Trauma abdominal penetrante

Vinte e três e cinquenta de uma sexta-feira. Hospital municipal de sessenta leitos, cento e trinta quilômetros da capital, referência para mais quatro municípios pequenos. Você é o interno da escala noturna de cirurgia. O tomógrafo existe e funciona, mas o técnico está em casa e leva quarenta minutos para chegar depois de chamado. O aparelho de ultrassom é portátil, fica na sala vermelha e você já usou duas vezes. O cirurgião geral está de sobreaviso, a vinte e cinco minutos de carro. A agência transfusional tem quatro bolsas de concentrado de hemácias O negativo e nenhuma de plasma descongelado.

Um Fiat Uno prata para em cima da rampa e três pessoas descem. A do meio anda sozinha. Chama-se Adenilson Prates da Rocha, tem 24 anos, é ajudante de pedreiro, e chega com a mão esquerda apertada contra a camisa. A camisa é branca, tem duas aberturas e está encharcada de vermelho do mamilo até a cintura. Ele fala, e o que fala primeiro é que está bem. Diz que foi na rua, que foi uma discussão, que não quer confusão. Não diz quem.

Você deita ele na maca da sala vermelha e a técnica de enfermagem, a Zélia, já está com a tesoura na mão para cortar a camisa. Você pede que ela pare por dois segundos — não porque a camisa importe agora, mas porque a camisa vai importar depois, e há um jeito certo de tirá-la. Voltaremos a isso. Descoberto o tórax e o abdome, aparecem dois ferimentos. O primeiro é uma fenda de aproximadamente três centímetros, de bordas lineares e regulares, no hemitórax esquerdo, logo abaixo do mamilo, na linha hemiclavicular. O segundo tem uns dois centímetros e fica no flanco esquerdo, entre as linhas axilares, na altura do umbigo. Os dois sangram pouco, em babação venosa. Não há terceiro.

Os números da monitorização são bons e é isso que torna a noite difícil. Pressão arterial 118 por 76. Frequência cardíaca 96. Frequência respiratória 18. Saturação 97% em ar ambiente. Glasgow 15, e ele responde tudo, inclusive o que você não perguntou. A pele está quente e o enchimento capilar volta em menos de dois segundos. O abdome é plano, move com a respiração e dói só em volta dos dois buracos — não dói no quadrante oposto, não tem defesa, não tem descompressão dolorosa. A ausculta pulmonar tem murmúrio nos dois lados, talvez um pouco mais fraco na base esquerda, e você não tem certeza se ouviu isso ou se esperava ouvir.

Ele conta que bebeu quatro latas de cerveja ao longo da noite. Não parece embriagado: sabe onde está, que dia é, o nome da mãe e o telefone dela de cor. Jantou às oito. Não usa medicação, não tem cirurgia prévia, não sabe dizer quando tomou vacina pela última vez — a carteirinha está na casa da mãe, no bairro de cima. Pergunta duas vezes se vai precisar operar. Você ainda não sabe. É honesto dizer que ainda não sabe.

A pergunta que a sala inteira está fazendo, sem dizer em voz alta, não é qual órgão está lesado. É se a faca entrou. Um ferimento por arma branca no abdome tem três destinos possíveis e o exame que você acabou de fazer não separa nenhum deles: pode ter parado no subcutâneo, pode ter parado na musculatura, ou pode ter atravessado a aponeurose e o peritônio e estar, neste minuto, ao lado de um cólon que ainda não avisou. Adenilson está bem porque nada ainda vazou o bastante. Estar bem, no penetrante, é uma informação sobre o agora e uma promessa sobre coisa nenhuma.

Às zero e quarenta, quando você ainda está decidindo o que fazer com o flanco dele, a ambulância do resgate encosta com o segundo. Wanderson Alves Ribeiro, 31 anos, mototaxista, ferimento por projétil de arma de fogo. Um orifício só, com dois centímetros e meio, bordas irregulares e halo escurecido, no epigástrio, um pouco à esquerda da linha média. Você vira o paciente com a equipe, procura orifício de saída no dorso e nas nádegas, e não encontra. Ele fala, está pálido, sudorético, pressão 104 por 78, frequência 118. O abdome está doloroso inteiro, não só perto do buraco, e a musculatura resiste quando você encosta.

São dois pacientes, duas paredes abdominais furadas e duas conversas completamente diferentes. Com Adenilson, a conversa é sobre o que exige alguém de plantão para observar por vinte e quatro horas. Com Wanderson, a conversa é sobre em qual carro ele vai, para qual cidade, com quem dentro, e em quantos minutos. Este capítulo é sobre como se decide isso.

O trauma penetrante de abdome no Brasil é, quase sempre, violência interpessoal — e a estatística que descreve isso não está em livro de cirurgia, está no Atlas da Violência, que o Ipea publica com o Fórum Brasileiro de Segurança Pública a partir dos sistemas de informação do Ministério da Saúde. Em 2023, o país registrou 32.749 homicídios por arma de fogo, uma taxa de 15,2 por 100 mil habitantes, e a arma de fogo respondeu por 71,6% de todos os homicídios do ano. A consequência clínica dessa proporção é direta: quando a ficha diz agressão, o instrumento mais provável é o projétil, e o projétil é justamente o mecanismo em que a decisão de operar é mais frequentemente sim.

A série mostra queda — os mesmos homicídios por arma de fogo eram 40.870 em 2013 e 42.908 em 2018, o que dá uma redução de 19,9% em dez anos e de 23,7% em cinco. É queda real e é bom que você saiba dela, mas ela não muda a sua noite: um pronto-socorro de porta aberta em cidade média continua recebendo esse paciente, e o que mudou foi o volume, não o problema.

O que chega vivo ao hospital é outra conta, e ela vem da Tabela 9.11 do mesmo Atlas, montada sobre o Sistema de Informações Hospitalares. Entre 2013 e 2024 foram 560.748 internações por violência no país. O projétil de arma de fogo foi o instrumento em 168.869 delas, 30,1% do total, e o instrumento perfurante — a faca, o estilete, o caco de vidro — em 126.089, 22,5%. Somados, dão 294.958 internações, 52,6% de tudo. Metade do peso hospitalar da violência no Brasil é penetrante, e diluído por doze anos isso dá cerca de catorze mil internações por projétil e dez mil e meia por perfurante, todo ano. Você vai atender esse paciente, e vai atender mais de um.

Dentro do hospital, a proporção entre os dois agentes se inverte de lugar para lugar, e vale conhecer um número brasileiro em vez de um americano. No Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, entre julho de 2011 e fevereiro de 2015, foram atendidas 547 vítimas de trauma abdominal penetrante, das quais 246 por arma branca — 45%. Ou seja, num centro de trauma de capital do Sul, a faca é quase metade da demanda. No Hospital João XXIII, em Belo Horizonte, a casuística publicada de ferimento por arma de fogo na transição toracoabdominal direita reuniu 115 pacientes em sete anos, com 95,6% de homens e idade média de 25,8 anos. A consequência de saber isso é de triagem mental: o penetrante abdominal, no Brasil, é um homem jovem, e a suspeita não precisa esperar história de risco para ser levantada.

Há um número desse mesmo estudo mineiro que não é sobre cirurgia e que você deveria carregar. Dos 115 pacientes tratados sem operação, 45 compareceram ao controle de dois anos. Nesse mesmo intervalo, as famílias informaram que dez pacientes da série haviam sido vítimas de nova agressão por arma de fogo, e morreram. O tratamento foi bem-sucedido e o paciente morreu do mesmo mecanismo depois. Isso reposiciona o que a alta significa: quando você libera esse rapaz de 24 anos, o desfecho que mais ameaça a vida dele não é a lesão hepática que você acompanhou — é a próxima vez. É por isso que notificação, encaminhamento e conversa não são burocracia pendurada no fim do capítulo. São parte do tratamento, e as únicas partes que atuam sobre a causa.

Trauma abdominal penetrante tem uma definição curta e uma consequência longa. A diretriz estadual capixaba define trauma abdominal penetrante como a solução de descontinuidade da pele que ultrapassa o peritônio, e separa isso do trauma contuso, em que não há solução de continuidade e a lesão vem de compressão, esmagamento, cisalhamento e desaceleração. A definição parece burocrática até você perceber que ela contém uma condição — ultrapassar o peritônio — que ninguém consegue ver de fora. Toda a investigação deste capítulo existe para responder se essa condição foi cumprida.

A diferença entre a faca e o projétil não é de gravidade, é de física, e a física explica quase tudo o que vem depois. A energia cinética de um corpo em movimento é metade da massa vezes o quadrado da velocidade. Numa arma branca, a massa é pequena e a velocidade é a do braço de quem golpeia: a energia é baixa, e o comprimento do trajeto é essencialmente o comprimento da lâmina somado à profundidade que a força do golpe empurrou. O tecido lesado é o tecido que a lâmina tocou, e nada mais. É por isso que a exploração local da ferida faz sentido na arma branca: se você prova que a lâmina não passou da aponeurose, provou também que não há nada lesado do outro lado, porque não existe do outro lado energia nenhuma que a lâmina tenha transmitido à distância.

No projétil de arma de fogo, o termo da velocidade está elevado ao quadrado, e é ele que domina a conta. O projétil não corta: ele empurra o tecido para os lados enquanto passa, cria uma cavidade temporária muito maior que o seu diâmetro, e essa cavidade colapsa deixando uma cavidade permanente e um cilindro de tecido contundido em volta. Um projétil pode cambalear no eixo, pode se fragmentar, pode bater numa costela ou numa vértebra e mudar de direção, e pode transformar o osso que atingiu em projétil secundário. A consequência clínica é uma frase que você precisa dizer para si mesmo toda vez: a linha reta entre o orifício de entrada e o orifício de saída é uma hipótese, não um achado. E quando não há orifício de saída, além de o projétil estar dentro, toda a energia que ele carregava foi entregue lá dentro.

Daí decorre a assimetria de conduta que estrutura o capítulo inteiro. A revisão brasileira sobre conservadorismo seletivo no projétil registra que o tratamento não operatório das lesões por arma branca vem sendo difundido em grandes centros desde os anos 1960 e é amplamente aceito, enquanto os ferimentos por projétil na cavidade abdominal ainda são tratados com exploração cirúrgica obrigatória na maioria dos hospitais — porque se acredita, com razão, que a incidência de lesão intra-abdominal ali é alta. E a série do Hospital João XXIII registra a outra metade da verdade, que a maioria dos serviços prefere ignorar: muitas publicações mostram que 20% a 30% dos pacientes com projétil abdominal foram submetidos a laparotomias desnecessárias. As duas coisas são verdade ao mesmo tempo, e conviver com elas é o que faz um cirurgião de trauma.

A segunda coisa que o mecanismo explica é por que a região da parede muda a pergunta. A cavidade peritoneal não termina na reborda costal: o diafragma é uma cúpula que sobe e desce com a respiração, e na expiração profunda ele alcança o quarto espaço intercostal. Um ferimento que na inspiração acertaria só o tórax, na expiração acerta fígado ou baço. É por isso que existe o conceito de transição toracoabdominal — a faixa da parede em que o mesmo furo pode ser torácico, abdominal ou os dois. O artigo brasileiro sobre lesão diafragmática penetrante delimita essa zona anteriormente pelo quarto espaço intercostal, lateralmente pelo sexto, posteriormente pela ponta da escápula, tendo como limites inferiores a região epigástrica e os rebordos costais, e registra que ferimentos dessa faixa cursam com lesão diafragmática em 20% a 40% dos casos, chegando a 48% em algumas séries.

O diafragma é um músculo fino que separa duas cavidades com pressões diferentes, e essa diferença é o motor da complicação tardia. O gradiente pleuroperitoneal fica entre 7 e 20 centímetros de água na respiração normal e chega a 100 centímetros de água na inspiração profunda. Uma abertura no diafragma que não cicatrize funciona, ao longo de meses ou anos, como um sifão: a víscera abdominal é aspirada para o tórax, e o que era um furo de dois centímetros vira uma hérnia com alça encarcerada. A mortalidade relatada nessa fase é de 16% a 20% na obstrução e chega a 80% no estrangulamento. Guarde esse par de números — ele é o argumento de quem defende operar todo ferimento toracoabdominal esquerdo, e você vai encontrá-lo de novo no bloco das divergências.

Lado direito e lado esquerdo do diafragma não são simétricos, e a razão é o fígado. À direita, a massa hepática fica encostada na face inferior da cúpula e faz um tampão anatômico: mesmo que o músculo se rompa, não há alça livre para subir. À esquerda, o que está debaixo do diafragma é estômago, baço, cólon e alça delgada, todos móveis. A consequência prática é assimétrica e é uma das poucas assimetrias anatômicas que muda conduta de verdade: um ferimento penetrante na transição toracoabdominal esquerda é a indicação clássica de videolaparoscopia para inspecionar o diafragma, enquanto à direita a mesma lesão é a que mais admite ser deixada em paz.

O terceiro território é o retroperitônio, e ele explica por que o exame de abdome pode ser normal com o paciente gravemente lesado. Cólon ascendente e descendente, duodeno em boa parte do seu trajeto, pâncreas, rins, ureteres, aorta e veia cava inferior estão atrás do peritônio parietal. Sangue e conteúdo intestinal que se acumulam nesse espaço não banham a serosa que dói: o peritônio parietal, ricamente inervado por nervos somáticos, é quem produz a defesa e a descompressão dolorosa que você procura. Sem ele irritado, o abdome permanece flácido enquanto o hematoma cresce. Por isso um ferimento no dorso ou no flanco é um problema diferente de um ferimento na parede anterior, e por isso, nessa topografia, o exame seriado perde justamente a sensibilidade que o justifica.

O quarto mecanismo é o do tempo, e é ele que dá licença para observar. Uma perfuração de víscera oca não produz peritonite no instante em que acontece. É preciso que conteúdo suficiente atravesse a solução de continuidade, se espalhe pela cavidade e alcance o peritônio parietal para que a dor deixe de ser local e passe a ser difusa, com defesa involuntária. Esse tempo é de horas, não de minutos, e ele tem tradução numérica: o ensaio randomizado de Porto Alegre encontrou média de doze horas entre a chegada e o momento em que o exame clínico seriado indicou a operação, e a revisão de literatura brasileira registra que os sintomas das lesões que exigem tratamento cirúrgico geralmente se manifestam nas doze horas iniciais. Observar não é esperar acontecer: é usar uma janela biológica conhecida, com alguém examinando dentro dela.

O quinto mecanismo é o da evisceração, e ele é o mais simples de todos. A pressão dentro do abdome é maior que a atmosférica, e sobe muito a cada tosse, esforço ou choro. Se a aponeurose se rompeu num ponto, o conteúdo mais móvel e mais próximo — o omento, e às vezes alça — é empurrado por essa diferença de pressão e sai pelo defeito. Uma alça ou um epíplon aparecendo na ferida, portanto, não é só um achado dramático: é a prova física, dispensando qualquer exame, de que a parede está aberta até a cavidade. A pergunta que organiza este capítulo já está respondida nesse paciente, e é por isso que evisceração figura entre as indicações de laparotomia de emergência.

Por fim, um mecanismo que quase não se ensina e que decide condutas: o sangramento no penetrante obedece a regras diferentes do sangramento no contuso. No trauma fechado, o que sangra costuma ser parênquima roto, e boa parte estanca sozinha porque o próprio órgão se tampona. No penetrante, o que sangra pode ser uma artéria seccionada de forma limpa, e artéria seccionada não se tamponar sozinha com a mesma frequência. É por isso que o paciente com ferimento penetrante e hipotensão não ganha as mesmas chances de responder a volume — e por que, na hipotensão com ferida que penetra a fáscia anterior, a diretriz capixaba não pede exame nenhum antes da laparotomia.

O trauma penetrante tem uma apresentação típica que engana e várias atípicas que matam. A típica é a que você vai ver mais: um homem jovem, acordado, conversando, hemodinamicamente normal, com um ou dois furos e um abdome que dói só no lugar do furo. Ele não parece grave porque, naquele minuto, não está. O espectro abaixo existe para você aprender a reconhecer as outras formas antes que elas se anunciem sozinhas.

Uma advertência que vale para todas: no penetrante, a apresentação inicial não é o quadro, é o primeiro quadro. Um paciente que chega estável e sem sinais peritoneais tem, por definição, uma apresentação que ainda vai evoluir — para nada ou para peritonite. Descrever esse paciente no prontuário como assintomático e ir embora é o erro que a espinha inteira deste capítulo tenta impedir.

Investigar trauma penetrante de abdome é responder três perguntas em ordem, e a ordem é o que separa quem conduz de quem pede exame. A primeira é se este paciente já tem indicação de operar agora — e ela se responde sem nenhum exame complementar. A segunda é se o agente entrou na cavidade. A terceira é o que ele fez lá dentro. Quem pula direto para a terceira pede tomografia em quem devia estar na sala de cirurgia, e pede tomografia em quem devia estar apenas deitado, sendo examinado de seis em seis horas.

O capítulo de trauma abdominal fechado desta apostila já organizou o outro lado da moeda — o quadrado da estabilidade contra o líquido livre, o que a ultrassonografia rápida responde e o que ela não responde, e como se faz um exame seriado que preste. Aqui a lógica é diferente porque o gatilho é diferente: no contuso, você procura sangue; no penetrante, você procura passagem. Vamos usar aquilo como base e não repeti-lo.

3. A exploração local da ferida — o que ela responde

Na ferida por arma branca em parede anterior, a exploração local é o exame que responde a pergunta central, e ela é um procedimento cirúrgico pequeno, não uma manobra de beira de leito. O ensaio gaúcho descreve o passo a passo: antissepsia do local, colocação de campos esterilizados, anestesia local e exploração digital ou com pinça anatômica. O marco é único e anatômico — conceitua-se como penetração na cavidade a violação da aponeurose.

A reunião de revista de 2014 acrescenta o que a técnica exige e o que ela custa: a exploração da lesão requer anestesia local, ampliação da ferida e hemostasia rigorosa, e os próprios autores registram que nem todas as salas de emergência oferecem condições ideais para isso. Isso é uma advertência sobre você: se não há campo estéril, boa iluminação, anestésico, afastador e capacidade de fazer hemostasia, você não está fazendo exploração local — está cutucando uma ferida.

O resultado tem duas leituras e as duas são úteis. Se a aponeurose está íntegra sob visão direta, a pergunta está respondida em definitivo e o caso vira um caso de cuidado com o ferimento. O estudo multicêntrico americano discutido pelo grupo brasileiro mostrou que a exploração local permitiu alta domiciliar em 41% dos casos. Se a aponeurose está violada, você não sabe o que foi lesado — sabe apenas que agora é preciso observar, e o paciente entra em exame clínico seriado.

O grupo brasileiro descreve, no mesmo estudo, o que acontece quando se pula o protocolo: entre os pacientes com exploração positiva que foram levados direto à laparotomia sem período de exame seriado, 53% tiveram laparotomia não terapêutica ou negativa. E entre os 81 pacientes conduzidos exatamente conforme o protocolo — alta com exploração negativa, exame seriado com exploração positiva —, onze acabaram operados, e apenas dois desses onze tiveram laparotomia não terapêutica. Praticamente todas as laparotomias aconteceram nas primeiras quatro horas de observação.

Mecanismo, fisiologia, peritonite e trajetória da lesão orientam a decisão. Conduta seletiva exige equipe experiente e capacidade de operar rapidamente; não é simples espera.

1. 1Controlar hemorragia externa ameaçadora e conduzir xABCDE em paralelo à identificação de orifícios, sem sondar trajetos às cegas.
2. 2Instabilidade atribuível ao trauma, peritonite ou outras indicações inequívocas exigem cirurgia urgente; a imagem não deve atrasar essa decisão.
3. 3Em paciente estável e examinável, discutir investigação dirigida com a cirurgia; localização e tipo de arma ajudam, mas não demonstram sozinhos o trajeto real.
4. 4Exploração local de ferida por arma branca, quando apropriada, deve ser realizada por profissional treinado; não extrapolar seus critérios para ferimentos por projétil ou sítios em que o método não se aplica.
5. 5Tratamento não operatório de casos selecionados requer exames seriados por equipe experiente, monitorização, acesso a TC quando indicada e cirurgia imediata se houver falha.
6. 6Definir duração e frequência da observação pelo risco e protocolo. Estudos com 24 horas não justificam alta universal; a WSES recomenda pelo menos 48 horas na estratégia seletiva de trauma penetrante abordada em sua diretriz de lesão intestinal.
7. 7Piora da dor, peritonismo, taquicardia persistente, má perfusão, febre ou queda relevante de hemoglobina exigem reavaliação imediata, sem aguardar o próximo horário prescrito.
8. 8A alta exige evolução favorável sustentada, avaliação cirúrgica, orientações compreendidas e acesso ao retorno; integrar serviço social e prevenção de nova violência.

O Guia de Vigilância em Saúde inclui ferimentos por arma branca e arma de fogo entre os de alto risco de tétano. Use essa classificação e o histórico vacinal para aplicar a tabela de profilaxia.

A lista de indicações desta seção se apoia na versão de 2018 da diretriz capixaba. Ao consultar o documento, confira sua data e o contexto das recomendações.

A tabela reúne estudos com populações e denominadores distintos: a sensibilidade da tomografia foi de 31,3% na série de 177 pacientes e de 100% no ensaio com 33. Esses resultados não devem ser comparados como se viessem da mesma população. Interprete a imagem no contexto da seleção clínica e mantenha o exame seriado no tratamento seletivo.

A escala de profundidade dos cartões aplica-se à arma branca. No ferimento por projétil, a aparência superficial do orifício não define a trajetória nem exclui penetração. A caracterização de trajeto tangencial exige a investigação descrita no percurso.

Deterioração clínica exige reavaliação cirúrgica imediata, mesmo que nenhum item da lista esteja completo. O julgamento da equipe define a necessidade e o momento da laparotomia.

Marque os orifícios com material radiopaco antes da radiografia e confronte ferimentos, possíveis trajetórias e projéteis identificados. Uma relação não esclarecida exige revisão da investigação, incluindo outros segmentos quando indicado.

A linha do tempo abaixo tem duas trilhas que se separam por volta do minuto vinte: a do paciente que fica e a do paciente que vai. As duas primeiras meias horas são iguais para todos, e é nelas que o interno faz a maior parte do que lhe cabe. Toda dose aqui vem com a fonte que a sustenta, e toda fonte é brasileira e aberta.

Uma convenção de escrita antes de começar. O protocolo de segurança na prescrição do Ministério da Saúde com a Anvisa recomenda abolir as abreviaturas de unidade e de unidade internacional, escrevendo a palavra por extenso, porque são consideradas as abreviaturas mais perigosas de todas e podem levar à administração de dose dez ou cem vezes maior que a prescrita. Vai fazer diferença justamente na profilaxia antitetânica, e por isso os números abaixo estão escritos assim.

1. Minuto 0 — antes de olhar o buraco

   A avaliação primária vem primeiro e não é formalidade: no penetrante de tronco você está procurando as causas de morte em minutos, que são a via aérea, o pneumotórax hipertensivo, o tamponamento e a hemorragia. Só depois disso o ferimento abdominal ganha atenção. Exponha o paciente inteiro, e exponha as costas — orifício de dorso e de região glútea é o que mais escapa, porque ninguém vira o paciente. Enquanto expõe, previna hipotermia: manta térmica, ambiente aquecido, e solução aquecida quando houver reposição. Há um detalhe na hora de tirar a roupa que quase ninguém ensina e que o protocolo PE17 do SAMU escreve com todas as letras: em caso de ferimento penetrante, durante a retirada das vestes e a exposição do paciente, preserve a área perfurada da veste, não fazendo cortes no local da perfuração. O furo da camisa é vestígio, e o corte da tesoura destrói informação sobre distância e sobre o agente. Corte ao lado, nunca em cima.

   Prescrição

   • Oxigênio sob máscara não reinalante, 10 a 15 litros por minuto, se saturação abaixo de 94% (protocolo AT4 do SAMU 192, 2ª edição, 2016).
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos. Após duas tentativas sem sucesso, considerar punção intraóssea; na impossibilidade, dissecção venosa (preferir a safena) ou punção de jugular externa (AT4).
   • Coleta imediata de tipagem sanguínea com prova cruzada, hemograma e beta-hCG em mulher em idade fértil.
   • Compressão direta de sangramento externo com a mão ou compressas; se houver objeto encravado, compressão ao redor do objeto, jamais sobre ele (protocolo AT16 do SAMU 192).
   • Manta térmica e prevenção ativa de hipotermia desde a exposição.

2. Minuto 0 a 10 — a decisão que não espera exame

   Teste o paciente contra as três situações que dispensam investigação: instabilidade hemodinâmica, peritonite difusa, evisceração. Se qualquer uma estiver presente, o relógio muda de dono. Acione o cirurgião e o centro cirúrgico no mesmo minuto; se não houver cirurgião no hospital, acione a regulação médica agora, e não depois de tentar um exame. Na evisceração, a conduta da mão é específica e vem do protocolo AT16: não tentar recolocar os órgãos na cavidade abdominal e cobri-los com compressas estéreis umedecidas com soro fisiológico, usando plástico próprio para evisceração quando disponível. As compressas secam rápido sob foco de luz; reumedeça, não troque. No objeto encravado ou empalado, também do AT16: não mover nem remover, fixar e imobilizar para evitar movimentação durante o transporte, e não palpar o abdome, para evitar maior laceração de vísceras.

   

   Prescrição

   • Jejum absoluto assim que a suspeita de abdome cirúrgico se estabelece.
   • Compressas estéreis umedecidas com soro fisiológico sobre a víscera exteriorizada, reumedecidas conforme secarem; plástico de evisceração por cima quando disponível (AT16).
   • Objeto encravado: coxim de compressas ao redor e fixação com atadura, sem tração e sem rotação (AT16).

3. Minuto 10 a 20 — o que se prescreve sem saber o diagnóstico

   Volume no penetrante não é o mesmo volume do choque séptico. O protocolo AT4 do SAMU manda repor com solução cristaloide isotônica com o objetivo de manter pressão sistólica acima de 80 milímetros de mercúrio, e o protocolo AT16, específico do trauma abdominal aberto, é ainda mais explícito: na ausência de traumatismo cranioencefálico, a restauração da pressão arterial por meio da reposição volêmica deve alcançar entre 80 e 90 milímetros de mercúrio, para evitar novos sangramentos. Se houver traumatismo cranioencefálico associado, o alvo sobe para acima de 90. A razão do alvo baixo é mecanística e vale entender para não sabotá-la: subir a pressão num foco de sangramento não controlado desaloja coágulo, e o cristaloide dilui fator de coagulação e esfria o paciente. Volume aqui é ponte para o centro cirúrgico, não tratamento. Analgesia não atrapalha o exame seriado: dor não controlada é que atrapalha, porque o paciente enrijece a parede voluntariamente e você deixa de distinguir defesa de proteção. O protocolo AC37 do SAMU organiza a escolha por intensidade medida em escala numérica. Um cuidado do próprio protocolo é decisivo aqui: não usar antieméticos na suspeita de abdome agudo cirúrgico.

   Prescrição

   • Ringer lactato aquecido a 39 graus como cristaloide de primeira escolha, seguido de solução salina a 0,9%; alvo de pressão sistólica entre 80 e 90 milímetros de mercúrio na ausência de traumatismo cranioencefálico, e acima de 90 se houver (protocolos AT4 e AT16 do SAMU 192).
   • Dipirona sódica 500 miligramas por mililitro, 1 grama endovenoso — ou seja, 2 mililitros da apresentação injetável (protocolo AC37 do SAMU 192).
   • Dor intensa: sulfato de morfina 2 a 10 miligramas endovenosos para 70 quilos, em infusão lenta. Confira a ampola: existe apresentação de 1 miligrama por mililitro e de 10 miligramas por mililitro, e 2 miligramas são 2 mililitros de uma e 0,2 mililitro da outra (AC37).
   • Alternativa em dor intensa: fentanil 50 microgramas por mililitro, 2 a 4 mililitros, o que equivale a 100 a 200 microgramas, em infusão lenta — a infusão rápida pode provocar rigidez da caixa torácica ou laringoespasmo (AC37).
   • Não prescrever antiemético enquanto a hipótese de abdome agudo cirúrgico estiver de pé (AC37).
   • Analgesia criteriosa e reavaliada em quem está com pressão sistólica abaixo de 90 (AC37).

4. Minuto 20 a 40 — a bifurcação

   Com o paciente estável, sem peritonite e sem evisceração, a decisão agora depende de duas coisas que não são clínicas: o agente e o seu hospital. Na arma branca de parede anterior, a exploração local sob anestesia local responde a pergunta. Aponeurose íntegra sob visão direta encerra o caso; aponeurose violada interna o paciente. No projétil que atravessa a parede anterior, a regra dominante nos serviços brasileiros é a laparotomia, e tratamento não operatório aqui só existe dentro de protocolo escrito, com tomografia, cirurgião presente e leito de observação. E então vem a pergunta que decide a noite inteira: o seu hospital consegue sustentar a alternativa? Se em qualquer momento das próximas vinte e quatro horas faltar cirurgião, centro cirúrgico, sangue ou examinador, a observação deixa de ser conduta e a transferência passa a ser. A diretriz capixaba fecha o raciocínio pelo lado do exame: nunca realizar tomografia se isso for causar atraso na transferência do paciente para um nível de atenção mais avançado. Um alerta sobre o documento que você vai abrir para prescrever a profilaxia, e ele é o trecho mais importante deste marco. O capítulo de tétano acidental do Guia de Vigilância em Saúde traz, além do quadro de conduta profilática, um Quadro 3 com os antibióticos para eliminação do Clostridium tetani no caso já instalado. Nesse quadro, a linha da penicilina G cristalina registra a dose pediátrica como 50.000 a 100.000 unidades internacionais por quilo por dia — com o por quilo. A linha do metronidazol, logo abaixo, registra a coluna de adultos como 500 miligramas e a de crianças como 7,5 miligramas, de oito em oito horas, sem o por quilo. A dose pediátrica pretendida é 7,5 miligramas por quilo por dose, o que dá 22,5 miligramas por quilo por dia — coerente com a edição anterior do próprio guia, que trazia 30 miligramas por quilo por dia para o tétano neonatal, também com o por quilo. Faça a conta e veja o tamanho do problema. Numa criança de 10 quilos, a dose correta é 75 miligramas por dose; a impressa, 7,5 — dez vezes menos. Numa de 20 quilos, 150 contra 7,5, vinte vezes menos. O fator do erro é o próprio peso da criança em quilos. Lido ao pé da letra, o quadro prescreve uma dose subterapêutica para todo mundo, e quanto maior a criança, pior. Isso não é motivo para desconfiar do documento inteiro, que é a régua brasileira da profilaxia antitetânica e é boa; é motivo para uma regra permanente de leitura: toda dose pediátrica sem o por quilo, ao lado de uma dose adulta em miligramas absolutos, é suspeita até você conferir em outra fonte. Confira antes de assinar. O intervalo descrito pertence ao estudo/protocolo citado. Para a prática atual, adotar seleção e observação apropriadas ao risco, incluindo pelo menos 48 horas no percurso WSES 2022 para manejo não operatório de trauma penetrante com risco intestinal; piora não espera completar o intervalo.

   Prescrição

   • Exploração local da ferida, quando indicada: antissepsia, campos estéreis, anestesia local, ampliação da ferida sob visão, hemostasia rigorosa e inspeção da aponeurose — nunca sondagem às cegas com cotonete, sonda ou pinça fechada.
   • Profilaxia antitetânica conforme situação vacinal, lembrando que ferida por arma branca ou de fogo é ferimento de alto risco de tétano no Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição, 2023.
   • Vacina dupla adulto por via intramuscular profunda quando indicada pelo quadro de conduta profilática.
   • Imunização passiva, quando o quadro a indicar: soro antitetânico, dose profilática de 5.000 unidades internacionais, por via intramuscular ou endovenosa, em massa muscular diferente da vacina. Atenção à ampola: o Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição, 2023, registra apresentações de 2 mililitros com 5.000 unidades internacionais, de 5 mililitros com 5.000 e de 10 mililitros com 10.000 ou 20.000 — a mesma quantidade de mililitros carrega conteúdos diferentes. Prescreva em unidades internacionais escritas por extenso, nunca em mililitros.
   • Imunoglobulina humana antitetânica no lugar do soro, dose profilática de 250 unidades internacionais, por via intramuscular, nas situações que o próprio guia lista: quem já teve hipersensibilidade a qualquer soro heterólogo e quem é imunodeprimido, que deve sempre receber a imunoglobulina em vez do soro pela meia-vida maior dos anticorpos. A apresentação é frasco-ampola de 1 ou 2 mililitros contendo 250 unidades internacionais, ou seja, prescreve-se o frasco inteiro (Quadro 2 do Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição, 2023).

5. Hora 1 — quando a conduta é transferir

   Transferir é uma conduta ativa, com prescrição e com técnica, e é provavelmente a mais frequente na vida do interno do interior. Ela não é o que se faz quando não se sabe o que fazer: é o que se faz quando se sabe exatamente o que o paciente precisa e o hospital não tem. O contato é com a regulação médica, e ele é feito com um roteiro. Diga, nesta ordem: mecanismo e agente; topografia e número de orifícios com referências anatômicas; sinais vitais atuais e a série deles desde a chegada; resposta ao volume administrado, com o quanto foi infundido; achado abdominal; o que o seu hospital já fez e o que ele não tem. A última frase é a mais importante e precisa ser dita em voz alta: este hospital não tem cirurgião disponível nas próximas horas. Antes de o paciente entrar na ambulância, três coisas precisam estar resolvidas. O acesso venoso funcionando e fixado, porque puncionar veia em maca de ambulância em movimento é outra medicina. O aquecimento, porque o trajeto é longo e a hipotermia piora a coagulação. E o registro escrito, porque quem recebe vai reconstruir tudo pelo papel. Sobre exames antes de transferir, a régua é única: só faça o que muda o que a outra equipe vai fazer nos primeiros minutos. Radiografia de tórax com marcadores radiopacos costuma passar nesse teste. Tomografia, quase nunca.

   Prescrição

   • Manter reposição com cristaloide aquecido durante o transporte, com o mesmo alvo pressórico de 80 a 90 milímetros de mercúrio de sistólica na ausência de traumatismo cranioencefálico (AT16).
   • Manter jejum e não iniciar antibiótico de tratamento sem discussão com a equipe que vai receber; a antibioticoprofilaxia cirúrgica tem hora marcada, e ela é 30 a 60 minutos antes da incisão (protocolo de profilaxia antimicrobiana em cirurgias do Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados, versão 06, 2026).
   • Enviar cópia integral do prontuário, das imagens e da ficha de notificação preenchida junto com o paciente.
   • Registrar na ficha: horários exatos, volume infundido, drogas administradas com dose e horário, e a descrição de cada orifício com sua referência anatômica.

6. Hora 1 a 24 — quando a conduta é observar

   Observação é um plano ativo, com cirurgião responsável, local adequado, exames seriados, sinais de alarme e acesso rápido à operação. O estudo de Porto Alegre utilizou exame de seis em seis horas por 24 horas, e séries brasileiras acrescentam monitorização de enfermagem. Esses intervalos descrevem os estudos; não autorizam deixar um paciente que piora esperando a próxima visita. A frequência deve ser ajustada à fisiologia e ao risco. Na diretriz WSES de lesão intestinal, o tratamento seletivo não operatório de trauma penetrante exige pelo menos 48 horas de observação com equipe experiente. Protocolos e populações diferem, especialmente arma branca versus projétil; a duração deve ser decidida pelo responsável e pelas condições do serviço. Registre gatilhos claros: piora da dor ou peritonismo, taquicardia persistente, taquipneia, febre, má perfusão e alteração laboratorial relevante exigem avaliação imediata. A vigilância não termina porque transcorreu a janela em que a maioria das falhas ocorreu numa série.

   Prescrição

   • Jejum absoluto; hidratação de manutenção com cristaloide conforme peso.
   • Exame físico completo do abdome de seis em seis horas, com registro em quatro quadrantes e a mesma linguagem em todos os exames, preferencialmente pelo mesmo examinador (ensaio do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, 2017).
   • Sinais vitais de quatro em quatro horas, com registro de diurese, dor abdominal, temperatura e nível de consciência (revisão da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2020).
   • Hemograma na admissão, com 6 e com 12 horas; queda persistente de hemoglobina ou hematócrito é critério de falha do tratamento não operatório nos protocolos brasileiros.
   • Chamar o plantonista imediatamente diante de: dor que se difunde, defesa involuntária, queda de pressão, frequência cardíaca acima de 100, frequência respiratória acima de 24, temperatura axilar a partir de 37,8 graus, sangramento pelo reto ou pela sonda, ou vômito.
   • Analgesia prescrita em horário, e não apenas se necessário — dor descontrolada estraga o exame seriado.

7. Se for operar — o que é do interno na hora da indução

   A cirurgia é do cirurgião; a antibioticoprofilaxia e o registro são frequentemente do interno, e é onde mais se erra por atraso. A classificação importa: o protocolo de profilaxia antimicrobiana do hospital universitário de Dourados classifica como cirurgia contaminada aquela realizada em tecidos recentemente traumatizados e abertos, com trauma penetrante de menos de quatro horas. E faz uma distinção que decide a duração do esquema: profilaxia é uma coisa; tratamento preventivo, feito quando há grande contaminação do sítio cirúrgico ainda sem infecção, é outra. Uma perfuração de cólon achada na laparotomia cai na segunda categoria, e quem decide isso é o cirurgião, com o infectologista quando houver. Duas regras do mesmo protocolo que o interno costuma desconhecer: doses adicionais devem ser feitas quando o sangramento intraoperatório passa de 1,5 litro no adulto; e prolongar a profilaxia porque o paciente ficou com dreno, sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal não é recomendado, porque a profilaxia não é eficaz nessas situações.

   Prescrição

   • Cefazolina 2 gramas endovenosos para peso até 120 quilos, ou 3 gramas para 120 quilos ou mais, administrada 30 a 60 minutos antes da incisão de pele, com repique intraoperatório de 1 grama de 4 em 4 horas (protocolo do Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados, versão 06, 2026).
   • Quando a abordagem envolve trato digestivo baixo, cavidade colonizada por anaeróbios: cefoxitina 2 gramas endovenosos na indução, repique de 1 grama de 2 em 2 horas, e 1 grama de 6 em 6 horas no pós-operatório, por 24 horas (mesmo protocolo).
   • Alergia a betalactâmicos: clindamicina 900 miligramas na indução e 600 miligramas no repique; na substituição da cefoxitina, clindamicina com gentamicina 240 miligramas, ou metronidazol 500 miligramas endovenosos com ciprofloxacino 400 miligramas endovenosos (mesmo protocolo).
   • Dose adicional do antimicrobiano quando o sangramento intraoperatório ultrapassar 1,5 litro no adulto ou 25 mililitros por quilo na criança (mesmo protocolo).
   • Não prolongar a profilaxia por causa de dreno, sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal (mesmo protocolo).

8. Antes de qualquer alta ou transferência — a parte que o interno esquece

   Três obrigações não clínicas se resolvem antes de o paciente sair do seu campo de visão, e as três costumam ser lembradas tarde demais. A primeira é a cadeia de custódia. O protocolo PE17 do SAMU orienta agrupar e colocar em saco plástico todos os objetos e roupas retirados do paciente e entregá-los ao policial, anotando na ficha o nome do policial para quem foram entregues as vestes ou os objetos, ou para quem foram passadas as informações. O protocolo PE18 acrescenta o arrolamento dos pertences em duas vias, item a item, com identificação do paciente, data, horário e número da ocorrência. Roupa ensanguentada jogada no hamper é prova destruída. A segunda é a notificação. A nota recomendatória da diretriz capixaba determina que todos os traumas gerados por situação sugestiva ou confirmada de qualquer tipo de violência contra criança, adolescente, mulher, idoso, população indígena, pessoas com deficiência e outros grupos ali listados, e todos os traumas por violência doméstica, tortura, lesão autoprovocada, violência sexual, tráfico de pessoas, trabalho infantil e intervenção legal, em toda a população, devem ser notificados na ficha de violência interpessoal e autoprovocada para a vigilância epidemiológica municipal, conservando uma cópia no prontuário. Nos traumas por lesão autoprovocada e violência sexual, a notificação é imediata e a ficha deve estar em posse da vigilância municipal em no máximo vinte e quatro horas. A terceira é a comunicação à autoridade policial quando a vítima é mulher, e ela tem regra própria. O parecer do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais transcreve o parágrafo acrescentado pela Lei 13.931 de 2019 ao artigo 1º da Lei 10.778 de 2003: os casos em que houver indícios ou confirmação de violência contra a mulher serão obrigatoriamente comunicados à autoridade policial no prazo de vinte e quatro horas. E conclui o que se comunica: informar à mulher que a polícia civil será notificada, e notificar o fato sem informar dados específicos do atendimento, preservando o sigilo profissional, transmitindo apenas as informações imprescindíveis sobre o ocorrido e os dados cadastrais da vítima.

   Prescrição

   • Roupas e objetos retirados: agrupar em saco plástico, sem cortar sobre as perfurações, arrolar em duas vias com identificação, data, horário e número da ocorrência, e entregar ao policial anotando o nome dele na ficha (protocolos PE17 e PE18 do SAMU 192).
   • Ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada preenchida, com cópia arquivada no prontuário; imediata, com ficha na vigilância municipal em até 24 horas, quando houver lesão autoprovocada ou violência sexual (nota recomendatória da diretriz capixaba, 2018).
   • Vítima mulher: informar a ela que a autoridade policial será comunicada e comunicar o fato em até 24 horas, sem enviar prontuário, laudos ou dados clínicos (Parecer CRM-MG nº 128/2020).
   • Criança ou adolescente: além da notificação, relatório circunstanciado ao Conselho Tutelar; pessoa idosa: relatório ao conselho respectivo, vara ou delegacia do idoso (nota recomendatória da diretriz capixaba).
   • Adulto lúcido e orientado: orientar e sensibilizar sobre a necessidade de fazer boletim de ocorrência, sem fazê-lo por ele. Se houver risco de vida atual, acionar o 190 imediatamente (mesma nota).
   • Na ficha de notificação, a assinatura pessoal não é obrigatória; a assinatura institucional do serviço é (mesma nota) — e isso protege quem preenche.

9. Alta após observação e reavaliação cirúrgica

   A alta depende de estabilidade sustentada, exame abdominal favorável, evolução da dor, tolerância alimentar quando liberada, ausência de sinais de complicação e avaliação cirúrgica. A permanência mínima de 24 horas de uma série não é regra para toda lesão penetrante; respeite a estratégia selecionada, o risco e o protocolo, incluindo observação mais prolongada quando indicada. Entregue orientações escritas e confirme compreensão: retornar imediatamente por dor crescente, distensão, vômitos persistentes, febre, sangramento, tontura ou desmaio. Providencie contato e retorno; a falta de seguimento em um estudo é uma limitação da evidência, não motivo para oferecer apenas um papel. Integre serviço social, rede de atenção psicossocial quando indicada e prevenção de nova violência, de acordo com necessidades e consentimento aplicáveis. Comparecer a essas redes faz parte da continuidade do cuidado.

   Prescrição

   • Alta somente após completar o período de observação selecionado pela equipe e manter critérios clínicos, acesso a retorno e investigação necessária. No manejo não operatório de ferimento penetrante com risco de lesão intestinal, a WSES 2022 recomenda pelo menos 48 horas de avaliações seriadas; um protocolo histórico de 24 horas não serve de prazo universal.
   • Analgesia oral por escrito, com dose, intervalo e duração.
   • Cuidados com a ferida e data de retorno para revisão do curativo e retirada de pontos.
   • Orientação escrita de retorno imediato diante de: dor abdominal que aumenta ou se espalha, febre, vômitos, parada da eliminação de gases e fezes, saída de secreção pela ferida ou sangramento.
   • Encaminhamento nominal para unidade básica de referência e, conforme o caso, para saúde mental e serviço social.

10. Dia 7 a 60 — o retorno, quando houve lesão tratada sem operação

    Quem foi conduzido sem operação com lesão de víscera maciça precisa de um plano que dure mais que a internação, e o protocolo mineiro do Hospital João XXIII é o modelo brasileiro escrito disso. Nele, os pacientes com lesão hepática de grau quatro ou maior, ou lesão renal de grau três ou maior, permanecem internados até o sétimo dia após o trauma, quando é realizada nova tomografia para analisar a evolução da lesão. O seguimento ambulatorial é com 15, 30 e 60 dias, e na última avaliação são solicitadas radiografia de tórax e tomografia de abdome para verificar se a víscera lesada já cicatrizou completamente; depois disso, controles com 6, 12, 18 e 24 meses. Na série, dos 67 pacientes que retornaram aos dois meses, 58 (86,5%) tinham lesão cicatrizada e tórax sem alterações. Marque essas consultas antes de o paciente sair, com data e papel na mão. Retorno que depende de o paciente ligar para agendar é retorno que não acontece.

    Prescrição

    • Lesão hepática de grau 4 ou maior, ou renal de grau 3 ou maior, conduzidas sem operação: internação até o sétimo dia e nova tomografia nessa data (protocolo do Hospital João XXIII, 2012).
    • Retornos agendados e anotados para 15, 30 e 60 dias, com radiografia de tórax e tomografia de abdome no retorno de 60 dias (mesmo protocolo).
    • Orientação de evitar esforço físico e esporte de contato até liberação no retorno, e de procurar atendimento imediato diante de dor abdominal nova.
    • Verificar, no retorno de 15 dias, se a segunda dose da vacina antitetânica foi aprazada e se o paciente sabe quando tomá-la.

No penetrante, reavaliar não é conferir se o tratamento está funcionando — é conferir se a decisão de não operar continua certa. Essa é uma diferença de natureza: você não está esperando uma droga agir, está vigiando uma hipótese. Por isso os parâmetros abaixo têm gatilho, e não meta.

A palavra que os protocolos brasileiros usam é falha, e ela tem definição escrita. No protocolo do Hospital João XXIII, falha do tratamento não operatório é a necessidade de intervenção cirúrgica para tratar a lesão ou a sua complicação, e ela aconteceu em 4 dos 115 pacientes da série — 3,5%. Nos quatro, havia lesão hepática, e a indicação cirúrgica estava diretamente relacionada a ela. Complicações de qualquer natureza ocorreram em 12 pacientes: as quatro falhas, três pneumonias, dois biliotórax, um hemotórax retido, um empiema e uma infecção urinária. A permanência hospitalar média foi de 9,4 dias, sendo seis dias em quem evoluiu sem complicação e 12,5 dias em quem teve alguma.

Leia essa lista de novo e repare no que ela ensina: metade das complicações da série não é abdominal. Pneumonia, biliotórax, hemotórax retido e empiema são do tórax, porque o ferimento atravessou o diafragma. Vigiar esse paciente só pelo abdome é vigiar metade dele.

Um aviso de leitura sobre a mesma série, e ele vale como lição de método. A Tabela 1 do artigo distribui as lesões por combinação de órgãos, e somando as linhas que contêm fígado chega-se a 110 pacientes, enquanto o texto e a Tabela 2 falam em 109; somando as que contêm rim chega-se a 30, enquanto o texto e a Tabela 3 falam em 28. As tabelas de um mesmo artigo podem não fechar entre si, e conferir soma de tabela é hábito barato. Nenhuma dessas diferenças muda a conduta que o protocolo ensina — mas quem cita um número sem somar a coluna acaba citando o número errado.

A conversa no trauma penetrante tem uma dificuldade que a do trauma fechado não tem: quase sempre há um crime no meio, e quase sempre há alguém na sala que não quer falar. O paciente pode ter medo de represália, pode conhecer o agressor, pode ser o agressor de outra história, pode ter causado o ferimento em si mesmo. Você não é investigador e não precisa saber quem fez. Precisa saber o que entrou, quando, e se ele corre risco ao sair daqui.

As falas abaixo são para dizer, não para parafrasear. Quando a notícia for de morte ou de risco iminente de morte, o capítulo de comunicação de más notícias desta plataforma tem o passo a passo, e este aqui não o repete.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Zero e quarenta, o mesmo plantão da cena. Wanderson Alves Ribeiro, 31 anos, mototaxista, trazido pelo resgate com ferimento por projétil de arma de fogo. Um orifício de dois centímetros e meio no epigástrio, à esquerda da linha média, bordas irregulares, halo escurecido. Nenhum orifício de saída encontrado na primeira inspeção. Pressão 104 por 78, frequência cardíaca 118, frequência respiratória 24, saturação 96%, Glasgow 15, pele fria e úmida. Ele fala. O abdome dói inteiro e a parede resiste quando você encosta. O cirurgião de sobreaviso está sendo chamado. O tomógrafo tem técnico a quarenta minutos daqui.

1. O que penso ao entrar na sala

   Antes de olhar o buraco, penso nas causas de morte em minutos: via aérea, pneumotórax hipertensivo, tamponamento e hemorragia. Ele fala, então a via aérea está pérvia neste segundo. A frequência respiratória de 24 com saturação de 96% não é normal e pode ser dor, pode ser acidose, pode ser tórax. Pele fria e úmida com frequência de 118 e pressão de 104 é um paciente compensado por vasoconstrição — não é um paciente estável, é um paciente que ainda está segurando. E o abdome com defesa difusa já me deu, sozinho, uma das três situações que dispensam investigação.

2. O que faço nos primeiros três minutos

   Dois acessos calibrosos, tipagem com prova cruzada, hemograma, monitorização. Oxigênio sob máscara não reinalante porque a saturação está em 96% com taquipneia e eu não vou apostar. Exposição completa com rolamento em bloco, procurando orifício em dorso, nádegas, períneo e axilas, porque a conta de paridade precisa fechar: um projétil que entrou ou saiu, ou está dentro. Manta térmica assim que a inspeção termina. E antes de a técnica cortar a camisa, eu peço que ela corte ao lado do furo, não em cima dele.

3. O que a segunda inspeção muda

   Com o paciente rolado, aparece um segundo orifício, menor e de bordas evertidas, na região lombar esquerda, abaixo da última costela. Isso muda duas coisas. Primeiro, a conta fecha: um projétil entrou pelo epigástrio e saiu pelo flanco esquerdo, e agora eu tenho dois orifícios e nenhum projétil dentro do corpo. Segundo, e mais importante, a linha entre esses dois pontos atravessa o andar superior do abdome e o retroperitônio esquerdo — o que existe nesse caminho é estômago, cólon transverso, pâncreas, rim esquerdo, alças e grandes vasos. Escrevo isso no prontuário como trajeto possível, não como trajeto.

4. O que peço agora — e o que não peço

   Não peço tomografia. Ele já preenche indicação de laparotomia por dois critérios independentes da lista capixaba: ferimento penetrante que atravessa a cavidade peritoneal e peritonite. Um terceiro está a caminho, porque a hipotensão relativa com resposta transitória seria o segundo item da lista. Peço radiografia de tórax com marcadores radiopacos sobre os dois orifícios, porque ela leva dois minutos, mostra hemotórax e ar livre subdiafragmático, e vai junto com o paciente. E peço quatro bolsas reservadas.

5. O que a resposta ao volume me diz

   Infundo Ringer lactato aquecido com alvo de sistólica entre 80 e 90, porque não há traumatismo cranioencefálico. Depois de 500 mililitros a sistólica sobe para 118 e a frequência cai para 104. Vinte minutos depois a sistólica está em 96 e a frequência voltou a 116. Isso é resposta transitória, e resposta transitória significa hemorragia ativa neste minuto. Não é indicação de mais cristaloide — é indicação de sangue e de sala.

6. A decisão que a noite realmente pede

   O cirurgião atende o telefone e diz que sai de casa agora, vinte e cinco minutos. Vinte e cinco minutos de deslocamento, mais chamar anestesista e circulante, mais montar a sala, e este paciente está sangrando agora. Eu ligo para a regulação em paralelo, sem desligar da cirurgia, e digo a frase que decide: mecanismo, trajeto transperitoneal com dois orifícios, peritonite, resposta transitória ao volume, e este hospital não tem equipe cirúrgica pronta neste momento. A regulação começa a buscar vaga enquanto o cirurgião está no carro. Se a sala ficar pronta antes da vaga, opera-se aqui; se a vaga sair antes, ele vai. Nenhuma das duas trilhas espera a outra para começar.

7. O que preparo enquanto as duas trilhas correm

   Sangue tipado e reservado. Sonda gástrica, porque haverá indução anestésica e porque o débito pode informar. Sonda vesical — e aqui eu paro, examino o períneo e faço toque retal, porque o orifício está no flanco e o trajeto passa perto do retroperitônio: sangramento pelo reto seria mais uma indicação de laparotomia, e lesão de uretra contraindicaria a sonda. Não há sangue no dedo de luva e não há sangue no meato. Passo a sonda. Antibiótico eu não prescrevo agora: a profilaxia cirúrgica tem hora, e ela é 30 a 60 minutos antes da incisão — quem indicar a incisão indica o antibiótico.

8. O que fica pronto antes de ele sair da sala

   A ficha de notificação de violência interpessoal preenchida, com cópia no prontuário. As roupas em saco plástico, arroladas em duas vias, com o furo da camisa preservado, entregues ao policial cujo nome eu anoto. O prontuário com horários exatos, volume infundido, drogas com dose e horário, os dois orifícios descritos por coordenada anatômica e a série de sinais vitais. Se ele for transferido, tudo isso vai com ele. Se ele for operado aqui, tudo isso é o que o cirurgião lê enquanto escova as mãos.

9. O desfecho, e o que ele ensina

   A sala fica pronta em trinta e dois minutos e o cirurgião opera aqui. Há duas perfurações de estômago e uma laceração de cólon transverso, tratadas na mesma cirurgia. Ele fica seis dias internado e vai para casa. O que este caso ensina não é o achado cirúrgico — é que a decisão certa às zero e cinquenta foi acionar duas trilhas ao mesmo tempo em vez de escolher uma. Quem espera o cirurgião chegar para só então ligar para a regulação perdeu vinte e cinco minutos que não voltam, e quem manda embora sem avisar a cirurgia pode ter mandado um paciente para a estrada quando a sala ficaria pronta antes.

Outro plantão, outro hospital: um pronto-socorro de cidade média, com cirurgião geral na casa, tomógrafo funcionando e torre de videolaparoscopia que a equipe usa em colecistectomias eletivas. Chega Marilda Fontes de Araújo, 28 anos, atendente de loja, com um ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, na linha axilar anterior, no sexto espaço intercostal. Ferida linear de dois centímetros e meio. Ela chegou andando, está lúcida, orientada e assustada. Pressão 122 por 78, frequência 92, frequência respiratória 20, saturação 97% em ar ambiente. Refere dor local que piora ao respirar fundo. O abdome é plano, indolor à palpação em todos os quadrantes, sem defesa e sem descompressão dolorosa. A ausculta pulmonar tem murmúrio nos dois lados, discretamente reduzido na base esquerda.

1. Primeiro passo — a triagem que não usa exame

   Teste contra as três situações que dispensam investigação: instabilidade hemodinâmica, peritonite difusa, evisceração. Ela não tem nenhuma das três. A pressão está normal, o abdome está indolor fora da ferida e não há víscera exteriorizada. Isso significa que há tempo — e que a decisão será tomada por raciocínio, não por reflexo.

2. Segundo passo — em que zona da parede este ferimento está

   Sexto espaço intercostal, linha axilar anterior, à esquerda. Isso não é parede anterior do abdome, cujo limite superior é a borda inferior do último arco costal. É a transição toracoabdominal, cujo limite lateral é justamente o sexto espaço intercostal. Duas cavidades estão em jogo, e uma estrutura fina entre elas.

3. Terceiro passo — o que fazer pelo tórax

   Radiografia de tórax em incidência ântero-posterior, com marcador radiopaco sobre o orifício, e ultrassonografia rápida à beira do leito com atenção ao saco pericárdico. A radiografia mostra um velamento discreto do seio costofrênico esquerdo, compatível com hemotórax de pequeno volume, sem pneumotórax e sem ar subdiafragmático. O pericárdio não tem líquido. A base do pulmão explica o murmúrio reduzido e explica a dor à inspiração profunda.

4. Quarto passo — o que a normalidade do abdome permite concluir

   Nada sobre o diafragma. O artigo brasileiro de revisão sobre lesão diafragmática penetrante registra que exame físico, radiografia de tórax, ultrassonografia, tomografia e lavagem peritoneal, juntos, não têm sensibilidade nem especificidade boas para essa lesão, com 10% a 30% de lesões não diagnosticadas, sobretudo quando isoladas. E lembra que ferimentos dessa zona cursam com lesão diafragmática em 20% a 40% dos casos, chegando a 48%.

5. Quinto passo — o que a história natural cobra se a lesão passar despercebida

   Do lado esquerdo, abaixo do diafragma, há estômago, cólon e delgado, todos móveis, sem o tampão hepático que protege a direita. O gradiente de pressão entre as duas cavidades vai de 7 a 20 centímetros de água na respiração normal e chega a 100 na inspiração profunda. Meses ou anos depois, o furo pode virar hérnia; a hérnia pode encarcerar, e o encarceramento tem mortalidade relatada de 16% a 20%, chegando a 80% no estrangulamento.

6. Sexto passo — a sua vez

   O tórax já tem conduta definida: hemotórax de pequeno volume, com o pulmão expandido, e a decisão de drenar ou de acompanhar com radiografia é do cirurgião do plantão. Falta a conduta sobre o abdome e sobre o diafragma nesta paciente estável, sem peritonite, com ferimento na transição toracoabdominal esquerda, num hospital que tem cirurgião, tomógrafo e torre de vídeo. Escreva o que você faz, com a justificativa — e escreva também o que você faria se este hospital não tivesse a torre nem cirurgião habituado a usá-la.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Explique ao supervisor quais achados do caso indicam urgência e quais recursos seriam necessários se a decisão fosse observação seletiva.

8. Questão integrativa 1

   Por que Wanderson não deve esperar a chegada do técnico da TC se houver peritonite?

9. Questão integrativa 2

   É seguro explorar o trajeto com o dedo para decidir profundidade?

10. Questão integrativa 3

    Estabilidade inicial basta para observação de projétil abdominal?

11. Questão integrativa 4

    Pode aguardar seis horas para reexaminar quem piorou?

12. Questão integrativa 5

    Uma série com alta após 24 horas autoriza liberar todo trauma penetrante nesse prazo?

13. Questão integrativa 6

    Qual é o produto da participação do interno na alta?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.