Trauma abdominal fechado

Duas e dez da manhã. A mesma colisão manda dois pacientes para a sua sala: o motorista e a passageira do carro que rodou e bateu de lado contra a defensa metálica. Chegam na mesma ambulância, com o mesmo mecanismo e a mesma hora de trauma anotada na ficha, e o socorrista descreve os dois com a mesma frase — cinto colocado, air bag disparado, desencarceramento demorado.

O motorista tem 41 anos e está sentado na maca, falando. Pressão 128 por 78, frequência 96, saturação de 97%. Reclama de dor no ombro esquerdo, que ele mesmo atribui ao cinto, e não quer que ninguém encoste na barriga. Tem uma faixa avermelhada atravessando o abdome na diagonal, do ombro esquerdo ao quadril direito.

A passageira tem 36 anos e fala pouco. Pressão 92 por 70, frequência 124, pele fria, enchimento capilar de três segundos. O abdome dela está distendido e ela geme quando você apoia a mão. Não há sangramento externo em lugar nenhum. Nos primeiros trezentos mililitros de cristaloide a pressão sobe para 106, e nos vinte minutos seguintes volta para 88.

Nos próximos quarenta minutos os dois vão para lugares diferentes do hospital, e nenhum exame de imagem terá decidido isso. A passageira vai para o centro cirúrgico. O motorista vai para o tomógrafo e, depois, para um leito monitorizado onde é bem possível que seja tratado de uma laceração de baço sem que ninguém abra o abdome dele — o que era impensável há trinta anos e ainda não chegou a muito plantão do país.

Este capítulo é sobre o que separa esses dois caminhos, e sobre por que a separação acontece antes do exame de imagem, e não depois dele.

Lesão intra-abdominal é rara no trauma fechado em geral e muito frequente no trauma fechado grave — e confundir essas duas frases é o começo de quase todo erro deste capítulo. Numa série de 3.783 vítimas de trauma fechado atendidas na Santa Casa de São Paulo, lesões abdominais apareceram em 130 doentes, isto é 3,4%. Numa segunda série do mesmo serviço, com 5.536 vítimas, foram 172 lesões (3,1%), das quais 144 acima de trivialidade na escala de gravidade (2,6%). Mas quando a amostra é recortada pela gravidade — apenas os 331 doentes que precisaram de tomografia de abdome ou de laparotomia exploradora —, a frequência de lesão abdominal salta para 42,3%, e a de lesão abdominal grave, para 30,5%.

A leitura prática é esta: a probabilidade de o abdome estar lesado não é uma propriedade da doença, é uma propriedade do paciente que está na sua frente. Um pedestre atropelado, hipotenso, com fratura de bacia, tem chance de lesão abdominal uma ordem de grandeza maior que a do rapaz que caiu da própria altura, e a conduta muda junto. Nessa mesma amostra de 331 casos, os mecanismos foram atropelamento em 108 (32,6%), acidente de motocicleta em 71 (21,5%), queda de nível em 63 (19,0%), acidente com automóvel em 41 (12,4%) e agressão física em 36 (10,9%). É o retrato do trauma fechado brasileiro, e ele tem duas rodas e um pedestre no centro, não a colisão frontal do manual.

Quando há lesão, ela é quase sempre de órgão sólido. Na série de 144 lesões, o baço apareceu em 54 casos (37,5%), o fígado em 50 (34,7%), o rim em 21 (14,6%), o intestino delgado em 10 (6,9%), a bexiga em 8 (5,6%) e o cólon em 1 (0,7%). Baço e fígado somam 72% do que se encontra. O dado importa porque a maior parte do que se encontra é justamente aquilo que pode ser tratado sem operar — e a minoria, a víscera oca, é o que não pode e é o mais difícil de enxergar.

O que transforma esses números em urgência é o desfecho de quem passa despercebido. A lesão abdominal não diagnosticada é descrita na literatura cirúrgica brasileira como uma das principais causas de morte evitável no traumatizado: são pacientes que chegaram vivos, foram examinados e morreram de uma coisa que tinha tratamento. E a razão de passar despercebida está medida — até 40% dos hemoperitônios não produzem sintoma nem sinal significativo na avaliação inicial. Quarenta por cento é quase metade. Abdome normal, nas primeiras horas, é dado fraco.

A contrapartida existe, e é a boa notícia. Quando se somam estabilidade hemodinâmica, exame neurológico normal, exame torácico normal, exame abdominal e pélvico normais e ausência de lesões distrativas, a frequência de lesão intra-abdominal cai para uma faixa entre 0,1% e 0,2% — e nos 693 doentes desse grupo que ainda fizeram ultrassonografia abdominal completa normal, nenhuma lesão apareceu depois. Selecionar bem não é questão de exame caro; é questão de somar informação clínica antes de decidir qual exame pedir.

O abdome tem uma propriedade que nenhum outro compartimento do corpo tem na mesma medida: ele acomoda sangue sem avisar. A cavidade peritoneal é complacente — aceita litros com aumento pequeno de pressão — e, ao contrário do pericárdio, não tampona. No pericárdio, duzentos mililitros já param o coração e o paciente grita a lesão pelo estado hemodinâmico. No abdome, os mesmos duzentos mililitros não fazem nada, e a hemorragia só se manifesta quando o volume perdido é grande o bastante para vencer a compensação cardiovascular. Essa é a razão física de o abdome ser o esconderijo: não é que o exame seja mal feito, é que a cavidade não devolve sinal proporcional ao sangue que contém.

As lesões nascem de três mecanismos, e cada um produz um tipo de dano. Compressão e esmagamento: o órgão é prensado entre o agente externo e a coluna ou o gradil costal — é o guidão da moto contra o epigástrio, o cinto contra a coluna lombar, o pneu sobre o flanco. Cisalhamento por desaceleração: o corpo para e as vísceras continuam, e o que rasga é o ponto onde o órgão está preso — pedículo esplênico, ligamento de Treitz, junção de mesentério fixo com alça móvel, hilo renal. Aumento súbito de pressão dentro de víscera oca: a alça cheia é comprimida com as duas extremidades fechadas e estoura, como um saco de papel. As diretrizes capixabas descrevem o trauma contuso exatamente nesses termos — compressão e esmagamento, cisalhamento e desaceleração, com hemorragia e rotura de órgãos e vasos.

Órgão sólido e víscera oca falham de maneiras diferentes, e é isso que decide o que acontece depois. O baço e o fígado são parênquimas vascularizados dentro de uma cápsula: quando rompem, sangram, e o sangue vai para a cavidade. Muitos param de sangrar sozinhos, porque a pressão arterial baixa, o coágulo se forma e a cápsula contém — e é exatamente por isso que existe tratamento sem operação. A víscera oca, quando rompe, derrama conteúdo com bactéria e enzima digestiva no peritônio; isso não para sozinho, não melhora com observação e a demora custa peritonite e sepse. A regra que decorre dos dois mecanismos é a espinha deste capítulo: sangue de órgão sólido às vezes se observa; conteúdo de víscera oca sempre se opera.

Há um terceiro território que muda a conta e quase nunca é lembrado pelo interno: o retroperitônio. Rim, pâncreas, duodeno, aorta e veia cava estão atrás do peritônio, e sangue que se acumula ali não entra na cavidade — logo, não é visto pelo ultrassom de trauma, não é alcançado pela lavagem peritoneal e não produz irritação peritoneal precoce. A pelve é outro compartimento, contíguo e igualmente silencioso ao exame das mãos. Um paciente pode estar exsanguinando no retroperitônio com um abdome mole e um ultrassom limpo. Só a tomografia enxerga esses dois espaços — e é essa, e não a graduação da lesão, a maior vantagem dela.

O exame físico mente por razões que também são mecânicas. A dor peritoneal depende de irritação química ou bacteriana do peritônio parietal, e sangue puro é um irritante fraco e lento: a defesa muscular pode levar horas para aparecer, e um hemoperitônio de meio litro pode cursar com abdome depressível. Some a isso o que compete pela atenção do paciente e do médico — uma fratura exposta de fêmur dói mais, e mais alto, do que um baço lacerado — e o resultado é o que a literatura chama de lesão distrativa: não é que o paciente não tenha o sinal, é que ele não o refere e você não o procura.

E há o grupo em que o exame não mente: simplesmente não existe. Traumatismo cranioencefálico com rebaixamento, intoxicação alcoólica ou por outras drogas, lesão medular que abole a sensibilidade abaixo do nível, sedação e bloqueio neuromuscular para intubação, idade muito avançada com resposta atenuada. Nesses pacientes o abdome é um compartimento cego, e o interno precisa trocar de instrumento em vez de insistir na palpação. É por isso que o rebaixamento de consciência não é apenas um problema neurológico: ele é, para o abdome, uma indicação de imagem.

Um detalhe anatômico fecha o mecanismo e explica um sintoma que o aluno costuma achar folclórico. O diafragma é inervado pelo nervo frênico, cujas raízes vêm de C3 a C5 — as mesmas raízes que inervam a pele do ombro. Sangue em contato com a face inferior do hemidiafragma irrita o frênico, e o córtex interpreta o estímulo no dermátomo correspondente: dor no ombro, do lado do sangue, tipicamente pior quando o paciente deita ou inspira fundo. É referido, não irradiado, e num traumatizado com abdome pouco impressionante é um dos poucos sinais que apontam para dentro da cavidade.

O último elo é hemodinâmico e é o que organiza toda a conduta. O organismo compensa a perda de sangue com taquicardia e vasoconstrição, e mantém a pressão arterial quase normal até perder algo em torno de um terço da volemia. Quer dizer: a pressão é o último parâmetro a cair e o primeiro em que todo mundo repara. Quando ela cai num traumatizado sem sangramento externo, sem lesão torácica e sem fratura de bacia, a hipótese não é ainda mais exame — é sangue no abdome agora. A reposição de volume, nesse cenário, não trata: ela empresta tempo. Como esse tempo é comprado, com o quê e por quanto, pertence ao capítulo de choque hemorrágico no trauma; aqui o que interessa é o que fazer com o tempo comprado.

O trauma abdominal fechado não tem um quadro clínico; tem quatro apresentações que exigem condutas diferentes, e a primeira tarefa da sala é dizer em qual delas o paciente está. Elas não se separam pelo achado do abdome — separam-se pela resposta do paciente ao volume que já correu.

O que o mecanismo já diz antes de você encostar

O protocolo AT17 do SAMU 192 lista o que faz suspeitar de trauma abdominal fechado, e a lista serve de gatilho mental à beira da maca: equimoses, contusões, escoriações e outras lesões no abdome; equimose linear transversal na parede abdominal, o sinal do cinto de segurança; dor e sensibilidade à palpação; rigidez ou distensão; e sinais de choque sem causa aparente ou mais graves do que o explicado pelas outras lesões. Esse último item é o de maior rendimento e o menos citado — choque desproporcional ao que se vê é, sozinho, motivo para procurar o abdome.

O sinal do cinto de segurança merece parágrafo próprio porque muda a régua. Ele é a marca da energia que foi transmitida ao abdome numa desaceleração súbita, e a faixa na pele é a assinatura do vetor: onde o cinto prensou a parede contra a coluna. O sinal não diz que há lesão e a ausência dele não diz que não há; o que ele faz é mudar a probabilidade a ponto de tirar o paciente da categoria 'observação simples'. Um abdome doloroso com marca de cinto, em quem desacelerou forte, é candidato a imagem mesmo com hemodinâmica intacta, porque a lesão que esse mecanismo produz — víscera oca e mesentério — é justamente a que demora a se manifestar.

A transição toracoabdominal é o segundo engano de mapa. O diafragma sobe até o quarto espaço intercostal na expiração, de modo que trauma sobre a base do tórax é trauma sobre o abdome. O SAMU delimita a região com precisão útil: no tórax anterior, tudo abaixo da linha mamária; no dorso, tudo abaixo da linha infraescapular; e o flanco, entre as linhas axilares anterior e posterior, do sexto espaço intercostal até a crista ilíaca. Fratura dos arcos costais inferiores — a partir do oitavo — obriga a procurar lesão de baço à esquerda e de fígado à direita, e as diretrizes capixabas dizem isso com todas as letras.

No trauma abdominal fechado a investigação tem uma ordem que não é a intuitiva. A primeira pergunta não é qual exame pedir; é se o paciente pode sair da sala. Todo o resto — ultrassom, tomografia, lavado, laboratório — está subordinado a essa resposta, e o erro mais caro do capítulo é inverter a ordem: pedir a imagem primeiro e classificar o paciente depois do resultado.

A sequência primária, os cinco lugares onde o sangue se esconde e o papel de cada adjunto na sala de choque pertencem ao capítulo de atendimento inicial ao politraumatizado. Aqui a pergunta é mais estreita e mais difícil: dado que a fonte pode ser o abdome, o que se pede, em que ordem, e o que fazer com cada resposta.

O ultrassom de trauma responde uma pergunta só

O FAST é uma ultrassonografia dirigida, feita à beira do leito, sem tirar o paciente de lugar nenhum, e as diretrizes capixabas descrevem seu conteúdo com exatidão: avaliação da presença de fluidos intra-abdominais, em quatro regiões — saco pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal e pelve, no recesso de Douglas. A frase seguinte do documento é a que importa: ele é extremamente útil na detecção da causa do choque.

Repare no que essa definição não contém. O exame não diz de onde vem o líquido, não diz qual órgão está lesado, não gradua a lesão, não vê o retroperitônio, não vê a pelve óssea e não distingue sangue de urina, bile ou ascite prévia. Ele responde uma pergunta binária — há líquido livre? — e é medido pela capacidade de responder essa pergunta, não outra. O interno pede o exame esperando um laudo de órgão e recebe um sim ou não; a frustração é do pedido, não do exame.

E responde essa pergunta de forma assimétrica, que é o ponto que mais custa paciente. Positivo, decide. Negativo, não afasta. A literatura brasileira mede a acurácia do método entre 60% e 80%, e registra que, em média, cerca de 25% das lesões intra-abdominais não são identificadas por ele. Um em cada quatro. Os falso-negativos têm causas conhecidas e todas elas ocorrem no paciente comum da porta: pequeno volume de líquido na cavidade no momento em que o exame foi feito, lesão retroperitoneal, interposição gasosa, obesidade, bexiga vazia e dependência do examinador.

Da primeira dessas causas decorre diretamente quando repetir. Se o exame falha porque o líquido ainda não se acumulou, então o exame feito cedo demais tem prazo de validade curto — e a conduta correta não é confiar nele por mais tempo, é refazê-lo. A régua deste capítulo: repita diante de qualquer deterioração hemodinâmica, e repita rotineiramente em torno de vinte a trinta minutos no paciente de mecanismo relevante cujo primeiro exame foi normal e que ainda não foi para a tomografia. Comparar dois exames com hora anotada informa mais que qualquer um deles isolado. O que não vale é repetir para adiar decisão: no instável, esperar o segundo exame consome exatamente o tempo que falta.

Duas notas de escopo. A janela pericárdica pertence ao capítulo de trauma torácico com risco iminente de morte, e o exame estendido, que acrescenta as janelas pleurais para pesquisa de pneumotórax, também. E o resultado do FAST não é do ultrassonografista: quem pediu precisa saber ler a informação, porque ela vale por minutos.

Estabilidade é uma condição clínica sustentada, não um valor isolado de pressão ou hemoglobina. O tratamento não operatório exige estrutura para reconhecer e tratar falha.

1. 1Avaliar e tratar ameaças pelo xABCDE; colher exame abdominal inicial quando isso não atrasar intervenções. Procurar má perfusão mesmo com PAS acima de 90.
2. 2No paciente instável, ressuscitar e procurar foco em paralelo. eFAST pode orientar rapidamente, mas exame negativo não exclui sangramento abdominal, retroperitoneal ou lesão intestinal.
3. 3Instabilidade com evidência de hemorragia abdominal ou peritonite exige avaliação cirúrgica e controle urgente; não transportar para TC se isso comprometer a ressuscitação ou atrasar hemostasia.
4. 4Com estabilidade sustentada, realizar TC com contraste quando indicada e integrar mecanismo, exame e achados, incluindo sinais do cinto e suspeita de lesão mesentérica.
5. 5Distinguir sinais tomográficos mais específicos de lesão intestinal, como defeito de parede ou extravasamento de conteúdo/contraste, de sinais indiretos, como líquido livre e espessamento. Os indiretos exigem vigilância e avaliação conjunta, não laparotomia automática.
6. 6Se achados forem equívocos, manter observação cirúrgica e considerar TC repetida conforme evolução, sem esperar o prazo planejado diante de piora ou peritonite.
7. 7Só manter tratamento não operatório com monitorização, exames seriados, sangue, equipe e acesso rápido a intervenção ou transferência acordada.
8. 8Preparar alta com restrições individualizadas, sinais de retorno, seguimento e compreensão do paciente; não usar uma queda pequena da hemoglobina como definição isolada de segurança.

Ultrassom normal deve ser interpretado junto ao exame, mecanismo e evolução. O grupo de risco muito baixo descrito nas séries exige todos os critérios clínicos apresentados e ultrassonografia completa normal. Quem não preenche o conjunto precisa de avaliação própria, mesmo com exame de imagem inicial sem alterações.

Na série de exclusão de lesões, o texto e o resumo relatam duas lesões em 2.031 pacientes, enquanto a tabela registra quatro. Isso corresponde a 0,1%–0,2%, faixa adotada neste capítulo. A diferença não altera a mensagem: o risco é baixo no grupo selecionado, mas não é zero.

No estudo de lesões abdominais graves, o resumo e a tabela divergem quanto à significância estatística da frequência cardíaca na análise univariada. Essa inconsistência limita a interpretação do achado isolado. Para o atendimento, integre a frequência cardíaca à perfusão, à pressão e à resposta à ressuscitação.

Leia os valores de hemoglobina das séries citadas em g/dL. Há erros de unidade nos textos originais: o limiar de 8 e a variação de 0,5 são expressos em g/dL neste capítulo. Confira sempre valor e unidade antes de transportar um critério de uma tabela para o atendimento.

Na diretriz capixaba, o algoritmo de trauma abdominal fechado está no Fluxo 02, página 22, como imagem. Consulte a página para visualizar a sequência completa.

A linha do tempo abaixo é a dos dois pacientes da colisão: a passageira de 36 anos, respondedora transitória com abdome distendido, e o motorista de 41 anos, estável, com marca de cinto e dor no ombro esquerdo. Os dois entram no mesmo minuto zero e se separam no minuto cinco. A partir daí, cada marco traz o que se faz e por quê — e quando há dose, ela vem com a fonte que a sustenta.

1. Minuto 0 a 5 — a bifurcação

   Durante a avaliação primária, exponha o abdome e avalie fisiologia e resposta às intervenções. Pressão abaixo de 90 é sinal de alerta, mas má perfusão com pressão maior, necessidade crescente de suporte e melhora apenas transitória também indicam risco. Não é necessário administrar um volume fixo antes de reconhecer instabilidade. Procure equimoses, sinal do cinto, distensão e dor e registre o exame e o horário, antes de sedação quando possível sem atrasar cuidados vitais. A decisão combina xABCDE, mecanismo e procura simultânea de focos de hemorragia.

   Prescrição

   • Oxigênio suplementar por máscara facial para manter saturação igual ou acima de 94% (SAMU 192, protocolo AT17)
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, com coleta na mesma punção: tipagem sanguínea com prova cruzada, hemograma, amilase, função renal, eletrólitos e gasometria arterial (SAMU 192, protocolo AT17; protocolo de avaliação objetiva do abdome da Santa Casa de São Paulo)
   • Exposição completa com manta térmica em seguida, e registro escrito do exame abdominal com a hora — inspeção, percussão e palpação única (SAMU 192, protocolos AT1 e AT17)
   • Evitar palpação profunda repetida diante de evidência franca de lesão: ela pode aumentar hemorragias e piorar outras lesões (SAMU 192, protocolo AT17)
   • Não auscultar para decidir: a ausculta de ruídos hidroaéreos não é útil no trauma abdominal fechado (SAMU 192, protocolo AT17)

2. Trilha do instável · minuto 5 a 20 — a sala, não o corredor

   A passageira responde ao volume e volta a cair: é respondedora transitória, e isso significa sangramento ativo agora. O ultrassom à beira do leito mostra líquido livre no espaço hepatorrenal. Está fechada a primeira das indicações de laparotomia de emergência da diretriz capixaba — trauma abdominal contuso com hipotensão e ultrassom positivo, sem outra fonte. Daqui em diante o interno tem três tarefas e nenhuma delas é pedir exame: dizer em voz alta a frase que muda o plano, acionar quem precisa ser acionado e não deixar o paciente sair da sala. Como se repõe volume e sangue, o gatilho transfusional e o protocolo de transfusão maciça são do capítulo de choque hemorrágico no trauma; a decisão de operar é deste.

   Prescrição

   • Encaminhamento imediato ao centro cirúrgico pela combinação de trauma abdominal contuso, ultrassom de trauma positivo e instabilidade hemodinâmica com resposta transitória ao volume (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018, Quadro 13)
   • Acionamento simultâneo, e não sequencial, do cirurgião de sobreaviso, do centro cirúrgico e da agência transfusional
   • Reposição volêmica conforme o protocolo de choque, com meta de sistólica entre 80 e 90 mmHg na ausência de traumatismo cranioencefálico, para não desalojar coágulo (SAMU 192, protocolos AT4 e AT17)
   • Nenhuma tomografia antes da sala: a diretriz estadual reserva a tomografia ao paciente hemodinamicamente estável em quem não haja indicação aparente de laparotomia (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Sonda vesical de demora para medir diurese e sonda gástrica quando indicadas — evitar a sondagem vesical na suspeita de lesão de uretra e usar a via orogástrica na suspeita de fratura de base de crânio (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018, Quadro 12)

3. Trilha do estável · minuto 5 a 40 — a imagem, com analgesia

   O motorista está estável e assim permanece. Ele tem marca de cinto, dor à palpação e dor referida no ombro esquerdo — três coisas que, somadas ao mecanismo de desaceleração, tiram esse paciente da observação simples. A conduta é tomografia de abdome e pelve com contraste, e ela é permitida porque ele tolera o corredor. Analgesia entra antes da imagem, e não depois: o medo de que o analgésico apague o abdome não sobrevive ao que o exame seriado realmente acompanha, que não é a nota da dor e sim o aparecimento de defesa localizada, a mudança do perímetro e a curva hemodinâmica. Paciente com dor não colabora com o exame, e exame sem colaboração é exame perdido.

   Prescrição

   • Tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso, no paciente hemodinamicamente estável sem indicação aparente de laparotomia, desde que não atrase transferência (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Dor leve, de 1 a 4 na escala numérica: dipirona sódica 1 g por via endovenosa — 2 mL da solução de 500 mg/mL — ou paracetamol 500 mg por via oral (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Dor moderada, de 5 a 7: analgésico simples associado a tramadol 100 mg por via endovenosa lenta — 2 mL da solução de 50 mg/mL (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Dor intensa, de 8 a 10: analgésico simples associado a sulfato de morfina 2 a 10 mg por via endovenosa para 70 kg, ou fentanil 100 a 200 microgramas por via endovenosa — 2 a 4 mL da solução de 50 mcg/mL. Confira a apresentação da morfina antes de aspirar: existem ampolas de 1 mg/mL e de 10 mg/mL, e 1 mL da segunda é a dose máxima inteira (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Analgesia criteriosa se sistólica abaixo de 90 mmHg, e opioide sempre em infusão lenta, porque a infusão rápida provoca rigidez torácica e laringoespasmo (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Nenhum antiemético enquanto houver suspeita de abdome agudo cirúrgico — a vedação é expressa, e vale junto com choque, rebaixamento de consciência e suspeita de hipertensão intracraniana (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Cautela com dipirona no paciente alcoolizado, situação frequente neste cenário, e no portador de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (SAMU 192, observações dos protocolos de manejo da dor)

4. Hora 1 — a decisão de não operar, e o que ela obriga

   A tomografia do motorista mostra laceração esplênica com hemoperitônio moderado, sem extravasamento de contraste, sem pneumoperitônio e sem sinal de lesão intestinal. Ele preenche os critérios para tratamento não operatório — e agora vem a parte que quase ninguém ensina: essa decisão não é 'deixar quieto'. É assumir um regime de vigilância cujo objetivo é detectar a falha antes que ela vire instabilidade. Antes de prometer conservador ao paciente e à família, faça a checagem institucional: este hospital tem cirurgião, centro cirúrgico, sangue, tomógrafo e leito monitorizado nas vinte e quatro horas? Se a resposta a qualquer uma for não, a conduta correta não é observar aqui — é acionar a regulação. Prometer conservador sem ter a estrutura é pior que operar.

   Prescrição

   • Internação em terapia intensiva ou leito monitorizado, com o cirurgião ciente e nominalmente responsável (protocolo de tratamento não operatório da Disciplina de Cirurgia do Trauma da Unicamp)
   • Jejum mantido enquanto a laparotomia for possibilidade real nas próximas horas
   • Hemoglobina e hematócrito a cada 6 horas nas primeiras 24 horas, ou mais frequentemente diante de qualquer sinal de piora clínica (protocolo da Unicamp)
   • Gasometria arterial a cada 12 horas nas primeiras 24 horas nas lesões acima do grau II, ou com maior frequência diante de deterioração (protocolo da Unicamp)
   • Exame abdominal seriado registrado com hora, de 4 em 4 a 6 em 6 horas, de preferência pelo mesmo examinador
   • Nada de arteriografia por reflexo: o extravasamento de contraste isolado é indicação controversa e a decisão é do cirurgião com o radiologista intervencionista, caso a caso (ver as divergências)

5. Em paralelo — o que muda em quem não é o paciente padrão

   Três situações mudam a prescrição sem mudar o fluxo, e as três são esquecidas justamente porque não pertencem ao raciocínio cirúrgico. A gestante traumatizada tem uma lesão a mais para procurar e uma medicação a mais para prescrever. O paciente trazido por agressão tem uma obrigação legal que faz parte do atendimento. E o paciente que precisa de transferência tem uma única conduta correta, que não envolve nenhum exame novo.

   Prescrição

   • Gestante com trauma abdominal: procurar descolamento prematuro de placenta mesmo com exame materno tranquilizador — sangramento vaginal, contração, hipertonia uterina e alteração da vitalidade fetal. O trauma consta entre os fatores de risco de descolamento na gestação atual (Ministério da Saúde, Manual de gestação de alto risco, 2022)
   • Gestante Rh negativo não sensibilizada, com trauma abdominal: imunoglobulina humana anti-D 300 microgramas, dose única, por via intramuscular — 2 mL da seringa preenchida de 150 microgramas por mL —, o mais cedo possível e dentro de 72 horas do evento. Passado esse prazo o produto não deve ser negado, e sim administrado o quanto antes. Mantenha a paciente em observação por pelo menos 20 minutos após a aplicação. A via passa a ser intravenosa quando há distúrbio hemorrágico, situação em que a injeção intramuscular é contraindicada, e deve ser considerada quando o índice de massa corporal é igual ou maior que 30 (bula profissional aprovada pela Anvisa em 2024; Ministério da Saúde, Manual de gestação de alto risco, 2022)
   • Trauma decorrente de situação de violência, sugestiva ou confirmada: notificação na ficha de violência interpessoal e autoprovocada à vigilância epidemiológica local, com cópia conservada no prontuário (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Serviço sem cirurgião, sem centro cirúrgico ou sem tomógrafo: estabilizar e acionar a regulação, sem gastar tempo com imagem que atrase o transporte (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)

6. Hora 4 a 24 — a janela em que a falha mais acontece

   É agora que o tratamento não operatório se prova ou se desfaz, e o dado que organiza a vigilância é este: cerca de 40% das falhas ocorrem entre a quarta e a oitava hora após a admissão. Não é uma curva plana — é uma janela concentrada, e ela cai justamente no intervalo em que a sala esvazia, o plantão troca e o paciente 'estável' desce de prioridade. Quem passa o caso precisa passar a janela junto. O que se procura é a curva, não o valor isolado: hemoglobina que cai de forma progressiva, taquicardia que se instala, dor que muda de caráter ou de lugar, abdome que endurece, diurese que despenca.

   Prescrição

   • Passagem de plantão nomeando o diagnóstico, o grau da lesão, a decisão tomada, os critérios de falha e o telefone do cirurgião responsável
   • Hemoglobina seriada em frequência definida pela gravidade e evolução, interpretada com perfusão, exame, necessidade de reposição e imagem. Duas medidas próximas não provam hemostasia nem estabilidade para alta.
   • Contar as bolsas transfundidas e escrever o número na evolução: transfusão de mais de um concentrado de hemácias é preditor reconhecido de falha (revisão do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2021)
   • Reabrir o fluxo na primeira pergunta diante de instabilidade hemodinâmica, queda progressiva de hemoglobina com transfusão recorrente ou sinais clínicos de peritonite — são os três critérios de falha do protocolo publicado (protocolo da Unicamp)

7. Dia 2 a 3 — o grosso da falha já passou

   Entre 85% e 95% das falhas do tratamento não operatório ocorrem nos três primeiros dias de observação, e monitorizar por dois dias adicionais acrescenta pouco mais de um ponto percentual de detecção. Traduzindo: o terceiro dia é o divisor. A partir dele, o paciente que se manteve estável, com hematimetria estável e abdome que não endurece, pode sair da vigilância intensiva. É também quando se começa a desfazer o que foi imposto pela cautela — dieta, mobilização, profilaxia de trombose.

   Prescrição

   • Reintrodução de dieta quando o abdome estiver benigno e a laparotomia tiver deixado de ser possibilidade próxima
   • Deambulação precoce guiada pela estabilidade hematimétrica, e não por um número fixo de dias de repouso: o regime baseado em estabilidade reduziu o tempo de internação sem aumentar a falha (revisão do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2021)
   • Profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso iniciada entre 48 e 72 horas da admissão, sem aumento demonstrado de falha do tratamento não operatório e com redução de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar quando introduzida em até 48 horas (revisão do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2021)
   • Agente e dose seguem o protocolo institucional de tromboprofilaxia; no adulto sem contraindicação, o esquema padrão é enoxaparina sódica 40 mg por via subcutânea, uma vez ao dia — a estratificação de risco e o ajuste por função renal seguem o capítulo de prescrição de internação
   • Nenhuma tomografia de controle de rotina: a indicação de nova imagem deve nascer de piora clínica, e o seguimento por imagem de rotina tem vantagem terapêutica limitada (revisão do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2021)

8. Dia 3 a 5 — a alta, e o que ela precisa levar escrito

   A alta hospitalar não tem número consagrado na literatura, e o intervalo praticado deriva do momento em que a falha ocorre: observar de três a cinco dias identifica até 97% delas. Na série brasileira de lesões esplênicas de grau IV conduzidas sem operação, a média de internação foi de 7,1 dias. O que precisa estar resolvido antes da alta não é o calendário, e sim três coisas: a hematimetria estabilizada, o abdome benigno em exames seriados e a garantia de que o paciente consegue voltar. Esse último item é o mais frágil no Brasil, e é onde a orientação escrita vale mais que o dia de internação.

   Prescrição

   • Alta com orientação escrita de retorno imediato diante de dor abdominal que piora, dor no ombro, tontura ao levantar, palidez, febre ou desmaio
   • Restrição de esforço físico e de atividade de contato, com prazo definido por escrito e combinado com o cirurgião que acompanhou o caso
   • Retorno ambulatorial marcado, com o nome do serviço e a data no papel — não 'procure sua unidade'
   • Vacinação após esplenectomia, quando ela tiver ocorrido: pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b e meningococo, além da vacinação anual contra influenza, aplicadas em geral duas semanas após o procedimento. Após angioembolização isolada não há hoje evidência para recomendar vacinação de rotina, porque a função esplênica se mostrou preservada na maioria dos estudos (revisão do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2021)

Tratamento não operatório não é ausência de tratamento; é um regime de vigilância com parâmetro, frequência e critério de saída escritos antes de começar. A diferença entre observar e abandonar é exatamente esta tabela, e ela é a parte do capítulo que o interno executa sozinho de madrugada.

Duas regras governam a leitura de tudo o que vem abaixo. A primeira é que o que informa é a série, não o valor: uma hemoglobina de 11 g/dL não diz nada, e uma hemoglobina que foi de 13 para 11 e depois para 9,4 em doze horas diz tudo. A segunda é o instrumento herdado do capítulo de apendicite aguda — o exame seriado só funciona quando alguém registra, com hora, o que examinou; sem registro, a segunda medida não tem com o que ser comparada e a vigilância vira acaso.

Este capítulo tem uma conversa difícil que os outros de trauma não têm: explicar a alguém que a conduta é não operar, e que isso não é descaso. Some a isso a incerteza real das primeiras horas e o fato de que quem escuta acabou de sair de uma colisão, e o resultado é que as palavras precisam ser escolhidas antes, não improvisadas no corredor.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Motorista, 41 anos, colisão lateral contra defensa metálica às 2h10, cinto colocado, air bag disparado, desencarceramento demorado. Chega andando, orientado. Pressão 128 por 78, frequência 96, saturação de 97%, enchimento capilar de 2 segundos. Faixa avermelhada transversal na parede abdominal, dor à palpação difusa sem defesa, dor referida no ombro esquerdo que piora quando ele deita. Sem sangramento externo. Hospital com tomógrafo, cirurgião de sobreaviso, banco de sangue e dois leitos de terapia intensiva livres.

1. o que penso na chegada, antes de pedir qualquer coisa

   Ele está estável e continua estável — não é respondedor transitório, porque não precisou de volume para chegar aqui assim. Isso já me tira da trilha da sala cirúrgica e me coloca na trilha da investigação. Mas três coisas me impedem de chamar isso de trauma leve: o mecanismo foi desaceleração com desencarceramento demorado, há sinal do cinto de segurança, e há dor referida no ombro esquerdo. A dor no ombro num traumatizado sem lesão no ombro é sangue em contato com o hemidiafragma irritando o frênico — é um dos poucos sinais que apontam para dentro da cavidade num abdome pouco impressionante.

2. o exame que faço primeiro, e o que espero dele

   Ultrassom de trauma nas quatro janelas, à beira do leito, porque ele custa dois minutos e responde uma pergunta que muda o próximo passo. Peço sabendo o que ele não vai me dar: não vai dizer qual órgão, não vai graduar nada e não vai ver o retroperitônio. Enquanto isso, dois acessos com coleta na mesma punção — e a tipagem com prova cruzada vai junto, porque o tempo entre decidir transfundir e ter a bolsa é gasto quase todo em tipagem. Anoto o exame abdominal com a hora: 2h26, abdome depressível, doloroso difusamente, sem defesa, sem descompressão dolorosa.

3. a primeira resposta, e como ela muda o que penso

   O ultrassom mostra lâmina de líquido no espaço esplenorrenal. Num instável isso encerraria a discussão e abriria a sala. Neste paciente ele faz outra coisa: confirma que há sangue e transfere a pergunta. A partir daqui não me interessa mais 'tem sangue?', e sim 'de qual órgão, quanto, e está sangrando agora?'. Só a tomografia responde as três, e ele tolera o corredor. Antes de mandá-lo, faço analgesia — dipirona 1 g endovenosa, 2 mL da solução de 500 mg/mL — porque paciente com dor não colabora com exame seriado, e o que eu vou acompanhar não é a nota da dor, é o aparecimento de defesa localizada e a curva hemodinâmica. Não prescrevo antiemético: com hipótese de abdome agudo cirúrgico aberta, isso está vedado.

4. o que a tomografia devolve

   Laceração esplênica com hemoperitônio moderado, sem extravasamento de contraste, sem pneumoperitônio, sem ar retroperitoneal e sem espessamento de alça ou borramento de mesentério. Rim, fígado e pâncreas sem alterações. Leio isso como três informações separadas: há lesão de órgão sólido, não há sinal de sangramento arterial ativo neste momento, e não há sinal de lesão de víscera oca. As duas primeiras abrem a porta do tratamento não operatório; a terceira é a que mais me preocupa, porque a tomografia é justamente o exame que perde víscera oca — sinais sutis ou ausentes, e perfuração sem pneumoperitônio existe.

5. a decisão, e a checagem que vem antes dela

   Antes de dizer a palavra conservador para o paciente, faço a pergunta institucional: este hospital tem cirurgião em tempo integral, centro cirúrgico nas 24 horas, banco de sangue, tomografia e leito monitorizado? Tem. Então a decisão é tratamento não operatório, e ela vem com regime escrito, não com boa vontade: terapia intensiva, jejum, hemoglobina e hematócrito de 6 em 6 horas nas primeiras 24, gasometria de 12 em 12, exame abdominal de 4 em 4 com hora anotada, cirurgião ciente e nominalmente responsável. E escrevo os três critérios de falha no prontuário: instabilidade hemodinâmica, queda progressiva de hemoglobina com transfusão recorrente, sinais de peritonite.

6. a hora 6, que é onde o caso quase vira outro

   Às 8h20, frequência de 112, maior necessidade de analgesia, hemoglobina de 13,4 para 12,6 e 11,8 e aumento da distensão exigem reavaliação cirúrgica imediata. Nenhum achado isolado define a causa, mas o conjunto pode indicar sangramento ou lesão não reconhecida. Comunico os horários e a tendência, repito avaliação de perfusão e exame abdominal e discuto investigação ou intervenção. Antecipar hemograma pode ajudar, mas não substitui avaliação à beira do leito nem justifica esperar duas horas se houver deterioração.

7. como o caso termina, e o que ele ensina

   Às 10h20, a hemoglobina de 11,5 representa queda adicional de 0,3 g/dL; a frequência voltou a 96 após analgesia e não houve transfusão. Essa pequena variação não define, sozinha, estabilidade hematimétrica ou sucesso do tratamento. A equipe interpreta a evolução com perfusão, exames abdominais seriados, necessidade de suporte e investigação dirigida. No desfecho favorável apresentado, a estabilidade se sustenta: ele deixa a terapia intensiva no terceiro dia e recebe alta no quinto, com restrições, sinais de retorno e consulta marcada. Esses dias pertencem ao caso, não são um calendário obrigatório para todas as lesões.

Pedestre, 62 anos, atropelado por automóvel em via urbana às 21h40. Usa varfarina por fibrilação atrial. Chega imobilizado, sonolento mas despertável, Glasgow 13, com escoriação em flanco direito e deformidade em coxa esquerda. Pressão 118 por 76, frequência 88, saturação de 96%. Refere dor na perna e responde 'ruim' quando você pergunta da barriga. Hospital de porte médio: tem ultrassom e ultrassonografista de plantão, tem tomógrafo com técnico em casa a vinte minutos, tem banco de sangue pequeno, tem cirurgião de sobreaviso e tem dois leitos de observação sem monitor multiparamétrico.

1. o que já está resolvido antes de qualquer exame

   A pressão de 118 e a frequência de 88 dizem 'estável' — e é aqui que este paciente engana. Ele tem 62 anos, e nessa faixa a resposta cronotrópica é atenuada; se a pressão habitual dele for 150, 118 é hipotensão relativa. Além disso ele tem duas condições que retiram o valor do exame abdominal: Glasgow 13, portanto rebaixamento, e uma fratura de coxa, que é lesão distrativa clássica. A frase 'refere dor difusa' nesse paciente carrega pouca informação.

2. o que o anticoagulante muda

   A varfarina não cria a lesão, mas muda a magnitude do sangramento que uma mesma laceração produz e muda a chance de o tratamento sem operação dar certo. Some a isso a idade acima de 55 anos, que aparece nas revisões como preditor independente de falha do tratamento não operatório do baço, e o perfil de risco desse paciente já está desenhado antes do primeiro exame.

3. o exame que se pede primeiro, e por quê

   Ultrassom de trauma à beira do leito, porque ele não exige mover o paciente e porque um resultado positivo já mudaria a próxima ação. O resultado volta assim: sem líquido livre nas quatro janelas. Em quem tem exame abdominal confiável isso permitiria observar; neste paciente, não permite — o exame que eu usaria para complementar o ultrassom é justamente o que a lesão distrativa e o rebaixamento tornaram inútil.

4. o que fazer agora

   É a sua vez. Diga, nesta ordem: qual é o próximo exame e por que ele é obrigatório neste paciente e não seria em outro; onde este paciente fica enquanto espera; o que você mede e de quanto em quanto tempo; qual pergunta institucional você precisa responder antes de prometer qualquer conduta conservadora; e o que você faz se a pressão cair para 88 enquanto o técnico do tomógrafo ainda está a caminho.

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Reveja a mudança das 8h20: apresente a tendência ao supervisor e diga quais condições precisam estar disponíveis para continuar observando.

6. Questão integrativa 1

   FAST negativo afasta hemorragia abdominal?

7. Questão integrativa 2

   Qual a diferença entre resposta transitória e estabilidade sustentada?

8. Questão integrativa 3

   Todo espessamento de alça na TC exige laparotomia?

9. Questão integrativa 4

   No caso, basta repetir hemograma em duas horas às 8h20?

10. Questão integrativa 5

    Queda de 0,3 g/dL prova que o sangramento cessou?

11. Questão integrativa 6

    Por que recursos do hospital fazem parte da indicação de observação?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.