Tirar o pus e contar os dias

Quinta-feira, vinte e uma e quarenta. O hospital é regional, tem cento e cinquenta leitos e recebe gente de seis municípios. O tomógrafo funciona a noite inteira, e o laudo noturno chega por telerradiologia em cerca de quarenta minutos. A punção guiada por imagem existe, mas tem horário: o radiologista intervencionista, o Dr. Toríbio Manso, atende de segunda a sexta, das sete às dezenove. O centro cirúrgico tem duas salas, e a unidade de terapia intensiva, dez leitos, com dois vagos hoje. Você é o interno do pronto-socorro cirúrgico. O residente, Leandro Marcondes, está na sala 1 com uma hérnia encarcerada, e a cirurgiã de plantão, a Dra. Marcolina Lacerda, está no hospital, no andar da enfermaria.

Na maca 3 está Emetério Tabosa, 47 anos, 82 quilos, motorista de caminhão de leite, hipertenso com a pressão controlada. A dor começou há cinco dias em volta do umbigo e em algumas horas desceu para o lado direito, embaixo. No terceiro dia ele foi à unidade básica, saiu com dipirona e com a palavra virose, e de fato achou que melhorou naquela tarde. No quarto dia piorou, e à noite teve febre com calafrio. Hoje ele está lúcido, com temperatura axilar de 38,4 °C, frequência cardíaca de 104, pressão de 132 por 80, frequência respiratória de 20 e saturação de 97%. Na fossa ilíaca direita há uma resistência dolorosa, mal delimitada, que você consegue desenhar com a mão espalmada; ali a parede defende. O resto do abdome está depressível, e a descompressão só dói em cima da massa.

Os exames voltam antes da imagem: leucócitos de 17.900, creatinina de 1,0 mg/dL e lactato de 1,4 mmol/L. A tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso sai às 22h35. Mostra uma coleção de 6,2 por 4,8 centímetros na fossa ilíaca direita, com gás dentro e parede que capta contraste, um apendicolito no meio dela e alças coladas em volta. Não há líquido livre no restante da cavidade nem ar longe da coleção. Leandro sai da sala por dois minutos, olha a tela e resume: é abscesso de apêndice, começa antibiótico e amanhã a gente vê. A frase está metade certa, e a metade que falta é o assunto deste capítulo.

No box 1 da sala vermelha está Hermínia Malheiros, 71 anos, 74 quilos, diabética em uso de metformina, trazida pela filha. Faz três dias que ela sente dor embaixo, do lado esquerdo, com o intestino preso. Hoje, perto das quatro da tarde, a dor tomou a barriga inteira. Às 21h50 ela está confusa, com pele fria e úmida, frequência cardíaca de 124, pressão de 82 por 46, frequência respiratória de 28, temperatura de 37,6 °C e saturação de 93% em ar ambiente. O abdome está distendido, defende em todos os quadrantes e dói quando você encosta, quando ela tosse e quando a maca balança. O lactato volta em 5,1 mmol/L. A enfermeira já abriu o protocolo de sepse, colheu as hemoculturas e está instalando o segundo acesso.

Os dois têm, com enorme probabilidade, a mesma família de bactérias — a flora do intestino, aeróbios e anaeróbios juntos —, e os dois vão receber antimicrobiano da mesma classe nas próximas horas. Nenhum dos dois vai ser curado por ele. A diferença entre eles não está no germe nem no remédio: está em onde o pus está e em como ele vai sair. Em Emetério, a infecção ficou cercada por alças e epíplon, e uma agulha atravessando a pele pela manhã provavelmente resolve. Em Hermínia, o conteúdo do intestino se espalhou pela cavidade, e o que resolve é uma incisão, nas próximas horas, com a pressão sustentada no caminho. Depois disso, os dois vão dividir a segunda pergunta, que é a que mais se erra nas enfermarias: quantos dias de antimicrobiano vêm depois que o foco saiu, e a partir de que dia se conta.

Este capítulo trata do abdome que nunca foi operado e infectou. A fronteira com o capítulo de choque séptico e manejo da sepse cirúrgica, na apostila de Pré e Pós-operatório, é escrita com as mesmas palavras nos dois textos: o abdome que ainda não foi operado é da Urgência; o abdome operado que infecta é do Pré e Pós-operatório. Deiscência de anastomose, abscesso pós-operatório e reabordagem são de lá. Também não se reensina aqui nenhuma das doenças que perfuram — apendicite, diverticulite, úlcera péptica perfurada, colecistite e colangite têm capítulo próprio nesta apostila —, nem a síndrome do abdome agudo, nem o pacote da primeira hora da sepse, que pertence à apostila de Medicina Intensiva e Emergências, nem a peritonite bacteriana espontânea do cirrótico, que é da Gastroenterologia e do capítulo de paracentese.

O capítulo faz quatro coisas, na ordem em que o plantão precisa delas. Separa a peritonite primária, a secundária e a terciária, e mostra por que o nome muda a conduta. Ensina a imagem que decide e o relógio de cada caminho — a agulha, que pode esperar a manhã num paciente como Emetério, e a sala, que não pode esperar num paciente como Hermínia. Monta o esquema empírico com o que o elenco nacional de medicamentos de fato entrega, que é menos do que as diretrizes supõem. E termina na conta que mais se erra: o curso de antimicrobiano depois do controle do foco é curto, tem data para acabar, e essa data se escreve no dia em que o pus saiu.

A infecção intra-abdominal é uma das duas maiores fábricas de sepse do mundo, e é a que menos se entende. A diretriz de controle do foco publicada em 2023 pela World Society of Emergency Surgery, com a Global Alliance for Infections in Surgery e as sociedades europeia e americana de infecção cirúrgica, parte de uma carga global estimada em 50 milhões de casos de sepse e 11 milhões de mortes por ano, coloca a sepse de origem abdominal como a segunda causa entre elas e registra que ela parece ser, entre todos os tipos de sepse, a mais mal compreendida pelos médicos. O mesmo texto escreve a frase que justifica este capítulo inteiro: a sepse de fora do abdome pode ser tratada com sucesso só com antibiótico; a abdominal, não.

O que cresce na cavidade depende de como a bactéria chegou lá, e essa diferença de flora é o primeiro número que separa as três peritonites. O protocolo de infecção intra-abdominal de um hospital estadual do Espírito Santo, revisado em 2023 e apoiado no manual de microbiologia clínica da Anvisa, lista para a peritonite bacteriana espontânea do cirrótico enterobactérias em cerca de dois terços dos casos, pneumococo em 15%, enterococo em 6% a 10% e anaeróbios em menos de 1%. Para a peritonite que vem de víscera oca e para o abscesso, a lista é outra: enterobactérias, pseudomonas, estafilococo, enterococo e uma coleção de anaeróbios — Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium — que praticamente não existe na espontânea. Na peritonite da diálise peritoneal a lista muda de novo — Staphylococcus aureus e epidermidis, pseudomonas e enterobactérias —, e em 20% dos episódios a cultura não cresce nada.

Menos de um em cada cem episódios de peritonite espontânea tem anaeróbio. Por isso uma cultura de líquido ascítico que devolve vários germes, com anaeróbio no meio, não é peritonite espontânea com azar: é o intestino se comunicando com a cavidade. A régua que manda desconfiar disso diante de uma cultura polimicrobiana está no capítulo de paracentese, e o que se faz a partir da desconfiança é assunto deste capítulo.

O relógio do controle do foco tem número, e ele é curto. A atualização de 2024 das diretrizes da Surgical Infection Society, a principal sociedade norte-americana do tema, apoia a recomendação de prazo numa metanálise de nove estudos observacionais com 3.373 pacientes operados por diverticulite, perfuração gastrointestinal, apendicite complicada ou peritonite de outras vísceras ocas: operar antes de doze horas associou-se a menor mortalidade, menos complicações do procedimento e internação mais curta, e dentro de seis horas a sobrevida foi ainda maior. No subgrupo em choque séptico por perfuração gastrointestinal, a sobrevida caiu a cada hora de atraso e foi zero quando a operação passou de seis horas.

A mesma diretriz cita uma análise secundária de um ensaio randomizado por conglomerados com 4.792 adultos internados em terapia intensiva por sepse com pelo menos uma disfunção orgânica nova. Atrasar o controle cirúrgico do foco aumentou significativamente o risco de morte no choque séptico, e atrasar o antimicrobiano além de seis horas aumentou a mortalidade e a progressão para choque. A própria diretriz anota a ressalva que impede ler isso como prova limpa: quem foi operado nas primeiras seis horas tinha, com mais frequência, infecção adquirida na comunidade do que quem esperou. As Diretrizes Internacionais do Surviving Sepsis Campaign, na edição de 2026, reuniram onze estudos observacionais e encontraram risco relativo de morte de curto prazo de 0,70 com o controle precoce, com intervalo de confiança de 95% entre 0,51 e 0,95 — e classificaram a certeza da evidência como muito baixa.

Há uma medida por hora que vale conhecer, porque ela aparece em dois capítulos desta apostila com números diferentes e os dois estão certos. A diretriz de controle do foco de 2023 cita uma coorte nacional de úlcera péptica perfurada em que cada hora de atraso até a sala aumentou em 6% o risco de morte. O capítulo de úlcera péptica perfurada usa outra coorte, dinamarquesa, em que cada hora custou 2,4% de probabilidade de sobrevida. São populações diferentes e medidas diferentes — aumento de risco num caso, perda de probabilidade de sobreviver no outro —, e as duas apontam para o mesmo lugar.

A outra metade do problema é quanto antimicrobiano vem depois, e ela também tem preço medido. O Guia Prático de Terapia Antimicrobiana na Sepse do Instituto Latino Americano de Sepse, na terceira edição, de 2024, cita uma revisão de 2022 em que cada dia de terapia antimicrobiana se associou a aumento de 4% na chance de evento adverso, e cada dia adicional de exposição, a aumento de 9% na probabilidade de evento adverso grave. Do lado da eficácia, a diretriz norte-americana de 2024 reúne as análises de subgrupo de um único ensaio randomizado multicêntrico de 518 pacientes com infecção intra-abdominal e controle adequado do foco, que comparou um curso curto com um curso longo depois do controle adequado do foco, e cujo braço curto sustenta a recomendação de quatro dias: o curso curto não perdeu na análise de 129 pacientes sobre drenagem percutânea, na de 112 com critério de resposta inflamatória sistêmica, nem na de 152 obesos, 64 diabéticos e 83 com escore de gravidade mais alto.

A peritonite que nasce fora do hospital não é, por definição, infecção relacionada à assistência à saúde, e por isso fica fora da vigilância nacional obrigatória que conta a infecção de órgão e cavidade depois de uma cirurgia. Nenhum dos documentos brasileiros que governam este capítulo traz número nacional de incidência, de mortalidade ou de duração de tratamento para ela. A peritonite terciária, por sua vez, não tem número de incidência em nenhum deles, e a diretriz de controle do foco de 2023 a descreve como categoria mal definida, mal compreendida e possivelmente histórica. Na prática, o interno brasileiro vai aprender a duração do antimicrobiano pelo protocolo da comissão de controle de infecção do hospital em que está — e o bloco de critérios mostra o que um desses protocolos, de 2023, manda fazer e onde ele se desencontra das diretrizes.

O peritônio não é uma parede passiva. É uma superfície do tamanho aproximado da pele, lisa, úmida e com três maneiras de lidar com o que cai nela. A primeira é remover: o líquido da cavidade circula em direção ao diafragma, e pequenas aberturas na face inferior dele drenam líquido, partículas e bactérias para os linfáticos. A segunda é matar: macrófagos residentes e neutrófilos que chegam em horas fagocitam o que encontram. A terceira é cercar: a superfície inflamada exsuda fibrina, que cola alças, e o epíplon migra até a área agredida e se prende a ela. Peritonite é o nome do que acontece quando o que caiu na cavidade vence as duas primeiras defesas; e a terceira decide se o paciente vai ter uma coleção ou uma cavidade inteira contaminada.

A peritonite primária é a infecção que chega sem buraco. A bactéria alcança a cavidade por translocação ou pelo sangue e encontra um meio de cultura pronto — a ascite do cirrótico ou o líquido de diálise peritoneal, que é exatamente a condição que a diretriz de controle do foco de 2023 exige na definição. O inóculo é pequeno, quase sempre de um germe só, e não há reservatório nenhum para tirar: o foco é o próprio líquido, e o que o trata é o antimicrobiano. Operar uma peritonite primária é abrir um abdome em que não há nada para retirar.

A peritonite secundária é a que vem de uma ruptura da integridade do tubo digestivo, física ou funcional — uma víscera que perfurou, uma parede que necrosou, uma inflamação que atravessou a serosa. O que cai na cavidade não é um germe: é o conteúdo do intestino, com a sua população inteira de aeróbios facultativos e anaeróbios estritos. Os dois grupos se ajudam. Os facultativos consomem o oxigênio do meio e baixam o potencial de oxirredução, e é nesse meio empobrecido que os anaeróbios proliferam; alguns deles, como o Bacteroides, têm cápsula que favorece a organização em abscesso. Por isso a peritonite secundária é polimicrobiana por natureza, e é por isso que todo esquema empírico para ela cobre anaeróbio.

O caminho se bifurca na terceira defesa. Quando o vazamento é pequeno, lento ou já parou, e quando há epíplon e tempo, a fibrina e as alças vizinhas cercam a contaminação num espaço só: forma-se um abscesso, que tem parede, tem endereço e tem tamanho. Quando o vazamento é grande, continua aberto ou chega rápido demais — ou quando o doente não tem com o que cercar, como o idoso, o imunossuprimido e a criança pequena de epíplon curto —, o conteúdo se espalha pela cavidade e produz peritonite difusa. Emetério e Hermínia estão nos dois lados dessa bifurcação, e ela explica, sozinha, por que um vai ser puncionado e a outra vai ser operada.

O abscesso tem uma propriedade que decide o capítulo: o antibiótico não o esteriliza. O pus é um espaço morto. Não tem circulação dentro dele, tem pH baixo, tem densidade de bactérias muito maior do que a de qualquer tecido e boa parte delas crescendo devagar, que é a condição em que os betalactâmicos perdem eficácia; e tem restos de neutrófilos e de proteína que prendem fármaco. O antimicrobiano chega à cápsula e ao tecido em volta, trata a celulite ao redor da coleção e a bacteriemia que escapa dela — e deixa o centro intacto. O controle do foco é o conjunto de medidas que retira o reservatório e interrompe a contaminação: drenar, desbridar, descomprimir, restaurar a anatomia. A diretriz de 2023 acrescenta a esse núcleo o antimicrobiano e o suporte da fisiologia, mas o núcleo continua sendo tirar.

Esse mesmo mecanismo explica por que o curso depois do controle do foco pode ser curto. Enquanto o pus está lá, antimicrobiano nenhum basta, por mais dias que corra. Quando ele sai, o que resta é contaminação residual em tecido bem perfundido, com carga bacteriana pequena, que o antimicrobiano e as defesas do peritônio resolvem juntos em poucos dias. Prolongar o curso não acrescenta nada contra um alvo que foi embora junto com o pus; acrescenta pressão seletiva sobre a flora do intestino e os eventos adversos que cada dia a mais carrega. A peritonite difusa mata por outro lado da mesma moeda: a superfície enorme absorve toxinas bacterianas e mediadores inflamatórios para o sangue, o líquido sequestrado na cavidade e na parede das alças faz subir a pressão dentro de um abdome que é um recipiente semirrígido, e a hipertensão intra-abdominal reduz a perfusão das vísceras que deveriam estar se recuperando.

A peritonite terciária é o que se chama a peritonite que persiste ou volta 48 horas ou mais depois de um manejo aparentemente adequado da primária ou da secundária. A definição é de um consenso de 2005, e a própria diretriz de controle do foco de 2023 chama a categoria de mal definida, mal compreendida e possivelmente histórica. O que ela tem de característico é a flora: sai o germe entérico da doença original e entram populações de hospital — e o protocolo capixaba de 2023 responde a ela com cobertura de enterococo e de Candida. A diretriz de 2023 lê isso à luz do que hoje se sabe sobre o microbioma do doente grave, que sob choque perde diversidade e se converte numa flora patológica. Duas consequências práticas saem daí. A primeira: antes de chamar alguma coisa de terciária, é preciso provar que o controle do foco foi mesmo adequado, porque pus que ficou para trás produz exatamente o mesmo quadro. A segunda: quase toda peritonite terciária acontece num abdome que já foi operado, e o manejo dela pertence ao capítulo de choque séptico e manejo da sepse cirúrgica, na apostila de Pré e Pós-operatório.

Reconhecer que um abdome está inflamado é o que o capítulo de abdome agudo em cinco síndromes, nesta apostila, ensina a fazer, e a triagem da dor abdominal indiferenciada pertence ao capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência. O que interessa aqui começa um passo depois: diante de um abdome que infectou, qual das peritonites é esta, onde está o pus, e quão doente está a pessoa que carrega esse pus. As três perguntas mudam a conduta, e o exame físico responde bem à primeira metade delas.

As seis seções seguem a bifurcação do bloco anterior. As duas primeiras separam a contaminação que se espalhou da que foi cercada; as três do meio tratam dos pacientes em quem o exame engana e das duas peritonites que se confundem com a secundária; a última classifica o risco, que decide o esquema empírico e o prazo do controle do foco. A apresentação de cada doença que perfura — o apêndice, o divertículo, a úlcera, a vesícula — está no capítulo dela.

A investigação aqui não serve para dar nome à doença, que o exame e a história quase sempre já deram. Serve para responder quatro perguntas que mudam o que acontece nas próximas horas: existe coleção, e onde; ela sai por agulha ou por incisão; quão grave está o paciente; e vale a pena saber o germe. A ordem das perguntas importa, porque para uma parte dos pacientes a resposta da segunda chega antes de qualquer exame.

O caminho do exame muda com a bifurcação do mecanismo. No paciente estável com peritonite localizada, a imagem é o centro da investigação e decide o caminho. No instável com peritonite difusa, a imagem sai da frente e o laboratório acompanha o paciente até a sala. As seções abaixo seguem essa separação.

O cuidado combina controle do foco, antimicrobiano e reavaliação. Primeiro, identifique a extensão e a repercussão da infecção; depois, escolha com a equipe a via e a prioridade do procedimento. As tabelas organizam os esquemas e a duração após controle adequado. Registre a data do controle, a evolução e o plano de revisão para que a prescrição tenha uma justificativa e um término definidos.

1. 11. Identifique a origem e o contexto: doença comunitária ou pós-operatória, exposição a antibióticos e dispositivos. Controle do foco e suporte valem para ambas; o capítulo de sepse cirúrgica aprofunda as particularidades do pós-operatório.
2. 22. Primária, secundária ou terciária. No cirrótico com ascite, dor localizada, cultura polimicrobiana, contagem e proteína altas ou falha em 48 horas tiram o paciente do protocolo da espontânea.
3. 33. Examine o abdome inteiro: peritonite difusa ou localizada. Difusa, com raríssimas exceções, é exploração cirúrgica.
4. 44. Classifique o risco: sepse ou choque, APACHE II acima de 10, peritonite difusa, controle do foco atrasado, comorbidades múltiplas, passagem por serviço de saúde ou antibiótico prévio.
5. 55. Difusa e instável: pacote de sepse em paralelo, cirurgião agora, sala em até 6 horas, nenhuma tomografia que atrase a sala.
6. 66. Localizada e estável: tomografia com contraste endovenoso de abdome e pelve, e o pedido dizendo o que se quer saber — coleção, número, tamanho, gás, janela para agulha.
7. 77. Antimicrobiano: baixo risco comunitário, ceftriaxona com metronidazol, sem cobertura extra; alto risco, esquema amplo da padronização do hospital. Confira o que o elenco nacional entrega antes de prescrever.
8. 88. Caminho: o menos invasivo que controle o foco. Coleção única e acessível em paciente estável vai à drenagem percutânea; difusa, inacessível ou que falha vai à sala. Baixo risco em até 12 horas; choque em até 6.
9. 99. Após controle adequado do foco, programar curso curto, em geral cerca de quatro dias na infecção intra-abdominal, com reavaliação clínica. Instabilidade persistente, foco não controlado ou outras infecções exigem plano individualizado; a data prevista não substitui essa avaliação.
10. 1010. Sem melhora em 48 a 72 horas: imagem nova antes de antimicrobiano novo — cateter, loja não drenada, multiloculação, comunicação com o intestino.
11. 1111. Cumprir a duração planejada quando o foco estiver controlado e a evolução for compatível; se houver deterioração, reavaliar a causa. Permanência de dreno isoladamente não prolonga antibiótico. Registrar tratamento da doença de origem e seguimento na alta.

Risco e valores de fronteira. Ao usar um escore, identifique o limiar e o operador da tabela adotada. Um resultado exatamente no ponto de corte não deve ser classificado de modos diferentes em partes do mesmo registro. O risco também depende da apresentação clínica e das comorbidades.

Controle do foco e duração. Os estudos de cursos de quatro e oito dias não examinaram populações idênticas. O fluxo e o bloco de decisão orientam como relacionar a duração ao controle obtido e à evolução. Não transforme o número de dias em uma ordem isolada de suspensão ou prorrogação.

Prioridade do procedimento. Choque, sepse, peritonite difusa e infecção localizada representam situações diferentes. A categoria de risco não substitui a avaliação do foco e de sua repercussão. Registre a justificativa do prazo proposto e os achados que exigiriam antecipá-lo.

Empírico e dirigido. Risco de infecção por Candida e isolamento microbiológico de Candida são informações diferentes. Ao ler uma recomendação de antifúngico, confira a população e a condição a que ela se aplica, evitando transformar resultado de tratamento dirigido em indicação universal de terapia empírica.

Tamanho do abscesso. As referências citadas usam faixas diferentes ao discutir drenagem de abscesso diverticular. O tamanho deve ser relacionado ao contexto apresentado no capítulo de diverticulite; uma medida isolada não substitui a decisão sobre acessibilidade, repercussão e resposta ao tratamento.

Estatísticas de atraso. Percentuais de aumento de risco e de redução de mortalidade dependem da medida e da janela comparada. Não use uma frase de urgência como fórmula para calcular a mortalidade individual. O próximo passo é organizar o controle do foco e registrar os obstáculos que precisam ser resolvidos.

Protocolos locais. Rótulos como “fase” só são úteis quando sua definição é conhecida. Ao discutir a prescrição, descreva o foco, a extensão, a repercussão e o controle realizado; essas informações permitem compreender o caso mesmo quando os serviços usam nomenclaturas diferentes.

Dose e peso. Uma dose por quilo precisa ser convertida para a quantidade por tomada e por dia, incluindo eventual limite e ajuste previstos no esquema. Nos exemplos do capítulo, diferenças de peso modificam o total de vancomicina e fluconazol. Não copie uma dose fixa como se fosse equivalente a mg/kg em qualquer paciente.

Marco de contagem. A data de controle do foco, a data de admissão e o desaparecimento da febre são marcos diferentes. Escreva qual deles orienta o plano adotado. Uma instrução genérica de bula não deve ser combinada inadvertidamente com o prazo de um protocolo para formar um terceiro esquema.

Reconstituição da ceftriaxona. O volume final inclui o deslocamento do pó. No exemplo de 1 g com 10 mL de diluente, o volume final é aproximadamente 10,72 mL, correspondendo a cerca de 93,3 mg/mL. Confira a apresentação usada antes de transformar dose em volume.

Via de administração e acesso. A lista nacional citada oferece apresentações orais e algumas injetáveis; o hospital pode adquirir outros medicamentos por sua própria padronização. Confirme o esquema completo e a possibilidade de transição de via, sem deduzir disponibilidade apenas pelo nome do fármaco.

Continuidade da decisão. Registre controle do foco, resultado de culturas, resposta clínica e data prevista de revisão. Essa organização permite que a equipe seguinte entenda por que manter, direcionar ou encerrar o tratamento, sem repetir toda a discussão entre documentos.

Apresentações orais. O elenco citado inclui metronidazol em comprimidos de 250 e 400 mg, ciprofloxacino em comprimidos de 250 e 500 mg e amoxicilina com clavulanato em comprimido de 500 mg com 125 mg e em suspensão. Ao planejar o descalonamento, confira a apresentação realmente disponível. Dose prescrita, quantidade por unidade e possibilidade de obtenção são informações diferentes que precisam coincidir no plano de alta. Para a terapia venosa, o elenco também cita ceftriaxona e cefotaxima injetáveis; confira o estoque institucional.

As prescrições desta seção estão calculadas para Emetério Tabosa, 82 quilos, creatinina de 1,0 mg/dL, sem alergia conhecida, sem anticoagulante nem antiagregante: um paciente de baixo risco com abscesso periapendicular num abdome nunca operado. A decisão de drenar e a de operar são da cirurgiã e do radiologista intervencionista, e a padronização do antimicrobiano é da comissão de controle de infecção do hospital. O trabalho do interno é outro, e não é pequeno: dar nome ao quadro, cobrir a flora certa sem exagerar o espectro, chamar quem decide com os dados que decidem, deixar o paciente pronto para a agulha e escrever, no dia em que o pus sair, a data em que o antimicrobiano termina.

Duas regras atravessam os oito marcos. A primeira: o antimicrobiano que começa antes da drenagem é ponte, e o relógio da duração não começa nele — começa no controle do foco. A segunda: o esquema de Emetério é o do paciente de baixo risco, e cada item que se acrescenta a ele por insegurança, e não por critério, é espectro que a diretriz desaconselha e dia de exposição que o paciente paga.

1. 22h35 — dar nome ao quadro antes de prescrever

   Escreva a hipótese inteira na evolução, porque cada palavra dela escolhe uma parte da conduta: peritonite secundária localizada, com abscesso periapendicular de 6,2 por 4,8 centímetros, em abdome nunca operado, infecção adquirida na comunidade, paciente de baixo risco e sem disfunção orgânica. Essa frase diz que o esquema empírico pode ser estreito, que o foco precisa sair mas não precisa sair agora, e que a via provável é a agulha. A diretriz norte-americana de 2024 recomenda controlar o foco em até doze horas no paciente de baixo risco, com recomendação forte; o diagnóstico foi feito às 22h35, e a punção às sete da manhã cabe nesse prazo. Registre o horário do diagnóstico, porque é contra ele que o prazo se mede.

   Prescrição

   • Evolução com a hipótese completa: peritonite secundária localizada, abscesso periapendicular, abdome não operado, infecção comunitária, baixo risco
   • Horário do diagnóstico por imagem registrado (22h35) e prazo-alvo do controle do foco escrito: até 10h35
   • Sinais vitais a cada 2 horas, com temperatura, frequência cardíaca, pressão, frequência respiratória e nível de consciência

2. 22h40 — o antimicrobiano de baixo risco, e o que o elenco nacional entrega

   A diretriz norte-americana recomenda, com grau forte, cefotaxima ou ceftriaxona associadas a metronidazol, ou ertapenem, para o paciente de baixo risco com infecção comunitária, e recomenda contra acrescentar cobertura de pseudomonas ou de enterococo nesse paciente. O guia de terapia antimicrobiana do instituto brasileiro de sepse, de 2024, aponta a mesma dupla — cefalosporina de terceira geração com metronidazol — como a opção mais adequada para a maioria dos casos. O protocolo capixaba de 2023 escreve as doses: ceftriaxona 2 g uma vez ao dia e metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas, ambos por via endovenosa. O problema é a segunda metade da dupla. A Rename 2024 traz ceftriaxona em pó de 1 g no Componente Básico e não traz metronidazol injetável: o metronidazol do elenco nacional é comprimido de 250 e de 400 mg. Onde o hospital padroniza a forma injetável, ela entra; onde não padroniza, a cobertura de anaeróbio vai por boca assim que o paciente puder engolir, na dose que a bula do comprimido traz para infecção por anaeróbio.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 2 g por via endovenosa a cada 24 horas: 2 frascos-ampola de 1 g, cada um reconstituído em 10 mL de água para injetáveis (volume final de 10,72 mL, cerca de 93 mg/mL), em injeção lenta de 2 a 4 minutos, ou os 2 g dissolvidos em 40 mL de solução sem cálcio em infusão de pelo menos 30 minutos
   • Metronidazol 500 mg por via endovenosa a cada 8 horas, se padronizado no hospital — a forma injetável não consta da Rename 2024
   • Sem metronidazol injetável e com via oral liberada: metronidazol 400 mg por via oral a cada 8 horas, 1 comprimido de 400 mg após as refeições
   • Alergia grave a betalactâmico: ciprofloxacino associado a metronidazol, conferindo antes com a comissão de controle de infecção o perfil local de resistência de Escherichia coli ao ciprofloxacino
   • Nenhuma cobertura adicional de pseudomonas, de enterococo ou de fungo: paciente de baixo risco com infecção comunitária

3. 22h50 — o telefonema, e o pedido que a radiologia vai ler

   Ligue para a cirurgiã com a conduta pronta para ser discutida, e não com a tomografia para ser interpretada. A frase tem seis partes: idade, hipótese nomeada, o achado de imagem que a sustenta, os sinais vitais, a classe de risco e o que já foi feito. Para Emetério: homem de 47 anos, quinto dia de dor, abscesso periapendicular de 6,2 centímetros, único, com gás e apendicolito, sem contaminação difusa, estável, baixo risco, ceftriaxona iniciada às 22h40. A pergunta que você leva é sobre o caminho, e a cirurgiã tem dois dados para decidir que não são do interno: a janela para a agulha, que o radiologista confirma, e a idade, que no capítulo de apendicite aguda desloca a apendicectomia para depois da fase aguda a partir dos 35 anos. O pedido de drenagem escrito na mesma noite economiza a primeira hora da manhã.

   Prescrição

   • Comunicação à cirurgiã de plantão com idade, hipótese, achado de imagem, sinais vitais, classe de risco e antimicrobiano iniciado, com horário registrado
   • Pedido de drenagem percutânea guiada por imagem com a pergunta escrita: abscesso periapendicular de 6,2 por 4,8 cm, avaliar janela e colocação de cateter
   • Coagulograma, plaquetas e creatinina no prontuário antes do procedimento; uso de anticoagulante ou antiagregante perguntado e anotado
   • Jejum para o procedimento conforme a orientação do serviço de radiologia, com horário de início anotado

4. Madrugada — o que permite esperar a manhã, e o que cancela a espera

   Esperar a manhã só é seguro se a espera tem régua escrita. Emetério pode esperar porque está estável, a peritonite é localizada e o prazo de doze horas fecha às 10h35. O que transforma a espera em erro é a mudança de categoria: peritonite que deixa de ser localizada e passa a difusa, pressão que cai, frequência que sobe apesar de analgesia e volume, confusão nova, diurese que some, lactato que sobe. A diretriz norte-americana, com grau forte, manda ler a inflamação sistêmica e a disfunção orgânica que pioram como sinal de que o controle do foco está falhando. Escreva essas medidas como gatilhos na prescrição de enfermagem, e não como impressão na sua memória. A analgesia da noite segue a tabela de doses do capítulo de abdome agudo em cinco síndromes, que monta os analgésicos sobre o elenco nacional, e a profilaxia de tromboembolismo segue a avaliação de risco do capítulo próprio, na apostila de Pré e Pós-operatório.

   Prescrição

   • Gatilhos para chamar o plantão imediatamente: pressão arterial média abaixo de 65 mmHg, frequência cardíaca acima de 120, confusão nova, dor que se espalha para o abdome inteiro, diurese abaixo de 0,5 mL/kg/h, o que para 82 kg significa menos de 41 mL por hora
   • Hidratação venosa de manutenção enquanto em jejum, com balanço anotado
   • Analgesia titulada com dose e horário registrados, sem usar a resposta à analgesia como argumento diagnóstico
   • Avaliação de risco de tromboembolismo venoso registrada, com a profilaxia decidida pela equipe cirúrgica em função do procedimento

5. 07h20 — a drenagem, e o que se registra dela

   O Dr. Toríbio puncionou por um trajeto anterior, aspirou 58 mL de pus espesso e fétido e deixou um cateter fino de drenagem com a ponta enrolada dentro da cavidade, que colabou na imagem de controle. Esse é o controle do foco de Emetério, e o horário dele é o número mais importante do prontuário a partir de agora. Registre volume e aspecto do material, posição do cateter, intercorrências e o horário. A cultura do pus não é obrigatória num paciente de baixo risco com infecção comunitária, e a diretriz norte-americana recomenda contra fazê-la de rotina para guiar o esquema; se o serviço colher, o resultado não muda o tratamento de quem estiver respondendo. A rotina de fixação, de lavagem e de troca de bolsa do cateter é do serviço que o colocou.

   Prescrição

   • Registro do controle do foco: horário (07h20), volume aspirado (58 mL), aspecto, posição do cateter e colabamento da cavidade na imagem de controle
   • Cateter em drenagem por gravidade, com débito e aspecto anotados a cada turno
   • Cultura do pus opcional, segundo a rotina do serviço; resultado não altera o esquema de paciente de baixo risco que responde
   • Dieta liberada após a recuperação da sedação, conforme orientação do serviço de radiologia

6. D0, manhã — escrever a data em que o antimicrobiano termina

   Hoje é o dia zero, e é hoje que a duração se decide. A diretriz norte-americana de 2024 recomenda, com grau forte, limitar a terapia antimicrobiana a quatro dias quando o controle do foco foi obtido por drenagem percutânea, e mantém a recomendação anterior de não passar de 96 horas depois do controle adequado do foco. As doses da noite anterior foram ponte e não entram na conta. Quatro dias contados das 07h20 de sexta-feira terminam às 07h20 de terça-feira: essa é a data que vai escrita na prescrição e na evolução, com a frase que a justifica. A troca para a via oral ajuda o paciente que come e, no elenco nacional, ajuda sobretudo a metade anaeróbia do esquema: a ceftriaxona de uma dose diária pode seguir endovenosa até o fim do curso, e o metronidazol passa para o comprimido que a Rename oferece. A troca da ceftriaxona por ciprofloxacino oral é uma das divergências deste capítulo e depende do perfil local de resistência.

   Prescrição

   • Registrar término previsto em 96 horas após o controle adequado para este paciente de baixo risco, confirmando a evolução na avaliação diária. Não prolongar por rotina; deterioração exige rever o diagnóstico e o controle do foco.
   • Frase de justificativa na evolução: quatro dias após controle do foco por drenagem percutânea, paciente de baixo risco
   • Metronidazol 400 mg por via oral a cada 8 horas assim que a dieta for tolerada, substituindo a forma injetável: 3 comprimidos por dia, 12 no curso de quatro dias
   • Ceftriaxona 2 g por via endovenosa uma vez ao dia até a data de término

7. D2 a D3 — a reavaliação que diz se o controle foi adequado

   A pergunta dos dias seguintes não é se o antimicrobiano está funcionando: é se o controle do foco funcionou. O paciente que responde fica sem febre, com frequência cardíaca em queda, dor menor, massa menos palpável, apetite de volta e débito do cateter diminuindo e clareando. O paciente que não responde em 48 a 72 horas precisa de imagem de novo, e não de antimicrobiano novo: o cateter pode ter saído do lugar ou entupido, pode haver outra loja que a punção não alcançou, a coleção pode ser multiloculada, o débito que aumenta e muda de aspecto pode denunciar comunicação com o intestino. Cada uma dessas respostas tem conduta própria — reposicionar, puncionar de novo, operar —, e nenhuma delas é trocar ceftriaxona por carbapenêmico.

   Prescrição

   • Curva de temperatura e de frequência cardíaca por turno, comparada com a da admissão
   • Débito e aspecto do cateter por turno; aumento de volume ou aspecto fecaloide comunicados no mesmo turno
   • Hemograma e proteína C-reativa no D2 para comparação com a admissão, lidos como trajetória
   • Sem melhora clínica em 48 a 72 horas: nova tomografia com a pergunta escrita, antes de qualquer mudança de esquema

8. Terça-feira, 07h20 — parar, e decidir o cateter por outro critério

   Na terça-feira Emetério está sem febre desde domingo, comendo, com dor leve no local da punção e débito de 15 mL de aspecto seroso nas últimas 24 horas. O antimicrobiano para no horário escrito. O cateter continuar no lugar não é indicação de manter antibiótico: dispositivo não é diagnóstico, e a separação entre as duas decisões é o assunto do capítulo de antibioticoterapia na enfermaria, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. A retirada do cateter é decisão do serviço que o colocou, pela clínica, pelo débito e, se houver dúvida, pela imagem. Antes da alta, a pendência do apêndice sai escrita: com 47 anos e abscesso tratado sem cirurgia, o capítulo de apendicite aguda indica a apendicectomia de intervalo, precedida de tomografia e colonoscopia, e esse encaminhamento não pode depender da memória de ninguém.

   Prescrição

   • Suspensão do antimicrobiano no horário escrito no dia zero, com o curso completo registrado: fármacos, doses, via, quatro dias após o controle do foco
   • Decisão sobre a retirada do cateter registrada separadamente, pelo serviço de radiologia intervencionista
   • Orientação escrita de retorno imediato se voltar febre, dor crescente, vômitos ou saída de secreção pelo local da punção
   • Encaminhamento escrito para avaliação de apendicectomia de intervalo, com tomografia e colonoscopia antes, conforme o capítulo de apendicite aguda

Reavaliar um abdome infectado depois do controle do foco é responder uma pergunta só, com vários instrumentos: o foco foi mesmo controlado? A tentação é trocar a pergunta por outra, mais cômoda — o antibiótico está funcionando? —, e é essa troca que produz os esquemas que escalam de ceftriaxona para carbapenêmico e de carbapenêmico para antifúngico enquanto a coleção continua no mesmo lugar.

Os parâmetros abaixo valem para Emetério depois da punção e para Hermínia depois da operação, com uma diferença de peso: no paciente de baixo risco a febre, a dor e o cateter dizem quase tudo; no de alto risco, quem fala primeiro são o lactato, a diurese e a necessidade de vasopressor. Em qualquer dos dois, a janela que decide é a de 48 a 72 horas, e o ponto de checagem da duração é o quarto dia contado do controle do foco.

As conversas deste capítulo têm duas dificuldades que se repetem. A primeira é explicar por que um tratamento menor — uma agulha em vez de uma cirurgia, quatro dias em vez de catorze — não é tratamento pela metade. A segunda é explicar a pressa de uma família cuja mãe está na sala vermelha, sem prometer desfecho e sem esconder que a operação pode terminar com uma bolsa de colostomia.

As falas abaixo são com Emetério Tabosa e com a esposa dele, Jacira Loureiro, com a filha de Hermínia Malheiros e com o residente. Todas cabem em menos de um minuto, usam as palavras que o paciente usa e deixam escrito no prontuário o que foi dito.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Hermínia Malheiros, 71 anos, 74 quilos, diabética em uso de metformina, três dias de dor em fossa ilíaca esquerda com intestino preso; hoje, perto das 16h, a dor tomou o abdome inteiro. Às 21h50: confusa, pele fria, frequência cardíaca de 124, pressão de 82 por 46, frequência respiratória de 28, temperatura de 37,6 °C, saturação de 93%. Abdome distendido, com defesa involuntária nos quatro quadrantes e dor à tosse. Lactato de 5,1 mmol/L, creatinina de 1,9 mg/dL, leucócitos de 21.300. Nenhum antibiótico nos últimos seis meses, nenhuma internação recente. Hemoculturas colhidas pela enfermagem às 21h45.

1. O nome inteiro do quadro, antes de qualquer prescrição

   Peritonite secundária difusa, em abdome nunca operado, adquirida na comunidade, com choque séptico. Cada palavra decide uma coisa. Difusa quer dizer que a via é a sala e que a tomografia não entra. Choque séptico quer dizer que o relógio do controle do foco é de seis horas e que o pacote da primeira hora corre em paralelo. Comunidade e ausência de antibiótico e de internação recentes querem dizer que não há fator de risco para enterobactéria produtora de ESBL. E alto risco — por quatro caminhos: choque, peritonite difusa, idade e diabetes — quer dizer que o esquema empírico é amplo.

2. O relógio, escrito com a hora em que vence

   O diagnóstico foi feito às 21h50. A diretriz norte-americana de 2024 recomenda, com grau forte, controlar o foco em até seis horas no paciente de alto risco em choque séptico, o Surviving Sepsis de 2026 sugere o mesmo prazo, dizendo que mais cedo é melhor quando possível, e o protocolo brasileiro do Instituto Latino Americano de Sepse, revisado em julho de 2026, manda controlar o foco o mais rapidamente possível, idealmente nas primeiras seis horas. O prazo vence às 03h50, e essa hora vai escrita na evolução. A cirurgiã está no hospital: o telefonema acontece agora, antes de qualquer resultado, com idade, hipótese, sinais vitais, lactato e o que já foi feito. A anestesia e a terapia intensiva são avisadas no mesmo minuto, porque o tempo de preparar a sala corre junto com o da ressuscitação, e não depois dela.

3. O que corre em paralelo, e o que não é deste capítulo

   Hemoculturas já colhidas, antimicrobiano dentro da primeira hora — a diretriz norte-americana recomenda iniciá-lo em até uma hora no paciente de alto risco com sepse —, volume, noradrenalina se a pressão não sustentar, segundo lactato, sonda vesical e diurese horária: a sequência e as doses do pacote pertencem ao capítulo de sepse e choque séptico, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências. O que é deste capítulo é não deixar que a ressuscitação vire motivo de adiar a sala. A diretriz de 2023 registra que, nos casos mais graves, pode ser apropriado seguir para o controle invasivo do foco com a ressuscitação ainda em andamento, porque o risco é o paciente morrer antes de ficar otimizado para a operação.

4. O esquema de alto risco, e o que o elenco nacional não entrega

   Para o paciente de alto risco com infecção comunitária, a diretriz norte-americana recomenda, com grau forte, piperacilina-tazobactam, cefepima com metronidazol, imipenem ou meropenem; o protocolo capixaba de 2023 escolhe piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 horas no choque sem fator de risco para ESBL. Nenhum desses fármacos consta da Rename 2024: o esquema depende da padronização do hospital, e a dose se ajusta à função renal pela tabela da farmácia. O que não entra também decide: nada de antifúngico empírico, contra o qual a diretriz recomenda na infecção comunitária mesmo de alto risco, e nada de vancomicina empírica. A cobertura de enterococo, que a diretriz sugere com grau fraco no alto risco, se confere com a comissão de controle de infecção contra o esquema escolhido. A primeira dose corre às 22h20.

5. Sem tomografia, e com o que vai junto para a sala

   Peritonite difusa com choque não vai à tomografia: a imagem só diria o nome do achado e custaria horas que o prazo não tem. Vão com Hermínia para a sala a gasometria com lactato, a creatinina, as plaquetas e o coagulograma, a tipagem com prova cruzada, o consentimento conversado com a filha — incluindo a possibilidade de colostomia — e a prescrição do antimicrobiano com o horário da próxima dose, para que o anestesista a repita na sala se a operação se estender. A incisão acontece às 23h40, uma hora e cinquenta minutos depois do diagnóstico.

6. O controle do foco, e o que se colhe dele

   A cirurgiã encontra perfuração do sigmoide por diverticulite, com peritonite fecal nos quatro quadrantes. Faz a ressecção do segmento perfurado com colostomia terminal, a operação em dois tempos cuja indicação é assunto do capítulo de diverticulite aguda, e lava a cavidade. Na sala, como paciente de alto risco, colhe líquido peritoneal para cultura de aeróbios e de anaeróbios. O foco está controlado à 01h10 de sexta-feira. Essa é a hora do dia zero, e ela vai escrita na evolução com a palavra controle — a peritonite que Hermínia trouxe de casa terminou de ser um foco ali.

7. A data de término, escrita na madrugada

   Depois do controle do foco à 01h10 de sexta-feira, programo inicialmente um curso curto e registro o marco. A suspensão prevista para terça-feira depende de a avaliação confirmar controle adequado e evolução compatível. Como a paciente foi crítica, a equipe revê diariamente perfusão, disfunção, abdome e culturas; não aplica um prazo por transferência automática da população de menor risco.

8. Os dias seguintes: descalonar sem mexer na data

   A noradrenalina sai com 30 horas e a extubação acontece no primeiro dia. No segundo dia a cultura do líquido peritoneal cresce Escherichia coli sensível à ceftriaxona e Bacteroides fragilis. A diretriz norte-americana recomenda descalonar de rotina o paciente de alto risco para o espectro mais estreito ativo contra o que cresceu, com grau forte, e sugere manter a cobertura de anaeróbio no descalonamento: a piperacilina-tazobactam dá lugar à ceftriaxona com metronidazol. A data de término não se move por causa da troca. No terceiro dia Hermínia está sem febre, com lactato normal, creatinina voltando para 1,2 mg/dL e a colostomia funcionando.

9. Terça-feira, 01h10: parar, e o que fica escrito

   Com controle do foco confirmado e evolução favorável, a equipe encerra o curso curto no prazo definido. Diabetes, peritonite fecal ou permanência de dreno, isoladamente, não exigem duração maior. Se houvesse deterioração ou dúvida de controle, o caminho seria reavaliar o foco e o tratamento, não suspender ou prolongar por calendário. Os sinais de retorno ficam documentados.

Olegário Moura, 63 anos, 70 quilos, sem comorbidades conhecidas, internado por diverticulite do sigmoide com abscesso pélvico de 7 centímetros, drenado por punção guiada por tomografia na segunda-feira às 10h, com ceftriaxona e metronidazol desde a véspera. A data de término escrita no dia da drenagem é sexta-feira, 10h. Na quarta-feira à noite, terceiro dia depois da punção, ele tem temperatura de 38,7 °C, frequência cardíaca de 112, pressão de 124 por 76, dor em baixo ventre maior que ontem e puxo. O cateter drenou 90 mL no primeiro dia, 30 mL no segundo e 5 mL nas últimas 24 horas. Os leucócitos, que tinham caído de 16.800 para 14.100, subiram para 17.400. O residente de plantão escreve: febre persistente apesar de antibiótico, provável peritonite terciária; trocar para meropenem e vancomicina e acrescentar fluconazol.

1. Por que isto não é peritonite terciária

   A definição exige que a peritonite persista ou volte 48 horas ou mais depois de um manejo aparentemente adequado. O manejo de Olegário não parece adequado: um cateter que drenou 90 mL, depois 30 e agora 5 num paciente que voltou a ter febre, dor e leucocitose não descreve uma coleção que secou — descreve um cateter que parou de drenar o que ainda existe. Chamar isso de terciária é dar nome de doença do hospedeiro a um problema mecânico.

2. As explicações prováveis, na ordem em que se procuram

   Cateter entupido por pus espesso ou por fibrina; cateter que se deslocou para fora da cavidade; coleção multiloculada, em que a punção esvaziou uma loja e deixou outra; segunda coleção que a primeira imagem não mostrou; comunicação com o sigmoide que continua enchendo a cavidade. O puxo e a dor maior no baixo ventre apontam para a pelve, e o toque retal pode encontrar a coleção antes da imagem.

3. O que se pede hoje, e para quem

   Tomografia com contraste endovenoso, de abdome e pelve, com o que se procura escrito no pedido: posição do cateter, coleção residual ou nova, loculação, comunicação com o cólon. E a conversa com o serviço que colocou o cateter e com a cirurgiã no mesmo turno, porque as respostas possíveis — lavar, reposicionar, puncionar outra loja, operar — são deles.

4. O que não se prescreve

   Pela diretriz norte-americana de 2024, vancomicina empírica não se usa na infecção intra-abdominal, seja qual for o risco, e antifúngico empírico também não se usa na infecção comunitária, e o esquema em uso já cobre a flora de um abscesso diverticular. Trocar para meropenem, vancomicina e fluconazol hoje não trata a coleção, amplia pressão seletiva e apaga a leitura da resposta ao esquema atual. A escada de espectro fica suspensa até a imagem responder.

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare Emetério, de menor risco, com a paciente crítica do caso resolvido. Explique por que o controle do foco é comum, mas a reavaliação precisa considerar o contexto.

6. Questão integrativa 1

   A coleção de Emetério precisa ser tratada apenas com antibiótico?

7. Questão integrativa 2

   De qual momento se conta o curso curto?

8. Questão integrativa 3

   Cateter fora da coleção muda a contagem?

9. Questão integrativa 4

   Dreno ainda presente obriga antibiótico?

10. Questão integrativa 5

    Paciente em choque no quarto dia deve ter antibiótico suspenso automaticamente?

11. Questão integrativa 6

    Qual é a tarefa prática do interno na visita?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.