As três profilaxias

Sete e vinte da manhã, enfermaria de clínica médica, doze leitos. A prescrição do dia ainda não foi escrita, e sobre o balcão do posto estão as folhas de ontem, impressas, com o carimbo da farmácia. O residente passa, olha o relógio e diz a frase que você vai ouvir todos os dias por dois anos: "repete as prescrições, depois a gente confere na visita".

Três leitos desta enfermaria têm, hoje, exatamente as mesmas três linhas no fim da folha. Enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia. Omeprazol 40 mg por via endovenosa uma vez ao dia. Cabeceira elevada. As três linhas estão idênticas nas três folhas, com a mesma dose, na mesma ordem, e nenhuma delas foi decidida hoje.

No leito 4 está dona Aparecida, 78 anos, 54 quilos, 1,52 m, internada há três dias por pneumonia com descompensação de insuficiência cardíaca. A creatinina dela é 1,3 mg/dL — um número que passa batido numa leitura rápida. Ela levanta para ir ao banheiro apoiada na filha, e por isso alguém escreveu na evolução de ontem que "está deambulando".

No leito 7 está seu Idalécio, 71 anos, com um acidente vascular cerebral isquêmico de quatro dias. Ele engasgou com a água ontem à tarde. A técnica de enfermagem anotou; a anotação não virou linha nenhuma na prescrição. A cabeceira dele está baixa desde o banho, e o café da manhã já subiu.

No leito 11 está seu Romualdo, 58 anos, internado há seis dias por celulite extensa em membro inferior. No primeiro dia ele estava em jejum para um procedimento que acabou não acontecendo, e o omeprazol endovenoso entrou na folha por causa disso. Hoje ele come de tudo, anda pelo corredor, e o omeprazol continua na veia. Amanhã ele tem alta — e vai levar a receita que você escrever.

Nenhum desses três pacientes tem "problema de profilaxia" escrito no prontuário. Os três têm decisões pendentes que ninguém tomou, porque as três linhas vieram prontas. Este capítulo é sobre tomar essas decisões, uma de cada vez, com os números na mão.

O tromboembolismo venoso é a causa mais evitável de morte no paciente internado, e o tamanho do problema no Brasil se mede menos pela incidência da doença do que pela frequência com que a profilaxia deixa de ser prescrita. Num levantamento de prontuários feito em hospital de Curitiba, dos 70 pacientes elegíveis apenas 46 receberam alguma profilaxia — 65,7%. Quebrado por especialidade, o número diz onde mora o buraco: entre os pacientes clínicos, 29 de 31 receberam (93,5%); entre os cirúrgicos, 17 de 39 (43,6%). A consequência prática para quem está começando é que a lacuna quase nunca está na enfermaria de clínica médica, onde a linha vem copiada, e sim no pós-operatório, onde o cirurgião pensa em sangramento e o clínico não está por perto. O mesmo trabalho registra que cerca de um terço dos internados tem risco de trombose venosa profunda e que o tromboembolismo pulmonar responde por 5% a 10% das mortes hospitalares.

O erro na segunda profilaxia tem o sinal invertido: ela é prescrita demais. Num hospital de alta complexidade no Sul do país, 333 pacientes receberam omeprazol por via endovenosa em seis meses, e a prescrição foi julgada adequada em 23,4% delas. Ou seja, em cerca de três de cada quatro folhas, a ampola entrou sem indicação que a sustentasse — e as duas justificativas mais frequentes, suspeita de hemorragia digestiva alta (19,1%) e profilaxia em paciente de alto risco sem via oral (18,7%), somam menos de 40% dos casos. O custo estimado das ampolas prescritas sem indicação no período foi de 1.696 dólares em uma única instituição. O número financeiro é o menos importante: o que se paga em pneumonia hospitalar e em infecção por Clostridioides difficile não aparece nessa conta, e é ele que muda a decisão à beira do leito.

A terceira profilaxia não tem estatística de prescrição porque quase não é prescrita. O que existe é a estatística do risco. Em 100 pacientes admitidos com acidente vascular cerebral em um hospital público de Minas Gerais, avaliados na admissão com uma escala clínica de triagem de deglutição, metade tinha disfagia — e a maioria dos disfágicos tinha alteração grave. O mesmo estudo mostra que nem a localização nem a fisiopatologia do acidente vascular previram quem ia engasgar, e essa é a informação que muda conduta: não dá para escolher quem triar pela tomografia, então se tria todo mundo. O protocolo de prevenção de broncoaspiração de um hospital universitário federal vai na mesma direção e é radical na régua — um único fator de risco, entre dezesseis listados, já classifica o paciente como de alto risco.

Junte as três e você tem o retrato do problema: uma profilaxia que falta onde deveria estar, outra que sobra onde não deveria estar, e uma terceira que quase ninguém escreve. As três aparecem na mesma folha, no mesmo minuto da manhã, e as três dependem de você reabrir uma decisão que a impressora já tomou.

As três profilaxias existem porque a internação muda a fisiologia de três sistemas ao mesmo tempo, e sempre na mesma direção. Entender essa direção é o que permite decidir sem consultar tabela.

No leito, a bomba muscular da panturrilha para. É ela que empurra o sangue venoso contra a gravidade, e sem ela o fluxo nas veias profundas fica lento — a estase que abre o primeiro flanco. Ao mesmo tempo, a doença aguda que motivou a internação, seja infecção, insuficiência cardíaca ou neoplasia, produz um estado inflamatório que ativa a coagulação e reduz a fibrinólise. O terceiro flanco é a lesão endotelial, e ele geralmente entra pela nossa própria mão: o cateter venoso central, a punção, a cirurgia. Estase, hipercoagulabilidade e lesão endotelial não são três causas alternativas; no internado agudo, costumam ser simultâneas. É por isso que o escore de risco pergunta pela mobilidade, pela infecção e pelo cateter, e não pelo diagnóstico principal.

Isso também explica por que a heparina profilática funciona em dose pequena. Ela não dissolve trombo formado — potencializa a antitrombina e reduz a geração de trombina o suficiente para impedir que o trombo comece. Prevenção exige menos droga que tratamento, e por isso a dose profilática é fixa, não calculada por quilo, enquanto a dose terapêutica é 1 mg por quilo de doze em doze horas. Quando você confunde as duas na folha, o erro não é de 10% ou de 20%: para um paciente de 70 quilos, a dose terapêutica diária é três vezes e meia a profilática.

Hipoperfusão e falha da proteção da mucosa, em ambiente ácido, participam da lesão relacionada ao estresse no paciente crítico. A decisão de profilaxia depende do risco clínico, não apenas de estar em jejum ou intubado. Coagulopatia, choque e hepatopatia crônica merecem atenção; alimentação enteral pode reduzir risco, mas não elimina indicação quando fatores importantes persistem. Pressão normal e estar comendo, isoladamente, também não resolvem todas as indicações gastrointestinais.

O preço de suprimir o ácido em quem não precisa vem do mesmo mecanismo, visto pelo outro lado. O ácido gástrico é barreira antimicrobiana: ele esteriliza parcialmente o conteúdo que desce e o que eventualmente sobe. Elevar o pH gástrico permite que o estômago seja colonizado, e esse conteúdo colonizado é justamente o que microaspira à noite. Daí a associação, registrada em grandes estudos observacionais e em metanálises citadas pelo protocolo, entre supressão ácida desnecessária e pneumonia hospitalar e infecção por Clostridioides difficile. Repare no encaixe: a segunda profilaxia mal indicada piora exatamente o desfecho que a terceira tenta evitar.

Na via aérea, a defesa que se perde é mecânica antes de ser imunológica. Metade dos adultos saudáveis aspira pequenas quantidades durante o sono sem adoecer, porque a glote fecha, a tosse expulsa e o transporte mucociliar limpa. A internação derruba os três: o rebaixamento de consciência e a sedação abolem o reflexo de tosse, a doença neurológica desorganiza a deglutição, a sonda mantém o esfíncter esofágico inferior entreaberto, e o decúbito horizontal transforma refluxo em aspiração por simples geometria. A pneumonia aspirativa não acontece porque o paciente aspirou; acontece porque aspirou volume colonizado com as defesas desligadas.

Guarde a assimetria de tempo, porque ela governa tudo o que vem adiante. O risco de trombose se instala em dias e some quando a mobilidade volta. O risco de úlcera de estresse acompanha a gravidade e some quando a gravidade some. O risco de aspirar pode aparecer numa tarde, com um rebaixamento, e desaparecer na manhã seguinte. Nenhum dos três é propriedade do paciente: os três são propriedade do dia.

As três profilaxias não aparecem para você como "casos". Aparecem como linhas prontas, e o espectro que interessa aqui é o das situações em que a linha pronta está errada — por excesso, por falta ou por dose. São seis retratos, e você vai reconhecer todos eles antes do fim do primeiro mês de enfermaria.

Nenhuma das três profilaxias tem exame diagnóstico. O que existe é um conjunto pequeno de dados que precisa estar na folha antes de a primeira linha ser escrita — e a maior parte dos erros de profilaxia é erro de dado ausente, não de conduta desconhecida.

A ordem abaixo é a ordem em que se coleta: primeiro o que muda a dose, depois o que muda o método, por último o que muda a via.

Aprenda a prevenir trombose, sangramento digestivo e aspiração de acordo com o risco atual, reavaliando indicação e duração.

1. 1Peso medido, altura medida e depuração de creatinina calculada, escritos no alto da folha. Sem esses três números, nenhuma das linhas seguintes pode ser escrita com dose.
2. 2Tromboembolismo, etapa 1: calcule o escore de Pádua. Abaixo de 4 pontos, sem profilaxia química — deambulação precoce, e escreva que o escore foi calculado.
3. 3Tromboembolismo, etapa 2: com 4 pontos ou mais, avalie o risco de sangramento. Contraindicação absoluta ou escore de sangramento alto empurram para o método mecânico; nunca para linha nenhuma.
4. 4Escolher profilaxia conforme risco, peso, função renal e bula/protocolo. Depuração <30 pode favorecer HNF, mas enoxaparina ajustada é opção em alguns protocolos; não é obrigatório trocar qualquer piora renal por HNF.
5. 5Distinguir profilaxia de sangramento por estresse em doença crítica de gastroproteção por medicamentos e de tratamento de úlcera/refluxo. Jejum, antibiótico, AINE ou anticoagulante isolados não são indicação universal de IBP em qualquer internado. Na doença crítica, choque, coagulopatia e hepatopatia crônica ajudam a identificar maior risco; alimentação enteral reduz risco, sem dispensar profilaxia quando outros fatores relevantes persistem. Na enfermaria estável, avaliar indicação individual e suspender quando ela termina.
6. 6Broncoaspiração: procure qualquer um dos fatores de risco. Um só já basta para acionar o conjunto de medidas, e elas se escrevem na seção de cuidados, não na de medicamentos.
7. 7Confira a via: se o paciente come, o inibidor de bomba indicado é oral; se está com sonda, existe forma de preparo específica; se está sem via enteral, aí sim a endovenosa se justifica.
8. 8Amanhã, releia as três linhas antes de imprimir a folha nova. As três têm data de validade que não está escrita nelas.

Sobre o horário da enoxaparina: prescrever para as 20 horas tem uma razão operacional que o protocolo explicita — deixa o dia inteiro livre para que uma mudança de plano, um procedimento marcado ou uma queda de plaqueta suspendam a dose antes que ela seja feita. Administrar na região anterolateral do abdome, com rodízio do local. Quando a seringa preenchida entrega exatamente a dose, a bolha de ar não deve ser expulsa: ela empurra o resíduo e evita vazamento no ponto da injeção.

Sobre a heparina não fracionada: a ampola de 5.000 UI/0,25 mL corresponde a 20.000 unidades por mL. Três doses ao dia somam 15.000 unidades e 0,75 mL; duas doses somam 10.000 unidades e 0,50 mL. Escreva a unidade por extenso — a abreviatura da unidade internacional é uma das mais associadas a erro de medicação por leitura equivocada.

Sobre a duração: no paciente clínico, a profilaxia dura enquanto durar o imobilismo associado ao fator de risco, com mínimo sugerido de 6 dias, e não se estende depois da alta. Cirurgia de alto risco é outra história e tem prazos próprios, de 7 a 10 dias a 5 semanas conforme o procedimento — mas esse é assunto do capítulo de pré e pós-operatório.

Sobre o ácido acetilsalicílico: não serve como medida isolada de profilaxia de tromboembolismo venoso. O paciente que já usa antiagregante em casa continua precisando da avaliação de risco e, se indicado, da heparina.

Conferência de apresentação, feita item a item: o protocolo institucional de profilaxia gástrica lista, entre os esquemas alternativos, sucralfato com a apresentação de 1 mg por comprimido mastigável e dose de 1 grama duas vezes ao dia. A apresentação registrada em bula é de 1,0 g por comprimido mastigável. Tomada ao pé da letra, a linha do protocolo exigiria 1.000 comprimidos por dose e 2.000 por dia. É erro de digitação de unidade, e é exatamente o tipo de linha que atravessa uma folha copiada sem que ninguém refaça a conta.

Segunda conferência: o mesmo protocolo define coagulopatia como contagem de plaquetas abaixo de 50.000 por metro cúbico, em dois lugares diferentes do documento. A unidade correta é por milímetro cúbico. Como um metro cúbico contém um bilhão de milímetros cúbicos, o limiar impresso equivale a 0,00005 plaqueta por milímetro cúbico — um valor que nenhum ser humano vivo alcança, o que tornaria o critério de coagulopatia inacionável se fosse lido literalmente. Quem lê com olho clínico corrige sozinho; quem está no primeiro mês, não.

Esquemas de enoxaparina por faixa de peso e por obesidade não são universais nem automaticamente intercambiáveis. Não resolver conflito de dose apenas escolhendo a tabela que usa peso total; verificar protocolo validado, população e risco hemorrágico com a equipe/farmácia. IMC 32,4 ou 96 kg, isoladamente, não provam que 40 mg/dia estejam errados.

A linha do tempo abaixo é a de dona Aparecida, do leito 4, no dia em que a folha para de ser cópia. Cada marco traz o que se decide e a prescrição escrita por extenso, com a fonte que sustenta a dose.

Repare que quatro dos oito marcos acontecem antes das nove da manhã. As três profilaxias custam quinze minutos de conta na admissão e cinco minutos de releitura por dia, e é essa a economia real de tempo que ninguém conta ao interno.

1. 7h30 — os números que autorizam qualquer linha

   Antes de escrever, cinco dados. Peso aferido: 54 quilos. Altura: 1,52 m, o que dá índice de massa corporal de 23,4 kg/m². Creatinina de hoje: 1,3 mg/dL, e a depuração calculada pela fórmula de Cockcroft e Gault fica em torno de 30 mL/min. Plaquetas: 212.000 por milímetro cúbico. Medicações de casa: ela usa ácido acetilsalicílico 100 mg por dia, e isso importa nos dois sentidos, porque não substitui profilaxia e porque soma no risco de sangramento.

   Prescrição

   • No cabeçalho da folha, antes de qualquer medicamento: peso 54 kg, altura 1,52 m, depuração de creatinina estimada em 30 mL/min, data do cálculo
   • Registrar na evolução: sem sangramento ativo, sem punção lombar programada, sem procedimento nas próximas 12 horas

2. 7h40 — o escore, calculado e escrito

   Pádua de dona Aparecida: idade de 78 anos soma 1 ponto; infecção aguda, 1; insuficiência cardíaca, 1; mobilidade reduzida, 3. Total de 6, contra um corte de 4. A frase da evolução de ontem, de que ela estava deambulando, não sobrevive à definição operacional: ela se levanta apoiada para ir ao banheiro e a expectativa é de que isso dure mais de três dias, o que é mobilidade reduzida. O risco de sangramento pelo escore IMPROVE fica abaixo de 7 — idade entre 40 e 84 anos soma 1,5 e a depuração limítrofe soma 1 ou 2,5 conforme o valor exato, sem úlcera ativa, sem hemorragia recente, sem plaquetopenia.

   Prescrição

   • Registrar na folha e na evolução: escore de Pádua igual a 6, alto risco; escore IMPROVE de sangramento abaixo de 7, sem contraindicação absoluta
   • Deambulação assistida três vezes ao dia, com fisioterapia — medida geral que acompanha, e não substitui, a profilaxia química

3. 7h50 — a droga escolhida pelo rim, a dose escolhida pelo peso

   A depuração de 30 mL/min é o número mais desconfortável da manhã, porque é exatamente a fronteira. Com 54 quilos, ela está dentro da faixa de dose fixa de 40 mg. Com depuração no limite inferior e com o ácido acetilsalicílico em uso, a escolha aqui é a heparina não fracionada, que não depende da eliminação renal e cuja meia-vida curta permite suspender e puncionar no mesmo dia se algo mudar. Essa é uma decisão de julgamento, não de tabela, e por isso ela vai escrita com o motivo.

   Prescrição

   • Heparina sódica 5.000 UI/0,25 mL, ampola. Aplicar 5.000 unidades internacionais por via subcutânea, de 12 em 12 horas, às 8 e às 20 horas, com rodízio do local de aplicação (protocolo Ebserh de tromboprofilaxia, 2023)
   • HNF 5.000 unidades SC a cada 8 ou 12 horas são esquemas profiláticos usuais; escolher segundo risco e protocolo. Não usar TTPa seis horas após a segunda dose para decidir automaticamente entre eles: TTPa não monitora de rotina a eficácia da HNF em dose profilática. Acompanhar sangramento, hemograma e função renal; a opção por HNF pode facilitar manejo na função renal limítrofe.
   • Hemograma com contagem de plaquetas a cada 48 a 72 horas enquanto durar a heparina, pelo risco de plaquetopenia induzida (protocolo Ebserh de tromboprofilaxia, 2023)

4. 8h00 — a bifurcação: o que se escreve quando a heparina não pode entrar

   Se, em vez disso, dona Aparecida tivesse chegado com sangramento digestivo ativo, a linha acima sairia e outra entraria no lugar. O erro que este marco previne é o mais comum de todos: diante da contraindicação, a folha simplesmente fica sem nada. A profilaxia mecânica precisa ser escrita com a mesma precisão de uma dose, incluindo o número de horas por dia, porque quem executa não vai inferir.

   Prescrição

   • Compressão pneumática intermitente em membros inferiores, por pelo menos 18 horas ao dia, retirando para higiene e inspeção da pele (protocolo Ebserh de tromboprofilaxia, 2023; protocolo do Hospital Sírio-Libanês)
   • Na indisponibilidade da compressão pneumática: massageador plantar por pelo menos 18 horas ao dia. Meia elástica de compressão gradual é a última escolha, e não é recomendada como método de profilaxia de tromboembolismo no paciente clínico
   • Em observações: profilaxia mecânica por contraindicação à farmacológica; reavaliar diariamente e trocar por heparina assim que o risco de sangramento ceder
   • Verificar as contraindicações do método mecânico antes de prescrever: fratura exposta, infecção grave em membros inferiores, doença arterial periférica, enxerto de pele recente, alergia ao material

5. 8h10 — a segunda profilaxia, e a decisão de não prescrever

   Distinguir profilaxia de sangramento por estresse em doença crítica de gastroproteção por medicamentos e de tratamento de úlcera/refluxo. Jejum, antibiótico, AINE ou anticoagulante isolados não são indicação universal de IBP em qualquer internado. Na doença crítica, choque, coagulopatia e hepatopatia crônica ajudam a identificar maior risco; alimentação enteral reduz risco, sem dispensar profilaxia quando outros fatores relevantes persistem. Na enfermaria estável, avaliar indicação individual e suspender quando ela termina.

   Prescrição

   • Sem indicação atual de IBP para esta paciente de enfermaria, após revisar história de úlcera, sangramento e risco gastrointestinal dos medicamentos; não iniciar só por internação ou jejum.
   • Se, mais adiante, algum critério aparecer: omeprazol 20 mg em cápsula, 1 cápsula por via oral, uma vez ao dia, pela manhã, com o estômago vazio, 1 hora antes ou 2 horas após as refeições, engolida inteira (protocolo Ebserh de profilaxia de úlcera gástrica por estresse, 2023; Rename 2024)

6. 8h20 — a terceira profilaxia, escrita nos cuidados

   Dona Aparecida tem 78 anos, insuficiência cardíaca e pneumonia, e come sozinha. Ela não tem, hoje, nenhum dos fatores de risco de aspiração da lista. Ainda assim, a cabeceira elevada entra, porque é medida de custo nulo e porque a lista é dinâmica: um rebaixamento à noite, uma sedação para exame, uma sonda passada às pressas, e ela passa a ter. O que muda entre o paciente sem fator e o paciente com fator é o resto do conjunto — a triagem antes da dieta, o ângulo de 60 graus, o acompanhamento durante a refeição.

   Prescrição

   • Cabeceira elevada de 30 a 45 graus, mantida também durante e após os procedimentos e ao reposicionar a paciente no leito (protocolo Ebserh de prevenção de broncoaspiração, 2023; Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
   • Dieta oral ofertada com a paciente sentada, mantendo-se sentada por cerca de 45 minutos após a refeição
   • Higiene oral regular com escovação e cuidados adaptados ao risco de aspiração. Clorexidina não deve ser componente automático de todo esquema hospitalar de higiene oral; seguir indicação específica e avaliação odontológica/protocolo atualizado.
   • Comunicar imediatamente ao médico: tosse ou engasgo durante a alimentação, voz molhada, sudorese, cianose, queda de saturação

7. Dia 5, 7h30 — a releitura que muda uma linha e testa o reflexo na outra

   No quinto dia de exposição a heparina, contando desde a enoxaparina da admissão, o hemograma da noite mostra plaquetas de 74.000 por milímetro cúbico, e havia 212.000 na entrada. A creatinina subiu para 1,9 mg/dL, o que leva a depuração para cerca de 21 mL/min. A queda de plaquetas, no intervalo típico entre o quinto e o décimo dia, obriga a considerar plaquetopenia induzida por heparina e a suspender toda heparina até esclarecer — e é aqui que o reflexo aparece: muita gente aproveita a plaquetopenia para acrescentar o inibidor de bomba. Não é o caso. A definição de coagulopatia que indica profilaxia de lesão de mucosa gástrica exige contagem abaixo de 50.000, razão normalizada internacional acima de 1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada acima de duas vezes o controle. Setenta e quatro mil não é nenhuma das três, e o coagulograma está normal.

   Prescrição

   • Calcular 4Ts considerando queda, tempo, trombose e outras causas. Na probabilidade intermediária/alta de HIT, suspender toda heparina, inclusive flush, colher imunoensaio anti-PF4/heparina e discutir anticoagulante não heparínico prontamente. A intensidade depende da probabilidade, risco de sangramento e indicação concomitante; alta probabilidade geralmente pede dose terapêutica. Compressão isolada não trata o estado protrombótico. Escolher fármaco conforme rim, fígado e disponibilidade; não trocar HNF por enoxaparina nem aguardar trombose aparecer. Baixa probabilidade não exige automaticamente suspensão e testes. Não transfundir plaquetas por rotina sem sangramento/procedimento relevante.
   • Compressão pode ser adjuvante enquanto se define a estratégia, se não houver contraindicação, mas não substituir anticoagulação alternativa indicada na suspeita relevante de HIT. Com depuração próxima de 21, opções dependentes do rim exigem cuidado especial; discutir hematologia/farmácia.
   • Sem inibidor de bomba de prótons: plaquetas de 74.000 não preenchem a definição de coagulopatia do protocolo, que exige contagem abaixo de 50.000, razão normalizada internacional acima de 1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada acima de duas vezes o controle (protocolo Ebserh de profilaxia de úlcera gástrica por estresse, 2023)
   • Repetir hemograma e investigar a queda com 4Ts e testes apropriados. Plaquetas abaixo de 50.000 mudam risco hemorrágico, mas não tornam IBP automaticamente indicado em qualquer paciente; avaliar gravidade e contexto. Evitar transfusão de plaquetas rotineira na suspeita de HIT sem indicação clínica.

8. Dia 8 — a alta, e o que não vai na receita

   A pneumonia resolveu, a paciente voltou a andar pelo corredor sem apoio e as plaquetas subiram depois da retirada da heparina. A prescrição de alta se escreve a partir do zero, e não a partir da folha da enfermaria. Das três linhas que ela recebeu no primeiro dia desta história, nenhuma atravessa: a profilaxia de tromboembolismo do paciente clínico não se estende após a alta; o inibidor de bomba já havia saído no terceiro dia, por não ter indicação nenhuma, e não volta agora só porque a folha antiga o tinha; e a cabeceira elevada é orientação verbal, não receita.

   Prescrição

   • Sem profilaxia de tromboembolismo venoso após a alta: no paciente clínico, ela não se estende além da internação (protocolo Ebserh de tromboprofilaxia, 2023)
   • Sem inibidor de bomba de prótons na receita de alta: ele não teve indicação em nenhum momento da internação, e a plaquetopenia do quinto dia não chegou a preencher o critério. Conferir item a item se algum medicamento entrou na receita apenas por estar na folha da enfermaria (protocolo Ebserh de profilaxia de úlcera gástrica por estresse, 2023)
   • Registrar no sumário de alta, em uma frase, por que cada profilaxia foi iniciada e por que cada uma foi encerrada — é o que impede a reintrodução automática no próximo serviço
   • Orientação verbal e escrita à paciente e à filha: procurar atendimento se houver dor ou inchaço em uma das pernas, falta de ar súbita ou dor no peito ao respirar fundo

Profilaxia não tem melhora para acompanhar: o desfecho que ela persegue é um evento que não acontece. Isso torna a reavaliação estranha para quem está acostumado a acompanhar febre ou creatinina — não há curva subindo nem descendo, e a tentação é presumir que a linha, uma vez escrita, funciona sozinha.

O que se acompanha, então, é outra coisa: se a indicação de hoje ainda é a de ontem, se a dose ainda cabe no peso e na função renal de hoje, e se o método ainda está sendo executado. Os três primeiros parâmetros abaixo levam menos de dois minutos por paciente. Os dois últimos são os que pegam o dano quando ele já começou.

Profilaxia é difícil de explicar porque o benefício é invisível e o incômodo é diário. A família vê a picada de todo dia, o aparelho apertando a perna, a comida que demora a ser liberada — e não vê a trombose que não houve. As frases abaixo funcionam porque nomeiam o que se está prevenindo, em vez de pedir confiança.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao leito 4. Dona Aparecida, 78 anos, 54 quilos, 1,52 m, terceiro dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade com descompensação de insuficiência cardíaca. Está afebril desde ontem, mantém saturação de 94% em ar ambiente, come a dieta oferecida e levanta-se para ir ao banheiro apoiada na filha. Creatinina de hoje: 1,3 mg/dL. Plaquetas: 212.000 por milímetro cúbico. Usa ácido acetilsalicílico 100 mg por dia em casa. A folha de ontem traz enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia, omeprazol 40 mg por via endovenosa uma vez ao dia e cabeceira elevada. A evolução de ontem diz, em três palavras: paciente deambulando bem.

1. primeiro eu recupero os números que a folha não mostra

   Antes de discutir qualquer linha, preciso de peso, altura e função renal. Peso aferido de 54 quilos e altura de 1,52 m dão índice de massa corporal de 23,4 kg/m², que não aciona nenhuma regra especial de dose. A creatinina de 1,3 mg/dL, isolada, pareceria normal. Aplicada à fórmula de Cockcroft e Gault com 78 anos, 54 quilos e correção para o sexo feminino, ela dá uma depuração de aproximadamente 30 mL/min. Esse é o número que muda a manhã inteira, e ele não estava escrito em lugar nenhum.

2. leio a frase da evolução contra a definição, e não contra a impressão

   Deambulando bem é a frase que dispensaria a profilaxia, e ela não sobrevive à régua. Mobilidade reduzida é permanecer, na vigília, limitado a levantar-se para ir ao banheiro e a deambular com auxílio, com expectativa de pelo menos três dias nessa condição e por perda aguda decorrente da doença atual. É exatamente o que dona Aparecida faz. O item vale 3 pontos no escore de Pádua, e some se eu aceitar a frase da evolução. Somando idade acima de 70 anos, infecção aguda e insuficiência cardíaca, o escore fica em 6, contra um corte de 4. Alto risco, com risco de evento em três meses de 11% sem profilaxia adequada e 2,2% com profilaxia adequada.

3. checo se ela pode receber antes de escolher o que dar

   Risco de trombose alto não autoriza nada sozinho. Percorro as contraindicações absolutas: sem hipersensibilidade a heparinas, sem história de plaquetopenia induzida por heparina, sem sangramento ativo, sem punção lombar recente ou prevista, sem cirurgia nas próximas 12 horas, sem anticoagulação plena em curso. As relativas: plaquetas de 212.000 estão bem acima do limiar de 50.000, e a pressão está controlada. Pelo escore IMPROVE de sangramento ela soma pouco — a idade de 78 anos vale 1,5 e a depuração limítrofe soma 1 ou 2,5 conforme o valor exato, longe do corte de 7. O ácido acetilsalicílico de casa não é contraindicação, mas entra na balança como fator somado, e é bom lembrar que ele não substitui profilaxia nenhuma.

4. escolho a droga pelo rim, não pelo hábito

   Aqui está a decisão fina do caso, e ela é de julgamento. A depuração de 30 mL/min é exatamente a fronteira em que as fontes brasileiras deixam de concordar: um protocolo institucional não recomenda enoxaparina abaixo desse valor, outro admite usá-la com dose reduzida à metade desde que se monitore o fator anti-Xa, e uma das bulas do medicamento reduz a dose profilática de 40 mg para 20 mg por dia nessa faixa. Como o serviço não dosa fator anti-Xa em tempo útil e a paciente está no limite inferior, escolho heparina não fracionada, cuja eliminação não depende do rim e cuja meia-vida curta me deixa suspender e puncionar no mesmo dia se algo mudar. Escrevo a escolha e o motivo, porque sem o motivo a linha parece dose errada para quem passar amanhã.

5. escrevo a ausência da segunda profilaxia com o mesmo cuidado de uma dose

   Revejo se há indicação de supressão ácida: sangramento ou doença digestiva que exija tratamento, gastroproteção por fármacos conforme risco, ou profilaxia de estresse em contexto crítico relevante. Nesta paciente não foram identificados fatores que sustentem a profilaxia nem outra indicação. Retiro o omeprazol intravenoso e registro a decisão para evitar reinício automático. Não uso uma contagem universal de critérios maiores/menores nem considero que comer seja, sozinho, motivo para suspender um tratamento que estivesse indicado.

6. converto o risco de aspirar em linhas, mesmo sem fator de risco hoje

   Dona Aparecida está lúcida, come sozinha e não tem, hoje, nenhum dos dezesseis fatores de risco da lista. A cabeceira elevada de 30 a 45 graus fica assim mesmo, porque não custa nada e porque a lista é dinâmica: basta uma sedação para exame, uma sonda passada às pressas ou um rebaixamento noturno para ela passar a ter. O que não prescrevo, porque não há indicação hoje, é o resto do conjunto — triagem formal de deglutição, ângulo de 60 graus durante a dieta, acompanhamento na refeição. Deixo escrito na evolução o gatilho: se aparecer tosse ao comer, voz molhada ou rebaixamento, o conjunto inteiro entra no mesmo dia.

Agora é o leito 7. Seu Idalécio, 71 anos, 96 quilos, 1,72 m, quarto dia de internação por acidente vascular cerebral isquêmico em território de artéria cerebral média esquerda, sem trombólise porque chegou fora da janela. Tem hemiparesia à direita e não sai do leito sem duas pessoas. Ontem à tarde tossiu ao tomar água e a voz ficou molhada por alguns minutos; a técnica anotou na folha de enfermagem. Exames de hoje: creatinina 1,1 mg/dL, plaquetas 96.000 por milímetro cúbico, razão normalizada internacional de 1,1. Não usa anticoagulante nem anti-inflamatório, não está em ventilação mecânica, pressão arterial controlada, sem sangramento. A prescrição de ontem traz enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia, omeprazol 20 mg por via oral uma vez ao dia e nenhuma linha sobre deglutição. Escreva as três profilaxias do dia, com dose e com justificativa.

1. os números que precisam ser calculados antes de qualquer linha

   Com 96 quilos e 1,72 m, o índice de massa corporal fica em 32,4 kg/m². Com 71 anos, 96 quilos e creatinina de 1,1 mg/dL, a depuração pela fórmula de Cockcroft e Gault fica em torno de 84 mL/min. Guarde os dois: um deles decide a dose, o outro decide que não há decisão renal a tomar aqui.

2. o escore, item a item

   Pádua: mobilidade reduzida 3, idade ≥70 anos 1, AVC agudo 1 e obesidade 1, total 6. Não omitir a idade. Isso indica alto risco trombótico, a ponderar com risco hemorrágico e particularidades do AVC.

3. a plaqueta de 96.000, que puxa para os dois lados

   Esse número não é contraindicação absoluta e também não é irrelevante. Pergunte-se duas coisas: em que faixa ele entra na lista de contraindicações relativas à heparina, e se ele preenche ou não a definição de coagulopatia que indicaria a segunda profilaxia.

4. a dose que quase todo mundo erra neste paciente

   Enoxaparina 40 mg SC/dia é um esquema usual. A faixa de 91–130 kg com 60 mg/dia pertence a alguns protocolos e não prova erro universal aos 96 kg. Conferir protocolo, plaquetas, risco de transformação hemorrágica e a decisão da equipe de AVC antes de aumentar.

5. a tosse de ontem, que ainda não virou linha nenhuma

   A informação existe, está anotada e não foi convertida em conduta. Decida o que acontece com a dieta oral de hoje, o que precisa ser feito antes da próxima oferta, e qual ângulo de cabeceira vale no leito e qual vale na hora da refeição.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.