A semana em que ninguém perguntou

Quinta-feira, dez e dez da manhã, num hospital municipal, na enfermaria de clínica médica. Você faz o internato nessa equipe, e a passagem de plantão durou quatro minutos, porque o leito 12 é o único que interessa a alguém hoje. No leito 12 está Almir Fragata, 26 anos, admitido às cinco da manhã pela porta do pronto-socorro, trazido pela mãe e por um cunhado. A ficha da noite diz, com a letra apressada de quem escreveu de pé: agitação, insônia, sem sinais de foco infeccioso.

Almir está sentado na borda do leito, pés apoiados no chão, e não tem cara de doente nem de quem passou a noite acordado. Fala rápido, muda de assunto no meio da frase, e quando você entra ele já está explicando alguma coisa — que precisa de alta hoje porque tem uma proposta para fechar, que percebeu uma falha no sistema da empresa onde trabalha, que vendeu a moto anteontem e que isso foi a melhor decisão que tomou na vida. Ele é simpático, é rápido, e por alguns minutos é agradável de ouvir. Depois começa a incomodar: não deixa você terminar uma pergunta, e não tolera ser contrariado sobre a alta.

A mãe, Godofreda Canabarro, está no corredor porque não aguentava mais ficar dentro do quarto. Ela conta, e a conta é precisa, que Almir não dorme há cinco noites. Não é insônia de virar na cama: ele passa a noite acordado e produzindo. Reorganizou a garagem inteira na madrugada de terça. Mandou mensagem, às três da manhã, para pessoas com quem não falava havia oito anos. Falou em abrir uma empresa. Vendeu a moto por um terço do que ela vale. E diz uma frase que você vai anotar no prontuário exatamente como ela disse: “Ele não está triste, doutor. Ele está bom demais, e isso é que me assusta.”

Você pergunta se ele já teve alguma coisa parecida antes, e ela diz que não — mas que ele passou o começo do ano muito para baixo, sem sair da cama, sem querer ver ninguém, faltando ao trabalho. Que foi ao posto em março, que a médica ouviu, examinou e prescreveu um comprimido para depressão, e que ele melhorou. Você pede para ver a receita. A mãe tira do bolso um papel dobrado em quatro, e nele está escrito fluoxetina 20 mg, um comprimido pela manhã, uso contínuo. A data é de março. Estamos em junho.

Nesse momento o caso muda de eixo, e vale enunciar a mudança em voz alta, porque é a lição inteira do capítulo. Você não está diante de um jovem agitado sem causa. Você está diante de alguém que teve um episódio depressivo, recebeu um antidepressivo e voltou noventa dias depois com o quadro oposto. A pergunta que teria mudado esta internação não é cara, não é difícil e não precisa de psiquiatra: é perguntar, antes da receita, se alguma vez na vida houve uma semana em que ele ficou assim — para cima, sem precisar dormir, fazendo mais coisas do que consegue. A mãe, questionada agora, lembra que sim: aos vinte e um anos, durante cerca de um mês, ele ficou elétrico, brigou com o chefe, largou o emprego e recuperou-se sozinho. Ninguém nunca perguntou, porque ele nunca procurou serviço nenhum quando estava assim — praticamente ninguém procura.

Retenha essa assimetria: é ela que dá ordem a tudo o que vem depois. A pessoa com transtorno bipolar passa a maior parte do tempo doente do lado depressivo, e é do lado depressivo que ela bate na porta. O lado maníaco é o que define o diagnóstico e é justamente o que não se apresenta espontaneamente ao médico, porque quem está em hipomania se sente bem — melhor do que nunca, muitas vezes. O diagnóstico, então, depende quase inteiramente de alguém perguntar. Este capítulo é sobre fazer essa pergunta, sobre o que fazer quando a resposta é sim, e sobre o fármaco que vai ser prescrito em seguida e que tem margem estreita demais para ficar sem vigilância.

Duas fronteiras ficam declaradas já aqui, e você vai vê-las repetidas onde importam. A depressão unipolar — o diagnóstico, a escolha do antidepressivo, a régua de dose e de retirada — é do capítulo de depressão maior na unidade básica, nesta mesma apostila, e este capítulo não a reescreve: pega o caso no ponto em que a suspeita de bipolaridade foi levantada e vai daí para a frente. E o manejo da agitação franca, quando há perigo imediato, seja para ela mesma, seja para quem a atende — desescalada verbal, contenção, sedação e a síndrome neuroléptica maligna que pode aparecer depois —, pertence ao capítulo sobre o que a sedação apaga, também desta apostila, e é para lá que você segue assim que Almir parar de conversar.

Os números que interessam aqui são de três tipos, e vale separá-los: quantas pessoas têm, quanto custa em vida, e o que a régua brasileira mede e não mede. O protocolo federal traz os primeiros e é honesto sobre a origem de cada um.

Prevalência. As estimativas para o transtorno bipolar são descritas como consistentes entre culturas e grupos étnicos, entre 0,4% e 1,6% em adultos. Estimativas mais recentes, que incluem o espectro mais amplo da doença, sugerem entre 4% e 5% da população geral em estudos feitos nos Estados Unidos e nos Países Baixos. No Brasil, um estudo conduzido em São Paulo e publicado em 2005 encontrou prevalência ao longo da vida de 0,9%. Uma meta-análise de 2015, com 25 estudos de países diferentes, indica 1,06% ao longo da vida para o transtorno do tipo I especificamente. Repare na distância entre 1% e 5%: ela não é ruído, é a diferença entre contar só o tipo I e contar o espectro inteiro, e é a razão pela qual duas pessoas podem citar números honestos e incompatíveis sobre a mesma doença.

Idade de início. A idade média de surgimento fica entre 17 e 21 anos. Esse é o dado mais consequente da lista, e não por ser curioso: significa que a doença começa exatamente nos anos em que a pessoa está formando o que vai ser a vida dela — o estudo, o primeiro emprego, os primeiros vínculos. Cada ano sem diagnóstico é um ano cobrado dessa formação, e o protocolo diz isso com todas as letras ao listar, entre os fatores de pior prognóstico, o atraso do início do tratamento específico, ao lado do número de episódios de alteração de humor, do uso de substâncias psicoativas, da má adesão e do número de comorbidades.

Suicídio. É aqui que o capítulo fica sério. O risco de suicídio entre pessoas com transtorno bipolar é descrito como 15 a 20 vezes maior que o da população geral; de 25% a 60% tentam suicídio ao menos uma vez na vida; e de 4% a 19% morrem por suicídio. O protocolo registra, na mesma passagem, que o tratamento de manutenção em longo prazo reduz esse risco — e é por isso que a adesão, que parece um assunto morno, é o assunto mais grave deste capítulo. Avaliar o risco de forma estruturada, estratificá-lo e decidir o destino do paciente não é tarefa deste capítulo: pertence ao de risco de suicídio na emergência, o primeiro desta apostila, e toda resposta afirmativa segue para lá dentro do mesmo atendimento. O que fica deste lado é uma coisa só, e ela é farmacológica: o efeito do lítio sobre a mortalidade, que aparece adiante e que é a razão de esse fármaco continuar em primeira linha depois de setenta anos.

Prejuízo funcional. O transtorno bipolar é apontado como a quarta maior causa de prejuízo funcional entre os transtornos neuropsiquiátricos, superado apenas pelas depressões unipolares, pelos transtornos associados ao uso de álcool e pela esquizofrenia; e responde por 7% do total de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade relacionados a doenças neuropsiquiátricas, segundo a Organização Mundial da Saúde. Um dado menos citado e mais útil na enfermaria: o prejuízo cognitivo não se limita aos episódios. Ele persiste também nos períodos de eutimia, quando o humor está normal e adequado às circunstâncias — o que explica por que a pessoa estabilizada ainda tem dificuldade de retomar o mesmo trabalho, e por que dizer a ela que está tudo bem agora soa falso do outro lado da mesa.

Há um número que este capítulo não vai dar, e é melhor dizer isso do que inventá-lo. Não foi encontrado, nas fontes federais brasileiras abertas aqui, nenhum dado nacional sobre quanto tempo decorre entre o primeiro episódio e o diagnóstico correto no Brasil, nem sobre a proporção de pessoas com transtorno bipolar que recebem antidepressivo isolado antes do diagnóstico. A literatura internacional trata essa demora como longa e a mede em anos, mas nenhuma fonte brasileira aberta aqui a mensura, e um número estrangeiro apresentado como se fosse daqui é pior do que a ausência dele. O que existe, e é brasileiro, é a estrutura do problema, descrita pelo próprio protocolo: os sintomas depressivos são mais frequentes que os maníacos ao longo do curso da doença; os pacientes procuram tratamento para os depressivos com mais frequência; e os maníacos ou hipomaníacos, quando ocorrem, muitas vezes não são prontamente reconhecidos.

Por fim, uma delimitação que vale como número, e que muda o que o interno pode prometer. A régua federal brasileira cobre o transtorno bipolar do tipo I e apenas ele. O tipo II e o transtorno bipolar sem outra especificação estão nominalmente entre os critérios de exclusão do protocolo, e o próprio texto explica por quê: a evidência clínica específica para o tratamento do tipo II ainda é limitada, e o documento optou por contemplar apenas o tipo I. Isso quer dizer que a pessoa cuja elevação de humor nunca chegou à mania franca — e essa pessoa é comum — não tem, no Brasil, protocolo clínico federal que a cubra. Voltaremos a isso no bloco de critérios, com a consequência prática de acesso a medicamento que vem junto.

Este bloco tem duas metades, e a segunda é a que salva paciente. A primeira explica por que um antidepressivo pode desestabilizar um humor; a segunda explica por que o lítio intoxica alguém que tomou a vida inteira a mesma dose. Nenhuma das duas exige bioquímica fina, e as duas mudam conduta.

Comece pela primeira, e comece por uma delimitação honesta: o mecanismo de ação do lítio, e mesmo o mecanismo do transtorno bipolar, não estão totalmente esclarecidos. O manual de toxicologia consultado diz isso literalmente ao abrir o capítulo do fármaco, e descreve duas vias intracelulares aparentemente afetadas — a do monofosfato de inositol, cuja depleção é o provável mecanismo da estabilização do humor, e a da glicogênio-sintase-quinase-3, componente de vias ligadas ao metabolismo energético, à neuroproteção e à neuroplasticidade. Isso é o que se sabe, e é pouco. Quem lhe apresentar um mecanismo limpo e completo do transtorno bipolar está vendendo simplificação.

O que se sabe com firmeza é fenomenológico e clínico, e basta para a conduta: o mesmo cérebro sustenta dois estados opostos, e há intervenções que empurram de um para o outro. O antidepressivo é uma delas. A régua federal registra o fenômeno em três lugares distintos e independentes do mesmo documento, o que é uma forma de dizer que ele não é anedota. Manda suspender antidepressivos e outros medicamentos que possam estar precipitando sintomas maníacos, diante de um episódio de mania. Inclui a história prévia de virada maníaca induzida por antidepressivo entre as contraindicações relativas da fluoxetina. E determina que se monitore ativamente sinal de virada durante o uso de fluoxetina, listando o que procurar: diminuição da necessidade de sono, agitação, irritabilidade e elevação do humor. Note qual item vem primeiro nessa lista, porque não parece acaso — a necessidade de sono cai antes de o humor subir.

Daí sai a regra prática mais importante do capítulo, e ela é de escuta, não de farmacologia. A queda da necessidade de sono é diferente da insônia, e confundir as duas é o erro que produz o caso do leito 12. Na insônia, a pessoa quer dormir e não consegue, e no dia seguinte está exausta e diz isso sem ser perguntada. Na redução da necessidade de sono, a pessoa dorme três horas, acorda por conta própria, atravessa o dia inteiro sem cansaço aparente — e frequentemente não reclama, porque não está sofrendo com isso. Se você perguntar se ela está dormindo bem, quem está em hipomania responde que sim, e responde com sinceridade. A pergunta que funciona é outra, e está no bloco de apresentação.

Há uma armadilha de causalidade que vale desarmar antes que apareça no plantão. O protocolo registra que um episódio maníaco surgido durante tratamento antidepressivo — medicamento ou eletroconvulsoterapia — mas que persista com sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para o diagnóstico de transtorno bipolar do tipo I. Isso é o oposto do que a intuição sugere. A intuição diz: foi o remédio, logo não é doença dele. A régua diz: o remédio revelou, e o que ele revelou conta como diagnóstico, desde que o quadro tenha vida própria além do efeito farmacológico direto. Para o interno isso significa, na prática, que o resumo de alta de Almir não pode dizer quadro maníaco secundário a fluoxetina, sem transtorno de base — porque cinco noites sem dormir, com gasto impulsivo e planos de negócio, noventa dias depois do início do fármaco, é bem mais do que efeito fisiológico direto.

Antes de fechar esta metade, uma exclusão obrigatória, que é clínica e não psiquiátrica, e que o protocolo põe antes do tratamento: mania pode ser secundária. A lista federal cita distúrbio da tireoide, esclerose múltipla, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e lesões corticais e subcorticais, além de substâncias — drogas ilícitas e medicamentos como levodopa e corticosteroides. O interno que recebe um primeiro episódio maníaco e não pensa em corticoide em uso, em tireotoxicose e em substância está tratando o rótulo, não a pessoa. E há uma fronteira nítida logo ali: quando o que flutua ao longo do dia é a consciência e a atenção, em vez do humor, o caso deixa de ser este e passa a ser delirium, assunto de um capítulo dedicado neste nível — delirium no paciente internado —, para onde este aqui o encaminha sem disputar. Do mesmo modo, quando os sintomas psicóticos têm vida própria fora dos episódios de humor, a moldura passa a ser outra, e existe protocolo federal específico para o transtorno esquizoafetivo, reescrito em 2021.

Agora a segunda metade, a do lítio, que é onde o interno erra sem saber que errou. O lítio é um cátion monovalente, e essa única frase explica a doença iatrogênica inteira. Ele é manuseado pelo rim quase como se fosse sódio: compete com o sódio e o potássio nos túbulos renais e acompanha a reabsorção de sódio. Em qualquer condição que aumente a reabsorção tubular de sódio — e desidratação é a mais comum delas —, a eliminação de lítio cai e o nível sérico sobe sem que ninguém tenha mudado a dose. É por isso que a intoxicação crônica, que é a que ameaça o paciente ambulatorial, decorre tipicamente da redução do clearance por desidratação, por interação medicamentosa ou por insuficiência renal, e não de o paciente ter tomado comprimido a mais.

Ponha os três gatilhos em ordem de frequência no serviço brasileiro, porque essa é a lista que você vai usar de verdade. Primeiro, a gastroenterite com vômito e diarreia por dois ou três dias, que é o gatilho mais banal e mais frequente. Segundo, o diurético novo, prescrito por outro colega para hipertensão, que aumenta a reabsorção proximal de sódio e leva o lítio junto. Terceiro, o anti-inflamatório não esteroidal comprado sem receita para uma dor de coluna, que reduz a filtração glomerular. O protocolo federal nomeia exatamente diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina e anti-inflamatórios não esteroidais como fármacos que afetam o nível sérico, mandando evitar essas associações e também as condições que alterem a função renal. A injúria renal que se instala por trás disso — a pré-renal da desidratação, a renal da nefrotoxicidade, o diagnóstico e o manejo — é do capítulo de injúria renal aguda, na apostila de Nefrologia, cedida por inteiro; o que fica deste lado é o efeito específico sobre o lítio, que é o eixo prático do seguimento.

Duas consequências desse mecanismo merecem parágrafo próprio porque não são intuitivas. A primeira: a meia-vida do lítio é de 6 a 12 horas, prolongando-se para 24 horas ou mais pela redistribuição para o compartimento intracelular, e nas intoxicações crônicas ela é ainda maior — média de 32 horas. Isso significa que a intoxicação crônica não se resolve suspendendo o comprimido e esperando a tarde passar. A segunda, e é a que mais engana: na intoxicação crônica pode haver sintomas importantes mesmo com níveis séricos dentro da faixa terapêutica. O manual de toxicologia diz isso literalmente, e acrescenta o espelho da mesma ideia — na intoxicação aguda a correlação entre nível e clínica é ruim no outro sentido, porque a distribuição da droga no sistema nervoso central é lenta e o paciente pode ter pouca toxicidade neurológica com nível alto. O nível sérico é indispensável e não é suficiente. Quem trata o número em vez de tratar a pessoa manda para casa alguém com ataxia e tremor grosseiro porque a litemia deu normal.

Fecha o mecanismo o efeito sobre a tireoide, que não é raro nem acessório: o hipotireoidismo está entre os efeitos adversos listados do lítio, e é por isso que o hormônio tireotrófico entra tanto na avaliação antes de começar quanto na monitorização periódica. O hipotireoidismo em si — quem rastrear, como interpretar o hormônio tireotrófico, o que fazer com cada resultado e como repor — é do capítulo de hipotireoidismo e rastreamento tireoidiano, na apostila de Endocrinologia, cedido aqui por inteiro. O que este capítulo assume e declara é a parte que ninguém mais tem: que o lítio causa isso; que por isso o hormônio tireotrófico é exame de rotina de quem usa lítio, e não exame de investigação; e que hipotireoidismo instalado num paciente em lítio não é motivo automático para suspender o fármaco — é motivo para tratar a tireoide e pesar a troca, com o risco de recaída do outro lado da balança.

Seis quadros e uma pergunta. Os quadros são o que você vai ver; a pergunta é o que você tem de fazer para ver o que não está na sua frente. Comece por saber o que a régua exige, porque metade dos erros deste tema vem de chamar de mania coisas que não cumprem o critério — e a outra metade vem de não perguntar por episódios que cumpriam.

Uma advertência de linguagem, e ela é clínica, não é etiqueta. Ao longo de todo este capítulo você vai ler pessoa com transtorno bipolar, e nunca a palavra usada como substantivo para nomear alguém. A diferença não é cosmética: o rótulo aplicado à pessoa tem poder explicativo total, e uma vez colado passa a responder por qualquer sintoma que apareça depois — inclusive por uma dor abdominal, uma febre ou uma confusão que teriam outra causa. É o mesmo mecanismo que faz uma anotação de surto psicótico encerrar a investigação de um delirium.

Aprender para cuidar no internato. Identificar mania/hipomania, tratar conforme fase e prevenir toxicidade com monitorização e educação. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação deste capítulo tem uma ordem, e a ordem é o oposto da intuição. Primeiro se exclui o que não é psiquiátrico. Depois se pedem os exames que autorizam começar um fármaco. Só então se pede o exame que acompanha o fármaco. O erro comum do interno é começar pela litemia, que é o exame mais famoso e o menos urgente dos três.

O que se decora deste capítulo está distribuído em três tabelas e um card. A tabela de abertura mostra o elenco que a farmácia efetivamente entrega e sob qual componente — e serve de aviso sobre o que acontece quando alguém procura um fármaco pela denominação errada e conclui que o Sistema Único de Saúde não o tem. A seguinte refaz, em Python e sobre as apresentações reais, a aritmética entre a dose que o protocolo manda e o número de comprimidos que a pessoa recebe na mão; o adulto de referência pesa 70 quilos, e esse peso aparece não porque algum destes fármacos se dose por quilo — nenhum se dosa —, mas porque a antropometria é a medida de base que o protocolo exige antes do primeiro comprimido e manda repetir aos 3, aos 6 e aos 12 meses. A última confronta os dois documentos federais que prescrevem os mesmos três estabilizadores de humor e discordam de todos os tetos. As notas ao final registram as conferências feitas nas fontes oficiais: as que falharam e, do mesmo modo, as que deram certo — estas informam tanto quanto aquelas.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

Nota 1 — um erro de unidade por fator 1.000, na apresentação de um fármaco que o próprio protocolo recomenda. Na seção 7.5, ao listar as apresentações dos fármacos, o protocolo escreve: haloperidol, comprimidos de 1 e 5 mg, solução injetável de 5 mg/mL e solução oral de 2 g/mL. A solução oral de haloperidol é de 2 mg/mL — é assim que ela consta na Rename 2024 e é assim que é registrada. Dois gramas por mililitro seriam mil vezes a concentração real; um frasco de 20 mL conteria 40 gramas de haloperidol. O erro é tipográfico na origem e inofensivo para quem conhece o fármaco, mas está num documento normativo nacional, não corrigido em dez anos, e é a única concentração oral que o protocolo imprime.

Nota 2 — e no mesmo fármaco, uma ausência maior que o erro. O haloperidol aparece no Quadro 1 como antipsicótico de nível 3 para o episódio maníaco, aparece na lista de apresentações da seção 7.5, aparece entre os fármacos que podem ser continuados na manutenção e tem entrada própria na lista de efeitos adversos. Mas a seção 7.6, que dá os esquemas de administração, traz dose inicial, faixa de dose, esquema de incremento e dose máxima para nove fármacos — carbonato de lítio, ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina, risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina e fluoxetina — e nenhuma linha para o haloperidol. Foi conferido item a item: dos dez fármacos que o protocolo indica, o haloperidol é o único sem posologia. O protocolo recomenda um fármaco para a mania aguda e não diz em que dose.

Nota 3 — a dose máxima que fica fora da faixa de dose, em quatro dos nove esquemas. Na mesma seção 7.6, cada fármaco recebe uma faixa de dose e uma dose máxima. Em cinco deles os dois campos fecham: lítio (faixa 300 a 1.800, máxima 1.800), ácido valproico (250 a 2.000, máxima 2.000), carbamazepina (200 a 1.000, máxima 1.000), olanzapina (5 a 20, máxima 20) e quetiapina na mania (600 a 800, máxima 800). Em quatro deles a dose máxima está acima do topo da própria faixa: lamotrigina, faixa de 25 a 200 mg/dia e máxima de 300 mg/dia (1,5 vez o topo); risperidona, faixa de 1 a 6 mg/dia e máxima de 8 mg/dia (1,33 vez); clozapina, faixa de 300 a 400 mg/dia e máxima de 800 mg/dia (2 vezes); e fluoxetina, faixa de 20 a 40 mg/dia e máxima de 80 mg/dia (2 vezes). Não é erro de conta, é o mesmo rótulo usado com dois sentidos dentro da mesma seção — em cinco fármacos faixa de dose significa o intervalo absoluto, em quatro significa a faixa usual. Quem lê o documento buscando o teto de um fármaco precisa saber qual dos dois sentidos está lendo.

Nota 4 — a titulação que colide com a nota do próprio parágrafo. Para o lítio, a seção 7.6 manda: incremento de 300 mg a cada 2 dias até chegar a 900 mg, e então dosar o nível sérico. Duas linhas abaixo, a nota do mesmo item exige que o nível seja dosado com uso contínuo de dose estável por pelo menos 5 a 7 dias. As duas instruções não convivem na leitura literal: começando em 300 mg no dia zero, a dose de 900 mg é atingida no dia 4, quando nenhuma dose foi estável por 5 dias. Uma litemia colhida ali é pré-equilíbrio e vem falsamente baixa — e uma litemia falsamente baixa manda o prescritor subir a dose. O mesmo desenho se repete no ácido valproico (250 mg a cada 2 dias até 750 mg) e na carbamazepina (200 mg a cada 2 dias até 600 mg). A leitura correta, e a única compatível com o próprio documento, é parar na dose-alvo e esperar os 5 a 7 dias antes de colher; mas o texto, como está escrito, não diz isso.

Nota 5 — a regra por peso do ácido valproico não restringe nenhum adulto. O Caderno de Atenção Básica nº 34 fecha a orientação do ácido valproico com não ultrapassar 60 mg/kg/dia, que soa como uma trava de segurança. Refazendo a conta: 60 mg/kg/dia num adulto de 70 kg dá 4.200 mg/dia, que é 2,1 vezes a dose máxima de 2.000 mg/dia do protocolo federal e 1,4 vez o teto excepcional de 3 g/dia que o próprio Caderno admite. Invertendo a conta, a regra por peso só alcança os tetos fixos em pessoas de baixo peso: ela iguala 1.800 mg aos 30 kg, 2.000 mg aos 33,3 kg e 3.000 mg aos 50 kg. Para qualquer adulto acima de cerca de 33 kg, quem limita é sempre o teto fixo, e nunca a regra de miligramas por quilo. Ela dá a impressão de proteger e não protege ninguém na população deste capítulo.

Nota 6 — três documentos, três desenhos de litemia, e uma faixa que não pertence a classe nenhuma. O protocolo federal dá uma faixa terapêutica única de 0,6 a 1,2 mEq/L, diz que o risco de toxicidade aumenta consideravelmente acima de 1,5 mEq/L e que litemia acima de 3,5 mEq/L é potencialmente fatal. O Caderno nº 34 divide o alvo por fase (0,6 a 0,8 na manutenção; 0,8 a 1,2 na aguda) e põe a intoxicação acima de 1,5. O manual de toxicologia consultado usa outra escala inteira: 0,6 a 1,2 terapêutico; 1,2 a 2,5 reações leves a moderadas; 2,5 a 4 efeitos mais graves; acima de 4 efeitos graves no sistema nervoso central e risco de morte. Cruzando as três, uma litemia de 1,3 mEq/L não pertence a classe alguma em dois dos documentos — está acima do topo terapêutico e abaixo do limiar de toxicidade que ambos declaram — e já é reação leve a moderada no terceiro. Além disso, o valor exato 1,2 pertence a duas classes ao mesmo tempo no manual de toxicologia (é o topo do terapêutico e o piso das reações leves), e o valor exato 0,8 pertence às duas faixas do Caderno. Conduta prática diante disso: uma litemia entre 1,2 e 1,5 mEq/L em paciente sintomático é tratada como intoxicação, e não como nível aceitável, porque na intoxicação crônica pode haver sintomas importantes mesmo dentro da faixa terapêutica — e essa frase é do manual de toxicologia, não dedução deste capítulo.

Nota 7 — a frase do Caderno nº 34 sobre o gatilho da intoxicação, lida literalmente, inverte o mecanismo. O texto diz que a intoxicação pelo lítio pode ser precipitada por diminuição de dieta hipossódica, uso de diuréticos, desidratação, ou mesmo doses excessivas. Diminuir uma dieta hipossódica é aumentar o sódio, e mais sódio reduz a reabsorção tubular de lítio e faz a litemia cair, não subir. O mecanismo é o oposto e está descrito sem ambiguidade na fonte toxicológica: o lítio é um cátion monovalente que compete com o sódio no túbulo renal, e é a depleção de sódio — dieta pobre em sal, desidratação, diurético — que reduz a eliminação do lítio e eleva o nível. É provável que a intenção do redator fosse dieta hipossódica ou diminuição de sódio na dieta, e que a palavra tenha caído no lugar errado; mas a frase, como está impressa num documento federal, ensina o inverso do que o interno precisa saber. Os demais itens da mesma lista — diurético, desidratação e dose excessiva — estão corretos.

Nota 8 — a clozapina tem dois pontos de corte hematológicos e uma faixa entre eles sem regra. Entre os critérios de exclusão, o protocolo proíbe começar clozapina com leucócitos abaixo de 3.550/mm³ ou neutrófilos abaixo de 2.000/mm³. Na seção de efeitos adversos, manda suspender diante de leucócitos totais abaixo de 3.000/mm³, neutrófilos abaixo de 1.500/mm³ ou plaquetas abaixo de 100.000/mm³. Sobra entre os dois uma faixa de 550/mm³ em leucócitos e de 500/mm³ em neutrófilos — o paciente com 3.200 leucócitos e 1.700 neutrófilos não pode iniciar e não precisa suspender, se já estiver em uso. É provável que a diferença seja deliberada, porque limiares de início e de continuação de fato diferem no monitoramento internacional da clozapina; mas o documento não diz isso em lugar nenhum, e quem lê apenas uma das duas seções sai com um número só. Registre-se ainda que a mesma seção manda hemograma semanal nas primeiras 18 semanas e mensal enquanto durar o uso, e que ela avalia a citopenia também por plaquetas, que não aparecem entre os critérios de exclusão.

Nota 9 — a circunferência abdominal de 94 cm aparece sem distinção de sexo. Entre as contraindicações relativas da quetiapina e da olanzapina, o protocolo lista obesidade, cintura maior que 94 cm, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabete mélito ou resistência insulínica, agrupados como síndrome metabólica. O número 94 é o corte masculino nas definições internacionais que separam homens e mulheres por circunferência abdominal; aplicá-lo sem qualificação faz com que a mesma medida signifique coisas diferentes conforme o sexo de quem a tem. Como é contraindicação relativa, e não absoluta, o efeito prático é sobre quem entra na conversa de risco e benefício antes de receber um antipsicótico de alto risco metabólico — e, do jeito que está escrito, entram mais mulheres do que a definição de origem previa.

Nota 10 — as conferências que fecharam, e que pesam tanto quanto as que falharam. A técnica de coleta do nível sérico é idêntica nos dois documentos federais: dose estável por 5 a 7 dias no protocolo e 5 dias no Caderno, com coleta 12 horas após a última tomada em ambos. O alvo sérico da carbamazepina é o mesmo nos dois (8 a 12 mcg/mL), e a rampa também (200 mg a cada 2 dias). O limiar de intoxicação do lítio de 1,5 mEq/L é o mesmo nos dois. As dez apresentações que o protocolo lista na seção 7.5 foram conferidas uma a uma contra a Rename 2024 e batem, com duas exceções já registradas: o erro de 2 g/mL do haloperidol e o comprimido de 300 mg de ácido valproico, que existe no elenco e não é citado pelo protocolo. E os três espelhos completos do protocolo, comparados após normalização de espaço e hifenização, não divergem em nenhum dígito de dose, critério ou limiar.

Nota 11 — o que o protocolo codifica e não define. O documento manda registrar o diagnóstico pela Classificação Internacional de Doenças e lista sete códigos, entre os quais o F31.6, transtorno afetivo bipolar com episódio atual misto. A palavra misto aparece uma única vez no documento inteiro, exatamente nessa linha de código: não há em lugar nenhum a descrição do que constitui um episódio misto. O mesmo vale, com mais peso, para a hipomania, citada oito vezes e nunca definida por critérios — embora seja ela que, segundo o próprio texto, transforma um quadro depressivo em depressão bipolar. E a expressão ciclagem rápida não aparece nenhuma vez no protocolo. Essas três ausências foram medidas por busca no texto integral, e não estimadas.

A linha do tempo abaixo é a do Almir, do leito 12, e tem um ponto de virada no marco 4 — antes dele quase tudo o que decide desfecho é conversa e exclusão de causa clínica; depois dele começa a farmacologia, que é o que o interno costuma querer fazer primeiro e é o que menos se perde por esperar duas horas.

Uma advertência antes de começar. Nada do que vem abaixo pressupõe contenção nem sedação de urgência. Almir fala, discorda, é irritadiço e quer alta — e nada disso é indicação de contenção. Se em algum momento surgir perigo imediato, para ele ou para quem o atende, o roteiro passa a ser outro e tem dono nesta apostila: o capítulo sobre o que a sedação apaga, que traz a desescalada, a indicação e a técnica de contenção, a escolha do sedativo e a síndrome neuroléptica maligna. Volte para cá quando a situação estiver contida.

Escolher pela fase, pessoa e segurança reprodutiva. Mania grave pode requerer combinação de estabilizador e antipsicótico; opções de monoterapia também existem em cenários selecionados. Depressão bipolar tem tratamento próprio e antidepressivo isolado é inadequado em bipolar I. Lamotrigina não trata mania aguda e sua proteção contra mania é limitada, mas afirmação de associação obrigatória para todo paciente deve ser contextualizada. Valproato exige especial cautela reprodutiva e não deve ser escolha automática em quem pode engravidar. Na gestação/lactação, avaliar riscos maternos e do bebê com equipe especializada; não suspender estabilizador por conta própria nem trocar por medicamento que não proteja o padrão de recaída da pessoa.

Suspeita de intoxicação por lítio. Suspender lítio e precipitantes, obter litemia seriada, função renal, eletrólitos e ECG, corrigindo depleção de volume com cuidado. Sintomas neurológicos podem ser importantes com litemia aparentemente modesta na intoxicação crônica. Acionar toxicologia/nefrologia cedo; rebaixamento, crises ou arritmias ameaçadoras podem indicar depuração extracorpórea independentemente do valor isolado. Não fazer diurese forçada nem esperar apenas um corte numérico. Ensinar sinais de alerta e o risco de desidratação, AINEs, tiazídicos e fármacos que interferem na depuração; revisar após doença intercorrente ou mudança de medicação.

1. Marco 1 — primeiros quinze minutos, antes de qualquer decisão

   Sente-se. Fique na altura dos olhos dele, com a porta desobstruída, e não fique de pé no vão. Não discuta os planos de negócio nem tente convencê-lo de que a venda da moto foi um erro: confrontar grandiosidade produz hostilidade e não produz insight. Ao mesmo tempo, não concorde com o que não é verdade. O meio-termo é validar o afeto e não o conteúdo: “Dá para ver que você está com muita energia e com muita coisa na cabeça. Eu quero entender direito o que está acontecendo antes de a gente falar de alta.” Nesses quinze minutos você já colheu o essencial do critério B — pressão de fala, distratibilidade, grandiosidade — sem ter feito uma única pergunta de checklist.

2. Marco 2 — primeira hora: o critério D, que é onde o interno trabalha

   Antes de chamar isso de transtorno bipolar, exclua o que imita. Anamnese farmacológica completa, com a pergunta direta sobre corticoide — em comprimido, em injeção, em colírio, por conta própria, para qualquer coisa nas últimas semanas. Pergunte por cocaína, anfetamínicos e estimulantes, e por álcool, com quantidade e padrão dos últimos dias, sem tom de interrogatório. Examine a tireoide e procure tireotoxicose: frequência cardíaca, tremor fino, pele quente e úmida, perda de peso. Faça o exame neurológico básico. Peça glicemia capilar, hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina e hormônio tireotrófico. E confira o nível de consciência: se ele oscilar ao longo do dia, o caso é delirium e muda de capítulo.

3. Marco 3 — mesma manhã: suspender o antidepressivo

   A fluoxetina sai hoje. O protocolo é explícito ao mandar suspender antidepressivos e outros medicamentos que possam estar precipitando sintomas maníacos diante de um episódio de mania, e a fluoxetina tem, entre suas contraindicações relativas, exatamente a história de virada maníaca induzida por antidepressivo. Suspenda de uma vez neste contexto — não é a retirada gradual de um paciente eutímico, é a remoção de um precipitante ativo. Escreva no prontuário o motivo com essas palavras, porque alguém vai reintroduzir o fármaco daqui a seis meses se o motivo não estiver escrito. E diga à mãe e a ele, em voz alta, que o remédio não foi um erro de quem prescreveu: foi prescrito para o quadro que se apresentou, e o que se aprendeu agora é que faltava uma pergunta.

4. Marco 4 — mesmo dia: montar o esquema, e pedir o que autoriza montá-lo

   A conduta mais eficaz para a mania, segundo o protocolo, é a associação de um estabilizador de humor com um antipsicótico — mais eficaz que a monoterapia com estabilizador. A combinação indicada em nível 1 é carbonato de lítio com risperidona; os níveis seguintes são ácido valproico com olanzapina, carbamazepina com haloperidol ou quetiapina, e a clozapina no nível 4, reservada para depois da falha de no mínimo duas combinações. Antes do primeiro comprimido, colha o que o protocolo exige: peso, altura, circunferência abdominal e do quadril, colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum e hemograma — e, especificamente para o lítio, hormônio tireotrófico, creatinina e ureia. As três medidas de pressão arterial em datas diferentes ficam para o seguimento; não travam o início na internação.

5. Marco 5 — mesmo dia: começar o lítio, e começá-lo devagar

   Lítio exige plano de dose e monitorização individualizado: função renal, idade, hidratação, interações, cálcio, tireoide e possibilidade de gestação são avaliados antes. Não aplicar escalada automática de 300 mg a cada dois dias a todo paciente. Após atingir dose estável, colher litemia em geral em 5–7 dias e cerca de 12 horas após a última tomada, registrando os horários. Alvos dependem da fase e tolerância: manutenção frequentemente 0,6–0,8 mEq/L; faixa mais alta pode ser escolhida em situações específicas. Lítio tem evidência importante de prevenção de recaída e possível redução de suicídio, mas não garante proteção individual nem substitui avaliação de risco.

6. Marco 6 — mesmo dia: o antipsicótico, e o prazo para julgá-lo

   Risperidona 1 mg à noite, com incremento de 1 mg por dia até a dose-alvo, faixa usual de 1 a 6 mg/dia. Solução oral pode facilitar deglutição quando aceita, mas continua sendo via oral: não contorna recusa nem autoriza administração oculta. Guarde os dois prazos que o protocolo fixa, porque eles evitam a troca precipitada e a espera inútil: avalie a resposta em até 2 semanas com a combinação em dose adequada antes de trocar de medicamento; e, se for trocar, troque um fármaco de cada vez — sem resposta com lítio e risperidona, é legítimo trocar a risperidona pela olanzapina mantendo o lítio, ou trocar o lítio pelo ácido valproico mantendo a risperidona. O tempo de tratamento da fase aguda é de 8 a 24 semanas. Uma nota de acesso que muda o plano de alta: a risperidona é do componente especializado e exige processo; o lítio é do básico e sai no posto. Se o processo não estiver pronto na alta, alguém precisa saber disso hoje.

7. Marco 7 — segundo e terceiro dias: a família, o registro e o dinheiro

   Chame Godofreda e, se Almir autorizar, converse com ela na presença dele. Explique a doença sem eufemismo e sem sentença: episódios que vão e voltam, tratamento longo, prognóstico bom quando há adesão. Ensine o sinal de recaída que ela já sabe reconhecer sem saber — a noite em claro produtiva — e combine que qualquer sequência de duas ou três noites assim é motivo de contato, não de esperar a consulta. Trate o gasto impulsivo como sintoma e não como caráter: a venda da moto foi um item do critério B, e vale dizer isso à família, porque é o que evita que a recuperação venha com uma dívida de vergonha em cima. Se houver dano financeiro relevante, isso entra na conversa de alta como problema a resolver, com apoio da rede.

8. Marco 8 — alta: o que precisa estar escrito para o tratamento sobreviver

   O resumo de alta precisa dizer três coisas que ninguém adivinha depois. Primeira: o diagnóstico, com o episódio prévio de elevação aos 21 anos e o episódio maníaco atual — e não quadro maníaco secundário a fluoxetina, porque o protocolo determina que a mania que persiste além do efeito fisiológico do antidepressivo é evidência suficiente para o diagnóstico. Segunda: que a fluoxetina foi suspensa por virada maníaca, com a data, para que ninguém a reintroduza. Terceira: o plano de seguimento com datas — retorno em até uma semana, litemia com a data em que ela cai 5 a 7 dias depois da dose estável, e as três medidas de pressão arterial em datas diferentes que ainda faltam. O encaminhamento à rede de atenção psicossocial e a organização do cuidado compartilhado entre atenção básica, centro de atenção psicossocial e serviço de referência não são deste capítulo — a rede e os seus dispositivos, inclusive a indicação de internação, têm capítulo próprio nesta apostila, e é para lá que este manda. O que fica aqui é a obrigação de que o encaminhamento saia escrito com o motivo específico, e não apenas com a palavra bipolar.

Reavaliar transtorno bipolar tem uma armadilha própria: o paciente melhora, e a melhora é o momento de maior risco de abandono. Sete parâmetros, e o primeiro deles é o que dá notícia mais cedo de todos os outros.

Sete situações. As três primeiras acontecem em minutos e mudam o diagnóstico; as quatro últimas acontecem em anos e mudam o desfecho.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, dez e dez da manhã, enfermaria de clínica médica de hospital municipal. Almir Fragata, 26 anos, admitido às cinco da manhã pela porta do pronto-socorro. A ficha da noite diz agitação, insônia, sem sinais de foco infeccioso. Encontra-se sentado na borda do leito, fala depressa, salta de assunto, não deixa você terminar as perguntas e quer alta hoje para fechar um negócio. A mãe, Godofreda Canabarro, conta que ele não dorme há cinco noites e que passa as madrugadas produzindo; que reorganizou a garagem inteira numa delas; que mandou mensagem às três da manhã para gente com quem não falava havia oito anos; e que vendeu a moto por um terço do valor. Ela mostra uma receita de março: fluoxetina 20 mg pela manhã, uso contínuo, prescrita na unidade básica para um quadro depressivo. Estamos em junho.

1. Passo 1 — dê nome ao quadro antes de escolher qualquer conduta

   Isso não é insônia com agitação. É redução da necessidade de sono com aumento de atividade dirigida a objetivos, que é coisa diferente e aponta para outro lugar. Rode o critério A na cabeça: humor elevado e expansivo, energia e atividade aumentadas, e duração — cinco dias, com hospitalização necessária, o que dispensa a exigência de uma semana. Rode o critério B: redução da necessidade de sono, grandiosidade nos planos, pressão de fala, distratibilidade evidente na entrevista, aumento da atividade dirigida a objetivos e envolvimento em atividade com potencial de consequência dolorosa, que é a venda da moto. São seis, e três bastariam. Critério C: prejuízo suficiente para internação. Falta o D.

2. Passo 2 — o critério D é trabalho de clínica médica, e é agora

   Anamnese farmacológica com a pergunta direta sobre corticoide, em qualquer via e por conta própria, nas últimas semanas. Pergunta sobre cocaína, anfetamínicos, estimulantes e álcool, com quantidade e padrão. Exame de tireoide e busca ativa de tireotoxicose: frequência cardíaca, tremor fino, pele quente e úmida, perda de peso. Exame neurológico básico. Glicemia capilar, hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, hormônio tireotrófico. E a checagem que reorienta o caso inteiro se vier positiva: o nível de consciência oscila ao longo do dia? Se oscilar, isto é delirium e o capítulo é outro. No Almir não oscila: ele está alerta, orientado, e o que mudou foi o humor e a energia.

3. Passo 3 — colha a história que ninguém colheu

   Com autorização dele, converse com Godofreda separadamente e faça as três perguntas de rastreio, agora aplicadas ao passado. E o dado aparece: aos 21 anos, durante cerca de um mês, ele ficou elétrico, brigou com o chefe, largou o emprego e recuperou-se sozinho, sem procurar serviço nenhum. Isso é um episódio prévio de elevação do humor, e é o dado que faltava havia cinco anos no prontuário dele. Registre com as palavras dela, entre aspas, e não com a sua síntese.

4. Passo 4 — suspenda a fluoxetina hoje, e escreva por quê

   O protocolo manda suspender antidepressivos e outros medicamentos que possam estar precipitando sintomas maníacos diante de um episódio de mania. Suspensão imediata neste contexto — não é a retirada gradual de um paciente eutímico. Anote no prontuário: fluoxetina suspensa por virada maníaca, com a data. Sem essa frase escrita, alguém a reintroduz em seis meses. E não escreva quadro maníaco secundário a fluoxetina sem transtorno de base: o próprio protocolo determina que o episódio maníaco que persiste além do efeito fisiológico do antidepressivo é evidência suficiente para o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar do tipo I.

5. Passo 5 — colha a linha de base antes do primeiro comprimido

   Peso, altura, circunferência abdominal e do quadril; colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum, hemograma. E, porque vai entrar lítio: hormônio tireotrófico, creatinina e ureia. As três medidas de pressão arterial em datas diferentes que o protocolo exige ficam para o seguimento e não travam o início. Isso não é papelada: sem a linha de base, ninguém vai saber daqui a um ano o que é do Almir e o que é do remédio.

6. Passo 6 — monte o esquema pela régua, e comece devagar

   Estabilizador mais antipsicótico, que o protocolo põe acima da monoterapia na mania. Nível 1: carbonato de lítio com risperidona. Lítio 300 mg à noite, com incremento de 300 mg a cada 2 dias até 900 mg; chegando a 900 mg, mantenha por 5 a 7 dias e só então colha a litemia, 12 horas após a última tomada. Risperidona 1 mg à noite, com incremento de 1 mg por dia até a dose-alvo, faixa usual de 1 a 6 mg. Guarde os prazos: avalie a resposta em até 2 semanas antes de trocar, e troque um fármaco de cada vez.

7. Passo 7 — a família, e o gasto que virou dívida

   Explique a doença a Almir e a Godofreda juntos, com o consentimento dele. Ensine o sinal de recaída que ela já sabe reconhecer: a noite em claro produtiva — duas ou três seguidas são motivo de contato, não de esperar a consulta. E trate a venda da moto como sintoma, em voz alta: foi um item do critério que fechou o diagnóstico, e dizer isso à família é o que evita que a recuperação venha com uma dívida de vergonha por cima da dívida financeira. Se houver dano relevante, isso entra no plano de alta como problema a resolver com apoio da rede.

8. Passo 8 — a alta, com três frases que decidem o próximo ano

   No resumo: o diagnóstico, com o episódio prévio aos 21 anos e o episódio atual; a suspensão da fluoxetina por virada maníaca, com a data; e o plano com datas — retorno em até uma semana, litemia agendada para 5 a 7 dias após a dose estável e colhida 12 horas depois da tomada, e as três medidas de pressão arterial que faltam. Na receita, o lítio sai na farmácia do posto, sem processo; a risperidona é do componente especializado e exige laudo, receita para seis meses, termo de esclarecimento e renovação semestral — se o processo não estiver encaminhado hoje, o esquema quebra na segunda semana. Antes de ele sair, as três frases de segurança do lítio: diarreia ou vômito por mais de um dia, remédio novo de pressão ou anti-inflamatório, e tremor grosseiro, marcha cambaleante ou fala arrastada.

Terça-feira, quinze e vinte, unidade de pronto atendimento. Gilberta Limoeiro, 41 anos, chega andando, apoiada pelo filho. Tem transtorno afetivo bipolar do tipo I há nove anos e está estável há quatro, em carbonato de lítio 900 mg à noite e quetiapina 300 mg. Nunca faltou consulta. A queixa é vômito e diarreia há três dias, que ela atribui a uma comida. Hoje o filho reparou que ela está tremendo mais que o normal e que se apoia na parede para andar. Ao exame: alerta, orientada, fala um pouco arrastada, tremor grosseiro de mãos, marcha atáxica, mucosas secas, frequência cardíaca 104, pressão 100 por 62. Sem febre e sem rigidez. Na revisão da medicação, um dado que ela não tinha contado: há três semanas passou em consulta na unidade básica por pressão alta e começou hidroclorotiazida 25 mg pela manhã. A litemia colhida na chegada volta em 1,4 mEq/L, e o plantonista comenta que está abaixo de 1,5 e portanto dentro do aceitável.

1. Passo 1 — quem manda aqui, o número ou a paciente

   O comentário do plantonista se apoia numa leitura correta de um documento e numa conclusão errada. Diga qual é a leitura, e diga por que a conclusão não se sustenta diante desta paciente. Use o que as fontes deste capítulo dizem sobre a relação entre nível sérico e clínica na intoxicação crônica.

2. Passo 2 — reconstrua o mecanismo, com os dois gatilhos que estão na história

   Há duas coisas nesta vinheta que elevam a litemia sem que ninguém tenha mudado a dose do lítio. Nomeie as duas e explique, pelo manuseio renal do lítio, por que cada uma faz o nível subir.

3. Passo 3 — separe o que é intoxicação do que não é

   Liste, entre os achados do exame dela, quais apontam para intoxicação pelo lítio, e diga qual achado ausente afasta o principal diagnóstico diferencial que envolve os outros fármacos dela.

4. Passo 4 — escreva a conduta das primeiras duas horas

   Diga o que se suspende, o que se hidrata e com quê, o que se colhe além da litemia, e em que situação se aciona um método de eliminação extracorpórea. Diga também o que não se faz — há uma medida de descontaminação clássica que não funciona para esta substância.

5. Passo 5 — resolva a causa que a trouxe, para ela não voltar em três semanas

   Diga o que precisa mudar no cuidado ambulatorial dela e o que precisa estar escrito na contrarreferência, para que este episódio não se repita na próxima prescrição de outro colega.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.