Risco de suicídio na emergência

Terça-feira, 21h. Pronto-socorro de hospital geral, sala de observação. Dona Eliane, 38 anos, chegou às 15h trazida pela irmã depois de uma tentativa de suicídio. Foi estabilizada pela equipe da manhã, ficou seis horas em observação, e agora está sentada na maca, lúcida, orientada, sinais vitais normais, pedindo para ir embora. O prontuário tem quatro linhas escritas pelo plantão anterior: o horário, o que foi feito, a evolução clínica e a frase que fecha tudo — "paciente estável, sem queixas, aguardar alta". Você é o interno da noite e recebe a incumbência: "a da 4 já pode ir; passa a alta dela".

Você lê o prontuário duas vezes procurando alguma coisa que não está lá. Ninguém perguntou por que ela fez. Ninguém perguntou se ela ainda quer fazer. Ninguém escreveu se tinha um plano, se já havia tentado antes, se em casa existe alguém, se o que ela usou continua na gaveta do quarto. A urgência clínica foi resolvida com competência; a outra urgência, a que a trouxe aqui, sequer entrou no prontuário. E a alta que você vai assinar devolve à mesma casa, na mesma noite, a mesma pessoa — só que agora com a certeza de que ninguém no hospital quis saber.

Duas horas antes, na sala ao lado, um homem de 61 anos com dor lombar de três meses tinha dito, olhando para o chão, que "às vezes acha que tá na hora de parar de incomodar todo mundo". Você ouviu, sentiu o estômago afundar, e respondeu "imagina, seu Nelson, a dor melhora com o tratamento" — e passou para a próxima pergunta do roteiro. Foi rápido, foi educado e não custou nada. Naquele instante você fez a única coisa que a literatura chama de erro sem atenuantes: ouviu, entendeu e mudou de assunto.

Ninguém te ensinou a fazer diferente, e é honesto reconhecer por quê. A explicação que se diz em voz alta é o mito — "não vou perguntar sobre suicídio para não plantar a ideia na cabeça dele". A verdadeira cabe numa frase: você não perguntou porque não sabe o que fazer se a resposta for sim. Não é falta de empatia, não é pressa, não é o plantão cheio: é que a pergunta abre uma porta e ninguém te mostrou o que tem do outro lado.

As páginas a seguir mostram o outro lado da porta. As palavras exatas, na ordem, e o que cada resposta muda. Como se estratifica pelo plano, e não pelo diagnóstico. O que é conduta de verdade — restringir acesso, nomear um responsável, marcar data, escrever no prontuário — e o que é só a sensação de ter feito algo. Quando internar, inclusive contra a vontade, e como isso se faz dentro da lei. E o que se notifica, para quem e em quanto tempo. Com esse mapa na cabeça, a pergunta sai.

Em 2021 o Brasil registrou 15.507 mortes por suicídio no Sistema de Informações sobre Mortalidade. Diluído em todas as causas de óbito do país, isso é a 27ª posição — o número que faz o suicídio parecer assunto de outra especialidade. A posição muda de figura quando se olha por faixa etária, que é como o paciente chega até você: entre adolescentes de 15 a 19 anos as lesões autoprovocadas foram a 3ª causa de morte, respondendo por 6,90% de todos os óbitos daquela idade; entre 20 e 29 anos foram a 4ª, com 5,56%. Traduzindo para o plantão: no adulto jovem que entra pela porta do pronto-socorro, o comportamento suicida compete em frequência com o trauma de trânsito e a violência interpessoal. Não é raridade a ser lembrada no fim da lista — é uma das primeiras coisas que matam essa faixa etária.

A curva subiu, e subiu rápido. A taxa padronizada de mortalidade passou de 5,24 para 7,45 por 100 mil habitantes entre 2010 e 2021, um aumento de 42,2% em doze anos, com o maior salto de um ano para o outro justamente entre 2020 e 2021 (+11,4%). O crescimento não foi uniforme: a Região Sul mantém a maior taxa (11,22 por 100 mil em 2021, com o Rio Grande do Sul em 12,37), mas os maiores incrementos percentuais do período foram no Norte (+56,6%) e no Nordeste (+54,9%). Quem se formou ouvindo que "suicídio é problema do Sul" está atendendo com um mapa de vinte anos atrás. O interno de Belém, Salvador ou Teresina vê hoje uma epidemiologia que os professores dele não viram.

O dado que mais muda conduta, porém, é uma inversão que quase ninguém tem na cabeça. Das 15.507 mortes de 2021, 77,8% foram de homens. Das 114.159 notificações de violência autoprovocada registradas no SINAN no mesmo ano, 70,3% foram de mulheres. Quem tenta e é atendido é majoritariamente mulher; quem morre é majoritariamente homem. E o pico absoluto de mortalidade não está onde a intuição coloca: em 2021, a maior taxa por 100 mil habitantes foi a dos homens de 70 anos ou mais — 18,1 —, mais do que o dobro da taxa geral do país, enquanto entre as mulheres o pico ficou nas adolescentes de 15 a 19 anos (4,5). Some as duas coisas: o paciente de maior risco de morrer é o homem idoso, que raramente chega ao pronto-socorro dizendo que quer morrer, que raramente é perguntado e que costuma ser atendido por dor crônica, insônia, perda funcional ou "queixas vagas". Se você só avalia risco na adolescente que se autolesionou, está rastreando exatamente o grupo com a menor letalidade e deixando passar o de maior.

A distância entre tentativas e notificações também é conduta. A OMS estima cerca de 20 tentativas para cada morte por suicídio; aplicada aos 15.507 óbitos brasileiros de 2021, essa razão projetaria algo próximo de 310 mil tentativas no ano — contra 114.159 notificações efetivamente registradas, pouco mais de um terço. A cada três pessoas que tentam, duas somem do sistema: não geram ficha, não geram vinculação, não geram busca ativa, e reaparecem — quando reaparecem — na estatística de mortalidade. A ficha que o interno deixa de preencher às 3h da manhã é, literalmente, o mecanismo dessa perda.

Duas informações fecham o retrato clínico. Estima-se que até 90% das pessoas que morreram por suicídio tinham algum transtorno mental antes do ato, a depressão sendo o mais frequente — o que faz do risco um desfecho de doença tratável, não um acidente moral. E entre as pessoas notificadas por violência autoprovocada em 2021, 29,6% referiram alguma deficiência ou transtorno; destas, 91,5% eram transtorno mental ou comportamental. A maioria das pessoas que passam pela sua sala já tinha um problema identificável, e muitas já estavam em algum lugar do sistema de saúde. O suicídio raramente é o primeiro contato — é o contato em que ninguém perguntou.

Duas notas sobre os próprios números. A Tabela 1 do boletim nacional traz, na coluna de totais da faixa de 70 anos e mais, o valor 1.325, que não fecha com a soma das colunas de sexo do mesmo boletim (1.061 homens e 234 mulheres, isto é, 1.295); com 1.295 a coluna inteira soma exatamente os 15.507 óbitos declarados, o que indica erro de impressão de 30 óbitos nessa única célula — nenhuma taxa ou conclusão depende dela. E os números globais têm outra ordem de grandeza e outra fonte: a OMS contabiliza mais de 720 mil mortes por suicídio ao ano, 73% em países de baixa e média renda, e classifica o suicídio como a 3ª causa de morte entre 15 e 29 anos no mundo. O Brasil não tem taxa alta no ranking internacional; tem tendência de crescimento, que é um problema diferente e mais urgente.

Quatro mecanismos explicam tudo o que este capítulo manda fazer. Nenhum deles é bioquímico; todos são clínicos, e cada um justifica uma conduta concreta — a pergunta direta, a escada do plano, a retirada do meio e o telefonema de seguimento. Quem entende os quatro não precisa decorar protocolo nenhum.

primeiro: a crise suicida é um estado agudo, estreito e transitório. Não é um traço de personalidade nem uma decisão estável tomada há meses. É um estado em que a atenção se fecha sobre uma única saída, o futuro deixa de ser imaginável e a desesperança ocupa o lugar do raciocínio — e que, na maioria das vezes, dura horas a dias, não anos. Disso decorrem duas coisas práticas. A primeira é que atravessar a janela costuma bastar: quem é impedido de morrer numa crise majoritariamente não morre em seguida. A segunda é que o estado é reversível pela própria passagem do tempo, o que transforma "ganhar tempo" — algo que soa a pouco — na intervenção de maior efeito disponível ao interno de plantão.

segundo: perguntar não planta a ideia, porque a ideia já está lá. A revisão que sustenta isso examinou estudos em adultos e adolescentes, em população geral e de risco, e não encontrou aumento estatisticamente significativo de ideação entre os participantes questionados sobre pensamentos suicidas; os achados apontam na direção oposta — reconhecer e falar sobre suicídio tende a reduzir a ideação. O mecanismo é intuitivo depois de dito: quem está em crise vive aquilo como indizível e vergonhoso, e o silêncio de todos ao redor confirma que é indizível mesmo. A pergunta feita por um profissional quebra exatamente isso — alguém nomeou o inominável e continuou na sala. O manual nacional registra o mesmo em linguagem de plantão: as pessoas ficam agradecidas e aliviadas de poder falar abertamente. O mito não protege o paciente; protege quem pergunta do desconforto de ouvir a resposta.

terceiro: o que estratifica risco não é o diagnóstico, é o plano. Depressão grave, transtorno bipolar, esquizofrenia, dependência de álcool — todos aumentam risco populacional, e nenhum diz o que fazer com a pessoa sentada à sua frente às 3h da manhã. O que muda a conduta é a distância entre a intenção e o ato, medida em degraus: pensar que seria melhor não existir; querer morrer; ter pensado em como; ter o meio ao alcance; ter escolhido quando; ter tomado providências. Cada degrau encurta o intervalo entre o impulso e o ato — e, como o impulso é transitório, encurtar esse intervalo é aumentar a probabilidade de que a crise termine em morte. Por isso o interno que anota "paciente deprimido, risco moderado" não escreveu nada, e o que anota "pensa em morrer há duas semanas, sem método pensado, sem providências, mora com a mãe que já está ciente" escreveu uma avaliação.

quarto: o meio decide o desfecho. Duas pessoas com a mesma intenção, a mesma doença e a mesma desesperança têm destinos diferentes conforme o que esteja ao alcance da mão nos minutos da crise. É por isso que a restrição de acesso aos meios é a intervenção universal de melhor evidência em prevenção do suicídio e figura em primeiro lugar entre as quatro recomendações LIVE LIFE da OMS — ao lado da cobertura responsável pela imprensa, das competências socioemocionais em adolescentes e da identificação precoce com seguimento. A conduta que decorre disso é banal e por isso desprezada: perguntar o que a pessoa tem ao alcance e combinar com um terceiro responsável que aquilo saia de circulação enquanto durar o risco. É o equivalente, aqui, de fechar a fonte do sangramento.

Some os quatro e a lógica do capítulo fica pronta. A crise passa, mas só para quem sobrevive a ela — logo, o objetivo do plantão não é curar a doença, é atravessar a janela. Para saber o tamanho da janela é preciso perguntar, e perguntar é seguro. O que se pergunta é o plano, porque é ele que mede a distância até o ato. E o que se faz com a resposta é afastar o meio e não deixar a pessoa sozinha. Tudo o mais — diagnóstico, medicação, psicoterapia, CAPS — é o tratamento da doença de base, e acontece depois, com o paciente vivo.

Falta um quinto mecanismo, sobre o tempo depois da sua sala: o risco não termina na alta, começa nela. O período de maior risco de novo comportamento suicida são os meses seguintes à crise, e quase metade dos pacientes atendidos em emergência por queixa suicida não comparece ao tratamento ou o abandona cedo. É esse buraco — entre a alta assinada e a primeira consulta que nunca aconteceu — que as intervenções eficazes atacam, e o que as compõe não é droga nova nem escala: é papel escrito junto com o paciente e alguém ligando depois.

O risco de suicídio quase nunca chega rotulado. Chega dentro de outra queixa, dentro de outro diagnóstico, dentro de um paciente já estabilizado por outro motivo — e o que separa identificar de não identificar é o interno lembrar de perguntar naquele contexto. Uma trava vale para todos os cenários abaixo, e vale dita com todas as letras: a avaliação de risco acontece antes da alta. Não existe "o psiquiatra avalia amanhã no ambulatório"; enquanto o paciente estiver sob os cuidados do serviço, a avaliação é do serviço.

Aprender para cuidar no internato. Construir formulação individual, proteção imediata e plano de segurança com continuidade real. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Se este capítulo fosse sobre uma doença, este seria o bloco dos exames — com uma diferença que muda tudo: aqui o exame é a conversa, e o instrumento é a sua boca. Não há laboratório, imagem ou escore que estratifique risco de suicídio. O que existe são perguntas em ordem, e a ordem importa tanto quanto o conteúdo.

O interno não erra aqui por desconhecer a doença. Erra por três motivos, todos consertáveis: pergunta de um jeito que fabrica o "não"; para no primeiro "não" em vez de subir a escada; e estratifica pelo diagnóstico em vez de estratificar pelo plano.

4 · A escada do plano: seis degraus, e o que cada um muda na conduta

O "sim" não é o fim da avaliação; é o começo. O que estratifica não é a existência do pensamento, é a distância entre ele e o ato — medida subindo perguntas cada vez mais concretas. O manual nacional organiza o núcleo dessa escada em três perguntas que "ajudam a quantificar o risco": plano definido, meios disponíveis, data marcada. Na prática de plantão são seis degraus.

degrau 1 — ideação passiva. "O senhor tem vontade de morrer, ou pensa que seria melhor não acordar?" Desejo de não existir, sem intenção de agir: obriga a continuar subindo e a tratar a doença de base, mas sozinho não determina internação nem vigilância contínua.

degrau 2 — ideação ativa. "O senhor já pensou em fazer alguma coisa para acabar com a própria vida?" Existe intenção, ainda sem método. Entra o plano de segurança escrito, entra a conversa sobre acesso a meios e entra o retorno com data marcada — não mais "procure a UBS".

degrau 3 — método pensado. Na redação original do manual: "você fez algum plano para acabar com sua vida?" e "você tem uma ideia de como vai fazê-lo?". Não peça detalhe técnico nem o registre: interessa a existência do método e o acesso a ele. A restrição deixa de ser recomendação genérica e passa a ser dirigida ao que a pessoa nomeou, com um terceiro responsável nomeado também.

degrau 4 — meio disponível. "Você tem esses meios? Eles estão facilmente disponíveis para você?" É a pergunta que mais muda desfecho, porque é a única cuja resposta pode ser alterada hoje à noite. Se o meio está ao alcance e não há como retirá-lo com segurança, o paciente não vai para casa sem que isso esteja resolvido.

degrau 5 — data ou circunstância marcada. "Você decidiu quando planeja fazer isso?" Intenção com cronograma: risco alto, supervisão contínua, avaliação especializada no mesmo atendimento e forte indicação de internação, mesmo que a pessoa pareça calma.

degrau 6 — providências tomadas. Cartas de despedida, distribuição de pertences, acerto de documentos, escolha de local. É o degrau mais alto e o mais silencioso — costuma ser descoberto pela família, não pelo paciente. Internação indicada até prova em contrário; se recusar, é o cenário típico da involuntária.

Uma última pergunta atravessa toda a escada e vale mais que qualquer degrau isolado: "o que tem te segurado até agora?". A resposta entrega os fatores de proteção reais daquela pessoa — os filhos, a mãe, a fé, uma promessa —, que são o material com que se constrói o plano de segurança. E a ausência de resposta ("nada", um dar de ombros) é dos sinais mais preocupantes que existem: significa ambivalência esgotada.

Os quadros organizam perguntas, decisões e deveres. Formulação individual e necessidades de segurança orientam o destino; categorias de risco e escalas não predizem suficientemente um novo ato nem autorizam alta sozinhas.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Ambiente reservado, os dois sentados, parte da entrevista a sós — e ninguém sozinho até o risco estar avaliado
2. 2Rampa: as quatro perguntas graduais, da tristeza ao desejo de morrer
3. 3A pergunta direta, com a palavra, precedida de normalização — e silêncio depois
4. 4Escada do plano: ideação passiva → ativa → método → meio disponível → data → providências
5. 5Tentativa prévia: quando, o que esperava que acontecesse, quem encontrou, o que sentiu ao sobreviver
6. 6Colateral com a família, negociado na frente do paciente — e o que segura a pessoa até aqui
7. 7Estratificar por plano e acesso, não por diagnóstico → decidir destino (casa com plano · retaguarda · internação)
8. 8Restringir o meio · plano de segurança escrito · responsável nomeado · retorno com data · notificar em 24 h · registrar

A estratificação em baixo, médio e alto risco é a do manual nacional e organiza a conduta — não é escore de predição individual. Nenhum instrumento prediz quem vai morrer; o que a tabela faz é impedir que a decisão fique sem critério.

O prazo de 24 horas NÃO vem da Lei nº 13.819/2019, que institui o dever de notificar sem fixar prazo. Ele vem da lista nacional de notificação compulsória, que classifica tentativa de suicídio entre os agravos de notificação imediata no âmbito municipal.

Contenção e sedação do paciente agitado, escolha e dose de antidepressivo, manejo da abstinência alcoólica e condução clínica da intoxicação têm capítulos próprios: aqui entram só como decisões que se acionam.

A linha do tempo aqui não é da doença — é do atendimento, da porta ao seguimento. Dez marcos, com as palavras prontas entre aspas: frase decorada é rede de segurança na primeira vez.

Uma régua para o conjunto: a conduta mais eficaz é a mais concreta. Ao final do atendimento, alguém tem de conseguir responder quatro perguntas — o que saiu de casa, quem é o responsável, quando é o retorno e o que está escrito no prontuário. Se qualquer uma ficar sem resposta, a conduta não terminou, por melhor que esteja redigido o encaminhamento.

Plano utilizável e contato precoce. Construir com a pessoa sinais de piora, estratégias, pessoas de apoio, serviços e restrição de meios, verificando se o plano é exequível. Contrato de não suicídio não substitui essa avaliação. Se persistirem preocupações de segurança após autoagressão, organizar contato de seguimento em até 48 horas e antecipar conforme necessidade. SAMU 192 e emergência são caminhos para perigo imediato; CVV 188 oferece apoio emocional e não substitui assistência emergencial. Não prometer risco zero; pactuar o que fazer se o plano deixar de funcionar.

1. Minuto 0 — o paciente que ainda não é avaliável

   Se o paciente chegou instável ou rebaixado, a primeira urgência é clínica e está nos capítulos do paciente grave e da alteração do nível de consciência. O que já é assunto daqui cabe em duas linhas: registrar desde já que a causa da entrada foi violência autoprovocada (é isso que dispara a notificação e a avaliação obrigatória antes da alta) e garantir ambiente seguro e supervisão contínua desde a admissão, não só depois que ele acordar.

   Prescrição

   • Na admissão, para a equipe: "a entrada foi por tentativa de suicídio. Ela não fica sozinha em nenhum momento, nem para ir ao banheiro, até eu avaliar o risco."
   • Na primeira evolução: motivo de entrada = violência autoprovocada; avaliação de risco PENDENTE, a ser feita antes de qualquer alta.
   • Para o acompanhante: "o senhor pode ficar? O que aconteceu em casa hoje é uma informação importante para mim."

2. Quando o paciente já pode conversar — montar a sala

   Oferecer privacidade com segurança, parte da entrevista a sós quando viável, sem isolar um paciente que exige observação. Intoxicação ou abstinência podem limitar compreensão, mas a avaliação inicial começa agora: necessidades clínicas, risco imediato, informações disponíveis e capacidade de participar. Repetir a avaliação conforme recuperação, sem usar alcoolemia ou um prazo fixo como condição para iniciar cuidado psicossocial. Tratar a condição clínica em paralelo.

   Prescrição

   • "Vou conversar um pouco com a senhora sozinha, é como eu faço com todo mundo. Depois eu chamo a sua irmã."
   • "Eu tenho quinze minutos agora e quero usar eles inteiros com a senhora."
   • Para a enfermagem, saindo: "me chamem só se for urgência — estou avaliando risco no leito 4."

3. A entrevista — rampa, pergunta direta, escada

   As quatro perguntas de aproximação, a pergunta direta com a palavra e a escada de seis degraus, na ordem, sem parar no primeiro "não" — mais tentativa prévia e a pergunta de proteção. Leva de oito a quinze minutos e é o exame físico deste capítulo.

   Prescrição

   • "Muita gente passando pelo que a senhora está passando chega a pensar em morrer. Isso já passou pela sua cabeça?" — e depois, silêncio.
   • "A senhora chegou a pensar em como faria? Isso está ao seu alcance hoje, na sua casa?"
   • "A senhora já tentou antes? O que a senhora achou que ia acontecer naquela hora?"
   • "E o que tem te segurado até agora?"

4. A decisão — três destinos, e nenhum deles é "alta simples"

   Definir destino por formulação individual: tentativa e intenção, acesso a meios, estado mental, intoxicação, contexto, capacidade de colaborar, rede e medidas viáveis de segurança. Escalas e categorias baixo/médio/alto não predizem com precisão o próximo ato nem decidem alta ou internação sozinhas. Alta só após avaliação e plano viável; quando a segurança não puder ser sustentada fora do hospital, manter proteção e organizar avaliação especializada/internação. Falta de familiar não é indicação automática de leito psiquiátrico, mas exige construir uma alternativa real de cuidado.

   Prescrição

   • "Pelo que a senhora me contou, eu acho seguro a senhora ir para casa hoje — com três combinados que eu preciso fazer com vocês agora."
   • "Eu não acho seguro a senhora ir para casa hoje. Vou pedir a avaliação da psiquiatria e explicar para vocês tudo o que vier depois."
   • Para o CAPS, por telefone, ainda no plantão: "tenho uma paciente de 38 anos, atendida hoje por tentativa de suicídio, risco alto, sem rede em casa. Como a gente faz a vinculação dela ainda hoje?"

5. Restrição de acesso ao meio — a conduta de maior efeito, e a mais desprezada

   É a intervenção que a OMS coloca em primeiro lugar entre as recomendações universais de prevenção, e a única que você implementa hoje à noite. A conversa é concreta, feita com paciente e responsável juntos, e o alvo é o que a própria pessoa nomeou. Medicações da casa passam a ficar com um terceiro, que administra as doses; o que ela citou como meio sai de circulação; e a medida é apresentada como temporária — não como castigo. Vale para a receita que VOCÊ vai dar: prescrever para dias contados, com retirada fracionada e sob guarda de outra pessoa, é decisão de segurança (escolha e dose do tratamento da doença de base são assunto do capítulo de transtorno depressivo maior).

   Prescrição

   • Para o paciente: "vou pedir uma coisa temporária: enquanto essa fase durar, o que a senhora me contou que tem em casa fica com a sua irmã. Não é castigo. É que essas horas ruins passam, e eu quero que passem com a senhora aqui."
   • Para o responsável, com nome e função: "dona Cláudia, a partir de hoje os remédios da casa ficam com a senhora, e a senhora entrega dose por dose. Vale para todos, não só para os dela."
   • Na receita: "vou receitar só até a consulta de quinta. Na quinta a gente reavalia e receita o resto."
   • Se o responsável hesitar: "eu sei que é chato. Isso é o que mais reduz risco de morte no que a gente tem para oferecer hoje."

6. O plano de segurança escrito — seis passos, com o paciente, em papel

   É a alternativa com evidência ao contrato de não suicídio, e o que muda desfecho quando somado ao seguimento. Seis passos, escritos COM o paciente e não POR você, num papel que fica com ele: (1) sinais de alerta pessoais que anunciam a piora; (2) estratégias internas que distraem dos pensamentos, sem depender de ninguém; (3) pessoas e lugares que distraem, com nome; (4) pessoas a quem pedir ajuda explicitamente na crise, com telefone; (5) profissionais e serviços de urgência a contatar — incluindo o do serviço que o atendeu e o 188 do CVV; e (6) o que tornar mais seguro no ambiente, que é o item da restrição de meios. Letra legível, palavras dele, leitura em voz alta no fim.

   Prescrição

   • "Vamos escrever isso juntos, num papel que fica com a senhora. Primeiro: como a senhora percebe que está começando a piorar?"
   • "Quando começa assim, o que já ajudou alguma vez, mesmo que pouco?"
   • "Quem é a pessoa para quem a senhora consegue ligar às três da manhã e dizer 'estou mal'? Vamos colocar o número aqui."
   • "Agora leia para mim o que a gente escreveu — só para eu ter certeza de que ficou do seu jeito."

7. Notificação — distinguir o agravo e cumprir o prazo correspondente

   Caso suspeito OU confirmado de violência autoprovocada — suicídio consumado, tentativa de suicídio e automutilação com ou sem ideação suicida — é de notificação compulsória pelos estabelecimentos de saúde públicos e privados às autoridades sanitárias. Tentativa de suicídio está entre os agravos de notificação IMEDIATA: até 24 horas do atendimento, pelo meio mais rápido disponível, feita pelo profissional de saúde ou pelo responsável pelo serviço que prestou o primeiro atendimento, no âmbito municipal. Automutilação sem tentativa segue a periodicidade semanal nacional, observadas regras locais mais céleres, sem adiar avaliação de risco e proteção. O instrumento é a ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada do SINAN. A notificação tem caráter sigiloso por determinação da própria lei, e quem a recebe fica obrigado ao sigilo — notificar não é quebrar sigilo, e notificar o fato não autoriza entregar prontuário nem detalhes clínicos. Em criança e adolescente, o conselho tutelar também recebe a notificação; a comunicação aos órgãos de proteção corre em paralelo e não substitui a notificação à vigilância.

   Prescrição

   • Para o paciente e a família: "todo atendimento como esse é comunicado à vigilância em saúde do município. É sigiloso e serve para o serviço de saúde procurar a senhora e garantir o acompanhamento — não é polícia e não é registro criminal."
   • Preencher e encaminhar a ficha de Violência Interpessoal/Autoprovocada à vigilância municipal: tentativa de suicídio, até 24 horas pelo meio mais rápido; automutilação sem tentativa, prazo semanal, ressalvadas regras locais. Registrar data, hora e canal de envio; completar a ficha quando a comunicação inicial for por outro meio protegido.
   • Menor de 18 anos: comunicar também ao conselho tutelar. Com 60 anos ou mais: ao conselho do idoso, ao Ministério Público ou à delegacia do idoso.
   • Ao notificar: informar o fato e os dados cadastrais indispensáveis — sem anexar prontuário, evolução ou detalhes do atendimento.

8. O prontuário — o que se escreve, literalmente

   Registrar a formulação clínica que sustenta a decisão, incluindo fatos e incertezas. Em tentativa com possível intoxicação, quantidade estimada, substância, apresentação, via e horário são dados necessários ao tratamento e devem constar do prontuário confidencial. Evitar detalhes instrutivos desnecessários e circulação fora da equipe, mas não omitir dados clínicos essenciais. Descrever intenção, acesso atual, intervenções, consentimento, rede, plano e responsáveis; negar ideação naquele minuto não demonstra segurança por si só.

   Prescrição

   • Modelo: "Avaliação de risco de suicídio realizada em sala reservada, parte a sós. Refere ideação há 2 semanas, com método pensado; nega data definida e providências. Tentativa prévia há 3 anos, em contexto de perda de emprego; à época esperava morrer. Acesso ao meio: sim, em casa — retirado, sob guarda da irmã (nome), presente e ciente. Fatores de proteção referidos: a filha e o trabalho. Formulação individual: descrever fatores agudos, necessidades e medidas efetivamente disponíveis; classificação isolada não autoriza alta. Destino: alta com plano de segurança escrito, entregue à paciente. Vinculação ao CAPS (nome) acionada por telefone às 22h10, retorno agendado para 12/03 às 9h. Notificação de violência autoprovocada preenchida e enviada à vigilância municipal em (data/hora). Orientada a retornar imediatamente em caso de piora; contatos entregues, incluindo 188."
   • Registrar no prontuário confidencial os dados do episódio necessários ao cuidado, inclusive substância, quantidade e horário quando clinicamente relevantes; compartilhar apenas o necessário.

9. Quando a internação é necessária — inclusive contra a vontade

   A internação psiquiátrica, em qualquer modalidade, só se indica quando os recursos extra-hospitalares se mostram insuficientes, exige laudo médico circunstanciado que caracterize seus motivos e só é autorizada por médico registrado no CRM. Se o paciente aceita, é VOLUNTÁRIA: consentimento expresso e por escrito, com declaração assinada na admissão. Se recusa e o risco é iminente, existe a INVOLUNTÁRIA — sem consentimento e a pedido de terceiro; a norma do CFM exige concordância do representante legal, exceto nas situações de emergência médica, e elenca entre as condições que a autorizam o risco de vida ou de prejuízos graves à saúde e o risco de autoagressão. Ela obriga a uma comunicação que o interno precisa saber que existe mesmo sem ser quem a faz: ao Ministério Público Estadual, em até 72 horas, pelo responsável técnico do estabelecimento — e o mesmo procedimento na alta. A COMPULSÓRIA é a determinada pelo juiz competente: não é decisão médica nem caminho da emergência. E um detalhe que salva plantões: se o paciente internou voluntariamente e depois pede alta com contraindicação clínica presente, o médico assistente deve converter a internação em involuntária, não simplesmente liberar.

   Prescrição

   • Convite primeiro, sempre: "eu preciso que a senhora fique internada esses dias. Não é para punir, é porque eu não consigo garantir a sua segurança em casa agora. A senhora topa?"
   • Se recusar: "eu entendo que a senhora não queira. Mas o risco de morrer agora é alto, e nessa situação eu tenho o dever de proteger a sua vida mesmo contra a sua vontade. Vou explicar cada passo, e a senhora vai poder falar com um médico a qualquer momento sobre isso."
   • No laudo: motivo circunstanciado, risco identificado, o que foi tentado antes e por que a alternativa extra-hospitalar é insuficiente.
   • Para a equipe: "internação involuntária — avisar o responsável técnico hoje, para a comunicação ao Ministério Público dentro das 72 horas."

10. Antes de assinar a alta — e nos dias seguintes

    O período de maior risco começa quando o paciente sai, e quase metade dos atendidos em emergência por queixa suicida não chega a comparecer ao tratamento. O que muda esse número é barato — plano escrito, consulta com data e nome, e alguém ligando depois: no estudo que testou o conjunto em emergência, o comportamento suicida em seis meses caiu de 5,29% para 3,03% e a chance de comparecer a pelo menos uma consulta de saúde mental mais que dobrou. Nenhuma alta sai com "procure a UBS".

    Prescrição

    • "Sua consulta é quinta, dia 12, às 9h, no CAPS da rua X. Quem vai te receber é (nome). Está escrito aqui junto com o plano."
    • "Vou pedir para alguém da equipe ligar para a senhora em dois dias, só para saber como está. Qual o melhor número e horário?"
    • Para a família: "se ela piorar, vocês não esperam a consulta: voltam aqui ou ligam para o SAMU. E este é o 188, que atende de graça, a qualquer hora."
    • Se o telefonema de seguimento não for atendido: tentar outro contato da lista, acionar a atenção básica do território para busca ativa, e registrar a tentativa.

Risco de suicídio não é um estado que se mede uma vez. É um estado que oscila em horas, e a avaliação de ontem à noite não autoriza a alta de hoje de manhã. Os cinco parâmetros abaixo são o que se acompanha, em que prazo, e o que fazer quando a leitura vem ruim.

As falas abaixo são as que travam o interno, e todas se resolvem com a mesma anatomia: não desviar, dizer a verdade que existe, terminar no que está no seu controle. Duas regras atravessam todas — nunca prometer segredo que você não pode manter, e nunca responder pergunta emocional com dado técnico.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 21h, pronto-socorro de hospital geral. Dona Eliane, 38 anos, chegou às 15h após tentativa de suicídio, foi estabilizada pela equipe da manhã e está em observação há seis horas: lúcida, orientada, sinais vitais normais, pedindo alta. A irmã, que a trouxe, está na sala de espera. O prontuário registra o horário, a conduta clínica e a frase "paciente estável, sem queixas, aguardar alta". Você é o interno da noite e recebeu a incumbência de passar a alta.

1. o que eu penso antes de entrar

   A urgência clínica foi bem conduzida e não vou refazê-la. A segunda — o motivo real da entrada — não tem uma linha no prontuário: não sei por que ela fez, se ainda quer fazer, se tem plano, se já tentou antes, se o que ela usou continua em casa, nem quem mora com ela. Logo, a alta não pode ser assinada; não por discordar do plantão anterior, mas porque falta o exame que este caso exige. E, antes de qualquer conversa, uma medida operacional: ela não fica sozinha.

2. montar a cena, em dois minutos

   Entrego o bipe e escolho a sala de procedimentos vazia em vez do leito com cortina — a próxima meia hora depende de ela acreditar que ninguém está ouvindo. Aviso a irmã: "vou conversar um pouco com a sua irmã sozinho, é como eu faço com todo mundo; depois eu chamo a senhora." Rotina anunciada, não exceção improvisada.

3. a rampa — e por que eu não começo pela pergunta

   Sento na altura dela e não abro pelo assunto. "Como a senhora tem se sentido nas últimas semanas?" — cansada. "A senhora sente que tem alguém com quem contar?" — o silêncio responde antes da frase. "A senhora sente que a vida não vale mais a pena?" — ela olha para o lado: "às vezes". Três perguntas, quarenta segundos, e eu já sei duas coisas que não estavam no prontuário: há isolamento e há ideação. Aberta pela pergunta direta, aquela conversa teria produzido o "não" que a pressa fabrica.

4. a pergunta direta, e a escada até o degrau que muda tudo

   "Muita gente passando pelo que a senhora está passando chega a pensar em morrer. Isso já passou pela sua cabeça?" E calo. Ela demora — a demora é dado — e diz que sim, há uns dois meses. Agradeço, não consolo, e subo. Pensou em fazer alguma coisa? Sim. Pensou em como? Sim — e eu não peço detalhe, nem vou escrever detalhe. Está ao alcance dela em casa? Sim, no armário. Decidiu quando? Não. Chegou a se preparar, escrever algo, resolver pendência, se despedir? Não. Já tentou antes? Uma vez, há três anos; naquela hora achou que morreria e foi encontrada por acaso. Traduzindo: ideação ativa com método pensado e MEIO DISPONÍVEL, sem data e sem providências, com tentativa prévia de intenção alta. Risco médio pela tabela — com um ponto vermelho, que é o armário.

5. a pergunta que constrói a saída

   "E o que tem te segurado até agora?" Ela chora e diz: a filha, de nove anos. É a informação mais útil de toda a entrevista, porque é dela que sai o plano — a filha vira o primeiro item da lista de motivos, e a rotina com ela vira o passo das estratégias. Se a resposta tivesse sido "nada", eu estaria decidindo internação. Foi a mesma pergunta nos dois casos; foi a resposta que decidiu.

6. chamar a irmã — negociando o sigilo na frente dela

   "Para a senhora poder ir para casa hoje, eu preciso conversar com a sua irmã sobre a sua segurança. Não vou contar tudo o que conversamos: vou dizer que a senhora está em risco, o que precisa sair de casa e o que ela precisa observar. Tudo bem?" Ela autoriza. Com as duas na sala, sou concreto e uso a palavra "temporário": os remédios da casa passam a ficar com a irmã, que entrega dose por dose; o que a Eliane citou sai de circulação; ninguém fica sozinha nas primeiras noites. Não peço promessa — peço acordos verificáveis, com nome e endereço.

7. o papel, o telefone, a data — e o que fica escrito

   Escrevo o plano de segurança com ela, no papel dela: os sinais de que está piorando, o que já ajudou antes, quem chamar de madrugada com o número anotado, os telefones do serviço e o 188, e o item do armário. Peço que leia em voz alta; ela lê e corrige uma linha — sinal de que ficou dela. Ligo para o CAPS ainda no plantão, marco quinta às 9h, escrevo o nome de quem vai recebê-la, combino um telefonema em dois dias e receito só até quinta. Preencho a ficha de notificação de violência autoprovocada e mando para a vigilância municipal na mesma noite — dentro das 24 horas —, dizendo a ela por que faço isso, com a palavra "sigiloso" na frase. E escrevo a evolução com os sete itens, sem descrição de método: quem abrir esse prontuário às 3h vai saber tudo o que eu sei.

Domingo, 2h da manhã, pronto-socorro. Seu Nelson, 71 anos, viúvo há oito meses, mora sozinho. Chega trazido pelo filho por "fraqueza e falta de ar", sem alteração no exame ou nos exames iniciais. Durante a anamnese, sobre a insônia que tem há meses, ele diz: "não é bem dormir mal, doutor. É que eu deito e fico esperando não acordar". O filho está do lado de fora. Os primeiros passos estão dados — complete o que falta.

1. reconhecer a frase e não deixá-la passar

   Paro a anamnese ali. "O senhor falou uma coisa importante agora, e eu quero entender melhor. Quando o senhor diz que fica esperando não acordar, o que o senhor quer dizer?" Peço a sala de procedimentos, sento na altura dele e aviso o filho que vou conversar sozinho com o pai primeiro, como faço com todo mundo.

2. a rampa e a pergunta direta

   "Como o senhor tem se sentido desde que a dona Cecília morreu?" — sem graça de viver. "O senhor sente que tem alguém com quem contar?" — o filho trabalha muito, não quer dar trabalho a ninguém. "O senhor sente que a vida não vale mais a pena?" — que já viveu o que tinha que viver. Então normalizo e pergunto: "muita gente que perdeu a companheira e ficou sozinha chega a pensar em tirar a própria vida. Isso passou pela sua cabeça?" Ele demora, olha para as mãos, e diz que sim, quase todo dia.

3. a escada

   Pensou em fazer alguma coisa? Sim. Pensou em como? Sim, e ele tem em casa — sem que eu peça detalhe, ele diz que é coisa do sítio, guardada há anos. Decidiu quando? "Depois do aniversário do meu neto", que é daqui a duas semanas. Se preparou de alguma forma? Ele conta, sem drama, que já separou os documentos e escreveu uma carta "explicando". Já tentou antes? Nunca. E o que o segura? Ele encolhe os ombros e não responde.

4. estratifique e decida: o que você faz com esse paciente agora, e por quê?

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.