O joelho que a radiografia não explica

Terça-feira, oito e vinte da manhã, consultório 3 da unidade básica. Nicolina Cariri tem 67 anos, foi costureira a vida inteira e entra devagar, apoiando a mão na maçaneta e depois no encosto da cadeira antes de sentar. Traz um envelope pardo debaixo do braço e a filha logo atrás. A queixa vem pronta, porque ela já a contou muitas vezes: o joelho direito dói há três anos, dói mais para descer escada do que para subir, dói para levantar da cadeira baixa da cozinha e melhora quando ela senta. De manhã o joelho fica duro, mas em dez minutos de casa andada ele solta. Às vezes estala. Nunca ficou vermelho, nunca teve febre, nunca travou de não conseguir esticar.

O envelope é uma radiografia dos dois joelhos que a filha pagou numa clínica particular no mês passado. O laudo diz, com todas as letras, que o joelho esquerdo tem artrose moderada, com redução do espaço articular medial e osteófitos marginais, e que o direito tem redução discreta do espaço medial. Dona Nicolina não entende, e a filha entende menos ainda: o joelho que dói é o direito, e o que a radiografia chama de pior é o esquerdo, que nunca incomodou. A filha quer uma ressonância, porque ouviu que a radiografia não mostra tudo, e quer saber da injeção de gel que a vizinha tomou no joelho e que custou o preço de um mês de aposentadoria.

Há mais coisa na bolsa. Um frasco de cápsulas de glucosamina com condroitina, comprado há quatro meses na farmácia do bairro por indicação do balconista. Uma cartela de ibuprofeno 600 mg, também comprada sem receita, que ela diz tomar só quando aperta — e que, perguntando direito, apertou quase todo dia na última semana. Na lista da própria unidade, losartana 50 mg duas vezes ao dia e hidroclorotiazida 25 mg pela manhã, para uma hipertensão de doze anos. A pressão de hoje, medida na triagem, está em 152 por 88. O peso é 78 kg, a altura 1,58 m, e o índice de massa corporal dá 31,2.

O interno que atende tem a conduta desenhada antes de terminar a anamnese: pedir a ressonância que a filha quer, para ver menisco e cartilagem, e encaminhar à ortopedia, porque três anos de dor e uma artrose moderada no laudo parecem motivo suficiente. A preceptora pede que ele faça outra coisa primeiro: examinar os dois joelhos e os dois quadris, com a paciente deitada e depois andando, e só então dizer o que o laudo acrescentou.

O exame muda o tom da consulta. O joelho direito tem crepitação à flexão, dor à palpação da interlinha articular medial, um derrame pequeno — ao ordenhar o recesso medial para cima, a onda de líquido volta abaulando o outro lado — e nenhum calor comparado ao outro lado. A flexão dói no fim do arco. O quadríceps direito é visivelmente mais fino que o esquerdo. O quadril direito roda para dentro e para fora sem dor, o que tira do caminho a dor referida do quadril, que costuma se esconder atrás de uma queixa de joelho. O joelho esquerdo, o do laudo pior, tem crepitação e nenhuma dor. Ela levanta da maca apoiando as duas mãos na borda.

Nada ali é atípico. Ela tem mais de 45 anos, a dor aparece com o uso, a rigidez da manhã dura menos de meia hora, o derrame é pequeno e frio, não houve trauma, não há febre, perda de peso nem outra articulação inchada. Esse é o retrato completo da osteoartrite de joelho, e ele fecha o diagnóstico na primeira consulta sem nenhum exame. O que a preceptora quer que o interno veja é que a radiografia confirmou uma coisa que o exame já dizia — que os dois joelhos têm a doença — e não respondeu à pergunta que importa, que é por que um dói e o outro não, e o que se faz a partir de hoje.

Este capítulo é sobre esse consultório. Sobre diagnosticar a osteoartrite pela história e pelas mãos, reconhecer o joelho, o quadril e a mão que parecem artrose e não são, montar os degraus do tratamento que a atenção primária sustenta — exercício, peso, informação, analgésico com prazo, anti-inflamatório com data para acabar —, saber o que não indicar mesmo quando o paciente pede, e reconhecer o dia em que o joelho de dona Nicolina, ou o quadril de outro paciente, deixa de ser assunto da unidade básica e passa a ser de quem coloca prótese.

Dona Nicolina não é um caso raro que o interno teve a sorte de ver: ela é a regra da agenda. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, de 2024, abre com os números brasileiros que explicam por quê. Estudos populacionais em adultos no Brasil encontram dor crônica em cerca de 40% das pessoas; dor crônica intensa, com nota igual ou maior que 8, em torno de 10%; e dor crônica com limitação grave ou generalizada em torno de 5%. A lombalgia é a dor crônica mais comum, e a dor no joelho vem logo depois dela, à frente do ombro e da cabeça. O mesmo documento registra que as dores musculoesqueléticas são o problema de saúde mais frequente entre os 15 e os 64 anos e a principal causa de aposentadoria precoce nessa faixa.

O protocolo chama a osteoartrite de forma mais comum de doença articular e diz onde ela se instala: quadris, joelhos, mãos e pés. O que ele não traz é a prevalência nacional da osteoartrite como doença — o número brasileiro que o documento oferece é o da dor crônica, de todas as causas. Para o perfil de quem adoece, a diretriz britânica de 2022 do NICE é direta: a osteoartrite é mais comum em mulheres, em quem vive em áreas de maior privação, em quem tem 45 anos ou mais e em quem vive com obesidade, e a prevalência está aumentando. Dona Nicolina reúne três desses quatro traços, e a unidade onde ela é atendida provavelmente atende o quarto.

O mesmo texto britânico acrescenta duas observações que mudam a maneira de conversar com o paciente. A primeira é que a doença não piora obrigatoriamente: os sintomas oscilam, as crises são comuns, e há quem passe anos no mesmo patamar. A segunda é que muita gente com osteoartrite vive com várias doenças crônicas ao mesmo tempo, o que torna o cuidado mais complexo. É exatamente o caso dela, com uma hipertensão de doze anos, uma pressão fora da meta e um anti-inflamatório comprado no balcão que mexe com as duas coisas.

O impacto não fica na articulação. Mais da metade das pessoas com osteoartrite, segundo a mesma diretriz, relata que a doença afeta seriamente a vida familiar e o trabalho. Na atenção primária brasileira isso tem rosto: a costureira que não aguenta mais o pedal da máquina, o pedreiro que não sobe mais no andaime, a manicure que não consegue segurar o alicate, o avô que desistiu de levar o neto à escola porque a ladeira dói. Quem mede só a dor e esquece a função perde a metade do que precisa acompanhar — e perde, também, o critério que decide o encaminhamento para a cirurgia.

Existe também a epidemiologia do caminho que o paciente percorre até a consulta, e é com ela que o interno lida todos os dias. A osteoartrite chega à consulta depois de ter passado pela farmácia. A diretriz britânica reconhece que a prática varia muito na forma como as pessoas obtêm o tratamento, e cita justamente a compra de medicamento sem receita no lugar do acesso pelo serviço. No Brasil, o que se compra sem receita para dor no joelho está quase inteiro fora da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: diclofenaco, nimesulida, meloxicam, cetoprofeno, piroxicam, glucosamina, condroitina — nenhum deles consta da Rename 2024. O paciente chega com uma sacola de remédios que o SUS não fornece, e a tarefa começa por separar o que ajuda do que só custa ou machuca.

E há o peso, uma das poucas variáveis da doença de joelho que o próprio paciente consegue mudar. A diretriz britânica registrou que, na osteoartrite de joelho, quanto mais peso a pessoa perde, maior o ganho em qualidade de vida, dor e função, e estendeu a recomendação às outras articulações por dois motivos: os benefícios gerais da perda de peso e o fato de a osteoartrite ser uma doença de várias articulações, em que quem começa por uma pode chegar a outra. Dona Nicolina já tem os dois joelhos na radiografia; o esquerdo, que ainda não dói, é o argumento mais concreto que o interno tem para a conversa sobre o peso.

A idade da agenda também conta a favor de quem aprende isto bem. O paciente com osteoartrite é, em geral, o paciente com hipertensão, diabetes, doença renal, ácido acetilsalicílico, anticoagulante e quedas — e cada um desses itens altera o que se pode prescrever para a dor. Por isso este capítulo trata a osteoartrite como uma doença da atenção primária, com a régua que o SUS escreveu para ela, e não como uma fila de espera para a ortopedia: operados ou não, todos esses pacientes vão precisar de alguém que saiba conduzir a doença por anos.

A palavra desgaste atrapalha mais do que explica. Ela sugere uma almofada passiva que vai ficando fina com o uso, como sola de sapato, e leva a duas conclusões erradas: que usar a articulação é gastá-la, e que não há nada a fazer além de esperar a hora da troca. O PCDT da Dor Crônica define a osteoartrite como doença de caráter inflamatório e degenerativo das articulações que ocorre por insuficiência da cartilagem — e a palavra que importa ali é doença. O que adoece é a articulação inteira: cartilagem, osso logo abaixo dela, membrana sinovial, cápsula, ligamentos e os músculos que movem e protegem a junta.

A cartilagem articular é um tecido sem vasos e sem nervos. Ela se nutre do líquido sinovial, que entra e sai da sua matriz a cada ciclo de carga e descarga — a articulação parada nutre mal a própria cartilagem. Quando a matriz perde a capacidade de suportar a carga, a cartilagem afina e fissura, e a pressão que ela distribuía passa a cair concentrada sobre o osso subcondral. O osso responde como osso: fica mais denso na zona de sobrecarga, forma pequenos cistos e, nas margens da articulação, cresce para fora em osteófitos. É esse o conjunto que a radiografia enxerga — o espaço articular reduzido, que é a cartilagem que falta, a esclerose, os cistos e os osteófitos. A radiografia mostra o resultado estrutural da doença.

O detalhe que explica o consultório de dona Nicolina é que a cartilagem não tem nervos. A dor não pode nascer do tecido que está faltando: nasce do osso subcondral sobrecarregado, da membrana sinovial inflamada, da cápsula distendida pelo derrame, do periósteo nas margens e das estruturas em volta da articulação. Nada disso tem relação obrigatória com a altura do espaço articular. Por isso um joelho com pouca alteração na imagem pode doer muito, e outro com osteófitos exuberantes pode não doer nada — e por isso a diretriz britânica concluiu que a imagem acrescenta pouco ao diagnóstico e não orienta como a doença vai responder ao tratamento.

O PCDT acrescenta uma camada que ajuda a entender a dor que não cede. Ele descreve a dor da osteoartrite como dor mista: há o componente nociceptivo, que é o da articulação sobrecarregada e inflamada; alguns estudos sugerem também um componente neuropático, sobretudo quando há sinovite, relação que o próprio documento reconhece não estar bem estabelecida; e, com a cronificação, a região passa a ser sensibilizada, com um componente nociplástico em que o sistema nervoso amplifica o sinal. É por isso que o paciente com anos de dor descreve a dor espalhando para além da junta, dormindo mal e respondendo cada vez menos ao analgésico que antes funcionava — e é por isso que a radiografia, que só vê osso, fica ainda mais longe da queixa.

O músculo é a metade mecânica do problema que o tratamento consegue alcançar. O quadríceps amortece a carga que chega ao joelho a cada passo e dá estabilidade à articulação; quando ele enfraquece, a carga chega com picos maiores, a articulação fica menos estável e dói mais. A dor faz a pessoa usar menos a perna, o músculo afina mais, e o ciclo se fecha — é o quadríceps mais fino que o interno viu no joelho direito de dona Nicolina. O exercício terapêutico entra exatamente aqui. A diretriz britânica registra benefício clinicamente importante sobre dor e função, perfil de segurança superior ao dos analgésicos e o recado explícito de que o exercício não faz mal à articulação com osteoartrite, ainda que a dor possa aumentar no começo.

O peso atua por dois caminhos. O mais evidente é a carga: cada quilo a mais é carga a mais em joelho e quadril a cada passo, a cada degrau, a cada vez que a pessoa levanta da cadeira. O segundo é sistêmico, e a própria diretriz britânica o usou para estender a recomendação de perda de peso a articulações que não carregam o corpo, mencionando a possível redução de fatores inflamatórios. Na osteoartrite de joelho, a evidência que a diretriz reuniu mostra uma relação de dose: quanto mais peso se perde, maior o ganho em dor, função e qualidade de vida.

A crise é a expressão clínica da sinovite. Em algum momento — depois de um dia de muito esforço, às vezes sem motivo que o paciente reconheça — a membrana sinovial se inflama, produz mais líquido, e o joelho incha um pouco, dói mais por alguns dias e fica mais rígido. A diretriz britânica define a crise como piora temporária de dor, inchaço e rigidez, pior que o habitual, que pode afetar sono, atividade e humor e pode motivar mudança de tratamento por pelo menos 24 horas. O derrame dessa crise é pequeno e frio. A articulação que fica quente, vermelha e muito dolorosa em horas não é crise de osteoartrite: é inflamação de outra natureza, com neutrófilos dentro da junta, e a pergunta passa a ser cristal ou infecção.

O mecanismo também explica o alcance e o limite dos fármacos. O anti-inflamatório reduz a dor do componente inflamatório, mas bloqueia as mesmas prostaglandinas que protegem a mucosa gástrica e que mantêm o fluxo sanguíneo renal quando o rim depende delas — no idoso, no hipertenso em uso de bloqueador do sistema renina-angiotensina, em quem usa diurético. É por isso que o Consenso brasileiro de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos o põe na lista de cautela da doença renal, da insuficiência cardíaca, da úlcera e da hipertensão. Nenhum dos tratamentos disponíveis refaz cartilagem: a diretriz britânica não encontrou benefício do ácido hialurônico injetado, registrou para a infiltração de corticoide benefício inconsistente e alívio de 2 a 10 semanas, evidência inconsistente para a glucosamina e nenhum ganho da lavagem artroscópica frente ao procedimento simulado. O que muda a vida do paciente é o que atua sobre carga, músculo e dor.

Na osteoartrite, a apresentação é o diagnóstico. Não há exame que substitua uma história bem feita e um exame físico que compare os dois lados, e não há exame que salve uma história mal colhida. O que se procura é um padrão — dor que obedece ao uso, rigidez que passa depressa, articulação que engrossa sem esquentar — e, com a mesma atenção, o que quebra o padrão.

A sequência das seções acompanha o caminho do interno diante da doença: primeiro o padrão comum a todas as articulações, depois o joelho, o quadril e a mão, depois a crise, e por fim o que se parece com osteoartrite e é outra coisa. Esta última é a que mais machuca quando falta.

Na osteoartrite, investigar bem é, na maior parte das vezes, saber o que não pedir. O diagnóstico é clínico, a radiografia é auxílio e documento, a ressonância quase nunca muda a conduta da atenção primária e o exame de sangue só tem lugar quando a pergunta é outra doença. O que exige investigação de verdade é o paciente que quebra o padrão — e aí a investigação é da outra doença, não da artrose.

As seis seções abaixo seguem a pergunta que cada exame responde. Se o interno não souber dizer, antes de pedir, qual resposta mudaria a conduta, o exame não deve sair do consultório.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Relacione dor, função, exame e radiografia sem reduzir o paciente à imagem. Reconheça derrame quente, piora abrupta ou sintomas sistêmicos que exigem outra hipótese. O fluxo resume a sequência de decisões do capítulo, da primeira consulta ao encaminhamento. As quatro tabelas separam o que confunde a hipótese, os degraus do tratamento com o que o SUS entrega, a conversão de dose para a paciente do capítulo e os destinos com o conteúdo de cada encaminhamento. As notas registram apenas os defeitos de fonte que mudam o que o interno faz.

1. 1Dor articular em pessoa com 45 anos ou mais, ligada à atividade, com rigidez matinal ausente ou de até 30 minutos, sem dado atípico: osteoartrite pelo diagnóstico clínico, e o tratamento começa na mesma consulta.
2. 2Dado atípico — trauma recente, rigidez prolongada, piora rápida, articulação quente e inchada, suspeita de infecção ou neoplasia, idade abaixo de 45 anos sem trauma, articulação incomum, perda de peso involuntária: a hipótese é outra, e a investigação é da outra doença.
3. 3Articulação quente, dor de pico em horas, vermelhidão ou febre: monoartrite aguda, punção e urgência pelo capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica.
4. 4Edema de metacarpofalângicas ou de punhos, rigidez de uma hora ou mais, teste do aperto positivo: padrão inflamatório — fator reumatoide, PCR ou VHS e encaminhamento à Reumatologia.
5. 5Núcleo para todos: informação, exercício terapêutico ajustado, fisioterapia desde o diagnóstico no joelho, meta de peso de 5% e depois de 10% para quem tem excesso de peso.
6. 6Radiografia com apoio bipodal como auxílio e registro, sem condicionar o tratamento; ressonância não; imagem de seguimento não.
7. 7Dor limitante: escolher fármaco pelos riscos e resposta, considerando AINE tópico no joelho e teste criterioso de analgésico simples quando adequado. Rever benefício e reduzir exposição.
8. 8Analgésico insuficiente: ibuprofeno 400 mg a cada 6 a 8 horas, curso curto e datado; com risco cardiovascular, naproxeno pelo Componente Especializado, só no joelho e no quadril; com ácido acetilsalicílico contínuo, nenhum anti-inflamatório.
9. 9Proteção gástrica conforme a posição declarada em Onde as fontes divergem; pressão, creatinina e potássio conferidos no curso de quem usa bloqueador do sistema renina-angiotensina ou diurético.
10. 10Evitar terapias rotineiras sem benefício suficiente e exposições desnecessárias. AINE tópico e corticoide intra-articular em caso selecionado são possibilidades clínicas cujo acesso varia; não confundir fluxo de dispensação com eficácia.
11. 11Encaminhar por dor refratária apesar de manejo adequado ou prejuízo importante da vida diária. Incapacidade importante pode justificar avaliação antes de seis meses, com tratamento clínico em paralelo.

Conta que não fecha — o critério clínico do PCDT perdeu dois cortes. O item de diagnóstico do PCDT da Dor Crônica sugere diagnosticar a osteoartrite de joelho clinicamente se o paciente tiver dor relacionada à atividade habitual ou rigidez no joelho. A diretriz britânica de 2022 exige três condições ao mesmo tempo: 45 anos ou mais, dor ligada à atividade e rigidez matinal ausente ou de até 30 minutos. A frase brasileira tem duas condições alternativas e nenhum corte — não há idade, não há duração da rigidez, e o conectivo é ou. A conta: pelo critério britânico a pessoa precisa preencher 3 de 3; pela frase do PCDT basta 1 de 2, e a rigidez de duas horas da artrite reumatoide a preenche sozinha. Os cortes existem no próprio sistema brasileiro, em outro documento: o Quadro 4 do protocolo federal de encaminhamento de 2022 dá rigidez com menos de 30 minutos, e a nota do Protocolo 3 trata idade abaixo de 45 anos sem trauma como suspeita de doença inflamatória. Como a frase do PCDT, lida ao pé da letra, fecharia diagnóstico de osteoartrite num quadro inflamatório — e o mesmo documento desaconselha exames laboratoriais de rotina —, este capítulo aplica os três cortes juntos.

Contradição consigo mesmo — a codeína que o PCDT diz não incorporada e que ele mesmo usa. No item de tratamento medicamentoso, o PCDT da Dor Crônica lista entre os medicamentos que não recomenda, por decisão de não incorporação, os opioides fracos codeína e tramadol e a morfina em baixa dose para o tratamento da dor crônica, citando a Portaria SCTIE/MS nº 59/2021. No mesmo documento: o item de dor nociceptiva diz que codeína, morfina e metadona devem ser usadas com parcimônia na dor crônica não oncológica — isto é, com parcimônia, e não fora do protocolo —; o item de dor oncológica manda priorizar a codeína no segundo degrau da escada analgésica; a lista de fármacos do protocolo traz fosfato de codeína em comprimidos de 30 e 60 mg, solução oral de 3 mg/mL e solução injetável de 30 mg/mL, com posologia — no adulto, 30 a 60 mg três a quatro vezes ao dia, com máximo de 360 mg/dia —; e a codeína está no termo de esclarecimento e responsabilidade, ao lado da morfina e da metadona. A Rename 2024 lista codeína e morfina no Componente Especializado. As duas afirmações não podem valer juntas, ao pé da letra. A leitura que fecha com o restante do PCDT e com a Rename é a de que a codeína está no elenco do SUS para dor crônica; quem lê só a lista de não incorporados conclui o contrário. Para a osteoartrite a consequência prática é pequena, porque o item do PCDT sobre ela não inclui opioide; para a dor crônica em geral, a frase muda o que o aluno acredita que o SUS fornece.

Duas réguas federais para a mesma indicação — a dose de ibuprofeno. O Quadro 5 do protocolo federal de encaminhamento de 2022 prescreve, na osteoartrite, ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas; o PCDT da Dor Crônica de 2024 prescreve 400 mg com intervalo de 6 a 8 horas para a osteoartrite de joelho e de quadril. A conta por dia: 600 × 3 = 1.800 mg, contra 400 × 3 = 1.200 mg e 400 × 4 = 1.600 mg — o protocolo de encaminhamento dá de 12,5% a 50% a mais que o PCDT. A diferença chega à farmácia: 600 mg é um comprimido da Rename, e 400 mg são dois comprimidos de 200 mg, porque a Rename 2024 não tem comprimido de 400 mg. No idoso, que é o paciente típico da doença, a dose maior não é neutra. Pela régua desta apostila vale o PCDT, mais novo e norma, e a tabela de conversão traz as duas contas para que a receita de um documento não seja lida com a dose do outro.

Conferência na Rename que muda conduta — o naproxeno só chega ao joelho e ao quadril. O Quadro 5 do protocolo de 2022 oferece naproxeno 500 mg de 12 em 12 horas como anti-inflamatório da osteoartrite, na mesma lista que orienta mãos e ombro. O PCDT de 2024 preconiza o naproxeno apenas para osteoartrite de quadril e de joelho, pelos códigos M16 e M17 da CID-10 que vêm da Portaria SCTIE/MS nº 53/2017, e a Rename 2024 põe o naproxeno no Componente Especializado. A consequência: a pessoa com osteoartrite de joelho ou de quadril e risco cardiovascular recebe o naproxeno pelo Componente Especializado, com o laudo próprio desse componente e o código da articulação; a pessoa com osteoartrite de mão, de ombro ou de tornozelo não recebe naproxeno do SUS para essa indicação, e a receita sugerida pelo protocolo não é dispensada. Em nenhum dos dois casos o comprimido sai da farmácia da unidade básica. O capítulo de lesões de ombro e joelho da apostila de Ortopedia já registrou que o naproxeno está no Componente Especializado; esta nota acrescenta a regra do PCDT que separa as articulações.

A conduta na osteoartrite tem um núcleo que vale para todo paciente e degraus que se sobem só quando o núcleo não basta. O núcleo é informação, exercício terapêutico e, para quem tem excesso de peso, perda de peso: a diretriz britânica chama esses três de tratamentos centrais, e recomenda que todo fármaco, quando necessário, seja usado junto deles e para sustentá-los, na menor dose efetiva e pelo menor tempo possível. O PCDT da Dor Crônica manda encaminhar à fisioterapia a pessoa com osteoartrite de joelho tão logo se estabeleça o diagnóstico, e o Quadro 5 do protocolo federal de 2022 detalha o exercício: fortalecimento muscular, exercício aeróbico de baixo impacto e treino de flexibilidade.

O fármaco apoia atividade e função, com benefício e risco revistos. No joelho, AINE tópico é uma opção de diretrizes clínicas, com menor exposição sistêmica; verificar acesso e contraindicações. Analgésico simples pode ser testado quando apropriado, reconhecendo o benefício médio limitado do paracetamol e interrompendo se não ajudar. AINE oral exige avaliar rim, pressão, coração, sangramento e interações, usando menor dose pelo menor tempo e considerando gastroproteção. O fluxo de dispensação do SUS descrito abaixo é uma questão de acesso, e não prova de superioridade de uma opção.

Não oferecer glucosamina, condroitina ou ácido hialurônico como tratamento rotineiro desta osteoartrite, nem usar opioide forte, corticoide sistêmico ou lavagem artroscópica como resposta habitual à dor. AINE tópico e infiltração de corticoide têm indicações clínicas em algumas diretrizes: a infiltração pode oferecer alívio transitório em caso selecionado, com infecção afastada e profissional habilitado. Sua disponibilidade e o percurso de acesso local podem diferir do PCDT; ausência de incorporação não significa ausência de efeito clínico.

1. Consulta 1 — o diagnóstico e o tratamento que não esperam exame

   O interno explica o diagnóstico antes de qualquer prescrição: osteoartrite nos dois joelhos, a direita dolorosa, a esquerda por enquanto silenciosa, uma doença que se diagnostica pela história e pelo exame e que se trata principalmente com o que ela vai fazer em casa. A conversa sobre a radiografia que não bate com a dor está em O que dizer; o que importa aqui é que o tratamento começa hoje. O exercício é o primeiro item da receita. A diretriz britânica recomenda exercício terapêutico ajustado à pessoa — fortalecimento da musculatura local e condicionamento aeróbico geral — e avisa que a dor pode aumentar no começo, sem que isso signifique dano. O programa inicial abaixo é leitura desta apostila: as fontes fixam o tipo de exercício, não a dose, e a dose se ajusta no retorno. O encaminhamento à fisioterapia sai hoje, como o PCDT manda, mas a fila não pode ser o motivo de ela não começar. O peso é o segundo. Com 78 kg, 5% são 3,9 kg e 10% são 7,8 kg. A diretriz britânica diz que qualquer perda ajuda e que 10% ajuda mais que 5%; o Quadro 5 do protocolo de 2022 fala em perder pelo menos 10%. Esta apostila combina as duas réguas em sequência: 5% como primeira meta, porque é alcançável e já traz ganho, e 10% como meta seguinte. A conversa sobre obesidade, a alimentação e o apoio para perder peso seguem o capítulo Não é falta de vontade, da apostila de Endocrinologia. Saem também dois pedidos: a radiografia com carga, que o PCDT sugere como auxílio diagnóstico e que ficará no prontuário, e a creatinina com potássio, porque ela usa bloqueador do receptor de angiotensina e diurético e talvez precise de anti-inflamatório um dia. Nenhum dos dois condiciona o que começa hoje.

   Prescrição

   • Encaminhamento à fisioterapia: osteoartrite de joelho direito — fortalecimento de quadríceps e treino funcional
   • Exercício em casa desde hoje: sentada, estender o joelho e segurar 5 segundos, 3 séries de 10, todos os dias
   • Levantar e sentar da cadeira, com apoio das mãos no início, 2 séries de 8, todos os dias
   • Caminhada no plano, 10 minutos por dia, somando 5 minutos a cada semana, com a dor do começo combinada
   • Meta de peso: 3,9 kg (5%) em três meses; depois 7,8 kg (10%)
   • Radiografia com carga quando houver dúvida, característica atípica ou necessidade de planejamento; no quadro típico, o diagnóstico e o início do tratamento não dependem de nova imagem.
   • Creatinina com taxa de filtração glomerular estimada e potássio
   • Retorno em 4 semanas; antes, se o joelho esquentar, avermelhar, travar ou houver febre

2. Consulta 1 — a receita: o que entra e o que sai

   O ibuprofeno de 600 mg comprado na farmácia sai do uso diário. Não porque não funcione — ele tira a dor melhor que o paracetamol —, mas porque dona Nicolina tem 67 anos, pressão acima da meta hoje e usa losartana com hidroclorotiazida, e o anti-inflamatório tomado todo dia mexe exatamente na pressão e no rim que esses remédios protegem. O PCDT põe o anti-inflamatório depois do analgésico simples, e o Consenso brasileiro de medicamentos inapropriados para idosos manda evitar o uso prolongado. Ele fica disponível como degrau, com data, para quando for preciso — e vai ser, no marco da crise. Entra o paracetamol em horário fixo, como o PCDT orienta: 1 g de 8 em 8 horas dá 3 g por dia, abaixo do teto de 4 g, e 38,5 mg/kg/dia para os 78 kg dela. A dipirona é alternativa de mesma posição no PCDT, e a escolha entre as duas é de resposta e de preferência. O prazo de quatro semanas até o retorno é a prova terapêutica: se não houver ganho que ela perceba e que o interno consiga medir, o analgésico não vira uso eterno. Saem as cápsulas de glucosamina com condroitina — o PCDT não as recomenda na osteoartrite de joelho, a diretriz britânica recomenda não oferecer a glucosamina, e nenhuma das duas consta da Rename 2024. A injeção de gel que a vizinha tomou é ácido hialurônico intra-articular, que o PCDT não recomenda e que a diretriz britânica não oferece por não ter encontrado benefício. A ressonância não é pedida. Nenhum desses nãos é dito como proibição: cada um vem com o motivo, e o motivo é que o dinheiro e a esperança dela estão indo para o que não muda a dor.

   Prescrição

   • Se escolhido paracetamol, testar a menor dose que ajude a função, com teto de 3 g/dia neste plano e revisão mais cedo de benefício. Evitar renovação automática por quatro semanas; considerar fígado, álcool, baixo peso e produtos combinados.
   • Ibuprofeno comprado sem receita: suspender o uso diário
   • Glucosamina com condroitina: suspender
   • Não tomar outro analgésico comprado sem receita sem perguntar antes — muitos contêm paracetamol e somam no teto
   • Não solicitar ressonância magnética

3. Dia 6 — os exames voltam

   A creatinina veio em 0,9 mg/dL, o que dá uma taxa de filtração glomerular estimada de cerca de 70 mL/min/1,73 m² pela equação CKD-EPI, e o potássio em 4,3 mEq/L. Ela está longe dos estágios IV e V em que o Consenso considera o anti-inflamatório inapropriado, e o número fica registrado com data: é a linha de base contra a qual qualquer curso de anti-inflamatório será conferido. A radiografia com carga mostra redução do espaço articular medial nos dois joelhos, maior à esquerda, com osteófitos marginais e esclerose subcondral. Nada atípico: nenhuma lesão lítica, nenhuma fratura, nenhuma destruição rápida. O laudo não muda o plano e não autoriza encaminhamento — o joelho esquerdo continua sem dor. Fica no prontuário, com data, como o protocolo de encaminhamento pediria se esse dia chegar. A pressão, medida de novo pela equipe de enfermagem, está em 150 por 86. O ajuste do anti-hipertensivo não é assunto deste capítulo e segue a régua do capítulo Hipertensão arterial sistêmica, da apostila de Cardiologia; o que este capítulo registra é que um dos fatores que empurravam a pressão — o anti-inflamatório diário — acabou de sair.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com data: creatinina 0,9 mg/dL, TFG estimada ≈ 70 mL/min/1,73 m², potássio 4,3 mEq/L
   • Registrar o laudo da radiografia com carga, com data
   • Rever adesão, função, benefício do analgésico e pressão; o resultado renal basal normal não torna seguro o uso crônico de AINE com losartana e diurético.
   • Agendar revisão da pressão arterial conforme a régua da hipertensão

4. Semana 4 — o primeiro retorno: medir antes de decidir

   Dona Nicolina dá nota 5 para a dor de caminhar, que era 7 na primeira consulta. Sobe a escada da igreja segurando o corrimão, mas sem parar no meio; ainda levanta da cadeira baixa com as mãos. Fez os exercícios cinco dias por semana, e conta que na primeira semana o joelho doeu mais — o que o interno tinha avisado, e por isso ela não parou. Perdeu 1,2 kg. A fisioterapia marcou a primeira sessão para daqui a seis semanas. Sobre o paracetamol, a resposta é clara: nos dois dias em que esqueceu as doses da tarde, a dor da caminhada voltou a 7. O analgésico está fazendo o que se pediu dele, sustentar o exercício, e fica. Não há motivo para subir degrau: a dor cai, a função melhora, a meta de peso anda. O que o retorno corrige é o programa: os exercícios ficaram fáceis, e o fortalecimento que não progride deixa de fortalecer. O interno aumenta as séries, acrescenta a subida de degrau com apoio e alonga a caminhada. E combina o próximo passo do analgésico: quando a dor da caminhada ficar abaixo de 4, o horário fixo vira dose antes das atividades de mais carga.

   Prescrição

   • Manter paracetamol 500 mg — 2 comprimidos de 8 em 8 horas
   • Exercício: extensão de joelho 4 séries de 10; levantar e sentar sem apoio das mãos, 3 séries de 8
   • Acrescentar subida e descida de um degrau com apoio no corrimão, 2 séries de 10
   • Caminhada no plano de 25 minutos por dia
   • Retorno em 8 semanas

5. Semana 10 — a crise, numa consulta sem agendamento

   A sobrecarga seguida de derrame pequeno, ausência de calor importante e bom estado geral favorece exacerbação da osteoartrite, mas temperatura e velocidade de instalação não são regras de exclusão de infecção ou cristais. Se o exame ou a evolução forem atípicos, reconsiderar punção e o capítulo de monoartrite. Para a dor, discutir opção tópica e medidas locais antes de AINE oral, considerando idade, hipertensão e a associação losartana/diurético. Se um curso oral for necessário, combinar dose curta, proteção gastrointestinal e vigilância renal/pressórica.

   Prescrição

   • Ibuprofeno 200 mg — 2 comprimidos (400 mg) por via oral de 8 em 8 horas, após as refeições, por 7 dias; escrever na receita a data de término
   • Suspender o paracetamol de horário enquanto durar o ibuprofeno
   • Se adotado AINE oral, associar gastroproteção, por exemplo omeprazol 20 mg/dia enquanto durar o curso, conforme avaliação e protocolo. Ter menos de 75 anos e usar por poucos dias não garante baixo risco; o protetor não elimina o risco renal ou cardiovascular.
   • No 5º dia: aferir pressão arterial e dosar creatinina e potássio
   • Manter caminhada curta no plano e extensão de joelho sem carga; não fazer repouso absoluto
   • Voltar no mesmo dia se o joelho esquentar, avermelhar, se houver febre ou se não conseguir apoiar o pé

6. Semana 11 — o curso termina na data escrita

   No quinto dia, a pressão estava em 146 por 84, a creatinina seguia em 0,9 mg/dL e o potássio em 4,5 mEq/L. No sétimo, a dor está em 4, o derrame sumiu e ela voltou a caminhar vinte minutos. O ibuprofeno para hoje, como estava escrito. O fim na data não é detalhe administrativo. O curso curto e datado é o que permitiu usar o fármaco mais eficaz com o menor risco; o anti-inflamatório que continua porque ninguém disse quando parar é o mesmo anti-inflamatório diário que saiu na primeira consulta. O paracetamol volta a sustentar a dor de base, com o plano de descer para dose antes da atividade. A fisioterapia começa nesta semana. O interno registra a crise no prontuário com o gatilho, a duração, o tratamento e a resposta: se as crises ficarem frequentes, esse registro é o que vai mostrar a um especialista que o tratamento foi otimizado.

   Prescrição

   • Suspender ibuprofeno hoje, na data prevista
   • Retomar paracetamol 500 mg — 2 comprimidos de 8 em 8 horas por 2 semanas
   • Rever se o paracetamol ainda acrescenta benefício funcional; se usado, manter a menor dose eficaz e teto de 3 g/dia neste caso, com redução/suspensão quando desnecessário. Não renovar uso regular apenas porque terminou o AINE.
   • Retomar o programa de exercícios e iniciar a fisioterapia
   • Registrar a crise: gatilho, duração, tratamento, resposta
   • Retorno em 6 semanas

7. Mês 4 — o analgésico desce, o exercício fica

   A dor de caminhar está em 3. Ela sobe a escada da igreja sem corrimão e levanta da cadeira da cozinha sem apoiar as mãos. Tomou paracetamol em dois ou três dias por semana, nos dias de costura. Perdeu 3,4 kg. A fisioterapia deu alta com um programa para casa depois de oito sessões, e ela entrou num grupo de caminhada da unidade três manhãs por semana. Nada disso pede prescrição nova, e é o marco em que o interno aprende a não prescrever. O programa segue, a meta de 5% está quase alcançada e a de 10% passa a ser a próxima. A radiografia não é repetida: a diretriz britânica recomenda não usar imagem de rotina no seguimento, e nenhuma decisão depende dela. A bengala não é necessária. Se um dia for, ela vai na mão do lado oposto ao joelho doente, e o PCDT a considera apoio ao tratamento principal para a pessoa com osteoartrite de joelho com dificuldade específica nas atividades do dia a dia. Quem tem osteoartrite de joelho ou de quadril e já caiu precisa de uma avaliação de quedas que vai além da articulação. Ela será do capítulo de síndromes geriátricas — quedas e imobilidade — da apostila de Geriatria, quando ele existir; até lá, este capítulo fica com a parte que é dele: o fortalecimento, o auxílio de marcha bem usado e a recusa ao opioide prolongado e ao benzodiazepínico, que o Consenso de 2016 lista como inapropriados em quem tem história de quedas ou fraturas. A prevenção da fratura por osteoporose é do capítulo Osteoporose pós-menopausa, da apostila de Ginecologia.

   Prescrição

   • Paracetamol 500 mg — 2 comprimidos antes das atividades de mais carga, se necessário, até 3 vezes ao dia
   • Manter programa domiciliar da fisioterapia e grupo de caminhada
   • Meta seguinte de peso: 7,8 kg (10%) em relação ao peso inicial
   • Não repetir radiografia
   • Retorno em 8 semanas

8. Mês 6 — a consulta em que não se encaminha

   Seis meses depois da primeira consulta, dona Nicolina pesa 73,9 kg — perdeu 4,1 kg, 5,3% do peso inicial —, dá nota 2 a 3 para a dor e anda sem limitação na vida que tem. A filha, animada com a melhora, pergunta se não é hora de encaminhar para a ortopedia, para ver a prótese do joelho esquerdo antes que ele comece a doer. A resposta é não, e o interno sabe dizer por quê. O protocolo federal de 2022 encaminha à ortopedia a osteoartrite de joelho com potencial indicação de cirurgia, que ele define como dor refratária a seis meses de tratamento clínico otimizado ou importante prejuízo para as atividades de vida diária. Ela completou os seis meses de tratamento otimizado e não tem nenhuma das duas coisas. A diretriz britânica diz o mesmo com outras palavras: considera-se o encaminhamento para prótese quando os sintomas afetam substancialmente a qualidade de vida e o manejo não cirúrgico é ineficaz ou inadequado. O joelho esquerdo, que nunca doeu, não entra em conta nenhuma — prótese não se indica pela imagem. O seguimento passa a ser iniciado por ela, como a diretriz britânica sugere para a maioria das pessoas com osteoartrite, com o que a traz de volta escrito no prontuário e na mão dela. E o interno deixa escrito também o que mudaria a resposta, para que o próximo profissional não precise reconstruir a história.

   Prescrição

   • Não encaminhar: sem dor refratária e sem prejuízo importante das atividades de vida diária após 6 meses de tratamento otimizado
   • Manter exercício, grupo de caminhada e meta de peso
   • Paracetamol antes das atividades de mais carga, se necessário
   • Voltar se: dor que não cede com o plano por mais de 4 semanas, perda de função (escada, cadeira, caminhada), crises frequentes, joelho quente ou febre
   • Registrar no prontuário os critérios de encaminhamento do Protocolo 3 e a data em que o tratamento otimizado começou

Osteoartrite não tem exame de controle. A radiografia não mede resposta, e a diretriz britânica recomenda não usá-la no seguimento; o que se acompanha é o que o paciente sente e consegue fazer, o que ele toma e o que o tratamento pode estar custando ao rim, à pressão e ao estômago. Por isso cada retorno precisa voltar às mesmas medidas da primeira consulta, anotadas do mesmo jeito — senão a impressão de que está melhor e a de que está igual valem o mesmo.

Os prazos abaixo combinam o que as fontes fixam — os seis meses de tratamento otimizado do protocolo de encaminhamento, o seguimento conforme a necessidade clínica da diretriz britânica — com intervalos que são leitura desta apostila, escolhidos para caber na agenda de uma unidade básica e para que nenhum fármaco com risco fique sem conferência.

Na osteoartrite, a conversa é parte do tratamento, e não um intervalo entre o exame e a receita. A diretriz britânica recomenda explicar que a doença se diagnostica pela clínica, que o manejo se guia pelos sintomas e pela função, que os tratamentos centrais são exercício e peso, e que o exercício pode doer no começo sem fazer mal. Cada uma dessas frases desmonta uma crença que o paciente trouxe de casa — desgaste, repouso, exame, injeção — e, se ela não for desmontada, o plano não sai do consultório.

As falas abaixo são de dona Nicolina e da filha, e de Telesforo Camarão, um motorista aposentado de 71 anos, fumante, com osteoartrite nos dois joelhos que ouve da vizinhança que, com o peso que tem, nenhum médico vai operá-lo. Leia-as em voz alta. O tom que funciona é o de quem explica com segurança o que sabe e diz com a mesma segurança o que não vai prescrever.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Eliseu Batalha tem 58 anos e é pedreiro por conta própria. Chega à unidade com uma radiografia do joelho direito feita na UPA há dois meses, laudada como normal, e a queixa de que o joelho direito dói há um ano e meio. A dor piora ao subir no andaime, ao agachar para assentar piso e ao calçar a botina daquele lado; de manhã a perna fica travada por uns quinze minutos. Toma diclofenaco 50 mg comprado na farmácia, de uma a três vezes por dia, há oito meses. Fuma um maço por dia desde os 17 anos e é hipertenso; toma enalapril 10 mg duas vezes ao dia. Pesa 96 kg e mede 1,71 m, com índice de massa corporal de 32,8; a pressão de hoje é 142 por 90. Há três meses deixou de pegar obra em andar alto e perdeu metade da renda. Ao exame, o joelho direito não tem derrame, calor nem dor na interlinha, e dobra e estica por completo sem dor. O quadril direito roda para dentro cerca de 10 graus, e essa rotação reproduz a dor na virilha e na frente da coxa, descendo até o joelho. A marcha é antálgica. Não tem febre nem perdeu peso.

1. 1. O joelho que não era do joelho

   A queixa é no joelho, e o exame do joelho é normal: sem derrame, sem dor na interlinha, amplitude completa e indolor. A dor aparece quando se roda o quadril, e a rotação interna está reduzida — é o primeiro movimento que a osteoartrite de quadril tira e o primeiro que dói. A dor da articulação do quadril pode ser sentida no joelho, e é por isso que todo joelho doloroso ganha exame do quadril. A radiografia normal do joelho não estava errada; estava fotografando a articulação errada. O retrato clínico fecha: 58 anos, dor que piora com a atividade, rigidez de quinze minutos, nenhum dado atípico. É osteoartrite de quadril pela clínica.

2. 2. O que pedir, e o que não pedir

   Pede-se a radiografia do quadril com apoio bipodal, como o PCDT sugere para auxiliar o diagnóstico da osteoartrite de quadril. Ela volta com redução acentuada do espaço articular superior, osteófitos no acetábulo e na cabeça do fêmur e cistos subcondrais: doença estrutural avançada, coerente com o exame e com a limitação da rotação. Ressonância não se pede — o PCDT não a recomenda para confirmar o diagnóstico nem para gerir o tratamento. Pedem-se creatinina e potássio, porque ele usa enalapril e vem tomando anti-inflamatório há oito meses. A creatinina volta em 1,0 mg/dL e o potássio em 4,6 mEq/L.

3. 3. O diclofenaco sai, e o risco cardiovascular escolhe o que entra

   O diclofenaco não consta da Rename 2024, e o PCDT registra a decisão do Ministério de não incorporar o diclofenaco oral para dor crônica musculoesquelética; além disso, oito meses de uso diário sem data, sem conferência e sem prescrição, num hipertenso fumante, é exatamente o que os degraus existem para evitar. Ele sai hoje. Entra o analgésico simples em horário regular — dipirona 500 mg, dois comprimidos de 6 em 6 horas, pela preferência dele —, e o anti-inflamatório fica como degrau. Quando for necessário, a escolha não é o ibuprofeno: o PCDT aconselha naproxeno para a pessoa com osteoartrite de joelho ou de quadril que tem risco cardiovascular, e hipertensão com tabagismo é risco cardiovascular. O naproxeno está no Componente Especializado e é preconizado para o código M16 da CID-10, que é o dele; a receita não sai na farmácia da unidade, e o interno já preenche a solicitação do componente. A dose começa no piso do PCDT, 250 mg de 12 em 12 horas, com a menor duração possível, pressão e creatinina conferidas no curso. Omeprazol não entra: ele tem menos de 75 anos, nenhuma história gastrointestinal e não usa ácido acetilsalicílico, anticoagulante nem corticoide.

4. 4. O núcleo do tratamento não muda porque a doença é avançada

   Radiografia avançada não dispensa exercício, peso nem informação. Ele sai com encaminhamento à fisioterapia e com um programa para casa de fortalecimento dos músculos do quadril e de manutenção da amplitude que ainda existe, com o aviso de que a dor pode aumentar no começo. A meta de peso é concreta: 5% de 96 kg são 4,8 kg, e 10% são 9,6 kg. Recebe bengala, para usar na mão esquerda, do lado oposto ao quadril doente, como apoio ao tratamento principal — a diretriz britânica recomenda considerar auxílio de marcha na osteoartrite de membro inferior. E a conversa sobre o cigarro acontece nesta consulta, pelo capítulo Pare de fumar não é conduta, da apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva — como cuidado com a saúde dele, e não como condição para o que vem a seguir.

5. 5. Encaminhar agora ou esperar seis meses

   O protocolo federal de dor no quadril encaminha à ortopedia a osteoartrite de quadril com potencial indicação cirúrgica, e define essa situação como dor refratária a seis meses de tratamento clínico otimizado ou importante prejuízo para as atividades de vida diária. O conectivo é ou. Eliseu ainda não teve tratamento otimizado — teve oito meses de anti-inflamatório por conta própria, sem exercício, sem fisioterapia e sem plano —, mas já tem prejuízo importante: não sobe em andaime, não calça a botina, manca e perdeu metade da renda. Pela leitura desta apostila do Protocolo 3 e do Protocolo 9, ele preenche o critério pelo segundo braço e é encaminhado agora, enquanto o tratamento otimizado começa em paralelo. A diretriz britânica pede que o manejo não cirúrgico seja ineficaz ou inadequado; os meses de espera pela consulta especializada serão justamente o tempo de mostrar se ele é suficiente, e o encaminhamento pode ser atualizado se a resposta vier.

6. 6. O que o peso e o cigarro não fazem

   O peso de 96 kg e o maço diário não tiram Eliseu da fila. A diretriz britânica recomenda não excluir do encaminhamento para prótese por idade, sexo, tabagismo, comorbidades ou índice de massa corporal, e registra que pessoas com sobrepeso ou obesidade não tiveram maior mortalidade depois da prótese de quadril ou de joelho e melhoraram na qualidade de vida. A mesma diretriz recomenda explicar que o risco da cirurgia varia com esses fatores: é isso que o interno diz a ele, e é o cirurgião quem discute o risco individual. Parar de fumar e perder peso deixam a cirurgia mais segura; condicioná-la a isso é negar uma indicação.

7. 7. O que vai escrito no encaminhamento

   O Protocolo 3 lista o conteúdo mínimo, e o interno o cumpre inteiro: manifestações clínicas com tempo de evolução e duração da rigidez; restrição de movimento — rotação interna de cerca de 10 graus — e prejuízo funcional descrito em atividades concretas, trabalho em altura, calçar a botina, marcha; o laudo da radiografia com data; o índice de massa corporal de 32,8; e todo o tratamento já feito, com dose, posologia e resposta — diclofenaco 50 mg de uma a três vezes ao dia por oito meses, com alívio parcial, suspenso; dipirona em horário regular iniciada; fisioterapia solicitada; bengala; naproxeno solicitado ao Componente Especializado. Acrescentam-se a hipertensão, o tabagismo e a creatinina. O encaminhamento que chega assim não volta da regulação pedindo o que faltou.

Waldemira Colares, 54 anos, manicure, procura a unidade porque as mãos doem há cinco meses e ela já não consegue segurar o alicate a manhã inteira. Conta que tem caroços duros nas pontas dos dedos há mais de dez anos, como a mãe tinha, e que por isso já sabe que é artrose. Traz uma radiografia das mãos feita no ano passado com o laudo de osteoartrite das interfalângicas distais. Desta vez, porém, as mãos amanhecem duras e inchadas, e só soltam depois de uma hora e meia, com água morna; está cansada e dormindo mal. Ao exame, há nódulos duros nas interfalângicas distais do segundo e do terceiro dedos das duas mãos, sem calor. As segundas e terceiras metacarpofalângicas das duas mãos e o punho direito estão edemaciados, com consistência mole e dor à palpação, e o teste do aperto das metacarpofalângicas é positivo dos dois lados. Pele, couro cabeludo e unhas sem alteração. Não usa medicamento contínuo.

1. 1. O que nesta mão é osteoartrite

   Aponte o achado que pertence à osteoartrite nodal e diga por que ele, sozinho, não explica a queixa dos últimos cinco meses.

2. 2. O que nesta mão não é osteoartrite

   Liste os dados que quebram o padrão da osteoartrite — rigidez, articulações acometidas, consistência do aumento de volume, teste do aperto — e diga qual suspeita eles configuram pelo protocolo federal.

3. 3. O que pedir antes de encaminhar

   Diga quais exames o encaminhamento precisa levar e explique por que uma nova radiografia das interfalângicas distais não responde à pergunta.

4. 4. Para onde, e o que não fazer enquanto isso

   Escolha o destino, diga o que o encaminhamento precisa descrever e aponte o erro de rótulo que atrasaria o diagnóstico desta paciente.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.