Risco excluído, diagnóstico em aberto

Sábado, vinte e três e quarenta, pronto-socorro clínico de um hospital geral de cento e vinte leitos numa cidade de duzentos mil habitantes. O painel mostra vinte e dois nomes esperando. Na maca 4 está a dona Sirlene Bragança, 63 anos, diarista aposentada há dois anos, que chegou às dezenove e dez com dor abdominal em cólica no andar de baixo da barriga, começada de manhã, sem febre, com dois episódios de vômito e sem parar de eliminar gases. Foi classificada como amarela, foi avaliada às vinte e uma, recebeu analgesia e hidratação, colheu sangue e urina e fez uma radiografia de abdome.

Agora ela está melhor, e é isso que cria o problema. O exame de hoje mostra abdome doloroso à palpação profunda no quadrante inferior esquerdo, sem defesa, sem descompressão dolorosa. O hemograma está normal, a proteína C reativa está discretamente elevada, a urina não tem infecção, a radiografia não mostra distensão nem ar livre. A dor caiu de oito para dois depois da analgesia. O plantonista passa pelo corredor com dois prontuários debaixo do braço, olha o resultado de longe e diz a frase que abre este capítulo: "essa aí melhorou, libera com sintomático".

Libera com o quê, exatamente, é a pergunta que ninguém fez. Não há diagnóstico. Existe uma dor que melhorou com analgésico, o que não separa quase nada de quase nada, e existe um conjunto de exames normais, que também não separa. O que aconteceu nas últimas quatro horas foi outra coisa, e essa coisa tem nome: algumas causas capazes de matar dona Sirlene esta noite ficaram improváveis. Não houve sinal de peritonite, não houve obstrução na radiografia, não houve instabilidade em nenhuma aferição, não houve febre. É um resultado real, é um trabalho legítimo, e ele não é um diagnóstico.

A distância entre essas duas coisas é o assunto inteiro deste capítulo. Na enfermaria, a alta acontece quando o motivo da internação foi revertido: entrou por pielonefrite, tratou, melhorou, sai — e os quatro papéis dessa alta, com a receita e o relatório para o próximo médico, são o assunto do capítulo de alta hospitalar da apostila de prescrição e cuidado do paciente internado. No pronto-socorro, a alta acontece quase sempre antes de o motivo ser conhecido — e o que autoriza a saída não é ter fechado o diagnóstico, é ter afastado o que não podia esperar, com um plano escrito para o que ainda pode acontecer. A alta do pronto-socorro é uma alta com risco excluído e diagnóstico em aberto, e é preciso que a pessoa que vai para casa entenda exatamente isso, porque é ela quem vai vigiar o resto.

E há a parte que ninguém confere. Dona Sirlene mora sozinha num sobrado de dois cômodos, no bairro que fica a quarenta minutos de ônibus daqui. A filha, dona Márcia, veio com ela, mas trabalha amanhã de manhã e vai deixá-la em casa e ir embora. A unidade básica do bairro dela abre às sete e fecha às dezessete, de segunda a sexta, e amanhã é domingo. Ela toma dois medicamentos em casa e não sabe o nome de nenhum dos dois, mas sabe que um é branco e o outro é amarelo. Ela não trouxe óculos. Nada disso está no hemograma, e tudo isso decide o que vai acontecer com ela nas próximas setenta e duas horas.

Na mesma noite, na maca 9, o senhor Wanderson Feitoza, 41 anos, entregador, colheu sangue às vinte e três horas e às zero e cinquenta avisa que vai embora, porque o carro chegou e ele trabalha às seis. O resultado dele sai às duas e meia. São duas saídas na mesma madrugada, com o mesmo médico, e elas não são o mesmo problema. Este capítulo é sobre as duas: sobre o que faz uma alta do pronto-socorro ser segura quando não há diagnóstico, e sobre o que se faz quando a pessoa decide sair antes de o serviço achar que ela pode.

A pergunta que organiza os números não é quantas pessoas recebem alta do pronto-socorro, é quantas voltam — e quantas dessas voltas o serviço poderia ter evitado. Um estudo brasileiro leu 35.456 atendimentos de um pronto-socorro de referência em trauma, em 32.489 pacientes, e contou readmissões num intervalo de trinta dias: foram 1.459, o que dá uma taxa bruta de 4,11%. Dessas, 791 foram classificadas como evitáveis — quer dizer, a queixa da volta estava ligada à queixa ou à conduta do atendimento anterior. Dentro do grupo evitável, 484, ou 61,19%, entraram na subclassificação mais desconfortável de todas: readmissão provavelmente evitável, definida como aquela em que a assistência inicial provavelmente não foi otimizada e o caso poderia ter sido resolvido no atendimento anterior ou na atenção primária. Traduzindo para o que isso faz com a pessoa: de cada dez voltas que o serviço poderia ter poupado, seis são de gente que já esteve ali, foi liberada e não deveria ter precisado retornar.

O tempo dessas voltas diz onde mora o problema. Das 791 readmissões evitáveis, 381 aconteceram em menos de sete dias, ou 48,16% — quase metade na primeira semana, com queda progressiva depois. É exatamente a janela em que a alta ainda é a explicação mais provável: o que falha nesse prazo é a exclusão que envelheceu, a orientação que não foi entendida, o remédio que não foi comprado ou o retorno que não aconteceu. Depois de três semanas a curva cai para 88 casos, 11,13%, e aí a doença nova já disputa a explicação com a alta malfeita.

O idoso aparece nesse grupo em proporção maior do que aparece na porta, e a conta merece cuidado porque a tabela do estudo traz um número que não fecha. Entre os 748 pacientes readmitidos por causa evitável, 185 eram idosos; a tabela imprime 20,73% ao lado desse 185, mas 185 dividido por 748 dá 24,73%, e a coluna só soma cem por cento com o valor corrigido — 9,63% de crianças e adolescentes, 65,64% de adultos e 24,73% de idosos. Do outro lado, entre os 31.741 não readmitidos, os idosos são 4.881, ou 15,38%. Quer dizer que o idoso é cerca de metade mais frequente entre quem volta do que entre quem não volta, e não um terço a mais como o número impresso sugere. A mesma tabela mostra o movimento contrário na criança: 72 observados contra 135,7 esperados. A alta do pronto-socorro erra mais no idoso, e erra mais do que a leitura desatenta da tabela deixa ver.

O último bloco de números é sobre o que a pessoa leva na cabeça quando atravessa a porta, e ele é o mais desconfortável. Um ensaio brasileiro entrevistou 228 pacientes logo depois da alta do pronto-socorro. Dezessete por cento não sabiam dizer o próprio diagnóstico. Noventa e um por cento tinham recebido prescrição para tomar em casa, e desses 56% souberam dizer corretamente o nome do medicamento, 9% disseram errado e 26% não sabiam; 88% não souberam citar nenhuma reação adversa possível; apenas 56% consideraram a receita legível. Trinta e cinco por cento não sabiam sequer qual era a função de quem os havia orientado por último — se médico, estudante ou enfermagem. E o número que fecha o argumento: ao final da entrevista, apenas 10% manifestaram alguma dúvida. Noventa por cento saíram sem perguntar nada, tendo entendido pouco. Quem espera que o paciente pergunte quando não entende está esperando um comportamento que a medida brasileira não encontra.

A alta do pronto-socorro falha por um motivo que não é desatenção: o produto do atendimento de urgência não é o diagnóstico, e o documento que sai pela porta costuma ser escrito como se fosse. O trabalho de quatro horas na maca 4 produziu uma lista de coisas que ficaram improváveis, não uma doença nomeada. Quando essa lista é convertida numa palavra — cólica, gastrite, virose, dor inespecífica —, a informação mais importante desaparece na tradução, porque a palavra afirma o que se sabe e apaga o que continua desconhecido. O erro não está em não ter diagnóstico; está em entregar como conclusão um trabalho que foi de exclusão.

A segunda engrenagem é o relógio, e ela é a razão pela qual a exclusão tem prazo de validade. O pronto-socorro vê um corte transversal de uma doença que ainda está andando. A apendicite na sexta hora de dor não tem o abdome da décima oitava; a isquemia mesentérica começa com dor desproporcional ao exame; a diverticulite pode passar de sensibilidade localizada a bloqueio em um dia. O exame normal de hoje é verdadeiro sobre hoje e diz pouco sobre depois de amanhã. É por isso que a alta do pronto-socorro precisa carregar uma data e um gatilho: não porque o médico duvide do que fez, mas porque o que ele fez foi medir um ponto de uma curva. Uma alta sem prazo transforma um recorte em sentença.

A terceira é o efeito do rótulo sobre quem o recebe, e ela explica por que um nome tranquilizador pode ser mais perigoso do que a incerteza. Quando a pessoa sai com uma palavra que fecha o caso, a vigilância dela termina junto: o sintoma que piorar amanhã passa a ser interpretado como parte do que já foi explicado. Foi dito que era cólica, então a dor da madrugada é cólica; foi dito que era virose, então o vômito de domingo é a virose. O rótulo desligou a única sentinela que existe fora do hospital. Nomear a incerteza faz o inverso: mantém a pessoa observando, e transfere para ela um papel que ela consegue exercer, que é perceber mudança.

A quarta engrenagem é de atenção, e ela escolheu o pior momento possível para ensinar. A orientação final acontece com a pessoa vestida, com o acompanhante já de pé, no corredor, com o alívio de ir embora ocupando a cabeça inteira, e num ambiente que tem campainha, maca passando e televisão. O ensaio brasileiro que mediu isso encontrou o resultado previsível do outro lado: dezessete por cento não sabiam o diagnóstico, um quarto não sabia o nome do que ia tomar, e a quase totalidade saiu sem dúvidas. Não é falta de interesse. É que se escolheu, para transmitir a informação mais importante do atendimento, o único instante em que a capacidade de retenção está no chão. O antídoto não é falar mais devagar: é escrever, é entregar na mão, e é verificar.

A quinta é a diferença entre a linguagem de quem escreve e a de quem lê, e ela tem medida no mesmo estudo. As instruções escritas de alta costumam ser redigidas num nível que exige por volta de onze anos de estudo para ser compreendido, enquanto 93% daquela população de pronto-socorro relatava onze anos ou menos de escolaridade. O papel é feito para um leitor que quase não está na fila. Some-se a isso que apenas pouco mais da metade dos pacientes considerou a própria receita legível, e o resultado é um documento que existe, que foi entregue, que consta do prontuário e que não transmite. Escrever para quem vai ler não é simplificação: é a condição para o papel fazer alguma coisa.

A sexta engrenagem é o executor. O plano da alta não é executado por um paciente abstrato: é executado por uma pessoa com transporte, dinheiro, óculos, geladeira, telefone e alguém em casa — ou sem. Dona Sirlene mora sozinha, não trouxe óculos, tem a unidade básica fechada no domingo e depende de ônibus. Cada um desses itens é um ponto onde o plano perfeito falha em silêncio, e nenhum deles aparece em exame nenhum. O estudo brasileiro de readmissões encontrou o rastro disso ao ver que a chegada de ambulância no primeiro atendimento se associou a voltar depois, com razão de chances de 1,37, com intervalo de confiança de 95% entre 1,17 e 1,59: o modo como a pessoa chega diz algo sobre a rede que ela tem, e a rede decide o desfecho da semana.

A sétima explica por que a instrução mais comum do país não funciona. Escrever que a pessoa deve procurar atendimento se piorar devolve a ela a tarefa clínica de definir o que é piorar, que é justamente a tarefa que ela não tem como fazer. O que muda comportamento é gatilho observável, com número e com destino: temperatura medida a partir de determinado valor, vômito que impeça engolir o comprimido, dor que volte no mesmo lugar e não passe com o analgésico, desmaio, sangue nas fezes. A norma brasileira que faz isso melhor não está num livro-texto: está no manejo da dengue, que no paciente liberado para casa manda voltar imediatamente diante de sangramento ou de sinal de alarme, define quais são esses sinais e ainda agenda o retorno pelo relógio da doença — no dia da melhora da febre, ou no quinto dia se a febre não ceder. A rede de segurança ali não é uma frase de encerramento: é um cartão preenchido, uma lista fechada e uma data.

A oitava engrenagem é a da saída a pedido, e ela funciona ao contrário do que a intuição sugere. A reação natural do interno diante de quem quer ir embora antes da hora é escalar o risco: dizer o que pode acontecer, e dizer mais alto. Isso quase sempre piora o desfecho, por um mecanismo simples. A ameaça transforma um problema de informação numa disputa de poder, e o paciente que sai de uma disputa sai sem os papéis — sem receita, sem retorno, sem a lista do que faz voltar —, que é exatamente o único conjunto de coisas capaz de protegê-lo depois. Assinar um termo também não resolve, porque o termo é registro de uma conversa, não substituto dela: ele não devolve informação a quem não entendeu nem cria uma rede para quem vai ficar sem. O que muda o desfecho é descobrir o motivo da saída, porque parte considerável desses motivos tem solução dentro do serviço — e o motivo raramente aparece quando a primeira frase da conversa é sobre risco.

A alta do pronto-socorro não se apresenta como decisão clínica. Ela se apresenta como uma frase dita de passagem — pode liberar, esse aí melhorou, dá o sintomático e manda embora — e a distância entre essa frase e o que a pessoa precisa levar para casa depende inteiramente do tipo de alta que está acontecendo. São seis formas, e cada uma pede um conjunto diferente de verificações antes de a caneta encostar no papel.

Investigar a alta do pronto-socorro não é pedir mais exame. É responder seis perguntas na ordem certa, antes de escrever qualquer papel, e cinco delas se respondem sem tocar no computador de exames. A primeira e a segunda são sobre a doença; a terceira e a quarta são sobre o mundo para onde a pessoa volta; a quinta só aparece quando a saída é a pedido; e a sexta é a que transforma um plano correto num plano executável.

Aprenda a decidir alta com incerteza residual explícita, distinguindo investigação suficiente de risco apenas presumido como excluído. A qualidade do plano depende da clínica e de sua viabilidade.

1. 1Na primeira avaliação, escreva a lista das causas graves compatíveis com aquele sintoma, antes de dar analgesia. É essa lista que vai ser conferida no fim, e ela não se reconstrói de memória às onze da noite.
2. 2Registre a hora de início do sintoma, e não apenas a hora de chegada. A validade da exclusão se conta a partir do começo da doença, não a partir da porta.
3. 3Reavalie depois da analgesia, com o mesmo exame e, quando possível, com a mesma pessoa examinando. O exame que decide alta é o segundo, não o primeiro.
4. 4Antes de escrever qualquer papel, confira a lista: causa por causa, o que a afastou e por quanto tempo isso vale. Escreva na evolução qual sinal, se aparecesse agora, derrubaria a decisão de liberar.
5. 5Faça a varredura de pendências. Separe em resultado já visto, resultado disponível e ainda não aberto, e resultado que ainda não existe — e abra agora tudo que estiver na segunda categoria.
6. 6Responda as perguntas do executor com o paciente na frente: quem está em casa, quem entrega o comprimido, como ele volta, se enxerga o papel, se tem telefone e quem atende. O que for desfavorável muda o plano naquele item, não a alta em bloco.
7. 7Escreva a folha que vai na mão, com as sete linhas, em letra grande, com o nome da pessoa no alto e o telefone do serviço embaixo. Escreva a hipótese como hipótese e a incerteza como incerteza.
8. 8Escreva a receita a partir do que a farmácia dela dispensa, com apresentação, dose, via, horário de relógio, duração e quantidade total. Escreva também o que não é para tomar, com o motivo em uma linha.
9. 9Entregue os papéis na mão, leia junto o que está escrito e feche com o teste: peça que a pessoa conte, com as palavras dela, o que vai tomar amanhã de manhã, o que faz se a dor voltar de madrugada e quando volta. O que ela não conseguir repetir é o que ainda não foi comunicado.

A conta que não fecha no estudo brasileiro de readmissões, e por que ela importa. Duas porcentagens impressas nas tabelas não correspondem à divisão que as gera. Na tabela de estratificação, a linha de readmissões evitáveis traz 791 casos com 2,28%, e a linha de total traz 1.459 casos com 4,29%; dividindo por 35.456 atendimentos, os valores corretos são 2,23% e 4,11% — que são exatamente os dois números que o resumo e o texto do próprio artigo utilizam. As contagens absolutas fecham: 791 mais 303 mais 114 mais 251 dão os 1.459 declarados. A segunda conta muda o tamanho de um achado clínico. Na tabela de faixas etárias, os idosos readmitidos aparecem como 185 casos e 20,73%, mas 185 sobre 748 é 24,73%, e só com esse valor a coluna soma cem por cento junto com os 9,63% de crianças e adolescentes e os 65,64% de adultos. Como os não readmitidos idosos são 15,38%, a diferença real entre os dois grupos é de cerca de metade a mais, e não do terço a mais que o número impresso sugere. Este capítulo usa o valor corrigido.

A aritmética do comprimido, na receita do pronto-socorro. Dipirona 500 mg, um comprimido de seis em seis horas se dor, com máximo de quatro comprimidos em vinte e quatro horas e por até três dias, dá doze comprimidos e no máximo 2 g por dia. Escrever a quantidade total permite à paciente e ao balcão conferirem sozinhos se o que foi entregue cobre o período; escrever só a posologia deixa essa conta para quem tem menos condição de fazê-la. A mesma verificação explica uma ausência que muda a receita: a Rename 2024 traz dipirona 500 mg em comprimido e paracetamol 500 mg em comprimido no Componente Básico, mas não traz butilescopolamina em nenhuma apresentação. O antiespasmódico que sai por reflexo diante de cólica abdominal não é dispensado na unidade dela.

A norma que muitos ainda citam e que não existe mais. A regra do médico assistente responsável desde a internação até a alta é atribuída até hoje à Resolução CFM nº 1.493/1998; ela foi revogada pela Resolução CFM nº 2.293/2021, e o arquivo da 1.493 no repositório do próprio Conselho abre com a tarja de revogada. No pronto-socorro isso é mais do que curiosidade normativa, porque ali não existe médico assistente da internação: a responsabilidade pela continuidade se apoia no artigo 36 e no parágrafo primeiro do Código de Ética Médica, que descrevem o dever de assegurar a continuidade e de fornecer as informações a quem sucede.

Três dispositivos suspensos, na resolução central deste capítulo. A Resolução CFM nº 2.232/2019 é a norma que trata da recusa terapêutica, e o arquivo publicado pelo Conselho marca três de seus dispositivos como suspensos por decisão judicial em ação civil pública: o parágrafo segundo do artigo 5º, sobre a recusa manifestada por gestante; o artigo 6º, que manda o médico comunicar o diretor técnico ao rejeitar a recusa; e o artigo 10, sobre objeção de consciência em urgência. A marca, porém, não traz o recorte que a decisão traz: nos autos, a suspensão do parágrafo segundo do artigo 5º é integral, e a dos artigos 6º e 10 alcança somente a assistência e o atendimento ao parto — e é essa a extensão em vigor: a apelação ganhou efeito suspensivo no Tribunal Regional Federal da 3ª Região, decisão de 27 de fevereiro de 2024, enquanto não houver decisão definitiva. No pronto-socorro, que não é centro obstétrico, os artigos 6º e 10 continuam eficazes. Os artigos 1º, 2º, 3º, 11 e 12, usados neste capítulo, nunca estiveram entre os suspensos.

Um defeito de citação num parecer de conselho, e como ele se resolve. O parecer do conselho regional do Rio de Janeiro sobre evasão de paciente pediátrico cita a resolução da recusa terapêutica com data de 16 de setembro de 2019 no corpo do texto e de 17 de julho de 2019 na lista de referências, e o endereço eletrônico que acompanha essa referência aponta para uma resolução de 2016, que trata de outro assunto. Conferindo no arquivo da própria resolução: 17 de julho de 2019 é a data da sessão plenária que a decidiu, e 16 de setembro de 2019 é a data de publicação no Diário Oficial da União, Seção I, páginas 113 e 114. As duas datas estão certas e nomeiam coisas diferentes; o que está errado é o endereço.

A linha do tempo abaixo é o atendimento da dona Sirlene Bragança, da maca 4: 63 anos, 68 quilos, dor abdominal em cólica no andar de baixo da barriga começada às oito da manhã, sem febre, com dois vômitos e sem parar de eliminar gases. Repare que a alta dela não começa quando o plantonista diz que pode liberar: começa às nove da noite, com uma lista escrita antes da analgesia.

Toda dose vem da apresentação que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais traz no Componente Básico, que é o executado de forma descentralizada por estados e municípios e é onde está o que a farmácia da unidade dela dispensa. A arquitetura da rede de segurança — cartão preenchido, lista fechada de gatilhos e retorno agendado pelo relógio da doença — vem do manejo clínico da dengue do Ministério da Saúde, que é o documento brasileiro que a escreve por extenso. Onde a decisão foi da equipe, e não de documento, isso está dito na própria frase.

1. 19h10 — a classificação, e o relógio que passa a contar

   Ela é classificada como amarela e senta na fileira das macas. O que a classificação de risco decide é a ordem da fila, e é sobre isso que trata o capítulo anterior desta apostila; o que ela não decide é nada do que vem aqui. O que o interno faz neste minuto cabe em uma linha e vale para o resto da noite: registrar a hora de início do sintoma, e não apenas a hora de chegada. São oito da manhã. Isso significa que, às onze e quarenta da noite, a dor tem quinze horas e meia, e é essa a idade que governa o quanto vale um exame de abdome normal. Um serviço que só anota a hora de chegada perde o único dado que datará a exclusão feita mais tarde.

2. 21h00 — a primeira avaliação: a lista escrita antes da analgesia

   Antes de prescrever qualquer coisa, escreva na evolução a lista das causas graves compatíveis com dor abdominal baixa nesta mulher de 63 anos: abdome cirúrgico agudo, obstrução, perfuração, isquemia mesentérica, infecção urinária alta com repercussão, e causa vascular. Não é exercício acadêmico: é a lista que vai ser conferida às onze e quarenta, e ela não se reconstrói de memória depois de mais dez pacientes. O exame agora é o exame com dor: abdome doloroso à palpação profunda no quadrante inferior esquerdo, sem defesa, sem descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos presentes, sem massa palpável, toque retal sem sangue. Pressão de 132 por 78, frequência de 88, temperatura de 36,4, saturação de 97%. A analgesia é prescrita agora e é parte do atendimento, não obstáculo a ele: dipirona 1 g por via endovenosa em dose única, diluída, com nova avaliação em uma hora — a apresentação injetável de 500 mg/mL consta do Componente Básico da Rename 2024, com código ATC N02BB02. Colher hemograma, proteína C reativa, função renal e urina, e radiografia de abdome em duas incidências. Registre também a lista de casa da paciente, mesmo que ela não saiba os nomes: dois comprimidos, um branco pela manhã e um amarelo à noite, sem receita em mãos — isso vai importar na hora de escrever o que ela não pode tomar.

3. 22h30 — a reavaliação: o exame que decide a alta é o segundo

   A dor caiu de oito para dois. Este é o momento em que o plantão inteiro comete o mesmo erro, que é dar a melhora como resposta. Melhorar com analgésico não separa quase nada: a dor de uma apendicite em fase inicial também melhora com dipirona, e o que muda o significado do alívio é o exame refeito. Refaça o exame você mesmo, com a paciente mais confortável, e compare com o que você escreveu às nove: a palpação continua sem defesa e sem descompressão, o abdome continua depressível, os ruídos continuam presentes, não apareceu dor à percussão nem sinal localizado novo. Os exames voltam: hemograma sem leucocitose, proteína C reativa discretamente elevada, creatinina normal, urina sem infecção, radiografia sem distensão, sem níveis e sem ar livre. Escreva na evolução a comparação, e não apenas o resultado: exame refeito três horas depois da entrada e uma hora depois da analgesia, sem alteração em relação ao primeiro. A comparação informa a decisão, mas não autoriza alta sozinha; persistência de hipótese relevante pede investigação e observação adicionais.

4. 23h40 — a decisão de liberar, conferida item a item, em voz alta

   Reveja as hipóteses graves e o quanto os achados realmente reduzem sua probabilidade. Exames sem irritação peritoneal não excluem apendicite, diverticulite, isquemia ou perfuração inicial. Radiografia sem ar livre não exclui perfuração, e ausência de distensão não exclui obstrução. Ausência de FA, acidose ou dor desproporcional também não exclui isquemia mesentérica. Nesta paciente de 63 anos com dor focal e vômitos, considere tomografia se a hipótese de doença intra-abdominal relevante continuar plausível; discuta com o supervisor e prolongue observação ou transfira se o exame necessário não estiver disponível. A decisão de alta integra evolução, exame, tolerância oral, risco residual e possibilidade de retorno, não uma lista de exclusões absolutas. Se a alta for apropriada após avaliação suficiente, defina reavaliação precoce compatível com a evolução e orientação clara de retorno imediato diante de mudança.

5. 00h05 — a folha que vai na mão: escrever hipótese como hipótese

   Uma folha à parte, em letra grande, com o nome dela no alto e o telefone do serviço embaixo. Comece pelo que foi feito e não foi encontrado, em português comum: hoje foram procurados sinais de inflamação grave na barriga, obstrução do intestino e infecção na urina, e nada disso apareceu; a pressão e os batimentos ficaram normais o tempo todo. Depois, a linha que este capítulo existe para defender, escrita com estas palavras ou equivalentes: a causa da dor ainda não está definida. A norma brasileira que trata dos direitos do usuário separa possíveis diagnósticos de diagnósticos confirmados como campos distintos, e é exatamente essa a diferença que a folha precisa carregar. Escrever cólica ou gastrite aqui não é simplificação: é afirmar um diagnóstico que não foi feito, e o custo disso é desligar a vigilância da única pessoa que vai estar olhando para ela nas próximas trinta e seis horas. Termine a primeira metade da folha com a frase que transforma incerteza em plano, e não em medo: é por isso que existe uma data para rever isto, e é por isso que esta lista aqui embaixo é importante.

6. 00h20 — a receita, com o que a farmácia dela entrega

   A receita sai com identificação completa da paciente, identificação e telefone do serviço, data, assinatura e número de registro no conselho — o artigo 11 do Código de Ética Médica transforma receita legível e identificada em dever, e o artigo 87 faz o mesmo com o prontuário. Item a item, com horário de relógio em vez de intervalo em horas, porque intervalo exige conta e horário exige olhar. Dipirona 500 mg, um comprimido por via oral se dor, respeitando o intervalo mínimo de seis horas, no máximo quatro comprimidos em vinte e quatro horas, por até três dias: são doze comprimidos, e a apresentação em comprimido de 500 mg está no Componente Básico da Rename 2024, com código ATC N02BB02. Se a dipirona não puder ser usada, paracetamol 500 mg, um comprimido nas mesmas condições, também no Componente Básico, com código N02BE01. Metoclopramida 10 mg, um comprimido por via oral se náusea, no máximo três em vinte e quatro horas e por até dois dias — seis comprimidos —, apresentação do Componente Básico com código A03FA01; a duração curta é decisão da equipe, pelo risco de efeito extrapiramidal com uso prolongado, e vale escrita na própria receita. E a linha que quase nunca é escrita: o que não é para tomar. Anti-inflamatório não esteroide fica de fora enquanto a causa da dor não estiver definida, e o motivo vai na receita em uma frase, porque a caixa que existe em casa e o balcão da farmácia vão preencher esse silêncio se ele ficar. Repare também no que não foi prescrito: butilescopolamina, o antiespasmódico quase automático nessa queixa, não consta da Rename 2024 em nenhuma apresentação — a disponibilidade deve ser conferida na relação municipal e no estoque; ausência na lista nacional não prova ausência na farmácia local.

7. 00h40 — o retorno, a rede de segurança e o teste que fecha a conversa

   Defina com a paciente quando e onde será reavaliada, considerando a evolução e a disponibilidade real. Um encaminhamento entregue não significa consulta agendada. Em dor abdominal ainda recente, se o risco residual exigir reavaliação em 12–24 horas, use um serviço aberto nesse intervalo; não espere até segunda-feira apenas porque a UBS está fechada. Explique retorno imediato por dor persistente ou piora, vômitos que impeçam hidratação, desmaio, sangramento, distensão progressiva ou novos sintomas. Febre ajuda, mas sua ausência não autoriza esperar. Confirme tolerância oral, capacidade de seguir o plano e necessidade de apoio, sem supor que morar sozinho impede toda alta. Peça que a paciente explique com suas palavras o que fará e corrija dúvidas. Se a continuidade necessária não puder ser garantida, reconsidere observação ou outro destino.

8. 00h55 — na maca 9, a saída a pedido, na sequência que funciona

   O senhor Wanderson, 41 anos, avisa que vai embora. O sangue dele foi colhido às vinte e três horas e o resultado sai às duas e meia, e é esse resultado que decide se ele vai para casa. A sequência tem sete passos e a ordem deles é o que muda o desfecho. Primeiro: sente e pergunte o motivo, antes de qualquer frase sobre risco. O carro chegou e ele trabalha às seis. Boa parte dos motivos de saída a pedido tem solução dentro do serviço, e o motivo não aparece quando a conversa começa pelo risco. Segundo: ofereça as alternativas em voz alta — esperar só o resultado e ir embora depois, deixar um telefone para receber a ligação com o resultado, voltar de manhã antes do trabalho. Terceiro: se ele mantém a decisão, faça a avaliação de capacidade com as quatro perguntas da tabela, e faça-a como conversa, não como interrogatório. Ele responde as quatro. Quarto: informe os riscos e as consequências previsíveis, uma vez, em frases concretas e sem escalada — é o que a resolução da recusa terapêutica exige de você, mantendo oferta de alternativas, cuidados possíveis e plano de continuidade. Quinto: registre no prontuário o que foi explicado, com quais palavras, quais riscos foram nomeados, quem estava presente, e a decisão dele nas palavras dele, com data, hora, assinatura e número de registro. Sexto: se o serviço tem o formulário de recusa, ofereça-o pelo que ele é, um registro de que a informação foi dada; se ele assinar, anexe; se recusar assinar, escreva que recusou e siga, porque a recusa em assinar não autoriza reter ninguém. A norma dos direitos do usuário, aliás, descreve a recusa como atestada na presença de testemunha, e não como condicionada a formulário. Sétimo, e é o passo que quase todo mundo pula: ele sai com os mesmos papéis de qualquer outra alta. A folha com o que foi procurado, o que ainda não se sabe e o que faz voltar; a receita do sintomático; o telefone do serviço; e o combinado sobre o exame — quem abre o resultado às duas e meia, quem liga, e para qual número. Quem sai contra recomendação é justamente quem tem mais chance de precisar voltar, e a única frase que precisa ficar clara é que voltar não custa nada e não exige explicação. Se o resultado é necessário para decidir a segurança da alta, recomende permanecer. A possibilidade de ligar depois não transforma uma saída antes da conclusão em alta clinicamente segura. Se a pessoa capaz mantiver a recusa, combine busca ativa, responsável e o que fazer se o contato falhar.

A alta do pronto-socorro tem resultado verificável, e o resultado não é a pessoa ter saído: é o plano ter sobrevivido fora do serviço. Dois dos parâmetros abaixo se checam antes de a porta se abrir, e são os únicos sobre os quais você tem controle direto. Os outros acontecem depois, e a única coisa que você pode fazer por eles é deixar escrito quem os checa e em que data.

A conversa de alta do pronto-socorro tem uma função que nenhum papel cumpre: ela descobre o que não está no prontuário e verifica o que chegou do outro lado. As falas abaixo são para dizer em voz alta, e todas cabem em menos tempo do que se imagina — o que não cabe é dizê-las de pé, no corredor, com a próxima ficha na mão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Maca 2, uma e quarenta da manhã de um domingo. Seu Dorival Amâncio, 78 anos, 64 quilos, chegou às onze da noite trazido pela vizinha, que ouviu o barulho da queda pela parede. Ele caiu no banheiro de casa, bateu o quadril e o cotovelo direito, não perdeu a consciência segundo ele mesmo, e não sabe dizer se escorregou ou se "a perna faltou". Anda sozinho normalmente, mora só desde que a mulher morreu, tem uma filha em outra cidade. Toma três comprimidos que ele não sabe nomear, e a vizinha trouxe as caixas: losartana, hidroclorotiazida e um terceiro que ela não achou. A radiografia de bacia e de cotovelo não mostrou fratura. Pressão deitado de 138 por 82; ninguém aferiu de pé. Glicemia capilar de 104. Exame neurológico sem déficit. Ele está com dor no cotovelo, quer ir embora, e diz que a vizinha já foi para casa porque amanhã ela trabalha. O plantonista escreveu na ficha: contusão de cotovelo e de quadril, sem fratura, liberado.

1. primeiro eu leio a ficha, não o exame

   O senhor Dorival está pronto: não tem fratura, anda, está orientado, não tem déficit. Se eu conferir o cotovelo, vou concluir o óbvio e liberar. O que ainda não está pronto é a decisão, e o jeito de perceber isso é ler a linha que o plantonista escreveu e perguntar o que ela afirma. Contusão de cotovelo e de quadril, sem fratura, liberado. Essa frase diagnostica a lesão e não diagnostica o evento. O motivo pelo qual ele veio não é o cotovelo: é uma queda em casa, aos 78 anos, cuja causa ninguém procurou. A radiografia normal afastou uma consequência e não tocou na causa — e a causa é o que faz uma pessoa cair de novo esta semana.

2. a exclusão que eu tenho e a que eu não tenho

   Escrevo a lista, causa por causa. Lesão estrutural da queda: afastada por radiografia e por exame neurológico normal, e essa exclusão é boa. Sangramento intracraniano tardio: parcialmente afastado, porque ele nega perda de consciência e não usa anticoagulante, mas o relato de quem caiu sozinho é o menos confiável que existe, e a vizinha, que ouviu o barulho, já foi embora. E aí a lista trava numa linha em branco: por que ele caiu. "A perna faltou" pode ser fraqueza, pode ser tontura, pode ser síncope, pode ser hipotensão postural com dois anti-hipertensivos, um deles diurético. Ninguém aferiu a pressão de pé. Essa é a diferença entre uma alta de contusão e uma alta de queda no idoso: a primeira já pode ser dada, a segunda não.

3. as duas coisas que eu faço antes de decidir, e que levam dez minutos

   A primeira é aferir a pressão deitado e depois de pé, com três minutos entre as medidas, porque ele usa hidroclorotiazida e porque a queixa foi a perna faltar. A segunda é ligar para a vizinha antes que a noite avance mais: ela ouviu, ela chegou primeiro, e ela é a única testemunha do que aconteceu entre a queda e a chegada da ambulância. A pergunta é uma só e é aberta: o que a senhora viu que a assustou? A vizinha conta duas coisas que mudam o caso. Ele ficou sentado no chão sem conseguir levantar por um tempo que ela estima em vinte minutos, e ela achou que ele estava "devagar" ao falar no começo. Nenhuma dessas duas informações estava no prontuário, e as duas alteram o que eu vou escrever. Se a caracterização da queda continuasse indefinida, a investigação da causa é assunto de outro capítulo desta apostila — o de síncope —, e o meu trabalho aqui é não deixar a alta fechar essa porta.

4. o executor, que é onde essa alta realmente falha

   Ele mora sozinho, é uma da manhã de domingo, a vizinha trabalha amanhã e a filha está em outra cidade. Se eu liberar agora, quem vai perceber uma piora nas próximas dez horas é ninguém, e o quarto de banho onde ele caiu continua exatamente igual. Repare no que isso faz com a decisão. A gravidade da lesão dele não mudou, mas a segunda metade da rede de segurança — alguém olhando — não existe. É esse raciocínio, e não a radiografia, que autoriza uma permanência em observação de algumas horas: não porque ele esteja mais doente que o vizinho de maca, mas porque a alta dele, hoje, é uma alta sem sentinela. Fico com ele em observação até o começo da manhã, com aferições seriadas e com o teste de pressão de pé refeito, e ligo para a filha com a autorização dele.

5. o que eu escrevo no lugar da linha do plantonista

   Três correções, e nenhuma leva cinco minutos. Na evolução, troco a frase única por uma que diz o que houve: queda em domicílio, mecanismo não esclarecido, com tempo no chão relatado por testemunha e possível alteração transitória de fala; sem fratura à radiografia; exame neurológico sem déficit; medida de pressão em ortostase pendente. Escrevo a linha do risco residual: o que derrubaria a decisão de liberar é confusão, sonolência, vômito, nova queda ou queda de pressão em ortostase. Na folha que vai com ele, escrevo o que foi procurado e não foi encontrado — não quebrou nada, o exame do sistema nervoso está normal — e escrevo a incerteza com todas as letras: ainda não se sabe por que o senhor caiu, e é isso que precisa ser investigado. E acrescento o item que só existe porque ele mora só: qualquer nova queda, mesmo sem machucar, é motivo de voltar.

6. e o retorno que essa decisão obriga

   A pendência decide o retorno, e não o contrário. A pressão em ortostase eu meço aqui, ainda esta manhã. A causa da queda é ambulatorial, mas não em quinze dias: com o mecanismo indefinido e ele morando só, o intervalo é curto, e o encaminhamento sai preenchido, com o motivo escrito — investigação de queda com perda transitória de postura, revisão dos anti-hipertensivos — para que quem atender não precise adivinhar por que aquele senhor está ali. E há a parte que não é médica e é conduta: a filha precisa saber, o piso do banheiro precisa de discussão, e a vizinha, que é a sentinela real dele, precisa ter a folha na mão e o telefone do serviço. Escrevo isso no prontuário com os nomes de quem foi avisado e a que horas, porque é esse registro que transforma um plano combinado em algo que existe depois que eu sair do plantão.

Agora é a maca 7, quatro e dez da tarde de uma terça-feira. Dona Marilda Espíndola, 47 anos, auxiliar de cozinha, está no pronto-socorro pela segunda vez em 48 horas com a mesma queixa: dor em cólica no andar de baixo da barriga, agora com dois dias e meio de evolução. No domingo à noite ela foi atendida aqui mesmo, por outro plantão. A ficha daquele dia diz: dor abdominal, exame sem sinais de irritação peritoneal, exames laboratoriais normais, urina sem alteração, melhorou com analgesia, liberada com sintomático e orientação de procurar a unidade básica. Não há registro de retorno agendado, não há folha de sinais de alarme anexada, e a receita anterior é de dipirona e de um antiespasmódico. Hoje ela chega andando, sem febre, com dor de intensidade 6 em 10. Diz que tomou a dipirona "quando dava", que não conseguiu comprar o outro remédio porque na unidade não tinha, e que veio porque ontem à noite a dor acordou ela e ela não sabia se aquilo era normal. Trabalha amanhã. O exame de hoje mostra dor à palpação no quadrante inferior esquerdo, agora com defesa voluntária discreta, sem descompressão dolorosa, sem massa; temperatura de 37,6 graus; frequência de 96.

1. primeiro eu leio a alta anterior como se ela fosse um exame

   A tentação é começar do zero, porque a queixa é a mesma e os exames anteriores estavam normais. Esse caminho produz um atendimento correto e inútil, porque ele descarta o dado mais informativo que existe nesta maca: ela voltou em 48 horas. A alta de domingo é o exame que eu preciso ler primeiro, e ela responde três coisas. O que foi excluído naquele dia, com o quê, e com que idade de sintoma — dor de doze horas, exame físico sem irritação peritoneal. Quanto tempo essa exclusão valia — horas, porque foi feita por exame físico em quadro em curso. E o que foi entregue para cobrir o intervalo — sintomático, sem data de retorno e sem lista de gatilhos. As três respostas juntas dizem que a exclusão de domingo expirou, e que não havia rede montada para o momento em que ela expirasse.

2. as quatro perguntas de trinta segundos, e o que elas separam

   Pergunte o motivo do retorno e identifique barreiras: dor persistente, medicamento não obtido e falta de orientação compreendida. Confira o que foi prescrito e o que a farmácia municipal realmente oferece. A lista nacional não determina sozinha o estoque local. Corrigir acesso e comunicação é necessário, mas a dor persistente e os novos achados exigem nova avaliação clínica.

3. o que mudou no corpo, e o que isso obriga

   A comparação com a ficha anterior mostra três diferenças pequenas na mesma direção: apareceu defesa voluntária discreta onde não havia, apareceu temperatura de 37,6 onde havia 36,4, e a dor passou a acordá-la à noite. Nenhuma dessas três, isolada, decide alguma coisa. As três juntas, num quadro que já tem dois dias e meio, mudam a probabilidade da hipótese que ficou aberta no domingo. É isso que a segunda passagem faz: ela não repete a primeira medida, ela dá uma segunda medida da mesma curva. E duas medidas de uma curva valem muito mais do que uma.

4. e o último passo é seu

   Suponha que a investigação de hoje seja feita, que a causa fique definida ou não — isso é assunto do capítulo de dor abdominal desta apostila —, e que ao final do plantão a decisão seja liberá-la de novo. A pergunta é dupla e é a que fecha este capítulo: o que precisa ser diferente nesta segunda alta em relação à de domingo, e o que exatamente vai escrito na folha que ela leva. Escreva a resposta inteira antes de ler a que está abaixo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.