O acesso que não se instala não infecta

Segunda-feira, seis e meia da tarde. A ala é a de clínica médica de um hospital geral do interior, vinte e dois leitos e um plantonista para todos eles. Você é o interno da escala da tarde e está terminando as evoluções quando a residente do segundo ano, a Dra. Setembrina Alecrim, encosta no balcão do posto com o celular na mão e diz que precisa de dois acessos centrais antes das nove. Dois. Ela nomeia os leitos e volta para o corredor, e você fica com a frase inteira na mão sem saber ainda que ela contém o capítulo todo.

O leito 4 é o senhor Redento Salgueirinho, 58 anos, 78 quilos, pedreiro aposentado por invalidez, doença renal crônica em acompanhamento ambulatorial e ainda sem diálise. Internou anteontem por náusea, fraqueza e queda do débito urinário. O potássio das dezesseis horas voltou 7,1, o eletrocardiograma de agora há pouco mostra onda T apiculada e alargamento do complexo, e o nefrologista de sobreaviso já respondeu ao telefone: hemodiálise hoje, e precisa de cateter. Aqui não há dúvida sobre a necessidade. A dúvida é outra, e é técnica: onde puncionar, e por quê não em qualquer lugar.

O leito 11 é o senhor Cassio Riachinho, 46 anos, motorista, internado há cinco dias por celulite extensa de perna direita, em antibiótico endovenoso, afebril desde ontem, comendo, andando até o banheiro. O pedido de central veio da passagem de plantão da manhã, com a justificativa que você já ouviu dezenas de vezes e nunca viu questionada: as veias dele são ruins, o acesso não dura, a enfermagem punciona três vezes por dia. É verdade. Tudo o que está escrito ali é verdade. E ainda assim a conclusão não decorre das premissas.

A técnica de enfermagem, Avelina Juparana, empurra o carro até o corredor e pergunta se pode separar dois kits. É a segunda pergunta administrativa da tarde que na verdade é uma pergunta clínica, e a resposta honesta é: separe um. O outro pedido precisa ser reaberto antes de virar um cateter, porque não existe complicação de acesso central que não se possa evitar por completo simplesmente não instalando o acesso. É a única prevenção com eficácia de cem por cento que este capítulo tem para oferecer, e ela é gratuita.

Vale dizer isso com todas as letras antes de qualquer coisa. Colocar um cateter venoso central não é procedimento para se aprender sozinho num plantão. Ele atravessa a pele com um bisturi, dilata o subcutâneo, entra num vaso que corre a centímetros da pleura e da artéria carótida ou subclávia, e deixa dentro do paciente um objeto que vai ficar dias. Quem passa é o médico credenciado para isso pelo serviço, sob supervisão até que o serviço o libere — e é o caderno da Anvisa de 2017 que escreve exatamente isso, ao exigir que o profissional que insere o cateter tenha passado por processo de credenciamento estabelecido pela própria instituição antes de atuar sem supervisão.

O que o interno faz é enorme e não é isso. É reabrir a indicação antes de o kit ser aberto. É colher e registrar o consentimento. É posicionar o paciente e monitorizá-lo. É montar a mesa e conferir o material peça por peça, antes e depois. É observar a técnica asséptica com a autoridade formal, escrita no mesmo caderno da Anvisa, de interromper o procedimento se ela for quebrada. É ler a radiografia depois e saber o que ela responde e o que não responde. E é reconhecer, na hora, a complicação que não pode esperar pelo residente descer do centro cirúrgico.

O percurso começa pela necessidade do acesso e pela escolha do sítio. Depois vêm preparo, execução supervisionada, reconhecimento de intercorrências, confirmação para uso e revisão diária da indicação.

Os capítulos de Antissepsia e Acesso venoso periférico completam o preparo e a comparação entre dispositivos. A leitura da radiografia e a interpretação do coagulograma estão em Interpretação de Exames à Beira do Leito; infecção associada ao cateter, em Febre no paciente internado e no pós-operatório. Aqui essas informações se conectam à segurança da inserção e ao acompanhamento do acesso.

A infecção primária de corrente sanguínea é, segundo o próprio caderno da Anvisa, a infecção associada a cuidados em saúde com o maior potencial de prevenção que existe. O número que ele cita, de revisão sistemática, é que 65 a 70% dos casos poderiam ser evitados com adesão às boas práticas de inserção e à otimização das práticas de manutenção. Guarde a estrutura desse número: ele diz que a maior parte do problema não está na biologia do paciente nem na virulência do germe, mas em atos que alguém faz ou deixa de fazer, na inserção e depois dela.

O segundo número do mesmo caderno é o que dá o tamanho do problema brasileiro, e ele é desconfortável. As taxas nacionais de infecção primária de corrente sanguínea são descritas como cerca de cinco vezes maiores do que as observadas nos Estados Unidos, com predominância de bacilos Gram-negativos e mortalidade geral elevada. O documento é explícito ao tirar a conclusão que interessa ao plantão: com esse cenário, é improvável que a adesão apenas ao pacote de inserção baste. Ou seja, o país não vai resolver o problema fazendo bem a meia hora da punção e mal os dez dias seguintes.

O terceiro número é de resistência e explica por que a infecção de cateter não é uma infecção qualquer. O caderno registra que, no caso de Acinetobacter, a resistência aos carbapenêmicos já é encontrada em quase 80% dos pacientes brasileiros com infecção de corrente sanguínea por esse agente. Um cateter que infecta neste país tem chance real de infectar com uma bactéria para a qual sobraram poucos antimicrobianos, e isso muda o cálculo de risco de cada indicação frouxa.

As estimativas preliminares de custo citadas variam de US$ 7.906 a US$ 89.866 por episódio, uma amplitude de cerca de 11,4 vezes. Elas mostram impacto econômico importante, mas não servem como orçamento de um serviço sem considerar população, época e método.

Do lado brasileiro contemporâneo, o dado municipal que este capítulo abriu é o boletim de monitoramento das infecções relacionadas à assistência à saúde de Porto Alegre referente a 2024. Ele informa, em texto, que as taxas do município em terapia intensiva adulta e pediátrica ficaram abaixo das referências brasileiras, que nas unidades neonatais os valores foram semelhantes ou menores que as médias nacionais, e que foram notificados 552 microrganismos como agentes destas infecções no município naquele ano. É preciso ser exato sobre duas limitações: o boletim é municipal e não nacional, e as tabelas de densidade de incidência não foram extraídas do arquivo — por isso nenhuma taxa numérica dele é afirmada aqui.

Há um número que o capítulo procurou e não encontrou, e a ausência é informação. Não existe, entre os documentos brasileiros que este capítulo abriu, uma estatística nacional de complicação mecânica da punção central — quantos pneumotórax por mil punções, quantas punções arteriais, quantos fios-guia retidos por ano no país. A vigilância nacional obrigatória, descrita na nota técnica da Anvisa para 2026, monitora a infecção associada ao dispositivo, e monitora bem; a complicação mecânica da inserção não tem indicador nacional equivalente. O que existe de contagem no país entra por outra porta, a da notificação de evento adverso, que é voluntária quanto à identificação do caso e não gera denominador.

Por isso os percentuais de complicação mecânica que circulam no Brasil vêm de livro, e o livro que este capítulo abriu é o manual brasileiro de cuidados intensivos em hepatologia, de 2014, editado sob chancela da Sociedade Brasileira de Hepatologia e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Ele lista mau posicionamento em 4%, punção arterial em 5%, hematoma local em 1%, pneumotórax em 1% e hemotórax em 1%. São ordens de grandeza úteis e é assim que este capítulo as usa; a auditoria dessa lista, que tem dois problemas reais, está nas notas do bloco de critério.

Vale traduzir 5% de punção arterial para o plantão, porque o percentual esconde a frequência. Num serviço que passa dois cateteres centrais por dia, cinco por cento significa uma punção arterial a cada dez dias — três por mês, trinta e seis por ano. Não é um evento raro que você talvez veja na residência inteira: é um evento que a sua equipe vai encontrar, e a diferença entre um susto e uma catástrofe está inteiramente no que se faz nos trinta segundos seguintes. É por isso que o bloco de conduta deste capítulo dedica um marco só a isso.

Uma última observação epidemiológica, e ela é de tempo e não de taxa. O caderno da Anvisa descreve que, nas duas primeiras semanas, a colonização extraluminal predomina na gênese da infecção relacionada ao cateter: as bactérias da pele caminham pela face externa do dispositivo e formam biofilme. Depois desse período, e principalmente nos cateteres de longa permanência, passa a prevalecer a via intraluminal, porque o número de manipulações do conector aumenta com o tempo. A consequência prática é direta: a infecção do cateter de curta permanência que o interno acompanha é, quase sempre, uma infecção que entrou pela pele no dia da punção ou pelo curativo nos dias seguintes.

O mecanismo deste capítulo tem duas metades que quase nunca são contadas juntas, e a separação é a fonte de metade dos erros. A primeira metade é anatômica e explica o que dá errado durante a punção: o que existe em volta da veia que você não quer perfurar. A segunda é microbiológica e explica o que dá errado depois: por que um tubo de plástico que atravessa a pele vira porta de entrada. Um cateter bem indicado, bem posicionado e mal mantido mata pela segunda metade; um cateter mal puncionado mata pela primeira, e às vezes em minutos.

Comece pela primeira. As três veias de acesso central de curta permanência correm, cada uma, coladas a uma estrutura que não perdoa. A jugular interna corre dentro da bainha carotídea, lateralmente à artéria carótida, e é relativamente superficial — o manual brasileiro descreve exatamente essa relação, com a artéria justamedial e mais profunda que a veia. A subclávia corre sob a clavícula, num plano em que a cúpula pleural está logo abaixo e atrás. A femoral corre cerca de um centímetro medial à artéria femoral, abaixo do ligamento inguinal. Cada sítio herda o vizinho: quem punciona jugular arrisca carótida, quem punciona subclávia arrisca pleura, quem punciona femoral arrisca artéria femoral e, se subir demais, o compartimento abdominal.

A física da agulha explica por que o risco não é simétrico entre os sítios. A pleura é uma superfície, e a agulha que a atravessa cria uma comunicação entre o ar do pulmão e o espaço pleural; o dano cresce sozinho depois, com cada inspiração. A artéria é um tubo pressurizado, e a agulha fina que a perfura fecha sozinha na maioria das vezes, com compressão — mas o dilatador e o cateter, que têm calibre de vários milímetros, criam um buraco que a compressão não fecha. Daí a assimetria que governa toda a conduta de punção arterial: o que se faz depende inteiramente de o que já entrou ser a agulha ou o cateter.

A segunda metade do mecanismo começa numa pergunta simples: por que a pele. O caderno da Anvisa desenha quatro rotas de contaminação, e as duas primeiras são as que dominam o cateter de curta permanência. A microbiota da pele do paciente, empurrada para dentro pela própria passagem do dispositivo ou migrando ao longo da face externa dele nos dias seguintes, é a rota extraluminal. As mãos do profissional e a manipulação do conector são a rota intraluminal. As outras duas — contaminação do fluido infundido e disseminação hematogênica a partir de outro foco — existem, mas são a minoria.

É esse desenho que dá sentido a duas exigências que parecem excessivas até se entender o mecanismo. A antissepsia da pele com clorexidina alcoólica reduz a carga da microbiota que a agulha vai empurrar para dentro, e por isso o caderno lhe dá grau de recomendação I, o mais alto da escala do documento. A barreira máxima estéril — gorro, máscara, avental estéril de manga longa, luvas estéreis, óculos e campo que cobre o paciente da cabeça aos pés — não protege o operador: protege o fio-guia, que sai da agulha, fica pendurado meio metro fora do paciente e volta para dentro. O campo ampliado existe porque o fio é comprido e encosta em coisas.

O biofilme é a razão de o problema não se resolver com antibiótico. Uma vez que as bactérias se organizam em biofilme na superfície do cateter, elas ficam protegidas em uma matriz que reduz a penetração do antimicrobiano e a atividade dele sobre células em baixa taxa de divisão. Na prática do plantão isso significa uma frase que o capítulo de Febre no paciente internado e no pós-operatório desenvolve e que aqui só se enuncia: cateter infectado é foco não controlado, e foco não controlado não responde a antibiótico nenhum enquanto estiver ali.

Falta o mecanismo do ar, que é o mais contraintuitivo e o que mais gente sabe pela metade. A pressão dentro das veias centrais do tórax, em inspiração espontânea, é negativa em relação à atmosfera — é assim que o sangue volta ao coração. Enquanto houver uma comunicação aberta entre a atmosfera e o lúmen de uma veia central, e enquanto a pressão ali dentro for menor que a de fora, o ar entra. Não é preciso empurrar, nem injetar, nem que alguém erre: basta abrir e esperar. O gradiente que traz o sangue de volta é o mesmo que puxa o ar para dentro.

Disso saem, em cadeia, todas as manobras de prevenção da embolia gasosa, e é por isso que elas parecem arbitrárias quando decoradas soltas. Posicionar o paciente em Trendelenburg para puncionar jugular ou subclávia eleva a pressão dentro da veia acima da atmosférica e inverte o gradiente. Ocluir o canhão da agulha com o polegar entre retirar a seringa e passar o fio existe pela mesma razão. Fechar todas as vias do cateter antes de conectar o equipo, e pedir ao paciente que prenda a respiração ou expire contra resistência no momento de conectar ou desconectar, também. Uma vez entendido o gradiente, nenhuma dessas manobras precisa ser memorizada: todas são a mesma manobra.

Um capítulo de procedimento se apresenta pela decisão, não pelo sintoma. As seis seções abaixo respondem, nesta ordem, as seis perguntas que separam um acesso central bem colocado de um acesso central que não deveria existir: precisa mesmo, onde, o que no paciente muda o onde, com ou sem ultrassom, quem faz o quê, e o que este capítulo cede e o que assume.

O ultrassom: o que ele muda e o que fazer sem ele

O caderno da Anvisa recomenda preferir a inserção guiada por ultrassom, e sustenta a recomendação em pelo menos duas metanálises que relacionaram a tecnologia a menores complicações mecânicas. Acrescenta duas precisões que interessam: prefira a ecografia bidimensional ao doppler, e saiba que a experiência com a técnica vem principalmente da jugular interna — na subclávia a punção guiada é possível, mas mais difícil de executar adequadamente.

O que o aparelho muda é mais simples do que a palavra tecnologia sugere. Ele responde, antes de a agulha entrar, quatro perguntas que a anatomia de superfície só responde por estatística: onde exatamente está a veia neste paciente, e não no paciente médio; se ela está pérvia ou trombosada; a que profundidade está; e qual é a relação dela com a artéria vizinha, que varia mais entre pessoas do que os desenhos de livro deixam supor. Depois disso, ele ainda permite ver a agulha entrar.

A manobra que mais rende, e a que o interno pode aprender em uma tarde mesmo sem passar cateter nenhum, é a compressão. Sob a pressão do transdutor, a veia achata até virar uma fenda; a artéria, pressurizada e de parede espessa, permanece redonda. É a distinção que o pulso palpado não faz com segurança no paciente hipotenso e que a cor do sangue na seringa faz tarde demais — depois de a agulha já ter entrado. É a figura deste bloco, e é literalmente tudo o que ela mostra.

E quando não há aparelho? Primeiro, diga isso em voz alta e registre no prontuário: a punção foi feita por referência anatômica porque não havia ultrassom disponível no serviço naquele momento. Isso não é defesa jurídica, é epidemiologia — o registro é o que faz alguém, algum dia, saber que o aparelho falta. Segundo, a técnica por referência anatômica continua sendo técnica válida e é como a maioria dos cateteres do país foi passada; ela apenas exige mais do operador e menos tolerância a improviso.

Sem aparelho, três compensações são obrigatórias e não custam nada. Escolha o sítio de anatomia mais previsível para a sua mão, e prefira o lado direito nos acessos torácicos. Limite o número de tentativas antes de chamar alguém — o número exato é do serviço, mas a existência do limite não é negociável, porque cada tentativa adicional multiplica hematoma, punção arterial e contaminação do campo. E lembre que o cateter que falhou não volta: o caderno da Anvisa registra que cateteres para punção venosa são produtos de reprocessamento proibido, e que por isso, em caso de insucesso, não podem ser usados para uma nova tentativa de punção. Material a mais separado desde o início não é excesso, é planejamento.

Nenhum exame autoriza uma punção central e nenhum exame a proíbe sozinho. A investigação deste capítulo é, quase toda, feita com o prontuário, com os olhos, com a mão e com o aparelho de ultrassom — e é justamente por não terminar num número que ela é a parte mais pulada do procedimento. As seis seções abaixo são o roteiro do que se apura antes de abrir o primeiro pacote.

Uma advertência de método, antes de começar. A ordem importa: as três primeiras seções podem cancelar o procedimento, e por isso vêm antes das três que o preparam. Investigar na ordem inversa — separar material, paramentar e só então descobrir que a indicação não se sustenta — é o modo mais caro de chegar à mesma conclusão.

A indicação e a segurança vêm antes do gesto técnico. O interno prepara, confere e acompanha, com supervisão direta na execução. Use uma lista breve: necessidade, sítio, barreira máxima, ultrassom, confirmação venosa antes de dilatar, controle do fio, verificação final e plano de retirada.

1. 11. A indicação existe e é de agora? Nomeie qual das seis indicações da lista nacional se aplica, com o nome do que vai correr pelo cateter. Se nenhuma se aplica, pare aqui — e essa é a decisão mais eficaz do capítulo.
2. 22. Qual é a duração prevista e o tipo de infusão? Um plano que ultrapassa três semanas favorece avaliar dispositivo de média ou longa permanência, conforme a terapia e o acesso disponível. Esse prazo não é um corte absoluto nem deve atrasar um acesso central necessário agora.
3. 33. Um acesso periférico adequado atende à necessidade? Se sim, otimize a tentativa com visualização assistida e operador experiente quando disponíveis. A tentativa periférica não é requisito universal antes do acesso central quando a indicação e a urgência já o justificam.
4. 44. Escolha o sítio pelo que o paciente cobra, não pelo hábito da equipe. Femoral não é a escolha de rotina — é recomendação nacional de grau I.
5. 55. Coagulopatia grave ou plaquetopenia importante empurram para o sítio compressível, aumentam a exigência de ultrassom e reduzem o número de tentativas toleráveis.
6. 66. Hipovolemia pode reduzir o calibre jugular, e doença pulmonar pode aumentar o impacto de uma complicação pleural. Avalie anatomia ao ultrassom, risco de cada sítio, urgência e experiência do operador; nenhum desses diagnósticos, isoladamente, determina ou proíbe um sítio.
7. 77. Cateter para hemodiálise: evite a subclávia, pelo risco de estenose que inutiliza o braço para a fístula futura. É recomendação expressa do caderno nacional.
8. 88. Nos acessos torácicos, o lado direito pode oferecer vantagens de trajeto, conforme o vaso escolhido. A preferência depende da anatomia, da permeabilidade, dos riscos locais e da experiência do operador; não deve prevalecer sobre a avaliação de segurança do paciente.
9. 99. Consentimento conversado e registrado; paciente identificado, sítio e lado ditos em voz alta.
10. 1010. Material conferido em voz alta antes de abrir o primeiro pacote, com cateter e kit de reserva separados — o cateter que falhou não pode ser reutilizado.
11. 1111. Diga em voz alta quantos fios-guia há na mesa. Um. Este é o passo que previne o único evento deste capítulo que não tem sinal clínico.
12. 1212. Posicione e monitorize antes de paramentar: considere Trendelenburg nos acessos torácicos quando tolerado e sem contraindicação, ajustando a posição à condição respiratória e circulatória. Garanta oxímetro, monitor cardíaco, carro de parada disponível e, se possível, um acesso periférico já estabelecido.
13. 1313. Barreira máxima estéril e antissepsia conforme o capítulo de Antissepsia, paramentação e campo estéril. Quem observa tem autoridade formal para interromper se a técnica for quebrada.
14. 14Durante o fio-guia, manter controle da extremidade e não forçar resistência. Confirmar trajeto venoso antes de dilatar; se surgirem arritmias, interromper a progressão, avaliar e corrigir com o operador, tratando instabilidade quando presente.
15. 1515. Aspire sangue em todos os lúmens e mantenha as vias fechadas até a conexão. O refluxo de sangue não confirma, sozinho, a posição da ponta. Antes do uso, confirme posição e avalie complicações por método validado, adequado ao acesso e ao protocolo do serviço; solicite radiografia quando indicada, sem torná-la obrigatória em todos os acessos.
16. 16Ao terminar, mostrar o fio-guia inteiro e fechar a contagem. Registrar o método de confirmação, a posição verificada, a avaliação de complicações, o responsável e a liberação para uso. Se a confirmação for inconclusiva ou houver suspeita de complicação, manter o cateter sem uso até avaliação e esclarecimento pela equipe.
17. 1717. Se qualquer coisa saiu do previsto — sangue pulsátil, dessaturação, hipotensão, dor torácica, fio que não volta —, pare, chame e trate pela tabela deste bloco antes de qualquer outra coisa.

Antisséptico disponível. Antes de preparar o acesso, confira a formulação: solução bucal ou degermante de clorexidina não equivale à solução alcoólica indicada para o sítio. Se o produto previsto faltar, organize a alternativa apropriada com a equipe; a lista nacional não informa o estoque do plantão.

Lidocaína. Solução a 1% contém 10 mg/mL; a 2%, 20 mg/mL. Confira que a apresentação é injetável, calcule a dose e organize a anestesia conforme o procedimento e o paciente.

Heparina. A apresentação de 5.000 UI em 0,25 mL tem 20.000 UI/mL e não pode ser confundida com solução para manutenção do cateter. Siga o protocolo de lavagem e selamento do dispositivo; não improvise diluição a partir da apresentação disponível.

Kit completo. Cateter, fio-guia, dilatador, bisturi, curativo e barreiras são materiais do procedimento. Confira existência, integridade e adequação de cada item antes de começar, incluindo a possibilidade de reposição se houver falha ou contaminação.

Prioridades de segurança. Uma recomendação sem grau impresso numa lista não é uma etapa dispensável. Indicação, sítio, ultrassom, barreira máxima e condições da inserção devem ser avaliados em conjunto.

Riscos mecânicos e infecciosos. O preparo da pele e a manutenção previnem infecção; escolha de sítio, ultrassom e execução segura reduzem riscos da inserção. A atenção a um grupo de complicações não substitui a prevenção do outro.

Tempo de uso previsto. A previsão de acesso central por mais de 21 dias, na referência citada, orienta considerar dispositivo de média ou longa permanência. Isso é uma escolha do tipo de acesso após definir a necessidade, não uma indicação adicional para cateter curto.

Complicações por sítio. Interprete taxas gerais conforme a anatomia da punção. Pneumotórax e hemotórax são riscos dos acessos torácicos; uma lista impressa após a técnica femoral não os transforma em complicações daquele trajeto.

Unidade de vigilância. Use episódios por 1.000 cateter-dia, somando o tempo de exposição ao dispositivo. Não confunda esse denominador com cateteres inseridos por dia. Taxas de épocas e populações diferentes precisam desse contexto antes da comparação.

Paramentação e campo. Prepare o operador e a barreira máxima antes da inserção. A sequência deve contemplar gorro, máscara, avental e luvas estéreis, proteção ocular e campo amplo, conforme o capítulo de antissepsia; uma lista abreviada não autoriza omitir um item.

Volume de anestésico. 60 mL de lidocaína a 1% contêm 600 mg; a 0,5%, 300 mg. O máximo de volume de uma tabela não pode ser combinado automaticamente com a maior concentração: confira a dose total e os limites do paciente.

Menor limite de dose. Para lidocaína simples, no esquema adotado, compare 4,5 mg/kg com o teto de 300 mg. Em 78 kg, a conta por peso seria 351 mg; portanto, o limite absoluto é o menor. Use apenas a quantidade necessária, dentro do limite aplicável.

Ponta e finalidade. A definição de cateter central para vigilância pode ser mais ampla que a descrição anatômica usada no ensino. Para o cuidado, confirme a posição adequada ao uso pretendido; para o indicador, aplique a definição do serviço de controle de infecção.

Contagem do dispositivo. Para vigilância, considere a localização da ponta e as regras de uso e migração descritas. Introdutores podem entrar na contagem; dispositivos sem lúmen e sem uso para infusão, coleta ou monitorização têm outro enquadramento. A classificação não substitui a verificação de segurança.

Dias de exposição. O dia da inserção é D1, independentemente da hora; uma inserção em 06/01 chega ao D3 em 08/01. A retirada e a instalação de novo dispositivo exigem aplicar a regra de associação temporal da vigilância, com datas registradas.

Fio-guia. Controle sua extremidade durante a execução e confira o fio inteiro ao terminar. Retenção exige reconhecimento e comunicação imediatos; a resposta assistencial não depende de discutir em qual categoria administrativa o evento será registrado.

Comunicação de evento adverso. Registre o ocorrido e acione prontamente o responsável assistencial e o núcleo de segurança. O setor encarregado conduz os prazos de notificação; uma dúvida sobre a contagem do prazo não deve atrasar o cuidado ou a comunicação interna.

Lista de verificação. Adapte a conferência ao acesso: identidade, indicação, sítio, material, barreira, funções da equipe, fio-guia, confirmação final e liberação. A lista precisa ser utilizável no procedimento de beira de leito.

Continuidade do cuidado. Defina quem avalia a inserção, quem confirma a segurança para uso e como serão acompanhados sítio, funcionamento e indicação. Reconhecer complicações mecânicas e rever a necessidade diariamente fazem parte do mesmo plano.

Indicação efetiva. Relacione o acesso à terapia, à monitorização ou à substituição renal necessárias. Dificuldade de punção periférica isolada exige reavaliar alternativas e o plano infusional, como no caso de Cassio, antes de abrir um kit central.

Prática do internato: confirmar indicação e identidade, explicar ao paciente e combinar supervisão antes da execução. O interno deve reconhecer seus limites, interromper diante de dificuldade ou deterioração e comunicar os achados ao responsável. Registrar resultado, intercorrências e plano de reavaliação faz parte do procedimento.

Abaixo está a trajetória do senhor Redento Salgueirinho, do pedido da residente até a liberação da via, contada do lugar em que você está: o interno que reabre a indicação, monta a mesa, posiciona, monitoriza, observa e conta. O relógio é o de uma punção feita fora da terapia intensiva, à noite, com três pessoas na sala e nenhuma quarta para chamar sem telefone. A técnica da punção em si — ângulo, ponto, profundidade — não está aqui, e o motivo está na primeira página: não é procedimento para se aprender lendo.

O segundo pedido, o do senhor Cassio Riachinho, é resolvido no primeiro marco e não volta. Isso é de propósito: a maior parte do valor deste capítulo está nos primeiros vinte minutos, antes de qualquer pacote ser aberto.

1. 18h40 — os dois pedidos, reabertos antes de qualquer pacote

   Você abre os dois prontuários e faz, em cada um, as quatro perguntas da investigação. No senhor Redento: potássio 7,1 com onda T apiculada e alargamento de complexo, indicação formal de hemodiálise hoje pelo nefrologista de sobreaviso. A indicação nacional que se aplica é acesso imediato para terapia dialítica, e ela é do procedimento, não do calibre — nenhum acesso periférico dialisa. Está justificado, e você escreve isso no prontuário nomeando a indicação. No senhor Cassio: celulite em antibiótico endovenoso, afebril há um dia, comendo e andando; o que vai correr é antibiótico e hidratação, e o que motiva o pedido é dificuldade de punção. Nenhuma das seis indicações da lista nacional se aplica. Você leva os dois ao mesmo tempo para a Dra. Setembrina, e a conversa dura dois minutos porque você chega com a lista na mão e não com uma opinião.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário do senhor Redento a indicação nomeada: acesso imediato para terapia de substituição renal, com o potássio e o achado eletrocardiográfico que a sustentam
   • Suspender o pedido de acesso central do senhor Cassio e registrar por escrito o motivo, com as três perguntas que foram feitas e as respostas
   • Reencaminhar o senhor Cassio: nova tentativa de acesso periférico com garrote, tempo e visualização assistida; se a previsão de antibiótico passar de três semanas ou a rede estiver de fato exaurida, avaliação para dispositivo de média ou longa permanência
   • Conferir, nos dois, se há previsão de alta nos próximos dias — cateter passado na véspera da alta é todo o risco e quase nenhum benefício

2. 18h55 — sítio, lado e o que o paciente cobra

   O senhor Redento é renal crônico e ainda não dialisa. Isso decide o sítio por uma razão que não é de hoje: o caderno da Anvisa manda considerar, na escolha, o risco de complicações não infecciosas, e dá exatamente este exemplo — evitar a subclávia para cateteres de hemodiálise, pelo risco de estenose. Uma estenose de subclávia inutiliza o braço daquele lado para a fístula arteriovenosa que ele vai precisar em alguns meses. Sobram jugular interna e femoral. Ele está hemodinamicamente estável, não tem coagulopatia conhecida, tolera decúbito, tem pescoço de conformação normal e não está agitado. A jugular interna direita é a escolha, e o lado direito tem três motivos independentes: cúpula pleural mais baixa, ducto torácico à esquerda e trajeto mais retilíneo até o átrio direito.

   Prescrição

   • Evitar veia subclávia em paciente renal crônico candidato a fístula arteriovenosa — recomendação expressa do caderno nacional
   • Preferir o lado direito nos acessos torácicos, salvo contraindicação local
   • Conferir na história e no exame: fístula prévia, marca-passo, mastectomia com esvaziamento axilar, cateter anterior, trombose conhecida
   • Pedir o coagulograma se ainda não houver um do dia, sabendo que ele escolhe o sítio e o número de tentativas toleráveis, e não autoriza nem proíbe sozinho
   • Se houver ultrassom, examinar a jugular antes de decidir: patência, profundidade, relação com a carótida e resposta à compressão

3. 19h10 — consentimento, e o que a conversa apura

   Você senta ao lado do leito e explica em linguagem de conversa: um tubo fino num veia grossa do pescoço, para poder fazer a hemodiálise hoje; anestesia local na pele; o que pode dar errado e o que se faz em cada caso. O senhor Redento pergunta se dói e se vai poder virar a cabeça. As duas perguntas são boas e as duas têm resposta honesta. No meio da conversa ele conta que, há dois anos, tentaram um acesso no pescoço dele do lado esquerdo e não conseguiram, e que ficou roxo por uma semana. Isso não estava no prontuário e muda a sua avaliação do lado esquerdo caso o direito falhe. Foi a conversa, e não o exame, que apurou.

   Prescrição

   • Registrar o consentimento com o que foi conversado e com quem, e não apenas que o termo foi assinado
   • Confirmar verbalmente com o próprio paciente, sempre que possível, a identificação, o procedimento e o sítio — passo do Protocolo para Cirurgia Segura de 2013
   • Nomear os riscos em linguagem simples: furar a artéria do lado, entrar ar no pulmão, sangramento, infecção do cateter, batimento descompassado quando o fio passa
   • Perguntar diretamente sobre punção anterior, sangramento anormal em procedimento e alergia — a conversa apura o que a ficha não tem

4. 19h25 — a cena: posição, monitorização e a rede de segurança

   Antes de qualquer pacote aberto, a cena se monta. Monitor cardíaco ligado e visível para quem punciona — é o eletrocardiograma que vai avisar, no exato instante, que o fio-guia entrou fundo demais. Oxímetro no dedo. Oxigênio ao alcance. Carro de parada conferido e disponível na ala. Acesso periférico já garantido, se possível, porque toda complicação deste procedimento se trata por outra via que não a que está sendo instalada. E a posição: Trendelenburg, com a cabeça virada para o lado oposto ao da punção. O Trendelenburg não é conforto e não é tradição — é a manobra que eleva a pressão dentro da jugular acima da atmosférica e inverte o gradiente que puxaria ar para dentro.

   Prescrição

   • Monitor cardíaco posicionado de modo que quem punciona veja a tela sem virar o corpo
   • Oximetria de pulso contínua e oxigênio suplementar disponível
   • Carro de parada conferido e na ala
   • Acesso venoso periférico garantido antes, sempre que possível
   • Trendelenburg para jugular e subclávia; decúbito dorsal com pernas levemente abduzidas para femoral
   • Testar a tolerância à posição com o paciente monitorizado antes de paramentar — se ele não tolera, a decisão de sítio muda

5. 19h35 — a mesa, a contagem e a pausa de trinta segundos

   Com a Avelina, você diz a lista em voz alta enquanto ela separa: cateter em kit, fio-guia, agulha de punção, seringas, bisturi, dilatador, fio de sutura, anestésico, gaze, luvas, capa, campo ampliado, máscara, gorro, óculos, antisséptico e curativo. Cateter e kit de reserva separados à parte, porque o cateter que falhou não volta: o caderno da Anvisa registra que cateteres para punção venosa são produtos de reprocessamento proibido e não podem ser reutilizados após insucesso. Então vem a pausa, que é a parte sem dono declarado no nível e que este capítulo toma para si: paciente confirmado, sítio e lado ditos em voz alta, consentimento colhido, material conferido — e o número de fios-guia sobre a mesa dito em voz alta. Um. A frase parece boba na primeira vez e deixa de parecer quando você entende que ela é a única barreira que existe contra um evento sem sinal clínico.

   Prescrição

   • Conferir todo o material em voz alta com a equipe de enfermagem antes de abrir o primeiro pacote
   • Separar cateter e kit de reserva — cateter usado em tentativa sem sucesso não pode ser reaproveitado
   • Pausa antes da punção: paciente, sítio, lado, consentimento, material, e o número de fios-guia dito em voz alta
   • Quem abre pacotes de fora não passa a mão sobre o campo montado

6. 19h45 — barreira, antissepsia e a punção sob observação

   A paramentação e a antissepsia são do capítulo Antissepsia, paramentação e campo estéril, o oitavo desta apostila, e nada disso é reescrito aqui — o que este capítulo precisa dizer é o que a régua nacional exige especificamente para o cateter central e qual é o seu papel enquanto aquilo acontece. A exigência é barreira máxima estéril: gorro, máscara, avental estéril de manga longa, luvas estéreis e óculos em todos os envolvidos na inserção, com campo estéril ampliado cobrindo o paciente da cabeça aos pés. As mesmas medidas valem para a troca de cateter por fio-guia. E o seu papel, enquanto a Dra. Setembrina punciona, tem nome e respaldo: o caderno da Anvisa determina que a inserção seja observada por profissional preparado para assegurar a técnica asséptica, e escreve que esse profissional deve ser empoderado a interromper o procedimento se houver quebra. Se a luva encostou, você fala.

   Prescrição

   • Barreira máxima estéril para todos os envolvidos na inserção, com campo ampliado da cabeça aos pés
   • As mesmas medidas na troca de cateter por fio-guia — a troca não é procedimento menor
   • Preparo da pele conforme o capítulo de antissepsia desta apostila, com secagem espontânea antes da punção
   • Observar a técnica asséptica com autoridade formal para interromper, e dizer em voz alta quando houver quebra
   • Se a punção foi feita em emergência ou sem barreira máxima, registrar isso agora — porque gera obrigação de trocar de sítio em até 48 horas

7. 19h55 — o fio, a incisão e o que o monitor diz

   A inserção deve ser realizada por profissional habilitado ou com supervisão direta. Use ultrassom conforme técnica e sítio, confirme acesso venoso e posição do fio antes de dilatar; cor do sangue e ausência de pulsação não bastam, sobretudo no choque. Mantenha controle contínuo do fio-guia, sem soltá-lo nem forçar diante de resistência. Arritmia durante progressão exige interromper, corrigir a posição com o operador e avaliar o paciente; arritmia persistente ou instabilidade requer tratamento próprio. Ao final, retire e mostre o fio inteiro. Suspeita de dilatador ou cateter calibroso em artéria exige mantê-lo no lugar e chamar avaliação vascular especializada, sem retirada cega seguida de compressão.

   Prescrição

   • Ocluir o canhão da agulha entre a retirada da seringa e a passagem do fio
   • Fio-guia deve avançar com resistência mínima; resistência é motivo de parar e recuar, nunca de forçar
   • Extrassístole no monitor durante a passagem: recuar o fio alguns centímetros e observar — a causa é mecânica
   • Nunca soltar o fio-guia enquanto ele estiver parcialmente dentro do paciente
   • Ao retirar o fio, olhá-lo inteiro e dizer em voz alta que ele saiu completo
   • Aspirar sangue em todas as vias do cateter antes de conectar qualquer equipo, e manter as vias fechadas até conectar

8. 20h10 — fixação, imagem, liberação da via e o que fica para amanhã

   Antes de liberar a via, a equipe deve confirmar localização venosa, posição apropriada da ponta e ausência de complicação relevante por métodos validados para o sítio e o contexto. Radiografia é uma opção frequente após acesso jugular ou subclávio; ultrassom direcionado, métodos eletrocardiográficos e outros recursos têm aplicações próprias conforme protocolo e competência. Ver o fio na veia durante a punção não encerra toda a conferência. Registre método, interpretação, responsável e liberação. Mostre o fio-guia retirado, feche a contagem e programe avaliação do sítio, funcionamento e necessidade diária.

   Prescrição

   • Fixar o cateter sem dobras e cobrir com gaze e fita adesiva estéril ou cobertura transparente semipermeável estéril
   • Radiografia de tórax nos acessos por jugular e por subclávia, lida por quem passou o cateter
   • Não liberar nenhuma via para uso antes da confirmação do posicionamento
   • Registrar no prontuário: indicação nomeada, sítio, lado, número de tentativas, se houve ultrassom, se houve barreira máxima, intercorrências, contagem do fio-guia fechada e a hora
   • Prescrever a avaliação diária do sítio por inspeção e palpação sobre o curativo íntegro, e a pergunta diária sobre a necessidade do dispositivo
   • Agendar a troca de cobertura: 48 horas para gaze e fita adesiva, sete dias para cobertura transparente, e imediatamente, a qualquer momento, se estiver suja, solta ou úmida

A reavaliação deste procedimento tem duas janelas com naturezas diferentes, e confundi-las é o modo mais comum de perder uma complicação. A primeira janela é de minutos e procura o que a agulha fez: ar, sangue, artéria, arritmia. A segunda é de dias e procura o que o cateter está fazendo: infecção, trombose, e a pergunta que faz o dispositivo sair.

Uma regra estrutural vale para as duas janelas e é a que mais se descumpre: quem passou o cateter reavalia. A leitura da radiografia, a conferência do refluxo, a inspeção do sítio no primeiro dia — nada disso se delega ao laudo que chega amanhã nem à passagem de plantão. E toda deterioração respiratória ou hemodinâmica nas horas seguintes a uma punção torácica reabre, até prova em contrário, a hipótese de pneumotórax ou de hemotórax do lado puncionado.

Sete falas deste procedimento, com o que se diz e o que se evita em cada uma. Quatro são com o paciente e três são com a equipe — e as três da equipe são as mais difíceis, porque exigem contrariar alguém mais graduado ou admitir em voz alta que algo saiu errado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, dez e quarenta da noite, unidade de terapia intensiva de oito leitos num hospital de médio porte. O senhor Climaco Japaratuba tem 71 anos, 74 quilos, operou há dois dias uma úlcera perfurada e evoluiu com choque séptico. Está intubado, sedado, em noradrenalina por acesso periférico há três horas, e a indicação de acesso central é indiscutível. Você é o interno de plantão e monta a mesa. O plantonista opta por jugular interna direita; não há ultrassom disponível na unidade naquela noite, e ele registra isso. Na segunda tentativa, refluiu sangue escuro, o fio passou sem resistência e o monitor não mudou. Feita a incisão, passado o dilatador e avançado o cateter, você percebe que a coluna de sangue sobe sozinha pelo lúmen distal e pulsa. O plantonista para a mão no ar e olha para você.

1. Passo 1 — nomear o que está acontecendo, em voz alta

   Isto é cateterização arterial, muito provavelmente da carótida comum, e precisa ser dito com essas palavras para que a sala pare de agir por reflexo. A confirmação não depende da cor: em choque profundo o sangue arterial pode ser escuro e a saturação baixa engana. O que confirma é o comportamento — coluna que sobe sozinha contra a gravidade e pulsa em sincronia com o monitor. Se houver transdutor de pressão disponível, conecte e leia a curva; se houver gasometria rápida, colha pelo lúmen. Mas nada disso precisa acontecer antes da decisão do passo 2, que é uma decisão de não fazer.

2. Passo 2 — a decisão que separa susto de catástrofe: não puxar

   O cateter fica onde está. Não se traciona, não se comprime o pescoço, não se retira nada. A regra é a que o manual brasileiro registra: cateter grande colocado inadvertidamente em artéria deve ser deixado como está, aguardando o especialista. O motivo é aritmético — a agulha faz um furo que a compressão fecha; o dilatador e o cateter fazem um orifício de vários milímetros numa artéria de alta pressão, num plano profundo do pescoço que a mão não alcança. Enquanto o cateter estiver dentro, ele tampona o próprio orifício. Retirado, o sangramento passa a ser interno, para dentro do pescoço, e comprime a via aérea de um paciente que já está intubado mas cuja cânula pode se tornar impossível de trocar.

3. Passo 3 — proteger enquanto se espera

   Fixe o cateter para que ele não saia acidentalmente com a movimentação — este é o único cateter deste capítulo que se fixa justamente para não sair. Marque na pele o limite do abaulamento cervical com caneta e registre a hora, para que o crescimento seja mensurável e não impressionista. Não infunda nada por ele: qualquer droga administrada ali vai para a circulação arterial cerebral. Deixe a cabeceira em posição neutra, mantenha a sedação e a monitorização, e coloque a via aérea em vigilância explícita — pressão de balonete, posição da cânula, e ninguém extuba este paciente sem avaliação.

4. Passo 4 — chamar, e chamar as pessoas certas

   A ligação é para cirurgia vascular, e o conteúdo dela precisa ser específico: cateter de calibre de acesso central em provável carótida comum direita, dilatador e cateter já passados, cateter mantido in situ, paciente intubado e estável, sem sangramento externo. Se o hospital não tem cirurgia vascular, a ligação é para a regulação, e ela começa agora e não depois de tentar resolver. Em paralelo, avise a hemodinâmica se houver: o reparo endovascular é opção em vários desses casos e muda o destino do paciente. E não retire o cateter durante o transporte.

5. Passo 5 — resolver o problema que continua existindo

   O senhor Climaco continua em noradrenalina por veia periférica e continua precisando de acesso central. A tentação é puncionar do outro lado agora; a decisão correta é não puncionar nada no pescoço enquanto a lesão arterial não estiver resolvida, porque uma complicação bilateral em pescoço é o cenário que não tem saída. O sítio que sobra e que resolve é a femoral: compressível, longe do problema, e a recomendação nacional que a desaconselha usa a palavra rotina — esta situação não é rotina. Registre a razão da escolha.

6. Passo 6 — o registro, que é ato clínico e não burocracia

   Escreva agora, com a hora: indicação, sítio, número de tentativas, ausência de ultrassom no serviço naquele momento e o registro de que isso foi anotado antes do procedimento, o achado de cateterização arterial, a decisão de manter o cateter in situ com a justificativa, os horários das ligações, e o estado do paciente a cada reavaliação. O registro da falta do aparelho é o único mecanismo pelo qual a instituição fica sabendo que o aparelho falta — e a ausência de ultrassom é, neste caso, um fator contribuinte de sistema, não um detalhe.

7. Passo 7 — notificar e conversar

   Este é um evento adverso e entra na notificação do Núcleo de Segurança do Paciente conforme a Resolução RDC nº 36/2013 — mensal, até o 15º dia útil do mês seguinte ao mês de vigilância, e em 72 horas se houver óbito decorrente. Não é evento que nunca deveria ocorrer pela lista da Anvisa: cateterização arterial acidental não está entre os trinta itens. A conversa com a família começa hoje e é conduzida pelo plantonista, com você presente; como se faz essa conversa, o que se diz e o que se registra é assunto do capítulo A hora seguinte, na apostila de Comunicação, que é dono da revelação de evento adverso ao paciente e à família.

Sexta-feira, três e dez da madrugada, enfermaria de clínica médica. Dona Eugenia Ibiapaba tem 66 anos, 61 quilos, internada há nove dias por pancreatite aguda grave, em jejum, com indicação de nutrição parenteral que começa amanhã de manhã. O acesso central foi passado por você e pela residente às 23h40, jugular interna direita, sob ultrassom, sem intercorrência: uma tentativa, fio passou liso, sem extrassístole, cateter fixado, curativo transparente aplicado, radiografia pedida. Às três da manhã você está lançando a evolução quando abre a foto da radiografia no sistema. A ponta do cateter está em projeção da veia cava superior, abaixo da primeira costela anterior — está boa. Não há pneumotórax. Mas você fica olhando a imagem por um tempo que não sabe explicar, e então percebe: existe uma segunda linha metálica, muito fina, que acompanha o cateter e continua além dele, descendo em direção à silhueta cardíaca. Você tenta lembrar do fim do procedimento e não consegue. Ninguém disse em voz alta que o fio saiu.

1. Passo 1

   Antes de qualquer coisa: qual é a hipótese, e por que ela não pode ser descartada pela ausência de sintomas? Dona Eugenia está bem, dormindo, com sinais vitais normais. Diga o que isso vale como argumento.

2. Passo 2

   Liste, na ordem, os quatro primeiros atos — e diga explicitamente qual é o ato tentador que você não vai fazer, e por quê.

3. Passo 3

   O que você escreve no pedido do exame de imagem, e por que a redação do pedido importa aqui mais do que em qualquer outro pedido deste capítulo?

4. Passo 4

   Este evento entra na lista brasileira de eventos que nunca deveriam ocorrer? Responda pela letra e pelo espírito do documento, e diga o que se notifica e em que prazo.

5. Continuidade do caso e prática do internato

   No caso de Redento, organize a passagem à equipe seguinte com o método de confirmação, o responsável pela liberação e a indicação que será revista na visita.

6. Questão integrativa 1

   Choque determina automaticamente punção de subclávia?

7. Questão integrativa 2

   Sangue escuro e não pulsátil garante posição venosa?

8. Questão integrativa 3

   O fio-guia não progride: insistir com mais força resolve?

9. Questão integrativa 4

   Extrassístoles na passagem dispensam avaliação se o fio for recuado?

10. Questão integrativa 5

    Cateter calibroso inadvertidamente colocado em artéria deve ser arrancado e comprimido?

11. Questão integrativa 6

    O que precisa ser confirmado antes de liberar o acesso e no dia seguinte?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.