A pele é a última a saber

Vinte e três e quarenta de um domingo. O hospital é geral, tem cento e quarenta leitos e é a porta cirúrgica de uma cidade de noventa mil habitantes e de mais quatro municípios em volta. O centro cirúrgico mantém duas salas abertas à noite, a unidade de terapia intensiva tem dez leitos e um deles está vago desde as nove. O tomógrafo funciona e o técnico dorme no plantão. O cirurgião de plantão, Fenelon Medeiros, entrou na sala 1 às onze com uma apendicite; a sala 2 está montada e vazia. O interno da noite no pronto-socorro é você, e a próxima ficha acabou de ser chamada.

Gilvan Fragoso tem 58 anos, 104 quilos, dirige ônibus intermunicipal e passa nove horas por dia sentado. Tem diabetes há nove anos e toma metformina e dapagliflozina, que retira na unidade básica. A classificação de risco escreveu dor anal e deu pulseira amarela. Ele não está na cadeira do corredor: está de pé, encostado na parede, com uma das mãos apoiada numa maca vazia, porque sentar dói. A mulher, Alexandrina, segura uma sacola plástica com duas receitas dobradas.

A primeira receita é de quinta-feira, de uma unidade de pronto atendimento: hemorroida, pomada e dipirona. A segunda é de sábado de manhã, da unidade básica: furúnculo na nádega, cefalexina de seis em seis horas. O resto ele conta agora. Desde as quatro da tarde de hoje o saco começou a inchar, e às oito apareceu uma mancha escura embaixo, perto do ânus. Ele diz que a dor é dez, e diz isso sem drama, com a voz baixa de quem está economizando força. Alexandrina acrescenta, quase como detalhe, que no carro ele errou o caminho de casa, que faz há vinte anos.

A folha da triagem, de uma hora antes, registra frequência cardíaca de 112, pressão de 118 por 70, temperatura axilar de 37,4 graus e glicemia capilar de 356. Você refaz os sinais: a frequência agora é 122, a pressão 104 por 62, a frequência respiratória 24, a saturação 95 por cento em ar ambiente. A temperatura continua em 37,4. Ninguém nesta porta chamou isso de sepse, e o motivo é o número que falta — não há febre.

Você pede licença, fecha a cortina e despe o paciente inteiro, que é o gesto que as duas consultas anteriores não fizeram. A bolsa escrotal está aumentada, tensa, de pele brilhante e só discretamente avermelhada. Na nádega esquerda, junto à borda anal, há um abaulamento endurecido do tamanho de uma ameixa. Entre os dois, no períneo, uma mancha de três centímetros, acinzentada, não empalidece quando você aperta. A pele em volta dela está fria, e quando você a toca com a ponta de uma gaze Gilvan não sente. Crepitação você não palpa. O cheiro é discreto, e é ruim.

É o que há de mais traiçoeiro nesta cena: a pele mostra pouco. Três centímetros de cor estranha e um escroto inchado não explicam a dor de dez, a frequência de 122, a confusão no caminho de casa e a pressão que caiu catorze pontos em uma hora. Quando o que se vê não dá conta do que o paciente sente, a pergunta que presta não é o que há na pele. É o que há embaixo dela.

Às 23h55 o clínico de plantão passa pelo corredor, lê a ficha por cima do seu ombro e propõe o caminho que parece prudente: internar, começar antibiótico venoso, pedir tomografia de pelve e reavaliar de manhã com a cirurgia. É uma conduta razoável para um abscesso perianal extenso. Para o que Gilvan provavelmente tem, cada parte dela custa tempo que não volta — e o que decide o destino de Gilvan não é o exame que confirma a suspeita: é quanto tempo falta até a primeira incisão.

Gilvan tem, até prova em contrário, e a prova se faz dentro do centro cirúrgico, uma gangrena de Fournier: uma infecção necrosante que nasceu, muito provavelmente, de um abscesso perianal tratado com pomada e com cefalexina, e que caminhou pelos planos do períneo até a bolsa escrotal. O que o salva é tirar o tecido morto, e tirar cedo. O antimicrobiano é necessário e não basta; a tomografia é possível e não decide. O interno que liga para o cirurgião antes da meia-noite dizendo o nome da suspeita muda mais o desfecho desta noite do que qualquer exame que ele consiga pedir.

Este é o último capítulo da apostila e trata de uma doença que muitos capítulos deste nível já avistaram de passagem, sempre como aquilo que não pode passar. O abscesso perianal e a drenagem que o teria interrompido pertencem a Doença anorretal benigna: hemorroidas, fissura, abscesso e fístula, na apostila de Coloproctologia, que reconhece a gangrena de Fournier e manda o paciente para a sala; o que acontece dentro da sala, e depois dela, é daqui. A torção e a epididimite são de Escroto agudo (torção testicular x epididimite), na apostila de Urologia; a bartholinite, de Bartholinite e abscesso de glândula de Bartholin, na de Ginecologia; a erisipela e a celulite, de Escabiose, pediculose e infecções bacterianas cutâneas (impetigo, erisipela), na de Dermatologia. Os três capítulos descrevem a forma necrosante, assumem o reconhecimento dela e param aí. O pacote da primeira hora da sepse é de Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências.

Outros vizinhos ficam com pedaços de pacientes parecidos. A infecção necrosante que nasce numa incisão é reconhecida, na primeira hora, em Infecção de sítio cirúrgico e deiscência de ferida, na apostila de Pré e Pós-operatório; a do puerpério, em Infecção puerperal (endometrite) e mastite lactacional, na apostila de Parto; o pé do diabético que infecta, com a classificação que decide o destino do membro, é de Pé diabético e úlceras de membros inferiores, na apostila de Cirurgia Vascular; e o controle do foco no abdome já operado é de Choque séptico e manejo da sepse cirúrgica (Surviving Sepsis), na apostila de Pré e Pós-operatório. O enxerto e o retalho que fecham a ferida depois são de Retalhos e enxertos de pele (princípios), na apostila de Cirurgia Plástica, e a profilaxia do tétano no ferimento, de Tétano: profilaxia em ferimentos, esquema vacinal e imunoglobulina, na apostila de Infectologia. A enterocolite necrosante do recém-nascido só divide o adjetivo com este capítulo e é de Cirurgia Pediátrica.

O que sobra não tinha dono no nível, e este capítulo o assume e declara que assumiu: a infecção necrosante de partes moles como doença — celulite necrosante, fasciíte necrosante e miosite necrosante —, a gangrena de Fournier inteira, a gangrena gasosa, o desbridamento e a reabordagem, o esquema antimicrobiano com a droga que se soma pelo efeito sobre a toxina, e as terapias adjuvantes que disputam espaço com o bisturi. Quando a infecção nasce na incisão, no puerpério ou no pé, o reconhecimento continua com os vizinhos acima, e o que se faz com a fáscia depois de reconhecida é o que se ensina aqui, para qualquer porta de entrada.

O percurso de Gilvan exige reconhecer a suspeita, acionar a equipe, organizar cirurgia e suporte em paralelo e planejar a reavaliação. As seções seguintes conectam os achados clínicos a essas decisões e à leitura da prescrição.

A infecção necrosante de partes moles é rara no plantão e não é rara no obituário. A via clínica das sociedades de cirurgia de emergência e de infecção cirúrgica, publicada em 2022, registra que 20 a 30 por cento dos pacientes morrem durante a internação, e cita uma revisão sistemática sobre o tempo da cirurgia que reuniu 109 estudos e 6.051 pacientes, dos quais 1.277 morreram. A conta fecha: 1.277 divididos por 6.051 dão 21,1 por cento. O mesmo texto anota que a mortalidade média ficou em torno de 20 por cento ao longo de duas décadas — tudo o que a terapia intensiva e os antimicrobianos ganharam nesse período não moveu o número de modo visível.

O que move o número é o relógio. Na parte quantitativa daquela revisão — 33 estudos e 2.123 pacientes —, a cirurgia feita nas primeiras seis horas depois da chegada teve mortalidade de 19 por cento, contra 32 por cento quando passou de seis horas. É a diferença entre perder um paciente em cada cinco e perder um em cada três. A via clínica resume o achado dizendo que o desbridamento precoce reduz a mortalidade em quase 50 por cento; as duas taxas dão uma redução relativa de 40,6 por cento, e o capítulo volta a esse arredondamento nas notas do bloco de critérios. Nenhuma das duas leituras autoriza esperar.

Sobreviver também não é voltar para a vida de antes. Num dos estudos citados pela via clínica, só metade dos pacientes pôde ir direto para casa na alta; os demais precisaram de outra internação ou de unidade de reabilitação. O desbridamento que salva deixa ferida extensa, articulação rígida, dor que persiste e, às vezes, um membro a menos — e a conversa com o paciente precisa dizer isso antes da primeira ida à sala, não depois.

Quem adoece tem perfil conhecido, e o diabetes está no centro dele: é a comorbidade mais comum, presente em até 44,5 por cento dos pacientes, que tendem a ter infecção polimicrobiana e evolução pior. A lista de condições associadas segue com insuficiência renal, doença arterial obstrutiva, uso de droga injetável, índice de massa corporal acima de 30, doença do fígado, imunossupressão, cirurgia recente e qualquer solução de continuidade da pele, inclusive picada de inseto e local de injeção. A forma causada por um germe só é, na maior parte, adquirida na comunidade e dos membros: cerca de dois terços desses casos estão nas pernas.

O dado que explica a mortalidade antes de todos os outros é de reconhecimento. A via clínica afirma que a maioria dos casos recebe primeiro o diagnóstico de celulite. Foi o que aconteceu duas vezes com Gilvan, e é o que acontece com a mulher da perna inchada que sai da unidade de pronto atendimento com cefalexina e volta no dia seguinte em choque. O erro raramente é de desconhecimento da doença: é de ordem do raciocínio, e o bloco de apresentação trata dele.

Os sinais que o interno costuma esperar são exatamente os menos frequentes. Numa revisão sistemática de achados clínicos citada pela via clínica, o edema estava presente em 81 por cento dos casos, a dor ou o dolorimento em 79, o eritema em 71 e o calor local em 44 — sinais que qualquer celulite também tem. As bolhas apareceram em 26 por cento, a necrose de pele em 24 e a crepitação em 20. A febre, em 40 por cento; a hipotensão, em 21. Quem espera crepitação para chamar o cirurgião deixa de chamá-lo em quatro de cada cinco pacientes.

A gangrena de Fournier tem números próprios. A diretriz europeia de infecções urológicas resume três registros dos Estados Unidos, com mortalidade de 10 por cento em 650 casos, de 7,5 por cento em 1.641 e de 5 por cento em 9.249, e associa idade avançada, diabetes e índice de massa corporal alto a risco maior. Registra também que em até 40 por cento dos casos o começo é insidioso, com dor sem diagnóstico que atrasa o tratamento — a descrição exata das duas consultas de Gilvan antes desta noite.

No Brasil, uma série muito citada vem de um hospital universitário do oeste do Paraná: 40 pacientes tratados entre janeiro de 2012 e novembro de 2016. Vinte e nove eram homens e onze, mulheres; a idade média foi de 51,7 anos; 70 por cento tinham diabetes tipo 2; e em 75 por cento a origem provável foi um abscesso perianal. Entre o primeiro sintoma e a internação passaram-se, em média, 10,5 dias. Só 15 por cento chegaram com febre, e 12,5 por cento com necrose visível. Morreram nove, 22,5 por cento — mais que o dobro do maior dos três registros americanos. O próprio artigo situa a mortalidade brasileira da doença entre 13 e 30,8 por cento.

Os números paranaenses dizem duas coisas ao interno. A primeira: a gangrena de Fournier brasileira começa, na maior parte, num abscesso perianal que ninguém drenou a tempo, e é por isso que o capítulo de doença anorretal benigna é o lugar onde ela se previne. A segunda: quem espera febre ou necrose para suspeitar perde a maioria dos pacientes, porque só um em cada sete chegou febril. Dado nacional de incidência ou de mortalidade não aparece em nenhuma das fontes deste capítulo; o que se sabe do Brasil vem de séries de serviço, com o viés de quem sobreviveu até chegar a um hospital universitário.

A gangrena gasosa é a mais rara e a mais rápida das três formas. O Clostridium perfringens responde por 80 a 90 por cento dos casos, e a infecção nasce em geral em tecido traumatizado, embora possa surgir sem trauma. A via clínica de 2022 a descreve como a infecção de disseminação mais rápida e mais letal do ser humano, mediada por exotoxinas potentes. A frase é forte, e é dela.

A pele vive do que sobe até ela. Os vasos que a nutrem nascem em planos mais profundos e atravessam a fáscia e o tecido subcutâneo antes de chegar à derme, e os nervos que dão a ela a sensibilidade fazem o mesmo trajeto. Entre o subcutâneo e a fáscia existe um espaço contínuo, pouco irrigado, sem septo que detenha nada. Quando a infecção se instala ali, ela encontra uma avenida — e todos os vasos e nervos que sobem para a pele cruzam essa avenida. É esse desenho que explica, de uma vez, a velocidade, a dor e o atraso da pele.

O que acontece no plano profundo é um ciclo que se alimenta. A bactéria se multiplica e produz toxina; a toxina e a resposta inflamatória ativam citocinas; os pequenos vasos da região trombosam; o tecido sem fluxo fica isquêmico e morre; e o tecido morto, sem defesa e sem irrigação, oferece meio ainda melhor para a bactéria avançar. A via clínica de 2022 descreve exatamente essa espiral como o que separa a infecção necrosante das outras infecções de pele. Uma celulite inflama o tecido e deixa-o vivo. A infecção necrosante mata o tecido e usa o cadáver para seguir em frente.

A dor chega primeiro porque vem de onde a destruição acontece. O tecido profundo que morre dói muito, e dói de modo que não combina com o aspecto externo, porque a pele por cima continua recebendo sangue dos vasos que ainda não trombosaram. Quando esses vasos finalmente se fecham, a pele passa a contar a história na ordem da isquemia: primeiro fica acinzentada ou violácea, depois faz bolha, muitas vezes de conteúdo hemorrágico, e por fim necrosa. Os nervos cutâneos que cruzavam o mesmo plano morrem junto, e a área que doía fica anestesiada. A diretriz europeia diz o mesmo sobre o períneo com outras palavras: a necrose interna costuma ser muito maior do que os sinais externos sugerem.

Daí sai a consequência terapêutica que governa o capítulo. O antimicrobiano viaja no sangue e só chega aonde o sangue chega; no tecido de vasos trombosados ele não entra, e o tecido morto continua servindo de reservatório. O paciente grave piora ainda a farmacologia. A via clínica registra que metade dos pacientes com infecção necrosante evolui com choque séptico, com vasodilatação e extravasamento de líquido para o interstício, e que o volume da ressuscitação dilui os antimicrobianos que se distribuem na água extracelular — betalactâmicos, aminoglicosídeos e glicopeptídeos —, enquanto a albumina baixa aumenta a fração livre. Num estudo pequeno com onze pacientes obesos com infecção grave de partes moles, nove deles necrosantes, a linezolida na dose padrão de 600 mg a cada 12 horas atingiu o alvo farmacológico com baixa probabilidade. Por isso a remoção cirúrgica é o tratamento, e o antimicrobiano protege a margem e o sangue.

A toxina é o segundo motor. O Streptococcus pyogenes e o Staphylococcus aureus produzem toxinas proteicas, entre elas superantígenos, que amplificam a inflamação muito além do que o número de bactérias explicaria e que podem produzir a síndrome do choque tóxico. Os antimicrobianos que inibem a síntese proteica bacteriana, como a clindamicina e a linezolida, reduzem a produção dessas exotoxinas — e é esse o motivo de se somarem ao esquema mesmo quando o betalactâmico já cobre o germe. Na gangrena gasosa, a toxina alfa do Clostridium perfringens, uma fosfolipase com atividade de esfingomielinase, é o principal fator de necrose muscular e de hemólise, e a toxina teta abre poros nas membranas celulares.

A forma polimicrobiana tem outra lógica. Germes aeróbios e anaeróbios do intestino, do trato urinário e da pele entram juntos, e o conjunto destrói mais do que cada um faria sozinho; esse tipo de infecção costuma formar gás no tecido, a ponto de ser difícil distingui-lo da gangrena gasosa. No períneo, o ponto de partida é quase sempre identificável — anorretal, geniturinário ou cutâneo —, e a infecção caminha pelos planos de fáscia para o escroto, o pênis, a região inguinal e a parede abdominal, podendo chegar ao tórax. É a anatomia que transforma, em poucos dias, um abscesso de nádega em necrose da parede do abdome.

O terreno decide a velocidade. O diabetes prejudica a cicatrização e aumenta a suscetibilidade à infecção, e o paciente diabético tende a ter a forma polimicrobiana e a pior evolução. A obesidade soma dois problemas: é fator de risco e esconde o períneo do examinador, e a diretriz europeia pede exame cuidadoso justamente no paciente obeso. O protocolo brasileiro de diabetes tipo 2, de 2026, lista a fasciíte necrotizante perineal entre os eventos adversos potenciais dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2, a classe da dapagliflozina que Gilvan retira na unidade básica, sem discutir o mecanismo.

A velocidade da gangrena gasosa depende da tensão de oxigênio do tecido e do tamanho do inóculo: ela pode se arrastar por semanas ou se instalar em horas. E a mesma lógica explica por que um único desbridamento raramente basta. A trombose avança pela margem depois da primeira cirurgia, e o tecido que parecia viável à meia-noite pode estar morto de manhã; por isso a reabordagem é programada, e não apenas reativa. A mesma anatomia oferece uma boa notícia: como a pele sobrevive enquanto seus vasos estiverem abertos, o cirurgião pode, em muitos casos, retirar o plano profundo necrosado e preservar a pele e o subcutâneo que ainda estão vivos, o que muda o tamanho da ferida que o paciente vai carregar.

A apresentação da infecção necrosante é uma corrida entre dois relógios. O do plano profundo anda em horas; o da pele só começa a andar quando o primeiro já correu boa parte do caminho. Quem examina enquanto o primeiro relógio está na frente vê pouco e precisa decidir com pouco. Quem examina depois vê bolha, necrose e crepitação, e decide tarde. As seis seções abaixo percorrem essa corrida e as formas que ela assume conforme o lugar do corpo, o germe e o paciente.

Uma regra de método atravessa as seis. Examine o paciente despido, compare a dor com o que se vê, compare a frequência cardíaca com a temperatura, e escreva a hora de cada achado. Quando a dúvida vem acompanhada de instabilidade ou de progressão entre dois exames, ela não se resolve na maca: resolve-se com incisão, e a incisão é do cirurgião, que precisa ser chamado com o nome da suspeita.

A investigação da infecção necrosante tem uma particularidade que a separa da maioria dos capítulos desta apostila: o diagnóstico definitivo não sai de um exame de sangue nem de uma imagem. Ele sai da sala de cirurgia, quando a fáscia é exposta. Tudo o que se pede antes serve a três perguntas diferentes — o paciente precisa de exploração agora, qual é a gravidade sistêmica, e o que colher para ajustar o antimicrobiano depois —, e nenhum pedido deste bloco tem precedência sobre o telefonema ao cirurgião.

A regra de ordem, portanto, é a mesma do bloco anterior. Colha o sangue enquanto liga, não em vez de ligar. Peça imagem só quando a dúvida é real e o paciente está estável, e nunca para o paciente cuja suspeita é alta. E escreva, ao lado de cada resultado, a hora em que ele chegou, porque numa doença que se mede em horas o horário do exame é parte do exame.

A sequência principal é suspeitar, chamar a equipe cirúrgica, organizar o suporte, prescrever o esquema indicado e programar a reavaliação. Os números apoiam essas decisões. As tabelas reúnem sinais, escore, microbiologia e apresentações; as notas esclarecem sua leitura sem substituir o percurso de atendimento.

1. 1Examine o paciente despido e compare a dor com o que se vê. Dor desproporcional, edema além do eritema, progressão em horas, anestesia, bolha ou crepitação: suspeita de infecção necrosante.
2. 2Some o sistêmico: taquicardia que não combina com a temperatura, hipotensão, confusão, pouca urina. Havendo, o pacote da primeira hora da sepse corre em paralelo, pelo capítulo de sepse.
3. 3Ligue para o cirurgião antes de qualquer imagem, com o nome da suspeita, a hora de início e os achados, e anote a hora da ligação.
4. 4Colher culturas e exames de gravidade sem atrasar tratamento. LRINEC pode ser discutido como apoio, mas cálculo não é etapa obrigatória antes da cirurgia e resultado baixo não exclui infecção necrosante.
5. 5Inicie o esquema empírico amplo com antitoxina, depois das hemoculturas e sem esperar resultado; confirme na farmácia qual antitoxina o hospital tem.
6. 6Imagem só no paciente estável com dúvida genuína, e só se não disputar horário com a sala. Suspeita alta ou instabilidade vão direto para a exploração.
7. 7Exploração e desbridamento o mais cedo possível. A referência de seis horas é teto operacional usado em estudos e vias clínicas, nunca autorização para esperar; suporte, antibiótico e preparo cirúrgico ocorrem em paralelo.
8. 8Programar revisão cirúrgica precoce, frequentemente em 12–24 horas conforme extensão e protocolo, antecipando diante de piora. Repetir até não haver tecido necrótico residual que exija novo desbridamento.
9. 9Descalone pela cultura e pela evolução, mantenha o antimicrobiano enquanto houver necessidade de desbridar, e planeje o fechamento da ferida quando a infecção estiver controlada.

Papel dos escores. O diagnóstico e a prioridade cirúrgica não dependem de atingir um número. Use o escore para organizar informações, mantendo a suspeita clínica, a avaliação especializada e a evolução no centro da decisão.

Faixas e unidades. No escore apresentado, leia a hemoglobina com os intervalos da tabela e mantenha o operador de cada limite. A PCR de 150 mg/L pontua conforme o critério descrito. A contagem de leucócitos em milhares não deve ser lida como número absoluto de células.

Creatinina. O valor de 1,6 mg/dL corresponde a aproximadamente 141,4 µmol/L. Micromol e milimol diferem por um fator de mil. Preserve a unidade ao copiar o exame para a avaliação.

Benefício da cirurgia precoce. A comparação citada de mortalidade de 19% e 32% descreve uma diferença importante, mas redução relativa de risco e razão de chances não são a mesma medida. A mensagem para o atendimento é organizar a intervenção urgente, sem extrapolar a estatística para uma previsão individual.

Dose por tomada e por dia. Para um paciente de 104 kg, mudar uma manutenção de vancomicina de 12 em 12 horas para oito em oito horas aumenta o total diário. Identifique o intervalo e o plano de ajuste descritos na prescrição; não combine doses de linhas diferentes de uma tabela.

Índice de Fournier. As transcrições discutidas apresentam lacunas e sobreposições de faixas. O capítulo usa o índice como contexto de prognóstico, preservando a avaliação clínica como base da urgência. Um número não deve ser somado a partir de faixas que não classificam o valor disponível.

Vasopressor. Miligrama e micrograma não são intercambiáveis. A unidade, a concentração final e a velocidade de infusão precisam estar explícitas. O manejo detalhado está no capítulo de sepse e choque séptico; não copie uma unidade isolada de uma tabela para a prescrição.

Versão corrigida de uma tabela. As erratas citadas alteram doses de ceftriaxona para Vibrio e de ciprofloxacino para Aeromonas. Ao consultar a referência, identifique a versão corrigida; a apresentação de uma tabela antiga não é suficiente para reconstruir o esquema.

Clindamicina. A quantidade diária não pode ser lida como dose de cada tomada. Confira também concentração após diluição e velocidade: aumentar a dose sem rever volume e tempo pode ultrapassar os limites descritos para infusão.

Piperacilina/tazobactam. A apresentação citada de 4,5 g contém 4 g de piperacilina e 500 mg de tazobactam. Não a registre como 4,5 mg. Na conferência da prescrição, leia nome, dose, unidade, intervalo e apresentação juntos.

Precauções. Infecção extensa de pele, doença invasiva e choque tóxico podem se sobrepor no mesmo paciente. Registre as precauções adotadas conforme o quadro e o plano descrito, para que a passagem de cuidado não dependa de escolher apenas um rótulo.

Farmácia hospitalar. A ausência de uma apresentação na Rename não demonstra ausência no hospital. Confira a padronização local, incluindo os fármacos com ação antitoxina, e comunique dificuldades de acesso em tempo de resolvê-las. O suporte e o controle cirúrgico não podem ficar sem organização enquanto se discute a lista.

O que segue é a noite de Gilvan Fragoso, hora a hora, num hospital que tem cirurgião, sala e terapia intensiva — o cenário em que o desfecho depende quase só de tempo e de ordem. Onde não há cirurgião de plantão, a sequência é a mesma até o telefonema, e o telefonema passa a ser para a regulação, com o prazo da primeira incisão contado a partir da chegada ao primeiro hospital, e não da chegada ao segundo.

Duas regras organizam a linha do tempo. A primeira: nenhum exame tem precedência sobre o telefonema ao cirurgião, e o antimicrobiano, o volume e a preparação para a sala correm em paralelo, não em fila. A segunda: o tratamento não termina na primeira cirurgia — a volta à sala é marcada antes de o paciente sair dela.

1. 23h45 — o exame que decide, antes de qualquer pedido

   Despido, Gilvan mostra o que as duas consultas anteriores não viram: escroto tenso, abaulamento perianal esquerdo, uma mancha acinzentada de três centímetros no períneo, fria e anestesiada, e uma dor de dez que nada disso explica, com frequência de 122 e pressão em queda. É suspeita de gangrena de Fournier, e a suspeita basta. Às 23h50 você liga para o centro cirúrgico e pede que avisem o cirurgião na sala 1, dizendo o nome da suspeita e a instabilidade, e avisa o clínico de plantão de que o pacote de sepse começa agora. A metformina sai da prescrição, como o protocolo brasileiro de diabetes orienta na maioria das internações; a dapagliflozina também, e esta é leitura deste capítulo, porque o mesmo protocolo lista entre os eventos adversos da classe a fasciíte perineal e a cetoacidose com glicemia pouco elevada.

   Prescrição

   • Monitorização contínua, dois acessos venosos calibrosos e oxigênio conforme a meta do capítulo de sepse
   • Jejum a partir de agora, para não atrasar a anestesia
   • Suspender metformina e dapagliflozina
   • Registrar na evolução as horas contadas pelo paciente e pela família: dor desde quinta-feira, escroto inchando às 16h, mancha escura às 20h, confusão no carro, chegada às 23h40

2. 23h55 a 00h20 — hemoculturas, painel e o pacote da primeira hora

   O sangue se colhe enquanto o telefone toca, e não em vez dele. O painel pedido serve a três perguntas ao mesmo tempo: a gravidade da sepse, o escore de laboratório e o preparo anestésico. O clínico sugere de novo a tomografia de pelve antes de qualquer decisão. Você explica, com os números, por que ela não entra agora: a suspeita é alta, o paciente está instável, e a regra das diretrizes é que a imagem não atrasa nem dissuade a cirurgia nesse cenário. Se o cirurgião quiser saber do acometimento ao redor do reto para planejar a derivação, ele decide se a imagem cabe sem custar horário de sala. A glicemia de 356 se corrige durante o preparo, e não antes dele.

   Prescrição

   • Hemoculturas, dois pares, antes da primeira dose do antimicrobiano, sem atrasá-la
   • Hemograma, proteína C reativa, sódio, potássio, creatinina, glicose, lactato, gasometria e coagulograma
   • Ressuscitação volêmica, lactato e metas hemodinâmicas pelo capítulo de sepse e choque séptico
   • Insulina pelo esquema do capítulo de hiperglicemia hospitalar, sem adiar a cirurgia por causa da glicemia

3. 00h10 — o esquema empírico, com a droga que se soma pela toxina

   O paciente é instável, e o esquema segue a via clínica de 2022 para esse paciente: um betalactâmico de largo espectro, uma droga contra estafilococo resistente e a antitoxina. A farmácia do hospital tem piperacilina com tazobactam, vancomicina e clindamicina injetável, e não tem linezolida venosa. A clindamicina não está na relação nacional de medicamentos em forma injetável, e o hospital a compra por conta própria. Se ela faltasse, a linezolida resolveria sozinha as duas funções, contra o estafilococo resistente e contra a toxina; se faltassem as duas, o betalactâmico não esperaria a busca pela antitoxina, porque quem retira a fonte da toxina é o cirurgião. A dose de ataque da vancomicina, em 104 quilos, leva horas para correr, e ela pode correr durante a cirurgia.

   Prescrição

   • Piperacilina com tazobactam 4,5 g por via venosa a cada 6 horas: um frasco-ampola reconstituído em 20 mL, diluído conforme a padronização do hospital
   • Clindamicina 900 mg por via venosa a cada 8 horas: 6 mL da solução de 150 mg/mL em 100 mL, correndo em pelo menos 30 minutos
   • Vancomicina IV com ataque calculado pelo peso real e contexto, respeitando o teto de 3 g nas recomendações de referência para obesidade; para 104 kg, discutir dose prática com farmácia clínica. Infusão lenta, função renal e manutenção ajustadas por monitorização, preferencialmente AUC quando disponível.
   • Na falta de clindamicina e de vancomicina, linezolida 600 mg por via venosa a cada 12 horas: 300 mL da solução de 2 mg/mL
   • Horário exato da primeira dose de cada droga anotado na prescrição

4. 00h40 — o laboratório chega, e o escore não muda nada

   Proteína C reativa de 280 miligramas por litro, leucometria de 21.400, hemoglobina de 12,1, sódio de 131, creatinina de 1,9, glicose de 356 e lactato de 3,4 milimoles por litro. O escore de laboratório soma 11 pontos. O cirurgião Fenelon Medeiros saiu da sala 1 às 00h25, examinou o períneo, palpou uma crepitação discreta junto à mancha que meia hora antes não estava lá, e marcou a sala 2 para 01h15. O número acerta o que o exame já tinha decidido. Ele serve para documentar a gravidade, e o índice de gravidade de Fournier, que o cirurgião não calcula agora, servirá para a conversa sobre prognóstico, não para decidir a sala. O leito de terapia intensiva é reservado e a anestesia é chamada.

   Prescrição

   • Registrar o escore com as parcelas: 4 pela proteína C reativa, 1 pela leucometria, 1 pela hemoglobina, 2 pelo sódio, 2 pela creatinina e 1 pela glicose, total de 11
   • Comunicar o lactato ao clínico que conduz o pacote de sepse
   • Consentimento conduzido pelo cirurgião, com a possibilidade de novas cirurgias, de derivação urinária e de derivação fecal dita antes da primeira

5. 01h20 a 03h00 — a primeira incisão, uma hora e quarenta minutos depois da chegada

   Na sala 2, a incisão sobre a mancha encontra fáscia sem sangramento, que se descola sem resistência, e um líquido acinzentado de odor fétido. A necrose do plano profundo é muito maior que a da pele: sobe pela raiz do escroto e chega à região inguinal esquerda. O cirurgião retira todo o tecido morto até encontrar tecido que sangra, preserva a pele que ainda está viva sobre os planos retirados, drena o abscesso perianal que deu origem a tudo e deixa a ferida aberta. O reto e o esfíncter estão preservados. A diretriz europeia pede derivação urinária por cateter suprapúbico no desbridamento da gangrena de Fournier, e ela é feita. A decisão sobre derivação fecal fica para a reabordagem, com a ferida à vista.

   Prescrição

   • Tecido profundo da interface entre o necrosado e o viável, em frasco estéril identificado, para Gram e cultura; nada de swab de superfície
   • Cateter suprapúbico para derivação urinária
   • Descrição cirúrgica com a extensão retirada, os limites alcançados e a condição do reto e do esfíncter
   • Reabordagem marcada para dentro de 12 a 24 horas, antes de o paciente sair da sala

6. 03h10 — terapia intensiva, e o que se vigia até a volta à sala

   Gilvan chega à unidade de terapia intensiva com noradrenalina em dose baixa, iniciada na sala pelo anestesista. O que se vigia a partir de agora são sinais de que o controle da fonte funcionou ou falhou: o vasopressor que diminui ou aumenta, o lactato que cai ou não cai, a urina que volta ou não volta pela cistostomia, a ferida que não progride ou progride. A via clínica de 2022 manda antecipar a reabordagem se houver piora local, piora sistêmica ou piora dos marcadores — leucometria, proteína C reativa e procalcitonina. Enquanto o Gram não aponta o germe, a precaução é a padrão; estreptococo do grupo A mudaria isso.

   Prescrição

   • Diurese horária pela cistostomia, lactato repetido e metas hemodinâmicas pelo capítulo de sepse
   • Analgesia regular com resgate, e registro da dor e do aspecto da ferida a cada troca de curativo
   • Precaução padrão; contato e gotículas até 24 horas de terapia eficaz se o Gram ou a cultura mostrarem estreptococo do grupo A
   • Glicemia capilar e insulina pelo esquema do capítulo de hiperglicemia hospitalar

7. Dia 1, 15h00 — a segunda ida à sala, doze horas depois do fim da primeira

   A reabordagem marcada encontra a margem inguinal esquerda necrosada em mais três centímetros, que à meia-noite pareciam viáveis, e o cirurgião retira esse tecido. A ferida perianal está suja de fezes desde a madrugada. A via clínica de 2022 registra que a colostomia de derivação melhora desfechos em estudos pouco controlados, que não reduz o número de desbridamentos, que deve ser evitada quando outro método protege a ferida, e que dispositivos de desvio fecal cumprem essa função; quando indicada, prefere-se a colostomia em alça no transverso, acima do umbigo, porque a infecção de Fournier costuma alcançar a parede abdominal baixa. Com o esfíncter preservado, o cirurgião opta pelo dispositivo. O Gram do tecido da primeira cirurgia mostra bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos, sem bacilos gram-positivos grandes.

   Prescrição

   • Novo desbridamento da margem inguinal esquerda, com tecido da nova margem para cultura
   • Dispositivo de desvio fecal, com a colostomia em alça no transverso reservada para quando o dispositivo não mantiver a ferida limpa
   • Terceira reabordagem marcada para as 12 a 24 horas seguintes

8. Dia 3 a dia 10 — a cultura, o descalonamento, a ferida e a saída da terapia intensiva

   No terceiro dia, a cultura do tecido identifica Escherichia coli sensível à ceftriaxona, Enterococcus faecalis sensível à ampicilina e anaeróbios mistos; as hemoculturas são negativas; não cresce estafilococo resistente, estreptococo nem clostrídio. A terceira reabordagem retirou pouco tecido e a quarta não precisou retirar nada, que é o ponto em que a via clínica manda parar de voltar à sala. A antitoxina e a droga contra estafilococo resistente perdem a razão de ser quando a cultura afasta os germes que elas miravam e o paciente está estável, e saem da prescrição; o betalactâmico segue cobrindo os germes isolados, e a duração passa a ser contada pela evolução e pelo fim da necessidade de desbridar. Com a ferida limpa, a via clínica sugere terapia por pressão negativa e a diretriz europeia registra que não encontrou evidência de benefício dela na gangrena de Fournier — a escolha é do cirurgião, e a reconstrução segue os princípios de Retalhos e enxertos de pele (princípios).

   Prescrição

   • Suspender vancomicina e clindamicina, mantendo o betalactâmico ativo contra os germes isolados
   • Escrever na evolução a data da última reabordagem que precisou retirar tecido e, ao lado, a data prevista de suspensão do antimicrobiano
   • Planejamento do fechamento da ferida com a cirurgia plástica quando a infecção estiver controlada
   • Notificar a suspeita de evento adverso da dapagliflozina no sistema de notificação da Anvisa e registrar a suspensão no resumo de alta, para que não seja reiniciada sem reavaliação

Reavaliar infecção necrosante é, antes de tudo, reavaliar se o controle da fonte funcionou. O antimicrobiano certo e o volume adequado não compensam tecido morto que ficou para trás, e os sinais de que ficou costumam ser sistêmicos antes de serem locais: o vasopressor que não sai, o lactato que não cai, a urina que não volta. A via clínica de 2022 converte isso em regra de agenda — reabordagem a cada 12 a 24 horas, antecipada se houver piora local, sistêmica ou dos marcadores — e em regra de término: voltar à sala até que quase nada precise ser retirado.

A lista abaixo é para quem acompanha o paciente entre uma cirurgia e outra. Cada parâmetro tem um responsável diferente pelo que se faz quando falha — o cirurgião, o intensivista, a farmácia clínica —, mas quem percebe primeiro, quase sempre, é quem está ao lado do leito, e a obrigação do interno é dizer o que viu, com a hora, a quem decide.

Quatro conversas acontecem na noite de Gilvan, e três delas com gente que ainda não acredita na gravidade: o clínico que propõe a tomografia, o próprio paciente, que anda e conversa, e a mulher dele, que chegou achando que era hemorroida. A quarta é com o cirurgião, e é a mais curta e a mais decisiva. Depois vêm as conversas do dia seguinte, que decidem a amostra, a vigilância e o que a unidade básica vai saber.

Um princípio vale para todas. Nesta doença, o que convence é a desproporção dita com números e o tempo dito com horas: dor de dez com pele que mostra três centímetros, 122 batimentos sem febre, escroto que inchou em quatro horas. Adjetivo não abre sala.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Idalio Veloso, 46 anos, 78 quilos, é tratorista numa usina de cana e chega às 02h10 de uma quinta-feira ao pronto-socorro de um hospital de oitenta leitos, que tem centro cirúrgico com uma sala à noite e cirurgião geral de sobreaviso a quinze minutos, e não tem terapia intensiva — a mais próxima fica a cento e vinte quilômetros, num hospital que tem também câmara hiperbárica. Há trinta horas ele cortou a coxa direita num engate de ferro da carreta, no meio do canavial; lavou a ferida na usina, fez curativo numa unidade de pronto atendimento, recebeu uma dose de vacina contra o tétano e voltou ao serviço. Desde o fim da tarde a dor na coxa só aumentou. Agora está confuso e suado, com pressão de 86 por 50, frequência cardíaca de 136, frequência respiratória de 28 e temperatura de 37,8 graus. A ferida, de quatro centímetros, drena um líquido ralo e acastanhado; a pele em volta está bronzeada, com áreas vermelho-arroxeadas que sobem em direção à virilha e duas bolhas de conteúdo avermelhado; a coxa inteira está tensa, e há crepitação à palpação a quinze centímetros da ferida.

1. 02h15 — o nome certo, antes de qualquer exame

   Dor crescente que começou ainda nas primeiras 24 horas no local de uma ferida traumática, pele que passou a bronzeada e depois a vermelho-arroxeada, bolhas de conteúdo avermelhado, secreção rala, crepitação e toxicidade sistêmica: é a sequência que a via clínica de 2022 descreve para a gangrena gasosa, e o gás já palpável dispensa radiografia para confirmar. O cirurgião de sobreaviso é chamado às 02h15 com o nome da suspeita e a pressão, e o pacote de sepse começa no mesmo minuto, pelo capítulo de sepse.

2. 02h20 — hemoculturas, e o esquema de quem ainda não tem germe

   Hemoculturas antes da primeira dose, sem atrasá-la. Enquanto o germe é desconhecido, a diretriz americana recomenda esquema amplo — vancomicina com piperacilina e tazobactam, com ampicilina e sulbactam ou com carbapenêmico —, e a via clínica pede antitoxina já no esquema empírico. A farmácia deste hospital tem ceftriaxona, metronidazol, benzilpenicilina potássica e clindamicina, e não tem piperacilina com tazobactam, carbapenêmico, vancomicina nem linezolida. O esquema possível, decidido com o cirurgião e registrado como adaptação à farmácia disponível, é ceftriaxona 2 g a cada 24 horas com metronidazol 500 mg a cada 8 horas e clindamicina 900 mg a cada 8 horas, somando benzilpenicilina potássica 4.000.000 UI a cada 4 horas pela suspeita de clostrídio — a dupla de penicilina com clindamicina que a diretriz americana recomenda como terapia definitiva da mionecrose clostridiana.

3. 02h40 — a pergunta da transferência

   A regulação oferece vaga no hospital de referência, a cento e vinte quilômetros, com terapia intensiva e câmara hiperbárica, e a tentação é mandar o paciente em choque para onde há tudo. Mas a primeira incisão é possível aqui, com cirurgião a quinze minutos e sala livre, e duas horas de estrada, somadas ao preparo da remoção e à nova admissão, empurrariam o desbridamento para a quinta ou a sexta hora desde a chegada, com o paciente piorando na ambulância. A via clínica é explícita em que o paciente não deve ser transferido para fazer a câmara. A decisão, tomada com o cirurgião e combinada com a regulação, é operar aqui e transferir depois, com a vaga garantida.

4. 03h05 — a primeira incisão, cinquenta e cinco minutos depois da chegada

   O cirurgião abre a ferida e estende a incisão pela coxa. O subcutâneo tem líquido acastanhado e ralo, e o músculo da loja anterior está pálido, não contrai ao estímulo e não sangra ao corte. O desbridamento retira todo o músculo que não sangra nem contrai, até tecido viável, e desta vez a amputação não é necessária; a via clínica registra que o desbridamento completo pode incluir amputação maior quando é ela que remove a necrose, e essa possibilidade foi dita a Idalio e à família antes da sala, e não depois. Fragmentos de músculo da borda vão para Gram e cultura, identificados com sítio e hora.

5. 04h30 — o Gram, a ferida aberta e a volta marcada

   O Gram do músculo mostra bacilos gram-positivos. A suspeita se reforça, e a penicilina com clindamicina fica como eixo do esquema. A ferida permanece aberta, e a reabordagem é marcada para dentro de 12 a 24 horas no hospital de destino, com a descrição cirúrgica e o horário combinados por telefone entre os dois cirurgiões. A coxa não é fechada para facilitar o transporte.

6. 05h00 — precaução, tétano e a passagem para a transferência

   Para a gangrena gasosa, o protocolo de precauções da Anvisa pede precaução padrão, com contato quando a drenagem da ferida é extensa, e a desta coxa é. A situação vacinal do tétano é conferida no cartão, e a conduta sobre imunoglobulina segue Tétano: profilaxia em ferimentos, esquema vacinal e imunoglobulina. A ficha de transferência leva a hora da chegada, a hora da primeira dose de cada antimicrobiano, a hora da incisão, a descrição cirúrgica, o Gram e a hora marcada para a reabordagem.

7. Dia 1, hospital de destino — a câmara e a segunda sala

   No hospital de destino, alguém sugere levar Idalio à câmara hiperbárica antes da reabordagem. A resolução do Conselho Federal de Medicina reconhece a gangrena gasosa entre as aplicações da técnica; a diretriz americana recomenda não usá-la na mionecrose clostridiana; e a via clínica aceita considerá-la apenas onde houver e sem atrasar nada. A reabordagem das 14h encontra mais músculo necrosado na loja anterior e o retira. A câmara não entra antes da sala, pela posição da terceira divergência deste capítulo.

8. Dia 3 — a cultura, o que sai e o que fica

   A cultura do músculo identifica Clostridium perfringens. A ceftriaxona e o metronidazol saem; ficam a benzilpenicilina potássica e a clindamicina. A terceira reabordagem não precisa retirar tecido, o ponto em que a via clínica manda parar de voltar à sala. A ferida da coxa segue para cuidado local e para o planejamento da cobertura, com os princípios de Retalhos e enxertos de pele (princípios), e a duração do antimicrobiano passa a ser contada pela evolução e pelo fim da necessidade de desbridar.

Jovelina Vilaça tem 41 anos, 63 quilos, é diarista e não tem doença conhecida. Às 16h20 de uma segunda-feira chega ao mesmo pronto-socorro em que Gilvan foi atendido, amparada pela filha. Há três dias raspou a canela esquerda na quina de um degrau de cimento, na casa em que trabalha. Ontem à noite a perna começou a doer e a inchar; às 22h foi a uma unidade de pronto atendimento, saiu com o diagnóstico de celulite e uma receita de cefalexina 500 mg de seis em seis horas, e tomou três doses. Hoje não consegue apoiar o pé e diz que a dor é nove, maior que a do parto. Pressão arterial de 94 por 56, frequência cardíaca de 128, frequência respiratória de 24, temperatura de 38,9 graus. A escoriação, de dois centímetros, está seca. A pele da perna está só levemente rosada, do tornozelo à metade da canela, mas a panturrilha está tensa, o edema passa do joelho e há uma bolha arroxeada de um centímetro na face anterior da perna que, segundo a filha, não estava lá de manhã. A sensibilidade ao toque de uma gaze está preservada. Os exames colhidos às 16h40 voltam às 17h30: proteína C reativa de 9,2 miligramas por decilitro, leucometria de 14.200, hemoglobina de 13,6, sódio de 136, creatinina de 1,3 e glicose de 104. O plantonista que está saindo escreveu na evolução: escore de laboratório zero, celulite que não respondeu, trocar antibiótico e pedir tomografia amanhã.

1. Passo 1

   Liste os achados que falam contra celulite e os que falam a favor, e diga o que a receita de ontem acrescenta ao diagnóstico.

2. Passo 2

   Calcule o escore de laboratório com os resultados, convertendo a unidade que precisar, e diga o que fazer com a hemoglobina de 13,6 diante da tabela publicada na via clínica de 2022.

3. Passo 3

   Explique, com os números de acurácia, por que o total que você encontrou não autoriza trocar o antibiótico e pedir a tomografia para amanhã.

4. Passo 4

   Escreva a primeira hora: quem você chama e com que frase, o que prescreve — com a antitoxina e a conta de cada dose para 63 quilos — e que precaução pede à enfermagem.

5. Passo 5

   Diga que pergunta sobre exposição falta nesta história, e o que mudaria no esquema se a resposta fosse positiva.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Retome Gilvan e acompanhe a cadeia dor profunda, suspeita, suporte, controle cirúrgico e reavaliação. A atuação do interno é supervisionada e comunicada a cada mudança.

7. Questão integrativa 1

   A pele pouco alterada de Gilvan exclui infecção necrosante?

8. Questão integrativa 2

   LRINEC baixo permite aguardar?

9. Questão integrativa 3

   A meta de seis horas permite esperar a sala seguinte?

10. Questão integrativa 4

    Antibiótico amplo sozinho resolve?

11. Questão integrativa 5

    Por que a dose de vancomicina não deve ser copiada apenas pelo peso?

12. Questão integrativa 6

    O que observar entre os desbridamentos?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.