Cirurgia Geral › Trauma
Trauma raquimedular e choque neurogênico
Distinguir choque neurogênico de choque medular, procurar hemorragia associada e proteger perfusão e função neurológica até o tratamento especializado.
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Responda antes de ler
Paciente com lesão medular de nível sensitivo torácico está internado há oito horas, hemodinamicamente estável sem vasopressor. A enfermagem relata queda de dois pontos na hemoglobina e distensão abdominal progressiva. O abdome está flácido e indolor à palpação, sem defesa e sem descompressão dolorosa. Qual a interpretação correta?
O paciente que você vai ver
Sábado, 16h10. Hospital regional de 90 leitos no interior, referência para cinco municípios, a cento e sessenta quilômetros do hospital estadual que tem neurocirurgia de plantão. O tomógrafo funciona e o técnico está na escala. Não há neurocirurgião na cidade nem nas vizinhas. A unidade de terapia intensiva tem oito leitos e dois vagos. Você é o interno da escala de cirurgia, e o rádio avisa que o SAMU chega em quatro minutos com um paciente de queda de altura.
O que entra é Wanderson Aleixo, 27 anos, ajudante de pedreiro. Caiu de uma laje de aproximadamente quatro metros, de costas, sobre um monte de areia e sobras de bloco. A equipe passa o caso na porta: consciente desde a cena, sem perda de consciência testemunhada, imobilizado em prancha longa com colar e coxins, dois acessos periféricos, quinhentos mililitros de cristaloide na estrada. Pressão 84 por 54, frequência cardíaca 50, respiração 22, saturação 96% em máscara, Glasgow 15. O socorrista acrescenta, já saindo: “ele está assim desde que a gente chegou, e a pressão não subiu com o soro”.
Wanderson fala com você. Diz o nome, o dia e o nome do patrão. Não está pálido: está corado, e as mãos dele estão quentes e secas, o que é a primeira coisa fora do lugar num paciente com essa pressão. Quando você pergunta onde dói, ele aponta as costas, na altura das últimas costelas, e diz que não sente as pernas. Pedido para levantar a perna, ele não levanta nenhuma das duas. Pedido para apertar a sua mão, aperta com força nas duas.
O exame do tórax é limpo, com murmúrio simétrico e sem crepitação. O abdome é flácido e não dói ao toque — e essa é a segunda coisa que você precisa segurar, porque um abdome que não dói num paciente que não sente da cicatriz umbilical para baixo não é um abdome normal: é um abdome que perdeu a capacidade de avisar. Não há ferimento aberto. A bacia é estável ao olhar e as coxas não estão tensas. O períneo está limpo.
A enfermeira já pendurou o segundo litro de cristaloide e pergunta se abre um terceiro, porque a pressão continua em 86 por 56. O plantonista de clínica, que passa pelo corredor, olha o monitor e diz de longe: “esse aí está sangrando em algum lugar, corre com o volume”. É uma frase razoável, é o que a maioria diria, e é exatamente o ponto em que este capítulo começa.
Pare aí com ele. Há duas perguntas e elas não são a mesma. A primeira é o que está acontecendo com a pressão de Wanderson — se ele perdeu volume ou se perdeu o tônus dos vasos —, e essa pergunta tem consequência imediata sobre o que entra na veia. A segunda é o que aconteceu com a medula dele — o que ele perdeu, se é definitivo, e quanto disso ainda pode ser salvo —, e essa pergunta tem consequência sobre para onde ele vai e em quanto tempo.
A pista que a maioria dos internos deixa passar está no monitor. Um adulto que perde volume responde com taquicardia: o simpático dispara, o coração acelera, os vasos da pele fecham, a pele esfria e empalidece. Wanderson tem pressão de choque com frequência de 50, pele quente, pele corada e enchimento capilar normal. Ele não está com o simpático disparado. Ele está com o simpático desligado — e a coisa que desliga o simpático de baixo para cima, num paciente que caiu de quatro metros, é a medula.
Isso ainda assim não autoriza você a parar de procurar sangue, e a razão é aritmética: as duas coisas convivem. A mesma queda que lesou a medula pode ter rompido um baço. Se você chamar de neurogênico e o paciente estiver sangrando, ele morre com o rótulo certo pregado. Se você chamar de hemorrágico e ele não estiver sangrando, você o afoga com litros que os vasos dilatados não têm onde guardar, e o edema pulmonar chega antes do neurocirurgião. A ordem correta não é adivinhar: é procurar sangue rápido, achar ou excluir, e tratar o que sobrar.
Duas horas depois, a mesma tarde manda a segunda paciente: dona Neuza Prazeres, 74 anos, aposentada, que tropeçou no tapete da sala e bateu o rosto no batente. Chegou andando, trazida pela filha, com a testa escoriada e uma queixa que a filha traduz assim: “ela não consegue abrir o pote de manteiga”. A pressão é 148 por 82 e a frequência é 78. Ela também tem lesão medular, o exame dela é quase todo diferente do de Wanderson, e a chance de você mandá-la para casa com um analgésico é alta.
Este capítulo é sobre separar a lesão medular do choque neurogênico, sobre o exame neurológico que o interno consegue fazer e registrar com a hora ao lado, sobre por que a prancha que salvou Wanderson no caminho passa a machucá-lo assim que ele entra na sala, e sobre a conduta possível num hospital que não opera coluna — que é quase toda a conduta que decide o resultado.
Quem adoece disso
O trauma raquimedular é incomum o bastante para você não aprendê-lo por repetição e frequente o bastante para aparecer no seu plantão. A diretriz da Sociedade Brasileira de Urologia registra que ele responde por cerca de 3% das admissões de urgência em serviços que atendem politrauma, e converte a estimativa internacional de 40 a 50 novos casos por milhão de habitantes por ano em algo próximo de seis mil casos novos por ano no país. Traduzindo para a sua escala: num plantão de vinte traumas você provavelmente não verá nenhum; num ano de internato, verá vários — e verá o primeiro deles sem estar esperando.
A distinção que muda a sua conduta não é entre ter e não ter trauma de coluna: é entre ter trauma de coluna e ter lesão da medula. Na maior casuística brasileira de trauma de coluna, com 808 pacientes atendidos em seis anos num hospital neurocirúrgico terciário de Porto Alegre, 83,3% chegaram com exame neurológico normal, e a letalidade do conjunto foi de 1,9%. Lesão medular completa apareceu em 51 pacientes, 6,3%. A leitura clínica é direta: a maior parte do que chega imobilizado não tem medula lesada, e é por isso que a decisão sobre imobilizar, sobre pedir imagem e sobre retirar o colar precisa de critério, e não de reflexo. Quando a medula está lesada, porém, o quadro vira: na série de São José do Rio Preto, com 321 pacientes de traumatismo raquimedular acompanhados de 2008 a 2012, morreram 25, ou 7,8%, e entre os que morreram 76% tinham lesão cervical e 68% tiveram complicação respiratória. É o segmento cervical que mata, e mata pelo pulmão.
O mecanismo brasileiro não é o do livro americano, e isso muda a sua suspeita. Na série gaúcha, a queda de altura foi a etiologia mais frequente, com 508 dos 808 pacientes, 62,9%, seguida pelos acidentes de trânsito, com 185, 22,9%. A idade média foi de 47,9 anos. Na casuística paulista de São José do Rio Preto o acidente automobilístico veio à frente, com 38,9%, seguido de quedas, com 27,4%, e a faixa etária mais frequente foi de 21 a 30 anos — a média de idade, contudo, era de 42,7 anos, o que já denuncia uma casuística com dois picos. E no levantamento do Hospital Heliópolis, em São Paulo, a terceira causa isolada, com 23 dos 100 casos, é uma categoria que nenhum livro estrangeiro tem: queda de laje. Some as quedas gerais com as de laje e você tem 63% dos casos de uma amostra urbana brasileira. O pedreiro que cai da laje é o paciente de trauma raquimedular deste país.
Essa mesma distribuição por idade tem uma consequência prática. Na série gaúcha, com média de idade de 47,9 anos e predomínio de queda de altura, o segmento mais acometido foi o toracolombar, com 401 pacientes; o cervical veio em seguida, com 186. Mas os números por segmento naquele artigo somam 769, e não os 808 pacientes do estudo — os percentuais publicados, 52,1% para o toracolombar e 24,1% para o cervical, só fecham sobre 769. Sobre os 808 pacientes, seriam 49,6% e 23,0%. A diferença é pequena e não muda a mensagem, mas vale como treino de leitura: sempre que uma tabela tiver mais lesões do que pacientes, confira qual dos dois é o denominador antes de repetir o número.
Vale conhecer também uma inversão publicada, porque ela ensina a desconfiar de resumo. O estudo do Hospital Heliópolis conclui, no resumo e na conclusão, que o segmento cervical predominou nas mulheres em relação aos homens, na proporção de seis para um, com 85,7% contra 14,3%. O corpo do artigo diz o contrário. A Tabela 3 registra, entre os 86 homens, 34 com lesão cervical, 39,5%, e 52 com lesão toracolombar, 60,5%; entre as 14 mulheres, 2 com lesão cervical, 14,3%, e 12 com lesão toracolombar, 85,7%. Os 85,7% das mulheres são a proporção de lesão toracolombar, não de cervical. Refeita a conta, o segmento cervical foi proporcionalmente mais comum nos homens, 39,5% contra 14,3%, uma razão de 2,8 e não de 6, e no sentido oposto ao anunciado. A “proporção de 6:1” do resumo é simplesmente 85,7 dividido por 14,3, dois números que descrevem compartimentos diferentes. Guarde o hábito: quando o resumo e a tabela discordam, a tabela ganha, porque ela traz os números absolutos.
Por fim, o número que dimensiona o custo humano. A lesão medular não mata a maioria dos que a sofrem: ela os mantém. A diretriz urológica registra que cerca de 70% dos pacientes com lesão medular ficam paraplégicos e 30% tetraplégicos, com idade média em torno dos 25 anos na casuística que ela cita, e que as principais causas de reinternação são infecção urinária de repetição e doença respiratória. É por isso que uma decisão sua de vinte minutos — procurar sangue antes de dizer neurogênico, tirar a prancha, registrar a hora do exame, manter a pressão de perfusão — pesa mais aqui do que na maior parte do que você faz no plantão: o desfecho não é morrer ou sobreviver, é a diferença entre andar e não andar por mais cinquenta anos.
Por que acontece o que acontece
Quase tudo que você decide neste capítulo sai de cinco fatos de mecanismo, e nenhum deles é decorativo. Primeiro: a medula é lesada duas vezes, uma no impacto e outra nas horas seguintes, e só a segunda está ao seu alcance. Segundo: o combustível da segunda lesão é a falta de sangue chegando ao tecido, o que faz da pressão arterial um tratamento e não apenas um sinal vital. Terceiro: a saída simpática do corpo mora na própria medula, num trecho conhecido, e interrompê-la produz um choque com aparência oposta à do choque que o trauma ensina a esperar. Quarto: existe um estado transitório de silêncio de toda a medula, o choque medular, que copia a aparência da lesão definitiva e desaparece em dias — e prognosticar durante ele é errar. Quinto: a altura da lesão decide se o paciente respira sozinho.
A lesão que já aconteceu e a lesão que você ainda pode evitar
A lesão primária é o que a energia fez com a medula no instante do trauma: contusão pelo corpo vertebral que se desloca, compressão por fragmento ósseo retropulsado para dentro do canal, estiramento, secção. Está consumada quando o paciente chega, e nenhuma conduta sua a desfaz. A lesão secundária é a cascata que se instala depois — edema, hemorragia dentro do tecido, isquemia — e é ela que transforma uma lesão incompleta em completa nas horas seguintes ao acidente.
Essa divisão não é acadêmica: ela define o que faz sentido tentar. Todo tratamento da fase aguda que já mostrou algum efeito atua sobre a segunda lesão, não sobre a primeira. E os dois instrumentos que você tem para atuar sobre ela num hospital sem neurocirurgião são baratos: manter a medula perfundida e manter a coluna alinhada até que alguém possa descomprimi-la. Não são medidas de espera; são o tratamento disponível.
É também por isso que uma coluna instável é um diagnóstico com consequência mesmo sem déficit nenhum. Na maior parte dos pacientes, o osso ou o ligamento se rompe sem que a medula seja atingida no impacto; o que fica é um segmento que não sustenta mais carga fisiológica. Se esse segmento se desloca durante uma transferência de maca mal feita, a lesão medular acontece dentro do hospital, e ela é sua. A imobilização não protege quem já perdeu a medula: protege quem ainda não perdeu.
Por que a pressão arterial é tratamento, e não termômetro
A medula recebe sangue de um sistema arterial modesto e com poucas anastomoses, e o tecido lesado perde a capacidade de autorregular o próprio fluxo. Na prática, isso significa que a perfusão da medula passa a acompanhar a pressão sistêmica quase linearmente: quando a pressão cai, o fluxo cai junto, e a área de penumbra ao redor da lesão — o tecido que ainda está vivo e ainda pode ser recuperado — entra em isquemia.
Junte a isso a compressão mecânica. Se um fragmento ósseo ou um hematoma está empurrando a medula, a pressão do tecido dentro do canal está aumentada, e o sangue precisa vencer essa pressão para entrar. Existe aí uma subtração simples: o que perfunde é a diferença entre a pressão que chega e a pressão que aperta. Com o canal comprimido, uma pressão arterial que seria suficiente em qualquer outro paciente pode ser insuficiente neste.
A consequência é aquilo que separa este capítulo de um capítulo de choque hemorrágico. No trauma com sangramento ativo, existe um argumento consagrado para tolerar pressões mais baixas até o controle cirúrgico do foco. Aqui o argumento vira do avesso: cada minuto de hipotensão é tecido nervoso perdido. Quando as duas situações convivem no mesmo paciente — e convivem —, o problema deixa de ser escolher a doutrina certa e passa a ser controlar o sangramento rápido o bastante para poder subir a pressão sem alimentar o foco. Voltaremos a isso na conduta e nas divergências.
A simpatectomia: por que a pressão cai e o coração não acelera
O tônus dos vasos é mantido por fibras simpáticas cujos corpos celulares ficam na coluna intermédio-lateral da medula, num trecho que vai da porção torácica alta até a primeira vértebra lombar. Uma lesão medular acima desse trecho desconecta o cérebro dessa saída simpática inteira. O resultado é uma simpatectomia funcional abaixo do nível da lesão: as arteríolas relaxam, o sangue se acomoda em um leito venoso que também perdeu tônus, o retorno venoso cai, e a pressão cai por vasoplegia e não por perda de volume.
O paciente, portanto, não perdeu sangue: perdeu recipiente. Essa distinção é a que decide o que entra na veia. Volume corrige a falta de conteúdo; ele não corrige um continente que triplicou de tamanho. Você pode infundir litros e ver a pressão subir três milímetros e voltar, enquanto o pulmão de um paciente que vai ficar semanas deitado recebe a conta.
A bradicardia tem endereço anatômico próprio, e por isso é um sinal de nível, não apenas de gravidade. As fibras simpáticas que aceleram o coração saem da medula na altura das primeiras vértebras torácicas. O nervo vago, que desacelera, desce do crânio por fora da coluna e não é atingido por lesão medular nenhuma. Quando a lesão fica acima da saída simpática cardíaca, sobra vago sem oposição: o coração não só deixa de acelerar como pode ficar mais lento do que era. Quando a lesão fica abaixo desse ponto — uma lesão toracolombar, por exemplo —, pode haver vasoplegia sem bradicardia. A regra útil é: hipotensão com bradicardia aponta para lesão alta; hipotensão sem bradicardia num paciente com lesão medular não exclui componente neurogênico, mas aumenta a obrigação de procurar sangue.
O mesmo desligamento explica dois achados que você vai ver e que não têm nada de misteriosos. A pele fica quente, seca e corada porque as arteríolas cutâneas estão abertas e as glândulas sudoríparas, que também são simpáticas, pararam. E o paciente perde a capacidade de defender a própria temperatura: sem vasoconstrição e sem tremor abaixo da lesão, ele passa a variar com a temperatura da sala. Numa sala de emergência com ar-condicionado e roupa cortada, isso significa hipotermia em minutos — e hipotermia, no politraumatizado, piora coagulação e piora tudo o mais.
Choque medular não é choque neurogênico, e confundir os dois custa o prognóstico
Os dois nomes se parecem e descrevem coisas diferentes. O choque neurogênico é hemodinâmico: pressão baixa por perda de tônus vascular. O choque medular é neurológico e não tem nada a ver com pressão: é o silêncio funcional completo da medula abaixo da lesão — ausência de força, de sensibilidade e, o que é a chave, de reflexos, incluindo os reflexos que dependem só de um arco local e não do cérebro. Um paciente pode ter um sem o outro, e frequentemente tem.
A importância prática do choque medular é que ele imita a lesão completa. Enquanto ele dura, um paciente com lesão incompleta e bom prognóstico se apresenta exatamente como um paciente sem medula abaixo do nível: flácido, arreflexo, sem nada. Classificar a lesão como completa nessa janela é apostar contra a recuperação de alguém que ainda pode recuperar — e, pior, é dizer isso à família.
O marcador do fim do choque medular é o retorno dos reflexos, e o mais precoce e mais fácil de testar à beira do leito é o reflexo bulbocavernoso: um estímulo na glande ou um tracionamento delicado e súbito do balão da sonda vesical produz contração do esfíncter anal, percebida pelo dedo que está no reto. Enquanto esse reflexo estiver ausente e o tônus esfincteriano for nulo, o paciente está em choque medular, e a classificação da lesão é provisória. Quando ele volta — o que costuma ocorrer nas primeiras 24 a 48 horas —, o exame neurológico daquele momento passa a valer como classificação, e só então faz sentido usar as palavras completa e incompleta com alguém.
O choque neurogênico segue um relógio diferente e mais longo. A literatura brasileira de anestesia descreve início quase imediato ao trauma e duração variável, podendo chegar a três semanas — e registra o caso de uma paciente que, no quarto dia, já fora da fase aguda, desenvolveu hipotensão profunda e refratária a doses altas de noradrenalina apenas por ter sido virada em decúbito ventral, com resolução completa ao voltar ao decúbito dorsal. O paciente com lesão medular não recupera a capacidade de compensar só porque saiu da sala de emergência.
A altura da lesão decide se ele respira
O diafragma é inervado pelo nervo frênico, que se origina das raízes cervicais médias. Lesões acima dessa origem tiram o diafragma e produzem parada respiratória: são as lesões cervicais altas que matam na cena ou nos primeiros minutos, e são parte da explicação para a letalidade concentrada no segmento cervical na casuística brasileira.
Entre a origem do frênico e a região torácica alta, o diafragma funciona mas a musculatura intercostal e a abdominal não. O paciente respira, e respira de um jeito característico: o abdome sobe na inspiração enquanto o tórax não expande ou até retrai. Essa respiração diafragmática é um sinal de lesão cervical em paciente inconsciente, e é também um aviso de fadiga futura — ele está ventilando com um músculo só, sem tosse eficaz, e a capacidade vital pode cair nas primeiras 24 a 72 horas conforme o edema medular ascende um ou dois segmentos.
Essa é a razão fisiológica por trás de um número epidemiológico: na série de São José do Rio Preto, 68% dos pacientes que morreram tiveram complicação respiratória, e 76% deles tinham lesão cervical. O paciente com lesão cervical que chega ventilando bem não está fora de risco respiratório; ele está no começo dele. Quem faz a passagem de plantão sem dizer isso entrega um paciente que parece estável a uma equipe que não vai vigiar a única coisa que importa vigiar.
Como se apresenta de verdade
A frase “trauma raquimedular” cobre desde uma fratura de processo espinhoso que dói e cura sozinha até um tetraplégico ventilando com um músculo só. E cobre, no meio, o paciente que preocupa mais: aquele cuja apresentação é discreta o bastante para ser desprezada e cuja coluna está instável o bastante para piorar dentro do hospital. As seis formas abaixo são as que aparecem na porta de um pronto-socorro brasileiro.
A diretriz capixaba define caso suspeito de lesão medular de um jeito que cabe na cabeça e é generoso de propósito: vítima de trauma com queixa de dor cervical, com parestesia nas extremidades ou com dificuldade de movimento. E acrescenta a regra que fecha o cerco: em qualquer paciente com alteração do nível de consciência, considerar sempre a possibilidade de fratura de coluna ou lesão medular até que a imagem exclua.
1. A forma completa: o nível que corta o corpo em dois
É a apresentação que ninguém erra, e é a minoria. O paciente diz onde acaba o corpo dele. Abaixo de uma linha razoavelmente nítida, não há força, não há sensibilidade, não há tônus. Acima dela, tudo funciona. O que você precisa fazer com essa apresentação não é reconhecê-la: é registrá-la com precisão suficiente para que alguém, amanhã, saiba se ela mudou.
Registrar significa duas coisas concretas. O nível motor, que é o segmento mais baixo com força ainda útil contra a gravidade, e o nível sensitivo, que é o segmento mais baixo com sensibilidade preservada. Os dois nem sempre coincidem, e a diferença entre eles tem valor. E significa registrar também a hora — porque a informação que o neurocirurgião vai querer amanhã não é “estava paraplégico”, é “estava paraplégico às 16h20 e continuava às 18h40” ou “às 16h20 movia o pé e às 18h40 não movia mais”.
Um detalhe anatômico evita um erro comum de raciocínio: a medula termina em torno da primeira vértebra lombar. Fraturas abaixo desse ponto não lesam medula; lesam raízes da cauda equina. O quadro é diferente — déficit assimétrico, dor radicular intensa, alteração de esfíncter com anestesia em sela — e o prognóstico de recuperação de raiz é melhor do que o de medula. Não chame de lesão medular uma fratura de L3.
2. O choque neurogênico: três achados juntos, e o quarto que não aparece
O protocolo de choque do SAMU traz uma tabela que compara os quatro tipos de choque item a item, e ela é a melhor descrição curta que existe do que você vai ver. No choque hipovolêmico a pele é fria, úmida e pegajosa, a cor é pálida ou cianótica, o enchimento capilar passa de dois segundos, o nível de consciência está alterado e a frequência cardíaca está aumentada. No neurogênico a pele é quente e seca, a cor é rosada, o enchimento capilar é normal, o paciente está alerta, lúcido e orientado, e a frequência cardíaca está diminuída.
O que faz esse quadro ser reconhecível não é nenhum dos itens sozinho — é a combinação. Pressão baixa com frequência baixa em qualquer outro contexto de trauma seria um evento pré-terminal; aqui vem acompanhada de um paciente que conversa com você. Pele quente num hipotenso seria sepse; aqui não há febre nem foco. E o achado que mais engana é o que falta: a taquicardia. Você está treinado a ler taquicardia como alarme, e a ausência dela como tranquilidade. Neste paciente, a ausência é o alarme.
Duas ressalvas honestas. A primeira é de frequência: a literatura registra que a incidência de choque neurogênico na lesão medular isolada parece baixa — a maioria dos pacientes com lesão medular chega sem ele. A segunda é de sequência: o próprio protocolo do SAMU, no bloco de observações do choque, escreve que, no atendimento pré-hospitalar, a conduta mais segura diante de um traumatizado em choque é considerar a causa como hemorrágica até prova em contrário. As duas ressalvas apontam para a mesma prática: reconhecer o padrão neurogênico serve para você não afogar o paciente de volume, e não para você parar de procurar sangue.
3. As lesões incompletas, que são as que ainda podem melhorar
Lesão incompleta é aquela em que sobra alguma função abaixo do nível — motora, sensitiva ou ambas. A definição prática exige que se inclua o segmento sacral mais baixo: sensibilidade perianal preservada ou contração voluntária do esfíncter anal significam que existe conexão passando pela lesão, e isso muda tudo. É por essa razão que o toque retal e o teste da sensibilidade perianal não são um detalhe do exame: são o teste que separa dois prognósticos.
Três padrões incompletos aparecem com frequência suficiente para você reconhecê-los. O primeiro é a síndrome medular central: fraqueza desproporcionalmente maior nos membros superiores do que nos inferiores, muitas vezes com as mãos mais fracas que os ombros, e alteração sensitiva variável. É o padrão do idoso com canal já estreito que sofre hiperextensão cervical numa queda banal. O segundo é a síndrome medular anterior: perda de força e de sensibilidade dolorosa e térmica abaixo da lesão, com preservação do tato profundo e da noção de posição — o paciente não sente a picada, mas sabe onde está o dedo do pé. É a de pior prognóstico entre as incompletas. O terceiro é a hemissecção medular, o padrão de Brown-Séquard, típico de ferimento penetrante: perda de força e de propriocepção do mesmo lado da lesão e perda de dor e temperatura do lado oposto.
O que une os três, para efeito de conduta, é que todos podem melhorar e todos podem piorar. São exatamente os pacientes em que o tempo até a descompressão e a manutenção da pressão de perfusão têm alguma chance de mudar o resultado.
4. O idoso que chega andando — e sai de cadeira de rodas
Dona Neuza, a segunda paciente da cena, é a apresentação mais perigosa deste capítulo, porque nada nela dispara um alarme. Mecanismo banal: queda da própria altura, com o rosto batendo em um obstáculo, o que produz hiperextensão cervical. Chegou andando, orientada, sem dor cervical importante. A queixa é funcional e não neurológica: não consegue abrir um pote, não consegue abotoar a blusa, deixa cair objetos.
O que sustenta essa apresentação é uma coluna cervical que já vinha estreitando por doença degenerativa. O canal reduzido faz com que um movimento de hiperextensão que não quebraria nada em alguém de vinte anos comprima a medula entre uma estrutura óssea posterior e um disco anterior. O resultado é lesão medular sem fratura visível na radiografia e, às vezes, sem fratura nenhuma na tomografia. É o quadro que a ressonância magnética existe para mostrar.
Duas consequências práticas. A primeira: em idoso, mecanismo de baixa energia não exclui lesão de coluna, e a queda da própria altura é uma das etiologias que mais cresce nas séries de trauma de coluna com média de idade em torno dos 48 anos, como a gaúcha. A segunda: a queixa a valorizar é a das mãos. Perda de destreza fina em paciente idoso depois de trauma de face ou de crânio, com força relativamente preservada nas pernas, é síndrome medular central até que se prove o contrário — e a prova não é o exame físico, é a imagem.
5. O que a lesão medular esconde de você
Este é o ponto do capítulo em que o exame físico deixa de ser confiável, e é preciso dizê-lo com todas as letras: um paciente com nível sensitivo torácico tem um abdome anestesiado. A dor abdominal, a defesa e a descompressão dolorosa são respostas que exigem via aferente íntegra. Sem ela, uma lesão de baço ou de víscera oca cursa com abdome flácido e indolor. O protocolo do SAMU registra que pode haver associação de trauma raquimedular no trauma abdominal fechado, e a leitura inversa é a que interessa: com lesão medular, o abdome sai da lista de coisas que você pode excluir pelo exame. Precisa de imagem.
O mesmo raciocínio vale para fraturas de membros inferiores e de bacia — que não vão doer — e para lesões por pressão, que se instalam sem que o paciente reclame. Um adulto normal deitado numa superfície dura muda de posição dezenas de vezes por hora sem perceber, porque a isquemia dói. Esse mecanismo de proteção acabou de ser desligado no seu paciente. É por isso que a prancha longa, que é apenas incômoda para quem tem sensibilidade, é lesiva para quem não tem.
Há também os achados que a lesão medular acrescenta e que podem ser mal lidos. Priapismo em homem politraumatizado é sinal de lesão medular, e figura entre os critérios de suspeita listados pelo protocolo AT18 do SAMU. Retenção urinária com bexiga palpável não é falta de líquido: é bexiga sem inervação. E íleo paralítico com distensão abdominal nas primeiras horas é esperado, não é sinal de abdome cirúrgico — o que não dispensa a imagem, apenas impede que você use a distensão como argumento.
6. O paciente que não pode ser examinado
Uma parte grande dos pacientes com lesão medular chega sem condições de contar o que sente: inconsciente por traumatismo cranioencefálico associado, intoxicado, intubado na cena, ou com uma lesão dolorosa em outro lugar que rouba a atenção dele e a sua. Na casuística de São José do Rio Preto, o traumatismo cranioencefálico foi a lesão associada mais frequente, presente em 48 dos 321 pacientes.
Nesses pacientes o exame neurológico perde valor e o padrão respiratório e os reflexos ganham. Cinco achados, todos deduzíveis do mecanismo descrito no bloco anterior, apontam lesão cervical em vítima inconsciente: a arreflexia generalizada abaixo de um nível, a respiração diafragmática com abdome que sobe e tórax que não expande, a flexão apenas dos membros superiores diante do estímulo, a resposta ao estímulo doloroso restrita ao território acima da clavícula, e a hipotensão com bradicardia sem sinais de hipovolemia — este último com a assinatura hemodinâmica que o protocolo de choque do SAMU descreve na coluna do choque neurogênico. Um paciente inconsciente que retira o braço à dor e não move as pernas está lhe dizendo onde está o nível.
A regra operacional que sai daí é a que o protocolo mineiro escreve: todo paciente com trauma grave deve ser considerado, da cena ao hospital, portador potencial de trauma raquimedular até a avaliação clínico-radiológica completa. Não é um princípio de cautela vago — tem consequência de conduta: a coluna permanece protegida, a mobilização é em bloco, e o colar sai por decisão fundamentada, com o critério do próximo bloco, e não porque atrapalhou.
Como fechar o diagnóstico
A investigação deste capítulo tem uma inversão que vale enunciar antes: o primeiro exame que decide a conduta do paciente com suspeita de lesão medular não olha para a coluna. Olha para as cavidades onde ele pode estar perdendo sangue. Só depois de responder essa pergunta é que a coluna volta a ser o assunto — e a razão não é hierarquia de gravidade abstrata, é que o tratamento do choque hemorrágico e o do choque neurogênico se anulam se aplicados no paciente errado.
As seis seções abaixo estão na ordem em que as perguntas aparecem na sala, e não na ordem em que os exames aparecem no pedido.
1. Primeiro exclua sangue — e saiba por que essa é a ordem
Um adulto hipotenso por trauma fechado perdeu volume em um de cinco lugares: no chão da cena, no tórax, no abdome, na pelve com o retroperitônio, ou nos ossos longos. Nenhum desses cinco lugares é excluído por um paciente estar corado e bradicárdico. O que a bradicardia e a pele quente fazem é acrescentar uma sexta possibilidade — vasoplegia por simpatectomia — sem retirar as outras cinco.
A prioridade é reconhecer e tratar causas de choque que podem coexistir. Investigar sangramento não exige suspender o suporte à perfusão; suspeitar de choque neurogênico não autoriza ignorar hemorragia. A equipe combina exame, imagens rápidas, evolução e resposta à ressuscitação para decidir sangue, controle de foco e vasopressor conforme a necessidade.
Excluir sangue, na prática de um hospital regional, tem três instrumentos e um limite de tempo. A ultrassonografia de beira de leito para trauma responde em minutos se há líquido livre no abdome ou no pericárdio. A radiografia de tórax responde se há hemotórax. A radiografia de bacia responde se há fratura de anel que justifique perda no retroperitônio — o capítulo de trauma de pelve deste caderno trata em detalhe o que fazer quando a resposta é sim, e as duas condutas convivem no mesmo paciente sem conflito: a compressão pélvica externa é compatível com tudo o que este capítulo prescreve. Se os três forem negativos e a hipotensão persistir com pele quente e bradicardia, você tem um diagnóstico de exclusão bem fundamentado, e não um palpite.
Um lembrete que economiza tempo: a resposta ao volume também é um teste diagnóstico. Um paciente que perdeu litros responde a uma prova de volume — a pressão sobe e se mantém, ou sobe e cai de novo se ainda sangra. Um paciente puramente vasoplégico responde pouco e por pouco tempo. O protocolo AT18 do SAMU escreve exatamente isso ao registrar que, na possibilidade de choque neurogênico, a reposição volêmica isolada pode não restaurar os níveis pressóricos, sendo necessária droga vasoativa, e acrescenta a condição que fecha o raciocínio: depois de excluídas outras fontes de sangramento. Na aplicação clínica, excluir significa investigar adequadamente e continuar reavaliando: FAST e radiografias negativos não bastam para declarar ausência de hemorragia, e choque misto é possível.
2. O exame neurológico que o interno faz, e como se registra
Este é o exame mais valioso que você vai fazer neste plantão, e ele não precisa de equipamento nenhum. Tem quatro partes, e todas cabem em cinco minutos.
A primeira é o nível motor. Peça movimento ativo e teste contra resistência, de cima para baixo, nos grupos que representam segmentos sucessivos: flexão do cotovelo, extensão do punho, extensão do cotovelo, flexão dos dedos, abdução do dedo mínimo; depois flexão do quadril, extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo, extensão do hálux, flexão plantar. Grade a força de zero a cinco em cada um e anote os dois lados separadamente. O nível motor é o segmento mais baixo com força de pelo menos três em cinco, isto é, capaz de vencer a gravidade. Não escreva “paraplégico”: escreva o que ele faz e o que não faz.
A segunda é o nível sensitivo. Percorra o corpo com um estímulo leve e um estímulo doloroso, de baixo para cima, e peça ao paciente que avise onde a sensação muda. Alguns pontos de referência resolvem quase tudo à beira do leito: a região do mamilo corresponde ao quarto segmento torácico, o apêndice xifoide ao sexto, a cicatriz umbilical ao décimo, e a região inguinal à transição toracolombar. Anote a altura e o lado.
A terceira é a que os internos pulam, e é a que muda o prognóstico: o exame sacral. Toque retal para avaliar tônus do esfíncter e contração voluntária, e teste de sensibilidade perianal. Qualquer resposta preservada nesse território significa lesão incompleta, ainda que tudo o mais esteja ausente. Nenhum outro achado do exame carrega tanta informação prognóstica por unidade de esforço.
A quarta é o reflexo bulbocavernoso, que responde a uma pergunta diferente: se o paciente ainda está em choque medular. Com o dedo no reto, aplique um estímulo súbito e delicado na glande, ou tracione com cuidado o balão da sonda vesical, e observe se há contração do esfíncter. Ausência de reflexo e ausência de tônus indicam choque medular em curso — e, portanto, que a classificação da lesão ainda não pode ser feita.
E então vem a parte que separa um exame útil de um exame perdido: escreva a hora ao lado. O valor deste exame é quase todo comparativo. Um exame sem horário não permite dizer se o paciente piorou durante o transporte, se piorou depois da manipulação para a tomografia, ou se piorou enquanto a pressão esteve baixa. Registre hora, o que foi testado, o que respondeu, quem examinou — e repita nas trocas de plantão e depois de cada transferência de maca. A pergunta que a equipe de destino vai fazer é sempre a mesma: mudou? Sem horário, a resposta honesta é que ninguém sabe.
3. Completa ou incompleta: o que a escala responde e o que ela não responde
A diretriz capixaba adota a escala de incapacidade da American Spinal Injury Association, e a reproduz em cinco categorias. A categoria A é a lesão completa, sem função motora nem sensitiva preservada nos segmentos sacrais mais baixos. A B é incompleta, sem função motora mas com sensibilidade preservada abaixo do nível, incluindo os segmentos sacrais. A C é incompleta com função motora preservada abaixo do nível, mas com a maioria dos músculos abaixo de grau três. A D é incompleta com função motora preservada e a maioria dos músculos em grau três ou mais. A E é o exame normal.
Repare no que estrutura a escala: o divisor entre A e B é o território sacral, e o divisor entre C e D é o grau três — isto é, vencer a gravidade. São dois cortes com significado funcional, não estatístico. Quem está em D anda com alguma frequência; quem está em C, raramente.
Existe uma escala mais antiga que você ainda vai encontrar em prontuário e em passagem de plantão, a de Frankel, com as mesmas cinco letras e definições muito próximas — a série gaúcha de 808 pacientes, por exemplo, classifica seus desfechos por Frankel. Saber que as duas convivem evita confusão na leitura de registros antigos; para o seu registro, use a que o seu serviço padroniza e nomeie qual usou.
O que a escala não responde é justamente o que todo mundo quer perguntar. Ela não é prognóstico, é descrição — e é descrição de um instante. Aplicada durante o choque medular, ela classificará como A um paciente que talvez seja C. É por isso que a sequência correta é: exame agora, com hora; reflexo bulbocavernoso para saber se a fase de silêncio passou; e classificação formal depois que os reflexos voltarem. A diretriz capixaba orienta, na mesma linha, que se tente classificar as lesões por tipo de déficit, completo ou incompleto, e por topografia, e coloca a avaliação neurocirúrgica depois da fase de estabilização.
Registrar a classificação com a data e a hora e escrever ao lado se o bulbocavernoso já havia retornado transforma um rótulo frágil em informação útil. Sem isso, o número que você anotou vai ser lido literalmente por quem receber o paciente, e vai colar nele.
4. Imagem: qual, nesta ordem, e o que cada uma responde
Antes da escolha do exame, uma regra de sequência que a diretriz capixaba escreve e que se descumpre com frequência: o transporte do paciente para a realização de exames de imagem somente deve ser feito depois da estabilização clínica. Um paciente instável dentro do tomógrafo está fora da sala de emergência, longe do carrinho e do sangue, e vai ser manipulado. A imagem não muda a conduta imediata; a instabilidade sim.
A tomografia é o exame que responde à pergunta óssea e é o padrão para a coluna cervical. A diretriz capixaba recomenda tomografia cervical sem contraste para o paciente com dor ou parestesia e para todo paciente com alteração do nível de consciência. O protocolo mineiro segue a mesma lógica e acrescenta duas praticidades: se uma tomografia de crânio já está programada, estenda o estudo às primeiras vértebras cervicais; e, no paciente em coma ou sem possibilidade de avaliação clínica, estude toda a coluna, porque a probabilidade de fratura em múltiplos níveis é alta. Esse último ponto é reforçado pela epidemiologia: na série de São José do Rio Preto, 31 pacientes tinham lesão em dois segmentos vertebrais diferentes e um tinha em três. Achar uma fratura não encerra a busca.
A radiografia simples da coluna cervical continua no fluxo, mas com as limitações escritas. A diretriz capixaba registra que ela tem inúmeras limitações técnicas e é frequentemente insuficiente para excluir fratura cervical e decidir sobre a retirada do colar; quando a tomografia não está disponível, o exame radiográfico ideal seria a série completa, com incidência ântero-posterior, perfil incluindo a visualização completa da transição entre a sétima cervical e a primeira torácica, e transoral para ver o processo odontoide — esta última exigindo retirada momentânea do colar. A diretriz do Projeto Diretrizes de 2007 sustenta a mesma sequência: investigar sempre com radiografia em três incidências e, em seguida, tomografia e ressonância conforme a necessidade. Na prática do hospital que tem tomógrafo, isso significa que uma radiografia cervical normal não libera coluna nenhuma; ela é o que se tem quando não há mais nada.
A ressonância magnética responde à pergunta que as outras duas não respondem: o que aconteceu com o tecido mole. É o melhor exame para lesão de disco e de ligamento, e é o exame que enxerga a medula. O Projeto Diretrizes de 2007 registra que a ressonância é o melhor método para detectar lesões disco-ligamentares. O protocolo mineiro é mais operacional: diante de déficit neurológico, a ressonância está sempre indicada e adquire caráter de urgência na lesão medular incompleta ou progressiva, porque é ela que mostra se há algo a descomprimir. Esse é o ponto em que a ressonância deixa de ser exame de detalhe e vira exame de decisão cirúrgica — e é também a razão pela qual, num hospital sem ressonância, o déficit incompleto ou progressivo é indicação de transferência, e não de espera.
Existe ainda a lesão medular sem alteração óssea, aquela em que a tomografia é normal e o paciente tem déficit. Nos adultos, o quadro típico é a síndrome medular central do idoso com canal já estreito. Nas crianças, o mesmo fenômeno tem nome próprio e o protocolo pediátrico do SAMU o descreve por extenso: como a musculatura paravertebral não está desenvolvida e os ligamentos e tecidos moles são elásticos, a coluna da criança é mais móvel que a do adulto, com maior risco de dano aos ligamentos e à medula sem lesão óssea — situação conhecida pela sigla de lesão medular sem anormalidade radiográfica, associada em geral a evolução neurológica insatisfatória e decorrente sobretudo de mecanismos de aceleração e desaceleração ou de quedas. Em qualquer idade a consequência prática é a mesma: tomografia normal com exame neurológico alterado nunca é alta, é indicação de ressonância.
5. Retirar o colar: quando o exame basta e quando não basta
Retirar o colar é uma decisão clínica com critério publicado, e não um favor que se faz ao paciente incomodado. A diretriz capixaba separa dois cenários. No paciente sem alteração do nível de consciência, o colar pode ser retirado quando não há queixa de dor nem de parestesia, depois do teste de movimento lateral e de rotação da cabeça. No paciente com dor, com parestesia ou com alteração de consciência, o caminho passa pela tomografia; e, quando a tomografia é normal mas o paciente mantém a queixa ou a alteração de consciência, a diretriz devolve a decisão ao médico assistente, listando as opções de manter o colar até ficar assintomático, retirá-lo, ou pedir ressonância.
Duas regras internacionais de baixo risco são usadas no Brasil para estruturar essa decisão e estão descritas em literatura nacional de enfermagem de emergência. A primeira, do estudo americano de utilização de radiografia em emergência, permite excluir lesão sem imagem quando cinco condições estão presentes: ausência de déficit neurológico, ausência de sinais de intoxicação, ausência de lesão distratora, nível de consciência inalterado e ausência de dor na linha média da coluna. A segunda, a regra canadense de coluna cervical, combina fatores de alto risco — idade igual ou acima de 65 anos, mecanismo perigoso, parestesia nas extremidades — com fatores de baixo risco que permitem testar a rotação ativa da cabeça em 45 graus para cada lado. As sensibilidades citadas na literatura brasileira são de 99,4% para a primeira e 90,7% para a segunda, com especificidades de 45,1% e 36,8%. Leia esses números pelo que eles são: instrumentos desenhados para não deixar passar lesão, ao custo de manter imobilizado muito paciente que não precisaria.
O ponto em que a decisão costuma travar, e que a literatura brasileira documenta, é a lesão distratora. Um paciente com fratura exposta de tíbia ou com queimadura extensa pode não referir dor cervical simplesmente porque a outra dor domina. Enquanto existir uma lesão assim, o critério clínico está suspenso e a decisão volta a depender de imagem.
Há uma exceção que vale conhecer porque contraria o reflexo: o protocolo mineiro registra que, no trauma penetrante cervical isolado, a coluna cervical é considerada estável e o colar não está indicado, podendo paradoxalmente causar dano adicional — ele esconde hematoma em expansão, atrapalha a avaliação da via aérea e não protege contra nada que já não tenha acontecido no trajeto do projétil ou da lâmina.
6. O que se consegue no SUS, o que não pedir e o custo de pedir
Um hospital regional brasileiro de porte médio costuma ter radiografia e tomografia; ressonância é exame de referência, com fila, e quase sempre em outro município. Isso não é obstáculo à conduta: é a conduta. Se o paciente tem déficit e a tomografia é normal ou mostra lesão com potencial de descompressão, a ressonância que ele precisa está no mesmo lugar do neurocirurgião que precisa operá-lo. A decisão é transferir, e a ressonância é feita lá. Pedir vaga de ressonância ambulatorial para um paciente com déficit neurológico agudo é transformar um exame de urgência em exame de rotina.
O exame que não se deve pedir é a radiografia dinâmica em flexão e extensão na fase aguda. Ela existe para investigar instabilidade ligamentar quando a dor persiste depois que o espasmo muscular passou — o protocolo mineiro a coloca depois de sete a dez dias de colar e tratamento sintomático, exatamente porque na fase aguda o paciente com dor contrai a musculatura e o exame sai falsamente normal. Pedir na primeira noite gera um exame inútil que será lido como tranquilizador.
Há um custo em pedir demais que a literatura brasileira mede de um jeito incômodo. Um estudo com profissionais de emergência do Rio Grande do Sul registra que a chegada do paciente com todos os dispositivos de restrição influencia diretamente a decisão de solicitar imagem, mesmo quando a avaliação clínica não indica — o dispositivo cria a suspeita que deveria tê-lo justificado. E registra que apenas 48% dos profissionais entrevistados conheciam as recomendações vigentes sobre restrição de movimento da coluna. A consequência prática, para você, é dupla: não deixe o dispositivo decidir por você, e não deixe a ausência dele tranquilizá-lo, porque a decisão de imobilizar na cena pode ter sido tomada com o mesmo grau de critério.
Por fim, um exame que se esquece de pedir e que decide internação: a avaliação da função ventilatória no paciente com lesão cervical. Não exige aparelho sofisticado — frequência respiratória, padrão respiratório, capacidade de tossir e de completar uma frase sem pausa, medidos e anotados de hora em hora, dizem mais sobre o risco das próximas 48 horas do que qualquer imagem da coluna. Esse é o exame que prevê o desfecho que mais mata nesse grupo.
Um algoritmo, quatro choques, cinco letras e a régua dos níveis
Lesão medular pode causar déficit neurológico e choque neurogênico, mas não protege contra hemorragia associada. Pressão, perfusão e exame neurológico devem ser acompanhados em série.
- 1Conduzir xABCDE, restringir movimentos quando indicado e prevenir hipóxia e hipotensão; lesão cervical alta pode ameaçar ventilação.
- 2Procurar e tratar hemorragia concomitante. Bradicardia e pele quente sugerem componente neurogênico, mas FAST e radiografias negativos não excluem todas as fontes.
- 3Corrigir hipovolemia de modo titulado e iniciar suporte vasoativo quando necessário, sob supervisão e monitorização; evitar litros repetidos sem evidência de benefício.
- 4Na lesão medular aguda, discutir alvo de pressão arterial média. A diretriz AO Spine/Praxis 2024 sugere limite inferior de 75–80 e limite superior de 90–95 mmHg para aumento ativo da PAM, por 3–7 dias, com evidência muito incerta.
- 5O limite superior orienta a intensificação do suporte, não a redução automática de uma pressão espontaneamente mais alta; metas e duração são individualizadas pela equipe especializada.
- 6Registrar exame motor, sensitivo e sacral, horários e interferências; diferenciar choque medular, fenômeno neurológico de arreflexia, de choque neurogênico, alteração hemodinâmica.
- 7Organizar imagem, avaliação especializada e transferência precoce diante de déficit ou instabilidade; não esperar completar toda a investigação local para buscar vaga.
- 8Prevenir lesão de pressão, aspiração, trombose e complicações urinárias, com movimentação segura e reavaliação neurológica e respiratória.
| Achado | Hipovolêmico | Neurogênico | Cardiogênico | Séptico |
|---|---|---|---|---|
| Temperatura da pele | Fria, úmida, pegajosa | Quente, seca | Fria, úmida, pegajosa | Fria, úmida, pegajosa |
| Coloração da pele | Pálida, cianose | Rosada | Pálida, cianose | Pálida, rendilhada |
| Pressão arterial | Normal ou diminuída | Normal ou diminuída | Normal ou diminuída | Normal ou diminuída |
| Nível de consciência | Alterado | Alerta, lúcido, orientado | Alterado | Alterado |
| Enchimento capilar | Acima de 2 segundos | Normal, abaixo de 2 segundos | Acima de 2 segundos | Acima de 2 segundos |
| Frequência cardíaca | Aumentada | Diminuída | Aumentada | Aumentada |
Escala de incapacidade da American Spinal Injury Association, como a diretriz capixaba a reproduz
| Categoria | Definição | O que decide a categoria |
|---|---|---|
| A | Lesão completa: sem função motora nem sensitiva preservada nos segmentos sacrais mais baixos | O território sacral. Ausência total ali é o que define completa |
| B | Incompleta: sem função motora, com função sensitiva preservada abaixo do nível, incluindo os segmentos sacrais | Sensibilidade perianal ou sacral preservada |
| C | Incompleta: função motora preservada abaixo do nível, com a maioria dos músculos em grau menor que 3 | Há movimento, mas ele não vence a gravidade na maioria dos grupos |
| D | Incompleta: função motora preservada abaixo do nível, com a maioria dos músculos em grau 3 ou mais | A maioria dos grupos vence a gravidade |
| E | Normal: sem alteração motora nem sensitiva | Exame neurológico íntegro |
Dois nomes parecidos, dois problemas diferentes
| Pergunta | Choque medular | Choque neurogênico |
|---|---|---|
| O que é | Silêncio funcional da medula abaixo da lesão: sem força, sem sensibilidade, sem reflexos | Queda da pressão por perda do tônus vascular, por interrupção da saída simpática |
| Onde aparece | No exame neurológico | No monitor |
| Como se reconhece | Arreflexia, flacidez e ausência de tônus do esfíncter | Hipotensão com pele quente e seca, enchimento capilar normal e frequência cardíaca baixa ou não elevada |
| Como se sabe que acabou | Retorno dos reflexos, sobretudo o bulbocavernoso, em geral nas primeiras 24 a 48 horas | A pressão se sustenta sem vasopressor; pode levar dias e alcançar semanas |
| Por que importa | Enquanto dura, imita lesão completa e faz prognosticar errado | Muda o que entra na veia: vasopressor no lugar de mais volume |
| Erro típico | Dizer à família que a lesão é definitiva no primeiro dia | Perseguir a pressão com litros de cristaloide |
A régua dos níveis: o que a altura da lesão custa nas primeiras 48 horas
| Altura da lesão | Respiração | Hemodinâmica | O que vigiar de hora em hora |
|---|---|---|---|
| Cervical alta, acima da origem do frênico | Diafragma comprometido; parada respiratória possível na cena | Vasoplegia com bradicardia, frequentemente grave | Via aérea definitiva precoce; pausas e queda de saturação |
| Cervical média e baixa | Diafragma preservado, intercostais e abdominais perdidos: respiração diafragmática, tosse ineficaz | Vasoplegia com bradicardia | Padrão respiratório, capacidade de completar uma frase, tosse, secreção |
| Torácica alta | Musculatura acessória reduzida; tosse fraca | Vasoplegia; bradicardia possível quando alcança as fibras simpáticas cardíacas | Pressão, frequência, temperatura corporal |
| Torácica baixa e transição toracolombar | Ventilação preservada | Vasoplegia possível, em geral sem bradicardia | Pressão; e um abdome anestesiado que precisa de imagem, não de exame |
| Abaixo da primeira vértebra lombar | Preservada | Sem componente neurogênico esperado | Padrão de cauda equina: déficit assimétrico, retenção urinária, anestesia em sela |
O algoritmo de retirada do colar se baseia no Fluxo 05 da diretriz capixaba, apresentado como imagem. Nesse fluxograma, a sigla ECG significa Escala de Coma de Glasgow; não se refere ao eletrocardiograma.
Na tabela de tipos de choque do protocolo AT4 do SAMU, a linha de pressão arterial é semelhante nas quatro colunas. Para diferenciá-los, integre frequência cardíaca, pele, enchimento capilar, consciência e contexto. Hipotensão isolada não identifica a causa.
As frequências respiratórias das classes III e IV de choque hemorrágico se sobrepõem no protocolo: 30–40 e acima de 35, respectivamente. Esse item não separa as classes sozinho. Avalie perfusão, pressão, estado mental e evolução.
A classificação neurológica registra o exame naquele momento e deve ser repetida. O choque medular limita a interpretação inicial; documente também o estado do reflexo bulbocavernoso e sua evolução, sem transformar o primeiro exame em prognóstico definitivo.
Os níveis apresentados nos cartões relacionam anatomia respiratória, saída simpática e repercussões hemodinâmicas. Use-os para orientar vigilância; eles não substituem o exame motor e sensitivo segmentar.
A conduta, hora a hora
A linha do tempo abaixo é a de Wanderson, o pedreiro que caiu da laje, e vale para qualquer paciente com suspeita de lesão medular que chegue a um hospital sem neurocirurgião. Os oito marcos estão em ordem cronológica, e a ordem importa mais do que em quase todo o resto do trauma: dois deles são decisões que se anulam se tomadas na sequência errada.
Uma advertência que vale para o bloco inteiro. Este capítulo não tem uma droga que cure a lesão medular, e a honestidade sobre isso é parte da conduta. O que ele tem são medidas que impedem a lesão de crescer: oxigênio, pressão, alinhamento, retirada de pressão externa sobre a pele, temperatura, e a chegada do paciente a quem possa descomprimir. Nenhuma delas é glamorosa e todas cabem no seu hospital.
Minuto 0 — avaliação primária com a coluna protegida, sem abrir exceção
Via aérea com estabilização manual da cabeça em posição neutra e alinhada, ventilação, circulação, estado neurológico e exposição. A coluna é protegida durante a avaliação, e não em lugar dela. Nesse primeiro minuto você já colhe três dados que vão decidir o resto: a frequência cardíaca, a temperatura e a coloração da pele, e se o paciente move os quatro membros. Anote a hora de chegada — ela é o marco zero de tudo o que vem depois. O protocolo AT18 do SAMU manda administrar oxigênio em alto fluxo para manter a saturação em 94% ou mais e instalar acesso venoso já nesta etapa, e a diretriz capixaba resume o tratamento na sala de emergência do trauma raquimedular pela mesma sequência, acrescentando a imobilização com colar cervical na suspeita de fratura cervical ou na impossibilidade de avaliação neurológica.
Prescrição- Oxigênio sob máscara não reinalante, 10 a 15 litros por minuto, se a saturação estiver abaixo de 94% — dose do protocolo AT4 do SAMU, meta de saturação do AT18.
- Dois acessos venosos periféricos calibrosos; se duas tentativas falharem, punção intraóssea, e na impossibilidade dela, dissecção venosa ou punção de jugular externa — sequência do protocolo AT4 do SAMU.
- Estabilização manual da cabeça em posição neutra, mantida até a colocação do dispositivo de fixação — protocolo AT18 do SAMU.
Minuto 0 a 10 — quando a via aérea é o problema, e o colar é parte dele
O paciente com lesão cervical alta pode chegar sem ventilar, ou ventilando de um jeito que não se sustenta. A intubação nesse paciente tem uma regra específica e uma armadilha. A regra, escrita pela diretriz capixaba, é que, se for necessária intubação orotraqueal ou outra manobra de via aérea, o cuidado é não retirar o colar — e, quando isso for impossível, proceder à estabilização manual da cabeça, recolocando o colar assim que possível. A armadilha é a parte anterior do colar, que limita a abertura da boca e piora a laringoscopia: retirá-la enquanto um segundo profissional segura a cabeça em linha é melhor do que forçar a laringoscopia contra o colar inteiro, porque a força aplicada contra o dispositivo movimenta a coluna mais do que a estabilização manual bem feita. O protocolo mineiro deixa a escolha da técnica ao cenário e à experiência de quem atende, listando intubação nasotraqueal às cegas com ventilação espontânea presente, sequência rápida com alinhamento cervical mantido, e via cirúrgica. Duas coisas devem ser antecipadas antes de precisar delas. A primeira: paciente com respiração diafragmática e lesão cervical não precisa esperar dessaturar para ser intubado, porque a fadiga do diafragma é súbita. A segunda: a mesma simpatectomia que derrubou a pressão vai amplificar a queda pressórica da indução — planeje vasopressor disponível antes de sedar, não depois.
Prescrição- Manter o colar durante a manobra de via aérea; se impossível, estabilização manual da cabeça, recolocando o colar assim que possível — regra da diretriz capixaba do Espírito Santo, 2018.
- Oxigênio em alto fluxo para manter saturação de 94% ou mais durante todo o preparo — protocolo AT18 do SAMU.
Minuto 5 a 20 — procure sangue enquanto repõe volume, e reponha volume medido
Reposição titulada e investigação de hemorragia acontecem em paralelo. Uma resposta favorável sugere contribuição de hipovolemia, e piora após melhora inicial mantém preocupação com sangramento; nenhuma dessas respostas é teste diagnóstico isolado. FAST e radiografias negativos não excluem todas as fontes. O paciente pode ter componentes hemorrágico e neurogênico simultâneos. Evite aplicar automaticamente bolus de dois litros ou reposição de três para um de protocolos históricos. Avalie perfusão, necessidade de sangue e resposta a cada intervenção. Se persistir vasoplegia provável, suporte vasoativo pode ser necessário sem esperar uma exclusão impossível de todo sangramento; a procura e o tratamento de hemorragia continuam. Na lesão medular, use metas de PAM individualizadas, explicitadas no percurso principal, e não sistólica de 90 como único alvo.
Prescrição- Ringer lactato aquecido a 39 graus como cristaloide de primeira escolha, seguido de solução salina a 0,9% — protocolo AT4 do SAMU.
- Bolus de 2.000 mililitros de cristaloide isotônico no choque, reavaliando a resposta hemodinâmica ao final da infusão e classificando-a em adequada, transitória ou ausente — protocolo da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2011.
- Proteger perfusão medular com meta individualizada de PAM e monitorização, conforme equipe especializada. Não usar hipotensão permissiva nem transportar a meta histórica de PAS >90 como orientação suficiente.
- Prevenção ativa de hipotermia desde a admissão: manta térmica, retirada de roupa molhada, controle da temperatura da sala — protocolo AT4 do SAMU. No paciente com simpatectomia, isso deixa de ser conforto e vira tratamento.
Minuto 15 a 30 — quando volume não basta: vasopressor, e o que fazer com a bradicardia
Hipotensão persistente com bradicardia relativa e pele quente sugere componente neurogênico, após avaliação de outras causas e sem encerrar a procura de hemorragia oculta. A equipe responsável escolhe e titula vasopressor pela pressão, perfusão e efeitos adversos, com monitorização apropriada. Noradrenalina é frequentemente utilizada; a diretriz medular de 2024 não estabelece um agente obrigatório para todos. Uma dose descrita em relato de caso não é receita universal. Trate bradicardia quando associada a comprometimento hemodinâmico, alteração mental ou outros sinais de baixo débito, conforme protocolo. Frequência de 50 isolada não exige intervenção automática, mas também não autoriza desconsiderar hipoperfusão. Aspiração e mudanças de posição podem precipitar alterações importantes: preparar a equipe, oxigenar quando indicado e monitorar.
Prescrição- Noradrenalina intravenosa em bomba, iniciada em 0,1 micrograma por quilo por minuto e titulada pelo alvo de pressão — faixa descrita em relato de caso brasileiro de choque neurogênico, Revista Médica de Minas Gerais, 2014. Indicação de droga vasoativa após exclusão de sangramento: protocolo AT18 do SAMU.
- Atropina 0,5 miligrama intravenosa em bolus, repetível a cada 3 a 5 minutos até a dose máxima de 3 miligramas, apenas na bradicardia com sinais de baixo débito; se não houver resposta satisfatória, marca-passo transcutâneo ou agente cronotrópico — protocolo AC13 do SAMU.
Minuto 20 a 40 — tire a prancha, e anote a hora em que ela saiu
A prancha longa é um dispositivo de transporte. A literatura brasileira de emergência a descreve exatamente assim: um recurso para retirar a vítima da cena e deslocá-la até o hospital mantendo o alinhamento durante o movimento. Ela não trata nada, não mantém a coluna imóvel de forma eficaz depois que o paciente está numa maca hospitalar, e tem dano próprio documentado — lesão por pressão, dor, restrição da expansão torácica e desconforto que atrapalha o exame. No paciente com lesão medular esse dano é qualitativamente diferente, e é o motivo pelo qual a retirada precoce é conduta e não desleixo. Uma pessoa com sensibilidade preservada muda de posição dezenas de vezes por hora sem perceber, porque a isquemia da pele dói antes de lesar. O seu paciente perdeu esse alarme. Ele está deitado sobre uma superfície rígida, com o peso concentrado no occipital, nas escápulas, no sacro e nos calcâneos, sem sentir e sem se mexer. A conta corre rápido, e quem paga é a mesma pele que vai precisar cicatrizar durante meses de reabilitação. A regra operacional deste capítulo: a prancha sai assim que a avaliação primária terminar e o paciente for transferido em bloco para a maca do hospital — em geral dentro dos primeiros trinta minutos, e sem esperar por imagem, porque nenhuma imagem exige que o paciente permaneça sobre ela. Retirar a prancha não é retirar a proteção da coluna: a mobilização em bloco continua, o colar permanece até que os critérios do bloco anterior sejam satisfeitos, e o paciente fica em decúbito dorsal alinhado sobre superfície acolchoada. Anote no prontuário a hora em que a prancha saiu — é a linha que impede que ela volte, e é o registro que protege o paciente na próxima transferência. Dois detalhes técnicos que evitam iatrogenia. Adulto costuma precisar de acolchoamento atrás da cabeça para manter a posição neutra, e criança precisa de acolchoamento sob o dorso, porque o occipital proporcionalmente maior flete o pescoço — a observação é do protocolo AT18 do SAMU, que a coloca no contexto de garantir permeabilidade da via aérea. E o alinhamento da cabeça deve ser interrompido, com imobilização na posição encontrada, se aparecer piora da dor, piora do padrão respiratório, resistência voluntária ao movimento, início ou aumento de déficit neurológico, ou espasmo da musculatura do pescoço.
Prescrição- Retirada da prancha longa após a avaliação primária, com transferência em bloco para a maca, mantendo colar e alinhamento; registro da hora da retirada no prontuário — decisão operacional deste capítulo, fundamentada na finalidade de transporte do dispositivo descrita na literatura brasileira de enfermagem de emergência e na perda do alarme de dor no paciente com lesão medular.
- Acolchoamento occipital no adulto e sob o dorso na criança para manter posição neutra — protocolo AT18 do SAMU.
- Interromper o alinhamento cervical e imobilizar na posição encontrada diante de piora da dor, piora do padrão respiratório, resistência ao movimento, déficit novo ou crescente, ou espasmo cervical — protocolo AT18 do SAMU.
Hora 1 — o exame neurológico completo, com hora, e as duas sondas
Com o paciente estável e fora da prancha, faça o exame neurológico completo descrito no bloco de investigação: nível motor com graduação de força bilateral, nível sensitivo, toque retal para tônus e contração voluntária, sensibilidade perianal e reflexo bulbocavernoso. Escreva o resultado com a hora ao lado e assine. Este é o registro que vai valer por dias. A sondagem vesical entra aqui e tem uma ordem: o toque retal antes da sonda. A razão é dupla — o toque faz parte do exame neurológico e não pode ser adiado, e ele é também parte da checagem que precede a sondagem em qualquer politraumatizado, especialmente quando há fratura de bacia associada. A bexiga do paciente com lesão medular não esvazia; a retenção com bexiga distendida é regra e não exceção, e uma bexiga cheia é, além de complicação em si, um estímulo capaz de provocar respostas autonômicas em quem já está com o controle desligado. O diagnóstico e o manejo urológico de longo prazo — o tipo e a intensidade da disfunção vésico-esfincteriana conforme a área e o nível da lesão — são o assunto da diretriz urológica do Projeto Diretrizes e do capítulo próprio de sondagem vesical deste caderno. A sonda gástrica entra quando há distensão abdominal ou vômito, e por um motivo mecânico específico neste paciente: o íleo paralítico é esperado nas primeiras horas, o estômago distendido empurra o diafragma para cima, e o diafragma pode ser o único músculo respiratório que ele tem.
Prescrição- Exame neurológico segmentar completo com registro de hora, incluindo exame sacral e reflexo bulbocavernoso — estruturado a partir da escala de incapacidade reproduzida pela diretriz capixaba, 2018.
- Toque retal antes da sondagem vesical, com registro do tônus do esfíncter e da sensibilidade perianal.
- Sondagem vesical de demora com registro do volume drenado e início do controle horário de diurese.
- Sonda gástrica na presença de distensão abdominal ou vômito, para descomprimir o estômago e liberar a excursão do diafragma.
Hora 1 a 3 — imagem, decisão de transferir, e a conversa com a regulação
Na transferência, informar mecanismo, horários, níveis motor e sensitivo, exame sacral, interferências no exame, suporte e resposta. Dizer quais exames foram feitos, seus achados e suas limitações; ausência de foco demonstrado não equivale a hemorragia excluída. Comunicar progressão neurológica e necessidade de avaliação por equipe de coluna/neurocirurgia.
Prescrição- Tomografia sem contraste do segmento suspeito, apenas após estabilização clínica; estender a toda a coluna se o paciente estiver inconsciente ou se já houver fratura encontrada — diretriz capixaba, 2018, e protocolo da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2011.
- Ressonância magnética com caráter de urgência diante de déficit neurológico incompleto ou progressivo; no hospital sem ressonância, essa indicação é o gatilho da transferência — protocolo da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2011.
- Acionar transferência para unidade com neurocirurgia de emergência quando houver déficit e o serviço não dispuser de neurocirurgião, mantendo a estabilidade clínica como condição do transporte — diretriz capixaba, 2018.
Hora 3 até a transferência ou a cirurgia — o que se faz enquanto não se opera
Tratar dor e instabilidade em paralelo, titulando analgesia à fisiologia e mantendo suporte e monitorização. Não exigir normalização pressórica antes de qualquer analgesia, nem administrar bolus sedativo sem preparar a possível deterioração hemodinâmica.
Prescrição- Decúbito dorsal alinhado, mudança de decúbito em bloco a cada 2 horas com inspeção de occipital, escápulas, sacro e calcâneos a cada mudança, com monitor ligado durante a manobra.
- Dipirona sódica 1 grama intravenosa para dor leve a moderada; sulfato de morfina 2 a 10 miligramas intravenosos por 70 quilos de peso, em infusão lenta, na dor intensa — doses do protocolo AC37 do SAMU, que também determina analgesia criteriosa com sistólica abaixo de 90 milímetros de mercúrio.
- Reavaliação ventilatória horária nas lesões cervicais e torácicas altas: frequência, padrão, tosse e capacidade de completar uma frase.
- Exame neurológico repetido a cada 2 a 4 horas e em toda troca de plantão, sempre com hora registrada.
- Nenhum corticoide. O fundamento e a divergência documental sobre esse ponto estão no bloco de divergências.
Como saber se está funcionando
Na lesão medular a reavaliação tem uma peculiaridade: o desfecho que importa não é o do monitor. Um paciente pode ter a pressão perfeitamente controlada por vasopressor e estar perdendo, hora a hora, os dois segmentos que separavam a mão funcional da mão inútil. O parâmetro central deste capítulo é o exame neurológico repetido, e todos os outros existem para protegê-lo.
A segunda peculiaridade é temporal. Muito do que você acompanha aqui não melhora nas primeiras horas — melhora em dias ou semanas, ou não melhora. O que a reavaliação da fase aguda detecta é piora, e piora tem endereço: hipotensão, deslocamento do segmento instável, ou compressão progressiva por edema ou hematoma. Cada um desses três tem uma conduta diferente, e é por isso que vale identificar qual deles está acontecendo antes de agir.
Uma nota sobre o que não fazer nesta fase: não prognosticar. Enquanto o reflexo bulbocavernoso estiver ausente, o exame descreve o choque medular e não a lesão definitiva. A frase honesta para a equipe e para a família, nesse período, é que ainda não é possível dizer, e por quê.
Esperado: Na lesão medular aguda, a equipe pode aumentar a PAM com limite inferior de 75–80 e superior de 90–95 mmHg durante 3–7 dias, individualizando benefício e risco; a recomendação de 2024 é fraca e baseada em evidência muito baixa. O limite superior refere-se à elevação artificial, não à redução de pressão espontânea acima dele.
Se não melhora: Reavaliar sangramento oculto, volemia, causas obstrutivas ou cardiogênicas e efeito das drogas; conferir administração do vasopressor e metas com a equipe. Não considerar focos definitivamente excluídos por exames iniciais negativos.
Esperado: Frequência baixa e estável em paciente lúcido e com pressão sustentada é a fisiologia esperada da lesão alta, e não exige tratamento
Se não melhora: Bradicardia com hipotensão que não responde, alteração aguda do estado mental ou sinais de choque entra no protocolo de bradicardia: atropina 0,5 miligrama intravenosa, repetível a cada 3 a 5 minutos até 3 miligramas, e marca-passo transcutâneo ou agente cronotrópico se não houver resposta. Se a bradicardia aparecer durante aspiração ou mudança de decúbito, interrompa a manobra, pré-oxigene e repita com mais gente segurando o paciente
Esperado: Estabilidade ou melhora. Recuperação de um segmento sensitivo ou motor é ganho real e deve ser registrado com a mesma hora e a mesma precisão da piora
Se não melhora: Perda de um nível é urgência. Cheque primeiro a pressão nas últimas horas — hipotensão é a causa mais frequente e a mais reversível. Cheque em seguida se houve manipulação, transferência ou perda de alinhamento. E acione imediatamente a transferência ou o neurocirurgião: déficit progressivo é a indicação mais forte de ressonância urgente e de descompressão
Esperado: Retorno em geral nas primeiras 24 a 48 horas, marcando o fim do choque medular
Se não melhora: A ausência prolongada não é, por si, sinal de agravamento — é apenas a informação de que a classificação continua provisória. O erro a evitar é o oposto: dar prognóstico durante essa janela. Quando o reflexo retornar, refaça o exame completo e registre que a classificação daquele momento já é pós-choque medular
Esperado: Frequência respiratória estável, paciente capaz de completar uma frase sem pausa, tosse que mobiliza secreção, saturação de 94% ou mais
Se não melhora: Frequência que sobe, frases que encurtam, tosse que enfraquece e secreção que acumula são a sequência que antecede a insuficiência ventilatória, e ela costuma preceder a queda da saturação em horas. Nesse cenário, prepare via aérea definitiva de forma eletiva, com vasopressor disponível, em vez de esperar a intubação de resgate. É esta a via pela qual o paciente com lesão cervical morre: na série de São José do Rio Preto, 68% dos que morreram tiveram complicação respiratória
Esperado: Temperatura mantida na faixa normal com medidas ativas de aquecimento
Se não melhora: Queda de temperatura em paciente com simpatectomia é esperada e não é infecção: ele não vasoconstringe e não treme abaixo da lesão. Corrija com manta e controle da temperatura ambiente. Febre nas primeiras horas, por outro lado, merece explicação — e a mais comum não é infecciosa, é a própria perda do controle térmico
Esperado: Diurese que acompanha a correção da perfusão, com bexiga vazia
Se não melhora: Oligúria com pressão corrigida sugere que a pressão foi corrigida tarde ou que existe outra perda. Bexiga distendida com sonda instalada significa sonda obstruída ou mal posicionada, e resolve-se antes de virar estímulo autonômico
Esperado: Pele íntegra em occipital, escápulas, sacro e calcâneos
Se não melhora: Hiperemia que não desaparece à digitopressão já é lesão instalada. Registre onde e quando, retire a pressão daquele ponto e reveja se o paciente permaneceu tempo demais sobre superfície rígida — o número que costuma explicar o achado é a hora de retirada da prancha, quando ela foi registrada
Esperado: Sem distensão progressiva, com drenagem gástrica coerente
Se não melhora: Lembre-se de que o exame abdominal está desativado abaixo do nível sensitivo. Queda inexplicada de hemoglobina, distensão progressiva ou instabilidade nova não se investigam por palpação neste paciente: repete-se a ultrassonografia ou faz-se tomografia
Onde o erro machuca
O dano: O paciente segue sangrando enquanto a equipe titula vasopressor. Pior: o vasopressor melhora o número da pressão por algum tempo, o que dá à equipe a impressão de que o diagnóstico estava certo e adia a laparotomia ou a compressão pélvica. É o erro que mata em uma hora, e ele é sedutor justamente porque o padrão neurogênico é bonito de reconhecer e dá a sensação de raciocínio superior.
Como pegar a tempo: Investigar hemorragia e lesão medular em paralelo à ressuscitação, com exame dirigido, eFAST e imagens apropriadas. Exames negativos não excluem sangramento, sobretudo retroperitoneal ou precoce. Trabalhar com hipóteses coexistentes, resposta ao tratamento e reavaliações; discutir vasopressor quando indicado, sem tomar três exames como prova definitiva nem atrasar controle hemorrágico.
O dano: O paciente não perdeu conteúdo, perdeu continente: os vasos dilatados não guardam o volume infundido e a pressão sobe pouco e por pouco tempo. O excesso vai para o interstício. Num paciente que já ventila com o diafragma sozinho, que vai passar semanas deitado e que tem tosse ineficaz, o edema pulmonar é a via mais curta para a pneumonia e para a ventilação mecânica prolongada. É o erro que mata em um dia.
Como pegar a tempo: Buscar ativamente sangramento e outras causas de choque, com reavaliação e exames compatíveis com a estabilidade. FAST e radiografias sem achados não excluem hemorragia oculta. Choque neurogênico é hipótese apoiada pelo conjunto, e causas podem coexistir.
O dano: Lesão por pressão em occipital, escápulas, sacro e calcâneos, num paciente que não sente e não se move para aliviar. A lesão aparece dias depois, quando ninguém mais associa, e complica meses de reabilitação. A prancha também restringe a expansão torácica de quem já ventila mal e dificulta o exame que precisaria ser repetido.
Como pegar a tempo: Trate a prancha como o que ela é: transporte. Nenhum exame de imagem exige que o paciente permaneça sobre ela. Retire assim que a avaliação primária terminar, transfira em bloco, mantenha colar e alinhamento, e anote a hora da retirada no prontuário. Essa anotação é o que impede que a prancha volte no próximo transporte interno e o que permite auditar o tempo de exposição depois.
O dano: Perde-se a única informação capaz de detectar piora, que é a comparação. Uma anotação que diz apenas paraplégico não permite saber se o déficit apareceu na cena, na sala ou depois da tomografia, e portanto não permite saber se a causa foi o trauma, a hipotensão ou a manipulação. A consequência prática é que a fila cirúrgica não é reordenada para um paciente que estava piorando, porque ninguém consegue provar que ele piorava.
Como pegar a tempo: Anote hora, nível motor com graduação de força de zero a cinco dos dois lados, nível sensitivo, resultado do exame sacral, presença ou ausência do reflexo bulbocavernoso, e quem examinou. Repita nas trocas de plantão e antes e depois de cada transporte. Na passagem de plantão, diga o exame com as duas horas: como estava às tantas e como está agora.
O dano: O choque medular imita a lesão completa: flacidez, arreflexia, ausência de tudo abaixo do nível. Nessa janela, um paciente com lesão incompleta e prognóstico razoável recebe o rótulo de completa. O dano tem duas pontas: a família ouve uma sentença que pode ser falsa, e a equipe passa a tratar o paciente como irrecuperável, o que reduz o empenho com pressão, com transferência e com prazo cirúrgico.
Como pegar a tempo: Antes de usar a palavra completa, teste o reflexo bulbocavernoso e o tônus do esfíncter. Ausentes, a classificação é provisória e deve ser escrita como provisória. Diga à família a verdade daquele momento: existe uma fase inicial em que a medula fica silenciosa e não permite dizer o que é definitivo, ela costuma durar de um a dois dias, e a resposta virá depois dela.
O dano: Não há benefício clínico demonstrado que compense o risco. A revisão sistemática brasileira conduzida sob o auspício do departamento de coluna da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia reanalisou o único ensaio comparado a placebo e encontrou, em um ano e no subgrupo mais favorável, diferença de 2,5 pontos num escore motor de 70 — cerca de 3,6% —, com valor de p de 0,52. No único ensaio que permitiu reanálise de complicações, com 23 pacientes em cada grupo e média de idade em torno de 60 anos, houve oito broncopneumonias no grupo tratado contra uma no placebo, e quatro sangramentos digestivos contra nenhum. Em pacientes que já têm tosse ineficaz e risco respiratório alto, essa é exatamente a complicação que não se pode acrescentar.
Como pegar a tempo: Saiba que você vai encontrar documento brasileiro em circulação prescrevendo o esquema, porque ele existe e é antigo. A régua deste capítulo é a das revisões e diretrizes brasileiras posteriores: a diretriz do Projeto Diretrizes de 2007, com grau de recomendação A, registra que não há evidência consistente para o uso, e a diretriz capixaba de 2018 escreve que o uso de corticosteroides na fase aguda encontra-se abandonado pela maioria dos especialistas. Se alguém prescrever no seu plantão, o pedido correto é pela fonte e pela data da fonte. O detalhe da divergência está no bloco seguinte.
O que dizer ao paciente e à família
Este é um dos poucos quadros graves de trauma em que o paciente costuma estar lúcido, orientado e capaz de perguntar exatamente aquilo que você mais gostaria de adiar. Wanderson vai perguntar se vai voltar a andar, e vai perguntar cedo — provavelmente antes de você ter feito a tomografia. A pergunta é legítima e a resposta honesta, naquele momento, é que ainda não dá para saber. A dificuldade não é dizer isso: é dizer isso sem que soe como fuga.
A régua deste bloco é simples: diga o que se sabe, diga o que não se sabe, diga quando se vai saber, e diga o que está sendo feito enquanto isso. Um paciente que ouve as quatro coisas não fica sem resposta; ele fica com uma resposta verdadeira. E nunca antecipe prognóstico para caber na expectativa de ninguém — nem a favor nem contra.
O paciente pergunta, na primeira hora, se vai voltar a andar
“Seu Wanderson, o senhor teve uma lesão na medula, que é o cabo que leva os comandos do cérebro para as pernas. Hoje eu ainda não consigo dizer se isso é definitivo, e vou explicar por quê: existe uma fase logo depois do trauma em que a medula fica calada, e nessa fase ela parece muito pior do que talvez seja. Essa fase costuma durar um ou dois dias. Quando ela passar, o exame que eu fizer vai valer, e aí eu vou poder conversar com o senhor com honestidade. Enquanto isso, tudo o que estou fazendo aqui é para proteger o que ainda está funcionando.”
Não diga: Não diga que vai ficar tudo bem, e não diga que ele não vai andar. As duas frases são chutes, e uma delas é irreversível. Também não desconverse com “vamos ver os exames”: exame de imagem mostra osso, não mostra futuro.
A família chega e quer saber a gravidade em uma frase
“É grave, e eu vou ser direto sobre o que isso significa. Ele está acordado, conversando, e o risco de vida imediato está controlado. A lesão é na medula, e o que isso pode custar é movimento e sensibilidade abaixo do nível da lesão. Nas próximas horas nós vamos manter a pressão dele controlada, porque isso protege a medula, e vamos providenciar transferência para um hospital com neurocirurgia. Eu não tenho ainda a resposta sobre sequela, e prefiro dizer isso a inventar uma.”
Não diga: Não use o número de uma escala como resumo de gravidade para a família. Dizer que ele é grau A não comunica nada e, se ele estiver em choque medular, comunica algo errado.
O paciente reclama do colar e pede para tirar
“Eu sei que incomoda, e eu vou tirar assim que puder. O colar não é conforto meu, é uma trava: enquanto eu não tiver certeza de que os ossos do pescoço estão firmes, qualquer movimento errado pode piorar o que já aconteceu. Tem um exame que responde isso, e ele está pedido. Assim que eu tiver o resultado, se estiver tudo certo, o colar sai na hora e eu venho aqui tirar.”
Não diga: Não prometa hora sem ter o exame agendado. E não diga que é só protocolo — é a frase que faz o paciente tirar sozinho quando ninguém está olhando.
O paciente estranha que não sente dor e conclui que não é grave
“O senhor não estar sentindo dor nas pernas não quer dizer que está tudo bem ali; quer dizer que o aviso de dor não está chegando. É por isso que eu preciso examinar e pedir exame de barriga e de perna mesmo o senhor não reclamando de nada. No seu caso, o não doer é a informação, não é a boa notícia.”
Não diga: Não minimize para acalmar. Este paciente precisa entender por que vai ser examinado e fotografado por dentro sem ter queixa — senão ele recusa.
A família pergunta por que o paciente vai ser transferido se está estável
“Ele está estável porque nós estamos sustentando a pressão dele com remédio, e isso a gente consegue fazer aqui. O que a gente não tem aqui é o exame que mostra a medula por dentro e o cirurgião que, se for o caso, tira a pressão de cima dela. Esses dois estão no hospital para onde vamos pedir vaga. Transferir agora, com ele estável, é mais seguro do que transferir depois, se ele piorar.”
Não diga: Não diga que “aqui não tem nada”. Diga o que tem, o que falta e por que a falta importa.
A família pergunta se algum remédio pode reverter a lesão
“Não existe hoje um remédio que reverta a lesão da medula. Houve uma época em que se usava corticoide em dose alta para isso, e a gente aprendeu depois que o benefício era muito pequeno e o risco de complicação, especialmente pneumonia e sangramento no estômago, era real. O que faz diferença de verdade agora é o que a gente está fazendo: manter a pressão, manter a coluna alinhada e levar ele para quem pode operar, se houver algo a operar.”
Não diga: Não diga que “não tem nada a fazer”. Há muito a fazer, e a lista acima é ela. E não prometa medicação nova ou tratamento com células, mesmo que a família pergunte por nome.
O paciente pergunta sobre a sonda vesical e sobre controle de esfíncter
“A bexiga também recebe comando pela medula, e por isso ela não está esvaziando sozinha agora. A sonda resolve isso hoje. Mais para a frente existe todo um acompanhamento com urologista para treinar a bexiga, e isso funciona — é uma das partes do tratamento que mais mudou nos últimos anos. Agora a prioridade é outra, mas quero que o senhor saiba que essa parte tem solução e não vai ser esquecida.”
Não diga: Não trate o assunto como detalhe técnico nem adie a explicação. Para o paciente, controle de esfíncter costuma pesar tanto quanto andar.
Alguém da equipe sugere corticoide na frente do paciente
“Vamos conferir a fonte disso juntos depois da estabilização. As diretrizes brasileiras mais recentes que eu tenho aqui não recomendam corticoide na fase aguda, e o que muda o resultado dele agora é a pressão e a transferência. Se quiser, eu mostro o texto.”
Não diga: Não discuta conduta na frente do paciente e da família. Registre a discordância no prontuário se ela persistir, e leve a fonte, não a opinião.
A passagem de plantão
“Wanderson Aleixo, 27 anos, queda de quatro metros às 15h40. Nível sensitivo torácico médio às 16h20, sem movimento nos membros inferiores, força preservada nos superiores, tônus do esfíncter ausente e bulbocavernoso ausente às 16h25. Reexaminado às 18h40, sem mudança. Ultrassonografia de beira de leito, radiografia de tórax e de bacia sem sangramento. Noradrenalina em curso, sistólica em 98. Prancha retirada às 16h05. Tomografia com fratura-luxação em transição toracolombar. Vaga solicitada à regulação às 18h10 para hospital com neurocirurgia. O que precisa ser vigiado nesta noite é o exame neurológico de quatro em quatro horas e a pressão, e o que não pode acontecer é ele ficar hipotenso.”
Não diga: Não passe plantão sem as horas. Sem elas, a equipe que recebe não consegue distinguir estabilidade de piora não percebida.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
O esquema de corticoide em dose alta, com janela terapêutica, como padrão a ser adotado
Um artigo de atualização publicado na Revista Brasileira de Ortopedia em maio de 2000, assinado por professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sustenta que a padronização derivada dos ensaios norte-americanos deve ser adotada na prática clínica diante de lesão traumática fechada da coluna com déficit neurológico associado, e descreve o esquema por extenso: bolo inicial de 30 miligramas por quilo, seguido de infusão de 5,4 miligramas por quilo por hora, por 24 horas quando o paciente chega em até três horas do trauma e por 48 horas quando chega entre três e oito horas. O texto lista critérios de exclusão — chegada após oito horas, lesões abertas por arma de fogo ou arma branca, risco de vida iminente, crianças abaixo de 14 anos e gestantes — e afirma que os ensaios mostraram melhor recuperação motora e sensitiva sem aumento significativo de complicações. O mesmo artigo recomenda ainda gangliosídeo GM-1, em dose de ataque seguida de manutenção por 30 dias, advertindo para não associá-lo ao corticoide. O documento continua acessível e continua sendo citado.
Barros Filho TEP. Tratamento medicamentoso no traumatismo raquimedular. Revista Brasileira de Ortopedia, volume 35, número 5, maio de 2000
Sem evidência consistente que justifique o uso, e com dano documentado
Três documentos brasileiros posteriores, de origens diferentes, convergem. A diretriz do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina de 2007, assinada em conjunto pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, responde à pergunta sobre indicação de corticoide dizendo que, considerando desfechos funcionais centrados nos pacientes, não há evidência consistente para o uso de metilprednisolona no tratamento do portador de traumatismo raquimedular, com grau de recomendação A. A revisão sistemática publicada na Revista da Associação Médica Brasileira em 2009, conduzida sob o auspício do departamento de coluna da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia com apoio do Projeto Diretrizes, reanalisou os ensaios e concluiu que as diferenças de benefício clínico obtidas não são significativas em confronto com o potencial de complicações. E a diretriz clínica de trauma da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, de 2018, escreve que parece existir pouco espaço para tratamento medicamentoso na lesão medular traumática aguda e que o uso de corticosteroides nessa fase encontra-se abandonado pela maioria dos especialistas.
Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, Lesões Traumáticas da Coluna Cervical, 5 de novembro de 2007; Botelho e colaboradores, Revista da Associação Médica Brasileira, volume 55, número 6, 2009; Diretrizes Clínicas de Trauma da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, versão 2018
O percurso deste capítulo não recomenda corticoide na lesão medular aguda. As reanálises citadas não demonstraram benefício motor significativo e identificaram complicações, especialmente respiratórias e digestivas. A revisão de 2009 apresenta percentuais discordantes para broncopneumonia; os números absolutos informam oito casos em 23 tratados e um em 23 controles. Essa inconsistência limita a precisão da estimativa, mas mantém a direção do achado. Ao encontrar esquema antigo de altas doses, discuta-o com a equipe responsável antes de reproduzi-lo.
O momento da cirurgia não altera o desfecho neurológico na lesão completa
A diretriz do Projeto Diretrizes de 2007 registra que, nos trabalhos clínicos em seres humanos com lesão neurológica completa, não existe diferença entre o tratamento imediato e o tratamento realizado após alguns dias, atribuindo essa afirmação a evidência de melhor consistência. Do ponto de vista de quem trabalha num hospital sem neurocirurgião, essa é a informação que autoriza estabilizar o paciente com calma antes de transportar, em vez de mandá-lo instável para a estrada às pressas.
Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, Lesões Traumáticas da Coluna Cervical, 5 de novembro de 2007
Na lesão incompleta, o tratamento imediato é superior, e a cirurgia precoce reduz complicações em todos
A mesma diretriz, na mesma resposta, registra que para pacientes com lesão neurológica incompleta o tratamento imediato é superior ao tratamento após alguns dias no que diz respeito à recuperação neurológica, e acrescenta que o número de complicações sistêmicas — tromboflebites, pneumonias, úlceras de pressão — é menor nos pacientes operados precocemente, independentemente do nível neurológico. Ou seja: mesmo quando a cirurgia não muda o que o paciente vai recuperar, ela muda o que ele vai sofrer enquanto espera. O protocolo mineiro converge por outro caminho ao dar caráter de urgência à ressonância na lesão incompleta ou progressiva, porque é ela que indica a necessidade de descompressão.
Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, 2007, e Protocolos Clínicos de Abordagem ao Paciente Politraumatizado da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, janeiro de 2011
Comunique à regulação o padrão do déficit, sua evolução entre exames com horário e a condição hemodinâmica. Déficit incompleto ou progressivo exige especial urgência na avaliação para descompressão. Déficit completo, estabilidade aparente ou ausência de déficit não dispensam encaminhamento de lesão instável. Organize transporte e estabilização em paralelo, com proteção da coluna e informação suficiente para a equipe de referência definir prioridade.
Imobilizar diante de qualquer suspeita, e na dúvida imobilizar
O protocolo AT18 do SAMU lista uma quantidade generosa de critérios de suspeita — impacto violento em cabeça, pescoço, tronco ou pelve, aceleração ou desaceleração repentina, qualquer tipo de queda especialmente em idosos, ejeção de veículo, acidente em águas rasas, lesão de cabeça com qualquer alteração de consciência, dano significativo no capacete, dor ou sensibilidade na coluna, déficit neurológico incluindo priapismo, deformidade da coluna e paciente cuja informação não é confiável — e prescreve imobilização em prancha rígida na suspeita de lesão de coluna. O protocolo mineiro segue a mesma orientação ao determinar que todo paciente com trauma grave seja considerado portador potencial de trauma raquimedular da cena até o hospital, até a avaliação clínico-radiológica completa. O argumento é o da assimetria do dano: deixar de imobilizar quem precisava pode produzir tetraplegia; imobilizar quem não precisava produz desconforto.
Protocolo AT18 do SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª edição, 2016, e Protocolos Clínicos da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, janeiro de 2011
Restringir com critério, porque o dispositivo também produz dano e induz exame desnecessário
A literatura brasileira de enfermagem de emergência descreve a mudança de paradigma em curso: a restrição do movimento da coluna passou a ser indicada por critérios clínicos validados, o estudo americano de utilização de radiografia em emergência e a regra canadense de coluna cervical, com sensibilidades de 99,4% e 90,7% respectivamente. As mesmas autoras registram que a restrição, quando usada indevidamente, traz complicações — lesão por pressão, dificuldade respiratória, desconforto, atraso no atendimento — e documentam um efeito de segunda ordem: o paciente que chega com todos os dispositivos instalados influencia diretamente a decisão de solicitar imagem, mesmo sem indicação clínica. O estudo encontrou que 48% dos profissionais entrevistados conheciam as recomendações vigentes, e descreve falta de padronização na conduta hospitalar sobre quando retirar.
Brigolini G, Ciconet RM. Restrição do movimento da coluna: uma análise do conhecimento dos profissionais de enfermagem. Cogitare Enfermagem, volume 28, artigo e87844, 2023
Reavalie no hospital a restrição iniciada na cena. A prancha rígida é recurso de transporte e deve ser retirada precocemente mediante transferência segura para a maca, mantendo as precauções indicadas. O colar permanece até avaliação dos critérios de liberação. Documente exame, limitações, investigação e fundamento da decisão. Manter dispositivos sem reavaliação prolonga dor e risco de lesão por pressão, sobretudo quando há perda de sensibilidade.
O raciocínio, em voz alta
15h58 do mesmo sábado. Wanderson Aleixo, 27 anos, ajudante de pedreiro, queda de aproximadamente quatro metros da laje às 15h40, de costas. Chega em prancha longa com colar, consciente, Glasgow 15. Pressão 84 por 54, frequência cardíaca 50, respiração 22, saturação 96% em máscara. Pele quente, seca e corada. Move os dois braços com força, não move nenhuma das duas pernas. Recebeu 500 mililitros de cristaloide na estrada, sem resposta pressórica. Abdome flácido e indolor, tórax limpo, bacia estável ao olhar, períneo limpo, sem ferimento externo. Você é o interno, e o residente está na sala ao lado com outro paciente.
O que penso ao entrar na sala
Antes de qualquer coisa sobre a coluna, penso nas causas de morte em minutos: via aérea, ventilação, hemorragia. Ele fala comigo em frases inteiras, o que resolve provisoriamente as duas primeiras — mas anoto que ele respira 22 e que precisarei olhar o padrão, não só o número. Sobra a terceira, e ela é a razão de eu estar preocupado: 84 por 54 é choque, e choque no trauma é hemorragia até prova em contrário. Essa é a hipótese que eu preciso derrubar, não confirmar.
O que vejo que não bate, e o que faço com isso
Duas coisas destoam. A frequência é 50, e um adulto que perdeu volume não fica com 50; fica com 130. E a pele é quente, seca e corada, quando deveria estar fria, pegajosa e pálida. Isso não me autoriza a mudar de diagnóstico — me autoriza a acrescentar um. Passo a trabalhar com duas hipóteses simultâneas: hemorragia oculta e vasoplegia por lesão medular. Elas não competem, elas convivem, e a única forma de resolver a competição é medir. Peço ultrassonografia de beira de leito, radiografia de tórax e radiografia de bacia agora, e mando abrir cristaloide aquecido.
O que peço enquanto o exame corre
Oxigênio em máscara não reinalante para manter saturação acima de 94%, dois acessos calibrosos já instalados pelo SAMU, monitorização, manta térmica e temperatura da sala ajustada — este último item não é conforto: ele perdeu a capacidade de defender a própria temperatura, e hipotermia piora coagulação. Reponho cristaloide aquecido em alíquota medida e classifico a resposta, em vez de deixar correr aberto.
O que a resposta ao volume me diz
Após mil mililitros, a pressão vai de 84 por 54 para 92 por 58 e volta para 86 por 56 em dez minutos. Resposta transitória. Num paciente comum eu leria isso como sangramento em curso, e continuaria procurando. A ultrassonografia de beira de leito não mostra líquido livre; a radiografia de tórax é normal; a radiografia de bacia é normal; as coxas não estão tensas e não há deformidade nos membros. Os cinco compartimentos foram olhados. É agora, e só agora, que eu tenho o direito de nomear o que está acontecendo com a pressão dele.
O que faço com a pressão a partir daqui
A hipotensão com bradicardia e pele quente, sem foco evidente até aqui, sugere componente neurogênico; não afirmo que hemorragia foi excluída. Com o responsável, evito expansão repetida sem benefício e inicio suporte vasoativo titulado e monitorado conforme o protocolo, continuando a avaliar perfusão e sangramento. A meta é definida pela PAM e pelo contexto medular, não apenas por sistólica acima de 90. Frequência de 50 sem sinais atribuíveis de baixo débito pode ser acompanhada; deterioração exige reavaliação imediata.
O exame neurológico, e por que ele vem antes da tomografia
16h20. Faço o exame completo com o paciente ainda na sala, porque a tomografia exige transporte e manipulação, e eu preciso de um exame de referência anterior a qualquer manipulação. Força cinco em cinco nos dois membros superiores, zero nos dois inferiores. Sensibilidade preservada até a linha do apêndice xifoide e ausente abaixo, simétrica. Toque retal: tônus ausente, sem contração voluntária, sensibilidade perianal ausente. Reflexo bulbocavernoso ausente. Anoto tudo com a hora e assino. Não escrevo a palavra completa: escrevo que o exame é compatível com lesão sensitiva de nível torácico médio, com choque medular em curso, e que a classificação fica pendente do retorno dos reflexos.
A prancha
16h05, portanto antes até do exame neurológico completo: assim que a avaliação primária terminou e o paciente foi transferido em bloco para a maca, a prancha saiu. Anotei a hora. Ele fica em decúbito dorsal alinhado, sobre colchão, com o colar mantido e com acolchoamento occipital para preservar a posição neutra. Isso não é um detalhe de enfermagem: ele não sente pressão sobre a pele do sacro e não vai se mexer para aliviá-la, e a lesão que se instalar hoje vai atrapalhar a reabilitação dele daqui a dois meses.
O que peço de imagem, e quando
17h30, com a pressão sustentada em 98 por 60 com noradrenalina baixa: agora ele pode ser transportado. Tomografia da coluna toracolombar, que é o segmento suspeito pelo nível sensitivo e pela dor referida, e estendo o estudo aos demais segmentos, porque lesão em nível não contíguo é frequente e porque não quero descobrir a segunda fratura em outro hospital. Volta com fratura-luxação em transição toracolombar, com redução do canal. Repito o exame neurológico ao voltar do tomógrafo, às 18h40: sem mudança em relação às 16h20. Anoto.
A decisão que define o desfecho
A fratura-luxação com déficit e compressão do canal exige avaliação especializada e transferência urgente, organizada em paralelo ao suporte. Às 18h10, transmito mecanismo e hora, exames neurológicos seriados com achados sacrais, pressões e perfusão, vasopressor e dose atual, resposta às intervenções e TC. Digo que não foi evidenciado foco hemorrágico nos exames iniciais, deixando claro que isso não exclui sangramento oculto. Informo respiração, necessidade de oxigênio e evolução, sem usar o nível aparentemente torácico como garantia de ausência de risco respiratório.
O que faço enquanto a vaga não sai
Sonda vesical depois do toque retal, com controle horário de diurese. Decúbito dorsal alinhado, mudança em bloco a cada duas horas com monitor ligado e inspeção de occipital, escápulas, sacro e calcâneos a cada mudança. Temperatura medida de duas em duas horas e mantida com manta. Analgesia com dipirona, porque ele tem dor real na região dorsal, acima do nível. Exame neurológico de quatro em quatro horas com hora anotada. E nenhum corticoide.
O que eu digo a ele, e o que não digo
Wanderson pergunta se vai andar. Digo que ele teve lesão na medula, que existe uma fase inicial em que ela fica silenciosa e parece pior do que talvez seja, que essa fase costuma durar um ou dois dias, e que só depois dela o exame vale para dizer o que é definitivo. Digo o que estamos fazendo enquanto isso, e por quê. Não prometo, e não sentencio. Depois digo a mesma coisa à irmã dele, no corredor, com as mesmas palavras — porque versões diferentes para paciente e família é como se perde a confiança de uma família inteira.
O que eu teria feito de diferente com dona Neuza
A idosa que chegou andando com as mãos fracas não tem choque, não tem prancha e não tem urgência hemodinâmica. Nela, o erro possível é outro: dar analgésico e liberar. O que muda a conduta é reconhecer que perda de destreza fina nas mãos, com pernas relativamente preservadas, depois de trauma de face por hiperextensão, é síndrome medular central até prova em contrário — e que a prova não está na radiografia nem, muitas vezes, na tomografia. Nela a conduta é colar mantido, tomografia cervical porque há déficit, e ressonância, que é o exame capaz de mostrar a medula comprimida num canal já estreito. Se a ressonância estiver em outro município, ela é motivo de transferência, e não de retorno ambulatorial.
Faça você
Três semanas depois, num sábado parecido, o SAMU avisa que traz um homem de 31 anos, motociclista, colisão lateral em rodovia a 60 quilômetros por hora, arremessado. Chega às 21h20 em prancha com colar, Glasgow 15, falando. Pressão 88 por 56, frequência cardíaca 48, respiração 26 com padrão em que o abdome sobe e o tórax quase não expande. Saturação 93% em máscara. Pele quente, seca e corada. Move os ombros e flexiona os cotovelos com força; não estende os cotovelos, não move os dedos e não move as pernas. Refere formigamento nos antebraços. Recebeu 700 mililitros de cristaloide na estrada, sem resposta. Ultrassonografia de beira de leito, radiografia de tórax e radiografia de bacia feitas nos primeiros quinze minutos: todas sem sangramento. As coxas estão livres e não há ferimento externo. Você é o interno da escala, e desta vez o residente está no centro cirúrgico.
Primeiro passo — nomeie o nível antes de nomear a doença
O padrão motor é a informação mais específica que ele te deu. Flexão de cotovelo preservada com extensão de cotovelo ausente e mão sem função localiza a lesão na coluna cervical baixa, e o formigamento nos antebraços confirma o território. O que essa altura implica, você já sabe: diafragma preservado, intercostais e abdominais perdidos — que é exatamente o padrão respiratório descrito na vinheta.
Segundo passo — leia o padrão hemodinâmico com a mesma régua do capítulo
Depois dos exames iniciais, formule a hipótese mais provável e explique o que os resultados negativos não excluem. Como você investigará hemorragia persistente ou oculta e organizará suporte circulatório, em paralelo à avaliação da lesão medular e à comunicação com a equipe?
Terceiro passo — decida o que fazer com a via aérea, e quando
Este é o ponto em que o caso difere do de Wanderson, e é o ponto que decide se ele chega vivo ao hospital de destino. Frequência respiratória de 26, respiração diafragmática, saturação de 93% em máscara e tosse que você ainda não testou. Diga se você intuba agora, se você espera, e qual é o critério que decide — e, se decidir intubar, diga o que precisa estar preparado antes da indução e o que se faz com o colar durante a laringoscopia.
Quarto passo — o exame que precisa estar no papel antes de qualquer transporte
Liste o que você examina e registra antes de mandá-lo ao tomógrafo, incluindo a parte que a maioria pula, e diga por que a hora ao lado de cada achado vale tanto quanto o achado.
Quinto passo — a prancha, o colar e a pele
Diga o que sai, quando sai, o que fica, e o que se registra. Diga também qual das duas decisões, retirar a prancha ou retirar o colar, depende de exame de imagem, e por quê.
Sexto passo — a ligação para a regulação
Escreva, em voz alta, a frase que você diria à regulação médica. Ela precisa conter cinco informações, e uma delas é a que vai colocar este paciente à frente do próximo da fila.
Continuidade do caso e prática do internato
Reescreva a passagem de Wanderson sem afirmar exclusões que os exames não permitem e explique por que a meta hemodinâmica precisa ser acordada com a equipe receptora.
Questão integrativa 1
Choque medular e choque neurogênico são sinônimos?
Questão integrativa 2
Pele quente e frequência de 50 excluem hemorragia?
Questão integrativa 3
FAST negativo permite dizer ao receptor que sangramento está excluído?
Questão integrativa 4
A meta medular é simplesmente sistólica maior que 90?
Questão integrativa 5
PAM espontânea de 98 deve ser reduzida só por ultrapassar o limite de 95?
Questão integrativa 6
Qual reavaliação o interno registra durante a transferência?
Ver como fecharíamos
A conduta é, nesta ordem. Lesão cervical baixa com choque neurogênico: nenhum foco hemorrágico demonstrado nos exames iniciais, que não excluem sangramento oculto e sem resposta a 700 mililitros de cristaloide, com pele quente, enchimento capilar normal e bradicardia — o conjunto favorece componente neurogênico, sem encerrar a busca por hemorragia ou choque misto. Inicie noradrenalina em 0,1 micrograma por quilo por minuto, titulada pela equipe à perfusão e à meta de PAM individualizada da lesão medular aguda, conforme o percurso principal; a bradicardia de 48 não é tratada enquanto o paciente estiver lúcido e a pressão sustentada, e entra atropina 1 miligrama intravenosa segundo o algoritmo adulto AHA 2025, repetível a cada 3 a 5 minutos até 3 miligramas, apenas se houver sinal de baixo débito. Via aérea: intube, e intube eletivamente, agora. O critério não é a saturação, é o conjunto — lesão cervical baixa, respiração diafragmática, frequência subindo e ausência de musculatura intercostal e abdominal para tossir. A fadiga do diafragma é súbita e a intubação de resgate neste paciente é feita com o pescoço instável e a pressão no chão. Antes da indução, tenha o vasopressor correndo e a dose de sedativo reduzida, porque a simpatectomia vai amplificar a queda pressórica. Durante a laringoscopia, mantenha o colar; se ele impedir a abertura da boca, retire apenas a parte anterior enquanto um segundo profissional faz estabilização manual em linha, e recoloque assim que possível. Exame antes do transporte: nível motor com graduação de força de zero a cinco nos dois lados, nível sensitivo, toque retal com tônus e contração voluntária, sensibilidade perianal e reflexo bulbocavernoso — e a hora ao lado de tudo, porque o exame de agora é o único ponto de comparação que a equipe de destino vai ter, e porque a manipulação para o tomógrafo é justamente o momento em que uma piora pode acontecer sem testemunha. Este exame precisa ser feito antes da intubação, se houver qualquer margem para isso: depois de sedado, ele não responde mais. Prancha, colar e pele: a prancha sai assim que a avaliação primária terminar e ele estiver transferido em bloco para a maca, com a hora anotada — essa decisão não depende de imagem nenhuma, porque a prancha é dispositivo de transporte. O colar fica, e a decisão de retirá-lo depende de imagem, porque ele tem déficit neurológico e portanto nenhum critério clínico de baixo risco se aplica. Decúbito alinhado, acolchoamento occipital, mudança em bloco a cada duas horas com inspeção dos pontos de apoio. A ligação: homem de 31 anos, motociclista, colisão às 21h05. Tetraparesia com nível motor cervical baixo — flexão de cotovelo preservada, extensão ausente, mãos sem função — e nível sensitivo correspondente, exame sacral ausente e bulbocavernoso ausente às 21h35. Ultrassonografia de beira de leito e radiografias de tórax e bacia sem foco hemorrágico demonstrado; hemorragia oculta ainda precisa ser considerada na evolução. Noradrenalina em curso. Intubado eletivamente às 21h50 por padrão respiratório diafragmático com frequência crescente. Tomografia cervical pendente. Precisa de ressonância e de neurocirurgia. O dado que prioriza este paciente na fila é o que fecha a frase: há déficit neurológico relevante e risco de progressão; função preservada em alguns músculos não permite classificar, sozinha, a lesão como incompleta. Essa classificação depende de exame padronizado, incluindo preservação sacral, e não deve ser concluída pelos dados incompletos disponíveis. A avaliação especializada e a descompressão quando indicada são urgentes independentemente dessa etiqueta. Se, no reexame, esse déficit estiver progredindo, diga isso com as duas horas: é a informação mais forte que existe para pedir vaga. Questões integrativas — respostas comentadas 1. Não. O primeiro descreve perda transitória de reflexos e função abaixo da lesão; o segundo envolve perda de tônus simpático com alteração circulatória. 2. Não. Sugerem componente neurogênico, mas mecanismos de choque podem coexistir. 3. Não. Informar ausência de foco evidenciado e limitações da investigação, além da evolução. 4. Não. Discutir PAM e perfusão com a equipe; a recomendação de 2024 propõe limites para aumento ativo, com baixa certeza e individualização. 5. Não. O limite se refere ao aumento ativo com suporte, não a tratar automaticamente uma pressão espontânea maior. 6. Hemodinâmica e suporte, respiração, nível de consciência e exame neurológico possível, alterações de pele e dispositivos e resposta a cada intervenção.
Dor, defesa e descompressão dolorosa são respostas que dependem de uma via aferente íntegra, e é exatamente ela que a lesão medular interrompeu. Num paciente com nível sensitivo torácico, uma lesão de baço ou de víscera oca cursa com abdome flácido e indolor, o que retira do exame físico a capacidade de excluir. É verdade que o íleo paralítico é esperado nas primeiras horas e que a reposição volêmica dilui a hemoglobina, mas usar qualquer uma dessas duas explicações para encerrar a investigação é usar um achado esperado como se fosse prova. Hemorragia retroperitoneal, por sua vez, é uma hipótese entre outras e não uma conclusão a que se chegue por exclusão do exame físico. A conduta diante de queda de hemoglobina, distensão progressiva ou instabilidade nova neste paciente é repetir a ultrassonografia de beira de leito ou fazer tomografia — a palpação não vota.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
No sétimo dia, recupere cinco coisas na ordem em que elas aparecem na sala. Primeira: o padrão que separa os dois choques — pele quente e seca, cor rosada, enchimento capilar normal, paciente lúcido e frequência cardíaca baixa, contra pele fria e pegajosa, palidez, enchimento lento, consciência alterada e taquicardia. Segunda: a ordem obrigatória, que é procurar sangue nos cinco compartimentos antes de escrever a palavra neurogênico, e a razão da ordem, que é a assimetria entre um erro que mata em uma hora e um que mata em um dia. Terceira: as quatro partes do exame neurológico que o interno faz sem equipamento — nível motor graduado dos dois lados, nível sensitivo, exame sacral com tônus e sensibilidade perianal, e reflexo bulbocavernoso — e a regra de escrever a hora ao lado. Quarta: a diferença entre choque medular e choque neurogênico, e por que confundi-los faz prognosticar cedo demais. Quinta: que a prancha é transporte e sai cedo, com a hora registrada, enquanto o colar sai por critério escrito. Se você conseguir dizer as cinco em voz alta sem consultar, o capítulo está no lugar certo.
Em 30 dias
No trigésimo dia, o que precisa estar automático é o que não é clínico. Saiba de cor qual é o hospital com neurocirurgia de emergência mais próximo do seu serviço, se ele tem ressonância disponível fora do horário comercial, e quanto tempo leva a ambulância até lá. Saiba a frase que se diz à regulação, com os cinco dados na ordem, e saiba que o adjetivo que prioriza o paciente é incompleto ou progressivo. Saiba onde ficam, no seu pronto-socorro, o colchão que distribui pressão e a manta térmica. E recupere três números que mudam decisão: na maior casuística brasileira de trauma de coluna, 83,3% dos pacientes chegaram com exame neurológico normal, o que impede você de tratar imobilização como diagnóstico; na casuística de traumatismo raquimedular de São José do Rio Preto, 68% dos que morreram tiveram complicação respiratória e 76% tinham lesão cervical, o que diz onde olhar durante a noite; e a diferença de escore motor atribuída ao corticoide na reanálise brasileira foi de 2,5 pontos em 70, com valor de p de 0,52, o que resolve a discussão sobre prescrevê-lo.
Agora atenda
Agora atenda. O paciente do simulador chega de mecanismo de alta energia, consciente, com pressão de choque e uma frequência cardíaca que não combina com ela. A sala é a que você já conhece: sem neurocirurgião, sem ressonância, com tomógrafo funcionando e uma regulação do outro lado do telefone. Antes de nomear qualquer choque, faça as três coisas que autorizam o nome — ultrassonografia de beira de leito, radiografia de tórax e radiografia de bacia — e classifique a resposta ao volume em vez de deixar o soro correr aberto. Depois faça o exame neurológico inteiro, incluindo a parte que quase todo mundo pula, e diga a hora em voz alta ao registrar. Decida quando a prancha sai e o que precisa acontecer para o colar sair. E, no fim, confira se a sua passagem de plantão contém dois exames neurológicos com duas horas diferentes: é a única informação capaz de provar que este paciente estava piorando — ou que não estava.