Monoartrite aguda e artrite séptica

Terça-feira, 14h40, pronto-socorro de um hospital geral de médio porte. A sala de observação tem doze macas e catorze pacientes. O senhor Anísio Bertoldo, 64 anos, aposentado da construção civil, chegou de cadeira de rodas empurrado pela filha, com o joelho direito enfaixado num pano de prato e a perna esticada porque, segundo ele, dobrar não dá.

A história cabe em quatro frases. Anteontem à noite o joelho começou a doer. Ontem de manhã já estava inchado. Hoje ele não conseguiu apoiar o pé no chão para ir ao banheiro. Ele teve isso duas vezes antes, no dedão do pé, e das duas vezes o médico da unidade disse que era gota e passou um remédio que resolveu em três dias — e a filha traz na bolsa a caixa vazia daquele remédio, que ela comprou de novo na farmácia e que dessa vez não fez nada.

O exame leva noventa segundos e diz muita coisa. O joelho direito está com o contorno apagado, quente ao toque comparado com o esquerdo, com derrame palpável — a patela flutua quando se comprime. Ele não deixa fletir além de vinte graus, e não deixa mesmo que você mova a perna sem que ele faça força nenhuma: doer ao movimento passivo é diferente de doer ao movimento que o próprio paciente faz, e essa distinção vai voltar várias vezes neste capítulo. A pele está avermelhada sobre a articulação, sem porta de entrada visível, sem lesão bolhosa, sem placa delimitada de celulite. Nenhuma outra articulação está inflamada. A temperatura axilar é de 37,9 °C. Ele é diabético tipo 2 há quinze anos, em uso de metformina e insulina NPH, com glicemia capilar de 318 mg/dL agora.

Três respostas observadas no plantão ajudam a entender a decisão: atribuir tudo à gota e dar alta; iniciar antibiótico sem organizar a coleta nem a drenagem; ou avaliar gravidade, oferecer analgesia e obter líquido prontamente, iniciando o tratamento indicado e acionando a ortopedia. No Anísio, estável e com joelho acessível, a punção pode preceder o antibiótico. Se surgissem sepse ou deterioração, a prioridade seria tratar de imediato, com coleta e controle do foco em paralelo.

A história de gota não exclui uma articulação também infectada. Colher antes do antibiótico, quando isso não atrasa cuidado urgente, melhora a oportunidade de identificar o agente e estreitar o esquema. Entretanto, uma dose prévia não torna o diagnóstico impossível nem obriga semanas de tratamento amplo. A pergunta prática é como colher com rapidez e segurança neste paciente, sem transformar a sequência em motivo de atraso.

Duas macas adiante está a Sabrina Vilalva, 23 anos, universitária, com o punho esquerdo inchado há dois dias, dor no tendão do dorso da mão e, quando perguntada, três pequenas lesões pustulosas no antebraço e uma na perna que ela achou que fosse picada de inseto. Ela teve febre baixa na semana passada. O punho dela dói e incha, mas a articulação não está tensa como o joelho do senhor Anísio, e o que mais chama atenção é a dor ao longo dos tendões extensores, e não dentro da articulação. Puncionar o punho dela vai ser difícil e o líquido pode nem crescer nada — e ainda assim ela tem uma artrite séptica, de um agente que se trata de outro jeito e que exige uma conversa que ninguém quer ter no meio de um plantão.

E, no consultório do ambulatório de ortopedia no andar de cima, o Ivanildo Prates, 38 anos, motoboy, está sendo avaliado pela terceira vez em duas semanas por dor e edema do joelho esquerdo que começaram depois de um episódio de diarreia. Ele já tomou dois anti-inflamatórios diferentes, já fez uma radiografia normal e já ouviu que é lesão de menisco. Ninguém puncionou.

Os três têm a mesma frase na ficha de triagem: articulação inchada. Um vai perder a cartilagem do joelho se ninguém puncionar hoje. Um precisa de um antibiótico que não é o do primeiro e de notificação e tratamento de parceria. Um não precisa de antibiótico nenhum e precisa de um diagnóstico que ninguém fez ainda. A tarefa deste capítulo é separar os três com a agulha, o exame e cinco perguntas — e não com a impressão de quem viu muitos joelhos inchados.

A incidência populacional relatada varia entre estudos, enquanto a frequência em pacientes selecionados por monoartrite aguda em pronto-socorro é maior. A estimativa de 27% citada na literatura descreve uma população estudada, com intervalo de confiança e viés de seleção; não significa que todo paciente com articulação dolorosa tenha risco de um em quatro. Para o interno, o aprendizado é ajustar a suspeita por apresentação, comorbidades e contexto e não transplantar a prevalência de um estudo para a pessoa à frente.

O tamanho brasileiro do problema aparece pelo lado cirúrgico. Entre janeiro de 2017 e janeiro de 2022, os sistemas de informação do SUS registraram 24.541 tratamentos cirúrgicos de artrite infecciosa no país — cerca de 4.900 por ano, ou treze por dia, o equivalente a 2,4 procedimentos por 100.000 habitantes ao ano só considerando os que chegaram à mesa. A esmagadora maioria foi em articulações grandes e médias: a região Sudeste respondeu por 9.224 desses procedimentos (37,6% do total) e o Nordeste por 4.950 (20,2%), enquanto os procedimentos em pequenas articulações no Sudeste somaram 984 (4,0%). Morreram 405 pacientes no pós-operatório, 1,65% do total.

Procedimentos registrados no SUS medem utilização cirúrgica, não a incidência de todos os casos de artrite séptica. Não permitem concluir quantos evitaram cirurgia graças à punção nem quantos deixaram de ser diagnosticados. Clinicamente, reforçam que controle do foco e capacidade de referência fazem parte do atendimento; admissão e tratamento urgente não dependem obrigatoriamente de punção já realizada.

A letalidade e a sequela dão o resto da medida. A diretriz britânica que organiza o atendimento da articulação quente e inchada em adultos registra letalidade de até 11% e dano articular permanente em até um terço dos pacientes. E há um relógio explícito: falhar em iniciar antibioticoterapia apropriada nas primeiras 24 a 48 horas do início do quadro pode produzir perda de osso subcondral e disfunção articular permanente. É por isso que a expressão emergência, aqui, tem significado literal e não retórico — a janela é do tamanho de um plantão e meio.

Quem adoece é previsível, e a lista de fatores de risco é curta o bastante para decorar. A revisão sistemática que reúne 14 estudos e 6.242 pacientes com articulação dolorosa, dos quais 653 tinham artrite séptica confirmada, identifica como fatores que aumentam significativamente a probabilidade: idade avançada, diabetes melito, artrite reumatoide, cirurgia articular prévia, prótese de quadril ou de joelho, infecção de pele e infecção pelo HIV-1. A essa lista, o material brasileiro e a literatura de emergência acrescentam o uso de droga injetável, a imunossupressão medicamentosa e a infiltração intra-articular recente — o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reativa cita explicitamente a artrite séptica entre as complicações a monitorar depois de uma infiltração com glicocorticoide.

Repare no que essa lista faz com a intuição. Artrite reumatoide, prótese e infiltração prévia são exatamente as situações em que a articulação inflamada tem uma explicação pronta — a doença de base, a prótese que sempre incomoda, a infiltração que ainda não fez efeito. São, ao mesmo tempo, as situações de maior risco de infecção. O fator de risco e o falso diagnóstico alternativo moram no mesmo paciente, e é isso que faz a artrite séptica ser perdida em quem tinha a maior chance de tê-la.

Na criança o retrato é outro e mais agudo. O documento científico do Departamento Científico de Reumatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria registra que a artrite séptica é mais frequente em lactentes — 50% dos casos ocorrem antes dos dois anos de idade —, com predomínio no sexo masculino na razão de dois para um, e que as articulações dos membros inferiores (quadris, joelhos e tornozelos) são acometidas em 75% dos casos, contra 25% nas extremidades superiores. Lactente com artrite séptica pode não ter febre; o que ele tem é comprometimento do estado geral e recusa de mover o membro. A consequência clínica é direta: em criança pequena, o achado que abre a suspeita não é a articulação vermelha, é a perna que parou de mexer.

Por fim, o agente que muda o esquema inteiro. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis registra que a infecção gonocócica disseminada é rara, acometendo entre 0,5% e 3% dos casos de infecção gonocócica, resultando de disseminação hematogênica a partir das mucosas infectadas, e causando febre, lesões cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite sépticas. Acomete mais mulheres, associada à infecção assintomática persistente, com maior risco no período menstrual, na gravidez e no pós-parto imediato. Em números absolutos ela é pouca coisa; na população de adulto jovem sexualmente ativo com artrite aguda ela é a primeira hipótese, e o adulto jovem é justamente quem mais chega ao pronto-socorro por conta própria.

A articulação sinovial é uma cavidade fechada, forrada por uma membrana sem membrana basal e revestida por uma cartilagem sem vasos. Essas duas frases explicam quase tudo o que vem a seguir: por que a bactéria entra com facilidade, por que ela não é removida, por que o dano é rápido e por que retirar o líquido faz parte do tratamento, e não apenas do diagnóstico.

A membrana sinovial é ricamente vascularizada e seus capilares são fenestrados, sem a barreira que separa o sangue do tecido em quase todo o resto do corpo. Uma bacteremia transitória — a que sai de uma úlcera de perna, de uma infecção urinária, de um cateter venoso, de uma extração dentária, de uma injeção com material contaminado — encontra na sinóvia um leito onde a passagem para o espaço articular é curta. Daí a via hematogênica ser a dominante, e a lista de fatores de risco ser, na prática, a lista de quem faz bacteremia: infecção de pele, cateter, droga injetável, diabetes com pé infectado, imunossupressão. As outras duas vias são mecânicas e ficam evidentes no exame: inoculação direta, por ferimento penetrante, mordedura, punção ou infiltração articular; e contiguidade, a partir de osteomielite ou de celulite profunda.

A cartilagem é avascular e depende do líquido sinovial para trocas metabólicas, enquanto a membrana sinovial é vascularizada. Na infecção, a combinação de carga bacteriana, aumento de pressão e resposta inflamatória lesa a articulação; não se trata de um compartimento sem qualquer troca ou depuração. Essa fisiologia ajuda a entender por que antimicrobiano e controle do foco precisam caminhar juntos.

A destruição resulta de fatores bacterianos e da resposta inflamatória do hospedeiro, incluindo enzimas e mediadores liberados no líquido articular. O dano pode progredir rapidamente mesmo antes de alterações radiográficas. Por isso, dor intensa à mobilização passiva com derrame e suspeita infecciosa pede ação, e não espera pela radiografia se alterar.

O líquido acumulado é o que produz o exame físico. A cápsula articular é inervada e distensível até um limite; ultrapassado esse limite, a pressão intra-articular sobe, e o paciente adota espontaneamente a posição em que a cavidade comporta o maior volume com a menor pressão. No joelho, essa posição é a de leve flexão, em torno de 20 a 30 graus; no quadril, é flexão com abdução e rotação externa; no cotovelo, flexão em torno de 70 a 80 graus. Reconhecer a postura é reconhecer o derrame antes de tocar. E a distensão capsular é também a razão pela qual a dor da artrite é dor ao movimento passivo: mover a articulação sem que o paciente contraia nada estira a cápsula, e a cápsula é a estrutura doente. Essa é a régua de exame mais útil do capítulo inteiro, porque a dor da bursite, da celulite, da tendinite e da fratura por estresse não se comporta assim.

O quadril é a exceção anatômica que produz a maior parte dos diagnósticos perdidos. É uma articulação profunda, envolvida por massa muscular espessa, sem qualquer possibilidade de inspeção ou de palpação do derrame; a cápsula é forte, e o volume capaz de gerar pressão suficiente para destruir a cabeça femoral não deforma o contorno externo da coxa. Além disso, a inervação da cápsula anterior vem em parte do nervo obturatório, que também inerva a face medial da coxa e o joelho — e por isso a artrite séptica de quadril, sobretudo na criança, se apresenta com frequência como dor no joelho. Criança que se recusa a apoiar o pé e chora com a rotação do quadril, com o joelho normal ao exame, tem quadril até prova em contrário. Como a punção do quadril não se faz às cegas, essa é também a articulação em que a tarefa do interno é acionar quem punciona, e não puncionar.

A convivência entre cristais e infecção tem mecanismo próprio, e entendê-lo desarma a conclusão precipitada. O cristal de urato monossódico é reconhecido pelo inflamassoma NLRP3 do macrófago sinovial, que ativa a interleucina-1 beta e desencadeia um influxo neutrofílico maciço. O resultado, dentro do líquido, é indistinguível do da infecção: turvo, espesso, com dezenas de milhares de células e predomínio de polimorfonucleares. Ou seja, o cristal não protege a articulação — ele produz uma inflamação parecida com a da infecção, e que serve de disfarce para ela. E há mais: a inflamação crônica por cristais lesa a sinóvia, e o paciente com gota de longa data é tipicamente o mesmo idoso diabético, com doença renal e pele ruim, que faz bacteremia. A coexistência não é coincidência estatística; é a mesma população.

O gonococo produz duas doenças diferentes com o mesmo nome, e a diferença entre elas é de carga bacteriana. Na forma bacterêmica, o número de germes dentro da articulação é pequeno e boa parte do quadro é imunomediada: o paciente tem poliartralgia migratória, tenossinovite — inflamação da bainha dos tendões, e não da cavidade articular — e lesões cutâneas pustulosas ou hemorrágicas em pequeno número. Nessa forma a cultura do líquido sinovial frequentemente não cresce, porque há pouco o que crescer, e o diagnóstico se faz pelo conjunto clínico somado à coleta de material das mucosas. Na forma localizada, o gonococo se instala e produz artrite séptica franca, com derrame, em uma ou duas articulações — joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos são as descritas. Reconhecer as duas formas impede dois erros: descartar gonococo porque a cultura veio negativa, e tratar uma tenossinovite gonocócica com esquema de estafilococo.

A infecção de prótese envolve superfície de implante e possível biofilme. Os limiares de células e neutrófilos do líquido diferem dos usados em articulação nativa e variam com o tempo desde a cirurgia, o caráter agudo ou crônico e os critérios adotados. Não aplicar 50.000/mm³, nem um único corte baixo, para decidir sozinho; a equipe de prótese integra clínica, microbiologia e critérios específicos.

PCR, VHS e leucograma podem ajudar a caracterizar inflamação e acompanhar a resposta. Seus resultados normais não excluem artrite séptica e valores altos não identificam o agente. A decisão inicial depende da apresentação clínica e da análise do líquido, com investigação de disfunção orgânica quando houver suspeita de sepse.

Falta o mecanismo que separa a artrite do que apenas parece artrite, e ele é topográfico. A bursa é um saco fechado que fica fora da cavidade articular, entre a pele e a proeminência óssea; o subcutâneo, onde mora a celulite, está uma camada acima. Em nenhum dos dois a cápsula articular se distende — e é a distensão da cápsula que produz a dor ao movimento passivo. A artrite reativa é a exceção do trio, porque nela o líquido está dentro da articulação e é rico em neutrófilos: sinovite verdadeira, estéril, com a mesma mecânica da séptica. Por isso ela é a única das três que a régua do exame não separa, e a única que exige punção.

Monoartrite aguda é uma síndrome, não um diagnóstico: uma articulação, inflamada, em dias. O trabalho da avaliação tem três perguntas encaixadas, nesta ordem, e pular qualquer uma produz um erro característico. A primeira é anatômica: o que está inflamado é a articulação ou é alguma coisa em volta dela? A segunda é a que decide a velocidade: essa articulação pode estar infectada? A terceira, e só ela é etiológica: se está infectada, por quê e por qual agente?

Quem pula a primeira trata bursite com esquema de artrite séptica e interna paciente que ia para casa. Quem pula a segunda escreve gota e manda embora. Quem começa pela terceira fica discutindo agente antes de ter líquido, que é a conversa mais inútil de todo o pronto-socorro.

A régua anatômica: dentro ou em volta da articulação

Antes de qualquer hipótese, decida onde mora o processo. Isso se faz com três gestos e vale mais que qualquer exame de imagem na primeira hora.

Primeiro, a dor ao movimento passivo. Peça ao paciente que relaxe completamente e mova a articulação você mesmo, devagar, num arco pequeno. Na artrite, qualquer grau de movimento passivo dói, porque estira a cápsula distendida, e o paciente resiste ativamente à sua mão. Na bursite, na tendinite e na celulite, o movimento passivo é tolerado; o que dói é a contração contra resistência, a palpação do ponto e o apoio direto sobre a bursa. Um paciente que deixa você fletir e estender o joelho num arco de trinta graus sem reclamar não tem uma artrite séptica de joelho instalada.

Segundo, a distribuição do edema. O derrame articular obedece ao contorno da cápsula: no joelho, apaga os sulcos peripatelares e produz o sinal da tecla — comprimir a bolsa suprapatelar e empurrar a patela contra o fêmur, sentindo-a bater e voltar. A bursite pré-patelar produz um abaulamento arredondado e delimitado sobre a patela, com a patela livre por baixo, e o paciente flete o joelho. A bursite olecraniana produz um ovo na ponta do cotovelo, e o cotovelo flete e estende. A celulite produz uma placa de eritema com bordas que se acompanham com o dedo e que extravasam os limites da articulação.

Terceiro, a posição de repouso. Joelho em leve flexão, quadril em flexão, abdução e rotação externa, cotovelo em semiflexão: são as posições de maior volume capsular, e o paciente com derrame sob pressão as adota sozinho, sem que ninguém peça. Uma articulação que o paciente mantém espontaneamente na posição neutra e que ele mesmo movimenta tem baixa probabilidade de estar tensa por dentro.

Existe uma armadilha nessa régua, e ela é frequente: a celulite pode estar por cima de uma artrite séptica, e a bursite séptica pode romper para dentro. Quando o eritema cutâneo é intenso, a régua do movimento passivo fica difícil de aplicar, porque tudo dói. A saída é anatômica, e não intuitiva: puncione longe da pele infectada, por um ponto de entrada em pele íntegra. Se não houver ponto de entrada em pele íntegra, essa punção não é do interno — é do ortopedista, com imagem.

A investigação começa por exame dirigido, avaliação de gravidade e decisão sobre coleta do líquido. No paciente estável com suspeita de infecção, organizar artrocentese rapidamente, de preferência antes do antimicrobiano; na sepse, tratar e colher em paralelo. Analgesia pode ser iniciada durante esse processo.

Enviar o líquido para cultura, contagem com diferencial e cristais, com Gram conforme disponibilidade. Se o volume for limitado, priorizar a identificação bacteriana e comunicar o laboratório. Exames de sangue e imagem respondem a perguntas complementares e não devem impedir a coleta ou atrasar o tratamento urgente.

A técnica do que se punciona à beira do leito

Material: luvas estéreis, clorexidina alcoólica ou álcool a 70% conforme o serviço, gaze, campo, lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor para o botão anestésico, seringa de 20 mL para joelho e de 5 a 10 mL para articulações pequenas, agulha 40x12 ou 30x8 para o joelho e 25x7 ou 13x4,5 para as pequenas, e os frascos de destino separados antes de começar. Um assistente ajuda mais que qualquer instrumento.

Regras que valem para qualquer articulação: pele íntegra no ponto de entrada, sempre; nunca atravessar celulite, ferida ou lesão de pele; posicionar a articulação na posição de maior volume capsular, que é a mesma posição antálgica que o paciente já adotou; entrar aspirando e avançar devagar; e, se o líquido parar de vir, recuar poucos milímetros e reposicionar, em vez de aprofundar.

No joelho, a via mais fácil e a de maior rendimento é a superolateral: com o joelho estendido e a musculatura relaxada, identifica-se o canto superolateral da patela; o ponto de entrada fica cerca de um centímetro acima e um centímetro lateral a esse canto, e a agulha aponta para baixo e para dentro, em direção ao espaço entre a patela e o fêmur, atingindo a bolsa suprapatelar, que é a parte mais volumosa da cavidade. Comprimir o compartimento medial com a mão livre empurra líquido para o lado da agulha e aumenta o rendimento.

No tornozelo, a via anteromedial: com o pé em leve flexão plantar, palpa-se o tendão do tibial anterior; o ponto fica imediatamente medial a esse tendão, na altura da interlinha entre a tíbia e o tálus, com a agulha dirigida para posterior e discretamente lateral. No punho, a via dorsal: com o punho em leve flexão sobre uma toalha enrolada, palpa-se o tubérculo de Lister no dorso do rádio; o ponto fica distal a ele e imediatamente ulnar ao tendão extensor longo do polegar. No cotovelo, o triângulo formado pelo olécrano, pelo epicôndilo lateral e pela cabeça do rádio, com o cotovelo fletido a 90 graus e a mão em pronação; a cabeça do rádio se identifica girando o antebraço com o dedo sobre ela.

O líquido que sai já informa antes de qualquer laboratório. Amarelo-claro e transparente, com viscosidade que forma um fio ao pingar, fala de derrame não inflamatório. Turvo, opaco, amarelo-esverdeado e menos viscoso, fala de inflamação e não distingue causa. Francamente purulento, espesso e cremoso, aumenta muito a suspeita de infecção e não a confirma — gota pode produzir líquido de aspecto idêntico. Sanguinolento uniforme, sem coágulos, sugere hemartrose: trauma, anticoagulação, coagulopatia ou fratura intra-articular, e vale procurar gotículas de gordura, que apontam fratura com comunicação medular. Registre no prontuário o volume aspirado e o aspecto, com essas palavras.

Duas coisas se fazem imediatamente com o material e as duas são frequentemente esquecidas. A primeira: inocular parte do aspirado diretamente em frasco de hemocultura, à beira do leito — a orientação está no documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria e aumenta o rendimento, sobretudo quando o transporte demora. A segunda: enviar uma alíquota em tubo com anticoagulante para a contagem de células, porque líquido purulento coagula no tubo seco e o laboratório devolve amostra inadequada. Coletar bem e distribuir mal é a forma mais frequente de perder uma punção bem feita.

E há um gesto terapêutico embutido no diagnóstico: aspire até secar. A diretriz britânica orienta que a articulação séptica seja aspirada até secar tantas vezes quantas forem necessárias. A primeira dessas vezes é a punção diagnóstica, e é por isso que se usa seringa grande no joelho — o alívio da pressão intra-articular é imediato e mensurável na dor do paciente.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Localize a dor: articulação, bursa, tendão ou osso. Depois determine se há infecção possível e se o paciente está estável. A primeira decisão é a velocidade do cuidado; febre ausente, PCR baixa ou poucas células no líquido não encerram a hipótese. A avaliação inicial responde a três perguntas: há ameaça sistêmica, onde está a inflamação e qual é a probabilidade de infecção? A partir delas se definem urgência, coleta, antibiótico e local de cuidado. A tabela ajuda a organizar o raciocínio; nenhum número isolado substitui a integração clínica.

1. 1Avaliar perfusão, consciência, respiração, diurese e sinais vitais. Se houver suspeita de infecção com disfunção orgânica ou choque, iniciar protocolo de sepse; colher culturas sem atrasar antibiótico e controle do foco.
2. 2Decida a anatomia: dentro ou em volta da articulação. Dor a qualquer grau de movimento passivo, derrame que segue o contorno da cápsula e posição antálgica de maior volume capsular apontam para dentro. Edema delimitado sobre proeminência óssea com movimento passivo tolerado aponta para bursa; placa de eritema que ultrapassa a articulação aponta para pele.
3. 3Se é dentro da articulação e há derrame: existe indicação de punção. A indicação não depende de febre, de proteína C reativa nem de história prévia de gota — depende de haver líquido em articulação inflamada com qualquer possibilidade de infecção.
4. 4Articulação nativa acessível: punção por profissional habilitado. Prótese ou articulação profunda: acionar equipe experiente e considerar orientação por imagem; não tentar às cegas nem aguardar passivamente.
5. 5No estável, colher líquido rapidamente antes do antibiótico quando viável; em sepse ou deterioração, tratar prontamente e colher em paralelo. Oferecer analgesia desde o início.
6. 6Interpretar celularidade no contexto: acima de 50.000/mm³ aumenta a suspeita, mas não confirma; abaixo de 25.000/mm³ não exclui, sobretudo no imunossuprimido. Gram positivo ajuda; Gram negativo não afasta.
7. 7Cristais apoiam artrite por cristais, mas pode haver coinfecção. Integrar fatores de risco, aspecto do líquido, cultura e evolução para decidir internação e antibiótico.
8. 8Escolha o esquema empírico pelo cenário — adulto sem risco atípico, suspeita de gonococo, criança por faixa etária, imunossuprimido, usuário de droga injetável — e comece logo após a coleta. Todo esquema empírico tem data para ser revisto: quando a cultura voltar.
9. 9Organizar controle do foco com ortopedia precocemente. Desbridamento é especialmente relevante em grandes articulações; punções seriadas são opção selecionada e precisam de critério de falha.
10. 10Piora ou resposta insuficiente: rever imediatamente drenagem, administração e espectro do antimicrobiano, novos focos e diagnóstico. Não esperar um prazo fixo diante de deterioração.

As doses deste capítulo foram conferidas com a apresentação disponível. Oxacilina 2 g de 4 em 4 horas são 6 doses e 12 g ao dia, o que em frasco-ampola de 500 mg significa 4 frascos por dose e 24 frascos por dia — um volume de preparo que precisa ser combinado com a enfermagem, e um dos motivos práticos pelos quais o esquema é frequentemente trocado sem justificativa clínica. Clindamicina 600 mg, na ampola de 150 mg/mL, são 4 mL por dose e 1,8 g ao dia. Gentamicina 240 mg, na ampola de 40 mg/mL, são 6 mL. Ceftriaxona 2 g ao dia são 2 frascos de 1 g; na infecção gonocócica disseminada, 1 g ao dia é 1 frasco.

A dose fixa de gentamicina do protocolo hospitalar merece conferência pelo peso antes de ser transcrita: 240 mg correspondem a 5,3 mg/kg em uma pessoa de 45 kg, 4,0 mg/kg em uma de 60 kg e apenas 2,7 mg/kg em uma de 90 kg. Aminoglicosídeo em dose única diária se prescreve por peso e com função renal conferida, e o ajuste está no capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática desta apostila, que deve ser consultado antes de assinar a prescrição.

Na criança, converta antes de prescrever. Oxacilina de 150 a 200 mg/kg/dia numa criança de 20 kg são 3 a 4 g por dia, ou 750 a 1.000 mg de 6 em 6 horas. Clindamicina de 30 a 40 mg/kg/dia de 8 em 8 horas na mesma criança são 200 a 267 mg por dose, o que dá de 1,3 a 1,8 mL da ampola de 150 mg/mL. O mesmo protocolo hospitalar prescreve clindamicina 30 mg/kg/dia para osteomielite pediátrica e 30 a 40 mg/kg/dia para artrite séptica, e vancomicina 60 mg/kg/dia para osteomielite e 40 mg/kg/dia para artrite séptica: as faixas não são idênticas entre indicações vizinhas dentro do mesmo documento, e vale conferir a dose no serviço em que se trabalha antes de copiá-la.

Os antimicrobianos hospitalares deste capítulo não estão na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, e isso não quer dizer que não existam no hospital. A Rename 2024 organiza os Componentes Básico, Estratégico e Especializado da Assistência Farmacêutica; oxacilina, vancomicina, cefazolina e clindamicina injetável ficam fora dessa lista, e a gentamicina consta apenas em apresentação oftálmica. A ceftriaxona está lá, em frascos de 250 mg, 500 mg e 1 g, no Componente Básico, com classificação AWaRe de alerta — o que significa uso monitorado, e não uso livre.

Atualização: a SANJO 2023 orienta o manejo de articulações nativas e deve ser considerada na leitura das recomendações históricas de 2006. Infecção de prótese e bacteremia por S. aureus não devem receber automaticamente o mesmo percurso de duração e mudança de via.

O escore de Kocher é ferramenta de apoio e não de decisão. A tabela mostra que a probabilidade atribuída aos quatro critérios presentes vai de 39,4% a 99,6% conforme o estudo, e a diferença entre a publicação original e a revalidação prospectiva do próprio grupo já é de mais de 20 pontos percentuais para três critérios. Criança com quadril irritável e suspeita clínica é puncionada sob orientação por imagem independentemente do escore; o escore ajuda a decidir a urgência, não a dispensar a punção.

A linha do tempo abaixo é a do adulto com monoartrite aguda de articulação nativa e suspeita de infecção — o caso que decide o capítulo. O paciente com prótese, o com instabilidade hemodinâmica e a criança têm desvios marcados no lugar onde eles acontecem.

A sequência prática é: reconhecer gravidade, aliviar a dor, colher material quando isso puder ser feito prontamente, iniciar antimicrobiano se a suspeita justificar e organizar controle do foco. A diretriz SANJO de 2023 atualiza o manejo de articulações nativas; os esquemas brasileiros citados servem de exemplos locais, sujeitos ao perfil de resistência do serviço. Prótese, bacteremia por S. aureus e infância exigem percursos próprios. Antes de prescrever, confira peso, função renal, alergia descrita por reação e interações, com o supervisor e o protocolo institucional.

1. Minuto 0 a 10 — a velocidade, antes do diagnóstico

   Antes de qualquer hipótese, duas decisões. A primeira é se este paciente está séptico: hipotensão, taquipneia, rebaixamento, oligúria ou lactato alto tiram a articulação do centro da cena e colocam o pacote de sepse na frente. A segunda é anatômica: o processo está dentro ou em volta da articulação. Só depois disso a pergunta passa a ser qual doença.

   Prescrição

   • Sinais vitais completos com temperatura axilar aferida — a febre está ausente em cerca de 43% das artrites sépticas e não serve de porta de entrada, mas a febre presente muda a urgência
   • Glicemia capilar em todo diabético: hiperglicemia sem mudança de dieta ou de medicação, com uma articulação inflamada, é dado a favor de infecção
   • Obter acesso venoso. Colher pelo menos dois conjuntos de hemoculturas quando houver febre, suspeita de bacteremia ou sepse, preferencialmente antes do antimicrobiano, desde que a coleta não atrase tratamento urgente.
   • Hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, ureia, creatinina, sódio, potássio e coagulograma — os três primeiros como linha de base do seguimento, e não como critério de exclusão
   • Registrar no prontuário, com estas palavras, se há ou não instabilidade e se o processo é articular ou periarticular

2. Minuto 10 a 30 — o exame que decide, com o achado escrito

   Exame dirigido de cinco minutos, com a articulação e a contralateral descobertas, e o achado registrado de forma comparável entre plantões. Dor a qualquer grau de movimento passivo é o achado que aponta para dentro da cápsula. Amplitude de movimento medida em graus, e não em adjetivo, é o que permite dizer amanhã se melhorou.

   Prescrição

   • Inspeção da pele em toda a extensão do membro: porta de entrada, úlcera, celulite, lesões pustulosas ou hemorrágicas em tronco e extremidades (procurar ativamente, pensando em gonococo)
   • Palpação do derrame e sinal da tecla no joelho; contorno e localização do edema em relação à cápsula
   • Amplitude de movimento passivo anotada em graus, do lado acometido e do contralateral
   • Palpação e mobilização de TODAS as demais articulações, para caracterizar mono, oligo ou poliarticular
   • Ausculta cardíaca à procura de sopro novo e exame das extremidades à procura de estigmas de endocardite quando houver droga injetável, cateter ou hemocultura positiva
   • Na criança: despir por completo, mover todas as articulações uma a uma e testar rotação do quadril mesmo quando a queixa é de joelho

3. Primeira hora — coleta rápida e antibiótico conforme a gravidade

   No paciente estável, colher prontamente o líquido articular antes do antimicrobiano melhora a oportunidade de identificar o agente. Em sepse, choque ou deterioração clínica, iniciar o tratamento de emergência e organizar a punção em paralelo: não se espera por procedimento ou resultado laboratorial. Uma coleta após antibiótico ainda deve ser enviada; a chance de cultura positiva pode cair, mas não se torna necessariamente nula.

   Prescrição

   • Artrocentese diagnóstica e de alívio, com pele íntegra no ponto de entrada, na posição de maior volume capsular, aspirando até secar
   • Enviar: contagem total de células com diferencial (tubo com anticoagulante), pesquisa de cristais sob luz polarizada, bacterioscopia pelo Gram e cultura com antibiograma
   • Inocular parte do aspirado diretamente em frasco de hemocultura, à beira do leito
   • Acrescentar cultura para micobactérias e para fungos, pedidas por escrito, no imunossuprimido e no quadro arrastado
   • Registrar volume aspirado e aspecto do líquido no prontuário, com estas palavras
   • Paciente estável: organizar coleta rápida antes do antibiótico. Sepse, choque ou deterioração: antibiótico prontamente segundo o protocolo de sepse, com culturas antes apenas se isso não provocar atraso relevante.
   • Não iniciar corticoide para tratar a monoartrite nem infiltrar a articulação enquanto infecção relevante não estiver afastada. Quem usa corticoide cronicamente precisa de avaliação da dose de manutenção e do risco de insuficiência adrenal; não suspendê-lo abruptamente.
   • Punção de prótese ou de articulação profunda exige equipe habilitada, técnica asséptica e, conforme o local, orientação por imagem. Acionar ortopedia/radiologia imediatamente; o interno não deve realizar tentativa sem supervisão apropriada.

4. Hora 1 — o antimicrobiano empírico do adulto, escrito por extenso

   Com o líquido já colhido, o esquema empírico entra imediatamente e cobre Staphylococcus aureus, que é o agente mais frequente, ampliando conforme o perfil de risco. Todo esquema empírico nasce com data marcada para revisão: quando a cultura voltar.

   Prescrição

   • Adulto com articulação nativa, sem risco relevante de resistentes: um exemplo institucional possível é oxacilina 2 g EV a cada 4 horas associada a ceftriaxona 2 g EV a cada 24 horas. Confirmar indicação e ajuste com o supervisor e a epidemiologia local. A gentamicina em dose fixa de 240 mg não constitui padrão universal: se indicada por protocolo, calcular por peso e função renal e monitorar toxicidade.
   • Alergia: esclarecer medicamento, tempo até a reação, sintomas e gravidade. Um rótulo de alergia à penicilina não define sozinho o esquema. Reação imediata grave ou reação cutânea grave exige escolha especializada; não substituir automaticamente por clindamicina mais ceftriaxona. Ver o capítulo de alergia a medicamentos.
   • Risco relevante de MRSA, conforme colonização, infecções prévias e epidemiologia do serviço: considerar vancomicina EV com dose e monitorização farmacocinética ajustadas ao peso e à função renal; acrescentar cobertura para Gram-negativos quando indicada. Internação prévia isolada não determina automaticamente todo o espectro.
   • Cobertura de bacilos Gram-negativos: considerar foco provável, fragilidade, imunossupressão, exposição hospitalar e culturas anteriores. Ceftriaxona é uma opção em contextos apropriados; cobertura antipseudomonas depende de risco específico e resistência local. Manter cobertura antiestafilocócica até esclarecer o agente.
   • Gram positivo ajuda a dirigir o esquema pela morfologia e pelo risco de resistência. Cocos Gram-positivos não obrigam vancomicina em todos os pacientes; bacilos Gram-negativos não obrigam cobertura antipseudomonas em todos. Gram sem bactérias não exclui infecção nem permite suspender sozinho a cobertura necessária.
   • Escrever no prontuário, junto com a prescrição, a data em que o esquema será reavaliado e quem vai reavaliá-lo

5. Hora 1 — quando a suspeita é gonococo, o esquema é outro

   Tenossinovite, poliartralgia migratória e poucas lesões pustulosas em pessoa sexualmente ativa levantam suspeita de infecção gonocócica disseminada. A cultura articular pode ser negativa, e amostras de mucosas conforme a exposição ajudam. O esquema específico com ceftriaxona não deve ser tomado como tratamento definitivo preferencial da artrite por S. aureus; se ambas as hipóteses forem relevantes, discutir cobertura inicial que contemple ambas e depois estreitar.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 1 g IM ou EV ao dia, completando ao menos 7 dias de tratamento, associada a azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, em dose única (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para IST, Ministério da Saúde, 2022, Quadro 31)
   • Colher material das mucosas conforme a prática sexual — uretra, colo do útero, reto e faringe — para biologia molecular ou cultura em meio seletivo, mesmo que o líquido articular já tenha sido enviado
   • Testar outras IST, orientar prevenção e avaliar/tratar parcerias segundo o protocolo. Realizar notificação quando aplicável ao agravo e ao fluxo de vigilância local; não pressupor que toda gonorreia tenha a mesma obrigação nacional de notificação de sífilis ou HIV.
   • Em criança pré-púbere com isolamento de gonococo: acionar a rede de proteção e conduzir pelo capítulo de maus-tratos e violência na infância desta apostila
   • Drenagem continua indicada na forma com derrame franco: o esquema antimicrobiano diferente não dispensa esvaziar a articulação

6. Hora 1 — a criança, com a dose convertida antes de assinar

   Na criança a cobertura empírica obrigatória é para Staphylococcus aureus, e a faixa etária amplia o espectro. A punção e a drenagem são compartilhadas com a ortopedia desde o primeiro momento, e o ultrassom é o exame que documenta o derrame e guia a agulha, sobretudo no quadril.

   Prescrição

   • Oxacilina 150 a 200 mg/kg/dia EV, dividida de 6 em 6 horas — numa criança de 20 kg são 3 a 4 g por dia, ou 750 a 1.000 mg por dose (protocolo hospitalar, versão 4, 2023)
   • A seleção pediátrica deve ser confirmada pela equipe assistente. Clindamicina pode ser opção se o isolado/perfil local for suscetível; vancomicina é considerada em risco de MRSA e exige dose por idade, peso, função renal e monitorização. Não usar uma dose fixa de 40 mg/kg/dia como regra universal para toda criança.
   • Ajustar o espectro à idade e vacinação: considerar Kingella kingae em menores de cinco anos, Enterobacterales no neonato e patógenos de não vacinados quando pertinentes. No adolescente, avaliar exposição sexual e possibilidade de gonococo. Decisões e doses são compartilhadas com pediatria.
   • Artrocentese com inoculação direta do aspirado em frasco de cultura; hemoculturas, hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação
   • Ultrassonografia precoce quando a suspeita for de quadril, e ressonância se a suspeita de osteomielite associada se mantiver
   • Avaliação da ortopedia pediátrica no mesmo turno para irrigação, drenagem ou desbridamento — a decisão cirúrgica é dela
   • Analgesia e repouso da articulação acometida até a melhora clínica; NÃO prescrever corticoide antes de excluir artrite séptica e neoplasia, e realizar mielograma diante de dúvida com leucemia

7. Hora 1 a 6 — a dor, tratada sem apagar o diagnóstico

   Oferecer analgesia desde a avaliação inicial, sem esperar a punção. Alívio da dor permite examinar e cuidar melhor e não esteriliza a cultura. A aspiração pode também aliviar a pressão. Evitar infiltração ou corticoide iniciado para a artrite enquanto houver suspeita importante de infecção; isso é diferente de interromper abruptamente um corticoide de uso crônico.

   Prescrição

   • Dipirona 500 mg a 1 g VO ou EV de 6 em 6 horas se dor, sem ultrapassar 4 g ao dia (Rename 2024: comprimido de 500 mg, solução oral e solução injetável de 500 mg/mL, componente Básico). Em solução oral a dose se mede em gotas: 20 gotas equivalem a 1 mL, ou 500 mg — confira a unidade antes de transcrever qualquer posologia em volume
   • Anti-inflamatório não esteroide apenas quando função renal, volemia, pressão arterial, risco cardiovascular e ausência de sangramento permitirem. Um exemplo no adulto é ibuprofeno 600 mg VO a cada 8 horas por curto período; não deve substituir analgesia simples, coleta ou tratamento da infecção. Evitar na sepse com risco de lesão renal.
   • Imobilização em posição funcional por período curto, apenas para conforto, com mobilização passiva iniciada assim que a dor permitir — imobilização prolongada produz rigidez e é sequela evitável
   • Elevação do membro e crioterapia local por 20 minutos, 2 a 3 vezes ao dia
   • Não iniciar corticoide sistêmico para a monoartrite enquanto a hipótese infecciosa permanecer relevante. Rever com a equipe o corticoide crônico e eventual indicação relacionada a choque/insuficiência adrenal.
   • Dor persistente pede novo exame: derrame recorrente, drenagem insuficiente, abscesso, osteomielite ou outra causa podem estar presentes. Não atribuir toda dor residual a enchimento da articulação nem apenas aumentar analgésico.

8. Hora 2 a 12 — a drenagem, que não é opcional

   A remoção de material infectado reduz carga bacteriana, pressão e mediadores inflamatórios. Acionar ortopedia cedo para definir o controle do foco. A SANJO recomenda desbridamento cirúrgico, especialmente em grandes articulações; aspiração inicial ou seriada tem papel em situações selecionadas e como medida provisória. O resultado da primeira aspiração não substitui o planejamento da drenagem definitiva.

   Prescrição

   • Realizar aspiração diagnóstica e de alívio quando indicada e segura; registrar aspecto e volume. Se forem escolhidas aspirações seriadas, definir com a ortopedia por que são adequadas e quais sinais levarão à intervenção cirúrgica.
   • Solicitar avaliação ortopédica precoce diante de suspeita relevante de artrite séptica, especialmente de grande articulação. Quadril, material espesso/loculado, osteomielite, corpo estranho e ferimento penetrante reforçam necessidade de intervenção. Não aguardar obrigatoriamente 48–72 horas de falha para discutir lavagem.
   • Na criança, envolver a ortopedia pediátrica desde o primeiro momento: a revisão brasileira sobre artrite séptica do quadril publicada na Revista Brasileira de Ortopedia descreve a artrotomia como procedimento terapêutico definitivo e aconselha que a punção seja feita em centro cirúrgico, para poder ser convertida em artrotomia no mesmo tempo se o aspirado for sugestivo
   • Em ferimento penetrante da articulação, a via é cirúrgica desde o início e o manejo do ferimento segue o capítulo de trauma desta apostila
   • Registrar a cada esvaziamento: volume, aspecto, e se o líquido está clareando entre uma punção e outra

9. A qualquer momento — punção que exige equipe e acesso específicos

   Articulações profundas e próteses precisam de planejamento por equipe experiente; o local da punção depende da articulação, do acesso e do protocolo de assepsia, e não de uma proibição universal de coleta fora do centro cirúrgico. O interno organiza avaliação e coleta assistida sem atrasar o tratamento da pessoa instável.

   Prescrição

   • Acionar ortopedia (ou o serviço que responde pela prótese) imediatamente, por contato direto e com registro do horário e do nome de quem atendeu
   • Solicitar ultrassonografia da articulação para documentar derrame e guiar a punção; em quadril de criança, esse é o exame que abre a porta
   • Colher duas hemoculturas de sítios diferentes agora — elas são a única chance bacteriológica enquanto a articulação não é puncionada, e identificam o agente em parte relevante dos casos
   • Colher hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação como linha de base
   • Manter o paciente em jejum se houver perspectiva de procedimento cirúrgico no mesmo turno, e comunicar isso à equipe
   • Analgesia plena, imobilização em posição funcional e nada de corticoide
   • Iniciar o antimicrobiano empírico assim que ficar claro que a punção não vai acontecer dentro de poucas horas — e registrar no prontuário a hora da decisão e o motivo pelo qual a coleta não precedeu o tratamento
   • Se o serviço não tiver a referência, acionar a regulação e transferir no mesmo dia: transferência agendada para a semana seguinte não é conduta em artrite séptica

10. Dia 1 a 3 — a cultura volta e o esquema muda

    O esquema empírico é uma aposta com prazo. Quando o agente e o antibiograma chegam, o esquema estreita; quando nada cresce, a decisão é clínica e precisa ser tomada por alguém, com o raciocínio escrito, e não por omissão.

    Prescrição

    • Cultura positiva: descalonar para o antimicrobiano de menor espectro ativo contra o agente, conforme o antibiograma e com a infectologia quando disponível
    • Cultura negativa: rever qualidade e momento da coleta, antibiótico prévio, evolução, controle do foco e diagnósticos alternativos. Se a suspeita infecciosa continuar forte, tratar e discutir investigação adicional. Suspensão exige uma explicação alternativa convincente; melhora durante antibiótico, sozinha, não exclui infecção.
    • Cultura negativa com quadro atípico e resposta ruim: reabrir o diagnóstico antes de trocar o antibiótico — cristais relidos, artrite reativa, doença sistêmica de início monoarticular, micobactéria e fungo entram aqui
    • Bacteremia por S. aureus: colher hemoculturas de controle até documentar negativação, procurar outros focos e avaliar endocardite com infectologia/ecocardiografia conforme o caso. Uma articulação infectada constitui foco profundo e impede aplicar automaticamente o esquema de bacteremia não complicada.
    • Registrar no prontuário, no dia da mudança, o agente, o antibiograma, o esquema novo e a data prevista de término

11. Dia 3 a 14 — via endovenosa, mobilização e o que se acompanha

    A passagem de EV para VO depende de melhora sustentada, controle do foco, queda dos marcadores, absorção e opção oral ativa. Na artrite de articulação nativa sem complicações, a SANJO sugere uma fase EV inicial de uma a duas semanas e fase oral subsequente, com evidência limitada. Esse percurso não deve ser automaticamente aplicado a bacteremia por S. aureus, endocardite, prótese ou osteomielite.

    Prescrição

    • Definir a fase EV com a equipe a partir do agente, foco e evolução; uma a duas semanas é referência para alguns adultos com articulação nativa e boa resposta, não uma data obrigatória de troca de via.
    • Proteína C reativa a cada 48 a 72 horas como parâmetro de seguimento — é o melhor biomarcador para acompanhar a resposta, conforme registra o documento da Sociedade Brasileira de Pediatria
    • Iniciar mobilização conforme controle da infecção, situação dos drenos/ferida e orientação da equipe, evitando imobilização prolongada. Tanto a lesão infecciosa quanto a imobilidade contribuem para rigidez; acompanhar função, não apenas a dor.
    • Amplitude de movimento medida em graus e anotada todos os dias, do lado acometido e do contralateral
    • Revisão diária da necessidade de nova punção: derrame que se refaz é indicação de esvaziamento, e não de aumento de dose
    • Profilaxia de tromboembolismo venoso conforme o risco do paciente internado, e controle glicêmico no diabético

12. Semana 2 a 6 — via oral e duração total

    A duração total é individualizada por articulação, agente, drenagem e complicações. Para artrite nativa de adulto sem complicações, a SANJO propõe uma a duas semanas EV seguidas de duas a quatro semanas VO, reconhecendo evidência limitada. Bacteremia por S. aureus, endocardite, osso infectado e material protético exigem plano específico e podem determinar tratamento prolongado e via diferente. O objetivo do interno é reconhecer essas exceções e registrar o plano pactuado, sem converter uma faixa em receita universal.

    Prescrição

    • Considerar VO após controle do foco e melhora sustentada, com opção ativa, boa absorção, adesão e seguimento. Confirmar antes se há bacteremia, endocardite ou outro foco que mude esse plano.
    • Registrar duração estimada e seus condicionantes. Na bacteremia por S. aureus, considerar a documentação de negativação das hemoculturas e o controle dos focos; a equipe de infectologia define duração e via, sem troca automática para VO na segunda semana.
    • Infecção gonocócica disseminada: ceftriaxona por ao menos 7 dias, conforme o protocolo nacional de IST — curso claramente mais curto, e é isso mesmo
    • Infância: a diretriz PIDS/IDSA 2023 permite 10–14 dias totais em artrite bacteriana primária selecionada, sem osteomielite e com resposta clínica e de PCR rápida. Resposta lenta ou controle incompleto do foco pode exigir 21–28 dias ou mais. Não manter três semanas EV mais três VO como regra geral; o plano pertence à equipe pediátrica.
    • Reavaliar a duração quando houver osteomielite associada: o alvo passa a ser o do osso, mais longo, e o protocolo hospitalar consultado prescreve até 28 dias ou mais para osteomielite
    • Escrever na prescrição a data de término, e não apenas o número de semanas

13. Alta — o que vai escrito, e o que traz de volta

    A alta da artrite séptica é uma alta com tarefas, e a maior parte das recidivas que voltam ao pronto-socorro voltam por falha nessa transição. Duas coisas precisam sair no papel: o plano de antimicrobiano com data de término e a lista do que traz de volta antes da data marcada.

    Prescrição

    • Receita com o antimicrobiano oral, dose, via, frequência e data de término escrita
    • Retorno agendado com data, preferencialmente com o mesmo serviço que conduziu o caso, e encaminhamento à fisioterapia iniciado antes da alta
    • Lista escrita do que traz de volta no mesmo dia: febre nova, dor que voltou a aumentar, a articulação encher de novo, incapacidade de mover o que já se movia, secreção pela ferida
    • Orientação sobre o tratamento da porta de entrada, quando ela existir — úlcera, pé diabético, cateter — porque a articulação recidiva por onde a bactéria entrou
    • Controle glicêmico revisto no diabético e rastreamento das comorbidades que fizeram o paciente adoecer
    • Nas IST, organizar manejo de parcerias, testagem e prevenção; conferir as obrigações de notificação próprias do agravo e da vigilância local.

14. Quando não era infecção — o que o interno prescreve no plantão

    Quando o conjunto da investigação e da evolução sustenta artrite por cristais e torna infecção suficientemente improvável, tratar a crise e organizar seguimento. Cristais, ausência de febre e cultura negativa isoladamente não bastam, sobretudo com antibiótico prévio ou imunossupressão. O manejo da gota está no capítulo seguinte, incluindo escolha do anti-inflamatório, urato-alvo e tratamento contínuo.

    Prescrição

    • Analgesia com dipirona 500 mg a 1 g VO de 6 em 6 horas se dor, teto de 4 g ao dia (Rename 2024, componente Básico)
    • Anti-inflamatório não esteroide, quando função renal, pressão e ausência de sangramento permitirem: ibuprofeno 600 mg VO de 8 em 8 horas após alimento (Rename 2024, componente Básico). O naproxeno também consta da Rename 2024, em comprimidos de 250 e 500 mg, mas no componente Especializado e vinculado a protocolos específicos
    • A colchicina não consta da Rename 2024 — antes de prescrevê-la, confira a disponibilidade na relação municipal do seu serviço
    • Se AINE ou colchicina forem inadequados, discutir corticoide para crise de gota apenas após avaliar a hipótese infecciosa. Usar o esquema do capítulo de artrites por cristais; não transferir automaticamente doses de um protocolo de artrite reativa para outra doença.
    • Analgesia pode começar antes da punção. Colher líquido quando houver indicação e manter responsabilidade por conferir a cultura; anti-inflamatório ou corticoide não devem atrasar investigação e tratamento de infecção suspeita.
    • Retorno com data marcada e a lista escrita do que traz de volta antes: febre, piora da dor, novo enchimento da articulação, ou o resultado da cultura — que precisa ter dono e ser conferido por alguém
    • Encaminhamento conforme os protocolos de regulação ambulatorial: reumatologia na gota com crises recorrentes, três ou mais no ano, apesar de tratamento otimizado; medicina interna ou nefrologia quando a origem da hiperuricemia for incerta ou houver doença renal crônica estágios 4 e 5; ortopedia na gota tofácea com complicações locais

Na artrite séptica existe uma marca que organiza todo o seguimento: 48 a 72 horas. É o prazo em que um tratamento adequado — antimicrobiano eficaz mais esvaziamento repetido — produz melhora clínica reconhecível. Quem não melhorou nesse prazo não precisa de mais tempo: precisa de uma explicação, e as explicações possíveis são quatro.

As quatro, na ordem em que devem ser testadas: a drenagem está insuficiente e a articulação está se refazendo; o agente não está coberto pelo esquema; o diagnóstico está errado; ou existe uma complicação — osteomielite associada, abscesso periarticular ou de partes moles, coleção loculada, endocardite. Aumentar a dose do antimicrobiano sem passar por essas quatro é o erro de raciocínio mais frequente do terceiro dia.

Uma diferença de altitude vale ser dita desde já: o desfecho que importa aqui não é a esterilização da cultura, é a articulação que volta a funcionar. Paciente sem febre, com proteína C reativa em queda e um joelho que não dobra vinte graus no décimo dia está indo mal, mesmo com todos os parâmetros infecciosos bons. A amplitude de movimento é o parâmetro que mede o que o paciente vai levar para casa.

A conversa que decide este capítulo é a que convence um paciente com dor a deixar você enfiar uma agulha na articulação que dói. Ela dura dois minutos e acontece no pior momento possível: com a pessoa com medo, com dor, muitas vezes já com um diagnóstico na cabeça. Feita mal, ela produz recusa, e a recusa é o motivo mais comum de punção não realizada em serviço que tem quem punciona.

Três coisas fazem essa conversa funcionar. Dizer o que a punção faz pelo paciente agora — ela alivia, e isso é verdade e é imediato. Dizer o que se está procurando, sem catastrofizar e sem minimizar. E dizer o que muda conforme o resultado, para que a pessoa entenda que não é um exame a mais, é o exame que decide. O erro de linguagem mais caro aqui é a falsa tranquilização: quem ouve que provavelmente não é nada grave não entende por que vai ser furado, e recusa com razão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Anísio Bertoldo, 64 anos, terça-feira, 14h40. Joelho direito quente, com derrame e contorno apagado, há dois dias; hoje não apoia o pé. Duas crises prévias de podagra tratadas como gota, com boa resposta; desta vez o mesmo remédio comprado na farmácia não fez efeito. Diabético tipo 2 há quinze anos, em metformina e insulina NPH. Temperatura axilar 37,9 °C, glicemia capilar 318 mg/dL. Ao exame: derrame palpável com sinal da tecla positivo, dor a qualquer grau de movimento passivo, flexão limitada a 20 graus, eritema sobre a articulação sem porta de entrada visível, nenhuma outra articulação inflamada. Pressão arterial 132 por 78 mmHg, frequência cardíaca 96, frequência respiratória 18, saturação 97%.

1. o que penso agora, antes de qualquer hipótese

   Anísio não apresenta instabilidade evidente nos dados fornecidos; ainda procuro disfunção orgânica e acompanho a evolução, pois sinais vitais isolados não excluem sepse. O derrame, a dor à mobilização passiva e a limitação apontam para processo intra-articular. A história de gota não retira a indicação de coleta neste episódio atípico, e a analgesia pode começar enquanto a equipe organiza a punção.

2. o que a história de gota faz com a minha probabilidade

   Crises prévias tornam gota plausível, mas diabetes, idade e apresentação diferente mantêm a possibilidade de coinfecção. O risco deve ser estimado para este cenário. Os 27% de uma população selecionada não são a probabilidade individual obrigatória do Anísio; o motivo para agir é a combinação de fatores e o custo de perder uma infecção.

3. o que eu faço e em que ordem

   Acesso venoso, duas hemoculturas de sítios diferentes, hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, função renal e coagulograma. E então a punção, antes de qualquer antimicrobiano: via superolateral do joelho, pele íntegra, seringa de 20 mL, aspirando até secar. Saem 55 mL de líquido turvo, espesso, amarelo-esverdeado. Mando para contagem de células com diferencial em tubo com anticoagulante, pesquisa de cristais sob luz polarizada, Gram e cultura com antibiograma, e inoculo parte do aspirado direto no frasco de hemocultura. Registro no prontuário: 55 mL, turvo e espesso. Ele diz, ainda na maca, que a dor caiu pela metade.

4. a primeira resposta chega em uma hora, e ela não fecha nada

   Contagem de 62.000 células/mm³ com 91% de polimorfonucleares. Pesquisa de cristais: presença de cristais de urato monossódico, em agulha, com birrefringência negativa. Gram: sem microrganismos visualizados. É exatamente o resultado que produz o erro que este capítulo tenta impedir — porque há cristal, e a tentação é encerrar.

5. como eu leio esse resultado, número por número

   62.000 células/mm³ com predomínio de neutrófilos aumentam a suspeita de infecção, mas gota pode produzir celularidade semelhante. Cristais demonstram deposição de urato, sem excluir bactéria. Gram negativo não afasta uma infecção de forma confiável. Não somo ou multiplico mecanicamente celularidade e neutrófilos, nem atribuo a ele 74% usando uma prevalência de outro estudo. Pela apresentação atípica e pelos fatores de risco, trato a suspeita de artrite séptica após a coleta, com internação e plano de drenagem.

6. o que eu prescrevo

   Internação. Oxacilina 2 g EV de 4 em 4 horas, o que dá 12 g ao dia e 24 frascos de 500 mg no dia — combino isso com a enfermagem na hora de prescrever. Associo cobertura para Gram-negativo pelo perfil dele, idoso diabético, e prefiro ceftriaxona 2 g EV ao dia a aminoglicosídeo, porque a creatinina dele é 1,4 mg/dL e o dano do aminoglicosídeo é justamente renal. Dipirona 1 g EV de 6 em 6 horas se dor, teto de 4 g ao dia. Insulina conforme protocolo, porque a glicemia de 318 mg/dL é parte do quadro infeccioso e não um detalhe. Nenhum corticoide, nenhum anti-inflamatório por enquanto. Aciono a ortopedia no mesmo turno e escrevo no prontuário a hora do acionamento e o nome de quem atendeu. E marco: a cultura será conferida em 48 horas, por mim.

7. o contrafactual, dito em voz alta

   Dar alta atribuindo tudo à gota poderia deixar uma infecção sem tratamento. Iniciar antibiótico sem organizar coleta e controle do foco, quando havia punção rápida disponível e estabilidade, perderia uma oportunidade diagnóstica. Contudo, antibiótico prévio não torna a cultura obrigatoriamente negativa nem impede revisão posterior. Se Anísio estivesse em sepse, tratar primeiro seria correto, com coleta em paralelo.

8. dia 2 — a cultura volta

   Dia 2: S. aureus sensível à oxacilina no líquido e nas duas hemoculturas permite suspender ceftriaxona e manter tratamento dirigido, conforme a equipe. Solicito hemoculturas de controle para documentar negativação, investigo endocardite e outros focos e confirmo o plano de drenagem com ortopedia. A bacteremia associada a foco articular profundo exige avaliação específica de duração e via. A redução de dor e derrame é favorável, mas não substitui esse controle microbiológico e anatômico.

9. dia 3 — o que eu confiro, e a decisão da drenagem

   Dia 3: ausência de febre, PCR em queda e ganho de movimento sugerem resposta. Confiro o controle do foco acordado com ortopedia, incluindo se houve drenagem suficiente e se resta indicação de lavagem. Uma estratégia de aspirações seriadas só continua se foi explicitamente selecionada e houver resposta sustentada; melhorar não demonstra que a cirurgia nunca seria necessária. Piora sistêmica, derrame persistente ou novo abscesso exigem revisão imediata.

10. o plano até a alta, com data

    O plano de Anísio é o de infecção articular com bacteremia por S. aureus. A infectologia define via e duração a partir da negativação das hemoculturas, exclusão ou confirmação de endocardite, controle do foco e evolução; não programo troca automática para VO em duas semanas. Organizo reabilitação quando o controle da infecção e a situação da articulação permitirem. A alta exige esquema executável, data e critérios de revisão, acesso ao tratamento, retorno e orientação para febre, piora da dor, novo derrame ou secreção.

11. e a Sabrina, duas macas adiante

    Mesma tarde, mesma frase na triagem, outra doença. Punho esquerdo inchado há dois dias, dor ao longo dos tendões extensores com dor à extensão passiva dos dedos, quatro lesões pustulosas em antebraço e perna, febre baixa na semana anterior. O achado que reorganiza tudo é a tenossinovite: o processo está na bainha do tendão, e não dentro da cavidade. Punciono o punho pela via dorsal e sai pouco líquido, que mando mesmo assim. Colho material de uretra, colo do útero, reto e faringe conforme a prática sexual, por biologia molecular. Prescrevo ceftriaxona 1 g EV ao dia, para completar ao menos sete dias, com azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, em dose única, conforme o protocolo nacional de IST. A cultura do líquido articular dela pode não crescer — e isso não vai desfazer o diagnóstico. O tratamento das parcerias, a testagem para as demais infecções e a notificação seguem pelo capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis desta apostila.

12. o que os dois casos ensinam juntos

    Os dois casos mostram por que exame, coleta e contexto se completam. No Anísio, cristais coexistiram com infecção confirmada; na Sabrina, tenossinovite e lesões cutâneas ampliaram a suspeita de gonococo. A coleta antes do antibiótico é uma oportunidade a preservar no estável, sem atrasar o tratamento de quem apresenta sepse.

Quinta-feira, 22h10, pronto-socorro. Dona Marlete Sampaio, 58 anos, com artrite reumatoide há doze anos, em uso de metotrexato semanal e prednisona 10 mg ao dia. Punho direito inchado e doloroso há três dias, sem trauma. Ela conta que a doença dela sempre incomoda os punhos, mas que desta vez está diferente: dói muito mais, ela não consegue girar a mão e não melhorou com o anti-inflamatório que costuma tomar. Afebril, temperatura axilar 36,8 °C. Ao exame: punho direito com edema que segue o contorno articular, quente, doloroso a qualquer grau de movimento passivo, com pronossupinação praticamente abolida; as demais articulações estão no padrão habitual dela, com deformidades antigas e sem sinais inflamatórios agudos. Pele íntegra. Exames: leucócitos 9.100/mm³, proteína C reativa 4,8 mg/dL, velocidade de hemossedimentação 52 mm na primeira hora, creatinina 0,9 mg/dL. Punção do punho pela via dorsal, antes de qualquer antimicrobiano: 4 mL de líquido turvo, com 41.000 células/mm³ e 88% de polimorfonucleares, pesquisa de cristais negativa e Gram sem microrganismos visualizados.

1. leitura da história

   Três dados pesam e nenhum deles é a febre. Ela tem artrite reumatoide, que está na lista de fatores que aumentam significativamente a probabilidade de artrite séptica. Está em corticoide e metotrexato, o que atenua febre, calor e rubor. E o quadro destoa do padrão habitual da doença dela — uma articulação claramente mais inflamada que as outras, em quem tem doença poliarticular conhecida, é justamente o cenário em que a artrite séptica se esconde atrás da doença de base.

2. leitura do exame

   Dor ao movimento passivo e edema articular sustentam origem intra-articular. Ausência de febre e leucograma normal não afastam infecção, especialmente sob imunossupressão. PCR de 4,8 mg/dL documenta inflamação, mas pode refletir mais de uma causa; serve também de referência para acompanhar a evolução.

3. leitura do líquido, número por número

   A celularidade de 41.000/mm³ e os 88% de neutrófilos não distinguem com segurança infecção de inflamação não infecciosa. No imunossuprimido, cortes são menos confiáveis. Gram e cristais negativos tampouco excluem suas respectivas hipóteses. Não atribuir automaticamente probabilidade de 28%: o risco inicial dela depende do quadro e das comorbidades.

4. a decisão

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.