O que confirma, e o que só parece confirmar

Domingo, vinte e uma e quarenta. Hospital municipal de noventa leitos que atende uma cidade de sessenta mil pessoas e recebe encaminhamento de outras quatro. Você cobre a noite como interno na enfermaria de clínica e cirurgia, que dividem o mesmo corredor e a mesma equipe de enfermagem à noite: uma enfermeira, Hilarina Curimata, e duas técnicas para vinte e dois leitos ocupados. O técnico de radiologia sai às vinte e duas. Depois disso, exame só com chamado, autorização do plantonista e uma hora de espera, e o aparelho móvel tem uma bateria que não segura mais de três disparos seguidos.

No leito 12 está o senhor Jarbas Espinharas, 63 anos, 78 quilos, quarto dia de pós-operatório de laparotomia por brida. Parou de eliminar flatos ontem à tarde, vomitou duas vezes desde o almoço — a segunda, verde e em jato —, e o abdome está distendido e timpânico. O cirurgião de plantão atendeu o telefone dentro do carro: manda passar sonda nasogástrica calibrosa, deixar aberta em drenagem, medir o débito, e diz que chega em uma hora. A indicação é dele e está certa. O que ele não disse é qual sonda, de que calibre, quem passa, e o que se faz se não descer.

No leito 7 está a senhora Miquelina Tupanatinga, 78 anos, 54 quilos, hemiparesia à direita depois de um acidente vascular cerebral isquêmico que a internou há seis dias, com disfagia documentada pela fonoaudiologia na sexta-feira. Ela recebeu uma sonda nasoentérica às vinte e cinquenta, passada pela Hilarina enquanto você resolvia o vômito do leito 12. A anotação de enfermagem está escrita, correta na forma e assinada: sonda nasoenteral introduzida 55 cm, prova do ar positiva em epigástrio, paciente tolerou bem, sem tosse ou cianose.

A prescrição da dieta enteral saiu impressa às seis da manhã e diz para começar às vinte e duas. A técnica do turno da noite passa no posto com o frasco na mão e pergunta se pode pendurar. São vinte e uma e cinquenta. Se você quiser radiografia, o pedido tem de sair agora — daqui a dez minutos o técnico vai embora e o exame vira chamado noturno, com o plantonista tendo de autorizar e a família perguntando por que a mãe não está comendo.

A anotação de Miquelina registra a passagem, mas não demonstra posição segura. Prova do ar e ausência de tosse não liberam a dieta. É preciso confirmar o destino da sonda, interpretar o resultado e comunicar a liberação antes do primeiro uso.

São duas sondas, duas finalidades e dois erros de natureza diferente. No leito 12, o erro possível é barato: a sonda fica no esôfago, drena pouco, você lê débito baixo e conclui que o paciente está melhorando quando ele está piorando. No leito 7, o erro possível é o que mata: mil mililitros de dieta industrializada correndo por gravidade dentro de um brônquio, ao longo de uma noite, em uma senhora de 54 quilos que não vai tossir porque o reflexo dela não está lá.

O atendimento acompanha escolha, passagem supervisionada, confirmação, fixação, manutenção e retirada. A indicação na obstrução está em “A pergunta não é se obstruiu”; a leitura da imagem, em Radiografia de tórax; e o plano nutricional, em “A linha que ninguém revisa”. Aqui, essas decisões se conectam à segurança do tubo e de seu uso.

A sondagem gástrica é um dos procedimentos invasivos mais executados no hospital brasileiro e um dos menos medidos. Não há registro nacional de quantas sondas se passam por ano, quantas terminam na via aérea nem quantas são retiradas antes do tempo — e a revisão integrativa brasileira que reuniu a literatura sobre o tema afirma isso com todas as letras: no Brasil não há dados disponíveis sobre eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica e nasoentérica, embora o uso dessas sondas seja comum na maioria das instituições de saúde do país. O que existe de brasileiro sobre o dano, segundo a mesma revisão, veio pela imprensa: eventos graves e fatais causados principalmente por conexão errada, com dieta enteral infundida em veia.

Como não há denominador nacional, o tamanho do problema se estima por fora. O sistema de notificação do Reino Unido registra cerca de 170 mil sondas nasogástricas e nasoentéricas inseridas por ano para nutrição e medicação; entre 2005 e 2010, foram notificadas ali 21 mortes e 79 eventos adversos graves causados por deslocamento dessas sondas. Nos Estados Unidos, entre janeiro de 2012 e julho de 2017, a agência reguladora recebeu 51 notificações de pneumotórax relacionadas à inserção de sonda nasogástrica ou nasoentérica, a maioria exigindo intervenção urgente — punção de alívio ou drenagem torácica —, e várias associadas a parada cardiorrespiratória e morte.

A fração que erra o caminho não é pequena. Um levantamento norte-americano encontrou até 3,2% das sondas inseridas na via aérea. Um estudo observacional de inserção às cegas somou 1.822 sondas nasoentéricas em 729 pacientes: em 23 deles a sonda estava em posição pulmonar e nove tiveram pneumotórax — três posicionamentos inadvertidos a cada cem pacientes, uma conta que fecha com o número que os autores publicaram. Guarde a ordem de grandeza: em uma enfermaria que passa uma sonda por dia, isso é um tubo na árvore respiratória por mês.

A revisão integrativa reuniu 69 estudos primários, quase todos em inglês e publicados nos Estados Unidos e no Reino Unido, e classificou 67 deles no menor nível de evidência — são relatos e séries de caso, não ensaios. Isso importa para ler os números com honestidade: eles descrevem bem o que acontece quando dá errado e mal a frequência com que dá. Dentro dessa amostra, a morte foi relatada em 16 artigos, e a causa principal foi o manuseio incorreto da sonda.

O grupo de complicações mais numeroso foi o respiratório, com 44 dos 69 artigos. Em dez estudos houve morte por inserção da sonda no pulmão. O evento respiratório mais frequente foi o pneumotórax, seguido de derrame pleural e de broncoaspiração relacionada à nutrição enteral. Em boa parte dos casos foi preciso drenar o tórax, e os autores relatam a drenagem de volumes consideráveis de dieta enteral, entre 300 e 900 mililitros. Esse último número é o que descreve o dano melhor do que qualquer taxa: não é uma gota que passa; é meio litro de fórmula dentro da pleura.

A revisão também é explícita sobre a causa próxima desses eventos: eles ocorreram principalmente pelo deslocamento indevido da sonda para o trato respiratório e pelos resultados inconclusivos dos métodos usados para confirmar o posicionamento. A frase é a tese deste capítulo escrita por outra pessoa. O dano não vem de um gesto difícil; vem de um teste que não testa nada e de uma equipe que confia nele.

A prevenção exige acompanhar o trajeto da sonda e sua utilização, além de reconhecer a complicação. Um incidente deve ser comunicado à equipe e ao núcleo de segurança, mesmo que não esteja nomeado de forma específica numa lista de eventos.

Quando uma radiografia é feita, alguém deve lê-la e comunicar o resultado antes de liberar a sonda. Falha nesse acompanhamento pode permitir a infusão em posição inadequada; registre quem conferiu e o que foi decidido.

O dever de notificar existe e é seu também. Pela resolução que criou os núcleos de segurança do paciente, todo serviço de saúde — público, privado, filantrópico, civil ou militar, incluindo os de ensino e pesquisa — deve ter núcleo constituído e notificar os incidentes; ficam de fora apenas consultórios individualizados, laboratórios clínicos e serviços móveis e de atenção domiciliar. Nas notificações comuns, quatro etapas do formulário são obrigatórias. Em óbito causado por evento adverso e em never event, as etapas 5 a 10 — fatores contribuintes, detecção, ações de melhoria, ações para reduzir o risco — passam a ser obrigatórias, e o serviço tem 60 dias corridos, contados da notificação inicial, para completá-las.

Do lado das complicações que não matam mas consomem o plantão, a mesma revisão organiza o que se vê na enfermaria: complicações esofágicas e faríngeas, obstrução da sonda, perfuração intestinal, perfuração intracraniana, remoção acidental, lesão por pressão relacionada à fixação e conexão incorreta. Repare que remoção acidental e obstrução aparecem como categorias próprias — não são acidente de percurso, são o comportamento esperado do dispositivo. E repare em conexão incorreta, que é a categoria brasileira: é ela que aparece nos casos graves do país.

Por fim, uma epidemiologia de processo que vale mais para você que qualquer taxa: a sonda é o dispositivo que o hospital mais esquece instalado. O capítulo de febre no paciente internado ensina o inventário diário de dispositivos justamente porque cada um deles precisa de justificativa nova a cada visita, e a sonda nasoentérica está nessa lista ao lado do cateter central e da sonda vesical. Sonda que está lá há três semanas raramente foi decidida três semanas seguidas; foi decidida uma vez e herdada vinte.

Tudo neste capítulo decorre de um fato anatômico: a faringe é um cruzamento, e o tubo que você empurra pelo nariz chega nele sem saber para que lado ir. A sonda percorre o assoalho da fossa nasal, contorna a coana, desce pela parede posterior da nasofaringe e chega à hipofaringe, onde existem duas portas quase coplanares. À frente, a laringe, aberta, sustentada por cartilagem e mantida pérvia o tempo todo porque é por ali que o ar entra. Atrás, o esôfago, fechado, um tubo muscular colabado que só se abre quando alguém deglute. Entre um destino que está sempre aberto e outro que está sempre fechado, o objeto empurrado às cegas tende ao primeiro.

Isso explica por que a posição do pescoço é técnica, e não conforto. Com o queixo fletido na direção do esterno, a parede posterior da faringe se aproxima da laringe, a epiglote bascula sobre a via aérea e o espaço que resta é o retrofaríngeo — o caminho do esôfago. Com a cabeça em extensão, o eixo se retifica e a porta que fica alinhada com a sonda é a da traqueia. A mesma posição que a intubação orotraqueal procura para achar a laringe é a que a sondagem procura evitar. Quando o paciente coopera, o gole de água somado à flexão faz melhor ainda: a deglutição fecha a laringe e abre o esfíncter esofágico superior no exato momento em que você avança.

O reflexo de tosse é o alarme desse sistema, e ele funciona bem em quem o tem: o paciente alerta tosse, fica vermelho, tira a mão da cama, e a sonda volta. O problema é que quem mais recebe sonda é justamente aquele em quem esse alarme não existe — o rebaixado, o sedado, o com sequela de acidente vascular cerebral, o idoso com demência, o intubado, o traqueostomizado. O anexo do Cofen registra isso: nos pacientes com distúrbios neurológicos, inconscientes, idosos ou traqueostomizados, o risco de mau posicionamento é maior. Daí a inversão que o interno precisa carregar para o resto da carreira: quanto menos o paciente reage, mais a sonda é indicada e menos o exame à beira do leito informa. A ausência de tosse não é sinal de que a sonda foi bem; é a ausência do único sinal espontâneo que existiria. Em quem está intubado some até a última barreira intuitiva, porque o balonete do tubo traqueal não veda o suficiente para impedir que uma sonda fina deslize ao lado dele.

O segundo mecanismo é o da prova do ar, e ele é acústico, não anatômico. Quando você injeta 20 ou 30 mililitros de ar por uma sonda e ausculta o epigástrio, o que chega ao seu ouvido é som transmitido pelos tecidos. Ar injetado no esôfago distal produz borborigmo audível no epigástrio; ar injetado num brônquio principal também, porque a distância entre o brônquio e o epigástrio é de poucos centímetros e o pulmão insuflado transmite som muito bem; ar injetado numa pleura que a sonda perfurou, também. O teste tem, portanto, a característica que o inutiliza: é positivo em todas as posições erradas que importam. Um teste que não sabe dar negativo quando a coisa está errada não separa nada. Compare com o mecanismo do que de fato confirma: a radiografia responde por geometria e não por som — a sonda é radiopaca por construção, e o que se lê é o trajeto, se ele desce pela linha média, se cruza o diafragma e onde a ponta para. Trajeto projetado sobre a árvore brônquica não tem interpretação alternativa.

O terceiro mecanismo explica o pneumotórax, e ele surpreende quem imagina a sonda como objeto mole. A sonda de alimentação é fina — 8 a 12 French — e maleável, mas é passada com um fio-guia metálico dentro, exatamente porque sem ele não desceria. Com o guia, o conjunto ganha rigidez suficiente para atravessar brônquio segmentar, romper pleura visceral e sair no espaço pleural. É por isso que a sonda fina de alimentação, que parece a mais inofensiva, é a que aparece nos relatos de pneumotórax, e a nasogástrica calibrosa de drenagem, que parece agressiva, quase nunca aparece: a calibrosa não passa da carina, e a fina com guia passa. Daí decorre uma regra que vale como física: enquanto o guia está dentro, a sonda pode furar; depois que ele sai, ela não fura mais, mas também não volta a ser dirigível. Reintroduzir um guia numa sonda já posicionada é empurrar uma ponta metálica dentro de um tubo que pode ter dobrado sobre si mesmo, e a ponta sai pela parede lateral da sonda dentro do paciente.

O quarto mecanismo é o da lesão que aparece depois, e ele é de pressão mantida. Uma sonda apoiada contra a asa do nariz por dias transmite ali pressão pequena e constante sobre pele que recobre cartilagem sem coxim de gordura: é o mesmo mecanismo da lesão por pressão em proeminência óssea, com a diferença de que a proeminência é o próprio dispositivo. Chama-se lesão por pressão relacionada a dispositivo médico, é uma das categorias que a revisão brasileira lista, e é integralmente evitável por fixação que não tracione e por inspeção diária da narina. Ao lado dela corre um mecanismo obstrutivo: o tubo que atravessa o meato médio bloqueia a drenagem dos seios paranasais do lado em que passa; secreção que não drena coloniza, e colonizada infecta. É por isso que a sinusite entra na lista curta de focos ocultos de febre no paciente com sonda há dias, e é por isso que trocar o lado da narina, quando a sonda precisa continuar, tem racional próprio.

O quinto mecanismo desmonta a ilusão mais comum a respeito deste dispositivo. O tubo cruza o esfíncter esofágico inferior e impede que ele feche por completo — é, literalmente, uma vela deixada dentro do esfíncter. O caderno de prevenção de infecção da Anvisa registra a presença da sonda nasogástrica entre os fatores que facilitam o refluxo de bactérias do estômago, ao lado do uso de bloqueadores de secreção ácida, na cadeia que termina em pneumonia. Sonda não protege da aspiração: é fator de risco para ela. O que reduz o risco é o decúbito elevado, que o mesmo caderno recomenda entre 30 e 45 graus registrando com honestidade que a evidência de impacto em mortalidade é fraca e que a medida entra por ser simples, barata, de baixo risco e de benefício potencial — e que a eficácia em crianças não está estabelecida.

O sexto mecanismo é o do entupimento, que é químico antes de ser mecânico. A fórmula enteral é uma suspensão proteica; em contato com pH ácido, a proteína precipita e adere à parede interna do tubo, e cada hora de infusão sem lavagem deposita uma camada. Medicamento triturado acrescenta partícula sólida; comprimido de liberação prolongada ou de revestimento entérico acrescenta polímero que não dissolve e nunca deveria ter sido triturado. A soma disso, num tubo de 8 French — pouco menos de 2,7 milímetros de diâmetro externo e luz bem menor —, entope em horas. É por esse motivo que a lavagem com água em volume medido é a única manutenção que funciona, e que ela é preventiva: sonda entupida raramente desentope.

Sonda é palavra que o hospital usa para objetos diferentes, e a confusão entre eles produz a maior parte dos erros pequenos e alguns dos grandes. As seções abaixo separam os dois tubos que este capítulo trata, dizem quem faz o quê no Brasil, e descrevem as quatro situações em que o interno é chamado: o paciente em quem não se passa pelo nariz, o que engasga no meio, o que fica com a sonda entupida ou fora, e o que está com sonda há semanas sem que ninguém tenha decidido isso de novo.

Em nenhuma delas o gesto é o difícil. O difícil é a decisão que vem antes e a conferência que vem depois.

Investigar, aqui, não é pedir exame: é conferir. Seis conferências separam uma sonda bem passada de uma sonda que vai matar alguém, e cinco delas acontecem antes de a sonda entrar. A sexta é a que fecha a trava — a que decide se aquele tubo pode receber dieta ou medicamento — e é a única em que este capítulo não aceita atalho.

Elas estão na ordem em que o plantão as encontra, e não na do livro.

Separe três decisões: para que serve a sonda, onde sua ponta deve ficar e como isso será confirmado. Medida externa, boa tolerância e prova do ar não demonstram posição segura. Após a liberação, mantenha cuidados e reavalie sempre que houver suspeita de deslocamento.

1. 1Passo 0 — Escreva em uma linha para que serve esta sonda. Drenar, descomprimir, alimentar, medicar. Se a linha não sai, a sonda não tem indicação; um vômito isolado não é indicação, e prevenir aspiração não é indicação porque a sonda aumenta esse risco em vez de reduzi-lo.
2. 2Passo 1 — Escolha o tubo pela finalidade, não pelo que sobrou no carrinho. Drenagem pede calibrosa de polivinil, 14 a 18 French no adulto. Alimentação pede fina de poliuretano ou silicone com fio-guia, 8 a 12 French. Alimentar por sonda de drenagem aberta e drenar por sonda fina são os dois erros de material mais comuns.
3. 3Passo 2 — Faça as seis perguntas que proíbem ou mudam o caminho: trauma de face ou suspeita de fratura de base de crânio; cirurgia recente de esôfago, estômago ou nariz; estenose, tumor ou obstrução alta; varizes esofágicas conhecidas; anticoagulação ou plaquetopenia; nível de consciência e estado da via aérea. A primeira, quando positiva, muda a via para a boca — e a regra é do capítulo Via aérea no trauma.
4. 4Passo 3 — Inspecione as duas narinas e escolha a mais pérvia. Trinta segundos aqui evitam a epistaxe da meia-noite.
5. 5Passo 4 — Explique, combine o sinal de parada e cumpra-o. Sente o paciente ou eleve a cabeceira a pelo menos 45 graus. Monte a mesa e teste o aspirador antes de abrir a sonda.
6. 6Passo 5 — Meça e marque antes de introduzir. Da narina ao lóbulo da orelha, do lóbulo ao apêndice xifoide. Para sonda de alimentação com alvo antral, acrescente do xifoide ao ponto médio do umbigo. Marque com fita e anote o número.
7. 7Passo 6 — Lubrifique bem. Se usar anestésico tópico, conte a dose em miligramas pela tabela de conversão, não em jatos.
8. 8Passo 7 — Introduza com o queixo fletido em direção ao esterno, avançando devagar e pedindo goles de água a quem pode deglutir. Extensão do pescoço alinha a sonda com a traqueia; flexão alinha com o esôfago.
9. 9Passo 8 — Ao primeiro sinal de tosse, engasgo, estridor, mudança de voz, dispneia, queda de saturação ou agitação súbita: recue até cerca de 15 centímetros, espere, reoriente a cabeça e recomece. Sonda que enrola e volta pela boca sai inteira e recomeça pela outra narina. Resistência franca não se vence empurrando.
10. 10Passo 9 — Depois de duas tentativas malsucedidas por profissional, chame outra pessoa. Depois disso, o caminho deixa de ser o cego: passagem sob visão endoscópica ou fluoroscópica existe para esses pacientes.
11. 11Passo 10 — Retire o fio-guia assim que a sonda estiver na marca, e não o reintroduza nunca com a sonda dentro do paciente.
12. 12Passo 11 — Fixe sem tracionar, com a sonda apoiada de forma que não pressione a asa do nariz, e de modo que a marca externa fique visível. A fixação é o que impede a lesão por pressão e o que permite ver a migração.
13. 13Não administrar dieta, água ou medicamentos antes de confirmação validada. Para destino gástrico, pH do aspirado entre 1 e 5,5 pode confirmar em protocolo treinado; pH fora da faixa, ausência de aspirado, dúvida ou destino pós-pilórico exige o método apropriado, frequentemente radiografia. Neste caso, aguardar leitura e liberação documentada.
14. 14Na radiografia, avaliar todo o trajeto e a posição compatível com o destino definido, sem decidir só pela ponta abaixo do diafragma ou à direita da linha média. Imagem ambígua exige revisão qualificada e exame adequado antes do uso. Posição respiratória exige suspender uso, retirar com a equipe e avaliar complicações.
15. 15Passo 14 — Registre em três linhas: indicação, tipo e calibre, narina, centímetros introduzidos, intercorrências, método de confirmação com data e hora, e a decisão sobre liberar dieta ou medicamento.
16. 16Passo 15 — Mantenha: cabeceira elevada de forma contínua, lavagem com água em volume medido antes e depois de cada dieta e de cada medicamento, e conferência da marca externa antes de cada uso e depois de cada episódio de tosse, vômito ou agitação.
17. 17Passo 16 — Reveja a indicação todos os dias, no mesmo momento em que revê os outros dispositivos. Sonda que não tem indicação de hoje sai hoje — fechada e observada antes, se for de drenagem.

Procinético e via. Eritromicina oral não substitui automaticamente a apresentação intravenosa descrita para intolerância alimentar do paciente grave. Confirme formulação, disponibilidade e alternativa com a equipe; metoclopramida aparece como opção na referência citada, conforme o contexto clínico.

Comparação de regimes. Eritromicina 100–250 mg três vezes ao dia equivale a 300–750 mg/dia. Um esquema de 3–7 mg/kg/dia resulta em 234–546 mg/dia para 78 kg e 162–378 mg/dia para 54 kg. Os regimes não são equivalentes: não combine seus limites e defina qual foi prescrito.

Leitura de percentuais. No estudo com 140 pacientes, 80 correspondem a 57,14% e 60 a 42,86%. Uma inconsistência percentual não muda os totais da amostra; use esses totais ao interpretar sua composição.

Correlação e confirmação. Correlação entre medida externa e distância interna descreve associação numa amostra. Mesmo uma associação forte não demonstra o trajeto nem a posição segura da sonda de um paciente; é necessário o método de confirmação definido.

Distância estudada. Verifique de onde até onde uma medida foi feita antes de aplicá-la. Valores dos incisivos à transição esofagogástrica não representam, diretamente, o comprimento a introduzir pela narina.

Trajeto oral e nasal. A medida externa começa na narina; a endoscópica descrita começa nos incisivos. O segmento nariz-orelha não pode ser trocado pelo segmento orelha-xifoide ao converter a referência. Meça o paciente e mantenha a confirmação como etapa separada.

Medida composta. No exemplo do estudo, 36,88 + 17,73 − 15,13 = 39,48 cm, praticamente os 39,47 cm publicados por arredondamento. A fórmula deve ser entendida pelos segmentos que soma e subtrai; o resultado não é, por si só, uma marca de inserção.

Comprimento individual. As médias de 52,01 cm e 69,74 cm ilustram trajetos e alvos diferentes na amostra descrita. Não são comprimentos universais nem prova de posição gástrica ou pós-pilórica. Defina o destino, meça conforme a técnica e confirme antes do uso.

Rotina de sondagem. Defina indicação, executor, destino e método de confirmação no protocolo do serviço. Uma referência antiga ajuda a compreender o procedimento, mas não substitui a sequência assistencial adotada pela equipe.

Comunicação antes do uso. A passagem da sonda deve ser seguida de informação explícita sobre sua confirmação e liberação. Uma anotação de boa tolerância não informa que a posição foi demonstrada.

Confirmação. Dieta, água e medicamentos aguardam método validado para o destino. No protocolo treinado descrito, pH do aspirado de 1–5,5 pode confirmar posição gástrica; ausência de aspirado, valor fora da faixa, dúvida ou destino pós-pilórico requerem avaliação apropriada, frequentemente radiografia.

Registro da liberação. Anote método, resultado, data, hora e responsável. Se a imagem for necessária, obter a radiografia e interpretá-la são etapas diferentes; a sonda permanece sem uso enquanto a posição não estiver esclarecida.

Incidente com a sonda. Suspeita de posição respiratória ou infusão indevida exige suspender o uso, acionar a equipe e avaliar o paciente. A assistência e a comunicação ao núcleo de segurança têm prioridade sobre a classificação administrativa do evento.

Denominador dos eventos. Estudos podem contar pacientes, sondas ou relatos. No exemplo de 23 posições pulmonares entre 729 pacientes, a proporção é 3,155%; o mesmo estudo descreve 1.822 sondas. Não transporte a proporção para outro denominador ou para uma frequência local sem essa distinção.

Calibre French. 1 Fr corresponde a um terço de milímetro de diâmetro externo: 8 Fr = 2,67 mm; 12 Fr = 4 mm; 16 Fr = 5,33 mm; 18 Fr = 6 mm. A luz interna é menor por causa da parede, o que ajuda a entender a obstrução das sondas finas.

Apresentações tópicas. Lidocaína gel a 2% contém 20 mg/g e spray a 10%, 100 mg/mL. Confira a dose total e as instruções do produto. Sonda, fio-guia, seringa e fixação devem ser conferidos separadamente como materiais, não como medicamentos.

Contexto dos números. Os eventos internacionais citados pela revisão brasileira descrevem danos possíveis e condições de notificação. Não representam uma taxa brasileira nem dispensam a vigilância do próprio serviço sobre passagem, confirmação, uso e deslocamento.

Prática do internato: confirmar indicação e identidade, explicar ao paciente e combinar supervisão antes da execução. O interno deve reconhecer seus limites, interromper diante de dificuldade ou deterioração e comunicar os achados ao responsável. Registrar resultado, intercorrências e plano de reavaliação faz parte do procedimento.

A noite abaixo é a da cena, com os dois leitos correndo em paralelo, e ela é escrita do ponto de vista de quem tem de decidir sem radiologista, sem plantonista na casa e com o técnico de raios indo embora em dez minutos. As prescrições são as linhas que efetivamente entram na folha; o que está fora delas é conversa, e conversa também é conduta.

1. 21h50 — a dieta que ia começar em dez minutos

   A anotação de 55 cm, ausculta epigástrica e ausência de tosse descreve a passagem, mas não confirma posição segura. Suspenda o uso e explique à equipe a pendência. No caso, organize radiografia que permita avaliar todo o trajeto e o destino pretendido, com interpretação por profissional habilitado e registro de liberação. Para sonda destinada ao estômago, um protocolo validado pode usar pH de aspirado na faixa segura; isso não confirma localização pós-pilórica. Ausculta após insuflar ar nunca substitui esses métodos.

   Prescrição

   • Suspender a dieta enteral até confirmação radiológica da posição da sonda — registrar o motivo na prescrição e na evolução, com horário.
   • Radiografia de tórax, incidência única, no leito, com indicação clínica escrita: conferir posicionamento de sonda nasoentérica antes do início da dieta; região de interesse da laringe ao epigástrio.
   • Manter cabeceira elevada entre 30 e 45 graus de forma contínua.
   • Nada por sonda até a leitura do exame — inclui água, medicamento e a lavagem de rotina.
   • Rever a prescrição das 22h à procura de medicamento que não pode esperar e converter para via intravenosa o que houver.

2. 21h55 — o leito 12, antes de abrir o pacote

   O senhor Jarbas precisa de sonda de drenagem, e a indicação é do cirurgião e está certa. O que é seu aqui é a escolha do material e a preparação. Sonda calibrosa, de polivinil, 16 French — que são 5,33 milímetros de diâmetro externo —, porque ela vai aspirar conteúdo espesso e não pode colabar. Antes de abrir qualquer coisa, as seis perguntas: sem trauma de face, sem cirurgia de esôfago ou estômago além da laparotomia por brida, sem estenose conhecida, sem varizes, sem anticoagulação plena, consciente e orientado com via aérea própria. Inspeciona as duas narinas; a esquerda está mais pérvia. Mede da narina ao lóbulo da orelha e do lóbulo ao xifoide, e marca com fita. Explica, combina o sinal de parada, senta o paciente e testa o aspirador.

   Prescrição

   • Sonda nasogástrica 16 French, narina esquerda, aberta em drenagem — não em aspiração contínua por rotina.
   • Medir e registrar o débito a cada 6 horas; somar o débito ao balanço hídrico como perda.
   • Dieta zero, incluindo água, até reavaliação do cirurgião.
   • Cabeceira elevada a 30 graus pelo risco de broncoaspiração.
   • Aspirador montado e testado à beira do leito antes de iniciar o procedimento.

3. 22h05 — a passagem, e o engasgo

   Jarbas tosse e pede para parar durante a introdução: interrompa imediatamente e avalie respiração, saturação e possível passagem para via aérea. Recuar ou retirar depende do achado e da avaliação supervisionada; não manter progressão enquanto há sinais respiratórios. Nova tentativa só após recuperação e revisão do plano. Goles de água são uma ajuda apenas para quem pode deglutir com segurança e tem autorização para isso — não para paciente disfágico ou com contraindicação à oferta oral. Não force resistência e não use flexão da cabeça como garantia de trajeto esofágico.

   Prescrição

   • Fixar a sonda sem tracionar, de modo que não haja apoio contra a asa do nariz e que a marca externa fique visível.
   • Registrar: sonda nasogástrica 16 French, narina esquerda, introduzidos 58 cm, um episódio de tosse com recuo e reintrodução bem-sucedida.
   • Radiografia de tórax para confirmação de posição antes de qualquer uso da sonda — mesma ida do aparelho do leito 7.
   • Não conectar a sonda a aspiração nem instilar nada até a leitura do exame.

4. 22h20 — as duas radiografias, no mesmo deslocamento do aparelho

   Duas coisas se resolvem aqui e as duas são de logística, que é metade da medicina de hospital pequeno. A primeira: pedir os dois exames juntos economiza uma ida do aparelho, que tem bateria para três disparos, e mantém o técnico dentro do horário. A segunda: escrever nos dois pedidos a pergunta que o exame responde. O capítulo Radiografia de tórax é o dono da leitura e escreve a régua que você vai aplicar — comece a leitura pelos aparatos, descreva-os no início, e escreva a medida em vez do adjetivo.

   Prescrição

   • Radiografia de tórax no leito para o leito 12 e para o leito 7, na mesma ida do aparelho.
   • Indicação clínica escrita em cada pedido: conferir posicionamento de sonda antes do uso.
   • Registrar em cada evolução o horário do exame e o horário da leitura, porque são coisas diferentes e a lista nacional de eventos sentinela mira exatamente a distância entre as duas.

5. 22h40 — o que a imagem disse, e o que mudou

   Leia a imagem inteira com a equipe: trajeto esofágico, passagem pelo diafragma e posição final, incluindo orifícios laterais quando pertinentes. No leito 12, a equipe confirma que a sonda está adequadamente no estômago antes de liberar drenagem. Em Miquelina, a ponta junto à transição esofagogástrica é insuficiente para liberar alimentação. Primeiro defina se o plano é alimentação gástrica ou pós-pilórica; uma sonda fina chamada nasoentérica pode ser usada em posição gástrica se esse for o objetivo. O ajuste do comprimento é individual, pelo achado e pelo dispositivo, sem acrescentar automaticamente 12–15 cm. Após reposicionar, repetir confirmação apropriada e documentar a liberação; se o destino for pós-pilórico, demonstrar esse posicionamento por método adequado.

   Prescrição

   • Liberar a drenagem do leito 12; registrar a marca externa e o método de confirmação com data e hora.
   • Progredir a sonda do leito 7 até a nova marca calculada pela medida externa; manter a paciente em decúbito lateral direito por 20 a 30 minutos.
   • Nova radiografia de confirmação antes de liberar a dieta; não liberar com base na progressão.
   • Depois da confirmação, iniciar a dieta conforme prescrição da nutrição, com cabeceira elevada de 30 a 45 graus.
   • Registrar na evolução a marca externa final em centímetros, que passa a ser a referência de todas as checagens seguintes.

6. 23h20 — a manutenção que decide as próximas 48 horas

   Confirmadas as duas sondas, o que decide o resto da internação não é mais o procedimento: é a rotina. Lavagem com água em volume medido antes e depois de cada dieta e de cada medicamento, um medicamento de cada vez com lavagem entre eles, nenhum comprimido de liberação prolongada ou revestimento entérico triturado, cabeceira elevada de forma contínua, higiene oral, inspeção diária da narina e conferência da marca externa antes de cada uso. Nenhuma dessas linhas é opcional e todas cabem na prescrição — porque o que não está escrito é feito por hábito, e hábito muda de turno.

   Prescrição

   • Lavar a sonda com 20 a 30 mL de água antes e depois de cada dieta e de cada medicamento; registrar esses volumes no balanço hídrico.
   • Administrar um medicamento de cada vez, com lavagem entre eles; não triturar comprimido de liberação prolongada nem de revestimento entérico — consultar a farmácia sobre a forma disponível.
   • Manter cabeceira elevada de 30 a 45 graus de forma contínua, inclusive durante a higiene e o banho no leito.
   • Higiene oral com clorexidina solução bucal 0,12%, conforme o protocolo da unidade.
   • Inspecionar a narina e a fixação uma vez por turno, procurando hiperemia ou lesão na asa do nariz; trocar a fixação sem tracionar.
   • Conferir a marca externa antes de cada dieta e depois de cada episódio de tosse, vômito ou agitação; marca diferente da registrada suspende o uso e devolve à imagem.

7. Dia seguinte, 7h — a visita, e as três perguntas de cada sonda

   Na visita, as duas sondas entram no mesmo inventário de dispositivos que se faz para o cateter e para a sonda vesical, e a pergunta é a de hoje e não a de ontem. No leito 12, o senhor Jarbas eliminou flatos às cinco da manhã, o débito da sonda caiu de 900 para 200 mililitros e o abdome desinsuflou: a indicação está terminando, e insistir na drenagem passa a custar suco gástrico, potássio e alcalose de graça. No leito 7, a dona Miquelina tolerou a dieta e a marca externa está igual à registrada: a sonda continua indicada e continua conferida.

   Prescrição

   • Leito 12: fechar a sonda e observar por 4 a 6 horas, com o paciente atento a náusea e distensão; se tolerar, retirar e liberar dieta líquida conforme decisão do cirurgião.
   • Leito 12: manter o registro do débito das últimas 24 horas na evolução, porque é o número que sustenta a decisão de fechar.
   • Leito 7: manter a dieta e reavaliar a deglutição com a fonoaudiologia, porque quem decide se a sonda ainda é necessária é essa avaliação e não a impressão de melhora.
   • Leito 7: escrever na evolução a data prevista de reavaliação da indicação, para que o plantão seguinte herde uma tarefa e não um dispositivo.

8. Terceiro dia — a retirada, e a frase que fica

   A sonda do senhor Jarbas sai no fim da manhã, depois de fechada e tolerada. Você pede que ele expire e retira de uma vez, com a sonda pinçada, para que o conteúdo de dentro dela não escorra para a faringe no caminho. A da dona Miquelina fica, porque a fonoaudiologia manteve a disfagia — e é aqui que este capítulo passa o bastão: quando começa a terapia nutricional, com que fórmula, em que volume, com que progressão e quando ela para é do capítulo de dieta hospitalar; a água livre pela sonda, quando o sódio subir, é do capítulo de hipernatremia; e a conversa sobre gastrostomia, se a disfagia não voltar atrás em semanas, é de equipe com a família dentro.

   Prescrição

   • Retirar a sonda do leito 12 com a sonda fechada, pedindo expiração ou apneia durante o movimento.
   • Registrar por que a sonda saiu: resolução do íleo, com débito e eliminação de flatos documentados.
   • Leito 7: manter sonda com indicação escrita de hoje e data da próxima reavaliação da deglutição.
   • Leito 7: registrar a marca externa conferida e a data da última confirmação por imagem.

Sonda é dispositivo, e dispositivo não tem evolução própria: quem evolui é o paciente com ele dentro. Os parâmetros abaixo são os que efetivamente mudam conduta na enfermaria e que cabem no relógio de quem tem vinte leitos.

Dois deles merecem uma advertência antes da tabela. A marca externa só vale contra a marca registrada — se ninguém anotou o número na passagem, a conferência de amanhã não tem com o que comparar, e a sonda passa a ser inconferível pelo resto da internação. E a indicação é um parâmetro como qualquer outro: ela se reavalia todo dia, no mesmo momento em que se reavaliam o cateter e a sonda vesical.

Metade deste capítulo se resolve com frases, e quase todas elas são ditas para colegas e não para o paciente. Suspender uma dieta que outra pessoa liberou, pedir um exame às dez da noite num hospital sem radiologista, dizer a uma família que a mãe vai passar mais oito horas sem comer — nenhuma dessas conversas é difícil pelo conteúdo. São difíceis porque parecem desautorizar alguém, e a saída é sempre a mesma: falar do exame, e não da pessoa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, seis e vinte da manhã, enfermaria de clínica médica de dezesseis leitos num hospital geral de porte médio. O senhor Esmerino Guaramiranga tem 71 anos, 68 quilos, doença pulmonar obstrutiva crônica, e completa hoje três dias internado por uma pneumonia da comunidade. Ontem à noite rebaixou — Glasgow 11, sonolento, responde a chamado — e a fonoaudiologia não avaliou ainda porque o serviço só atende de dia. A enfermeira do turno da noite passou uma sonda nasoentérica às cinco da manhã, anotou 60 cm introduzidos e prova do ar positiva, e a dieta foi pendurada às cinco e vinte, correndo em bomba a 25 mililitros por hora. Às seis, a técnica pediu a radiografia de rotina do pedido da véspera; às seis e quinze a imagem apareceu na tela do posto. Não há radiologista na casa e o laudo da telerradiologia sai à tarde. Você abre o exame por hábito, antes de começar a visita. A sonda desce pela linha média até a altura da carina, desvia para a direita, e a extremidade se projeta sobre o terço médio do campo pulmonar direito. Já correram quarenta minutos de dieta, cerca de 17 mililitros. Ele está com saturação de 91% em cateter nasal a 2 litros, o que é o basal dele, e não tossiu.

1. Passo 1 — o que a imagem responde, e por que ela basta

   O trajeto é a resposta e ele não tem leitura alternativa: sonda que desce pela linha média, desvia lateralmente na altura da carina e termina projetada sobre campo pulmonar está na árvore brônquica. Não é preciso laudo, não é preciso segunda opinião e não é preciso repetir o exame para confirmar o óbvio — segunda incidência existe para trajeto ambíguo, e este não é. A régua de leitura é do capítulo Radiografia de tórax, que manda começar pelos aparatos, descrevê-los no início e escrever a medida em vez do adjetivo. Repare também no que a imagem desmente: a prova do ar tinha sido positiva, o paciente não tossiu, e a sonda estava em 60 centímetros, número que para uma sonda entérica soa razoável. Nenhum dos três sinais viu o que a imagem viu.

2. Passo 2 — a primeira ordem não é retirar a sonda

   A primeira ordem é parar a infusão, e ela é dita da porta do quarto, antes de qualquer outra coisa: desligue a bomba agora. Cada minuto a mais são mais mililitros dentro do pulmão, e essa é a única variável que ainda está sob o seu controle. Só depois vem o exame do paciente: saturação, frequência respiratória, ausculta comparativa dos dois hemitórax, nível de consciência. Ele está no basal, e isso é boa notícia e não alta da preocupação — o volume infundido foi pequeno e o dano pode aparecer nas horas seguintes.

3. Passo 3 — retirar, e o que se observa depois de retirar

   A sonda sai, inteira, sem fio-guia e sem manobra. Retirar é seguro e é obrigatório, mas o momento imediatamente posterior é o de vigilância: se a sonda perfurou pleura no caminho, o pneumotórax pode se manifestar na retirada ou nas horas seguintes, e o sinal é queda de saturação, dor pleurítica, taquipneia ou assimetria à ausculta. Monitorize com oximetria contínua, mantenha o oxigênio, reexamine em quinze minutos e peça nova imagem diante de qualquer deterioração. Se houver pneumotórax, a decisão sobre drenagem é da equipe cirúrgica e o manejo da entidade é do capítulo O ar que entrou e não sai, que trata das formas espontâneas — o pneumotórax causado por procedimento é reconhecido aqui e conduzido lá, com a equipe.

4. Passo 4 — o que se escreve, e por que a redação importa

   A evolução descreve fatos com horário, sem adjetivo e sem culpado. Radiografia de tórax de hoje, 6h15, mostrando sonda nasoentérica com trajeto desviado à direita na altura da carina e extremidade projetada sobre o terço médio do campo pulmonar direito. Dieta enteral suspensa às 6h18, cerca de 17 mL infundidos desde 5h20. Sonda retirada às 6h22 sem intercorrência. Paciente em saturação de 91% em cateter nasal a 2 L, basal, sem dispneia, ausculta simétrica. Monitorização contínua e reexame em 15 minutos. Essa é a redação que protege o paciente, porque ela permite que o plantão seguinte saiba exatamente o que aconteceu e a que horas.

5. Passo 5 — a notificação, e o que o Brasil de fato exige

   O evento é notificável ao núcleo de segurança do paciente da instituição, que toda unidade de saúde é obrigada a ter — ficam de fora apenas consultórios individualizados, laboratórios clínicos e serviços móveis e de atenção domiciliar. Vale saber o desenho da lista nacional para citar sem errar: entre os trinta eventos que nunca deveriam acontecer, a sonda mal posicionada com infusão de dieta não está. O que está, no item 21, é óbito ou lesão grave resultante de falha no acompanhamento ou na comunicação de resultados de exames radiológicos — e é por essa porta que este caso entraria, se a imagem tivesse ficado sem leitura e o desfecho fosse grave. Em never event e em óbito por evento adverso, o serviço tem sessenta dias corridos para completar a investigação no sistema.

6. Passo 6 — a conversa com a filha, que chega às sete

   Diga o que aconteceu, em ordem e sem jargão: a sonda que foi passada de madrugada não estava no lugar certo; a radiografia mostrou isso; a alimentação correu por quarenta minutos e foi interrompida; a sonda foi retirada; ele está bem agora e vai ficar sendo observado de perto por causa do risco de complicação no pulmão. Depois diga o que vem: uma nova sonda vai ser passada mais tarde, com exame de imagem antes de qualquer alimento. Não use a conversa para atribuir responsabilidade a quem passou a sonda — a confirmação por imagem é a barreira que faltou, e ela é do sistema, não de uma pessoa.

7. Passo 7 — a segunda sonda, e quem a passa

   A segunda tentativa não é uma repetição da primeira. Este paciente tem rebaixamento de consciência, ausência de tosse eficaz e já teve uma sonda em via aérea: é um caso de alta complexidade, e a passagem deve ser feita pelo profissional mais experiente disponível, com aspirador testado, cabeceira elevada, queixo fletido e medida marcada antes de introduzir — da narina ao lóbulo da orelha, do lóbulo ao xifoide, mais o segmento do xifoide ao umbigo se o alvo for antral. E a trava fica escrita na prescrição em letra grande: nada por sonda até radiografia confirmando a posição. Se a nova tentativa falhar de novo, o caminho deixa de ser o cego — passagem sob visão endoscópica existe para pacientes assim e não é derrota. Enquanto isso, a nutrição espera: o relógio da terapia nutricional trabalha em janela de 24 a 48 horas, e a decisão sobre ela é do capítulo de dieta hospitalar.

Sexta-feira, dez e quarenta da manhã, enfermaria de clínica médica. Dona Eponina Varjota tem 84 anos, 48 quilos, demência avançada, e está no vigésimo terceiro dia de internação por infecção urinária complicada, já tratada e resolvida. Ela tem uma sonda nasoentérica passada no terceiro dia de internação, quando estava séptica e não aceitava dieta por boca; a marca externa registrada na época era 68 centímetros e a confirmação por imagem está anotada. Desde então a prescrição vem sendo copiada. Hoje a técnica te chama por dois motivos. Primeiro: a sonda entupiu na madrugada e a dieta está parada desde as duas da manhã; a colega da noite tentou lavar com seringa de 5 mililitros e não passou. Segundo: a asa do nariz esquerda está com uma área avermelhada de cerca de um centímetro que não desaparece à digitopressão, e o esparadrapo está esticado, puxando a sonda para cima. Na beira do leito, você vê que a marca externa hoje está em 74 centímetros. A neta, que é a cuidadora, pergunta se a avó vai poder comer de boca algum dia, porque ela ficou boa da infecção há mais de uma semana.

1. A sonda entupida

   Decida o que fazer com a obstrução, e diga por que a tentativa da madrugada tinha um problema técnico além de não ter funcionado. Diga também o que não se faz — três coisas que a enfermaria costuma tentar — e o que a obstrução informa sobre a prescrição dos últimos dias.

2. A marca em 74 centímetros

   O número registrado era 68 e hoje são 74. Diga o que isso significa, o que muda imediatamente na prescrição, e qual é o único jeito de responder onde a ponta está agora. Diga também por que ajustar a sonda de volta para 68 e continuar a dieta é a resposta errada.

3. A asa do nariz e a pergunta da neta

   Escreva a conduta para a lesão da narina e a resposta para a neta. A resposta à pergunta dela não é sim nem não: é o nome de uma avaliação, o de uma conversa e o de uma decisão que tem dono. Diga quem responde o quê, e o que você escreve hoje no prontuário para que essa conversa aconteça na semana que vem e não no mês que vem.

4. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare Jarbas, que precisa drenar, com Miquelina, que precisa de acesso nutricional. A finalidade e o destino de cada tubo devem aparecer na prescrição e na conferência.

5. Questão integrativa 1

   A prova do ar positiva de Miquelina libera dieta?

6. Questão integrativa 2

   Toda sonda fina denominada nasoentérica precisa estar além do piloro?

7. Questão integrativa 3

   pH ácido do aspirado comprova posição jejunal?

8. Questão integrativa 4

   Pode oferecer água durante a passagem em paciente com disfagia?

9. Questão integrativa 5

   Ponta junto à cárdia pede avançar sempre quinze centímetros?

10. Questão integrativa 6

    Marca externa mudou depois de vômito: basta recolocar a fita?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.