A prescrição de internação

São 8h10 do seu primeiro dia de enfermaria. O residente sai da sala com o telefone no ouvido e diz, de costas: "faz a prescrição do 12 que eu confiro antes da visita". O leito 12 é o senhor Antônio, 74 anos, 62 quilos, que passou a madrugada no pronto-socorro com pneumonia e subiu para a enfermaria há vinte minutos. Você tem o prontuário, a folha em branco e cerca de quarenta minutos.

O que trava não é o antibiótico. O antibiótico você sabe. Trava o resto: que dieta se escreve; se a losartana que ele toma em casa continua; o que fazer com a metformina; se ele precisa daquela injeção na barriga; o que se escreve na parte de baixo da folha, a que a enfermagem usa de madrugada; e como se escreve a dose de uma coisa subcutânea sem que ninguém entenda errado.

Vale saber para quem você está escrevendo, porque isso muda tudo o que vem a seguir. Essa folha vai passar por quatro pessoas que não vão te procurar: o farmacêutico que analisa e dispensa, o enfermeiro que apraza os horários, o técnico que administra às seis da manhã e o plantonista da madrugada, que vai decidir o que fazer com a febre dele às três da manhã lendo o que estiver ali. Nenhum deles vai te ligar. A prescrição é a única coisa sua que continua trabalhando depois que você vai embora — e, na mesma enfermaria, ela vai ser diferente no leito 9, que opera amanhã, e no leito 15, onde a senhora de 88 anos está em cuidado de conforto. Três folhas diferentes, uma estrutura só.

Erro de prescrição não é evento raro nem exótico: estima-se que cerca de 7% das prescrições manuais elaboradas em ambiente hospitalar contenham erro, e os mais frequentes são dose incorreta, prescrição incompleta, ilegibilidade, intervalo de dose inadequado e erro de transcrição. Faça a aritmética da sua enfermaria: vinte leitos, oito a doze itens por folha, e você tem mais de duzentos itens escritos por dia numa única ala. Nessa escala, o erro deixa de ser acidente e passa a ser estatística — o que significa que a proteção não pode depender de você estar atento hoje. Ela precisa estar na forma de escrever.

Os dados brasileiros mostram onde a nossa prescrição é frágil. Em estudo realizado em quatro hospitais universitários do país, em três deles as abreviaturas foram usadas em mais de 80% das prescrições avaliadas. Em um hospital de Minas Gerais, 4.026 prescrições continham 70 tipos diferentes de abreviaturas, com 133.956 ocorrências — média de 33,3 abreviaturas por prescrição. A consequência prática é que a prescrição brasileira típica é um documento que precisa ser decodificado, e quem decodifica é quem administra, no corredor, com pressa. O boletim do ISMP Brasil sobre o tema abre com o desfecho disso: uma prescrição de "5U" de insulina lispro foi interpretada como 50 unidades; o paciente teve parada cardiorrespiratória após a sobredose e morreu uma semana depois. Uma letra.

A etapa seguinte também erra, e é bom saber disso antes de escrever. Em estudo conduzido em 2006 em quatro hospitais brasileiros, 1,7% dos medicamentos administrados foi diferente do prescrito; 4,8% das doses diferiam das prescritas; 1,5% foi por via diferente; 2,2% saíram mais de uma hora antes do horário e 7,4%, mais de uma hora depois. A administração é a última barreira antes do paciente, e tem furos conhecidos: sua prescrição não precisa ser elegante, precisa atravessar um corredor movimentado sem ser mal interpretada.

O dano não se distribui por igual entre os itens da folha. Em análise de eventos adversos relacionados a medicamentos ao longo de sete anos num hospital, mais da metade dos eventos preveníveis que provocaram dano envolvia três grupos: anticoagulantes, opiáceos e insulinas — o núcleo dos chamados medicamentos potencialmente perigosos, ou de alta vigilância. Isso dá uma regra de economia de atenção que serve para o resto da sua vida profissional: numa folha de dez itens, dois ou três merecem conferência dobrada (heparina, insulina, opioide, cloreto de potássio) e o resto merece conferência normal. Em escala global, a Organização Mundial da Saúde estima o custo dos erros de medicação em 42 bilhões de dólares por ano e, no desafio Medicação sem Danos, lançado em 2017, fixou a meta de reduzir pela metade o dano grave evitável, com três áreas prioritárias: polifarmácia, situações de alto risco e transições de cuidado. As três moram na enfermaria — o idoso com nove medicamentos é polifarmácia, a insulina é alto risco, e admissão e alta são transições. Falta o número que seria o mais eloquente de todos, e o protocolo nacional é explícito ao registrar que estatísticas brasileiras de óbito relacionado a erro de medicação não estão disponíveis. É por isso que a régua daqui é de processo, e não de desfecho: o que existe medido, no Brasil, é o que a prescrição contém e o que ela deixa de conter — e é também por isso que os documentos nacionais descrevem tão minuciosamente a forma de cada linha.

A prescrição parece um bilhete e não é. É um documento de comunicação assíncrona entre pessoas que não vão conversar: você escreve às 9h, o farmacêutico analisa às 10h, o técnico administra às 6h do dia seguinte, e o plantonista decide na madrugada. Toda regra de forma que parece burocracia existe porque a ausência daquele campo produziu dano documentado — você não está preenchendo um formulário, está montando uma sequência de barreiras. Começa no topo, que parece o mais dispensável: a identificação hospitalar exige nome completo, prontuário, leito, serviço e enfermaria, e o nome abreviado deve ser excluído da prática, porque quem administra confirma o paciente cruzando dois identificadores entre prescrição, pulseira e prontuário — nome incompleto quebra a checagem no exato momento em que ela deveria funcionar. Pelo mesmo motivo a data é imprescindível: suprimi-la associa-se a manter medicamento por tempo inadequado e a administrar droga sem indicação para a condição atual. Prescrição sem data é prescrição sem prazo de validade, e o que não vence não se revisa.

A ordem das seções não é hierarquia, é dependência. A dieta vem primeiro porque responde à pergunta que decide todas as linhas seguintes: existe via oral? Se o paciente está em jejum e metade da folha abaixo é por via oral, quem descobre isso é o técnico às seis da manhã — e aí ou o item é pulado, gerando omissão, ou alguém improvisa. Depois vêm cuidados e sinais vitais, que são o que a enfermagem executa e mede, e é dessa medição que sai a decisão de escalonar. Só então a medicação de horário fixo, e por último, em bloco separado, o "se necessário".

Essa separação entre fixo e condicional é a parte mais subestimada da folha. O item fixo é decidido por você e executado pelo relógio; o condicional é decidido por outra pessoa, à beira do leito, com base num gatilho que você escreveu. Quando os dois se misturam na mesma lista, aparecem dois erros simétricos: o condicional passa a ser dado de rotina, virando fixo por hábito, e o fixo passa a ser lido como opcional. É por isso que o protocolo nacional exige que todo "se necessário" traga quatro elementos — dose, posologia, dose máxima diária e a condição que determina o início e a interrupção do uso — e abole expressões como "a critério médico", "usar como de costume" e "uso contínuo". O documento é ainda mais duro na ponta: medicamentos com prescrição vaga do tipo "fazer se necessário" ou "conforme ordem médica" não devem ser administrados. Uma linha incompleta não é meia proteção; é um item que a enfermagem tem de devolver para você, no meio da noite, ou administrar por conta própria.

Por fim, o mecanismo do erro de leitura, que é o que transforma detalhe tipográfico em morte. A prescrição é lida sob pressa, sob interrupção, às vezes em papel pautado onde a linha impressa transforma um zero em oito. Nessas condições, a ambiguidade não é resolvida perguntando: é resolvida deduzindo. O ISMP Brasil orienta explicitamente que ninguém deve deduzir o significado de uma abreviatura, e sim perguntar ao prescritor — mas a barreira que de fato funciona está a montante, em escrever de forma que não haja o que deduzir. Repare no tipo de erro que as abreviaturas produzem: "U" e "UI" podem ser lidos como zero, de modo que 4U vira 40 e 4u vira 44; o zero à direita em número inteiro (1,0 mg) vira 10 mg quando a vírgula some; a omissão do zero à esquerda (",5 g") vira 5 g; a barra em "500 mL/2h" vira "500 mL em 12h"; "µg" vira "mg". Todos são erros de fator dez ou cem, e é aí que o dano mora — não na escolha do antibiótico, que é a parte em que o interno concentra o medo.

A estrutura é uma só, mas o documento muda conforme o momento do paciente. O erro típico de quem está começando é escrever sempre a mesma folha — e o dano de cada uma dessas cinco prescrições é diferente.

O "exame" deste capítulo acontece antes da primeira linha. São seis perguntas, todas respondíveis em poucos minutos com o prontuário e o paciente na frente, e é a resposta delas que define metade das doses da folha. Prescrever antes de tê-las é escrever com dados de outra pessoa.

Uma observação que organiza o bloco: o protocolo nacional recomenda que, para medicamentos cujas doses dependem de peso, superfície corporal e clearance de creatinina, o prescritor anote essas informações na própria prescrição. Não é firula — é o que permite ao farmacêutico e à enfermagem conferirem sua conta em vez de confiarem nela.

Aprenda a transformar problemas clínicos em uma prescrição executável e revisável. Cada item precisa de indicação, dose apropriada, resposta esperada e condição de manutenção ou suspensão.

1. 1Antes da primeira linha: peso, depuração de creatinina estimada, alergia, lista de medicamentos de casa e via disponível. Anote peso e depuração na própria prescrição — é o que permite conferirem a sua conta.
2. 2Cabeçalho: nome completo (nunca abreviado), prontuário, leito, serviço e enfermaria; data; e a sua identificação com número do conselho e assinatura legível.
3. 3Dieta: ela responde se existe via oral e governa metade das linhas seguintes. Jejum é decisão que vem com prazo e com o destino das drogas de via oral.
4. 4Cuidados e monitorização: sinais vitais e frequência, oximetria, glicemia capilar com horários, balanço hídrico, posição, cuidados com dispositivos.
5. 5Profilaxias: escreva as que este paciente indica, calculando o critério na hora. Profilaxia sem indicação é medicamento a mais, não zelo a mais.
6. 6Medicação fixa: primeiro o que trata a doença atual, depois o que veio de casa e foi mantido — cada item com denominação comum brasileira, concentração, forma, dose, posologia, via e orientação.
7. 7Bloco separado do "se necessário": dose, intervalo, dose máxima diária e a condição objetiva de início e interrupção. Faltando um dos quatro, o item não pode ser administrado.
8. 8Releia procurando o que a leitura apressada estraga — abreviatura, unidade abreviada, zero à direita, vírgula solta, nome parecido, duplicidade — e confira duas vezes os dois ou três itens potencialmente perigosos da folha.

Leitura do Pádua: entram na avaliação os pacientes acima de 40 anos com pelo menos um fator de risco e mobilidade reduzida há pelo menos 3 dias. Escore igual ou maior que 4 é alto risco, com incidência de tromboembolismo de 11%; abaixo de 4 o risco é de 0,3%, e a conduta é deambulação, sem profilaxia química. Em índice de massa corporal acima de 40 kg/m², a heparina de baixo peso molecular passa a 60 mg por dia ou 40 mg de 12 em 12 horas. Com clearance até 30 mL/min a dose é reduzida; abaixo de 10, a profilaxia medicamentosa é contraindicada. No paciente clínico ela não se estende além da internação.

O molde de um "se necessário" completo, que o protocolo nacional usa como exemplo: paracetamol comprimido de 500 mg, uso oral, administrar 500 mg de 6 em 6 horas se temperatura igual ou acima de 37,5 °C, dose máxima diária de 2 gramas. Sem os quatro elementos, a enfermagem não deve administrar o item. Medicamento potencialmente perigoso pede barreira extra: dupla checagem dos cálculos na prescrição, na análise farmacêutica e de novo antes de administrar; eletrólitos concentrados e bloqueadores neuromusculares não ficam estocados na unidade. E prescrição verbal é restrita à urgência: quem recebe repete de volta, o prescritor confirma antes da administração, e a ordem é escrita logo depois.

A metoclopramida mostra por que os quatro elementos não bastam sozinhos. O próprio protocolo nacional exige registrar a duração do tratamento e, na via parenteral, a velocidade e o tempo de infusão — e é aí que esta droga cobra. A bula brasileira fixa dose máxima de 30 mg ao dia por no máximo 5 dias, e a revisão europeia acrescenta o limite alternativo de 0,5 mg/kg ao dia, valendo o menor dos dois. Os dois tetos se cruzam em 60 kg: acima desse peso manda o teto fixo, e 10 mg de 8 em 8 horas o alcança exatamente; abaixo, manda o limite por quilo, e o mesmo esquema já o ultrapassa — num paciente de 50 kg o teto é 25 mg ao dia. A via endovenosa pede bolus lento de pelo menos 3 minutos, pelo risco de reação extrapiramidal. O paciente deste capítulo pesa 62 kg, então a linha escrita está no teto, e não acima dele.

O relógio deste capítulo não é a hora, é o dia. A prescrição se escreve pela manhã, se corrige à tarde, se refaz no dia seguinte e se transforma na alta — e cada um desses momentos tem uma pergunta própria. O que segue é a folha do senhor Antônio, do leito 12: 74 anos, 62 quilos, pneumonia adquirida na comunidade sem critério de gravidade para terapia intensiva, hipertenso em uso domiciliar de losartana 50 mg por dia, diabético tipo 2 em uso de metformina, creatinina de 1,4 mg/dL com depuração estimada em torno de 40 mL/min, sem alergias relatadas, deambulando pouco desde o início do quadro.

As doses vêm com a fonte que as sustenta, e a forma de escrever cada linha segue a estrutura do protocolo nacional. Repare que quase toda decisão difícil já foi tomada antes da primeira linha, no bloco anterior.

1. 8h15 — antes da primeira linha

   Cinco minutos de conferência que definem a folha inteira: peso medido, depuração estimada, alergia perguntada da forma certa, lista de medicamentos de casa e a confirmação de que existe via oral. Peso e depuração vão escritos na própria prescrição — é o que permite ao farmacêutico e à enfermagem conferirem a sua conta em vez de confiarem nela.

   Prescrição

   • Cabeçalho: nome completo, prontuário, leito 12, clínica médica, enfermaria — sem nome abreviado (Protocolo MS/ANVISA)
   • Observações: peso 62 kg; depuração de creatinina estimada 40 mL/min; nega alergia; uso domiciliar de losartana 50 mg/dia e metformina 850 mg de 12 em 12 horas (Protocolo MS/ANVISA: anotar peso e clearance quando a dose depende deles, e alergias com destaque)
   • Data e identificação do prescritor com nome completo, número do conselho e assinatura legível

2. 8h20 — dieta, cuidados e monitorização

   A dieta governa as demais linhas, e a monitorização vem logo abaixo porque produz o dado com que você vai decidir amanhã. Os horários da glicemia capilar precisam coincidir com os da insulina, ou o resultado chega tarde demais para servir de decisão.

   Prescrição

   • Dieta oral para diabético, branda, fracionada em cinco refeições
   • Cabeceira elevada durante a dieta e nas horas seguintes
   • Sinais vitais com oximetria de 6 em 6 horas — comunicar saturação abaixo de 92% em ar ambiente (valor que a SBPT 2018 usa como marcador de gravidade)
   • Glicemia capilar antes do café, do almoço e do jantar e às 22 horas (SBD 2015)
   • Balanço hídrico e controle de diurese; deambulação assistida três vezes ao dia

3. 8h30 — as profilaxias, calculadas e não presumidas

   Pádua do senhor Antônio: idade acima de 70 anos (1), infecção aguda (1) e mobilidade reduzida (3) somam 5 — alto risco, sem contraindicação a anticoagulação, e a depuração de 40 mL/min não exige redução porque o ajuste começa em 30. Já a profilaxia de lesão de mucosa gástrica não tem indicação alguma aqui. Essa ausência é uma decisão, e é anotada como decisão.

   Prescrição

   • Enoxaparina sódica 40 mg/0,4 mL, seringa preenchida. Aplicar 40 mg por via subcutânea, uma vez ao dia, às 18 horas (SBACV-SP 2019)
   • Sem heparina de baixo peso molecular disponível: heparina sódica 5.000 unidades internacionais por via subcutânea, de 8 em 8 horas — a unidade por extenso (SBACV-SP 2019; ISMP Brasil 2015)
   • Observações: sem indicação de profilaxia de lesão aguda de mucosa gástrica — sem ventilação mecânica, coagulopatia, anticoagulação plena ou anti-inflamatório (protocolo Ebserh 2023)

4. 8h40 — a medicação de horário fixo

   Trate o motivo da internação e revise cada medicamento domiciliar pela condição atual. Depuração em torno de 40 mL/min, isoladamente, não torna metformina absolutamente contraindicada; diferencie doença renal estável de lesão aguda, hipóxia, choque e risco de desidratação. A decisão em torno de contraste depende do tipo de procedimento, função renal e protocolo, não de sua mera possibilidade. Se suspensa temporariamente, defina controle glicêmico e reavaliação. Losartana pode ser mantida se pressão, potássio e função renal permitirem; não é manutenção automática em qualquer infecção.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 1 g, frasco-ampola. Reconstituir conforme o guia de diluição da instituição e administrar 1 g por via endovenosa em 2 a 4 minutos, uma vez ao dia, às 10 horas — dia 1 de 7 (dose: FTN 2010, 1 a 2 g a cada 12 ou 24 horas, máximo de 4 g ao dia; esquema e duração: SBPT 2018, cefalosporina de terceira geração em enfermaria, 7 a 10 dias, com ou sem macrolídeo associado)
   • Losartana potássica 50 mg, comprimido. Administrar 50 mg por via oral, uma vez ao dia, às 9 horas — mantida a dose de uso domiciliar (conciliação; Protocolo MS/ANVISA)
   • Metformina: reavaliar segurança no quadro agudo e a necessidade de suspensão temporária. Se suspender, registrar a razão clínica; não atribuir contraindicação absoluta apenas à depuração de 40 mL/min.
   • Insulina NPH 100 unidades internacionais/mL. Aplicar 5 unidades internacionais por via subcutânea às 7 horas e 4 unidades internacionais às 22 horas (SBD 2015: total de 0,3 unidade internacional por quilo acima de 70 anos ou com filtração abaixo de 60 mL/min — 18 unidades para 62 kg —, metade como basal, fracionada quando se usa NPH)
   • Insulina regular 100 unidades internacionais/mL. Aplicar 3 unidades internacionais por via subcutânea antes do café, do almoço e do jantar, somadas à escala de correção da instituição (SBD 2015: metade da dose total em doses prandiais divididas em três; suspender a prandial se o paciente não se alimentar)

5. 8h50 — o bloco do "se necessário"

   Bloco separado, cada linha com os quatro elementos. Escrever aqui é escrever para a madrugada: quem vai ler é o técnico às três da manhã, e o gatilho precisa ser objetivo o bastante para que ele não tenha de interpretar você. O teto diário existe para o item não virar fixo por repetição.

   Prescrição

   • Paracetamol 500 mg, comprimido. Administrar 500 mg por via oral de 6 em 6 horas se temperatura igual ou acima de 37,5 °C. Dose máxima diária de 2 gramas (exemplo literal do Protocolo MS/ANVISA; faixa da monografia no FTN 2010: até 4 g ao dia)
   • Dipirona sódica 500 mg/mL, solução injetável. Administrar 1 g por via endovenosa, em infusão lenta que não exceda 500 mg por minuto, de 6 em 6 horas se dor ou temperatura igual ou acima de 37,8 °C e a via oral estiver indisponível. Dose máxima diária de 4 gramas (FTN 2010)
   • Metoclopramida 5 mg/mL, solução injetável. Administrar 10 mg por via endovenosa, em bolus lento de pelo menos 3 minutos, de 8 em 8 horas se náusea ou vômito. Dose máxima diária de 30 miligramas, por no máximo 5 dias (bula brasileira, atualização de 2023; a monografia do FTN 2010 é anterior à revisão que fixou esse teto e traz posologia que o ultrapassa)
   • Glicose 50%, solução injetável. Administrar 20 mL por via endovenosa se glicemia capilar abaixo de 70 mg/dL com incapacidade de ingestão oral, comunicando o médico; havendo deglutição, oferecer 15 gramas de glicose por via oral. Reavaliar em 5 a 15 minutos (SBD 2015)

6. 14h — a checagem da tarde

   Meio dia depois, a folha já não descreve o paciente. Releia o que foi executado, e não o que foi escrito: dois usos de dipirona em seis horas dizem que a febre não está controlada, e três recusas de dieta dizem que a via oral está em risco antes de qualquer exame apontar isso.

   Prescrição

   • Revisar a folha checada: itens administrados, itens omitidos e o motivo de cada omissão
   • Contar os usos de cada condicional nas últimas 12 horas — item usado três vezes ao dia não é condicional, é fixo mal classificado
   • Registrar em evolução o que muda a prescrição de amanhã, com o dado que sustenta a mudança

7. Dias 2 e 3 — a folha que não se copia, e a via

   O botão que copia a folha de ontem produz um documento perfeito para um paciente que mudou. Refazer não é reescrever do zero: é passar item por item com uma pergunta única — por que este item ainda está aqui hoje? Peso, depuração, via, dor, glicemia e o dia do antibiótico são as seis variáveis que mudam sem avisar. No terceiro dia a maioria das decisões se confirma ou se desmancha: se melhorou, troque a via endovenosa pela oral, porque o acesso que fica por hábito custa flebite, infecção de corrente sanguínea e dias de internação; se não melhorou, revise o diagnóstico antes de trocar o antibiótico — o que falha em 72 horas costuma estar tratando a doença errada, não o germe errado.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 1 g por via endovenosa, uma vez ao dia — dia 2 de 7 (numerar o dia dentro da linha é o que impede o tratamento de durar até alguém lembrar de conferir quando começou)
   • Ajustar a insulina basal conforme as glicemias das últimas 24 horas: reduzir 20% se houve hipoglicemia, aumentar 20% se a hiperglicemia persistiu (SBD 2015)
   • Havendo via oral e estabilidade clínica, passar o antibiótico para via oral e retirar o acesso venoso ocioso (SBPT 2018: 7 a 10 dias no total para o esquema de enfermaria)
   • Sem melhora: revisar o diagnóstico, conferir na folha checada o que foi de fato administrado e reavaliar a proteína C reativa — queda menor que 50% até o terceiro dia com valor acima de 75 mg/L associa-se a maior risco de morte em 30 dias (SBPT 2018)
   • Reavaliar risco trombótico e hemorrágico diariamente. Voltar a caminhar não elimina necessariamente todos os fatores de risco nem determina suspensão automática da profilaxia.

8. Alta — a prescrição que sai com ele

   A alta é a segunda transição, e é onde a conciliação da admissão cobra a conta. A prescrição traz todos os medicamentos que ele vai usar, o que foi suspenso e por quê, duração e data de reavaliação do que é crônico, e o retorno marcado. Uma folha com dois itens depois de sete dias de internação deixa a família decidindo sozinha o que fazer com os outros cinco.

   Prescrição

   • Losartana potássica 50 mg, comprimido. Administrar 50 mg por via oral, uma vez ao dia, pela manhã — mantida, com reavaliação no retorno
   • Metformina: definir ainda na alta possibilidade de reinício, dose compatível com função renal estável e prazo de reavaliação. Não retomar automaticamente 850 mg a cada 12 horas se persistir comprometimento renal que exija dose menor.
   • Antibiótico: completar o tempo total definido, com a data exata do último dia escrita na receita (SBPT 2018)
   • Registrar por escrito, para o paciente: o que mudou, o que foi suspenso e por quanto tempo, o que voltou, a data do retorno e os sinais que trazem de volta antes dela
   • Profilaxia de tromboembolismo não é mantida após a alta no paciente clínico (SBACV-SP 2019)

Escrever a folha é a parte que se aprende em uma semana. Relê-la é a que separa o interno do quinto ano do médico que assume enfermaria — e é onde quase todo mundo trava, porque não existe fluxograma para "o paciente está do mesmo jeito".

A visita da manhã é uma releitura item por item, com duas perguntas por linha: por que este item ainda está aqui, e o que eu esperava dele até agora? Item que ninguém sabe responder por que está na folha sai. Item cuja data de início ninguém sabe é sinal de prescrição copiada, e não de tratamento longo.

Explicar a prescrição não é gentileza opcional: o protocolo nacional trata o conhecimento do paciente sobre o que está recebendo como barreira de segurança, garantindo a ele o direito de saber o nome, a indicação, a frequência e até o aspecto do medicamento — porque paciente que sabe o que toma intercepta erro. As falas abaixo são para dizer em voz alta, do jeito que estão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Antônio, leito 12: 74 anos, 62 quilos, pneumonia adquirida na comunidade, admitido na enfermaria às 8 da manhã. Hipertenso em uso de losartana 50 mg por dia, diabético tipo 2 em uso de metformina 850 mg de 12 em 12 horas, creatinina 1,4 mg/dL, saturação de 94% em ar ambiente, deambulando pouco há quatro dias. Acompanhe o raciocínio de quem escreve a folha em voz alta.

1. o que eu preciso saber antes de escrever qualquer linha

   Peso: 62 quilos, medido, não estimado. Depuração de creatinina estimada: cerca de 40 mL/min — número que muda três decisões da folha e que a creatinina de 1,4 sozinha esconderia. Alergia: pergunto o que aconteceu quando ele tomou remédio alguma vez, e ele nega qualquer reação. Medicação de casa: peço a caixa; a filha mostra losartana e metformina, e confirma que ele não tomou nada hoje. Via oral: ele está lúcido, deglutindo, sem vômitos. Escrevo peso e depuração no alto da folha antes de qualquer outra coisa.

2. as duas primeiras seções, que governam o resto

   Dieta oral para diabético, branda, fracionada em cinco refeições — existe via oral, e essa linha autoriza tudo o que vem por via oral abaixo. Cuidados: cabeceira elevada durante e após a dieta, sinais vitais com oximetria de 6 em 6 horas comunicando saturação abaixo de 92%, glicemia capilar antes das três refeições e às 22 horas, balanço hídrico e deambulação assistida três vezes ao dia. A última linha é ao mesmo tempo tratamento e critério de saída de uma profilaxia que ainda vou prescrever.

3. calculo as profilaxias em vez de decidir por impressão

   Pádua: idade acima de 70 anos vale 1, infecção aguda vale 1, mobilidade reduzida vale 3. Total de 5, e o corte é 4 — alto risco, com incidência de tromboembolismo de 11% contra 0,3% abaixo do corte. Sem sangramento ativo, coagulopatia, acidente vascular hemorrágico ou punção epidural recente, a profilaxia é química: enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia, às 18 horas, e a depuração de 40 mL/min não obriga a reduzir, porque a redução começa em 30. Já o inibidor de bomba de prótons, que entra sozinho na folha de todo internado por hábito, não tem indicação nenhuma aqui: sem ventilação mecânica, sem coagulopatia, sem anticoagulante pleno, sem anti-inflamatório, sem hepatopatia, sem choque — e a supressão ácida desnecessária carrega risco próprio de pneumonia hospitalar e de infecção por Clostridioides difficile. Escrevo o escore na folha e anoto em observações que a profilaxia de mucosa não está indicada, com o motivo. Quem passar amanhã não vai achar que foi esquecimento.

4. o antibiótico, e o número do dia dentro da linha

   Pneumonia adquirida na comunidade internada em enfermaria: ceftriaxona 1 g por via endovenosa uma vez ao dia, dentro da faixa da monografia nacional (1 a 2 g a cada 12 ou 24 horas, máximo de 4 g por dia) e do esquema da diretriz brasileira para esse cenário, com duração de 7 a 10 dias. Defino 7 dias agora, não depois, e escrevo "dia 1 de 7" na própria linha. Essa decisão de dez segundos é o que impede o antibiótico de durar até alguém lembrar de conferir quando ele começou.

5. o que vem de casa: um fica, um sai, e os dois ficam escritos

   Revise losartana pela pressão, potássio e função renal. Se optar por suspender metformina durante o quadro agudo, explicite a razão e planeje reavaliação; 40 mL/min isoladamente não é contraindicação absoluta. Insulina programada pressupõe glicemias e alimentação: se houver hiperglicemia persistente e refeições regulares, 0,3 unidade/kg/dia é uma opção inicial conservadora, a ajustar. Para 62 kg são 18,6 unidades, arredondadas de forma prática a 18: 9 basais e 9 prandiais, por exemplo NPH 5 pela manhã e 4 à noite e regular 3 antes de cada refeição, com correção. Sem ingestão, suspender componente prandial e reavaliar basal. Escrever unidades por extenso e monitorar resposta.

6. o bloco de baixo, escrito para as três da manhã

   Paracetamol 500 mg por via oral de 6 em 6 horas se temperatura igual ou acima de 37,5 °C, dose máxima diária de 2 gramas. Dipirona 1 g por via endovenosa em infusão lenta, de 6 em 6 horas, se dor ou temperatura igual ou acima de 37,8 °C e a via oral não estiver disponível, máximo de 4 gramas ao dia. Metoclopramida 10 mg por via endovenosa, em bolus lento de pelo menos 3 minutos, de 8 em 8 horas se náusea ou vômito, máximo de 30 miligramas ao dia e por no máximo 5 dias. Glicose 50%, 20 mL por via endovenosa se glicemia abaixo de 70 mg/dL com incapacidade de ingestão, comunicando o médico. Quatro linhas, quatro elementos em cada uma. Releio imaginando o técnico às três da manhã: ele consegue executar sem me procurar, e não consegue exceder o teto. Antes de assinar, passo os olhos procurando o que a leitura apressada estraga: nenhuma abreviatura de unidade, nenhum zero à direita, nenhuma barra, nomes completos, nada de nome comercial. Paracetamol e dipirona são drogas diferentes com gatilhos parecidos, então escrevo a hierarquia entre elas na condição de uso. Marco os dois itens potencialmente perigosos da folha — enoxaparina e insulina — e confiro a dose de ambos uma segunda vez. Assino com nome completo, número do conselho e data: doze linhas, cada uma com dono.

Agora é o leito 9. Dona Marisa, 68 anos, 54 quilos, internada há dois dias para investigação de dor abdominal, agora com indicação de colecistectomia amanhã de manhã. Ela toma em casa: enalapril 10 mg de 12 em 12 horas, sinvastatina 20 mg à noite, glibenclamida 5 mg pela manhã, alendronato semanal e clonazepam 2 mg à noite há oito anos. Creatinina de 0,9 mg/dL, depuração estimada em torno de 55 mL/min. A cirurgia está marcada para as 7h30 e ela entra em jejum às 0h. O plantão da noite pediu para você deixar a prescrição do dia da cirurgia escrita.

1. o que o jejum invalida

   O jejum a partir da meia-noite retira a via oral de toda a folha e obriga a decidir, item por item, o que suspende, o que passa para via endovenosa e o que fica. Não é uma decisão sobre cirurgia; é uma decisão sobre via.

2. o que a régua da especialidade define para o dia da cirurgia

   Revisar o esquema pelo fármaco, tempo de jejum, função renal e procedimento. Suspender glibenclamida, monitorar glicemia e planejar correção. Nem toda pessoa com diabetes tipo 2 sem insulina domiciliar precisa de basal ou de glicose IV automática. Se houver basal em uso, ajustar ao tipo e risco; nunca omitir toda a basal no diabetes tipo 1.

3. o que tem risco próprio de retirada

   Clonazepam de uso crônico há oito anos não é item de conveniência: a suspensão abrupta produz síndrome de retirada, que na enfermaria costuma ser lida como agitação ou delirium pós-operatório e tratada com antipsicótico. Anti-hipertensivo de uso crônico também tem efeito de rebote, com a ressalva de que a manhã da cirurgia tem regras próprias de hipotensão.

4. o que pode simplesmente esperar

   Alendronato pode ser adiado no contexto do jejum e das exigências de administração. Estatina não precisa ser suspensa apenas porque houve internação ou cirurgia; geralmente pode ser mantida conforme indicação e via, revendo interações e contraindicações.

5. conduta: escreva a prescrição do dia da cirurgia, item por item

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.