Delirium no paciente internado

Três e dez da manhã. O telefone da sala de plantão toca e a técnica de enfermagem diz a frase que você vai ouvir centenas de vezes na vida: o do 12 está agitado, quer arrancar o acesso. Você conhece o senhor Waldemar, 79 anos, terceiro dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade. Ontem à tarde ele estava lúcido, conversando sobre o time, reclamando da comida. Na visita da manhã você escreveu no evolutivo que ele estava melhorando: febre cedeu, saturação em 94% em ar ambiente, aceitando dieta.

Você chega na enfermaria e a cena é feia. Ele está sentado na beira do leito, com o equipo enrolado no braço e uma mancha de sangue no lençol, dizendo que precisa ir embora porque a mulher está esperando o almoço — a mulher morreu há seis anos. Não reconhece você, que o examina há três dias. Fala alto, aponta para o canto do quarto e pergunta quem é aquele homem parado ali. Quando a técnica se aproxima para trocar o curativo, ele empurra a mão dela. Duas camas adiante, um outro paciente acorda e começa a reclamar do barulho. A técnica olha para você esperando uma prescrição, e o que ela está de fato perguntando é: o que eu faço com ele agora?

Antes de escolher um sedativo, aproxime-se e avalie segurança, ventilação, circulação, glicemia e mudança em relação ao estado habitual. Não existe espera obrigatória de dez minutos: hipoglicemia, hipoxemia ou risco iminente exigem ação imediata, com ajuda da equipe. Delirium pode decorrer de causas sistêmicas, medicamentosas ou intracranianas; o exame orienta a busca.

E há uma segunda cena, que ninguém liga para contar. No leito 9, do outro lado do corredor, dona Idalina, 84 anos, internada há quatro dias por infecção de trato urinário, dormiu o dia inteiro. Não comeu o almoço nem o jantar, respondeu por monossílabos quando a filha perguntou se estava com dor, e a passagem de plantão registrou apenas que ela está mais quietinha, cansada, deve ser da idade. Ninguém vai telefonar por causa dela. As duas têm a mesma doença. A dela é a forma mais comum e a de pior prognóstico, e é a que vai passar batida se você não for até lá procurar.

Comece pelo número que reorganiza a sua expectativa. Numa coorte prospectiva de 1.409 admissões consecutivas de idosos agudamente enfermos na enfermaria de geriatria de um hospital universitário de São Paulo, entre 2009 e 2015, em que o Short CAM foi aplicado por médicos treinados na admissão e ao longo da internação, houve delirium em 47% das admissões. Quase metade. Isso não é uma população selecionada de UTI: é enfermaria, é idoso com doença aguda, é o paciente que você tem na sua lista amanhã. Em serviços não geriátricos o número cai, mas não desaparece: em 300 idosos internados via emergência de um hospital-escola de Passo Fundo, avaliados com o CAM, a incidência foi de 12% (IC95% 9–16) só nos cinco primeiros dias, com associação significativa a confinamento ao leito e a uso de sonda vesical. E em quatro UTIs brasileiras, com psiquiatra ou neurologista avaliando pelos critérios do DSM, 38,6% dos pacientes tinham delirium. A consequência prática é direta: na enfermaria de idosos, delirium não é evento raro que se cogita depois de excluir tudo — é a hipótese que se procura ativamente todo dia, como se procura febre.

O segundo número explica por que você provavelmente não viu quase nenhum caso até hoje. Num estudo com 797 pacientes de 70 anos ou mais e 2.721 avaliações pareadas, a enfermagem identificou delirium em 19% das observações e em 31% dos pacientes, comparada aos pesquisadores que aplicavam o instrumento. Dois terços dos pacientes com delirium não foram reconhecidos como tal por quem estava mais perto deles. E o não reconhecimento não é aleatório: os quatro fatores independentes foram o subtipo hipoativo (OR 7,4; IC95% 4,2–12,9), idade de 80 anos ou mais (2,8), déficit visual (2,2) e demência (2,1) — e o risco de passar batido sobe de 2%, quando nenhum fator está presente, para 44%, quando há três ou quatro. Traduzindo: quanto mais velho, mais quieto, mais cego e mais demenciado o paciente, menor a chance de alguém perceber que ele está em delirium. É exatamente o perfil de quem mais morre disso.

O terceiro número é o que transforma isso em urgência. Na coorte de São Paulo, o subtipo hipoativo respondeu por 53% dos casos, o misto por 30% e o hiperativo por apenas 17% — ou seja, a forma que gera telefonema de madrugada é minoria absoluta. A mortalidade hospitalar foi de 33% no hipoativo, 34% no misto e 15% no hiperativo, contra 9% em quem não teve delirium. Ajustando para gravidade e comorbidades, o hipoativo teve razão de risco de 2,43 (IC95% 1,64–3,59) e o misto de 2,31 (1,53–3,50) para morte hospitalar, enquanto o hiperativo perdeu significância (1,51; 0,86–2,65). Em 12 meses, a mortalidade acumulada foi de 32% entre quem teve delirium contra 18% entre quem não teve. A mediana de internação da coorte foi de 15 dias. Guarde a inversão, porque ela é contraintuitiva e é o eixo deste capítulo: o paciente que grita tem o melhor prognóstico dos três, e o paciente que dorme o dia inteiro tem risco de morte mais que duas vezes maior. Você está treinado a responder ao primeiro e a não enxergar o segundo.

Fecha o quadro o que a prevenção consegue fazer. No ensaio que originou o Hospital Elder Life Program, com 852 pacientes de 70 anos ou mais em enfermaria de clínica médica, um pacote de seis medidas não farmacológicas reduziu a incidência de delirium de 15,0% para 9,9% (odds ratio pareado 0,60; IC95% 0,39–0,92), com menos dias de delirium (105 contra 161) e menos episódios (62 contra 90). Nada nesse pacote custa mais que atenção e organização. E há um detalhe do resultado que muda a sua conduta: a intervenção reduziu a ocorrência do primeiro episódio, mas não alterou a gravidade nem a taxa de recorrência entre quem adoeceu. É uma doença que se previne muito melhor do que se trata — e é por isso que a prevenção entra na prescrição de admissão, e não no telefonema das três da manhã.

Delirium é insuficiência aguda de um órgão, e o órgão é o cérebro. A ideia que organiza tudo o resto é a de limiar: existe uma vulnerabilidade de base, que o paciente traz de casa, e existe um insulto agudo, que o hospital fornece. O quadro aparece quando a soma dos dois ultrapassa a reserva disponível. Quem tem reserva alta — 60 anos, sem demência, sem déficit sensorial — precisa de um insulto grande para descompensar: sepse, hipóxia grave, pós-operatório de grande porte. Quem tem reserva baixa — 88 anos, demência inicial, catarata, surdez — descompensa com uma infecção urinária, uma noite mal dormida ou um comprimido de prometazina. Isso explica a cena mais frustrante da enfermaria: dois pacientes com a mesma pneumonia, e só um deles fica confuso. Não é o insulto que difere, é o que sobrava antes.

A função que quebra primeiro é a atenção, e não é por acaso: sustentar atenção é a operação mais cara que o córtex faz, a que exige rede mais ampla e integrada. Por isso o primeiro sinal não é a alucinação nem a agitação — é o paciente que perde o fio no meio da própria frase, que precisa que você repita a pergunta, que começa a contar os dias da semana e se perde na quarta-feira. Tudo o mais que se vê no delirium (a desorganização do pensamento, a desorientação, a inversão do sono, a alucinação visual) vem depois, em cima de uma atenção que já falhou. Quem sabe disso testa atenção; quem não sabe fica esperando o paciente ficar agitado para levantar a hipótese.

No nível da neurotransmissão, o dado que muda prescrição é o colinérgico. A acetilcolina sustenta vigília e atenção, e a idade já reduz essa reserva. Qualquer fármaco com ação anticolinérgica come a margem que resta — e não são fármacos exóticos: são a prometazina prescrita para enjoo, a difenidramina para dormir, a escopolamina para cólica, a amitriptilina que ele toma há dez anos para dor neuropática, a oxibutinina da bexiga hiperativa. A exposição cumulativa a anticolinérgicos se associa a aumento de risco de quedas, delirium e demência. E o que importa é a soma: três medicações com efeito fraco, somadas, entregam mais carga anticolinérgica que uma medicação forte que você jamais prescreveria. Do outro lado, o benzodiazepínico age no GABA — ele não devolve organização, ele rebaixa. Sedar o cérebro que já está desorganizado é dar mais do mesmo insulto: o benzodiazepínico está entre os fatores de risco de delirium com evidência mais consistente, e figura entre as classes a evitar em idosos com delirium ou sob risco dele.

Falta o terceiro pilar: a inflamação. Doença aguda — infecção, cirurgia, trauma, isquemia — dispara resposta inflamatória sistêmica, e num cérebro com barreira e reserva já comprometidas essa resposta se traduz em disfunção cognitiva. É a razão pela qual delirium é tantas vezes o primeiro sinal de uma pneumonia ou de uma infecção urinária no idoso, aparecendo antes da febre e antes da leucocitose. Confusão aguda no idoso internado é sinal vital, não é traço de personalidade: ela avisa que alguma coisa nova está acontecendo no corpo, e o seu trabalho é descobrir o quê.

Junte as três peças e a lógica do tratamento se escreve sozinha. Se o problema é limiar, você tem duas alavancas: reduzir o insulto (tratar a infecção, corrigir a hipóxia, aliviar a dor, esvaziar a bexiga, suspender a droga) e devolver reserva (óculos, aparelho auditivo, luz de dia, escuro de noite, alguém conhecido do lado, o paciente fora do leito). Cada item devolve uma fatia pequena de margem — e é por isso que a prevenção que funciona é multicomponente e nenhum item isolado dela impressiona. Isso também explica por que a medicação decepciona: o antipsicótico não devolve reserva nem remove insulto, ele apenas reduz a expressão comportamental do quadro, e o benzodiazepínico e o anticolinérgico chegam a piorar o próprio mecanismo. A droga trata o barulho; a causa continua lá.

Três características definem o quadro e vale decorá-las porque elas são o que o diferencia de tudo mais: início agudo (horas a poucos dias, com uma linha de base identificável), curso flutuante (o paciente que você achou lúcido às 10h da manhã pode estar desorientado às 22h — e o inverso), e desatenção. Sem desatenção, o diagnóstico é outro.

A flutuação é a marca registrada e também a maior fonte de erro do interno. Ela produz a cena em que o plantonista da noite descreve um paciente confuso e agressivo, e o time da manhã encontra um senhor educado que conversa normalmente e nega tudo — e conclui que o plantonista exagerou. Não exagerou: os dois viram o mesmo paciente em momentos diferentes da mesma doença. Por isso o diagnóstico depende de perguntar à enfermagem e à família como foi a noite, e não apenas do que você vê na sua visita de 40 segundos.

Na enfermaria, o NICE 2023 recomenda 4AT na avaliação inicial quando há indicadores de delirium; CAM é outra ferramenta validada, que exige aplicação correta. Em terapia intensiva/recuperação, CAM-ICU ou ICDSC são apropriados. Nenhuma escala substitui avaliação clínica. Com informação de base ausente ou barreira à comunicação, documentar a incerteza e buscar dados, sem excluir delirium por não completar um item.

Os percentuais e razões de risco apresentados neste capítulo pertencem às coortes citadas. Frequência e prognóstico dos subtipos variam com população e gravidade; não usar o subtipo motor sozinho para estimar risco individual ou reduzir vigilância. A prioridade é reconhecer mudança aguda e tratar causas, independentemente de agitação.

A investigação do delirium tem duas perguntas em sequência, e confundi-las é o erro clássico. A primeira é: isto é delirium? Ela se responde à beira do leito, com um instrumento, em menos de cinco minutos, e não depende de nenhum exame. A segunda é: qual é a causa? Ela se responde com exame físico dirigido, revisão da prescrição e um punhado pequeno de exames — nessa ordem, porque a maior parte das causas aparece antes do laboratório.

Repare no que a ordem implica. Nenhum exame de sangue faz o diagnóstico de delirium, e nenhum exame de imagem o exclui. Um paciente com tomografia de crânio normal, sódio normal e urocultura negativa pode estar em delirium franco — e provavelmente está, porque a causa mais provável não estava em nenhum dos três.

Aprenda a reconhecer mudança aguda de atenção e vigília, procurar causas e recuperar função, distinguindo controle de risco de tratamento do delirium.

1. 1Vá ao leito e acione o responsável conforme gravidade. Enquanto chega, orientar vigilância, sinais vitais, glicemia e suporte indicado pela equipe habilitada; não atrasar tratamento de hipoglicemia ou hipoxemia para aguardar sua presença.
2. 2Garanta segurança imediata: alguém junto ao paciente, retire do alcance o que ele está puxando, avalie se o acesso, a sonda ou o cateter que ele arranca ainda são necessários. Contenção mecânica não é o primeiro passo.
3. 3Estabeleça a linha de base: como este paciente estava há 24 horas e como estava em casa? Pergunte à enfermagem do plantão anterior e à família. Sem linha de base não há critério 1.
4. 4Aplique o CAM. Critério 1, início agudo e curso flutuante. Critério 2, desatenção (meses do ano de trás para frente). Critério 3, pensamento desorganizado. Critério 4, alteração do nível de consciência.
5. 5Leia o algoritmo: diagnóstico exige 1 e 2, mais 3 ou 4. Sem mudança aguda e sem desatenção, procure outro diagnóstico. Com sonolência nova, mudança aguda e desatenção, o diagnóstico está fechado mesmo sem agitação nenhuma.
6. 6Percorra as causas que se resolvem em minutos: glicemia capilar, saturação, globo vesical, fecaloma, dor, e a droga administrada nas últimas horas.
7. 7Leia a prescrição inteira procurando anticolinérgico, benzodiazepínico, hipnótico Z, antagonista H2, corticoide e opioide — e procure também o que foi suspenso na admissão (benzodiazepínico de casa, álcool).
8. 8Selecione exames pela história e pelo exame: frequentemente hemograma, eletrólitos, função renal e glicose; ECG, gasometria e radiografia conforme hipóteses, suporte e segurança medicamentosa. Urina/cultura dependem de suspeita clínica. Imagem cerebral é dirigida por sinais neurológicos, trauma, anticoagulação, rebaixamento ou quadro inexplicado.
9. 9Institua o pacote não farmacológico no mesmo momento, sem esperar resultado de exame: reorientar, devolver óculos e aparelho auditivo, luz e ruído adequados ao horário, hidratar, mobilizar, retirar dispositivo desnecessário, chamar a família.
10. 10Só então decida sobre medicação — e o gatilho não é a agitação, é o sofrimento intenso ou o risco concreto a si ou a terceiros, depois de a desescalada verbal e não verbal ter falhado.
11. 11Escreva no prontuário a palavra delirium, o horário, o que motivou a suspeita, o resultado do CAM e a causa procurada. Diagnóstico não registrado não é transmitido na passagem de plantão e não chega ao sumário de alta.

O CAM tem versão em português validada no Brasil em idosos de serviço de urgência, com sensibilidade de 94,1%, especificidade de 96,4% e concordância entre avaliadores com kappa de 0,70. No paciente sob ventilação mecânica o instrumento é o CAM-ICU, cuja versão brasileira mostrou sensibilidade de 72,5% e especificidade de 96,2% em quatro UTIs nacionais — o que significa que um resultado positivo apoia o diagnóstico quando aplicado à população apropriada, mas seu valor preditivo depende da prevalência e do contexto, mas um negativo não o exclui.

O pacote de prevenção reduziu a incidência de delirium de 15,0% para 9,9% (odds ratio 0,60; IC95% 0,39–0,92), com 105 dias de delirium contra 161 e 62 episódios contra 90. Duas leituras importam para a sua expectativa: ele previne o primeiro episódio, mas não reduziu a gravidade nem a recorrência entre quem adoeceu; e o efeito foi significativo no grupo de risco intermediário (OR 0,52) sem alcançar significância no grupo de risco mais alto (OR 0,73; IC95% 0,38–1,38).

Os quatro fatores de risco a rastrear em toda admissão são idade de 65 anos ou mais, comprometimento cognitivo ou demência (prévios ou atuais), fratura de quadril e doença grave ou em deterioração. Presente qualquer um deles, o paciente entra no pacote de prevenção no dia da admissão — e passa a ser avaliado diariamente para indicadores de delirium, com o achado registrado no prontuário.

A linha do tempo abaixo é a do senhor Waldemar, a partir do telefonema das 3h10. Ela vale para o hiperativo e para o hipoativo — muda o que a equipe percebe, não o que você faz. Repare em quantos marcos passam antes do primeiro miligrama de qualquer coisa: isso é intencional, e é a diferença entre tratar o delirium e apenas silenciá-lo.

1. Minuto 0 — o telefonema

   Enquanto se dirige ao leito, pergunte sobre risco imediato, mudança em relação ao habitual e medicamentos recebidos. Peça vigilância, sinais vitais e glicemia, acionando ajuda conforme gravidade. Não resolver com sedativo por telefone, mas também não impedir suporte ou tratamento urgente pela equipe habilitada.

   Prescrição

   • Sinais vitais completos agora, incluindo temperatura e frequência respiratória, com saturação em ar ambiente e glicemia capilar
   • Acompanhamento presencial e ajuda conforme risco; não iniciar sedação empírica apenas para silenciar o comportamento. Suporte e tratamento de causas imediatamente ameaçadoras seguem o protocolo, sem aguardar a chegada do interno.
   • Retirar do alcance o que o paciente está puxando e checar se o acesso, a sonda ou o cateter em questão ainda têm indicação

2. Minuto 5 — beira do leito: segurança, linha de base e CAM

   Chegue baixando a temperatura da cena: aproxime-se de frente, no campo de visão dele, apresente-se pelo nome e diga onde ele está, que horas são e por que está internado. Fale devagar, em frases curtas, sem discutir o conteúdo do delírio e sem corrigi-lo com força — não adianta provar a ninguém que a esposa morreu há seis anos. Peça à enfermagem a linha de base do plantão anterior e ligue para a família se for preciso. Depois aplique o CAM, incluindo o teste de atenção. Isso leva cinco minutos e é o que separa este paciente do paciente psiquiátrico, do paciente demenciado e do paciente que está apenas com dor.

   Prescrição

   • Aplicar o CAM: início agudo e curso flutuante mais desatenção, somados a pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência
   • Testar atenção: meses do ano de trás para frente, ou apertar a mão a cada letra A de uma sequência lida em voz alta
   • Registrar no prontuário o horário, o resultado do CAM e a linha de base obtida com a enfermagem e a família

3. Minuto 5 a 20 — as causas que se resolvem sem exame nenhum

   Antes de qualquer coleta, percorra o que se corrige na hora: glicemia capilar, saturação, bexiga, fezes, dor e a última medicação administrada. Uma parte grande da agitação noturna do idoso internado é bexiga cheia, fecaloma ou dor — e nenhuma das três responde a antipsicótico. Cateterismo de alívio num globo vesical costuma resolver o quadro em minutos, e é o desfecho mais recompensador de um plantão.

   Prescrição

   • Solicitar exames direcionados pelas hipóteses: hemograma, eletrólitos, função renal e glicose frequentemente ajudam; ECG antes de haloperidol e conforme risco, gasometria se houver problema ventilatório e radiografia se houver indicação respiratória/infecciosa. Urina com cultura exige suspeita clínica, sem rastreamento indiscriminado por delirium.
   • Palpar hipogástrio e proceder ao cateterismo vesical de alívio se houver globo — retirando a sonda em seguida, porque sonda de demora é fator de risco
   • Toque retal com esvaziamento manual do fecaloma quando presente, seguido de esquema laxativo regular
   • Analgesia em horário fixo, e não apenas se necessário, em todo paciente com causa plausível de dor — o esquema segue o capítulo da prescrição de internação

4. Minuto 20 a 60 — a busca sistemática da causa

   Agora sim: prescrição lida linha por linha, primeira linha de exames colhida, e o exame físico completo, inclusive pele e neurológico dirigido. A pergunta que orienta cada pedido é a mesma de sempre — se este exame vier alterado, o que eu faço? Tomografia de crânio não entra aqui, salvo se houver foco novo, trauma, anticoagulação ou quadro que permaneça sem explicação depois da busca completa.

   Prescrição

   • Hemograma, sódio, potássio, cálcio, ureia, creatinina, glicemia, oximetria ou gasometria, eletrocardiograma e radiografia de tórax; urina tipo I com urocultura só se houver sintoma urinário, febre sem outro foco ou sonda vesical com suspeita de infecção
   • Suspender ou substituir toda medicação de risco cognitivo sem indicação forte: anticolinérgicos, benzodiazepínicos, hipnóticos do tipo Z, antagonistas H2 e corticoide desnecessário
   • Perguntar à família, explicitamente, sobre uso domiciliar de álcool e de benzodiazepínico — abstinência tem tratamento próprio e oposto ao do delirium comum

5. Minuto 20 em diante — o que se faz sempre, e que não é droga

   O tratamento principal é identificar e corrigir causas, oferecer suporte e reduzir fatores precipitantes. Antipsicóticos não devem ser prescritos rotineiramente para abreviar ou curar delirium. Em sofrimento importante ou risco imediato apesar de medidas apropriadas, a equipe pode considerar uso breve, na menor dose, após avaliar QT, interações, Parkinson/corpos de Lewy e risco de sedação. O benefício é controle de uma manifestação específica; não se presume melhora da mortalidade ou do tempo de delirium.

   Prescrição

   • Se houver indicação persistente, escolher a menor dose de haloperidol apropriada à fragilidade e ao protocolo, preferindo via oral quando segura. Dose de 1 mg pode ser excessiva para iniciar em alguns idosos frágeis; não copiar faixas de UTI. Conferir concentração e conta em mL, sem equivalência universal em gotas, e reavaliar antes de repetir.
   • Se a via oral não for possível e houver necessidade de medicação parenteral, definir dose baixa com médico responsável e protocolo geriátrico, considerando resposta prévia e risco cardíaco. A faixa de 2,5–5 mg IM de um documento sobre pacientes ventilados não determina uma dose mínima de 2,5 mg para todo idoso da enfermaria.
   • Liberar acompanhante conhecido, inclusive fora do horário de visita, e pedir que traga objetos familiares
   • Antes de haloperidol, verificar contraindicações, interações, ECG basal e eletrólitos; corrigir alterações relevantes e planejar vigilância. Um ensaio sem aumento médio do QTc em pacientes selecionados não demonstra segurança individual. Monitorar também hipotensão, rigidez, acatisia, disfagia e sedação.
   • Haloperidol é contraindicado em doença de Parkinson e demência por corpos de Lewy. Se medicação for indispensável, discutir estratégia com equipe experiente; quetiapina pode ser considerada em situações selecionadas, com início cauteloso, mas não é alternativa automática nem isenta de sensibilidade neurológica, hipotensão ou sedação.

6. Só então — se for medicar, quando e com quê

   A abstinência de álcool ou benzodiazepínico muda a escolha terapêutica: benzodiazepínico é tratamento importante, com monitorização e titulação. O momento de início varia com agente, última dose e dependência. Investigue também Wernicke, infecção e alterações metabólicas; uma causa não elimina as demais. Ofereça tiamina prontamente, sem atrasar glicose urgente.

   Prescrição

   • Para prevenção de Wernicke, ASAM descreve tiamina 100 mg IV/IM ao dia por 3–5 dias, individualizada ao risco e ao protocolo. Suspeita de Wernicke exige tratamento parenteral em doses maiores; 200 mg/dia não é teto universal. Tiamina e glicose podem ser administradas em qualquer ordem ou juntas, sem atrasar correção de hipoglicemia.
   • Benzodiazepínico deve ser titulado conforme gravidade, função hepática, resposta e monitorização, com supervisão e suporte respiratório disponíveis. CIWA-Ar depende de respostas do paciente e não deve guiar delirium estabelecido; usar avaliação objetiva apropriada, como RASS/MINDS conforme protocolo. Doses repetidas de diazepam exigem controle do total e avaliação antes de nova administração.
   • Duração: curto prazo, habitualmente uma semana ou menos, com reavaliação diária da necessidade e suspensão assim que o risco cessar (NICE CG103)
   • Antipsicótico pode ser adjuvante em agitação/alucinações persistentes apesar de tratamento adequado da abstinência, com cautela e monitorização. Não substitui benzodiazepínico nem previne convulsões; revisar também QT, eletrólitos e limiar convulsivo.
   • Contraindicado em doença de Parkinson e em demência por corpos de Lewy pelo risco neurológico; nesse cenário, quetiapina é a alternativa da faixa brasileira, 25 a 400 mg/dia por via enteral, começando por 25 mg à noite (NICE CG103; CONITEC/AMIB 2021)
   • NÃO usar benzodiazepínico para tratar delirium: ele piora o mecanismo e está entre as classes a evitar em idosos com delirium ou sob risco (Beers 2023; PADIS 2018)
   • NÃO prescrever antipsicótico profilático nem em esquema fixo de rotina: o uso profilático ou de rotina de antipsicóticos não é benéfico (CONITEC/AMIB 2021; PADIS 2018)

7. A exceção — abstinência de álcool ou de benzodiazepínico

   Aqui a regra se inverte, e é a única situação em que o benzodiazepínico é a droga certa. Suspeite no paciente que descompensa entre o segundo e o quarto dia de internação, com tremor, sudorese, taquicardia, hipertensão e alucinações — e principalmente naquele cuja história de uso domiciliar ninguém perguntou. No etilista, tiamina antes de qualquer carga de glicose.

   Prescrição

   • Tiamina 100 mg por via intramuscular ao dia, com máximo de 200 mg/dia, mantida por 2 a 3 dias, iniciada antes da infusão de glicose (protocolo FHEMIG / Projeto Diretrizes AMB-CFM)
   • Diazepam 10 mg por via oral 2 a 3 vezes ao dia; em quadro moderado a grave guiado por escore CIWA-Ar acima de 8 a 10, 10 a 20 mg a cada hora até controle, ou 10 a 20 mg por via endovenosa nos casos graves sob observação (protocolo FHEMIG, recomendação A)
   • Na hepatopatia grave, lorazepam 2 a 4 mg em lugar do diazepam (protocolo FHEMIG)
   • Haloperidol 1 a 2 mg por via oral ou intramuscular apenas para alucinações e delírios, em doses baixas pelo risco de efeitos extrapiramidais no paciente debilitado (protocolo FHEMIG)
   • Reduzir o benzodiazepínico progressivamente conforme o quadro cede — manter o esquema depois do controle tem risco próprio

8. Dia 1 — a prescrição do dia seguinte

   A visita da manhã é onde o delirium é ganho ou perdido. Ele não é um evento da madrugada que passou: é um diagnóstico ativo, que precisa aparecer na lista de problemas, na prescrição e na passagem de plantão. Se o que você fez de madrugada não vira prescrição fixa, na noite seguinte a equipe recomeça do zero.

   Prescrição

   • Escrever delirium na lista de problemas do prontuário, com a causa identificada ou a busca em curso
   • Revisão diária da lista de medicações com justificativa para cada droga de risco cognitivo
   • Manter o pacote não farmacológico como itens fixos da prescrição — orientação, sensorial, sono, mobilização, hidratação, dor
   • Se houve antipsicótico: registrar a indicação, a dose, e a data prevista de suspensão

9. Dias 2 a 7 — resolução e prevenção da recorrência

   A expectativa correta é de dias, não de horas: parte dos pacientes melhora em 48 a 72 horas depois de a causa ser corrigida, e uma parte relevante leva semanas, sobretudo quem tem demência de base. Enquanto isso, o quadro recorre com facilidade a cada novo insulto — um exame com jejum prolongado, uma noite mal dormida, uma dose de anti-histamínico. É por isso que o pacote continua prescrito mesmo depois de o paciente melhorar.

   Prescrição

   • CAM ao menos uma vez ao dia, no mesmo horário, com resultado registrado — e em terapia intensiva, CAM-ICU a cada 12 horas ou sempre que houver agitação psicomotora (CONITEC/AMIB 2021)
   • Reavaliar diariamente a necessidade de sonda vesical, acesso, monitorização e restrição ao leito
   • Suspender o antipsicótico assim que o risco cessar; ele não é medicação de alta
   • Conversa com a família registrada: o que é delirium, o que causou, quanto tempo pode durar

10. Alta — o que precisa estar escrito

    Delirium é um marcador de prognóstico, não um incidente de internação: na coorte brasileira, a mortalidade acumulada em 12 meses foi de 32% entre quem teve delirium contra 18% entre quem não teve. Um sumário de alta que não registra o episódio entrega ao médico da atenção primária um paciente sem essa informação — e à família uma explicação que ela não recebeu.

    Prescrição

    • Registrar no sumário: o episódio de delirium, a causa identificada, a duração, o subtipo e a medicação usada, com a data em que foi suspensa
    • Registrar o risco aumentado de recorrência em internações futuras e em procedimentos cirúrgicos
    • Encaminhar para avaliação cognitiva ambulatorial quando os sintomas persistirem, porque delirium que não resolve pede investigação de demência (NICE CG103)
    • Entregar por escrito à família os sinais de recorrência e as medicações que devem ser evitadas neste paciente

Acompanhar atenção, consciência, flutuação, comportamento, sono, alimentação e função permite julgar evolução. Ficar quieto após medicamento não prova recuperação e pode indicar sedação excessiva. Melhorar atenção é um objetivo, mas retorno completo à basal pode levar dias ou semanas; não exigir normalidade em 48 horas para reconhecer benefício. Persistência ou piora exige revisar causas, efeitos adversos e complicações, mantendo medidas de suporte.

A segunda armadilha é o prazo. Delirium não resolve em uma noite. Melhora costuma vir em 48 a 72 horas depois de a causa ser corrigida, e no idoso com demência pode levar semanas — o que significa que persistência no dia 2 não é falha do tratamento, mas persistência no dia 7 sem nenhuma tendência de melhora é um sinal de que alguma coisa está errada no diagnóstico, na causa ou na prescrição.

A conversa do delirium tem uma característica própria: a família está assistindo a algo que parece uma catástrofe psiquiátrica ou o começo do fim, e a informação que você tem para dar é boa — isso é agudo, tem causa, costuma reverter. O erro mais comum não é falar demais nem de menos: é não falar, deixando a família interpretar sozinha o que ela está vendo. As falas abaixo são para dizer em voz alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Waldemar. 79 anos, terceiro dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade, em uso de ceftriaxona e azitromicina. Hipertenso, com doença renal crônica estágio 3 e hiperplasia prostática benigna. Estava lúcido na visita da manhã. São 3h10, ele está sentado na beira do leito, com o equipo enrolado no braço, dizendo que precisa ir para casa. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso a caminho da enfermaria

   Mudança aguda de comportamento exige avaliação clínica urgente. Pelo telefone peço vigilância, sinais vitais, glicemia e suporte indicado enquanto vou ao leito e aciono o responsável. Infecção, retenção, medicamentos e causas neurológicas entram nas hipóteses; não afirmar antes do exame que nada novo ocorreu no cérebro.

2. os primeiros dois minutos, antes de qualquer exame

   Me aproximo de frente, no campo de visão dele, digo meu nome, digo que ele está no hospital tratando uma pneumonia e que são três da manhã. Não discuto o conteúdo do que ele fala sobre a esposa. Peço à técnica a linha de base: às 22h ele estava acordado, um pouco agitado, pedindo para ir ao banheiro várias vezes, e não conseguiu urinar. Essa informação já vale mais que metade dos exames que eu vou pedir.

3. o CAM, aplicado em quatro minutos

   Critério 1: mudança aguda em relação à manhã, com flutuação relatada ao longo do dia — positivo. Critério 2: peço os meses do ano de trás para frente; ele começa em dezembro, chega em setembro, para, me pergunta o que era mesmo para fazer, e recomeça em dezembro — desatenção clara, achado que apoia desatenção no contexto agudo, sem excluir comprometimento cognitivo prévio. Critério 3: fala desconexa, muda de assunto sem nexo — positivo. Critério 4: hipervigilante. Com 1 e 2 positivos mais 3 e 4, o CAM fecha. Subtipo hiperativo, que é o de melhor prognóstico dos três — o que não muda nada da minha busca de causa.

4. o que peço primeiro, e o que examino enquanto espero

   Sinais vitais: 148x88, frequência 104, temperatura 37,2, frequência respiratória 22, saturação 93% em ar ambiente, glicemia capilar 118. Sem hipoglicemia e sem hipoxemia grave. Palpo o hipogástrio e encontro uma massa lisa e dolorosa até dois dedos abaixo da cicatriz umbilical — globo vesical, num paciente com hiperplasia prostática que passou a noite tentando urinar sem conseguir. Faço toque retal: sem fecaloma, próstata aumentada e lisa. Neurológico sem foco, pupilas simétricas, sem sinal meníngeo.

5. como o achado muda o que eu penso

   Bexiga cheia explica o quadro e explica também o horário: piorou à noite, depois de horas sem conseguir esvaziar. Faço cateterismo de alívio e drenam 780 mL. Em vinte minutos ele para de tentar sair do leito, aceita água e se orienta melhor quando eu repito onde está. Mas eu não fecho a lista aqui, e essa é a diferença entre resolver e parecer resolver: causas se somam no idoso frágil, e eu ainda tenho uma prescrição para ler.

6. a prescrição, que é o segundo exame

   Leio linha por linha. Duas coisas saltam. Primeira: dimenidrinato prescrito ontem às 18h por causa de náusea — anti-histamínico de primeira geração, forte carga anticolinérgica, administrado na noite anterior, com relação temporal a conferir no aprazamento. Segunda: nada de laxativo, num paciente idoso, acamado e com pouca ingesta. Suspendo o dimenidrinato e substituo por antiemético sem ação anticolinérgica se voltar a precisar, e prescrevo esquema laxativo regular. Pergunto à filha, por telefone, sobre uso domiciliar: ele não usa benzodiazepínico e não bebe — abstinência sai da lista.

7. o que eu não faço, e por quê

   Após aliviar a retenção e retirar o possível precipitante, não há sofrimento intenso ou risco persistente que justifique antipsicótico. Reorganizo o sono preservando avaliações clinicamente necessárias. Sem sinal focal ou trauma e com causas plausíveis, imagem cerebral não é automática, mas a evolução pode mudar essa decisão. Após drenagem de 780 mL em paciente com hiperplasia prostática, definir com a equipe se precisa de cateter temporário, tratamento da obstrução e tentativa programada de retirada; não ensinar retirada imediata obrigatória. Acompanhar diurese, recorrência de retenção e função renal.

8. o que fica prescrito para amanhã

   Escrevo delirium na lista de problemas, com as duas causas: retenção urinária aguda e anticolinérgico. Prescrevo o pacote como itens fixos: reorientação a cada contato, óculos e aparelho auditivo (a filha traz de manhã), janela aberta de dia, bloco de sono das 22h às 6h com aprazamentos reagrupados, sentar fora do leito nas refeições, deambulação com apoio três vezes ao dia, oferta ativa de líquidos, avaliação de dor a cada plantão e CAM diário no mesmo horário. Peço avaliação da urologia para a retenção. E ligo para a filha de manhã antes que ela chegue e veja o pai daquele jeito sem explicação.

9. 48 horas depois

   Ele passa duas noites melhores, com um episódio breve de confusão na segunda noite que cede sem medicação. No terceiro dia o CAM está negativo: completa os meses de trás para frente sem se perder, sabe onde está e que dia é. No sumário de alta fica escrito o episódio, as duas causas, a duração, o subtipo, o fato de que nenhum antipsicótico foi usado, e a orientação para a família e para a equipe: este paciente tem risco aumentado de novo delirium em internações futuras e em cirurgias, e dimenidrinato, prometazina e correlatos devem ser evitados nele.

Agora é dona Idalina, do leito 9. 84 anos, quarto dia de internação por infecção do trato urinário com bacteremia, em uso de ceftriaxona, afebril há 48 horas e com melhora dos marcadores. Tem hipertensão, diabetes tipo 2 e faz uso domiciliar de amitriptilina 25 mg à noite para dor neuropática — mantida na prescrição da internação. Ontem à noite recebeu zolpidem 10 mg porque não dormia. Hoje dormiu o dia inteiro, não aceitou almoço nem jantar, e responde por monossílabos. A filha diz que em casa ela cozinhava, assistia à novela e discutia futebol; o que ela vê agora não é a mãe dela. Sinais vitais: 118x70, frequência 76, temperatura 36,4, frequência respiratória 16, saturação 96% em ar ambiente, glicemia capilar 142. Sem sinal neurológico focal, sem globo vesical à palpação, evacuou hoje. A última urocultura, colhida na admissão, veio com Escherichia coli sensível ao esquema em uso.

1. por que ela precisa ser avaliada, apesar de estar calma

   Reconhecer mudança aguda do sensório e avaliar ABCDE, glicemia, medicamentos e causas clínicas. Delirium hipoativo é hipótese importante e deve ser pesquisado com basal e atenção. O silêncio não demonstra conforto, mas também não confirma delirium. Dados de coortes ajudam a lembrar esse risco sem fornecer a probabilidade individual da paciente.

2. o CAM dela

   Critério 1: mudança aguda em relação à linha de base relatada pela filha, com flutuação registrada pela enfermagem (esteve mais desperta no fim da tarde) — positivo. Critério 2: começa a listar os meses de trás para frente, chega em outubro, se perde e para de responder — desatenção. Critério 3: fala escassa, sem desorganização evidente — negativo. Critério 4: letárgica, sonolenta, desperta ao chamado e volta a dormir — positivo. Com 1 e 2 mais o 4, o CAM está fechado, sem nenhuma agitação, sem nenhuma alucinação e sem nenhum telefonema.

3. o que já saiu e o que ficou na lista de causas

   Sem hipoglicemia, sem hipoxemia, sem febre, sem globo vesical, evacuou hoje, sem foco neurológico, com a infecção em franca melhora e antibiótico adequado ao antibiograma. O que sobrou está na folha de prescrição: amitriptilina 25 mg à noite, que é anticolinérgico de forte ação, mantida desde a admissão; e zolpidem 10 mg administrado ontem à noite, hipnótico do tipo Z. Ambos figuram entre as classes a evitar em idoso com delirium ou sob risco dele.

4. conduta

   Avaliar segurança, respiração, deglutição e causas concomitantes; suspender o hipnótico recebido, rever amitriptilina e instituir cuidado multicomponente. Reavaliar a evolução e a necessidade de suporte com a equipe responsável.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.