Dor em todo lugar, lesão em lugar nenhum

Quinta-feira, duas e meia da tarde, consultório 4 da unidade básica. Ester Amarante tem 46 anos, é merendeira de uma escola estadual há dezenove e senta na beira da cadeira, como quem não sabe se vai ter tempo de contar tudo. Traz no colo uma pasta de plástico transparente, fechada com elástico, grossa de papel. Antes da primeira pergunta, ela diz a frase que ensaiou no ônibus: “Doutor, dói tudo.” E emenda a segunda, a que já precisou dizer muitas vezes: “Não é frescura.”

A história tem começo. Há dois anos e meio, num semestre em que a cozinha da escola ficou com uma merendeira a menos, doeram a nuca e os ombros. Depois as costas, os braços, os quadris e as pernas. Dói dos dois lados, acima e abaixo da cintura, e muda de lugar de uma semana para a outra. Piora no frio, na sexta-feira e depois do dia das panelas grandes. Ela dorme sete horas e acorda cansada “como se não tivesse dormido”. De manhã sente as mãos inchadas, mas ninguém, nem ela, jamais viu inchaço. No meio de uma frase esquece o nome das coisas, e isso a assusta mais do que a dor. Não teve febre, não perdeu peso, não tem manchas no rosto nem feridas na boca, e os dedos não ficam brancos quando lava a louça fria.

O que ela toma veio de muitas mãos. Diclofenaco sódico de 50 mg comprado na farmácia, quase todo dia há um ano, “senão não aguento o serviço”. Um relaxante muscular, a ciclobenzaprina, quando a nuca trava. No último ano foram três idas à unidade de pronto atendimento: duas saídas com injeção na veia e uma com receita de tramadol por cinco dias, que a deixou enjoada e “aérea” e que ela não terminou.

A pasta conta a outra metade da história. Há uma ressonância magnética da coluna lombar, paga pela irmã, cujo laudo descreve protrusões discais em L4-L5 e L5-S1 sem compressão de raiz nervosa. Há um fator antinuclear reagente em título de 1/160, padrão nuclear pontilhado fino, pedido no pronto atendimento. Há hemograma, velocidade de hemossedimentação e TSH normais, de quatro meses atrás. E há a guia de encaminhamento para a reumatologia, aberta há onze meses, com o motivo escrito à mão: “FAN positivo — descartar lúpus”. Ester está na fila desde então, e a espera virou a explicação provisória de tudo: enquanto a reumatologista não a vê, ninguém mexe no tratamento.

O exame é curto e diz muito. Ela pesa 68 kg e a pressão está em 124 por 78 mmHg. A palpação firme dói em quase todo lugar onde o dedo aperta: nuca, trapézios, entre as escápulas, face lateral dos cotovelos, nádegas, face interna dos joelhos. A força é normal nos quatro membros, ela levanta da cadeira sem apoiar as mãos, os reflexos estão presentes e simétricos e a sensibilidade está preservada. Nenhuma articulação está quente, inchada ou limitada; as mãos não têm sinovite; a pele não tem lesões; a tireoide não está aumentada.

O preceptor, Libânio Pena, médico de família da equipe, para na porta no fim do exame e combina o que quer ouvir antes de ela ir embora: o nome do que ela tem, o que ela para de tomar hoje, o que começa hoje, quando volta e o que se faz com a guia da reumatologia. Ester escuta a conversa e pergunta o que estava guardando: “Esse exame do lúpus deu positivo. Eu tenho lúpus?”

Este capítulo responde a essas perguntas na ordem em que elas chegam ao consultório: se é fibromialgia e como se sabe sem nenhum exame que a prove; por que a ressonância e o fator antinuclear não explicam a dor de Ester; que exame ainda falta, se falta algum, e quais só produziriam mais papel; o que se suspende, o que se começa e o que se mede na volta; quando o reumatologista é a porta certa e quando a porta é outra; e como dizer tudo isso sem a frase que ela mais teme ouvir, “seus exames estão normais, não é nada”.

Dor crônica, na unidade básica, é regra. O PCDT da Dor Crônica de 2024 reúne estudos populacionais em adultos brasileiros e chega a três números que valem decorar: cerca de 40% têm dor que dura três meses ou mais; perto de 10% têm dor crônica intensa, com nota 8 ou mais numa escala de 0 a 10; e em torno de 5% têm dor crônica com limitação grave ou generalizada. A lombalgia é a mais comum, seguida de joelho, ombro, cabeça e membros inferiores. Numa tarde de consultas, a pergunta nunca é se vai aparecer dor crônica; é que tipo de dor ela é, porque nociceptiva, neuropática e nociplástica pedem tratamentos diferentes.

A fibromialgia é a forma mais conhecida da dor crônica difusa. A diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia, publicada em 2026, registra prevalência brasileira entre 2,5% e 5,5%, conforme o estudo, e a coloca como a segunda doença reumatológica mais frequente do país, atrás só da osteoartrite. A diretriz diagnóstica da mesma sociedade, de 2017, citava até 2,5% da população, com predomínio no sexo feminino e maior concentração entre os 35 e os 44 anos. Traduzido para a lista de uma equipe: em cada mil adultos cadastrados, entre 25 e 55 teriam fibromialgia. Muitos chegam com outro nome na queixa — dor no corpo, lombalgia que não passa, cansaço, nervoso.

O percurso de quem ainda não recebeu o nome costuma repetir o de Ester: pronto atendimento nas crises, anti-inflamatório comprado sem receita, exame de imagem que descreve achado real mas que não é o que dói, fator antinuclear pedido para “ver se é reumatismo”, guia para o especialista e fila. A diretriz de 2026 descreve como substancial o custo direto e indireto da fibromialgia no país. O detalhe que desmonta a fila como caminho diagnóstico vem da diretriz de 2017: quando pessoas com suspeita de fibromialgia foram avaliadas por reumatologistas, o especialista confirmou o diagnóstico em 71% delas, com artralgia inespecífica e artrite reumatoide como principais alternativas; e o médico de família concordou com o reumatologista em 87% dos casos.

É por isso que o protocolo federal de encaminhamento da atenção básica, no volume de Reumatologia e Ortopedia de 2016, não manda fibromialgia para o reumatologista. A indicação de Reumatologia é a suspeita de doença articular inflamatória. A fibromialgia que não responde a seis meses de tratamento clínico otimizado vai para um serviço especializado de dor crônica — fisiatria, acupuntura, equipe de dor ou a referência que existir. Uma guia aberta por causa de um fator antinuclear, sem sinovite nem sinal de doença sistêmica, ocupa a vaga de quem tem artrite e deixa a pessoa com dor difusa sem tratamento enquanto espera.

A fibromialgia raramente chega sozinha. A diretriz de 2026 aponta depressão, ansiedade e síndrome do intestino irritável como comorbidades que agravam a intensidade dos sintomas e a qualidade de vida. A de 2017 registra que o papel dos transtornos psiquiátricos ainda é controverso — vários estudos encontram depressão e ansiedade em frequência elevada, outros contestam — e, justamente por isso, recomenda medir o humor de forma sistemática, com instrumento validado adequado ao nível de atenção. A sobreposição com dor pélvica crônica e síndrome da bexiga dolorosa, que o capítulo A pelve não é uma especialidade descreve como assinatura da sensibilização central, obriga a perguntar pelas outras dores quando se encontra uma delas.

Dois dados de coorte mudam a primeira consulta. Segundo a revisão da diretriz de 2026, estudos populacionais mostram que o distúrbio do sono é o preditor mais forte de aparecimento de dor generalizada em dez a dezoito anos — mais confiável nessa direção do que o caminho inverso — e que a fadiga prevê dor generalizada em cinco anos melhor do que depressão ou ansiedade. Perguntar como a pessoa dorme e como acorda não é cortesia de anamnese: é investigar o motor da doença.

Os números do tratamento calibram o que se pode prometer. A amitriptilina produz resposta em 30% a 50% das pessoas com fibromialgia. Nos ensaios revisados pela Cochrane, seis estudos com 292 participantes não mostraram diferença entre anti-inflamatório e placebo. Com duloxetina, é preciso tratar onze pessoas para uma ter alívio de pelo menos metade da dor, e cerca de 19% dos que usam duloxetina ou milnaciprana abandonam por efeito adverso; com pregabalina entre 300 e 600 mg por dia, 39% a 43% têm alívio moderado, contra 28% no placebo. E a melhora da função pode vir antes da queda da dor. A promessa honesta, portanto, é voltar a fazer o que a dor tirou e sentir menos dor com o tempo — não zerar a dor com um comprimido.

O PCDT da Dor Crônica separa três mecanismos, e a fibromialgia só faz sentido dentro dessa separação. A dor nociceptiva nasce de tecido lesionado ou inflamado que ativa os nociceptores — a fratura, a artrite, a osteoartrite na fase em que dói com o uso. A dor neuropática vem de lesão ou doença do sistema somatossensitivo e, para ser chamada assim, precisa de sinais neurológicos compatíveis e confirmação por exame. A terceira é a dor nociplástica: nocicepção alterada, com tecidos sensibilizados, que acontece sem evidência de lesão real ou ameaça que ative nociceptores periféricos e sem doença do sistema somatossensitivo. O mesmo protocolo coloca a dor generalizada da fibromialgia como principal exemplo, ao lado da síndrome de dor regional complexa, do intestino irritável e da lombalgia crônica inespecífica.

A imagem que ajuda é a de um alarme regulado sensível demais. A diretriz de 2026 da Sociedade Brasileira de Reumatologia descreve alteração no processamento central da dor — a sensibilização central — e desregulação de neurotransmissores. Duas hipóteses convivem: uma de cima para baixo, em que o sistema nervoso central amplifica a percepção; outra de baixo para cima, em que estímulos periféricos persistentes alimentam a sensibilização. A diretriz as trata como complementares. Na clínica, o resultado é o que o PCDT chama de hipersensibilidade em tecido não lesionado: o aperto que não deveria doer dói, e a dor que deveria ser pequena é grande.

Isso explica o exame de Ester. Não há lesão para mostrar, então a força é normal, as articulações não incham e o hemograma não se altera. A ressonância lombar dela descreve algo que existe, mas o PCDT avisa que boa parte do que a imagem mostra não participa do que produz a dor — e protrusões na lombar não explicam a nuca, os cotovelos e os joelhos. O fator antinuclear é um anticorpo, não uma fonte de dor; o que ele significa numa pessoa sem sinal de doença sistêmica é assunto do capítulo O FAN não fecha o diagnóstico, nesta apostila.

O mesmo processamento central explica por que a dor vem acompanhada. Fadiga, sono que não descansa, dificuldade de memória e de concentração e alterações de humor fazem parte do quadro, e a diretriz de 2026 descreve um circuito: dor, fadiga, distúrbio do sono e humor são fatores de risco independentes para o início ou a piora da dor generalizada, e a dor crônica, por sua vez, piora cada um deles. É um ciclo que se autoalimenta, e ciclo se interrompe em mais de um ponto ao mesmo tempo. Por isso o plano mexe no sono, no movimento, no humor e na compreensão da doença, e não só na dor.

Os mecanismos se misturam. O PCDT registra que uma pessoa pode ter dor nociplástica e nociceptiva juntas, e que na osteoartrite a cronificação pode sensibilizar as regiões acometidas e acrescentar um componente nociplástico. A diretriz diagnóstica de 2017 mostra o tamanho disso: mais de onze pontos dolorosos aparecem em 22,4% das pessoas com artrite reumatoide e em 24,7% das com osteoartrite, contra 89,9% das com fibromialgia. Ela registra a proposta de chamar a fibromialgia de isolada ou associada, em vez de primária ou secundária. A pessoa com lúpus controlado que continua doendo inteira pode ter fibromialgia associada — e tratar mais o lúpus não vai resolver.

Com isso fica claro por que a escada analgésica não serve aqui. É no item de dor oncológica que o PCDT usa a escada. Na dor nociplástica, o mesmo protocolo diz que anti-inflamatório, paracetamol e opioide são menos efetivos e que o uso de opioide é desencorajado. A diretriz de 2026 acrescenta que os ensaios não mostraram diferença entre anti-inflamatório e placebo, o que é esperado numa condição não inflamatória, e que o uso de opioide se associa a mais interferência da dor, pior função, mais depressão e mais insônia; o tramadol isolado não mostrou eficácia. O diclofenaco diário de Ester não trata o que dói e traz o risco cardiovascular, gástrico e renal que o PCDT manda pesar. A escada e o opioide no paciente internado são do capítulo Analgesia no paciente internado, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado.

O que funciona age sobre o alarme. A amitriptilina modula serotonina e noradrenalina, vias da modulação da dor e da regulação do sono, e por isso melhora dor e sono mais do que fadiga. A pregabalina se liga à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio e reduz a liberação de glutamato, noradrenalina e substância P. O exercício de força reduz a dor e melhora o sono; somado ao aeróbico, melhora mais a dor, a função e a qualidade de vida do que cada um sozinho; e a diretriz de 2026 registra que a função pode melhorar independentemente da dor e até antes dela. Uma leitura desta apostila decorre daí: num corpo sem lesão, a dor do dia seguinte ao exercício é sensibilidade, não dano, e a resposta a ela é ajustar a carga, não parar.

Por fim, o nome. O consenso de 2026 considera síndrome o termo mais adequado, porque a fibromialgia é um conjunto de sintomas com mais de uma causa possível. O PCDT, ao falar de educação em dor, lembra que a dor não é só um fenômeno do corpo: é influenciada por percepção, atenção, pensamentos e sentimentos. As duas frases mais comuns no consultório erram em direções opostas — “é emocional” reduz uma alteração do sistema nervoso a traço de caráter, e “é desgaste” aponta uma lesão que não existe. A frase certa é que a dor é real, o alarme está sensível e a sensibilidade pode baixar.

Este capítulo é dono da fibromialgia e da dor musculoesquelética crônica difusa no adulto: o diagnóstico clínico, o que se investiga e o que não se investiga, o tratamento pela régua brasileira, o seguimento na unidade básica, o encaminhamento e a comunicação do diagnóstico. A dor difusa, que não respeita articulação e vem com sono ruim e cansaço, é deste capítulo; a dor da articulação que obedece ao uso é do capítulo O joelho que a radiografia não explica, sobre osteoartrite, nesta apostila. Fica aqui também a dor miofascial crônica, que não tem dono no nível, e a regra de encaminhamento da dor periarticular que não melhora; as manobras e as lesões do ombro e do joelho são do capítulo Quatro manobras no ombro, três no joelho, na apostila de Ortopedia.

O que se cede, cede-se pelo nome. A queixa ainda indiferenciada — o cansaço, a tontura, a dor que não tem forma — e o tempo usado como instrumento diagnóstico são do capítulo Metade não vira nome, na apostila de Medicina de Família e Comunidade; este capítulo começa quando a dor difusa já tem três meses e desenho de fibromialgia. A leitura do fator antinuclear positivo é do capítulo O FAN não fecha o diagnóstico; a lombalgia, de Lombalgia e hérnia de disco e de Dor lombar aguda no pronto-socorro; a monoartrite, de Monoartrite aguda e artrite séptica; a escada analgésica e o opioide, de Analgesia no paciente internado; a dor neuropática do diabético, do capítulo de polineuropatias da apostila de Neurologia; a depressão, de Depressão maior na unidade básica, e a ansiedade, de Um minuto para prescrever, cinco anos para retirar; o TSH, de Quem pediu este TSH; a dor pélvica crônica, de A pelve não é uma especialidade; o nexo com o trabalho e o afastamento, de A lesão que só vira acidente se alguém escrever. A polimialgia reumática e as vasculites têm capítulo próprio nesta apostila, Vasculites sistêmicas: este capítulo fica com o reconhecimento e com a decisão de não rotular como fibromialgia; a urgência visual da arterite de células gigantes é de Perda visual sem olho vermelho, na apostila de Oftalmologia, e o tratamento, de Vasculites sistêmicas.

O diagnóstico da fibromialgia se fecha na consulta, com história, exame e uma contagem. Não existe exame que o confirme: a diretriz diagnóstica de 2017 da Sociedade Brasileira de Reumatologia afirma que o diagnóstico é baseado em características clínicas e não recomenda termografia nem polissonografia para fazê-lo. O que a investigação faz é outra coisa — afastar, com poucos exames escolhidos pela história, as doenças que imitam a fibromialgia — e não repetir o que já foi afastado.

A régua brasileira do diagnóstico é a diretriz de 2017, que recomenda o critério do Colégio Americano de Reumatologia de 2010 e considera as modificações de 2011 mais indicadas para pesquisa epidemiológica. O protocolo federal de encaminhamento de 2016 reproduz o mesmo critério de 2010. A diretriz de tratamento de 2026 não tem pergunta diagnóstica e usa, para acompanhar, um questionário derivado da revisão de 2016. O PCDT da Dor Crônica não traz critério próprio: inclui qualquer pessoa com dor há três meses ou mais. A revisão de 2016, que declara o diagnóstico válido mesmo na presença de outras doenças, é citada pelas duas diretrizes da sociedade, mas nenhuma delas a adota como régua; quem a ler encontrará cortes ligeiramente diferentes, e esta apostila ensina os de 2010 porque é o que os documentos brasileiros recomendam e reproduzem.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Entenda dor nociplástica e valide o sofrimento sem inventar lesão estrutural. Fibromialgia pode coexistir com outras doenças; sinais inflamatórios, déficit focal, perda de peso ou mudança do padrão pedem investigação dirigida. O fluxo resume a sequência da primeira consulta ao encaminhamento. As tabelas montam o critério para ser contado no consultório, separam a fibromialgia das doenças que a imitam, põem lado a lado o que o PCDT da Dor Crônica e a diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia dizem de cada fármaco, com a conversão em comprimidos da Rename, e dizem para onde vai quem não melhora. As notas guardam três falhas de documentos oficiais com efeito direto na receita e na hora de encaminhar.

1. 1Dor há três meses ou mais, em muitas regiões, com sono ruim e cansaço: conte o índice de dor difusa e a escala de gravidade na consulta, ou peça o questionário autoaplicável na sala de espera.
2. 2Examine procurando o que não é fibromialgia: sinovite, fraqueza proximal, déficit neurológico, lesão de pele ou de mucosa, tireoide e, depois dos 50 anos, artérias temporais.
3. 3Sinal de alarme — febre, perda de peso, sinovite, fraqueza objetiva, rigidez de cinturas iniciada depois dos 50 anos, cefaleia nova ou alteração visual: a hipótese é outra. Cefaleia nova, dor ao mastigar ou alteração visual depois dos 50 anos é urgência no mesmo dia.
4. 4Sem alarme e sem exames recentes: hemograma, velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa, TSH e creatinoquinase. Com esses exames normais nos últimos meses e quadro estável, nada novo. Fator antinuclear e imagem, só com sinal que os indique.
5. 5Doença capaz de explicar a dor, sem tratamento ou ativa: trate-a primeiro e reavalie. Com ela controlada e a dor difusa persistindo, o nome é fibromialgia associada.
6. 6Índice de 7 ou mais com escala de 5 ou mais, ou índice de 3 a 6 com escala de 9 ou mais, há três meses, com dor difusa: diga o nome na mesma consulta.
7. 7Rastreie humor e sono e registre a medida de partida: nota da dor, diagrama de áreas, questionário de impacto e meta funcional escolhida pela pessoa.
8. 8Após discutir o diagnóstico, combinar metas de sono, movimento e função. Medicamento, quando indicado, é escolhido pela pessoa, pelo perfil de sintomas e pelos riscos; amitriptilina não é obrigatória para todo paciente.
9. 9Retorno precoce durante ajustes para benefício, adesão e efeitos adversos. Titulação é uma possibilidade, sem exigir chegar a 50 mg ou esperar semanas diante de tontura, sedação ou piora.
10. 10Resposta insuficiente com exercício de fato feito e amitriptilina em dose e tempo adequados: terapia cognitivo-comportamental, acupuntura onde houver e, fora do SUS, duloxetina ou pregabalina, em conversa sobre custo.
11. 11Seis meses de tratamento otimizado sem resposta satisfatória: serviço especializado de dor crônica. Reumatologia só com suspeita de doença articular inflamatória.

Dose que a farmácia não entrega: amitriptilina no idoso. O quadro de posologia do PCDT da Dor Crônica de 2024 dá, para idosos, doses de 10 a 50 mg de amitriptilina por dia. O mesmo PCDT, na lista de fármacos do item 7.2.6, e a Rename 2024 só têm comprimidos de 25 e de 75 mg. A conta: 10 mg são 0,4 comprimido de 25 mg; a menor dose inteira que a farmácia entrega é 25 mg, 2,5 vezes o piso escrito para o idoso, e meio comprimido dá 12,5 mg. Quem prescreve amitriptilina 10 mg na unidade básica recebe de volta um comprimido que não se divide em 10. No idoso, escreva uma dose que existe — meio comprimido de 25 mg, se o comprimido dispensado puder ser partido, ou 25 mg com vigilância de hipotensão ortostática e sedação — e registre o motivo.

Posologia que triplica a dose: gabapentina. O mesmo quadro de posologia do PCDT escreve, para adultos, gabapentina 900 mg três vezes ao dia, podendo chegar a 3.600 mg/dia. A conta: 900 mg × 3 = 2.700 mg por dia como dose de adulto, três vezes os 900 mg/dia a que a titulação chega nos primeiros dias pela bula lida no capítulo A pelve não é uma especialidade, cuja faixa vai de 900 a 3.600 mg/dia. Na fibromialgia, a diretriz de 2026 considera insuficiente a evidência para gabapentina; se ela entrar por dor neuropática associada, a dose é a da titulação, nunca 2.700 mg de partida.

Duas réguas federais para o mesmo tratamento otimizado. O protocolo de encaminhamento de 2016 define o tratamento clínico otimizado da fibromialgia — a condição para mandar ao serviço de dor depois de seis meses — como não medicamentoso somado a medicamentoso, com o exemplo de antidepressivo tricíclico e analgesia. O PCDT da Dor Crônica de 2024 diz que, na dor nociplástica, anti-inflamatório, paracetamol e opioide são menos efetivos e que o opioide é desencorajado. Lida ao pé da letra, a frase de 2016 manda escalar analgesia antes de encaminhar, e o degrau seguinte da analgesia é o opioide. Pela régua desta apostila prevalece o PCDT de 2024, posterior e escrito para orientar tratamento: tratamento otimizado é educação, exercício, cuidado do sono e amitriptilina em dose e tempo adequados; analgésico simples entra só se ajudar a função, e ninguém precisa ter usado opioide para ser encaminhado.

A conduta da fibromialgia é uma sequência de consultas, e não uma receita entregue na porta. O PCDT da Dor Crônica sugere acompanhamento pela equipe multidisciplinar a cada três meses e conforme a necessidade, e a Lei 14.705, de 2023, garante no SUS atendimento integral, com equipe de medicina, psicologia, nutrição e fisioterapia, exames, assistência farmacêutica, fisioterapia e atividade física. A linha do tempo abaixo acompanha Ester por um ano.

Educação, atividade física adaptada, sono e cuidado das comorbidades sustentam o tratamento. Fármacos são escolhidos por sintomas predominantes, preferência, tolerância e acesso; amitriptilina é uma opção, sem ser obrigatória para todo paciente nem depender de alcançar 50 mg para validar o tratamento. Comparações de diretrizes e financiamento servem como consulta, depois de compreender o plano clínico.

O que não se prescreve precisa ser dito com a mesma clareza. Opioide: não recomendado pela diretriz e desencorajado pelo PCDT. Anti-inflamatório de uso contínuo: sem efeito na fibromialgia e com risco próprio. Benzodiazepínico e hipnótico: sem evidência, e a diretriz lembra tolerância, dependência e prejuízo cognitivo no uso prolongado. Canabinoides, lidocaína e cetamina intravenosas: sem evidência para recomendar. Corticoide sistêmico: a fibromialgia não é inflamatória, e esta apostila acrescenta uma leitura — dor difusa que melhora de forma dramática com corticoide é pista de outra doença, a polimialgia reumática em primeiro lugar.

1. Consulta 1 — o nome, o plano e o que sai da receita

   O interno conta o critério com Ester, na frente dela — índice de 11, escala de 9, dois anos e meio — e diz o nome: fibromialgia. Explica em três frases o que ela é, um alarme de dor sensível demais que não destrói músculo nem articulação; por que os exames vieram normais; e o que vai ajudar. A conversa inteira, com as frases que não se dizem, está em O que dizer. O que sai da receita: o diclofenaco diário, que não trata essa dor e cobra do estômago, do rim e do coração; a ciclobenzaprina, porque a amitriptilina começa hoje e as duas juntas somam sedação e efeito anticolinérgico — leitura desta apostila, pela semelhança de estrutura entre elas; e o tramadol, que ela já não toma e não será renovado. A dipirona fica disponível para o dia pior, sem horário fixo. O que entra: amitriptilina 25 mg à noite, dentro da faixa do PCDT para o adulto e da faixa preferida pela diretriz de 2026; exercício com começo pequeno e subida lenta, como nos programas que a diretriz descreve, que começam em intensidade baixa e sobem aos poucos; e um combinado de sono. A pergunta sobre o coração vem antes da receita: o PCDT lista hipotensão ortostática, alongamento do intervalo PR e prolongamento do QRS entre os eventos da amitriptilina e a contraindica na fase de recuperação aguda do infarto. Ester não tem cardiopatia, síncope nem palpitação. Com cardiopatia, arritmia ou síncope, fazer um eletrocardiograma antes de começar é leitura desta apostila. A guia da reumatologia: sem sinovite nem sinal de doença sistêmica, o motivo escrito — fator antinuclear positivo — não sustenta a vaga pelo protocolo federal de encaminhamento. Com o preceptor, o interno registra o diagnóstico e a avaliação clínica do fator antinuclear e comunica a regulação, e Ester sai sabendo por quê.

   Prescrição

   • Se escolhido tratamento farmacológico, discutir amitriptilina em baixa dose noturna e titular conforme resposta e tolerância. 25 mg é uma opção de apresentação, mas 10–12,5 mg pode ser preferível em pessoa sensível, quando houver apresentação/fracionamento apropriado. Rever risco anticolinérgico, cardiovascular e de sedação.
   • Dipirona 500 mg (Rename, Componente Básico): 1 a 2 comprimidos por via oral até 4 vezes ao dia, só nos dias em que a dor impedir a atividade
   • Suspender o diclofenaco de uso diário e a ciclobenzaprina
   • Caminhada em ritmo de conversa: 10 minutos, 3 vezes por semana na primeira semana; acrescentar 5 minutos por semana se a dor do dia seguinte for tolerável
   • Sono: horário fixo para deitar e levantar, sem café no fim da tarde, celular fora do quarto
   • Encaminhamento ao grupo de atividade física do polo da Academia da Saúde ou ao profissional de educação física da equipe multiprofissional
   • Diagrama de dor, nota de 0 a 10 e questionário de impacto preenchidos hoje; meta combinada: terminar o turno de sexta-feira sem parar para sentar
   • Retorno com a enfermagem em 2 semanas e consulta médica em 6 semanas

2. Duas semanas — o efeito que chega antes do benefício

   Boca seca, lentidão pela manhã e tontura ao levantar podem ser efeitos da amitriptilina e precisam de avaliação, não apenas de orientação para suportá-los. Verificar hipotensão postural, risco de queda, trabalho e outros sedativos. Se leves, pode-se ajustar horário; se persistentes ou limitantes, reduzir dose, suspender ou trocar com supervisão. O benefício leva semanas, mas isso não obriga manter uma dose mal tolerada. O exercício também é adaptado à tolerância, com pausas e progressão pactuadas.

   Prescrição

   • Rever tolerância à amitriptilina: ajustar horário se o efeito for leve; reduzir dose ou reconsiderar o fármaco se tontura, sedação ou outros efeitos prejudicarem segurança e função.
   • Levantar da cama em dois tempos: sentar, esperar, depois ficar de pé
   • Adaptar a caminhada à capacidade atual, reduzindo intensidade/duração ou fazendo pausas quando necessário. Piora desproporcional ou sinal novo exige reavaliação, não insistência automática.
   • Voltar antes do combinado se houver desmaio, palpitação ou sonolência que impeça o trabalho

3. Seis semanas — subir a dose e acrescentar força

   Após seis semanas, comparar dor, sono e meta funcional e perguntar ativamente sobre efeitos adversos. Aumentar de 25 para 50 mg é uma possibilidade se a resposta for parcial e a tolerância realmente boa, não uma etapa obrigatória para todos. Se persistir tontura ou sedação, não subir. Fortalecimento e exercício aeróbico podem ser combinados e progredidos de acordo com a pessoa, sem exigir um programa rígido para considerar o cuidado válido.

   Prescrição

   • Se persistir indicação e houver boa tolerância, considerar titulação gradual da amitriptilina até 50 mg/noite, com revisão após o ajuste; usar a menor dose que acrescente benefício funcional.
   • Caminhada: chegar a 30 minutos, pelo menos 2 vezes por semana, em intensidade moderada
   • Fortalecimento supervisionado: 2 vezes por semana, com peso do corpo e elástico, carga que sobe devagar
   • Retorno em 6 semanas com o questionário de impacto preenchido de novo

4. Três meses — medir o que mudou

   As medidas de partida são repetidas, na mesma ordem. A dor está em 5; o diagrama tem seis áreas em vez de onze; o questionário de impacto caiu; e a meta — terminar o turno de sexta-feira sem parar para sentar — foi cumprida em três das últimas quatro semanas. Ester ainda tem dias ruins, e é preciso dizer a ela que dia ruim não apaga o que foi conquistado. É o momento de rastrear o humor, se ainda não foi feito, porque a diretriz de 2017 manda medi-lo de forma sistemática. O rastreio de Ester é negativo. Se fosse positivo, a conduta do episódio depressivo seria a do capítulo Depressão maior na unidade básica, com um cuidado que é deste capítulo: somar antidepressivo à amitriptilina exige conferir a interação, e a fluoxetina, único inibidor seletivo da recaptação de serotonina do Componente Básico, eleva o nível dos tricíclicos — leitura desta apostila que a escolha do outro capítulo precisa considerar. A diretriz de 2026 recomenda também a terapia cognitivo-comportamental e a terapia de aceitação e compromisso. Onde a equipe multiprofissional tem psicólogo, o grupo de manejo da dor entra agora, mesmo com resposta boa, para consolidá-la.

   Prescrição

   • Manter amitriptilina 50 mg à noite Essa dose pressupõe tolerância e benefício no caso; reduzir ou trocar se houver eventos adversos ou ausência de ganho funcional.
   • Manter caminhada e fortalecimento; acrescentar uma terceira sessão semanal se a dor do dia seguinte continuar tolerável
   • Grupo de manejo da dor com a psicologia da equipe multiprofissional, onde houver
   • Consulta médica em 3 meses; contato com a enfermagem no intervalo

5. Quatro meses e meio — a crise

   Numa semana de frio, com a cozinha da escola desfalcada outra vez, a dor volta a 8 e Ester vai ao pronto atendimento. Sai com dipirona na veia e receita de tramadol por sete dias. Na unidade, dois dias depois, o interno faz o que a crise pede: procura sinal novo — febre, fraqueza, dor focal, articulação inchada — e não encontra; pergunta pelo sono, que piorou; e pelo exercício, que parou há dez dias. A crise é tratada com o próprio plano, não com a escada. O tramadol não é renovado: a diretriz de 2026 não encontrou eficácia do tramadol isolado na fibromialgia e não recomenda outros opioides, e o PCDT desencoraja opioide na dor nociplástica. A dipirona fica para os dias piores. O exercício volta com metade da carga, e a amitriptilina segue na mesma dose. Ester ouve, sem culpa, que a dor oscila, que crise não desfaz o que ela conquistou e que o caminho de volta é o que já funcionava.

   Prescrição

   • Tramadol: não renovar
   • Dipirona 500 mg: 1 a 2 comprimidos por via oral até 4 vezes ao dia nos dias de crise
   • Exercício retomado com metade da duração e da carga; voltar ao patamar anterior em duas semanas
   • Amitriptilina 50 mg à noite, sem mudança Essa dose pressupõe tolerância e benefício no caso; reduzir ou trocar se houver eventos adversos ou ausência de ganho funcional.
   • Plano de crise por escrito, para ela mostrar se voltar ao pronto atendimento

6. Seis meses — manter, ou as duas saídas de quem não respondeu

   Seis meses é o marco do protocolo federal: fibromialgia sem resposta satisfatória a pelo menos seis meses de tratamento clínico otimizado vai para serviço especializado de dor crônica. Ester respondeu — dor em 4, meta cumprida, sono razoável —, e a decisão é manter. Se não tivesse respondido, a primeira pergunta seria se o tratamento foi de fato otimizado: o exercício acontece e progride, a amitriptilina está em 50 mg há semanas e é tomada, o humor foi rastreado, o sono foi cuidado. Confirmado isso, há duas saídas, que podem andar juntas. Uma é o serviço de dor crônica, com o documento que o protocolo pede. A outra é o segundo fármaco: pela diretriz de 2026, duloxetina ou pregabalina, que o SUS não fornece; a conversa sobre custo vem antes da receita, a amitriptilina é revista antes da primeira dose do novo remédio e a titulação segue a bula do produto comprado. Gabapentina e ciclobenzaprina não são o segundo passo da fibromialgia; o porquê está em Divergências.

   Prescrição

   • Manter amitriptilina 50 mg à noite, exercício e grupo Essa dose pressupõe tolerância e benefício no caso; reduzir ou trocar se houver eventos adversos ou ausência de ganho funcional.
   • Sem resposta: conferir exercício, dose e tempo da amitriptilina, humor e sono antes de mudar qualquer coisa
   • Sem resposta com tratamento otimizado: encaminhar a serviço especializado de dor crônica, com áreas de dor, sintomas associados, comorbidades e tratamento feito com dose, duração e resposta
   • Se necessário, discutir alternativas como duloxetina ou pregabalina conforme sintomas, função renal, interações e acesso local. Revisar a amitriptilina e planejar troca/titulação; não transformar capacidade de compra na única opção de cuidado.

7. Sete meses — o pedido de laudo

   Ester leu que a fibromialgia agora dá direito de pessoa com deficiência e pede um laudo. O interno precisa saber o que a lei diz. A Lei 14.705, de 2023, garante à pessoa com fibromialgia atendimento integral pelo SUS. A Lei 15.176, de 2025, em vigor desde janeiro de 2026, acrescentou que a equiparação à pessoa com deficiência fica condicionada a avaliação biopsicossocial por equipe multiprofissional e interdisciplinar, que olha ao mesmo tempo para o corpo, para o ambiente em que a pessoa vive, para os fatores psicológicos e pessoais, para o que ela deixou de conseguir fazer e para o quanto deixou de participar da vida social, como define o art. 2º do Estatuto da Pessoa com Deficiência. O diagnóstico, sozinho, não equipara ninguém. O que cabe ao médico da unidade é um relatório fiel: diagnóstico e desde quando, critério usado, tratamento feito com a resposta e limitações funcionais observadas — as de Ester diminuíram, e isso também se escreve. Quem conclui é a avaliação biopsicossocial. Afastamento do trabalho e relação da dor com a atividade de merendeira são do capítulo A lesão que só vira acidente se alguém escrever.

   Prescrição

   • Relatório médico: fibromialgia (CID-10 M79.7), tempo de sintomas, critério de 2010 preenchido, tratamento com doses e resposta, limitações funcionais observadas
   • Orientar que a equiparação à pessoa com deficiência depende de avaliação biopsicossocial por equipe multiprofissional e interdisciplinar
   • Descrever de forma fiel os achados e limitações no relatório. A equiparação prevista na lei depende da avaliação biopsicossocial, não apenas do diagnóstico; o relatório assistencial contribui para essa avaliação.

8. Um ano — o seguimento que fica

   Com um ano, Ester está no ritmo que o PCDT sugere: equipe a cada três meses e conforme a necessidade. O protocolo propõe hemograma, função renal e hepática, sódio, potássio e lipídios uma vez por ano para quem trata dor crônica, com frequência que ele mesmo manda ajustar ao julgamento clínico; os exames de diagnóstico diferencial só voltam se aparecer sinal novo. A amitriptilina continua enquanto ajuda. As fontes não fixam duração do tratamento, e esta apostila lê que reduzir a dose depois de um período longo de estabilidade é conversa a ter com a própria pessoa, sem pressa e com retorno marcado. O que mantém o resultado não está na farmácia: o exercício que virou rotina, o sono cuidado e o plano de crise que ela sabe usar. O diagrama do primeiro dia, guardado no prontuário, é a prova mais convincente, para ela, de que a doença mudou de tamanho.

   Prescrição

   • Amitriptilina 50 mg à noite enquanto houver benefício; rever a dose com ela a cada consulta
   • Consultas com a equipe a cada 3 meses
   • Hemograma, creatinina, função hepática, sódio, potássio e perfil lipídico anuais, ajustados ao julgamento clínico
   • Reabrir o diagnóstico diante de febre, perda de peso, fraqueza, sinovite ou dor focal nova

Reavaliar fibromialgia é medir as mesmas coisas, do mesmo jeito, em datas combinadas. A dor sozinha engana: pode cair pouco enquanto a vida volta, e a diretriz de 2026 registra que a função pode melhorar independentemente da dor e antes dela. Por isso o painel tem sete medidas, e a primeira é a função.

O PCDT sugere consulta da equipe a cada três meses; na fase de ajuste, os retornos são mais curtos. O que se espera nos prazos abaixo é leitura desta apostila a partir dos números da diretriz — resposta à amitriptilina em 30% a 50% das pessoas, exercício com efeito que se constrói ao longo de programas de 13 a 24 semanas — e não uma meta que a pessoa precise cumprir para merecer o passo seguinte.

Na fibromialgia, a conversa é parte do tratamento. O PCDT da Dor Crônica descreve a educação em dor como forma de ajudar a pessoa a compreender que a dor não é só um fenômeno do corpo e pede escuta ativa, comunicação livre de elementos que piorem a sensação de dor e decisão compartilhada; a diretriz de 2026 da Sociedade Brasileira de Reumatologia considera a educação do paciente e da família componente fundamental do tratamento.

As falas abaixo vêm da primeira consulta de Ester e das que se seguiram. Usam as palavras dela, não as do critério, e cada uma traz ao lado a frase que parece gentil e faz o estrago.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Brízida Azeredo tem 39 anos, é operadora de telemarketing e está afastada do trabalho há dois meses. Há três anos tem dor no pescoço, nas costas, nos ombros, nos braços e nas pernas, que piorou depois do diagnóstico de hipotireoidismo, feito há dois anos. Toma levotiroxina, e o TSH de dois meses atrás está normal. Há cinco meses usa tramadol 50 mg três vezes ao dia, com receitas renovadas em consultas de pronto atendimento; toma ciclobenzaprina 10 mg à noite, comprada por conta própria, e diclofenaco quando “a dor passa do limite”. Dorme mal, acorda exausta, chora com facilidade e diz que perdeu a vontade de sair de casa. No exame, força e reflexos normais, nenhuma sinovite, dor à palpação em muitos lugares, pele e mucosas sem lesões. Hemograma, velocidade de hemossedimentação e creatinoquinase de um mês atrás estão normais. Ela pede “um remédio mais forte” e um laudo para continuar afastada.

1. 1. O hipotireoidismo tratado não explica esta dor

   Hipotireoidismo e fibromialgia podem coexistir. TSH normal torna menos provável que descompensação tireoidiana explique o quadro atual, mas não é exigência formal de controlar toda outra doença antes de reconhecer fibromialgia. Confirmar padrão de dor generalizada, sintomas associados, duração e ausência de explicação alternativa melhor. Critérios apoiam o diagnóstico clínico e não dispensam examinar força, articulações e sinais de alarme.

2. 2. O tramadol está no caminho

   Cinco meses de tramadol não trataram a dor e estão cobrando o preço. A diretriz de 2026 não encontrou eficácia do tramadol isolado na fibromialgia e não recomenda outros opioides, que se associam a mais interferência da dor, pior função, mais depressão e mais insônia — o retrato de Brízida. O PCDT desencoraja opioide na dor nociplástica, e o tramadol não foi incorporado ao SUS para dor crônica. A receita não se renova e o tramadol não se troca por outro opioide. Depois de meses de uso diário, também não se suspende de uma vez: esta apostila lê que a retirada deve ser gradual, com doses e datas escritas, combinadas com ela e acompanhadas pela equipe.

3. 3. A ordem de entrada da amitriptilina

   Com tramadol em uso diário, não acrescento amitriptilina automaticamente enquanto apenas escrevo um desmame: os dois têm interação serotoninérgica e somam riscos. Organizo retirada gradual e acompanhada do opioide, revisão da ciclobenzaprina e, então, escolha de fármaco em baixa dose conforme sintomas e tolerância. Se sobreposição for necessária, ela exige plano explícito do prescritor e monitorização. Agitação, tremor, hiperreflexia, febre ou confusão requerem avaliação urgente.

4. 4. O diclofenaco sai

   Anti-inflamatório não trata a fibromialgia: a diretriz de 2026 reúne ensaios sem diferença contra placebo, e o PCDT manda pesar o risco cardiovascular, gástrico e renal do uso prolongado. O diclofenaco oral, além disso, teve a incorporação ao SUS recusada para dor crônica musculoesquelética pela Portaria SCTIE/MS nº 45, de 2021, registrada no PCDT. Nos dias de crise, a dipirona do Componente Básico ocupa o lugar dele, e só se ajudar a função.

5. 5. O humor não é detalhe

   Choro fácil e perda de vontade pedem rastreio de depressão hoje, com instrumento validado e a pergunta sobre risco, como conduz o capítulo Depressão maior na unidade básica. Se houver episódio depressivo, o tratamento é daquele capítulo, com uma consequência que é deste: o antidepressivo escolhido precisa conversar com a amitriptilina — a fluoxetina, único inibidor seletivo da recaptação de serotonina da Rename, eleva o nível dos tricíclicos, e a duloxetina, que trataria humor e dor ao mesmo tempo, não está no SUS. A diretriz de 2026 recomenda ainda a terapia cognitivo-comportamental e a terapia de aceitação e compromisso, que agem sobre o humor e sobre a dor.

6. 6. O remédio mais forte e o laudo

   O tratamento de maior benefício para esta dor é o exercício, e é a ele que Brízida é apresentada: caminhada curta, fortalecimento com o profissional de educação física e subida lenta, porque a combinação de aeróbico e força supera cada um isolado. O laudo é outra conversa. Afastamento e relação com o trabalho são do capítulo A lesão que só vira acidente se alguém escrever; o relatório desta consulta registra diagnóstico, tratamento proposto e limitações funcionais, e a meta combinada com ela é voltar ao trabalho com o plano em andamento, e não esperar a dor sumir para voltar.

7. 7. Seis meses depois

   Com o tramadol retirado, a ciclobenzaprina e o diclofenaco suspensos, a amitriptilina em 50 mg há quatro meses, exercício duas vezes por semana e o grupo de terapia cognitivo-comportamental em andamento, a dor caiu de 9 para 7, o sono melhorou e o humor respondeu; a meta funcional, porém, não foi cumprida. É o critério do protocolo federal: seis meses de tratamento clínico otimizado sem resposta satisfatória. Brízida é encaminhada ao serviço de dor crônica, com o documento completo, e decide com o interno se consegue comprar duloxetina ou pregabalina enquanto espera — decisão que obriga a rever a amitriptilina antes da primeira dose.

Vespasiano Assumpção tem 67 anos, foi pedreiro e mora com a esposa. Há seis semanas acorda com dor e rigidez nos dois ombros e nos quadris, que duram mais de uma hora; precisa de ajuda para sair da cama e não consegue mais pentear o cabelo com os braços levantados. Perdeu três quilos e sente-se febril no fim da tarde. Numa farmácia, disseram que era fibromialgia e sugeriram um relaxante muscular. Há cinco dias apareceu uma dor de cabeça do lado direito, diferente de todas que ele já teve, e ontem, por alguns minutos, a visão do olho direito escureceu e voltou.

1. 1. O que nesta história não é fibromialgia

   Liste os dados que afastam a fibromialgia e diga qual doença eles desenham.

2. 2. O que examinar hoje

   Diga o que procurar no exame físico além das articulações e da força, e por quê.

3. 3. Exames: quais ajudam e se algum deve ser esperado

   Diga quais exames ajudam, quais não ajudam e se a decisão pode aguardar algum resultado.

4. 4. Para onde ele vai, quando e quem conduz

   Decida o destino, o prazo e o capítulo que conduz o tratamento da doença suspeita.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.