Paracentese

Segunda-feira, 7h20, enfermaria de clínica médica de dezoito leitos. O leito 5 chegou às duas e dez da manhã, pela porta do pronto-socorro, e você o herda sem ter visto nada do que aconteceu. Hermelindo Sicupira tem 56 anos, 78 quilos, foi serralheiro até se aposentar por invalidez há quatro anos, e tem cirrose por álcool com ascite conhecida desde o ano passado. A esposa o trouxe porque ele passou o domingo inteiro dormindo e trocando o nome dos netos.

A evolução da noite tem quatro linhas e uma conduta: encefalopatia hepática grau II, provável gatilho constipação, iniciada lactulose, reavaliar de manhã. É uma evolução defensável. O plantonista viu um cirrótico confuso, achou a explicação mais comum, tratou a explicação mais comum e foi cuidar de outra coisa. Ninguém escreveu nada sobre a barriga.

A barriga está lá. Hermelindo está deitado, sonolento mas despertável, e o abdome é globoso, tenso, com a cicatriz umbilical apagada e uma rede de veias finas subindo pelos flancos. Você palpa: não há defesa, não há dor. Você pergunta se dói e ele diz que não. A temperatura da noite foi 36,4 e a de agora é 36,1. A frequência cardíaca é 88, a pressão 102 por 62. O hemograma da admissão tem 8.400 leucócitos, sem desvio.

Do ponto de vista de quem passa a visita às oito, esse paciente está resolvido. Tem um diagnóstico, tem um gatilho plausível, tem uma prescrição em curso e não tem febre nem dor abdominal. É exatamente esse paciente que morre por uma razão que ninguém procurou.

Porque a frase que este capítulo existe para instalar é uma só, e ela contraria o instinto de todo mundo na enfermaria: todo cirrótico que interna com ascite tem indicação de paracentese diagnóstica, mesmo sem febre, mesmo sem dor, mesmo quando o motivo da internação é outro. Não é uma punção para aliviar. É uma punção para contar células. A peritonite bacteriana espontânea costuma não doer — até um terço dos pacientes com infecção espontânea não tem sintoma nenhum, ou se manifesta apenas por encefalopatia e por queda da função renal, que é literalmente o que Hermelindo trouxe às duas da manhã.

E o preço do adiamento tem número. Num estudo observacional citado pela diretriz britânica de doença ascítica, cada hora de atraso da paracentese diagnóstica depois da admissão associou-se a um aumento de 3,3% na mortalidade hospitalar, ajustado pela gravidade da doença hepática. A visita das oito, a rotina da tarde, o pedido que fica para amanhã porque hoje o laboratório já fechou a coleta: cada uma dessas decisões razoáveis é medida na mesma escala.

Este capítulo é sobre pôr uma agulha na cavidade peritoneal com margem de segurança, mandar o líquido para os laboratórios certos na ordem certa, ler o que volta e decidir com isso. É barato, é rápido e o interno o executa sob supervisão com o material de qualquer enfermaria. A parte que raramente se ensina é outra: a indicação principal dele não é a barriga tensa que incomoda — é a barriga silenciosa que ninguém puncionou.

A peritonite bacteriana espontânea é a infecção que define o risco desta punção, e a frequência dela depende inteiramente de onde o paciente está. Em ambulatório, a prevalência descrita fica entre 1,5% e 3,5%. Em pacientes internados, sobe para cerca de 10%, e um estudo europeu recente citado pela diretriz britânica encontrou 11,3% entre internados. A diferença entre 2% e 11% não é discordância de método: é a diferença entre um cirrótico que anda até o ambulatório e um cirrótico que precisou de um leito.

O prognóstico explica por que o capítulo insiste tanto no relógio. Quando a doença foi descrita, a mortalidade associada passava de 90%. Com diagnóstico precoce e tratamento imediato, a mortalidade hospitalar caiu para cerca de 20% — uma queda enorme, e ainda assim um em cada cinco. A sobrevida de longo prazo permanece ruim: num estudo britânico, a sobrevida em um ano depois de uma internação por peritonite espontânea foi de 34%. Quem sobrevive ao episódio precisa sair da internação com uma avaliação de transplante em curso, e essa parte quase sempre se perde.

A metade cirúrgica do problema é a peritonite bacteriana secundária, que aparece em cerca de 5% dos cirróticos com peritonite e é a razão pela qual a contagem de células sozinha não encerra a pergunta. Ali há uma víscera perfurada ou inflamada, o antibiótico isolado não resolve, e o paciente precisa de tomografia e de avaliação cirúrgica. O capítulo volta a ela na investigação, porque distingui-la é a única armadilha deste tema que mata por excesso de confiança no laboratório.

As frequências apresentadas vêm das séries reunidas pelas diretrizes citadas. Elas situam o risco do paciente com ascite, mas não estimam diretamente a frequência em todos os serviços brasileiros.

A recomendação brasileira sobre lesão renal na cirrose contribui sobretudo para a reposição de albumina. Indicação da punção, técnica, análise do líquido e antimicrobianos são desenvolvidos a seguir com as demais referências, compondo o atendimento de Hermelindo.

No planejamento da paracentese de alívio, explicite por que a albumina está indicada e como a dose será calculada. Esse registro permite à equipe conferir o plano e organizar o fornecimento antes da retirada.

O acesso aos medicamentos depende do serviço. Confirme a disponibilidade da albumina e da opção de profilaxia secundária escolhida, resolvendo eventuais faltas com a equipe responsável. A passagem do plantão deve incluir essas pendências.

Sobre a frequência de ascite, de peritonite espontânea e de paracentese no Brasil, não há cifra nacional publicada que este capítulo possa citar, e todos os números acima vêm de séries europeias, britânicas e norte-americanas reunidas pelos três documentos internacionais que ele usa. Vale dizer isso em voz alta antes de usá-los à beira do leito, porque a população brasileira de cirróticos tem outra distribuição etiológica e outro acesso — e nenhuma dessas séries foi medida aqui.

O peritônio é uma cavidade virtual, com poucos mililitros de líquido servindo de lubrificante entre as vísceras e a parede. Ascite é o que acontece quando esse volume vira litros, e na cirrose o motor tem duas engrenagens que giram juntas. A primeira é a hipertensão sinusoidal: o fígado fibrosado oferece resistência ao fluxo portal, a pressão sobe dentro do sinusoide e o líquido é empurrado para fora, através de uma barreira que continua retendo proteína. A segunda é a vasodilatação esplâncnica, mediada por óxido nítrico, que rouba volume da circulação efetiva e faz o rim ler hipovolemia num paciente que está encharcado.

O rim então faz o que sabe: ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, libera hormônio antidiurético e retém sódio e água com avidez. É por isso que o tratamento de base da ascite é restrição de sódio e diurético poupador de potássio, e é por isso que o cirrótico com ascite tende à hiponatremia mesmo estando com sódio corporal total aumentado. A ascite não é excesso de água na barriga: é sódio retido por um rim que acredita estar seco.

Essa mecânica explica de saída por que o gradiente de albumina responde a uma pergunta que a contagem de células não responde. A concentração de albumina no soro menos a concentração de albumina no líquido mede a força oncótica que ainda segura água dentro do vaso contra a pressão que a empurra para fora. Quando a pressão portal é alta, o líquido que atravessa é pobre em proteína e o gradiente fica alto. Quando o líquido vem de uma superfície peritoneal doente — carcinomatose, tuberculose peritoneal —, ele é rico em proteína e o gradiente fica baixo. O gradiente mede pressão portal, não doença do fígado, e é por isso que a insuficiência cardíaca direita também produz gradiente alto.

Agora a infecção. Na cirrose, a parede intestinal fica mais permeável, o trânsito lentifica e a flora cresce; bactérias entéricas atravessam a mucosa e chegam aos linfonodos mesentéricos e daí à ascite. É esse o sentido literal da palavra espontânea: não houve perfuração, não houve abscesso, não houve víscera rota. A infecção chega por translocação, e chega em um líquido que se defende mal — o líquido ascítico da cirrose é pobre em proteína, e portanto pobre em complemento e em atividade opsonizante. Concentração de proteína total abaixo de 1,5 g/dL é o marcador desse déficit e o principal fator de risco descrito para o primeiro episódio.

Daí decorre o fato que reorganiza o capítulo inteiro: a peritonite espontânea não dói como a peritonite cirúrgica dói. Não há conteúdo entérico irritando quimicamente a serosa, não há foco inflamatório localizado, não há a sequência de dor visceral que migra e vira dor somática bem localizada. Há bactérias e neutrófilos difusos num lago de líquido, num paciente cuja parede abdominal está distendida e cuja resposta inflamatória é ruim. O que aparece no lugar da dor é o que a cirrose descompensa primeiro: encefalopatia, queda da função renal, icterícia, hipotensão. Sintoma de barriga é a exceção, não a regra.

É por isso que quem decide é a contagem de polimorfonucleares, e não a cultura. A cultura demora dias e, mesmo bem colhida, deixa de crescer numa parte grande dos casos — a peritonite espontânea com cultura negativa é uma entidade descrita, com apresentação e tratamento iguais aos da forma com cultura positiva. A contagem, ao contrário, sai em horas, é feita por microscopia manual ou por citometria de fluxo, e é o único número que autoriza começar antibiótico hoje. A cultura serve para outra coisa, igualmente importante e posterior: dizer qual antibiótico manter.

Falta o mecanismo do dano iatrogênico, que é o que impõe a albumina. Retirar vários litros de uma vez derruba a pressão intra-abdominal, aumenta a capacitância venosa esplâncnica e agrava a hipovolemia efetiva que já existia. O eixo renina-angiotensina dispara, a vasoconstrição renal se aprofunda, e o resultado tem nome: disfunção circulatória pós-paracentese, que se manifesta como insuficiência renal, hiponatremia dilucional, encefalopatia e queda de sobrevida. A albumina é o único expansor que previne isso de forma consistente, e é essa a razão de ela entrar na conta — não é corrigir a albumina sérica baixa, é segurar o volume circulante efetivo depois que o abdome esvaziou.

E há a anatomia, que dita onde a agulha entra. Correndo dentro da bainha do músculo reto, de cada lado da linha média, está a artéria epigástrica inferior — o vaso da parede que produz o hematoma que exige embolização. Nos quadrantes superiores estão o fígado e o baço, e o baço do cirrótico é grande. Na linha média baixa está a bexiga, que sobe quando está cheia. No quadrante inferior direito costuma estar o ceco distendido e, em muita gente, a cicatriz de uma apendicectomia antiga, com alças aderidas por baixo. Sobra o quadrante inferior esquerdo, e não sobra por eliminação apenas: medido por ultrassom, é ali que a parede abdominal é mais fina e a lâmina de líquido é mais profunda.

Ascite não é uma doença: é um sinal, e o que ele significa muda com quem o traz. As seções abaixo separam os pacientes com ascite que chegam ao interno, descrevem como a infecção se apresenta quando não se apresenta como infecção, dizem o que o exame físico responde e o que ele não responde, nomeiam quem tem risco maior, mostram quando o líquido não vem do fígado, e terminam nas poucas situações em que a resposta hoje é não puncionar.

A investigação da paracentese tem duas metades separadas por quinze minutos: uma acontece com a agulha ainda na bandeja, e a outra com o laudo na mão. A primeira responde onde entrar; a segunda responde o que fazer com o número. As duas erram por motivos diferentes — a primeira por escolher o ponto por hábito, a segunda por pedir exame demais no paciente errado e de menos no paciente certo. As seções abaixo seguem essa ordem.

Na cirrose com ascite, febre pode faltar: dor, encefalopatia, instabilidade ou piora renal podem ser a apresentação da infecção. O interno deve reconhecer a indicação, preparar e acompanhar a coleta supervisionada, calcular PMN e integrar o resultado à clínica. INR elevado isolado não justifica correção automática antes de paracentese; sangramento ativo, coagulação intravascular disseminada e outros riscos exigem avaliação individual.

1. 1Nomeie a indicação por escrito antes de tocar no material. Ela é uma das três: ascite de início recente, cirrótico com ascite internando por qualquer motivo, ou ascite tensa com desconforto. Se o paciente é cirrótico e internou, a indicação já existe mesmo sem febre, sem dor e sem leucocitose.
2. 2Confira as poucas contraindicações reais: paciente que não colabora, infecção de pele no ponto, gravidez, distensão intestinal importante, e coagulopatia grave no sentido estrito de fibrinólise acelerada ou coagulação intravascular disseminada. Coagulograma alargado e plaquetopenia do cirrótico não entram nesta lista.
3. 3Explique o procedimento e obtenha consentimento, nomeando o sangramento e o extravasamento de líquido como o que pode dar errado, e combinando o sinal de parada. No encefalopata, explique também ao acompanhante.
4. 4Peça ao paciente para urinar, ou esvazie a sonda vesical. Bexiga cheia é víscera na trajetória.
5. 5Reúna o material completo antes que qualquer embalagem seja aberta, começando pelo que não vem no kit: luvas estéreis, gaze, clorexidina, campo, lidocaína a 2% sem vasoconstritor, agulha fina e agulha longa, seringas, cateter sobre agulha, equipo e frasco coletor para a punção de alívio, e — o que sempre falta — os dois frascos de hemocultura e os tubos de contagem e bioquímica.
6. 6Posicione: decúbito dorsal, cabeceira levemente elevada, tronco discretamente rodado para a esquerda. Espere um minuto nessa posição antes de marcar, para o líquido acomodar.
7. 7Escolha o ponto no quadrante inferior esquerdo, a pelo menos 8 cm da linha média e 5 cm acima da sínfise púbica. Inspecione a pele: sem cicatriz, sem veia colateral visível, sem lesão. Com aparelho disponível, confirme lâmina, profundidade e ausência de alça encostada, e marque com o paciente já na posição definitiva.
8. 8Faça antissepsia ampla e posicione o campo estéril.
9. 9Anestesie por planos com lidocaína a 2% sem vasoconstritor: botão intradérmico com agulha fina, depois subcutâneo, aponeurose e peritônio parietal, aspirando antes de cada injeção. O peritônio parietal é a camada que dói; pular essa camada produz o paciente que se mexe na hora errada.
10. 10Progrida aspirando, perpendicular à pele, com a técnica em Z — tracione a pele lateralmente antes de entrar e solte ao final, para que os planos deslizem de volta e desalinhem o trajeto. Líquido na seringa confirma a cavidade e informa a profundidade.
11. 11Troque o metal por plástico: retire o mandril e mantenha só o cateter dentro. Alça intestinal encosta em cateter flexível e é empurrada; encosta em ponta metálica e é perfurada.
12. 12Colha para os exames com a tabela na frente, e comece pelo que não se recupera: inocule os dois frascos de hemocultura com pelo menos 10 mL cada, ali mesmo, antes de qualquer outra coisa. Depois o tubo da contagem. Colha ao mesmo tempo o sangue periférico se este for o primeiro episódio de ascite, porque o gradiente de albumina exige as duas amostras do mesmo momento.
13. 13Na punção de alívio, conecte o equipo e drene. Retire todo o líquido numa única sessão, em uma a quatro horas, mobilizando delicadamente o cateter ou rodando o paciente de lado se o fluxo parar. Anote o volume total: ele é a base do cálculo da albumina.
14. 14Reponha albumina se saíram mais de 5 litros, na proporção de 8 g por litro retirado. Abaixo de 5 litros, considere repor quando houver insuficiência hepática aguda sobre crônica, hipotensão, hiponatremia ou lesão renal aguda. A tabela de conversão traz gramas, mililitros e frascos.
15. 15Retire o cateter, comprima e cubra com curativo oclusivo. Se houver extravasamento, deite o paciente sobre o lado oposto por duas horas e considere um ponto em bolsa.
16. 16Registre: indicação, ponto, anestésico, aspecto e volume retirados, exames enviados, albumina reposta em gramas, intercorrências e como o paciente ficou.
17. 17PMN ≥250 células/mm³, na ausência de fonte intra-abdominal tratável cirurgicamente, sustenta peritonite bacteriana espontânea e requer tratamento sem esperar cultura. Repetir punção conforme resposta e suspeita de falha ou peritonite secundária; não usar 500 como limiar para adiar tratamento.
18. 18Antes de dar alta, decida a profilaxia e o encaminhamento: quem teve peritonite espontânea é candidato a profilaxia secundária e a avaliação de transplante, e as duas coisas se perdem se não saírem escritas no resumo de alta.

Albumina após retirada de grande volume. As referências britânica e europeia usam 8 g por litro retirado; a americana descreve 6–8 g/L. Em 8 L, isso corresponde a 48–64 g. Defina o esquema com a equipe e registre o volume efetivamente retirado.

Cálculo pelo volume. Na dose de 8 g/L, 5 L correspondem a 40 g e 8 L a 64 g. Multiplique a dose por litro pelo volume total ao qual o esquema se aplica; exemplos numéricos ajudam a conferir a prescrição, sem substituir a indicação.

Indicações diferentes, esquemas diferentes. Na peritonite espontânea, a referência brasileira descreve 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro. O teto de 100 g/dia citado para expansão na investigação da lesão renal pertence a outro esquema. Não transfira limites entre indicações nem some prescrições sobrepostas sem revisão da equipe.

Albumina a 20% contém 0,2 g/mL. Frascos de 10, 50 e 100 mL contêm 2, 10 e 20 g. Para 78 kg, 1,5 g/kg corresponde a 117 g ou 585 mL: são necessários doze frascos de 50 mL para fornecer esse volume. Diferencie a quantidade dispensada da dose administrada.

Disponibilidade. Confira o estoque hospitalar de albumina antes de organizar a retirada de grande volume. A lista de financiamento não informa o estoque do plantão; eventual dificuldade de fornecimento deve ser discutida com a equipe antes do procedimento.

Prescrição de albumina. A dose em gramas por litro retirado e a velocidade de infusão respondem a perguntas diferentes. Registre quantidade total, concentração, volume e administração conforme o esquema escolhido; uma instrução em gotas por minuto não define a dose.

Tolerância à infusão. Avalie risco de hipervolemia e condições cardíacas, pulmonares e renais. A indicação de albumina na cirrose não elimina esses cuidados. A decisão e a reavaliação devem considerar o paciente, não uma leitura isolada da lista de indicações.

PMN e limiar de tratamento. O corte de 250 células/mm³ prioriza sensibilidade; 500 aumenta especificidade. Essa diferença não exige esperar a contagem atingir 500. A decisão clínica usa PMN ≥250, com avaliação de possível foco secundário e do conjunto do caso.

Velocidade de drenagem. Séries com volumes, tempos e uso de albumina diferentes não estabelecem, por comparação direta, um fluxo universalmente seguro. Acompanhe tolerância, circulação, função renal e reposição indicada; uma média publicada não deve virar meta do procedimento.

Cefotaxima: leitura da dose. 2 g a cada 12 horas equivalem a 4 g/dia. Compare regimes pela dose diária e pelo intervalo, além da duração, para não tratar duas formas de escrita como esquemas distintos.

Apresentação do antibiótico. Com frascos de cefotaxima de 500 mg, uma dose de 2 g exige quatro frascos e 4 g/dia exigem oito; em cinco dias, 40, e em sete, 56. A logística do fornecimento não substitui a escolha pelo contexto clínico e pela resistência local.

Profilaxia secundária. As referências descrevem norfloxacino 400 mg/dia e alternativas como ciprofloxacino 500 mg/dia ou sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg/dia. A equipe define indicação e opção, considerando disponibilidade e contexto; a existência de um comprimido na farmácia não decide o regime.

Material para anestesia. Confira que a lidocaína é injetável e corresponde à concentração e associação previstas. Gel a 2% e spray a 10% são apresentações tópicas; não servem para infiltração. Leia também o rótulo do antisséptico antes de preparar o campo.

Albumina na peritonite espontânea. As referências divergem na seleção de pacientes, com maior benefício descrito na presença de disfunção renal ou icterícia. Leve creatinina, tendência renal, bilirrubina e condições de tolerância ao supervisor para definir o plano, conforme a comparação abaixo.

Janela de punção. Use a anatomia para compreender o trajeto, mas confirme uma janela segura e a ausência de estruturas no caminho. Coordenadas fixas não substituem a avaliação do paciente e o ultrassom descritos na técnica.

Aplicação das referências. Consulte separadamente indicação, técnica, interpretação do líquido e reposição: uma recomendação sobre ascite pode não descrever todos os passos. O plano assistencial deve reunir essas etapas, com supervisão e reavaliação.

Prática do internato: confirmar indicação e identidade, explicar ao paciente e combinar supervisão antes da execução. O interno deve reconhecer seus limites, interromper diante de dificuldade ou deterioração e comunicar os achados ao responsável. Registrar resultado, intercorrências e plano de reavaliação faz parte do procedimento.

A linha do tempo acompanha Hermelindo Sicupira, 78 kg, da visita das oito à decisão após o laboratório. Diagnóstica e de alívio compartilham preparo e técnica; finalidade, volume retirado e reposição definem as diferenças no plano.

1. 7h40 — antes do material: reconhecer que existe indicação

   A indicação já está escrita no prontuário e ninguém a leu como indicação. Cirrótico com ascite conhecida, internado. Não é preciso febre, não é preciso dor, não é preciso leucocitose — e nenhum dos três está presente. Escreva na evolução, com essas palavras, que a paracentese diagnóstica está indicada por internação de cirrótico com ascite, e não por suspeita clínica de infecção: quem escreve assim não é convencido a adiar. Depois confira as contraindicações reais, que são poucas, e inspecione a pele do quadrante inferior esquerdo. O paciente está sonolento e despertável, colabora com estímulo, e a esposa fica ao lado.

   Prescrição

   • Indicação registrada: paracentese diagnóstica por internação de cirrótico com ascite
   • Checagem das contraindicações reais: colaboração, pele do sítio, gravidez, distensão intestinal, coagulopatia grave no sentido estrito
   • Inspeção do quadrante inferior esquerdo: cicatriz, veia colateral visível, lesão de pele
   • Consentimento informado registrado, com o acompanhante presente pela encefalopatia
   • Esvaziamento da bexiga antes do procedimento

2. 7h50 — separar o que não vem no kit

   Separe tudo antes de abrir a primeira embalagem, e comece pelo que ninguém traz: os dois frascos de hemocultura. Eles não estão no carrinho de curativo, não estão no kit de punção, e depois de a agulha entrar ninguém sai da beira do leito para buscá-los. Peça também os tubos da contagem e da bioquímica, e o tubo de sangue periférico — este é o primeiro episódio documentado de análise do líquido, então o gradiente de albumina entra e exige as duas amostras do mesmo momento. Confira o rótulo da lidocaína: a gaveta tem a apresentação com epinefrina e tem gel e spray, que são tópicos.

   Prescrição

   • Frascos de hemocultura para aeróbio e anaeróbio — 2 unidades, separados antes de abrir o kit
   • Tubo com ácido etilenodiaminotetracético para contagem global e diferencial de células
   • Tubo seco para proteína total e albumina do líquido
   • Tubo de sangue periférico para albumina sérica, colhido no mesmo momento
   • Cloridrato de lidocaína 2% solução injetável sem vasoconstritor — 1 frasco-ampola
   • Luvas estéreis, gaze, campos, digliconato de clorexidina tópico, agulha fina e agulha longa, seringas de 10 e 20 mL
   • Cateter sobre agulha, equipo e frasco coletor graduado, para o caso de a punção virar de alívio

3. 8h00 — posicionar, marcar e entrar

   Decúbito dorsal, cabeceira a trinta graus, tronco discretamente rodado para a esquerda; espere um minuto antes de marcar. O ponto é o quadrante inferior esquerdo, a pelo menos 8 cm da linha média e 5 cm acima da sínfise. Com o aparelho da unidade, confirme lâmina, profundidade da parede e ausência de alça encostada, e marque com o paciente já na posição definitiva. Antissepsia ampla, campo, botão anestésico, anestesia por planos até o peritônio parietal. Progrida aspirando, perpendicular à pele, com a pele tracionada lateralmente para criar o trajeto em Z. Líquido claro e amarelo-citrino aos 4 cm.

   Prescrição

   • Ponto no quadrante inferior esquerdo, a pelo menos 8 cm da linha média e 5 cm acima da sínfise púbica
   • Usar ultrassom para avaliar líquido e escolher uma janela segura quando possível, especialmente se pequena quantidade, obesidade, cicatrizes ou dúvida anatômica. Não adotar coordenada fixa como garantia; o operador habilitado deve decidir a segurança e a necessidade de apoio por imagem.
   • Anestesia por planos com lidocaína 2%, incluindo o peritônio parietal, aspirando antes de cada injeção
   • Trajeto em Z: tração lateral da pele antes da entrada, liberada ao final
   • Troca do mandril pelo cateter plástico assim que houver retorno de líquido

4. 8h10 — colher na ordem que não se recupera

   Com o cateter no lugar, o primeiro gesto é inocular os dois frascos de hemocultura com pelo menos 10 mL cada, ali mesmo, com técnica estéril, antes de qualquer dose de antibiótico e antes de qualquer outro tubo. Depois vem o tubo da contagem, que é o exame que decide hoje. Depois a bioquímica do líquido, e o sangue periférico do mesmo minuto para a albumina sérica. Culturas e citologia oncótica não entram aqui: este paciente é cirrótico conhecido, o gradiente já responde a origem e não há suspeita de causa peritoneal.

   Prescrição

   • Líquido ascítico: inoculação de 10 mL em cada frasco de hemocultura, à beira do leito, antes do antibiótico
   • Líquido ascítico: contagem global e diferencial de células — tubo com anticoagulante
   • Líquido ascítico: proteína total e albumina — tubo seco
   • Sangue periférico do mesmo momento: albumina sérica, para o gradiente
   • Hemocultura periférica de dois sítios, colhida junto
   • Aspecto e volume anotados na hora

5. 8h25 — decidir se a punção também vira de alívio

   Hermelindo tem ascite volumosa e desconforto, e a punção diagnóstica já está feita pelo mesmo cateter. Aqui a decisão muda de natureza. Conecte o equipo, drene para frasco graduado e retire o líquido numa única sessão, em uma a quatro horas, mobilizando delicadamente o cateter ou rodando o paciente de lado se o fluxo parar. Anote o volume final, porque é dele que sai a conta da albumina. Saíram 6,4 litros. Não existe teto numérico declarado por nenhum dos três documentos; o que existe é o degrau de 8 litros em que a régua americana registra que o risco de disfunção circulatória sobe.

   Prescrição

   • Drenagem por equipo para frasco graduado, em uma a quatro horas
   • Registro do volume total retirado, em mililitros, para o cálculo da reposição
   • Interrupção diante de dor nova, hipotensão sintomática ou saída de líquido entérico
   • Retirada do cateter, compressão e curativo oclusivo
   • Se houver extravasamento pelo orifício: decúbito lateral direito por 2 horas, e considerar ponto em bolsa

6. 8h50 — repor a albumina, em gramas e em frascos

   Foram retirados 6,4 litros. Na cirrose, após paracentese de mais de cinco litros, o esquema de 8 g de albumina por litro retirado corresponde a 51,2 g. Albumina 20% contém 0,2 g/mL: são 256 mL, ou 5,12 frascos de 50 mL. A prescrição deve explicitar gramas e apresentação; eventual arredondamento depende de protocolo e conferência com a farmácia, não de confundir gramas, mililitros e frascos. Monitorar hemodinâmica, sintomas e função renal conforme o contexto. Volumes menores também podem exigir albumina em situações de maior risco, por decisão da equipe.

   Prescrição

   • Albumina humana 20%, 8 g por litro retirado: 51,2 g para 6,4 L
   • Volume calculado de albumina 20%: 256 mL para 51,2 g. Cinco frascos de 50 mL fornecem 250 mL e 50 g, não 256 mL; eventual arredondamento deve ser explícito e conferido com protocolo e farmácia.
   • Infusão intravenosa lenta, com o paciente monitorado, após o término da drenagem
   • Dose registrada em gramas E em frascos na prescrição, para não ser reduzida na dispensação
   • Manutenção do diurético e da restrição de sódio: a punção esvazia, não trata a causa

7. 14h10 — o número volta, e ele decide hoje

   A contagem chega: 1.100 leucócitos por milímetro cúbico no líquido, com 62% de polimorfonucleares. A conta que decide é a multiplicação — 1.100 vezes 0,62 dá 682 por milímetro cúbico, muito acima de 250. É peritonite bacteriana espontânea num paciente sem febre, sem dor e sem leucocitose no sangue, cujo diagnóstico da madrugada era encefalopatia por constipação. O antibiótico empírico começa agora, sem esperar a cultura, e a escolha segue o perfil de resistência do serviço e o contexto — comunitário, associado a cuidados de saúde ou hospitalar. Cefalosporina de terceira geração é a primeira linha onde germe multirresistente não é prevalente.

   Prescrição

   • Antibiótico empírico intravenoso iniciado imediatamente, sem aguardar cultura
   • Cefalosporina de terceira geração como primeira linha em infecção comunitária: cefotaxima 2 g de 12/12 h, ou ceftriaxona conforme o protocolo do serviço
   • Duração prevista de 5 a 7 dias, com descalonamento guiado pela cultura
   • Suspender anti-inflamatório não esteroidal e revisar nefrotóxicos e diuréticos
   • Betabloqueador não seletivo suspenso temporariamente se houver hipotensão ou lesão renal aguda
   • Albumina da peritonite espontânea conforme a divergência deste capítulo — creatinina e bilirrubina na mesa antes de decidir

8. 48 horas depois — a punção que quase ninguém repete

   Acompanhe dor, estado mental, pressão, diurese, função renal e resposta ao tratamento. Repetir paracentese em torno de 48 horas é especialmente útil se houver resposta inadequada, contexto de resistência ou suspeita de peritonite secundária. Quando repetida, uma queda insuficiente dos PMN — por exemplo, inferior a 25% — exige revisão de antimicrobianos, culturas e possível foco secundário. Não aguarde 48 horas se houver deterioração. Investigue causa tratável cirurgicamente diante de achados sugestivos, pois antibiótico isolado não resolve esse cenário.

   Prescrição

   • Segunda paracentese diagnóstica em 48 h do início do antibiótico, agendada por escrito
   • Critério de falha registrado: queda de polimorfonucleares menor que 25% do valor inicial
   • Diante de falha: ampliar espectro e solicitar tomografia de abdome para peritonite secundária
   • Profilaxia secundária discutida antes da alta, com o que o elenco nacional oferece
   • Encaminhamento para avaliação de transplante hepático registrado no resumo de alta

Depois da punção correm dois relógios com velocidades diferentes. Um deles conta minutos e horas, e vigia o dano do próprio procedimento; o outro conta horas e dias, e vigia a infecção e o rim. Quem só olha o primeiro dá o caso por encerrado diante de um curativo seco e não volta ao leito quando o laboratório chega.

Os eventos adversos têm ordem de grandeza conhecida, e vale conhecê-la tanto para informar o paciente quanto para calibrar o aperto do seguimento. Uma revisão sistemática reunida pela régua britânica descreve sangramento significativo entre 0% e 2,7%, extravasamento de líquido ascítico entre 0% e 2,35%, perfuração em 0,83% e ponta de cateter retida em 0,41%, com séries heterogêneas. O preditor independente de hemoperitônio pós-punção identificado num dos estudos não foi o coagulograma nem a plaquetometria: foi a lesão renal aguda no momento do procedimento.

Explicar uma agulha na barriga a quem não tem dor nenhuma é mais difícil do que explicá-la a quem está sofrendo. O paciente que dói entende por que se está fazendo algo; o paciente que não dói ouve que vai ser furado por precaução, e precaução é a palavra que faz recusar. A conversa desta punção precisa, portanto, dizer o que ela busca e por que ela não pode esperar o sintoma aparecer — e precisa dizer isso sem transformar o paciente num caso grave que ele ainda não sabe que é.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Enfermaria de clínica médica, segunda-feira, 7h20. Leito 5: Hermelindo Sicupira, 56 anos, 78 quilos, cirrose alcoólica com ascite conhecida há um ano, em uso domiciliar de espironolactona e furosemida. Internou às 2h10 pelo pronto-socorro, trazido pela esposa por sonolência e confusão desde domingo de manhã. A evolução da noite registra encefalopatia hepática grau II, gatilho presumido de constipação, lactulose iniciada. Ao exame agora: sonolento e despertável, orientado parcialmente, abdome globoso e tenso, indolor à palpação, sem defesa, cicatriz umbilical apagada, circulação colateral em flancos. Temperatura 36,1 °C, frequência cardíaca 88, pressão arterial 102 por 62. Hemograma da admissão com 8.400 leucócitos sem desvio, plaquetas 74 mil, razão normalizada internacional 1,8, creatinina 1,4 mg/dL, bilirrubina total 3,6 mg/dL, albumina sérica 2,4 g/dL. A visita começa às oito.

1. Reconheço a indicação onde ninguém a viu

   O prontuário tem um diagnóstico, um gatilho e uma conduta em curso, e nada disso é errado. O que falta não é um sinal novo: é a leitura de que cirrótico com ascite que interna já tem indicação de paracentese diagnóstica, independentemente do motivo da internação e da ausência de febre, de dor e de leucocitose. E a encefalopatia sem gatilho robusto, a creatinina de 1,4 e a temperatura de 36,1 são, os três, apresentações típicas da infecção que não dói. Escrevo a indicação na evolução nesses termos, antes de qualquer outra coisa.

2. Descarto as contraindicações reais e ignoro a inventada

   Paciente sonolento mas colaborativo com estímulo e com a esposa ao lado: colabora. Pele do quadrante inferior esquerdo íntegra, sem cicatriz e sem veia colateral no ponto escolhido. Sem gravidez, sem distensão intestinal importante. Plaquetas de 74 mil e razão normalizada internacional de 1,8 não contraindicam nada: a recomendação britânica é de força alta em não medir esses exames de rotina e em não transfundir para viabilizar a punção, e as séries citadas incluem pacientes com números piores. Peço para esvaziar a bexiga.

3. Separo o que não vem no kit, antes de abrir o kit

   Dois frascos de hemocultura, aeróbio e anaeróbio, na bandeja junto com as luvas. Tubo com anticoagulante para a contagem, tubo seco para proteína e albumina do líquido, tubo de sangue periférico para a albumina sérica do mesmo minuto — este é o primeiro registro de análise do líquido deste paciente, então o gradiente entra. Lidocaína a 2% sem vasoconstritor, conferindo o rótulo porque a gaveta tem a associação com epinefrina e tem gel e spray. Cateter sobre agulha, equipo e frasco graduado, porque a barriga tensa provavelmente vai transformar esta punção numa de alívio.

4. Marco o ponto pela régua e não pelo hábito

   Decúbito dorsal, cabeceira a trinta graus, tronco levemente rodado para a esquerda, um minuto de espera. Quadrante inferior esquerdo, a pelo menos 8 cm da linha média e 5 cm acima da sínfise — as duas distâncias existem para escapar da artéria epigástrica inferior, que sobe dentro da bainha do reto. O ultrassom da unidade mostra lâmina ampla, parede de 3 cm e nenhuma alça encostada no ponto. Marco com o paciente já na posição definitiva. Antissepsia, campo, botão anestésico, anestesia por planos até o peritônio parietal. Progrido aspirando, com a pele tracionada lateralmente. Líquido claro e amarelo-citrino aos 4 centímetros; troco o mandril pelo cateter.

5. Colho começando pelo que não se recupera

   Primeiro os dois frascos de hemocultura, 10 mL em cada, inoculados ali mesmo, antes de qualquer outro tubo e antes de qualquer antibiótico — é o gesto que leva a sensibilidade da cultura a mais de 90% e o único que não tem conserto depois. Depois o tubo da contagem, que é o exame que decide hoje. Depois proteína e albumina do líquido, e o sangue do braço no mesmo minuto. Não peço citologia oncótica, nem amilase, nem adenosina deaminase: cirrótico conhecido, sem suspeita de causa peritoneal, e cada um desses pedidos gastaria volume numa pergunta que ninguém fez.

6. Transformo em punção de alívio e conto o volume

   Conecto o equipo e dreno para frasco graduado. Uma hora e cinquenta minutos depois, saíram 6,4 litros e o fluxo cessou. Não há teto numérico declarado; o degrau que a régua americana assinala é o de 8 litros, e ficamos abaixo dele. Retiro o cateter, comprimo, curativo oclusivo. Anoto o volume em mililitros na evolução no mesmo instante, porque é dele que sai a conta da albumina e porque volume estimado de memória erra sempre para menos.

7. Reponho a albumina e escrevo a dose em duas unidades

   O cálculo após retirar 6,4 L é 8 × 6,4 = 51,2 g de albumina, equivalentes a 256 mL de solução 20%. Prescrevo em gramas e mililitros e confiro apresentação e administração com a farmácia. Se o serviço arredondar a dose para frascos inteiros, essa decisão deve estar explícita; não afirmo que cinco frascos de 50 mL somam 256 mL. Registro dose efetivamente administrada e acompanho pressão, sintomas, diurese e função renal.

8. Leio o número e mudo o diagnóstico da internação

   Às 14h10 a contagem volta: 1.100 leucócitos por milímetro cúbico com 62% de polimorfonucleares. A multiplicação dá 682, muito acima de 250. É peritonite bacteriana espontânea num paciente que não teve febre, não teve dor e não teve leucocitose. O antibiótico empírico começa às 14h30, cefalosporina de terceira geração conforme o protocolo do serviço, sem esperar a cultura — que já está semeada desde as 8h10, antes da primeira dose. Suspendo o anti-inflamatório que veio da receita de casa, revejo o diurético diante da creatinina de 1,4, e deixo escrito na evolução: segunda paracentese na quinta-feira às oito, falha definida como queda de polimorfonucleares menor que 25%, e albumina da peritonite a discutir na visita com creatinina e bilirrubina na mesa.

Enfermaria de clínica médica, quinta-feira, 9h30. Diolinda Grigoletto tem 63 anos, 64 quilos, cirrose por doença hepática gordurosa, e está no terceiro dia de internação por peritonite bacteriana espontânea. A paracentese da admissão mostrou 1.480 polimorfonucleares por milímetro cúbico e ela começou ceftriaxona no mesmo dia. Melhorou pouco: mantém-se febril, com 38,1 °C hoje, e refere dor no andar inferior do abdome que começou ontem e que ela localiza com o dedo. A segunda paracentese, feita há uma hora, voltou com 1.320 polimorfonucleares — queda de 11% em relação ao valor inicial. O laboratório telefonou: a cultura do líquido da admissão cresceu Escherichia coli e Enterococcus faecalis, dois organismos. A proteína total do líquido daquela primeira punção era 3,2 g/dL. A residente está no ambulatório e pediu para você adiantar a conduta.

1. achado

   Quatro sinais estão presentes ao mesmo tempo, e são exatamente os quatro que os documentos listam para suspeitar de peritonite bacteriana secundária: dor abdominal localizada, que a paciente aponta com o dedo; cultura com múltiplos organismos, quando a infecção espontânea é tipicamente monobacteriana; contagem muito alta com proteína do líquido alta, de 3,2 g/dL; e resposta inadequada ao tratamento. A conta da segunda punção confirma o quarto: 1.320 sobre 1.480 é uma queda de 10,8%, muito abaixo dos 25% que definem resposta.

2. o que falta

   Faltam duas coisas, e nenhuma delas é um antibiótico melhor. Falta a bioquímica que compõe a distinção entre as duas peritonites e que não foi pedida na admissão porque, naquele momento, não havia suspeita: glicose e desidrogenase lática do líquido — a régua americana as reserva justamente para esta suspeita. E falta imagem: nenhuma tomografia de abdome foi solicitada em três dias de internação.

3. a decisão

   O que se faz agora, nesta manhã, e o que se escreve na evolução para que a decisão não dependa de a residente voltar do ambulatório?

4. Continuidade do caso e prática do internato

   Acompanhe Hermelindo desde a mudança de comportamento até a resposta ao tratamento. A punção deve resolver uma pergunta diagnóstica ou terapêutica e gerar um plano de reavaliação.

5. Questão integrativa 1

   Confusão isolada em Hermelindo permite atribuir tudo à constipação?

6. Questão integrativa 2

   Qual é o PMN com 1.100 leucócitos/mm³ e 62% de neutrófilos?

7. Questão integrativa 3

   PMN de 320 com cultura pendente permite esperar até ultrapassar 500?

8. Questão integrativa 4

   Quanto corresponde a 8 g/L após retirar 6,4 L?

9. Questão integrativa 5

   INR elevado na cirrose exige plasma de rotina antes da punção?

10. Questão integrativa 6

    Se o paciente piorar antes de 48 horas, deve esperar a punção de controle?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.