O antibiótico que ninguém para

Sete e dez da manhã de uma quarta-feira, enfermaria de clínica médica de dezesseis leitos. A visita começa às sete e meia e você chegou cedo para conferir as prescrições do dia. As folhas impressas estão empilhadas no posto, e três delas têm a mesma coisa em comum: uma linha de antimicrobiano que ninguém escreveu hoje. Foi copiada.

No leito 5 está o senhor Lourival Tancredo, 67 anos, 78 quilos, diabético, internado na madrugada de domingo por pielonefrite com calafrio e vômitos. Chegou taquicárdico, com 38,9 °C e creatinina de 1,6 mg/dL. O plantonista pediu urocultura e hemoculturas, colheu, e começou piperacilina com tazobactam — a escolha de quem não quer errar. Hoje é o terceiro dia. Ele está afebril desde ontem de manhã, comeu o café inteiro, a creatinina voltou para 1,0 mg/dL, e a urocultura está liberada no sistema desde as dez da noite de ontem: Escherichia coli, cem mil unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a tudo o que o antibiograma testou, inclusive à ampicilina e à cefalexina. A prescrição de hoje, impressa às seis da manhã, mantém a piperacilina com tazobactam.

No leito 9 está dona Iolanda Firmino, 74 anos, 61 quilos, quarto dia de internação por celulite de perna direita. Na ficha de admissão, no campo de alergias, alguém escreveu em letra de médico: alérgica a penicilina. Por causa daquela linha, ela recebe clindamicina e ciprofloxacino desde a entrada, teve três episódios de diarreia ontem, e a perna melhorou pouco. Quando você pergunta o que aconteceu quando ela tomou penicilina, dona Iolanda responde que não sabe, que foi criança, que quem contava a história era a mãe, e que a mãe morreu em 1998.

No leito 12 está o senhor Adelino Aparício, 58 anos, sétimo dia de pós-operatório de laparotomia por úlcera perfurada. Está bem: sem febre há quatro dias, comendo, andando pelo corredor com a mulher. Continua com cefepima e metronidazol, iniciados no centro cirúrgico e mantidos desde então porque, como está escrito na evolução de anteontem, o paciente ainda está com dreno. A cultura de secreção da ferida, colhida no quarto dia, cresceu Staphylococcus coagulase-negativo — uma amostra só, sem par.

Nenhum desses três antimicrobianos foi decidido hoje, e é isso que os une. Um foi escolhido às três da manhã por alguém que não tinha resultado nenhum na mão e escolheu largo, que é o que se faz quando não se sabe. Outro foi escolhido por uma frase de quatro palavras escrita no campo de alergias. O terceiro foi escolhido no centro cirúrgico e depois mantido por um dreno. Os três foram razoáveis no dia em que foram escritos. Nenhum dos três é razoável hoje.

A parte de começar antibiótico é a que você já viu cem vezes: a febre, a hemocultura, a primeira dose. A parte que ninguém mostra é esta, a das sete e dez da manhã do terceiro dia, quando a informação chegou e a prescrição não mudou. Este capítulo é sobre o que fazer com aquelas três folhas antes das sete e meia.

O antimicrobiano é o medicamento mais prescrito e mais mal prescrito da enfermaria brasileira, e a fotografia oficial disso não é uma taxa de consumo: é uma lista de metas que o país ainda não bateu. O Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde para 2026 a 2030 fixa, como alvo a alcançar até 2030, reduzir a ocorrência de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenêmicos em infecção primária de corrente sanguínea associada a cateter central para o teto de 25% nas unidades de terapia intensiva de adulto, e a de Acinetobacter resistente a carbapenêmicos para 29%. Leia essas metas ao contrário: elas são a admissão pública de que hoje os números estão acima disso. Uma meta de 2030 fixada em 25% descreve um país onde, quando cresce Klebsiella no sangue de um paciente grave, o carbapenêmico já é aposta e não garantia.

O terceiro alvo do mesmo programa é ainda mais direto para quem prescreve na enfermaria: reduzir para o teto de 40% a ocorrência de Staphylococcus aureus resistente a oxacilina nessas mesmas infecções de corrente sanguínea em terapia intensiva de adulto. Quatro em cada dez é a meta, não o problema. O que isso muda na sua conduta é a leitura do antibiograma que volta amanhã: em um ambiente assim, cobrir Gram-positivo empiricamente com vancomicina é prudência defensável, mas manter a vancomicina depois de saber que aquele Staphylococcus é sensível à oxacilina não é prudência — é tratar pior um paciente que já tem o resultado na mão.

O mapa que decide a sua escolha empírica, no entanto, não é o nacional; é o do seu serviço, e ele costuma ser mais duro que a média. O boletim municipal de Porto Alegre com os dados de 2024 notificou 552 microrganismos como agentes de infecção primária de corrente sanguínea em terapia intensiva de adulto: Staphylococcus coagulase-negativo em 24,5%, complexo Klebsiella pneumoniae em 12,9%, Acinetobacter em 8,5%, Staphylococcus aureus em 7,6%. Ao lado, o perfil de resistência confirmada nas mesmas unidades: 89% dos Acinetobacter resistentes a carbapenêmicos, 82% dos Staphylococcus coagulase-negativo resistentes a oxacilina, 77% do complexo Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenêmicos, 73% das Pseudomonas aeruginosa resistentes a carbapenêmicos. É uma tabela desse tipo, e não a lembrança do último plantão, que responde à pergunta que abre toda escolha empírica: se eu errar para menos, o que é que eu deixo de cobrir aqui dentro?

E existe um dado epidemiológico que não é sobre bactéria nenhuma e muda mais prescrições por semana do que qualquer perfil de resistência. Cerca de 10% das pessoas que frequentam serviços de saúde relatam alergia à penicilina, e o relato sobe para perto de 12,8% entre pacientes hospitalizados. Quando essas pessoas são investigadas corretamente, apenas 10% delas têm teste cutâneo positivo, e menos de 5% são de fato alérgicas — ou seja, mais de nove em cada dez toleram o betalactâmico que o prontuário declara proibido. Na enfermaria isso não é uma curiosidade imunológica: o rótulo empurra o paciente para clindamicina, vancomicina e quinolona, e está associado a mais resistência bacteriana, mais falha terapêutica, internação mais longa, mais readmissão e mais custo. Desfazer um rótulo errado é conduta clínica com efeito medido, e não custa nada.

Toda a lógica deste capítulo cabe numa frase de farmacologia: o antimicrobiano não trata o paciente, trata a bactéria que estiver no sítio da infecção, e só se chegar lá em concentração suficiente pelo tempo suficiente. Cada uma das três condições dessa frase corresponde a uma decisão que você vai tomar nos próximos dias. Que bactéria está lá decide o espectro. Chegar lá decide a via e a dose. Pelo tempo suficiente decide a duração — e é a terceira que quase ninguém decide, porque ninguém a escreve.

Comece pelo espectro. Espectro largo não é sinônimo de mais eficaz; é sinônimo de mais alvos possíveis. Se o alvo verdadeiro é uma Escherichia coli sensível à ampicilina, a piperacilina com tazobactam mata exatamente a mesma bactéria que a ampicilina mataria — não mata melhor nem mais rápido. A diferença entre as duas não está no efeito sobre o alvo; está no efeito sobre tudo o que não é o alvo. Esse é o custo escondido do espectro largo, e é um custo biológico, não moral.

O custo tem um mecanismo com nome: pressão seletiva. A microbiota do paciente — intestino, pele, orofaringe — é uma população mista de bilhões de bactérias, e dentro dela já existem, antes de qualquer antibiótico, linhagens portadoras de genes de resistência. Enquanto a população é diversa, essas linhagens são minoria e ficam contidas pela competição por espaço e por nutriente. Quando um antimicrobiano de largo espectro varre as sensíveis, o que sobra ganha comida e superfície para ocupar. Você não criou a bactéria resistente: removeu os competidores dela. É por isso que o paciente que passou dez dias com carbapenêmico volta, três semanas depois, com uma infecção por um germe que ninguém tinha visto nele antes.

O mesmo mecanismo explica a complicação mais evitável da enfermaria. O intestino saudável resiste à colonização por Clostridioides difficile porque a microbiota residente consome os nutrientes e mantém o ambiente hostil ao esporo. Antimicrobianos de amplo espectro, sobretudo os que atingem anaeróbios intestinais, derrubam essa barreira; o esporo germina, a bactéria produz toxinas e o paciente desenvolve uma colite que não existia. Repare no encaixe perverso: a diarreia que aparece no quinto dia costuma ser lida como sinal de que a infecção não está controlada, e a resposta reflexa é ampliar o antimicrobiano — que é exatamente o que a fabricou.

A segunda condição é chegar lá. Biodisponibilidade é a fração da dose oral que alcança a circulação, e a intuição do interno é que a via endovenosa é sempre superior. Para uma parte importante do arsenal isso é falso: há antimicrobianos cuja absorção oral é tão completa que a concentração sérica alcançada pela dose oral é praticamente a mesma da endovenosa. O protocolo de neutropenia febril do Grupo Hospitalar Conceição registra isso para a linezolida, ao recomendar a conversão da via endovenosa para a oral no paciente estável justamente pela excelente biodisponibilidade oral da droga. O que a via endovenosa garante e a oral não garante não é potência: é a certeza de que a dose entrou. Quando o trato gastrointestinal funciona e a absorção é previsível, manter o acesso venoso só por causa do antibiótico é manter uma porta de entrada aberta sem ganho farmacológico nenhum.

A terceira condição, tempo suficiente, é onde mora a crença mais persistente da enfermaria: a de que prolongar protege. A imagem mental é a de uma bactéria que vai sendo desgastada e que, se você parar cedo, se recupera. Não é assim. O antimicrobiano age enquanto há população bacteriana suscetível replicando no sítio; uma vez reduzida a carga ao ponto em que a resposta imune dá conta do resto, os dias adicionais não encontram mais alvo. Encontram a microbiota. Prolongar não aumenta a chance de cura: aumenta a chance de selecionar resistência, de lesar rim, de causar colite e de manter um cateter que já podia ter saído.

Falta uma peça, e é a que faz o interno achar que está indo bem quando está apenas atrasado. Febre e marcadores inflamatórios não medem a bactéria; medem a resposta do hospedeiro. Uma infecção adequadamente tratada continua produzindo febre por algum tempo, porque o material inflamatório já liberado segue circulando, e a proteína C reativa costuma continuar subindo por 24 a 48 horas depois do início do tratamento correto, pela cinética da própria proteína. O corolário é duro e vale para os dois lados: manter febre no primeiro dia não significa que o esquema está errado, e estar afebril no terceiro não significa que ele está certo — significa apenas que alguma coisa reduziu a inflamação. Quem diz se o esquema está certo é a cultura, e é dela que trata a metade seguinte deste capítulo.

Por fim, o mecanismo que faz do descalonamento uma obrigação e não uma gentileza. No dia zero você decide sem informação: escolhe pela probabilidade, e escolher pela probabilidade significa cobrir o pior cenário plausível. Em 48 a 72 horas a informação chega — a cultura identificou o agente, o antibiograma disse a que ele responde — e a decisão passa a poder ser tomada por certeza em vez de por aposta. Manter o esquema largo depois disso não é continuar tratando: é continuar apostando com a carta virada na mesa.

A decisão sobre antimicrobiano quase nunca chega à enfermaria como uma folha em branco. Ela chega como uma prescrição que já existe, escrita por outra pessoa, em outro turno, com menos informação do que você tem agora. Reconhecer em qual das formas abaixo o seu paciente se encaixa é o que separa revisar de simplesmente reimprimir.

Aqui a palavra investigação significa outra coisa do que significa na emergência. Você não está procurando o diagnóstico da infecção — ele foi feito, certo ou errado, dois dias atrás. Você está lendo o que voltou e decidindo três coisas: se o esquema atual é o mais estreito que funciona, se ele pode sair da veia, e em que data ele termina.

A ordem importa, porque cada passo desqualifica exames do passo seguinte. Quem pergunta primeiro se a cultura é infecção não pede o exame que confirmaria uma colonização. Quem lê o antibiograma antes de trocar não troca por reflexo. E quem sabe o que o serviço tem na farmácia não prescreve o que não vai ser dispensado.

Aprenda a revisar necessidade, espectro, dose, via, duração e controle do foco em cada antibiótico.

1. 11. Abra o resultado das culturas antes de imprimir a prescrição. Se não voltou, registre que não voltou e mantenha a revisão agendada para o dia seguinte.
2. 22. Nomeie a indicação em uma frase: qual sítio, qual síndrome, qual hipótese. Se você não consegue escrever a frase, o antimicrobiano perdeu o dono e a pergunta passa a ser se ele ainda deve existir.
3. 33. Decida se o que cresceu é infecção, colonização ou contaminação — sítio estéril, germe de pele, síndrome clínica compatível. Colonização e contaminação não mudam prescrição.
4. 44. Se é infecção, desça a escada do espectro até a droga mais estreita eficaz contra o agente identificado, e escreva no prontuário o motivo da troca.
5. 55. Se as culturas são negativas e o paciente melhorou, a pergunta não é qual droga usar, e sim se a infecção existia — culturas negativas em paciente estável autorizam suspender, não ampliar.
6. 66. Se o paciente não melhorou, procure antes de ampliar: coleção a drenar, dispositivo a retirar, obstrução a desobstruir, diagnóstico a rever. Ampliar resolve só um dos quatro motivos de falha.
7. 77. Esclareça a reação atribuída ao antibiótico. Intolerância claramente não alérgica pode permitir correção do registro; história desconhecida exige estratificação de risco, não retirada automática do alerta. Escolha a droga e necessidade de teste/provocação conforme reação e cadeia lateral.
8. 88. Verifique a via: paciente afebril, hemodinamicamente estável, comendo e com trato gastrointestinal funcionante, com droga de boa absorção disponível, sai da veia.
9. 99. Confira a dose contra a função renal de hoje, não contra a da admissão. Ajustar dose não é descalonar.
10. 1010. Escreva a data de término na prescrição e na evolução. Tratamento sem data de término é tratamento que termina quando alguém se lembra.

A escada do espectro é uma ordenação prática para enterobactérias, não uma classificação farmacológica completa: cobertura de Gram-positivo, de anaeróbio e de germe atípico segue lógica própria e o antibiograma manda em todos os casos.

A classificação AWaRe da Organização Mundial da Saúde, adotada pela Rename, ordena os antimicrobianos em Acesso, Alerta e Reservado. Descalonar geralmente significa andar de Alerta para Acesso.

Cefepima, piperacilina com tazobactam, carbapenêmicos, vancomicina, oxacilina, ampicilina e cefazolina não constam da Rename 2024: são compra institucional, governada pela padronização local.

As durações da tabela valem para o cenário descrito. Duração de pneumonia adquirida na comunidade e critérios de estabilidade clínica para alta são do capítulo de pneumonia na comunidade; o pacote da primeira hora da sepse é do capítulo de sepse; a busca de foco no paciente que faz febre internado é do capítulo de febre no paciente internado.

O ajuste de dose por função renal ou hepática segue o capítulo próprio desta apostila. Reduzir dose por creatinina não é descalonar: espectro e posologia são decisões separadas.

Onde houver time de gerenciamento de antimicrobianos, farmacêutico clínico ou infectologista, a diretriz nacional recomenda acioná-los para a escolha inicial e para as adequações periódicas.

A linha do tempo abaixo acompanha o senhor Lourival, do leito 5, porque ele é o caso mais comum da enfermaria brasileira: infecção urinária alta em diabético, esquema largo iniciado na madrugada, cultura sensível voltando no terceiro dia. Cada marco traz o que se faz e a prescrição por extenso, com a fonte que sustenta a dose.

Duas advertências antes de começar. As doses valem para adulto com função renal preenchida no próprio marco; o ajuste por clearance é assunto do capítulo de ajuste de dose desta apostila. E a padronização do seu serviço tem precedência sobre qualquer lista: o que está aqui é o raciocínio, não a padronização.

1. Dia 0, madrugada — o esquema que você vai herdar

   Alguém colheu urocultura e duas hemoculturas e começou cobertura larga porque o paciente tinha calafrio, taquicardia, febre alta e creatinina subindo, e porque não havia resultado nenhum. Essa é a conduta certa, e o protocolo brasileiro de sepse reforça os dois lados dela: colha antes da primeira dose, e não postergue a dose por causa da coleta. O que faz esse marco importar para você, que recebe o paciente na enfermaria de manhã, é uma pergunta única: está registrado o que foi colhido, de onde, e a que horas a primeira dose correu? Sem isso, a leitura da cultura no terceiro dia perde metade do valor.

   Prescrição

   • Registro obrigatório na evolução de admissão: material colhido, sítio, horário da coleta e horário da primeira dose
   • Hipótese diagnóstica escrita por extenso, com sítio e síndrome — é ela que autoriza o descalonamento depois
   • Esquema empírico conforme a padronização do serviço e o perfil local de resistência (diretriz nacional de gerenciamento de antimicrobianos, Anvisa, 2023)

2. Dia 1, sete da manhã — a primeira revisão possível

   A cultura ainda não voltou, e ainda assim há três decisões a tomar. A primeira é nomear a indicação em uma frase, porque antimicrobiano sem indicação nomeada é o que mais dura. A segunda é conferir a dose contra a função renal de hoje: o senhor Lourival entrou com creatinina de 1,6 mg/dL e está melhorando, e uma dose reduzida na admissão pode virar subdose amanhã. A terceira é escrever uma data provável de término já agora, mesmo sabendo que ela pode mudar — a data escrita é o que faz alguém precisar justificar a mudança.

   Prescrição

   • Indicação escrita na prescrição e na evolução: pielonefrite aguda complicada em diabético, foco urinário, culturas pendentes
   • Reconferência de dose contra o clearance estimado de hoje, com o método e o peso usados registrados
   • Data provável de término anotada, com a observação de que será revista com o resultado da cultura
   • Revisão da prescrição agendada para o dia seguinte — a diretriz nacional recomenda revisão diária onde for viável

3. Dia 2 a 3, com a cultura na mão — o marco do descalonamento

   É o marco que dá título ao capítulo, e ele tem hora: a diretriz nacional pede que o prescritor revise a prescrição depois de dois ou três dias de tratamento, quando há mais informação clínica e microbiológica disponível, avaliando a possibilidade de redução do espectro conforme os achados microbiológicos e a possibilidade de passagem para a via oral. No leito 5, a urocultura mostrou Escherichia coli sensível a tudo o que foi testado, inclusive a betalactâmicos estreitos, e o paciente está afebril há 24 horas. A piperacilina com tazobactam sai. Não sai porque falhou — sai porque nunca foi necessária contra esse isolado, e porque o que ela cobre a mais é exatamente o que ela seleciona a mais.

   Prescrição

   • Suspender piperacilina com tazobactam e iniciar ceftriaxona 1 g por via intravenosa a cada 12 horas (esquema de pielonefrite complicada do Protocolo Colaborativo de Belo Horizonte, 2022)
   • Registrar na evolução: agente identificado, perfil de sensibilidade, motivo do descalonamento e o parâmetro que faria voltar atrás
   • Manter a mesma data de término prevista — descalonar reduz espectro, não encurta tratamento
   • Se as culturas tivessem voltado negativas com o paciente estável, a decisão seria suspender e reavaliar o diagnóstico, não ampliar

4. Dia 2 a 3, no leito ao lado — desfazer o rótulo de alergia

   Distinguir história claramente não alérgica, como náusea isolada ou alergia apenas familiar, de reação remota desconhecida. História vaga não prova ausência de alergia. Estratificar risco e documentar detalhes; em baixo risco, provocação oral direta supervisionada pode confirmar tolerância conforme protocolo. Cefalosporina apropriada pode ser usada em muitos relatos não anafiláticos não confirmados, sem declarar o rótulo inteiro removido. Anafilaxia e reações cutâneas/órgão graves exigem vias próprias de avaliação; não provocar nem dessensibilizar reações graves tardias por rotina.

   Prescrição

   • Anamnese dirigida da reação alérgica, registrada com as palavras do paciente na evolução
   • Se a história for claramente incompatível com alergia, corrigir o registro com a justificativa. Se for apenas vaga/remota, manter a incerteza documentada, estratificar e seguir via de avaliação/provocação supervisionada quando indicada. Escolher betalactâmico seguro para o perfil de reação e síndrome, sem exclusão indiscriminada nem liberação automática de qualquer agente.
   • Se a história sugerir reação imediata: não usar o culpado nem betalactâmico de cadeia lateral idêntica ou semelhante — cefalexina e cefadroxila, depois de reação a amoxicilina ou ampicilina —; se a síndrome pede betalactâmico, prescrever o de cadeia lateral diferente em dose plena, e, se houve anafilaxia, dar a primeira dose onde a anafilaxia se trata; e solicitar avaliação de alergista, com teste cutâneo e, se possível, teste de provocação, que é o método padrão-ouro
   • Se a história for de exantema tardio leve, sem febre, bolha, lesão de mucosa ou órgão acometido: evitar o culpado até a provocação direta e, se a síndrome pede betalactâmico, prescrever o de cadeia lateral diferente — cefalexina e cefadroxila ficam fora depois de reação a amoxicilina ou ampicilina
   • Se houve reação cutânea grave ou reação de órgão: manter a exclusão, escrever qual foi a reação no campo de alergias, e não solicitar provocação nem dessensibilização, que estão formalmente contraindicadas

5. Dia 3 a 4 — a troca para a via oral

   A troca de via é o descalonamento que o paciente sente. Ela exige cinco condições ao mesmo tempo: paciente afebril por pelo menos 24 horas, hemodinamicamente estável, com trato gastrointestinal funcionante e aceitando dieta, sem sítio que exija concentração parenteral, e com uma droga oral eficaz contra o agente identificado. Preenchidas as cinco, o acesso venoso perde a razão de existir — e cada dia a mais de acesso é risco de flebite e de infecção de corrente sanguínea. O protocolo de infecção urinária de Belo Horizonte é explícito ao permitir uma primeira dose endovenosa seguida de antibioticoterapia sequencial por via oral na pielonefrite não complicada, e a via oral é ali a primeira escolha.

   Prescrição

   • Suspender ceftriaxona e iniciar amoxicilina com clavulanato de potássio 500 mg + 125 mg por via oral a cada 8 horas, completando a duração prevista (alternativa de pielonefrite do Protocolo Colaborativo de Belo Horizonte, 2022; apresentação em comprimido conforme Rename 2024, AWaRe Acesso)
   • Retirar o acesso venoso periférico se não houver outra medicação parenteral, e registrar a retirada
   • Registrar as cinco condições que autorizaram a troca, uma a uma, na evolução do dia

6. Dia 3 a 4 — a data de término, escrita e justificada

   Definir duração pelo foco, controle da fonte, fármaco efetivo e evolução. IDSA 2025 admite, em ITU complicada com resposta adequada, 5–7 dias de fluoroquinolona ou sete dias de outro agente eficaz em muitos pacientes, com ressalvas sobre populações excluídas dos estudos. Contar da primeira terapia efetiva. Homem febril com suspeita de prostatite, abscesso, obstrução, imunossupressão ou resposta lenta pode requerer duração diferente; nem sete nem catorze são respostas universais.

   Prescrição

   • Definir data de término após confirmar agente, dose, início da terapia efetiva e ausência de fatores que peçam curso diferente. No caso com rápida resposta, sete dias pode ser apropriado; registrar a decisão e a revisão de possível acometimento prostático.
   • Justificativa por escrito: agente identificado e sensível, foco urinário sem obstrução nem coleção, afebril desde o segundo dia, função renal recuperada
   • Não colher urocultura de controle rotineira em paciente clinicamente resolvido, salvo indicação específica. Hemocultura de controle é outra decisão, importante em bacteremia por S. aureus, candidemia e situações selecionadas de persistência/foco endovascular; não confundir tipos de cultura.

7. A qualquer momento, quando não melhora — reinvestigar antes de ampliar

   Se em 48 a 72 horas não houve melhora, a janela é de investigação e não de escalonamento automático: é assim que o protocolo de infecção urinária caracteriza falha do tratamento empírico inicial, indicando ali a coleta que não foi feita antes. Percorra os quatro motivos na ordem, porque três deles não se resolvem com droga maior: agente não coberto, droga que não alcança o sítio, foco que exige procedimento, diagnóstico errado. Reexaminar o paciente inteiro, incluindo todos os sítios de dispositivo, rende mais do que qualquer exame novo.

   Prescrição

   • Reexame físico completo com inspeção de todos os sítios de punção, dreno, sonda e ferida operatória
   • Imagem dirigida ao sítio suspeito quando houver hipótese de coleção, obstrução ou abscesso — o procedimento resolve o que o antimicrobiano não resolve
   • Colher cultura direcionada quando houver indicação, idealmente antes de mudar o esquema, sem atrasar tratamento de instabilidade. Evitar repetição indiscriminada de todas as culturas.
   • Reavaliar diagnóstico, fonte, dose/exposição e cobertura em paralelo. Se houver sepse/instabilidade ou hipótese plausível de agente resistente, ajustar tratamento prontamente enquanto se investiga e se busca controle de foco; não esperar terminar toda investigação para cobrir adequadamente.

8. Dia do término — parar, e deixar registrado

   Parar antibiótico é um ato que precisa de tanta justificativa quanto começar, e por isso ele merece uma linha na evolução em vez de simplesmente sumir da folha. Escreva o que foi tratado, com o quê, por quantos dias, com que resposta, e o que fica pendente. Se ainda houver dispositivo no paciente, a data de término do antimicrobiano é também o momento de revisar se o dispositivo continua necessário — porque a profilaxia antimicrobiana não protege dispositivo, e o protocolo de profilaxia cirúrgica recusa explicitamente o prolongamento em quem persiste com dreno, sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal.

   Prescrição

   • Suspensão do antimicrobiano na data prevista, com registro do curso completo: droga, dose, via, dias e desfecho
   • Revisão de todos os dispositivos: dreno, sonda vesical, acesso venoso — retirar o que não tiver indicação escrita para hoje
   • Orientação ao paciente sobre indicação, via, posologia, tempo de tratamento, efeitos adversos e sinais que devem fazê-lo procurar atendimento, incluindo os que podem aparecer depois da alta, conforme as ações de educação previstas na diretriz nacional
   • A receita de alta, o retorno e o relatório seguem o capítulo de alta hospitalar desta apostila

Antibiótico é das poucas condutas da enfermaria em que o parâmetro mais importante não é um número do paciente: é um resultado de laboratório que chega num horário que ninguém controla. Por isso a reavaliação aqui tem dois relógios — o do paciente, que corre em horas, e o do laboratório, que corre em dias.

Um alerta que atravessa todos os parâmetros abaixo: nenhum deles isolado autoriza mudar espectro. O que autoriza mudar é a leitura conjunta de resposta clínica e achado microbiológico, e é exatamente essa leitura conjunta que a revisão de 48 a 72 horas existe para forçar.

Descalonar e parar antibiótico são condutas que exigem duas conversas que quase nenhuma outra conduta exige: uma com quem vai receber menos remédio do que recebia, e outra com quem prescreveu o remédio anterior. Fazer as duas bem é habilidade clínica, e a diretriz nacional inclui a orientação do paciente e do acompanhante entre as ações do programa — indicação, via, posologia, tempo de tratamento, efeitos adversos e os sinais que podem aparecer depois da alta e mesmo depois de o medicamento ter sido interrompido.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Senhor Adelino Aparício, 58 anos, 82 quilos, sétimo dia de pós-operatório de laparotomia por úlcera péptica perfurada. Recebe cefepima e metronidazol desde o centro cirúrgico. Está afebril há quatro dias, aceitando dieta branda, andando pelo corredor. A ferida operatória tem bordas aproximadas, sem eritema, sem calor, sem secreção. Tem um dreno tubular em flanco direito com débito seroso de 30 mL nas últimas 24 horas. No quarto dia, alguém colheu cultura de secreção da ferida — uma amostra, sem par — e o resultado saiu ontem: Staphylococcus coagulase-negativo, resistente a oxacilina, sensível a vancomicina. A prescrição de hoje mantém cefepima e metronidazol, e a evolução de anteontem diz que o paciente ainda está com dreno. O residente pergunta se você acha que precisa acrescentar vancomicina.

1. O que penso antes de olhar qualquer exame

   Este paciente está bem. Afebril há quatro dias, comendo, deambulando, ferida com aspecto limpo. Antes de discutir droga nenhuma, preciso responder a uma pergunta que ninguém fez ainda: por que ele está tomando antibiótico hoje? A resposta que a evolução dá é 'ainda está com dreno', e isso não é uma indicação — é a descrição de um dispositivo. Se eu não consigo nomear a indicação em uma frase com sítio e síndrome, o antimicrobiano perdeu o dono, e o problema deixa de ser qual droga usar e passa a ser se alguma droga deve continuar.

2. Reconstruo a história do esquema, porque ela explica tudo

   A cefepima com metronidazol foi iniciada no centro cirúrgico, e aí faz todo sentido: úlcera perfurada é peritonite estabelecida ou contaminação maciça, dependendo do tempo, e a cobertura de enterobactéria e anaeróbio é a certa. Só que essa foi uma decisão de tratamento, não de profilaxia, e todo tratamento tem duração. Sete dias depois, com controle cirúrgico do foco feito e o paciente respondendo, a pergunta é se o curso já cumpriu o que tinha de cumprir. E vale marcar a diferença que o protocolo de profilaxia cirúrgica faz questão de nomear: profilaxia é uma coisa, tratamento preventivo em contaminação grosseira é outra, e tratamento de infecção estabelecida é uma terceira. Confundir as três é o que produz esquemas que não terminam.

3. Agora a cultura — e as três perguntas antes de acreditar nela

   Primeira: o sítio é normalmente estéril? Não. Secreção de ferida operatória aberta ao ambiente é sítio colonizável por definição. Segunda: o germe é habitante habitual da pele de quem colheu? Staphylococcus coagulase-negativo é o habitante mais comum da pele humana e o contaminante mais frequente de qualquer cultura; foi uma amostra só, sem par. Terceira: existe síndrome clínica compatível naquele sítio? A ferida não tem eritema, calor, dor nem secreção purulenta, e o paciente está afebril há quatro dias. As três respostas apontam para o mesmo lugar: isso é colonização ou contaminação, não infecção de sítio cirúrgico. O resultado é dado de flora, e vai registrado como tal.

4. Respondo ao residente — e explico por que a pergunta estava invertida

   Não, não vamos acrescentar vancomicina. Acrescentar vancomicina aqui seria tratar um papel: expõe o paciente a nefrotoxicidade, exige monitorização, mantém acesso venoso e adiciona pressão seletiva, tudo para cobrir um germe que não está causando doença nenhuma. E note a direção do erro: a pergunta que ele fez foi sobre ampliar, quando o problema real do leito 12 é que o esquema deveria ter acabado. É o padrão que se repete na enfermaria inteira — diante de um resultado positivo, a atenção vai toda para o que adicionar, e ninguém percebe que a decisão pendente é a de subtrair.

5. O dreno não muda a resposta, e vale dizer por quê

   A evolução usa o dreno como justificativa, e ela não se sustenta. O protocolo de profilaxia antimicrobiana em cirurgias do hospital universitário de Dourados é explícito ao recusar o prolongamento do antimicrobiano quando o paciente persiste com dreno, sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal, porque a profilaxia não é eficaz nessas situações. A lógica é direta: o antibiótico não esteriliza um corpo estranho, e o que ele faz dentro do biofilme é selecionar. Se o dreno preocupa, a conduta é reavaliar se ele ainda tem indicação e retirá-lo assim que possível — e é essa a conversa a ter com a equipe cirúrgica, não a de qual droga acrescentar.

6. A conduta, escrita

   Suspendo cefepima e metronidazol hoje, sétimo dia, com o foco cirurgicamente controlado e o paciente afebril há quatro dias. Registro o curso completo na evolução: droga, dose, via, sete dias, desfecho. Registro a cultura de ferida como dado de flora, com a frase de que não há síndrome clínica correspondente e que ela não fundamenta prescrição. Aciono a equipe cirúrgica para reavaliar a indicação do dreno, com a pergunta objetiva do que mudaria se ele saísse hoje. E deixo escrito o que dispara reavaliação: febre nova, eritema ou secreção purulenta na ferida, dor abdominal, ou mudança no aspecto e no volume do débito do dreno. Quem vier amanhã não precisa refazer o raciocínio — precisa apenas conferir os gatilhos.

Senhor Firmino Quaresma, 71 anos, 74 quilos, hipertenso, internado há três dias por celulite extensa de perna esquerda com porta de entrada em fissura interdigital. Entrou com 38,6 °C e leucócitos de 16.400 por milímetro cúbico. O plantonista colheu duas hemoculturas de sítios distintos antes da primeira dose e iniciou vancomicina 1 g por via intravenosa a cada 12 horas, por causa do perfil local de Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. Hoje é o terceiro dia: está afebril há 30 horas, o eritema recuou dois centímetros para dentro da marca desenhada anteontem, os leucócitos caíram para 9.800, come normalmente, anda até o banheiro sozinho. A creatinina, que era 0,9 mg/dL na entrada, está em 1,3 mg/dL hoje. As duas hemoculturas voltaram ontem à noite, ambas positivas para Staphylococcus aureus sensível a oxacilina. O campo de alergias do prontuário está vazio.

1. Passo 1 — a cultura é infecção, colonização ou contaminação?

   Sangue é sítio normalmente estéril; Staphylococcus aureus não é contaminante habitual de pele como o coagulase-negativo; foram duas amostras de sítios distintos, ambas positivas para o mesmo agente; e existe síndrome clínica compatível — celulite extensa com febre e leucocitose. As três perguntas respondem juntas: isto é infecção verdadeira, com bacteremia documentada.

2. Passo 2 — o paciente está respondendo?

   Sim, e com todos os parâmetros que interessam. Afebril há 30 horas, eritema regredindo para dentro da marca do dia anterior, leucocitose caindo, aceitação alimentar preservada, deambulando. É a fotografia de um esquema que está cobrindo o agente.

3. Passo 3 — o que o antibiograma autoriza?

   O Staphylococcus aureus é sensível à oxacilina. Isso significa que existe, disponível e eficaz, uma droga mais estreita do que a vancomicina para esse isolado — e que a vancomicina foi uma aposta empírica correta feita antes de o resultado existir, não uma necessidade demonstrada.

4. Passo 4 — o que a creatinina está dizendo?

   Subiu de 0,9 para 1,3 mg/dL em três dias, em paciente que melhorou clinicamente e não teve hipotensão nem contraste. Em vigência de vancomicina, esse movimento levanta toxicidade da própria terapia — e é um argumento a mais na mesma direção do antibiograma, não um motivo para manter tudo como está por precaução.

5. Passo 5 — decida: o que você prescreve hoje, e o que escreve na evolução?

   Você tem tudo: agente identificado, perfil de sensibilidade, resposta clínica documentada, um sinal de toxicidade e uma via oral funcionante. Escreva a conduta completa — o que sai, o que entra, por qual via, o que você faz com a duração, o que você faz com o acesso, e qual é o parâmetro que faria você voltar atrás.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.