A linha que ninguém revisa

São 8h05 e a folha do leito 7 está aberta na sua frente. Ela tem doze itens, e você sabe onze. O que trava é o primeiro: a linha da dieta. O senhor Vitalino Trigueiro tem 71 anos, 62 quilos, e está no quarto dia de internação por erisipela extensa em perna direita. Ontem alguém escreveu "dieta branda" na folha. Antes de ontem estava "dieta livre". Anteontem, "dieta zero para tomografia". Ninguém explicou nenhuma das três, e a de hoje vai sair copiada de uma delas.

Você levanta os olhos e olha para a mesa de apoio, que fica atrás da cabeceira, encostada na parede. Em cima dela há uma bandeja de café da manhã fechada, do jeito que chegou às 7h. Ao lado, a bandeja do jantar de ontem, também fechada. Ninguém retirou, ninguém anotou, e na evolução de ontem à tarde está escrito, com todas as letras, "aceitando bem a dieta".

A tomografia de anteontem foi remarcada para hoje. Você descobre isso porque a técnica de enfermagem passa e pergunta se pode liberar o café — e o café já estava frio na mesa havia uma hora, porque ninguém tinha dito a ela que a dieta estava suspensa. Então, na verdade, o senhor Vitalino não está em jejum: está sem comer. As duas coisas se parecem na folha e são completamente diferentes no paciente.

Essa linha tem uma propriedade que nenhuma outra da prescrição tem: quem a executa não é você, e não é uma pessoa só. O que você escreve chega ao serviço de nutrição, que escolhe alimentos e prepara a bandeja; chega à enfermagem, que decide se aquele paciente consegue comer sozinho e se alguém vai ajudá-lo; e chega ao próprio paciente, que aceita ou não. Entre a sua caneta e a boca dele existem três decisões que não são suas — e nenhuma das três vai voltar para você perguntando o que você quis dizer.

O capítulo é sobre as quatro decisões que cabem na sua metade dessa cadeia. Escolher a dieta, o que é bem mais do que escolher uma palavra. Decidir o jejum, que é onde mora quase todo o dano. Reconhecer o sinal que autoriza avançar. E decidir a via, quando a boca deixa de servir — decisão que começa com uma pergunta única, feita cedo demais para ser confortável: este paciente vai poder comer nos próximos dias, ou não?

Comece pelo tamanho do problema de base, porque ele explica por que a linha da dieta é levada menos a sério do que merece. A desnutrição está presente em 30% a 50% dos pacientes internados, e o dado incômodo é que esse número não mudou nos últimos vinte anos. Não se trata de uma população que chega desnutrida e piora um pouco: em levantamento latino-americano de risco nutricional, o risco de óbito foi 3,63 vezes maior nos pacientes que comeram 25% da refeição servida em comparação com os que comeram a refeição inteira, subindo para 6,6 vezes entre os que não comeram nada. A quantidade de comida que entra no paciente é, portanto, um marcador de desfecho com força comparável à de variáveis que você mede todo dia — e é a única delas que ninguém anota.

A ingestão baixa não é rara nem excepcional. Menos de 10% dos pacientes de um estudo europeu consideraram as refeições hospitalares aceitáveis, e mais de 85% não comeram tudo o que foi fornecido. Uma ingestão em torno de 50% da dieta oral está associada à desnutrição e é fator de risco independente para maior tempo de internação. Em pacientes internados por mais de uma semana, apenas 25% consumiram entre 75% e 99% da necessidade calórico-proteica, quando o mínimo para não perder peso é 75%. A conta desses três números junta é simples e desagradável: numa enfermaria de vinte leitos, a maioria dos pacientes está comendo menos do que precisa, e o prontuário de quase todos diz aceitação boa.

Parte disso não é doença, é logística — e a parte logística é a que a sua prescrição alcança. Cerca de 70% dos pacientes relatam alguma barreira física ou organizacional na hora da refeição, e os idosos e desnutridos são os mais atingidos. Numa auditoria de dezoito hospitais, 41,8% dos pacientes eram interrompidos pela equipe no momento da refeição. E há um número que é o eixo deste capítulo: 69,2% dos pacientes não recebiam a refeição substituta quando ela era perdida por jejum para exame. Ou seja, na regra, o jejum para exame não custa uma refeição adiada; custa uma refeição eliminada do dia.

O jejum longo, medido diretamente, aparece em escala. Num hospital privado terciário de Campinas, entre dezembro de 2018 e junho de 2019, 3.469 pacientes estiveram em jejum, com média de 496 por mês, e 15% deles ficaram mais de 24 horas sem comer. Os motivos desse jejum longo, em ordem: cirúrgico 49%, terapêutico 33%, terminalidade 10%, sonolência ou disfagia 7%, endoscopia ou colonoscopia 1%. Repare na aritmética: pouco mais da metade dos jejuns longos não tem nada a ver com centro cirúrgico. São decisões clínicas de enfermaria, tomadas por alguém que escreveu uma linha e não voltou nela.

E o jejum se estica sozinho. Num hospital público terciário de referência em trauma e acidente vascular cerebral, uma auditoria de dieta zero encontrou o exame — e não a cirurgia — como principal motivo de suspensão da dieta, e registrou médias mensais de tempo de dieta zero que chegaram a 122 horas em maio de 2015 e a 46 horas e 20 minutos no mês seguinte. Cento e vinte e duas horas são cinco dias e duas horas. Nenhuma dessas suspensões foi escrita para durar cinco dias; elas duraram porque ninguém revisou a linha, e porque não havia prazo escrito nela.

Fecha o quadro a lista de justificativas do jejum sem conduta compensatória levantada no estudo de Campinas, que é a fotografia mais fiel do que de fato acontece numa enfermaria: aguardando liberação ou prescrição de dieta pelo médico; aguardando avaliação da fonoaudiologia; atraso na entrega da dieta; náusea e vômito; ausência de registro da liberação do jejum; e — a mais eloquente de todas — paciente com prescrição de dieta, mas em jejum. Nenhuma delas é uma decisão clínica. Todas são a mesma coisa: uma linha que ficou sem dono.

Um adulto internado por doença aguda não está em jejum fisiológico: está em jejum sob resposta inflamatória, e as duas coisas se comportam de forma diferente. No jejum simples, o glicogênio hepático sustenta a glicemia por menos de 24 horas; depois disso a gliconeogênese assume, e a matéria-prima dela é aminoácido — que vem do músculo. A doença aguda acelera esse relógio: cortisol, catecolaminas, glucagon e citocinas aumentam a degradação proteica e reduzem a síntese ao mesmo tempo, de modo que o paciente febril em jejum perde músculo mais rápido do que a pessoa saudável que pulou o almoço. É por isso que o cálculo de "ele ficou só um dia sem comer" subestima o custo: um dia de jejum na enfermaria não é um dia de jejum.

Esse custo se paga em tecidos que você vê na visita. A massa muscular perdida é a mesma que sustenta o desmame do ventilador, a tosse eficaz, o levantar da cama e a marcha até o banheiro. A proteína que falta é a mesma que fecha ferida operatória e cicatriza lesão por pressão. E a barreira intestinal, que depende de nutriente no lúmen para manter trofismo, afina quando o intestino fica vazio — motivo pelo qual o intestino que não recebe comida não é um intestino em repouso, e sim um intestino em desuso.

A segunda peça do mecanismo é a que quase ninguém calcula: a consistência da dieta carrega caloria e proteína dentro dela. Não se trata de textura apenas. Descer um degrau de consistência é reduzir densidade nutricional, porque o que se retira para amolecer é justamente carne em pedaço, leguminosa inteira, pão e cereal. Nos números que a própria sociedade brasileira publica, a dieta normal entrega de 2.200 a 2.500 kcal e de 85 a 105 g de proteína; a pastosa homogênea entrega de 1.350 a 1.500 kcal e de 50 a 60 g; a líquida completa, de 1.000 a 1.300 kcal e de 50 a 60 g; e a líquida restrita, de 300 a 500 kcal, com proteína registrada como não aplicável. Escrever uma consistência é, portanto, prescrever um valor calórico — e quem escreve costuma achar que está prescrevendo apenas uma textura.

A terceira peça é a que explica por que a linha erra tanto: a dieta é a única prescrição da folha cujo cumprimento depende do apetite, da posição no leito, da dentição, da companhia e de alguém abrir a embalagem. Um comprimido prescrito é um comprimido administrado, e o técnico registra. Uma bandeja prescrita é uma bandeja entregue — e a distância entre entregue e comida não aparece em lugar nenhum, a menos que alguém a meça. As barreiras conhecidas são banais e somam: porção grande demais, embalagem que o paciente não consegue abrir, comida fora do alcance na mesa de apoio, procedimento marcado na hora da refeição, ostomia e acesso venoso atrapalhando, ausência de ajuda para comer. Setenta por cento dos pacientes esbarram em pelo menos uma delas.

Quando a boca deixa de servir, o mecanismo muda de eixo e passa a ser de risco. A deglutição segura depende da coordenação entre respiração e passagem do bolo, e ela se degrada com rebaixamento de consciência, com lesão de via cortical ou de tronco, com sedação residual e com o próprio envelhecimento — que, mesmo sem doença, atrasa o disparo do reflexo, reduz a sensibilidade faríngea e prolonga a propulsão. Na demência a disfagia chega a 57%, e a pneumonia aspirativa é causa comum de morte nesse grupo. O ponto operacional é que a aspiração de maior consequência costuma ser silenciosa: não há tosse, não há engasgo, e o primeiro sinal aparece 48 horas depois, como febre e infiltrado.

A via alternativa resolve o problema da boca e cria dois novos. O primeiro é que a fórmula enteral não é comida nem é água: é uma suspensão que carrega uma densidade calórica, e a água dentro dela pesa menos que o total infundido — de 80% a 86% numa fórmula de 0,9 a 1,2 kcal/mL, caindo para 76% a 78% a 1,5 kcal/mL e para 69% a 71% a 2,0. Quanto mais concentrada a fórmula, menos água ela entrega no mesmo volume, e o paciente que depende inteiramente da sonda depende de alguém prescrever essa diferença como água livre. O segundo é o refluxo do que foi infundido, que devolve o risco de aspiração pela outra ponta — daí a cabeceira elevada durante e depois da administração.

O terceiro cenário é o intestino que não está disponível: obstrução, isquemia, fístula de alto débito, síndrome compartimental abdominal, instabilidade hemodinâmica com choque não controlado. Aqui a nutrição sai do trato digestivo e vai para a veia, e junto com ela vai um risco de outra natureza. A bolsa parenteral é meio de cultura em cateter central, o que faz da infecção de corrente sanguínea a complicação assinatura; a carga de glicose direto na veia produz hiperglicemia previsível; e a norma sanitária exige exclusividade da via de acesso, porque o que se injeta junto pode precipitar na bolsa. É a única prescrição da folha cuja via não se compartilha.

Fecha o mecanismo o fenômeno que transforma a boa intenção em dano: a síndrome de realimentação. No jejum prolongado, o organismo desloca-se para catabolismo, a insulina cai e os estoques intracelulares de fósforo, potássio e magnésio se esvaziam mesmo com dosagem sérica normal, porque o sérico é sustentado pela saída do intracelular. Quando entra carboidrato — pela boca, pela sonda ou pela veia, tanto faz —, a insulina sobe e empurra os três eletrólitos para dentro da célula de uma vez. A queda é abrupta, e a hipofosfatemia grave é a que mata: sem fosfato não há trifosfato de adenosina, e o que falha primeiro é o que consome mais energia — músculo respiratório, miocárdio, sistema nervoso. Some-se a isso a tiamina, cofator obrigatório para metabolizar a glicose que acaba de chegar, e cujo estoque no desnutrido dura poucas semanas.

A linha da dieta responde à mesma pergunta em seis situações diferentes, e o erro característico é escrever a mesma palavra nas seis. O que segue é o que muda em cada uma, na ordem em que elas aparecem numa enfermaria de clínica médica.

Antes de escrever a linha existem seis coisas para levantar, e nenhuma delas é exame. Cinco levam cinco minutos à beira do leito, e a sexta se faz lendo a folha de ontem com a caneta na mão. A ordem importa, porque a primeira pergunta é a que decide se as outras cinco fazem sentido.

Aprenda a avaliar o que o paciente efetivamente recebe de energia, proteína e água e por que não consegue atingir suas necessidades.

1. 1Passo 0 — Pergunte se este paciente vai poder comer nos próximos dias. Se a resposta é não, ou é incerta, o relógio da via alternativa já está correndo: 24 a 48 horas para a enteral quando a via oral é inviável. Conte os dias a partir da última refeição de verdade, não da admissão.
2. 2Passo 1 — Meça o peso. Toda a aritmética que segue é por quilo, e peso estimado propaga erro para caloria, proteína, volume e velocidade de infusão.
3. 3Passo 2 — Calcule a meta calórica e a meta proteica, e escreva as duas na evolução em números absolutos. Meta que não vira número não vira conduta.
4. 4Passo 3 — Escolha o rótulo no manual de dietas do seu hospital, e não no seu vocabulário. A mesma palavra designa consistências diferentes em serviços diferentes; o que vale é o que o manual daquele serviço define.
5. 5Passo 4 — Confira se o rótulo escolhido entrega a meta calculada. Se não entrega, o rótulo vem acompanhado de suplemento oral, de aumento de fracionamento ou de densidade compensada — e isso vai escrito, não é obviedade.
6. 6Passo 5 — Some as restrições que você escreveu. Restrições não se combinam: cada uma reduz aceitação, e a soma delas produz uma bandeja que ninguém come. Só restrinja o que tem diagnóstico confirmado por trás.
7. 7Passo 6 — Se houver jejum, escreva motivo, hora de início, hora prevista de término e a cláusula de retorno automático se o motivo desaparecer. Jejum sem prazo é jejum indeterminado.
8. 8Passo 7 — Amanhã, leia a coluna do que foi administrado antes de reler a sua própria linha. O número que decide a conduta do dia é o percentual da necessidade que entrou, não o percentual da bandeja.

A tabela das consistências contém o achado que mais muda conduta neste capítulo, e ele aparece quando se divide a coluna de calorias pelo peso do paciente. A própria régua nacional define a dieta padrão como 25 a 30 kcal por quilo. Num paciente de 70 quilos, isso são 1.750 a 2.100 kcal. As três primeiras consistências entregam isso ou mais. A partir da pastosa homogênea, não entregam mais: 1.350 a 1.500 kcal são 19,3 a 21,4 kcal por quilo, ou 77% a 86% do piso. A líquida completa fica em 57% a 74%. A líquida restrita, em 17% a 29%, com proteína registrada como não aplicável. A escada de consistências cruza a necessidade do paciente entre o terceiro e o quarto degrau, e o cruzamento não está escrito em lugar nenhum do documento — ele só aparece quando alguém faz a divisão.

A consequência prática é aritmética e vale escrever com o paciente do capítulo. Num homem de 62 quilos, a meta é 1.550 kcal e o gatilho de terapia enteral é ingestão abaixo de 60% dela, ou seja, abaixo de 930 kcal. A dieta líquida restrita entrega de 300 a 500 kcal. Portanto, um paciente em dieta líquida restrita que come 100% da bandeja está recebendo 19% a 32% da meta — bem abaixo do gatilho. Três dias assim, com aceitação registrada como total em todos eles, já preenchem o critério de abrir a via enteral, e ninguém percebe, porque o número que a equipe olha é o da bandeja e não o da necessidade.

Segundo achado na mesma tabela, e este é de nomenclatura dentro de um documento cuja finalidade declarada é padronizar nomenclatura. A palavra "cremosa" nomeia dois degraus diferentes da mesma escada: "pastosa homogênea ou cremosa", de 1.350 a 1.500 kcal e 50 a 60 g de proteína, e "semilíquida ou cremosa", de 1.200 a 1.500 kcal e 50 a 75 g. Escrever "dieta cremosa" numa folha não identifica qual dos dois degraus se quis, e os dois diferem em até 150 kcal e 15 g de proteína. E há uma inversão dentro da escada: o degrau mais fluido admite mais proteína (até 75 g) do que o degrau mais espesso imediatamente acima dele (até 60 g), numa sequência que deveria descer de forma monótona.

Terceiro achado, e é entre dois documentos da mesma sociedade. A régua da dieta oral padrão, de 2022, é 25 a 30 kcal por quilo e 0,8 a 1,0 g de proteína por quilo. A régua do envelhecimento, de 2019, é 30 a 35 kcal por quilo e, no idoso com doença aguda ou crônica, 1,2 a 1,5 g de proteína por quilo. Num idoso de 60 quilos, a primeira entrega 1.500 a 1.800 kcal e 48 a 60 g de proteína; a segunda pede 1.800 a 2.100 kcal e 72 a 90 g. A dieta padrão entrega, portanto, de 53% a 83% da proteína que a mesma sociedade recomenda ao idoso doente. Os documentos não se contradizem em texto — o de 2022 fala do paciente que não precisa de modificação —, mas a leitura correta da aritmética é dura e prática: o idoso doente nunca é o paciente que não precisa de modificação, e escrever "dieta livre" para ele é escrever uma dieta que a própria régua considera insuficiente.

Quarto achado, e é uma troca de unidade que muda a escala por 2,54. A régua nacional recomenda não restringir sódio abaixo de 6 g de sal por dia, e sugere 2,8 g de sal por dia apenas na falência cardíaca aguda descompensada. O estudo que ela cita para sustentar a recomendação mediu sódio, não sal: nele, a baixa ingestão foi definida como menos de 2.500 mg de sódio por dia. As duas grandezas se convertem pela razão entre a massa do sódio e a do cloreto de sódio, 22,99 sobre 58,44, ou 0,3934. Então 6 g de sal são 2.360 mg de sódio, e 2.500 mg de sódio são 6,35 g de sal. Ou seja: o piso que o documento recomenda (6 g de sal) é praticamente idêntico à ingestão que o estudo citado classificou como baixa; e a sugestão de 2,8 g de sal para a falência cardíaca corresponde a 1.102 mg de sódio, bem abaixo do braço que, naquele estudo, se associou a mais hospitalização por insuficiência cardíaca. Quem lê a recomendação sem converter a unidade acha que os dois números conversam, e eles não conversam.

Quinto achado, e é o número que mais aparece neste capítulo com janelas diferentes. O gatilho de 60% da meta aparece em três documentos brasileiros com três prazos: três dias consecutivos, em quem internou em risco nutricional ou desnutrido; sete dias, para decidir escalar da enteral para a parenteral no pós-operatório e na pancreatite; e mais de dez dias, em quem internou bem nutrido. Não são contradições — são populações e decisões distintas —, mas o intervalo entre a janela mais curta e a mais longa é de um fator de 3,3, e o que define em qual delas o seu paciente está é a triagem nutricional das primeiras 48 horas. Sem triagem, o número 60% não decide nada sozinho.

Sexto achado, e é de denominador. O estudo brasileiro que mediu jejum acima de 24 horas relata 3.469 pacientes em jejum, média de 496 por mês e 15% acima de 24 horas. Somando a série mensal publicada, chegam-se aos mesmos 3.469 pacientes e a 525 com jejum longo, o que dá 15,13% — a conta fecha. Em seguida o texto informa "39 pacientes (7,8%)" fora do protocolo institucional. Mas 39 sobre 3.469 são 1,12%, e 39 sobre 525 são 7,43%. O único denominador que produz exatamente 7,8% é 500, número que não aparece em lugar nenhum do artigo. O achado central — 15% dos jejuns passam de 24 horas, e metade deles não tem origem cirúrgica — não é afetado; o que não se pode fazer é usar o 7,8% como percentual dos pacientes em jejum longo sem dizer que o denominador não está declarado.

Sétimo achado, e é o que obriga a mudar a fórmula na prática. As duas metas do paciente do capítulo são incompatíveis com uma fórmula normoproteica, e a incompatibilidade se demonstra em duas linhas. A régua de macronutrientes entrega 15% a 20% do valor energético total como proteína, e a bandeja padrão do documento nacional fica em 15,5% a 16,8%. A 16%, os 1.550 kcal da meta calórica do senhor Vitalino entregam 62 g de proteína, ou 1,00 g por quilo — abaixo dos 1,3 g por quilo que a régua de estresse moderado pede. Para chegar aos 80,6 g mantendo os 16%, seriam necessários 2.015 kcal, ou 32,5 kcal por quilo, acima do teto de 30. Conclusão que vai para a prescrição: quando a meta proteica é de estresse moderado ou maior, a fórmula tem de ser hiperproteica, ou é preciso módulo de proteína à parte — subir o volume não resolve, porque estoura a caloria antes de fechar a proteína. A fração proteica aplicada aqui é a da dieta oral, porque não há documento brasileiro que declare a fração proteica padrão da fórmula enteral; confira o rótulo da fórmula que o seu hospital usa antes de fechar a conta.

Oitavo item, e é sobre o que o Sistema Único de Saúde fornece do que este capítulo prescreve. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, lida integralmente com busca normalizada para hifenização e espaçamento, não tem nenhuma ocorrência de fórmula enteral, suplemento nutricional oral, bolsa de nutrição parenteral ou sonda. Isso é coerente com a definição da própria norma sanitária, que classifica a nutrição enteral como alimento para fins especiais e não como medicamento: ela não entra pela assistência farmacêutica, e sim pelo financiamento da terapia nutricional hospitalar. A consequência prática aparece na alta, quando a família pergunta onde comprar — e a resposta não está na farmácia do posto. Constam do elenco, e servem ao capítulo: fosfato de potássio monobásico mais dibásico injetável a 2 mEq/mL, sulfato de magnésio, cloreto de potássio, glicose a 5%, 10% e 50%, e cloridrato de tiamina 300 mg comprimido. Não consta tiamina injetável — o que importa porque a tiamina da realimentação precisa entrar antes da primeira caloria, e o paciente com risco de realimentação é justamente o que costuma não ter via oral.

Nono item, sobre a palavra que você escreve. Três documentos brasileiros de nomenclatura de dieta oral, lidos lado a lado, não coincidem. A sociedade nacional propõe sete consistências, entre elas "pastosa ou semissólida" e "pastosa homogênea ou cremosa". Um hospital universitário federal usa sete outras — geral, branda, pastosa, cremosa, líquida completa, líquida restrita e líquida sem resíduo — e mantém em uso o termo "assódica", que a própria sociedade cita como exemplo de rótulo impossível de cumprir. Um terceiro hospital público aposentou o termo "pastosa" e o substituiu por "macia picada", e fundiu as antigas hiperproteica, hipercalórica, gestante e puerpério numa dieta padrão única. A regra que sai daí é simples e vale mais que qualquer tabela: a palavra que você escreve na linha da dieta significa o que o manual de dietas daquele hospital diz que ela significa. Abrir esse manual uma vez, no primeiro dia de estágio, é o investimento de maior retorno deste capítulo.

Décimo item, uma descontinuidade na régua do obeso crítico. A recomendação usa peso atual de 11 a 14 kcal por quilo para índice de massa corporal entre 30 e 50, e peso ideal de 22 a 25 kcal por quilo acima de 50. Num paciente de 1,70 m, o índice de 50 corresponde a 144,5 kg: pela primeira faixa, 1.590 a 2.023 kcal. Com índice de 50,1, o mesmo paciente passa para a segunda regra, calculada sobre o peso ideal de 63,6 kg: 1.399 a 1.590 kcal. As duas faixas só se tocam num ponto — 1.590 kcal —, e no limite superior a diferença chega a 433 kcal por dia entre dois pacientes que diferem em 300 gramas. Não é erro de transcrição; é o efeito de trocar a base de cálculo num ponto de corte. Na prática significa que, perto do índice 50, vale calcular pelas duas regras e escolher com critério clínico declarado, em vez de deixar a decisão para o arredondamento da altura.

Décimo primeiro item, e é uma fronteira. A linha 10 da tabela de conversão mostra um déficit de 574 mL de água por dia no paciente em dieta enteral exclusiva — resultado de a fórmula entregar 83% do volume infundido em água enquanto a necessidade é calculada sobre 30 mL por quilo. Esse déficit é o mecanismo número um da hipernatremia adquirida na enfermaria, e o cálculo de reposição de água livre, a fórmula de correção e o teto de queda de sódio pertencem ao capítulo de hipernatremia desta mesma apostila. O que pertence a este: a água livre é uma linha própria da prescrição, com volume e horários, e não uma consequência automática de ter prescrito a dieta.

O que segue é a semana do senhor Vitalino Trigueiro — 71 anos, 62 quilos medidos, quarto dia de internação por erisipela extensa em perna direita, sem diabetes, creatinina 1,0 mg/dL, morando sozinho e comendo mal desde antes de internar. Cada marco traz as linhas como elas vão para a folha, com a régua que as sustenta entre parênteses. A meta calculada uma vez, no dia 4, atravessa a semana inteira: 1.550 kcal e 80,6 g de proteína por dia.

1. Dia 4, 8h05 — os cinco minutos antes de escrever a linha

   Duas bandejas fechadas na mesa de apoio, e a evolução de ontem dizendo aceitação boa. Antes de qualquer coisa, três perguntas e uma conta. Ele vai poder comer nos próximos dias? Sim — está lúcido, deglute, não tem náusea, e o que o impede é apetite e dentição. Quanto ele precisa? Peso 62 kg, manutenção de 25 kcal/kg: 1.550 kcal, e proteína de 1,3 g/kg: 80,6 g. Quanto entrou nos últimos três dias? Perguntando a ele, à filha e à técnica que retira as bandejas, cerca de um terço de cada refeição — em torno de 500 kcal por dia, ou 32% da meta. A tomografia de anteontem foi remarcada para hoje e a linha de jejum ficou na folha por dois dias. O quarto dia da folha não é o quarto dia sem comer: contando a partir da última refeição de verdade, ele já soma seis dias de ingestão baixa, porque comia mal em casa antes de internar. É essa contagem, e não a data da internação, que decide o relógio.

   Prescrição

   • Peso diário em balança, no mesmo horário e com a mesma roupa, anotado na evolução
   • Registro do percentual ingerido em cada uma das seis refeições, por escala visual, com anotação na evolução (a avaliação da ingestão é diária em paciente com risco nutricional)
   • Meta registrada na evolução: 1.550 kcal e 80,6 g de proteína por dia, calculadas sobre 62 kg
   • Cabeceira elevada durante a refeição e nas duas horas seguintes; mesa de apoio ao alcance da mão

2. Dia 4, 8h20 — a linha da dieta, com o rótulo conferido no manual da casa

   A dentição é o achado: ele perdeu peso, a prótese superior não fixa mais e ele está evitando carne. A consistência precisa descer, e descer custa caloria e proteína — pela tabela, a pastosa entrega de 1.800 a 2.100 kcal e de 70 a 95 g, o que ainda cobre a meta, e a cremosa já não cobriria. Antes de escrever a palavra, confira no manual de dietas do hospital o que ela designa ali: em três manuais brasileiros lidos lado a lado, "pastosa" designa três coisas diferentes, e num deles ela foi aposentada e substituída por "macia picada".

   Prescrição

   • Dieta oral pastosa, hiperproteica, fracionada em seis refeições, com no mínimo 1,2 g de proteína por quilo (régua do idoso com doença aguda: 1,2 a 1,5 g/kg/dia)
   • Sem restrição de sódio, de açúcar ou de lactose — nenhuma tem diagnóstico por trás neste paciente (restrições não confirmadas reduzem aceitação e aumentam desnutrição)
   • Solicitar avaliação da odontologia para a prótese
   • Solicitar avaliação da nutrição para prescrição dietética, com a meta calórico-proteica informada por escrito

3. Dia 4, 8h35 — a linha do jejum, escrita para terminar

   Conferir se o exame realmente exige jejum. Contraste iodado IV sem sedação não impõe jejum rotineiro pela recomendação ACR; situações com sedação, via digestiva ou risco de aspiração podem pedir orientação específica. Se indicado, escrever motivo, início, término e plano de retomada, evitando prolongamento por remarcação.

   Prescrição

   • Servir o café da manhã agora, e o almoço às 11h
   • Para TC apenas com contraste IV e sem sedação, não instituir dieta zero automaticamente. Confirmar protocolo e particularidades; se houver necessidade real de jejum, delimitar sua duração e restabelecer alimentação assim que seguro.
   • Retornar dieta pastosa hiperproteica imediatamente após o exame; retornar imediatamente também se o exame for cancelado ou remarcado, sem necessidade de nova ordem médica
   • Repor por lanche qualquer refeição perdida por exame (69,2% das refeições perdidas por jejum para exame não são repostas)

4. Dia 5, 9h — o número que decide, e o suplemento

   Ingestão de 45% está abaixo de 60%, não acima. Em quem já tinha perda de peso e baixa ingestão, corrigir barreiras e iniciar suporte nutricional prontamente, sem reiniciar um prazo de três dias a cada mudança de dieta. Comparar calorias e proteína efetivamente ingeridas com a meta, reavaliando diariamente e discutindo via enteral se o aporte continuar insuficiente.

   Prescrição

   • Suplemento nutricional oral hiperproteico e hipercalórico, duas vezes ao dia, entre as refeições e nunca no lugar delas (gatilho: ingestão abaixo de 70% a 80% da necessidade)
   • Proteger a hora da refeição: não realizar coleta, curativo, banho ou visita de rotina entre 7h e 8h, 11h30 e 12h30, e 18h e 19h
   • Solicitar acompanhamento da filha nas refeições principais, e auxílio da equipe para abrir embalagens e cortar alimentos quando não houver acompanhante
   • Manter registro diário do percentual ingerido; reavaliar em 72 horas se a ingestão permanece abaixo de 60% da meta

5. Dia 6, 6h40 — ele rebaixou, e a decisão muda de natureza

   Sonolento, responde a chamado mas volta a dormir, com febre de 38,4 ºC e piora da perna. A técnica avisa que ele tossiu bebendo água na madrugada. A partir daqui a linha da dieta deixa de ser sobre nutrição e passa a ser sobre segurança, e a suspensão da via oral é imediata. O erro típico deste ponto é parar aqui — suspender e esperar. Suspender sem abrir alternativa, e sem prazo, é a decisão de não alimentar tomada sem ser dita, e "aguardando avaliação da fonoaudiologia" figura nominalmente entre as justificativas de jejum sem conduta em auditoria de hospital terciário. Duas coisas mudam de estatuto neste momento. A dieta deixa de ser assunto de nutrição e passa a ser de segurança de via aérea, e por isso a suspensão não espera avaliação nenhuma. E o relógio da via alternativa começa a correr agora, não quando a fonoaudiologia responder: a régua é de 24 a 48 horas para iniciar a terapia enteral quando a via oral é inviável, e esse prazo se conta a partir de hoje.

   Prescrição

   • Suspender dieta e medicação por via oral por risco de aspiração (rebaixamento de consciência com tosse à ingestão de líquido)
   • Cabeceira elevada a 30 a 45 graus de forma contínua
   • Solicitar avaliação de deglutição pela fonoaudiologia, com prioridade, hoje
   • Rebaixamento novo com febre e piora da perna exige avaliação médica imediata, ABC e investigação da deterioração; não apenas controle de consciência de quatro em quatro horas. Suspender oferta oral insegura e planejar hidratação, medicações e nutrição conforme estabilidade.
   • Se a via oral permanecer indisponível em 24 horas, iniciar terapia nutricional enteral — prazo escrito na folha (início precoce de 24 a 48 horas quando a via oral é inviável)

6. Dia 7, 10h — a sonda, e a conta que vai escrita

   A fonoaudiologia documentou disfagia com risco de aspiração para todas as consistências; ele segue sonolento e a perna piorou. Trato digestivo funcionante, sem obstrução, sem instabilidade hemodinâmica. A via é a enteral, a posição é gástrica — a pós-pilórica fica para alto risco de aspiração comprovado ou intolerância gástrica não resolvida com procinético. Contando da última refeição de verdade, ele está no terceiro dia com ingestão quase nula, o que o coloca em risco de síndrome de realimentação: a comida entra devagar, e os eletrólitos vêm antes dela. Repare no que a norma sanitária exige antes que qualquer fórmula seja preparada: a indicação e a prescrição médica vêm primeiro, e é sobre elas que o nutricionista elabora a prescrição dietética, com composição, volume e horários. Enquanto a sua linha não existir escrita, a fórmula não pode ser prescrita por ninguém — e essa é uma das razões pelas quais "aguardando liberação de dieta pelo médico" aparece nominalmente em auditoria de jejum sem conduta.

   Prescrição

   • Passagem de sonda nasogástrica para nutrição; confirmar posição por radiografia antes da primeira infusão
   • Dosar fósforo, potássio e magnésio AGORA, antes de iniciar a dieta, e repetir a cada 12 horas nas primeiras 72 horas (monitorização frequente de fósforo sérico com reposição quando apropriado)
   • Tiamina antes da primeira caloria, e mantida enquanto durar a realimentação (não há apresentação injetável de tiamina no elenco nacional de medicamentos essenciais; verificar a padronização da farmácia do hospital)
   • Dieta enteral polimérica hiperproteica, 1,0 kcal/mL, em bomba de infusão contínua. Dia 1: 517 mL em 24 horas, a 21,5 mL/h (um terço da meta de 1.550 kcal)
   • Progredir a dieta conforme tolerância, risco de realimentação e controles. O esquema de um terço, dois terços e meta em três dias é exemplo, não calendário obrigatório; queda de eletrólitos ou instabilidade exige ajuste antes do aumento.
   • Fórmula hiperproteica ou módulo de proteína à parte: a 16% do valor energético, 1.550 kcal entregariam 62 g de proteína, contra a meta de 80,6 g
   • Recalcular água suplementar pelo volume de dieta realmente infundido, outras soluções e perdas. Se a fórmula contém 83% de água e a necessidade ilustrativa é 1.860 mL/dia, 517 mL de dieta fornecem 429 mL, deixando cerca de 1.431 mL antes das demais entradas; 1.033 mL fornecem 857 mL, deixando cerca de 1.003 mL; só na meta de 1.550 mL a lacuna é aproximadamente 574 mL. Portanto 580 mL não cobrem automaticamente o primeiro dia. Individualizar por rim, congestão, Na e balanço, contando lavagens.
   • Cabeceira a 30 a 45 graus durante e após a infusão; higiene bucal duas vezes ao dia
   • Não medir resíduo gástrico de rotina; se medido por indicação, manter a infusão com resíduo abaixo de 500 mL na ausência de outros sinais de intolerância

7. Dia 8, 7h — a realimentação sob vigilância, e a diarreia que não suspende nada

   Queda de fósforo, K e Mg após realimentação exige avaliar síndrome de realimentação e outras causas, repor deficiências, administrar tiamina e monitorar clínica/eletrólitos. Não progredir automaticamente. Queda acentuada ou dificuldade de correção pode exigir reduzir calorias/carboidrato, frequentemente em cerca de 50% conforme protocolo; alterações graves ou ameaça à vida podem justificar pausa temporária. Manter a mesma oferta por exatamente 48 horas não serve para toda gravidade. Considerar também glicose IV e outras calorias no total. Diarreia isolada não exige suspensão automática da nutrição, mas investigar intensidade, causa, perfusão e perdas antes de manter a mesma velocidade.

   Prescrição

   • Repor fósforo, K e Mg conforme déficit e função renal, conferindo a composição exata do fosfato: mmol de fósforo e mEq de K não são intercambiáveis. Redosar de perto, por exemplo a cada 12 horas no início de alto risco, antecipando em gravidade.
   • Queda de fósforo, K e Mg após realimentação exige avaliar síndrome de realimentação e outras causas, repor deficiências, administrar tiamina e monitorar clínica/eletrólitos. Não progredir automaticamente. Queda acentuada ou dificuldade de correção pode exigir reduzir calorias/carboidrato, frequentemente em cerca de 50% conforme protocolo; alterações graves ou ameaça à vida podem justificar pausa temporária. Manter a mesma oferta por exatamente 48 horas não serve para toda gravidade. Considerar também glicose IV e outras calorias no total.
   • Reiniciar a dieta enteral suspensa na madrugada; diarreia não é motivo de suspensão automática
   • Investigar a causa da diarreia: revisar medicamentos com sorbitol como excipiente, antibiótico em uso, osmolalidade da fórmula e contaminação em sistema aberto
   • Anotar na evolução o volume efetivamente infundido nas últimas 24 horas, e não o prescrito

8. Dia 11, 9h — a via oral volta, e o desmame tem critério

   Afebril há três dias, lúcido, orientado. A reavaliação da fonoaudiologia libera consistência pastosa com líquido espessado. O erro deste ponto é retirar a sonda no mesmo dia em que a boca volta: a via oral leva dias para cobrir a meta, e a sonda retirada cedo demais volta a ser passada em 48 horas. A régua institucional é manter a via enteral até que a alimentação oral atinja dois terços das necessidades por pelo menos três dias consecutivos — e é por isso que o registro do percentual ingerido volta a ser o exame mais importante da folha.

   Prescrição

   • Dieta oral pastosa hiperproteica, seis refeições, com líquido espessado conforme orientação da fonoaudiologia; supervisão nas refeições
   • Manter a dieta enteral, agora noturna, reduzindo o volume na proporção do que for ingerido por via oral
   • Registrar o percentual ingerido em cada refeição; retirar a sonda quando a via oral cobrir dois terços da meta por três dias consecutivos
   • Suplemento nutricional oral duas vezes ao dia durante a transição
   • Antes de interromper a terapia nutricional, avaliar formalmente a capacidade de atender às necessidades por alimentação convencional e registrar essa avaliação (exigência da norma sanitária antes da interrupção)
   • Na alta: prescrição da consistência, do fracionamento e do suplemento por escrito, com quem reavalia e quando — e a informação de que fórmula enteral e suplemento não são fornecidos pela assistência farmacêutica básica

A dieta é a única prescrição da folha cujo efeito você pode medir sem pedir exame nenhum, e é a única que quase ninguém mede. Sete parâmetros bastam, e cinco deles já existem no prontuário — só não estão somados.

A dieta é a prescrição que o paciente mais comenta e a que a equipe menos explica. Ela chega três vezes por dia, tem gosto, tem cheiro e tem uma palavra escrita numa etiqueta que ninguém traduz. Quatro conversas resolvem quase tudo, e nenhuma delas leva mais de dois minutos.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dona Aurelina Sanfelice, 76 anos, 51 quilos, 1,54 m. Sexto dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade, em antibiótico endovenoso, afebril há dois dias, lúcida e orientada. No terceiro dia foi solicitada endoscopia digestiva alta por anemia, e a dieta foi suspensa na véspera. O exame foi remarcado duas vezes. Desde então, a prescrição diz "dieta líquida restrita" — a que a nutrição serve enquanto o paciente aguarda exame. As três últimas evoluções de enfermagem registram "aceitação 100%". Ela não teve febre, não teve vômito, não teve diarreia, e a filha diz que a mãe "está comendo tudo o que trazem". A endoscopia está agora marcada para amanhã.

1. o que eu leio antes de olhar para a paciente

   As três últimas prescrições, lado a lado, com três colunas. Qual dieta estava escrita: líquida restrita nos três dias. Quantas refeições foram servidas: seis por dia, todas. Quanto ela comeu: 100%, registrado. À primeira vista está tudo certo — dieta prescrita, dieta servida, dieta aceita. É exatamente por isso que este caso é o do capítulo: nada aqui aciona alarme, e o problema é grave.

2. a conta que muda tudo

   Peso 51 quilos. Meta calórica pela régua de manutenção, 25 a 30 kcal por quilo: 1.275 a 1.530 kcal por dia. Pela régua do idoso, 30 a 35 kcal por quilo: 1.530 a 1.785. Meta proteica pela régua do idoso com doença aguda, 1,2 a 1,5 g por quilo: 61 a 77 g. Agora o que a bandeja entrega: dieta líquida restrita são 300 a 500 kcal por dia, com proteína registrada como não aplicável. Comendo 100% da bandeja, dona Aurelina recebeu entre 24% e 39% da meta calórica mais conservadora, e proteína praticamente zero, por três dias seguidos. A aceitação de 100% é verdadeira e irrelevante: o denominador está errado. Vale fazer também a conta que a equipe não fez: em três dias, o déficit acumulado é de cerca de 3.000 kcal e de praticamente toda a proteína que ela deveria ter recebido. Nenhuma refeição futura repõe isso, e é por esse motivo que os documentos nacionais tratam o gatilho por dias consecutivos, e não por média semanal.

3. o gatilho que já foi cruzado

   A régua nacional diz que ingestão abaixo de 60% das necessidades por três dias consecutivos, em paciente que internou em risco nutricional ou desnutrido, indica terapia enteral associada à via oral; e que ingestão igual ou inferior a 50% ao longo de três dias, em paciente com risco nutricional, exige intervenção imediata. Uma mulher de 76 anos com 51 quilos e índice de massa corporal de 21,5, internada por pneumonia, está em risco nutricional até prova em contrário. Ela cruzou os dois gatilhos há três dias, com aceitação registrada como total todos os dias.

4. o que aconteceu com o jejum, e por que ninguém corrigiu

   A dieta líquida restrita entrou como preparo para um exame que foi remarcado duas vezes. A linha nunca foi reescrita porque manter não exige decisão de ninguém e desfazer exige. É o mesmo mecanismo que produz médias mensais de dieta zero de 122 horas em auditoria de hospital terciário, com o exame — e não a cirurgia — como principal motivo. E há um agravante próprio deste caso: a paciente não estava em jejum. Estava recebendo bandejas seis vezes por dia, o que faz a situação parecer alimentada tanto para a equipe quanto para a família.

5. o que eu prescrevo hoje, antes do exame

   Primeiro, corrijo o degrau: a endoscopia é amanhã, e a régua brasileira para exame endoscópico sob sedação é de seis horas de jejum para sólidos com refeição de véspera hipogordurosa e de baixo volume, e duas horas para líquidos límpidos. Isso significa que ela pode comer normalmente hoje, com jantar leve, e o jejum começa às 2h da manhã para um exame das 8h. Dieta pastosa hiperproteica com seis refeições hoje, e não líquida restrita. Segundo, suplemento nutricional oral hiperproteico duas vezes ao dia, começando agora. Terceiro, escrevo a meta na evolução em números — 1.530 kcal e 61 g de proteína — e peço registro do percentual ingerido por refeição. Quarto, a linha do jejum sai com prazo e com cláusula: retornar dieta imediatamente após o exame, e imediatamente se ele for remarcado outra vez. Vale acrescentar uma linha de cuidado que muda a aceitação e não custa nada: proteger a hora da refeição, sem coleta, curativo ou banho nos horários das principais, e deixar a bandeja ao alcance da mão. Em auditoria de dezoito hospitais, 41,8% dos pacientes eram interrompidos pela equipe no momento da refeição.

6. o que eu vigio nas próximas 72 horas

   Três dias com ingestão em torno de 30% da meta em uma idosa de 51 quilos é situação de risco para síndrome de realimentação, mesmo sem jejum absoluto. Dosarei fósforo, potássio e magnésio hoje, antes de aumentar a oferta, e repetirei em 24 e 48 horas. A oferta sobe por degraus, não de uma vez. E o parâmetro que decide a conduta de sexta-feira não é a temperatura nem o hemograma: é o percentual da necessidade que entrou — se continuar abaixo de 60% depois de corrigido o degrau e acrescentado o suplemento, a discussão passa a ser de via, e não mais de cardápio.

Seu Olegário Tourinho, 79 anos, 58 quilos, 1,70 m — índice de massa corporal de 20,1. Internado há cinco dias por exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, em oxigênio por cateter nasal, corticoide sistêmico e antibiótico. Tem hipertensão e doença renal crônica em tratamento conservador, com creatinina de 1,8 mg/dL estável. A prescrição de dieta, copiada desde o primeiro dia, diz: "dieta oral branda, hipossódica, para diabético, pobre em potássio, sem lactose". Ele não tem diabetes — a glicemia subiu no segundo dia por causa do corticoide, e alguém acrescentou a restrição. Ele não tem intolerância à lactose. O potássio de hoje é 4,2 mEq/L. A filha conta que ele perdeu "umas roupas de tamanho" nos últimos meses e que em casa comia pouco. A técnica de enfermagem informa que ele deixa quase tudo na bandeja e que "reclama que não tem gosto". Nenhuma evolução registra percentual ingerido. Ele está cansado, tosse pouco e a fisioterapia anotou que ele não conseguiu sentar na poltrona hoje.

1. quais restrições ficam e quais saem, uma por uma

   Retirar restrições sem benefício demonstrado e adequar carboidrato à hiperglicemia, sem reduzir calorias indevidamente. K normal hoje não exclui necessidade individual de orientação, mas tampouco justifica proibição indiscriminada de alimentos. Para sódio, não existe piso universal de 6 g de sal: DRC/hipertensão podem justificar menos de 5 g/dia de sal, ajustando aceitabilidade e estado nutricional.

2. o que a soma das restrições produziu

   A régua nacional é explícita ao dizer que dietas modificadas não devem ser prescritas em combinação, porque múltiplas restrições reduzem muito a aceitabilidade e aumentam o déficit calórico-proteico. Quatro restrições empilhadas numa dieta branda produzem uma bandeja sem sal, sem açúcar, sem leite e sem os alimentos ricos em potássio — que são justamente a maior parte das frutas, das leguminosas e dos vegetais. É a bandeja que ele está deixando na mesa, e a queixa dele de que não tem gosto é um dado clínico correto.

3. o que a doença dele acrescenta à meta, e não subtrai

   Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica é trabalho respiratório aumentado somado a corticoide sistêmico, que é catabólico. A régua do idoso com doença aguda pede 30 a 35 kcal por quilo e 1,2 a 1,5 g de proteína por quilo. Sobre 58 quilos, são 1.740 a 2.030 kcal e 70 a 87 g de proteína. Existe uma armadilha específica que vale afastar: a diretriz nacional do paciente grave desaconselha usar fórmulas com alto teor de lipídio e baixo teor de carboidrato para manipular o coeficiente respiratório e reduzir produção de gás carbônico na disfunção pulmonar.

4. a restrição proteica que parece indicada e não é

   A DRC estável e a doença aguda com risco nutricional pedem metas diferentes. Não usar automaticamente dieta hipoproteica ambulatorial em doença catabólica, mas também não prescrever proteína alta sem considerar estágio renal, ureia, catabolismo e necessidade de diálise. Definir meta com nutrição/nefromedida, com acompanhamento de tolerância e aporte efetivo.

5. o dado que falta e que decide a via

   Nenhuma evolução registra quanto ele comeu, e é esse número que separa "ajustar a bandeja" de "abrir outra via". A conduta de hoje inclui, obrigatoriamente, começar a medir. E a triagem que ninguém fez tem consequência aritmética: perda de peso referida e ingestão reduzida antes de internar colocam este paciente na janela de três dias, não na de dez.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.