Hidratação venosa: manutenção e reposição

São 8h15 e a preceptora está de costas, escrevendo. "Prescreve a hidratação do 14 que eu já vou." O 14 é o senhor Osvaldo, 71 anos, 58 kg, internado ontem à noite com pneumonia e desidratação. Ele não come desde anteontem — diz que a comida não desce e que fica enjoado. A prescrição de ontem foi feita às pressas no pronto-socorro.

Você abre a folha do leito 15, do lado, e lá está: "SG 5% 500 mL + NaCl 20% 10 mL, EV, de 8/8 h". Três frascos, letra firme, ninguém reclamou. Você copia, troca o nome, assina. Levou quarenta segundos.

Ninguém vai dizer nada hoje. Nem amanhã. No terceiro dia, o sódio do senhor Osvaldo volta 128, ele está mais confuso do que ontem, e alguém pergunta na visita se a confusão é da pneumonia ou de outra coisa. A resposta está na folha que você copiou em quarenta segundos, e ninguém no quarto vai olhar para ela, porque prescrição de soro não parece prescrição de verdade.

Aquela linha tem três problemas simultâneos, e dá para provar cada um com uma conta de uma linha. Ela dá pouca água para um homem de 58 kg. Dá sódio demais para a água que dá — e ao mesmo tempo, por ser diluído em soro glicosado, entrega meio litro de água livre por dia a um paciente que está vomitando, com dor e com pneumonia, ou seja, com todos os estímulos que existem para segurar água. E não dá nenhum potássio a alguém em jejum há dois dias, que perde 40 mEq por dia pela urina, faça o que fizer.

Este capítulo é sobre essas contas. Não são difíceis: são três, e cabem numa folha de papel. O que é difícil é lembrar de fazê-las quando a prescrição do leito ao lado está ali, pronta, e ninguém nunca reclamou dela.

A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum do paciente internado. Nos números reunidos pela revisão do Jornal Brasileiro de Nefrologia, a prevalência na admissão hospitalar varia de 14,5% em casuística de Boston a 17,7% em unidade de terapia intensiva austríaca — e quando o corte usado é sódio abaixo de 138 mEq/L, uma casuística canadense encontra 37,9% já na entrada e 38,2% adquirida durante a internação. Nenhum desses números é brasileiro; a fonte que os reúne é a Sociedade Brasileira de Nefrologia, mas os estudos primários são de fora, e vale ler com essa ressalva.

O que interessa nesses números é a segunda metade da frase canadense: a taxa de hiponatremia adquirida no hospital é praticamente igual à taxa que já entra pela porta. Metade do problema é doença; a outra metade é prescrição. E a prescrição é a parte que se conserta de graça.

O Formulário Terapêutico Nacional é explícito sobre o mecanismo dessa metade: misturas isotônicas de glicose e cloreto de sódio são preferidas em crianças, mas o uso não criterioso de tais fluidos pode causar hiponatremia por diluição, especialmente em condições que aumentam a secreção de hormônio antidiurético. O documento oficial brasileiro está, portanto, dizendo em uma frase o que o resto deste capítulo desenvolve: a hiponatremia hospitalar tem um causador identificado, e ele está pendurado no suporte.

O erro na direção oposta tem outro nome e outros números. O excesso de volume aparece como balanço acumulado positivo, e a revisão brasileira sobre balanço hídrico em terapia intensiva reúne os cortes: acúmulo acima de 10% do peso de admissão — sete litros num paciente de 70 kg — associou-se a razão de chances de morte de 2,07 entre os dialisados e de 3,14 entre os não dialisados numa casuística de 396 pacientes, e a 2,6 em 90 dias em outra de 296. São estudos de paciente grave, e a extrapolação para o leito da enfermaria é sua, não dos autores. Mas a direção é consistente e muda uma coisa concreta: o balanço acumulado não é burocracia de enfermagem, é variável de desfecho.

Somando as duas pontas: o interno que prescreve hidratação está manejando simultaneamente o eletrólito mais comumente alterado do hospital e uma variável associada a mortalidade. É a prescrição mais banalizada da enfermaria e uma das poucas em que o erro não aparece na hora — aparece três dias depois, num exame que outra pessoa vai pedir.

Um homem de 70 kg tem cerca de 42 litros de água corporal — 60% do peso. Dois terços disso, 28 litros, estão dentro das células. O terço restante, 14 litros, é extracelular, e desse extracelular só um quarto, 3,5 litros, está dentro dos vasos. O resto, 10,5 litros, é interstício. Guardar essas quatro caixas resolve metade das dúvidas sobre fluido: quando você pendura um litro, ele vai se distribuir entre elas, e a única coisa que decide a proporção é a composição do que você pendurou.

A membrana celular é livremente permeável à água e praticamente impermeável ao sódio — a bomba de sódio e potássio garante isso gastando energia o tempo todo. A consequência é direta: a água atravessa a membrana até que a concentração de partículas osmoticamente efetivas se iguale dos dois lados. Partícula efetiva é a que não atravessa: sódio e seus ânions do lado de fora, potássio e ânions orgânicos do lado de dentro, glicose enquanto não entra na célula. A ureia atravessa e por isso não conta — é osmol inefetivo, e é por isso que o urêmico não desidrata a célula pela ureia.

Daí sai a regra de ouro deste capítulo: o que decide para onde vai a água que você infunde é a tonicidade da solução, não o volume dela. E a tonicidade de uma solução de manutenção é, para efeito prático, a soma da concentração de sódio e de potássio que ela carrega, comparada com os 140 mEq/L do plasma.

A conta que decorre disso é simples e vale a pena fazer uma vez na vida. Uma solução com sódio mais potássio somando X mEq/L pode ser lida como a mistura de duas coisas: uma fração X/140 que se comporta como salina isotônica, e uma fração restante que é água pura — a chamada água livre de eletrólitos. A parte isotônica fica toda no extracelular. A parte de água livre se espalha por toda a água corporal, o que significa que dois terços dela entram na célula.

Aplique aos três frascos da enfermaria, num paciente de 70 kg. Um litro de soro fisiológico 0,9% tem sódio 154 mEq/L: fica inteiro no extracelular, e desses 1.000 mL apenas cerca de 250 mL ficam no vaso — os outros 750 mL vão para o interstício. Um litro de soro glicosado 5% é água livre pura depois que a glicose é metabolizada: 667 mL entram na célula, 333 mL ficam no extracelular, e só cerca de 83 mL chegam ao vaso. Um litro daquela mistura do leito 15 — soro glicosado com uma ampola de cloreto de sódio 20% em cada 500 mL, sódio 68 mEq/L — divide-se quase ao meio: cerca de 660 mL ficam no extracelular e 340 mL entram na célula.

Essa última linha é a explicação de duas coisas ao mesmo tempo. Explica por que solução hipotônica é ruim para expandir volume: metade do que você infunde some para dentro das células e nunca vê o vaso. E explica a hiponatremia iatrogênica: aqueles 340 mL que entraram na célula fizeram isso diluindo o sódio de fora antes de atravessar. Se o rim conseguir excretar a água livre, o sódio volta ao lugar em poucas horas e ninguém percebe nada. Se não conseguir, o sódio cai.

E aí entra o hormônio antidiurético, que é o personagem que falta. O rim saudável excreta água livre com uma folga enorme — vários litros por dia. Ele só perde essa capacidade quando o hormônio antidiurético está alto. O detalhe cruel é que a liberação de hormônio antidiurético não é só osmótica: dor e náusea, lembra a revisão da Sociedade Brasileira de Nefrologia, são estímulos potentes, e são fenômenos muito comuns no pós-operatório. Some a isso hipovolemia, opioides, náusea de quimioterapia, dor não controlada, estresse cirúrgico, náusea de qualquer origem — e você tem a lista dos pacientes internados. Quase todo mundo em enfermaria de clínica ou de cirurgia tem algum grau de hormônio antidiurético não osmótico circulando.

Por isso a mesma solução hipotônica que é inócua no voluntário sadio é perigosa no internado: não mudou a solução, mudou a capacidade do rim de se livrar do que ela traz. E por isso os dois erros — dar hipotônico demais e dar volume demais — costumam andar juntos no mesmo paciente: ambos dependem de um rim que consiga excretar, e é exatamente o rim do paciente internado que não consegue.

Falta o outro lado da moeda, que é o excesso de soro fisiológico. Aqui o problema não é a água, é o cloreto. No plasma o sódio está em torno de 140 mEq/L e o cloreto em torno de 104; somados os demais cátions fortes, a diferença de íons fortes fica perto de 40 mEq/L, e é esse espaço que o bicarbonato ocupa. O soro fisiológico tem sódio 154 e cloreto 154 — diferença zero. Infundir litros de uma solução com diferença de íons fortes igual a zero derruba a diferença do plasma, e o bicarbonato cai para manter a eletroneutralidade: é a acidose metabólica hiperclorêmica, de ânion-gap normal. O Formulário Terapêutico Nacional lista acidose hiperclorêmica entre os efeitos adversos do cloreto de sódio 0,9% em doses elevadas, e a revisão brasileira de terapia intensiva acrescenta o efeito renal: a hipercloremia estimula a mácula densa a liberar adenosina, que contrai a arteríola aferente e reduz a filtração glomerular. A leitura desse gasograma tem capítulo próprio nesta apostila; aqui basta saber que o soro que você prescreveu pode aparecer no gasograma de amanhã. O Ringer com lactato existe para fechar esse buraco: seu lactato é metabolizado a bicarbonato, de modo que a diferença de íons fortes efetiva da solução fica em cerca de 28 mEq/L, muito mais perto do plasma do que o zero da salina.

A régua de manutenção é uma só, mas o paciente à sua frente quase nunca é o adulto médio da régua. O que segue são os oito cenários que ocupam a enfermaria, com o que muda em cada um. Repare que a variável ajustada quase nunca é a mesma: às vezes é o volume, às vezes é a tonicidade, às vezes é o potássio, e às vezes a resposta certa é não prescrever soro nenhum.

Antes de escrever qualquer linha, existem sete coisas para saber e uma pergunta para fazer. As sete coisas levam três minutos porque cinco delas já estão no prontuário. A pergunta é a que quase ninguém faz, e é a que mais muda conduta.

Aprenda a prescrever água e eletrólitos distinguindo ressuscitação, reposição de perdas e manutenção. Estar em jejum não prova necessidade de soro, e oligúria não prova hipovolemia.

1. 1Passo 0 — Decida se precisa de veia. Se o paciente come, bebe e urina, não prescreva soro: prescreva água por via oral e anote o volume ingerido.
2. 2Passo 1 — Água. Peso (ideal, se obeso) vezes 25 a 30 mL/kg/dia. Se for idoso, cardiopata, renal crônico ou desnutrido em risco de realimentação, use 20 a 25.
3. 3Passo 2 — Eletrólito. Cerca de 1 mmol/kg/dia de sódio e 1 mmol/kg/dia de potássio. Arredonde para o que as ampolas permitem; o NICE autoriza explicitamente esse arredondamento.
4. 4Passo 3 — Glicose. De 50 a 100 g por dia, só para limitar a cetose de jejum. Um frasco de 500 mL de soro glicosado 5% traz 25 g.
5. 5Passo 4 — Acrescente as perdas. Reposição mililitro por mililitro do que foi medido no dia anterior (sonda, dreno, ostomia, diarreia), com a composição do que se perdeu; mais 100 mL por grau acima de 38 °C e 100 a 200 mL a cada 4 incursões respiratórias acima de 20 no homem e 16 na mulher.
6. 6Passo 5 — Escolha a base e monte a linha. Sódio vem do soro fisiológico ou de ampolas de cloreto de sódio 20%; água vem do soro glicosado 5%; potássio vem de ampolas de cloreto de potássio 19,1% distribuídas pelos frascos de glicosado. Confira a concentração de potássio por frasco antes de assinar.
7. 7Passo 6 — Escreva a velocidade. Volume total dividido por 24 dá o mL/h; se não houver bomba, converta em gotas por minuto e registre.

Por que a mesma paciente aparece com dois volumes conforme a régua: a régua clássica de 2.500 mL/dia foi construída para um adulto de porte médio e não escala com o peso. Aplicada a uma senhora de 50 kg, ela entrega 50 mL/kg/dia — quase o dobro dos 25 a 30 do NICE. É a origem silenciosa de muita sobrecarga em paciente pequeno e idoso.

A régua pediátrica de Holliday-Segar (100 mL/kg/dia até 10 kg, mais 50 dos 10 aos 20, mais 20 acima de 20) continua sendo ensinada e continua sendo usada em adulto por hábito. Num homem de 70 kg ela dá 2.500 mL — 36 mL/kg/dia. Ela nasceu de um estudo de 1957 sobre gasto calórico de crianças, e não foi feita para o adulto internado.

O cloreto sempre excede o alvo de 1 mmol/kg/dia porque tanto o sódio quanto o potássio entram como cloreto. Numa prescrição de manutenção de poucos dias isso não tem consequência clínica; em volumes grandes e por vários dias, tem — e aparece como acidose de ânion-gap normal no gasograma.

Cálcio, magnésio e fósforo não entram nas soluções de reposição hidroeletrolítica de poucos dias. São essenciais na nutrição parenteral, que é outro assunto e outra prescrição.

A conversão de gotas assume equipo macrogotas de 20 gotas por mL: gotas por minuto igual a volume em mL dividido por três vezes o número de horas. Confira o equipo da sua instituição antes de confiar na conta, e prefira bomba de infusão sempre que a solução tiver potássio.

O que segue é o dia do senhor Osvaldo — 71 anos, 58 kg, pneumonia, dois dias sem comer, creatinina 1,1 mg/dL, sódio 137 e potássio 3,4 mEq/L na admissão, urina presente, sem edema, sem turgência jugular, temperatura 38,4 °C e frequência respiratória de 24 — feito na ordem em que ele acontece. Cada dose vem com a fonte que a sustenta.

1. 8h20 do dia 1 — os três minutos antes da primeira linha

   Cinco perguntas, e nenhuma delas é sobre qual soro. Ele consegue beber? (Não: náusea e tosse.) Quanto ele pesa? (58 kg, na balança, não estimado.) Qual a função renal? (Creatinina 1,1 — depuração estimada em torno de 50 mL/min.) Ele está urinando? (Sim, 900 mL nas últimas 24 horas.) Está seco, cheio, ou nem um nem outro? (Mucosa seca, sem turgência jugular, sem crepitações, sem edema — depletado, discretamente.) Só depois das cinco é que se calcula. Idoso entra na faixa reduzida: 20 a 25 mL/kg/dia.

   Prescrição

   • Peso diário em balança, sempre no mesmo horário e com a mesma roupa — anotar na evolução (é a medida mais confiável de balanço que existe na enfermaria)
   • Controle rigoroso de diurese e balanço hídrico de 24 horas (NICE: reavaliação ao menos diária de estado clínico e balanço enquanto houver fluido intravenoso)
   • Registrar na própria prescrição: peso 58 kg; creatinina 1,1 mg/dL; diurese das últimas 24 horas 900 mL
   • Ondansetrona 4 mg, EV, de 8 em 8 horas se náusea — porque o objetivo declarado é devolver a via oral, e náusea é a barreira que se remove primeiro

2. 8h35 do dia 1 — a prescrição inicial, escrita por extenso

   A conta: água 20 a 25 × 58 = 1.160 a 1.450 mL; escolho 1.500 mL, que é 26 mL/kg — um pouco acima da faixa reduzida, e de propósito, porque ele está discretamente depletado e febril. Sódio: cerca de 58 mEq. Potássio: cerca de 58 mEq, e aqui o potássio de 3,4 justifica ficar no alvo em vez de arredondar para baixo, porque ele já entra com déficit e vai perder mais pela urina. Febre de 38,4 °C não chega a um grau acima de 38, e a frequência de 24 rende um bloco de quatro acima de 20 — os acréscimos somariam cerca de 100 a 200 mL, que é a folga que já embuti ao escolher 1.500 em vez de 1.400.

   Prescrição

   • Soro glicosado 5% 500 mL + cloreto de sódio 20% 6 mL + cloreto de potássio 19,1% 7 mL, EV, de 8 em 8 horas — frascos 1, 2 e 3; correr cada frasco em 8 horas, o que dá 63 mL/hora ou 21 gotas por minuto em equipo de 20 gotas/mL
   • Totais do dia, para conferência: 1.500 mL; sódio 62 mEq (1,06 mmol/kg); potássio 54 mEq (0,93 mmol/kg); glicose 75 g, equivalente a 255 kcal (régua de 20 a 25 mL/kg/dia e cerca de 1 mmol/kg/dia — NICE CG174)
   • Conferência de segurança do potássio: 7 mL por frasco = 17,9 mEq em 500 mL = 35,8 mEq/L, abaixo do teto de 43 mmol/L do Formulário Terapêutico Nacional; infundidos em 8 horas, são 2,2 mEq/hora, muito abaixo do limite de 5 a 10 mEq/hora do mesmo documento
   • Preferir soluções prontas padronizadas contendo potássio. Quando preparação individual for necessária, realizá-la pelo processo institucional/farmácia, com homogeneização, identificação, conferência e bomba conforme indicação. Nunca injetar concentrado diretamente no paciente ou adicionar à bolsa já instalada.
   • Dieta oral livre assim que a náusea ceder, com registro do volume ingerido — a via oral não espera o soro acabar

3. 16h do dia 1 — a passagem da tarde, que ninguém faz e muda tudo

   Na passagem da tarde, confira o volume efetivamente infundido, diurese, ingestão oral e sinais de congestão. Um frasco iniciado às 8h35 para correr em oito horas termina aproximadamente às 16h35; às 16h não deveria já haver metade do segundo frasco administrada. Diferença entre previsto e recebido pode indicar erro de velocidade ou de registro e muda a avaliação.

   Prescrição

   • Reavaliar à beira do leito: diurese parcial, ausculta de bases, jugular a 45 graus, presença de edema novo (Formulário Terapêutico Nacional: observar pressão venosa jugular e crepitações em bases ao usar cloreto de sódio)
   • Anotar na evolução o volume ingerido por via oral — sem isso, o balanço de 24 horas está errado por baixo e a prescrição de amanhã sai errada por cima
   • Dor, ardor, edema ou vermelhidão no acesso durante potássio exige interromper a infusão e avaliar extravasamento/flebite imediatamente, seguindo o protocolo local. Não apenas reduzir a concentração mantendo uma veia potencialmente lesada.

4. 6h do dia 2 — a coleta

   Sódio, potássio, ureia e creatinina, coletados antes da visita para que o resultado esteja na tela quando você for reescrever a folha. Essa é a periodicidade que o NICE pede em quem está recebendo fluido intravenoso: reavaliação ao menos diária de estado clínico, balanço e laboratório. Coletar às 10h e discutir às 15h transforma o exame em documento histórico.

   Prescrição

   • Sódio, potássio, ureia e creatinina séricos às 6h (NICE CG174: reavaliação diária de eletrólitos e função renal enquanto houver fluido intravenoso)
   • Peso da manhã, em jejum, antes do café e na mesma balança
   • Fechar e registrar o balanço hídrico das 24 horas, com o volume ingerido por via oral incluído

5. 8h30 do dia 2 — a prescrição que corrige

   A queda de sódio durante solução hipotônica sugere retenção de água, mas a nova prescrição depende de volemia, ingestão e estímulos de ADH. Reavalie primeiro se ainda há indicação de fluido IV e reduza ou suspenda água excedente. Trocar automaticamente por maior carga isotônica não resolve toda hiponatremia; em antidiurese importante, salina isotônica pode ser ineficaz ou agravar a queda. Recalcule água, sódio, potássio e glicose de todas as fontes e acompanhe o sódio conforme velocidade de mudança e sintomas.

   Prescrição

   • Se houver indicação de reposição de volume extracelular, escolher cristaloide isotônico em volume individualizado, com reavaliação; não administrar dois frascos apenas para corrigir sódio de 134.
   • Se ainda precisar de manutenção, selecionar solução e quantidade após contabilizar ingestão, medicamentos e eletrólitos. A combinação abaixo é uma análise aritmética, não prescrição obrigatória diante de sódio em queda.
   • Totais do dia, para conferência: 1.500 mL; sódio 154 mEq; potássio 15 mEq; glicose 25 g. Sódio e potássio somados agora dão 113 mEq/L — a fração de água livre caiu de quase metade para 19%
   • Potássio de 3,8 não elimina a necessidade de manutenção se persistir jejum. A dose de 15 mEq/dia precisa ser justificada pelo aporte oral, função renal e tendência; não reduzir de 54 para 15 apenas porque o valor normalizou.
   • Repetir sódio em 24 horas — e antes disso se aparecer confusão, cefaleia, náusea nova ou sonolência

6. Dia 3 — a pergunta que encerra

   Ele almoçou inteiro ontem e tomou três copos d'água. Sódio 136, potássio 4,0, peso estável, diurese de 1.400 mL. A partir daqui, manter o soro não é cuidado, é inércia — e o NICE é direto sobre isso: fluido intravenoso só para quem não pode ser atendido pela via oral ou enteral, e suspender assim que possível. A retirada da hidratação é uma decisão que se escreve, com justificativa, do mesmo jeito que a introdução.

   Prescrição

   • Suspender a hidratação venosa — via oral aceita e diurese adequada (NICE CG174: fornecer fluido intravenoso apenas a quem não pode ser atendido pela via oral ou enteral, e suspender assim que possível)
   • Retirar o acesso venoso periférico se não houver medicação endovenosa pendente — acesso mantido "por precaução" é porta de entrada de infecção e âncora de imobilidade
   • Manter registro do volume ingerido por via oral e da diurese por mais 24 horas, para confirmar que a retirada se sustentou
   • Anotar na evolução, em uma linha, o motivo da suspensão — é isso que impede que o soro volte no dia seguinte por hábito de plantão

A prescrição de hidratação é a única da folha cujo efeito você consegue medir com quatro números que já existem na enfermaria — peso, balanço, diurese e sódio. Nenhum deles isolado decide nada. Juntos, eles dizem em 24 horas se a conta de ontem estava certa, e é essa correção diária que separa hidratar de pendurar soro.

Hidratação venosa é a prescrição que o paciente mais enxerga e menos entende: fica pendurada na frente dele o dia inteiro. Duas perguntas aparecem em quase todo leito, e vale ter as palavras prontas — porque a resposta apressada ("é só um soro") desliga a pessoa que está presente em todas as horas da infusão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Mulher de 64 anos, 68 kg, segundo dia de pós-operatório de histerectomia por miomatose. Está sem dieta desde a véspera da cirurgia por náusea persistente, em uso de dipirona e de morfina em bomba de analgesia. A prescrição de ontem, feita pelo plantão, foi soro glicosado 5% 500 mL com uma ampola de cloreto de sódio 20%, de 6 em 6 horas. Sódio na admissão: 140 mEq/L. Sódio de hoje: 131. Ela está lúcida, queixa-se de dor de cabeça e diz que enjoou de novo. Diurese de 1.100 mL, peso de 69,2 kg, balanço de +900 mL. Pressão 118/72, sem edema, sem turgência jugular, bases limpas.

1. o que penso antes de pedir qualquer coisa

   Sódio caiu 9 pontos em pouco mais de 24 horas, e existe uma prescrição capaz de explicar isso sozinha. Antes de investigar causa exótica, faço a conta da folha: quatro frascos de 500 mL dão 2.000 mL, e quatro ampolas de cloreto de sódio 20% dão 137 mEq de sódio, sem nenhum potássio. Sódio mais potássio da solução: 137 dividido por 2 litros, ou seja, 68 mEq/L — menos da metade da tonicidade do plasma. Cerca de 51% do que ela recebeu era água livre, o que dá pouco mais de um litro de água livre em 24 horas. E ela é a paciente com o rim menos capaz de excretá-la que existe: pós-operatório de 48 horas, dor, morfina e náusea — quatro estímulos simultâneos para o hormônio antidiurético.

2. o que peço, e o que cada exame responde

   Sódio de controle já está na mão. Peço potássio, ureia e creatinina, porque ela recebeu zero potássio em dois dias e perde 40 mEq por dia pela urina faça o que fizer — e porque preciso saber se posso repor. Peço osmolaridade plasmática e urinária e sódio urinário, que é o par que separa as hiponatremias: se a urina estiver concentrada e com sódio alto num paciente sem depleção evidente, o quadro é de excesso de água com hormônio antidiurético agindo, e não de falta de sal. Não peço tomografia de crânio: a cefaleia dela tem explicação metabólica na tela à minha frente, e a decisão que ela muda é a da prescrição.

3. como a resposta muda o que eu penso

   Sódio urinário de 62 mEq/L, osmolaridade urinária de 480 mOsm/kg, osmolaridade plasmática de 271, potássio de 3,3, creatinina de 0,8. Urina concentrada com plasma diluído é a assinatura de hormônio antidiurético agindo quando não deveria. Não há hipovolemia (pressão boa, sem queda postural, diurese preservada) nem sobrecarga (sem edema, sem jugular, peso subiu menos de um quilo e meio). O diagnóstico é hiponatremia por água livre em excesso num pós-operatório com hormônio antidiurético alto — iatrogênica, e reversível interrompendo a causa.

4. por que a resposta reflexa está errada

   O reflexo aqui é "repor sódio": trocar tudo por soro fisiológico e seguir em frente. Isso corrige devagar e por acidente. A revisão da Sociedade Brasileira de Nefrologia é explícita ao dizer que cloreto de sódio 0,9% não costuma aumentar o sódio sérico de quem tem secreção inapropriada de hormônio antidiurético, podendo inclusive piorar a hiponatremia — porque o rim, com hormônio antidiurético alto, excreta o sal e retém a água que veio junto. O que precisa parar é a entrada de água livre, e o que precisa ser tratado é o motivo do hormônio antidiurético: dor e náusea.

5. o que eu faço agora, escrito por extenso

   Suspendo a solução hipotônica. Prescrevo soro fisiológico 0,9% 500 mL nos frascos 1 e 3, e soro glicosado 5% 500 mL com cloreto de potássio 19,1% 8 mL no frasco 2, correndo cada frasco em 8 horas — 63 mL/hora. São 1.500 mL no dia, ou 22 mL/kg, deliberadamente na faixa reduzida porque ela retém; sódio 154 mEq e potássio 20,5 mEq, o que leva a soma de sódio e potássio da solução a 116 mEq/L e derruba a fração de água livre de 51% para 17%. O potássio no frasco fica em 41 mEq/L, dentro do teto de 43 mmol/L do Formulário Terapêutico Nacional, e em 8 horas dá 2,6 mEq/hora, bem abaixo do limite de 5 a 10 mEq/hora do mesmo documento. Trato a causa do hormônio antidiurético: ondansetrona 4 mg de 8 em 8 horas para a náusea e revisão da analgesia com a equipe da dor, porque morfina e dor mal controlada mantêm o estímulo. E libero água por via oral em goles pequenos assim que a náusea ceder — hidratação por via oral não é o problema aqui; água livre por veia é.

6. e como eu saberei amanhã se acertei

   Sódio em 12 e em 24 horas, com um alvo escrito na folha: subida de no máximo 8 a 10 mEq/L em 24 horas, porque o limite do Formulário Terapêutico Nacional é 10 mmol/L no período. Sódio subindo 3 a 5 pontos com a cefaleia melhorando é o sinal de que a hipótese estava certa. Sódio subindo mais rápido que isso, com a náusea já controlada, significa que o hormônio antidiurético desligou de repente e o rim começou a despejar água livre — e aí eu preciso frear, porque a velocidade passou a ser o risco. Sódio que não sobe apesar de eu ter cortado a água livre significa que eu errei o diagnóstico e há outra coisa em curso.

Homem de 79 anos, 62 kg, 1,68 m, internado há quatro dias por infecção de partes moles em membro inferior. Tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 38% e doença renal crônica estágio 3 (creatinina basal 1,7 mg/dL, depuração estimada de 38 mL/min). Está em jejum desde ontem à noite para desbridamento hoje à tarde. Prescrição atual, herdada do plantão: soro glicosado 5% 500 mL com uma ampola de cloreto de sódio 20% e uma ampola de cloreto de potássio 19,1%, de 6 em 6 horas. Exames de hoje: sódio 138, potássio 5,2, creatinina 2,1 mg/dL, ureia 96 mg/dL. Diurese das últimas 24 horas: 620 mL. Peso de admissão 62 kg; peso de hoje 64,5 kg. Ausculta com crepitações em ambas as bases; jugular turgida a 45 graus; cacifo até o terço médio da perna esquerda, que também é a perna infectada.

1. o que a prescrição herdada está entregando, em números

   Quatro frascos de 500 mL dão 2.000 mL por dia, o que num homem de 62 kg é 32 mL/kg/dia. Quatro ampolas de cloreto de sódio 20% dão 137 mEq de sódio, e quatro ampolas de cloreto de potássio 19,1% dão 102 mEq de potássio — a 51 mEq/L por frasco. A régua que se aplica a este paciente é a reduzida, de 20 a 25 mL/kg/dia, ou seja, 1.240 a 1.550 mL. Ele está recebendo entre 30% e 60% a mais de volume do que a faixa dele, e uma carga diária de potássio de 1,65 mmol/kg.

2. o que os quatro números de reavaliação dizem quando lidos juntos

   Peso subiu 2,5 kg desde a admissão, o que são dois litros e meio retidos. A diurese de 620 mL está abaixo de 0,5 mL/kg/h — o corte para 62 kg é de 744 mL por dia. A creatinina saiu de 1,7 para 2,1 e a ureia está em 96. E o exame confirma o que a balança diz: crepitações, jugular turgida, cacifo. Não é uma leitura ambígua: ele está sobrecarregado e a função renal piorou.

3. o que muda a categoria do problema

   Potássio de 5,2 com diurese em queda e creatinina subindo tira a decisão do terreno da hidratação de rotina. O Formulário Terapêutico Nacional contraindica o cloreto de potássio com potássio plasmático acima de 5 mmol/L e na insuficiência renal grave, e a regra clássica manda não colocar potássio no frasco de paciente oligúrico ou com retenção nitrogenada. Cada frasco que está correndo agora carrega 25,6 mEq para um rim que não os elimina.

4. a pergunta de fundo, que o jejum não dispensa

   Ele está em jejum para um procedimento na parte da tarde, com um extracelular já cheio, um rim que está piorando e um coração com fração de ejeção de 38%. A pergunta "quanta hidratação" é secundária diante de outra: este paciente precisa de fluido intravenoso de manutenção, ou precisa que alguém pare de dar? A recomendação de abertura do NICE — fluido intravenoso só a quem não pode ser atendido pela via oral ou enteral, e suspender assim que possível — vale também para quem já está com a veia instalada há quatro dias.

5. conduta: escreva a prescrição de hidratação deste paciente para as próximas 24 horas, item por item, com volume, aditivos em mL de ampola, velocidade e o que você vai reavaliar

   Escreva o que deve ser interrompido agora e avalie se existe indicação de qualquer manutenção IV. Defina monitorização, necessidade de descongestão e momento de reavaliação; só então prescreva volume, se necessário.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.