O litro que não vira fração

Sete e dez da manhã de uma quinta-feira. O prédio é um hospital geral do interior, com cento e dez leitos, numa cidade de setenta mil habitantes; a enfermaria de clínica médica ocupa dezoito deles e nenhum está vago. Você é o interno e a visita começa em vinte minutos, quando o residente descer. O que você faz nesses vinte minutos é a avaliação inicial que você discutirá com o residente: andar o corredor, olhar leito por leito e chegar à visita sabendo o que mudou desde ontem.

Quatro dos dezoito estão recebendo oxigênio. O leito 3 tem um cateter nasal com o fluxômetro em três litros por minuto. O leito 7 tem uma máscara facial simples com o fluxômetro em quatro. O leito 12 tem uma máscara com reservatório, o fluxômetro em seis, e a bolsa murcha, colada em si mesma, subindo e descendo só um dedo a cada respiração. O leito 15 tem um cateter nasal em dois litros com um copo umidificador cheio até a metade, com água que ninguém trocou.

Você abre a prescrição dos quatro. Nas quatro folhas está escrita a mesma linha, com a mesma caligrafia de plantões diferentes: oxigênio suplementar se necessário. Nenhuma diz o dispositivo. Nenhuma diz o fluxo. Nenhuma diz o alvo. Nenhuma diz quando reavaliar, nem quem pode mexer. A folha da enfermagem, do outro lado, registra saturação de seis em seis horas nos quatro, e nas seis colunas dos últimos dois dias há sempre um número, sempre entre 90 e 97, sem nenhuma anotação de qual dispositivo estava no rosto quando o número foi medido.

O leito 12 é o senhor Glicério Maracujá, 68 anos, 71 quilos, marceneiro aposentado, quinto dia de internação por pneumonia da comunidade, com consolidação em lobo inferior direito. Chegou pelo pronto-socorro numa sábado à noite com febre, tosse e falta de ar, e melhorou nos três primeiros dias: no terceiro, a folha registra saturação de 94% com cateter nasal a dois litros. Alguma coisa aconteceu na noite de ontem. A anotação da madrugada diz, em quatro palavras, dessaturou, colocada máscara com reservatório. Não diz para quanto dessaturou, nem em que fluxo a máscara foi aberta.

Agora ele está sentado, acordado, conversando, e o oxímetro do dedo marca 88%. Frequência respiratória de 26, contada por você com o relógio. Ele fala frases inteiras, com uma pausa no meio. Não usa musculatura acessória de forma franca, mas as asas do nariz abrem. A pele está morna. E a bolsa da máscara — a parte do dispositivo que o senhor Glicério não sabe que existe — continua murcha, enchendo mal entre uma respiração e outra.

A técnica de enfermagem, Dalila Limoeirinho, aparece no corredor com o carrinho de sinais vitais e vê você olhando para a máscara. Ela diz a frase que se ouve todo dia em toda enfermaria do país: doutor, ele já está no máximo. Ela não está errada sobre o que quis dizer. A máscara com reservatório é, para todo mundo que trabalha ali, o topo da escada — depois dela não há nada, e por isso um paciente com máscara e saturação de 88 é um paciente que esgotou o que a enfermaria tem.

A máscara está a 6 L/min e a bolsa permanece murcha: o dispositivo não está funcionando como previsto. Confira fluxo, conexão, válvulas e enchimento, corrija a montagem e reavalie Glicério. A presença de uma máscara com reservatório não demonstra que ele recebeu todo o suporte que ela pode oferecer.

O atendimento exige conectar o que está no rosto de Glicério à prescrição e à resposta clínica. Defina dispositivo, fluxo, alvo e reavaliação; confira também a autonomia antes do transporte. Corrigir o equipamento acompanha a investigação da dessaturação, sem encerrá-la.

Este bloco não descreve a frequência de uma doença, e sim a de um gesto repetido: quantas vezes ele acontece, quantas vezes acontece errado, e o que o Brasil mede a respeito. A resposta curta é que o Brasil quase não mede, e a resposta longa é o resto deste bloco.

O oxigênio hospitalar chega pela rede ou por fonte portátil, com fornecimento e manutenção próprios. Para o cuidado, a informação essencial fica na prescrição: indicação, dispositivo, fluxo, alvo e acompanhamento. A disponibilidade do gás não substitui essa definição.

Segundo fato: não existe denominador nacional. Não há registro público de quantos pacientes recebem oxigênio por dia no país, de qual proporção das prescrições traz alvo escrito, nem de quantos episódios de hiperóxia ou de hipoxemia por dispositivo mal montado acontecem. Não há registro público que responda a essas perguntas. Quando um capítulo diz que um erro é comum sem ter denominador, ele está dizendo que o erro é reconhecível, não que ele foi contado — e é honesto separar as duas coisas.

O que existe, e vale como evidência indireta, é o que os hospitais brasileiros escreveram para si mesmos. O procedimento operacional do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, em sua quarta versão, emitida em maio de 2026, dedica uma seção inteira à gestão segura do oxigênio hospitalar com um título que diz tudo: prevenção da hiperóxia. Ele institui auditoria periódica das saturações e do uso de fração inspirada pelo núcleo de segurança do paciente, e institui uma placa à cabeceira com a faixa-alvo escrita. Um hospital universitário não escreve procedimento, não cria auditoria e não pendura placa para um problema que não tem.

A placa merece um parágrafo, porque é a intervenção mais barata deste capítulo e a mais brasileira. A ideia é que a meta de saturação daquele paciente fique visível na cabeceira, com sugestão de código de cores, e que o médico ou o fisioterapeuta a atualize quando a meta mudar. Ela existe porque a informação que decide a dose do oxigênio mora na cabeça de quem prescreveu e precisa chegar à técnica que passa às três da manhã, olha 90% na tela e sente vontade de abrir o fluxômetro. A placa é a resposta institucional a um problema de transmissão, não de conhecimento.

As referências citadas tratam de populações diferentes. A recomendação federal de 2021 está ligada à COVID-19; o consenso das sociedades e o procedimento hospitalar do adulto descrevem outros contextos de hipoxemia. Identifique essa diferença ao escolher o alvo.

Esse consenso é as Orientações Práticas de Ventilação Mecânica, da Associação de Medicina Intensiva Brasileira com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, fechado em plenária de novembro de 2023 e divulgado em setembro de 2024. Vale conhecer o tamanho real da coisa: dentro de um volume grande sobre ventilação mecânica, a oxigenoterapia convencional ocupa cinco seções curtas — indicação, cuidados, monitorização, retirada e métodos de fornecimento —, e o catálogo inteiro dos dispositivos cabe numa tabela de quatro linhas. Tudo o que o interno faz todo dia com oxigênio no Brasil se apoia nessas cinco listas e nessa tabela.

É por isso que os procedimentos locais pesam tanto neste capítulo, e é por isso que este capítulo lê dois deles em vez de um. Além do procedimento de Uberaba, escrito para o adulto e o idoso, existe o procedimento de oxigenoterapia do Hospital Universitário Ana Bezerra, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em sua segunda versão, de 2025, escrito para o recém-nascido, o lactente e a criança. São dois hospitais da mesma rede federal, dois textos correntes, e eles não dizem a mesma coisa sobre umidificação nem sobre o teto de fluxo do cateter nasal. Isso não é defeito de um deles: é o retrato de um assunto sem norma nacional.

O plano do serviço deve permitir localizar a orientação aplicada ao paciente. Quando houver dúvida sobre uma remissão, confira a rotina adotada com a equipe, especialmente alvo, dispositivo e monitorização.

Feche o bloco com a consequência clínica de tudo isso, que é o motivo de o capítulo existir. Quando não há norma nacional, cada hospital escreve a sua, e o interno que roda entre serviços encontra alvos diferentes, tetos de fluxo diferentes e regras de umidificação diferentes, sem que nenhum deles esteja errado. A saída não é decorar um número: é entender o que cada dispositivo faz, saber qual régua o seu serviço adotou, e escrever na prescrição a régua que você está usando — para que a próxima equipe saiba, e para que a discordância, quando existir, seja uma discussão e não uma surpresa.

O fluxômetro mostra litros por minuto. O alvéolo recebe uma fração. Entre os dois há um paciente respirando, e é o padrão respiratório dele que converte uma coisa na outra. Entender essa conversão é entender o capítulo inteiro, porque quase todo erro de oxigenoterapia é a suposição de que o número do fluxômetro é a dose.

A conta começa pela demanda. Um adulto tranquilo mobiliza cerca de meio litro por respiração, catorze vezes por minuto: sete litros por minuto de ventilação. Mas ele não inspira o minuto inteiro — inspira em cerca de um terço do ciclo. O fluxo de que ele precisa no pico da inspiração é, portanto, umas três vezes a ventilação por minuto: em torno de vinte litros por minuto em repouso. Num paciente dispneico, com volume corrente maior e frequência de 28 ou 30, a demanda de pico sobe facilmente para quarenta, cinquenta, sessenta litros por minuto. Compare com o fluxômetro aberto em três. Todo litro que o dispositivo não entrega, o paciente busca no ar do quarto — e o ar do quarto tem 21% de oxigênio.

É isso, e só isso, que separa baixo fluxo de alto fluxo. Não é o número de litros: é se o sistema acompanha ou não a demanda inspiratória daquele paciente. Sistema de alto fluxo é o que entrega fluxo igual ou maior que a demanda, e por isso entrega fração previsível; sistema de baixo fluxo é o que não entrega, e por isso a fração depende de quanto ar ambiente o paciente arrastou junto. É por essa definição que o procedimento de Uberaba classifica a máscara de Venturi como alto fluxo mesmo quando ela oferta 24%, e classifica a máscara com reservatório como baixo fluxo mesmo quando ela oferta 90%. Fração alta e alto fluxo são duas coisas diferentes, e o interno que confunde as duas escolhe errado quando o paciente cansa.

A consequência disso é contraintuitiva e vale carregar: num sistema de baixo fluxo, quanto pior o paciente, menor a fração que ele recebe do mesmo dispositivo no mesmo fluxo. O cateter a três litros que dava trinta e poucos por cento no paciente calmo dá bem menos quando ele passa a respirar 30 vezes por minuto, porque cada inspiração puxa mais ar do quarto para completar o volume. O paciente piora, a oferta real cai, e o fluxômetro continua marcando três. A regra de bolso que as Orientações Práticas registram — cada litro por minuto acrescenta de três a quatro pontos percentuais acima dos 21% do ar — só vale para o padrão respiratório médio de quem está tranquilo, e o próprio documento diz que a fração ofertada é imprecisa.

O cateter nasal funciona melhor do que a aritmética sugere por um motivo anatômico: a nasofaringe é um reservatório. Durante a pausa expiratória, o oxigênio que continua saindo pelo cateter enche o espaço morto anatômico do nariz e da faringe, e esse gás enriquecido é o primeiro a ser inalado na respiração seguinte. É por isso que dois litros por minuto fazem diferença clínica apesar de serem uma fração ínfima da demanda. E é também por isso que subir o fluxo para além de certo ponto para de acrescentar: o reservatório anatômico já está cheio, os litros extras vazam pelas narinas e pela boca, e o que sobra do aumento é o jato seco batendo na mucosa. As Orientações Práticas põem o limite do desconforto em quatro litros por minuto; o procedimento de Santa Cruz põe em seis; os dois dizem a mesma coisa sobre o que acontece acima do limite, que é ressecamento, desconforto e epistaxe.

A máscara com reservatório resolve o problema do fluxo de pico com um truque de armazenamento, e a bolsa é o dispositivo. O fluxômetro entrega gás continuamente, inclusive durante a expiração, quando o paciente não está consumindo nada; esse gás se acumula na bolsa e fica disponível para ser sugado no pico da inspiração seguinte. Faça a conta: quinze litros por minuto são duzentos e cinquenta mililitros por segundo, e uma pausa expiratória de dois segundos guarda quinhentos mililitros — aproximadamente um volume corrente inteiro esperando na bolsa. A seis litros por minuto, são cem mililitros por segundo, e os mesmos dois segundos guardam duzentos mililitros. A bolsa esvazia na primeira inspiração, colaba, e a partir daí o paciente inspira pelas bordas da máscara e pelo gás que ficou dentro do plástico. A bolsa colabada não é um detalhe estético: é o aviso de que o dispositivo parou de funcionar como reservatório.

As válvulas explicam a diferença entre as duas máscaras com bolsa. Na não reinalante há três: uma entre a bolsa e a máscara, que deixa o gás descer para o paciente e impede que o ar exalado suba de volta para a bolsa, e duas nas laterais, que deixam o gás exalado sair e impedem que o ar do quarto entre. Na de reinalação parcial não existe a válvula entre a bolsa e a máscara, e por isso o primeiro terço do gás exalado — que veio do espaço morto, ainda rico em oxigênio e pobre em gás carbônico — volta para a bolsa e é reaproveitado. Daí o nome, daí a fração menor, e daí a razão de a integridade das três válvulas ser condição para a máscara não reinalante fazer o que promete: a consulta pública do documento federal de 2021 recebeu, como contribuição, exatamente o pedido de que isso fosse salientado.

O Venturi troca armazenamento por arrastamento, e a aritmética dele é a mais bonita do capítulo. O oxigênio passa por um estreitamento e ganha velocidade; a queda de pressão ao redor do jato puxa ar ambiente por janelas laterais de tamanho fixo. Como o tamanho da janela é geométrico e não depende do fluxo, a proporção entre ar arrastado e oxigênio é constante — e é ela, não o fluxômetro, que fixa a fração. A proporção sai de uma conta simples: para uma fração desejada, a razão entre ar e oxigênio é a diferença entre 1,00 e a fração, dividida pela diferença entre a fração e 0,21. Duas consequências práticas caem daí, e a segunda quase ninguém sabe. A primeira: para reduzir a fração num Venturi troca-se a válvula, nunca só o fluxo — abaixar o fluxômetro não muda a proporção, só reduz o fluxo total e faz o paciente arrastar ar pelas bordas. A segunda está na tabela deste capítulo: quanto mais alta a fração da válvula, menor a razão de arrastamento e, portanto, menor o fluxo total entregue. A válvula de 24% multiplica o fluxo do oxigênio por cerca de vinte e seis; a de 60% multiplica por dois. O Venturi é altíssimo fluxo na ponta baixa e deixa de ser alto fluxo justamente na ponta alta, que é onde o paciente está pior.

A oxigenoterapia não chega ao interno como uma decisão. Chega como uma situação já montada por outra pessoa — um dispositivo que alguém pendurou, um fluxômetro que alguém abriu, uma linha de prescrição que alguém copiou do dia anterior. Estas seis situações dão conta de quase tudo o que aparece numa enfermaria de clínica médica, e o que separa uma da outra não é a doença do paciente: é a peça errada no arranjo. Saber em qual delas você está decide os dois minutos seguintes.

2. O paciente que subiu de dispositivo sem subir de oferta

É a apresentação do leito 12 da abertura, e é a única deste capítulo que engana até quem sabe. O paciente piorou, alguém trocou o cateter nasal por uma máscara com reservatório — o dispositivo que todo mundo entende como o topo da escada — e o fluxômetro ficou onde estava, ou subiu pouco. O objeto no rosto passa a mensagem de gravidade máxima; o gás que sai dele, não.

O sinal está na bolsa, e só nela. Bolsa cheia, que esvazia parcialmente na inspiração e volta a encher antes da próxima, é dispositivo funcionando. Bolsa murcha, colada em si mesma, que sobe e desce um dedo, é dispositivo que parou de funcionar como reservatório — e a partir daí a máscara é uma peça de plástico com espaço morto na frente da boca do paciente. Os três documentos brasileiros lidos aqui convergem quanto ao risco: fluxo baixo dentro de máscara produz reinalação de gás carbônico.

Há um agravante que não se vê da porta. Quando a bolsa colaba, o paciente compensa puxando ar pelas bordas da máscara e forçando as válvulas laterais, que são unidirecionais e existem para deixar sair, não entrar. O trabalho respiratório sobe por causa do dispositivo, e o cansaço que se atribui à doença tem uma parcela que é do plástico.

A conduta é imediata e não precisa de exame: ou o fluxo sobe até a bolsa encher, ou o dispositivo desce um degrau para um que funcione no fluxo disponível. O que não se faz é deixar como está e anotar que o paciente está no máximo.

A investigação deste capítulo quase não usa o laboratório. O objeto de estudo é um arranjo de peças entre uma saída na parede e o rosto de um paciente, e a maior parte do que decide está visível a um metro de distância. As seções seguem a ordem em que se olha: primeiro o objeto, depois a fonte, depois o número, depois o exame que responde outra pergunta, depois a reserva de gás e, por último, o registro — que é o único desses seis que ainda existirá amanhã.

Uma advertência de fronteira antes de começar. Investigar por que este paciente dessaturou é assunto do capítulo Dessaturação aguda na enfermaria, da apostila de Síndromes do Paciente Internado: a pergunta sobre qual compartimento falhou, a leitura da ausculta, o eletrocardiograma e a radiografia pertencem a ele, e este capítulo cede a ele a causa. O que segue aqui é a outra metade do mesmo leito — o dispositivo, o fluxo e a escolha entre eles.

Prescreva alvo, dispositivo e ajustes, mas observe também esforço e ventilação. O caso mantém a meta de 92–96% do percurso adotado; pacientes com risco de hipercapnia costumam exigir 88–92% e gasometria conforme contexto. Outras diretrizes, como BTS 2017, usam 94–98% em muitos adultos: não misture faixas sem identificar o protocolo e o paciente. Corrigir montagem não dispensa investigar a causa da piora.

1. 1Avaliar hipoxemia e gravidade; oxigênio não trata isoladamente a causa da dispneia, e pressão positiva também não é indicação automática para toda dispneia com SpO2 normal.
2. 2Registrar SpO2 em ar ambiente quando disponível e seguro, sem atrasar oxigênio necessário nem retirar suporte de paciente instável só para obter medida basal.
3. 33 · Escolha o alvo antes de escolher o dispositivo, e escolha-o pelo paciente: 92% a 96% para o adulto internado sem doença pulmonar crônica significativa, e 88% a 92% para quem retém ou pode reter gás carbônico — é a régua que esta apostila adota. A faixa de 90% a 94% da régua federal de 2021 foi escrita para o paciente com COVID-19 e não governa o paciente geral; a razão está na primeira divergência deste capítulo.
4. 44 · Escolha o dispositivo pela fração de que ele precisa, não pela gravidade que você quer sinalizar. Necessidade baixa a intermediária, cateter nasal. Necessidade de fração intermediária e previsível, Venturi. Hipoxemia grave, máscara com reservatório não reinalante.
5. 5Usar faixa própria do dispositivo: cateter nasal convencional frequentemente 1–6 L/min conforme produto e tolerância; máscara simples em geral 5–10; reservatório em geral 10–15, com bolsa funcional. Venturi: adaptador define FiO2 e fluxo deve respeitar mínimo e demanda, conforme instruções. Quatro litros não é teto universal do cateter.
6. 66 · Escreva a linha inteira na prescrição: dispositivo, fluxo, alvo de saturação, intervalo de reavaliação e quem pode ajustar. Faltando qualquer um dos cinco, a linha não é uma prescrição — é uma sugestão.
7. 77 · Confirme com os olhos que o dispositivo está funcionando: prongas dentro das narinas, máscara encostada na face, bolsa enchendo entre as respirações, válvula certa acoplada.
8. 88 · Ponha o paciente sentado ou com a cabeceira elevada. O procedimento de Uberaba fixa 30 a 45 graus na lista de verificação, e essa é a única intervenção deste capítulo que não consome gás nenhum.
9. 9Reavaliar imediatamente após a intervenção e a cada ajuste, com monitorização proporcional à gravidade. Observar SpO2, frequência, esforço, consciência, circulação e conforto; não esperar prazo fixo diante de piora.
10. 1010 · Se o alvo não foi alcançado, suba de dispositivo — não abra mais o fluxômetro no dispositivo que já chegou ao próprio teto. Cateter nasal a 6 L/min não vira máscara.
11. 1111 · Se a saturação passou do teto, reduza. Titular é para os dois lados, e a redução é a metade que ninguém faz.
12. 1212 · Avalie continuamente a resposta clínica. Colha gasometria conforme indicação; após titulação no estável, pode ser repetida em cerca de 20 a 30 minutos. Deterioração ou sonolência exigem avaliação imediata, pois o oxímetro não mede ventilação.
13. 13Não usar copo borbulhador por regra de fluxo ou duração. Definir necessidade e sistema de umidificação para dispositivo e paciente, incluindo exigências próprias de alto fluxo e via aérea artificial.
14. 1414 · Reconheça o momento em que o oxigênio deixou de ser a resposta: consciência que desce, frequência respiratória que sobe apesar da saturação corrigida, musculatura acessória que não cede, ou alvo que não se alcança nem trocando de dispositivo. A partir daí o problema é de ventilação ou de trabalho respiratório, e a conduta é chamar quem instala suporte ventilatório.
15. 1515 · Antes de o paciente sair do andar, faça a conta do cilindro: capacidade hídrica vezes pressão, dividido pelo fluxo, e o resultado precisa ser pelo menos o dobro do tempo previsto de transporte.
16. 1616 · Na visita do dia seguinte, leia a linha de oxigênio em voz alta e pergunte se ela ainda serve. O procedimento de Uberaba põe essa revisão dentro do round diário; a prescrição copiada é o que a torna necessária.
17. 1717 · Quando o alvo for alcançado em oferta baixa, teste a retirada em vez de esperar por ela: reduza um litro por minuto a cada dez a quinze minutos, desligue e observe por pelo menos dez minutos, com o paciente na mesma posição.
18. 1818 · Registre tudo com hora: início, cada mudança e a interrupção, sempre com o dispositivo e o fluxo ao lado do número de saturação.

Venturi: fluxo total. A razão ar arrastado/oxigênio é (1 − FiO₂)/(FiO₂ − 0,21). Para 24%, resulta em cerca de 25,3:1; para 60%, em 1:1. O fluxo total inclui o ar arrastado, por isso difere do número do fluxômetro.

Cateter nasal: FiO₂ aproximada. A regra de acrescentar três a quatro pontos percentuais por litro é uma estimativa. A 4 L/min, ela produziria aproximadamente 33–37%, mas o padrão respiratório e a entrada de ar ambiente modificam a oferta. Não registre a estimativa como medida.

Faixa do cateter convencional. Considere a faixa usual de 1–6 L/min conforme produto, tolerância e resposta, como no fluxo principal. Quatro litros não é teto universal. Se a oferta ou o conforto forem insuficientes, reavalie o dispositivo e o quadro clínico.

Identifique a máscara. Máscara simples e máscara com reservatório não reinalante são dispositivos diferentes: as faixas descritas são, respectivamente, 5–10 e 10–15 L/min. Confira montagem e funcionamento, especialmente o enchimento da bolsa.

Máscara simples. Faixas como 35–60%, 36–60% ou 40–60% são estimativas de oferta, não valores medidos no paciente. A decisão depende também do fluxo, ajuste e padrão respiratório, com titulação pela resposta.

Reservatório. Tetos estimados de 90% ou 95% não garantem essa FiO₂. Verifique vedação, válvulas, fluxo e bolsa funcional; o aspecto do equipamento faz parte da avaliação de sua eficácia.

Valores no limite. Iniciar, titular e retirar oxigênio são decisões distintas. Um valor exatamente igual ao limite de uma faixa exige leitura do alvo prescrito, tendência e quadro clínico; não deve ficar sem plano por uma desigualdade mal redigida.

Alvos por condição. No AVC, não combine o gatilho de início de uma referência com a meta de outra. Identifique a orientação específica e registre a faixa adotada, para que a equipe titule o mesmo paciente pelo mesmo plano.

Infarto. A referência citada reserva suplementação para hipoxemia e descreve SpO₂ abaixo de 90% como critério nesse contexto. O uso de oxigênio deve estar ligado à indicação; a presença de dor torácica não define, sozinha, a oferta.

Escopo da faixa-alvo. O percurso do adulto com hipoxemia aguda aqui mantém 92–96%; o documento citado para COVID-19 usa 90–94%. São contextos identificados. Não escolha o alvo apenas pela origem federal ou de sociedade da referência.

Bolsa e armazenamento. 15 L/min correspondem a 250 mL/s; em dois segundos, 500 mL. A 10 e 6 L/min, seriam 333 e 200 mL. O exemplo explica a função de reserva, mas não mede a FiO₂ nem estabelece, sozinho, o fluxo necessário de todo paciente.

Autonomia no transporte. A 15 L/min, quarenta minutos consomem 600 L; a margem do dobro exige 1.200 L. Um cilindro de 3,4 L a 200 de pressão, na aproximação usada, oferece cerca de 680 L antes das reservas operacionais. Ele não cobre esse planejamento: organize uma fonte suficiente antes de sair.

Leitura da referência. Para aplicar uma recomendação, identifique população, dispositivo, condição de uso e versão adotada. A ficha bibliográfica ajuda a localizar o texto; ela não substitui a avaliação do conteúdo que orienta o paciente.

Informação coerente. Prescrição, placa de cabeceira e passagem do plantão devem apresentar o mesmo alvo e dispositivo. Divergências entre registros precisam ser resolvidas pela equipe antes do próximo ajuste.

Fluxo e fração. Litros por minuto medem vazão; porcentagem ou fração expressam concentração de oxigênio. Não use essas unidades como sinônimos, especialmente ao trocar cateter por Venturi ou máscara com reservatório.

Após um ajuste. Reavalie SpO₂, esforço, frequência respiratória, consciência, circulação e conforto. A nova montagem deve produzir uma resposta clínica acompanhada, não apenas um novo número na prescrição.

Dispositivo e fabricante. Confira adaptador, faixa de fluxo e instruções do equipamento disponível. Um catálogo de outro serviço pode conter modelos diferentes e não define quais peças estão montadas no paciente.

Neonatologia. Faixas de oxigenação e retirada do suporte no prematuro pertencem ao protocolo específico. Uma linha com sinal de desigualdade inconsistente não deve ser aplicada por dedução nem transferida ao adulto.

PaO₂ e SpO₂ discordantes. Confira qualidade das medidas e contexto antes de reduzir ou suspender o suporte. Uma expressão “e/ou” numa tabela não resolve uma discrepância clinicamente relevante entre os resultados.

Fonte de oxigênio. Verifique a identificação do gás, a conexão, o fluxômetro e a disponibilidade. Na fonte portátil, confira a pressão e a autonomia; o acesso ao insumo depende da estrutura do hospital.

Prescrição completa. Registre dispositivo, fluxo, alvo, intervalo de reavaliação e quem pode ajustar. A oferta por rede ou cilindro continua sendo um tratamento que precisa de indicação, dose e acompanhamento.

Catálogo e gravidade. A necessidade de um dispositivo pode comunicar a intensidade do suporte, mas não substitui fluxo, FiO₂ quando definida, SpO₂ e exame. As válvulas disponíveis variam entre modelos; confira o adaptador efetivamente utilizado.

Comparação entre dispositivos. Uma máscara com bolsa murcha funciona inadequadamente, mas não permite calcular quanto oferece em comparação com um cateter. Corrija a montagem, acompanhe a resposta e investigue a piora; a comparação é explicativa, não uma medição.

Demanda inspiratória. Com volume corrente de 500 mL e frequência de 14/min, a ventilação-minuto é 7 L/min, enquanto a demanda durante a inspiração é maior. No exemplo de 600 mL e 28/min, ela aumenta ainda mais. Um sistema de baixo fluxo mistura ar ambiente, e a FiO₂ varia com essa demanda.

Prática do internato: confirmar indicação e identidade, explicar ao paciente e combinar supervisão antes da execução. O interno deve reconhecer seus limites, interromper diante de dificuldade ou deterioração e comunicar os achados ao responsável. Registrar resultado, intercorrências e plano de reavaliação faz parte do procedimento.

O que segue é a manhã do senhor Glicério Maracujá, do leito 12, do momento em que você para na porta do quarto até a visita do dia seguinte. Os marcos estão na ordem do relógio e não na ordem do raciocínio, porque é assim que o plantão acontece: a decisão sobre o dispositivo vem antes de qualquer diagnóstico, e a decisão sobre o cilindro vem antes de a tomografia ser marcada.

Duas fronteiras valem lembrar antes de começar. Descobrir por que ele dessaturou na madrugada é do capítulo Dessaturação aguda na enfermaria, da apostila de Síndromes do Paciente Internado. Instalar ventilação não invasiva e decidir intubação em paciente que retém gás carbônico é do capítulo Duas doenças com a mesma sigla, da apostila de Pneumologia, que assumiu esse assunto no nível. O que está aqui é o objeto, o número e a linha da prescrição.

1. Minuto 0 — olhe o objeto antes de olhar a tela

   Avalie o paciente e o sistema em paralelo: consciência, fala, esforço, frequência respiratória, perfusão e SpO2, enquanto confere fonte, conexões, fluxo, máscara e bolsa. Em Glicério, a bolsa murcha indica oferta inadequada pelo reservatório, mas não exclui progressão da pneumonia ou outra complicação. Corrija o dispositivo imediatamente, mantenha monitorização e comunique a equipe; não deixe a hipótese de erro de montagem encerrar a investigação da piora.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com a hora: saturação de 88% em máscara com reservatório a 6 L/min, frequência respiratória de 26, paciente alerta, falando frases com pausa, batimento de asa de nariz presente, sem musculatura acessória franca
   • Elevar a cabeceira para 30 a 45 graus, ou sentar o paciente (POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026)
   • Não retirar a oferta de oxigênio para medir a saturação em ar ambiente neste momento: o paciente está fora do alvo e a medida basal já foi perdida na madrugada

2. Minutos 0 a 5 — conserte a oferta antes de escalar o dispositivo

   Há duas saídas e as duas são defensáveis, mas uma delas é obviamente primeiro. A máscara com reservatório que ele já tem funciona entre 10 e 15 litros por minuto; a 6 ela é um plástico com espaço morto. Abrir o fluxômetro até a bolsa encher é uma intervenção de dez segundos que testa a hipótese de dispositivo mal ajustado antes de trocar de dispositivo. Abra para 15, olhe a bolsa por três ciclos respiratórios e confirme que ela esvazia parcialmente e volta a encher. Se encher, o dispositivo passou a existir. A segunda saída — descer para um dispositivo que funcione a 6 litros, como a máscara simples ou o cateter nasal — vale quando a hipoxemia é modesta e o objetivo é conforto, e não é o caso aqui.

   Prescrição

   • Oxigênio por máscara com reservatório não reinalante a 15 L/min, verificando o enchimento da bolsa antes de deixar o leito (AMIB e SBPT, Orientações Práticas de Ventilação Mecânica, 2024; POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026)
   • Conferir a integridade das três válvulas do dispositivo — a que separa a bolsa da máscara e as duas laterais — antes de considerar o arranjo montado
   • Alvo de saturação escrito na prescrição: SpO2 de 92% a 96%, por não haver, neste paciente, doença pulmonar obstrutiva crônica nem história de retenção de gás carbônico
   • Reavaliar imediatamente após corrigir o dispositivo e acompanhar continuamente enquanto houver instabilidade. Após resposta inicial, fazer avaliação completa em intervalo compatível com a gravidade; não aguardar 20–30 minutos se a hipoxemia ou o esforço persistirem.

3. Minutos 5 a 10 — reescreva a linha inteira

   Esta é a intervenção mais duradoura da manhã, e ela é de caneta. A linha oxigênio suplementar se necessário sai da prescrição e entra uma que diz cinco coisas: qual dispositivo, qual fluxo, qual alvo de saturação, em quanto tempo reavaliar e quem pode ajustar. Escrever quem pode ajustar não é burocracia — é o que autoriza a técnica das três da manhã a mexer no fluxômetro dentro de uma faixa em vez de esperar por você ou de abrir por conta própria. Faça o mesmo com os outros três leitos da enfermaria antes da visita, porque a mesma linha vazia está nas quatro folhas.

   Prescrição

   • Oxigênio por máscara com reservatório não reinalante a 15 L/min inicialmente, verificando bolsa e resposta; alvo de SpO2 de 92–96% adotado neste caso, com revisão imediata e seguimento conforme gravidade e protocolo.
   • Enfermagem autorizada a titular o fluxo dentro da faixa de 10 a 15 L/min para manter o alvo, comunicando o médico se o alvo não for alcançado no teto da faixa ou se a saturação ultrapassar 96% de forma sustentada
   • Registrar a saturação sempre acompanhada do dispositivo e do fluxo em uso no momento da medida
   • Afixar à cabeceira a placa com a faixa-alvo de saturação deste paciente, atualizando-a quando a meta mudar (POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026)

4. Reavaliação contínua desde a correção; consolidar resposta e titulação nos minutos 20 a 30 se estável

   Trinta minutos depois, com a bolsa cheia, ele está em 96%, a frequência respiratória caiu para 22, a asa do nariz parou e ele diz que está melhor. É aqui que a maioria das equipes vai embora, e é aqui que falta a segunda metade do trabalho: 96% é o teto do alvo, não o meio, e a régua manda reduzir a oferta assim que a saturação se mantém acima disso. Reduzir não é tirar o tratamento do paciente: é acertar a dose de um fármaco cujo excesso tem dano nomeado. Comece descendo o fluxo dentro do mesmo dispositivo, até o limite inferior dele, e só então troque para um dispositivo de menor fração.

   Prescrição

   • Se houver indicação de reduzir, titular a máscara com reservatório para 10 L/min, mantendo bolsa adequadamente inflada e alvo de 92% a 96%; reavaliar imediatamente e nos primeiros minutos após a mudança.
   • Se a saturação permanecer dentro do alvo a 10 L/min, trocar para máscara de Venturi ou máscara facial simples conforme a fração necessária, e reavaliar de novo no mesmo intervalo
   • Colher gasometria quando indicada e registrar dispositivo e fluxo. No estável, considerar avaliação após 20 a 30 minutos de titulação; em deterioração ou suspeita de falha ventilatória, colher e intervir imediatamente.
   • Não interpretar a subida da saturação, isoladamente, como melhora: o parâmetro que confirma resposta é a queda da frequência respiratória junto com a redução do esforço

5. Quando o alvo não se alcança — suba de dispositivo, não de fluxômetro

   Se a hipoxemia persistir com dispositivo montado corretamente e oferta adequada, peça avaliação para escalonar o suporte e investigar a causa, sem aguardar completar trinta minutos. Cateter, máscara simples, Venturi, reservatório e alto fluxo têm características próprias. No Venturi, o adaptador determina FiO2 e pode ser necessário elevar o fluxo acima do mínimo para atender à demanda, conforme o produto; isso não substitui mudar a concentração ou o suporte quando indicado.

   Prescrição

   • Manter máscara com reservatório a 15 L/min enquanto se prepara a próxima estratégia; não reduzir o fluxo por não haver resposta
   • No Venturi, a FiO2 é selecionada pelo adaptador. Respeitar o fluxo mínimo indicado e instruções; demanda inspiratória elevada pode exigir fluxo maior para manter a oferta total, sem que isso aumente automaticamente a FiO2 nominal.
   • Reconhecer que a cânula nasal de alto fluxo é o degrau seguinte onde ela existe, e que a instalação, a titulação e o índice de falha dela são da equipe de terapia intensiva ou de fisioterapia do serviço
   • Documentar a hora em que o teto do dispositivo foi atingido — é esse horário que a equipe seguinte vai usar para julgar se a escalada foi tardia

6. Quando o oxigênio deixou de ser a resposta — o que se faz e a quem se chama

   Rebaixamento, exaustão, esforço persistente, piora gasométrica ou hipoxemia apesar de oferta adequada exigem avaliação imediata para suporte respiratório. Isso pode ocorrer mesmo com SpO2 aparentemente corrigida. Acione equipe habilitada, mantenha oferta e via aérea e avalie indicação de alto fluxo, ventilação não invasiva ou intubação conforme a causa e o estado clínico. A decisão não depende exclusivamente de pH e PaCO2 nem deve esperar gasometria diante de falha clínica evidente. Apneia ou ventilação ineficaz exige assistência ventilatória imediata por equipe treinada.

   Prescrição

   • Manter a oferta de oxigênio em curso e não reduzi-la enquanto se aguarda a avaliação
   • Obter gasometria quando indicada para oxigenação e ventilação, sem atrasar suporte urgente. Integrar pH e PaCO2 com hipoxemia, consciência, esforço, proteção de via aérea e evolução.
   • Acionar quem instala suporte ventilatório no seu serviço e registrar a hora da chamada, a hipótese, o alvo em uso e o horário previsto de reavaliação
   • Ventilar com bolsa-válvula-máscara com reservatório e oxigênio acoplado se a frequência respiratória cair muito ou se houver apneia, enquanto a ajuda não chega

7. Nas horas seguintes — umidade, mucosa, pele e boca

   Reavalie conforto, mucosa e pele e planeje a oferta durante refeições e transporte. Não acrescentar copo borbulhador automaticamente porque o cateter ultrapassou 4 L/min ou porque o Venturi completou um dia: esse sistema não tem benefício clínico comprovado e pode aumentar risco de contaminação. Alto fluxo e via aérea artificial têm exigências próprias de umidificação, com equipamentos apropriados e cuidados específicos. Diante de ressecamento, avalie causas e escolha medidas compatíveis com dispositivo e protocolo, sem improvisar reservatórios de água.

   Prescrição

   • Definir umidificação pelo dispositivo e pela situação clínica; não usar copo borbulhador rotineiro. Alto fluxo e via aérea artificial exigem sistemas apropriados e protocolo específico.
   • Se houver umidificação indicada, conferir sistema, água e manutenção conforme fabricante e controle de infecção; não adaptar copo de baixo fluxo a dispositivos sem indicação.
   • Inspecionar a pele nas áreas de contato do dispositivo a cada turno, com atenção ao dorso do nariz, às maçãs do rosto e ao pavilhão auricular (POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026)
   • Manter higiene oral e hidratação labial em quem usa máscara ou respira de boca aberta
   • Nas refeições, planejar a substituição temporária da máscara por cateter nasal em vez de simplesmente retirá-la

8. Antes de sair do andar, e na visita do dia seguinte

   A tomografia dele está marcada para as onze. Antes de a maca sair, a conta do cilindro: capacidade hídrica gravada no ombro, vezes a pressão do manômetro, dividido pelo fluxo que ele está recebendo, e o resultado precisa cobrir pelo menos o dobro do tempo previsto de ida, exame, espera e volta. Na visita do dia seguinte, a linha de oxigênio é lida em voz alta e enfrenta uma pergunta única: ela ainda serve? Se o alvo está sendo alcançado com oferta baixa, o passo não é manter — é testar a retirada, porque a saturação em ar ambiente que autoriza desligar só existe depois que alguém desliga.

   Prescrição

   • Antes do transporte: conferir o manômetro, calcular a autonomia e garantir reserva de pelo menos o dobro do tempo previsto, providenciando segundo cilindro quando a conta não fechar (AMIB e SBPT, 2024, tema de transporte)
   • Levar o dispositivo em uso, extensão íntegra, a chave da válvula e o oxímetro; registrar no prontuário a pressão do cilindro na saída e na volta
   • Manter distância de fonte de calor e proibição de fumo próximo ao cilindro e ao paciente em uso de oxigênio: o gás em si não queima, e é justamente por isso que ele acelera qualquer chama que já exista
   • Na visita: revisar diariamente a prescrição de oxigênio, reduzindo o fluxo ou suspendendo quando a meta for alcançada (POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026)
   • Teste de retirada quando o alvo estiver estável em oferta baixa: reduzir 1 L/min a cada 10 a 15 minutos, desligar, e observar a saturação por pelo menos 10 minutos com o paciente na mesma posição (POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026)
   • Registrar o resultado do teste de retirada com a saturação em ar ambiente e a hora — é esse número que decide a alta respiratória e que a próxima equipe vai procurar

A primeira reavaliação começa imediatamente após iniciar ou alterar oxigênio: oximetria, esforço, frequência respiratória, estado mental e funcionamento do dispositivo, com conferência nos primeiros minutos. O intervalo de 20 a 30 minutos pode servir para gasometria após titulação em paciente estável, não para deixar hipoxemia sem acompanhamento. Por turno, inspecionar dispositivo, pele e mucosa; diariamente, revisar necessidade e plano de retirada. Deterioração antecipa qualquer rotina.

Vale carregar a advertência que atravessa os três. Melhora da saturação não é, sozinha, melhora do paciente. Ela é o parâmetro que sobe mais rápido, que engana melhor e que a equipe olha primeiro. O que confirma resposta é a saturação dentro do alvo junto com queda da frequência respiratória e redução do esforço; sem esses dois, um número bonito é só um número bonito.

Neste capítulo, a conversa não é sobre a doença — é sobre um objeto no rosto de alguém e sobre um número numa tela. Isso muda o tom de tudo o que se diz. O paciente sente o dispositivo e não sente a saturação; a família vê o número e não vê a fração inspirada; a enfermagem convive com os dois durante doze horas seguidas e você, durante dez minutos. As falas abaixo são as sete que mais se repetem, e a maior parte do trabalho delas é traduzir dose.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sete e dez da manhã, numa quinta-feira. A enfermaria de clínica médica tem dezoito leitos e fica num hospital geral de cento e dez, no interior. Glicério Maracujá tem 68 anos, 71 quilos, é marceneiro aposentado e está no quinto dia de internação por pneumonia da comunidade, com consolidação em lobo inferior direito. Nunca fumou, não tem diagnóstico de doença pulmonar crônica, não usa inalador. No terceiro dia a folha registra saturação de 94% com cateter nasal a 2 L/min. Na madrugada de ontem, a anotação de enfermagem diz, em quatro palavras, dessaturou, colocada máscara com reservatório — sem dizer para quanto dessaturou nem em que fluxo a máscara foi aberta. Agora ele está sentado, acordado, conversando, fala frases inteiras com uma pausa no meio, tem batimento de asa de nariz e não usa musculatura acessória de forma franca. O oxímetro marca 88%. A frequência respiratória, contada com relógio, é 26. A máscara com reservatório está no rosto, o fluxômetro em 6 L/min, e a bolsa está murcha, subindo e descendo um dedo a cada respiração. A prescrição diz oxigênio suplementar se necessário. A tomografia de tórax dele está marcada para as onze. Você é o interno e a visita começa em vinte minutos.

1. 1 · O que está errado aqui não é o paciente, é o arranjo

   Antes de qualquer hipótese sobre por que ele piorou, existe um problema de dispositivo à sua frente e ele é resolvível em dez segundos. A máscara com reservatório funciona entre 10 e 15 litros por minuto; a 6, a bolsa não repõe o que a inspiração consome, o paciente inala o gás que ficou dentro do plástico e força as válvulas laterais. A bolsa murcha é o mostrador do dispositivo dizendo que ele parou de funcionar como reservatório. Nenhum exame precisa ser pedido para saber disso, e nenhum diagnóstico muda essa correção.

2. 2 · Corrija a oferta antes de escalar o dispositivo

   Abra o fluxômetro para 15 litros por minuto e olhe a bolsa por três ciclos respiratórios. Se ela passar a esvaziar parcialmente na inspiração e voltar a encher antes da próxima, o dispositivo passou a existir e você acaba de testar a hipótese mais provável sem gastar nada. Confira as três válvulas — a que separa a bolsa da máscara e as duas laterais —, porque sem elas a máscara não é não reinalante. Sente o paciente ou eleve a cabeceira para 30 a 45 graus. Só então volte a olhar o número.

3. 3 · Escolha o alvo pelo paciente, e escreva-o

   Glicério não tem doença pulmonar obstrutiva crônica, não tem história de retenção de gás carbônico e não usa inalador: o alvo dele é o do adulto internado comum, de 92% a 96%, pelas Orientações Práticas das duas sociedades e pelo procedimento de Uberaba — a régua que esta apostila adota. A faixa de 90% a 94% da régua federal de 2021 existe, mas foi escrita para o paciente com COVID-19, e Glicério está internado por pneumonia da comunidade. O alvo vai escrito na prescrição, porque a discordância entre réguas brasileiras só vira problema quando ninguém diz qual está usando.

4. 4 · Reescreva a linha inteira, e reescreva as outras três também

   Sai oxigênio suplementar se necessário e entra a linha com cinco informações: máscara com reservatório não reinalante, 15 L/min, alvo de saturação entre 92% e 96%, monitorizar e reavaliar imediatamente e nos primeiros minutos após cada mudança, enfermagem autorizada a titular entre 10 e 15 L/min comunicando se o alvo não for alcançado no teto ou se a saturação passar de 96%. Pendure a placa com a faixa-alvo à cabeceira. E faça o mesmo nos leitos 3, 7 e 15 antes da visita: a mesma linha vazia está nas quatro folhas, e é ela, e não a doença de cada um, o que os quatro têm em comum.

5. 5 · O que você não faz agora, e por que

   Não retira o oxigênio para medir a saturação em ar ambiente: ele está fora do alvo, e essa medida se perdeu na madrugada. Não pede tomografia com pressa por causa da dessaturação — a investigação da causa é assunto do capítulo Dessaturação aguda na enfermaria, da apostila de Síndromes do Paciente Internado, e ela corre em paralelo, não antes do ajuste do dispositivo. E não chama ninguém ainda: nenhum dos quatro sinais que encerram a fase de titular oxigênio está presente. Ele está alerta, fala frases, o esforço é moderado e o dispositivo ainda não foi testado no fluxo correto.

6. 6 · Trinta minutos depois — a metade da titulação que ninguém faz

   A resposta foi acompanhada desde a correção inicial. Às 7h40, Glicério mantém SpO2 de 96%, frequência de 22 e menor esforço, com melhora do conforto. Como está estável, a equipe testa redução da oferta mantendo a meta e o funcionamento do dispositivo, conferindo a resposta logo após cada ajuste. Não é necessário retirar oxigênio abruptamente nem aguardar um prazo fixo diante de piora. Gasometria é solicitada conforme a pergunta clínica e sempre com dispositivo e fluxo registrados.

7. 7 · Onze horas — a conta que decide se ele sai do andar

   Ele mantém 94% com a máscara a 10 L/min. O cilindro que veio com a maca tem capacidade hídrica de 3,4 litros gravada no ombro e o manômetro marca 100: cerca de 340 litros disponíveis, que a 10 L/min dão 34 minutos. A tomografia com transporte, espera e volta não termina em 34 minutos, e a regra das Orientações Práticas exige autonomia de pelo menos o dobro do tempo previsto. A conduta não é otimismo, é um segundo cilindro — e vai junto o oxímetro, a chave da válvula e o critério escrito de retorno. Registre a pressão na saída e na volta.

8. 8 · A visita de amanhã — a linha que sai da prescrição

   No sexto dia ele está em Venturi de 28% com saturação de 95%, afebril, comendo. Aqui a pergunta muda: ele ainda precisa disso? O passo não é manter e ver, é testar. Reduza um litro por minuto a cada dez a quinze minutos, desligue, e observe por pelo menos dez minutos com ele na mesma posição, medindo a saturação em ar ambiente. Se ela se mantiver acima de 92% de forma sustentada, a oxigenoterapia pode ser retirada, e esse número entra no prontuário com a hora — porque é ele que vai decidir a alta e é ele que a próxima equipe vai procurar. Se cair, você religa na hora, e o teste não foi um fracasso: foi a única maneira de saber.

Segunda-feira, 7h30, enfermaria de clínica médica de um hospital municipal de noventa leitos. Ciríaco Nazarezinho tem 74 anos, 62 quilos, é aposentado da prefeitura e está internado há oito dias por pneumonia da comunidade. Ele fumou até os sessenta anos, 40 maços-ano, nunca fez espirometria e não tem diagnóstico de doença pulmonar crônica registrado no prontuário. Está afebril há quatro dias, terminou o antibiótico ontem, come toda a bandeja e caminha até o banheiro sozinho. A prescrição traz, desde a admissão, a linha oxigênio suplementar se necessário; no rosto dele há um cateter nasal a 3 L/min, com copo umidificador cheio pela metade, e a técnica de enfermagem Anísia Xambioá diz que está assim desde que ela assumiu a ala, há duas semanas. A folha de sinais vitais registra, nos últimos cinco dias, saturações de 96%, 97%, 95%, 97% e 96%, sem qualquer anotação de dispositivo ou fluxo ao lado. A gasometria arterial do quinto dia, colhida sob oxigênio e sem registro do fluxo, mostra pH 7,38, pressão de gás carbônico de 49 mmHg e bicarbonato de 29 mEq/L. Ele tem hemodiálise de urgência marcada para hoje às 14h em outro hospital, a 25 minutos de ambulância, e a sessão dura quatro horas. O cilindro que a enfermagem separou tem capacidade hídrica de 3,4 litros gravada no ombro, e o manômetro marca 120.

1. 1 · O número que não existe

   Diga qual é a única medida que decide o desfecho respiratório deste paciente hoje e que não está em lugar nenhum do prontuário. Explique por que cinco dias de saturações entre 95% e 97% não respondem a pergunta, e diga exatamente o que precisa ser feito para que ela passe a existir — com o passo, o intervalo e o tempo de observação que o procedimento hospitalar brasileiro descreve.

2. 2 · Qual alvo vale para este paciente, e por quê

   Ciríaco tem 40 maços-ano, nunca fez espirometria, não tem diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica, e a gasometria do quinto dia mostra pH quase normal com gás carbônico de 49 mmHg e bicarbonato de 29 mEq/L. Diga que faixa-alvo você escreve na prescrição dele e o que na gasometria sustenta a sua escolha. Diga também o que essa gasometria não permite concluir e por quê.

3. 3 · A linha da prescrição

   Reescreva a linha de oxigênio dele com as cinco informações que uma prescrição de oxigênio precisa ter. Diga quem, na equipe, fica autorizado a mexer e dentro de que faixa, e o que a folha de enfermagem precisa passar a registrar ao lado de cada saturação para que a comparação entre turnos volte a significar alguma coisa.

4. 4 · O copo de água

   Decida se o copo umidificador continua ou sai, e sustente a decisão com a régua que esta apostila adota para o adulto, dizendo por que a outra régua que circula nos hospitais federais brasileiros não governa este paciente. Diga o que a régua adotada manda para este dispositivo e este fluxo, e o que precisa ficar escrito na prescrição para que a próxima equipe não desfaça a decisão por conta própria.

5. 5 · O transporte das 14h

   Faça a conta do cilindro com os números da vinheta, para o fluxo que ele está recebendo hoje. Diga quantos minutos existem lá dentro, qual é o tempo de transporte que precisa ser coberto pela regra brasileira de autonomia, se a reserva basta, e o que você faz com o resultado. Diga também o que vai junto com a maca além do cilindro, e qual é o critério escrito de retorno que a equipe de transporte leva na mão.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Ao corrigir o leito 12, registre resposta e hipótese da piora. Depois revise as prescrições dos outros leitos, com metas e dispositivos próprios, sem copiar a solução de Glicério para todos.

7. Questão integrativa 1

   A bolsa murcha explica toda a piora de Glicério?

8. Questão integrativa 2

   Cateter nasal a 5 L/min é sempre uso fora do permitido?

9. Questão integrativa 3

   Todo Venturi precisa de pelo menos 5 L/min por ser máscara?

10. Questão integrativa 4

    Aumentar fluxo no mesmo adaptador Venturi aumenta necessariamente a FiO2?

11. Questão integrativa 5

    SpO2 de 95% com rebaixamento e exaustão autoriza esperar trinta minutos?

12. Questão integrativa 6

    Todo cateter acima de 4 L/min deve ganhar um copo com água?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.