Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica

Domingo, 19h50. Hospital regional de porte médio, referência para sete municípios de uma microrregião, a cento e noventa quilômetros do hospital estadual de trauma. O tomógrafo funciona e o técnico mora perto. O ortopedista está de sobreaviso, a vinte minutos de carro. O banco de sangue tem estoque contado e é abastecido de terça e de sexta. Não existe sala de hemodinâmica no município nem nos vizinhos. Você é o interno da escala de cirurgia, e o rádio avisa que o SAMU está a seis minutos.

O que chega é Aparecido Bento, 46 anos, vigia noturno, atropelado por um carro no acostamento da rodovia quando voltava a pé para casa. A equipe do SAMU passa o caso na porta: consciente o tempo todo, sem perda de consciência testemunhada, imobilizado em prancha longa com colar, dois acessos periféricos calibrosos nos antebraços, seiscentos mililitros de cristaloide na estrada. Vem com máscara de oxigênio. Pressão 96 por 62, frequência 122, respiração 24, saturação 95%, Glasgow 15. O enfermeiro do SAMU acrescenta uma frase que você vai lembrar depois: “na cena a gente não mexeu na bacia”.

Aparecido fala com você. Diz o nome, o dia da semana e o nome do prefeito. Está pálido, com a pele fria nas mãos, e sua. Quando você pergunta onde dói, ele leva a mão à virilha e depois à região lombar baixa, e diz que a dor é pior quando tentam virá-lo. Não consegue levantar nenhuma das duas pernas da maca. A direita parece um pouco mais curta e ligeiramente rodada para fora.

O exame do tórax é limpo: murmúrio simétrico, sem crepitação de arcos, sem enfisema. O abdome é flácido, discretamente doloroso de forma difusa, sem defesa e sem descompressão dolorosa. Não há ferimento aberto em lugar nenhum. Não há deformidade visível na bacia. O períneo, quando você abaixa a cueca cortada pela tesoura, tem um hematoma discreto na raiz do escroto e uma gota de sangue seco na ponta do pênis.

A enfermeira da sala vermelha já preparou a bandeja de sondagem vesical, porque é o que se faz no politraumatizado grave, e pergunta se pode passar. O residente de cirurgia, que atende outro paciente na sala ao lado, grita da porta: “vê se a bacia está instável e me fala”. Você põe as duas mãos sobre as cristas ilíacas de Aparecido e para no meio do movimento.

Pare aí com ele. São duas perguntas separadas, e a maioria dos erros que este capítulo descreve nasce de confundi-las. A primeira é o que fazer com essas mãos apoiadas na crista ilíaca — se examinar, quantas vezes, e o que a resposta muda. A segunda é para onde está indo o sangue de um homem pálido, taquicárdico e hipotenso, com abdome flácido, tórax limpo e nenhum ferimento externo.

A segunda pergunta é a que organiza tudo. Aparecido perdeu volume em algum lugar, e os lugares onde um adulto perde volume suficiente para chegar assim são cinco: a rua, o tórax, o abdome, a pelve com o retroperitônio e os ossos longos. A rua foi vista pelo SAMU. O tórax está limpo. O abdome está flácido. As coxas não estão tensas nem deformadas. Sobra a pelve — e a pelve é o único desses cinco compartimentos que pode conter litros sem que nada apareça por fora, sem distender, sem doer no lugar certo e sem alterar o exame do abdome.

Vinte minutos depois, a mesma noite manda um segundo paciente: Rosimeire Tavares, 23 anos, ajudante de obra, queda de andaime de aproximadamente cinco metros, chega falando, com pressão 118 por 76, frequência 96, dor lombar baixa e uma bacia que, ao simples olhar, não tem nada de errado. Ela também tem fratura de anel pélvico, e a conduta com ela vai ser quase toda diferente da conduta com Aparecido.

Este capítulo é sobre por que a fratura do anel pélvico é uma doença hemodinâmica antes de ser uma doença ortopédica, por que o instrumento que mais salva vida aqui é um lençol amarrado no lugar certo, e como se decide para onde mandar Aparecido num país onde a angioembolização, que a literatura recomenda, não existe na maioria dos hospitais que recebem esse paciente. A reposição volêmica e a transfusão maciça são o assunto do capítulo de choque hemorrágico no trauma; aqui o assunto é conter a hemorragia.

A fratura de pelve não é rara o suficiente para você poder esquecê-la, e não é comum o suficiente para você aprendê-la por repetição. No registro de trauma do Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo, entre junho de 2008 e março de 2009, 43 de 2.019 vítimas de trauma fechado tinham fratura de pelve — 2,1%, ou uma a cada quarenta e sete. Num levantamento posterior do mesmo serviço, agora restrito aos 3.055 adultos de trauma fechado que fizeram radiografia de pelve na admissão, 101 tinham fratura visível ao raio X, 3,3%. Considerando só quem já é politraumatizado, a revisão brasileira de duas décadas de literatura coloca a fratura do anel pélvico em cerca de 25% dos casos. Traduzindo para a sua escala: num plantão de vinte atendimentos de trauma fechado, a chance de nenhum ter fratura de pelve é alta; num mês de plantões, a chance de você não ver nenhuma é baixa.

O mecanismo brasileiro é diferente do que os livros descrevem, e isso muda a sua suspeita. Nas duas séries paulistas, o atropelamento é o mecanismo mais frequente entre os doentes com fratura de pelve: 39,5% na casuística de 2011 e 49,5% na de 2020, seguido em ambas pelas quedas de altura. Na série de São José do Rio Preto, os acidentes de trânsito somados responderam por 58% e as quedas por 32%, a maioria destas em trabalhadores da construção civil caindo de andaime. Os próprios autores paulistas registram que a frequência de atropelamento na sua casuística não é a encontrada em países desenvolvidos. A consequência é direta: o pedestre atropelado que chega andando e falando, e que em muitos serviços recebe pulseira amarela, é exatamente o perfil que concentra fratura de pelve no Brasil. Mecanismo de atropelamento é indicação de olhar a pelve, mesmo com o doente conversando.

A idade média gira em torno de 37 a 40 anos nas casuísticas brasileiras, e a revisão de duas décadas mostra tendência de aumento — a média da primeira década estudada era 39,3 anos, com tendência de subir até sete anos na segunda, e a participação feminina subiu de 37,5% para 43,3%. Nenhuma dessas duas tendências alcançou significância estatística no trabalho, o que importa dizer para você não repetir como se fosse fato consolidado. Ainda assim, a direção interessa na sala: a fratura de pelve do idoso vem de mecanismo menor — queda da própria altura —, e a diretriz capixaba registra que a compressão lateral, que costuma não causar hemorragia grave, é exceção justamente no paciente idoso.

A letalidade é o número que justifica o capítulo. Na série de 2011 da Santa Casa, os doentes com fratura de pelve morreram em 27,9% dos casos, contra 1,8% dos demais traumatizados fechados do mesmo período; 51,2% precisaram de leito de terapia intensiva, contra 3,5%. A estimativa consolidada em publicação brasileira mais recente é de 10% a 16% de letalidade na fratura de pelve em geral, que sobe para 30% a 45% na fratura aberta — esta responde por 2% a 4% dos casos. E, restringindo aos doentes que chegam instáveis com fratura pélvica, a revisão do grupo TBE-CiTE registra 25% a 35%. A leitura clínica é uma só: a fratura de pelve, mesmo quando não é ela que mata, marca o doente que vai morrer. Ela indica energia dissipada, e energia dissipada significa lesões em outros segmentos.

O estudo de São José do Rio Preto, que acompanhou 84 doentes por dezenove meses, encontrou letalidade de 7% — mais baixa porque a casuística é ortopédica e inclui muita fratura estável — e registra que todos os seis óbitos tinham lesão associada de tórax, abdome ou crânio. Vale conhecer uma inconsistência do próprio artigo, porque ela ensina a ler tabela: o trabalho declara 84 doentes, mas a distribuição por sexo soma 82 (55 homens e 27 mulheres) e a distribuição por cor soma os mesmos 82 (71 e 11). Os percentuais publicados, 67% e 33% para sexo e 86% e 14% para cor, só fecham se o denominador for 82; sobre 84 dariam 65,5% e 32,1%, 84,5% e 13,1%. Dois doentes ficaram de fora dessas duas contagens sem que o texto diga por quê. Nada disso muda a mensagem epidemiológica — homens jovens, trânsito, fratura estável na maioria —, mas é o tipo de detalhe que separa quem leu o artigo de quem leu o resumo.

Quase tudo que você precisa decidir na sala sai de quatro fatos de mecanismo: a pelve é um anel, o retroperitônio é um tanque sem parede, o sangue vem de veia e de osso, e o que estanca esse sangue é pressão externa, não pinça.

A pelve é um anel, e anel não quebra em um ponto só. Os dois ossos ilíacos e o sacro formam uma estrutura fechada, mantida à frente pela sínfise púbica e atrás pelo complexo ligamentar posterior — sacroilíacos, sacroespinhal e sacrotuberal. Um anel rígido submetido a uma força que o deforma tem de ceder em pelo menos dois lugares: se você vê uma solução na frente, procure a de trás. A consequência prática é grande, porque a lesão anterior é a que aparece na radiografia simples e a posterior é a que sangra. Quem olha uma abertura de sínfise e não pergunta pelo sacroilíaco está vendo metade da lesão.

O retroperitônio pélvico é um tanque que aceita litros sem avisar. Ele não tem uma parede que distenda e doa, como a parede abdominal, nem um limite rígido que gere sinal precoce, como o crânio. É tecido frouxo, e a única coisa que limita quanto sangue cabe ali é o volume geométrico definido pelo próprio anel ósseo. Quando o anel se abre — sínfise afastada, hemipelve rodada para fora —, o volume disponível cresce muito mais rápido do que a distância que separou os ossos, porque um espaço tridimensional cresce muito mais depressa do que a medida linear que o define. É por isso que a pelve “sangra sem aparecer”: o abdome de Aparecido está flácido porque o sangue não está no peritônio; está atrás dele. O exame do abdome, a ultrassonografia rápida e a lavagem peritoneal olham a cavidade peritoneal, e a diretriz capixaba diz isso com todas as letras ao justificar a tomografia: retroperitônio e pelve não são bem avaliados por exame físico, por ultrassonografia rápida nem por lavagem peritoneal.

O sangue vem de veia e de osso, não de artéria. Este é o fato que reorganiza a conduta inteira. A revisão brasileira do grupo TBE-CiTE registra que, na maioria dos casos, a hemorragia retroperitoneal da fratura pélvica tem origem venosa e óssea, e que em 85% dos doentes o sangramento não é arterial. A diretriz capixaba diz o mesmo: a gravidade imediata se relaciona principalmente com a ruptura do plexo venoso pélvico e com o sangramento das superfícies ósseas, e menos comumente com roturas de ramos arteriais do sistema ilíaco interno. Duas consequências saem daí. A primeira é que o sangramento é difuso e de baixa pressão: não há um vaso para clampear, há uma superfície esponjosa e um plexo de paredes finas. A segunda é que sangramento de baixa pressão para por tamponamento — basta que a pressão do hematoma alcance a pressão da veia. O que impede o tamponamento é o recipiente continuar crescendo.

Daí a cinta. Aproximar mecanicamente as hemipelves faz três coisas ao mesmo tempo: reduz o volume que o hematoma precisa preencher para tamponar, aproxima as superfícies ósseas fraturadas — que são elas mesmas a fonte —, e imobiliza os fragmentos, impedindo que o movimento continue rompendo coágulo recém-formado. Nenhuma dessas três ações depende de saber qual vaso sangra, de ter sangue no banco ou de ter cirurgião na casa. É hemostasia mecânica feita por fora, com o material que existe em qualquer sala de emergência do país. A diretriz capixaba chama o dispositivo de torniquete pélvico, “usualmente lençóis”, e o Fluxo 9 da mesma diretriz nomeia o passo como fixação externa não invasiva, logo depois do ABCDE e antes de qualquer exame.

E daí, também, por que a cirurgia precoce não é a resposta. Abrir o retroperitônio pélvico num trauma fechado desfaz exatamente o tamponamento que estava contendo o sangramento venoso, e o cirurgião encontra do outro lado uma superfície sangrante difusa sem alvo para hemostasia. É a razão de o hematoma pélvico retroperitoneal não ser explorado no trauma contuso, e é a razão de a laparotomia, quando indicada nesse doente, ser indicada por outra coisa — sangue livre na cavidade peritoneal — e não pela fratura. O tamponamento pélvico pré-peritoneal, descrito na revisão brasileira, é uma operação diferente e desenhada para não cair nessa armadilha: uma incisão mediana de 6 a 8 centímetros a partir da sínfise púbica, com compressas colocadas junto ao anel pélvico de cada lado da bexiga, sem abrir o peritônio. Ele soma pressão ao tamponamento em vez de aliviá-lo.

O mesmo mecanismo explica a regra da manobra do anel. Deslocar fragmentos ósseos que já pararam de se mover desmancha coágulo formado sobre superfície esponjosa, e um coágulo desfeito não se reconstrói na mesma velocidade em quem já está frio, diluído e acidótico. O capítulo de trauma abdominal penetrante já explicou por que manipular repetidamente uma lesão que parou de sangrar transforma sangramento contido em hemorragia; aqui a mesma física se aplica a uma superfície muito maior e sem acesso. É por isso que o protocolo AT22 do SAMU 192 é categórico: diante de deformidade visível da pelve, não realizar o exame da estabilidade do anel nem qualquer outra manipulação desnecessária — apenas imobilizar.

Falta entender por que três pacientes com “fratura de pelve” podem ter três doenças diferentes, e isso depende da direção da força. A diretriz capixaba organiza em três vetores. Na compressão anteroposterior — atropelamento, colisão frontal —, a hemipelve roda para fora, a sínfise se rompe e os ligamentos posteriores cedem; a pelve se alarga, e é o padrão com risco de hemorragia grave e fatal. Na compressão lateral, mecanismo mais comum nos acidentes com veículos motorizados, a hemipelve roda para dentro; o volume não aumenta, e por isso usualmente não há hemorragia grave — exceto no idoso —, mas o púbis pode se projetar sobre o conteúdo visceral e lesar bexiga e uretra. No cisalhamento vertical, típico de quedas de altura acima de quatro metros, os ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal se rompem e a hemipelve migra no plano vertical; é a instabilidade maior e o sangramento potencialmente fatal.

Guarde a assimetria: no padrão que abre a pelve, o problema é o volume, e a cinta é o tratamento; no padrão que fecha a pelve, o problema é a víscera, e a cinta não tem o que reduzir. Na sala, você não sabe qual dos três é antes da imagem — e essa é justamente a razão de a decisão de aplicar compressão externa ser tomada pela hemodinâmica do doente, e não pelo padrão da fratura.

Por fim, o mecanismo da lesão urinária, que decide se você passa ou não a sonda. A uretra membranosa é fixa ao diafragma urogenital, e a próstata está presa à pelve pelos ligamentos puboprostáticos. Quando o anel se desloca, a próstata acompanha o osso e a uretra membranosa fica ancorada embaixo: o que cede é a junção prostatomembranosa. O capítulo de trauma geniturinário da Sociedade Brasileira de Urologia registra que lesões de uretra são quase sempre associadas a fraturas do anel pélvico e ocorrem em 4% a 14% das fraturas de bacia, com lesão vesical associada em 10% a 20% das lesões de uretra posterior. É frequência suficiente para que a pergunta seja feita em todo doente com fratura de pelve, antes de qualquer sonda.

E há uma quarta doença, que é a fratura exposta de pelve: aquela em que o foco fraturário se comunica com o meio externo por um ferimento perineal, glúteo, vaginal ou retal. Ali o tanque tem um furo, o tamponamento nunca acontece, e o hematoma retroperitoneal está em comunicação com flora fecal. É por isso que ela tem letalidade de 30% a 45% mesmo respondendo por 2% a 4% dos casos, e por isso é tratada mais adiante como outra doença, e não como um grau a mais da mesma.

“Fratura de pelve” cobre desde uma fratura de ramo púbico que sai andando até uma hemipelve que migrou quatro centímetros para cima com o doente em choque refratário. Na casuística ortopédica de São José do Rio Preto, 55% eram fraturas estáveis, 30% rotacionalmente instáveis e 15% instáveis nos dois planos; na casuística cirúrgica da Santa Casa, 31,7% das fraturas vistas na radiografia de admissão foram consideradas instáveis. Os números não se contradizem: eles medem populações diferentes, uma que passou pela ortopedia e outra que passou pela sala vermelha. O que muda para você é que a maioria das fraturas de pelve não é a doença deste capítulo, e a minoria que é decide o plantão.

O reconhecimento das formas abaixo importa mais do que classificar a fratura, porque a conduta se decide pela apresentação hemodinâmica muito antes de existir uma classificação.

Aqui a ordem dos exames tem uma inversão que não existe em nenhum outro capítulo de trauma: no doente instável, a pelve é contida antes de ser investigada. O Fluxo 9 da diretriz capixaba coloca a fixação externa não invasiva como o passo imediatamente seguinte ao ABCDE, antes da ultrassonografia rápida, antes da radiografia e antes de qualquer decisão sobre laparotomia. A razão é a do bloco anterior: a contenção não depende do diagnóstico, e o diagnóstico custa minutos que o hematoma usa para crescer.

As seções abaixo estão na ordem em que as perguntas aparecem à beira do leito, e não na ordem em que os exames aparecem no livro.

4. O resto do exame que muda conduta

Períneo e genitália, sempre expostos e sempre olhados: sangue no meato uretral, hematoma escrotal, hematoma perineal, hematoma em “asa de borboleta”, sangramento vaginal. O capítulo de trauma geniturinário da Sociedade Brasileira de Urologia lista, como sinais indicativos de lesão de uretra, sangue no meato, hematoma escrotal ou perineal, próstata elevada ou não palpável ao toque retal, retenção urinária com globo vesical palpável e urgência miccional com incapacidade de esvaziar.

Toque retal, aqui com indicação forte e específica: procura sangue — que denuncia lesão retal e transforma a fratura em exposta —, procura a próstata deslocada superiormente e avalia tônus e sensibilidade, que interessam à lesão do plexo sacral. O próprio capítulo da Sociedade Brasileira de Urologia adverte que um hematoma tenso pode simular a próstata ao exame, e que a próstata não se desloca se os ligamentos puboprostáticos e o diafragma urogenital estiverem íntegros — ou seja, toque retal normal não exclui lesão uretral.

Toque vaginal na mulher com fratura de pelve, procurando laceração: a fratura que comunica com a vagina é fratura exposta, com o prognóstico e o tratamento que isso implica.

Membros inferiores: comprimento, rotação, pulsos distais e exame neurológico. O protocolo AT22 inclui a verificação de pulsos distais como passo formal da conduta, e a diferença de comprimento com rotação sem fratura de fêmur aponta para cisalhamento vertical.

Rolamento em bloco: aqui há uma troca de técnica que vale ouro e é pouco lembrada. O protocolo AT22 orienta colocar o paciente sobre a prancha longa utilizando, de preferência, a técnica de elevação à cavaleiro — quatro socorristas erguendo o doente na vertical, com um posicionando a prancha por baixo — em vez do rolamento lateral clássico. O motivo é o mesmo de sempre: rolar um doente com anel instável movimenta os fragmentos.

A suspeita de sangramento pélvico exige estabilização e ressuscitação simultâneas. A fratura não explica automaticamente todo choque do politraumatizado.

1. 1Conduzir xABCDE e procurar focos simultâneos; evitar testes repetidos de abertura da pelve.
2. 2Aplicar estabilizador pélvico quando indicado sobre os grandes trocânteres, com equipe treinada; registrar horário, posição e pele.
3. 3No sangramento importante, acionar sangue e equipe capaz de realizar hemostasia. Cristaloide em pequeno volume é ponte, com aquecimento e reavaliação.
4. 4Usar eFAST e exames compatíveis com a fisiologia. FAST negativo não exclui hemorragia abdominal nem prova que a pelve é a única fonte.
5. 5Selecionar tamponamento pré-peritoneal, estabilização operatória, angioembolização ou combinação conforme fisiologia, recursos e equipe; não atrasar controle por esperar uma modalidade indisponível.
6. 6Inspecionar períneo e procurar lesão aberta e sinais de lesão uretral; suspeita uretral exige avaliação antes de passagem de sonda às cegas.
7. 7Individualizar metas de perfusão. Hipotensão permissiva não se aplica ao TCE ou à lesão medular; integrar as metas dos capítulos correspondentes.
8. 8Planejar retirada ou substituição do estabilizador, vigilância da pele, prevenção de trombose quando segura, mobilização e seguimento com ortopedia.

O Fluxo 9 da diretriz capixaba está apresentado como imagem. Abra a página correspondente para consultar o algoritmo completo; a busca textual pode mostrar apenas o título.

Na diretriz capixaba, o texto inclui angiografia com possível embolização na instabilidade persistente após ressuscitação e contenção pélvica, enquanto o fluxograma não a mostra em todos esses ramos. Por isso, leia o algoritmo junto à narrativa: FAST negativo não encerra a investigação de sangramento pélvico nem exclui necessidade de controle adicional.

A classificação A, B e C corresponde à estabilidade do anel: A estável; B com instabilidade rotacional; C com instabilidade rotacional e vertical. Os percentuais dos cartões vêm de 84 pacientes de uma série ortopédica de São José do Rio Preto e não estimam a distribuição na sala de trauma.

Fratura exposta da pelve com ferimento perineal ou retal exige atenção à possível contaminação fecal, contemplada na quarta linha da tabela de antibióticos. Avalie profilaxia antitetânica em paralelo ao tratamento, conforme histórico vacinal e classificação de alto risco para politraumatismos e fraturas expostas no Guia de Vigilância em Saúde.

Os indicadores de desempenho do exame pélvico foram calculados a partir dos números absolutos do artigo. Há diferença de um caso entre duas tabelas da fonte, indicada na linha correspondente. Essa limitação não modifica a interpretação clínica apresentada.

A linha do tempo abaixo é a de Aparecido, o atropelado da cena, e vale para qualquer doente com suspeita de fratura de pelve e comprometimento hemodinâmico. Os marcos estão em minutos porque é assim que a coisa acontece: a decisão que mais muda o desfecho é tomada antes do décimo minuto, com material que custa menos que uma ampola.

Toda dose escrita aqui vem de documento aberto brasileiro, nomeado no próprio marco. A reposição volêmica e a transfusão maciça aparecem só no que este capítulo precisa delas; os gatilhos, as proporções e o protocolo de transfusão maciça são o assunto do capítulo de choque hemorrágico no trauma.

1. Minuto 0 — avaliação primária, sem exceção para a pelve

   Via aérea com proteção da coluna cervical, ventilação, circulação, estado neurológico, exposição com prevenção de hipotermia. O trauma de pelve não abre exceção ao ABCDE e não antecipa nada: o capítulo de atendimento inicial ao politraumatizado é onde essa sequência mora. Duas coisas específicas deste capítulo entram já aqui. A primeira é o acesso: dois periféricos calibrosos em veias antecubitais, cateteres 14 a 18 gauge, e nunca acesso em veia infradiafragmática diante de trauma pélvico grave — o que se infunde por uma femoral pode extravasar pelo próprio sistema venoso lesado. A segunda é que o protocolo de choque do SAMU 192 já inclui, dentro da avaliação primária, o controle de sangramento por imobilização de pelve. A cinta não é passo do exame secundário.

   Prescrição

   • Oxigênio sob máscara não reinalante, 10 a 15 litros por minuto, se saturação abaixo de 94% (protocolo AT4 do SAMU 192, 2016)
   • Dois acessos venosos periféricos em veias antecubitais, cateteres 14 a 18 gauge; na impossibilidade de acesso periférico, infusão intraóssea em úmero proximal como ponte (diretriz capixaba, item 13.3.7)
   • Manta térmica, remoção de roupas molhadas e ambiente aquecido desde o primeiro minuto (protocolo AT4 do SAMU 192, 2016)

2. Minuto 2 — dez segundos de exposição que decidem duas condutas

   Com o doente já exposto, olhe deliberadamente três regiões que o exame de rotina pula: períneo, genitália externa e região glútea. Você está procurando quatro coisas — ferimento aberto que comunique com o foco fraturário, sangue no meato uretral, hematoma perineal ou escrotal e sangramento vaginal. Some o toque retal, que a diretriz capixaba manda realizar em todo politraumatizado com trauma maior, procurando sangue, próstata deslocada e tônus. Esses dez segundos separam três doenças: fratura fechada, fratura exposta e fratura com lesão de uretra.

   Prescrição

   • Suspender a sondagem vesical até que os sinais de lesão uretral estejam afastados; havendo suspeita, evitar a sonda de demora e solicitar avaliação do urologista (diretriz capixaba, Quadro 12)
   • Registrar no prontuário, com a hora, o achado do períneo e do toque retal — é o registro que impede a repetição do exame

3. Minuto 3 — a cinta pélvica, e o único detalhe que faz ela funcionar

   Este é o marco do capítulo. A compressão externa vai sobre os trocânteres maiores, e não sobre as cristas ilíacas: a diretriz capixaba escreve isso como condição da aplicação correta — pontos de compressão sobre os trocânteres maiores. A razão é geométrica. O que você quer é rodar as hemipelves para dentro em torno de um eixo posterior, fechando a sínfise e reduzindo o volume do recipiente. Aplicada sobre os trocânteres, na altura da raiz das coxas, a faixa gera exatamente esse movimento. Aplicada acima, sobre as cristas, ela comprime a parte mais larga e mais rígida da asa ilíaca, onde a compressão não fecha a sínfise, pode até abrir mais o anel por efeito de alavanca, e no caminho comprime abdome e vasos ilíacos. Errar a altura é o erro mais comum e o mais fácil de corrigir: os trocânteres são palpáveis nas laterais, na altura da prega glútea, um palmo abaixo das cristas. Sem cinta comercial, o lençol funciona e é o que a diretriz nomeia — torniquete pélvico, usualmente lençóis. A técnica: dobre um lençol até formar uma faixa de vinte a trinta centímetros de largura, passe-a por baixo do doente aproveitando a elevação à cavaleiro ou o próprio movimento de colocação na prancha, centre-a nos trocânteres, cruze as pontas à frente e trave com pinças de campo ou com um nó firme, mantendo a tensão. Some a rotação interna dos membros: joelhos e tornozelos aproximados e amarrados juntos com atadura, o que fecha o anel um pouco mais e imobiliza. Não improvise um segundo dispositivo por cima do primeiro, e não retire a cinta para radiografar — ela é radiotransparente o bastante para o que a radiografia precisa responder.

   

   Prescrição

   • Cinta pélvica comercial ou lençol dobrado em faixa de 20 a 30 centímetros, centrado sobre os trocânteres maiores, com tensão firme e simétrica (diretriz capixaba, item 13.3.7; recomendação 3b do grupo TBE-CiTE, 2012)
   • Rotação interna dos membros inferiores com joelhos e tornozelos aproximados e atados
   • Anotar no prontuário a hora da aplicação e o ponto anatômico usado
   • Inspecionar a pele sob a faixa em busca de pontos assimétricos de pressão e de úlcera sobre proeminências ósseas, conforme a própria diretriz exige monitorar

4. Minuto 5 — as duas radiografias de sala

   Radiografia de tórax anteroposterior e radiografia de bacia anteroposterior, feitas com o doente na maca. São as duas que a diretriz capixaba recomenda no trauma contuso multissistêmico e as duas que o grupo TBE-CiTE lista, junto com a ultrassonografia rápida ou a lavagem peritoneal, como método de identificação rápida da origem do sangramento. A bacia responde se há fratura de anel e se ela deslocou; o tórax responde se há hemotórax competindo pelo mesmo volume perdido.

   Prescrição

   • Radiografia de tórax anteroposterior e radiografia de bacia anteroposterior na sala de choque, sem transportar o doente (diretriz capixaba, Quadro 12)

5. Minuto 8 — volume, com alvo e com temperatura

   Reposição e controle do foco caminham juntos. No sangramento importante, priorizar sangue conforme protocolo e limitar cristaloide, usando aquecimento apropriado. PAS de 80–90 mmHg pode ser alvo temporário em trauma hemorrágico selecionado sem lesão cerebral ou medular. TCE requer metas próprias, como PAS ≥110 mmHg no percurso ACS 2024; lesão medular exige estratégia específica de perfusão. Não usar 90 mmHg como alvo universal para esses pacientes. A resposta e a necessidade de suporte ajudam a decidir urgência, sem transformar expansão em substituto de hemostasia.

   Prescrição

   • Acesso, coleta e reposição aquecida conforme protocolo; sangue precocemente quando indicado. Titular pela perfusão e pelo tipo de lesão, sem hipotensão permissiva em TCE ou lesão medular; reavaliar após cada intervenção.
   • Tipagem sanguínea e prova cruzada solicitadas no mesmo minuto do acesso, e comunicação ao banco de sangue de que se trata de fratura pélvica com instabilidade

6. Minuto 10 — analgesia, que não atrapalha o exame

   Tratar dor facilita o exame, ventilação e cuidado. Escolha e titule analgesia pela intensidade e fisiologia, com supervisão e monitorização; opioides podem deprimir ventilação e reduzir pressão, e a administração rápida de alguns agentes aumenta efeitos adversos. Hipotensão pede doses individualizadas e reavaliação, não abandono da analgesia. Antiemético pode ser usado quando indicado no abdome agudo; a suspeita cirúrgica não é proibição genérica. Evite fármacos inadequados ao mecanismo, como procinéticos na obstrução mecânica, e siga investigando a causa dos sintomas.

   Prescrição

   • Dipirona sódica 1 grama por via intravenosa, em qualquer faixa de intensidade (protocolo AC37 do SAMU 192, revisão de março de 2015)
   • Dor moderada: tramadol 100 miligramas por via intravenosa ou intramuscular, lento (protocolo AC37)
   • Dor intensa: sulfato de morfina, 2 a 10 miligramas por via intravenosa para 70 quilos de peso, em infusão lenta, ou fentanil 2 a 4 mililitros da apresentação de 50 microgramas por mililitro (protocolo AC37)
   • Tratar náuseas e vômitos com antiemético apropriado quando indicado. Suspeita de abdome agudo não proíbe analgesia ou antiemético; evitar pró-cinéticos quando houver suspeita de obstrução e acompanhar o exame seriado.

7. Minuto 15 — a bifurcação: onde está o sangue

   Ultrassom focado ajuda a procurar líquido livre enquanto ocorre ressuscitação. Resultado positivo em paciente instável pode direcionar controle abdominal urgente, junto com estabilização pélvica. Resultado negativo não exclui sangramento abdominal, retroperitoneal ou outros focos; apenas modifica probabilidades. Se a pelve é a fonte provável e a instabilidade persiste, organizar hemostasia pélvica imediatamente, reavaliando tórax, abdome e demais sítios. Lavagem peritoneal é recurso selecionado de equipe habilitada quando pertinente ao cenário; a fratura pélvica pode interferir na interpretação.

   Prescrição

   • Sonda gástrica para descompressão; via orogástrica se houver fratura de face ou suspeita de lesão de base de crânio (diretriz capixaba, Quadro 12)
   • Lavagem peritoneal apenas pela equipe de cirurgia, com descompressão gástrica e vesical prévias; aspiração de conteúdo gástrico, fibras vegetais ou bile, ou de 10 mililitros ou mais de sangue, indica laparotomia (diretriz capixaba, Quadro 12)

8. Minuto 20 — a decisão de destino, que no Brasil é a decisão principal

   Se o doente estabilizou com cinta e volume, o hospital que tem tomógrafo, cirurgião e ortopedista pode conduzir. Se ele não estabilizou, e a origem é pélvica, a conduta indicada é angiografia com possível embolização — e é aqui que o algoritmo internacional encontra o país real. A revisão brasileira registra que poucos hospitais no mundo têm angioembolização disponível 24 horas por dia e que a angiografia exige transportar um doente instável para a radiologia. Se o seu serviço não tem hemodinâmica, a decisão não é qual exame pedir: é acionar a regulação com um pedido nomeado. O que se pede à regulação, dito com essas palavras: vaga em serviço com cirurgia de trauma, ortopedia e angiografia disponível, para doente com fratura de anel pélvico e instabilidade hemodinâmica, já com compressão pélvica externa aplicada às tantas horas, tendo recebido tanto de cristaloide e tantas unidades de hemácias, com ultrassonografia rápida negativa ou positiva. Peça também transporte com médico a bordo. E não faça tomografia que atrase a transferência — a mesma diretriz proíbe.

   Prescrição

   • Contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento, como passo formal do protocolo AT22 do SAMU 192, 2016
   • Não realizar tomografia quando ela atrasar a transferência para nível de atenção mais avançado (diretriz capixaba)
   • Manter a cinta aplicada durante todo o transporte

9. Hora 1 — no hospital com recurso: o que a ortopedia faz

   Estabilizado o doente, a fixação externa deixa de ser lençol e passa a ser aparelho. A diretriz capixaba coloca, entre os tratamentos de urgência do ortopedista, a fixação externa imediata na fratura instável da pelve associada à instabilidade hemodinâmica; a instabilidade rotacional é tratada por fixador externo anterior, e a instabilidade vertical, ou a rotacional com rotura completa dos ligamentos posteriores, por clampe em C e cinta. Na casuística cirúrgica paulista, 20,9% dos doentes com fratura de pelve receberam fixação externa da bacia e 11,6% foram a arteriografia diagnóstica ou terapêutica. Se a instabilidade persiste apesar de volume e compressão, e há fratura desviada do anel, presuma sangramento arterial e vá à angiografia. Onde ela não existe e o doente não pode ser transferido a tempo, a alternativa descrita na literatura brasileira é o tamponamento pélvico pré-peritoneal associado à fixação externa: incisão mediana de 6 a 8 centímetros a partir da sínfise púbica, com compressas junto ao anel pélvico de cada lado da bexiga. O grupo TBE-CiTE recomenda que cirurgiões considerem aprender a técnica exatamente por ser simples e útil onde a angiografia não está disponível — e adverte, no mesmo texto, que ela ainda precisa de melhores estudos antes de ser recomendada como padrão.

   Prescrição

   • Acionamento do ortopedista para fixação externa quando houver fratura instável com instabilidade hemodinâmica (diretriz capixaba, tratamento de urgência)
   • Angiografia com possível embolização se volume e compressão não estabilizarem e houver fratura desviada do anel (diretriz capixaba, item 13.3.7)

10. Hora 1 — a fratura exposta de pelve, que é outra doença

    Comunicação do foco fraturário com períneo, reto, vagina ou pele significa que o tanque tem furo: o tamponamento não acontece, e o hematoma retroperitoneal está em contato com flora fecal. Ela responde por 2% a 4% das fraturas de pelve e tem letalidade de 30% a 45%. A conduta soma quatro coisas ao caminho anterior: antibiótico precoce, profilaxia antitetânica pela situação vacinal, desbridamento cirúrgico com lavagem, e a discussão de derivação fecal com a equipe cirúrgica quando o ferimento comunica com o reto ou o períneo. A diretriz capixaba é explícita quanto à prioridade: a antibioticoprofilaxia precoce é o fator isoladamente mais importante na prevenção de infecção, idealmente iniciada antes de três horas e, se possível, na primeira hora.

    Prescrição

    • Cefalotina 2 gramas por via intravenosa em adultos na indução, com repique a cada 2 horas durante o procedimento e 1 grama a cada 6 horas no pós-operatório (protocolo PRT.CCIRAS.015 do HU-UFGD, versão 06, 2026; a escolha do agente por grau de exposição vem da diretriz capixaba, Quadro 37)
    • Acrescentar gentamicina nos tipos II e III, 240 miligramas por via intravenosa ou 3 a 5 miligramas por quilo (mesmo protocolo)
    • Na alergia relevante a betalactâmicos, escolher alternativa conforme tipo de ferida, contaminação e protocolo institucional. Quando clindamicina integra a profilaxia do adulto, a referência ASHP usa 900 mg IV e redose de 900 mg em seis horas, se indicada; não reduzir automaticamente para 600 mg. Lesão aberta com contaminação intestinal pode exigir cobertura adicional e tratamento, decididos pela equipe.
    • Contaminação fecal ou clostridial potencial: considerar o acréscimo de penicilina ao esquema de cefalotina com gentamicina (diretriz capixaba, Quadro 37)
    • Profilaxia antitetânica pela situação vacinal, tratando o caso como ferimento de alto risco: imunoglobulina humana antitetânica 250 unidades internacionais por via intramuscular, ou soro antitetânico 5.000 unidades internacionais, aplicados em grupo muscular diferente do da vacina (Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição, 2023, Quadros 2 e 4)

11. Hora 2 — a suspeita de lesão de uretra resolvida

    Uretrografia retrógrada antes de qualquer sonda: sonda de Foley 14 French introduzida 1 a 2 centímetros na fossa navicular, balão insuflado com 1 a 2 mililitros, contraste iodado a 30% injetado em frações de 10 mililitros, com radiografia estática em decúbito lateral ou, melhor, sob fluoroscopia. Contraste que extravasa mas alcança a bexiga é lesão parcial; contraste que extravasa sem delinear uretra proximal e bexiga é lesão completa. Se o doente precisa de drenagem e o exame não é possível ali, a saída clássica e mais simples é a cistostomia suprapúbica, deixando a reconstrução para depois.

    Prescrição

    • Uretrografia retrógrada antes de qualquer tentativa de sondagem em doente com sinal de lesão uretral (capítulo de trauma geniturinário, Sociedade Brasileira de Urologia; Critérios de Adequação traduzidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia)
    • Cistostomia suprapúbica se houver necessidade de drenagem urinária sem via uretral segura

12. Hora 6 a 24 — quando a cinta sai

    A diretriz capixaba não fixa um prazo em horas: ela amarra a retirada à hemodinâmica. Obtida a estabilização, procede-se à liberação parcimoniosa do garrote; se a instabilidade recorrer e outras causas forem excluídas, reaplica-se o torniquete, radiografa-se a pelve e encaminha-se ao centro cirúrgico para fixação externa por ortopedista. Some a isso a exigência, do mesmo texto, de monitorar constantemente o doente para evitar pontos assimétricos de pressão e úlceras sobre proeminências ósseas. A regra operacional que sai daí, e que resolve a ambiguidade do prazo: a cinta é ponte para fixação definitiva, não tratamento. Documente a hora da aplicação, inspecione a pele a cada troca de turno e a cada reavaliação, solte-a devagar e só depois de estável — e, se a pressão cair quando você soltar, a resposta não é discutir, é reaplicar e chamar o ortopedista.

    Prescrição

    • Liberação parcimoniosa da compressão somente após estabilização hemodinâmica, com reaplicação imediata e radiografia de pelve se a instabilidade recorrer (diretriz capixaba, item 13.3.7)
    • Inspeção programada da pele sob a faixa, com registro

13. Dia 1 a dia 3 — o que continua depois que o sangramento parou

    Metade da história da fratura de pelve acontece depois que ela parou de sangrar. Na casuística paulista, 51,2% dos doentes com fratura de pelve precisaram de leito de terapia intensiva, e as complicações foram muito mais frequentes que nos demais traumatizados: choque persistente em 30,2%, coagulopatia em 23,3%, insuficiência renal aguda em 20,9%, sepse em 20,9%, síndrome da angústia respiratória aguda em 9,3% e falência de múltiplos órgãos em 16,3%. Na casuística ortopédica, as complicações imediatas registradas incluíram trombose venosa profunda, embolia pulmonar, síndrome compartimental de coxa que terminou em amputação e neuropraxia do nervo ciático. Duas consequências práticas para o interno de enfermaria. Primeira: a profilaxia de tromboembolismo venoso precisa ser decidida ativamente com a equipe cirúrgica e a ortopedia assim que a hemostasia estiver segura, e a decisão tem de aparecer escrita na prescrição — trombose e embolia estão entre as complicações imediatas descritas nessa população. Segunda: dor desproporcional em coxa ou região glútea, com dor à extensão passiva e edema tenso, é síndrome compartimental até prova em contrário, e a diretriz capixaba manda não adiar a fasciotomia quando a suspeita é razoável.

    Prescrição

    • Decisão explícita e registrada sobre profilaxia de tromboembolismo venoso em conjunto com cirurgia e ortopedia, assim que a hemostasia estiver assegurada
    • Avaliação diária de dor desproporcional, dor à extensão passiva, edema hipertensivo e parestesias distais nos compartimentos de coxa e região glútea (diretriz capixaba, Quadros 38 e 39)

14. Alta — o que o doente leva

    Do lado ortopédico, o plano de carga e o retorno com o cirurgião de quadril e pelve, definidos por quem fixou. Do lado urológico, quando houve lesão de uretra, a conversa mais difícil: estenose de uretra, disfunção erétil e incontinência urinária são as complicações mais comuns, e o próprio capítulo brasileiro orienta que o doente seja avisado da alta probabilidade de múltiplas cirurgias. Do lado clínico, a orientação sobre o que traz o doente de volta ao pronto-socorro — febre, dor que muda de padrão, incapacidade de urinar, edema ou dor em panturrilha, e falta de ar.

    Prescrição

    • Retorno programado com ortopedia, com plano de carga escrito
    • Retorno com urologia quando houve lesão uretral, com a orientação explícita sobre a possibilidade de novas cirurgias (capítulo de trauma geniturinário, Sociedade Brasileira de Urologia)

Na fratura de pelve, a reavaliação tem uma particularidade: você aplicou um tratamento — a compressão externa — cujo efeito não se vê em nenhum exame. Não há sinal local de melhora, não há área que desinche, não há ausculta que mude. O único sensor do efeito da cinta é a hemodinâmica do doente ao longo do tempo.

Por isso a pergunta que organiza este bloco é sempre a mesma, feita em intervalos curtos: o doente está respondendo ao volume, e a resposta se mantém? Um doente que sobe a pressão e fica lá parou de sangrar. Um que sobe e cai de novo continua sangrando e vai precisar de outra coisa. Um que não sobe está perdendo mais rápido do que você repõe.

Uma trava de leitura antes da tabela: nenhuma dessas medidas serve para decidir se a fratura é grave. Elas servem para decidir o próximo passo do doente. Fratura grave com doente que responde vai para a tomografia e para a ortopedia; fratura leve com doente que não responde significa que você está olhando para o compartimento errado.

Este é um dos poucos quadros de trauma em que o doente costuma estar acordado, lúcido e conversando enquanto sangra — e em que a família chega antes de o desfecho estar definido. Isso muda a conversa: você vai precisar dizer coisas graves para alguém que parece bem, sem assustar a ponto de perder a colaboração e sem tranquilizar a ponto de mentir.

As falas abaixo são para dizer com essas palavras, adaptando o nome e o tratamento. O que não fazer aparece junto de cada uma.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

19h56 do mesmo domingo. Aparecido Bento, 46 anos, atropelado no acostamento. Chega em prancha longa, com colar, dois acessos antecubitais e 600 mililitros de cristaloide feitos na estrada. Pressão 96 por 62, frequência 122, respiração 24, saturação 95%, Glasgow 15. Pálido, frio nas mãos, sudorético. Refere dor na virilha e na região lombar baixa, não eleva nenhuma das pernas, e a direita está discretamente encurtada e rodada para fora. Tórax limpo. Abdome flácido, dor difusa leve, sem defesa. Nenhum ferimento aberto. No períneo, hematoma discreto na raiz do escroto e uma gota de sangue seco no meato uretral. O hospital tem tomógrafo, cirurgião, ortopedista de sobreaviso e banco de sangue; não tem sala de hemodinâmica, e o serviço com angiografia mais próximo fica a 190 quilômetros.

1. O que penso ao entrar na sala

   Antes de qualquer coisa sobre a bacia, penso nas causas de morte em minutos e completo a avaliação primária. Feito isso, o que domina é uma conta simples: este homem está perdendo volume e a fonte não está aparecendo. Faço a lista dos cinco compartimentos enquanto examino — chão, tórax, peritônio, pelve com retroperitônio, ossos longos — e vou eliminando. O SAMU não descreve poça na cena; o tórax está limpo; o abdome está flácido; as coxas não estão tensas. Sobra a pelve, e ela é o único compartimento da lista que consegue esconder litros.

2. O que faço com a informação do períneo

   A gota no meato e o hematoma escrotal mudam duas condutas de uma vez. Primeira: nenhuma sonda vesical, e aviso a enfermeira em voz alta para que a bandeja saia da sala — o risco é transformar uma lesão parcial de uretra em completa. Segunda: eles reforçam a hipótese de fratura de anel, porque lesão de uretra é quase sempre associada a fratura de bacia. Registro o achado no prontuário com a hora, e faço o toque retal procurando sangue e posição prostática.

3. O que faço com as mãos que já estão na crista ilíaca

   Não há deformidade visível, então a manobra é permitida. Faço uma vez, sozinho, com pressão suave nos dois sentidos. Ele tem dor intensa à compressão látero-medial e sinto discreta mobilidade. Escrevo no prontuário: “20h01, manobra do anel realizada uma única vez por mim, dor intensa e instabilidade — não repetir”. Aviso o residente do lado, com essas palavras, para que ninguém refaça o exame.

4. O que faço em seguida, e por quê antes do raio X

   Aplico compressão pélvica externa às 20h04. Não temos cinta comercial: dobro um lençol em faixa de vinte e cinco centímetros, passo-o aproveitando a transferência da prancha com elevação à cavaleiro, centro nos trocânteres — palpo os dois, na altura da prega glútea, um palmo abaixo das cristas — cruzo as pontas e travo com pinças de campo. Amarro joelhos e tornozelos juntos com atadura. Anoto a hora e o ponto de aplicação. Isso vem antes da radiografia porque não depende dela: o Fluxo 9 coloca a fixação externa não invasiva logo depois do ABCDE.

5. Como a imagem muda o que penso

   Radiografia de tórax na maca: normal. Radiografia de bacia: fratura de ramos púbicos à direita com abertura da sínfise e alargamento do lado direito — padrão de compressão anteroposterior, aquele em que a pelve se alarga e o risco hemorrágico é alto. Isso confirma a hipótese e explica a hemodinâmica, mas não muda a próxima ação: a cinta já está aplicada. O que a imagem faz é me dar a frase para a regulação e o argumento para o ortopedista.

6. A bifurcação

   Ultrassonografia rápida às 20h12, feita pelo cirurgião: negativa nas quatro janelas. Aqui eu não relaxo — eu concluo. Ultrassonografia negativa em doente instável com fratura de anel significa que o sangue está no retroperitônio, e não no peritônio. Ou seja: não há laparotomia a fazer, e a pelve é a fonte única. A conduta passa a ser inteiramente de controle pélvico.

7. O que peço enquanto isso

   Ringer lactato aquecido a 39 graus, com alvo de sistólica acima de 80. Tipagem e prova cruzada já saíram junto com o primeiro acesso; peço duas unidades de hemácias e aviso o banco de sangue de que é fratura pélvica instável, para que eles não me tratem como pedido de rotina. Dipirona 1 grama intravenosa e morfina intravenosa lenta pela escala de dor, com o cuidado do protocolo por ele estar hipotenso. Manta térmica. Sonda gástrica. Nenhuma tomografia.

8. A resposta ao volume, que é o exame que decide

   Às 20h25 ele está 108 por 70 com frequência 104: respondeu. Às 20h40 volta a 88 por 54 com frequência 128. Antes de escalonar qualquer coisa, faço a checagem mais barata da lista: a cinta subiu? Está sobre os trocânteres, simétrica e tensa. Está. Então a leitura é a que eu não queria: resposta transitória, com contenção correta, sem sangue no peritônio e com fratura desviada do anel. É o quadro em que a diretriz manda presumir origem arterial e indicar angiografia imediata.

9. A decisão que o meu hospital realmente tem

   Não temos hemodinâmica. Portanto a indicação correta não é executável aqui, e insistir seria adiar. Aciono a regulação às 20h20 — antes da segunda queda, e é isso que ganha tempo — pedindo vaga em serviço com cirurgia de trauma, ortopedia e angiografia disponível, informando fratura de anel com instabilidade, cinta aplicada às 20h04 sobre os trocânteres, ultrassonografia negativa, volume e hemácias já administrados, e pedindo transporte com médico a bordo. Em paralelo, o ortopedista chega e discutimos fixação externa; e o cirurgião levanta, corretamente, a alternativa do tamponamento pré-peritoneal se a transferência não sair.

10. O que eu não faço

    Não repito a manobra do anel para “ver se piorou”. Não tiro a cinta para radiografar de novo nem para o transporte. Não peço tomografia, porque ela atrasaria a transferência e não mudaria a conduta. Não passo sonda vesical. Não persigo pressão normal com cristaloide. E não deixo de conversar com a família antes de a ambulância sair, dizendo com todas as letras que é grave, o que já foi feito e para onde ele vai.

Vinte minutos depois de Aparecido sair, a mesma noite entrega o segundo caso. Rosimeire Tavares, 23 anos, ajudante de obra, queda de andaime de aproximadamente cinco metros, amparada em pé e depois sentada. Chega andando com apoio, o que faz a classificação de risco dar pulseira amarela. Pressão 118 por 76, frequência 96, respiração 18, saturação 98%, Glasgow 15. Queixa-se de dor lombar baixa e de dor ao mudar de posição. Tórax limpo, abdome flácido e indolor, períneo sem hematoma, meato limpo, toque retal sem sangue e com tônus preservado. Nenhuma deformidade visível na bacia. Membros com força e sensibilidade preservadas, pulsos presentes e simétricos. Como ela chegou estável e andando, ninguém aplicou compressão pélvica. A radiografia de bacia, feita às 21h10, mostra fratura do sacro à direita com ascensão da hemipelve direita de aproximadamente dois centímetros. Ultrassonografia rápida às 21h20: negativa. Ela recebe 1.500 mililitros de cristaloide por dor e por precaução. Às 21h50, a enfermeira te chama: Rosimeire está pálida, sonolenta, com pressão 84 por 50 e frequência 132.

1. Primeiro passo — nomeie a doença antes de agir

   Ascensão da hemipelve com fratura do sacro é cisalhamento vertical, o padrão de maior instabilidade e de sangramento potencialmente fatal, típico de queda acima de quatro metros. Ela nunca foi uma paciente leve: foi uma paciente compensada por vinte e três anos de reserva fisiológica.

2. Segundo passo — recomponha a lista dos cinco compartimentos

   Chão, tórax, peritônio, pelve com retroperitônio, ossos longos. Confira o que já está respondido e o que não está, e diga em voz alta qual é o compartimento que sobra.

3. Terceiro passo — pergunte o que ainda não foi feito

   Releia a vinheta procurando a intervenção deste capítulo que não aparece em nenhum momento do atendimento dela. Ela custa um lençol e dois minutos.

4. Quarto passo — decida o que fazer com a ultrassonografia negativa das 21h20

   Um exame negativo às 21h20 é um resultado sobre as 21h20. Decida se ele ainda vale às 21h50, e o que fazer a respeito.

5. Quinto passo — decida o destino, com o hospital que você tem

   Mesmo hospital de Aparecido: tomógrafo, cirurgião, ortopedista de sobreaviso, banco de sangue, sem hemodinâmica. Diga o que se pede, para quem, e com que informação — e diga também o que você recusa a fazer.

6. Sexto passo — escreva a passagem de plantão

   Em cinco linhas, com horas, para a equipe de transporte. Se a sua passagem não impedir que a próxima equipe repita alguma coisa, ela está incompleta.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Apresente o paciente como politraumatizado com provável hemorragia pélvica, informando também o que ainda precisa ser excluído e qual recurso de hemostasia está disponível.

8. Questão integrativa 1

   Onde deve ficar o estabilizador pélvico?

9. Questão integrativa 2

   Por que não repetir manobras de abertura da pelve a cada examinador?

10. Questão integrativa 3

    FAST negativo prova que o choque vem apenas da pelve?

11. Questão integrativa 4

    O que muda se houver TCE associado?

12. Questão integrativa 5

    Sangue no meato muda a sondagem?

13. Questão integrativa 6

    Qual cuidado não deve desaparecer depois de aplicar o estabilizador?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.