O corpo conta primeiro

Quinta-feira, dezesseis e quarenta. O pronto atendimento é o único da cidade, que tem noventa mil habitantes e nenhum psiquiatra na escala. Faz trinta e um graus na rua e a sala de espera está com o ventilador de teto no máximo. A ficha que a técnica entrega diz uma palavra: desmaio. Entra Fidélia Pacoti, dezenove anos, estudante do segundo período de licenciatura, acompanhada da mãe. Ela caminha sozinha, senta sozinha, cumprimenta olhando nos olhos e responde a tudo o que se pergunta. Está de calça comprida, meia, tênis e um moletom fechado até o pescoço.

O relato é limpo e curto. Estava em pé na fila da xerox da faculdade, sentiu a vista escurecer e acordou no chão com gente em volta. Não bateu a cabeça. Não teve convulsão, não perdeu urina, não mordeu a língua, não ficou confusa depois. Já tinha acontecido duas vezes este ano, sempre em pé, sempre passando rápido. Não usa medicamento nenhum. Não bebe, não fuma. A mãe acrescenta uma frase e cala: "ela come pouco, doutor, faz dieta desde o ano passado". Fidélia responde no mesmo tom educado de antes: "eu como normal".

Os sinais vitais aparecem no papel antes de qualquer exame. Frequência cardíaca de quarenta e quatro. Pressão arterial de oitenta e seis por cinquenta e quatro, deitada. Temperatura axilar de trinta e cinco graus e seis décimos. Glicemia capilar de sessenta e dois. Saturação de noventa e nove por cento em ar ambiente. O interno de plantão olha aquilo e monta a explicação que a ficha sugeriu: jovem, magra, calor, fila, desidratação. Prescreve soro fisiológico e senta para escrever a alta enquanto corre.

O exame físico, quando ele finalmente o faz, leva quatro minutos e encontra sete coisas. A pele dos antebraços tem uma penugem fina e clara que não deveria estar ali numa mulher de dezenove anos. As mãos estão frias num dia de trinta e um graus, e as pontas dos dedos, arroxeadas. O cabelo sai em pequenas quantidades quando ela passa a mão, e ela passa a mão várias vezes durante a conversa. A frequência cardíaca segue nos quarenta, regular, sem sopro. Quando ela se levanta para ir ao banheiro, precisa se apoiar na maca e diz que ficou tonta — e a pressão em pé, que ninguém mediu, teria dito o mesmo em números. Ele anota "bom estado geral" e continua a alta.

Quem interrompe é a técnica de enfermagem, Manoelina Muriaé, que trabalha naquela unidade há dezenove anos. Ela leva o interno até o balcão e diz uma frase que muda o plantão: "doutor, ela veio aqui em março com a mesma coisa, e em julho também. Já foi embora duas vezes com soro". Nada no caso de hoje é novo. O que é novo é alguém ter juntado. Este capítulo é sobre esse ato de juntar — sobre por que a pessoa com transtorno alimentar quase nunca chega dizendo o que tem, sobre os sinais que o corpo entrega no lugar dela, sobre a diferença entre uma pessoa magra e uma pessoa em risco, e sobre a segunda armadilha, que aparece depois que se acerta o diagnóstico: começar a alimentar rápido demais quem passou meses comendo pouco pode matar, e evitar isso é lento, barato e quase nunca prescrito.

Antes de qualquer número, um aviso sobre a qualidade do chão. Não existe estudo populacional brasileiro de prevalência de anorexia nervosa, e quem diz isso com todas as letras é a diretriz da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina sobre o tema, na resposta em que ela discute prevalência. A frase está lá, isolada, no meio de parágrafos que citam dados da Holanda e da Finlândia. Um interno que procure a epidemiologia brasileira dos transtornos alimentares vai encontrar estimativas, e é importante saber que estimativa e medida não são a mesma coisa.

O caderno do Ministério da Saúde que trata do assunto faz a mesma ressalva e depois a contraria em dois parágrafos. Primeiro escreve que não existem dados nacionais para determinar com exatidão a prevalência dos transtornos alimentares. Em seguida atribui a uma fonte de 2001, apresentada como baseada em dados epidemiológicos brasileiros recentes, os números que passaram a circular em provas e aulas: anorexia nervosa em meio por cento das mulheres, bulimia nervosa entre um e dois por cento, e comer compulsivo entre dois e três por cento da população em geral. Uma das duas frases está errada, e o documento não escolhe qual: ou o dado nacional existe, e a ressalva do parágrafo anterior é falsa, ou ele não existe, e a estimativa não deveria vir com a palavra recentes num texto de 2014 apontando para uma fonte de 2001.

Repare também nos denominadores, porque eles mudam de um item para o outro dentro da mesma frase. O primeiro número é explicitamente de mulheres. O segundo não diz de quem é. O terceiro é da população em geral. Três grandezas diferentes enfileiradas como se fossem comparáveis, e é assim que elas costumam ser memorizadas. Quando um número aparecer numa prova, a pergunta útil não é qual é o valor, é sobre quem ele foi medido.

O sexo é o ponto em que os dois documentos brasileiros se desencontram de frente. O caderno do Ministério da Saúde diz que mais de noventa por cento dos casos ocorrem na população feminina. A diretriz das sociedades diz outra coisa e explica por quê: cerca de setenta por cento das pessoas com o transtorno são mulheres, os homens procuram atendimento com menos frequência, e é daí que vem a constatação de que noventa por cento dos pacientes em tratamento sejam mulheres. Ou seja: a diretriz identifica noventa por cento como número de quem chega ao serviço, e o caderno o transformou em número de quem adoece. A diferença tem consequência de plantão, porque um interno que aprendeu noventa por cento não pensa em anorexia nervosa diante de um homem de vinte e quatro anos com bradicardia e síncope.

Nem a própria diretriz fecha suas contas de sexo. Ela declara que a proporção entre homens e mulheres é de quatro para dez, e declara, poucas linhas antes, prevalências ao longo da vida de zero vírgula três a dois vírgula seis por cento nas mulheres e zero vírgula dois a zero vírgula três por cento nos homens. As quatro combinações das pontas dessas faixas dão de 0,8 a 10 homens para cada dez mulheres, e nenhuma delas é quatro para dez; chegar a quatro para dez exigiria ler a prevalência feminina num ponto baixo e intermediário da própria faixa que o documento declarou. As duas afirmações convivem na mesma página sem que ele note.

O que os documentos brasileiros concordam em dizer, e que muda mais a conduta do que qualquer prevalência, é onde essas pessoas estão. Elas não estão, na maioria, no ambulatório de psiquiatria. Estão na fila da unidade de pronto atendimento com síncope, no consultório do dentista com o esmalte corroído, no gastroenterologista com constipação e dor abdominal, no ginecologista com amenorreia, no ortopedista com fratura de estresse. A diretriz brasileira registra um efeito perverso disso: quem é acompanhado em serviços clínicos sem avaliação psiquiátrica inicial é submetido a investigação orgânica excessiva quando comparado a quem foi encaminhado cedo, e essa investigação atrasa o diagnóstico. Pedir mais exames pode ser, aqui, uma forma sofisticada de não perguntar.

Há um segundo grupo grande e mais silencioso: as apresentações incompletas. A diretriz brasileira as chama de quadros parciais ou atípicos — quem tem todos os traços do transtorno menos um, ou todos em grau mais leve. Ela afirma que esses quadros são mais prevalentes que os completos, que podem evoluir para o quadro completo em parte considerável dos casos, e que adoecem de verdade: complicações clínicas, prejuízo de funcionamento e sofrimento psíquico. Para o plantão, isso significa que a pergunta não é "ela preenche os critérios?", e sim "há restrição, purgação ou compulsão organizando a vida dessa pessoa?".

Nada disso é dito para produzir suspeita difusa. É dito porque o transtorno alimentar é uma das poucas condições em que o intervalo entre o primeiro sinal físico e o primeiro diagnóstico é medido em anos, e em que quem quebra esse intervalo quase nunca é o especialista: é o plantonista que reparou na frequência cardíaca, é o dentista que reparou no esmalte, é a técnica que reparou que a paciente já tinha vindo duas vezes. O capítulo assume, daqui em diante, que o leitor é essa pessoa.

A restrição alimentar prolongada não produz um corpo doente por acaso: produz um corpo administrado. Diante de oferta de energia insuficiente e sustentada, o organismo desliga funções na ordem em que elas custam caro e podem esperar. A reprodução é a primeira a cair, porque gestar é o mais caro que o corpo faz. A produção de calor cai em seguida. A velocidade do coração e a pressão de perfusão caem depois. O crescimento e a renovação do osso, do cabelo e da pele desaceleram. Nada disso é fraqueza moral nem falta de força de vontade — é economia, e é reversível quando a oferta volta. O problema é que a economia tem um limite, e depois dele o desligamento vira falência.

No coração, três coisas acontecem ao mesmo tempo e a soma engana. Há predomínio da atividade vagal, e a frequência cardíaca de repouso cai. Há redução das dimensões e da massa do ventrículo esquerdo, com enchimento inadequado e queda do débito cardíaco. E há depleção de volume, quando existe purgação associada. O resultado é uma bradicardia que parece condicionamento físico e não é: a pessoa condicionada tem um coração maior bombeando mais por batimento, e a pessoa em restrição prolongada tem um coração menor bombeando menos. A frase que salva um plantão é simples: bradicardia com hipotensão e extremidades frias não é atleta.

A queda do calor é o sinal que ninguém mede. O organismo reduz a produção de calor e, sem gordura subcutânea suficiente para isolar, também perde o que produz. O corpo responde com uma penugem fina e clara sobre o tronco e os membros — a lanugem — que é a tentativa de recriar um isolamento térmico que o subcutâneo não faz mais. A pessoa passa a usar roupa a mais em dia quente, e essa roupa é lida como pudor ou como excentricidade quando é sintoma. A temperatura axilar aferida em repouso, num serviço que quase sempre a mede e quase nunca a lê, é um dos dados mais baratos e mais informativos da sala.

No eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, a supressão é funcional e mensurável. A diretriz brasileira registra que os níveis de hormônio luteinizante são significativamente mais baixos nas pessoas com anorexia nervosa do que em mulheres com ciclos regulares e baixo peso constitucional, o que sugere que a amenorreia aqui não é apenas consequência de ser magra. Ela também registra o que se segue: amenorreia hipotalâmica com baixo percentual de gordura leva a níveis baixos de estradiol e de testosterona, e é isso que justifica a perda de massa óssea. Em quem adoece na adolescência, o dano cai justamente na janela em que o osso deveria estar sendo construído, e a diretriz é explícita ao dizer que a osteopenia pode persistir apesar da melhora nutricional e do retorno da menstruação.

Quando existe purgação, entra um segundo mecanismo, e ele é hidroeletrolítico. A perda de conteúdo gástrico leva embora ácido e potássio; a perda por via intestinal leva embora potássio e bicarbonato; a desidratação ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que retém sódio e joga fora mais potássio ainda. O resultado típico é hipocalemia, e é uma hipocalemia sem causa aparente, porque a pessoa não usa diurético, não tem diarreia relatada e não tem doença renal. A mesma prática deixa marcas onde se pode ver: o ácido gástrico repetido sobre a face interna dos dentes corrói o esmalte, a glândula parótida aumenta de forma indolor e bilateral, e o dorso da mão que serve de instrumento ganha um calo ou uma cicatriz — o sinal descrito por Russell, que o caderno do Ministério da Saúde grafa com um éle só.

Aqui entra o laboratório que mente, e mentir é a palavra certa. Meses de ingestão insuficiente esvaziam os estoques intracelulares de fósforo, potássio e magnésio e consomem a tiamina, que tem reserva corporal pequena. Enquanto o organismo permanece em catabolismo, ele quebra tecido e devolve esses íons ao sangue, de modo que a dosagem sérica pode voltar rigorosamente normal. O exame normal, nessa situação, não informa que os estoques estão cheios: informa que ninguém ainda pediu que eles fossem usados. Essa é a razão pela qual um potássio, um fósforo e um magnésio normais na admissão não autorizam ninguém a alimentar rápido.

A síndrome de realimentação é o que acontece quando se pede. Uma carga de carboidrato desloca o metabolismo do catabolismo para o anabolismo e desencadeia liberação de insulina. A insulina empurra glicose, fósforo, potássio e magnésio para dentro das células, que agora estão construindo e consumindo. O fósforo sérico despenca, e sem fósforo não há trifosfato de adenosina nem dois-três-difosfoglicerato: falta energia para a contração muscular e o oxigênio deixa de ser entregue no tecido. O potássio e o magnésio despencam junto, e o coração, que já estava pequeno e lento, arritmiza. A tiamina, que é cofator da via glicolítica, é consumida na velocidade do substrato novo e pode acabar. Ao mesmo tempo, a insulina promove retenção renal de sódio e água num ventrículo com massa reduzida, e o que era desnutrição vira congestão. Os desfechos descritos são arritmia, insuficiência cardíaca, convulsão, rabdomiólise, insuficiência respiratória e encefalopatia de Wernicke.

O que torna essa síndrome uma boa história para o internato é o desenho da prevenção. Ela não exige tecnologia, não exige leito de terapia intensiva e não exige especialista: exige identificar quem tem risco antes de prescrever a primeira dieta, dosar três eletrólitos e repô-los, dar tiamina antes da carga de carboidrato, começar a oferta baixa, subir devagar e redosar todo dia. É lenta, é barata e é chata — três atributos que explicam por que ela sai da prescrição justamente quando a enfermaria está cheia. E o paradoxo que fecha o mecanismo é este: o mesmo ato que salva a pessoa, que é alimentá-la, é o ato que pode matá-la se for feito rápido demais. Não existe muita coisa em medicina em que o tratamento e o dano tenham exatamente a mesma forma e se diferenciem só pela velocidade.

Este bloco é uma lista de coisas que se vê, se ouve e se toca, organizada pelo que cada achado permite concluir. A regra de leitura é a mesma em todas as seções: nenhum achado isolado fecha diagnóstico, e a força vem da coincidência de achados de sistemas diferentes numa pessoa que nega. Vale registrar de saída uma fronteira: a propedêutica dos sinais físicos que denunciam o transtorno alimentar não é reivindicada por nenhum outro capítulo do nível, e fica sendo deste, descrita aqui por inteiro.

Aprender para cuidar no internato. Reconhecer gravidade independentemente do peso e coordenar nutrição, eletrólitos, tiamina e cuidado psicossocial. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Investigar transtorno alimentar tem uma dificuldade que quase nenhuma outra investigação clínica tem: o instrumento principal é uma conversa com alguém que tem bons motivos para não responder. A diretriz brasileira descreve isso em termos técnicos — negação alta da doença, baixo insight, autorrelato de alimentação, restrição, peso e altura profundamente distorcido — e recomenda, por isso, associar a entrevista com pais ou familiares. Vale traduzir o que essa descrição significa na sala: a pessoa não está mentindo para enganar você. Ela está protegendo a única coisa sobre a qual sente ter controle, e a pergunta feita do jeito errado é sentida como tentativa de tirar isso dela.

As seis seções a seguir vão do que se pergunta ao que se pede, e terminam declarando o que este capítulo não investiga porque pertence a um vizinho.

Gravidade não cabe no peso. Avaliar perda e velocidade de perda, restrição, purgação, exercício, compulsão, cognições sobre alimentação e imagem corporal, além de diagnósticos alternativos. Anorexia não exige amenorreia; menstruação presente, sexo masculino ou IMC fora da faixa baixa não excluem transtorno alimentar grave. Instabilidade circulatória, síncope, ECG alterado, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos podem indicar hospital mesmo sem baixo IMC. Não provocar ortostatismo em pessoa já instável para completar um escore.

Três tabelas e um card guardam o que este capítulo pede de memória. A primeira põe os sinais do corpo em quatro colunas próprias — como procurar, o que o achado mede e o que ele não prova — porque o erro típico não é deixar de ver, é ver e concluir demais. A segunda responde, decisão por decisão, qual documento brasileiro governa e o que ele não cobre; é a tabela mais desconfortável do capítulo, porque metade das linhas termina sem documento. A terceira é a tabela de conversão, refeita em Python contra a apresentação declarada na Rename e na bula, num adulto de sessenta quilos — peso escolhido por ser de faixa comum e declarado apenas para tornar a aritmética conferível, nunca como referência de corpo. Pelo mesmo motivo, este capítulo não imprime nenhum valor de peso, de índice de massa corporal ou de caloria diária que possa ser lido como meta: os limiares numéricos que aparecem aqui são de gravidade e de prescrição. Fecham o bloco as notas de conferência: cada número dos documentos brasileiros recalculado, com a aritmética à mostra, tanto onde ela não fechou quanto onde fechou.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

Nota 1 — o caderno do Ministério da Saúde afirma duas coisas incompatíveis em dois parágrafos vizinhos. Primeiro: não existem dados nacionais para determinar com exatidão a prevalência dos transtornos alimentares. Em seguida, atribui a uma fonte de 2001, qualificada como baseada em dados epidemiológicos brasileiros recentes, as estimativas de anorexia nervosa em meio por cento das mulheres, bulimia nervosa entre um e dois por cento e comer compulsivo entre dois e três por cento da população em geral. A conta da palavra recentes: o caderno é de 2014 e a fonte é de 2001, treze anos de distância. Ou há dado nacional, e a primeira frase está errada, ou não há, e a segunda não deveria estar apresentada como se houvesse.

Nota 2 — na mesma frase de prevalência, três denominadores diferentes desfilam sem aviso. O primeiro número é declarado como sendo de mulheres. O segundo não declara denominador nenhum. O terceiro é declarado como da população em geral. Somar ou comparar os três, que é o que a leitura de prova induz a fazer, produz uma conclusão sem significado.

Nota 3 — dois documentos brasileiros divergem sobre a proporção de mulheres, e a divergência tem consequência de plantão. O caderno do Ministério da Saúde afirma que mais de noventa por cento dos casos ocorrem na população feminina. A diretriz da Associação Médica Brasileira afirma que cerca de setenta por cento das pessoas com o transtorno são mulheres, que os homens procuram atendimento com menos frequência e que é daí que decorre a constatação de que noventa por cento dos pacientes em tratamento sejam mulheres. A conta é de leitura: noventa por cento é fração de quem chega ao serviço, e virou fração de quem adoece. Quem aprendeu noventa por cento não pensa no diagnóstico diante de um homem.

Nota 4 — a própria diretriz da AMB não fecha suas contas de sexo. Ela declara proporção de quatro para dez entre homens e mulheres e, poucas linhas antes, prevalência ao longo da vida de 0,3% a 2,6% nas mulheres e de 0,2% a 0,3% nos homens. As quatro combinações das pontas dessas faixas dão: 0,2/0,3 = 6,7 homens para dez mulheres; 0,3/0,3 = 10 para dez; 0,2/2,6 = 0,8 para dez; 0,3/2,6 = 1,2 para dez. A proporção declarada de quatro para dez não é nenhuma delas: para obtê-la seria preciso que a prevalência feminina estivesse entre 0,5% e 0,75%, ponto que existe dentro da faixa declarada mas que o documento não escolhe nem justifica.

Nota 5 — a mesma diretriz afirma que a prevalência das síndromes parciais parece ser duas vezes mais comum, e as suas próprias faixas dizem outra coisa. Na resposta sobre quadros parciais ela estima 5% a 12% para as síndromes parciais contra 0,2% a 0,5% para os quadros típicos. Ponta com ponta: 5 ÷ 0,2 = 25 vezes; 12 ÷ 0,5 = 24 vezes; e as combinações extremas vão de 10 a 60 vezes. Nenhuma leitura possível dessas faixas produz duas vezes. O multiplicador declarado está errado por, no mínimo, uma ordem de grandeza.

Nota 6 — a mesma grandeza aparece com duas faixas diferentes em duas respostas do mesmo documento. Síndromes parciais: 5% a 12% numa resposta e 0,3% a 12,0% na seguinte. Quadros típicos: 0,2% a 0,5% numa resposta e 0,3% a 2,6% em mulheres na seguinte. Não há nota, ressalva ou mudança de população declarada entre as duas passagens. Um interno que cite qualquer desses números precisa dizer de qual das duas respostas o tirou.

Nota 7 — a estatística cardiovascular da diretriz da AMB é internamente impossível, e a conta é direta. O documento afirma que a bradicardia está presente em 32% dos casos e que a frequência cardíaca média é de 59 ± 17 batimentos por minuto. Tomando bradicardia como frequência abaixo de 60 e assumindo distribuição aproximadamente normal com essa média e esse desvio, a fração abaixo de 60 seria de 52,3%, e não de 32%. Para que 32% ficassem abaixo de 60 com desvio de 17, a média teria de ser 68. Para que 32% ficassem abaixo de 60 com média 59, o desvio teria de ser 2,1, e não 17. Os três números — a fração, a média e o desvio — não podem estar todos certos.

Nota 8 — a mesma média e desvio produzem uma cauda inverossímil. Com 59 ± 17, a fração abaixo de 40 batimentos por minuto seria de 13,2%, abaixo de 30 seria de 4,4% e abaixo de 26 seria de 2,6%. Frequências dessas em série ambulatorial são achado de sala de emergência, não de média de coorte. O mais provável é que o desvio esteja transcrito errado, mas o documento não permite decidir, e por isso o número não deve ser usado como referência de normalidade.

Nota 9 — erro de unidade por fator dez, na mesma diretriz. Ao comparar quem purga com quem não purga, ela reporta ácido úrico de 6,0 ± 2,0 contra 4,1 ± 1,6 mg/l. Ácido úrico se reporta em mg/dL, e 6,0 mg/L equivaleriam a 0,6 mg/dL, valor incompatível com a vida clínica normal. Os valores só fazem sentido lidos como mg/dL. Na mesma frase, os níveis de creatinina de 1,3 ± 0,6 contra 1,0 ± 0,3 aparecem sem unidade nenhuma.

Nota 10 — defeito de transcrição na mesma passagem: os níveis de potássio são dados como 3,2 ± 0,8 no grupo com purgação contra 4,0 ± mmol/l no grupo sem purgação. O desvio-padrão do grupo de comparação simplesmente não está no texto — o sinal de mais ou menos aparece seguido direto da unidade. A diferença entre os dois grupos continua interpretável pelo valor de p declarado, mas a dispersão do grupo de comparação não é recuperável.

Nota 11 — o protocolo de hipocalemia do Hospital das Clínicas da UFMG define hipocalemia, na introdução, como potássio abaixo de 3,6 mmol/L, e define, na seção de conceito, a faixa normal como 3,5 a 5,1 mmol/L. Sobra uma faixa órfã de 0,10 mmol/L de largura: um resultado de 3,55 mmol/L é hipocalemia pela introdução e é normal pelo conceito, no mesmo documento e a duas páginas de distância.

Nota 12 — no mesmo protocolo, dois valores exatos pertencem a duas classes ao mesmo tempo. As faixas são leve de 3,0 a 3,5, moderada de 2,5 a 3,0 e grave abaixo de 2,5. Um potássio de exatamente 3,5 é normal pela faixa de referência e leve pela classificação; um potássio de exatamente 3,0 é leve e moderado simultaneamente. Como a conduta muda entre as classes — a reposição venosa é indicada nos casos graves, com alteração eletrocardiográfica, com sintomas ou com intolerância à via oral — a ambiguidade não é acadêmica.

Nota 13 — a conta que fecha, no mesmo protocolo, e vale ser registrada porque tranquiliza: ele afirma que uma redução de 0,3 mmol/L na concentração sérica de potássio corresponde a uma redução de cerca de 100 mmol no potássio corporal total. É estimativa clássica e coerente com as ordens de grandeza dos compartimentos; o protocolo a atribui à sua referência e não a apresenta como medida direta.

Nota 14 — o caderno do Ministério da Saúde apresenta o desfecho da anorexia nervosa com faixas que não fecham com a letalidade que declara em seguida. Ele afirma que 30% a 40% se recuperam totalmente, que outros 30% a 40% têm evolução mediana, que o restante tem curso grave e que a letalidade pode chegar a 20%. As quatro combinações das pontas dão restante de 40%, 30%, 30% ou 20%. No cenário mais favorável — 40% mais 40% — o restante é exatamente 20%, e então a letalidade máxima declarada corresponderia a cem por cento do grupo de curso grave. O documento também não declara horizonte de tempo para essa letalidade, o que a torna não interpretável: vinte por cento em cinco anos e vinte por cento em trinta anos são doenças diferentes.

Nota 15 — o mesmo caderno grafa o sinal do dorso da mão como sinal de Russel, com um éle. O epônimo homenageia Gerald Russell e se escreve com dois. A observação parece trivial e não é: o interno que procurar a grafia do caderno numa base de literatura encontra menos, e o achado é um dos poucos deste capítulo que se vê a olho nu.

Nota 16 — no mesmo caderno, o sinal do dorso da mão, a erosão do esmalte e o aumento de parótida aparecem listados apenas como complicações da bulimia nervosa, enquanto a seção imediatamente anterior, sobre anorexia nervosa, descreve indução de vômitos, uso de laxantes e diuréticos e afirma que parte importante das pessoas com anorexia nervosa purgadoras também tem bulimia. O achado pertence ao comportamento e não ao rótulo, e procurá-lo apenas em quem já recebeu o rótulo de bulimia é procurar no lugar errado.

Nota 17 — o caderno do Ministério da Saúde roteia o cuidado do transtorno alimentar na atenção básica pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família e pela definição de critérios de encaminhamento por esse núcleo, citando documento de 2010. O arranjo de equipes multiprofissionais da atenção primária foi refeito por normas federais posteriores, e este capítulo não descreve o conteúdo delas porque não as abriu. Fica o efeito prático: o nome da equipe indicada pelo caderno de 2014 não é necessariamente o nome da equipe que existe no município hoje, e a pergunta sobre quem faz esse papel precisa ser feita no serviço.

Nota 18 — conferência que deu certo, na Rename 2024. A solução de cloreto de potássio a 19,1% aparece com dois números no mesmo verbete: 191 mg por mililitro e a nota de equivalência a 2,56 mEq por mililitro. Recalculando, 191 dividido pela massa molar de 74,55 g/mol dá 2,562 mmol por mililitro, e o potássio é monovalente, de modo que são 2,562 mEq por mililitro. A diferença para o valor declarado é de 0,08%. O número impresso pode ser usado sem recalcular.

Nota 19 — segunda conferência que deu certo, e que informa mais do que confirma. O verbete do sulfato de magnésio a 10% traz a nota de equivalência de 0,81 mEq de magnésio por mililitro, e uma ampola de dez mililitros a essa concentração contém um grama do sal. Com a massa molar do heptaidratado, 246,47 g/mol, e a valência 2, resultam 8,11 mEq por grama — que é exatamente o declarado. Com a massa molar do sal anidro, 120,37 g/mol, resultariam 16,62 mEq, o dobro. A equivalência impressa, portanto, além de fechar, diz qual sal está na ampola.

Nota 20 — o que a Rename declara e o que ela deixa de declarar no fosfato de potássio, e é o íon que importa aqui. A apresentação é fosfato de potássio monobásico 0,03 g/mL somado a dibásico 0,1567 g/mL, com a nota de equivalência a 2 mEq/mL. Recalculando: 0,03 ÷ 136,09 = 0,2204 mmol/mL do monobásico, que traz um potássio por molécula, e 0,1567 ÷ 174,18 = 0,8997 mmol/mL do dibásico, que traz dois; o potássio total é 0,2204 mais 1,7993, ou 2,02 mEq/mL, e o declarado fecha. O fósforo total é 0,2204 mais 0,8997, ou 1,12 mmol/mL, e esse número não está declarado. Na prevenção e no tratamento da síndrome de realimentação prescreve-se pelo fósforo, de modo que quem prescreve tem de fazer essa conta sozinho: ofertar 20 mmol de fósforo exige 17,9 mL da solução e arrasta 36 mEq de potássio junto, o que precisa ser somado ao potássio prescrito em separado.

Nota 21 — duas réguas brasileiras de realimentação existem, e a diferença por quilo entre elas é de 5 a 6,7 vezes. O manual do Ministério da Saúde para a criança com desnutrição grave em nível hospitalar organiza a fase de estabilização em torno de um preparado alimentar inicial que oferece 100 kcal por quilo por dia, e trata como causa de óbito a transição rápida demais entre o preparado inicial e o de crescimento. O protocolo de terapia intensiva do Distrito Federal, para adultos, prevê de 15 a 20 kcal por quilo por dia nos três primeiros dias, com progressão a partir do quarto, além de restrição calórica por 48 horas quando há risco de síndrome de realimentação. As duas estão corretas para as suas populações: a exigência energética por quilo do lactente é muito maior que a do adulto, de modo que o número pediátrico não é agressivo no seu contexto. O erro seria transportar qualquer um dos dois para a população do outro, e a régua da criança pertence ao capítulo O risco não é a fome, na apostila de Nutrologia Pediátrica.

Nota 22 — o critério de risco do protocolo do Distrito Federal define hipofosfatemia por valor abaixo de 0,65 mmol/L ou por redução maior que 0,16 mmol/L, e a segunda metade do critério não vem com janela de tempo nem com valor de base declarado. Em um serviço que dosa uma vez por dia, uma queda de 0,16 mmol/L em vinte e quatro horas e a mesma queda em seis horas disparam a mesma conduta, e são situações clínicas diferentes. Além disso, os dois cortes estão em mmol/L, enquanto o laboratório brasileiro imprime fósforo em mg/dL: convertendo com o fator 3,097, são 2,01 mg/dL e 0,50 mg/dL. Sem essa conversão o critério não é aplicável à folha de exames que está na mão.

Nota 23 — a diretriz brasileira sobre anorexia nervosa se chama Diagnóstico e Prognóstico e não tem nenhuma das suas vinte e três perguntas dedicada a prognóstico. As perguntas cobrem confirmação diagnóstica, subtipos, quadros parciais, prevalência, fobia de peso, amenorreia, apresentação na infância, apresentação de início tardio, diferenças entre homens e mulheres, personalidade, genética, família, cultura, neurobiologia, sinais e sintomas, comportamento alimentar, diagnóstico diferencial de perda de peso, aspectos nutricionais, exames subsidiários e complicações gastrointestinais, cardiovasculares, renais e ósseas. Prognóstico aparece de passagem — pior no início tardio, mais desfavorável no subtipo purgativo, remissão mais frequente e mais rápida em homens — e nunca como pergunta com resposta e grau de recomendação. A metade que o título promete não foi escrita.

Nota 24 — frase sem antecedente na mesma diretriz. A introdução afirma, em sequência, que cerca de 70% dos pacientes são mulheres, que os homens procuram menos atendimento, que daí decorre a constatação de 90% entre os pacientes em tratamento, e então: há cinco vezes mais quadros em adolescentes do que em mulheres. Adolescentes e mulheres não são categorias mutuamente excludentes, de modo que a comparação não tem denominador comum e a frase não é interpretável como está.

Nota 25 — conferência de elenco na Rename 2024, feita por busca exata sobre o texto normalizado, com efeito direto sobre conduta. Constam fluoxetina 20 mg em cápsula e em comprimido no Componente Básico; topiramato 25, 50 e 100 mg e olanzapina 5 e 10 mg no Componente Especializado; cloridrato de tiamina apenas como comprimido de 300 mg; cloreto de potássio, fosfato de potássio e sulfato de magnésio injetáveis no Componente Básico; e glicose a 5%, 10% e 50% injetável. Não constam sertralina nem lisdexanfetamina. Duas consequências: a única molécula do elenco com indicação em bula para transtorno alimentar é a fluoxetina, e só para bulimia nervosa; e a prevenção de encefalopatia de Wernicke na realimentação depende, pelo elenco nacional, da via oral, porque não há tiamina injetável nem complexo B na lista.

A linha do tempo abaixo cobre as primeiras setenta e duas horas de alguém que chegou por outro motivo e saiu com o diagnóstico levantado. Ela é escrita para um serviço sem psiquiatra na escala, sem nutricionista no plantão e sem leito de referência — que é a situação em que o interno de fato se encontra. Onde a conduta depende de régua brasileira, a régua está citada; onde não há régua brasileira, isso está dito.

Uma advertência que vale para os oito marcos: em nenhum momento a decisão passa por convencer a pessoa de que ela está magra demais. Essa discussão não tem vencedor, consome o tempo da consulta e destrói a aliança de que o tratamento inteiro depende. O que se negocia é outra coisa — segurança, exame, permanência, retorno.

1. Marco 1 — antes de prescrever qualquer coisa: ler o que já foi medido e completar o exame

   A folha de triagem já traz metade do caso. Leia a temperatura em vez de arquivá-la, e leia a frequência cardíaca sabendo o que ela significa. Depois complete o que falta e que ninguém mede: pressão e frequência em pé, além de deitada, com o par anotado. Faça o exame que a seção de apresentação descreve, e faça-o inteiro, porque é a coincidência de achados de sistemas diferentes que sustenta a hipótese: lanugem à luz de lado, face interna dos incisivos superiores, parótidas, dorso das duas mãos, extremidades. Se a pessoa veio por síncope, esse exame cabe integralmente dentro da investigação da síncope, e não exige nenhuma permissão especial.

   Prescrição

   • Pressão arterial e frequência cardíaca deitada e em pé, com o par registrado em prontuário
   • Temperatura axilar de repouso, lida e anotada como dado clínico e não como formalidade da triagem
   • Exame dirigido: lanugem, face interna dos incisivos superiores, parótidas, dorso das mãos, perfusão de extremidades
   • Eletrocardiograma de doze derivações se houver bradicardia, hipotensão, síncope, purgação ou eletrólito alterado

2. Marco 2 — pedir a linha de base completa, e não meio painel

   O erro mais comum aqui é pedir potássio e parar. Os três eletrólitos que a síndrome de realimentação consome são potássio, fósforo e magnésio, e o protocolo brasileiro de assistência nutricional do Distrito Federal manda dosá-los antes de iniciar terapia nutricional em quem está gravemente desnutrido ou vinha em jejum. Peça os três agora, mesmo que a alimentação só comece amanhã, porque o valor de hoje é a base contra a qual o de amanhã vai ser lido. Some glicemia, função renal, bicarbonato ou gasometria, hemograma e as provas que evitam interpretação errada — transaminases, amilase, colesterol e hormônios tireoidianos. E converta mentalmente o fósforo: o protocolo fala em milimoles por litro e a folha de exames vem em miligramas por decilitro.

   Prescrição

   • Sódio, potássio, fósforo, magnésio e cálcio — os três primeiros são a linha de base da realimentação
   • Glicemia, ureia, creatinina, bicarbonato ou gasometria venosa, hemograma completo
   • Transaminases, amilase, colesterol total e frações, hormônio tireoestimulante e tiroxina livre — para não interpretar errado o que vier alterado
   • Anotar no prontuário o valor de fósforo também convertido: 0,65 mmol/L equivale a 2,01 mg/dL

3. Marco 3 — decidir onde essa pessoa passa a noite, antes de decidir o resto

   Nenhum documento brasileiro fixa os limiares numéricos que indicam internação por transtorno alimentar, e isso precisa ser dito ao residente e escrito no prontuário: a decisão é clínica e argumentada, não é aplicação de tabela nacional. Os elementos que sustentam a decisão de não mandar para casa hoje são cinco, e eles se somam: instabilidade hemodinâmica, com bradicardia acentuada, hipotensão ou queda ao ortostatismo; alteração eletrolítica com repercussão, sobretudo potássio baixo com alteração no eletrocardiograma; hipoglicemia; hipotermia sustentada; e incapacidade de manter ingestão mínima em casa nos próximos dias, o que se descobre perguntando quem cozinha, quem está em casa e o que aconteceu nas últimas quarenta e oito horas. Registre qual desses elementos está presente, com o número que o comprova.

   Prescrição

   • Escrever no prontuário os cinco elementos, marcando quais estão presentes e com que valor
   • Registrar explicitamente que não há limiar numérico nacional e que a decisão é clínica e argumentada
   • Se a pessoa concorda em ficar, é internação voluntária e a declaração de opção por esse regime é colhida na admissão
   • Se recusa e há critério de gravidade presente, a régua é a do capítulo Para onde ele vai depois — não a improvise aqui

4. Marco 4 — tiamina, eletrólitos e nutrição em plano coordenado

   Avaliar risco de realimentação e colher potássio, fósforo, magnésio e glicemia antes do plano nutricional quando possível. Iniciar tiamina prontamente. Não atrasar glicose em hipoglicemia sintomática para aguardar tiamina ou exames. Reposição de eletrólitos geralmente pode ocorrer em paralelo à alimentação cautelosa; déficits graves, arritmia ou instabilidade podem exigir correção inicial e adiamento/redução de calorias com equipe especializada. Não impor normalização completa prévia de todos os valores a toda pessoa. Somar o potássio fornecido pelo fosfato, conferindo a concentração real da solução e função renal.

   Prescrição

   • Tiamina prontamente; em alto risco ou suspeita de Wernicke considerar via parenteral conforme protocolo. Não atrasar glicose emergencial.
   • Repor eletrólitos conforme gravidade, função renal e monitorização, geralmente em paralelo à alimentação cautelosa; déficits graves podem exigir correção antes da progressão.
   • Evitar soro glicosado como reflexo: em restrição prolongada, ele é o primeiro ato de realimentação, não uma medida neutra
   • Cautela com volume: um ventrículo de massa reduzida congestiona com o que seria um bolus banal — ver Hidratação venosa: manutenção e reposição

5. Marco 5 — escrever a primeira dieta baixa, e escrever também a velocidade de subida

   Definir oferta inicial e progressão com nutrição/equipe experiente conforme desnutrição, tempo de baixa ingestão, sinais vitais e eletrólitos. Não extrapolar automaticamente o esquema de terapia intensiva geral para todo transtorno alimentar. Protocolos diferem: alguns adultos de alto risco começam em torno de 10 kcal/kg/dia, enquanto programas especializados podem adotar ofertas maiores com reposição e vigilância rigorosas. Evitar tanto sobrecarga quanto subalimentação prolongada. Escrever plano de progressão e critérios de pausa, incluindo calorias de infusões; reavaliar diariamente.

   Prescrição

   • Dieta com oferta inicial expressa por quilo por dia, com a data e a condição de progressão escritas na mesma linha
   • Progressão individualizada conforme risco, evolução clínica e eletrólitos; não impor 48 horas fixas de restrição a todos os pacientes.
   • Registrar a oferta calórica não intencional — soro glicosado e outras infusões — na conta do dia, como o mesmo protocolo pede
   • Fracionar as refeições e acompanhar a aceitação por refeição, e não apenas a prescrição

6. Marco 6 — montar o monitoramento das primeiras 72 horas antes que o plantão vire

   O risco de realimentação é maior justamente nos primeiros dias, e o plantão que vai atravessar esse período não é o seu. O protocolo do Distrito Federal orienta que, diante de hipofosfatemia — fósforo abaixo de 0,65 mmol/L, ou 2,01 mg/dL, ou queda maior que 0,16 mmol/L, ou 0,50 mg/dL —, os eletrólitos sejam aferidos duas a três vezes por dia e suplementados quando necessário. Escreva essa frequência na prescrição, com horário, em vez de deixá-la como recomendação verbal. E peça eletrocardiograma seriado: a diretriz brasileira recomenda vigilância eletrocardiográfica com atenção particular às fases iniciais da realimentação e na presença de distúrbio hidroeletrolítico.

   Prescrição

   • Potássio, fósforo e magnésio diários nas primeiras 72 horas; duas a três vezes ao dia se houver hipofosfatemia
   • Eletrocardiograma na admissão e repetido nas fases iniciais da realimentação
   • Balanço hídrico e peso em dias fixos, com o resultado registrado onde a nutrição e a enfermagem enxerguem
   • Sinais de alarme escritos por extenso para a equipe: taquicardia nova, dispneia, edema, confusão, fraqueza muscular, convulsão

7. Marco 7 — chamar quem falta, com nome e telefone, e não com a palavra equipe

   O caderno do Ministério da Saúde afirma que o tratamento deve ser feito por equipe multidisciplinar especializada, composta por psiquiatra, terapeuta, nutricionista, assistente social, enfermeiro, cirurgião-dentista e psicólogo, e atribui à atenção básica o papel de identificar e encaminhar. Num hospital sem nada disso na escala, a frase é verdadeira e inútil, e transformá-la em ato exige três telefonemas. O primeiro é para a nutrição, que decide a dieta com você e não depois de você. O segundo é para a saúde mental do território, que precisa saber que essa pessoa existe antes da alta. O terceiro é para a odontologia, quando há erosão de esmalte, porque o dano dentário é irreversível e o encaminhamento tardio custa dente. Anote os três nomes no prontuário.

   Prescrição

   • Interconsulta ou telefonema à nutrição no mesmo dia, com o risco de realimentação declarado no pedido
   • Contato com o serviço de saúde mental do território antes da alta — o roteiro do encaminhamento é de Para onde ele vai depois
   • Encaminhamento odontológico quando houver erosão de esmalte, com a razão escrita
   • Nome e telefone de cada contato registrados no prontuário, para que o próximo plantão não recomece

8. Marco 8 — escrever o prontuário e a alta de modo que o próximo não recomece do zero

   Este marco é o que separa um plantão bom de um cuidado que continua. Escreva a hipótese com essas palavras, mesmo sem certeza — transtorno alimentar em investigação —, porque o que não é escrito não é lido, e a próxima pessoa vai chegar de novo por síncope. Escreva os achados que a sustentam, com número: a frequência deitada e em pé, a temperatura, o potássio, o fósforo. Escreva o que já foi feito e o que está pendente. Escreva a data do retorno e com quem. E escreva, na alta, uma linha para quem receber essa pessoa: o que aconteceu antes, o que se procurou, o que se encontrou e o que se combinou. Se a pessoa recusou parte do plano, escreva o que ela recusou e com que palavras — isso não é registro defensivo, é o que permite retomar a conversa em vez de reabri-la do começo.

   Prescrição

   • Hipótese escrita por extenso no prontuário, mesmo sem confirmação, com os achados numéricos que a sustentam
   • Relação do que foi feito, do que está pendente e do que precisa ser reavaliado, com prazo
   • Data, local e responsável do retorno — encaminhamento sem esses três campos não é encaminhamento
   • Registro das palavras da pessoa sobre o que ela aceita e o que recusa, para retomar e não reabrir

A reavaliação aqui tem uma particularidade: o momento de maior risco não é a chegada, é o segundo e o terceiro dia, quando a pessoa já está comendo e todo mundo relaxou. Os sete parâmetros abaixo são escritos com prazo, com valor esperado e com o que fazer quando o valor não vem — e o mais importante deles é aquele que se mede antes de qualquer melhora aparecer.

Primeiros dias e continuidade. Em alto risco, acompanhar eletrólitos mais de uma vez ao dia quando indicado, glicemia, balanço, edema, peso e sinais vitais, com ECG/telemetria conforme gravidade. Valores iniciais normais não significam reservas normais. Taquicardia nova, dispneia ou confusão após alimentar exigem avaliação imediata; considerar realimentação sem excluir outras causas. Tratar o transtorno exige equipe e intervenção psicológica/nutricional, envolvendo família de forma apropriada; fluoxetina pode integrar tratamento de bulimia, mas não substitui esse cuidado nem a correção de instabilidade.

Sete falas, todas testadas contra o mesmo critério: nenhuma delas pede que a pessoa concorde com o seu diagnóstico do corpo dela antes de aceitar o cuidado. Elas são escritas em português de plantão e podem ser ditas como estão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, dezoito e dez. Fidélia Pacoti, dezenove anos, continua na maca da sala de observação porque a técnica de enfermagem Manoelina Muriaé alcançou o interno antes de a alta ser assinada e disse que aquela mesma paciente já tinha ido embora com soro duas vezes este ano. Os sinais vitais da entrada estão no papel: frequência cardíaca de quarenta e quatro, pressão de oitenta e seis por cinquenta e quatro deitada, temperatura axilar de trinta e cinco graus e seis décimos, glicemia capilar de sessenta e dois, saturação de noventa e nove por cento. A mãe está no corredor. O plantão tem mais onze pessoas esperando e não há psiquiatra na escala, não há nutricionista no plantão e não há leito de referência para transtorno alimentar em um raio de cento e vinte quilômetros.

1. Passo 1 — refazer o exame que já foi feito, agora sabendo o que procurar

   O interno volta à maca sem prancheta. Mede a pressão deitada e em pé: oitenta e seis por cinquenta e quatro deitada, setenta e dois por quarenta e oito em pé, com a frequência subindo de quarenta e quatro para cinquenta e oito e Fidélia dizendo que a vista escureceu. Esse par de medidas, que ninguém tinha colhido, explica a síncope da fila da xerox e vale mais que a tomografia que ele tinha cogitado. Com a luz de lado, a lanugem nos antebraços e na região lombar fica evidente. As parótidas estão simétricas e não aumentadas. O dorso das mãos não tem calo. Ele pede para ela abrir a boca e olha a face interna dos incisivos superiores: o esmalte está preservado. O conjunto aponta para restrição sem purgação — informação que muda o que ele espera do potássio, e não muda a gravidade.

2. Passo 2 — perguntar pela porta da síncope, e não pela porta do julgamento

   Ele começa pelo que ela veio: quantas vezes, em que posição, o que estava fazendo. Depois desliza para o dia de ontem, do começo ao fim, começando pela primeira coisa que entrou na boca depois de acordar. O relato tem buracos, e os buracos são a informação. Ele pergunta se há alimentos que ela evita e há quanto tempo; quantas horas por semana ela se exercita e o que acontece quando não consegue; se sente mais frio que as pessoas em volta. Pergunta pela menstruação e pelo método contraceptivo na mesma frase — Fidélia não usa nenhum e não menstrua há sete meses. Em nenhum momento ele diz que ela está magra, e em nenhum momento ela precisa admitir nada. No fim, pede que a mãe saia por cinco minutos e refaz duas perguntas: sobre vômito e sobre laxante. As duas respostas são não, e vêm sem hesitação.

3. Passo 3 — pedir a linha de base inteira, e não meio painel

   Na requisição vão sódio, potássio, fósforo, magnésio e cálcio; glicemia, ureia, creatinina e bicarbonato; hemograma; transaminases, amilase, colesterol total e frações, hormônio tireoestimulante e tiroxina livre. Ele escreve na requisição a razão de pedir fósforo e magnésio, que é montar a linha de base antes de qualquer realimentação — porque quem receber o resultado no plantão da noite precisa saber por que aqueles dois estão ali. E pede eletrocardiograma de doze derivações, indicado pela bradicardia com hipotensão e síncope.

4. Passo 4 — ler o que voltou, inclusive o que voltou normal

   Potássio de três vírgula um, sódio normal, magnésio no limite inferior, fósforo dentro da faixa, glicemia de sessenta e sete, hemoglobina discretamente baixa com leucócitos de três mil e novecentos, transaminases levemente elevadas, colesterol total acima da faixa, triiodotironina baixa com hormônio tireoestimulante normal. O eletrocardiograma mostra bradicardia sinusal de quarenta e seis, sem prolongamento do intervalo QT corrigido, com onda T de baixa amplitude em derivações precordiais. O interno faz duas leituras que o capítulo pediu. A primeira: o padrão tireoidiano é síndrome do eutireóideo doente, corrige com realimentação e não se trata com hormônio — e ele escreve isso no prontuário para que ninguém prescreva levotiroxina de madrugada. A segunda, mais importante: o fósforo normal não é boa notícia, é o valor de partida de alguém em catabolismo, e ele anota o número junto com a conversão e com a data e a hora da coleta.

5. Passo 5 — decidir onde ela passa a noite, e escrever por quê

   Não há limiar numérico brasileiro para essa decisão, e é isso que ele escreve na primeira linha da evolução, junto com a frase de que a decisão é clínica e argumentada. Depois lista os elementos presentes com o número que os comprova: bradicardia de quarenta e quatro a quarenta e seis; hipotensão com queda ao ortostatismo, com os dois pares anotados; hipotermia sustentada em duas aferições; hipoglicemia de sessenta e dois na chegada e sessenta e sete no laboratório; potássio de três vírgula um. Depois checa a quinta condição perguntando à mãe quem cozinha e o que aconteceu nas últimas quarenta e oito horas — e a resposta é que ninguém está em casa durante o dia. Fidélia ouve o argumento em números, sem uma palavra sobre peso, e concorda em ficar. A internação é voluntária e a declaração de opção por esse regime é colhida na admissão.

6. Passo 6 — coordenar reposição, tiamina e alimentação segura

   A prescrição sai com a ordem explícita. Prescrever tiamina prontamente, escolhendo a via pela gravidade e risco de Wernicke. A lista federal não prova o estoque hospitalar; se houver indicação parenteral, organizar acesso sem presumir equivalência do comprimido. Não atrasar glicose emergencial. Reposição de potássio e de magnésio, cujas doses, vias e velocidades estão em Potássio na enfermaria, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. Nenhum soro glicosado de rotina: ele escreve, na prescrição, que qualquer infusão com glicose deve ser comunicada porque entra na conta calórica do dia. A dieta é iniciada com reposição e monitorização coordenadas; déficits graves ou instabilidade podem exigir correção inicial, sem regra de esperar normalização completa de todos os eletrólitos.

7. Passo 7 — prescrever a dieta com a velocidade de subida escrita na mesma linha

   A dieta sai com quatro informações e não com uma: a oferta inicial expressa por quilo por dia, o número de dias em que ela fica assim, a condição para subir e o tamanho do degrau. Ele segue a conduta preventiva do protocolo brasileiro de assistência nutricional, mantendo a oferta baixa por quarenta e oito horas antes de progredir, e escreve que a progressão depende de potássio, fósforo e magnésio dosados no dia. Prescreve os três eletrólitos diários por setenta e duas horas, com a observação de que passam a duas a três vezes ao dia se o fósforo cair abaixo de dois vírgula zero um miligramas por decilitro ou cair mais de zero vírgula cinquenta miligrama por decilitro em relação ao valor anterior. Marca eletrocardiograma de repetição no segundo dia. E escreve, em letra que a enfermagem lê, os sinais de alarme: taquicardia nova, falta de ar, inchaço, confusão, fraqueza muscular.

8. Passo 8 — fazer as três ligações e escrever a alta antes de ela existir

   Antes de sair do plantão, ele liga para a nutrição do hospital e declara o risco de realimentação no pedido, em vez de escrever apenas dieta hipocalórica. Liga para o serviço de saúde mental do município, dá o nome de Fidélia e pergunta o dia de acolhimento — e anota o nome de quem atendeu. Conversa com a mãe no corredor, dizendo que ela percebeu antes de todo mundo, que aquilo é doença e não teimosia, e que o pedido não é vigiar o prato, é estar junto nas refeições. E deixa escrita, na evolução, a hipótese com essas palavras — transtorno alimentar em investigação, com restrição alimentar e sem purgação identificada —, os achados numéricos que a sustentam, o que está pendente e a data do retorno. Fidélia recebe alta no quinto dia, com potássio corrigido, sem episódio de hipofosfatemia e com consulta marcada. Nada disso garante desfecho: garante apenas que a próxima pessoa que a atender não vai começar do zero.

Longino Macaúbas tem vinte e quatro anos, é auxiliar administrativo e está internado há quarenta e oito horas na enfermaria de clínica médica de um hospital municipal. Entrou pelo pronto-socorro depois de uma queda em casa, com fraqueza e tontura, e a hipótese de admissão foi desidratação com hipotensão a esclarecer. A folha de admissão registra frequência cardíaca de quarenta e oito, pressão de noventa por sessenta, temperatura axilar de trinta e cinco graus e sete décimos, potássio de três vírgula quatro e sódio normal; não foram pedidos fósforo nem magnésio. A prescrição de entrada tem dieta livre para aceitação, soro glicosado a cinco por cento contínuo e reposição de potássio por via oral. A mãe contou, na admissão, que ele treina musculação todos os dias e que come pouco há mais de um ano, mas a informação não foi registrada. Ninguém perguntou sobre alimentação depois disso. Agora é a manhã do terceiro dia, e a técnica de enfermagem chama porque Longino acordou cansado. A frequência cardíaca está em cento e dez, ele está com falta de ar aos pequenos esforços, tem edema de tornozelos que não existia ontem, refere fraqueza nas coxas e está mais lento na conversa. A folha de exames da noite traz potássio de dois vírgula nove, magnésio no limite inferior e fósforo de um vírgula quatro miligrama por decilitro — a primeira dosagem de fósforo da internação, pedida ontem por outro plantonista.

1. Passo 1 — nomeie o que está acontecendo antes de tratar cada número separadamente

   A tentação é tratar três coisas em paralelo: repor potássio, dar diurético para o edema e pedir eletrocardiograma pela taquicardia. Antes disso, junte. O que muda entre a admissão e hoje não é a doença de base, é que ele começou a comer. Pergunte-se qual mecanismo único produz, ao mesmo tempo, queda de potássio, queda de fósforo, magnésio baixo, taquicardia nova, dispneia e edema em alguém que estava bradicárdico há dois dias.

2. Passo 2 — some a oferta calórica que ninguém contou

   Releia a prescrição de entrada inteira e some tudo o que entrou como carboidrato, inclusive o que não se chama comida. O protocolo brasileiro de assistência nutricional manda considerar a oferta calórica não intencional, e nomeia o soro glicosado como exemplo. Pergunte-se também o que não foi dado antes da primeira carga de carboidrato, e por que essa omissão importa em alguém que passou mais de um ano comendo pouco.

3. Passo 3 — decida o que suspender, o que repor e em que ordem

   Escreva a conduta em ordem, com o que vem primeiro. Considere: o que precisa parar hoje; qual eletrólito repor e por que a solução de um deles arrasta outro junto; o que dar antes de qualquer nova carga de carboidrato; e qual exame precisa ser feito agora e repetido. Não é preciso decorar dose para responder este passo — é preciso acertar a ordem e o motivo de cada item.

4. Passo 4 — escreva o monitoramento e diga o que muda no exame físico se você acertou

   Defina com que frequência os eletrólitos serão dosados nas próximas quarenta e oito horas, o que precisa estar verdadeiro para a dieta voltar a subir, e quais três achados do exame físico devem regredir se a sua leitura estiver certa. Escreva também o que você diria ao plantão da noite em duas frases.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.