Depressão maior na unidade básica

O consultório 2 fica no fim de um corredor onde a fila começa antes das sete. É terça, o relógio da parede marca oito e quarenta, e a pilha de fichas sobre a mesa tem dezessete nomes marcados mais três encaixes que a recepção já não conseguiu recusar. A médica da equipe entra e sai da sala vizinha, porque hoje divide a manhã com a puericultura. Você é o interno, e a quarta ficha traz duas palavras escritas com a caligrafia de quem as escreve vinte vezes por dia: "renovar receita".

Ediluza Mascarenhas tem 46 anos, trabalha na limpeza de um prédio comercial no centro, e entra com uma sacola de mercado na mão. Dentro da sacola estão duas caixas vazias de losartana, um cartão de vacina que ela trouxe porque não sabia se precisava, e um papel dobrado em quatro com um hemograma de setembro do ano passado. Ela senta, arruma a sacola no colo, e a primeira frase que diz é sobre a receita. A segunda, dita quase como quem pede desculpa por ocupar o tempo, é a que este capítulo inteiro persegue: "e também é que eu ando muito cansada, doutor".

Se você fizer com essa frase o que a maior parte das consultas faz com ela, a manhã anda mais rápido. Cansaço é queixa de todo mundo, ela tem 46 anos, limpa uma escola de dois andares, dorme mal, e o hemograma do ano passado tinha hemoglobina no limite inferior. Dá para pedir um hemograma novo, renovar a losartana, marcar retorno em sessenta dias e chamar o próximo. Ninguém vai auditar essa consulta. Ela vai voltar em sessenta dias com o hemograma normal e com o mesmo cansaço, e aí o retorno seguinte vai pedir uma dosagem de vitamina D.

Ou você pode fazer uma pergunta que custa quarenta segundos e muda o resto. A pergunta não é sobre tristeza, porque ela já disse que não está triste — disse "cansada", e vai repetir isso se você insistir na palavra errada. A pergunta é sobre as coisas de que ela gostava e sobre o que sobrou delas. É por essa porta que a maior parte da depressão entra na atenção primária brasileira: não pela palavra tristeza, e sim por cansaço, por dor difusa, por insônia, por uma queixa gástrica que não fecha com nada.

É aqui que a depressão é tratada no Brasil. Não no consultório do psiquiatra, que a maioria dos pacientes nunca vai ver, e não no centro de atenção psicossocial, que existe para outra coisa e para outra gravidade. É nesta sala, com esta agenda, com este elenco de farmácia, por alguém que quase sempre é um clínico e às vezes é um interno. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, um em cada dez adultos brasileiros já recebeu esse diagnóstico. A conta é simples e desconfortável: nesta agenda de dezessete pessoas, a estatística prevê mais de uma. Você provavelmente já atendeu essa pessoa esta semana e não a viu.

Este capítulo tem duas metades e as duas são difíceis por motivos opostos. A primeira é fazer o diagnóstico com rigor, porque tristeza não é depressão e nem toda depressão é tristeza, e porque errar para qualquer um dos dois lados custa caro: medicar uma perda transforma luto em doença, e não reconhecer a doença deixa alguém dois anos dentro de um cansaço que tinha tratamento. A segunda é tratar com competência, e aí a dificuldade muda de natureza — deixa de ser clínica e passa a ser de instrução. Você vai descobrir, ao longo destas páginas, que não existe protocolo federal brasileiro de depressão. O documento que escreve os critérios de episódio depressivo maior no Brasil é o protocolo do transtorno bipolar. O elenco que a farmácia da sua unidade tem é bem menor do que você imagina. E sobre as duas perguntas mais práticas de todas — por quanto tempo manter e como retirar — nenhum documento federal brasileiro diz coisa alguma.

A Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 perguntou a adultos de 18 anos ou mais se algum profissional de saúde mental já lhes havia dado diagnóstico de depressão. Responderam que sim 10,2% (intervalo de confiança de 95%: 9,9 a 10,6). Em 2013, na mesma pergunta, tinham sido 7,6% (7,2 a 8,1). O que a pesquisa mede é depressão autorreferida e diagnosticada — não é prevalência clínica, é prevalência de gente que passou por um serviço, foi diagnosticada e se lembra disso. Como medida de doença, subestima. Como medida de carga sobre a atenção primária, é exatamente o número que interessa, porque é o número de pessoas que já estão no sistema com esse rótulo.

A distribuição por sexo é a estatística mais reproduzida e a menos pensada: 14,7% entre as mulheres (14,1 a 15,4) contra 5,1% entre os homens (4,7 a 5,5), uma razão de 2,9 vezes. Duas leituras cabem, e as duas são parcialmente verdadeiras. Uma é que mulheres adoecem mais. A outra é que homens não chegam: procuram menos a unidade, descrevem menos o humor e são diagnosticados menos. Para o interno, a consequência prática independe de qual leitura pesa mais — significa que o homem de 50 anos que aparece na sua sala por dor lombar tem probabilidade desproporcional de ser um caso não diagnosticado, e que a sua chance de fazer o diagnóstico nele é menor pelo lado da anamnese, não pelo lado da doença.

Por faixa etária, a prevalência sobe e depois se achata: 5,9% entre 18 e 29 anos (5,2 a 6,7), 11,3% entre 30 e 59 (10,8 a 11,9) e 11,8% aos 60 anos ou mais (11,1 a 12,6). O idoso não escapa — ao contrário, é onde a prevalência é maior e onde o diagnóstico é mais difícil, porque a queixa costuma vir somática, porque a lentificação se confunde com envelhecimento e porque a queda de memória e concentração abre uma fronteira inteira com demência, que este capítulo declara e cede.

Por situação de domicílio, 10,7% na área urbana (10,2 a 11,1) contra 7,6% na rural (7,0 a 8,3). A diferença tem o mesmo problema de interpretação da diferença entre sexos: pode ser doença, pode ser acesso. A área rural tem menos serviço, menos profissional de saúde mental e menos oportunidade de receber o diagnóstico que a pergunta da pesquisa exige.

O número que mais deveria incomodar não é de prevalência, é de cuidado. Entre as pessoas que referiram o diagnóstico, 52,8% (50,7 a 55,0) tinham recebido assistência médica por causa dele nos doze meses anteriores — contra 46,4% em 2013. Leia ao contrário: perto de metade das pessoas que se sabem deprimidas passou um ano inteiro sem consulta por isso. Não é fila de psiquiatra: é vínculo com a unidade básica, e é o que uma consulta como a da Ediluza decide.

A subida de 7,6% para 10,2% entre 2013 e 2019 comporta as mesmas duas leituras, e nenhuma das duas é confortável. Pode ter aumentado a doença, num período de crise econômica e desemprego alto. Pode ter aumentado o diagnóstico, com mais equipes de saúde da família, mais acesso e menos estigma para admitir o rótulo numa entrevista domiciliar. Os intervalos de confiança das duas medidas não se sobrepõem — 7,2 a 8,1 contra 9,9 a 10,6 —, de modo que a diferença é real e não ruído amostral; o que a pesquisa não decide é qual das duas explicações a produziu. Este capítulo não escolhe entre elas, porque a fonte não escolhe.

Uma conta que vale fazer, porque desfaz uma armadilha aritmética comum: a média simples entre 14,7% das mulheres e 5,1% dos homens dá 9,9%, e o total da pesquisa é 10,2%. Os dois números não batem, e é assim que tem de ser — a prevalência total é média ponderada pelos tamanhos dos dois grupos na população, não média aritmética das duas taxas. Quem fizer a média simples e achar que encontrou erro na pesquisa errou a conta, não a pesquisa. A conferência foi refeita e fecha.

Falta um número que este capítulo não tem, e a ausência é informativa. Nenhuma das fontes federais abertas informa quantos brasileiros usam antidepressivo, nem quantos usam cada um dos cinco que o sistema fornece. A Rename diz o que existe; não diz o que se consome. Sem esse dado, o capítulo não afirma qual é o antidepressivo mais prescrito no país, embora a suposição corrente aponte para um deles — suposição que fica declarada como suposição.

O mecanismo que importa neste capítulo não é bioquímico. A explicação de que a depressão seria falta de serotonina é resumo de propaganda, não decide nada na sua consulta, e não sobrevive ao fato de que o remédio ocupa o transportador em horas e o paciente melhora em semanas. O que decide a conduta são cinco mecanismos de outra natureza: por que o diagnóstico é um limiar e não uma impressão; por que a queixa que chega é somática; por que existe latência; por que a titulação existe; e por que um antidepressivo em quem é bipolar vira mania.

O primeiro é o mais importante e o menos ensinado. O diagnóstico de episódio depressivo maior não é uma leitura de sofrimento: é a aplicação de um limiar a uma duração. O protocolo federal que escreve esses critérios no Brasil exige um conjunto de sintomas presentes no mesmo período de duas semanas, com pelo menos um deles sendo humor deprimido ou perda de interesse e prazer, mais prejuízo de funcionamento, mais a exclusão de substância e de outra condição clínica. Nada disso é opinião. É contagem, é relógio e é exclusão. Um paciente pode estar profundamente infeliz e não preencher; outro pode negar tristeza e preencher com folga. O limiar existe justamente para que o diagnóstico não dependa de quanto o médico se comoveu — e essa é a sua principal virtude numa consulta de quinze minutos, porque protege tanto quem parece bem quanto quem comove pouco. Vale a inversão para fixar: o limiar não serve para negar sofrimento a quem não o preenche, e sim para impedir que a decisão de medicar dependa da empatia disponível naquele dia. Quem não preenche continua merecendo cuidado; o que ele não recebe é receita.

O segundo mecanismo explica por que a sua sala vê a doença de perfil. A depressão altera sono, apetite, energia, ritmo motor e concentração — todos sintomas corporais. Numa consulta de quinze minutos em que a agenda é de queixa física e o vocabulário disponível é de queixa física, esses são os sintomas que o paciente traz, porque são os que ele tem palavra para dizer. Ele não está escondendo o humor: está relatando o que percebe. O cansaço da Ediluza não é uma pista indireta de depressão. É um dos sintomas, listado no critério, com o mesmo peso dos outros.

O terceiro é a latência, e ele governa o calendário inteiro do tratamento. O efeito antidepressivo começa cerca de duas semanas depois de o paciente estar tomando dose terapêutica — não depois de começar o remédio, o que é uma confusão corriqueira e cara. Se o fármaco exige titulação, a contagem só começa quando a titulação termina. Some as duas coisas e você tem o número que decide se uma troca é decisão clínica ou impaciência. A latência tem ainda uma consequência que é de comunicação e não de farmacologia: o paciente vive as duas primeiras semanas como fracasso, porque nelas ele sente os efeitos indesejados e não sente o efeito bom. Se ninguém lhe disser antes que é assim que funciona, ele conclui sozinho, e a conclusão dele é razoável — o remédio não serviu. O abandono da segunda semana não é falta de adesão: é a leitura correta de uma informação que faltou.

O quarto é a titulação, e ela existe por tolerabilidade, não por eficácia. Subir devagar não faz o remédio funcionar melhor; faz o paciente conseguir chegar à dose em que ele funciona. Os efeitos indesejados de um tricíclico aparecem cedo e o efeito terapêutico aparece tarde, o que é a combinação perfeita para o abandono. Quem começa direto numa dose alta troca uma espera por um abandono. Quem nunca sai da dose inicial troca a espera por um placebo caro — e essa segunda falha é a mais frequente na unidade básica, porque não gera queixa nenhuma: o paciente toma, tolera bem, não melhora, e ninguém percebe que ele nunca chegou à dose. Daí a regra prática que atravessa este capítulo: dose que não foi escrita com data e número de comprimidos costuma ser dose que não foi subida.

O quinto mecanismo é o que transforma um erro de anamnese num dano. Em quem tem transtorno bipolar, o antidepressivo isolado pode empurrar o humor para o outro lado — e o mesmo protocolo federal que escreve os critérios de depressão registra que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são claramente contraindicados como monoterapia na depressão bipolar, admitindo-os apenas em combinação com estabilizador de humor ou antipsicótico. Registra também que, diante de sintomas maníacos, antidepressivos e outros medicamentos que possam estar precipitando devem ser suspensos, e inclui a história prévia de virada maníaca induzida por antidepressivo entre as contraindicações relativas da fluoxetina. A pergunta que evita isso leva menos tempo do que a receita que o causa. E há uma assimetria que vale reter: o custo de perguntar sobre humor elevado em quem não é bipolar é de quarenta segundos; o custo de não perguntar em quem é pode ser um episódio maníaco com consequências financeiras, profissionais e familiares que o paciente vai levar anos desfazendo.

Há um sexto mecanismo, e é o que sustenta a única obrigação inegociável deste capítulo. O pensamento recorrente de morte e a ideação suicida não são um adendo clínico sensível: são um dos itens da lista de sintomas que o critério manda contar. Isso muda o estatuto da pergunta. Não perguntar não é ser delicado — é deixar de aplicar o critério, do mesmo modo que não auscultar deixa de aplicar o exame físico. Quem não pergunta não pode dizer que fechou o diagnóstico, porque não contou todos os itens.

O último mecanismo é o da recaída, e ele explica por que este capítulo insiste tanto em algo que parece burocrático. Melhorar não é curar: o período que se segue à remissão é aquele em que o paciente se sente bem, deixa de ver motivo para o comprimido e o interrompe. Parar cedo devolve o quadro, e o quadro devolvido custa mais caro em tempo e em descrença do que o primeiro. Retirar depressa, além disso, produz sintomas próprios de descontinuação, que o paciente e o médico costumam ler como recaída — e a leitura errada faz reiniciar o que estava certo terminar. Os dois quadros se distinguem menos pelo conteúdo dos sintomas do que pelo tempo: a descontinuação aparece em dias após a redução e cede em dias se a dose voltar, enquanto a recaída reconstrói o quadro anterior ao longo de semanas. Este é, aliás, o único mecanismo deste capítulo cuja conduta correspondente nenhuma fonte federal brasileira escreve — e o capítulo diz isso em vez de preencher o vazio com um número que soaria seguro.

A depressão que os livros descrevem e a depressão que entra na sua sala são a mesma doença vista de ângulos diferentes. O livro descreve o quadro completo, com humor deprimido explícito, e é assim que ele se apresenta no ambulatório de psiquiatria, para onde chega quem já foi filtrado por alguém. Na unidade básica não há filtro: chega a queixa bruta, que quase nunca é "estou deprimido". As seis formas abaixo cobrem quase tudo o que vai passar pela sua porta, e três delas não mencionam tristeza em momento nenhum.

Aprender para cuidar no internato. Diagnosticar com história e função, avaliar bipolaridade e segurança e escolher tratamento compartilhado. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação da depressão tem uma peculiaridade que muda tudo: o exame que fecha o diagnóstico é a conversa, e os exames de sangue servem para excluir, não para confirmar. Não existe marcador, não existe imagem, e não existe escore que substitua a contagem dos itens do critério. Isso não torna a investigação subjetiva — torna-a dependente de perguntar as coisas certas, o que é uma habilidade treinável e verificável.

As seis seções abaixo são a consulta na ordem em que ela acontece. Duas delas — a busca ativa do risco de suicídio e a investigação de episódios prévios de elevação que pode levantar suspeita de bipolaridade — não são opcionais e não dependem da sua impressão sobre o paciente. As outras quatro montam o diagnóstico e o preparam para virar receita.

Uma fronteira precisa ser declarada antes de começar, porque ela vai aparecer em quase todos os pacientes desta seção: a ansiedade. Sintomas ansiosos acompanham a maior parte dos quadros depressivos, e na atenção primária os dois costumam chegar embrulhados na mesma queixa — tanto que a classificação usada pela atenção primária brasileira tem rubrica própria para a mistura de ansiedade e depressão. Os transtornos de ansiedade como entidade, com os seus critérios e o seu tratamento, não têm capítulo neste nível e não são tratados aqui: este capítulo os cede, e declara que o assunto está sem dono. O que ele assume, porque decide a conduta desta consulta, é o essencial: o Caderno de Atenção Básica nº 34 registra que a medicação indicada para queixas ansiosas crônicas é o antidepressivo, em doses equivalentes às usadas para depressão, ficando o ansiolítico para tratamento sintomático e de curto prazo — e que prescrever apenas benzodiazepínico para queixa crônica de ansiedade é iatrogênico. Na prática, o paciente ansioso e deprimido não exige duas receitas: exige uma, bem titulada.

Três tabelas e um card resolvem a parte que se decora. A primeira é o critério diagnóstico traduzido em perguntas de consulta. A segunda é o elenco real de antidepressivos do sistema público brasileiro, extraído por código ATC da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 e conferido em três espelhos. A terceira converte dose em comprimido e em quantidade de receita, que é onde a prescrição encontra a farmácia. O card fixa o único número que impede a troca precoce. As notas ao final trazem a auditoria das fontes oficiais, com as contas refeitas: os erros encontrados e também as checagens que deram certo.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

A régua federal, declarada: não existe protocolo clínico e diretrizes terapêuticas de depressão no Brasil. A lista oficial de protocolos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, consultada em 06/09/2026, traz Esquizofrenia (Portaria SAS/MS nº 364, de 09/04/2013), Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I (Portaria SAS/MS nº 315, de 30/03/2016) e Transtorno Esquizoafetivo, e nenhum para depressão unipolar. O achado foi confirmado por um segundo caminho independente: o radical "depress" tem zero ocorrência nas 254 páginas da Rename 2024, inclusive no Anexo IV, que lista o documento norteador de cada medicamento do Componente Especializado. A régua que existe é composta: a Rename 2024 decide o que há na farmácia; o Caderno de Atenção Básica nº 34, de 2013, é o último documento federal que traz doses de antidepressivo para a atenção primária; e a Linha de Cuidado da Depressão no adulto, atualizada em 14/03/2022, organiza o percurso pela rede sem fixar critério, fármaco, dose ou prazo.

Consequência do vazio, e ela é literária antes de ser administrativa: o único documento federal brasileiro que escreve por extenso os critérios do episódio depressivo maior é o protocolo do transtorno afetivo bipolar do tipo I, na seção 4.2 do anexo à Portaria SAS/MS nº 315/2016. Os critérios de que o interno precisa para diagnosticar depressão unipolar moram dentro do protocolo da doença que ele tem de excluir.

Erro de unidade por fator 1.000 em protocolo federal vigente. A seção 7.5 do protocolo do transtorno afetivo bipolar do tipo I lista as apresentações e escreve: haloperidol em "solução oral de 2 g/mL". A Rename 2024 registra haloperidol solução oral a 2 mg/mL (código N05AD01, Componente Básico). A conta: 2 g/mL são 2.000 mg/mL, isto é, 2.000 dividido por 2, ou seja, 1.000 vezes a concentração real. Uma solução a 2 g/mL, além de errada, é fisicamente impossível. Conferido literalmente em dois espelhos completos e independentes do mesmo protocolo, mantidos por secretarias estaduais de saúde distintas, com o texto quebrado em linha no mesmo ponto nos dois — logo, não é artefato de extração. O haloperidol não é fármaco deste capítulo; o achado entra porque o documento é o mesmo de onde vêm os critérios diagnósticos aqui usados, e porque um leitor que copiasse a apresentação dali erraria por três casas.

Tabela contradizendo o texto corrido do mesmo documento. Na seção 10.4 o Caderno nº 34 afirma que, para amitriptilina e imipramina, os efeitos antidepressivos só são observados em doses acima de 100 mg/dia. Na tabela da seção 10.4.1, logo abaixo, a faixa terapêutica das mesmas drogas aparece como 50 a 300 mg. A conta: a faixa da tabela tem 250 mg de largura (300 menos 50) e a zona em conflito tem 50 mg (de 50 a 100), isto é, 50 dividido por 250, ou 20% da faixa declarada terapêutica está abaixo do limiar que o próprio documento fixa. Isso importa porque a prescrição mais comum de amitriptilina numa unidade básica é de 25 mg à noite, para dor e sono — dose que fica abaixo até do piso da tabela, e que um leitor apressado pode acreditar estar tratando depressão.

A tabela de doses do Caderno nº 34 e a prateleira de 2024 não são o mesmo elenco. A tabela lista oito fármacos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina. Confrontada com a Rename 2024 por busca exata sobre texto normalizado, sobram três (amitriptilina, clomipramina e fluoxetina) e faltam cinco (imipramina, citalopram, escitalopram, paroxetina e sertralina), ou seja, 5 de 8 — 62,5% da tabela não existe no elenco financiado. Na direção contrária, dois fármacos que a Rename traz estão ausentes da tabela do Caderno: nortriptilina e bupropiona.

A ausência mais consequente da nota anterior tem nome. O Caderno nº 34 recomenda expressamente a nortriptilina como o tricíclico preferível no idoso, por menor efeito anticolinérgico e menor hipotensão postural — e a nortriptilina não aparece na tabela de doses do próprio Caderno, nem em nenhum outro ponto de suas 176 páginas com qualquer dose. Contagem: uma única ocorrência da palavra no documento inteiro, e é a da recomendação. O documento que manda usar não diz quanto. Este capítulo, por isso, não escreve dose de nortriptilina.

Piso de faixa não construível com a apresentação existente. O Caderno nº 34 abre a faixa terapêutica da fluoxetina em 5 mg. A Rename 2024 fornece fluoxetina em uma única concentração, 20 mg, em cápsula e em comprimido. Como 5 não é múltiplo de 20 e cápsula não se parte, a dose mínima da faixa oficial não é montável com o que o sistema entrega. Na prática o degrau mínimo real é 20 mg, e a recomendação do mesmo Caderno de iniciar o idoso com doses menores esbarra nisso.

Ausência declarada, e é a maior deste capítulo: nenhum documento federal brasileiro consultado diz por quanto tempo manter o antidepressivo depois da remissão, nem como retirá-lo. No Caderno nº 34 a palavra "descontinuar" não aparece nenhuma vez, a expressão "retirada gradual" também não, e a única orientação de retirada do documento é sobre benzodiazepínicos, com a técnica de redução em gotas. A frase federal mais próxima está no protocolo do transtorno bipolar, e ela recomenda reduzir a dose do antidepressivo após 6 a 8 semanas de remissão e suspender sempre que possível — mas ali o antidepressivo é justamente o que se quer fora, e transportar essa regra para a depressão unipolar inverteria o sentido dela. Onde a fonte não diz, este capítulo não diz.

Carga de comprimidos, calculada e não estimada: entre os dois tricíclicos de faixa de dose idêntica, a escolha muda o tamanho da receita por um fator de três. A Rename 2024 fornece amitriptilina em 25 e 75 mg e clomipramina em 10 e 25 mg. Para a mesma dose usual de 150 mg por dia, a amitriptilina se monta com 2 comprimidos de 75 mg, o que dá 60 unidades em 30 dias; a clomipramina exige 6 comprimidos de 25 mg, ou 180 unidades em 30 dias — três vezes mais comprimidos por mês para a mesma dose, porque não existe apresentação maior no elenco. A conta foi refeita para todos os degraus da faixa. Isso não torna a clomipramina uma escolha errada, e o Caderno nº 34 a registra como boa opção quando há transtorno de ansiedade associado; torna a carga de comprimidos um dos eixos concretos da escolha, ao lado do perfil de efeito, sobretudo em quem já toma muitos medicamentos e em quem tem dificuldade de adesão.

Uma conferência que parecia erro e não é, registrada para que ninguém a refaça. Nos esquemas de administração do protocolo do transtorno bipolar, vários fármacos trazem uma "faixa de dose" cujo limite superior é menor do que a "dose máxima" declarada na linha seguinte — a fluoxetina aparece com faixa de 20 a 40 mg e máximo de 80 mg/dia, e a clozapina com faixa de 300 a 400 mg e máximo de 800 mg/dia. Confrontando todas as entradas da seção, o padrão é consistente: "faixa de dose" designa a dose-alvo usual e "dose máxima" designa o teto absoluto. É imprecisão de rótulo, não contradição aritmética, e a leitura apressada de que o documento se contradiz estaria errada. A checagem do incremento fecha na mesma direção: partindo de 20 mg e subindo 20 mg a cada 1 a 2 semanas, chega-se a 80 mg em três incrementos, isto é, em 3 a 6 semanas, o que é compatível com o teto declarado.

As checagens que deram certo, registradas porque informam tanto quanto os erros achados. Primeira: os três espelhos da Rename 2024, depois de normalizados espaço e hifenização, dão dois textos idênticos caractere a caractere e um terceiro divergente apenas por quebra de palavra, com a sequência de 6.008 números idêntica nos três — nenhum dígito alterado, e a técnica serviu para provar que as frases citadas aqui estão mesmo no documento. Segunda: a busca por "valproato" na Rename devolve zero, o que quase produziu o achado falso de que o sistema não fornece o fármaco; a denominação comum brasileira é ácido valproico, e sob esse nome ele está lá, no Componente Básico, código N03AG01, em cápsula e comprimido de 250, 300 e 500 mg e solução oral de 50 mg/mL. Terceira: as apresentações de amitriptilina de 25 e 75 mg montam todos os degraus de 25 em 25 mg até 300 mg, de modo que a regra de titulação do Caderno nº 34 é executável com o que a farmácia tem. Quarta: as porcentagens da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 são coerentes — a média simples entre 14,7% das mulheres e 5,1% dos homens dá 9,9% e o total é 10,2%, diferença esperada porque o total é média ponderada pelo tamanho dos grupos, e não média aritmética das taxas.

A linha do tempo abaixo não é a da doença: é a do cuidado, da consulta em que a queixa era outra até a alta. Oito marcos, e os quatro primeiros acontecem todos dentro da mesma consulta de quinze minutos — o que parece impossível e não é, porque a maior parte deles é pergunta, não procedimento.

Onde há prescrição, as doses vêm nomeadas com a fonte de onde saíram. Onde não há fonte brasileira, o marco diz que não há em vez de preencher o vazio.

Convém situar esta consulta dentro do percurso que o sistema desenhou, porque o interno costuma imaginar que o destino natural de todo paciente deprimido é o centro de atenção psicossocial, e não é. A Linha de Cuidado da Depressão no adulto, do Ministério da Saúde, organiza o caminho entre a unidade básica, a atenção especializada ambulatorial, o centro de atenção psicossocial, o serviço móvel de urgência e a unidade hospitalar — e coloca a unidade básica como o ponto que coordena o cuidado e ordena os encaminhamentos, não como uma triagem que repassa. O centro de atenção psicossocial existe para transtorno mental grave e persistente e para uso problemático de álcool e outras drogas; mandar para lá o quadro depressivo leve ou moderado da sua agenda entope o serviço e devolve o paciente sem tratamento. A regra que decorre disso é desconfortável e é a certa: a maior parte destes pacientes é sua, do começo ao fim.

Primeiro retorno e medidas concretas. Rever habitualmente em duas semanas; em 18–25 anos ou preocupação com suicídio, em uma semana após iniciar/aumentar antidepressivo, antecipando conforme risco. Avaliar sono, energia, anedonia, trabalho, relações e segurança, além de escala quando útil. Combinar uma atividade viável e reduzir barreiras ao cuidado. Luto pode coexistir com depressão e não é exclusão automática; sintomas por poucos dias ainda podem exigir intervenção imediata por gravidade, mesmo sem preencher duração diagnóstica.

1. Marco 1 — a consulta em que a queixa é outra

   A suspeita nasce de queixa somática persistente sem explicação proporcional, de cansaço que já vem inteiro ao acordar, de insônia, de dor difusa, de retornos repetidos com exames normais, ou de uma frase dita de passagem no fim da consulta. A conduta aqui é uma só: mudar a pergunta. Em vez de perguntar sobre tristeza, perguntar sobre interesse e prazer nas coisas concretas do paciente, com nome. Custa quarenta segundos e é o que abre ou fecha tudo o que vem depois.

2. Marco 2 — ainda na mesma consulta: fechar o critério A

   Datar o início por evento, não por estimativa. Cravar as duas semanas. Cobrir os três blocos de sintomas (humor e prazer; sono, apetite, peso, energia e ritmo; concentração, decisão, autovalor, culpa e pensamentos de morte) e verificar que ao menos uma das duas âncoras está presente. Confirmar mudança em relação ao funcionamento anterior e nomear o prejuízo em atos concretos, que servirão de referência para medir melhora. Se a duração não fecha, não se prescreve: reavalia-se em prazo curto.

3. Marco 3 — ainda na mesma consulta: o critério C, antes da caneta

   Álcool e outras substâncias em quantidade concreta. Revisão de cada caixa que o paciente trouxe, com atenção ao que começou nos últimos meses. Os diferenciais clínicos nomeados pelo Caderno nº 34 — anemia, hipotireoidismo, desnutrição — verificados por anamnese e, quando a clínica indicar, por exame. E a investigação de episódios prévios de elevação que pode levantar suspeita de bipolaridade, nas duas partes: houve alguma época de pelo menos uma semana com humor elevado ou muito irritado, fora do normal da pessoa, e nessa época houve redução de sono sem cansaço, aceleração da fala, várias coisas começadas ao mesmo tempo ou gasto que trouxe problema. Fechar perguntando por história familiar e por virada logo depois de um antidepressivo anterior.

4. Marco 4 — ainda na mesma consulta: o risco, e o tamanho da receita

   A pergunta sobre morte e suicídio é feita em rampa, dentro do bloco de sintomas, com palavras diretas: se não vale a pena, se seria melhor não acordar, se há pensamento de acabar com a própria vida. Ela não é opcional, porque é um dos itens que o critério manda contar. Diante de qualquer resposta afirmativa, a consulta não termina ali, e a estratificação e a decisão de destino seguem o capítulo de risco de suicídio na emergência, no início desta apostila. Havendo risco, a quantidade dispensada é decisão clínica: o Caderno nº 34 orienta fornecer o antidepressivo em pequenas quantidades ou deixá-lo em posse de um cuidador, e nomeia especialmente os tricíclicos.

   Prescrição

   • Receita com quantidade reduzida e retorno antes do fim do que foi dispensado, quando houver risco identificado
   • Registro no prontuário de que a pergunta foi feita e da resposta obtida, com as palavras do paciente

5. Marco 5 — a escolha do fármaco: pelo que existe e pelo perfil

   Escolher tratamento com a pessoa conforme gravidade, prejuízo, risco, preferências, tratamentos prévios e acesso. Em depressão menos grave, intervenções psicológicas e acompanhamento ativo podem ser a primeira escolha; antidepressivo não é obrigatório em toda apresentação. Quando indicado, um ISRS costuma ter perfil de segurança mais favorável que tricíclico, sobretudo em risco de autoenvenenamento. Considerar interações, gestação, idade, comorbidades e ativação. A disponibilidade da farmácia ajuda a executar um plano clinicamente adequado, mas não deve vir antes da segurança.

   Prescrição

   • Fluoxetina 20 mg — 1 cápsula pela manhã, uso contínuo (dose usual do Caderno nº 34; dose inicial do protocolo do transtorno bipolar)
   • Tricíclico apenas se houver indicação e avaliação de risco, com titulação individualizada; não usar escalada rápida automática, especialmente em idosos ou risco de autoenvenenamento.
   • Orientar por escrito que o efeito demora e que os efeitos indesejados vêm antes dele — é a informação que evita o abandono na segunda semana

6. Marco 6 — semanas 1 a 2: titular e marcar a data

   O retorno não é "se precisar": tem data. Nas duas primeiras semanas o que se avalia é tolerância e adesão, também a tendência dos sintomas e da função, sem exigir remissão tão cedo. Pergunta-se quantos dos últimos sete dias o paciente tomou o comprimido, e o que atrapalhou nos dias em que não tomou. Ajusta-se a dose para cima se a tolerância permitir, e reduz-se o ritmo de subida se não permitir. Nesta consulta se repete a pergunta sobre ideação suicida, sem exceção, e se olha ativamente para sinais de virada de humor: sono reduzido sem cansaço, aceleração, gasto, irritabilidade nova.

   Prescrição

   • Retorno com data marcada em 1 a 2 semanas, não a critério do paciente
   • Suspender o antidepressivo e reavaliar diante de sinais de virada — conduta registrada no protocolo do transtorno bipolar

7. Marco 7 — semanas 4 a 6: a primeira leitura honesta

   Em quatro a seis semanas, comparar sintomas, função, uso real, dose tolerada e efeitos adversos. Resposta não segue aritmética fixa de dias de titulação mais latência. Se benefício insuficiente, revisar diagnóstico, bipolaridade, comorbidades, barreiras e tratamento psicológico antes de ajustar, trocar ou combinar. Não exigir aumento até dose máxima em quem não tolera. Deterioração, suicídio, psicose, catatonia ou mania exigem reavaliação imediata, sem aguardar esse marco.

   Prescrição

   • Antes de declarar falha: confirmar adesão, confirmar que a dose chegou à faixa terapêutica e confirmar que o critério C foi cumprido
   • Ajuste de dose dentro da faixa antes de qualquer troca de fármaco

8. Marco 8 — depois da remissão: manter, retirar, e quem não é seu

   Após remissão, em geral manter antidepressivo por pelo menos seis meses, com revisões regulares; recorrência, gravidade, sintomas residuais e risco de recaída podem justificar período maior. Retirada é compartilhada e gradual, em etapas proporcionais à dose, ajustada a sintomas de descontinuação e ao fármaco; pode levar semanas ou meses. Explicar a diferença entre recaída e retirada sem presumir que qualquer mal-estar é um ou outro. Tratamento psicológico e estratégias de prevenção continuam. A falta de um prazo no documento federal selecionado não significa ausência de orientação clínica.

   Prescrição

   • Combinar, já na primeira consulta, que o tratamento continua depois da melhora — a informação dada cedo é o que evita a parada por conta própria
   • Retirada gradual e programada, com retorno marcado durante a redução, nunca por interrupção súbita
   • Encaminhamento escrito com o motivo específico e o grau de urgência — nunca apenas a palavra depressão

Reavaliar depressão é diferente de reavaliar pneumonia: não há febre que cede nem radiografia que limpa. O que se acompanha são sete parâmetros, e o primeiro deles explica o resultado dos outros seis com mais frequência do que qualquer teoria farmacológica.

As sete falas abaixo são as que travam o interno nesta consulta. Nenhuma delas se resolve com um argumento melhor: resolvem-se com a mesma anatomia, que é validar o que a pessoa disse, oferecer informação concreta e devolver uma pergunta que faça a conversa andar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, oito e quarenta da manhã, consultório 2. Ediluza Mascarenhas, 46 anos, que trabalha na limpeza de um prédio comercial no centro, veio renovar a receita de losartana e, quase pedindo desculpa, disse que anda muito cansada. Trouxe uma sacola com duas caixas vazias e um hemograma do ano passado. A agenda tem dezessete nomes.

1. Passo 1 — trocar a pergunta em vez de pedir exame

   Em vez de solicitar a bateria e chamar o próximo, o interno pergunta pelo que ela gostava de fazer. Ediluza responde que parou de ir à casa da irmã aos domingos, que a novela ela liga mas não acompanha, e que o crochê está numa sacola desde o meio do ano. Diz também, sem ser perguntada, que acorda às quatro e não volta a dormir. A pergunta seguinte é a que data: qual foi a última vez que a senhora se sentiu bem. Ela responde com um evento — o aniversário da neta, em março. São mais de quatro meses.

2. Passo 2 — contar os itens e nomear o prejuízo

   Cobrindo os três blocos, o interno encontra desânimo quase todos os dias, perda de interesse e prazer, insônia terminal, perda de apetite com roupa mais folgada, cansaço permanente, dificuldade de concentração e a sensação de estar sendo um peso em casa. São muito mais do que o mínimo exigido, presentes no mesmo período, e as duas âncoras estão lá. O prejuízo é nomeado em atos concretos: faltou três dias na escola no último mês, deixou de ir à casa da irmã, deixou o crochê. Esses atos vão ser a régua da melhora.

3. Passo 3 — a pergunta que não é opcional

   Em rampa, ainda dentro do bloco de sintomas, o interno pergunta se ela tem sentido que não vale a pena, se tem pensado que seria melhor não acordar e se tem tido pensamento de acabar com a própria vida. Ediluza responde que já pensou que seria melhor sumir, e que não pensou em fazer nada. O interno aprofunda ali mesmo, sem encerrar a consulta, e conduz a estratificação pelo capítulo de risco de suicídio na emergência. Registra a resposta no prontuário com as palavras dela.

4. Passo 4 — o critério C, antes da caneta

   Ediluza bebe socialmente, e o interno quantifica: duas latas em festa, uma vez por mês. Nenhum medicamento novo — as caixas da sacola são as de sempre. Pergunta sobre humor elevado em duas partes: alguma época de uma semana ou mais para cima ou muito irritada, fora do normal dela, com sono reduzido sem cansaço, fala acelerada, coisas começadas ao mesmo tempo ou gasto que trouxe problema. Ediluza diz que não, e diz que ninguém na família teve isso. O interno pede hemograma e função tireoidiana, porque o cansaço é proeminente e porque o Caderno nº 34 nomeia anemia e hipotireoidismo entre os diferenciais.

5. Passo 5 — a escolha do fármaco, pelo que existe

   A farmácia da unidade tem fluoxetina 20 mg e amitriptilina 25 mg. Ediluza tem 46 anos, trabalha limpando uma escola de dois andares e precisa de atenção e disposição durante o dia; tem também insônia, o que jogaria a favor de um tricíclico à noite. Pesa mais o outro lado: houve pensamento de morte, e o Caderno nº 34 orienta cuidado com a quantidade de tricíclico dispensada nessa situação, além de o esquema de uma tomada sem titulação favorecer a adesão de quem trabalha o dia inteiro. O interno prescreve fluoxetina 20 mg pela manhã e explica, com estas palavras, que os incômodos vêm antes do efeito bom.

6. Passo 6 — o retorno tem data, e o que se avalia nele

   Retorno em dez dias, marcado na recepção antes de ela sair, e não a critério dela. Nessa consulta o interno não pergunta se melhorou: pergunta em quantos dos últimos sete dias ela tomou o comprimido, o que atrapalhou nos dias em que não tomou, como está a náusea e o sono, repete a pergunta sobre ideação suicida e procura ativamente sinais de virada de humor. Ediluza tomou seis dos sete dias, teve enjoo nos primeiros três, e o sono já melhorou um pouco. Nada disso é resposta terapêutica ainda, e o interno diz isso a ela.

7. Passo 7 — semana 5: a primeira leitura honesta

   Os exames voltaram normais. Ediluza voltou à casa da irmã em dois domingos, não faltou à escola no último mês e retomou o crochê — que são exatamente os atos nomeados na primeira consulta. Os itens do critério caíram de sete para dois, e a ideação sumiu. O interno mantém a dose, não sobe, e faz o que menos se faz: combina agora, com a paciente bem, que o tratamento continua depois da melhora e que a retirada será gradual e programada quando for a hora — dizendo com honestidade que o prazo será decidido com o serviço, porque não há norma federal brasileira que o fixe.

8. Passo 8 — o que decidiu o caso, em três linhas

   Vale separar o que fez diferença do que apenas acompanhou. O que decidiu foi a pergunta trocada no primeiro minuto: em vez de cansaço, interesse e prazer, e em vez de "há quanto tempo", um evento datável. O que sustentou a decisão foi a exclusão feita antes da caneta — álcool quantificado, caixas conferidas, humor elevado perguntado em duas partes, exames pedidos pela clínica e não por rotina. E o que protegeu o resultado foi a informação dada antes de ela precisar: que os incômodos vêm primeiro, que a avaliação de verdade é lá na frente e que melhorar não é alta. Nenhuma dessas três coisas custou consulta a mais, e nenhuma delas depende de um protocolo que não existe.

Aristeu Coutinho tem 52 anos, é vigilante noturno, e está de volta à unidade dezoito dias depois da consulta em que recebeu o diagnóstico de episódio depressivo maior. Saiu daquela consulta com amitriptilina 25 mg à noite e a orientação de aumentar conforme tolerasse. Ele tomou os dezoito dias, nunca aumentou porque ficou com medo de fazer errado, e continua com o mesmo desânimo, o mesmo desinteresse e a boca seca que apareceu na primeira semana. Chega dizendo que esse remédio não serviu para ele e pedindo outro. A farmácia da unidade tem fluoxetina e amitriptilina.

1. Passo 1 — antes de qualquer decisão, três verificações

   Adesão: ele tomou os dezoito dias, e isso está confirmado por contagem, não por impressão. Dose: continua em 25 mg — abaixo do piso da faixa da tabela do Caderno nº 34 e muito abaixo do limiar de 100 mg/dia que o texto do mesmo documento fixa para o efeito antidepressivo da amitriptilina. Tempo: dezoito dias desde o primeiro comprimido, e nenhum dia em dose terapêutica.

2. Passo 2 — a conta que decide

   Da dose inicial de 25 mg até 150 mg são cinco incrementos de 25 mg, a cada 2 a 3 dias, o que dá 10 a 15 dias apenas de titulação. A latência de cerca de duas semanas conta a partir da dose terapêutica. O total mínimo até a primeira leitura honesta é de 24 a 29 dias — e esse relógio, no caso do Aristeu, não chegou a começar.

3. Passo 3 — o que a queixa dele realmente revela

   Ele não teve falha terapêutica: teve falha de instrução. A orientação de aumentar conforme tolerasse foi vaga demais para quem tem medo de errar, e o resultado foi dezoito dias de uma dose que nenhuma fonte chama de tratamento. A boca seca, que veio na primeira semana, é o efeito esperado chegando antes do efeito bom — exatamente o que a orientação inicial deveria ter previsto por escrito.

4. Passo 4 — e a pergunta que se repete

   Antes de sair, a pergunta sobre ideação suicida é refeita, porque se repete em toda consulta e não depende de o paciente parecer melhor ou pior. E olha-se ativamente para sinais de virada de humor, que é o outro motivo pelo qual um retorno em dezoito dias existe.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.