Trauma cranioencefálico

Uma e cinquenta da manhã de sábado, hospital regional de oitenta leitos no interior, cento e quarenta quilômetros da capital. O tomógrafo existe e funciona: o técnico mora a dez minutos e já foi chamado. O neurocirurgião não existe aqui — o mais próximo está na capital, e a vaga passa pela regulação. Você é o interno do plantão de cirurgia, com um plantonista que está na sala ao lado suturando uma mão.

Josimar tem 37 anos, 82 quilos, é soldador, e colidiu de moto com um carro há quarenta minutos. Chega em prancha longa e colar, com um curativo no couro cabeludo que já encharcou e escorre pela borda da maca. O capacete ficou na pista, partido em dois — o socorrista trouxe as duas metades e as apoiou nos pés da maca, como se aquilo fosse parte do paciente.

Ele abre os olhos quando você chama pelo nome. Diz palavras que não formam frase: repete o nome de uma rua, depois a palavra chave, duas vezes. Quando você comprime o leito ungueal do indicador, ele leva a mão até a sua e tenta afastá-la. Abertura ocular ao chamado, palavras inapropriadas, localiza o estímulo — três, três e cinco.

O oxímetro marca 89% em ar ambiente. Pressão 96 por 58, frequência cardíaca 118, frequência respiratória 24, glicemia capilar 84, temperatura axilar 35,4 °C. As pupilas têm o mesmo tamanho e as duas reagem à luz. Ele move os quatro membros. O abdome é flácido, o tórax expande simétrico, a bacia não dói. O sangramento visível é um só: o couro cabeludo.

Nada nesse quadro exige neurocirurgião nos próximos minutos. Tudo nesse quadro exige alguém — e o único alguém disponível é você. A saturação, a pressão, a glicemia, a temperatura, a altura da cabeceira e a hora anotada ao lado de cada Glasgow são, todas, coisas que o interno faz sozinho, e são exatamente as que decidem quanto de cérebro vai sobrar quando a vaga sair.

Duas horas depois, quando a regulação confirmar o leito, Josimar vai estar em um de dois estados muito diferentes. Qual dos dois depende quase inteiramente do que acontecer nesta sala.

O traumatismo cranioencefálico é rotina de porta, não evento de centro terciário. Só na região Nordeste, entre janeiro de 2009 e dezembro de 2019, o Sistema de Informações Hospitalares do SUS registrou 299.001 internações com o código de traumatismo intracraniano e 30.257 óbitos — mortalidade hospitalar geral de 10,1%. São vinte e sete mil internações por ano em uma região só, e o gasto somado passou de 389 milhões de reais no período. A consequência prática é de escala: se você faz plantão de porta em qualquer cidade brasileira, este paciente entra, e entra com frequência.

O perfil é estreito e reconhecível. Homens responderam por 78,9% das internações e por 82,6% dos óbitos; a mortalidade masculina foi de 10,5% contra 8,4% na feminina. A terceira e a quarta décadas de vida concentram 22,5% e 17,5% das internações — quem chega é, em regra, um adulto jovem economicamente ativo, e o mecanismo dominante no país é o acidente de trânsito, com destaque para o motociclístico. Isso muda a expectativa clínica: esse paciente tem reserva fisiológica boa, o que significa que ele aguenta muito antes de mostrar, e quando mostra já está tarde.

O número que mais desloca a suspeita, porém, é o das pontas etárias. Na mesma série, a mortalidade foi de 21,5% acima dos 80 anos e de 1,9% entre 1 e 4 anos — mais de dez vezes de diferença dentro do mesmo diagnóstico. O idoso que cai da própria altura e chega andando, orientado e sem déficit não é um caso brando: é o caso com a maior letalidade da série inteira. O limiar para investigar e para observar sobe com a idade, e sobe muito.

A permanência média foi de 6,3 dias. Esse número parece administrativo, mas diz algo clínico: a maior parte desses pacientes não fica internada tempo suficiente para que um erro de conduta se corrija sozinho. O que se faz nas primeiras horas é quase todo o cuidado que a maioria vai receber.

O trauma produz duas lesões, e elas têm donos diferentes. A lesão primária é o que rasgou, contundiu ou cisalhou no instante do impacto: a contusão do lobo frontal contra a parede óssea, o hematoma extradural que nasce da artéria meníngea média rompida por uma fratura temporal, o cisalhamento dos axônios na desaceleração. Ela já aconteceu antes de o paciente entrar na sala, e nada do que você fizer a desfaz. A lesão secundária é a que se acrescenta nas horas seguintes, e ela é sua.

O motor da lesão secundária é simples de enunciar: o cérebro lesado perde a capacidade de se defender de variações que o cérebro normal absorve sem esforço. Em condições normais, o fluxo sanguíneo cerebral é mantido constante por autorregulação numa faixa larga de pressão — o vaso se contrai quando a pressão sobe e se dilata quando ela cai, e o encéfalo não percebe. Depois do trauma, essa autorregulação se perde em parte ou por inteiro, e o fluxo passa a acompanhar passivamente a pressão sistêmica. A partir desse momento, cada queda de pressão é uma queda de perfusão, e cada minuto de perfusão insuficiente é neurônio que não volta.

A medida disso é a pressão de perfusão cerebral, que é a pressão arterial média menos a pressão intracraniana. A conta explica por que os dois lados importam. Com pressão intracraniana normal, em torno de 10 mmHg, uma média arterial de 80 entrega perfusão de 70. Com a intracraniana em 30, a mesma média de 80 entrega 50. E se a média cair para 65 com a intracraniana em 30, a perfusão desaba para 35. É a mesma aritmética por dois caminhos — e o caminho que o interno controla na primeira hora não é o denominador, é o numerador.

O crânio é uma caixa rígida de volume fixo ocupada por três conteúdos: parênquima, sangue e líquido cefalorraquidiano. Qualquer volume novo — um hematoma, edema — só cabe se um dos três sair. O líquor é empurrado para o canal medular, o sangue venoso é espremido para fora, e por um tempo a pressão intracraniana quase não muda. Esse é o período em que o paciente conversa. Quando a reserva acaba, a curva vira: incrementos minúsculos de volume passam a produzir saltos grandes de pressão, e quem estava falando rebaixa em minutos. A neurocirurgia brasileira batizou o padrão com um nome que vale guardar, talk and deteriorate, e registrou que ele aparece em 10% a 32% dos traumatismos inicialmente classificados como leves ou moderados.

Daí saem as quatro agressões que o protocolo nacional manda corrigir por nome — hipoxemia, hipotensão, distúrbio glicêmico e alteração de temperatura — e uma quinta que entra assim que o paciente é ventilado. A hipoxemia priva um tecido que já está com oferta limitada. A hipotensão reduz diretamente a perfusão, e a evidência clássica do Traumatic Coma Data Bank mostra o tamanho do estrago: entre 717 pacientes com Glasgow igual ou menor que 8, hipotensão precoce ocorreu em 34,6% e a mortalidade nesses foi de 55% contra 27% de quem não teve nenhum episódio. Um episódio. A hiperglicemia e a hipoglicemia pioram por vias opostas o metabolismo de um tecido isquêmico, e a hipertermia aumenta o consumo cerebral de oxigênio exatamente quando a oferta está no limite.

A quinta agressão é o gás carbônico, e é a mais contraintuitiva porque se parece com cuidado. A PaCO2 é o principal regulador do calibre dos vasos cerebrais: hipercapnia dilata e aumenta o volume sanguíneo intracraniano; hipocapnia contrai e o reduz. Hiperventilar baixa a pressão intracraniana — e é justamente por isso que a manobra é tentadora. Só que ela baixa a pressão contraindo os vasos de um cérebro que já está com perfusão no limite, e o preço é isquemia nas áreas que ainda estavam viáveis. Por isso as recomendações brasileiras de ventilação mecânica proíbem a hiperventilação profilática ou prolongada, fixam a PaCO2 alvo entre 35 e 40 mmHg na fase aguda e reservam a hiperventilação aguda a um único cenário, o resgate da herniação.

Falta um mecanismo que não tem droga nem monitor, e é o mais barato de todos: a drenagem venosa da cabeça. O sangue venoso encefálico sai pelas jugulares, e tudo que as comprime ou dificulta o retorno aumenta o volume sanguíneo intracraniano e, com ele, a pressão. Cabeça baixa, cabeça rodada para o lado, colar cervical apertado demais, cadarço do tubo amarrado sobre o pescoço, tosse, agitação e dor fazem a mesma coisa. É por isso que elevar a cabeceira e manter a cabeça alinhada no eixo — duas manobras que custam trinta segundos e nenhum insumo — aparecem nas mesmas listas em que aparecem o manitol e a salina hipertônica.

Por fim, o mecanismo que explica por que o exame neurológico vale mais do que a tomografia enquanto ela não sai. Quando a pressão vence a reserva, o parênquima se desloca. O uncus do lobo temporal desce sobre a incisura tentorial e comprime o terceiro nervo craniano, que corre ali por baixo: a pupila do mesmo lado dilata e para de reagir. Se o deslocamento avança, o tronco encefálico é comprimido — e ele responde com a única coisa que sabe fazer, que é elevar a pressão arterial para tentar perfundir a si mesmo, com bradicardia reflexa e respiração irregular. Anisocoria nova, hipertensão com bradicardia e queda abrupta do nível de consciência não são sinais genéricos de gravidade: são a descrição anatômica de um cérebro sendo empurrado por um buraco.

A apresentação do traumatismo cranioencefálico é uma escala, e o nome dessa escala é o exame neurológico repetido. Não há sinal patognomônico, não há sintoma que separe quem tem hematoma de quem não tem, e a maior parte dos pacientes que vão precisar de cirurgia chega falando. O que separa é a trajetória: dois pontos no tempo, com hora anotada em cada um.

Avaliação neurológica começa na admissão, em paralelo ao tratamento das ameaças vitais. Registrar Glasgow por componentes, pupilas, lateralização e horário, anotando hipóxia, hipotensão, sedação e outros fatores que interferem. Repetir após ressuscitação e a cada alteração; um valor sob interferências continua sendo um dado clínico, que precisa de contexto e não deve ser omitido. Corrigir causas de lesão secundária não espera a anotação, e o registro inicial não espera terminar toda a ressuscitação.

Fratura de base de crânio: os sinais que o exame dá de graça

São achados de inspeção, custam vinte segundos e mudam três condutas. Equimose periorbitária bilateral sem trauma direto na órbita, equimose retroauricular sobre a mastoide, hemotímpano, e saída de líquido claro ou sanguinolento pelo nariz ou pela orelha. Qualquer um deles indica fratura de base, e todos entram nas listas nacionais de sinais de gravidade do traumatismo cranioencefálico e de acionamento da neurocirurgia.

O que muda: a via nasal fica proibida — nada de sonda nasogástrica nem de intubação nasotraqueal, pelo risco de o dispositivo seguir a fratura em vez do trajeto; a saída de líquor não se tampona com oclusão, e o protocolo nacional é específico ao mandar tamponar orelha e nariz permitindo vazamento leve, justamente para não elevar a pressão intracraniana; e a suspeita entra no rol de indicação de tomografia, tanto pela régua canadense quanto pelas listas hospitalares brasileiras.

O erro do interno no traumatismo cranioencefálico quase nunca é desconhecer a doença. É pedir o exame errado, pedir o exame certo tarde demais, ou — o mais comum no Brasil — parar de tratar enquanto espera o exame. A investigação tem uma ordem, e ela começa antes da imagem.

A tomografia: quem faz, e por quê

A imagem do traumatismo cranioencefálico é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste. Ela responde a três perguntas e só a essas: há sangue dentro do crânio, há efeito de massa com desvio das estruturas da linha média, e há fratura. Não responde se o paciente vai piorar, não gradua a lesão axonal difusa — que na fase aguda costuma ter tomografia normal — e não substitui o exame seriado.

A régua brasileira que este capítulo adota é a da diretriz estadual do Espírito Santo, e vale decorá-la porque ela é curta. Traumatismo grave e moderado: tomografia de crânio e de coluna cervical sem contraste, para todos. Glasgow 13 ou 14: tomografia de crânio sem contraste em todos, para excluir lesão cirúrgica. Glasgow 15: indicação conforme os critérios canadenses. Usuário de antiagregante, de anticoagulante ou com distúrbio de coagulação: avaliação individualizada, que na prática é imagem. E em traumatismo grave por mecanismo de alta energia, a mesma diretriz sugere tomografia de corpo inteiro, com a escolha entre corpo inteiro e cortes seletivos definida por protocolo institucional.

A regra canadense se aplica a adulto com Glasgow de 13 a 15 que teve perda de consciência, amnésia do evento ou desorientação presenciada, dentro de 24 horas do trauma, e não se aplica a menores de 16 anos, a quem usa anticoagulante e a quem convulsionou depois do trauma. Nesses, a decisão sai da regra e volta para o julgamento, que na prática significa imagem. Cinco achados são de alto risco, ligados à necessidade de intervenção neurocirúrgica: Glasgow abaixo de 15 duas horas após o trauma, suspeita de fratura aberta ou com afundamento, qualquer sinal de fratura de base de crânio, mais de dois episódios de vômito, e idade igual ou maior que 65 anos. Dois são de risco médio, ligados a lesão clinicamente importante: amnésia retrógrada de 30 minutos ou mais, e mecanismo perigoso — atropelamento de pedestre, ejeção do veículo, queda de mais de um metro ou de mais de cinco degraus.

A escolha por esta régua e não por outra tem motivo. Os critérios canadenses são os que a diretriz brasileira nomeia; a alternativa mais citada, os critérios de Nova Orleans, só se aplica a Glasgow 15 e não cobre 13 e 14, que é exatamente a faixa em que a régua estadual já obriga a imagem sem discussão. Usar uma régua só, e a que o documento nacional referencia, é melhor do que alternar entre duas.

O exame neurológico começa na chegada e se repete após corrigir fatores que o alteram. Ressuscitação, proteção cerebral e contato com a equipe de referência acontecem em paralelo.

1. 1Reconhecer ameaças no xABCDE; corrigir hipóxia e hipotensão sem aguardar exame neurológico completo ou tomografia.
2. 2Registrar Glasgow por componentes, pupilas, lateralização, glicemia e horário antes de sedação, quando possível sem atrasar cuidados vitais; repetir após intervenções.
3. 3No TCE, evitar hipotensão permissiva. Usar metas de perfusão próprias, individualizadas pela equipe; o percurso ACS 2024 adota PAS ≥110 mmHg quando não há monitorização de pressão intracraniana.
4. 4Proteger a via aérea quando indicado, com operador habilitado; manter oxigenação e ventilação adequadas e evitar hiperventilação profilática.
5. 5Classificar TCE pelo Glasgow após ressuscitação: leve 13–15, moderado 9–12, grave 3–8; trajetória e sinais focais podem determinar urgência independentemente da categoria.
6. 6Selecionar TC e avaliação cervical conforme gravidade e critérios aplicáveis. Regras do TCE leve só devem ser usadas na população para a qual foram validadas.
7. 7Piora da consciência, anisocoria nova ou déficit progressivo exigem ajuda imediata, medidas de resgate orientadas e acesso urgente à neurocirurgia; não aguardar uma nova rodada de exames para comunicar.
8. 8Para alta do TCE leve, confirmar estabilidade, acompanhante e instruções compreendidas de retorno; reavaliar sintomas persistentes e orientar retomada gradual de atividades.

Este capítulo classifica TCE como leve (Glasgow 13–15), moderado (9–12) e grave (3–8), conforme o procedimento da escala do SAMU 192 e a diretriz estadual. Como alguns documentos incluem o escore 9 em outra categoria, comunique o valor e seus componentes, além do rótulo de gravidade.

A tabela usa os termos atualizados “ao estímulo de pressão”, “palavras” e “sons”. Eles refinam a descrição da resposta sem alterar os valores da escala apresentada no protocolo nacional.

O limiar adotado para avaliar via aérea definitiva é Glasgow ≤8, incluindo o paciente com exatamente 8 pontos, associado à proteção da via aérea e à evolução após ressuscitação. Técnica, fármacos e demais indicações estão no capítulo de via aérea no trauma.

A regra canadense auxilia a decisão sobre tomografia em sua população de aplicação. Ela não define alta: sintomas persistentes, condições associadas e ausência de acompanhante confiável podem exigir observação mesmo sem critérios para imagem.

Sem tomógrafo disponível, os critérios de imagem continuam orientando a decisão. Organize transferência quando indicada e mantenha exame neurológico seriado enquanto aguarda o transporte; a observação não deve substituir uma investigação necessária.

A conduta do traumatismo cranioencefálico tem uma característica que a distingue de quase tudo mais no trauma: a maior parte dela não é procedimento. É manter cinco números dentro de faixas, repetir um exame com hora anotada, posicionar uma cabeça e telefonar cedo. Nenhuma dessas coisas precisa de autorização, e todas elas são feitas pela pessoa que está fisicamente com o paciente.

O relógio abaixo começa depois que a sequência primária foi cumprida e a via aérea está resolvida. Se ela não está, a via aérea vem primeiro, e o assunto é do capítulo de manejo de via aérea no trauma.

1. Minuto 0 a 5 — enquanto a maca ainda se move

   Três coisas acontecem ao mesmo tempo e nenhuma delas depende de exame: corrigir oxigenação, sustentar pressão e medir a glicemia. Enquanto o monitor é instalado, alguém eleva a cabeceira e alinha a cabeça, e alguém comprime o couro cabeludo se ele sangra. O interno que não tem tarefa atribuída assume duas que ninguém disputa e que valem o plantão inteiro: cronometrar e registrar.

   Prescrição

   • Oxigênio sob máscara não reinalante, 10 a 15 L/min, para manter saturação igual ou maior que 94% (protocolo SAMU 192, AT5 e AT4)
   • Cabeceira elevada entre 30 e 45 graus e cabeça mantida no eixo do corpo (recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013, Tema 19; protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES)
   • Colar cervical mantido, folgado o suficiente para admitir um dedo entre o colar e o pescoço; nada de cadarço ou fixação comprimindo as jugulares (protocolo SAMU 192, AT5)
   • Medir glicemia imediatamente. Hipoglicemia deve ser tratada sem demora com glicose na dose e concentração do protocolo, seguida de nova medida e exame neurológico. Em desnutrição ou uso crônico de álcool, administrar tiamina parenteral prontamente, sem atrasar a correção da hipoglicemia para aguardá-la.
   • Corrigir hipotensão com fluidos isotônicos aquecidos, sangue quando há hemorragia e controle do foco. Não usar hipotensão permissiva no TCE; adotar meta de perfusão própria, como PAS ≥110 mmHg no percurso ACS 2024, individualizada. Evitar expansão excessiva por inércia.
   • Pressão direta nas bordas do ferimento de couro cabeludo, seguida de curativo compressivo; sem pressão sobre afundamento ou fratura aberta (protocolo SAMU 192, AT5)
   • Manta térmica e ambiente aquecido; alvo de normotermia entre 36 e 37,5 °C (protocolo SAMU 192, AT5; protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES)

2. Minuto 5 a 15 — o primeiro exame neurológico que vale

   Agora, e só agora, o Glasgow significa alguma coisa: depois de a saturação subir, a pressão sustentar e a glicemia estar conhecida. Registre os três componentes decompostos, as pupilas com diâmetro, reatividade e simetria, e a força nos quatro membros — com a hora. Este é o exame contra o qual todos os seguintes serão comparados, e é o exame que a neurocirurgia vai pedir pelo telefone. Se houver indicação de intubação, ele precisa estar escrito antes da primeira droga, porque depois do bloqueador ele deixa de existir por horas.

   Prescrição

   • Escala de coma de Glasgow com os três componentes anotados separadamente e a hora ao lado; pupilas com diâmetro, fotorreatividade e simetria; assimetria acima de 1 mm manda pesquisar sinais focais (protocolo SAMU 192, AT5 e AP27)
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, com coleta na mesma punção: hemograma, coagulograma com plaquetas, tipagem sanguínea, sódio, glicemia e gasometria (diretrizes clínicas de trauma da SESA-ES)
   • Via aérea definitiva se Glasgow igual ou menor que 8, se o paciente não protege a própria via aérea, ou se ventilação e oxigenação não se mantêm — drogas e técnica no capítulo de manejo de via aérea no trauma (recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013; protocolo SAMU 192, AP27)
   • Se o paciente for intubado, alvo de PaCO2 entre 35 e 40 mmHg, sem hiperventilação profilática; capnografia se disponível, e na ausência dela gasometria mais frequente na fase aguda (recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013, Tema 19)
   • Ácido tranexâmico 1 g diluído em 100 mL de soro fisiológico 0,9% em 10 minutos, seguido de 1 g em 8 horas, se o trauma tem menos de 3 horas — 1 g corresponde a 20 mL, ou 4 ampolas de 250 mg/5 mL (ensaio CRASH-3, Lancet 2019)
   • Antitérmico se temperatura axilar acima de 37,8 °C: dipirona 1 g endovenosa (protocolo SAMU 192)

3. Minuto 15 a 45 — decidir a imagem e telefonar

   A régua já foi dada e ela é curta: grave e moderado vão para tomografia de crânio e coluna cervical; 13 e 14 vão para tomografia de crânio; 15 entra na regra canadense; anticoagulado sai da regra. O que costuma faltar aqui não é a indicação, é a ordem: o paciente vai para a tomografia depois de estabilizado, e a neurocirurgia é acionada antes do laudo quando já existem fatores de gravidade. Duas ligações e um transporte demoram mais do que o exame — comece pelas ligações.

   Prescrição

   • Tomografia de crânio sem contraste conforme a régua; acrescentar coluna cervical no traumatismo grave e moderado (diretrizes clínicas de trauma da SESA-ES)
   • Transporte para a imagem apenas após estabilização clínica; suturar antes ferimento aberto com sangramento ativo (diretrizes clínicas de trauma da SESA-ES)
   • Acionamento da neurocirurgia ou da regulação sem esperar o laudo, na presença de traumatismo grave, ferimento penetrante, sinais de fratura de base, déficit focal ou rebaixamento (guia hospitalar do Einstein, CPTW159.2)
   • Glasgow e pupilas repetidos a cada 15 minutos enquanto o paciente aguarda, com hora anotada em cada medida (protocolo SAMU 192, AT5)

4. O minuto da herniação

   Anisocoria nova, queda abrupta de Glasgow, postura anormal ou a tríade de hipertensão com bradicardia e respiração irregular mudam tudo de uma vez. As condutas aqui são simultâneas, não sequenciais: alguém eleva a cabeceira e alinha a cabeça, alguém garante oxigenação e via aérea, alguém pendura o hiperosmolar, alguém liga para a neurocirurgia. Antes de concluir que é o hematoma, cheque em dez segundos pressão, saturação e glicemia — porque a correção dessas três é mais rápida que qualquer droga e às vezes é a resposta inteira.

   Prescrição

   • Manitol 20% (200 mg/mL; frasco de 250 mL contém 50 g), 0,25 a 1 g/kg endovenoso em 20 a 30 minutos, nunca em infusão contínua. Em 0,5 g/kg: 125 mL para 50 kg, 175 mL para 70 kg, 250 mL para 100 kg — respectivamente meio frasco, sete décimos de frasco e um frasco inteiro (protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES; Brain Trauma Foundation, 4ª edição)
   • Solução salina a 3%, 2 a 5 mL/kg endovenosos em 10 a 20 minutos. Em 3 mL/kg: 150 mL para 50 kg, 210 mL para 70 kg, 300 mL para 100 kg (protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES)
   • Preparo da salina a 3% quando não há a solução pronta: a um frasco de 500 mL de soro fisiológico 0,9%, acrescentar 6 ampolas de NaCl 20% de 10 mL. O resultado é 16,5 g de cloreto de sódio em 560 mL, ou seja, 2,9% — e serve para qualquer uma das três doses acima. Para volume menor, 250 mL de soro fisiológico mais 3 ampolas dão 8,25 g em 280 mL, a mesma concentração
   • Sondagem vesical de demora obrigatória em quem recebe manitol, para acompanhar a diurese osmótica; sódio sérico controlado quando se usa salina hipertônica (protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES)
   • Hiperventilação apenas como resgate, com alvo de PaCO2 entre 30 e 35 mmHg e por tempo curto, enquanto a cirurgia ou a imagem é organizada. Nunca profilática, nunca prolongada, nunca com PaCO2 igual ou menor que 25 mmHg (recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013, Tema 19; Brain Trauma Foundation, 4ª edição)
   • Corticoide não entra. Metilprednisolona em traumatismo cranioencefálico aumentou a mortalidade em 14 dias, 21,1% contra 17,9%, em 10.008 adultos, e a contraindicação é formal (ensaio CRASH, Lancet 2004; Brain Trauma Foundation, 4ª edição)

5. Hora 1 a 6 — destino

   O destino sai da soma de três coisas: gravidade, achado de imagem e o que este hospital tem. Traumatismo grave é leito de terapia intensiva, com ou sem cirurgia. Moderado é internação com tomografia feita e vigilância neurológica. Leve com tomografia normal pode ser observação, e leve com fatores de risco é internação. O que não existe é destino sem exame neurológico seriado escrito.

   Prescrição

   • Traumatismo grave: terapia intensiva; monitorização da pressão intracraniana é decisão neurocirúrgica, e o Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia a indica nos pacientes graves com tomografia alterada
   • Traumatismo moderado com tomografia normal: internação com observação de pelo menos 48 horas e exame neurológico seriado (Projeto Diretrizes, Traumatismo Craniencefálico Moderado)
   • Traumatismo leve de alto ou médio risco com tomografia normal: observação hospitalar de pelo menos 12 horas antes de considerar alta (Projeto Diretrizes, Traumatismo Craniencefálico Leve)
   • Sem neurocirurgia no serviço: transferência após estabilização, com o exame neurológico seriado e as horas transcritos na guia — e com o valor do Glasgow anterior a qualquer sedação registrado (diretrizes clínicas de trauma da SESA-ES)
   • Nada por via nasal em suspeita de fratura de base: sonda gástrica pela boca (protocolo SAMU 192, AT5 e AP8)

6. Dia 1 a 3 — o que muda na enfermaria e na terapia intensiva

   Passada a fase de sala, o cuidado vira manutenção dos mesmos alvos por muito mais tempo, e é aí que eles se perdem: a febre do segundo dia, a hiponatremia do terceiro, a cabeceira que baixou quando alguém trocou o lençol. A profilaxia de crise convulsiva entra aqui, com indicação restrita e prazo definido, e a nutrição enteral entra assim que houver estabilidade.

   Prescrição

   • Profilaxia de crise convulsiva precoce quando há contusão cortical, hematoma subdural, extradural ou intracerebral, afundamento de crânio, ferimento penetrante, crise nas primeiras 24 horas ou rebaixamento acentuado do nível de consciência (protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES; Brain Trauma Foundation, 4ª edição)
   • Fenitoína, dose de ataque de 15 a 20 mg/kg endovenosa, diluída em 250 a 500 mL de soro fisiológico 0,9%, em acesso de grosso calibre, a no máximo 50 mg por minuto. A ampola brasileira tem 250 mg em 5 mL, ou 50 mg/mL: em 15 mg/kg, 15 mL (3 ampolas) para 50 kg, 21 mL (4,2 ampolas) para 70 kg e 30 mL (6 ampolas) para 100 kg — com tempo mínimo de infusão de 15, 21 e 30 minutos respectivamente (protocolo SAMU 192, AC26)
   • Manutenção da fenitoína e suspensão em 7 dias: a profilaxia reduz crise precoce e não previne epilepsia tardia, de modo que não há razão para prolongá-la (Brain Trauma Foundation, 4ª edição)
   • Normotermia mantida ativamente, entre 36 e 37,5 °C, com antitérmico para febre; hipotermia profilática precoce não é recomendada (protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES; Brain Trauma Foundation, 4ª edição)
   • Nova tomografia se houver queda de 2 pontos ou mais no Glasgow; e repetição em 48 horas, mesmo sem sintoma, em quem tem distúrbio de coagulação (diretrizes clínicas de trauma da SESA-ES; Projeto Diretrizes, Traumatismo Craniencefálico Leve)
   • Nutrição enteral precoce assim que houver estabilidade hemodinâmica e trânsito; profilaxia de tétano conforme o estado vacinal, sobretudo em ferimentos contaminados (protocolo PRT.HINSG.018 da SESA-ES)

7. A alta do traumatismo leve

   A alta do paciente com traumatismo leve não é o fim do cuidado, é a transferência do cuidado para um acompanhante. Isso só funciona se o acompanhante existe, entende e leva por escrito o que procurar. O Projeto Diretrizes traz uma folha de orientação pronta, e as primeiras 48 horas são o período crítico que ela nomeia.

   Prescrição

   • Folha de orientação escrita, em duas vias, entregue ao paciente e ao acompanhante, com os sinais de retorno imediato: cefaleia progressiva, sonolência excessiva, confusão ou piora da consciência, vômitos, convulsão, fraqueza ou formigamento, dificuldade de falar, visão dupla, pupilas de tamanhos diferentes, saída de líquido ou sangue pelo ouvido ou nariz, alteração da respiração ou febre (Projeto Diretrizes, Traumatismo Craniencefálico Leve)
   • Permanência com pessoa de confiança por pelo menos 48 horas, sem sedativo, sem indutor do sono e sem álcool no período (Projeto Diretrizes, Traumatismo Craniencefálico Leve)
   • Orientação sobre síndrome pós-concussional: cefaleia, tontura, desequilíbrio, náusea, irritabilidade, dificuldade de concentração e de memória, lentificação, sensibilidade à luz e ao som podem aparecer depois, com tomografia normal, e merecem acompanhamento ambulatorial se persistirem (guia hospitalar do Einstein, CPTW159.2)
   • Orientação para evitar novo traumatismo enquanto os sintomas persistem, pelo risco de um segundo impacto em cérebro ainda vulnerável (guia hospitalar do Einstein, CPTW159.2)

No traumatismo cranioencefálico, a reavaliação não é conferência do tratamento: ela é o exame diagnóstico. Não existe marcador de sangue que diga que o hematoma cresceu, e a tomografia é uma fotografia de um instante que já passou. O que informa é a série — o mesmo exame, feito do mesmo jeito, em intervalos definidos, com hora ao lado de cada medida.

Duas regras organizam tudo o que vem abaixo. A primeira: a variação vale mais que o valor. Um Glasgow 13 que era 15 há uma hora é mais grave que um 13 estável há seis horas, e a diretriz estadual transforma isso em conduta ao fazer da queda de 2 pontos um gatilho de nova tomografia. A segunda: antes de atribuir qualquer piora ao encéfalo, cheque outra vez pressão, saturação e glicemia — porque essas três são reversíveis em minutos e o hematoma não é.

A conversa do traumatismo cranioencefálico tem uma dificuldade própria: quase tudo que a família quer saber é sobre o futuro, e quase tudo que você sabe é sobre o presente. A tentação é preencher o vazio com uma frase tranquilizadora ou com uma frase grave, e as duas são chutes. O que funciona é dizer o que se sabe, dizer o que não se sabe, e dizer quando se vai saber mais.

A comunicação de má notícia estruturada, incluindo o momento em que o prognóstico se torna sombrio, é do capítulo de comunicação de más notícias. As falas abaixo são as do meio do caminho: a sala, a espera, a transferência e a alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Josimar, 37 anos, 82 quilos, soldador, colisão de moto com automóvel há quarenta minutos. Chega em prancha e colar, com ferimento sangrante em couro cabeludo e o capacete partido. Abre os olhos ao chamado, diz palavras soltas, localiza o estímulo doloroso. Saturação 89% em ar ambiente, pressão 96 por 58, frequência cardíaca 118, frequência respiratória 24, glicemia 84, temperatura axilar 35,4 °C. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, move os quatro membros. Hospital regional sem neurocirurgião; tomógrafo disponível, técnico a caminho.

1. 1h52 — o que penso antes de tocar em qualquer coisa

   Penso em duas listas ao mesmo tempo. A primeira é o que pode estar matando agora: via aérea, ventilação, sangramento. Ele fala, ainda que mal, o tórax expande simétrico e o único sangramento visível é o couro cabeludo — então a lista curta está razoavelmente coberta e a sequência primária é do plantonista que está chegando. A segunda lista é a minha: três números fora do alvo. Saturação 89%, sistólica 96 e temperatura 35,4 °C. Nenhum deles é dramático o bastante para chamar atenção da sala, e os três estão produzindo lesão secundária neste exato minuto.

2. 1h53 — o que faço com as mãos, antes de qualquer exame

   Máscara com reservatório a 15 L/min. Elevo a cabeceira a 30 graus e alinho a cabeça no eixo — a prancha está com um coxim torto que a rodou para a direita, e eu tiro. Enfio um dedo entre o colar e o pescoço: passa, mas justo, e afrouxo um furo. Comprimo as bordas do ferimento do couro cabeludo com compressa e faço curativo compressivo; palpo antes para ter certeza de que não há afundamento, e não há. Peço manta térmica e digo em voz alta: temperatura 35,4, precisa aquecer. Peço glicemia — 84, sem hipoglicemia. Nada disso precisou de autorização e nada disso levou mais de dois minutos.

3. 1h58 — o primeiro Glasgow que vale alguma coisa

   Com a saturação já em 96% e a sistólica em 104 depois de 500 mL de cristaloide aquecido, refaço o exame do jeito certo. Chamo pelo nome: abre os olhos — 3. Pergunto o nome dele e onde estamos: diz o nome de uma rua e a palavra chave, palavras soltas fora de contexto — 3. Comprimo o leito ungueal: leva a mão até a minha e afasta — 5. Escrevo: 1h58, abertura ocular 3, verbal 3, motora 5, total 11; pupilas 3 mm bilateralmente, fotorreagentes, isocóricas; move os quatro membros com força simétrica. Faço questão de anotar a decomposição e não só o 11, porque o próximo exame vai ser comparado componente a componente.

4. 1h59 — o que peço, e o que digo no telefone

   Glasgow 11 é traumatismo moderado, e a régua estadual manda tomografia de crânio e de coluna cervical sem contraste para grave e moderado, sem discussão. Peço, e mando o técnico chamar assim que chegar. Ao mesmo tempo peço dois acessos calibrosos com coleta na mesma punção: hemograma, coagulograma, tipagem, sódio e gasometria. E ligo para a regulação antes do exame, não depois: homem de 37 anos, traumatismo cranioencefálico com Glasgow 11 pós-correção de hipóxia e hipotensão, hospital sem neurocirurgia, tomografia em andamento. O telefonema não espera o laudo — quem espera o laudo perde uma hora de fila que poderia estar correndo em paralelo.

5. 2h05 — a decisão que quase não tomo

   O trauma tem cinquenta e cinco minutos, portanto ainda estou dentro da janela de três horas do ácido tranexâmico. O ensaio CRASH-3 mostrou redução de morte relacionada ao traumatismo craniano quando a droga é dada nesse prazo, com o benefício concentrado exatamente na faixa de traumatismo leve a moderado, que é a dele. Prescrevo 1 g diluído em 100 mL de soro fisiológico em 10 minutos, seguido de 1 g em 8 horas — 20 mL, ou quatro ampolas de 250 mg em 5 mL. Anoto a hora do trauma no prontuário, porque é ela que justifica a prescrição e é ela que ninguém vai conseguir reconstruir depois.

6. 2h20 — refaço o exame e o número não é o mesmo

   Abertura ocular só ao estímulo de pressão — 2. Nenhuma palavra, apenas som — 2. Ainda localiza — 5. Total 9, contra 11 há vinte e dois minutos. Antes de concluir qualquer coisa, checo o que é reversível: saturação 97%, sistólica 108, glicemia 91, temperatura 36,1. Os três estão melhores do que estavam quando ele marcava 11, e mesmo assim o número caiu. Isso responde à pergunta: não é perfusão, é estrutural. Queda de dois pontos é gatilho de nova imagem e de reavaliação neurocirúrgica, e ele nem fez a primeira ainda. Aviso o plantonista, ligo de novo para a regulação com o número novo, e o exame passa a ser de quinze em quinze minutos.

7. 2h34 — a pupila

   A pupila direita está com 5 mm e não reage à luz; a esquerda, 3 mm, reage. Anisocoria nova acima de 1 mm, com a maior arreativa. O Glasgow caiu para 7: não abre os olhos, nenhum som, retira o membro à pressão. Isso é herniação até prova em contrário, e a prova em contrário não vem de exame nenhum a tempo. Aqui as condutas deixam de ser sequenciais.

8. 2h34 a 2h39 — os cinco minutos

   Digo em voz alta, para a sala inteira, o que está acontecendo e o que preciso: anisocoria à direita, Glasgow 7, herniação. Quatro coisas ao mesmo tempo. A cabeceira sobe para 30 graus e a cabeça é realinhada — checo, porque ela rodou de novo durante o transporte. O plantonista intuba, com sequência rápida e sem hiperventilar, e eu digo antes o valor do exame neurológico das 2h34, para que ele fique registrado antes da primeira droga. Penduro manitol 20%: 0,5 g/kg em 82 quilos são 41 g, ou seja, 205 mL da solução, em 20 a 30 minutos — e peço sondagem vesical no mesmo instante, porque a diurese osmótica vai começar em minutos e a bexiga não vai perguntar. Ligo para a neurocirurgia com a frase mais curta possível: paciente com sinal de herniação, hiperosmolar em curso, preciso de vaga agora.

9. 2h41 — a tomografia, e o que eu não faço

   A TC mostra hematoma extradural temporal direito com desvio da linha média, coerente com a piora e a pupila dilatada. Aciono resolução neurocirúrgica urgente e mantenho comunicação durante a transferência. Hiperventilação, se necessária por herniação iminente, é resgate breve orientado, com monitorização e alvo de PaCO2 de 30–35 mmHg; não se faz hiperventilação profilática ou apenas ventilação manual mais rápida. Não indicar corticoide para tratar TCE. Mantenho oxigenação adequada, normotermia, alinhamento da cabeça e perfusão cerebral: sistólica apenas acima de 90 não é a meta atual deste percurso; buscar PAS ≥110 mmHg, individualizada pela equipe.

10. 3h05 — o que vai escrito com ele

    A transferência sai. No papel que acompanha o paciente vai a série inteira, e ela é o produto mais valioso deste plantão: 1h58 — 3, 3, 5, total 11, pupilas isocóricas fotorreagentes; 2h20 — 2, 2, 5, total 9, pupilas isocóricas; 2h34 — 1, 1, 4, total 6 após reavaliação, anisocoria à direita com pupila arreativa; hora da intubação e drogas usadas; hora e dose do manitol e do ácido tranexâmico; hora do trauma. Escrevo também, com todas as letras, que o Glasgow das 2h34 é anterior à sedação. Do outro lado, quem receber vai olhar um paciente sedado e curarizado cujo exame não existe mais — e a única coisa que ele vai ter é este papel.

Outro plantão, outro hospital: unidade de pronto atendimento de município pequeno, 22h40, sem tomógrafo e sem neurocirurgia; o hospital de referência fica a 70 quilômetros e a vaga passa pela regulação. Seu Ademar tem 68 anos, 74 quilos, aposentado, e caiu de uma escada de dois degraus enquanto trocava uma lâmpada, há uma hora e meia. Chegou andando, acompanhado da filha. Está orientado no tempo e no espaço, responde a tudo, obedece a comandos: Glasgow 15. Não lembra do momento em que caiu, mas lembra de tudo do dia inteiro até subir na escada. Vomitou duas vezes desde a queda. Tem hematoma occipital, sem afundamento palpável, sem equimose periorbitária ou retroauricular, sem saída de líquido pelo nariz ou pela orelha. Pressão 148 por 84, frequência cardíaca 76, saturação 97% em ar ambiente, glicemia 108, temperatura 36,4 °C. Sem déficit focal, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Usa losartana e sinvastatina, e nenhum anticoagulante ou antiagregante. A filha pergunta se pode levá-lo para casa.

1. 1. A régua se aplica a ele?

   Adulto com Glasgow de 13 a 15, dentro de 24 horas do trauma, com amnésia do evento presenciada pela família: ele entra no grupo em que a regra canadense foi validada. E não tem nenhum dos três critérios que o tirariam dela — não tem menos de 16 anos, não usa anticoagulante nem antiagregante, e não convulsionou depois da queda. A régua vale aqui.

2. 2. Ele preenche algum critério?

   Vale conferir os sete um a um, e não parar no primeiro que faltar. Glasgow abaixo de 15 duas horas depois do trauma: não, ele está 15 e já se passou uma hora e meia. Suspeita de fratura aberta ou com afundamento: não, o hematoma é subgaleal e não há degrau ósseo. Sinal de fratura de base: nenhum dos quatro. Mais de dois episódios de vômito: ele vomitou duas vezes, e o critério exige mais de dois — este não fecha. Idade igual ou maior que 65 anos: ele tem 68, e este fecha. Amnésia retrógrada de 30 minutos ou mais: não, ele lembra do dia inteiro até subir na escada; a amnésia é lacunar, do momento do impacto. Mecanismo perigoso: queda de dois degraus não chega ao corte de cinco degraus ou um metro. Um critério de alto risco presente é suficiente.

3. 3. E o que a epidemiologia diz sobre esse paciente específico

   Ele parece o caso mais brando da noite e é o mais letal da estatística. Na série brasileira do Nordeste, a mortalidade por traumatismo intracraniano foi de 21,5% acima dos 80 anos, contra 10,1% na média geral. O mecanismo é banal, o encéfalo é atrofiado, as veias-ponte estão esticadas, e há espaço de sobra dentro do crânio para um hematoma crescer antes de comprimir qualquer coisa. Um idoso lúcido depois de uma queda em casa não é motivo de alívio: é motivo de imagem.

4. 4. A conduta — complete você

   Há indicação de tomografia de crânio, e este serviço não tem tomógrafo. Escreva o que se faz: o que muda na conduta pelo fato de o exame não estar disponível aqui, o que se mantém enquanto a decisão de transporte é tomada, o que precisa estar escrito, o que se diz à filha, e em que condições — se houver alguma — ele poderia ficar em observação local em vez de ser transferido.

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Reconstitua a evolução de Josimar de Glasgow 11 a 9 e depois 6. Explique em cada mudança o que você comunica e qual ação não pode esperar.

6. Questão integrativa 1

   Qual é o Glasgow inicial: abre ao chamado, palavras inadequadas e localiza dor?

7. Questão integrativa 2

   Uma sistólica de 94 mmHg é tranquilizadora no TCE?

8. Questão integrativa 3

   É preciso esperar tiamina para tratar hipoglicemia?

9. Questão integrativa 4

   Por que não hiperventilar preventivamente?

10. Questão integrativa 5

    Glasgow nove com anisocoria permite esperar porque ainda não é grave pela escala?

11. Questão integrativa 6

    Que informações acompanham a transferência de Josimar?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.