O cristal não absolve

Cinco e quarenta da manhã de uma terça-feira. O hospital é geral, atende uma cidade média do interior e tem o pronto-socorro clínico encostado na rampa das ambulâncias. A fila da madrugada já escoou, a da manhã ainda não chegou, e esses quarenta minutos são a única calma do plantão do interno da noite. É quando o Milton Zaqueu entra mancando, com o pé direito descalço e o tênis na mão.

Ele tem 57 anos, dirige caminhão numa transportadora de grãos, pesa 92 quilos e senta na maca antes que alguém peça. Tira a meia sozinho, com cuidado, do jeito de quem já ensaiou o movimento. O hálux direito está vermelho-escuro, brilhante, inchado até apagar a prega da articulação, e a pele em volta descama de leve na borda — descamação que, ele conta, aparece uns dias depois de cada crise. Não deixa você encostar. Diz que começou anteontem à noite, que acordou às três da manhã com a sensação de que o dedo estava sendo esmagado, e que hoje não conseguiu calçar o pé para trabalhar.

Ele já sabe o nome. Diz gota antes de você perguntar, e diz com a segurança de quem está na terceira vez em oito meses. Traz duas coisas na sacola. A primeira é a caixa de um comprimido pequeno que a farmácia vendeu na crise passada; ele tomou seis ontem, espaçados, e passou a noite com diarreia sem que o pé melhorasse. A segunda é um papel de laboratório, colhido há dez dias porque a médica da unidade pediu: ácido úrico de 5,9 mg/dL. Abaixo do limite superior impresso ao lado. Ele mostra o papel como quem apresenta uma defesa e faz a pergunta que vai organizar todo este capítulo: então não é gota?

No mesmo papel, três linhas abaixo, há um número que ele não mostrou porque ninguém disse que importava: creatinina de 1,9 mg/dL. E na receita amassada no fundo da sacola há hidroclorotiazida, que ele toma há seis anos para a pressão.

Então você tem, na mesma maca, cinco coisas que não combinam. Um pé que é o retrato clássico da gota. Uma uricemia normal. Um rim que não é normal. Um diurético que empurra o ácido úrico para cima. E um paciente que já se autodiagnosticou e já se automedicou, com uma dose que fez efeito no intestino e não na articulação.

Antes de qualquer uma dessas cinco, existe uma pergunta que não se pula, e ela não é sobre gota. Uma articulação que dói, incha e esquenta de forma aguda é artrite séptica até prova em contrário, e a prova é a punção da articulação — não a história do paciente, por melhor que ela seja. Milton tem a melhor história possível: três crises, no mesmo dedo, com o mesmo padrão, com resposta prévia. E história boa é exatamente o que anestesia o médico. A infecção não pede licença ao antecedente: um paciente pode ter gota há dez anos e ter, hoje, uma articulação infectada — e o cristal encontrado no líquido não desfaz essa possibilidade, porque as duas coisas cabem no mesmo joelho e no mesmo dedo ao mesmo tempo.

Este capítulo não vai reensinar essa trava. Ela é o eixo inteiro de outro capítulo desta mesma apostila, Monoartrite aguda e artrite séptica, que é onde moram a régua da celularidade, a conta de quanto o cristal desloca a probabilidade de infecção, o antimicrobiano empírico, a drenagem e o que se faz com a cultura. Vá lá antes ou depois deste — a ordem não importa, a leitura dos dois importa. O que este capítulo assume é o que sobra depois que a punção foi feita e o líquido respondeu cristal, e o que teria que ser feito quando puncionar aquela articulação não é possível.

Porque depois disso começa a parte que ninguém ensina ao interno e que decide os próximos vinte anos do Milton. Tratar a crise não é tratar a doença. A crise passa sozinha em uma ou duas semanas mesmo sem nada; a doença, se ninguém olhar para ela, volta mais perto, pega mais articulações e deposita cristal em tecido que não devolve. E entre a alta do pronto-socorro e a primeira consulta, há três decisões que o interno erra com regularidade: mexer no hipouricemiante durante a crise, ler a uricemia normal como absolvição, e escrever colchicina na dose que a bula brasileira ainda manda.

Entre as artrites inflamatórias do adulto, a gota é a mais frequente — e é a única cuja causa se conhece por inteiro, do gene à articulação. Isso a torna um objeto estranho: uma doença inteiramente compreendida e sistematicamente mal tratada. A revisão brasileira de 2017 sobre o tratamento medicamentoso da gota no país abre com essa constatação — a forma mais comum de artrite inflamatória em homens acima dos 40 anos — e o corpo do artigo é uma lista de lacunas de acesso, não de conhecimento.

Quem adoece disso tem um retrato reconhecível, e o Milton está dentro dele: homem, meia-idade, sobrepeso, hipertenso, usuário de diurético, com função renal já reduzida. Nenhum desses fatores é decoração. A hipertensão e o diurético empurram o urato para cima por reduzir a excreção renal; a obesidade aumenta a produção e reduz a depuração; e a doença renal crônica faz as duas coisas ao mesmo tempo. Essa convergência explica por que o paciente de gota que chega ao pronto-socorro brasileiro raramente é um paciente simples: ele é um paciente com quatro comorbidades e uma articulação que dói.

A mulher antes da menopausa quase não tem gota, e essa é a exceção epidemiológica mais útil à beira do leito. O estrogênio é uricosúrico, e enquanto ele está presente a uricemia média da mulher fica alguns décimos abaixo da do homem — o suficiente para tirá-la da faixa de precipitação. Depois da menopausa a diferença some, e a partir dos 60 e poucos anos a gota feminina aparece com um perfil próprio: mais poliarticular, mais em mãos, mais associada a diurético e a rim ruim, e muito mais confundida com artrite reumatoide e com osteoartrite. O interno que só procura gota em homem de meia-idade vai deixar passar a metade que aparece depois dos 65.

A epidemiologia brasileira específica, no entanto, é um vazio que vale declarar em vez de contornar. Os textos brasileiros sobre gota consultados para este capítulo não trazem número de prevalência nacional: a revisão de 2017 sobre o tratamento medicamentoso da gota no país descreve a doença pela literatura internacional, e o material da sociedade brasileira dirigido ao paciente não apresenta nenhum número. Quando uma cifra de prevalência aparece num texto brasileiro sobre gota, em regra ela é estrangeira e repetida.

A consequência prática é maior do que parece. Sem dado nacional de prevalência não se estima carga, e sem estimativa de carga não se constrói protocolo. É parte da explicação para o achado que atravessa este capítulo: o Brasil não tem protocolo clínico de gota. O índice de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde não traz gota na letra G, e a Rename 2024, que lista para cada medicamento do componente especializado o protocolo que o rege, não menciona a palavra gota uma única vez em 254 páginas.

O contraste dentro da própria reumatologia é o que torna essa ausência visível. Ao liberar o naproxeno no componente especializado, a Rename 2024 nomeia os protocolos que o autorizam: artrite idiopática juvenil, artrite psoriásica, artrite reativa, artrite reumatoide, dor crônica e espondilite anquilosante. Seis protocolos federais, seis doenças reumatológicas — e a artrite inflamatória mais comum de todas fora da lista.

Há uma segunda distorção epidemiológica que muda a conduta e que não aparece em estatística nenhuma: a gota é subdiagnosticada em quem já tem outro rótulo. O paciente com artrite reumatoide, o transplantado, o dialítico e o idoso com muitas articulações doloridas recebem uma explicação pronta para cada crise nova, e a articulação aguda passa a ser lida como piora da doença de base. Nesses três grupos a gota é mais frequente que na população geral, não menos, porque todos eles carregam rim ruim, diurético ou ciclosporina.

E há o outro lado, que o pronto-socorro brasileiro vê com a mesma frequência: o excesso de diagnóstico. Toda articulação vermelha em homem de meia-idade vira gota na ficha, e sai com anti-inflamatório. Uma parte desses pacientes tem celulite, uma parte tem bursite, uma parte tem artrite séptica e uma parte tem doença por pirofosfato de cálcio, que é o assunto do fim deste capítulo. Os dois erros — não pensar em gota em quem tem, e carimbar gota em quem não tem — são resolvidos pelo mesmo gesto, e é o gesto que a régua brasileira não descreve em lugar nenhum.

O ácido úrico é o fim da linha do metabolismo das purinas no ser humano. A xantina oxidase converte hipoxantina em xantina e xantina em urato, e é aí que o processo para: nós perdemos, na evolução, a enzima uricase, que em quase todos os outros mamíferos transformaria o urato em alantoína, um produto solúvel e fácil de excretar. O resultado é que o ser humano circula com uma concentração de urato dez a vinte vezes maior que a de um camundongo, e perto do limite de solubilidade da própria substância.

Esse limite é o número mais importante do capítulo, e é físico-químico, não estatístico. A 6,8 mg/dL, em pH e temperatura corporais normais, o urato monossódico satura o plasma. Acima disso ele pode precipitar; abaixo, não só não precipita como o que já está depositado começa a voltar para a solução. A recomendação conjunta de 2024 da Sociedade Brasileira de Reumatologia com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial diz isso com todas as letras, e acrescenta a informação que decide a topografia da doença: nas articulações periféricas, onde a temperatura é mais baixa que a do centro do corpo, o limiar é ainda menor.

Isso explica o hálux. Não é coincidência nem folclore que a primeira crise da maioria dos pacientes seja na primeira articulação metatarsofalângica: é a articulação mais fria, mais distal e mais carregada mecanicamente do corpo, e é onde o urato precipita primeiro quando a concentração sistêmica sobe. O joelho, o tornozelo e o dorso do pé vêm depois pela mesma lógica. O ombro e o quadril, quentes e centrais, quase nunca começam a doença.

Repare no que essa física implica: a hiperuricemia não é a doença, é a condição de possibilidade dela. Entre ter urato acima da solubilidade e ter gota há anos, às vezes décadas, de depósito silencioso, e a maioria das pessoas com hiperuricemia nunca terá crise nenhuma. A diretriz americana de 2020 usa exatamente esse limiar para definir hiperuricemia assintomática — urato acima de 6,8 mg/dL sem crise prévia e sem tofo — e registra que, em estudo observacional, entre os que tinham urato acima de 9 mg/dL, apenas um em cada cinco desenvolveu gota em cinco anos.

A crise, quando vem, não é o momento em que o cristal se forma: é o momento em que o sistema imune encontra um cristal que já estava lá. O cristal de urato monossódico, revestido de proteínas, é reconhecido pelos macrófagos da sinóvia e ativa um complexo intracelular que corta a interleucina-1 beta na sua forma ativa. A partir daí é uma cascata que se retroalimenta: a interleucina-1 recruta neutrófilos, os neutrófilos fagocitam mais cristal e liberam mais mediador, e em poucas horas a articulação está com o quadro completo — dor desproporcional, calor, rubor, derrame e incapacidade de mover.

Mudanças do urato durante início ou ajuste de tratamento podem precipitar crises; isso não significa que o medicamento esteja piorando a doença a longo prazo. Durante uma crise, alterações inflamatórias e da excreção renal podem reduzir o urato, e a medida isolada não reflete todo o depósito tecidual. No caso de Milton, o exame antecede os sintomas e não pode ser explicado pela crise atual.

O mesmo mecanismo explica por que a crise termina sozinha. Os macrófagos da articulação mudam de fenótipo ao longo de dias, os neutrófilos que morrem formam agregados que sequestram cristal, e a cascata se apaga sem que ninguém faça nada. Uma crise de gota não tratada dura de uma a duas semanas e resolve por completo — o que é ao mesmo tempo a boa notícia e a armadilha, porque a resolução espontânea convence paciente e médico de que o problema acabou. Não acabou: o depósito continua exatamente onde estava, e a próxima crise vem mais cedo que a anterior.

Quando ninguém trata o depósito, ele cresce. O tofo é urato agregado com uma cápsula fibrosa e uma coroa de células inflamatórias em volta, e ele não é apenas uma bola sob a pele: dentro da articulação, o mesmo agregado erode osso pela borda, e a erosão da gota tem uma forma característica, com margem elevada, que a radiografia mostra e que não se desfaz. É aqui que a diferença entre tratar a crise e tratar a doença deixa de ser conceito e vira consequência: cada crise é reversível, e a soma delas não é.

A gota tem uma apresentação clássica que quase todo mundo reconhece e cinco apresentações que quase ninguém reconhece — e é nas cinco que o interno erra. Esta seção descreve o retrato típico primeiro, porque é preciso saber o que é típico para medir o quanto um caso se afasta dele, e depois percorre as formas que chegam ao pronto-socorro sem parecer gota.

Uma advertência de fronteira antes de começar. Nada do que vem abaixo serve para dispensar a pergunta da infecção. Reconhecer o retrato clássico da gota aumenta a probabilidade de gota; não zera a de artrite séptica, e as duas coexistem com frequência suficiente para que a coexistência tenha nome e literatura própria. A régua para separar as duas, com os números refeitos, está no capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica desta apostila.

Investigar gota tem uma inversão que quase nenhuma outra doença tem: o exame que confirma custa quase nada, sai na hora e se faz à beira do leito, enquanto o exame que quase todo mundo pede no lugar dele não confirma coisa alguma. Esta seção trata de por que a punção decide, do que se pede no líquido quando a pergunta é cristal, e do que se faz nas situações em que puncionar não é possível.

Antes disso, a declaração de fronteira que este capítulo deve. A técnica de puncionar uma articulação à beira do leito — material, posicionamento, marcação, quais articulações se puncionam e quais não — está descrita no capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica desta apostila, e a apostila Procedimentos e Vias de Acesso, que tem acesso venoso periférico, sondagem vesical, toracocentese, punção lombar e sutura, ainda não tem um capítulo de punção articular. Enquanto ela não tiver, a técnica é do capítulo vizinho de monoartrite. O que este capítulo assume, porque não tem dono em lugar nenhum do nível, é a parte específica do cristal: o que se pede, como a amostra viaja e o que destrói o cristal no caminho.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Comece pela articulação aguda: reconhecer o padrão de gota não dispensa avaliar infecção. Diferencie tratamento da dor inflamatória e redução sustentada do urato; são decisões com objetivos e prazos diferentes. Comece por gravidade e possibilidade de infecção. Depois escolha o tratamento da crise pelos riscos do paciente e planeje o controle contínuo: indicação de hipouricemiante, dose inicial, profilaxia, alvo e retorno. As comparações de bula e disponibilidade abaixo servem para consulta; não substituem conferir a dose já tomada nem a reação apresentada.

A dose de colchicina do ataque agudo é o pior achado desta conferência, e a conta é simples. A bula brasileira manda 0,5 a 1,5 mg de início e 0,5 mg a cada uma ou duas horas até o alívio da dor, com teto diário declarado abaixo de 7 mg. Em passos de 0,5 mg, o maior esquema estritamente abaixo de 7 mg é 6,5 mg, ou 13 comprimidos: partindo de 1,5 mg são mais dez comprimidos, um por hora, durante dez horas. O regime de dose baixa que a diretriz americana de 2020 recomenda de forma forte totaliza 1,8 mg no primeiro dia, ou 1,5 mg com o comprimido brasileiro de 0,5 mg. A razão entre os dois é de 4,3 vezes, e a diferença absoluta é de 5,0 mg, ou dez comprimidos.

O mais grave é que a bula contradiz a si mesma. A seção 2 do mesmo documento, sobre resultados de eficácia, descreve o ensaio que comparou 1,8 mg em uma hora com 4,8 mg em seis horas e relata resposta semelhante, com o braço de dose baixa apresentando perfil de eventos adversos parecido com o do placebo, enquanto a dose alta associou-se a mais diarreia e vômito. A seção 8, de posologia, ignora esse achado e mantém o esquema anterior a ele. O interno que ler a bula de trás para a frente encontra a evidência; o que ler só a posologia, que é o que se lê com pressa, encontra o regime que a evidência da própria bula desmontou.

Terceira conferência sobre a mesma bula, e é uma omissão de seção. A posologia diz apenas que o intervalo entre as doses deve ser aumentado nos pacientes com taxa de filtração glomerular estimada entre 15 e 29 mL/min, e não diz mais nada sobre rim. É a seção 5, de advertências, que traz o restante: 0,5 mg uma vez ao dia entre 30 e 59 mL/min, 0,5 mg a cada dois ou três dias entre 15 e 29, e contraindicação abaixo de 15 mL/min. A contraindicação absoluta não é repetida na seção que se consulta para prescrever. Quem lê a posologia isolada não fica sabendo que existe um piso.

Erro de unidade por fator mil numa fonte brasileira revisada por pares. A revisão crítica do tratamento medicamentoso da gota no Brasil, publicada na Revista Brasileira de Reumatologia em 2017, escreve que a diretriz americana propõe administrar uma dose de 1,2 g, seguida de outra administração de 0,6 mg uma hora depois. A dose correta é 1,2 mg, e o deslize está no mesmo período em que a unidade certa aparece na frase seguinte. A frase foi conferida por busca sobre o texto normalizado, sem espaços e sem hífens, para descartar artefato de extração de PDF: ela está no documento. As proporções: 1,2 g são 1.200 mg, ou 2.400 comprimidos de 0,5 mg; num adulto de 70 quilos são 17,1 mg/kg, entre 21 e 34 vezes a faixa de 0,5 a 0,8 mg/kg que a bula brasileira declara capaz de induzir falência medular e morte; e são 171 vezes o teto diário da própria bula.

Duas conferências sobre a bula do alopurinol, uma que falha e uma que fecha. A que falha: a bula recomenda administrar profilaticamente um anti-inflamatório adequado ou colchicina por alguns meses ao iniciar o tratamento e, na mesma frase, manda consultar a literatura para detalhes de dose — isto é, prescreve uma conduta e se recusa a informar como executá-la. Além disso, o único número que ela ancora para o ajuste renal é a concentração plasmática de oxipurinol abaixo de 100 µmol/L, um exame que não está disponível na rede brasileira. A que fecha: a conversão que a bula oferece está certa. O oxipurinol tem massa molar de 152,11 g/mol, e 100 µmol/L correspondem a 15,21 mg/L, que é exatamente o valor de 15,2 mg/L impresso ao lado.

Ainda sobre o alopurinol, dois tetos no mesmo documento. Na seção de posologia, o esquema para condições graves é de 700 a 900 mg diários. Em outro trecho, ao discutir a subdosagem do fármaco, o texto afirma que a dose pode ser aumentada progressivamente até 800 mg por dia, com segurança, buscando alcançar 6 mg/dL de ácido úrico sérico. Os dois números não são incompatíveis com a prática, mas convivem sem se referir um ao outro, e o segundo é o que traz o alvo de uricemia — que, no Brasil, só apareceu num documento próprio em setembro de 2024.

Uma lacuna populacional que muda conduta no Brasil. A bula do alopurinol dedica um bloco ao alelo HLA-B*5801, associado à síndrome de hipersensibilidade e à necrólise epidérmica tóxica, e lista frequências: até 20% entre chineses han, cerca de 12% entre coreanos, e de 1 a 2% entre pessoas de origem japonesa ou europeia. Não há nenhuma linha para a população brasileira nem para pessoas de ascendência africana. A diretriz americana de 2020, por sua vez, recomenda de forma condicional testar o alelo antes de iniciar alopurinol em pacientes de ascendência do sudeste asiático e também em pacientes afro-americanos. A bula que se lê no Brasil não sinaliza justamente o grupo que a diretriz sinaliza, e a genotipagem não está disponível na rede — o que sobra é vigilância clínica nas primeiras semanas, descrita na reavaliação.

Na consulta, conferir se o paciente consegue obter o medicamento e compreender o esquema. Pedir que explique como tomará cada dose, como reconhecerá um efeito adverso e o que fará se a crise voltar. Essa verificação é especialmente útil com comprimidos de apresentações distintas e com a separação entre tratamento da crise e tratamento contínuo.

A anomalia do naproxeno merece uma nota própria porque muda a receita de alta. O naproxeno é o anti-inflamatório com mais tradição de uso na crise de gota, e na Rename 2024 ele está no componente especializado, não no básico. Os documentos norteadores que a própria Rename lista para ele são os protocolos de artrite idiopática juvenil, artrite psoriásica, artrite reativa, artrite reumatoide, dor crônica e espondilite anquilosante. Seis protocolos federais de doenças reumatológicas, e nenhum de gota. Na prática: o anti-inflamatório que a unidade tem para entregar ao paciente com gota é o ibuprofeno, que está no básico em cinco apresentações.

Sobre a datação da Rename, um aviso de método. A edição consultada é a de 2024, e a página oficial do Ministério da Saúde a apresenta como a edição vigente — teste forte, porque é o próprio publicador afirmando. Circulam, porém, sites agregadores comerciais anunciando uma Rename mais nova e prometendo listas atualizadas de medicamentos do SUS. Nenhum deles é o Ministério da Saúde, e a edição que eles anunciam não está no portal oficial. Ao conferir qualquer edição de norma, o teste é sempre o mesmo: procurar o documento no sítio de quem o publica, e não em quem o revende.

A conduta abaixo acompanha o Milton do momento em que ele senta na maca até seis meses depois, porque é esse o intervalo em que a doença dele se decide. Os quatro primeiros marcos acontecem em uma manhã; os quatro últimos, ao longo de meio ano — e o interno participa dos dois blocos, porque é ele quem escreve a receita de alta e quem redige o encaminhamento que a unidade vai ler.

Recapitulando os números do caso, que governam tudo o que vem: homem de 57 anos, 92 quilos, hálux direito em crise há 36 horas, terceira crise em oito meses, creatinina de 1,9 mg/dL com taxa de filtração glomerular estimada em torno de 41 mL/min/1,73 m², em uso de hidroclorotiazida, e uma uricemia de 5,9 mg/dL colhida dez dias antes.

1. 05h45 — antes de nomear a doença, decidir a velocidade

   A primeira decisão não é qual é o diagnóstico, e sim se este paciente pode esperar. Milton está afebril, com uma articulação só, sem porta de entrada na pele, sem calafrio e com estado geral preservado — não é um paciente de sala vermelha. Isso compra tempo, e tempo é o que permite fazer as coisas na ordem certa em vez de na ordem confortável. A segunda decisão é a que a história tenta impedir: apesar do retrato clássico e das três crises anteriores, a hipótese de artrite séptica não sai da mesa antes que o líquido responda. Examine a pele em volta procurando porta de entrada e borda de celulite, e teste o movimento passivo — se dói ao movimento que você faz sem que ele contraia nada, é dentro da articulação.

   Prescrição

   • Sinais vitais completos, com temperatura axilar registrada em número e não como afebril
   • Exame do hálux e comparação com o contralateral: contorno, calor, eritema e amplitude passiva em graus
   • Inspeção de toda a pele do pé e da perna procurando porta de entrada, bolha ou placa de celulite
   • Palpar hélice das orelhas, bordas ulnares dos antebraços e tendões de Aquiles procurando tofo
   • Registrar no prontuário a hipótese de artrite séptica como não excluída, e o que vai excluí-la

2. 06h00 — puncionar, e pedir as quatro coisas

   A punção de primeira metatarsofalângica exige habilidade e pode precisar de ultrassom. Na dúvida diagnóstica ou suspeita de infecção, chamar profissional habilitado e planejar a coleta. Se houver pouco volume, conversar com o laboratório sobre prioridades, preservando amostra para microbiologia quando infecção for relevante. Punção seca não exclui doença e pode mudar tanto a investigação quanto a escolha de tratamento: não manter corticoide automaticamente com infecção ainda provável.

   Prescrição

   • Líquido sinovial para contagem total e diferencial de células, em tubo com EDTA
   • Líquido sinovial para pesquisa de cristais sob luz polarizada, em lâmina a fresco, sem heparina e sem oxalato
   • Líquido sinovial para bacterioscopia pelo Gram e para cultura com antibiograma
   • Hemoculturas em dois sítios se surgir febre ou se o líquido levantar suspeita de infecção
   • Anotar no pedido a hora da coleta e a hipótese, para que o laboratório saiba que a pesquisa de cristal é a pergunta

3. Primeiro atendimento — avaliar a colchicina já tomada e controlar a dor

   Milton já tomou seis comprimidos de colchicina e está com diarreia: a primeira decisão é suspender novas doses e avaliar possível toxicidade, hidratação, função renal e interações. Analgesia simples pode começar durante a investigação. Para a crise, após avaliar suficientemente a hipótese infecciosa, um curso curto de prednisona é uma opção pela doença renal e pela intolerância à colchicina. Não é universalmente mais eficaz que as alternativas; foi escolhido pelos riscos deste paciente. Se a suspeita de infecção continuar relevante, tratar essa hipótese e discutir a terapia anti-inflamatória com a equipe.

   Prescrição

   • Após avaliação clínica e exclusão suficiente de infecção relevante, discutir prednisona 30–40 mg VO uma vez ao dia por 5 dias. Rever glicemia, contraindicações e necessidade de reavaliação; um curso curto isolado não exige desmame prolongado.
   • Não dar nova dose de colchicina neste atendimento enquanto houver diarreia e suspeita de toxicidade. Quantificar dose e horário já tomados, checar hidratação, creatinina, eletrólitos e interações; considerar avaliação toxicológica conforme intensidade e evolução.
   • Analgesia simples associada: dipirona ou paracetamol em horário fixo nas primeiras 48 horas
   • Repouso relativo, elevação do pé e crioterapia local por 15 minutos a cada 4 horas
   • Não prescrever anti-inflamatório não esteroide: taxa de filtração glomerular estimada de 41 mL/min
   • Glicemia capilar antes e durante o corticoide, porque a hiperglicemia é o efeito adverso que aparece já no primeiro dia

4. 07h10 — a linha que não se mexe, e a que se mexe depois

   Se já estivesse em hipouricemiante, manteria a dose durante a crise, salvo contraindicação ou toxicidade específica. Milton tem crises frequentes e indicação de discutir alopurinol desde esta consulta. O início durante a crise é possível quando diagnóstico, indicação, profilaxia e seguimento estão organizados; não é necessário adiar apenas porque ainda há dor. Neste episódio, a suspeita de toxicidade por colchicina precisa ser resolvida para escolher a profilaxia. Rever hidroclorotiazida e risco cardiometabólico desde já com a equipe responsável, sem aguardar atingir o urato-alvo.

   Prescrição

   • Manter qualquer hipouricemiante em uso, na mesma dose, sem interromper por causa da crise
   • Discutir indicação de hipouricemiante já na primeira consulta. Iniciar durante a crise pode ser adequado com cobertura anti-inflamatória e seguimento; adiar se esses elementos ainda não estiverem seguros, com data concreta para revisão.
   • Rever desde já indicação da hidroclorotiazida, pressão e volemia com a equipe; a eventual troca depende do controle pressórico e não de esperar o alvo de urato.
   • Revisar a lista completa de medicamentos procurando inibidores da glicoproteína P e do citocromo CYP3A4
   • Perguntar especificamente por estatina, claritromicina, cetoconazol, verapamil, diltiazem e ciclosporina

5. 08h30 — o líquido volta, e a leitura correta

   Cristais de urato apoiam gota, mas não excluem coinfecção. Gram negativo também não afasta infecção, e cultura negativa não é prova absoluta, sobretudo após antibiótico. Neste caso, integrar apresentação, coleta, evolução e reavaliação programada para justificar tratar a crise. Resposta ao corticoide, isoladamente, não funciona como teste diagnóstico. Registrar quem confere a cultura e antecipar retorno se houver febre ou piora.

   Prescrição

   • Registrar o resultado do líquido com as três respostas separadas: celularidade, cristal e Gram
   • Deixar a cultura com dono nomeado na passagem de plantão, com telefone de contato do paciente
   • Reavaliar a articulação em 24 e em 48 horas: amplitude passiva em graus e capacidade de apoiar o pé
   • Orientar retorno imediato se surgir febre, calafrio ou piora da dor apesar do corticoide

6. 10h00 — a alta, que é onde este capítulo costuma ser perdido

   A alta reúne o plano da crise, a vigilância após uso excessivo de colchicina e o início do cuidado contínuo. Explicar que alívio da dor e redução do depósito de urato são objetivos diferentes. A indicação de hipouricemiante já pode ser discutida pelas crises frequentes; combinar quando e como será iniciado, qual profilaxia é segura e quem titulará a dose. Conferir também cultura pendente e evolução da diarreia.

   Prescrição

   • Prednisona 30 a 40 mg ao dia até completar 5 dias, com a data do último comprimido escrita na receita
   • Sem colchicina na receita imediata enquanto persistirem diarreia ou suspeita de toxicidade; a reintrodução futura exige reavaliação e plano de dose seguro.
   • Dipirona ou paracetamol se dor, com dose e intervalo escritos
   • Coleta de ácido úrico sérico, creatinina e hemograma agendada para dali a 2 a 4 semanas, fora da crise
   • Encaminhamento à unidade básica com a hipótese confirmada, o resultado do líquido e a pergunta do hipouricemiante explicitada
   • Retorno imediato se febre, calafrio, piora da dor ou surgimento de outra articulação inflamada
   • Orientação escrita de não iniciar nem parar nenhum remédio de ácido úrico por conta própria

7. Reavaliação programada — iniciar ou ajustar o cuidado contínuo

   Na reavaliação, uricemia de 8,4 mg/dL ajuda a planejar titulação, mas não se pode atribuir automaticamente o valor anterior de 5,9 à crise: ele foi colhido dez dias antes de sintomas iniciados há 36 horas. As três crises em oito meses já sustentavam discutir hipouricemiante. Alopurinol é preferido como primeira opção inclusive na doença renal, salvo contraindicação, começando baixo e titulando. Resolver a intolerância à colchicina e escolher profilaxia individualizada antes ou junto do início.

   Prescrição

   • Alopurinol em dose inicial baixa: considerar 50–100 mg VO ao dia nesta faixa renal, com a apresentação disponível, fatores de hipersensibilidade e supervisão. Titular pelo urato e tolerância; 100 mg em dias alternados é uma alternativa de apresentação, não obrigação universal para TFGe de 41.
   • Profilaxia anti-inflamatória por pelo menos 3–6 meses, com revisão se persistirem crises. Colchicina 0,5 mg/dia pode ser considerada apenas após resolução da diarreia, exclusão de toxicidade e revisão de função renal/interações; se inadequada, discutir alternativa.
   • Se a colchicina não estiver disponível ou não for tolerada, considerar prednisona em dose baixa como profilaxia
   • Orientar por escrito: a crise pode voltar nas primeiras semanas, e isso não significa que o remédio falhou
   • Orientar procurar atendimento imediatamente se surgir qualquer exantema, febre ou lesão em mucosa
   • Uricemia, creatinina e transaminases de controle em 4 semanas
   • Registrar no prontuário a indicação que sustenta o início: número de crises no último ano

8. Meses seguintes — titular, acompanhar função e reduzir riscos

   O erro mais comum daqui em diante é prescrever uma dose e nunca mais mexer nela. A estratégia recomendada de forma forte é de tratamento por alvo: subir a dose por etapas, guiado por medidas seriadas de uricemia, até ficar abaixo de 6 mg/dL — e não uma dose fixa. Em pacientes com doença renal crônica pode ser necessário passar de 300 mg por dia para chegar lá, e a literatura sustenta que essa escalada pode ser feita com segurança nessa população. O alvo abaixo de 6 mg/dL é o mesmo que a recomendação conjunta brasileira de 2024 manda imprimir no laudo do exame, e é o número que o interno deve escrever no encaminhamento para que a unidade saiba o que perseguir. Quando o alvo é atingido e mantido, as crises rareiam e os tofos regridem — e a revisão do diurético, do peso e dos demais riscos acompanha o tratamento desde o início.

   Prescrição

   • Subir o alopurinol por etapas a cada 4 semanas, guiado pela uricemia, até ficar abaixo de 6 mg/dL
   • Manter a profilaxia anti-inflamatória até completar 3 a 6 meses, e estendê-la se as crises continuarem
   • Não suspender o alopurinol quando ocorrer crise durante a titulação: tratar a crise e manter a dose
   • Reavaliar anti-hipertensivos, peso, álcool, alimentação e risco cardiovascular durante todo o seguimento, de forma compartilhada e sem culpabilizar; não esperar atingir a meta de urato.
   • Manter o alopurinol indefinidamente, e explicar ao paciente que a suspensão devolve a uricemia ao ponto de partida
   • Reavaliar tofos, articulações acometidas e função renal a cada 6 meses

A gota tem dois relógios, e eles não se comunicam. O relógio da crise anda em horas e termina em dias, e o que se mede nele é a articulação. O relógio da doença anda em semanas e não termina, e o que se mede nele é um número de laboratório. Um paciente pode ter a crise perfeitamente tratada e a doença perfeitamente abandonada, e é o que acontece com a maioria.

Além dos dois, existe um terceiro relógio que só corre em algumas pessoas e que o interno tem obrigação de armar: o da toxicidade. A colchicina intoxica silenciosamente em quem tem rim ruim, e o alopurinol tem uma reação de hipersensibilidade que é rara e pode matar. Os parâmetros abaixo cobrem os três.

A gota tem uma dificuldade de comunicação própria: o paciente costuma chegar com o diagnóstico já feito por ele mesmo, com um tratamento já tentado e com uma teoria sobre a causa que quase sempre envolve comida. Ele não está pedindo um diagnóstico; está pedindo alívio. Isso muda a conversa, porque tudo o que o médico disser de novo soa como contrariedade.

As falas abaixo cobrem os momentos em que a conversa decide adesão. A coluna do que evitar não é etiqueta: cada frase listada ali é uma frase que produz abandono de tratamento, e a maior parte delas é dita com boa intenção.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Milton Zaqueu, 57 anos, 92 quilos, motorista de caminhão, cinco e quarenta da manhã. Hálux direito em crise há 36 horas, terceira crise em oito meses, descamação de borda relatada nas crises anteriores. Afebril, sem porta de entrada na pele, uma articulação só. Traz ácido úrico de 5,9 mg/dL colhido dez dias antes, e no mesmo papel uma creatinina de 1,9 mg/dL. Usa hidroclorotiazida há seis anos. Tomou seis comprimidos de colchicina por conta própria e passou a noite com diarreia, sem melhora do pé.

1. o que penso antes de nomear a doença

   Penso na velocidade, não no diagnóstico. Ele está afebril, com estado geral bom, uma articulação só e sem porta de entrada — não é paciente de sala vermelha, e isso me dá tempo de fazer na ordem certa. A ordem certa começa por não deixar a história boa me anestesiar: monoartrite aguda é artrite séptica até prova em contrário, e a prova é o líquido. Ter três crises anteriores aumenta a probabilidade de gota e não zera a de infecção.

2. o que examino, e o que estou procurando

   Procuro três coisas específicas. Porta de entrada e borda de celulite em todo o pé, porque celulite muda o alvo da agulha e o antimicrobiano. Dor ao movimento passivo, que separa dentro da articulação de em volta dela. E tofo em hélice de orelha, borda ulnar do antebraço e tendão de Aquiles, porque tofo é doença estabelecida e muda a indicação de tratamento de longo prazo mesmo sem crise. Registro a temperatura em número, não como afebril.

3. o que peço, e por que exatamente isso

   Peço a punção antes de qualquer antimicrobiano, e no líquido peço quatro coisas: contagem e diferencial de células, pesquisa de cristais sob luz polarizada, Gram e cultura. A metatarsofalângica é pequena e pode vir seca — se vier só material no canhão, faço lâmina a fresco, que já responde a pergunta do cristal. Não mando para pesquisa de cristal em tubo com heparina ou oxalato, porque esses sais fazem cristal próprio e confundem a leitura.

4. por que o ácido úrico normal não me convence de nada

   O valor de 5,9 mg/dL não exclui gota. Ele foi colhido dez dias antes de uma crise iniciada há 36 horas, portanto não posso dizer que caiu por causa desta crise. Valores de urato podem variar e um resultado isolado não mede todo o depósito tecidual. A pesquisa de cristais e o conjunto clínico orientam o diagnóstico; uricemia seriada, preferencialmente fora da crise, ajuda a guiar a titulação.

5. qual número governa a minha prescrição

   A TFGe estimada em torno de 41 pede cautela com fármacos e pode piorar com desidratação pela diarreia. Evito AINE neste contexto e não acrescento colchicina, pois ele já apresentou possível toxicidade após automedicação. Antes do alopurinol, reverei função renal e riscos de hipersensibilidade para começar em dose baixa e titular. Uma estimativa isolada não define sozinha cronicidade da doença renal.

6. o que prescrevo agora, e o que não prescrevo

   Inicio analgesia simples, avalio hidratação e interrompo novas doses de colchicina. Depois de avaliar suficientemente infecção, considero prednisona 30–40 mg ao dia por cinco dias, com acompanhamento de glicemia e retorno. Não associo colchicina de rotina ao corticoide neste caso. Se houver suspeita relevante de infecção ou sinais de toxicidade sistêmica, mudo a prioridade e o local de cuidado.

7. o que faço com os seis comprimidos que ele tomou

   Pergunto dose, horário e apresentação dos seis comprimidos, além de medicamentos concomitantes. Diarreia pode indicar intolerância e ser manifestação inicial de toxicidade; não é sinal de dose terapêutica atingida. Checo hidratação, eletrólitos, função renal e sinais sistêmicos e discuto avaliação toxicológica conforme a evolução. Claritromicina e outros inibidores de CYP3A4/P-gp podem aumentar exposição; estatinas acrescentam risco muscular. Não ensino um novo ataque para ele repetir agora.

8. como leio o líquido quando ele volta

   O cristal confirma deposição de urato, mas bactéria pode coexistir. Gram negativo não exclui, e a cultura precisa ser conferida e interpretada junto da evolução. Resposta ao corticoide não demonstra ausência de infecção. Neste caso, a decisão de tratar gota exige registrar por que a suspeita infecciosa é baixa e quais achados mudarão a conduta.

9. a linha que eu não toco

   Manteria um hipouricemiante já usado, salvo reação adversa ou contraindicação específica. Como Milton ainda não usa e tem crises frequentes, discuto indicação agora. Posso iniciar durante a crise se houver plano seguro de profilaxia e seguimento; a diarreia exige resolver primeiro a escolha anti-inflamatória. Reverei também hidroclorotiazida e controle pressórico com a equipe, sem esperar a meta de urato.

10. o que escrevo na alta, que é onde este caso se ganha ou se perde

    A alta inclui o tratamento escolhido para a crise, ausência de nova colchicina enquanto se esclarece a diarreia, retorno por febre/piora, conferência da cultura e consulta programada para hipouricemiante. Reavalio mais cedo se a diarreia persistir ou houver fraqueza, vômitos ou sinais de desidratação. O encaminhamento informa crises frequentes e função renal, com a pergunta clínica já definida: como iniciar e titular o controle contínuo com segurança.

11. o que acontece três semanas depois, e por quê

    Na reavaliação, o urato de 8,4 mg/dL ajuda a guiar tratamento; não é prova de que o anterior era falso. Confirmo resolução da diarreia e função renal. Inicio ou ajusto alopurinol em dose baixa, por exemplo 50–100 mg/dia conforme avaliação e apresentação, e defino profilaxia segura por 3–6 meses. Colchicina só volta após revisão da reação e das interações. Explico que uma crise inicial pode ocorrer e não justifica abandono automático.

12. o que fica marcado para os seis meses seguintes

    Titulo alopurinol por etapas, com uricemia seriada e revisão de tolerância, buscando valor abaixo de 6 mg/dL. Doença renal pede início cauteloso, mas não impõe manter uma dose ineficaz para sempre. Oriento sinais de hipersensibilidade, acompanho função renal/hepática e avalio crises e tofos. Medidas sobre alimentação, álcool, atividade física e anti-hipertensivos entram desde o início, apoiando o cuidado sem substituir o tratamento necessário.

Terça-feira, 15h10, mesmo pronto-socorro. Dona Docelina Aracoiaba tem 76 anos, 62 quilos, é aposentada e chega acompanhada da filha por causa do punho direito, que amanheceu inchado e que ela não consegue mover. Começou de madrugada e piorou o dia inteiro. Nunca teve nada parecido, nunca teve dor no dedão do pé e não tem tofo em lugar nenhum. Tem hipertensão, usa hidroclorotiazida e losartana, e a creatinina do último exame era 1,1 mg/dL. Temperatura de 37,6 °C. O punho está quente, com derrame, e ela não deixa você fletir. Uma radiografia do punho, pedida na triagem, mostra uma linha fina de calcificação na fibrocartilagem entre o rádio e o carpo, e o técnico anotou no verso que a mesma linha aparece nos dois joelhos de um exame do ano passado. Complete o raciocínio.

1. a pergunta que vem antes de qualquer cristal

   A idade, a febre baixa, a monoartrite aguda e a ausência de história prévia não formam um quadro que dispensa a punção — formam o quadro que mais a exige. Diga o que você pede no líquido e por que a ordem em relação ao antimicrobiano importa.

2. por que este caso não parece gota, e o que isso vale

   Liste os dados que afastam gota como primeira hipótese: sexo, ausência de crise prévia em hálux, ausência de tofo, articulação de estreia. E diga por que nenhum deles, sozinho, encerra a discussão numa mulher de 76 anos em uso de diurético.

3. o que a calcificação da radiografia significa, e o que ela não significa

   Nomeie o achado radiográfico e diga a que doença ele aponta. Depois diga a parte difícil: por que a presença dessa calcificação não é suficiente para explicar a articulação inflamada de hoje.

4. como o cristal dela se distingue do cristal do Milton na lâmina

   Descreva forma e birrefringência dos dois cristais, e diga por que a leitura do cristal dela é tecnicamente mais difícil — o que a literatura registra como a limitação prática dessa identificação.

5. o que você prescreve, e o que você não tem para prescrever

   Escolha o tratamento da crise pelos números dela e diga por que o tratamento de longo prazo desta doença é diferente do da gota em um ponto essencial.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.