Acesso venoso periférico

São 6h40 da enfermaria de clínica médica. Dona Marlene tem 71 anos, está no terceiro dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade, e o acesso venoso que veio do pronto-socorro infiltrou em algum momento da madrugada. A dose das seis da manhã de ceftriaxona está pendurada no suporte, ainda fechada. A técnica de enfermagem já tentou duas vezes — uma no dorso da mão esquerda, outra no punho — e as duas tentativas viraram hematoma. Ela chamou você.

Você chega com um cateter 22 na mão, porque era o que estava na bandeja. Antes de furar qualquer coisa, olhe o que está diante de você. O braço direito de dona Marlene exige avaliação da história e das condições locais: ela fez mastectomia com esvaziamento axilar há doze anos, e está escrito na primeira folha da evolução, três linhas depois do nome. O braço esquerdo tem dois hematomas frescos no dorso da mão e um roxo antigo na fossa cubital, de coleta. A pele é fina, translúcida, com aquele aspecto de papel de seda que a idade e o corticoide deixam. Sob a luz oblíqua da janela dá para ver o desenho azulado de uma veia no antebraço, e ela é retilínea.

Do lado de fora do quadro há mais gente do que se costuma contar. A técnica está segurando o garrote e o esparadrapo, esperando você decidir. A filha de dona Marlene está sentada na poltrona e viu as duas tentativas anteriores. Dona Marlene, que passou a noite mal, olha o próprio braço e diz a frase que todo mundo já ouviu na enfermaria: minha veia é ruim, doutor, sempre foi. E há o antibiótico atrasado — quatro horas até agora, em uma senhora com saturação de 91% em ar ambiente.

O reflexo do interno nesse ponto é pegar a agulha e procurar veia. É o reflexo errado, e ele não é errado por falta de habilidade manual: é errado porque pula três decisões que já estavam disponíveis antes de tocar no paciente. Quais veias sobraram, depois de excluir o membro com restrição relevante após avaliação e os segmentos já comprometidos. Qual calibre a terapia exige — e a resposta muda se o plano é antibiótico intermitente por mais cinco dias ou se o plano é reposição volêmica agora. E se o que vai correr por ali pode correr por uma veia periférica, o que no caso dela é sim, mas não é sempre.

O acesso venoso periférico é o procedimento invasivo mais realizado em pacientes hospitalizados. É também o único procedimento invasivo que quase todo mundo aprende olhando alguém fazer, sem nunca ter lido uma linha de norma sobre ele. A consequência é previsível: a técnica manual costuma estar razoável no fim do quarto ano, e as decisões em volta — sítio, calibre, fixação, tempo de permanência, momento de tirar — continuam sendo tomadas por hábito de plantão. É onde mora a maior parte do dano.

Este capítulo trata o acesso periférico como o procedimento que ele é: com indicação, escolha, técnica, prazo e complicação. Ao fim dele, diante de dona Marlene, você vai ter escolhido a veia antes de pegar o cateter, vai ter escolhido o calibre a partir do que vai correr por ali, vai saber por que a fossa cubital seria péssima ideia para os cinco dias que faltam, e vai reconhecer, no dia seguinte, a diferença entre um sítio que dói e um sítio que precisa sair agora.

A primeira coisa a entender sobre acesso periférico é que a estatística relevante não é a da doença — é a do erro. A Anvisa registra que cerca de 90% dos pacientes internados recebem soluções e medicamentos por via intravenosa, e que entre 50% e 75% dos que estão em terapia intravenosa periférica desenvolvem alguma complicação local ou sistêmica. Não é uma taxa de evento raro. É a expectativa média de que, em qualquer enfermaria de dezesseis leitos, boa parte dos acessos vá dar algum tipo de problema antes de sair.

O tamanho disso no sistema brasileiro está medido. Entre junho de 2021 e maio de 2022, os serviços de saúde notificaram ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária 39.994 incidentes envolvendo cateteres intravenosos — 16% de todas as notificações de incidentes do período, o terceiro incidente mais reportado no país. A consequência clínica dessa posição no ranking é direta: o acesso venoso não é um detalhe de enfermagem que corre em paralelo ao tratamento. Ele é, em volume, um dos maiores geradores de dano evitável do hospital, e a maior parte desse dano é assinada por decisão médica — quem prescreve o antibiótico, quem pede o contraste, quem manda repor volume.

A flebite é a complicação que se mede. Uma coorte brasileira acompanhou 361 punções em 171 adultos de uma enfermaria clínica de hospital universitário em Porto Alegre e encontrou sinais de flebite em 10,0% dos cateteres durante o uso e em 11,1% depois da retirada — a chamada flebite pós-infusional, que se manifesta de 48 a 96 horas após o cateter sair. Calculada do jeito que a Anvisa manda calcular, por paciente-dia com acesso, a incidência ficou em 1,25% durante o uso e 1,38% pós-infusional. A régua internacional de qualidade que essa mesma coorte usa como referência é manter a incidência abaixo de 5%; ali ela foi cumprida. Os dois números — dez por cento dos cateteres, um por cento dos pacientes-dia — não se contradizem: medem coisas diferentes, e é bom saber qual está sendo citado quando alguém disser que a flebite do serviço está alta.

Dentro dessa mesma coorte está o achado que mais muda comportamento no dia a dia: cateteres que ficaram mais de 72 horas tiveram flebite durante o uso em 14,4% dos casos, contra 6,2% dos que saíram antes disso. É a única variável de manejo que apareceu associada de forma estatisticamente significativa. Tempo de permanência não é uma métrica burocrática de comissão de infecção — é o fator sob seu controle que mais empurra a curva.

O segundo número que descalibra a autoimagem do interno é a taxa de sucesso na primeira punção. Um ensaio clínico randomizado brasileiro, com 166 adultos internados em unidades clínicas, comparou a punção convencional com a punção orientada por ultrassom. No braço convencional, a assertividade na primeira tentativa foi de 35,7%. Com ultrassom, 90,2%. Duas leituras saem disso, e as duas importam. A primeira é que acertar de primeira, sem tecnologia, em paciente de enfermaria, é minoria — a sensação de fracasso pessoal que o interno tem depois de errar uma punção é estatisticamente infundada. A segunda é que, se dois terços das punções convencionais falham na primeira tentativa, o custo agregado disso em veia gasta, dor e atraso de dose é enorme, e é por isso que existe um teto formal de tentativas.

Falta o número que não existe, e a ausência dele é informação clínica. A régua nacional de infecção da corrente sanguínea foi construída em torno do cateter central: é de lá que vêm a mortalidade atribuível acima de 10% descrita nos Estados Unidos e os 40% de mortalidade encontrados entre pacientes com infecção da corrente sanguínea na coorte brasileira do estudo scope. O cateter periférico entrou nessa mesma publicação como um conjunto de recomendações de prevenção, mas os indicadores que a Anvisa manda o serviço monitorar no periférico são outros três — perda do acesso, avaliação de risco de flebite e incidência de flebite. Bacteremia associada a cateter periférico não está entre eles.

Isso tem uma consequência prática que vale mais do que qualquer taxa: o periférico infectado não aparece em painel de indicador nenhum. Ele aparece como febre no quarto dia de internação em paciente que já estava melhorando, e a busca de foco começa pelo pulmão, passa pela urina, pede hemocultura, e só chega ao punho do paciente quando alguém levanta a atadura. Como a colonização da face externa do dispositivo predomina justamente nas duas primeiras semanas, esse é exatamente o período de internação da maioria dos pacientes de enfermaria. Vale ainda saber que uma revisão sistemática citada pela própria Anvisa estima que 65% a 70% das infecções da corrente sanguínea seriam preveníveis com adesão às boas práticas de inserção e manutenção — ou seja, a maior parte do dano que se vê aqui foi construída, não sorteada.

Duas coisas explicam quase tudo que dá certo e quase tudo que dá errado num acesso periférico: por onde a veia passa, e o que a física do tubo permite. Nenhuma das duas é decorável em tabela — as duas são raciocináveis, e é isso que faz o conhecimento transferir para o paciente que não é igual ao do livro.

A rede venosa superficial do membro superior começa no arco venoso dorsal da mão e sobe por dois troncos. Lateralmente, a veia cefálica: nasce no lado radial do arco dorsal, cruza a tabaqueira anatômica, sobe pela face lateral do antebraço e chega à fossa cubital pelo lado de fora. Medialmente, a veia basílica: nasce no lado ulnar, sobe pela face medial e chega à fossa cubital por dentro. Entre as duas, na face anterior do antebraço, corre a rede das veias medianas — mediana do antebraço e suas tributárias —, e na fossa cubital a mediana cubital faz a ponte entre cefálica e basílica, formando o M venoso que todo mundo aprende a desenhar e quase ninguém aprende a respeitar.

Essa anatomia já contém a hierarquia dos sítios. As veias das superfícies dorsal e ventral do antebraço são as de escolha em adultos porque acomodam cateteres de maior dimensão, correm sobre um plano ósseo relativamente estável, ficam longe de articulação e permitem que o paciente use a mão. O dorso da mão funciona, mas as veias são de menor calibre, mais móveis sob uma pele fina, e ficam num segmento que dobra o tempo todo — é o sítio que mais dói e o que mais perde acesso por tração. A fossa cubital é tentadora porque é onde a veia é mais fácil de achar, e é ruim justamente pelo motivo que a torna fácil: é articulação. Cada flexão de cotovelo angula a cânula contra a íntima, e o resultado é alarme de bomba, refluxo interrompido e flebite mecânica. Como acesso de coleta ou de infusão única e rápida, a fossa cubital é legítima. Como acesso de manutenção por dias, é uma escolha que se paga.

Mais acima, no braço, a basílica é calibrosa e superficial no terço distal, mas perde essa hospitalidade rápido: no terço médio ela perfura a fáscia e passa a correr junto do feixe neurovascular, com a artéria braquial e o nervo mediano por perto, e o nervo cutâneo medial do antebraço acompanhando-a em superfície. Punção às cegas ali não é técnica de enfermaria — é o território onde entra o ultrassom, com um cateter mais longo, porque a veia está profunda demais para um dispositivo curto se sustentar dentro dela.

Dentro das veias há válvulas, e elas explicam dois fenômenos cotidianos. Primeiro, o cateter que entra com refluxo bonito e para de progredir depois de um centímetro: bateu numa cúspide valvar. Forçar ali dilacera a íntima, cria o ponto de partida de um trombo e às vezes rompe o vaso — a manobra correta é infundir um pouco de solução enquanto se progride, para abrir a válvula, ou recomeçar acima. Segundo, o hematoma que aparece na retirada: as válvulas mantêm a coluna de sangue e o segmento puncionado continua sob pressão até a compressão adequada, que é local, firme e por tempo suficiente, e não a dobra do braço que o paciente faz sozinho.

A flebite tem quatro mecanismos, e distingui-los é o que decide a conduta. A flebite mecânica é atrito: a cânula se movimenta dentro do vaso e irrita a parede. Ela é função da relação entre o diâmetro do cateter e o diâmetro da veia, e da mobilidade do segmento — quanto mais o cateter ocupa a luz e quanto mais o membro se mexe, mais atrito. A flebite química é a droga: o pH e a osmolaridade da solução agridem o endotélio. A flebite bacteriana começa como resposta inflamatória à inserção e evolui com colonização do sítio; é a que pode terminar em infecção sistêmica. E a flebite pós-infusional é a que aparece depois de o cateter já ter saído, tipicamente entre 48 e 96 horas, ligada ao material do dispositivo e ao tempo que ele ficou.

Aqui está a peça que quase ninguém junta: a escolha do calibre governa dois mecanismos ao mesmo tempo, e em direções opostas ao senso comum. Cateter de menor calibre causa menos flebite mecânica, porque ocupa menos a luz e se movimenta com menos atrito relativo. E cateter de menor calibre também causa menos flebite química, porque deixa mais espaço para o sangue correr em volta dele — e é esse fluxo sanguíneo periférico que dilui a droga e distribui o fármaco. É por isso que a norma manda escolher o menor calibre e o menor comprimento que atendam à terapia, e não o maior que couber. O cateter grosso enfiado numa veia fina é a receita das duas flebites de uma vez: raspa a parede e ainda impede que o sangue dilua o que está entrando.

A osmolaridade é o outro lado dessa mesma conta, e ela tem um corte numérico nacional. Soluções acima de 900 mOsm/L não devem correr por cateter periférico — nem nutrição parenteral com mais de 10% de dextrose, nem qualquer aditivo que leve a osmolaridade final acima desse valor, nem produto vesicante em infusão contínua. O raciocínio é o mesmo: a diluição que protege o endotélio depende de um volume de sangue que a veia periférica simplesmente não tem. Na veia cava superior, com fluxo de litros por minuto, a mesma solução é diluída em segundos; na cefálica do antebraço, ela banha o endotélio quase pura. Não é uma regra de burocracia de farmácia — é a diferença entre uma veia que sobrevive e um cordão fibroso.

Falta a física, e ela cabe em duas frases. O fluxo por um tubo cresce com a quarta potência do raio e cai com o comprimento: dobrar o diâmetro multiplica a vazão por cerca de dezesseis, e dobrar o comprimento corta a vazão pela metade. Disso saem duas conclusões que mudam decisão de plantão. A primeira é que a diferença de vazão entre calibres vizinhos é muito maior do que a diferença de números sugere — a tabela mais adiante mostra o tamanho real do salto. A segunda é contraintuitiva e salva vida em sala de emergência: um cateter venoso central, longo e de lúmen estreito, corre menos que um cateter periférico curto e grosso. Quem precisa de volume rápido não precisa de acesso central; precisa de dois periféricos curtos e calibrosos, e precisa deles em veias do antebraço, que aguentam o calibre. O acesso central resolve outros problemas — solução hiperosmolar, droga vasoativa contínua, medida de pressão venosa central, veia periférica esgotada —, e é por esses motivos que se paga o preço dele, não por vazão.

Se o capítulo tivesse uma única frase, seria esta: o acesso periférico não se escolhe pela veia que aparece, e sim pela terapia que vai correr por ele. A veia é a última decisão da sequência, não a primeira. O que vem antes são quatro perguntas — o que vai passar por aqui, por quanto tempo, com que urgência, e o que esta pessoa ainda tem de rede venosa. Responder às quatro leva menos de um minuto e reorganiza tudo o que vem depois.

Nenhum exame precede uma punção venosa. A investigação, aqui, é feita com os olhos, com a mão e com o prontuário — e é justamente por não pedir exame nenhum que ela é pulada. Este bloco é o roteiro do que se examina antes de abrir o pacote do cateter, na ordem em que se examina.

O acesso só tem sentido se permite administrar a terapia com segurança. Aprenda a escolher, executar sob supervisão, conferir, vigiar e retirar; consulte os materiais e as comparações de protocolos quando precisar.

1. 1Confirmar indicação, terapia, urgência, alergias e restrições reais do membro; explicar o procedimento.
2. 2Planejar veia, calibre e ajuda diante de acesso difícil; limitar tentativas e escalar precocemente conforme protocolo.
3. 3Higienizar mãos, realizar antissepsia apropriada e aguardar secagem; manter técnica asséptica.
4. 4Executar sob supervisão, fixar e avaliar função e sítio sem forçar lavagem; refluxo isolado não comprova segurança.
5. 5Vigiar dor, edema, resistência e vazamento durante a terapia; interromper e tratar a suspeita de complicação.
6. 6Rever necessidade diariamente, comunicar problemas e retirar quando indicado, documentando o resultado.

Vazão nominal e vazão real. Os valores da tabela vêm de ensaio em bancada, com coluna de solução a um metro. Na prática, altura da bolsa, equipo, conectores e contrapressão modificam o fluxo. Use a tabela para comparar calibres, não para prometer um tempo exato de infusão.

Calibre e finalidade. O 14G ocupa o extremo de maior calibre descrito, relacionado à reposição maciça em emergência. A escolha deve acompanhar o que será administrado e a necessidade de fluxo; a presença de um cateter não demonstra, sozinha, que ele atende à situação.

Flebite. Descreva os achados locais e não apenas o grau. As traduções citadas diferem na extensão do cordão; a drenagem purulenta continua sendo um achado relevante na identificação do grau 4 descrito.

Infiltração e extravasamento. Registre o produto, além do tamanho do edema. Na escala apresentada, a natureza do fluido participa da graduação; um braço pouco edemaciado não encerra a avaliação.

Evolução do edema. Marque o contorno e anote a hora. A comparação entre avaliações permite descrever progressão ou regressão com mais precisão que “parece igual”.

Prática do internato: confirmar indicação e identidade, explicar ao paciente e combinar supervisão antes da execução. O interno deve reconhecer seus limites, interromper diante de dificuldade ou deterioração e comunicar os achados ao responsável. Registrar resultado, intercorrências e plano de reavaliação faz parte do procedimento.

Num capítulo de doença, a conduta é a prescrição. Aqui a prescrição é o material e a técnica — e o registro, que é a parte que o interno costuma achar burocrática e que é, na verdade, o que permite ao turno seguinte tomar a decisão certa. O que segue é a linha do tempo de um acesso periférico, do momento em que se lê a prescrição até 96 horas depois de o cateter sair. Cada marco traz o que se pede, o que se faz e o que se escreve.

1. Cinco minutos antes de abrir o primeiro pacote

   Antes de escolher a veia, confirme a indicação, o medicamento e a urgência. Examine ambos os membros e considere edema, infecção, fístula, procedimentos prévios e restrições documentadas. A história de esvaziamento axilar deve entrar na decisão com o supervisor, sem se tornar uma proibição automática desconectada do estado do braço e das alternativas. No lado esquerdo de Marlene, evite os hematomas e não repita tentativas sem um plano: peça ajuda experiente e considere acesso guiado por ultrassom se disponível. O interno deve combinar previamente quem supervisiona e quando interromperá as tentativas.

   Prescrição

   • Cateter sobre agulha de poliuretano, calibre definido pela terapia — 2 unidades (a segunda é reserva; cateter é produto de reprocessamento proibido e cada tentativa consome um novo)
   • Clorexidina alcoólica acima de 0,5% OU iodopovidona alcoólica a 10% OU álcool a 70% — 1 frasco
   • Gaze estéril — 2 pacotes; luvas de procedimento — 1 par; garrote — 1
   • Cobertura estéril: membrana transparente semipermeável (preferencial) ou gaze com fita adesiva estéril (apenas se a previsão de permanência for menor que 48 horas)
   • Seringa de 10 mL + cloreto de sódio a 0,9% sem conservante, em frasco de dose única ou seringa pré-preenchida — nunca aspirado de bolsa ou frasco de soro em uso
   • Extensor ou conector valvulado, previamente preenchido com solução salina
   • Coletor de perfurocortantes ao alcance da mão, antes de puncionar

2. Hora zero — a punção

   Higienize as mãos, prepare o material e use técnica asséptica. Escolha antisséptico apropriado para pele íntegra, verificando formulação, contraindicações e instruções do fabricante. Respeite fricção, tempo de ação e secagem completa; não reúna tempos de produtos distintos numa regra única. Depois da antissepsia, não repalpe o sítio sem manter técnica asséptica. A lista de materiais e os detalhes de cada produto servem como consulta, enquanto a sequência principal deve ser compreendida antes de começar.

   Prescrição

   • Máximo de 2 tentativas por profissional e 4 no total, por norma nacional — atingido o limite, a conduta deixa de ser puncionar e passa a ser reavaliar a rota
   • Cateter novo a cada tentativa
   • A agulha jamais é reinserida na cânula já avançada — o risco é secção da cânula e embolia de fragmento de cateter
   • Mandril descartado imediatamente no coletor de perfurocortantes, sem reencape
   • Se houver sujidade visível no sítio, remoção prévia com água e sabão ou clorexidina degermante a 2%, antes do antisséptico alcoólico
   • Remoção de pelos, se necessária para a cobertura, apenas com tesoura ou tricotomizador elétrico — lâmina de barbear aumenta o risco de infecção

3. Hora zero, ainda — fixação, cobertura e identificação

   A fixação tem duas funções que se contradizem se malfeitas: segurar o dispositivo e deixar ver o ponto de entrada. Cobertura estéril, com o sítio visível. Membrana transparente semipermeável é a escolha para permanência maior que dois dias, porque a gaze precisa ser trocada e é na troca que o acesso se perde. Esparadrapo comum e fita microporosa não estéril estão fora — os rolos se contaminam facilmente e o material não é estéril. Sutura para fixar cateter periférico também está fora: favorece biofilme, produz acidente percutâneo e aumenta o risco de infecção da corrente sanguínea. Dispositivo de restrição física para proteger o sítio não deve ser rotina e deve ser evitado sempre que possível. E identifique a cobertura: data, hora, calibre e nome de quem puncionou. Essa etiqueta de dez segundos é o que permite ao plantão seguinte saber a idade do acesso sem perguntar a ninguém.

   Prescrição

   • Cobertura estéril mantendo o ponto de entrada visível — membrana transparente semipermeável, ou gaze com fita estéril só se a previsão for menor que 48 horas
   • Estabilização com cateter de mecanismo integrado somado a curativo de bordas reforçadas, ou cateter tradicional somado a dispositivo adesivo específico de estabilização
   • Proibidos: esparadrapo comum, fita microporosa não estéril, sutura
   • Identificação da cobertura com data, hora, calibre e nome do profissional
   • Anotação no prontuário: sítio, calibre, número de tentativas, intercorrências e orientações dadas ao paciente

4. Primeira infusão — o flush, a pressão positiva e o conector

   Antes de administrar, confira o sítio, a fixação, o trajeto e a função do cateter. Refluxo sanguíneo pode ajudar, mas não garante sozinho que a infusão será segura; sua ausência também precisa ser interpretada com o dispositivo e a terapia. Dor, edema, vazamento ou resistência exigem interromper e avaliar, sem forçar lavagem. Faça a lavagem conforme protocolo e compatibilidade, observando o membro durante a administração, especialmente com medicamentos que lesam tecidos.

   Prescrição

   • Flush com cloreto de sódio a 0,9% sem conservante, cerca de 5 mL, antes e imediatamente após cada medicação
   • Seringa de 10 mL para qualquer flush; nunca forçar contra resistência
   • Sequência de pressão positiva: infundir, fechar o clamp, desconectar
   • Considerar flush pulsátil, com breves pausas, para gerar fluxo turbilhonado e remover depósitos sólidos
   • Desinfecção da conexão, do injetor lateral e do oclusor com álcool a 70% ou clorexidina alcoólica a 0,5% antes de cada acesso ao sistema
   • Frascos de dose única ou seringas pré-preenchidas; seringa pré-preenchida não se usa para diluir medicamento

5. Primeiras 24 horas — a vigilância que ninguém prescreve

   Aqui está o hábito que separa o serviço em que a flebite é baixa do serviço em que ela é alta. O sítio de inserção e a área adjacente são avaliados por inspeção visual e palpação sobre a cobertura íntegra, procurando rubor, calor, edema, dor, endurecimento e drenagem de secreção, e valorizando qualquer queixa de desconforto ou parestesia do paciente. A frequência ideal é a cada quatro horas, ajustada pela criticidade: em paciente de qualquer idade em terapia intensiva, sedado ou com déficit cognitivo, a cada uma a duas horas; em paciente pediátrico, no mínimo duas vezes por turno; em unidade de internação, uma vez por turno; e mais frequentemente em quem recebe infusão de vesicante. Como esse paciente não avisa a dor, ele é justamente o que precisa da inspeção mais curta. A cobertura não se troca em intervalo pré-estabelecido — troca-se imediatamente se estiver úmida, solta, suja, com integridade comprometida ou sob suspeita de contaminação. E o sítio e as conexões são protegidos com plástico durante o banho.

   Prescrição

   • Inspecionar o sítio de inserção e a região adjacente a cada 4 horas; a cada 1 a 2 horas em paciente crítico, sedado ou com déficit cognitivo; a cada 1 hora em neonato e criança; e com maior frequência durante infusão de vesicante
   • Registrar diariamente no prontuário os achados do sítio de inserção e da região adjacente
   • Trocar a cobertura imediatamente se úmida, solta, suja, com integridade comprometida ou sob suspeita de contaminação — nunca por rotina de calendário
   • Proteger sítio e conexões com plástico durante o banho
   • Orientar paciente e acompanhante a comunicar dor, ardência, inchaço, vazamento ou parada de gotejamento

6. Dia 2 ao dia 4 — trocar, manter ou tirar

   Reavalie a indicação diariamente e retire o cateter quando não for mais necessário ou houver complicação que exija retirada. Suspeita de infiltração ou extravasamento começa por parar a infusão e chamar a equipe. Não lave o acesso suspeito. Em extravasamento de irritante ou vesicante, pode ser necessário manter inicialmente o cateter para aspirar o medicamento e aplicar medidas específicas antes de removê-lo; siga o protocolo do agente. Registre achados, produto, volume estimado e evolução, com plano de observação e orientação ao paciente.

   Prescrição

   • Avaliar diariamente, na visita, se o acesso ainda tem indicação — e retirar se não houver medicação intravenosa prescrita ou se ele não foi usado nas últimas 24 horas
   • Interromper infusão diante de dor, edema, vazamento ou suspeita de extravasamento; não forçar lavagem. Avaliar o medicamento e o protocolo de manejo antes de retirar o cateter quando ele ainda puder ser necessário para aspiração ou tratamento local.
   • Não trocar por rotina em período inferior a 96 horas; a extensão além disso é decisão institucional, condicionada à adesão comprovada às boas práticas de avaliação e manutenção
   • Trocar hoje o acesso puncionado em emergência sem assepsia adequada, e escrever na evolução quando e onde ele foi puncionado
   • Em neonato e paciente pediátrico, não trocar por rotina — trocar por indicação clínica, com vigilância mais frequente

7. A retirada — e as 96 horas seguintes

   A retirada tem técnica. Interrompa a infusão, higienize as mãos, calce luvas, solte a cobertura na direção do trajeto do cateter para não tracionar, e retire a cânula em movimento único e paralelo à pele — não em ângulo, que rasga a íntima na saída. Comprima o ponto por tempo suficiente com gaze estéril, sem dobrar o braço do paciente, e mais tempo se ele usa anticoagulante. Inspecione a ponta do cateter: ela tem de sair íntegra, e cânula que sai incompleta é emergência vascular. Cubra com curativo estéril. E oriente o paciente sobre a parte que quase ninguém explica: a flebite pós-infusional se manifesta de 48 a 96 horas depois de o cateter sair, e nessa coorte brasileira ela foi mais frequente do que a flebite durante o uso. Ou seja, o paciente pode receber alta com o braço normal e apresentar dor, vermelhidão e um cordão endurecido dois ou três dias depois, em casa. Se ninguém avisou, ele volta ao pronto-socorro achando que é trombose — ou não volta.

   Prescrição

   • Retirar com a cânula paralela à pele, em movimento único, após soltar a cobertura no sentido do trajeto
   • Comprimir o sítio com gaze estéril até hemostasia, sem flexionar o membro; tempo maior em paciente anticoagulado ou plaquetopênico
   • Conferir a integridade da ponta do cateter retirado e registrar
   • Curativo estéril no sítio e inspeção do local nas 24 horas seguintes
   • Orientar por escrito, na alta: procurar avaliação se surgir dor, vermelhidão, endurecimento ou cordão palpável no trajeto da veia nos 4 dias seguintes

Prescrever o acesso é a parte fácil. A pergunta do internato é a outra: como sei se está funcionando, e o que faço quando não está. No acesso periférico, isso se responde com quatro dados que qualquer pessoa colhe em vinte segundos à beira do leito — reflui, dói, incha, e o que está por baixo da cobertura —, e com duas escalas que transformam impressão em conduta.

A conduta diante de infiltração e de extravasamento merece ser decorada na ordem, porque a ordem importa e o instinto erra em dois pontos. A sequência é: primeiro, pare a infusão. Segundo — e é aqui que quase todo mundo erra —, não retire o cateter ainda. Desconecte o equipo, conecte uma seringa e aspire pela própria cânula o que for possível recuperar do que foi injetado no tecido; a cânula é a única via de acesso ao produto extravasado, e ela vai embora com ele lá dentro se você puxar antes. Terceiro, retire o cateter. Quarto, eleve o membro. Quinto, marque o contorno do edema na pele com caneta e anote a hora ao lado. Sexto, gradue pela escala de infiltração e registre o grau, não o adjetivo. Sétimo, notifique conforme a rotina do serviço.

O segundo erro de instinto é comprimir. Não se massageia nem se comprime área de extravasamento: a manobra espalha o produto por um plano tecidual maior e aumenta a área de necrose em vez de reduzi-la. A elevação do membro favorece a drenagem sem espalhar.

Extravasamento de vesicante é urgência com relógio, não incidente de enfermagem. Vesicante é o produto capaz de causar necrose tecidual quando extravasa, e a lista atravessa o hospital inteiro: antineoplásicos, drogas vasoativas em infusão, contraste iodado em bolus, soluções muito hipertônicas ou de pH extremo. Nesses casos, além da sequência acima, o protocolo institucional de extravasamento e a farmácia clínica são acionados na mesma hora, e a avaliação cirúrgica é pedida no mesmo turno — para algumas classes existe antídoto específico, e a janela dele se conta em horas, não em dias. Telefonar é parte do tratamento do membro, não desdobramento administrativo.

Por fim, os critérios de retirada imediata, que valem a qualquer hora e independem da idade do acesso: flebite de grau 2 ou maior; infiltração de grau 2 ou maior; qualquer extravasamento de vesicante ou de hemoderivado; drenagem purulenta no sítio; dor desproporcional ao que se vê; cateter que não reflui e resiste ao flush; suspeita de contaminação; acesso puncionado em emergência sem assepsia; e — o mais esquecido de todos — acesso sem indicação.

O acesso venoso é, para muitos pacientes, o momento mais desagradável da internação inteira — mais do que o diagnóstico, mais do que a cirurgia. E é o procedimento em que o interno mais mente, porque errar a punção dói no orgulho e a saída fácil é dizer que a veia é ruim. O que segue são as falas que resolvem, e o que cada uma delas evita.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Homem de 62 anos, diabético, internado há seis dias por celulite extensa de perna direita, em uso de oxacilina intravenosa. Melhorou: a placa recuou, está afebril desde anteontem e já anda até o banheiro. Às 15h, a técnica de enfermagem chama você — o antibiótico das 14h não correu direito e ele está reclamando do braço. O acesso é um 20G no dorso da mão esquerda, puncionado há quatro dias, coberto com gaze e esparadrapo comum, sem identificação de data.

1. o que penso antes de entrar no quarto

   Três coisas já estão decididas pelo enunciado. Primeira: quatro dias é um acesso maduro, e a coorte brasileira mostra que a flebite durante o uso mais que dobra depois de 72 horas. Segunda: oxacilina é um dos três antimicrobianos que apareceram associados a flebite pós-infusional naquele mesmo estudo — não é contraindicada em periférico, mas é veia gasta com mais rapidez. Terceira: o sítio é dorso da mão, com pele fina, veia pequena e um segmento que dobra o tempo todo, e o cateter é 20G, provavelmente grande demais para a veia que o recebeu. Ou seja, antes de olhar o braço eu já espero flebite mecânica somada a química.

2. o que examino, e nesta ordem

   Descubro o sítio — e aqui já há um achado, porque a cobertura é gaze com esparadrapo comum, que a norma proíbe e que esconde exatamente o que eu preciso ver. Inspeciono o ponto de entrada e o trajeto da veia acima dele. Palpo procurando endurecimento e cordão, sempre comparando com o outro braço. Peço para ele mexer os dedos e pergunto se dói em repouso ou só quando corre o soro. Aspiro a extensão para ver se reflui. E olho o membro inteiro, dos dedos à axila, procurando garrote esquecido, edema distal e o manguito de pressão.

3. o que encontro

   Eritema de cerca de três centímetros ao redor do ponto de entrada, dor à palpação, e, subindo pelo dorso da mão em direção ao punho, um cordão endurecido de aproximadamente quatro centímetros que se palpa com nitidez. Sem drenagem de secreção. Sem edema significativo do dorso da mão. Não há refluxo à aspiração, e o flush encontra resistência.

4. como isso muda o que eu penso

   Dor com eritema e endurecimento com cordão fibroso palpável, sem drenagem purulenta, é flebite grau 3. Isso muda três coisas de uma vez. A primeira: o acesso não é discutível — sai agora, e não no fim do plantão. A segunda: aquele trajeto venoso está trombosado, então o próximo acesso não vai nem para o mesmo trajeto nem para um ponto distal a ele. A terceira: a ausência de refluxo com resistência ao flush significa que eu não vou forçar nada por ali — forçar poderia deslocar coágulo ou romper a veia.

5. a pergunta que decide se o caso é local ou sistêmico

   Cordão extenso pede que eu descarte tromboflebite séptica antes de tratar como incidente local. Então eu meço temperatura agora, procuro calafrio nas últimas 24 horas, olho a frequência cardíaca das últimas medidas e examino o paciente por inteiro, inclusive a perna que motivou a internação. Neste caso: afebril, sem calafrio, sem taquicardia, sem linfangite ascendente, celulite da perna em franca melhora. É flebite grau 3 local.

6. o que faço agora, na ordem

   Retiro o cateter com a cânula paralela à pele, conferindo se a ponta saiu íntegra. Comprimo o sítio com gaze estéril. Elevo o membro, prescrevo compressa morna e analgesia. Punciono um novo acesso — no antebraço, não no dorso da mão, e no membro contralateral, porque todo o trajeto ipsilateral acima do sítio anterior é território comprometido. Escolho o menor calibre que atenda ao que falta de oxacilina. Cubro com membrana transparente e identifico com data, hora, calibre e meu nome.

7. a decisão que quase ninguém toma, e que este caso permite

   Antes de puncionar, eu reviso a prescrição, porque o melhor acesso é o que não precisa existir. Paciente afebril há 48 horas, com celulite em melhora franca, andando: há uma conversa a ter com a equipe sobre transição para via oral. Se ela for possível hoje, eu não punciono nada — e o segundo acesso que eu ia colocar deixa de existir, junto com o risco dele. Se não for, punciono e escrevo na evolução o grau de flebite, o sítio retirado, o novo sítio e a orientação de reavaliar o local anterior por quatro dias, inclusive se ele receber alta antes disso.

Mulher de 78 anos, internada há três dias por infecção do trato urinário, em uso de ceftriaxona intravenosa. Acesso 22G no dorso da mão direita, puncionado há três dias, coberto com membrana transparente identificada. Às 22h, a técnica avisa que o soro parou de correr. Você examina: o dorso da mão está aumentado de volume em relação ao lado oposto, com edema de aproximadamente 6 cm de extensão, pele pálida e mais fria que a do outro lado. A paciente refere pouco desconforto. Não há eritema, não há cordão palpável, não há secreção. A infusão de ceftriaxona está em curso, com cerca de 40 mL ainda na bolsa.

1. achado

   Edema de 6 cm no dorso da mão, com pele pálida e fria, sem eritema e sem cordão, em acesso periférico com infusão em curso. Comparação com o membro contralateral confirma a assimetria.

2. o que isso é, e o que não é

   Pele pálida e fria com edema é infiltração — a solução está correndo no tecido, não na veia. Não é flebite: flebite dá eritema, calor e cordão, e o quadro aqui é o oposto térmico. A distinção importa porque muda a sequência da conduta.

3. graduação

   Pela escala de infiltração, edema nessa faixa de extensão, com pele pálida e fria e pouca dor, corresponde ao grau 2. A ceftriaxona não é produto vesicante nem hemoderivado, o que mantém o caso fora do grau 4.

4. conduta

   — sua vez —

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Retome Marlene e a dose de antibiótico perdida: comunique o atraso, viabilize a terapia com a equipe e registre a solução, sem repetir automaticamente toda a prescrição.

6. Questão integrativa 1

   As duas tentativas anteriores de Marlene justificam continuar procurando às cegas?

7. Questão integrativa 2

   Refluxo sanguíneo exclui infiltração?

8. Questão integrativa 3

   O que fazer se o local aumentar enquanto entra medicamento?

9. Questão integrativa 4

   Deve-se sempre retirar imediatamente um acesso com suspeita de extravasamento?

10. Questão integrativa 5

    Um tempo de antissepsia serve para todas as apresentações?

11. Questão integrativa 6

    Qual pergunta pertence à visita do dia seguinte?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.