Via aérea no trauma

Vinte e uma e dez de um sábado. O galpão de solda pegou fogo com o portão fechado, e Josimar ficou lá dentro entre quatro e cinco minutos, pelo que os colegas contam — dois deles arrombaram a porta lateral e o tiraram andando. Ele chega ao pronto-socorro de carro, pelo próprio pé, com 38 anos e 70 quilos, sentado na maca antes que alguém peça.

Ele fala. É a primeira coisa que a equipe registra, e é a que mais engana: quem fala tem via aérea pérvia agora. A saturação no oxímetro é 97% em ar ambiente, a pressão é 132 por 78, a frequência cardíaca 104. Ele reclama do punho esquerdo, que torceu ao pular de uma bancada, e é do punho que ele quer falar.

O que está no rosto dele não entra na queixa. As sobrancelhas estão chamuscadas, os pelos do nariz sumiram na ponta e há fuligem na saliva quando ele cospe na cuba. A voz tem um ressalto rouco que ele atribui à fumaça. Nos últimos dez minutos, segundo o colega que veio junto, ele começou a limpar a garganta com mais frequência. Não há estridor. Ainda.

Existe uma versão deste plantão em que Josimar é medicado para dor, radiografado do punho e reavaliado em uma hora. Nessa versão, a hora seguinte tem duas partes: nos primeiros quarenta minutos ele fica igual, e nos vinte últimos a voz vira um sopro, a saturação cai de 96 para 84, e a laringe que aceitaria um tubo às nove e vinte não aceita mais nenhum. A diferença entre as duas versões não é um exame. É a hora em que alguém decide.

A via aérea que o interno vai ser chamado a proteger no trauma brasileiro é, na maioria das vezes, a de um homem jovem com traumatismo cranioencefálico. Entre janeiro de 2010 e dezembro de 2019, o Sistema de Informações Hospitalares do SUS registrou 1.045.070 internações por traumatismo intracraniano, das quais 796.748 em homens — 76,23% do total. A faixa de 20 a 29 anos concentra 17,65% das internações e é a maior; somada às de 30 a 39 e 40 a 49 anos, passa de 45%. São mais de cem mil internações por ano, quase trezentas por dia no país. A consequência prática é de escala: o rebaixamento de consciência por trauma não é evento raro de hospital terciário, é rotina de porta de pronto-socorro geral, e a competência de manter uma via aérea aberta enquanto alguém mais experiente chega é rotina do interno, não especialização.

A mesma série mostra mortalidade de 10,06% entre os homens internados e permanência média de 6,2 dias. Um em cada dez não sai, e o que decide parte desse desfecho acontece nos primeiros minutos: hipóxia e hipotensão são as duas agressões que transformam lesão cerebral primária em lesão secundária, e as duas passam pela via aérea. Nenhuma tomografia reverte um período de saturação de 70% enquanto o paciente esperava por ela.

O oposto vale para a via aérea cirúrgica. Uma revisão sistemática brasileira reuniu nove estudos retrospectivos publicados entre 1982 e 2012 e encontrou 316 cricotireoidostomias de emergência ao todo — de 10 a 95 por estudo, média de 35 em séries que cobrem anos de atendimento. A idade média das vítimas foi de 41 anos e o trauma foi o evento predominante. O número diz duas coisas ao mesmo tempo: o procedimento é raro o bastante para que quase ninguém o faça com frequência, e frequente o bastante para que o serviço precise tê-lo pronto. Habilidade que se usa uma vez a cada dois anos não se improvisa na hora — ela se decide antes, e mora no material aberto sobre a mesa.

O terceiro grupo é o queimado. A cartilha de emergência do Ministério da Saúde descreve um perfil brasileiro em que a maior parte das queimaduras acontece na residência da vítima, quase metade envolve crianças, e as lesões por álcool líquido e outros inflamáveis predominam na população geral; entre homens adultos, o cenário mais comum é o de trabalho. Para a via aérea, o que interessa desse perfil é o ambiente: fogo em espaço fechado, com fumaça, é o que produz lesão inalatória — e é exatamente a situação doméstica e a de oficina, não a fogueira ao ar livre.

A oximetria pode permanecer satisfatória no início de uma obstrução e cair rapidamente quando a reserva se esgota; por isso, não se espera dessaturação para reconhecer uma via aérea que piora. Ao mesmo tempo, SpO2 baixa é um sinal de urgência e deve ser levada a sério. No incêndio em ambiente fechado há outra limitação: o oxímetro convencional não distingue adequadamente carboxiemoglobina de oxiemoglobina. Um valor de 97% não exclui intoxicação por monóxido de carbono, que exige contexto e co-oximetria.

O segundo mecanismo é o do edema que fecha. O calor e a fumaça agridem a mucosa supraglótica, e a resposta inflamatória local leva minutos a horas para se instalar: o paciente da porta não tem o edema que o paciente da UTI vai ter. A laringe é o ponto mais estreito da via aérea do adulto, e num tubo o fluxo laminar sofre resistência inversamente proporcional à quarta potência do raio. Reduzir o raio à metade multiplica a resistência por dezesseis, e no fluxo turbulento da via aérea superior a penalidade é ainda maior. É por isso que a piora do queimado não é linear e não avisa: durante muito tempo o estreitamento não produz sintoma nenhum, e depois produz tudo de uma vez. O estridor audível já é obstrução avançada, não obstrução inicial.

O terceiro mecanismo explica por que a apneia dura menos no traumatizado. A reserva de oxigênio de quem para de respirar não está no sangue, está na capacidade residual funcional — o ar que sobra no pulmão ao fim de uma expiração normal. O politraumatizado está deitado em decúbito dorsal e imobilizado, o que reduz essa reserva; respira superficialmente por dor torácica, o que a reduz de novo; consome mais oxigênio por agitação, dor e tremor; e, se sangrou, carrega menos hemoglobina para transportar o pouco que tem. O tempo de apneia segura de um adulto saudável pré-oxigenado é medido em minutos; o do traumatizado hipoxêmico e agitado é medido em segundos. Toda a lógica da pré-oxigenação — e da oxigenação apneica que continua durante a laringoscopia — existe para comprar esses segundos de volta.

O quarto mecanismo é o que faz a indução matar. No sangramento compensado, a pressão arterial normal não é sinal de que está tudo bem: é sinal de que o sistema nervoso simpático está segurando a pressão às custas de vasoconstrição e taquicardia. Todo hipnótico usado na indução derruba esse tônus, e a ventilação com pressão positiva que vem logo depois aumenta a pressão intratorácica e reduz o retorno venoso ao coração. São duas agressões somadas ao mesmo mecanismo compensatório, e num paciente que já perdeu volume elas produzem hipotensão profunda e, às vezes, parada. A escolha e a dose da droga de indução não são preferência de escola: são a diferença entre um paciente intubado e um paciente intubado em atividade elétrica sem pulso.

O quinto explica a escolha do bloqueador. A succinilcolina é despolarizante: liga-se ao receptor da junção neuromuscular e o mantém aberto, produzindo fasciculação seguida de paralisia em torno de 45 a 60 segundos, e efeito curto. A abertura do canal deixa potássio sair da célula. Em músculo normal isso eleva o potássio sérico de forma discreta; em músculo que multiplicou seus receptores — o do grande queimado depois das primeiras horas, o do denervado, o do esmagamento antigo —, a saída é maciça e pode causar parada por hipercalemia. É o motivo pelo qual o protocolo do SAMU 192 lista, entre as situações a evitar, queimadura grave há mais de 24 horas, miopatia espástica, neuropatia crônica e esmagamento muscular há mais de três dias. O rocurônio, não despolarizante, não faz isso — em troca, dura muito mais, e o preço de errar com ele é um paciente que não volta a respirar sozinho por bem mais de uma hora.

O sexto mecanismo é anatômico e explica a única manobra que o interno realmente executa sozinho. Na inconsciência, a musculatura da base da língua relaxa e a língua cai contra a parede posterior da faringe — a obstrução mais comum e mais reversível de todas. A manobra que a resolve no paciente clínico é inclinar a cabeça e elevar o mento, e ela está proibida aqui: o traumatizado tem coluna cervical instável até prova em contrário. A manobra do trauma é a tração da mandíbula, que empurra o ângulo mandibular para a frente e leva a língua junto, sem mover o pescoço. Duas mãos espalmadas na face mantêm o alinhamento neutro enquanto os dedos elevam a mandíbula. É pouco elegante, cansa o braço e resolve mais obstrução do que qualquer droga deste capítulo.

Existem quatro estados de via aérea, e o erro de classificação — não o erro de técnica — é o que mais custa. A via aérea pode estar pérvia e estável, pérvia e ameaçada, em falência, ou perdida. As duas pontas quase ninguém erra. O meio é onde mora o capítulo.

O paciente que fala e ainda assim precisa de tubo

É a apresentação que dá nome a este capítulo. O queimado de ambiente fechado, o trauma de face com fratura de mandíbula, o ferimento cervical com hematoma que cresce: os três chegam conversando e os três podem fechar. Os sinais que mudam a decisão não são de gravidade respiratória, são de trajetória. A cartilha de emergência das queimaduras do Ministério da Saúde lista, como suspeita de lesão inalatória, a queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, a rouquidão, o estridor, o escarro carbonáceo, a dispneia, a queimadura das vibrissas e a insuficiência respiratória. O protocolo do SAMU 192 chama a mesma coisa de sinais evidentes de queimadura de vias aéreas e detalha: queimadura de cílios, sobrancelhas e pelos do nariz, mudança do caráter da voz até a afonia, estridor laríngeo, sialorreia e escarro com fuligem.

Repare no que essas duas listas têm em comum: nenhum item é um número. Voz, fuligem, pelo chamuscado, saliva. São achados de inspeção e de conversa, disponíveis em qualquer sala, na primeira olhada, sem esperar nada. E são, nesse paciente, mais confiáveis do que a oximetria — porque descrevem a lesão que está em curso, enquanto a oximetria descreve a consequência que ainda não chegou.

Este é o bloco em que a pergunta do capítulo se inverte. Em quase todo tema, investigar é escolher o exame certo. Aqui, investigar é reconhecer que a decisão já podia ter sido tomada e que o exame chega depois dela. O interno que aprende a pedir bem os exames da via aérea e não aprende a decidir sem eles vai perder exatamente os pacientes que este capítulo existe para salvar.

O exame da via aérea no trauma tem quatro perguntas, nesta ordem: ela está aberta agora? Vai continuar aberta? A ventilação está adequada? E o paciente consegue proteger essa via de si mesmo — do sangue, do vômito, da língua? Um paciente pode responder sim à primeira e não à segunda, e é ele quem se intuba. A sequência primária inteira, com as demais letras e a técnica dos procedimentos torácicos, é do capítulo de atendimento inicial ao politraumatizado.

O fluxo organiza os passos da avaliação da via aérea à fixação do tubo. Os cartões indicam a urgência; as tabelas reúnem indicações, fármacos e cálculos para três pesos de referência. A equipe deve adaptar a sequência à fisiologia e à resposta do paciente.

1. 1Avaliar via aérea atual e trajetória: obstrução, incapacidade de proteger, falha de ventilação/oxigenação ou progressão de edema justificam abordagem antecipada por operador habilitado. Incerteza isolada não equivale a intubar todos; considerar exame, evolução, transporte e capacidade de resgate.
2. 2Chamar. Diga em voz alta quem você quer na sala: o médico mais experiente disponível para conduzir, um segundo profissional para a estabilização cervical manual, um para as drogas e um para a aspiração. Se você é o interno, este é o seu gesto mais importante do capítulo, e ele acontece antes de qualquer outro.
3. 3Preparar e conferir em voz alta: aspirador ligado e testado com ponta rígida ao alcance da mão direita de quem intuba; dois laringoscópios com lâmina testada e acesa; tubos de três calibres, com balonete testado, o do meio montado com fio-guia; bougie aberto; cânula orofaríngea; bolsa-valva-máscara conectada ao oxigênio com reservatório; dispositivo supraglótico do tamanho certo, fora do pacote; kit de via aérea cirúrgica aberto sobre a mesa, não no armário; monitor, oxímetro e capnógrafo ligados; dois acessos venosos funcionando e volume conectado.
4. 4Anunciar o plano em três frases, para a sala inteira ouvir: quem intuba, o que se faz se a primeira tentativa falhar, e quem executa a via cirúrgica se chegarmos lá. Plano dito em voz alta é plano que a equipe pode cobrar.
5. 5Registrar o exame neurológico antes de sedar: Glasgow, pupilas e motricidade dos quatro membros, com hora. Depois do bloqueador, esse exame deixa de existir por horas, e ele é que define conduta neurocirúrgica.
6. 6Pré-oxigenar por 3 a 5 minutos com máscara com reservatório em fluxo alto, ou com bolsa-valva-máscara com reservatório se a ventilação estiver insuficiente, com o tronco elevado em torno de 25 graus quando a maca e a coluna permitirem. Instale o cateter nasal a 10 a 15 L/min por baixo da máscara e deixe-o no lugar.
7. 7Posicionar mantendo o alinhamento: um profissional segura a cabeça em posição neutra com as mãos espalmadas na face, a parte anterior do colar é aberta, e ela só volta depois do tubo fixado.
8. 8Induzir e bloquear em sequência, sem interromper a oxigenação, e aguardar a paralisia completa antes de encostar a lâmina — cerca de 45 a 60 segundos com succinilcolina. Laringoscopar tentando ver a fenda vocal; se ela não aparecer, otimize primeiro (manobra laríngea externa, ajuste de cabeça, aspiração) e só depois troque de dispositivo.
9. 9Confirmar com capnografia mantida por várias ventilações e com ausculta em cinco pontos. Insuflar o balonete, fixar o tubo, anotar a marca em centímetros na arcada dentária e recolocar o colar.
10. 10Sedar em infusão contínua imediatamente, antes que o bloqueador passe, e reavaliar pressão, saturação, capnografia e simetria a cada mudança de posição do paciente.

As quatro faixas de ameaça descrevem uma evolução possível. O paciente pode mudar rapidamente de faixa; use-as para definir a urgência e reavalie após cada intervenção.

As doses da tabela correspondem à indução em bolus, em dose única, para adultos. Quetamina e etomidato seguem as recomendações AMIB/SBPT; succinilcolina, fentanil e midazolam constam do protocolo SAMU 192. Para rocurônio, a tabela apresenta a dose de 0,9 mg/kg dessas recomendações e a faixa de até 1,2 mg/kg usada para encurtar o início de ação na sequência rápida. A escolha e o ajuste cabem à equipe habilitada.

Para quetamina, o SAMU 192 apresenta 2–3 mg/kg, enquanto as recomendações AMIB/SBPT apresentam 1–2 mg/kg. A tabela adota a segunda faixa. A seção de divergências discute como considerar a fisiologia e as contraindicações na escolha.

Confira se o material separado contém a dose calculada. Em um adulto de 100 kg, etomidato a 0,3 mg/kg corresponde a 30 mg, exigindo mais de uma ampola de 20 mg; succinilcolina a 1,5 mg/kg corresponde a 150 mg, acima de um frasco de 100 mg. Prepare o segundo frasco antes de iniciar.

A dose intramuscular de succinilcolina de 3–4 mg/kg prevista no protocolo nacional corresponde a 210–280 mg em um adulto de 70 kg. Na apresentação reconstituída descrita, são 21–28 mL, distribuídos em dois a três frascos. O volume e a absorção dificultam essa alternativa no adulto; organize acesso, inclusive intraósseo quando indicado.

A linha do tempo abaixo é a de Josimar: 38 anos, 70 quilos, incêndio em galpão fechado há cerca de quarenta minutos, acordado, falando, saturando 97% em ar ambiente, com sobrancelhas e vibrissas chamuscadas, fuligem na saliva e rouquidão nova. Ele não tem nenhum critério gasométrico e nenhum critério de saturação. Ele tem indicação de tubo.

1. Minuto 0 — a decisão

   A primeira coisa que acontece não é um procedimento, é uma frase dita em voz alta: 'este paciente vai ser intubado agora, e não daqui a uma hora'. Ela muda o estado da sala inteira e é o gesto que separa o plantão bom do plantão que vai correr atrás. O que a sustenta é a soma de mecanismo (fogo em ambiente fechado), achados de trajetória (voz que mudou, pigarro que aumentou) e sinais diretos de queimadura de via aérea (vibrissas, fuligem no escarro). O oxímetro não participa desta decisão. Enquanto isso, oxigênio a alto fluxo por máscara com reservatório, cabeceira elevada a 30 graus, monitor, dois acessos venosos periféricos calibrosos e glicemia capilar.

   Prescrição

   • Oxigênio 100% sob máscara facial com reservatório, 10 a 15 L/min, mantido até a intubação (protocolo SAMU 192, avaliação primária no trauma e manejo de vias aéreas)
   • Cabeceira elevada a 30 graus (cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde)
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, preferencialmente em área não queimada (protocolo SAMU 192; cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde)
   • Monitorização contínua: oximetria, cardioscopia, pressão arterial não invasiva e capnografia se disponível (protocolo SAMU 192)

2. Minuto 1 — chamar, e dizer para quem

   Chame o médico mais experiente disponível pelo nome e diga o motivo em uma frase: 'queimado de ambiente fechado com rouquidão e fuligem, preciso de você para intubar'. Se o hospital tem anestesiologista ou cirurgião de plantão, este é o momento. Peça, junto, que alguém do centro cirúrgico traga o videolaringoscópio, se existir. Chamar cedo não é fraqueza: é o único gesto que ainda tem efeito depois que a via aérea fecha, e ele perde valor a cada minuto de atraso. A composição mínima da sala é de quatro pessoas — quem intuba, quem estabiliza a cabeça, quem administra as drogas e quem aspira.

   Prescrição

   • Nenhuma droga neste marco. O que se prescreve aqui é gente.

3. Minuto 3 — preparar, com o kit cirúrgico aberto

   O material se abre sobre a mesa, não se confere no armário. Aspirador ligado e testado com ponta rígida à direita de quem intuba; dois laringoscópios acesos, lâmina curva do número 3 e do 4; tubos 7,0, 7,5 e 8,0 com balonete testado — no queimado, prefira o maior que passar, porque o edema só cresce e porque um tubo estreito inviabiliza a broncoscopia depois; fio-guia montado; bougie aberto; cânula orofaríngea; máscara laríngea fora do pacote; kit de cricotireoidostomia aberto e visível. Enquanto isso, palpe e marque a membrana cricotireóidea no pescoço dele com caneta, agora, com o paciente acordado e o pescoço ainda anatômico. Anuncie o plano nas três frases combinadas.

   

   Prescrição

   • Material conferido em voz alta, item a item, pela pessoa que vai usá-lo
   • Membrana cricotireóidea localizada por inspeção e palpação e marcada; se a palpação falhar, localizar por ultrassom (recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2024)
   • Exame neurológico registrado com hora antes de qualquer droga: Glasgow, pupilas, motricidade dos quatro membros

4. Minuto 5 a 10 — pré-oxigenar de verdade

   São cinco minutos que parecem desperdício e são o que compra a segurança das próximas duas tentativas. Máscara com reservatório em fluxo alto, tronco elevado, cateter nasal por baixo da máscara mantido durante toda a laringoscopia — a oxigenação apneica. Se a ventilação espontânea é insuficiente, assista com bolsa-valva-máscara com reservatório, com pressão baixa e volume pequeno: o protocolo nacional limita a pressão de ventilação a 20 cmH2O para evitar insuflar o estômago, e estômago cheio de ar é vômito na laringoscopia. Ventile devagar, seis a oito vezes por minuto, com a mão inteira e não com o punho. Este é, junto com a tração da mandíbula, o gesto do interno que mais muda desfecho neste capítulo.

   Prescrição

   • Pré-oxigenação por 3 a 5 minutos com máscara com reservatório ou bolsa-valva-máscara com reservatório (protocolo SAMU 192, sequência rápida de intubação)
   • Pressão máxima de ventilação de 20 cmH2O durante a ventilação assistida (protocolo SAMU 192)
   • Cateter nasal a 10 a 15 L/min sob a máscara, mantido durante a laringoscopia (recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2024)
   • Tronco elevado em torno de 25 graus quando a coluna e a maca permitirem (recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2024)

5. Minuto 10 — induzir e bloquear

   Josimar tem progressão de rouquidão e desconforto após fumaça em ambiente fechado; a equipe prepara intubação com resgate. Quetamina é uma opção de indução, com dose ajustada à condição hemodinâmica: não garante manutenção da pressão em paciente depletado de catecolaminas, nem hipertensão crônica é uma proibição automática. A escolha do bloqueador deve conferir hipercalemia, doenças neuromusculares e outros riscos; queimadura muito recente não produz ainda o risco tardio típico da succinilcolina, mas isso não torna a droga universalmente segura. Rotular, conferir doses e garantir sedação e analgesia após o bloqueio.

   Prescrição

   • Quetamina 1,5 mg/kg endovenosa em bolus = 105 mg = 2,1 mL da solução de 50 mg/mL (recomendações da AMIB e da SBPT: 1 a 2 mg/kg; protocolo SAMU 192 traz 2 a 3 mg/kg)
   • Succinilcolina 1,5 mg/kg endovenosa em bolus = 105 mg = 10,5 mL da solução reconstituída a 10 mg/mL, ou seja, um frasco de 100 mg mais 5 mg do segundo (recomendações da AMIB e da SBPT; protocolo SAMU 192 traz 1 a 1,5 mg/kg)
   • Alternativa ao hipnótico, se a quetamina não estiver disponível: etomidato 0,3 mg/kg endovenoso = 21 mg = 10,5 mL da solução de 2 mg/mL, uma ampola inteira mais meia (recomendações da AMIB e da SBPT)
   • Alternativa ao bloqueador, se a succinilcolina for proibida: rocurônio 1,2 mg/kg endovenoso = 84 mg = 8,4 mL da solução de 10 mg/mL

6. Minuto 11 — laringoscopar, uma vez, bem

   A parte anterior do colar é aberta e um segundo profissional segura a cabeça com as mãos espalmadas na face, em posição neutra — o protocolo nacional autoriza essa retirada temporária desde que a estabilização manual esteja garantida, e a recolocação vem depois da fixação. A tentativa dura até 20 segundos e a ventilação não fica interrompida por mais de 30. Se a fenda vocal não aparece, otimize algo concreto antes de repetir: manobra laríngea externa com a mão direita, aspirar de novo, ajustar a altura da maca, trocar a lâmina, passar o bougie sob a epiglote. Repetir o mesmo gesto na esperança de outro resultado é a definição operacional de erro de fixação, e cada repetição machuca a via aérea e piora a ventilação de resgate.

   Prescrição

   • Colar cervical aberto na parte anterior com estabilização manual mantida; recolocado após a fixação do tubo (protocolo SAMU 192, manejo de vias aéreas)
   • Tentativa de até 20 segundos; ventilação nunca interrompida por mais de 30 segundos (protocolo SAMU 192)
   • Reoxigenar com bolsa-valva-máscara entre as tentativas; máximo de três tentativas com o mesmo dispositivo (recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2024)

7. Minuto 12 — confirmar antes de comemorar

   Após passagem, insufle o balonete o suficiente para vedar e ajuste por manometria, em geral a 20–30 cmH2O, conforme dispositivo e protocolo, sem volume fixo universal de ar. Confirme posição com capnografia contínua com curva, além de visualização da passagem, ausculta e expansão. Ausência de curva exige investigação imediata, considerando perfusão e equipamento, sem presumir que o tubo está correto. Fixe e registre profundidade, tentativas, operador e método de confirmação; reavalie após movimentação.

   Prescrição

   • Ajustar pressão do balonete com manômetro, usualmente 20–30 cmH2O conforme dispositivo; não insuflar automaticamente 8–10 mL em todo adulto.
   • Confirmação por capnografia mantida e ausculta em cinco pontos, começando pelo epigástrio (protocolo SAMU 192)
   • Sonda gástrica por via oral — a via nasal está contraindicada diante de trauma de face grave ou suspeita de fratura de base de crânio (protocolo SAMU 192)

8. Minuto 13 — o plano B, se a laringoscopia falhou

   Duas tentativas otimizadas sem sucesso, ou a saturação caindo antes disso, encerram o plano A. Diga em voz alta que o plano inicial falhou — a recomendação da Sociedade Brasileira de Anestesiologia é explícita quanto a anunciar isso à equipe, e o motivo é que ninguém interrompe um colega que não sabe que está atrasado. Reoxigene com bolsa-valva-máscara a quatro mãos, com cânula orofaríngea. Se não melhorar, passe o dispositivo supraglótico. Se ele oxigena, você comprou tempo e espera ajuda. Se não oxigena e não se intuba, o degrau seguinte é o pescoço, e ele é do médico mais capacitado presente — não do interno. Neste ponto, o papel de quem está aprendendo é manter a ventilação a quatro mãos, cronometrar em voz alta e entregar o material aberto.

   Prescrição

   • Ventilação a quatro mãos com cânula orofaríngea e bolsa-valva-máscara com reservatório (recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2024)
   • Dispositivo supraglótico de segunda geração, com canal de drenagem gástrica, se disponível (recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2024)
   • Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão transversal de cerca de 1,5 cm na pele e na membrana, ou incisão vertical de 2 cm na linha média se o referencial não for palpável, dilatação com instrumento rombo e cânula de traqueostomia ou tubo endotraqueal número 5 ou 6 (protocolo SAMU 192). Contraindicada abaixo de 12 anos.
   • Cânula com diâmetro interno acima de 4,0 mm, para permitir ventilação com bolsa-valva ou com ventilador convencional (recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2024)

9. Minuto 15 — o perigo que vem depois do tubo

   Os cinco minutos seguintes à intubação concentram a hipotensão. Três coisas acontecem juntas: o hipnótico está no pico, o tônus simpático da dor e do medo acabou de ser removido, e a ventilação com pressão positiva reduz o retorno venoso. Meça a pressão logo depois da fixação, e de novo em três e em cinco minutos. E comece a sedação contínua imediatamente: a succinilcolina passa em minutos, o rocurônio não passa em uma hora, e um paciente bloqueado sem sedação está acordado, sentindo tudo e sem conseguir avisar. É a complicação mais silenciosa e mais cruel do procedimento inteiro.

   Prescrição

   • Sedação contínua iniciada imediatamente após a confirmação do tubo, com titulação por escala de sedação
   • Analgesia contínua associada — o tubo dói, e sedação sem analgesia não trata dor
   • Ventilação com volume corrente de 6 mL/kg de peso predito e fração inspirada de oxigênio suficiente para saturação igual ou maior que 92% (recomendações da AMIB e da SBPT)
   • Sem hiperventilação profilática: alvo de PaCO2 entre 35 e 40 mmHg (recomendações da AMIB e da SBPT; protocolo SAMU 192 no traumatismo cranioencefálico)
   • Cabeceira entre 30 e 45 graus (recomendações da AMIB e da SBPT)

10. Hora 1 — destino e transferência

    Josimar tem via aérea protegida e agora é um queimado com lesão inalatória provável, que precisa de leito de terapia intensiva e de centro de referência em queimados. O cálculo da superfície corporal queimada, a classificação de profundidade e a reposição volêmica são do capítulo de queimaduras. O que pertence à via aérea na transferência é o seguinte: tubo fixado e marcado, sedação em infusão contínua correndo pela bomba, aspiração disponível na ambulância, material de reintubação junto do paciente, capnografia se houver, e a marca do tubo anotada no papel que vai junto. Transferência é o momento clássico de extubação acidental, e ela acontece na transposição da maca.

    Prescrição

    • Contato com a regulação médica para definição do destino (protocolo SAMU 192)
    • Na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, manter oxigênio em alta concentração e investigar com co-oximetria e avaliação clínica; duração e necessidade de terapia hiperbárica dependem da evolução e gravidade, não de interrupção automática após três horas.
    • Registro escrito que acompanha o paciente: calibre e marca do tubo, número de tentativas, drogas e doses administradas com horário, Glasgow anterior à sedação, pupilas e motricidade

11. Dia 1 em diante — o que deixa de ser seu

    A partir daqui o paciente é da terapia intensiva e do centro de queimados: broncoscopia para avaliar a extensão da lesão inalatória, decisão sobre traqueostomia, desmame. Vale conhecer um número: as recomendações da AMIB e da SBPT sugerem traqueostomia precoce, em até sete dias, no traumatizado com estimativa de suporte ventilatório prolongado, e especificamente no traumatismo cranioencefálico grave com Glasgow abaixo de 8, ressalvando que não há evidência de redução de mortalidade. O interno não decide isso; o interno precisa saber que a pergunta existe e chega por volta do quinto dia.

    Prescrição

    • Sem prescrição nova de via aérea neste marco: reavaliação diária da indicação de traqueostomia pela equipe assistente (recomendações da AMIB e da SBPT)

A via aérea é o único sistema em que a reavaliação muda de natureza no meio do caminho. Antes do tubo, você acompanha uma trajetória para decidir o momento de agir. Depois do tubo, você acompanha um dispositivo que pode sair do lugar, entupir ou estar no lugar errado desde o início. São dois conjuntos diferentes de parâmetros e dois relógios diferentes.

A regra que atravessa os dois é a mesma: toda vez que o paciente muda de posição — da maca para a prancha, da prancha para o tomógrafo, do tomógrafo para a ambulância —, reconfirme tudo. A maioria das extubações acidentais acontece em transposição, e a maioria das intubações seletivas do brônquio direito aparece depois de alguém puxar o tubo sem querer.

Há três interlocutores na sala de via aérea e os três precisam de frases diferentes. O paciente, que ainda ouve e ainda tem medo; a família, que está do outro lado da porta e vai receber a notícia de que ele 'está entubado'; e a equipe, que precisa saber o plano antes de ele falhar. A conversa com a equipe é a que mais salva vida e a que menos se ensina.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Josimar. Homem de 38 anos, 70 quilos, resgatado de um galpão de solda em chamas com o portão fechado, cerca de quarenta minutos atrás. Chegou andando, senta sozinho, fala frases inteiras. Saturação 97% em ar ambiente, pressão 132 por 78, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 20. Sobrancelhas e vibrissas chamuscadas, fuligem na saliva, voz rouca que ele atribui à fumaça. Queixa principal: dor no punho esquerdo. O hospital tem laringoscópio, tubos, aspirador, máscara laríngea e kit de pequena cirurgia; não tem videolaringoscópio e o capnógrafo está no centro cirúrgico.

1. o que penso antes de encostar nele

   Duas coisas competem pela minha atenção e uma delas é falsa. A queixa é o punho; o problema é o pescoço por dentro. O mecanismo — fogo em ambiente fechado — já basta para colocar lesão inalatória no topo da lista, e os achados de inspeção confirmam: vibrissas chamuscadas e fuligem na saliva. A saturação de 97% não me tranquiliza, porque ela mede consequência e o que eu preciso saber é trajetória. A pergunta que estou respondendo não é 'ele está bem?', é 'ele vai continuar assim pelas próximas duas horas?'.

2. o que peço

   Peço que ele diga o nome, a idade e o que aconteceu — e ouço a voz, não só a resposta. Peço que abra a boca, e olho língua, orofaringe e dentes. Olho o pescoço e palpo. Pergunto ao colega que veio junto se a voz dele mudou desde o resgate. Anoto tudo com hora. Não peço gasometria, não peço radiografia e não peço tomografia neste momento: nenhum deles responde a pergunta da trajetória, e todos consomem os minutos em que a laringoscopia ainda é fácil.

3. como a resposta muda o que penso

   A voz sai rouca e ele engole com desconforto. O colega diz que ele começou a limpar a garganta há uns dez minutos e que antes não fazia isso. Isso transforma o quadro: não é uma via aérea pérvia e estável, é uma via aérea pérvia e ameaçada, com trajetória de piora documentada em dez minutos. A decisão sai do campo do 'observar' e entra no campo do 'agora'. Digo em voz alta: este paciente vai ser intubado agora.

4. o que faço enquanto a ajuda não chega

   Chamo pelo nome o médico mais experiente do plantão e digo o motivo em uma frase. Coloco máscara com reservatório a 15 L/min e elevo a cabeceira a 30 graus. Peço dois acessos periféricos calibrosos e glicemia capilar. Registro Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, força preservada nos quatro membros, com hora — porque em dez minutos esse exame vai deixar de existir. E começo a abrir o material sobre a mesa, incluindo o kit cirúrgico.

5. por que a escolha das drogas é esta

   Com o operador responsável, confiro as opções e contraindicações. Para o exemplo de 70 kg, quetamina 1,5 mg/kg corresponde a 105 mg ou 2,1 mL de 50 mg/mL; a dose real depende da fisiologia. Succinilcolina 1,5 mg/kg corresponde a 105 mg ou 10,5 mL de 10 mg/mL, após conferir riscos; rocurônio é alternativa conforme o caso. Não interpreto taquicardia como necessariamente ansiedade nem a queimadura recente como garantia de segurança. Preparo analgesia e sedação pós-intubação antes de começar.

6. como preparo a falha antes de ela acontecer

   Anuncio operador, estratégia de primeira tentativa e resgate, com oxigenação, aspiração e material conferidos. A equipe procura capnografia imediatamente; visualização, ausculta e condensação não têm desempenho equivalente. Se a ameaça não permitir aguardar o aparelho, o operador decide o manejo urgente, documenta as limitações e obtém confirmação adequada assim que possível. O interno auxilia sob supervisão, sem assumir sozinho uma via aérea difícil.

7. o que faço nos cinco minutos seguintes ao tubo

   Pré-oxigenei cinco minutos com máscara com reservatório e cateter nasal a 15 L/min por baixo, que fica no lugar durante a laringoscopia. Depois do tubo confirmado e fixado, anoto a marca na arcada e recoloco o colar — que aqui nem existe, porque não houve mecanismo de coluna, mas existiria num acidente de trânsito. Começo sedação e analgesia contínuas imediatamente, antes que a succinilcolina passe. Meço a pressão na fixação, aos três e aos cinco minutos. E só então volto ao punho esquerdo, que continua quebrado e continua sendo o problema menos importante da noite.

Outro paciente, outra noite. Homem de 24 anos, 100 quilos, motociclista, colisão frontal com automóvel há vinte minutos, veio de ambulância em prancha e colar. Está acordado e agitado, com Glasgow 13. Fratura evidente de mandíbula, sangue escorrendo pela boca, e ele se recusa a ficar deitado — quando o deitam, engasga e senta de novo. Pressão 88 por 60, frequência cardíaca 128, frequência respiratória 28, saturação 93% com máscara. Abdome doloroso à palpação. O plantão tem dois médicos, laringoscópio, tubos, bougie, aspirador, máscara laríngea e kit de pequena cirurgia. Sem videolaringoscópio, sem capnógrafo.

1. por que ele tem indicação de via aérea definitiva

   Ele preenche três indicações independentes, e nenhuma delas é o Glasgow. Primeira: não consegue proteger a própria via aérea, porque há sangue na boca e ele engasga em decúbito dorsal. Segunda: a fratura de mandíbula com perda de sustentação da língua produz obstrução na posição supina — e é exatamente por isso que ele senta. Terceira: está em choque e vai precisar de exames, de sala e provavelmente de cirurgia, e a via aérea não vai ficar disponível para ser resolvida no meio disso.

2. por que ele é, ao mesmo tempo, o pior candidato à indução

   Pressão de 88 por 60 com frequência de 128 é choque compensado por tônus simpático. O hipnótico abole esse tônus e a ventilação com pressão positiva reduz o retorno venoso; as duas coisas juntas, num paciente que está sangrando no abdome, produzem hipotensão profunda nos primeiros minutos depois do tubo. O manejo do sangramento em si é do capítulo de choque hemorrágico no trauma; aqui, o que importa é que a hemodinâmica muda a droga e a dose.

3. por que a agitação não pede sedação isolada

   Ele está agitado por hipóxia e por choque, não por temperamento. Uma dose de benzodiazepínico para 'facilitar o exame' removeria o esforço respiratório que sustenta a saturação de 93% e o transformaria em apneico com a boca cheia de sangue. A agitação aqui é indicação de intubar com sequência completa, não de sedar um pouco.

4. o que se prepara antes da primeira tentativa

   Aspirador de ponta rígida testado e na mão de quem intuba, porque a boca está cheia de sangue e a laringoscopia vai depender disso mais do que da lâmina. Bougie aberto. Máscara laríngea fora do pacote, sabendo que ela protege mal contra aspiração e que aqui é só ponte. Kit cirúrgico aberto e membrana cricotireóidea palpada e marcada, o que num pescoço de 100 quilos vale ainda mais. Volume correndo e vasopressor preparado antes de qualquer droga. Um profissional dedicado só à estabilização manual da cabeça, com a parte anterior do colar aberta.

5. quais drogas, em que dose, e em quantos mililitros

   — sua vez —

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Siga Josimar desde a mudança da voz até o transporte com tubo confirmado, sedação, analgesia e vigilância da pressão e ventilação.

7. Questão integrativa 1

   SpO2 de 97% exclui lesão inalatória ou intoxicação por CO?

8. Questão integrativa 2

   Toda dúvida sobre edema obriga intubação?

9. Questão integrativa 3

   Quetamina garante pressão estável?

10. Questão integrativa 4

    O balonete deve receber sempre dez mililitros?

11. Questão integrativa 5

    Condensação no tubo equivale à capnografia?

12. Questão integrativa 6

    Bloqueio neuromuscular substitui sedação e analgesia?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.