Febre no paciente internado

Vinte e duas horas, enfermaria de cirurgia geral. A técnica de enfermagem te encontra no posto com a folha de sinais vitais na mão: “Doutor, o 8 está com 38,4.” O 8 é o senhor Waldir, 62 anos, terceiro dia de pós-operatório de hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon. Você o viu de manhã na visita e ele estava bem: eliminou flatos, aceitou dieta líquida, reclamou da dor da incisão no nível de sempre. Agora, à beira do leito, ele está corado, quente ao toque, e conta que sentiu um calafrio antes de a febre subir. Frequência cardíaca 104, pressão 118 por 72, frequência respiratória 20, saturação 95% em ar ambiente. Ele tem um cateter venoso central em subclávia direita, instalado no intraoperatório e ainda em uso. Tem uma sonda vesical de demora, também do centro cirúrgico, com diurese clara na bolsa. Tem um dreno de sucção na loja cirúrgica, com débito seroso. E tem um curativo na incisão mediana, trocado ontem e ainda no lugar.

Enquanto você escreve, a mesma técnica volta: “O 6 está 37,8, mas ela está estranha.” Dona Marlene, 78 anos, sexto dia de pós-operatório de osteossíntese de fêmur após queda em casa. A temperatura mal chega ao ponto de corte, mas desde a tarde ela está confusa, não reconhece a filha e arrancou o acesso venoso periférico duas vezes. Frequência cardíaca 98, pressão 104 por 62. A filha repete, assustada, que a mãe “nunca foi assim”.

E aí chega o terceiro chamado, do outro corredor: leito 12, Rafael, 34 anos, nono dia depois de um ciclo de quimioterapia por linfoma. Temperatura 38,0 °C. A contagem de neutrófilos de ontem foi 380 por mm³. Ele está bem, conversando, sem queixa nenhuma — e foi exatamente por parecer bem que ninguém achou urgente avisar.

Três febres em uma hora, e o reflexo treinado responde igual às três: colher hemocultura e começar antibiótico. Esse reflexo erra duas vezes seguidas, em direções opostas. Erra ao tratar quem não precisava, e o preço não é abstrato: seleção de bactéria resistente, lesão renal aguda, colite por Clostridioides difficile, cultura contaminada que gera mais antibiótico, e um paciente que agora tem uma segunda doença que o hospital fabricou. E erra ao esperar em quem não podia esperar — porque o paciente que menos parecia grave, o Rafael, tem um relógio de sessenta minutos correndo, e a que menos fez febre, dona Marlene, é a que está mudando de estado.

O que separa uma da outra não é o número no termômetro. É saber que febre no internado é evento, não diagnóstico; é procurar o foco de forma sistemática em vez de sortear entre pulmão, urina e cateter; e é ter, antes de escrever qualquer prescrição, resposta para duas perguntas: este paciente tem disfunção orgânica agora, e existe alguma coisa nele que o impeça de esperar as próximas horas? O capítulo inteiro é a construção dessas duas respostas — e do que fazer depois que a primeira dose já foi dada.

Febre no paciente internado é evento comum, e a parcela dela que vem de infecção relacionada à assistência à saúde tem tamanho medido no Brasil. Segundo o boletim de indicadores nacionais da Anvisa, a densidade de incidência de infecção primária de corrente sanguínea laboratorialmente confirmada em UTI adulto teve mediana de 3,3 por mil cateter-dia em 2015, contra 3,6 no ano anterior; nos serviços do percentil 90, o número foi 11 por mil cateter-dia. Traduzindo para o paciente à sua frente: um cateter central que fica dez dias carrega, num serviço de desempenho mediano, algo perto de 3% de chance de gerar uma infecção de corrente sanguínea — e o triplo disso onde o cuidado com o dispositivo é pior. Não é um risco teórico que justifica ansiedade; é um risco concreto que justifica uma pergunta diária na visita: este cateter ainda precisa estar aqui?

Quem causa essas infecções aqui não é quem causa lá fora, e isso muda o antimicrobiano empírico. Na mesma vigilância nacional, entre as 22.499 identificações de microrganismos em infecção de corrente sanguínea em UTI adulto em 2015, a primeira colocada foi Klebsiella pneumoniae, com 16,9%, seguida de Staphylococcus coagulase-negativo com 16,5%, Staphylococcus aureus com 13,2%, Acinetobacter spp. com 12,2%, Pseudomonas aeruginosa com 10,0% e Candida spp. com 7,6%. Somados, os bacilos Gram-negativos com potencial de multirresistência passam de 40% do total. É por isso que o esquema de quem faz febre no oitavo dia de internação não pode ser o mesmo da pneumonia que entrou pela porta do pronto-socorro: no internado, o Gram-negativo hospitalar entra na conta desde a primeira dose, e o estafilococo resistente à oxacilina entra quando há cateter ou ferida.

O trato urinário é o outro protagonista, e é onde mora a maior armadilha do capítulo. O Caderno 2 da Anvisa registra que as infecções urinárias respondem por 35% a 45% de todas as infecções relacionadas à assistência no adulto, que entre 16% e 25% dos pacientes de um hospital recebem cateterismo vesical em algum momento da internação, e que cerca de 80% das infecções urinárias relacionadas à assistência são atribuíveis ao cateter vesical de demora. O detalhe que muda a conduta é o ritmo da colonização: com o cateter no lugar, a bactéria aparece na urina a uma taxa de 5% a 10% ao dia, e ao fim de quatro semanas está presente em todos os pacientes. Ou seja, a urocultura positiva do paciente sondado é o achado mais provável do hospital inteiro — e, exatamente por ser tão provável, é o menos capaz de provar que a febre veio dali.

Frequências de infecção e de culturas positivas variam com população, antibióticos prévios e qualidade da coleta. Febre no neutropênico exige abordagem própria, mas nem todo episódio terá infecção comprovada. Resultado negativo não demonstra ausência de infecção; seu peso depende do diagnóstico provável, evolução e tratamento. Decidir duração e descalonamento por essa integração.

Febre é uma elevação regulada da temperatura corporal: o organismo não perde o controle do termostato, ele muda o valor de referência. Pirógenos exógenos — lipopolissacarídeo da parede do Gram-negativo, superantígenos do estafilococo, componentes de parede fúngica — são reconhecidos por receptores da imunidade inata e disparam a produção de pirógenos endógenos: interleucina-1, interleucina-6, fator de necrose tumoral alfa e interferons. Essas citocinas atuam na região pré-óptica do hipotálamo anterior, onde induzem a síntese de prostaglandina E2, e é a prostaglandina E2 que eleva o ponto de ajuste térmico. Guardar esse nome tem utilidade prática imediata: é sobre a via da prostaglandina que agem dipirona, paracetamol e anti-inflamatórios, o que explica por que eles baixam a febre e não fazem absolutamente nada contra a causa dela.

A consequência clínica é o roteiro que você vê à beira do leito. Com o ponto de ajuste subitamente mais alto, o corpo passa a se comportar como se estivesse com frio: vasoconstrição cutânea — a extremidade fria do paciente que está prestes a ferver —, piloereção e tremor muscular para gerar calor. É o calafrio, o corpo subindo até o novo alvo. Quando o estímulo cessa, ou quando o antitérmico derruba a prostaglandina E2, o alvo volta ao normal e o corpo passa a se comportar como se estivesse com calor: vasodilatação e sudorese profusa. Por isso o calafrio antecede o pico e a transpiração o encerra; por isso a dipirona faz suar. E por isso nada disso, sozinho, diz de onde veio o estímulo.

Aqui está o ponto que sustenta o capítulo inteiro: a via final é a mesma, não importa o que a acionou. Qualquer coisa capaz de fazer o organismo liberar interleucina-6 produz exatamente a mesma febre. O trauma cirúrgico produz — a incisão, a manipulação visceral e o tecido lesado liberam citocinas em quantidade proporcional ao porte da operação, e é essa resposta que responde pela maior parte da febre das primeiras 48 horas de pós-operatório. Hematoma sendo reabsorvido produz, porque hemácia extravasada é tecido em degradação. Trombose venosa profunda produz, porque o trombo é foco inflamatório. Transfusão produz, pelas citocinas acumuladas no hemocomponente e pelos anticorpos do receptor contra leucócitos do doador. Necrose de qualquer natureza — infarto intestinal, pancreatite, tumor em lise — produz. E medicamento produz, por hipersensibilidade.

Isso derruba a equação que o interno traz do ambulatório, onde febre quase sempre significa infecção porque quase nada mais está acontecendo com aquela pessoa. Na enfermaria, o mesmo paciente tem simultaneamente uma incisão de ontem, um hematoma na loja cirúrgica, um cateter central, imobilidade há cinco dias, duas bolsas de concentrado de hemácias e sete drogas que ele nunca tinha tomado. Todos são pirógenos possíveis. A pergunta deixa de ser “tem febre?” e passa a ser “qual dos pirógenos possíveis está ativo neste paciente hoje, e qual deles mata se eu não tratar?”. A febre não responde a nenhuma das duas; ela apenas avisa que a pergunta precisa ser feita agora.

A febre medicamentosa merece parágrafo próprio porque é o diagnóstico de que ninguém lembra e que mantém paciente internado por semanas. O mecanismo é imunológico: a droga, ou um metabólito ligado a proteína, funciona como antígeno e dispara a liberação de citocinas. Os suspeitos habituais estão todos na prescrição de enfermaria — betalactâmicos, sulfametoxazol-trimetoprima, anticonvulsivantes, heparina, antituberculosos. O quadro típico é o paciente que está clinicamente bem, come, conversa, tem exame físico sem foco novo e culturas negativas, e mesmo assim mantém picos febris. Uma dissociação chama atenção quando aparece: febre alta com estado geral bom demais para o número. A eosinofilia ajuda quando existe, mas falta na maioria dos casos. O diagnóstico é retrospectivo e a prova é a suspensão: a régua prática usada aqui é 72 horas — se a febre não cedeu três dias depois de a droga ter saído, é necessário reavaliar a hipótese, sem excluir efeito medicamentoso apenas pelo prazo, pois a resolução pode demorar mais e a busca continua.

Dois grupos escapam da regra geral do termostato, por motivos opostos, e são os dois que mais matam quando o interno os trata como os demais. O neutropênico não consegue montar o processo inflamatório local que produziria os sinais clássicos: sem neutrófilo não há pus, não há consolidação nítida na radiografia, não há celulite exuberante ao redor do cateter, não há dor à descompressão numa apendicite. A febre pode ser o único sinal externo de uma bacteremia por Gram-negativo capaz de matar em horas — daí a regra de que, nele, febre isolada já é indicação de tratamento imediato, antes de exame algum voltar. O idoso escapa pelo lado contrário: a resposta hipotalâmica é atenuada, a temperatura basal é mais baixa e a massa muscular disponível para gerar calor por tremor é menor. Ele pode ter infecção grave com 37,6 °C, ou sem febre nenhuma.

No idoso, confusão nova pode acompanhar infecção, mas também hipoxemia, retenção, fármacos, dor e outras causas. É um sinal de alerta para avaliação ampla, não substituto específico de febre nem prova de foco. Se houver delirium, tratar precipitantes e instituir cuidado multicomponente em paralelo, sem presumir duração fixa pela falta de um item.

A febre do internado quase nunca chega como o livro descreve. Ela chega como um número anotado na folha de sinais vitais por outra pessoa, num horário em que você não estava no leito, num paciente que já tem seis motivos plausíveis para ter febre. O que o interno precisa aprender a ler não é o pico isolado, e sim três coisas ao redor dele: quando a febre apareceu em relação ao evento (cirurgia, internação, cateter, droga nova), o que veio junto com ela, e em quem ela apareceu.

As seções abaixo percorrem esses três eixos. Vale um aviso desde já: os cortes de temperatura mudam conforme o documento, porque servem a finalidades diferentes. O critério nacional de vigilância da Anvisa usa temperatura acima de 38 °C para caracterizar febre em todos os sítios de infecção relacionada à assistência. O protocolo de sepse do ILAS usa 38,3 °C central (ou menos de 36 °C) — e, desde a revisão de 2026, 37,8 °C axilar (ou menos de 35 °C) — como um dos sinais de resposta inflamatória sistêmica na triagem. Os dois estão certos dentro do seu propósito, e a régua de trabalho aqui é simples: 38,0 °C axilar já obriga você a ir ao leito e olhar o paciente; 38,3 °C, ou dois picos acima de 38,0 °C em 24 horas, obriga a registrar no prontuário uma busca de foco feita e um plano.

As tabelas por dia de pós-operatório são lembretes de hipóteses, não janelas que excluem causas. Infecção de ferida, deiscência, tromboembolismo e reação a medicamentos podem ocorrer fora do período típico. A necessidade de imagem, antimicrobiano ou cirurgia é determinada pela apresentação e pela trajetória.

Critérios de vigilância da Anvisa padronizam notificação. Eles não são critérios clínicos universais para decidir se uma cultura representa infecção, se é preciso tratar ou qual procedimento executar. Separar essas finalidades evita esperar dias, contagens ou uma segunda imagem em quem precisa de cuidado agora.

Este é o bloco que decide o capítulo. O interno raramente erra por não conhecer as infecções hospitalares — erra por transformar a busca do foco em sorteio: pede hemocultura, urocultura e radiografia de tórax nos três pacientes, começa antibiótico de amplo espectro nos três, e depois passa a semana tentando entender por que a febre não cede e por que a urocultura cresceu uma bactéria que não explica nada. A busca do foco tem ordem, e a ordem começa antes de qualquer exame.

A sequência é sempre a mesma: primeiro decidir se há disfunção orgânica, porque isso muda o relógio; depois revisar os dispositivos, porque no internado o foco é frequentemente uma coisa que nós instalamos; depois examinar o paciente inteiro, porque metade dos focos aparece ao exame e não ao exame de imagem; e só então pedir exames — pedidos para responder a uma pergunta formulada, não para preencher um formulário.

Aprenda a usar a febre como ponto de partida para avaliar gravidade, formular hipóteses e decidir quando tratar, sem transformar vigilância epidemiológica em regra terapêutica.

1. 11. Vá ao leito. Não conduza febre por telefone: a decisão inteira depende de coisas que só se veem à beira do leito.
2. 22. Confirme a temperatura e o método (axilar), e cheque se um antitérmico foi dado antes da aferição.
3. 33. Avalie disfunção orgânica: consciência, frequência respiratória e necessidade de oxigênio, pressão comparada à habitual, perfusão periférica e diurese das últimas horas.
4. 4Diante de disfunção aguda, avaliar ABCDE e gravidade, acionar ajuda e estimar a probabilidade de infecção. Sepse é uma hipótese clínica; um sinal de alarme isolado não a confirma. Tratar prontamente se choque com suspeita infecciosa ou sepse provável.
5. 55. Se o paciente for neutropênico — pare aqui e trate como emergência, mesmo sem disfunção e sem foco: alvo de 60 minutos entre a febre e a primeira dose.
6. 66. Sem disfunção e sem neutropenia: faça o inventário dos quatro cateteres (vascular, vesical, via aérea, drenos), com tempo de permanência, aspecto do sítio e a pergunta de necessidade.
7. 77. Faça o exame físico dirigido completo, com a ferida descoberta, o dorso examinado e as panturrilhas palpadas.
8. 88. Situe a febre no tempo: dia de pós-operatório, dia de internação, dia de cateter, e dia de cada droga nova. Consulte a tabela de causas por período.
9. 99. Colha o que responde a uma pergunta: duas hemoculturas de sítios distintos (40 mL no total, quatro frascos); urocultura apenas se houver sintoma urinário, sonda com suspeita real ou ausência de outro foco; radiografia de tórax se houver sintoma respiratório, hipoxemia nova ou ausência de foco.
10. 10Reavaliar evolução, microbiologia e alternativas. Diagnóstico e duração do tratamento dependem do conjunto; febre ou disfunção persistentes exigem nova avaliação, não apenas ampliar antibióticos.
11. 1111. Retire o que não é necessário: cateter central sem indicação, sonda vesical esquecida, dreno cumprido. Se o cateter é o foco suspeito e há instabilidade, sinais locais ou complicação, ele sai — não se negocia com um dispositivo infectado.
12. 1212. Escreva no prontuário três coisas: o que foi examinado, o que foi colhido e o que dispara mudança de conduta. Sem isso, o plantonista seguinte recomeça do zero e o paciente ganha um antibiótico a mais.
13. 1313. Reavalie em 48 a 72 horas com as culturas na mão: descalonar, suspender ou reinvestigar. Essa reavaliação é a diretriz nacional de gerenciamento de antimicrobianos aplicada ao seu paciente.

Temperatura depende de sítio, técnica, dispositivo e contexto; não converter axilar em oral/central somando sempre 0,5 °C. Usar o método e o limiar do protocolo aplicável. No neutropênico, idoso ou paciente em deterioração, uma medida abaixo do corte não autoriza esperar. Confirmar leitura duvidosa sem atrasar avaliação clínica.

Os critérios da Anvisa foram escritos para vigilância epidemiológica, não para decisão terapêutica individual. Eles servem aqui como régua de raciocínio — o que precisa estar presente para dizer que aquilo é infecção daquele sítio —, mas nenhum paciente deixa de ser tratado por não preencher um critério de notificação.

A contagem de dias é sempre de calendário e o dia do procedimento ou da instalação do dispositivo é o dia 1. Errar isso muda a classificação do evento e, mais importante, muda a lista de causas que você vai considerar.

O período de vigilância da infecção de sítio cirúrgico é do PROCEDIMENTO, e vale igual para os três planos: a Nota Técnica nº 03/2026 da Anvisa monitora por 90 dias seis cirurgias — implante de prótese mamária, prótese de quadril primária, prótese de joelho primária, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e catarata — e por 30 dias a cesariana. Material baseado no manual de 2017 ainda amarra os 90 dias à presença de implante e fixa a superficial em 30 dias: essa régua foi superada, e a tabela antiga foi excluída do documento.

Um paciente não pode ter mais de um evento de infecção primária de corrente sanguínea notificado num período de 14 dias, e o período de janela para definir a data da infecção é de 7 dias — três antes e três depois da primeira hemocultura positiva.

Protocolos de sepse e programas de uso de antimicrobianos respondem a necessidades complementares: reconhecer e tratar cedo quem pode piorar, e evitar exposição desnecessária quando a infecção é improvável. A decisão depende de probabilidade, disfunção, choque e trajetória; não da obrigação de preencher um pacote por qualquer febre.

Comparar a pressão com a habitual ajuda, mas não há um corte isolado de queda que prove ou exclua disfunção. Uma queda de 12 mmHg em pessoa bem pode ser variação; uma queda progressiva menor que 40 mmHg com má perfusão pode exigir intervenção. Conferir medida e integrar consciência, diurese, pele, lactato e evolução.

Distinguir alerta de protocolo e definição de sepse. Lactato elevado, confusão ou creatinina alterada podem ter várias causas e precisam de comparação com a linha de base. Sepse requer disfunção aguda relacionada à infecção; SOFA pode caracterizá-la, enquanto avaliação e tratamento de deterioração não esperam o escore completo. Não presumir erro editorial de uma fonte para inventar uma definição alternativa.

O volume inicial é uma decisão clínica reavaliada, não um compromisso com uma conta. A referência de 30 mL/kg em três horas na hipoperfusão séptica deve ser ajustada a mecanismo, resposta e tolerância, com vasopressor precoce quando indicado. Registrar o raciocínio permite continuidade; não usar a exigência de registro como prova de que todo paciente deva receber a mesma quantidade.

A linha do tempo abaixo começa no momento em que a enfermagem avisa. Toda dose citada vem de documento público brasileiro: as doses de antimicrobiano por foco vêm do protocolo gerenciado de sepse da RioSaúde (revisão de março de 2025), as de neutropenia febril vêm do protocolo do Grupo Hospitalar Conceição (2019), e a estrutura de tempo vem do protocolo do ILAS (revisão de julho de 2026). O esquema empírico definitivo, porém, é sempre o da sua unidade: a comissão de controle de infecção hospitalar conhece o perfil de sensibilidade local, e essa informação vale mais do que qualquer tabela impressa. O ajuste de dose para função renal e hepática está no capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática, desta apostila — com distinção entre dose de ataque e manutenção: a carga de muitos agentes não se reduz pelo rim, enquanto as doses seguintes exigem individualização desde o início.

1. 0 a 15 minutos — à beira do leito

   Ir ao leito, confirmar a temperatura e o método de aferição, e responder à única pergunta que muda o relógio: há disfunção orgânica? Consciência comparada à de hoje de manhã, frequência respiratória contada, saturação e necessidade de oxigênio comparadas às anteriores, pressão comparada à habitual do paciente (queda relevante em relação à basal merece avaliação, sem corte isolado que prove ou exclua disfunção), perfusão periférica, diurese das últimas horas. Em paralelo, checar a contagem de neutrófilos mais recente: se ela estiver abaixo de 500/mm³ — ou abaixo de 1.000/mm³ pelo critério institucional brasileiro —, o caso vira emergência e você salta direto para o marco de neutropenia febril. Monitorização e acesso venoso adequado são providenciados agora, não depois dos exames.

   Prescrição

   • Frequência de sinais vitais conforme gravidade e trajetória; em deterioração, avaliação imediata e monitorização contínua quando indicada, sem aguardar quatro horas.
   • Oximetria de pulso contínua se saturação abaixo de 94% em ar ambiente ou necessidade nova de oxigênio
   • Titular oxigênio conforme síndrome e necessidade, geralmente evitando hipoxemia e hiperóxia. Na DPOC com risco hipercápnico, alvo inicial 88–92% e gasometria conforme quadro, sem deixar apenas acima de 90% como meta aberta.
   • Antitérmico apenas se houver desconforto — dipirona 1 g EV a cada 6 h se necessário. Evitar prescrição automática por temperatura em paciente de risco: ela apaga o dado que orienta a conduta

2. 15 a 60 minutos — o paciente COM disfunção orgânica (sepse)

   Suspeita de infecção com disfunção aguda exige avaliação urgente para sepse e outras causas de deterioração. Sepse-3 usa aumento de SOFA ≥2 para caracterizar disfunção; gatilhos de protocolo são alertas e não substituem causalidade clínica. Em choque séptico ou alta probabilidade de sepse, antimicrobiano imediatamente, idealmente em uma hora, com culturas sem atraso significativo. Coletar lactato, avaliar foco e perfusão, dar cristaloide em alíquotas e iniciar vasopressor precocemente se necessário. No quadro apenas possível, sem choque, a investigação rápida pode preceder a decisão, com reavaliação em até três horas conforme risco. Acionar o responsável e organizar nível de cuidado adequado.

   Prescrição

   • Gasometria arterial com lactato AGORA, encaminhada imediatamente ao laboratório; hemograma completo, creatinina, ureia, sódio, potássio, bilirrubinas e coagulograma
   • Hemocultura: 2 amostras de sítios distintos, 2 frascos cada (aeróbio e anaeróbio), cerca de 10 mL por frasco — 40 mL no total, antes do antimicrobiano
   • Culturas dos demais sítios pertinentes conforme a suspeita: urocultura, aspirado traqueal, secreção ou tecido de ferida obtido assepticamente (preferindo amostra profunda/aspirado; swab superficial tem limitações e não deve substituir amostra adequada), líquor
   • Na hipoperfusão por sepse, cristaloide preferencialmente balanceado em alíquotas com reavaliação; 30 mL/kg nas primeiras três horas é referência individualizada. Não impor todo o volume a qualquer queda de pressão, nem apenas diminuir a velocidade diante de intolerância: rever necessidade, congestão e resposta.
   • Noradrenalina pode ser iniciada precocemente em hipotensão ameaçadora, em paralelo à reposição apropriada, sem esperar completar volume ou tolerar 30–40 minutos de má perfusão. Acesso periférico adequado e vigiado pode permitir início enquanto se organiza acesso e monitorização.
   • Lactato de controle depois da intervenção inicial, se o inicial estiver alterado — acima de duas vezes o valor de referência, dentro de 4 horas da abertura do protocolo

3. 0 a 60 minutos — o paciente neutropênico (o relógio de 60 minutos)

   Neutropenia febril é emergência médica com prazo em minutos: o alvo entre o início dos sintomas e a primeira dose de antibiótico é de 60 minutos, e a mortalidade cresce a partir daí. Colha as hemoculturas e dê a primeira dose sem esperar nenhum resultado. Não faça toque retal nem use termômetro retal — o procedimento cria porta de entrada. Examine boca, orofaringe, sítios de cateter e região perianal por inspeção. A estratificação de risco pelo escore MASCC (pontuação de 21 ou mais indica baixo risco de complicações) orienta quem poderia ser tratado por via oral, mas o protocolo brasileiro de referência opta por internar todo neutropênico febril por pelo menos 24 horas antes de considerar a via oral. A definição, a estratificação, o esquema e a duração estão no capítulo A febre que não espera, na apostila de Oncologia.

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   • Piperacilina-tazobactam conforme protocolo de neutropenia febril e função renal. Se usado esquema de 4,5 g a cada 8 horas em infusão prolongada, definir carga e manutenção com a equipe. A primeira dose não corre em bolus o mais rápido possível: a bula descreve infusão em 30 minutos, com preparo e compatibilidade conferidos.
   • Alternativa de igual valor onde for o padrão da unidade: cefepima 2 g EV a cada 8 h (protocolo da RioSaúde). Se houver mucosite, o mesmo protocolo prefere piperacilina-tazobactam 4,5 g EV a cada 6 h
   • Vancomicina não é rotina na neutropenia febril. Considerar em instabilidade, suspeita de infecção de cateter/pele, pneumonia ou dados microbiológicos/colonização pertinentes. Mucosite isolada não obriga associação a um betalactâmico que já cobre adequadamente estreptococos. Dose de ataque pode considerar peso real e gravidade; manutenção exige rim, exposição e monitorização, sem repetir 15 mg/kg a cada 12 horas em todo paciente.
   • Hemograma, função renal e hemoculturas apropriadas sem atrasar tratamento. Urina/cultura e imagem torácica devem responder a suspeita clínica; ausência de sintomas pode ser pouco confiável na neutropenia profunda, exigindo julgamento e protocolo, sem painel automático idêntico para todos.
   • Na piora, reavaliar imediatamente choque, foco, culturas, colonização, exposição e adequação do esquema. Escalonamento depende desses dados e do perfil local; não prescrever automaticamente meropenem 2 g a cada 8 horas mais vancomicina para toda febre ou piora isolada.
   • Suspender a vancomicina após 3 a 5 dias se não houver documentação de Gram-positivo e o paciente estiver clinicamente estável

4. 1 a 6 horas — o paciente SEM disfunção orgânica

   Aqui o tempo está do seu lado, e usá-lo é a conduta. Complete o exame físico dirigido com a ferida descoberta, o dorso examinado e as panturrilhas palpadas. Faça o inventário dos quatro cateteres e retire o que não é necessário — essa é a única intervenção do capítulo que reduz a probabilidade da próxima febre. Colha as culturas que respondem a uma pergunta formulada. Revise a prescrição inteira, item por item, procurando o pirógeno que veio de frasco. E escreva no prontuário o que dispara mudança de conduta, com horário de reavaliação marcado: observação sem critério de parada não é conduta, é adiamento.

   Prescrição

   • Hemoculturas quando houver suspeita de bacteremia, sepse, cateter ou outra indicação em que possam mudar conduta; não colher automaticamente em toda febre estável. Se indicadas, em geral dois conjuntos, com volume adequado por frasco.
   • Hemograma completo, creatinina, ureia, eletrólitos, bilirrubinas e proteína C reativa (esta como linha de base para tendência, não para decidir isoladamente)
   • Urina tipo 1 e urocultura APENAS se houver sintoma urinário, suspeita real de foco urinário em paciente sondado, ou ausência de qualquer outro foco. Se a sonda estiver há mais de duas semanas, trocar o cateter e colher a urocultura da sonda nova
   • Radiografia de tórax se houver sintoma respiratório, hipoxemia nova ou ausência de foco ao exame
   • Retirar cateter venoso central, sonda vesical ou dreno sem indicação atual — registrando a retirada e o motivo
   • Reavaliação médica em até 3 horas, com gatilhos escritos: novo pico acima de 38,3 °C, qualquer disfunção orgânica, ou piora do exame físico

5. 1 a 6 horas — quando há foco definido: o esquema empírico por foco

   O esquema depende do foco, gravidade, exposição prévia, colonização, antibiograma local, alergias e função orgânica. Mais de 48 horas de internação pode caracterizar pneumonia hospitalar pelo momento de início, mas ter dispositivo ou antibiótico prévio não transforma toda infecção em uma categoria que exige carbapenêmico. Cobertura para MRSA e Pseudomonas precisa de indicação contextual. Os exemplos abaixo exigem adaptação ao paciente e à unidade, com controle do foco e revisão diária.

   Prescrição

   • Na pneumonia hospitalar, escolher cobertura conforme risco de resistência e mortalidade. Em função renal normal, cefepima 2 g IV a cada 8 horas é um exemplo de dose para infecção grave; piperacilina-tazobactam ou meropenem são alternativas conforme perfil e protocolo. Ajustar ao rim. Cobertura anti-MRSA ou dupla cobertura antipseudomonas dependem de risco; macrolídeo não é associação de rotina para toda pneumonia hospitalar.
   • No foco urinário grave, selecionar agente conforme risco de resistência e culturas anteriores. Ertapenem não cobre Pseudomonas e não é alternativa equivalente para qualquer choque; quando há essa preocupação, discutir agente apropriado, como meropenem conforme suscetibilidade e protocolo. Dose depende de rim, gravidade e exposição desejada.
   • No foco intra-abdominal, escolher cobertura para os agentes esperados e providenciar controle da fonte. Ceftriaxona 2 g IV/dia com metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas é exemplo em situações selecionadas; infecção pós-operatória grave pode exigir outro espectro. Não afirmar que 1.500 mg de metronidazol em dose única reduz náusea de forma universal.
   • Na suspeita de pneumonia hospitalar grave, cefepima pode ser uma opção se adequada à resistência local; exemplo para adulto com função renal preservada: 2 g EV a cada oito horas, com infusão e ajustes conforme protocolo. Não manter essa dose sem revisar função renal, neurotoxicidade, culturas e necessidade de cobertura adicional.
   • Pele e partes moles relacionadas à assistência: vancomicina 25 a 30 mg/kg EV de ataque (máximo 2 g), manutenção conforme função renal; OU linezolida 600 mg EV a cada 12 h
   • Suspeita de infecção em cateter de hemodiálise exige culturas, avaliação de retirada e esquema discutido com nefrologia/infectologia. Dose e intervalo de vancomicina ou aminoglicosídeo dependem de peso, modalidade/horário da diálise e níveis séricos. Não copiar vancomicina a cada 12 horas e amicacina 1 g/dia para paciente dialítico.

6. 1 a 6 horas — controle do foco

   Antibiótico não drena coleção, não retira cateter e não desobstrui via biliar. Sempre que o foco for drenável, o controle mecânico é parte do tratamento e não pode ser adiado para depois de ver a resposta ao antimicrobiano. Ferida com coleção superficial se abre no leito; coleção profunda ou intra-abdominal exige tomografia e drenagem, percutânea ou cirúrgica — e essa conversa é com o cirurgião, agora. Cateter suspeito com sinais locais, complicação ou instabilidade é retirado. O detalhamento do controle de foco cirúrgico está no capítulo de choque séptico e sepse cirúrgica, na apostila de Pré e Pós-operatório.

   Prescrição

   • Abertura e drenagem da incisão com coleção superficial, à beira do leito, com cultura de secreção ou tecido colhida assepticamente
   • Se houver suspeita de infecção de cateter, colher culturas periféricas e do dispositivo conforme protocolo quando viável, sem atrasar antimicrobiano ou retirada urgente de uma fonte provável em paciente instável. Identificar sítios e horários; providenciar outro acesso para o tratamento quando necessário.
   • Na suspeita de ITU associada a sonda, retirar o dispositivo se dispensável; se ainda necessário e instalado há mais de duas semanas, substituir e colher da nova sonda. Antes disso, troca depende de obstrução, quebra do sistema ou outra indicação, sem rotina em toda febre.
   • Suspeita de complicação intra-abdominal, como dor em piora, peritonismo, íleo persistente ou deterioração, exige avaliação cirúrgica e imagem quando apropriada, independentemente de já ter chegado ao quinto dia ou completado 72 horas de antibiótico. Não atrasar controle de foco urgente para obter TC se o transporte ou a espera forem inseguros.
   • Acionamento da equipe cirúrgica para avaliação de drenagem percutânea ou reabordagem, quando houver coleção

7. 6 a 24 horas

   Bacilo gram-negativo no resultado não determina automaticamente cobertura antipseudomonas para todos. Integrar espécie provável, foco, gravidade, exposições e resistência local; usar cobertura empírica adequada na instabilidade e revisar assim que houver identificação e antibiograma. Ampliar e descalonar são decisões clínicas documentadas, não respostas automáticas à coloração de Gram.

   Prescrição

   • Reavaliação clínica com sinais vitais completos e exame dirigido ao foco suspeito, no mínimo a cada 6 horas nas primeiras 24 h
   • Checar resultado de bacterioscopia e crescimento inicial de hemoculturas; ligar para o laboratório de microbiologia se necessário
   • Balanço hídrico e débito urinário registrados por turno; alvo de diurese acima de 0,5 mL/kg/h
   • Creatinina e eletrólitos de controle em 24 h, sobretudo se estiver em uso de vancomicina, aminoglicosídeo ou polimixina
   • Distinguir dose de ataque de manutenção. A carga de muitos antimicrobianos hidrofílicos não é reduzida apenas pela função renal, mas manutenção deve ser reavaliada desde o início conforme agente, rim, diálise, gravidade e níveis séricos; não impor 24–72 horas sem ajuste a todos.
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso revisada: a febre não a suspende, e a imobilidade a torna mais necessária

8. 24 horas

   É o momento de rever a hipótese, não apenas a resposta. Se a febre cedeu e o paciente melhorou, ótimo — mas confirme se o que melhorou foi o quadro ou apenas o efeito do antitérmico. Se nada foi documentado e o paciente segue estável e sem foco, a suspeita de causa não infecciosa sobe: reveja a prescrição inteira, verifique se houve transfusão, examine as panturrilhas de novo, considere trombose. Reveja também o que ainda está instalado no paciente: cada dispositivo que sobreviveu à visita de ontem precisa de justificativa hoje.

   Prescrição

   • Rever a lista completa de medicamentos, marcando data de início de cada um, à procura de febre medicamentosa
   • Reavaliar a necessidade de cada dispositivo: cateter central, sonda vesical, dreno, sonda nasoenteral
   • Hemograma e proteína C reativa como tendência (o valor isolado não decide)
   • Diante de diarreia compatível, investigar C. difficile com o algoritmo validado do laboratório e instituir precauções conforme serviço. Avaliar gravidade e tratamento indicado sem reduzir o diagnóstico a uma toxina isolada.
   • Se ainda não houver foco e o paciente permanecer estável: manter observação e evitar escalonamento reflexo do espectro

9. 48 a 72 horas — a hora de descalonar

   Na reavaliação, confirmar diagnóstico, foco, resposta, culturas e controle de fonte. Cultura negativa não exclui infecção nem exige manter antibiótico indefinidamente; cultura positiva também pode representar colonização. Reduzir espectro, via e duração quando apropriado. Suspender se a avaliação clínica afastar infecção ou se o tratamento indicado tiver sido concluído, com plano de vigilância.

   Prescrição

   • Revisão formal da prescrição antimicrobiana com as culturas em mãos, registrada no prontuário com a justificativa da decisão
   • Revisar diariamente indicação, espectro, dose, função renal, culturas, via e duração prevista. Cultura negativa com melhora não é critério suficiente, sozinha, para interromper tratamento de uma infecção ainda provável.
   • Definir e escrever a data prevista de término do tratamento, e não deixar o antimicrobiano em aberto
   • Conversão para via oral quando houver droga com boa biodisponibilidade, trato gastrointestinal funcionante e paciente estável (a linezolida é o exemplo clássico)
   • Discussão com a comissão de controle de infecção hospitalar quando o germe for multirresistente ou o esquema exigir droga de uso restrito

10. Alta e transição de cuidado

    A alta do paciente que teve febre exige três coisas escritas, e é onde o interno costuma ser mais útil. Primeira: a data de término do antimicrobiano, explícita, para que ninguém prorrogue por insegurança nem interrompa por engano. Segunda: o que aconteceu, em linguagem que o paciente e a família entendam, incluindo o nome do germe se houve um — porque essa informação vai importar na próxima internação. Terceira: o que deve fazer voltar ao serviço: febre nova, vermelhidão ou secreção na cicatriz, dor que aumenta em vez de diminuir, falta de ar, e a incapacidade de tomar a medicação prescrita. Marque o retorno para revisão da ferida quando houve infecção de sítio cirúrgico.

    Prescrição

    • Prescrição de alta com dose, via, frequência e DATA DE TÉRMINO de cada antimicrobiano
    • Resumo de alta contendo o germe isolado, o antibiograma e o esquema utilizado — informação que muda a escolha empírica se ele voltar a internar
    • Retorno agendado para revisão de ferida operatória quando houve infecção de sítio cirúrgico, lembrando que o período de vigilância é do procedimento: 30 dias na maioria das cirurgias e 90 dias em seis (implante de prótese mamária, prótese de quadril primária, prótese de joelho primária, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e catarata)
    • Orientação escrita dos sinais de retorno imediato ao serviço

A pergunta que o internato não ensina é esta: como sei, daqui a dois dias, se o que prescrevi está funcionando? Uma regra evita a maior parte dos erros — a febre é o parâmetro que mais chama atenção e o que menos serve para julgar resposta precoce. Ela pode levar 48 a 72 horas para ceder mesmo com o antimicrobiano correto, porque a resposta inflamatória não desliga junto com a bactéria. Trocar o esquema porque o paciente febriu de novo no segundo dia é o erro mais comum da enfermaria, e ele custa espectro largo, toxicidade e resistência sem entregar nada.

O que se acompanha, então, são os parâmetros de perfusão e função orgânica, que respondem mais rápido, e a tendência do conjunto. A tabela abaixo diz o que olhar, em quanto tempo, o que significa melhora e o que fazer quando ela não vem.

A febre no hospital assusta a família de um jeito específico, porque contradiz a expectativa: a pessoa foi internada para melhorar e está piorando. E, quando a palavra “infecção hospitalar” aparece, entra junto a suspeita de que alguém errou. Nada disso se resolve com aula de fisiopatologia — resolve-se com informação honesta, na ordem certa, e sem promessa que não se pode cumprir.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Senhor Waldir, 62 anos, terceiro dia de pós-operatório de hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon. Às 22h a enfermagem registra 38,4 °C axilar. Ele tem cateter venoso central em subclávia direita instalado no intraoperatório, sonda vesical de demora do mesmo dia, dreno de sucção na loja cirúrgica com débito seroso e curativo na incisão mediana trocado ontem. Frequência cardíaca 104, pressão 118 por 72 (habitual 130 por 80), frequência respiratória 20, saturação 95% em ar ambiente. Eliminou flatos hoje e aceitou dieta líquida.

1. o que penso agora

   Avalio consciência, respiração, perfusão e tendência. Neste momento, Waldir não tem sinais clínicos claros de disfunção, mas urina clara não demonstra diurese adequada: conferir volume e tempo. Queda sistólica de 12 mmHg não define sepse e tampouco um corte de 40 mmHg seria obrigatório para reconhecer deterioração. Com estabilidade e avaliação completa, posso investigar e reavaliar em prazo curto, verificando hemograma e fatores de risco.

2. onde situo a febre no tempo

   O terceiro dia ajuda a organizar hipóteses, mas não impõe cateter/urina antes de abdome ou ferida. Limites de dias para vigilância não definem quando uma infecção pode começar. Examino a cirurgia, dispositivos, pulmão e outras causas conforme sintomas e trajetória, mantendo suspeita de complicação abdominal se surgirem sinais.

3. o que examino

   Faço o inventário dos quatro cateteres. Abro o curativo do cateter central: sítio de inserção sem hiperemia, sem secreção, sem dor à palpação do trajeto — o que não afasta nada, porque a maioria das infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter cursa com sítio de aparência normal. Sonda vesical no lugar, urina clara na bolsa, sem dor suprapúbica nem lombar à percussão. Ausculto os dois hemitórax: murmúrio vesicular presente, sem estertores, frequência respiratória contada em 20. Descubro a incisão mediana inteira: bordas coaptadas, sem hiperemia, sem secreção, sem flutuação. Palpo o abdome: dor na incisão compatível com o terceiro dia, sem defesa nova, ruídos hidroaéreos presentes. Viro o paciente: dorso e sacro íntegros. Palpo as panturrilhas: simétricas, sem empastamento. Dreno com débito seroso, 40 mL em 24 horas.

4. o que a ausência de achados significa

   Exame completo sem foco evidente. Isso não significa que não há infecção, e também não significa que existe uma infecção oculta grave. Significa que a probabilidade de infecção bacteriana tratável caiu e que a probabilidade de causa não infecciosa subiu — e, sobretudo, que eu tenho um paciente estável em quem observar é uma conduta legítima, desde que com culturas colhidas e critério de parada escrito. Reviso a prescrição inteira à procura de droga nova: cefazolina profilática suspensa no primeiro dia, dipirona, enoxaparina, omeprazol, morfina — a ausência de fármaco novo nas últimas 48 horas não exclui febre medicamentosa, que pode aparecer após dias ou semanas; revisar a cronologia completa.

5. o que peço, e por quê

   Duas hemoculturas de sítios distintos, quatro frascos, 40 mL no total. Como há cateter central sob suspeita e não há sinais locais, complicação nem instabilidade, colho o par pareado: uma amostra do lúmen do cateter e uma de veia periférica fresca, juntas — para que o laboratório possa comparar tempo de positivação. Hemograma completo, creatinina, eletrólitos, bilirrubinas e proteína C reativa como linha de base. Não peço urocultura: ele não tem sintoma urinário e eu ainda tenho outros focos a esclarecer; se eu pedir, a chance de vir uma bacteriúria que me distraia é alta. Não peço radiografia de tórax: sem sintoma respiratório, sem hipoxemia nova e com ausculta normal, ela não responde a nenhuma pergunta minha agora. Não começo antibiótico.

6. o que escrevo no prontuário

   Registro o exame feito, sítio por sítio, o que foi colhido e — a parte que o plantonista seguinte precisa — os gatilhos: reavaliar em até 3 horas; iniciar antimicrobiano empírico e comunicar a equipe assistente se surgir qualquer disfunção orgânica, novo pico acima de 38,3 °C com calafrio, ou piora do exame abdominal. Sem isso escrito, o próximo plantão recomeça do zero e o paciente ganha um antibiótico que ninguém decidiu dar.

7. como a resposta muda o que penso

   Às 2h há 38,7 °C com calafrios, FC 118 e pressão 96/58 em queda. O conjunto exige avaliação imediata de perfusão, lactato e causas, sem esperar queda de 40 mmHg. Sítio de cateter normal não exclui infecção relacionada ao dispositivo, mas também não reforça sua origem. Reexamino abdome e outros focos, acionando o responsável.

8. a decisão

   Com queda pressórica progressiva, taquicardia e calafrio em paciente com cateter central há três dias, eu trato agora e retiro o dispositivo. As hemoculturas já foram colhidas às 22h, antes de qualquer dose — o que preserva o diagnóstico. Prescrevo antimicrobiano empírico cobrindo o Gram-negativo hospitalar e o estafilococo, que é o que a vigilância nacional mostra prevalecendo: piperacilina-tazobactam 4,5 g EV a cada 8 h, com primeira dose em infusão curta conforme bula/protocolo, em geral 30 minutos, sem injeção rápida, associado a vancomicina com ataque de 25 a 30 mg/kg. Retiro o cateter central e providencio acesso novo. Cristaloide se a pressão média cair abaixo de 65 mmHg. Comunico a equipe assistente e o cirurgião.

9. 48 horas depois

   As hemoculturas crescem Klebsiella pneumoniae nas duas amostras, com diferença de pelo menos duas horas, mais precoce no cateter, em amostras pareadas de volume semelhante — padrão compatível com infecção de corrente sanguínea relacionada ao dispositivo, que já foi retirado. O antibiograma mostra sensibilidade a cefepima. Paciente afebril há 18 horas, pressão 124 por 76, diurese adequada, comendo. Descalono: suspendo a vancomicina, porque não houve documentação de Gram-positivo e ele está estável, e troco a piperacilina-tazobactam por cefepima 2 g EV a cada 8 h. Escrevo no prontuário a data prevista de término. Essa revisão, feita entre 48 e 72 horas com as culturas em mãos, é exatamente o que a diretriz nacional de gerenciamento de antimicrobianos cobra — e é o passo que a maioria dos plantões esquece.

10. o que teria dado errado

    Três desvios plausíveis, todos comuns. Se eu tivesse dado antibiótico às 22h sem colher hemocultura, provavelmente teria uma cultura negativa às 48 horas e ficaria preso ao esquema largo por dias, sem poder descalonar. Se eu tivesse pedido urocultura de rotina, ela poderia ter crescido uma bactéria da bexiga colonizada, eu teria chamado de infecção urinária e o cateter infectado teria continuado no lugar. E se eu tivesse mantido o cateter porque “o acesso é difícil”, a bacteremia persistiria sob antibiótico adequado — que é a definição de foco não controlado.

Dona Marlene, 78 anos, sexto dia de pós-operatório de osteossíntese de fêmur após queda em casa. Hipertensa, com pressão habitual de 150 por 80. Às 22h a enfermagem registra 37,8 °C axilar e avisa que ela está confusa desde a tarde, não reconheceu a filha e arrancou o acesso venoso duas vezes. Frequência cardíaca 98, pressão 104 por 62, frequência respiratória 22, saturação 93% em ar ambiente (estava 97% ontem). Está com sonda vesical desde a cirurgia e com curativo na coxa direita. Diurese de 250 mL nas últimas 12 horas; ela pesa 60 kg.

1. o que chama atenção antes do termômetro

   A temperatura não chega ao corte formal de 38 °C, e é isso que faz o erro clássico acontecer: dizer que ela não tem febre e voltar ao posto. Mas no idoso a resposta febril é atenuada, e o sinal que substitui a febre é a mudança do estado mental. Aos 78 anos, confusão nova sem outra causa aparente vale como sinal de infecção — o próprio critério nacional de pneumonia relacionada à assistência aceita alteração do nível de consciência no lugar da febre em pacientes com 70 anos ou mais.

2. disfunção orgânica — a conta que precisa ser feita

   Confusão nova, pressão em queda, taquipneia, redução de saturação e diurese de 250/(60×12)=0,35 mL/kg/h mostram deterioração e exigem avaliação urgente. Não chamar esses achados de quatro disfunções formalmente comprovadas apenas por contagem: integrar linha de base, perfusão e hipóteses, incluindo infecção, TEP, sangramento, fármacos e depleção de volume.

3. onde situo a febre no tempo, e onde procuro

   Sexto dia de pós-operatório ortopédico: é a janela da ferida operatória, e a coxa direita precisa ser descoberta e inspecionada inteira. É também janela de infecção urinária associada à sonda, que está lá desde a cirurgia, e de pneumonia — a saturação que caiu aponta para o pulmão. E o sexto dia de imobilidade coloca trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar na lista, o que a taquipneia com hipoxemia e sem achado auscultatório reforçaria. O período formal de vigilância depende do procedimento e da definição aplicável, não apenas de existir metal; clinicamente, a suspeita não fica restrita a essa janela.

4. conduta

   Acionar a equipe responsável, avaliar ABC e perfusão, colher exames/culturas pertinentes sem atrasar tratamento quando a suspeita de sepse for alta e investigar causas infecciosas e não infecciosas em paralelo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.