O exame que se faz duas vezes

Vinte e três e dez de uma sexta-feira. O hospital é geral, tem cento e trinta leitos, atende uma cidade de cento e oitenta mil habitantes e é referência para mais cinco municípios da microrregião. Tem tomógrafo, tem raio-X funcionando vinte e quatro horas, tem centro cirúrgico com uma sala aberta à noite. Não tem ortopedista de plantão presencial: tem sobreaviso. O da noite é o doutor Maurivan Coriolano, que mora a vinte e cinco minutos e, quando o telefone toca, está terminando uma cirurgia em outro hospital da cidade. Ele atende, ouve, e diz que chega em duas horas.

Você é o interno da escala noturna do pronto-socorro. Nas próximas duas horas, deve avaliar o paciente com o médico plantonista, iniciar o cuidado supervisionado e manter contato com a ortopedia. A ausência do especialista presencial não transfere ao interno uma atuação independente.

Jucelino Abrantes tem 34 anos, 78 quilos, é entregador de aplicativo e caiu de moto às 22h20, sozinho, numa curva de asfalto molhado. Não bateu em nada nem em ninguém. Estava de capacete, o capacete está intacto, ele não perdeu a consciência e lembra de tudo. Chegou de carro particular, trazido por dois colegas de ponto, sentado no banco de trás com a perna direita esticada em cima do console. Fala, responde, dá o número do cartão do SUS de cor. Está pálido e suando, e a razão é a dor.

A técnica de enfermagem, a Rosilma Petrucci, já cortou a calça com a tesoura e deixou a perna à mostra. O que se vê é isto: terço médio da perna direita com uma angulação evidente, de uns vinte graus, com a proeminência voltada para fora; edema que ainda está crescendo; pele íntegra, sem ferida, sem sangramento, com uma área arroxeada de uns oito centímetros sobre a deformidade. O pé está na posição em que a gravidade o deixou, virado para fora. Pressão 132 por 84, frequência 104, saturação 98% em ar ambiente, glicemia 118. Ele diz que a dor é dez.

Nos próximos vinte minutos, a prioridade é aliviar a dor e proteger o membro, registrando sua condição antes e depois da intervenção.

Preparar a tala e encaminhar ao raio-X não encerra o atendimento. Sem o exame inicial, perde-se a comparação necessária para distinguir a lesão já presente de uma alteração após o alinhamento ou o enfaixamento.

As duas que somem são o pulso e a sensibilidade de antes. Depois que o membro está enfaixado, ninguém mais consegue dizer se o pé já estava assim quando chegou ou se ficou assim quando alguém alinhou a perna. A que não nasce é a checagem de depois: a que transforma a tala de um objeto num procedimento com resultado verificado. O protocolo nacional que governa esse momento coloca as três coisas em três passos numerados e consecutivos — avaliar, imobilizar, reavaliar — e o hábito de serviço costuma cumprir o do meio.

Há uma segunda razão para o gesto pesar mais do que parece, e ela é a que dá nome ao resto do capítulo. Imobilizar não é uma medida de conforto adicional à analgesia: é analgesia. A dor da fratura vem em boa parte do movimento dos fragmentos contra o periósteo e contra as partes moles em volta, e a tala tira essa fonte. Junto com a dor, ela tira o que o movimento continuava produzindo: mais sangramento no foco, mais lesão de músculo em volta e o risco concreto de que uma ponta óssea que ainda está debaixo da pele atravesse a pele numa transferência de maca.

Jucelino traz uma lesão isolada do membro e está estável. Enquanto a ortopedia se desloca, o interno participa do atendimento com o plantonista: avalia, ajuda a imobilizar, reexamina e comunica mudanças. O tratamento definitivo será definido pela equipe responsável.

Então a pergunta do plantão é simples de enunciar e difícil de executar: o que essa imobilização tem de fazer, o que ela não pode fazer, e como você prova, na ficha, que fez o certo?

Comece pelo desenho do sistema, porque é ele que coloca o interno nesta posição, e não o acaso do plantão.

O documento federal que organiza o encaminhamento da atenção primária para a especializada, no volume de ortopedia do adulto, é explícito: toda situação de suspeita ou diagnóstico de fratura ou luxação pós-trauma é condição de encaminhamento para serviço de urgência ou emergência. Não há filtro, não há gradação, não há "se houver deformidade". Toda. A consequência aritmética disso é que a primeira imobilização de praticamente toda fratura do país é feita fora da ortopedia — numa unidade de pronto atendimento, num pronto-socorro geral, por quem estiver escalado. O ortopedista, quando entra, entra depois da tala.

O mesmo documento fecha o circuito do outro lado, e essa é a parte que quase ninguém lê: fratura já manejada em serviço de urgência com suspeita de síndrome compartimental não é caso de ambulatório de ortopedia — é caso de voltar para a urgência. O sistema, portanto, prevê explicitamente que a complicação apareça depois da alta, na casa do paciente, e desenha a rota de volta. Quem faz a orientação escrita que aciona essa rota é quem deu a alta.

Do lado do atendimento móvel, a relação de forças aparece na própria contagem dos protocolos. O volume de suporte avançado do SAMU 192 traz trinta e um protocolos de emergências traumáticas. Cinco deles são sobre o membro: trauma de membros superiores e inferiores, fratura exposta das extremidades, amputação traumática, síndrome do esmagamento e síndrome compartimental. Um sexto, o de trauma de pelve, é osteomuscular por outro caminho. Isso é quase um quinto do capítulo de trauma dedicado a osso e partes moles de extremidade — proporção que não se reflete em nenhum documento hospitalar brasileiro equivalente.

A suspeita de síndrome compartimental aumenta em fraturas de tíbia e antebraço, esmagamento, reperfusão, queimaduras e uso de curativos apertados. Perna, coxa, região glútea, antebraço, pé e mão podem ser atingidos. Essas situações orientam a vigilância clínica, sem depender de uma taxa de incidência para o serviço.

Repare no que essa lista tem de desconfortável. Dois dos seis mecanismos de maior suspeição são iatrogênicos: o curativo apertado e a reperfusão. E o protocolo nacional do SAMU acrescenta, em nota de observação da folha de síndrome compartimental, que imobilizações mantidas por tempo prolongado e enfaixamento circular muito apertado — incluindo, com essas palavras, aparelho gessado — também podem levar à síndrome. Ou seja: o próprio gesto que este capítulo ensina está, em dois documentos brasileiros independentes, na lista de causas da complicação que ele existe para evitar.

Um dado brasileiro sobre a variabilidade da conduta merece registro, porque desmonta a ideia de que existe um jeito único e sabido de imobilizar. Os Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia, de 2019, ao discutir a entorse lateral aguda de tornozelo, informam que os ortopedistas brasileiros se dividem quase ao meio: 47% fazem imobilização funcional e 47,1% fazem imobilização rígida, e o documento conclui, com essas palavras, que não há consenso quanto ao método de imobilização. Se os especialistas se dividem metade a metade numa lesão banal e de baixa energia, a expectativa de que o interno acerte "o jeito certo" por intuição é inconsistente com o que o país sabe.

O aprendizado da imobilização provisória exige demonstração e supervisão da técnica, além de saber indicar o procedimento. Extensão da tala, acolchoamento, posição e reavaliação precisam estar claros no plano; uma instrução genérica para imobilizar não ensina esses passos.

A dor da fratura tem origem no osso e nos tecidos associados: periósteo, medula e estruturas ósseas possuem inervação sensitiva, e a lesão de partes moles e o espasmo muscular ampliam o estímulo. O deslocamento dos fragmentos e a tensão local explicam por que a transferência entre macas pode aumentar tanto a dor. A imobilização reduz movimento e agressão adicional, enquanto a analgesia permite cuidado e exame mais toleráveis. Dor progressiva ou desproporcional, porém, exige buscar complicação, mesmo após imobilizar.

Daí a primeira consequência do capítulo, e a mais fácil de esquecer justamente por ser óbvia: a imobilização é analgesia. Ela não é o conforto que se oferece depois de resolver a dor com medicamento — ela é uma das duas metades do tratamento da dor, e é a metade que age em segundos, não em quinze minutos, e que não depende de acesso venoso, de checagem de alergia nem de disponibilidade de opioide na farmácia da noite. Num serviço em que a morfina fica trancada e a chave está com a enfermeira que está em outra sala, a tala é o analgésico que você tem na mão.

A segunda consequência é hemostática. O foco de fratura sangra, e sangra de duas fontes: do osso esponjoso exposto e dos vasos das partes moles rompidas. Esse sangue se acumula no compartimento em volta e forma o hematoma fraturário, que é a matéria-prima da consolidação. Movimento repetido dos fragmentos faz duas coisas ruins ao mesmo tempo: desfaz o coágulo que estava se organizando e produz sangramento novo. Imobilizar cedo diminui o volume final desse hematoma, e o volume final desse hematoma é uma das variáveis que decidem se o compartimento vai ou não vai ficar hipertenso nas horas seguintes.

A terceira consequência é a conversão. Uma fratura fechada com angulação tem, na concavidade da angulação, uma ponta óssea afiada apontando para a pele, e essa pele está esticada por cima dela e mal perfundida pelo edema. Cada movimento aproxima os dois. A fratura exposta não é apenas uma fratura com ferida: é uma categoria com outra régua inteira — antibiótico, sala cirúrgica, classificação de contaminação, prognóstico de infecção e de consolidação. Transformar uma fratura fechada numa exposta durante um transporte interno é um dano de gravidade desproporcional ao esforço que teria evitado, e é evitável com uma tala e duas mãos.

Agora o mecanismo que organiza o resto do capítulo. O membro é dividido em compartimentos por fáscias, e fáscia não estica. Dentro de cada compartimento há músculo, nervo e vaso, num volume que não tem para onde crescer. A diretriz estadual capixaba enuncia a física com precisão: a síndrome ocorre quando a pressão dentro de um compartimento miofascial sobe o bastante para causar isquemia muscular e neural, e ela sobe por dois caminhos — aumento do conteúdo, como na hemorragia e no extravasamento que segue a reperfusão, ou redução do volume do compartimento, como acontece com curativo circunferencial compressivo. Sangramento por dentro e enfaixamento por fora produzem o mesmo desfecho pela mesma equação.

Falta o passo que explica por que o pulso engana, e ele é o mais importante de entender de verdade, porque é o que separa o interno que vai reconhecer a complicação do que não vai. A artéria é um tubo de parede espessa que carrega uma pressão sistólica alta; ela continua pulsando com uma pressão em volta que já é suficiente para colabar o leito capilar, que é um tubo de parede finíssima carregando alguns milímetros de mercúrio. Perfusão de tecido não é função da pressão arterial sozinha nem da pressão do compartimento sozinha: é função da diferença entre as duas. Por isso o músculo pode estar em isquemia com pulso pedioso cheio, tempo de enchimento capilar de dois segundos e pé rosado. E por isso a mesma diretriz que fixa um número absoluto de pressão diz, seis itens depois, que quanto menor a pressão arterial sistêmica, menor a pressão necessária para produzir a síndrome — que é a mesma frase, dita por trás.

É desse desencontro que nasce a ordem dos sinais, e ela é o oposto da que a memória do estudante costuma guardar. O protocolo nacional do SAMU separa explicitamente os dois grupos: dor intensa e desproporcional à lesão, que geralmente não cede à analgesia leve e moderada, e parestesia são sinais precoces; ausência de pulso, palidez e paralisia são sinais tardios. A diretriz capixaba diz o mesmo por outro caminho, ao afirmar que redução de pulsos, lentificação do enchimento capilar e fraqueza neuromuscular não costumam estar presentes ou representam alterações tardias. Quem espera o pulso sumir para suspeitar está esperando o compartimento morrer para diagnosticá-lo.

Falta a mecânica da tala em si, que é elementar e por isso raramente dita. Um osso longo fraturado é uma alavanca partida no meio, e as duas extremidades dessa alavanca são as articulações vizinhas. Se você imobiliza só o foco, cada movimento do joelho ou do tornozelo devolve momento de flexão ao ponto exato que você queria parar. Imobilizar a articulação acima e a de baixo não é uma regra decorativa nem uma margem de segurança: é o mínimo geométrico para que o segmento pare de se dobrar. Uma tala de perna que termina abaixo do joelho e uma tala de antebraço que solta o cotovelo são objetos que consomem material e tempo sem fazer o que a tala serve para fazer.

O membro traumatizado se apresenta de seis maneiras que pedem coisas diferentes do interno, e a diferença entre elas não está na quantidade de osso quebrado: está no que o relógio permite. Duas dessas apresentações não esperam a radiografia, três esperam, e uma delas é a que mata a perna justamente porque parece a mais tranquila.

O que segue está ordenado pela urgência da decisão, não pela frequência. As três primeiras pedem que você faça alguma coisa antes de sair de perto do doente.

Investigar um membro traumatizado é menos pedir exame do que produzir e guardar informação clínica em dois momentos separados no tempo. O exame de imagem responde uma pergunta que quase nunca é a urgente; a pergunta urgente é respondida por dedos, por comparação com o lado são e por relógio.

As seis seções seguintes separam o que cada instrumento responde de fato, e o que se costuma pedir a ele por engano.

O exame antes e depois da imobilização documenta o que mudou e permite reconhecer lesão em evolução. No internato, o objetivo é avaliar, analgesiar, ajudar a imobilizar sob supervisão e reavaliar, sabendo quando a ameaça ao membro exige atuação imediata.

1. 1Antes de encostar na perna: exponha o membro inteiro, retire anel, pulseira, relógio e cordão do lado lesado, e olhe a pele em toda a volta. Adorno em membro que vai inchar é torniquete com data marcada.
2. 2Examine e anote as quatro: pulso distal comparado, enchimento capilar, sensibilidade em território de nervo comparada lado a lado, motricidade ativa distal. Hora e lado na mesma linha. Esta é a linha que não pode faltar.
3. 3Avaliar com a equipe deformidade, pele, perfusão e função. Isquemia ou pele ameaçada pede resposta imediata e possível realinhamento por operador habilitado; perfusão normal não elimina outras indicações de redução. Imobilizar provisoriamente com acolchoamento e sem aperto, conforme o plano.
4. 4Se houver ferida sobre o foco: cubra com curativo estéril, enxágue breve com salina apenas se houver sujidade grosseira, e não recoloque osso exposto para dentro. Se a ponta óssea sumir dentro da ferida durante a manobra, anote isso — é a única forma de o cirurgião saber que a fratura é exposta.
5. 5Monte a imobilização incluindo a articulação acima e a de baixo. Acolchoe generosamente, com atenção às proeminências ósseas, e cubra toda a extensão que a tala vai tocar, com sobra nas duas pontas.
6. 6Feche por fora com atadura de crepe, com o membro em posição funcional. Nada circular e rígido, nada de esparadrapo dando a volta no membro, nenhuma faixa com o edema ainda em curva de subida.
7. 7Reavalie as quatro, de novo, com o membro já imobilizado, e anote na segunda linha. Se qualquer uma piorou, abra a imobilização até a pele, na hora, e reavalie de novo antes de decidir qualquer outra coisa.
8. 8Eleve o membro ao nível do coração — não acima dele, quando há suspeita de compartimento, porque elevar demais reduz a pressão de perfusão. Aplique frio por cima da imobilização, sem contato direto com a pele.
9. 9Analgesie e reexamine depois de analgesiar. Dor que persiste alta com o membro já imobilizado e já medicado é achado, não teimosia.
10. 10Prescreva o exame seriado com nome, intervalo, responsável e gatilho de chamada. Sem intervalo prescrito, exame seriado não acontece.
11. 11Radiografe. Membro estável: depois da tala. Membro sem pulso: depois do alinhamento e do contato com o ortopedista, nunca antes.
12. 12Comunique-se com o ortopedista e diga, na ordem: mecanismo, achado vascular e neurológico de antes, manobra feita, achado de depois, e o que você quer dele. Não peça "uma avaliação": diga o que mudou.
13. 13Na alta, entregue orientação escrita com os sinais que trazem o doente de volta na mesma noite, e confira quem, na casa, vai olhar o membro de madrugada.

Conversões de analgésicos. Na apresentação de paracetamol 200 mg/mL com 20 gotas/mL, cada gota contém 10 mg: 40–50 gotas correspondem a 400–500 mg. Dipirona 500 mg/mL fornece 1 g em 2 mL. Confirme a concentração e, para gotas, o gotejador do produto.

Disponibilidade no plantão. A lista de opções de um protocolo não demonstra o estoque do serviço. Confira quais analgésicos e apresentações estão disponíveis, mantendo um plano compatível com a avaliação da dor e os riscos do paciente.

Via e apresentação. Comprimido de ondansetrona não substitui a formulação intravenosa. Para morfina a 10 mg/mL, 2 mg correspondem a 0,2 mL: confira a diluição padronizada, a dose e a administração com a equipe antes de aspirar.

Acesso à analgesia. Organize o fornecimento do fármaco prescrito e comunique dificuldades. A imobilização reduz a dor provocada pelo movimento dos fragmentos e integra o cuidado enquanto o restante do plano é executado; não elimina a avaliação da necessidade de medicamentos.

Analgesia e contexto. Intensidade da dor, sangramento, perfusão, função renal e demais condições do paciente orientam a discussão do esquema. Uma célula de tabela não deve ser interpretada sem as ressalvas do atendimento ao trauma.

Opioide prescrito em volume. Fentanila a 50 mcg/mL fornece 100–200 mcg em 2–4 mL. Os mesmos 200 mcg correspondem a 2,86 mcg/kg em 70 kg e 4 mcg/kg em 50 kg. Isso ilustra por que um volume fixo exige conferir paciente, dose e monitorização; não é uma recomendação de dose inicial.

Pressão compartimental e perfusão. Com compartimento a 28 mmHg, a diferença para a pressão diastólica é 52 mmHg se ela for 80, mas apenas 22 mmHg se for 50. Um valor absoluto abaixo de 30 não exclui síndrome no hipotenso. Leve a pressão arterial contemporânea e o exame seriado à equipe.

Exame antes e depois. Registre pulso, enchimento capilar, sensibilidade e motricidade antes da imobilização e repita após a intervenção. A mesma sequência é necessária na transferência e diante de sintomas novos, mesmo quando uma lista de verificação não a repete.

Esmagamento. Reposição volêmica e distúrbios eletrolíticos pertencem ao atendimento específico do trauma. A composição de uma solução deve ser interpretada junto da quantidade, do estado circulatório e dos exames; comparar isoladamente potássio ou cloreto não define o fluido para o paciente.

Encaminhamento. Suspeita de síndrome compartimental após a imobilização exige retorno à urgência, não espera por consulta ambulatorial. A orientação escrita deve indicar o serviço e os sinais que justificam procurar ajuda imediatamente.

Aplicação de protocolos. Identifique o contexto pré-hospitalar ou hospitalar da recomendação e combine o plano com quem supervisiona. Uma sequência abreviada de atendimento móvel não substitui a avaliação seriada na espera pelo especialista.

Técnica da tala. Extensão, acolchoamento e posição devem corresponder ao segmento e à lesão, sob supervisão. Confira se o suporte acomoda o edema e repita o exame distal; a expressão “material disponível” não dispensa esses cuidados.

Prática do internato: confirmar indicação e identidade, explicar ao paciente e combinar supervisão antes da execução. O interno deve reconhecer seus limites, interromper diante de dificuldade ou deterioração e comunicar os achados ao responsável. Registrar resultado, intercorrências e plano de reavaliação faz parte do procedimento.

O que segue é a noite de Jucelino Abrantes, na ordem do relógio, com o que se faz e o que se escreve em cada marco. A conduta específica de fratura — redução definitiva, escolha entre gesso e fixação, indicação cirúrgica — não é deste capítulo e não aparece aqui: é da ortopedia, e o doutor Maurivan chega às duas horas da manhã.

Repare que sete dos oito marcos acontecem antes de o especialista pisar no hospital, e que dois deles são só escrever.

1. 23h12 — antes de qualquer material: expor, retirar adorno, olhar em volta

   A calça já foi cortada. Falta expor o membro inteiro, do quadril ao pé, e olhar toda a circunferência da perna, inclusive a face posterior, levantando o membro em bloco com as duas mãos e não pela ponta. Você procura três coisas: ferida sobre o foco, ainda que puntiforme; área de pele branca ou tensa sobre a proeminência; e bolha ou marca de pressão. Jucelino tem pele íntegra, área equimótica de oito centímetros e nenhuma ferida. Retire tornozeleira, anel do dedo do pé se houver, e a pulseira do lado lesado — o membro vai inchar nas próximas horas e adorno em membro que incha é torniquete com data marcada.

   Prescrição

   • Exposição completa do membro, com inspeção da face posterior por elevação em bloco
   • Retirada de adornos do lado lesado, com registro do que foi retirado e entrega ao acompanhante
   • Manutenção do doente aquecido: exposição não é sinônimo de hipotermia

2. 23h14 — o exame que só existe agora: pulso, perfusão, sensibilidade, motricidade

   Noventa segundos, quatro achados, comparação com o lado são em todos. Pedioso e tibial posterior direitos, palpados e comparados com os esquerdos. Enchimento capilar da polpa do hálux, contado em voz alta. Sensibilidade em três territórios: primeiro espaço interdigital dorsal, borda lateral do pé e planta. Motricidade: dorsiflexão e flexão plantar do hálux contra resistência leve, sem mexer no foco. Em Jucelino, os quatro estão normais e simétricos. Isso é o que o protocolo nacional numera como passo 7, e é o que deixa de ser obtenível daqui a seis minutos.

   Prescrição

   • Registro na ficha, com hora: pulsos pedioso e tibial posterior direitos presentes e simétricos; enchimento capilar 2 s; sensibilidade preservada nos três territórios; dorsiflexão e flexão plantar do hálux presentes
   • Escala numérica de dor registrada como número, não como adjetivo: dor 10
   • Pressão arterial anotada junto ao exame do membro — ela é metade do critério de compartimento

3. 23h16 — a decisão de alinhar, e a decisão de não alinhar

   Perfusão e sensibilidade preservadas são dados favoráveis, mas não excluem todas as lesões nem decidem sozinhas se a fratura necessita redução. No cuidado inicial, discuta alinhamento e imobilização com o médico responsável, considerando deformidade, ameaça à pele, estabilidade e exame neurovascular. Em Jucelino, a equipe pode optar por imobilização provisória acolchoada até avaliação ortopédica se não houver ameaça imediata; não é uma regra para toda angulação com pulso presente. Isquemia ou pele ameaçada exigem ajuda imediata e eventual realinhamento por profissional habilitado, com analgesia e reexame, sem esperar radiografia se isso atrasar a correção de ameaça ao membro.

   Prescrição

   • Analgesia antes da manobra, e não depois: a manobra em doente com dor dez produz resistência muscular que atrapalha o alinhamento e piora a lesão
   • Duas pessoas para a manobra: uma sustenta acima do foco e outra abaixo, com tração suave, sustentada e no eixo do membro
   • Definir com o médico responsável a necessidade e a oportunidade de realinhamento; não usar pulso presente como proibição universal de redução. O interno não deve executar manobra sem supervisão e preparo apropriado.

4. 23h18 — a analgesia, com a conta feita e a apresentação real na bandeja

   Dor dez, doente de 78 quilos, estável, sem alergia conhecida, sem uso de anticoagulante. O protocolo nacional libera analgésico simples nos três níveis e opioide forte na dor intensa. Na prática, o que costuma haver às onze da noite é dipirona e, trancada, uma ampola de morfina de 10 mg/mL. A conta da morfina intravenosa é 2 a 10 mg por 70 kg: com a ampola de 10 mg/mL, 2 mg são 0,2 mL, o que significa diluir antes de aspirar. Titular em incrementos e reexaminar entre eles vale mais que acertar o número de primeira. E há a outra metade da analgesia, que não passa pela farmácia: a tala.

   Prescrição

   • Dipirona 1 g intravenosa — 2 mL da solução de 500 mg/mL, uma ampola (Rename 2024: componente Básico)
   • Sulfato de morfina intravenosa titulada, diluída antes de aspirar, com reavaliação da dor e do nível de consciência entre incrementos (Rename 2024: 10 mg/mL injetável, componente Especializado)
   • Imobilização registrada na prescrição como medida analgésica, e não apenas como cuidado de enfermagem
   • Reavaliação da dor por escala numérica quinze minutos depois, anotada

5. 23h22 — a tala: acolchoar mais do que parece necessário, e incluir joelho e tornozelo

   Goteira posterior de gesso, da raiz da coxa até a cabeça dos metatarsos, com o joelho em leve flexão e o tornozelo a noventa graus. Acolchoamento generoso em toda a extensão, com sobra nas duas pontas e camadas extras sobre calcâneo, maléolos, cabeça da fíbula e tuberosidade da tíbia. Dedos visíveis, sempre. Fixação por fora com atadura de crepe, aplicada com a mão frouxa e nunca com o membro esticado por outra pessoa. Nada circular fechado, nada de esparadrapo dando a volta no membro. Se não houver goteira, papelão firme forrado, tala de madeira acolchoada ou o membro contralateral servem — o quadro estadual autoriza imobilização provisória com o material disponível, e o que ele não autoriza é apertar.

   Prescrição

   • Imobilização em goteira posterior incluindo joelho e tornozelo, em posição funcional
   • Acolchoamento com sobra nas extremidades e camadas adicionais sobre proeminências ósseas
   • Atadura de crepe frouxa por fora, sem volta de esparadrapo em torno do membro
   • Extremidades dos dedos deixadas visíveis e acessíveis ao exame

6. 23h28 — a segunda metade do experimento: reavaliar e escrever de novo

   As mesmas quatro, na mesma ordem, com o membro já imobilizado. É o passo 9 do protocolo nacional, e é o passo que a rotina come. Em Jucelino, os pulsos continuam presentes, o enchimento capilar segue em dois segundos, a sensibilidade está preservada nos três territórios e ele mexe o hálux. A dor caiu de dez para cinco só com a tala e a primeira dose. A segunda linha da ficha nasce agora, e ela é a que transforma a tala num procedimento com desfecho verificado. Se qualquer achado tivesse piorado, a conduta seria abrir a imobilização até a pele imediatamente e reavaliar antes de qualquer outra decisão.

   Prescrição

   • Registro na ficha, com hora: reavaliação após a imobilização, com os quatro achados e a comparação explícita com o exame de antes
   • Elevação do membro ao nível do coração, com apoio em toda a extensão da panturrilha e o calcâneo livre
   • Crioterapia por cima da imobilização, sem contato direto com a pele, por períodos curtos
   • Ordem escrita e verbal à equipe: abrir a imobilização e chamar diante de piora de dor, perfusão ou sensibilidade

7. 23h40 — a radiografia, e o telefone com conteúdo

   Agora, e não antes, o doente vai ao raio-X — imobilizado, transportado em bloco, com a goteira posterior que permite o perfil. Enquanto ele desce, o telefone. A ligação para o ortopedista de sobreaviso não é um pedido de avaliação: é um relato com quatro elementos e um pedido. Mecanismo e horário; achado vascular e neurológico antes da imobilização; o que foi feito; achado depois da imobilização. E então o pedido concreto, que aqui é uma pergunta de tempo: ele quer que o doente fique em jejum e vá para a sala esta noite, ou o caso pode esperar a manhã? A resposta muda a prescrição das próximas horas.

   Prescrição

   • Radiografia da perna direita em duas incidências, com articulações vizinhas incluídas, após a imobilização
   • Transporte em bloco, com apoio acima e abaixo do foco, e reavaliação do membro após o retorno da sala de imagem
   • Contato com a ortopedia de sobreaviso, com registro em prontuário do horário, do conteúdo transmitido e da orientação recebida
   • Jejum e via de acesso conforme a resposta da ortopedia sobre a perspectiva cirúrgica

8. 00h10 até a manhã — o exame seriado prescrito, não combinado no corredor

   A tala está feita e o membro está estável. O que decide o desfecho de Jucelino, daqui em diante, é uma prescrição de vigilância que precisa estar escrita com quatro elementos: o que se olha, de quanto em quanto tempo, quem olha e o que dispara a chamada. Sem intervalo prescrito, exame seriado não existe. Na passagem de plantão das sete, esses mesmos elementos vão junto com o achado de antes e o de depois — porque a linha de base de Jucelino mora na sua cabeça, e você vai embora.

   Prescrição

   • Avaliação de perfusão, sensibilidade, dor à extensão passiva do hálux e tensão da panturrilha de 2 em 2 horas nas primeiras 6 horas, e de 4 em 4 depois, pela enfermagem, com registro
   • Chamada médica imediata diante de piora de qualquer um dos quatro, ou de pedido de analgésico fora do horário prescrito
   • Reavaliação médica do membro pelo menos uma vez por turno, com registro comparativo
   • Passagem de plantão contendo horário da imobilização, achado de antes, achado de depois e o gatilho combinado

Reavaliar um membro imobilizado é comparar, não descrever. Um achado isolado vale pouco; o mesmo achado medido três vezes, pela mesma pessoa, com hora anotada, vale quase tudo. Os sete parâmetros abaixo são os que mudam conduta.

Quase tudo o que se conversa em torno de uma tala é uma negociação sobre tempo: o tempo que o ortopedista vai demorar, o tempo que o doente vai ficar imobilizado, o tempo que a dor vai levar para ceder e o tempo que ele tem para voltar se alguma coisa mudar. Falar isso mal produz dois desfechos previsíveis: alta a pedido e retorno tardio.

As falas abaixo são para o interno que ainda não sabe onde ficar de pé. Nenhuma delas promete o que não se pode cumprir.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Jucelino Abrantes: 34 anos, 78 quilos, entregador de aplicativo, queda de moto sozinho às 22h20 numa curva molhada, de capacete, sem perda de consciência. Chega às 23h05 num carro particular. Perna direita com angulação de vinte graus no terço médio, proeminência voltada para fora, pele íntegra com área equimótica de oito centímetros, edema em progressão, pé em rotação externa pela gravidade. Pressão 132 por 84, frequência 104, saturação 98%, glicemia 118, dor 10. Hospital geral de 130 leitos, raio-X funcionando, ortopedista de sobreaviso a duas horas de distância. Você é o interno, e a técnica Rosilma Petrucci está com você.

1. antes de qualquer material, examino as quatro e escrevo a primeira linha

   Exponho o membro inteiro, olho a face posterior levantando em bloco, retiro a tornozeleira do lado direito. Pedioso e tibial posterior direitos presentes e simétricos ao esquerdo. Enchimento capilar da polpa do hálux em dois segundos. Sensibilidade preservada e simétrica no primeiro espaço interdigital dorsal, na borda lateral e na planta. Dorsiflexão e flexão plantar do hálux presentes. Escrevo, com a hora: 23h14, antes da imobilização, os quatro achados e a comparação com o lado esquerdo. Essa linha é a que vai valer às três da manhã, e ela não existe se eu enfaixar primeiro.

2. decido não reduzir, e digo por quê na ficha

   Os quatro achados normais respondem a pergunta do alinhamento: não há compressão vascular ou neural a aliviar. E a exceção que o próprio protocolo nacional nomeia — dor significativa ou resistência ao reposicionamento — se aplica com folga a um doente que refere dez. Então não corrijo os vinte graus. Imobilizo na posição em que a perna está, com tração longitudinal apenas o suficiente para acomodá-la na goteira. Registro a decisão e a razão, porque conduta não escrita vira omissão aos olhos de quem lê depois.

3. analgesio antes da manobra, com a conta feita para a apresentação que existe

   Dipirona 1 g intravenosa — dois mililitros da solução de 500 mg/mL, uma ampola. E morfina titulada: com a ampola de 10 mg/mL, que é a única apresentação injetável da relação nacional, 2 mg são 0,2 mL, e portanto dilui-se antes de aspirar. Titulo em incrementos, reavaliando dor e nível de consciência entre eles. Anoto a escala numérica antes e quinze minutos depois. A segunda metade da analgesia é a tala, e ela vai na prescrição escrita como medida analgésica — não como cuidado de enfermagem no rodapé.

4. monto a goteira incluindo joelho e tornozelo, com algodão de sobra

   Goteira posterior da raiz da coxa até a cabeça dos metatarsos: joelho é a articulação acima e tornozelo é a de baixo, e uma tala que termine abaixo do joelho devolve momento de flexão ao foco a cada vez que ele sentar na maca. Joelho em leve flexão, tornozelo a noventa graus para não deixar o pé cair em equino. Acolchoamento em toda a extensão, com sobra nas duas pontas e camadas extras sobre calcâneo, maléolos, cabeça da fíbula e tuberosidade da tíbia. Passo o dedo entre a tala e cada proeminência antes de fechar. Dedos visíveis. Crepe frouxo por fora, e nenhuma volta de esparadrapo no membro.

5. reavalio as mesmas quatro e escrevo a segunda linha

   23h28, depois da imobilização: pulsos mantidos e simétricos, enchimento capilar dois segundos, sensibilidade preservada nos três territórios, mexe o hálux. Dor caiu de dez para cinco. Escrevo a segunda linha com a palavra "após" e a comparação explícita com o exame de antes. É o passo 9 do protocolo, é o que fecha o experimento, e é o passo que a rotina come. Elevo o membro ao nível do coração, com apoio em toda a panturrilha e o calcâneo livre, e ponho frio por cima da tala, sem contato com a pele.

6. só agora a radiografia, e o telefone com conteúdo

   Radiografia da perna em duas incidências, com joelho e tornozelo incluídos, depois da tala e não antes — a viagem até a sala de imagem é o momento de maior risco de converter fechada em exposta, e a goteira posterior permite o perfil sem repetição. Enquanto ele desce, ligo para o doutor Maurivan e digo, na ordem: mecanismo e hora, os quatro achados de antes, o que fiz, os quatro achados de depois, e a pergunta de tempo — jejum para esta noite ou programo a manhã? Registro em prontuário o horário da ligação e a orientação recebida.

7. prescrevo a vigilância com nome, intervalo, responsável e gatilho

   Perfusão, sensibilidade, dor à extensão passiva do hálux e tensão da panturrilha, de duas em duas horas nas primeiras seis e de quatro em quatro depois, pela enfermagem, com registro. Chamada médica imediata diante de piora de qualquer um dos quatro, ou se ele pedir analgésico fora do horário — porque o pedido fora do horário é, no protocolo nacional, critério de suspeita e não sinal de que o doente é queixoso. Reavaliação médica pelo menos uma vez por turno, comparativa.

8. passo o plantão com a linha de base, não com o diagnóstico

   Às sete da manhã, o que precisa atravessar a troca não é "fratura de tíbia direita aguardando ortopedia". É: imobilizado às 23h22; achado de antes; achado de depois; a decisão de não reduzir e a razão dela; o gatilho combinado com a enfermagem; e a orientação da ortopedia sobre horário. A linha de base de Jucelino mora na minha cabeça até eu escrevê-la, e eu vou embora às sete.

Agora é a dona Cremilde Passarinho, 79 anos, 52 quilos, aposentada, mora sozinha num sobrado de dois lances de escada, com a filha em outro bairro. Está em prednisona 10 mg por dia há sete meses por polimialgia reumática e usa losartana. Escorregou no piso molhado da cozinha às 19h e apoiou a mão direita no chão. Chega à unidade de pronto atendimento às 21h40, andando, acompanhada de uma vizinha. O punho direito tem deformidade em dorso de garfo, edema moderado, pele íntegra mas fina e com equimose que já se espalhou pelo dorso da mão. Ela sente e mexe todos os dedos, o radial está presente e simétrico, o enchimento capilar do polegar é de dois segundos. Dor 7. Não há ortopedista na unidade; a referência de ortopedia é um hospital a uma hora daqui, com baldeação de ônibus no meio do caminho, e ela não tem quem a leve hoje à noite. Você é o interno, e a decisão de alta é sua com o clínico da escala. Antes de ler os passos, decida: você imobiliza e manda para casa, e com o quê?

1. primeiro examino e escrevo, e o exame aqui inclui a pele

   As quatro de sempre — radial, enchimento capilar, sensibilidade em polpa do indicador, do mínimo e primeiro espaço dorsal, e motricidade dos dedos — estão normais e simétricas, e vão para a ficha com a hora. Mas nesta apresentação há um quinto item, e ele é o que decide o desfecho: a pele. Sete meses de prednisona e setenta e nove anos produzem pele fina, subcutâneo escasso e vasos frágeis. Registro o estado da pele sobre a cabeça da ulna, sobre o processo estiloide do rádio e no dorso da mão, porque é ali que a imobilização vai apoiar.

2. não é caso de alinhar, e é caso de imobilizar bem

   Perfusão e sensibilidade estão preservadas, mas isso não resolve a indicação de redução do rádio distal. Avalio deformidade, pele e imagem com o médico responsável e a ortopedia. Enquanto se define o tratamento, faço imobilização provisória supervisionada, acolchoada e sem compressão, protegendo a pele frágil e permitindo acompanhar os dedos. A posição e a extensão da tala dependem do padrão de fratura e da orientação da equipe; não forço o punho a uma posição padrão.

3. o acolchoamento é o procedimento, nesta paciente

   Camadas generosas em toda a extensão, com sobra nas duas pontas, e camadas adicionais sobre a cabeça da ulna e o estiloide radial. Nenhum esparadrapo em contato com a pele: crepe frouxo por fora e esparadrapo apenas prendendo a atadura em si mesma. Nada circular fechado. Passo o dedo entre a tala e cada relevo antes de fechar e pergunto a ela onde está apertando — dor em ponto único, apontada com um dedo, é mapa de úlcera em formação, não dor de fratura.

4. reavalio, escrevo a segunda linha e monto a tipoia direito

   Radial mantido, enchimento capilar dois segundos, sensibilidade preservada, mexe os dedos, dor caiu para quatro. Segunda linha na ficha, com a hora e a palavra "após". A tipoia vem depois, e ela é a parte que costuma ser feita mal: cotovelo a noventa graus, antebraço apoiado em toda a extensão e não pendurado pelo punho, e a alça passando pelo ombro contralateral e não pela base do pescoço. Tipoia mal montada devolve a paciente em dois dias com cervicalgia e com o punho mais inchado do que saiu.

5. a decisão de alta é uma decisão sobre a casa dela, não sobre o punho

   Depois da radiografia, a equipe precisa definir se há indicação de redução ou tratamento urgente e se o seguimento ambulatorial é seguro. Só então considerar alta, com dor controlada, exame neurovascular repetido e plano ortopédico efetivo. A paciente de 79 anos mora sozinha: combinar ajuda para água, higiene, transporte e observação dos dedos faz parte da decisão, sem presumir que a vizinha assumirá esse cuidado.

6. a folha de orientação escrita, e o encaminhamento que será aceito

   Folha em linguagem de leigo com quatro gatilhos de retorno na mesma noite: dor que aumenta em vez de diminuir; formigamento ou dormência nova nos dedos; dedos frios ou roxos; impossibilidade de mexer os dedos. Mais três cuidados: manter a mão acima do nível do coração quando sentada, não molhar, não enfiar nada por dentro para coçar. E o encaminhamento com o que o protocolo federal exige para ser aceito: local e data da fratura, o que já foi feito, se há deformidade ou prejuízo funcional, e o laudo da imagem anexado.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Em Jucelino, faça uma passagem objetiva: mecanismo, pele, exame neurovascular antes e depois, analgesia, imobilização e motivo de qualquer chamada antecipada.

8. Questão integrativa 1

   Pulso palpável exclui síndrome compartimental?

9. Questão integrativa 2

   Osso não dói é uma explicação correta?

10. Questão integrativa 3

    Perfusão normal proíbe redução de toda fratura?

11. Questão integrativa 4

    O que registrar novamente após a tala?

12. Questão integrativa 5

    Dor crescente após enfaixar pede apenas reforço da analgesia?

13. Questão integrativa 6

    Uma radiografia concluída garante alta à paciente idosa?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.