O repouso que ninguém prescreveu

Sete e vinte da manhã do nono dia, numa enfermaria de dezesseis leitos de clínica médica. O senhor Aristides Pontual tem 79 anos, 68 quilos, 1,72 m, e é carteiro aposentado. Entrou pelo pronto-socorro numa segunda-feira à noite com pneumonia adquirida na comunidade, saturando 88% em ar ambiente, e chegou andando — apoiado no braço do filho, mas andando. Em casa ele ia até a padaria da esquina de baixo, três quarteirões, e subia o lance de escada até o apartamento parando uma vez no meio.

Ele está curado. A febre cedeu no terceiro dia, a saturação está em 96% em ar ambiente há quatro dias, a ausculta melhorou, e a antibioticoterapia termina hoje. A evolução de ontem diz, em duas linhas, que ele está em bom estado geral, afebril, eupneico, aceitando a dieta. Está tudo certo, e é por isso que a cena de hoje é difícil de explicar.

Às sete e vinte, antes da visita, a técnica de enfermagem Divina te para no corredor com duas informações que não estão na evolução. A primeira é que o senhor Aristides não evacua desde que chegou. Ela sabe porque anotou os primeiros três dias e depois parou de anotar, já que não havia o que anotar. A segunda é que hoje, no banho, ele não conseguiu ficar sentado na beira da cama sozinho: escorregou para o lado e ela teve que segurá-lo com o braço.

Você vai ao leito. O senhor Aristides está deitado, desperto, conversando. Diz que está bem, que quer ir para casa, e que a barriga está estufada. Você levanta o lençol: o abdome está distendido, timpânico à percussão em toda a extensão, com ruídos hidroaéreos presentes e diminuídos, sem dor à descompressão, e você palpa uma massa firme e alongada no trajeto do cólon descendente que cede um pouco sob o dedo. Você pede que ele sente. Ele empurra o colchão com os dois braços, chega a metade do caminho, e desiste. Na segunda tentativa, com a sua mão nas costas dele, senta — e fica pálido, diz que a vista escureceu, e pede para deitar de novo.

Enquanto ele se recompõe, você lê a folha de prescrição do dia, que é a folha de ontem impressa de novo. No topo, na primeira linha do bloco de cuidados, está escrito repouso relativo. Ninguém escreveu isso hoje: alguém escreveu no primeiro dia, quando ele saturava 88% e tinha de ficar deitado com a máscara, e a linha atravessou nove dias porque ninguém teve motivo para apagá-la. Abaixo dela, na mesma folha copiada, estão o cateter nasal de oxigênio (que ele não usa há quatro dias, mas continua pendurado no rosto durante a noite), a sonda vesical instalada no segundo dia para controle de diurese, o soro de manutenção a 84 mL por hora, e um comprimido de codeína com paracetamol se dor forte, prescrito no segundo dia por uma dor lombar e checado, pela contagem das iniciais na folha, dezessete vezes em nove dias.

A perda funcional durante a internação merece investigação, não atribuição automática de culpa ou de uma causa única. Rever doença, dor, força, nutrição, medicamentos, imobilidade e barreiras ao movimento. Construir com paciente e equipe um plano progressivo e seguro, observando sintomas e capacidades reais.

O intestino é a parte mais fácil de medir, e o número brasileiro é grande. Numa coorte observacional conduzida por Nassar e colaboradores, descrita na revisão de Azevedo e colaboradores na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 106 pacientes internados por três ou mais dias em terapia intensiva foram acompanhados com uma definição operacional simples — ausência de eliminação de fezes por três dias consecutivos — e a incidência de constipação foi de 69,9%. A enfermaria é menos grave que a terapia intensiva, mas os determinantes são os mesmos, e a consequência prática é a mesma: se sete em cada dez pacientes graves param de evacuar, esperar que o paciente traga a queixa é esperar por algo que, na maioria das vezes, ele não traz. A pergunta sobre a última evacuação pertence ao exame diário, ao lado da ausculta. Interpretar no período, população e denominador estudados; não extrapolar diretamente para qualquer enfermaria atual nem atribuir causalidade à falta de prescrição.

A mesma revisão explica por que isso não vira conduta. Num inquérito enviado a 143 unidades de terapia intensiva, 52% reconheciam a constipação como problema e apenas 3,5% dispunham de protocolo para diagnosticá-la e tratá-la. É a distância entre saber e fazer, e ela tem um efeito previsível na enfermaria: sem protocolo, o intestino do paciente depende de qual interno passou visita naquele dia e de se ele lembrou de perguntar.

Do lado do movimento, o número brasileiro é ainda mais duro. As Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em Unidade de Terapia Intensiva, da Associação de Medicina Intensiva Brasileira com a Associação Médica Brasileira, abrem registrando que, no Brasil, não mais de 10% dos pacientes críticos são mobilizados para além do leito. Some a isso o que a revisão brasileira sobre declínio funcional em idosos hospitalizados encontrou nos estudos que reuniu: baixos níveis de mobilidade e episódios de repouso absoluto são comuns em idosos internados, e na maior parte dos casos nenhum membro da equipe registrou justificativa para o repouso. A consequência clínica é direta e desconfortável: a intervenção mais barata do hospital é também a menos executada, e a linha que a impede não costuma ter dono. Interpretar no período, população e denominador estudados; não extrapolar diretamente para qualquer enfermaria atual nem atribuir causalidade à falta de prescrição.

O desfecho dessa aritmética aparece meses depois da alta. Na coorte prospectiva multicêntrica brasileira de Dietrich e colaboradores, com 253 idosos acompanhados por seis meses após a alta da terapia intensiva, o índice de Barthel prévio à internação era de 86,5 nos pacientes de 61 a 79 anos e de 73,0 nos de 80 anos ou mais. Três meses depois da alta esses valores estavam em 71,5 e 63,5, e no sexto mês ainda não haviam voltado ao ponto de partida, em 76,2 e 66,6. Aos seis meses, 49,5% dos idosos mais jovens e 69,0% dos mais velhos precisavam de cuidador, e 43,4% e 69,2% não faziam nenhuma atividade física. Traduzido para a beira do leito: metade dos que sobreviveram voltou para casa precisando de alguém, e o diagnóstico que os internou não explica isso sozinho. Interpretar no período, população e denominador estudados; não extrapolar diretamente para qualquer enfermaria atual nem atribuir causalidade à falta de prescrição.

Quem adoece disso é o perfil do senhor Aristides, e ele é o perfil mais comum da enfermaria brasileira: idoso, internado por doença aguda que exigiu repouso no começo, com dor tratada com opioide, com dispositivo que o prende ao leito, comendo menos do que comia em casa, e já na segunda semana de hospital. Vale separar idade de mecanismo: o que a idade faz é reduzir a reserva, e reserva é outra coisa. Um homem de 45 anos em jejum, com sonda e dor mal tratada, também pode perder músculo rapidamente, em velocidade variável; ele apenas tinha mais de onde perder. A pergunta que separa quem vai sair andando de quem vai sair de cadeira é uma só, e é feita todos os dias: quantas vezes este paciente saiu da cama nas últimas vinte e quatro horas, e quem decidiu isso.

O músculo esquelético vive num equilíbrio permanente entre síntese e degradação de proteína, e esse equilíbrio é sustentado por carga. Retirada a carga — que é exatamente o que o leito faz —, a síntese cai e a degradação sobe, e o saldo passa a ser negativo todos os dias. A revisão brasileira de Mesquita e Gardenghi descreve as vias: a proteólise corre pelo sistema ubiquitina-proteassomo, com duas enzimas ativadas tanto pela inatividade quanto pela inflamação, a atrogina-1 e a MuRF-1, e a perda recai preferencialmente sobre as fibras de contração rápida, as do tipo 2 — as que geram força explosiva, as que tiram o corpo da cadeira. Não é a musculatura da resistência que some primeiro; é a da potência, e por isso o primeiro sinal não é cansaço ao andar, é dificuldade para levantar.

A doença aguda acelera tudo. A inflamação sistêmica reduz a síntese proteica e aumenta a degradação por conta própria, de modo que o paciente internado por infecção não está apenas sem carga: está sem carga durante uma tempestade catabólica. A mesma revisão registra que pacientes com disfunção de múltiplos órgãos perdem cerca de 15% da massa muscular ao final da primeira semana de internação. Some o jejum de exames, a dieta que ele aceita pela metade e a dor que faz o paciente evitar mover o segmento — e a conta fecha para baixo em todas as parcelas ao mesmo tempo.

Estudos mostram perda precoce de massa e força com repouso e doença crítica, em intensidade variável. A representação de queda composta de 20% por semana serve apenas como exercício matemático: de 100 restariam 80, 64 e 51,2; na terceira semana a perda seria 48,8%, não “mais de metade”. Esses percentuais não predizem capacidade de levantar nem se aplicam igualmente a cada paciente. Medir função e acompanhar sintomas é mais útil do que calcular uma força presumida.

Perder músculo, porém, não é o mesmo que perder função, e a segunda perda é mais rápida que a primeira. Sentar sem apoio, levantar da cadeira e dar três passos são tarefas de controle postural: dependem de o sistema nervoso saber onde o corpo está e corrigir o desequilíbrio antes que ele derrube. Deitado, o paciente não pratica isso, e a competência se apaga por desuso mesmo quando ainda há músculo. É por isso que a diretriz brasileira de mobilização precoce não descreve a intervenção como exercício e sim como uma sequência de posições encadeadas — deitado, sentado, transferência de peso na posição sentada para os lados, para a frente, para trás e em rotação de tronco, depois ortostatismo com assistência, depois os primeiros passos. A ordem não é burocracia de fisioterapia: é a ordem em que o controle se reconstrói.

Repouso pode reduzir tolerância ortostática, associado a alterações de volume, reflexos e bomba muscular. Palidez e escurecimento visual ao sentar são sinais de pré-síncope: interromper, proteger e posicionar para recuperação, medindo sinais e avaliando causas. Descondicionamento é uma hipótese, não prova pela melhora ao deitar. Hipovolemia, fármacos, anemia, arritmia e disautonomia podem coexistir; depois de corrigir riscos, retomar progressão assistida.

O intestino sofre a mesma perda de carga por três caminhos que se somam. A atividade física estimula a motilidade colônica, e o repouso a retira; a posição deitada tira do reto o auxílio da gravidade e da prensa abdominal, e a prensa depende de uma musculatura que também está atrofiando; e a inibição voluntária faz o resto, porque evacuar numa comadre, atrás de uma cortina, com outra pessoa no quarto, é algo que a maioria dos pacientes prefere adiar. Adiar a evacuação não é neutro: as fezes retidas no reto continuam perdendo água, endurecem e dessensibilizam a ampola, de modo que a vontade que foi adiada uma vez volta mais fraca na vez seguinte. O Manual de Cuidados Paliativos lista essas causas ambientais lado a lado com as farmacológicas justamente porque, em volume, elas pesam tanto quanto.

Sobre esse fundo o hospital empilha o resto: o opioide, que reduz a peristalse propulsiva, aumenta a absorção de água e apaga o reflexo evacuatório enquanto durar; a desidratação de quem bebe menos e recebe hidratação calculada para outra coisa; a dieta sem resíduo; o jejum para exames; o ferro; o anticolinérgico. Quando esse conjunto trabalha por dias, a constipação deixa de ser um sintoma e vira uma rolha: uma massa endurecida no reto ou no sigmoide que o próprio peristaltismo não vence, e que passa a se comportar como obstáculo mecânico. É aí que o quadro muda de categoria — o líquido produzido acima escorre pela periferia da massa e sai como fezes líquidas, a distensão sobe, e o paciente que não evacua há uma semana aparece na folha de enfermagem com a palavra diarreia.

Há, por fim, um quadro vizinho que precisa ficar separado desde já, porque a conduta é outra: a síndrome de Ogilvie, ou pseudo-obstrução colônica aguda. Nela não há rolha nem obstáculo mecânico; há desequilíbrio autonômico, com supressão parassimpática e predomínio simpático, que deixa o cólon distal atônico enquanto o proximal continua funcionando, e o resultado é dilatação importante do ceco e do cólon direito sem obstrução. A revisão brasileira registra o quadro clínico com distensão em praticamente todos os casos, dor em cerca de 80% e náusea ou vômito em 60%, com eliminação de flatos ou fezes ainda presente em 40% — o que é a armadilha, porque o paciente que solta flatos não parece obstruído. Instala-se em três a sete dias, às vezes em 24 horas, e distúrbio eletrolítico é gatilho frequente, com destaque para hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. A distinção importa porque desimpactar não resolve Ogilvie, e porque a complicação temida é perfuração do ceco, com mortalidade que pode ultrapassar 50%.

O imobilismo tem uma característica que o torna difícil de enxergar: ele não produz sintoma novo, produz ausência. O paciente não se queixa de que perdeu força, porque deitado ele não precisa dela; não se queixa de que não evacua, porque come pouco e acha natural; não se queixa de tontura, porque não fica em pé. Todos os achados deste capítulo só aparecem quando alguém pede que o paciente faça algo — e a maior parte da visita acontece com ele deitado.

As seções abaixo percorrem o espectro na ordem em que ele se revela na enfermaria: primeiro a perda de função, que é a apresentação principal; depois as duas cenas agudas que ela produz na primeira saída do leito; depois o intestino, do silêncio à impactação com as suas quatro máscaras; e por fim o que o repouso quebra fora do músculo e do intestino, e o que muda em quem não é o idoso do caso.

Este é um capítulo em que quase nada se resolve pedindo exame. A investigação do imobilismo é feita com um pedido — sente, levante, ande — e a da constipação é feita com uma pergunta e uma luva. O erro do interno aqui não é pedir o exame errado: é passar nove dias sem pedir que o paciente faça nada e sem tocar o abdome com a intenção de encontrar fezes.

Três perguntas organizam o bloco, e elas se respondem nesta ordem, todos os dias. Este paciente ainda faz o que fazia? Se não faz, o que está impedindo? E este intestino funcionou nas últimas quarenta e oito horas? As duas primeiras se respondem na visita; a terceira depende de um registro que precisa existir. Exame de imagem entra em duas situações estreitas, descritas adiante, e laboratório entra em uma.

Reconhecer perda funcional e alterações intestinais precocemente, distinguir constipação de complicações e planejar recuperação segura com a equipe.

1. 1Admissão: registre a linha de base funcional em uma frase concreta — até onde andava, se subia escada, se tomava banho sozinho, quantas vezes por semana evacuava e como eram as fezes. Sem essa linha, nada do que vier depois é comparável.
2. 2Ainda na admissão: se você escrever repouso, escreva também por quê e até quando. Repouso sem indicação escrita e sem prazo é a linha que atravessa a internação inteira.
3. 3Avaliar diariamente função com tarefas compatíveis com segurança e assistência, comparando ao basal. Incapacidade de colaborar muda o método, não impede toda avaliação de mobilidade.
4. 4Verificar sintomas, sinais, metas individuais, suporte e restrições antes/durante a sessão; faixas de estudos de UTI não garantem segurança em enfermaria.
5. 5Na alteração relevante, interromper ou adaptar e reavaliar. Cuidado paliativo, infarto prévio e ferida não são proibições universais: estabilidade, restrições específicas, conforto e objetivos definem a atividade possível.
6. 6Sinais vitais em faixa aparentemente aceitável não bastam para liberar mobilização. Considerar sintomas, estabilidade, risco de queda, lesões e capacidade; interromper diante de pré-síncope, dor torácica, dispneia importante ou novo déficit e avaliar.
7. 7Investigar constipação pela mudança do hábito, consistência, esforço, evacuação incompleta e desconforto. Três dias sem evacuar são um alerta operacional, não a única definição nem um prazo mínimo para agir se houver sinais de alarme.
8. 8Na ausência de evacuação com sintomas ou risco, examinar e decidir se toque/imagem são necessários; avaliar contraindicações antes de exame retal.
9. 9Impactação retal: selecionar método local, inclusive manual por profissional habilitado quando necessário. Tratamento oral pode complementar em casos selecionados após excluir obstrução.
10. 10Ampola vazia com distensão e parada de eliminações: reabra o diferencial entre constipação alta, íleo, obstrução mecânica e pseudo-obstrução. Peça eletrólitos, radiografia de abdome para calibre e distribuição, e tomografia quando a pergunta for se existe ponto de transição.
11. 11Fezes líquidas após constipação podem ser transbordamento, efeito de laxante ou infecção. Avaliar antes de suspender/manter/escalar e antes de antidiarreico.
12. 12Sem resposta em 48 horas de laxante em dose adequada: revise o diagnóstico antes de aumentar a dose. Procure impactação, procure a droga que ninguém suspendeu, procure distúrbio eletrolítico.
13. 13Antes da alta: escreva a função alcançada, a meta funcional para casa, quem vai executar e o plano intestinal com alvo e com o que fazer se houver diarreia. Encaminhe para reabilitação e para a unidade básica.

Limiares de pressão variam nos protocolos de mobilização. Uma medida elevada exige confirmar técnica, avaliar sintomas e condição, interrompendo esforço conforme risco e protocolo. Não tratar número isolado com redução rápida apenas para alcançar critério de sessão. Planejar reavaliação no mesmo dia e adaptar atividade.

Fecaloma pode estar acima do alcance do toque, e obstrução pode coexistir com fezes no reto ou flatos. História, exame e imagem quando indicada distinguem os quadros; ruídos e conteúdo da ampola não são prova binária. Na suspeita de Ogilvie, medir calibre/duração e excluir causa mecânica e complicações.

Toque retal pode identificar impactação distal e outras alterações quando indicado, mas não é obrigatório antes de toda prescrição de laxante. Ampola vazia não exclui impactação proximal ou obstrução; avaliar abdome, sintomas, contexto e contraindicações ao exame. Eliminação de gases não exclui obstrução parcial.

Mobilidade e função intestinal são metas compartilhadas de cuidado. O plano registra tarefas, assistência, restrições e reavaliação e respeita a autonomia profissional. Não se pode explicar toda perda funcional por falta de redação na folha: doença, nutrição, fármacos e recursos também importam. O interno deve reconhecer declínio e discutir ações concretas com paciente, enfermagem, fisioterapia e supervisor.

1. Admissão, primeiras 24 horas — a linha de base e a palavra repouso

   Registrar função e hábito intestinal prévios e avaliar capacidade atual com segurança. Hipoxemia não exige, por si, permanecer deitado: posição e atividade dependem de gravidade, suporte e tolerância. Se há restrição, escrever motivo, atividades permitidas e reavaliação. A ausência de justificativa demanda esclarecer a indicação; não libera automaticamente um paciente que ainda possa ter fratura instável, isquemia ou outra condição limitante.

   Prescrição

   • Registrar em prontuário a linha de base funcional em frase concreta: até onde andava, se subia escada, se tomava banho e ia ao banheiro sozinho, e com que auxílio (revisão brasileira sobre declínio funcional em idosos hospitalizados, Rev Bras Geriatr Gerontol, 2009).
   • Registrar o hábito intestinal prévio: quantas evacuações por semana e qual a consistência habitual das fezes (Manual de Cuidados Paliativos, HSL/MS, 2023).
   • Repouso no leito somente com indicação escrita e prazo definido; na ausência de indicação, não prescrever repouso e registrar liberação para sentar e deambular conforme tolerância.
   • Avaliação funcional na admissão com registro do degrau alcançado na sequência deitado, sentado no leito, sentado na beira sem apoio, poltrona, ortostatismo e marcha (Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em UTI, AMIB/AMB, 2019).

2. Dia 1 — a mobilização escrita como prescrição, com dose

   Definir meta funcional com paciente e equipe e planejar oportunidades de movimento ao longo do dia. As doses publicadas para UTI são referências de protocolos, não tetos comprovados para toda enfermaria. Individualizar intensidade e progressão com fisioterapia, enfermagem e avaliação médica. Sintoma novo durante a sessão é critério de parar e avaliar, mesmo que sinais em repouso estivessem na faixa. Ao sentar, conferir postura e alívio de pressão; não manter tempo fixo se houver dor, hipotensão ou lesão em apoio.

   Prescrição

   • Sentar/transferir para poltrona conforme nível funcional e tolerância, com assistência e alívio de pressão programados. Até 90 minutos duas vezes ao dia é referência do protocolo de UTI citado, não início obrigatório nem teto universal.
   • Exercícios ativos e tarefas funcionais em sessões individualizadas, frequentemente curtas e repetidas no início. Duas sessões de até 30 minutos são referência, não dose necessária para toda pessoa frágil.
   • No paciente que não colabora ou não sustenta a posição sentada: mobilização passiva de 10 a 20 mobilizações por articulação selecionada, em até duas vezes ao dia (Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em UTI, AMIB/AMB, 2019).
   • Ortostatismo com assistência ao lado do leito, com treino de equilíbrio e transferência de peso, evoluindo para os primeiros passos quando a postura for estável (Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em UTI, AMIB/AMB, 2019).
   • Antes e durante cada sessão, avaliar sintomas, consciência, perfusão, respiração, dispositivos e restrições. Faixas da diretriz de UTI (FC 40–130, PAS >90, PAM 60–110, FR 5–40 e SpO₂ >88%) são referências de seleção, não garantia de segurança nem alvo aceitável de saturação para qualquer paciente; usar metas individuais.
   • Interromper diante de pré-síncope, dor, dispneia importante, dessaturação, arritmia ou alteração hemodinâmica relevante, protegendo contra queda. Confirmar medidas e avaliar causa; retomar quando seguro com plano adaptado, sem forçar tolerância.
   • Solicitar fisioterapia com o objetivo funcional escrito e com o número de pessoas necessárias para a transferência; a definição do modelo de intervenção, da intensidade, da periodicidade e da interrupção cabe ao fisioterapeuta (Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em UTI, AMIB/AMB, 2019).

3. Dia 1 — o inventário das amarras, e o que sai hoje

   Rever dispositivos, fluidos, dor, medo e barreiras com equipe e paciente. Retirar o que não é necessário com protocolo e competência apropriados, preservando suporte e acesso indicado. Oxigênio, sonda e bomba não proíbem toda mobilização; podem ser acomodados com segurança. Ingesta oral recuperada não prova que cubra a necessidade total. No caso, conferir volume real, perdas e volemia antes de suspender manutenção. O interno propõe e verifica com o responsável, sem executar decisões fora de sua supervisão.

   Prescrição

   • Revisar diariamente a indicação de cada dispositivo — cateter de oxigênio, sonda vesical, acesso venoso, dreno, monitor, contenção — e retirar no mesmo dia o que não tiver indicação naquele dia.
   • Suspender o cateter nasal de oxigênio em paciente com saturação estável em ar ambiente, mantendo aferição por oximetria nos horários de sinais vitais.
   • Reavaliar necessidade da sonda, incluindo retenção atual e necessidade de medida rigorosa. Após retirada indicada, acompanhar micção e sintomas; não esperar 12 h se houver dor, distensão ou ausência de urina, utilizando avaliação vesical conforme protocolo.
   • Reavaliar a hidratação venosa de manutenção em paciente com via oral recuperada e suspender quando a ingesta cobrir a necessidade, mantendo a oferta hídrica por via oral registrada.
   • Medir a dor em duas condições, em repouso e na mobilização, com escala numérica, e programar a analgesia para antes do horário de levantar — o manejo da escada analgésica é assunto do capítulo de analgesia desta apostila.
   • Colocar calçado fechado e antiderrapante do paciente ao alcance, manter a cama travada e na altura mais baixa, e garantir apoio para a primeira saída — a prevenção de queda durante a mobilização é assunto do capítulo de queda do paciente internado.

4. Dia 1 — o intestino entra na folha no mesmo dia

   Constipação pode acompanhar baixa ingestão, menor mobilidade, opioides e outras medicações. Avaliar hábito prévio, última evacuação, consistência, esforço, sintomas e sinais de alarme. Na necessidade contínua de opioide, planejar prevenção individualizada; uma dose isolada não exige o mesmo esquema de todos. Percentuais de uma coorte não são a frequência garantida em qualquer enfermaria.

   Prescrição

   • Registrar diariamente, na folha e na evolução, a presença ou ausência de evacuação com data e consistência das fezes (Azevedo e col., Rev Bras Ter Intensiva, 2009).
   • Oferecer o vaso sanitário ou a cadeira higiênica em horário programado, com privacidade, em vez da comadre no leito, sempre que o paciente puder ser transferido (Manual de Cuidados Paliativos, HSL/MS, 2023).
   • Dieta e líquidos adequados às necessidades e restrições. Fibra pode ajudar na constipação simples com hidratação e trânsito, mas não deve ser aumentada em impactação/íleo/obstrução suspeita ou distensão importante antes de avaliação.
   • Mobilidade e rotina de evacuação quando seguras. Massagem abdominal é opcional em contexto apropriado; não realizar sobre abdome agudo, dor sem esclarecimento ou outras contraindicações.
   • Na constipação simples, exemplo de lactulose 667 mg/mL VO, 15 mL/dia, ajustando usualmente para 15–30 mL/dia conforme produto e resposta. Alvo: fezes confortáveis, sem esforço nem diarreia, próximo ao hábito adequado do paciente. Duas a três evacuações diárias não são meta obrigatória de constipação.

5. Terceiro dia sem evacuar — a luva antes da receita

   Três dias sem evacuar podem servir de alerta operacional, mas sintomas e hábito prévio decidem quando agir. Examinar abdome e considerar toque retal com consentimento e avaliação de contraindicações; ele não é requisito para toda prescrição de laxante. Fezes endurecidas impactadas no reto orientam desimpactação local; ampola vazia não exclui fecaloma proximal nem obstrução. Ruídos presentes e flatos não descartam obstrução parcial. Na distensão importante ou evolução atípica, investigar antes de aumentar laxantes.

   Prescrição

   • Exame abdominal e toque retal quando indicado, com consentimento, privacidade e cautelas para neutropenia, plaquetopenia relevante, mucosite/lesão ou cirurgia recente. Toque vazio não encerra investigação de impactação proximal.
   • Solicitar potássio, cálcio e magnésio séricos em paciente com distensão e parada de eliminações; hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia são gatilhos de íleo e de pseudo-obstrução colônica (Azevedo e col., Rev Bras Ter Intensiva, 2009).
   • Radiografia simples de abdome quando o toque for duvidoso, quando houver ampola vazia com distensão importante, ou na suspeita de diarreia paradoxal (Manual de Cuidados Paliativos, HSL/MS, 2023).
   • Se constipação simples, sem impactação relevante nem suspeita de obstrução, titular osmótico e/ou associar estimulante conforme resposta e disponibilidade. Não escolher cáscara-sagrada automaticamente por constar da Rename; conferir produto, padronização, contraindicações e indicação local. PEG ou outro laxante pode ser apropriado se disponível.
   • Bisacodil revestido 5 mg VO, 1–2 comprimidos à noite quando indicado, sem triturar. Conferir instrução do produto sobre separação de leite/antiácidos e supressores de ácido; não declarar que qualquer uso de IBP torna toda dose impossível. Não repetir em 6 h por impaciência com efeito ainda em início.
   • Suspender ou reduzir, quando possível, o que paralisa: opioide sem indicação atual, anticolinérgico, escopolamina, antidepressivo tricíclico e ferro oral.

6. Impactação confirmada — a via retal, e quem faz o quê

   Impactação retal exige selecionar método conforme dureza, volume, localização e paciente. Supositório pode ajudar em situações leves, mas grande massa endurecida pode demandar fragmentação/desimpactação manual por profissional habilitado, com analgesia e vigilância vagal, e/ou enema adequado. Não há escada universal que obrigue supositório, depois enema e depois um litro. Antes de instrumentar, avaliar contraindicações, consentimento e risco de trauma; solução, volume, técnica e executor devem estar definidos.

   Prescrição

   • Se supositório for apropriado, usar uma unidade de glicerol de apresentação adulta, conferindo conteúdo por unidade no produto real. Não prescrever a faixa de 81–92 mg como dose adulta a partir da transcrição do elenco; esclarecer a apresentação com a farmácia antes de administrar.
   • Enema, quando indicado, com solução, concentração e volume exatos escolhidos pelo protocolo/paciente. “Menos de 500 mL” não é prescrição completa. Não escalonar automaticamente para 500–1.000 mL; considerar fragilidade, função renal/cardíaca, perfuração e risco eletrolítico. Evitar fosfato em idosos frágeis, doença renal ou alto risco.
   • Escolher intervenção retal pelo diagnóstico, produto, dose e contraindicações. Doença cardíaca ou renal aumenta riscos de certas formulações, especialmente fosfatadas e cargas de eletrólitos; não equivale a proibição de toda medida retal. Neutropenia, plaquetopenia importante, dor intensa, lesão local e suspeita de obstrução exigem avaliação específica.
   • Registrar na prescrição a solução, o volume e a via, e comunicar ao enfermeiro responsável, a quem cabe avaliar as condições do paciente e decidir sobre delegação da execução (Parecer Técnico Coren-PE nº 0004/2024).
   • Vigiar após o procedimento: distensão, dor, sangramento, e sinais de distúrbio hidroeletrolítico pela perda de líquido; reavaliar eletrólitos em paciente idoso, desidratado ou com repetição do procedimento (Parecer Técnico Coren-PE nº 0004/2024).
   • Analgesia, explicação e lubrificação antes de intervenção retal. Desimpactação manual quando necessária por profissional habilitado, interrompendo diante de dor importante, sangramento, resistência, bradicardia ou mal-estar; não forçar cateter ou repetição traumática.
   • Após a desimpactação, manter esquema laxativo regular, porque desimpactar sem manutenção reproduz o fecaloma em dias (Manual de Cuidados Paliativos, HSL/MS, 2023).

7. Quando nada funciona — refratariedade, e o quadro que não é constipação

   Persistência dos sintomas exige reavaliar hipótese, exame, medicamentos e resposta antes de empilhar laxantes. Não há sequência obrigatória de três medidas após um intervalo fixo de 48 horas. Suspeita de impactação, íleo, obstrução mecânica ou pseudo-obstrução muda o plano e pode exigir avaliação urgente. Neostigmina pertence ao manejo monitorizado de pseudo-obstrução selecionada após exclusão de obstrução e avaliação de contraindicações.

   Prescrição

   • Sem resposta no intervalo esperado, rever diagnóstico, doses realmente administradas, fármacos e eletrólitos. Toque depende de indicação e segurança. Distensão progressiva, dor/vômitos ou instabilidade exigem avaliação imediata, sem esperar 48 h.
   • Na suspeita de pseudo-obstrução colônica: radiografia simples de abdome para confirmar a dilatação e definir o calibre do ceco, e tomografia para afastar obstrução mecânica (Azevedo e col., Rev Bras Ter Intensiva, 2009).
   • Na pseudo-obstrução não complicada, suporte monitorizado: corrigir distúrbios, revisar fármacos, ajustar líquidos, pausar dieta conforme quadro e descomprimir quando indicado. Acompanhar clínica e calibre colônico, além da duração; não esperar 24–48 h se houver progressão importante ou suspeita de isquemia/perfuração.
   • Neostigmina pode ser indicada na pseudo-obstrução sem resposta ou que demande escalada, após excluir obstrução mecânica e contraindicações. Referência: 2 mg IV em 3–5 minutos, com monitorização cardiorrespiratória, atropina e suporte de ressuscitação disponíveis, por equipe experiente. Conferir bradicardia/bloqueio, broncoespasmo ativo e demais riscos; não é ordem automática após 48 h.
   • Sem resposta, recorrência ou contraindicação à neostigmina, discutir descompressão colonoscópica. Suspeita de isquemia/perfuração exige cirurgia urgente; sequência depende de gravidade, calibre, duração e recursos, não de cumprir todos os degraus.
   • Óleo mineral para uso oral, 15 a 30 mL até duas vezes ao dia, apenas quando as demais opções não estiverem disponíveis e com a ressalva expressa do risco de broncoaspiração e pneumonite química, evitando o uso em idosos e em quem tem disfagia (Manual de Cuidados Paliativos, HSL/MS, 2023; Rename 2024, Componente Básico).

8. Alta — a função e o intestino que saem com o paciente

   Planejar alta com função, nutrição, evacuação e suporte em casa, além da doença inicial. Explicar capacidades atuais, assistência necessária, equipamentos e metas, confirmando o que paciente e cuidadores conseguem realizar. Estudos de seguimento mostram que perda funcional pode persistir, mas não determinam a evolução individual. Organizar reabilitação e retorno conforme necessidade, com sinais de alarme e responsabilidades claros.

   Prescrição

   • Relatório de alta com a função prévia, a função atual medida pelo degrau alcançado, e a meta funcional para os próximos 30 dias, escrita em tarefas concretas.
   • Encaminhamento formal para reabilitação e para a unidade básica de saúde, com contrarreferência, e orientação de atividade diária compatível com o número de pessoas disponíveis em casa.
   • Plano intestinal escrito com fezes confortáveis e retorno a padrão adequado ao paciente, doses e limites individualizados e ação diante de diarreia. Não exigir evacuações confortáveis em frequência adequada ao paciente nem orientar escalada indefinida em casa.
   • Manter o laxante enquanto a causa permanecer — opioide em uso, mobilidade reduzida, dieta pobre em resíduo — e reavaliar a retirada de forma escalonada, não de uma vez (Manual de Cuidados Paliativos, HSL/MS, 2023).
   • Sinais de alarme para retorno imediato: parada de eliminação de fezes e flatos com distensão, vômito, dor abdominal em cólica, fezes líquidas depois de dias sem evacuar, e queda ou incapacidade nova de levantar-se.
   • Revisão item a item da receita de alta, conferindo se algum medicamento entrou apenas por estar na folha da enfermaria — a conciliação medicamentosa da alta é assunto do capítulo próprio desta apostila.

Registrar capacidade, sintomas, assistência e metas permite comparar evolução. O relato do paciente, a observação e as medidas se complementam; ausência de anotação não significa que um cuidado nunca ocorreu. Esclarecer dados e melhorar o registro sem inventar fatos.

Uma advertência sobre números de recuperação funcional, porque eles circulam mal. Na coorte brasileira de Dietrich e colaboradores, a discussão afirma que mais da metade dos pacientes estava totalmente dependente aos seis meses de seguimento — e a tabela do próprio artigo diz outra coisa. Aos seis meses, a dependência total aparece em 16 de 100 pacientes de 61 a 79 anos e em 9 de 48 com 80 anos ou mais: 25 de 148, ou 16,9%. O que chega perto da metade, e passa dela, é a soma de todos os graus de dependência, incluindo a mínima — 115 de 148, ou 77,7%. Na mesma tabela há um erro aritmético que confirma a leitura: a coluna dos seis meses no grupo de 61 a 79 anos soma 110% em vez de 100%, porque a linha dos independentes traz 28 pacientes rotulados como 38,0% quando 28 de 100 é 28,0%; recalculadas, as cinco categorias fecham exatamente em 100. Isso não desfaz o achado — a perda funcional é grande e persistente —, mas muda o que se diz à família. Prometer que a maioria ficará totalmente dependente é assustar sem base; dizer que cerca de três em cada quatro terão algum grau de dependência aos seis meses, e que um em cada seis será totalmente dependente, é o que os dados sustentam. Os valores descrevem sobreviventes avaliados nos denominadores daquele estudo; não são prognóstico individual nem prova de que toda dependência tenha sido causada pelo repouso.

Esta é uma das conversas mais difíceis da enfermaria e uma das menos ensaiadas, porque a notícia não é sobre a doença: é sobre o que aconteceu com o paciente enquanto a doença era tratada. A família não pergunta se a pneumonia melhorou — ela viu que melhorou. Pergunta por que o pai não levanta mais.

O que vem abaixo são as conversas que realmente acontecem no corredor e à beira do leito. Três compromissos atravessam todas elas: nomear a perda sem eufemismo, não pôr na conta da idade o que é do tempo deitado, e sair da conversa com tarefas que aquela família consegue cumprir.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dona Idalina Quirino tem 82 anos, 51 quilos, mora sozinha e é professora aposentada. Está no sétimo dia de internação por pielonefrite com bacteremia, já afebril há três dias, com antibiótico entrando no sétimo de dez. Em casa ela andava sem apoio dentro do apartamento e ia à padaria com bengala. Aqui está com sonda vesical desde a admissão, acesso venoso com soro de manutenção, e recebeu na folha um comprimido de codeína com paracetamol se dor forte por causa da dor lombar da admissão — checado onze vezes em sete dias. Às três da manhã, a técnica te chama: ela está agitada, tentando levantar sozinha, dizendo que precisa ir para casa. Na folha de enfermagem de ontem está escrito evacuou.

1. O que eu vejo antes de pensar

   Dona Idalina está desperta, desatenta, não completa uma frase, não sabe onde está e insiste em sair da cama. Glicemia capilar 118. Saturação 95% em ar ambiente. Pressão 128 por 72, frequência cardíaca 92, temperatura 36,4. O abdome está globoso, timpânico à percussão, com ruídos hidroaéreos presentes e diminuídos, sem defesa e sem descompressão dolorosa, e há uma massa firme palpável no trajeto do cólon descendente. O hipogástrio está pouco palpável pela distensão. A bolsa coletora tem 40 mL desde as vinte e duas horas. Na folha de enfermagem de ontem, além de evacuou, está anotado fezes líquidas em pequena quantidade, duas vezes.

2. O que eu penso agora

   Confusão nova em idosa internada exige avaliação imediata de suporte, glicemia e causas, incluindo delirium, e a investigação começa pelo que se corrige em minutos. Duas coisas na cena me puxam para o abdome. A primeira é a anotação de ontem: fezes líquidas em pequena quantidade, duas vezes, numa paciente que — quando eu volto no prontuário — não tinha nenhum registro de evacuação nos cinco dias anteriores. Isso não é o intestino voltando; é escape ao redor de alguma coisa. A segunda é a diurese de 40 mL em cinco horas, com sonda, o que levanta obstrução ou débito baixo. E há o opioide da folha, checado onze vezes, que ninguém prescreveu como opioide.

3. O que eu peço, e por quê

   Avalio delirium e suas causas em paralelo. Examino sistema urinário e abdome; toque com consentimento e contraindicações verificadas. Peço eletrólitos e função renal dirigidos ao quadro. Ausência de cólica/vômito e presença de ruídos não excluem obstrução ou complicação, portanto distensão importante/piora pode exigir imagem. Não colher urina só por confusão, mas afebril e em antibiótico não tornam infecção impossível; decidir por sinais e contexto.

4. Como a resposta muda o que eu penso

   Fezes endurecidas impactadas confirmam impactação baixa, fator potencial para desconforto e delirium. Isso não prova que explique toda confusão ou a diurese baixa, especialmente com cateter: conferir permeabilidade, bexiga, perfusão e função renal. K 3,4 e Mg 1,6 merecem interpretação e correção conforme contexto. Onze doses de codeína em sete dias mostram exposição relevante, mas não demonstram uso “de horário” nem conduta indevida da equipe.

5. Onde eu quase errei

   Meu primeiro impulso, às três da manhã, foi prescrever haloperidol e voltar a dormir. Isso teria produzido uma senhora calada com o mesmo fecaloma, a mesma bexiga comprimida e o mesmo opioide, e a agitação teria voltado na noite seguinte com a dose maior. O segundo impulso foi ler a anotação de ontem como boa notícia e riscar o intestino da lista — foi essa leitura, feita por quem passou visita ontem, que deixou o quadro chegar até aqui.

6. A decisão sobre o intestino

   Seleciono desimpactação conforme massa, tolerância e segurança, com enfermagem/responsável e profissional habilitado; supositório pode não bastar numa ampola repleta. Se indicado, conferir apresentação adulta e dose por unidade. Enema exige solução e volume exatos individualizados, sem escala automática até um litro; desimpactação manual pode ser necessária. Depois, manutenção com laxante apropriado, como lactulose 15 mL/dia titulada usualmente até 30 mL no esquema citado, visando conforto, não duas a três evacuações obrigatórias. Rever analgesia e necessidade de codeína, sem abandonar tratamento da dor.

7. A decisão sobre a mobilidade e sobre as amarras

   Antes de retirar sonda, esclarecer débito baixo e possível retenção/obstrução; removê-la quando não houver indicação atual e monitorar micção desde então. Conferir ingesta real antes de suspender manutenção. Repor eletrólitos com dose adequada e reavaliar. A mobilização de uma paciente desatenta depende de cooperação e segurança: iniciar etapa tolerada, com assistência, objetivos funcionais e fisioterapia, sem prescrever automaticamente 90 minutos de poltrona e duas sessões de meia hora.

8. O que eu digo à filha, e o que marco para amanhã

   Explico que impactação, medicamentos e distúrbios podem contribuir para a confusão, mas a resposta e a investigação mostrarão se há outras causas. Delirium pode persistir após corrigir fatores. Comparo função ao basal, planejo recuperação e reavalio evacuação, micção, atenção, sintomas e mobilidade com frequência apropriada; deterioração ou distensão progressiva não esperam a visita de amanhã.

Seu Belmiro Tavares tem 71 anos, 64 quilos, e está no décimo segundo dia de internação por exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica. Passou os quatro primeiros dias em ventilação não invasiva intermitente e recebeu corticoide sistêmico e antibiótico; está em ar ambiente há cinco dias, sem dispneia, comendo cerca de metade da dieta. Nunca recebeu opioide nesta internação. Não evacua há seis dias. Hoje, na visita, queixa-se de barriga estufada e de saciedade precoce; nega dor em cólica e nega vômito. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico de forma difusa, ruídos hidroaéreos presentes e diminuídos, sem defesa, sem descompressão dolorosa, sem massa palpável no trajeto colônico. Elimina flatos, e a enfermagem confirma. O toque retal encontra ampola vazia, sem fezes e sem sangue. Sinais vitais: pressão 132 por 78, frequência cardíaca 96, temperatura 36,7, saturação 94% em ar ambiente. Exames de hoje: potássio 3,0 mEq/L, magnésio 1,4 mg/dL, cálcio total 8,2 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, leucócitos 9.400 sem desvio.

1. Passo 1 — classifique o quadro entre os cinco possíveis

   Distensão importante após dias sem evacuar exige diferenciar constipação/impactação proximal, íleo, obstrução mecânica e pseudo-obstrução. Ampola vazia não descarta fecaloma, e flatos/ausência de cólica não excluem obstrução parcial. K e Mg baixos favorecem dismotilidade, mas não definem diagnóstico. Investigar extensão, duração e complicações com imagem e equipe responsável.

2. Passo 2 — decida a primeira imagem e a pergunta que ela responde

   Imagem deve esclarecer distribuição, calibre, possível causa mecânica e complicações. Radiografia pode iniciar/acompanhar dilatação, mas TC é frequentemente necessária no quadro importante e não precisa esperar radiografia se já indicada. Não usar falta de transição aparente no raio X para confirmar pseudo-obstrução.

3. Passo 3 — decida o que fazer nas primeiras 24 a 48 horas

   Corrigir distúrbios comprovados, rever medicamentos e planejar suporte conforme quadro. Cálcio total 8,2 mg/dL não basta para indicar reposição IV: avaliar albumina, cálcio ionizado e sintomas. Pausar dieta e descomprimir quando indicado, com balanço e reavaliações. Anticolinérgico inalatório não é retirado automaticamente se necessário para DPOC; pesar absorção, efeito e benefício. Mobilidade adaptada somente quando segura.

4. Passo 4 — o que falta: escreva você

   Faltam três decisões, e elas são suas. Primeira: laxante entra ou não entra hoje? Diga sim ou não e justifique pelo achado do exame e pela hipótese, não pelo número de dias sem evacuar. Segunda: passadas 48 horas de manejo conservador, com obstrução mecânica afastada e sem melhora da distensão, qual é o próximo passo farmacológico, com dose, via, tempo de infusão e as duas condições de segurança que precisam estar garantidas antes da primeira dose? Terceira: quais achados, se aparecerem a qualquer momento, tiram este paciente do manejo conservador imediatamente? Escreva as três antes de olhar a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.