Classificação de risco na porta

Sábado, 15h40, unidade de pronto atendimento de bairro. Você é o interno da tarde e o preceptor te desviou do consultório com uma frase que soou como castigo: hoje você fica na classificação de risco, sentado do lado da Rosilene, e não abre a boca sem falar comigo antes. Você não gostou. A classificação é aquele cubículo por onde todo mundo passa depressa, entre a recepção e o corredor, e onde nunca acontece medicina de verdade — é o que você achava até as 15h40.

O cubículo tem uma mesa, duas cadeiras, um computador, um esfigmomanômetro, um oxímetro de dedo, um glicosímetro, um termômetro e uma caixa de pulseiras coloridas. Tem também uma janela de vidro que dá para a sala de espera, e é essa janela, você vai entender ao longo da tarde, o equipamento mais importante da sala. Do lado de fora, o painel eletrônico mostra 31 pessoas aguardando. Duas delas estão em pé porque não há cadeira.

A Rosilene chama em voz alta, na porta, e as pessoas entram uma de cada vez. Em quarenta minutos passam por ali: um rapaz com um corte no supercílio que sangrou muito e já parou; uma senhora com dor no joelho há três meses que veio porque o posto está em reforma; um homem de trinta e poucos anos com febre e dor no corpo desde ontem; uma mãe com um bebê que vomitou duas vezes; um motoboy que caiu e está com o antebraço torto. Cada um sai com uma pulseira e um destino. Nenhum deles sai com diagnóstico, e é isso que você ainda não entendeu.

Às 16h20 entra uma mulher de 26 anos, grávida de 34 semanas, sozinha, com a carteira da gestante na mão. Ela diz que está com dor de cabeça há dois dias, que já tomou dipirona, que veio porque a dor não passa e porque hoje a vista ficou embaçada duas vezes. A Rosilene mede a pressão com o manguito que está pendurado ao lado da mesa, o mesmo de todo mundo, e o número que aparece é 138 por 88. Ela pergunta se a dor é forte, e a paciente, que é professora e mede as palavras, responde que é chata, não que é forte. A queixa registrada no sistema fica sendo cefaleia. A pulseira que sai da impressora é verde. A paciente agradece, senta na terceira fileira e abre o celular.

Quinze minutos depois entra o seu Ubirajara, 74 anos, trazido pelo vizinho. Ele não tem queixa. Ou melhor: a queixa dele, quando você insiste, é que está fraco. Não tem febre, não tem dor, não tem falta de ar, responde tudo com um sim curto e olha para o vizinho antes de cada resposta. O vizinho diz que ele não é assim, que ontem ele varreu a calçada e hoje não quis almoçar. A pressão dá 104 por 62. A frequência cardíaca, 96. A temperatura, 36,1. Nada disso dispara nada no fluxograma que a Rosilene abriu, que se chama indisposição no adulto. A pulseira também sai verde.

E há o Cleiton, 29 anos, que chegou às 14h com dor lombar depois de descarregar caminhão, recebeu pulseira verde às 14h20 e às 17h30 se levanta, entrega a ficha na recepção e vai embora. Ninguém anota nada. Ninguém pergunta nada. Ele não aparece em estatística nenhuma, e o serviço nunca vai saber o que aconteceu com ele.

Às 18h a Rosilene se levanta pela primeira vez em duas horas e meia, olha pela janela e vai direto até a terceira fileira. Você não entende por quê. Ela volta com a gestante pelo braço, senta de novo no cubículo, tira o manguito grande do armário — porque o braço da paciente é largo e o manguito de sempre estava apertando — e mede de novo: 162 por 104. A pulseira verde é cortada com a tesoura e uma laranja é colocada no lugar. Da porta, a Rosilene grita o nome do plantonista.

Quando você pergunta o que ela viu, a resposta não é um sinal vital. É isto: a paciente tinha trocado de posição três vezes na cadeira em quinze minutos e estava com a mão na testa. Este capítulo é sobre a cadeira, sobre a janela e sobre o que aconteceu entre a primeira medida e a segunda. É sobre a decisão que a porta toma o tempo inteiro, sem você, e que decide quanto tempo o seu paciente vai levar para chegar até você.

A fila do pronto-socorro brasileiro é majoritariamente verde, e essa é a primeira coisa que muda a leitura do plantão. Num estudo de 976 atendimentos do pronto-socorro de um hospital universitário de Londrina, a distribuição foi de 1,5% de vermelhos, 20,5% de amarelos, 60,3% de verdes e 17,7% de azuis. Ou seja: a cada cem pessoas que atravessam a porta, cerca de duas são o paciente que o filme mostra, e setenta e oito são pessoas que vão esperar duas ou quatro horas por um atendimento que, na maioria das vezes, termina em alta no mesmo dia — 79,8% dos verdes e 100% dos azuis daquela amostra foram para casa depois de vistos pelo médico.

A tradução clínica disso é desconfortável para quem chega ao internato querendo emergência: o seu trabalho na porta não é achar o paciente grave no meio de pessoas saudáveis. É sustentar, por seis horas seguidas, a atenção necessária para achar dois pacientes graves no meio de setenta e oito que provavelmente não são — sabendo que a fadiga trabalha contra você e que o custo do erro é assimétrico.

O mesmo estudo classificou 82,3% da demanda como adequada ao serviço de urgência, somando vermelhos, amarelos e verdes. O número é aritmeticamente correto, mas vale ver onde a régua foi colocada: bastou considerar apenas o azul como demanda inadequada. Se o corte for movido para amarelo ou pior, isto é, se a pergunta virar quantos pacientes precisavam mesmo de um hospital terciário, a mesma amostra devolve 215 de 976, ou 22,0%. Os dados são os mesmos; o que muda é a palavra adequada. Guarde isso, porque é sobre esse deslocamento de régua que se discute superlotação em reunião de gestão.

A qualidade da própria classificação também é mensurável, e ela é média. Numa auditoria de 400 prontuários de um serviço de emergência público do Sul do país, com auditores certificados pelo grupo brasileiro do Manchester como padrão-ouro, os enfermeiros classificadores acertaram o nível de prioridade em 68,8% dos casos: 25,5% foram subtriagem e 5,7% supertriagem. O acerto simultâneo das três escolhas — fluxograma, discriminador e prioridade — foi de 39,5%. O ponto que interessa ao interno não é o percentual: é a causa. Das 102 subtriagens, 85 vieram de ausência de registro de um sinal vital ou parâmetro que o próprio fluxograma exigia, sendo 50 casos de glicemia capilar não medida e 33 de escala de coma não registrada. Oito em cada dez subtriagens daquele serviço não foram erro de julgamento clínico: foram medida que não aconteceu.

E há o efeito de escolher um protocolo em vez de outro. Um trabalho de Belo Horizonte reclassificou os mesmos 344 pacientes pelo protocolo próprio do hospital e pelo Manchester informatizado. As duas cores coincidiram em 182 casos — pela conta direta da tabela cruzada, 52,9%. Em 101 pacientes o Manchester subiu a prioridade e em 61 baixou. Um paciente que o protocolo da casa chamou de verde, o Manchester chamou de vermelho, e seis que a casa chamou de amarelo viraram vermelhos. Quase metade da fila troca de lugar quando se troca o instrumento, o que diz duas coisas ao mesmo tempo: que a cor é uma medida com incerteza real, e que discutir qual protocolo o serviço usa não é conversa de burocrata. Uma observação de método, que vale como hábito: esse artigo declara ter avaliado 382 prontuários, mas o parágrafo de resultados abre dizendo do total de 204 pacientes, e a tabela cruzada soma 344 — que é exatamente 382 menos os 38 prontuários que o próprio texto informa terem sido retirados por não haver fluxograma compatível com a queixa. O 204 se explica pela conta ao lado: 382 vezes 0,534, o percentual de mulheres declarado na mesma frase, dá 204,0. O número é o de mulheres, colocado no lugar do total. As tabelas fecham linha a linha e coluna a coluna; o corpo do texto, não. Somar as colunas antes de citar um número é o que separa ler um artigo de repetir um resumo.

Por fim, o custo humano de quem opera a porta. Numa avaliação de estrutura, processo e resultado do acolhimento com classificação de risco de uma unidade de pronto atendimento catarinense, feita com 37 médicos e enfermeiros, o resultado geral nas três dimensões foi precário — e o item mais mal avaliado de vinte e um foi a discussão dos fluxogramas pela equipe, isto é, exatamente a conversa que faria o instrumento melhorar. Em um estudo qualitativo com profissionais de enfermagem de um hospital de referência do Rio Grande do Norte, a violência sofrida no setor foi descrita como cotidiana, predominantemente verbal, vinda dos usuários e também de médicos, e metade dos entrevistados nunca havia passado por capacitação para trabalhar ali — apesar de a norma do conselho profissional exigir curso específico no protocolo adotado pela instituição.

A classificação de risco não é uma tecnologia de eficiência que por acaso tem efeito ético. É o contrário: é uma decisão ética que precisou de uma tecnologia. A ordem de chegada parece justa porque é impessoal, e é exatamente essa impessoalidade que a torna cruel numa fila em que as pessoas não têm o mesmo relógio. Atender por ordem de chegada significa que quem entrou às 14h com dor no joelho há três meses será visto antes de quem entrou às 16h com uma dissecção de aorta — e a fila terá funcionado perfeitamente segundo a sua própria regra enquanto alguém morre nela. A Política Nacional de Humanização formulou isso como troca de paradigma, e a palavra que ela usa é equidade: tratar de forma diferente quem está em situação diferente é o que produz igualdade de acesso, e tratar todo mundo igual é o que produz a desigualdade.

A segunda escolha estrutural é a que o interno mais confunde: a classificação ordena por tempo tolerável de espera, não por diagnóstico e nem por gravidade absoluta. A pergunta que o classificador responde não é o que este paciente tem, e nem sequer se ele é grave. É quanto tempo ele pode esperar sem que a espera lhe cause dano. São perguntas diferentes com respostas diferentes. Um paciente com câncer avançado e dor controlada é gravíssimo e pode esperar; um adolescente hígido com uma queimadura química no olho não tem doença nenhuma e não pode esperar dez minutos. Por isso a régua da classificação é o relógio.

Daí decorre a arquitetura que todos os protocolos em uso no Brasil compartilham, com nomes diferentes. Primeiro, uma queixa de entrada dita pelo paciente, que seleciona um caminho — o fluxograma. O Sistema Manchester trabalha com 55 fluxogramas, sendo 53 de rotina e dois para múltiplas vítimas; o protocolo estadual catarinense trabalha com 83, sendo 40 de adulto e 43 pediátricos. Segundo, dentro do caminho escolhido, uma lista ordenada de discriminadores, que são perguntas fechadas com definição prévia em glossário, percorridas da prioridade mais alta para a mais baixa. Terceiro, a regra de parada: o primeiro discriminador que der positivo define a cor, e a busca acaba ali. Um único descritor basta. Quarto, a cor, que carrega um tempo-alvo até a primeira avaliação médica.

Essa arquitetura é uma máquina de reduzir variabilidade, e é isso que ela entrega — não acurácia diagnóstica. Repare no que o desenho faz: tira do classificador a decisão sobre a gravidade e devolve a ele apenas duas decisões, que caminho seguir e qual pergunta já é verdadeira. Por isso a auditoria brasileira encontrou concordância substancial na escolha do fluxograma e apenas moderada na escolha do discriminador e da prioridade. A parte fácil é a que depende da queixa; a parte difícil é a que depende de medir, olhar e definir.

A escolha do número de níveis também tem uma razão mecânica. Escalas de três níveis existem e são aceitas por indicadores nacionais, mas as de cinco níveis são preferidas por serem mais fidedignas e mais confiáveis: cinco degraus permitem separar quem não pode esperar nada de quem pode esperar dez minutos, e essa é uma distinção que decide desfecho. O degrau extra também dá lugar à cor que quase ninguém discute e que é a mais politicamente carregada — o azul, que na prática nomeia a pessoa que não tinha por que estar ali. Aí mora a maior parte do conflito da porta, e voltaremos a ele.

Toda ferramenta de rastreio compra sensibilidade com especificidade, e a classificação de risco não é exceção. Ela é deliberadamente desenhada para errar mais para cima do que para baixo, porque os dois erros não custam a mesma coisa. Subtriagem é atraso de tratamento em quem precisava; supertriagem é consumo de recurso em quem não precisava. Escrito assim, parece óbvio que se deve errar para cima sempre. Não é. Num serviço com uma sala vermelha de dois leitos, cada supertriagem ocupa metade da capacidade de resposta ao próximo paciente que chegar de verdade. A supertriagem não é gentileza: é uma transferência de risco de um paciente identificável para um paciente ainda desconhecido, e por isso ela também mata — só que sem nome e sem prontuário.

A quarta propriedade estrutural é a que o interno mais precisa carregar para o corredor: a classificação é um retrato de um processo em movimento. O paciente foi classificado com os dados de um instante, muitas vezes menos de quatro minutos depois de sentar, às vezes antes do pico da doença. Uma apendicite de quatro horas de evolução pode não ter nada que dispare um discriminador; a mesma apendicite três horas depois tem. Por isso todos os protocolos brasileiros escrevem a mesma frase com palavras diferentes: a classificação é dinâmica, e quem espera precisa ser reavaliado — periodicamente, quando pede reavaliação por piora, e sempre que o tempo-alvo estourar. A cor não é um diagnóstico e não é um contrato permanente; é uma hipótese com prazo de validade.

Fecha o mecanismo a razão de a porta ser operada por enfermeiro. Não é acaso histórico nem economia. É que a tarefa exige, ao mesmo tempo, escuta sob pressão, medida correta de sinais vitais e aplicação disciplinada de um algoritmo — um conjunto que a formação de enfermagem treina e que a legislação brasileira reconheceu: a classificação de risco e a priorização da assistência são atividade privativa do enfermeiro dentro da equipe de enfermagem, condicionada a capacitação específica no protocolo da casa e à proibição de fazer outra coisa ao mesmo tempo. E é por isso que a norma médica que torna obrigatório o acolhimento com classificação de risco fecha a porta pelo outro lado, com uma trava que resolve metade dos conflitos deste capítulo: nenhum paciente pode ser dispensado ou encaminhado a outra unidade por profissional que não seja médico. Classificar não é decidir se atende. É decidir quando.

O que chega na porta não é doença: é queixa. E a distância entre uma coisa e a outra é o objeto deste bloco. O paciente não sabe o nome do que tem, escolhe a palavra que lhe parece mais educada ou mais convincente, e essa palavra vai selecionar o caminho pelo qual ele será avaliado. O que segue é o espectro real de como as pessoas se apresentam na classificação, incluindo os cinco tipos de paciente que a fila sistematicamente subestima.

Na porta, investigar não é pedir exame — é medir, perguntar e olhar. Os instrumentos são cinco e cabem numa gaveta, e a diferença entre um serviço que classifica bem e um que classifica mal está quase toda em se eles foram usados, não em quais são. O que segue é o que a classificação de risco pergunta, o que ela responde, o que ela não pode fazer, e o que muda quando o serviço não tem o que o protocolo pressupõe.

Antes disso, uma regra de ordem que a auditoria brasileira transforma em número: o discriminador só existe depois que a medida existe. Não medir o que o fluxograma pede não deixa o paciente sem informação — deixa o paciente com uma informação falsa, porque o discriminador não checado é descartado por omissão e a busca desce um degrau.

Aprenda a reconhecer urgência antes e depois da classificação, interpretar corretamente uma cor e comunicar a mudança clínica à equipe responsável.

1. 1Chegada e recepção. O paciente é recebido, tem a ficha aberta e passa a existir para o serviço. É aqui que começa a contar o relógio que ninguém mede: o tempo porta-classificação. Enquanto não foi classificado, todo paciente é prioridade máxima até prova em contrário.
2. 2Espera pela classificação, com teto. A régua do representante brasileiro do Manchester é de dez minutos entre a chegada e a classificação, com abertura de novo posto acima de dez pacientes aguardando; a do protocolo estadual catarinense é abrir novo posto quando alguém estiver esperando mais de quinze minutos, porque quinze minutos é o tempo-alvo do paciente de prioridade alta naquele protocolo. Quem varre a fila de não classificados é a recepção e a vigilância, que precisam saber o que chamar de imediato.
3. 3Chamada e apresentação. Chamada em voz alta, na recepção, para que o paciente veja quem chama e ouça o próprio nome, com cumprimento e apresentação do profissional. Parece protocolo de etiqueta e não é: é o primeiro momento em que alguém olha para o paciente andar até a sala.
4. 4Escuta e queixa de entrada. História breve do que trouxe a pessoa ao serviço, com início, duração e evolução, mais alergias, antecedentes e medicações em uso. É esta frase que seleciona o fluxograma, e é a escolha mais determinante da avaliação inteira.
5. 5Medida. Os sinais vitais que o fluxograma escolhido exigir, com o instrumento certo e a técnica certa: pressão com manguito compatível com a circunferência do braço, frequência respiratória contada em sessenta segundos, temperatura axilar, saturação, glicemia capilar quando indicada, escala de dor e escala de coma quando o descritor depender delas.
6. 6Percurso dos discriminadores. Percorrer os descritores do fluxograma a partir da prioridade mais alta, em ordem descendente. O primeiro descritor positivo define a prioridade e encerra a busca; um único descritor basta. Descritor que não pôde ser checado por falta de medida não é descritor negativo — é lacuna, e precisa ser fechada antes.
7. 7Cor, registro e encaminhamento. Identificação da prioridade com pulseira ou etiqueta e registro obrigatório em prontuário, com data e hora, queixa, alergias, antecedentes, sinais vitais do fluxograma, sinais objetivos, resultado da classificação, encaminhamento e identificação de quem classificou. Sem registro, a classificação existe para o paciente e não existe para o sistema.
8. 8Informação ao paciente. Dizer a cor, dizer o tempo provável de espera e dizer para onde ele vai. É dever previsto em protocolo, não cortesia — e é a intervenção isolada que mais reduz conflito na sala de espera.
9. 9Sala de espera sob vigilância. Reavaliação periódica de quem ainda não foi atendido, de quem pede reavaliação por piora e de quem já esperou mais do que o tempo-alvo do protocolo. É aqui que a classificação deixa de ser um evento e vira um processo.
10. 10Atendimento médico e reclassificação. Ao chamar o paciente, o médico reavalia e reclassifica quando sua avaliação diverge da anterior, registrando a nova cor. Todo paciente que entrou no serviço será atendido por médico; nenhum é dispensado ou encaminhado a outra unidade por profissional não médico.
11. 11Desfecho e saída. Alta com orientação escrita e encaminhamento responsável, internação, observação ou transferência. O paciente que desiste de esperar também tem desfecho e ele precisa ser registrado, com hora, tentativas de chamada e a informação de que ele optou por não aguardar.

As colunas de tempo da primeira tabela não são versões diferentes do mesmo número: são réguas distintas, em vigor ao mesmo tempo em serviços diferentes do país. A comparação só faz sentido para uma finalidade — descobrir qual delas vale no lugar onde você está.

A linha do amarelo é a que mais varia e é também a mais populosa da fila depois do verde. Entre 30 e 60 minutos há uma hora inteira de diferença de vigilância para o mesmo paciente com a mesma pulseira.

A ficha de indicador da ANS é de 2012 e não foi construída para ser régua clínica: ela define como medir a cobertura da classificação, e a lista de tempos aparece na seção de parâmetros e recomendações, atribuída de uma só vez a três sistemas que não compartilham tempos-alvo. Ainda assim, é o que circula como referência oficial em auditoria de prestador.

A linha do tempo deste capítulo não é a de uma doença: é a do paciente atravessando a porta, e ela dura entre dez minutos e quatro horas conforme a cor. O que segue é o que se faz em cada marco, quem faz e com que amparo normativo. Duas advertências antes de começar.

A primeira é sobre o seu papel. O interno não classifica: a atribuição da prioridade é privativa do enfermeiro dentro da equipe de enfermagem e depende de capacitação específica no protocolo da casa. O que o interno faz é ler classificação, reavaliar paciente classificado, reclassificar junto com quem tem competência para isso, e sobretudo enxergar a fila — que é a parte que ninguém ensina e que decide o desfecho de gente que você nunca chega a atender.

As ações abaixo organizam reconhecimento de gravidade, reavaliação e comunicação. Conheça o protocolo local e as atribuições da equipe, mas não espere terminar formulários para atender uma emergência.

1. Antes de qualquer paciente — o que você descobre no primeiro dia do estágio

   Três perguntas que ninguém faz e que mudam o seu plantão inteiro: qual protocolo de classificação está em vigor aqui, quais são os tempos-alvo de cada cor nele, e quem é o médico coordenador de fluxo. Sem a primeira e a segunda, você não sabe se um paciente amarelo esperando há 45 minutos está dentro ou fora do prazo. Sem a terceira, você não tem para quem escalonar quando a fila travar. Descubra também onde fica o registro de reclassificação e como se anota um paciente que foi embora.

   Prescrição

   • Identificar o protocolo adotado pela instituição e seus tempos-alvo por cor — o protocolo é o que define o tempo, e as réguas brasileiras divergem entre si no amarelo, no laranja e no azul (GBCR, Diretrizes de implementação do Sistema Manchester; SES/SC, PCACR 2ª ed., 2025)
   • Identificar o médico coordenador de fluxo, obrigatório em serviços com mais de 50.000 atendimentos por ano, e o caminho de acionamento na ausência dele, que é o diretor técnico (Resolução CFM nº 2.077/2014, arts. 5º e 17)
   • Localizar no prontuário, em papel ou em sistema, o campo em que a classificação e a reclassificação são registradas com data, hora e identificação do responsável (SES/SC, PCACR; Resolução COFEN nº 514/2016 conforme adotada pelo PCACR)

2. Minuto 0 — chegada, antes de qualquer classificação

   Antes da classificação formal, procure sinais que exigem atendimento imediato: ausência de resposta, dificuldade respiratória importante, hemorragia, convulsão e sinais de choque ou outra emergência. Ausência de cor significa risco ainda não avaliado, não que todos precisem ocupar a sala de reanimação. Reconhecer deterioração é tarefa de toda a equipe; o registro formal pode ser completado depois do suporte urgente.

   Prescrição

   • Garantir que o tempo de acesso do paciente à classificação de risco seja imediato, dimensionando o número de classificadores para atingir esse objetivo (Resolução CFM nº 2.077/2014, art. 2º, parágrafo único)
   • Conduzir diretamente à sala de emergência, sem passar pela fila de classificação, o paciente com risco iminente de morte, ausência ou instabilidade de sinais vitais; a classificação desses pacientes é feita depois, pela equipe da sala vermelha ou por fluxo interno (SES/SC, PCACR, itens 4.2.2 e 8.1)
   • Classificar também o paciente trazido por ambulância, priorizando essa classificação para liberar a unidade móvel para a próxima ocorrência (SES/SC, PCACR, item 4.2)

3. Minuto 0 a 10 — a espera pela classificação, que é a fila invisível

   Existem duas filas na porta e quase todo mundo só enxerga a segunda. A primeira é a dos pacientes que ainda não foram classificados: eles não têm cor, não têm tempo-alvo, não aparecem em indicador nenhum e são, por definição, os que menos se sabe. É nessa fila que acontecem os desfechos que ninguém explica depois. O gatilho para abri-la é numérico e está escrito nos protocolos.

   Prescrição

   • Manter o tempo entre a chegada do paciente ao serviço e a classificação de risco em não mais que dez minutos (GBCR, Diretrizes de implementação do Sistema Manchester)
   • Abrir novo posto de classificação, ou quantos forem necessários, quando houver mais de dez pacientes aguardando para serem classificados (GBCR) ou quando algum paciente estiver aguardando mais de quinze minutos para ser classificado (SES/SC, PCACR, item 3.3)
   • Não acumular outras atividades no profissional que está classificando, porque a norma proíbe o exercício simultâneo de outras funções durante a classificação de risco (Resolução COFEN nº 661/2021, art. 2º)

4. A classificação — quatro minutos que decidem quatro horas

   Chamada em voz alta, apresentação, escuta breve da queixa com início e duração, alergias, antecedentes e medicações, medida dos sinais vitais que o fluxograma exigir, percurso dos descritores da prioridade mais alta para a mais baixa, e parada no primeiro positivo. É isso, e cabe no orçamento de tempo da norma — mas só cabe se ninguém interromper e se os instrumentos estiverem na mesa. Repare que a medida vem antes do percurso dos descritores, e não depois: descritor que depende de um número que não foi medido não pode ser considerado negativo.

   Prescrição

   • Observar tempo médio de quatro minutos por classificação, com limite de até quinze classificações por hora, para segurança do paciente e do profissional (Resolução COFEN nº 661/2021, art. 1º, § 2º)
   • Aferir a pressão arterial com manguito compatível com a circunferência do braço, seguindo o procedimento de aferição, porque manguito incompatível altera o valor e pode alterar a cor (SES/SC, PCACR, itens 8.3.4 e Quadro 11)
   • Verificar glicemia capilar em todo paciente diabético e em todo paciente com sinais ou sintomas de hiper ou hipoglicemia, alteração do nível de consciência ou suspeita de cetoacidose (Autarquia Municipal de Saúde de Londrina, Protocolo de ACCR, 2022; SES/SC, PCACR, item 8.8)
   • Percorrer os descritores a partir da prioridade máxima até encontrar o adequado; um único descritor é suficiente para determinar a prioridade (SES/SC, PCACR, item 6)
   • Registrar em prontuário, no mínimo: data e hora, nome do acompanhante quando criança ou pessoa idosa, breve histórico com duração, alergias, antecedentes, sinais vitais do fluxograma adotado, sinais objetivos, resultado da classificação, encaminhamento e nome completo com registro profissional de quem classificou (SES/SC, PCACR, item 7)

5. Logo depois da cor — identificação, destino e informação

   Três atos que parecem burocráticos e são clínicos. A pulseira ou etiqueta permite que qualquer pessoa do serviço saiba a prioridade sem abrir o prontuário. O destino separa fisicamente os eixos de gravidade, o que reduz o tempo do grave e evita que o não grave ocupe a área errada. E a informação de tempo provável de espera é a intervenção mais barata que existe contra o conflito na sala de espera — a ficha de indicador da ANS registra, na própria seção de limitações, que o paciente não urgente muitas vezes não aceita que a decisão de ser atendido caiba a outro profissional.

   Prescrição

   • Identificar a prioridade clínica do usuário com pulseira, adesivo ou etiqueta, e registrar a cor no prontuário (GBCR; SES/SC, PCACR, item 3.1)
   • Separar os fluxos e as áreas de primeiro atendimento dos pacientes de menor gravidade dos de maior gravidade (GBCR, Premissas para implementação)
   • Informar o paciente e o acompanhante sobre o tempo provável de espera para o atendimento médico (SES/SC, PCACR, item 3.3, citando a cartilha do Ministério da Saúde de 2009)
   • Não classificar quem procura o serviço apenas para procedimento de enfermagem — retirada de pontos, curativo, troca de sonda, administração de medicamento prescrito — encaminhando-os pelo fluxo interno próprio (SES/SC, PCACR, item 2)

6. A sala de espera — a hora em que a classificação vira vigilância

   A classificação representa um momento e precisa de vigilância durante a espera. Defina quem reavalia, em que intervalo e como chamar ajuda. O interno pode identificar piora e comunicar imediatamente ao responsável, dentro de sua supervisão. Uma ronda a cada hora pode integrar o fluxo, mas não substitui observação proporcional ao risco nem resposta imediata a mudança clínica.

   Prescrição

   • Reavaliar periodicamente o risco de quem ainda não foi atendido, de quem solicita reavaliação por piora dos sintomas e de quem já esperou mais do que o tempo estabelecido no protocolo, reclassificando quando houver alteração (SES/SC, PCACR, item 3.3; Autarquia Municipal de Saúde de Londrina, 2022)
   • Manter a sala de classificação com visualização direta da sala de espera, evitando películas, cortinas e persianas que criem barreira visual; onde a visão direta não for possível, prever câmera para controle visual do ambiente (SES/SC, PCACR, item 3.1)
   • Registrar a nova classificação quando houver reclassificação, e não apenas corrigir a cor, porque o registro anterior é o que a auditoria e o turno seguinte vão ler (Ribeirão Preto, Protocolo de ACCR, 2ª versão, 2024)

7. O paciente que desiste — o desfecho que ninguém mede

   Se o paciente avisa que pretende sair, pergunte o motivo e ofereça reavaliação breve, sobretudo após espera longa ou diante de nova queixa. Explique que a avaliação médica ainda não foi concluída e ofereça alternativas viáveis. Sinais de deterioração exigem atendimento imediato; capacidade e recusa são avaliadas conforme o contexto. Se sair, forneça sinais de retorno e registre sucintamente o que foi avaliado e orientado. O acompanhamento institucional dessas saídas serve para melhorar acesso e segurança; não substitui o cuidado ainda possível naquele momento.

   Prescrição

   • Registrar em evolução o paciente que não aguardou o tempo de acolhimento e o que foi classificado e desistiu de ser atendido, anotando que optou por não esperar (SES/SC, PCACR, item 7)
   • Antes de considerar evadido, chamar o paciente três vezes com intervalo de dez minutos entre as chamadas, com anotação assinada e carimbada na ficha de atendimento — pelo enfermeiro quando o paciente ainda não havia sido classificado, e pelo médico quando já havia (Ribeirão Preto, Protocolo de ACCR, 2ª versão, 2024)
   • Acompanhar saídas antes da conclusão como indicador de segurança e acesso, segundo o fluxo institucional. A classificação como incidente/evento adverso depende da ocorrência e dos critérios utilizados; não presumir dano em todas as saídas.
   • Entregar por escrito o encaminhamento dos pacientes direcionados a outros pontos de atenção, sempre após o atendimento médico (SES/SC, PCACR, item 7)

8. Quando o tempo-alvo estoura — o que o serviço deve, e o que você faz

   Tempo-alvo descumprido de forma frequente não é problema do classificador: é sinal de que a capacidade de resposta do serviço está abaixo da demanda, e o material de implementação do Manchester manda a instituição reavaliar os fluxos quando isso vira rotina. O que muda para o interno é mais modesto e mais concreto: quando a fila estoura, a validade da cor de todo mundo caiu, porque a cor foi atribuída supondo um tempo de espera que não vai acontecer. Nessa hora, ou se reavalia, ou se está operando com dados vencidos.

   Prescrição

   • Reavaliar quem excedeu o tempo de espera previsto no protocolo, e não apenas quem piorou visivelmente (SES/SC, PCACR, item 3.3)
   • Acionar o médico coordenador de fluxo, e na inexistência dele o diretor técnico, quando forem detectadas condições inadequadas de atendimento, superlotação com ausência de leitos vagos ou paciente que necessite de terapia intensiva sem leito disponível (Resolução CFM nº 2.077/2014, art. 17)
   • Respeitar o teto de 24 horas de permanência no serviço de urgência, após o qual o paciente deve ter alta, ser internado ou transferido; internação dentro do próprio setor de urgência é vedada (Resolução CFM nº 2.077/2014, arts. 14 e 15)
   • Escalar a preferência de atendimento apenas dentro da mesma cor — pessoa idosa, gestante, lactante e pessoa com deficiência têm preferência sobre os demais pacientes da mesma prioridade clínica, e a pessoa idosa com mais de 80 anos sobre as demais pessoas idosas da mesma prioridade (SES/SC, PCACR, item 4.3)

Este bloco responde a uma pergunta que quase ninguém faz no internato: como se sabe se a porta está funcionando. A resposta não é a satisfação do usuário nem o número de atendimentos. São oito medidas, quase todas disponíveis no sistema que o serviço já tem, e o motivo de valer a pena conhecê-las é que o interno é frequentemente a única pessoa que circula entre a porta, o consultório e a enfermaria — e portanto a única que enxerga o efeito de uma ponta na outra.

Antes da lista, a regra que organiza a leitura de todas elas: nenhuma dessas medidas significa qualquer coisa isolada. O que informa é a comparação com o tempo-alvo do protocolo que o serviço adota e a tendência ao longo das semanas. Um serviço com 40% de amarelos atendidos fora do prazo pode estar melhorando ou piorando, e a diferença entre as duas coisas é a única que importa.

Na porta você fala com três interlocutores e com objetivos diferentes. Com o paciente e o acompanhante, para dar informação que reduz o medo e o conflito. Com a equipe da classificação, para pedir e para discordar sem transformar a discordância em disputa. E com a sala de espera inteira, que ouve tudo o que é dito no balcão e tira conclusões.

A regra que vale para as três é a mesma: prometa processo, nunca desfecho e nunca horário exato. Você pode prometer que vai voltar, que vai reavaliar, que ninguém sai sem ser visto por um médico. Não pode prometer que serão vinte minutos.

E há uma escolha de vocabulário que resolve metade dos atritos: fale de tempo e de critério, não de cor. A cor é uma etiqueta interna do serviço, e para quem está do outro lado do balcão ela soa como um juízo sobre o valor da queixa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à unidade de pronto atendimento das 16h20 de sábado, com 31 pessoas no painel. Entra Josefa, 26 anos, gestante de 34 semanas, sozinha, com a carteira da gestante na mão. Diz que está com dor de cabeça há dois dias, que já tomou dipirona e que hoje a vista embaçou duas vezes. Acompanhe o raciocínio em voz alta, do lado de fora da cadeira de quem classifica.

1. o que a queixa de entrada já decidiu, antes de qualquer medida

   A palavra que ela usou foi dor de cabeça, e essa palavra vai abrir um caminho. Cefaleia é um fluxograma com descritores organizados em torno de intensidade da dor, sinais neurológicos, febre e início súbito. Repare no que esse caminho não pergunta por conta própria: se ela está grávida e de quanto tempo. A gestação não é uma queixa, é uma condição — e num serviço sem fluxo obstétrico próprio, ela só entra na avaliação se alguém perguntar. O primeiro ato correto aqui não é medir nada: é perguntar as semanas e olhar a carteira que ela trouxe na mão.

2. o segundo dado, que ela deu e que quase se perdeu

   Ela disse que a vista embaçou duas vezes hoje. Alteração visual é descritor de prioridade alta na maioria dos fluxogramas de cefaleia, e é dado neurológico agudo em qualquer paciente. Ela não disse isso primeiro, disse depois, no meio da frase, com o tom de quem está complementando. Sintoma dito em segundo lugar não vale menos que sintoma dito em primeiro — a ordem em que as pessoas contam obedece à educação delas, não à gravidade.

3. a intensidade, e a palavra que engana

   Perguntada se a dor é forte, ela responde que é chata. Josefa é professora e mede as palavras. Se a escala for aplicada como pergunta fechada de zero a dez, ela provavelmente diz cinco. Cinco é dor moderada e não sobe a cor sozinho em protocolo nenhum. Aqui está o ponto em que o instrumento e a pessoa não se encontram: a escala mede o relato, e o relato é modulado por quem relata. A contramedida não é desconfiar dela — é não deixar a dor decidir sozinha, e olhar o resto.

4. a medida, e o instrumento errado

   A pressão sai 138 por 88, medida com o manguito que está pendurado ao lado da mesa, o mesmo de todos os pacientes do dia. O braço de Josefa é largo. Manguito estreito demais para a circunferência do braço superestima a pressão; largo demais subestima — e neste caso o erro foi na direção que não deveria acontecer, porque a medida real era maior. O protocolo estadual catarinense dedica seção inteira ao procedimento de aferição e um quadro de dimensões do manguito por circunferência do membro exatamente por causa desta cena: a pressão é o único sinal vital da porta em que a escolha do material muda o número o suficiente para mudar a cor.

5. a cor que sai, e por que ela é defensável e errada ao mesmo tempo

   Com cefaleia moderada, sem febre, sem sinal neurológico registrado e com pressão de 138 por 88, o percurso dos descritores desce até verde. E é importante dizer isto sem ironia: dentro do caminho escolhido e com os números que existiam na tela, a classificação está correta. O erro não foi de julgamento, foi de entrada — a alteração visual não foi registrada e a pressão foi medida com o instrumento errado. Foi assim que 85 das 102 subtriagens de uma auditoria brasileira aconteceram: por medida que não foi feita ou não foi anotada, não por falta de conhecimento.

6. as duas horas seguintes, e a única defesa que resta

   Josefa senta na terceira fileira e abre o celular. A partir daqui, a única coisa entre ela e um desfecho ruim é a reavaliação da sala de espera — que os protocolos brasileiros exigem para quem ainda não foi atendido, para quem pede reavaliação por piora e para quem já esperou mais do que o tempo do protocolo. A pulseira verde promete 120 minutos. Às 18h, esse prazo estourou, e com ele venceu a hipótese que gerou a cor.

7. o que a enfermeira viu pela janela, que não era um sinal vital

   Ela trocou de posição três vezes em quinze minutos e está com a mão na testa. Isso não pontua em escore nenhum e não é descritor de fluxograma nenhum. É o dado que existe apenas porque alguém tinha a sala de espera no campo de visão — e é por isso que a ambiência da sala de classificação é normatizada, com recomendação explícita de evitar películas, cortinas e persianas que criem barreira visual, e de usar câmera quando a visão direta não for possível. A janela é equipamento.

8. a segunda medida, e o que ela muda

   Manguito grande, paciente sentada e apoiada: 162 por 104. Não é uma pressão nova; é a mesma paciente medida direito. Vinte e quatro milímetros de mercúrio de diferença na sistólica separam esperar duas horas de ser atendida agora, e a diferença inteira coube na escolha de um pedaço de pano. Somado à alteração visual referida, o quadro sai do caminho da cefaleia comum e entra na faixa em que protocolos municipais colocam a gestante direto no eixo de maior gravidade, com ou sem sintomas.

9. o que se faz com a cor antiga

   A pulseira verde é cortada e uma laranja entra no lugar, e a reclassificação é registrada com hora — não substituída em silêncio. Isso importa por dois motivos. O primeiro é assistencial: quem assumir o plantão precisa enxergar que houve mudança e quando. O segundo é de sistema: a taxa de reclassificação é indicador de segurança, e serviço que reclassifica sem registrar aparece nos relatórios como serviço que nunca erra e nunca corrige, que é o pior dos dois mundos.

10. o que o interno faz agora, e o que não faz

    Não classifica, não reclassifica sozinho e não decide destino: chama o plantonista, conta em uma frase o que mudou e por quê, e fica com a paciente. O manejo obstétrico a partir daqui — a régua da pré-eclâmpsia, os exames, a conduta e o destino — é assunto do capítulo próprio desta coleção, e é lá que ele deve ser lido. O que este capítulo entrega é a parte que quase ninguém ensina: como uma paciente que precisava ser vista em 15 minutos passou 100 minutos numa cadeira de plástico, e quais das cinco coisas que produziram isso estavam ao alcance de quem estava na sala.

Mesma tarde, 16h35. Seu Ubirajara, 74 anos, trazido pelo vizinho. Ele não tem queixa: quando você insiste, diz que está fraco. Sem febre, sem dor, sem falta de ar, sem tosse. Responde tudo com um sim curto e olha para o vizinho antes de cada resposta. O vizinho diz que ele não é assim, que ontem varreu a calçada e hoje não quis almoçar. Pressão 104 por 62, frequência cardíaca 96, frequência respiratória 20, temperatura axilar 36,1, saturação 96% em ar ambiente. A enfermeira abriu o fluxograma de indisposição no adulto, nenhum descritor deu positivo, e a pulseira saiu verde. O painel mostra 31 pessoas esperando e o tempo-alvo do verde, neste serviço, é de 120 minutos.

1. o que a ficha diz, e o que ela não diz

   A ficha diz fraqueza, cinco sinais vitais dentro de faixas que não pontuam e uma cor. O que ela não diz é o dado mais forte da avaliação inteira, porque ele não foi dito pelo paciente e não tem campo no formulário: a mudança aguda em relação ao basal, referida por quem convive com ele. Varreu a calçada ontem e hoje não quis almoçar é declínio funcional agudo em 24 horas, e em paciente idoso isso tem o mesmo peso clínico que uma queixa localizada tem num paciente jovem.

2. os números, relidos contra o basal

   Pressão de 104/62 e frequência de 96 precisam de contexto; não são universalmente valores que deixam de pontuar em qualquer escala. Compare com o basal, observe perfusão e revise medicamentos. Betabloqueador pode atenuar taquicardia, tornando uma frequência aparentemente pouco elevada menos tranquilizadora, não mais. Nenhum desses números isolados determina diagnóstico ou cor.

3. a lacuna que ninguém fechou

   Falta um número na ficha, e é justamente o que mais frequentemente falta nas subtriagens medidas no Brasil: a glicemia capilar. Ele não tem diagnóstico de diabetes registrado e não está francamente rebaixado, então o campo ficou vazio. Mas prostração aguda sem foco em idoso é exatamente o quadro em que a glicemia decide, para os dois lados, e é o único exame da gaveta capaz de encerrar o caso em dois minutos.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.