dependem de riscos específicos, não entram automaticamente em toda infecção pós-operatória.

4. Passo 4 — A via

   Os achados apontam todos para a agulha: coleção única, com parede, em paciente estável que responde, sem peritonite difusa e sem outra coleção. Reoperar um abdome de seis dias para drenar o que uma punção drena seria trocar o caminho menos invasivo que alcança o controle — que é o que a diretriz de 2024 recomenda — por uma operação em tecido inflamado. A cirurgia de plantão examina Donato, concorda e conversa com o radiologista intervencionista, que avalia a janela pelas imagens e marca a drenagem guiada por tomografia para as 7h30 de sábado.

5. Passo 5 — A noite entre o laudo e a punção

   A espera de doze horas é compatível com a situação de Donato, e só é segura se for vigiada. Você escreve na prescrição sinais vitais a cada 4 horas, diurese anotada, e os gatilhos que antecipam a decisão: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou média abaixo de 65, diurese de 0,5 mL/kg/h ou menos, necessidade de oxigênio para manter a saturação acima de 90%, confusão ou lactato acima da referência — as disfunções da lista do protocolo do ILAS — qualquer um deles faz a cirurgia rever a via na hora, sem esperar a manhã. Jejum a partir da meia-noite para o procedimento. Às 2h e às 6h, a enfermagem registra sinais estáveis e febre de 38,2 °C em queda com antitérmico.

6. Passo 6 — O que se colhe na punção

   Às 7h30, o radiologista aspira 80 mL de pus espesso e deixa um dreno na cavidade. Você garante que o primeiro aspirado vá para o laboratório em seringa tampada, antes de qualquer lavagem, com pedido de Gram e cultura para aeróbios e anaeróbios. O dreno fica em sistema fechado, com o débito anotado por turno e o aspecto descrito, e a lavagem do dreno segue a orientação do radiologista. A cultura da bolsa, nos dias seguintes, não se pede.

7. Passo 7 — A resposta, o descalonamento e a conta

   No domingo, Donato está afebril, com dor bem menor e o dreno com débito caindo. Na segunda, a cultura cresce Escherichia coli sensível a ceftriaxona e Bacteroides fragilis. O esquema desce para ceftriaxona 2 g EV a cada 24 horas com metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas, mantendo a cobertura de anaeróbios. O dia zero é o sábado da punção; a diretriz de 2024 recomenda quatro dias de antimicrobiano depois de controle do foco por drenagem percutânea (grau 1-B), e Donato, que nunca teve disfunção orgânica, é exatamente essa população. A última dose é na quarta-feira, com a curva clínica confirmando.

8. Passo 8 — O dreno, a alta e a conversa

   A retirada do dreno é decisão do radiologista e da cirurgia, pela combinação de débito baixo e claro, paciente sem febre e, havendo dúvida, imagem de controle — e ela não prolonga o antimicrobiano. Na alta, você explica a Donato, com as palavras dele: a infecção fez um bolsão de pus perto de onde estava o apêndice, o bolsão foi esvaziado por um tubo, e o remédio parou porque o bolsão acabou, não porque o dreno saiu. Febre, dor que volta ou diarreia com muco nos próximos dias são motivo para voltar no mesmo dia, sem esperar o retorno marcado.

Bernabé Domingues, 72 anos, 64 quilos, diabético em uso de insulina e com doença renal crônica leve. Há doze dias foi operado de urgência por diverticulite perfurada com peritonite purulenta difusa: sigmoidectomia com colostomia terminal. Ficou três dias na unidade de terapia intensiva, recebeu piperacilina-tazobactam por sete dias, melhorou, foi para a enfermaria no quinto dia e voltou a comer. No décimo dia teve febre de 38,2 °C, e o plantonista trocou o esquema por meropeném sem pedir imagem. No décimo primeiro, com a febre mantida, acrescentou vancomicina. Hoje, décimo segundo dia, às 10h: temperatura de 38,4 °C, frequência cardíaca de 116, pressão de 104 por 62, frequência respiratória de 24, lúcido mas lentificado. Lactato de 2,6 mmol/L, leucócitos de 18.300, plaquetas de 142.000 (eram 260.000 na semana passada), creatinina de 1,9 mg/dL (era 1,2). Abdome com dor difusa leve, sem descompressão dolorosa; colostomia funcionando; ferida com secreção serosa. A tomografia com contraste mostra uma coleção de 7 por 5 cm abaixo da cúpula diafragmática esquerda, com parede que realça e janela para punção, e três coleções pequenas entre alças no mesogástrio, sem janela. A sala de radiologia intervencionista está aberta.

1. Passo 1 — Dê nome ao que está acontecendo

   Antes de qualquer conduta, escreva o que é este quadro: há quanto tempo depois do controle do foco a infecção voltou, se ele preenche a definição de peritonite terciária que a diretriz de 2023 cita, e se Bernabé tem sepse pela lista de disfunções do protocolo do ILAS — e quais disfunções são.

2. Passo 2 — Reveja o que já foi feito

   Olhe para os dias 10 e 11 e diga o que faltou e o que sobrou: qual pergunta deveria ter vindo antes do meropeném, e se existe indicação para a vancomicina que foi acrescentada.

3. Passo 3 — Escolha a via, e o que faria você mudar de ideia

   Com uma coleção grande, acessível, e três pequenas sem janela, num paciente em sepse sem choque, diga qual via vem primeiro, por quê, e o que nas próximas 24 a 48 horas levaria à reabordagem.

4. Passo 4 — O que colher, e o que o Gram pode mudar

   A punção aspira 120 mL de líquido purulento. Diga para onde vai a amostra e com quais pedidos. Às 16h, o Gram mostra bacilos gram-negativos e leveduras: diga o que isso muda.

5. Passo 5 — Antimicrobiano e antifúngico

   Decida o que acontece com o meropeném, com a vancomicina e com o antifúngico, com as doses e a apresentação de que o seu hospital dispõe, e de onde vem cada decisão.

6. Passo 6 — A conta e a conversa

   Diga de que dia se conta a duração a partir de agora e o que você diz ao filho de Bernabé, que pergunta se o pai pegou uma infecção do hospital porque alguém errou.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare Dionísio e Donato pela fisiologia e pela necessidade de controle anatômico. Explicite as decisões que precisam acontecer juntas, com horários e responsáveis.

8. Questão integrativa 1

   Antibiótico adequado resolve toda coleção pós-operatória?

9. Questão integrativa 2

   A meta de até seis horas permite esperar num paciente que piora?

10. Questão integrativa 3

    Piperacilina-tazobactam em 30 minutos é bolus rápido?

11. Questão integrativa 4

    Toda infecção pós-operatória exige vancomicina e antifúngico?

12. Questão integrativa 5

    A função renal só precisa ser revista depois de três dias?

13. Questão integrativa 6

    Piora depois de uma melhora exige apenas trocar antibiótico?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.