O que estraga o exame não é a punção

Seis e quarenta de uma quarta-feira. A enfermaria é de clínica médica, tem dezoito leitos e fica no segundo andar de um hospital geral do interior. A passagem de plantão terminou há dez minutos e na bancada do posto há três folhas de pedido com a mesma frase escrita à mão, na mesma caneta, pela mesma pessoa: gasometria arterial. A enfermeira Gervasia Piquiri encostou as três em você porque a técnica da noite tentou uma e não conseguiu, e porque, neste hospital, quando a coleta arterial não sai na primeira tentativa, ela sobra para o interno.

A primeira folha é do leito 4. Marcondina Currais tem 71 anos, 54 quilos, é doente pulmonar obstrutiva crônica de longa data e chegou ontem à noite pior: fala em frases curtas, usa a musculatura do pescoço, está com saturação de 88% em cateter nasal a 2 litros e ficou sonolenta desde as cinco da manhã. Ninguém sabe dizer se o gás carbônico dela subiu, e ninguém vai saber pelo oxímetro. Nesta folha, a gasometria arterial é a decisão: o par pH e pressão de gás carbônico é o que separa manter o cateter de chamar a ventilação não invasiva agora.

A segunda é do leito 9. Baldomero Surubim tem 58 anos, 82 quilos, diabético, chegou de madrugada desidratado, com glicemia capilar acima do que a fita lê e cetonúria de três cruzes. A pergunta aqui é metabólica: ele está acidótico? quanto? o bicarbonato caiu? E essa pergunta inteira tem resposta numa amostra venosa, colhida junto com o resto do laboratório, sem furar artéria nenhuma. A folha pede arterial porque o modelo de pedido da casa tem um quadradinho impresso com esse nome, e ninguém parou para perguntar o que a arterial acrescentaria.

A terceira é do leito 12. Pedrolina Coribe tem 66 anos, está no quarto dia de uma pneumonia que melhorou, saturando 96% em ar ambiente, sentada na poltrona, comendo. O pedido diz gasometria de controle. Não há controle a fazer: nenhum número dessa gasometria mudaria uma linha da prescrição dela, e o que ela vai receber em troca do exame é uma agulha no punho, um hematoma provável e quinze minutos de compressão que a técnica não tem para dar.

Os três pedidos exigem primeiro definir a pergunta: oxigenação, ventilação ou equilíbrio acidobásico. A resposta determina se a amostra precisa ser arterial e se a coleta mudará a conduta. Só então se planejam sítio, material, técnica e limite de tentativas.

Um resultado incompatível com o paciente exige conferir a coleta: bolha, heparina em excesso, demora e demais condições pré-analíticas podem alterar a amostra. O procedimento só produz informação útil quando preparo, transporte e contexto de oxigênio acompanham o sangue.

A enfermeira Gervasia está esperando uma resposta às três folhas, não a uma. O residente Tito Araripe desceu para o centro cirúrgico e volta às oito. Você tem, portanto, cerca de uma hora e vinte para fazer o que precisa ser feito, desfazer o que não precisa, e escrever no prontuário por que desfez — porque cancelar exame pedido por outro médico é ato que se registra, não que se resolve rasgando o papel.

Ao final deste capítulo, você volta a esses três leitos e resolve os três. E vai resolver ainda um quarto, que não está na bancada e chega às nove e meia: uma senhora de 79 anos em uso de varfarina, com o punho direito edemaciado e o esquerdo com uma fístula arteriovenosa que a mantém viva três vezes por semana.

A punção arterial é, junto com o acesso venoso periférico, um dos procedimentos invasivos mais repetidos de um hospital, e é o único deles que quase nunca tem indicação escrita. Ela entra na rotina por um caminho previsível: o paciente piora, alguém pede gasometria, o pedido vira impresso, o impresso vira hábito e o hábito vira coleta diária em quem já não tem pergunta em aberto. O custo dessa inércia não é financeiro — é uma agulha por dia num punho que dói, num paciente que muitas vezes já está com o antebraço marcado de tentativas anteriores.

A sequência técnica apresentada usa as Orientações Práticas de Ventilação Mecânica da AMIB e da SBPT, em conjunto com as referências de coleta. Ela organiza escolha da radial, posicionamento, volume, compressão e cuidados com a amostra.

Há uma segunda régua brasileira, e ela é de Estado — só que responde outra pergunta. A Resolução COFEN nº 703, de 14 de julho de 2022, que revogou a Resolução nº 390/2011, declara a punção arterial, tanto para gasometria quanto para instalação de cateter de pressão invasiva, privativa do enfermeiro dentro da equipe de enfermagem. Ela também autoriza o enfermeiro a usar ultrassonografia à beira do leito para localizar a artéria, vedando expressamente a emissão de laudo e o uso do aparelho com finalidade de diagnóstico nosológico. O que isso significa na enfermaria é concreto: a técnica de enfermagem não punciona artéria, e quando ela diz que não pode, está certa. A coleta é do enfermeiro ou do médico.

O terceiro documento brasileiro que toca o assunto é o caderno 4 da série de segurança do paciente da Anvisa, de 2017, e ele fala de cateter arterial periférico, não de punção única. Dele vêm o preparo de pele com clorexidina alcoólica acima de 0,5% aplicada por trinta segundos em movimentos de vaivém, a espera pela secagem espontânea antes de puncionar, e a paramentação mínima da inserção. O mesmo caderno registra que os cateteres arteriais periféricos são inseridos em geral na radial ou na femoral e servem tanto à medida contínua de pressão quanto à coleta de gases — o que, na prática, é o argumento mais forte a favor de quem já tem linha arterial: o sangue sai pelo cateter e o punho não é furado de novo.

Sobre risco, o número que circula no Brasil vem de fora e vale conhecer pela origem. Uma coorte histórica dinamarquesa analisou 473.327 punções arteriais realizadas em três hospitais entre 1º de janeiro de 1993 e 25 de fevereiro de 2013 e encontrou 669 complicações maiores registradas em até sete dias — 0,14%, com intervalo de confiança de 95% entre 0,13% e 0,15%. Distribuídas: embolia ou trombose em 49,0% dos casos, aneurisma em 15,4%, lesão de nervo em 1,5%, fístula arteriovenosa em 0,6% e outras em 33,5%. É a maior série publicada sobre o assunto, e é a base do que o documento brasileiro afirma sobre segurança.

Traduzir esses percentuais para o plantão muda a leitura. Se 0,14% das punções dão complicação maior e 49% dessas complicações são embolia ou trombose, então há um evento tromboembólico registrado a cada 1.444 punções; um aneurisma a cada 4.594; uma lesão de nervo a cada 47.168; uma fístula arteriovenosa a cada 117.919. Num hospital que colhe vinte gasometrias por dia, 1.444 punções são setenta e dois dias. Isto é: o procedimento é seguro no agregado e, ainda assim, um serviço de porte médio produz um evento vascular registrado a cada dois meses e meio. Nenhuma dessas duas frases é mais verdadeira que a outra.

Três ressalvas fazem esse número menor do que parece, e é honesto dizê-las. A primeira: a coorte contou apenas o que virou código de diagnóstico ou de procedimento no registro nacional — hematoma que doeu por uma semana e não gerou consulta não está ali, e os próprios autores registram que complicação ocorrida após a alta, em paciente que não voltou ao hospital, escapou. A segunda: foram excluídas as punções pedidas pela terapia intensiva e pela anestesiologia, e menores de 18 anos. A terceira, que é a mais importante para quem lê: são punções de 1993 a 2013, feitas com o material daquele período.

A mesma coorte responde a pergunta que o interno faz na frente de um paciente anticoagulado, e responde de um jeito que costuma surpreender. Entre quem usava medicação antitrombótica, a taxa de complicação maior foi 0,17% (IC 95% 0,14 a 0,21) contra 0,14% (IC 95% 0,12 a 0,15) entre quem não usava — razão de chances ajustada de 1,31, com intervalo de 1,07 a 1,61. Em número absoluto, isso é três casos a mais por dez mil punções: seria preciso puncionar cerca de 3.333 pacientes anticoagulados a mais para produzir uma complicação maior adicional. Anticoagulação não é contraindicação à punção arterial; é motivo para comprimir mais tempo e olhar de novo.

O sexo masculino também apareceu associado a complicações maiores na coorte, com razão de chances ajustada de 1,41 (IC 95% 1,20–1,64). O estudo não oferece uma explicação mecanística nem um esquema diferente de punção por sexo; a decisão continua individual.

O que não existe é série brasileira. Nenhum dos documentos nacionais que governam este capítulo publica taxa própria de complicação da punção arterial, e a régua brasileira, ao falar de risco, cita a coorte dinamarquesa. Isso não invalida o número — invalida a ideia de que ele descreve a realidade de uma enfermaria brasileira com material e treinamento brasileiros. É a melhor informação disponível, e é informação estrangeira.

A pergunta que abre este capítulo tem resposta fisiológica, e ela é curta: o sangue venoso já passou pelo tecido. O que o tecido fez com aquele sangue foi consumir oxigênio e devolver gás carbônico, e o quanto ele fez disso depende do fluxo local, da temperatura da mão, do garrote que ficou apertado, de o paciente ter fechado o punho. Por isso a pressão parcial de oxigênio de uma amostra venosa periférica não informa oxigenação: ela informa o que aconteceu entre a artéria e aquela veia. Já o pH e o bicarbonato são propriedades do compartimento inteiro e atravessam o capilar quase sem mudar de valor — mudam pouco, e de forma previsível. É essa assimetria, e só ela, que decide quando furar artéria.

A consequência prática é uma trava, e vale escrevê-la como trava: pergunta metabólica se responde na veia; pergunta de ventilação e de oxigenação se responde na artéria. Cetoacidose, acidose por diarreia, suspeita de acidose lática, controle de bicarbonato em doente renal — tudo isso tem resposta venosa. O que a veia não responde é a pressão parcial de oxigênio e, portanto, a relação entre oxigênio arterial e fração inspirada. E o que ela responde mal, não podendo ser tratado como equivalente, é a pressão de gás carbônico quando a decisão é de suporte ventilatório. A leitura acidobásica em si — passo a passo, com fórmulas de compensação e ânion gap — é do capítulo "Gasometria arterial", na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, e não se repete aqui.

A anatomia do punho explica por que a radial é a primeira escolha e por que a posição do paciente é metade da técnica. A artéria radial corre superficial no terço distal do antebraço, num sulco delimitado de um lado pelo processo estiloide do rádio e do outro pelo tendão flexor radial do carpo; é o que a régua brasileira usa como reparo, e é o reparo que funciona em punho magro e em punho edemaciado, porque osso e tendão continuam palpáveis quando o pulso não está. Estender o punho sobre um coxim afasta a artéria do plano ósseo profundo e a traz para junto da pele — não é conforto, é o que torna o vaso alcançável com agulha fina. Estender demais, ao contrário, estica e afina o vaso e o torna mais difícil de transfixar com o bisel.

A palma é irrigada por dois troncos que se encontram em arcos, um vindo pelo lado do polegar e outro pelo lado do dedo mínimo. É desse desenho que nasce a segurança da radial: se ela trombosar, o outro tronco em princípio sustenta a mão. A palavra que carrega o peso aqui é "em princípio" — a comunicação entre os dois arcos varia de pessoa para pessoa, e é justamente para tentar medir essa variação, antes de furar, que se inventou o teste de Allen. Ele promete responder se a mão sobrevive sem a radial. O que a evidência sustenta é bem menos que isso, e o capítulo trata do assunto adiante, na seção de investigação: nenhum documento brasileiro em uso exige o teste, e a régua nacional do gesto não o menciona uma vez sequer.

Da agulha para dentro, começa a segunda metade do mecanismo — e é a que estraga mais exames. Sangue arterial recém-colhido é um sistema fechado que continua vivo: as hemácias, os leucócitos e as plaquetas seguem consumindo oxigênio e produzindo gás carbônico dentro da seringa. À temperatura ambiente, essa respiração da amostra faz a pressão de gás carbônico subir cerca de 1 mmHg por hora, a de oxigênio cair cerca de 2 mmHg por hora e o pH cair de 0,02 a 0,03 unidade por hora — números pequenos em cinco minutos, e não tão pequenos quando o exame de plantão do sábado é levado a pé até um laboratório do outro prédio. Em paciente com leucocitose ou plaquetose altas, o consumo é maior e a pressão de oxigênio despenca mais rápido: uma hipoxemia que só existe dentro da seringa.

A bolha de ar é o erro mais frequente e o de mecanismo mais direto. O ar ambiente tem pressão parcial de oxigênio em torno de 150 mmHg e praticamente nenhum gás carbônico. Uma bolha em contato com o sangue equilibra-se com ele: puxa a pressão de oxigênio da amostra na direção de 150, o que significa subir quando o paciente está hipoxêmico e descer quando ele está em oxigênio suplementar com valores altos; e arrasta a pressão de gás carbônico para baixo, o que sobe o pH. O resultado clássico é uma amostra que parece dizer alcalose respiratória com oxigenação melhor do que a real — exatamente o par de erros que faz reduzir oxigênio de quem precisava de mais. Expulsar a bolha imediatamente, sem puxar o êmbolo, é o gesto que evita isso; puxar o êmbolo suga ar novo e piora o problema que se queria resolver.

A heparina engana de duas maneiras e as duas são de volume, não de dose. Heparina líquida residual dilui a amostra: bicarbonato e pressão de gás carbônico caem proporcionalmente ao volume de líquido que sobrou na seringa e na agulha. Com 0,2 mL residuais numa amostra de 2 mL, a diluição é de 9,1% — um bicarbonato de 24 mEq/L vira 21,8 e uma pressão de gás carbônico de 40 mmHg vira 36,4; se só se conseguiu 1 mL de sangue, a mesma sobra dilui 16,7%, e os mesmos valores viram 20,0 e 33,3. Além disso, a heparina líquida traz consigo a pressão de oxigênio do ar em que foi aspirada. E a heparina, sendo um poliânion, liga cátions: a que não é balanceada em eletrólitos derruba o cálcio ionizado medido no mesmo cartucho. O erro, portanto, não é heparinizar demais — é deixar líquido demais.

Falta a permeabilidade do plástico, que é o mecanismo mais recente e o que menos chegou às enfermarias. As seringas plásticas de coleta são parcialmente permeáveis a gases, e essa permeabilidade aumenta quando o material esfria: a hipótese descrita é uma contração das moléculas do polímero que alarga os poros o suficiente para o oxigênio atravessar, mas não o suficiente para o gás carbônico, o que explica por que a pressão de gás carbônico praticamente não se altera em amostra plástica resfriada enquanto a de oxigênio é puxada para a do ar ambiente, perto de 150 mmHg — sobe quando a pressão verdadeira está abaixo disso, que é sempre o caso de quem respira ar ambiente, e cai quando está acima. É por isso que a prática de pôr a seringa no gelo — que faz todo o sentido na seringa de vidro, para frear o metabolismo da amostra, e que em vidro continua valendo, com análise em até 1 hora — deixou de ser recomendada para seringa plástica, e é por isso que a orientação que vale hoje para o plástico é transporte rápido em temperatura ambiente, com análise em 15 minutos quando o oxigênio importa e em 30 minutos nos demais casos.

A punção arterial quase nunca chega até você como uma decisão sua. Ela chega como uma folha, um pedido verbal na passagem de plantão ou uma frase da enfermagem — "não consegui colher a gasometria do 4". O que muda tudo é a pergunta que está por trás da folha, e ela raramente está escrita nela. As seis situações a seguir cobrem quase todos os pedidos de gasometria que um interno de enfermaria e de pronto-socorro recebe, e o que cada uma delas exige antes da agulha.

A investigação deste capítulo não é de laboratório: é o que se confere entre receber o pedido e encostar a agulha. São cinco minutos de trabalho que determinam se a próxima meia hora produz um número confiável ou um número que vai ser tratado como se fosse do paciente.

A ordem importa, porque cada passo pode cancelar o seguinte. Confirmar a pergunta pode dispensar a artéria; olhar os dois braços pode mudar o sítio; conferir o material pode adiar a punção em dois minutos e poupar uma recoleta.

Uma gasometria útil depende da pergunta, da amostra e do contexto de oxigênio. A execução pelo interno é supervisionada; o acompanhamento inclui hemostasia, perfusão distal e conferência da plausibilidade do resultado. As contas de heparina e comparações de materiais são consulta para entender erros, não uma prescrição artesanal.

1. 11 · Leia o pedido e nomeie a pergunta: ventilação, oxigenação ou metabólica.
2. 2Pergunta acidobásica pode ser respondida por amostra venosa em muitos contextos, incluindo cetoacidose; avaliar perfusão, gravidade e necessidade de PaO2 ou PaCO2 precisa antes de substituir automaticamente a arterial.
3. 33 · Nenhuma decisão em aberto — não colha; registre a pergunta que não existia e converse com quem pediu.
4. 44 · Pergunta ventilatória ou de oxigenação — siga.
5. 55 · O paciente já tem linha arterial? Colha por ela, com o volume de descarte do protocolo do serviço, e não puncione.
6. 66 · Examine os DOIS braços: fístula arteriovenosa, esvaziamento axilar, infecção de pele no sítio, membro isquêmico ou parético, curativo, acesso em uso.
7. 77 · Escolha o punho com melhor pulso e sem nenhuma das proibições do passo 6.
8. 88 · Anote ANTES de furar: dispositivo de oxigênio, fluxo em litros por minuto, hora exata; em ventilação mecânica, também fração inspirada, modo, volume corrente e pressão positiva ao final da expiração.
9. 99 · Prepare o material: seringa com heparina em quantidade mínima, agulha fina de calibre 23 a 25, gaze, coxim; se houver heparina líquida, expulse o excesso até deixar apenas o filme que molha a parede.
10. 1010 · Higienize as mãos, calce luvas, faça a antissepsia e ESPERE a secagem espontânea do antisséptico.
11. 1111 · Estenda o punho sobre o coxim, palpe o sulco entre o processo estiloide do rádio e o tendão flexor radial do carpo, e entre a 30-45 graus, apontando a agulha para o cotovelo.
12. 1212 · Deixe a seringa encher passiva e pulsátil, de 1 a 2 mL. NÃO puxe o êmbolo.
13. 1313 · Não veio sangue: recue a agulha até logo abaixo da pele SEM sair, redirecione e avance de novo; não redirecione com a agulha profunda.
14. 1414 · Duas tentativas sem sucesso no mesmo punho: pare, troque de punho ou chame. Quatro tentativas no total: pare e chame, sempre.
15. 1515 · Retirada a agulha, comprima com gaze por 2-3 minutos; 5-10 minutos em hipertensão, distúrbio de coagulação, anticoagulante ou antiagregante. No recém-nascido, 5 minutos a cada punção.
16. 1616 · Enquanto comprime com uma mão, expulse a bolha com a outra, sem puxar o êmbolo; tampe a seringa e homogeneíze rolando entre as mãos.
17. 1717 · Identifique a amostra e envie AGORA, em temperatura ambiente. Não ponha seringa plástica no gelo.
18. 1818 · Volte ao sítio: sangramento parado, sem hematoma em expansão, pulso distal presente, mão quente, sem parestesia.

Risco absoluto. Na coorte citada, 669 complicações maiores em 473.327 punções correspondem a 0,14%. O dado contextualiza o risco, mas não inclui todos os desconfortos ou pequenos hematomas; indicação e técnica continuam necessárias em cada coleta.

Antitrombóticos. Pergunte tanto por anticoagulantes quanto por antiagregantes, como ácido acetilsalicílico e clopidogrel. A categoria estudada inclui ambos. Planeje compressão e reavaliação conforme o risco, até hemostasia confirmada, em vez de considerar apenas o nome “anticoagulante”.

População do estudo. A coorte excluiu menores de 18 anos e punções solicitadas pela terapia intensiva e anestesiologia. Sua taxa não deve ser apresentada como medida direta de risco para essas populações.

Origem da estimativa. Diferencie estudos que medem complicações de ferramentas que avaliam sua qualidade metodológica. A presença de uma referência ao lado de um número não amplia a população estudada nem a precisão da estimativa.

Transporte da amostra. Refrigeração e congelamento são condições diferentes. Não acrescente uma etapa de congelar ou descongelar por interpretação literal de uma palavra isolada; siga o preparo compatível com a seringa e o laboratório.

Tempo até a análise. A amostra continua consumindo oxigênio e produzindo gás carbônico. Velocidades de alteração descritas em condições diferentes não permitem corrigir o laudo por uma fórmula de bolso. Organize o transporte e registre a hora da coleta.

Material da seringa. No percurso adotado para seringa plástica, transporte em temperatura ambiente e análise rápida: até 15 minutos quando a pergunta envolve oxigenação e até 30 nos demais casos descritos. A orientação histórica de resfriar vidro não se transfere automaticamente ao plástico.

Localização e circulação colateral. Palpação ou ultrassom localizam a artéria; o teste de Allen avalia reperfusão pela circulação colateral. São perguntas diferentes, e uma não substitui a outra.

Registro do teste. Se o Allen for realizado, descreva o observado, por exemplo “palma reperfundiu em seis segundos”. Evite apenas “positivo” ou “negativo”, pois a convenção pode variar entre leitores.

Calibre Gauge. Número maior significa agulha mais fina. Registre o calibre e confira o dispositivo; a expressão “calibre menor” sem esclarecer se trata de número ou diâmetro é ambígua.

Populações e procedimentos. Punção única e cateterização arterial têm finalidades e técnicas diferentes. No recém-nascido, a escolha de acesso e as coletas repetidas exigem o protocolo específico e profissional treinado.

Compressão. As referências descrevem dois a três minutos no adulto, cinco a dez quando há fatores de sangramento e cinco no contexto neonatal citado. Esses tempos não substituem a inspeção: confirme hemostasia, ausência de hematoma em expansão e perfusão distal.

Concentrações disponíveis. Heparina 5.000 UI/0,25 mL contém 20.000 UI/mL. Lidocaína injetável a 1% e a 2% contém 10 e 20 mg/mL. A existência dessas apresentações não é instrução para preparar artesanalmente a seringa; use o sistema padronizado para a coleta.

Risco de sangramento. Avalie plaquetas, medicamentos, história, exame e sítio com a equipe quando pertinente. A ausência de um procedimento numa tabela não fornece um limiar seguro por analogia automática; registre o planejamento individual.

Leitura das associações. A diferença entre 0,17% e 0,14% é de 0,03 ponto percentual. Numa coorte observacional, esse cálculo descreve associação e não demonstra que a medicação causou o evento. Da mesma forma, cálculos do desempenho do Allen não garantem segurança de uma punção individual.

Prática do internato: confirmar indicação e identidade, explicar ao paciente e combinar supervisão antes da execução. O interno deve reconhecer seus limites, interromper diante de dificuldade ou deterioração e comunicar os achados ao responsável. Registrar resultado, intercorrências e plano de reavaliação faz parte do procedimento.

O que segue é o procedimento completo, na ordem em que ele acontece, com os tempos de um interno que nunca puncionou artéria sozinho. Ele demora quinze a vinte minutos na primeira vez e cinco na décima, e a parte que encurta é a preparação, não a punção.

Duas coisas atravessam todos os marcos e vale dizê-las antes. A primeira é que este é um procedimento doloroso, mais doloroso que a punção venosa, e o paciente sabe disso melhor que você — a dor dele é motivo para explicar, não para apressar. A segunda é que, do começo ao fim, existe um limite de tentativas, e ele existe justamente porque quem está no meio do procedimento é a pessoa menos capaz de decidir parar.

1. Minuto 0 — antes de tocar no paciente

   Defina qual decisão o exame vai orientar. Gasometria venosa frequentemente responde à avaliação acidobásica, como no caso de suspeita de cetoacidose de Baldomero, mas não fornece PaO2 e não substitui automaticamente a arterial em choque ou quando se precisa quantificar precisamente ventilação e oxigenação. Reavalie se a condição mudou e se o resultado mudará tratamento. Explique a punção, obtenha concordância e combine supervisão, analgesia e compressão. Não atrasar atendimento da insuficiência respiratória para colher uma amostra perfeita.

   Prescrição

   • Confirmar identidade pelo nome completo dito pelo paciente, não pela placa do leito
   • Explicar o procedimento e obter consentimento verbal; registrar no prontuário
   • Registrar a indicação em uma linha: qual pergunta clínica o exame responde
   • Se a pergunta acidobásica puder ser respondida por amostra venosa, colher essa amostra; reavaliar necessidade arterial conforme perfusão, gravidade e informação necessária.

2. Minuto 2 — os dois braços, e a escolha do sítio

   Descubra os dois membros superiores até acima do cotovelo e olhe antes de palpar. Procure fístula arteriovenosa — um frêmito palpável e um sopro à ausculta na região do antebraço ou do braço —, cicatriz de esvaziamento axilar, curativo, acesso venoso em uso, lesão de pele, edema assimétrico e imobilização. Pergunte de que lado o paciente dialisa e de que lado operou, se ele puder responder. Depois palpe os dois pulsos radiais e compare amplitude. A radial é a primeira escolha por três razões que a régua brasileira e a diretriz da Organização Mundial da Saúde dão nas mesmas palavras: é superficial, é compressível contra o rádio, e a palma recebe sangue também pelo lado ulnar. Braquial e femoral são alternativas descritas, e são alternativas piores — mais profundas, portanto mais difíceis de localizar e de comprimir; com circulação colateral pior; e cercadas de estruturas que a agulha alcança quando o trajeto erra.

   Prescrição

   • Inspecionar e palpar os DOIS membros antes de escolher
   • Excluir do lado escolhido: fístula arteriovenosa, infecção de pele no sítio, membro isquêmico, esvaziamento axilar
   • Escolher o punho com pulso radial mais amplo
   • Se o paciente já tem cateter arterial periférico: colher por ele, com o descarte do protocolo, e não puncionar

3. Minuto 4 — material, e o acerto da seringa

   Prefira kit próprio para gasometria com heparina seca balanceada, preenchido no volume indicado, e dispositivo de segurança. Heparina líquida residual pode diluir a amostra e alterar resultados; se for a única alternativa, siga preparo validado pelo laboratório, sem improvisar dose pela concentração de uma ampola. Separe gaze, tampa, identificação e descarte antes de começar. As contas de diluição ajudam a entender o erro pré-analítico, mas não substituem a especificação do kit.

   Prescrição

   • Seringa de 5 mL com heparina em quantidade mínima; agulha 23 a 25 gauge
   • Havendo apenas heparina líquida: molhar a parede e expulsar todo o excesso antes de puncionar
   • Coxim ou toalha enrolada para o punho
   • Caixa de perfurocortantes ao alcance, antes de começar — não depois

4. Minuto 6 — posição, antissepsia e a espera

   Sente-se à beira do leito, na altura do punho: a régua brasileira do gesto começa por aí, e a razão é que punção arterial feita de pé, curvado, erra mais. Deite o paciente de costas, com o braço apoiado e a palma para cima, e ponha o coxim sob o punho de modo a deixá-lo em extensão moderada — o suficiente para trazer a artéria para junto da pele, não o suficiente para esticá-la e afiná-la. Palpe o processo estiloide do rádio, deslize medialmente até encontrar o tendão flexor radial do carpo, e trabalhe o sulco entre os dois: é ali que a artéria corre, e é esse reparo que continua funcionando quando o pulso não se deixa palpar. Faça a antissepsia e espere. A régua da Anvisa é específica quanto a isso para cateter arterial: clorexidina alcoólica acima de 0,5%, trinta segundos de aplicação em movimentos de vaivém, e secagem espontânea antes de puncionar. A pressa nesta espera é o erro mais silencioso do procedimento, porque não produz sintoma nenhum no dia.

   Prescrição

   • Sentar-se à beira do leito, na altura do punho
   • Punho em extensão moderada sobre coxim; palma para cima; braço apoiado
   • Palpar processo estiloide do rádio, depois tendão flexor radial do carpo, e trabalhar o sulco entre eles
   • Antissepsia com clorexidina alcoólica acima de 0,5%, 30 segundos, movimentos de vaivém
   • Aguardar a secagem espontânea do antisséptico antes de encostar a agulha

5. Minuto 8 — a punção

   Segure a seringa com a mão dominante, como quem segura um dardo, e mantenha os dedos indicador e médio da outra mão sobre o pulso, marcando o trajeto. Aponte a agulha para longe da mão do paciente, na direção do cotovelo, e entre na pele num ângulo de 30 a 45 graus, num ponto logo abaixo dos seus dedos — a régua brasileira do gesto dá esse ângulo, e a diretriz da Organização Mundial da Saúde dá 45 graus, cerca de 1 cm distal ao dedo indicador. Avance devagar. Quando a agulha entra na artéria, a seringa enche sozinha, com sangue vermelho vivo e pulsátil: você não deve puxar o êmbolo. Colha de 1 a 2 mL, que é o volume que a régua brasileira pede. Se o sangue enche a seringa passivamente, é quase certo que a amostra é arterial; se ele vem devagar, escuro e sem pulsar, a suspeita é de amostra venosa — com a ressalva de que sangue muito desoxigenado, em paciente hipoxêmico, também parece escuro. Não use garrote: a artéria tem pressão própria e o garrote só produz estase venosa.

   Prescrição

   • Agulha apontada para o cotovelo, entrada em 30 a 45 graus, logo abaixo dos dedos que palpam
   • Avanço lento até o refluxo pulsátil
   • Deixar a seringa encher passivamente; não puxar o êmbolo
   • Volume de 1 a 2 mL
   • Sem garrote em nenhuma etapa

6. Quando não vem sangue — e quantas vezes se tenta

   Não veio sangue significa quase sempre que a agulha passou ao lado ou atravessou a artéria. A conduta descrita pela régua brasileira do gesto é a mesma da diretriz internacional e é contraintuitiva para quem está com pressa: não puxe o êmbolo. Em vez disso, recue a agulha lentamente até que a ponta esteja logo abaixo da pele, sem sair, e tente de novo com o trajeto corrigido. Redirecionar com a agulha profunda é o que produz laceração de vaso, hematoma grande e a maior parte das lesões de nervo. Sobre o número de tentativas, nenhum documento brasileiro fixa um número — e é justamente por isso que o serviço precisa fixar o dele. A régua deste capítulo, declarada como decisão editorial e não como citação, é: duas tentativas no mesmo punho, quatro no total contando os dois lados, e então parar e chamar. Existe um dado que reforça o limite no recém-nascido: o guia federal registra que tentativas sem sucesso que durem mais de trinta segundos podem alterar a pressão de oxigênio da amostra. Insistir, ali, não só machuca como corrompe o exame que se queria colher.

   Prescrição

   • Sem refluxo: recuar a agulha até logo abaixo da pele, sem retirá-la, e redirecionar
   • Nunca redirecionar com a agulha profunda
   • Nunca puxar o êmbolo para 'ajudar' o sangue a vir
   • Limite: 2 tentativas por punho, 4 no total — depois disso, chamar
   • No recém-nascido: cada tentativa acima de 30 segundos já altera o resultado

7. Minuto 10 — comprimir e cuidar da amostra ao mesmo tempo

   Retire a agulha com segurança e inicie compressão firme no sítio arterial por tempo suficiente para hemostasia. Confira após alguns minutos e prolongue conforme anticoagulação, hemostasia, pressão e tentativas; não liberar com sangramento só porque um tempo mínimo passou. Peça a profissional ou acompanhante capaz que mantenha compressão adequada enquanto você remove prontamente bolhas pelo método seguro do dispositivo, fecha e homogeneíza a amostra. Não recape agulha nem improvise duas tarefas que comprometam compressão ou segurança. Reexamine o membro depois.

   Prescrição

   • Compressão firme e contínua, sobre o ponto arterial, marcada no relógio
   • 2 a 3 minutos no adulto sem fator de risco de sangramento
   • 5 a 10 minutos em hipertensão, coagulopatia, anticoagulante ou antiagregante
   • 5 minutos a cada punção no recém-nascido
   • Com a outra mão: expulsar a bolha sem puxar o êmbolo, tampar e rolar a seringa entre as mãos

8. Minuto 15 — envio, registro e o que se diz

   Identifique paciente, horário, tipo de amostra e oferta de oxigênio: dispositivo, fluxo e, quando conhecida, FiO2; em ventilação mecânica, anote os ajustes pertinentes. Registre intercorrências e encaminhe imediatamente no transporte validado pelo laboratório e fabricante. Para seringa plástica de uso habitual, priorize análise rápida sem gelo; não apresente resfriamento como solução universal para atrasos, pois material, difusão e metabolismo celular interferem nos gases. Se houver atraso, bolha ou resultado incompatível, discuta validade e possível recoleta. Antes de sair, confirme hemostasia, perfusão e ausência de parestesia ou hematoma crescente.

   Prescrição

   • Identificar com nome, setor e HORA da coleta
   • Enviar imediatamente, em temperatura ambiente; não usar gelo com seringa plástica
   • Registrar no pedido: dispositivo de oxigênio, fluxo em L/min, hora, e intercorrências da coleta
   • Reexaminar o sítio: sangramento, hematoma, pulso distal, temperatura e sensibilidade da mão
   • Descartar a agulha na caixa de perfurocortantes sem reencapar manualmente
   • Informar o paciente: quando sai o resultado e o que ele decide

A punção arterial tem duas reavaliações que acontecem em relógios diferentes. Uma é do punho, e vale minutos a horas: sangramento, hematoma, perfusão e nervo. A outra é do exame, e vale a hora seguinte: o número bate com o paciente, e o que ele decidiu de fato aconteceu.

As duas se perdem pelo mesmo motivo — o interno colhe, entrega a seringa, e o procedimento termina na cabeça dele ali. Não termina. O parâmetro que mais se deixa de verificar é o mais simples de todos, que é olhar o punho de novo dez minutos depois.

Punção arterial é um dos poucos procedimentos em que o que se diz antes muda o resultado do exame, e não só o conforto do paciente: quem entende o que vem prende menos a respiração, cerra menos o punho e chora menos, e as três coisas alteram a gasometria. As falas abaixo são as sete conversas que este procedimento produz numa enfermaria.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Seis e cinquenta da manhã, enfermaria de clínica médica. As três folhas continuam na bancada. Leito 4: Marcondina Currais, 71 anos, 54 quilos, doença pulmonar obstrutiva crônica, saturação 88% em cateter nasal a 2 litros por minuto, frases curtas, uso de musculatura acessória, sonolenta desde as cinco. Leito 9: Baldomero Surubim, 58 anos, 82 quilos, diabético, desidratado, glicemia capilar acima da leitura da fita, cetonúria de três cruzes, acordado e orientado. Leito 12: Pedrolina Coribe, 66 anos, quarto dia de pneumonia, saturação 96% em ar ambiente, sentada na poltrona, tomando café. A enfermeira Gervasia Piquiri está esperando resposta às três, e o residente Tito Araripe volta às oito. Você tem uma hora e dez.

1. 1 · Separar as três perguntas antes de reunir material

   Marcondina tem pergunta ventilatória: ela rebaixou sob oxigênio, e o que decide entre manter o cateter e iniciar ventilação não invasiva é o par pH e pressão de gás carbônico, que o oxímetro não dá. Arterial, e agora. Baldomero tem pergunta metabólica pura: quanto ele está acidótico e qual o bicarbonato. Isso a veia responde, e responde junto com o resto do laboratório que já vai ser colhido. Pedrolina não tem pergunta: nenhum número mudaria a prescrição dela hoje. Três folhas, três destinos, e a triagem custou dois minutos.

2. 2 · Resolver o leito 9 sem furar artéria

   Você pede à Gervasia que colha, na mesma punção venosa do laboratório de Baldomero, uma amostra para gasometria venosa, e escreve no prontuário: pergunta metabólica, cetoacidose diabética suspeita, colhida gasometria venosa em vez de arterial, sem indicação de amostra arterial no momento. O resultado volta em quarenta minutos: pH 7,12, bicarbonato 8 mEq/L, ânion gap aberto. A pergunta está respondida e o punho dele está intacto. A leitura acidobásica e o cálculo do ânion gap são do capítulo 'Gasometria arterial', na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito; a condução da cetoacidose é do capítulo próprio, na apostila de Endocrinologia.

3. 3 · Resolver o leito 12 sem colher nada

   Você examina Pedrolina, confirma o que a folha do plantão dizia, e escreve: gasometria de controle solicitada, indicação revista, paciente eupneica, saturação 96% em ar ambiente, sem pergunta clínica em aberto; exame não realizado. Depois avisa a Gervasia para não separar material do leito 12 e deixa combinado que, se houver dessaturação, aumento de esforço ou discussão de alta com oxigênio, você colhe na hora. É o registro, e não o cancelamento, que sustenta a decisão às oito, quando Tito voltar.

4. 4 · O inventário dos dois braços de Marcondina

   Você descobre os dois membros superiores dela. Direito: acesso venoso periférico no dorso da mão, em uso, com hidratação correndo. Esquerdo: livre, sem cicatriz, sem curativo, pele íntegra. Palpa os dois pulsos radiais — o esquerdo é mais amplo. Pergunta se algum braço dói, e ela balança a cabeça. Escolhe o esquerdo. Antes de furar, anota no pedido: cateter nasal a 2 litros por minuto, frequência respiratória 26, hora 07h05, paciente sonolenta e responsiva ao chamado.

5. 5 · A punção

   Você senta à beira do leito, na altura do punho dela. Põe uma toalha enrolada sob o punho esquerdo, com a palma para cima e o punho em extensão moderada. Palpa o processo estiloide do rádio, desliza medialmente até o tendão flexor radial do carpo e encontra o sulco. Faz a antissepsia com clorexidina alcoólica, trinta segundos em vaivém, e espera secar — a espera custa vinte segundos e é onde a pressa mora. Explica que vai furar. Segura a seringa como um dardo, com a agulha apontada para o cotovelo, e entra a 40 graus logo abaixo dos dedos que palpam. Na segunda tentativa, com a agulha recuada até logo abaixo da pele e o trajeto corrigido, a seringa enche sozinha com sangue vermelho vivo e pulsátil. Você não puxa o êmbolo. Colhe 1,5 mL.

6. 6 · Compressão e cuidado da amostra, ao mesmo tempo

   Marcondina não usa anticoagulante nem antiagregante, e a pressão dela está controlada — mas foram duas tentativas no mesmo ponto, e você comprime cinco minutos, com o relógio na mesa. Com a mão livre, expulsa a bolha da seringa, sem puxar o êmbolo; tampa; rola a seringa entre as mãos. Identifica com nome, setor e hora. Não põe no gelo: a seringa é plástica, e o resfriamento de seringa plástica não é uma solução universal para o atraso e pode alterar os gases medidos. Chama a maqueira, que já estava avisada, e a amostra sai do leito com onze minutos de vida.

7. 7 · O resultado, e a decisão que ele governa

   07h34: pH 7,26; pressão de gás carbônico 68 mmHg; bicarbonato 30 mEq/L; excesso de bases +2,4; pressão de oxigênio 54 mmHg; saturação 87%; anotado cateter nasal a 2 litros por minuto. Acidose respiratória com pH abaixo de 7,35 e retenção de gás carbônico em paciente com rebaixamento. Isso é indicação de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão, e é indicação agora, antes da gasometria de controle — a condução da exacerbação da doença pulmonar obstrutiva é do capítulo 'Duas doenças com a mesma sigla', na apostila de Pneumologia, que é dono dela. Você aciona a fisioterapia, comunica o plantão e registra o horário.

8. 8 · Voltar ao punho, e escrever o que aconteceu

   Dez minutos depois de soltar a compressão você volta ao leito 4: ponto seco, sem hematoma, pulso radial esquerdo palpável, mão quente, sem parestesia. Registra isso em uma linha. Registra também as duas tentativas e que a segunda foi bem-sucedida, porque quem colher a próxima gasometria dela precisa saber que aquele ponto foi puncionado duas vezes hoje e deve alternar de lado. Às oito, quando Tito volta, as três folhas estão resolvidas, duas delas sem que ninguém tenha furado uma artéria, e há uma paciente em ventilação não invasiva que às sete estava sonolenta com cateter nasal.

Nove e trinta da mesma manhã. Chega da emergência, para a enfermaria, Deodata Piranhas, 79 anos, 58 quilos. Fibrilação atrial em uso de varfarina há seis anos, doença renal crônica em hemodiálise há quatro, três sessões por semana, com fístula arteriovenosa funcionante no antebraço esquerdo. Entrou por pneumonia: febre de 38,4 °C, tosse produtiva, frequência respiratória 30, saturação 89% em ar ambiente e 93% em cateter nasal a 3 litros por minuto, lúcida mas cansada, falando em frases de cinco palavras. O braço direito está edemaciado até o cotovelo, com pulso radial de difícil palpação; o esquerdo tem a fístula, com frêmito palpável. A relação normatizada internacional colhida na emergência é 3,4. O plantonista deixou escrito: 'gasometria arterial urgente'. A enfermeira Gervasia te chama: a técnica não punciona artéria, e a enfermeira do setor está numa intercorrência no leito 15. O laboratório fica no prédio ao lado, e a maqueira passa de meia em meia hora.

1. 1 · A pergunta

   Qual é a pergunta clínica desta gasometria, e ela exige mesmo sangue arterial? Diga qual decisão específica depende do resultado e o que aconteceria se você colhesse uma amostra venosa em vez dela.

2. 2 · O sítio

   Os dois membros superiores têm problema. Diga, para cada um, qual é o problema e qual é a força da restrição — proibição ou dificuldade. Depois diga onde você punciona, e o que você faz antes de encostar a agulha para tornar o sítio escolhido viável.

3. 3 · A varfarina

   Relação normatizada internacional de 3,4. Isso contraindica a punção? Diga o que muda na sua conduta por causa dela, com número, e diga qual documento brasileiro fixa o corte que autorizaria ou proibiria este procedimento.

4. 4 · O caminho da amostra

   A maqueira passa de meia em meia hora e o laboratório é no prédio ao lado. Diga o que você faz com a seringa entre a coleta e a análise, e por quê. Diga também três informações que precisam ir escritas no pedido antes de você furar.

5. 5 · Duas tentativas

   Você tentou duas vezes no sítio escolhido e não veio sangue. Diga exatamente o que você fez entre a primeira e a segunda tentativa, o que você faz agora, e o que diz à paciente.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare os pedidos de Marcondina e Baldomero: a decisão sobre colher artéria deve acompanhar a pergunta e a gravidade, e o resultado só faz sentido com a oferta de oxigênio registrada.

7. Questão integrativa 1

   Por que Baldomero pode inicialmente ter gasometria venosa?

8. Questão integrativa 2

   A PO2 venosa substitui a PaO2?

9. Questão integrativa 3

   O que anotar além do horário e nome?

10. Questão integrativa 4

    Uma pequena amostra com excesso de heparina líquida pode enganar?

11. Questão integrativa 5

    Pode cessar compressão após três minutos se ainda sangra?

12. Questão integrativa 6

    Resultado incompatível com o paciente deve ser tratado imediatamente como doença nova?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.