Os primeiros 5 minutos

São 3h20 de um sábado. Você está no pronto-socorro de um hospital geral, sozinho no corredor porque o residente desceu para intubar alguém na sala vermelha e o plantonista está no centro cirúrgico há quarenta minutos. Uma técnica de enfermagem aparece na porta e diz a frase que abre este capítulo: "doutor, a senhora do leito 4 não está bem".

Você vai até lá. É uma mulher de 62 anos, sentada meio caída na maca, ainda de blusa de frio, trazida pela filha há uma hora e meia com a queixa que a recepção anotou como "mal-estar". Ela olha para você. Responde ao nome. Mas responde devagar, e responde errado: diz que está em casa. A filha, do lado, fala a coisa mais útil que alguém vai dizer nos próximos cinco minutos — "ela não é assim, ela é lúcida".

Você repara em coisas que não estão na ficha. A respiração é curta e rápida, e você não precisa contar para saber que passa de vinte. A mão dela, quando você segura o punho para achar o pulso, está fria até o meio do antebraço, e o pulso é fino e rápido demais para você ter certeza da frequência. Não há monitor ligado. Não há acesso venoso. Não há glicemia anotada em lugar nenhum. A última pressão da folha é de uma hora atrás, aferida na triagem, e está escrita como "110x70" com a mesma letra de todas as outras pressões da folha.

E aqui acontece a coisa que este capítulo existe para desfazer. O seu primeiro impulso — o impulso que seis anos de faculdade construíram — é perguntar. Começar a anamnese. Descobrir o que ela tem. Você abre a boca para perguntar à filha desde quando, e o que ela sentiu antes, e se tomou alguma coisa, porque foi assim que você aprendeu que se atende um paciente: primeiro descobre-se o que é, depois trata-se.

O problema é que essa mulher pode não ter os quinze minutos que a sua anamnese vai levar. E o pior é que, quando você finalmente souber o que ela tem, as primeiras medidas que vai fazer serão exatamente as mesmas que faria agora, sem saber de nada: colocar um monitor, garantir oxigênio se ele estiver faltando, pegar dois acessos, medir a glicemia e chamar alguém. Nenhuma dessas medidas depende do diagnóstico. Todas dependem do relógio.

Este capítulo é sobre esses cinco minutos. Não sobre como se descobre o que ela tem — isso é o resto da apostila. É sobre a sequência que você executa antes de saber, sobre por que ela está nessa ordem, e sobre como, dez minutos depois, você olha para a mesma paciente e sabe dizer se o que você fez funcionou.

A parada cardiorrespiratória dentro do hospital quase nunca é um raio em céu azul. Ela é o fim de uma curva que começou horas antes, com sinais vitais que estavam escritos na folha e que ninguém somou. O protocolo de prevenção de deterioração clínica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal registra o número que resume o problema: cerca de 79% dos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratória tinham manifestado alteração importante dos sinais vitais antes do evento — e, destes, 54% morreram. O protocolo de time de resposta rápida do Hospital Universitário Walter Cantídio cita a mesma coisa por outro ângulo: 66% dos pacientes que evoluem para parada já mostravam alterações de sinais e sintomas em até seis horas antes.

A consequência clínica disso é direta e desconfortável: em dois de cada três casos, houve uma janela de horas em que alguém — provavelmente o interno de plantão, porque é ele que está na enfermaria de madrugada — poderia ter interrompido a cascata. Reconhecimento tardio não é uma falha de sorte, é uma falha de vigilância, e ela é evitável.

A escala do problema no Brasil é grande. O protocolo do Distrito Federal traz a estimativa da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 200.000 paradas cardiorrespiratórias por ano no país, metade delas em ambiente intra-hospitalar. Cem mil paradas por ano acontecem, portanto, com equipe de saúde a poucos metros de distância, material disponível e monitor na parede. A incidência intra-hospitalar descrita na literatura de revisão é de 1 a 5 eventos para cada 1.000 admissões — o que significa que um hospital de médio porte com 10.000 internações ao ano convive com dezenas desses eventos, a maioria precedida por horas de aviso.

Existe validação nacional para a ferramenta que fecha essa janela. O mesmo protocolo do Distrito Federal cita estudo brasileiro com 300 pacientes hospitalizados em que o escore MEWS teve relevância estatística como preditor de transferência para UTI e de parada cardiorrespiratória. E a justificativa do protocolo do Hospital Universitário Walter Cantídio para montar um time de resposta rápida é uma revisão sistemática com metanálise publicada na Revista Brasileira de Terapia Intensiva em 2018, mostrando redução efetiva de mortalidade e de ocorrência de parada em adultos internados em unidades abertas.

Traduzindo tudo isso para o que muda no seu plantão: a maioria dos pacientes que morre no hospital avisa antes, e avisa pelos sinais vitais, não pelo diagnóstico. O paciente que você tem na frente com frequência respiratória de 28 e confusão nova é, estatisticamente, o paciente das próximas seis horas — e a intervenção que muda o desfecho dele não é o exame que você vai pedir, é a decisão de tratá-lo como grave agora, antes de saber por quê.

A ordem da avaliação inicial não é uma convenção pedagógica nem uma herança do trauma que alguém copiou para a clínica. Ela é uma lista ordenada por tempo até a morte. Cada letra está na posição em que está porque o problema que ela representa mata mais rápido do que o da letra seguinte, e porque corrigir o problema de baixo não adianta nada enquanto o de cima estiver aberto.

Comece pela via aérea, que é a única que se mede em segundos. Um adulto em apneia por obstrução completa tem como reserva apenas o oxigênio transportado no sangue, principalmente ligado à hemoglobina, e o que restou na capacidade residual funcional — poucos minutos, menos ainda se estava hipoxêmico antes. Não existe intervenção circulatória, farmacológica ou diagnóstica que compre tempo contra uma via aérea fechada. É por isso que o protocolo de avaliação primária do SAMU manda, antes de qualquer outra coisa, avaliar a responsividade e a expansão torácica: um paciente que não responde e não respira já mudou de protocolo, e um paciente que não responde mas respira precisa que a via aérea seja mantida aberta com manobra manual, aspiração ou cânula orofaríngea, antes que qualquer pergunta seja feita a alguém.

A ventilação vem em seguida porque a falência dela mata em minutos, não em segundos. Aqui há dois problemas com relógios diferentes. A hipoxemia é a emergência aguda: abaixo de uma certa saturação, o transporte de oxigênio despenca porque a curva de dissociação da hemoglobina é sigmoide — pequenas quedas adicionais de pressão parcial passam a custar muito conteúdo. Já a hipercapnia é um problema de outra natureza: mata pelo rebaixamento e pela acidose, e é a razão pela qual o padrão respiratório importa tanto quanto o número do oxímetro. O paciente que respira 32 vezes por minuto com musculatura acessória e o paciente que respira 6 vezes por minuto estão os dois em falência ventilatória, e o segundo é o mais grave, embora o oxímetro possa estar dizendo a mesma coisa nos dois.

A circulação mata em minutos a horas, e o mecanismo é sempre o mesmo, seja qual for a causa: a oferta de oxigênio aos tecidos cai abaixo do consumo. Oferta é débito cardíaco multiplicado pelo conteúdo arterial de oxigênio, e por isso choque não é sinônimo de pressão baixa — é um problema de fluxo e de conteúdo, e a pressão é só uma das variáveis, e nem a mais precoce. Oferta insuficiente pode elevar lactato, mas produção por estímulo adrenérgico e redução da depuração também participam. Sua dosagem e tendência ajudam a avaliar gravidade e resposta; não medem diretamente uma quantidade de tecido em dívida de oxigênio nem, isoladamente, indicam mais soro.

A compensação explica por que a ordem dos sinais é tão traiçoeira. Diante da queda de oferta, o organismo aumenta o débito antes de deixar a pressão cair: taquicardia primeiro, vasoconstrição periférica depois — a mão fria e o enchimento capilar lento que você sentiu antes de aferir qualquer coisa. A hipotensão é um evento tardio, e é especialmente tardia no jovem e na gestante, que compensam bem. Um paciente de 24 anos com pressão de 110x70 e frequência de 130 pode estar tão chocado quanto um de 80 anos com pressão de 80x50 — e o primeiro despenca sem aviso quando a compensação se esgota. É por isso que a régua de hipotensão do protocolo do Instituto Latino Americano de Sepse inclui, além da pressão sistólica abaixo de 90 mmHg e da média abaixo de 65 mmHg, a hipotensão relativa — na revisão de 2026, sistólica abaixo da basal conhecida, que esta apostila conta como queda de mais de 40 mmHg da pressão habitual do paciente: 110 é normal para a população e é hipotensão para quem vive com 160.

A frequência respiratória merece um parágrafo próprio, porque ela é o sinal mais sensível e o mais mal medido do hospital. Ela sobe cedo por dois motivos independentes: como resposta à hipoxemia e como compensação respiratória da acidose metabólica — ou seja, ela se altera tanto no problema pulmonar quanto no problema circulatório, muito antes de a pressão se mexer. A leitura automática da frequência respiratória também pode falhar e precisa ser conferida: pressão tem manguito, saturação tem oxímetro, temperatura tem termômetro, frequência cardíaca sai no monitor, e a frequência respiratória depende de alguém olhar o tórax por um minuto com um relógio na mão. O resultado previsível é que ela é o sinal mais copiado da folha anterior. Não por acaso, no NEWS2 ela pontua 3 nas duas pontas: com 8 irpm ou menos e com 25 ou mais.

A quarta letra, o estado neurológico, tem uma peculiaridade que muda a ordem prática das coisas: ela tem uma causa reversível que se corrige em dois minutos com um remédio que já está no carrinho. O cérebro não estoca glicose. Ele consome de forma contínua e depende inteiramente da oferta pelo sangue, e por isso a neuroglicopenia produz alteração de consciência rápida, escalando de confusão a convulsão e coma — e reverte igualmente rápido, se for corrigida a tempo. Um paciente rebaixado sem glicemia medida é um paciente com um diagnóstico tratável em aberto. É por isso que a glicemia capilar entra nos cinco minutos, e não na leva de exames que vai para o laboratório.

Falta dizer por que a estabilização precede o diagnóstico sem ser um ato de anti-intelectualismo. As intervenções dos primeiros cinco minutos — abrir via aérea, ofertar oxigênio titulado, monitorizar, obter acesso, medir glicemia, repor volume no hipoperfundido — têm duas propriedades em comum: agem sobre a via final comum de qualquer doença grave, que é a oferta de oxigênio aos tecidos, e precisam de indicação e reavaliação: oxigênio, volume e procedimentos também causam dano quando usados inadequadamente. Já a terapêutica específica tem exatamente as propriedades opostas: só funciona no diagnóstico certo e machuca no errado. A ordem, portanto, não é "agir sem pensar". É executar primeiro o que é verdadeiro em quase todos os cenários e adiar o que só é verdadeiro em um.

Por fim, é esse mesmo raciocínio que sustenta os escores de alerta precoce. Se a deterioração é um contínuo fisiológico que passa pelos sinais vitais antes de passar pelo diagnóstico, então somar os desvios dos sinais vitais é uma forma de enxergar a curva antes que ela vire evento. O escore não sabe o que o paciente tem. Ele sabe quanto o paciente se afastou da fisiologia normal, e transforma isso em duas decisões concretas: de quanto em quanto tempo se mede de novo, e quem se chama.

Gravidade tem apresentação própria, anterior ao diagnóstico. Antes de o paciente ter um nome de doença, ele tem um padrão — e esse padrão se lê em cinco lugares: o que a respiração está fazendo, o que a consciência está fazendo, o que a perfusão está fazendo, o que a pressão ainda está segurando, e o que a soma disso tudo dá quando você a transforma em número. O que segue é o espectro real, incluindo os pacientes que se apresentam fora dele.

Os exames dos primeiros minutos são poucos, são baratos e têm uma característica em comum: cada um deles responde a uma pergunta que muda o que você faz nos cinco minutos seguintes. Esse é o critério de inclusão. Exame que só vai mudar a conduta de amanhã não é exame dos primeiros minutos, por mais certo que esteja pedi-lo.

Exames e monitorização caminham em paralelo à avaliação primária, conforme a equipe disponível. Ameaça imediata não espera resultado nem a instalação de todos os dispositivos. Glicemia capilar, por exemplo, não depende de acesso venoso.

Reconheça a ameaça, peça ajuda e trate via aérea, ventilação e circulação enquanto a equipe monitora e mede glicemia. As marcações de minutos organizam o trabalho em paralelo; nenhuma delas autoriza esperar para corrigir uma ameaça já identificada. O escore ajuda a comunicar e acompanhar, sem substituir o exame ou adiar escalonamento.

1. 1Reconhecer ameaça e chamar ajuda. Inconsciência com respiração ausente ou anormal exige avaliar pulso em até dez segundos e iniciar RCP se não houver pulso definido. Com pulso, apoiar via aérea e ventilação sem esperar monitor ou exames.
2. 2Minuto 1 a 2. Monitorize e meça. Monitor multiparâmetros com oximetria, pressão não invasiva em ciclo curto e traçado cardíaco. Conte a frequência respiratória por sessenta segundos, com o relógio, olhando o tórax. Meça temperatura. Meça glicemia capilar. Só existe escore depois que existem esses números.
3. 3Minuto 2 a 3. Oxigênio e acesso. Titule oxigênio pelo alvo de saturação, escolhendo o dispositivo pelo fluxo necessário. Puncione dois acessos venosos periféricos calibrosos, cateter 18 ou maior, e colha na mesma punção a leva de exames inteira.
4. 4Corrigir imediatamente hipoglicemia, anafilaxia ou outra ameaça identificada. Fluidos dependem do mecanismo de hipoperfusão e da tolerância; vasopressor pode ser necessário em paralelo. Reavaliar ABC e resposta após cada intervenção.
5. 5Minuto 5. Some, classifique e chame. Calcule o escore do seu serviço, defina a frequência de reavaliação pela faixa e acione quem a faixa manda acionar — com estrutura, em quatro passos, não com "o paciente do 4 está ruim".
6. 6Aprofundar história, exame e investigação conforme o suporte se estabelece. Perguntas que mudam a conduta imediata já são feitas em paralelo. Antibiótico e controle do foco não aguardam o fim formal de uma etapa da avaliação.

Some 2 pontos ao NEWS2 de qualquer paciente que esteja usando oxigênio suplementar para manter a saturação alvo. É o segundo maior peso da tabela, e existe porque o mesmo número de saturação significa coisas diferentes em ar ambiente e sob máscara.

A escala 2 do NEWS2 exige insuficiência respiratória hipercápnica confirmada em gasometria prévia ou atual e decisão clínica documentada. DPOC ou risco de retenção isoladamente não bastam para trocar a escala. O alvo inicial de oxigênio pode ser 88–92% enquanto se avalia esse risco; use uma única escala conforme a indicação.

O NEWS não deve ser usado em menores de 16 anos nem em gestantes, porque a idade e a gestação modificam a resposta fisiológica à doença aguda. E pode ser não confiável no lesado medular, sobretudo tetraplégico ou paraplégico alto, pela disfunção autonômica.

A preocupação com a condição clínica do paciente sempre se sobrepõe ao escore. Escore baixo em paciente que parece mal é indicação de escalonar assim mesmo — e de anotar o motivo. No protocolo de time de resposta rápida do Hospital Universitário Walter Cantídio, "preocupação da equipe" é critério formal de acionamento, com meta de chegada em uma hora.

As faixas do MEWS variam entre versões institucionais, e essa variação foi justamente o problema que a padronização do NEWS resolveu no sistema britânico. Use a régua impressa na folha do seu serviço e nunca misture os cortes de um escore com os do outro.

Todo escore precisa de hora anotada. Um MEWS de 5 sem horário não permite calcular a derivada, que é a informação mais valiosa que o escore produz.

Hipotensão relativa sem régua numérica na fonte, e o hipertenso da madrugada paga por isso. Até agosto de 2018, o ILAS contava na lista de disfunções a queda maior que 40 mmHg; a revisão de julho de 2026 passou a dizer apenas sistólica inferior à pressão basal conhecida. Literalmente, quem vive em 160 e chega com 150 teria disfunção orgânica por 10 mmHg. Só que o próprio texto de 2026, ao dizer quem recebe volume, segue chamando de hipotenso quem reduziu a sistólica em 40 mmHg, e a diretriz internacional que ele toma como alicerce exige sistólica bem abaixo da basal. Resolvida pela coerência do documento: esta apostila adota a queda de mais de 40 mmHg da sistólica habitual como régua de hipotensão relativa.

Também não fecha o volume de ressuscitação. Esta apostila adota 30 mL/kg como volume de referência, iniciado na primeira hora e terminado em até 3 horas, com volume menor decidido por fluido-tolerância ou falta de resposta e com o motivo escrito no prontuário, porque a revisão de 2026 do ILAS, ao escrever até 30 mL/kg entre a primeira e a terceira hora, manda no mesmo parágrafo documentar a decisão de repor menos — o que só se faz diante de um total de referência —, e a diretriz internacional de 2026, sua base declarada, sugere pelo menos esse volume nas primeiras 3 horas. Nos 60 kg da paciente da cena, 30 × 60 dá 1.800 mL.

Erro de unidade na régua transfusional da fonte. Nas duas revisões, a de 2018 e a de 2026, o ILAS põe o limiar do paciente hipoperfundido em hemoglobina abaixo de 7 mg/dL — primeiro como transfusão obrigatória, depois como possível. A hemoglobina se mede em g/dL: 7 mg/dL correspondem a 0,007 g/dL, um milésimo do gatilho que a frase quer dizer. A prescrição deste capítulo usa 7 g/dL.

O que segue é a linha do tempo real, minuto a minuto, com o que se prescreve em cada marco e a fonte que sustenta cada dose. Duas advertências antes de começar. A primeira é que os minutos são uma ordem de prioridade, não um cronômetro: se o acesso demorar três minutos porque a paciente é obesa e desidratada, o mundo não acaba — o que não pode é o acesso vir depois da tomografia. A segunda é que quase tudo aqui é executado por outra pessoa. Você prescreve em voz alta, nominalmente, e confirma que foi feito. Ordem dada ao ar não é ordem.

Uma observação sobre a diluição do seu tempo: nos primeiros cinco minutos você faz uma única coisa sozinho — decidir. Todo o resto é delegado. Se há duas pessoas na sala, uma monitoriza enquanto a outra punciona; se há três, a terceira já está separando glicose, soro e o eletrocardiógrafo. O erro clássico do interno é executar tudo com as próprias mãos e, com isso, executar em série o que deveria acontecer em paralelo.

1. Minuto 0 a 1 — olhar, chamar e não sair de perto

   Avalie responsividade e respiração normal, incluindo gasping como respiração anormal, e acione ajuda. Se inconsciente e sem respiração normal, o profissional treinado verifica pulso e respiração por no máximo dez segundos; sem pulso definido, inicia RCP e solicita desfibrilador. Com pulso e ventilação inadequada, abre via aérea e ventila. Monitorização, acesso e glicemia são distribuídos em paralelo, sem aguardar o minuto seguinte.

   Prescrição

   • Abrir a via aérea com manobra apropriada, aspirar se necessário e remover apenas material/prótese solta que obstrua. Cânula orofaríngea exige ausência de reflexo de vômito; suspeita de trauma modifica a manobra e pede proteção cervical.
   • Acionar imediatamente a equipe responsável pelo atendimento do paciente grave, conforme recursos e protocolo local. Tempos de resposta e cores de um hospital são exemplos operacionais; não legitimam esperar diante de ameaça à vida.
   • Paciente instável não fica sozinho: o profissional que identificou permanece no leito, verifica sinais vitais e monitora o tempo de chegada do time (HUWC/Ebserh, PRO.GAS.002)

2. Minuto 1 a 2 — monitorizar e medir

   Monitor multiparâmetros ligado, com oximetria contínua, pressão não invasiva em ciclo curto e traçado cardíaco na tela. A frequência respiratória é contada por sessenta segundos com o relógio, olhando o tórax, e anotada com hora. A temperatura entra aqui porque hipotermia no idoso é sinal de gravidade, não conforto. E a glicemia capilar entra aqui porque é o exame que pode encerrar o caso.

   Prescrição

   • Monitorização multiparâmetros — pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio (SES-DF, Protocolo de Prevenção da Deterioração Clínica, intervenções do estrato 3)
   • Glicemia capilar e oximetria de pulso como avaliação complementar da avaliação inicial (Ministério da Saúde, Protocolos de SAV do SAMU 192, protocolo AC2)
   • Carrinho de emergência conferido e disponível no setor, com sistema de aspiração a vácuo e material para via aérea artificial (SES-DF, intervenções do estrato 3)

3. Minuto 2 a 3 — oxigênio titulado e dois acessos calibrosos

   Oxigênio não é conforto nem gesto de boa vontade: é droga com dose, alvo e dano na sobredose. Escolha o dispositivo pelo fluxo de que o paciente precisa e titule pela saturação alvo, que muda conforme o risco de retenção de CO2. E puncione grosso: o calibre do cateter é o que determina o quanto de volume você consegue infundir por minuto quando precisar — descobrir que o acesso é fino no meio da expansão é tarde demais. Colha tudo na mesma punção.

   Prescrição

   • Iniciar oxigênio no paciente com hipoxemia aguda, ainda que sem causa definida, que mantenha SpO2 abaixo de 92% em ar ambiente; abaixo de 88% no paciente com insuficiência respiratória hipercápnica, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (AMIB e SBPT, Orientações Práticas de Ventilação Mecânica)
   • Alvo de titulação: SpO2 entre 92% e 96%; entre 88% e 92% quando houver suspeita de retenção de CO2 (AMIB e SBPT)
   • Sem oxímetro disponível no primeiro atendimento, manter máscara com reservatório a 10 a 15 L/min até que a medida esteja disponível, titulando em seguida (AMIB e SBPT). No atendimento pré-hospitalar, o Ministério da Saúde indica máscara não reinalante a 10 a 15 L/min quando a saturação estiver abaixo de 94% (Protocolos de SAV do SAMU 192, protocolos AC29 e AC33)
   • Não iniciar oxigênio em paciente com SpO2 acima de 92% no infarto agudo do miocárdio e no acidente vascular cerebral (AMIB e SBPT)
   • Puncionar ou manter acesso venoso periférico calibroso, cateter 18 ou maior — na prática, dois acessos no paciente com sinal de hipoperfusão (SES-DF, intervenções do estrato 3)
   • Colher na mesma punção: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, ureia, sódio, potássio, bilirrubinas e coagulograma (ILAS, revisão de 2026, que deixa no pacote de 1 hora a gasometria com lactato e trata os demais como coleta habitual dos serviços; SES-DF, estrato 3)

4. Minuto 3 a 5 — corrigir o que mata em minutos

   Três correções cabem aqui, e as três são cegas ao diagnóstico final. A hipoglicemia se corrige com glicose hipertônica e devolve o paciente em minutos. A hipoperfusão se corrige com cristaloide, e o gatilho não é só a pressão baixa — lactato acima de duas vezes a referência, livedo, enchimento capilar lento e oligúria bastam. A anafilaxia se corrige com adrenalina intramuscular, e o erro que mata nela é o atraso, não a dose. O eletrocardiograma de 12 derivações fecha o bloco, porque pode mudar tudo o que vem depois.

   Prescrição

   • Hipoglicemia com rebaixamento ou deglutição insegura: administrar glicose EV em acesso pérvio, por exemplo 15–25 g no adulto, conferindo concentração e volume. Glicose 50% contém 0,5 g/mL: 30–50 mL fornecem 15–25 g; soluções menos concentradas podem ser preferidas conforme protocolo e risco de extravasamento. Reavaliar clínica e glicemia em cerca de 15 minutos, antes se piora, repetindo conforme resposta. Paciente alerta e capaz de engolir pode receber carboidrato oral.
   • Na desnutrição ou uso crônico de álcool, administrar tiamina parenteral prontamente; 100 mg é exemplo de profilaxia em protocolos. A glicose necessária não espera a tiamina. Suspeita de encefalopatia de Wernicke exige esquema terapêutico EV específico, geralmente de dose maior, e avaliação médica.
   • Na hipoperfusão, identificar o mecanismo e avaliar tolerância a fluidos. Em hipoperfusão por sepse, 30 mL/kg nas primeiras três horas é referência da SSC 2026, individualizada e reavaliada frequentemente; para 60 kg, 1.800 mL. Administrar em alíquotas com avaliação de perfusão e congestão. Esse volume não é receita universal para choque cardiogênico, obstrutivo ou hemorrágico.
   • Anafilaxia: adrenalina 1:1000 (1 mg/mL) na dose de 0,01 mg/kg por via intramuscular, na face anterolateral do terço médio da coxa, máximo de 0,5 mg (0,5 mL) no adulto, repetível a cada 5 a 15 minutos conforme a gravidade e a resposta à aplicação anterior (Ministério da Saúde, protocolo AC33)
   • Anafilaxia com choque: além de adrenalina IM, administrar cristaloide EV em bolus, por exemplo 500–1.000 mL no adulto, reavaliando e repetindo conforme resposta e comorbidades. Não confundir 1–2 litros com 5–10 mL/kg, que são quantidades diferentes. Corticoide não é tratamento rotineiro do resgate nem substitui adrenalina e suporte; refratariedade exige equipe experiente e protocolo específico.
   • Anafilaxia: manter o paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados e não permitir que se sente ou levante bruscamente, pelo risco de morte súbita por esvaziamento ventricular; considerar intubação precoce se houver rouquidão, edema de língua, estridor ou angioedema (Ministério da Saúde, protocolo AC33)
   • Eletrocardiograma de 12 derivações realizado e interpretado por médico (SES-DF, intervenções do estrato 3)

5. Minuto 5 — somar, classificar e chamar direito

   Use os números para calcular o escore e comunicar a trajetória. A faixa orienta monitorização e escalonamento, mas preocupação clínica ou ameaça orgânica justificam avaliação imediata mesmo com pontuação baixa. A chamada termina com um pedido concreto; ela já começou no reconhecimento da gravidade, sem esperar a soma.

   Prescrição

   • NEWS2 de 5 a 6, ou 3 em um único parâmetro: reavaliação no mínimo de hora em hora e avaliação urgente por profissional com competência no cuidado do doente agudo (Royal College of Physicians, NEWS2, Chart 4)
   • NEWS2 de 7 ou mais: monitorização contínua dos sinais vitais e avaliação de emergência por equipe com competência em cuidados críticos, incluindo manejo avançado de via aérea; considerar transferência para unidade de maior dependência ou terapia intensiva (Royal College of Physicians, NEWS2, Chart 4)
   • MEWS de 4 a 6 ou qualquer parâmetro pontuando 3: reavaliação de hora em hora e avaliação médica necessária. MEWS de 7 ou mais: monitorização constante e encaminhamento ao box de emergência (SES-DF)
   • Chamada estruturada em quatro passos — situação, história prévia, avaliação e recomendação (Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Protocolo de Comunicação Efetiva)

6. Depois dos cinco minutos — o que muda

   Aqui começa a medicina que você aprendeu na faculdade: história dirigida com o acompanhante, exame da cabeça aos pés, hipóteses e exames específicos. Duas coisas mudam de estatuto. Primeiro, o relógio do foco infeccioso: se há suspeita de infecção com disfunção orgânica, o pacote de 1 hora começou a contar lá atrás, na formulação da hipótese, e não agora. Segundo, o vasopressor: se a pressão média não subir com o volume, o remédio deixa de ser mais soro.

   Prescrição

   • Suspeita de sepse: hemoculturas antes do antimicrobiano e o mais cedo possível, com ao menos 20 mL de sangue, de preferência de sítios distintos, mais culturas dos sítios pertinentes, que podem sair logo depois da primeira dose — sem postergar a primeira dose se a hemocultura não for possível a tempo (ILAS, revisão de 2026)
   • Antimicrobiano empírico conforme foco, alergias, exposição e resistência local, prontamente na sepse provável/choque. Conferir dose de ataque, manutenção, função orgânica e velocidade de cada fármaco; não aplicar a todos bolus EV nem ausência de ajuste renal por 24–72 horas. Betalactâmico em infusão prolongada requer planejamento de ataque e manutenção pelo protocolo.
   • Em hipotensão ameaçadora à vida, iniciar noradrenalina precocemente em paralelo ao volume apropriado, sem esperar completar 30 mL/kg ou passar 30–40 minutos. Pode começar em acesso periférico adequado com vigilância, providenciando acesso central conforme duração e protocolo.
   • Insuficiência respiratória que não responde: considerar ventilação não invasiva conforme a causa, e ventilação invasiva diante de hipoxemia grave com PaO2 abaixo de 60 mmHg ou saturação arterial abaixo de 90% mesmo com FiO2 acima de 0,6, taquipneia acima de 40 irpm ou bradipneia abaixo de 5 irpm, ou Glasgow abaixo de 8 (AMIB e SBPT)
   • Alocar o paciente com disfunção grave ou choque em leito de terapia intensiva assim que possível; sem vaga, garantir atendimento integral no setor em que o paciente estiver (ILAS)

Este é o bloco que separa quem executa de quem conduz. Prescrever oxigênio é fácil; saber, vinte minutos depois, se aquele oxigênio resolveu, é o que define se o paciente melhora ou se você descobre o problema quando ele já virou intubação. Cada intervenção dos cinco minutos tem um parâmetro, um prazo e um plano B — e o plano B nunca é "esperar mais um pouco".

Antes da lista, a regra que organiza tudo: quando um paciente não melhora, existem quatro perguntas na ordem, e a maioria dos internos pula direto para a última. Primeira: a intervenção foi realmente feita? O oxigênio está ligado no fluxômetro ou só pendurado no rosto, o soro está correndo aberto ou em 40 mL/h, o acesso infiltrou? Segunda: a dose foi suficiente? Terceira: o diagnóstico presumido está errado? Quarta: é hora de escalonar o suporte e chamar quem sabe mais. Comece pela primeira. Ela resolve mais casos do que qualquer uma das outras três.

Nos primeiros cinco minutos você fala com três interlocutores ao mesmo tempo, e com objetivos diferentes. Com o paciente, para orientar e reduzir o pânico, que também consome oxigênio. Com a família, para explicar por que se está fazendo tanta coisa sem ainda saber o que é. E com quem você está chamando, para produzir ajuda — e essa é uma conversa técnica com formato próprio.

A regra que vale para as três: não prometa desfecho. Você pode prometer processo — que vai voltar, que vai explicar, que não vai deixar sozinho —, e processo é uma promessa que você consegue cumprir. "Vai ficar tudo bem" não é.

A ferramenta que estrutura a terceira conversa é o SBAR, que em português se lê como situação, background com a história prévia, avaliação e recomendação. Ela existe justamente para a chamada feita sob pressão e por telefone, e o passo que os internos mais esquecem é o último: dizer, com todas as letras, o que você está pedindo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à mulher de 62 anos do leito 4, às 3h20. Trazida pela filha há uma hora e meia por "mal-estar", responde ao nome mas está desorientada, e a filha diz que ela é lúcida. Respiração curta e rápida, mão fria até o antebraço, pulso fino e taquicárdico. Sem monitor, sem acesso, sem glicemia. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso no primeiro olhar, antes de qualquer número

   Três coisas já estão decididas sem exame nenhum: ela é grave, eu não sei por quê, e o tempo dela é curto. Confusão nova mais taquipneia mais má perfusão é um tripé de gravidade que independe de diagnóstico. O que eu não vou fazer agora é a anamnese — ela é o exame mais caro dos próximos cinco minutos. O que eu vou fazer é chamar em voz alta a técnica e a enfermeira, pelo nome, e começar.

2. o que peço primeiro, em paralelo

   Monitor multiparâmetros, oximetria e pressão em ciclo curto para uma pessoa; glicemia capilar e termômetro para outra. Enquanto isso eu abro a boca dela, confiro que a via aérea está livre e conto a frequência respiratória por sessenta segundos, com o relógio, com a mão no punho dela. Contei 30. Esse número, sozinho, vale 3 pontos no NEWS2 — o mesmo peso da hipotensão grave.

3. o que os primeiros números dizem

   Saturação 92% em ar ambiente, pressão 96 por 58, frequência cardíaca 124, temperatura axilar 35,2, glicemia capilar 138. A glicemia normal fecha a porta que eu mais queria que estivesse aberta: não é hipoglicemia, e o rebaixamento continua sem explicação. A temperatura de 35,2 não é tranquilizadora, é o contrário — no idoso, hipotermia com taquipneia e má perfusão é apresentação de infecção grave, e no NEWS2 ela pontua 1, enquanto no MEWS a faixa de 35 a 38,4 não pontuaria nada.

4. o que eu somo, e o que a soma obriga

   NEWS2: respiração 30 vale 3, saturação 92% em ar ambiente vale 2, ar ambiente vale 0, sistólica 96 vale 2, frequência cardíaca 124 vale 2, confusão nova vale 3, temperatura 35,2 vale 1. Treze pontos. Isso está muito acima do limiar de emergência, que é 7. A faixa não me pede opinião: monitorização contínua, avaliação de emergência por equipe com competência em cuidados críticos, e considerar transferência para leito de maior dependência. Eu não preciso do diagnóstico para acionar isso.

5. o que faço com o oxigênio

   Ela está com 92% em ar ambiente, exatamente no limiar. Não há história de doença pulmonar obstrutiva crônica que a filha conheça, então uso o alvo padrão de 92% a 96%. Começo com cânula nasal a 3 L/min e reavalio: se não subir, subo de dispositivo em vez de aumentar o fluxo de um cateter que já está perto do teto de conforto. Não vou colocar máscara com reservatório numa paciente que talvez precise de 3 litros — oxigênio tem dose.

6. os acessos, e o que sai deles

   Dois acessos periféricos, cateter 18, um em cada fossa antecubital, e da mesma punção sai tudo: gasometria e lactato arteriais, hemograma, creatinina, ureia, sódio, potássio, bilirrubinas e coagulograma. Dois pares de hemocultura de sítios distintos, porque há hipotermia e suspeita de infecção. O lactato eu marco na requisição como prioritário: a meta é ter o resultado em trinta minutos.

7. a decisão que não espera o lactato

   Confusão, extremidades frias e pressão baixa exigem avaliar choque e tratar hipoperfusão. Na hipótese séptica, iniciar cristaloide em alíquotas com reavaliação; 30 mL/kg nas primeiras três horas é referência individualizada (1.800 mL em 60 kg), não ordem para correr todo volume na primeira hora. Se houver hipotensão ameaçadora ou intolerância a fluidos, vasopressor pode entrar cedo. Rever mecanismo se resposta inadequada.

8. como a resposta muda o que penso

   O lactato volta em 4,2 mmol/L, mais que o dobro da referência do serviço. O resultado reforça a gravidade, mas não confirma sozinho hipoperfusão nem sepse; a hipótese se sustenta no conjunto clínico: disfunção orgânica com foco infeccioso presumível. Nesse momento a filha, que já estava mais calma, se lembra de que a mãe reclamava de ardência para urinar desde quinta-feira. O foco aparece — e aparece depois da estabilização, que é exatamente a ordem correta. Antibiótico empírico para foco urinário, em dose plena, o mais rápido possível.

9. o que eu reavalio, e quando

   Trinta minutos depois: frequência respiratória caiu para 24, saturação 95% com 3 L/min, pressão 108 por 64, frequência cardíaca 104, temperatura 35,8, extremidades aquecendo, e ela sabe dizer o próprio nome e onde está. NEWS2 recalculado: 2 pela respiração, 1 pela saturação, 2 pelo uso de oxigênio suplementar, 1 pela sistólica, 1 pela frequência cardíaca, 0 pela consciência alerta, 1 pela temperatura — 8 pontos. Ainda faixa de emergência, mas caiu de 13 para 8 em meia hora, e a consciência voltou. Novo lactato antes de completar 4 horas da abertura do protocolo, para ver se caiu. Se a pressão média tivesse ficado abaixo de 65 mmHg, eu não esperaria mais de 30 a 40 minutos para começar noradrenalina, e começaria em veia periférica enquanto o acesso central não vem.

10. o telefonema, em quatro passos

    Situação: leito 4, mulher de 62 anos, confusão nova há uma hora, NEWS2 de 13 na admissão, agora 8. Background: trazida por mal-estar, basal lúcido segundo a filha, disúria há três dias, sem acompanhamento recente. Avaliação: sepse de foco urinário com hipoperfusão, lactato 4,2, respondendo parcialmente à expansão. Recomendação: preciso de você no leito em dez minutos, já solicitei vaga de UTI e quero decidir contigo se ela vai precisar de vasopressor antes de subir.

Enfermaria de cirurgia, 5h40. Primeiro dia de pós-operatório de apendicectomia videolaparoscópica. Homem de 24 anos, previamente hígido. A enfermeira te chama porque "ele está respirando rápido". Ele está alerta, orientado, queixa-se de dor no ombro esquerdo e diz que não conseguiu dormir. Frequência respiratória 26 irpm contada em um minuto, saturação 91% em ar ambiente, pressão arterial 106 por 64, frequência cardíaca 118, temperatura axilar 38,6 °C. Ele não parece grave: está sentado na cama, falando frases inteiras e sorrindo para a namorada. A folha da enfermaria usa MEWS.

1. o que o MEWS da folha diz

   Pressão sistólica 106 não pontua. Frequência cardíaca 118 vale 2. Frequência respiratória 26 vale 2. Temperatura 38,6 vale 2. Consciência alerta não pontua. Total: 6 pontos — estrato de 4 a 6, que manda reavaliar de hora em hora e determina que avaliação médica é necessária.

2. o que o NEWS2 diria do mesmo paciente

   Frequência respiratória 26 vale 3. Saturação 91% em ar ambiente vale 3. Ar ambiente vale 0. Sistólica 106 vale 1. Frequência cardíaca 118 vale 2. Alerta vale 0. Temperatura 38,6 vale 1. Total: 10 pontos — faixa de 7 ou mais, limiar de emergência, monitorização contínua e avaliação por equipe com competência em cuidados críticos. A diferença resulta da saturação e também das faixas distintas de frequência respiratória, pressão e temperatura; não é atribuída só à saturação.

3. por que a aparência engana

   Ele é jovem e compensa bem: a pressão de 106 por 64 é o produto de uma vasoconstrição que ainda está funcionando, e por isso ele consegue estar sentado e falando. Compensação em paciente jovem não é sinal de estabilidade, é o que precede a queda abrupta. E há um detalhe que não pontua em escore nenhum: dor no ombro esquerdo no pós-operatório abdominal pode ser dor referida diafragmática.

4. conduta

   Organize a avaliação e o suporte imediatos. Explique como os dados mudam o risco, o que fará enquanto chama o supervisor e como decidirá se há indicação de fluidos, imagem ou avaliação cirúrgica urgente.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.