O "se necessário" da madrugada

Sete e dez da manhã, enfermaria de clínica médica de doze leitos. A técnica que sai do plantão noturno te entrega a folha do leito 9 antes de ir embora e resume a noite em duas frases: "ele passou mal de madrugada, dei o que estava prescrito, melhorou". Depois pega a mochila e vai. A folha fica com você, e é o único documento que sobrou daquelas oito horas.

O leito 9 é o senhor Ubirajara Prado, 66 anos, 74 quilos, 1,68 m, aposentado da manutenção de uma escola municipal. Está no quinto dia de internação por pancreatite aguda de origem biliar, forma leve. Ficou em jejum nas primeiras 48 horas, recebeu hidratação venosa e analgesia, e desde anteontem come uma dieta branda que ele descreve como "sopa". A amilase caiu, a dor diminuiu, o abdome está mais confortável, e a conversa da visita de ontem foi sobre a colecistectomia que ele vai fazer nesta internação ou logo depois. Do ponto de vista da doença que o trouxe, ele está melhorando.

A folha da noite conta outra história, mas só para quem a lê. No bloco do "se necessário" há três linhas, e as três foram usadas. Dipirona: quatro horários checados, à caneta, com as iniciais de quem administrou — 20h, 0h10, 3h40 e 5h50. Metoclopramida: dois horários, 22h e 4h. E uma terceira linha, escrita como "laxante se necessário", sem nenhuma marca ao lado, porque ninguém soube o que era laxante nem em que dose.

Ao lado, na folha de sinais vitais, um número solto: temperatura axilar de 38,1 graus às 3h30. Nenhuma anotação depois dele. A dipirona das 3h40 foi dada dez minutos depois daquela medida, e às 5h50 veio outra. Quem pediu a das 5h50 não sabe da das 3h40 — o registro está na folha, mas a folha estava no posto, e quem foi ao leito levou a bandeja, não o papel.

Você entra no quarto. Seu Ubirajara está acordado, sentado, e diz que a dor está melhor. Perguntado se sentiu febre, responde que não sabe, que "suou um pouco". Perguntado sobre enjoo, diz que na madrugada teve, mas que passou. Perguntado quando foi a última vez que evacuou, ele pensa, olha para o teto e responde a frase que abre o problema deste capítulo: "desde que eu cheguei aqui, doutor, acho que não". Faz cinco dias.

Nada disso é uma intercorrência. É a operação normal de uma enfermaria: três linhas condicionais escritas por alguém, executadas por outra pessoa, sem ninguém por perto, e lidas na manhã seguinte por um terceiro que só olha para elas se decidir olhar. Este capítulo é sobre escrever essas três linhas de um jeito que elas funcionem sozinhas — e sobre a leitura da manhã seguinte, que é a parte que quase nunca acontece.

Comece pelo intestino, porque é o mais fácil de medir e o mais fácil de ignorar. Num estudo observacional brasileiro conduzido por Nassar e colaboradores, citado na revisão de Azevedo e colaboradores na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 106 pacientes internados por 3 ou mais dias em terapia intensiva foram acompanhados com uma definição simples: constipação é não evacuar por 3 dias consecutivos. A incidência foi de 69,9%. Numa enfermaria a gravidade é menor, mas os fatores são os mesmos — imobilidade, jejum, dieta pobre em resíduo, desidratação, opioide, ferro, anticolinérgico. A consequência prática é direta: se sete em cada dez pacientes graves param de evacuar, esperar a queixa do paciente é esperar por algo que, na maioria das vezes, ele não vai trazer sozinho. A pergunta sobre a última evacuação entra na visita diária como parte do exame, não como curiosidade.

A mesma revisão traz um dado que explica por que isso passa em branco: num inquérito enviado a 143 unidades de terapia intensiva, 52% reconheciam a constipação como um problema, e apenas 3,5% tinham algum protocolo para diagnosticá-la e tratá-la. Quando não há protocolo, o item vira gosto pessoal de quem está de plantão, e a linha do laxante nasce com a redação mais vaga da folha inteira.

Agora a folha. Num hospital universitário federal de Fortaleza, com 243 leitos do Sistema Único de Saúde, Néri e colaboradores mediram a prevalência de erros de prescrição clinicamente significativos em dois momentos, 2003 e 2007: 29,25% e 24,20%. O que interessa aqui não é a queda, é o que ficou. A omissão de pelo menos uma informação relevante para a segurança da dispensação e da administração esteve presente em 75,35% dos medicamentos prescritos na primeira coleta e em 79,22% na segunda; o peso do paciente estava ausente do prontuário em 71,94% e 75,71% dos casos. Uma linha condicional é justamente aquela em que a informação que falta não será suprida por ninguém à beira do leito às três da manhã: quem lê é um técnico que não pode inventar dose nem teto.

E o registro do que foi feito. Gimenes e colaboradores analisaram 1.084 doses administradas em horário diferente do prescrito em unidades de clínica médica de cinco hospitais brasileiros. Havia sigla ou abreviatura em 96,2% delas; o registro do horário de administração estava incompleto em 7,8%, rasurado em 4,8%, e faltava horário ou frequência em 1,9% das prescrições. A consequência é a que fecha este capítulo: a dose que foi dada à noite é um dado clínico, e o único lugar onde ela existe é o registro da folha. Um registro incompleto ou rasurado não apaga só a burocracia — apaga a informação de que aquele paciente teve febre, teve náusea ou teve dor em uma hora determinada da madrugada.

Três sintomas, três mecanismos, e o mecanismo é o que decide a droga. Comece pela febre, que é o mais mal-entendido dos três, porque quase todo mundo trata a febre como se ela fosse a doença.

A febre não é o corpo perdendo o controle da temperatura: é o corpo mudando a temperatura que ele considera correta. Pirógenos deslocam para cima o ponto de ajuste hipotalâmico, e o organismo então trabalha para alcançar esse novo alvo — vasoconstrição periférica, tremor, sensação de frio. É por isso que o paciente febril se cobre. O antitérmico não esfria o paciente; ele devolve o ponto de ajuste para baixo, e o corpo, agora com uma meta menor, dissipa calor: vasodilatação, sudorese, queda da temperatura. A consequência clínica dessa distinção é grande. Se a temperatura sobe de novo quatro horas depois, isso não é falha do antitérmico. É o pirógeno ainda circulando, e a curva voltando ao que ela seria — o que é informação, não fracasso.

Daí vem a primeira regra do bloco condicional: a febre é um sinal, e um sinal tratado deixa de ser observável. Quando você prescreve um antitérmico de 6 em 6 horas sem gatilho, você não está tratando a febre; está impedindo que ela apareça, e junto com ela desaparece a única pista de que a antibioticoterapia não está funcionando, de que o cateter infectou, de que a coleção está se formando. A investigação da febre do paciente internado — o que procurar, em que ordem, quando colher cultura — pertence a outro capítulo desta apostila. O que pertence a este é a decisão anterior: se e quando a temperatura deve ser derrubada, e o que se perde quando ela é derrubada por reflexo.

Os dois antitérmicos que a Rename 2024 coloca em toda enfermaria brasileira agem por inibição da síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central, reduzindo o ponto de ajuste. A dipirona é uma pró-droga: hidrolisa-se rapidamente em 4-N-metilaminoantipirina, que é o metabólito responsável pelo efeito, com meia-vida plasmática da molécula-mãe de cerca de 14 minutos após administração intravenosa. Efeito analgésico e antipirético em 30 a 60 minutos, duração aproximada de 4 horas. O paracetamol tem efeito antipirético e analgésico central com atividade anti-inflamatória periférica mínima, o que muda pouco na febre e muda muito no que ele não faz.

O paracetamol tem um mecanismo de dano que precisa ser entendido para que a soma da folha faça sentido. Em dose terapêutica, a maior parte é conjugada por glicuronidação e sulfatação e sai inerte na urina; uma fração de 5% a 15% passa pelo citocromo P450 e gera NAPQI, um metabólito reativo que a glutationa neutraliza. Em sobredose, as vias de conjugação saturam, a produção de NAPQI aumenta, e quando cerca de 70% da glutationa está esgotada o NAPQI se liga às proteínas do hepatócito e produz necrose. O detalhe que importa na enfermaria é temporal: a primeira fase, nas primeiras 24 horas, é assintomática ou traz apenas anorexia, náusea e vômito. Ou seja, o paciente que recebeu paracetamol demais hoje parece bem hoje, e aparece com transaminases alteradas depois de amanhã, quando ninguém mais está somando.

Segundo mecanismo, a náusea. O reflexo do vômito é coordenado no núcleo do trato solitário, no tronco encefálico, e chega ali por quatro caminhos diferentes. O primeiro é a zona quimiorreceptora do vômito, no assoalho do quarto ventrículo, uma região com barreira hematoencefálica incompleta que amostra sangue e liquor: toxinas bacterianas, uremia, cetose, fármacos e radioterapia disparam por aqui, e os mediadores principais são dopamina e serotonina, através de receptores D2 e 5-HT3. O segundo é o trato gastrintestinal, que sinaliza pelo vago quando a mucosa gástrica é irritada ou quando o estômago e a alça se distendem; na parede do estômago os receptores são D2, e a gastroparesia produzida por eles é ela própria emetogênica. O terceiro é o sistema vestibular, com receptores histamínicos e muscarínicos, que é a via do movimento e da tontura. O quarto é o córtex e o sistema límbico, que é a via do cheiro, da lembrança e da ansiedade — e a razão pela qual o paciente enjoa quando a bandeja entra no quarto.

Isso resolve o problema de escolha do antiemético sem decorar lista. Se a náusea é química, os receptores de vez são D2 e 5-HT3, e as drogas certas são as antidopaminérgicas e as antisserotoninérgicas. Se é estase gástrica, o que resolve é procinético, e o procinético existe porque a metoclopramida bloqueia D2 na parede do estômago. Se é vestibular, quem responde é anti-histamínico e anticolinérgico. Se é hipertensão intracraniana, o corticoide reduz o edema perilesional e o antiemético é adjuvante. Trocar de droga sem trocar de mecanismo é repetir a mesma tentativa com outro nome, e associar duas drogas do mesmo mecanismo é dobrar efeito adverso sem dobrar efeito.

A metoclopramida traz um custo embutido nesse mecanismo. Ela é antidopaminérgica e atravessa a barreira hematoencefálica, e o bloqueio de D2 no estriado produz sintomas extrapiramidais: inquietude, movimentos involuntários de membros e face, torcicolo, crise oculógira, protrusão rítmica da língua, trismo. A bula profissional é explícita em dois pontos que a prática ignora — esses sintomas podem ocorrer mesmo depois de dose única, e são mais frequentes em crianças e adultos jovens, exatamente a população em que a droga é dada com mais leveza. Ela é também a razão do intervalo mínimo de 6 horas entre administrações, que a bula manda respeitar mesmo quando o paciente vomitou a dose. Em tratamento prolongado o risco muda de natureza e vira discinesia tardia, e é por isso que o tratamento não deve exceder 3 meses.

A ondansetrona é o outro lado: antagonista de 5-HT3, sem ação dopaminérgica e, portanto, sem extrapiramidal. O preço dela é outro. Prolonga o intervalo QT de maneira dose-dependente — no estudo de voluntários da bula, em 58 adultos sadios, a diferença média máxima do QTcF em relação ao placebo foi de 5,8 milissegundos com 8 mg e de 19,6 milissegundos com 32 mg, ambas por via intravenosa em 15 minutos — e tem constipação entre os efeitos adversos comuns. Ou seja, no paciente que já tem as outras duas linhas do capítulo em aberto, a droga que resolve o vômito piora o intestino.

Terceiro mecanismo, a constipação. O opioide age em receptores da parede do trato gastrintestinal e faz três coisas ao mesmo tempo: reduz os movimentos peristálticos propulsivos, aumenta a absorção de água e eletrólitos no intestino e diminui o reflexo evacuatório. Esse efeito não sofre tolerância — enquanto o opioide estiver prescrito, ele continua acontecendo, no primeiro dia e no trigésimo, e independe da via, valendo para a via oral, a parenteral e a transdérmica. Sobre esse efeito o hospital empilha os seus: o paciente deitado, o jejum, a dieta líquida sem resíduo, a hidratação insuficiente, o sulfato ferroso, a escopolamina, o antidepressivo tricíclico, e a barreira física e social de ter de evacuar numa comadre, com cortina, na frente de outra pessoa.

As classes de laxante seguem esse mecanismo, e cada uma tem um tempo. O irritativo estimula diretamente o plexo mioentérico e aumenta a peristalse; é a classe que faz sentido contra o mecanismo do opioide, porque age exatamente sobre o que o opioide desligou. O osmótico cria um meio hiperosmolar na luz, atrai água, aumenta o bolo fecal e amolece as fezes. O lubrificante reduz o atrito. E a via retal, com supositório de glicerina ou lavagem, resolve o segmento final quando o problema é impactação, intolerância à via oral ou refratariedade. A escolha entre eles é uma escolha de mecanismo e de tempo de ação, e é aqui que o "se necessário" começa a não caber: o bisacodil leva de 6 a 12 horas para produzir efeito laxativo, o que torna a administração de madrugada inútil e a administração da noite anterior necessária.

Repare no encaixe entre os três mecanismos, porque ele é a razão de este capítulo tratar as três linhas juntas. O opioide prescrito para a dor causa náusea nos primeiros dias e constipação em todos os dias. O antiemético escolhido por hábito, a metoclopramida, é procinético — o que é acidentalmente útil no intestino parado, e inútil se a náusea for química. A ondansetrona, escolhida para fugir do extrapiramidal, constipa. E a dipirona e o paracetamol, dados como antitérmicos, são também analgésicos, e portanto entram na conta da analgesia sem que ninguém tenha decidido isso. As três linhas do bloco condicional não são três problemas independentes: são um sistema, e mexer numa muda as outras duas.

O bloco condicional não se apresenta como um problema. Ele se apresenta como uma folha que passou pela noite e voltou para o posto com algumas marcas de caneta. As seis formas abaixo são as maneiras como esse bloco chega até você — e as três primeiras aparecem no leito 9 desta manhã.

Investigar aqui não é pedir exame — é reunir os dados que fazem cada uma das três linhas ser decidível, e escrever essas linhas de um jeito que alguém possa executar sozinho às três da manhã. A ordem abaixo é a ordem em que se pensa.

Um lembrete de fronteira antes de começar: a anatomia da folha de prescrição, seção por seção, é assunto do primeiro capítulo desta apostila; o método geral de ajustar dose por função renal e hepática está no capítulo próprio; e a escada analgésica, o rodízio de opioide e o manejo da dor pertencem ao capítulo de analgesia. Aqui se trata do que esses capítulos não cobrem: a decisão condicional.

Antiemético: as quatro perguntas que escolhem a droga

Não existe antiemético de primeira linha universal; existe origem da náusea. Quatro perguntas resolvem quase todos os casos de enfermaria, e elas são feitas à beira do leito, sem exame nenhum.

Primeira: é náusea química? Procure a exposição — opioide iniciado ou aumentado nos últimos dias, antibiótico, quimioterápico, uremia, cetose, hipercalcemia, infecção. A náusea química costuma ser contínua, pouco dependente do movimento, e mal aliviada por vomitar. O alvo são os receptores D2 e 5-HT3 da zona quimiorreceptora, e as opções são as antidopaminérgicas e as antisserotoninérgicas. No caso específico de náusea induzida por opioide, o Manual de Cuidados Paliativos aponta o haloperidol em baixas doses como droga de escolha, reservando o procinético para quando o mecanismo provável for o retardo de esvaziamento gástrico. E acrescenta um dado que muda a conduta: a náusea por opioide costuma ser autolimitada, cedendo em três a sete dias.

Segunda: é estase gástrica? Procure a saciedade precoce, o empachamento, o vômito de grande volume com alimento reconhecível de horas antes, o soluço, o alívio depois de vomitar. Aqui o que resolve é procinético, e a metoclopramida é a droga que existe em toda enfermaria brasileira nas três apresentações da Rename 2024. O Manual de Cuidados Paliativos indica até 40 mg por dia por via endovenosa nessa situação.

Terceira: é vestibular ou posicional? Procure a relação com o movimento da cabeça, a piora ao sentar ou ao virar no leito, a tontura associada. O alvo são receptores histamínicos e muscarínicos, e o antidopaminérgico não vai funcionar aqui.

Quarta: é obstrução, hipertensão intracraniana ou causa cortical? Procure a parada de eliminação de gases e fezes, a distensão, o vômito em jato, a cefaleia, o déficit neurológico, a ansiedade antecipatória ligada ao ambiente. Cada uma pede uma conduta própria e nenhuma delas se resolve aumentando a dose do antiemético anterior. Vale reter uma regra de associação: pode-se combinar antieméticos quando os mecanismos são diferentes, mas não se deve associar drogas de mesmo mecanismo nem de mecanismos antagônicos — o Manual de Cuidados Paliativos aponta explicitamente a associação de ondansetrona com metoclopramida como uma combinação a evitar.

Duas travas de segurança fecham a escolha. A metoclopramida exige intervalo mínimo de 6 horas entre administrações, mesmo quando o paciente vomitou a dose — vomitar não autoriza repetir. E ela produz sintomas extrapiramidais que podem aparecer após dose única, com risco maior em crianças e adultos jovens; num paciente de 20 anos, esse risco pesa mais do que a conveniência de usar a droga que está sempre disponível.

Aprenda a escrever uma prescrição condicional que trate sintomas sem permitir duplicidade, repetição precoce ou atraso na avaliação.

1. 1Pegue a folha de ontem antes de imprimir a de hoje e leia o bloco condicional: quantas doses de cada item foram checadas, em que horários, e em que intervalos.
2. 2Cruze cada dose checada com a folha de sinais vitais e com a evolução de enfermagem: que temperatura, que dor, que náusea havia naquele horário. Escreva o que encontrar na sua evolução, porque é ali que essa informação sobrevive.
3. 3Some o mesmo princípio ativo em todos os lugares da folha — horário fixo, condicionais e associações da medicação domiciliar — usando o teto de cada linha, e não o consumo esperado.
4. 4Decida cada uma das três linhas por uma pergunta explícita: o antitérmico, por quem ganha em ter a temperatura derrubada; o antiemético, pela origem da náusea; o laxante, pelo tempo desde a última evacuação e pela presença de opioide na folha.
5. 5Escreva cada linha com os cinco elementos: gatilho verificável, dose com concentração e forma, via, intervalo mínimo entre duas doses e teto em 24 horas com a conta explícita.
6. 6Confira se a folha tem um único antitérmico condicional, um único antiemético condicional e nenhuma duplicidade de princípio ativo entre blocos.
7. 7Retire do bloco condicional o item cujo motivo você não consegue dizer em voz alta hoje, e mova para o horário fixo o item cujo padrão de administração mostra que ele virou rotina, ou cujo tempo de ação torna o uso condicional inútil.
8. 8Deixe combinado, por escrito, o que a equipe deve comunicar durante o plantão: temperatura acima do valor que você definiu, terceira dose de antitérmico na mesma noite, vômito persistente após duas doses, ausência de evacuação além do prazo.

A conta que não fecha, e por que ela importa. A bula profissional do paracetamol em gotas declara, na composição, que cada mL contém 200 mg e corresponde a 14 a 16 gotas. Na posologia, a mesma bula escreve que a dose máxima diária é de 4.000 mg, e a glosa como 275 gotas, sem exceder 1.000 mg por dose, glosada como 55 gotas. As duas conversões discordam entre si: a 55 gotas por grama, 275 gotas seriam 5.000 mg, ou seja, 1 g acima do teto que a própria frase acabou de declarar. E nenhuma das duas bate com a composição: 55 gotas por grama implicaria 11 gotas por mL, e 275 gotas por 4 g implicaria 13,75 gotas por mL, ambas fora da faixa de 14 a 16 que a bula declara. Tomando o meio da faixa, 15 gotas por mL, 55 gotas entregam 733 mg, cerca de 27% menos do que os 1.000 mg anunciados, e 1 g exigiria 75 gotas. A conduta prática é uma só: em solução em gotas, prescreva em miligramas e faça você a conversão a partir da concentração declarada na composição, que é o dado confiável, em vez de copiar a contagem de gotas impressa na posologia.

A segunda discordância entre fontes é a do teto da dipirona, e ela não é erro de aritmética, é ausência de teto. A bula da solução em gotas fecha o dia em 4 g. A bula da solução injetável fecha em 5 g. O Manual de Cuidados Paliativos, ao listar analgésicos simples, escreve dipirona de 500 a 2.000 mg por via oral ou endovenosa a cada 6 horas, sem declarar dose máxima diária — e uma linha assim, executada no topo da própria faixa e no próprio intervalo, chega a 8 g em 24 horas, o dobro do teto impresso na bula da apresentação oral. Não se trata de dizer que o manual recomenda 8 g: trata-se de mostrar o que uma linha sem teto autoriza. É exatamente o mecanismo de erro que este capítulo combate, e ele aparece em documento oficial. Adote um teto, escreva-o na folha e conte nele as doses da medicação de horário fixo.

Haloperidol tem duas concentrações injetáveis na Rename 2024, 5 mg/mL e 50 mg/mL, ambas no Componente Básico, além do comprimido de 1 mg e de 5 mg e da solução oral de 2 mg/mL. O Manual de Cuidados Paliativos, na tabela de antieméticos disponíveis no elenco, marca explicitamente a advertência de não utilizar a formulação de haloperidol decanoato. Escrever haloperidol injetável sem a concentração, numa farmácia que dispensa as duas, é deixar uma diferença de dez vezes para ser resolvida por outra pessoa.

Ondansetrona não tem apresentação injetável no elenco da Rename 2024 — o elenco traz comprimido e comprimido orodispersível de 4 mg e de 8 mg. A apresentação injetável existe registrada e é rotina hospitalar, mas conferir a disponibilidade local antes de escrever evita a linha que a farmácia devolve.

O comprimido orodispersível de ondansetrona resolve um problema específico do bloco condicional: o paciente que vomita não retém comprimido comum, e a via endovenosa nem sempre está disponível. Quando o orodispersível existe, ele é a via que sobra sem puncionar ninguém às três da manhã.

Um item condicional pode ter mais de uma via na mesma linha, desde que a condição de troca esteja escrita e verificável: por via oral; se houver vômito ou impossibilidade da via oral, por via intravenosa. O que não se escreve é a barra dupla sem condição, porque ela transfere para quem administra uma decisão médica.

Toda dose administrada precisa voltar como informação. O protocolo do Ministério da Saúde inclui, entre os certos da administração, registrar na prescrição o horário em que o medicamento foi dado e checar esse horário a cada dose. Esse registro é o único traço documental de um sintoma que aconteceu quando ninguém da equipe médica estava presente, e é ele que você lê na manhã seguinte.

A linha do tempo abaixo é uma manhã de enfermaria com o senhor Ubirajara, do leito 9: 66 anos, 74 quilos, quinto dia de pancreatite aguda biliar leve, dieta branda desde anteontem, sem evacuação desde a admissão. Toda dose vem com a fonte que a sustenta.

A folha que ele tem hoje, copiada da de ontem, é esta: paracetamol 500 mg por via oral de 6 em 6 horas, na medicação de horário fixo; e cinco itens condicionais — dipirona 1 g por via endovenosa de 6 em 6 horas se dor; dipirona 1 g por via endovenosa de 6 em 6 horas se temperatura acima de 37,8 graus; um comprimido da associação de codeína 30 mg com paracetamol 500 mg por via oral de 6 em 6 horas se dor forte; metoclopramida 10 mg por via endovenosa de 8 em 8 horas se náusea ou vômito; e a linha escrita como laxante se necessário.

1. 7h10 — a folha de ontem, antes de imprimir a de hoje

   A folha mostra doses de dipirona em intervalos de 4h10, 3h30 e 2h10, menores que as seis horas prescritas. Há duplicidade de linhas e possível falha de aprazamento/administração; reconstruir qual dose foi efetivamente dada e qual linha foi checada, sem presumir que cada linha foi cumprida corretamente. Unificar princípio ativo, dose total, intervalo e critérios de comunicação. A linha vaga de laxante também precisa ser substituída por ordem executável.

   Prescrição

   • Registrar na evolução, com horário, o que a folha da noite mostra: quatro administrações de dipirona 1 g por via endovenosa entre 20h e 5h50, e duas de metoclopramida 10 mg por via endovenosa às 22h e às 4h
   • Anotar que a linha escrita como laxante se necessário não foi administrada por não conter droga, dose nem condição de uso, conforme o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, que determina que medicamento com prescrição vaga não seja administrado

2. 7h20 — os dados que a folha esconde

   Três coisas precisam ser recuperadas antes de qualquer linha nova. A folha de sinais vitais: temperatura de 38,1 graus às 3h30, dez minutos antes da terceira dose de dipirona, e nenhuma aferição registrada depois das 5h50. O paciente: pergunte diretamente sobre febre, sobre náusea e sobre a última evacuação, porque as três respostas mudam três linhas. E a última evacuação: ele diz que não evacua desde que chegou, o que dá cinco dias — a definição operacional de constipação usada na coorte brasileira de terapia intensiva é ausência de evacuação por três dias consecutivos, e ele passou disso há dois.

   Prescrição

   • Aferir temperatura axilar agora e prescrever aferição de 6 em 6 horas, com registro na folha, para recuperar a curva térmica perdida
   • Examinar o abdome procurando distensão, timpanismo e massas no trajeto colônico; realizar toque retal, dada a suspeita de impactação após cinco dias sem evacuação
   • Registrar na evolução a data da última evacuação e o hábito intestinal prévio referido pelo paciente

3. 7h30 — as duas somas, feitas com o teto e não com o consumo

   Some o mesmo princípio ativo em todos os lugares da folha. Paracetamol: 500 mg de 6 em 6 horas no horário fixo dão 2 g por dia; a associação condicional de codeína com paracetamol, um comprimido de 6 em 6 horas, autoriza mais 2 g. Total autorizado: 4 g em 24 horas, exatamente o teto da bula, com margem zero, num homem de 66 anos que ficou 48 horas em jejum. Dipirona: duas linhas de 1 g de 6 em 6 horas autorizam oito doses, isto é, 8 g por dia — o dobro do teto de 4 g impresso na bula da solução em gotas e 3 g acima do teto de 10 mL, ou 5 g, da bula da solução injetável. E a associação de codeína é opioide: ela explica ao mesmo tempo a náusea da madrugada e o intestino parado há cinco dias, e o nome dela na folha não diz nem uma coisa nem outra.

   Prescrição

   • Escrever no alto da folha, por extenso, o acumulado autorizado de cada princípio ativo: paracetamol, teto de 4 g em 24 horas, contando a associação com codeína; dipirona, teto de 4 g em 24 horas, contando todas as linhas
   • Registrar na evolução que a associação prescrita contém opioide, e que dela decorrem a profilaxia de constipação e a atenção à náusea

4. 7h40 — o antitérmico, reescrito em uma linha só

   Unificar a dipirona e definir intervalo e teto somando todas as vias. Tratar dor e desconforto conforme necessidade; febre persistente no quinto dia pede avaliação clínica, independentemente de receber antitérmico. Registrar temperatura e horário das doses permite interpretar a evolução; não negar alívio para preservar a curva térmica como se ela fosse o único teste de eficácia.

   Prescrição

   • Suspender as duas linhas condicionais de dipirona e a associação de codeína com paracetamol
   • Dipirona comprimido de 500 mg, uso oral. Administrar 1 g, equivalente a dois comprimidos, se temperatura axilar igual ou acima de 38,3 graus ou se dor referida acima de 4 em 10, respeitando intervalo mínimo de 6 horas entre doses. Dose máxima diária de 4 g, equivalente a quatro administrações de 1 g (bula da dipirona em gotas: 40 gotas, isto é 1 g, até quatro vezes ao dia)
   • Se houver vômito ou impossibilidade da via oral: dipirona solução injetável 500 mg/mL, administrar 2 mL, equivalentes a 1 g, por via intravenosa lenta, a no máximo 1 mL por minuto, com o paciente deitado (bula da solução injetável)
   • Comunicar o plantonista se a temperatura persistir igual ou acima de 38,3 graus após a segunda dose, ou na terceira dose em 24 horas
   • Suspender o paracetamol de horário fixo: com a dipirona condicional escrita e a associação retirada, ele deixa de ter indicação e libera toda a margem hepática

5. 7h50 — o antiemético, escolhido pelo mecanismo e não pelo hábito

   As quatro perguntas, à beira do leito. Náusea química? Sim, há exposição: a associação com codeína começou no primeiro dia. Estase gástrica? Ele não descreve saciedade precoce nem vômito de grande volume. Vestibular? Não piora com movimento. Obstrução? O abdome está distendido e ele não evacua há cinco dias, o que coloca o intestino no centro. A leitura mais provável é dupla: náusea de opioide somada a um intestino parado. E aqui o Manual de Cuidados Paliativos é direto — o paciente que se queixa de náusea e está constipado deve ter a regularização do trânsito otimizada antes de se empilhar antiemético. Com o opioide retirado no marco anterior, o gatilho químico some sozinho, e a náusea por opioide costuma ceder em três a sete dias.

   Prescrição

   • Antes de procinético, avaliar distensão, dor, flatos, vômitos e possibilidade de obstrução/íleo. Se metoclopramida for apropriada, usar menor dose eficaz, via disponível, intervalo mínimo de seis horas e limite conforme bula, peso e função renal; esquema usual adulto é 10 mg até três vezes/dia, por tempo curto. Não repetir porque houve vômito após dose IV, que já foi integralmente entregue.
   • Não empilhar antieméticos automaticamente. Metoclopramida e ondansetrona não são universalmente incompatíveis por mecanismos opostos; a combinação pode ser usada em situações selecionadas, considerando benefício, QT, eletrólitos e efeitos adversos. Sintoma persistente exige revisão da causa antes de acrescentar doses.
   • Se a náusea persistir após duas doses, comunicar o plantonista em vez de repetir: a persistência é indicação de rever a causa, não de aumentar a dose

6. 8h00 — o laxante, que sai do bloco condicional

   Com opioide, avaliar prevenção e tratamento de constipação de forma regular. Laxante estimulante oral tem efeito tardio, em geral 6–12 horas; dose às 3h pode agir entre 9h e 15h, não oferece resgate imediato, mas não é farmacologicamente inútil. Investigar obstrução e impactação antes de intensificar laxantes; exame retal e intervenções dependem de segurança, especialmente em neutropenia ou trombocitopenia.

   Prescrição

   • Se o toque retal mostrar ampola cheia de fezes endurecidas: supositório de glicerina, uma unidade por via retal agora, repetindo conforme a necessidade, antes de qualquer laxante oral (Manual de Cuidados Paliativos; glicerol supositório retal de 81 mg a 92 mg está no Componente Básico da Rename 2024)
   • Lactulose 667 mg/mL, por exemplo 15 mL/dia, a titular pela resposta e tolerância conforme bula/protocolo. Na constipação, buscar evacuação macia, confortável e regular, sem exigir duas a três evacuações diárias; esse alvo é usado em encefalopatia hepática. Evitar diarreia e distensão e considerar associação/substituição por estimulante quando apropriado.
   • Se a farmácia dispensar bisacodil: comprimido revestido de 5 mg, uso oral, 1 comprimido às 21h, engolido inteiro, sem macerar e sem administrar junto de leite, antiácido ou inibidor de bomba de prótons (bula profissional)
   • Medidas não farmacológicas, prescritas por escrito: sair do leito com auxílio três vezes ao dia; oferta hídrica de acordo com a tolerância; dieta com resíduo assim que a evolução da pancreatite permitir; garantir privacidade e acesso ao vaso sanitário
   • Registrar diariamente na folha a presença ou ausência de evacuação, com data e consistência

7. 14h — a checagem da tarde e o combinado com a equipe

   As linhas condicionais foram reescritas de manhã e serão executadas por pessoas que não estavam na visita. A tarde é o momento de fechar esse laço, e ele não se fecha por escrito apenas: se fecha conversando com quem vai administrar. Confirme com a enfermagem que os gatilhos são executáveis do jeito que foram escritos, pergunte se houve dose administrada desde a manhã, e deixe explícito o que dispara uma ligação.

   Prescrição

   • Conferir na folha impressa da tarde se cada item condicional saiu com gatilho, dose com concentração e forma, via, intervalo mínimo e teto diário; devolver à farmácia qualquer item incompleto
   • Confirmar com a equipe de enfermagem os três avisos combinados: temperatura igual ou acima de 38,3 graus após a segunda dose; náusea persistente após duas doses; ausência de evacuação até amanhã
   • Registrar na evolução da tarde as doses administradas desde a visita, com horário

8. Dia 6 até a alta — o que continua, o que sai e o que não vai na receita

   No dia seguinte, a leitura recomeça pela folha da noite: quantas doses, em que horários, com que intervalo. A dipirona que não foi usada nenhuma vez em 24 horas indica que o gatilho está calibrado, e não que a linha é desnecessária — a linha de resgate serve justamente para não ser usada. O antiemético cujo gatilho não disparou por dois dias seguidos, com o opioide já retirado, sai. E o laxante permanece enquanto a causa permanecer: se o opioide saiu e o paciente voltou a comer e a andar, ele se retira com reavaliação, não de uma vez. Na alta, a regra é outra: item condicional hospitalar não vira receita automática, e a receita que sai com o paciente precisa do mesmo rigor da folha, com uma diferença — quem vai executar é ele, ou a filha dele, sem enfermagem por perto.

   Prescrição

   • Reavaliar diariamente cada item condicional e retirar o que você não consegue justificar em voz alta naquela manhã
   • Na alta, escrever a receita com os mesmos cinco elementos e em linguagem que o paciente execute: o nome, a dose em comprimidos, o gatilho em palavras dele, o intervalo mínimo e o número máximo de comprimidos por dia
   • Não levar para casa a associação de codeína com paracetamol sem indicação de dor persistente, e, se ela for mantida, dizer por escrito que ela contém paracetamol e que nenhum outro remédio com paracetamol pode ser somado a ela
   • Se mantiver laxante na alta, definir alvo de fezes macias e evacuação confortável, dose ajustável e o que fazer com diarreia, distensão ou ausência persistente de resposta. Duas a três evacuações/dia não é meta universal para constipação.

Reavaliar o bloco condicional é diferente de reavaliar uma droga de horário fixo, porque o que se mede não é o efeito da dose: é a frequência com que o gatilho disparou. Cada item abaixo se lê na folha da noite, e cada um tem um prazo.

Uma advertência de leitura vale para os seis: item condicional que nunca foi usado não é item errado. A linha de resgate existe para estar disponível, e a ausência de uso é a evidência de que o tratamento de base está funcionando. O que se questiona é o item usado demais, o item usado sempre no mesmo horário e o item que não pôde ser usado porque estava incompleto.

O bloco condicional é a parte da prescrição em que o paciente e a família participam da execução — são eles que pedem, que recusam, que perguntam por que não pode mais um. Quatro conversas que aparecem sempre.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao leito 9. Senhor Ubirajara Prado, 66 anos, 74 quilos, quinto dia de internação por pancreatite aguda biliar leve, dieta branda desde anteontem. A folha da noite traz quatro doses de dipirona checadas às 20h, 0h10, 3h40 e 5h50, duas de metoclopramida às 22h e às 4h, e uma temperatura de 38,1 graus às 3h30. Ele não evacua desde a admissão. Acompanhe o raciocínio em voz alta, passo a passo.

1. primeiro eu leio a noite, não a doença

   Antes de pensar em pancreatite, eu leio o que a noite executou. Quatro doses de 1 g de dipirona em dez horas, com intervalos de 4h10, 3h30 e 2h10 — todos menores do que as 6 horas que cada linha declara. Isso não é equipe descumprindo a prescrição: é a prescrição autorizando, porque há duas linhas do mesmo princípio ativo com gatilhos diferentes, e cada uma foi lida sozinha. Duas de metoclopramida com intervalo de exatamente 6 horas, no limite mínimo da bula. E uma linha de laxante que não pôde ser administrada porque não tem droga, dose nem condição. Três problemas na mesma folha, e nenhum deles é da doença dele.

2. depois eu somo, com o teto e não com o consumo

   Paracetamol: 500 mg de 6 em 6 horas no horário fixo dão 2 g; a associação condicional de codeína com paracetamol, um comprimido de 6 em 6 horas, autoriza mais 2 g. Total autorizado, 4 g em 24 horas — exatamente o teto, com margem zero, num homem que passou 48 horas em jejum. Dipirona: duas linhas de 1 g de 6 em 6 horas autorizam 8 g por dia, o dobro do teto de 4 g da bula da apresentação oral. E a soma revela o que o nome da associação escondia: há opioide na folha desde o primeiro dia. Isso muda tudo o que vem a seguir, porque explica ao mesmo tempo a náusea da madrugada e o intestino parado há cinco dias.

3. a febre de 38,1 graus é um achado, e eu quase não a teria

   O que eu penso agora: quinto dia de uma pancreatite que estava melhorando, com febre nova de madrugada. Isso é infecção de cateter, coleção peripancreática se organizando, pneumonia aspirativa ou infecção urinária, até prova em contrário — e a investigação disso pertence ao raciocínio de febre no internado. O que muda meu pensamento é perceber como essa informação quase se perdeu: o paciente não sabe que teve febre, porque ele sentiu a sudorese da queda e não o pico; a evolução de ontem foi escrita antes de tudo acontecer; e o único lugar onde isso existe é uma marca de caneta na folha que eu ia jogar fora. Eu peço: aferição de temperatura de 6 em 6 horas com registro, exame do acesso venoso, e reavaliação abdominal — e escrevo o achado na minha evolução com o horário.

4. a náusea eu não trato, eu classifico

   Quatro perguntas. Química? Sim, há opioide desde o primeiro dia. Estase gástrica? Ele não descreve saciedade precoce, soluço nem vômito de grande volume com alimento antigo. Vestibular? Não piora ao virar no leito. Obstrução ou intestino parado? O abdome está distendido e ele não evacua há cinco dias. A leitura é dupla — náusea de opioide somada a intestino parado —, e a consequência é contraintuitiva: o que mais vai reduzir a náusea dele não é antiemético, é fazer o intestino andar. Como eu vou retirar a associação com codeína no mesmo movimento, o gatilho químico some sozinho; a náusea induzida por opioide costuma ceder em três a sete dias, e agora vai ceder antes disso.

5. o laxante muda de bloco, e antes dele vem o toque retal

   Cinco dias sem evacuar em paciente que recebeu opioide desde o primeiro dia não é constipação a ser aguardada: é constipação instalada, e pode já ser impactação. Então a ordem é esta: toque retal primeiro, porque com ampola cheia de fezes endurecidas o laxante oral irritativo é a decisão errada e a conduta começa pela via retal. Depois, o laxante sai do bloco condicional e vai para o horário fixo, por dois motivos independentes — porque a causa é previsível e não desenvolve tolerância, e porque o irritativo leva de 6 a 12 horas para agir, o que torna a administração de madrugada inútil. O bloco condicional fica com a via retal, que é a única que age em tempo de resgate.

6. por fim eu reescrevo as três linhas, e combino quem me liga

   Sai: as duas linhas de dipirona, a associação de codeína com paracetamol, o paracetamol de horário fixo e a linha vaga de laxante. Entra: uma única linha condicional de dipirona 1 g por via oral, com gatilho de temperatura axilar igual ou acima de 38,3 graus ou dor acima de 4 em 10, intervalo mínimo de 6 horas e teto de 4 g ao dia escrito com a conta; uma linha condicional de metoclopramida 10 mg por via endovenosa se náusea, com intervalo mínimo de 6 horas mesmo se a dose for vomitada e teto de 30 mg; lactulose 15 mL por dia no horário fixo, titulada para evacuação macia, confortável e regular, sem obrigar duas a três por dia; supositório de glicerina como resgate retal; e as medidas não farmacológicas por escrito. Fecho combinando três avisos com a enfermagem: temperatura ainda acima de 38,3 graus depois da segunda dose, náusea persistente depois de duas doses, e ausência de evacuação até amanhã. Amanhã de manhã, o primeiro papel que eu pego é o de hoje.

Agora é o leito 4. Roseane Batista, 24 anos, 58 quilos, terceiro dia de internação em enfermaria de clínica médica por infecção de partes moles em antebraço direito, após ferimento com vidro. Recebe antibiótico endovenoso e está melhorando localmente. A folha de hoje foi copiada da de ontem e traz, na medicação de horário fixo, paracetamol 750 mg por via oral de 8 em 8 horas; e, no bloco condicional, dipirona 1 g por via endovenosa de 6 em 6 horas se dor ou febre, um comprimido de codeína 30 mg com paracetamol 500 mg de 6 em 6 horas se dor forte, e metoclopramida 10 mg por via endovenosa de 8 em 8 horas se náusea. A folha da noite mostra: dipirona às 21h e às 2h30, a associação com codeína às 23h, e metoclopramida às 3h. Às 3h40 a técnica anotou na folha que a paciente vomitou logo depois da dose e perguntou, por telefone, se repetia. O plantonista disse que sim, e a segunda dose de metoclopramida foi dada às 3h50. Às 5h a paciente começou a apresentar inquietude intensa, sensação de não conseguir ficar parada, e um episódio de desvio do olhar para cima que assustou a acompanhante.

1. as duas somas, antes de qualquer outra coisa

   Paracetamol: 750 mg de 8 em 8 horas no horário fixo dão 2.250 mg por dia. A associação condicional carrega 500 mg por comprimido, de 6 em 6 horas, o que autoriza mais 2.000 mg. O total autorizado é de 4.250 mg em 24 horas, acima do teto de 4 g impresso na bula, numa mulher de 58 quilos. E o esquema fixo sozinho já entrega 750 mg a cada 8 horas, aos quais se somaram os 500 mg da associação administrada às 23h. Dipirona: uma linha de 1 g de 6 em 6 horas, com duas doses administradas, dentro do teto — mas com gatilho duplo escrito na mesma linha, dor ou febre, sem que nenhum dos dois esteja definido por medida.

2. o que aconteceu às 5h

   Inquietude intensa com incapacidade de ficar parada é acatisia; desvio sustentado do olhar para cima é crise oculógira. Os dois são sintomas extrapiramidais agudos por bloqueio dopaminérgico, e a bula profissional da metoclopramida é explícita ao dizer que eles podem ocorrer mesmo após dose única e que são mais frequentes em crianças e adultos jovens. Ela tem 24 anos, recebeu duas doses de 10 mg com 50 minutos de intervalo, e a acompanhante está convencida de que a paciente teve uma crise nervosa.

3. a decisão das 3h40 estava escrita, e ninguém leu

   A dose IV de metoclopramida não foi perdida no vômito. Repetir 50 minutos depois aumentou exposição, apesar da prescrição de oito em oito horas. Conferir intervalo mínimo, dose realmente administrada e motivo da repetição; não atribuir o erro à incerteza de absorção intestinal que não se aplica à via IV.

4. e a náusea, afinal, era de quê

   Codeína pode contribuir à náusea, mas a relação temporal não confirma causa única. Reavaliar dor atual, necessidade de opioide, trânsito, abdome e demais medicamentos. Melhora da infecção não prova ausência de dor que justifique analgesia; reduzir ou retirar opioide quando o benefício já não compensar seus efeitos adversos.

5. escreva agora a conduta imediata e a folha nova

   Com esses quatro passos na mão, resolva duas coisas. Primeiro, o que fazer agora, às 5h10, diante da acatisia e da crise oculógira. Segundo, como fica a folha nova: quais itens saem, quais ficam, e como você escreve cada linha condicional que permanece — com gatilho, dose, via, intervalo mínimo e teto em 24 horas, e com a conta do acumulado de paracetamol escrita por extenso.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.