Apendicite aguda

Uma e vinte da manhã de sábado, hospital de médio porte no interior. O tomógrafo existe e está desligado: o técnico entra às sete. O ultrassonografista de plantão atende sob demanda para obstetrícia e responde que abdome só de manhã. O cirurgião de sobreaviso está em casa, a vinte minutos, e pede que você ligue quando tiver algo.

Tiago Neri, 19 anos, jogador de futebol amador, chegou andando com a mãe. A dor começou às 19h de sexta-feira, em volta do umbigo, e ele perdeu o apetite. Vomitou uma vez às 23h. Agora, à 01h20 de sábado, ainda não consegue dizer com segurança se a dor mudou de lugar. Pressão 124 por 72, frequência cardíaca 88, temperatura axilar 37,1 °C. São cerca de seis horas de evolução, e essa cronologia precisa acompanhar o exame.

Você examina: abdome flácido, dor discreta à palpação da fossa ilíaca direita, sem defesa, sem descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos presentes. Ele conversa, ri de alguma coisa que a mãe fala, muda de posição na maca sem se proteger. Hemograma: 9.800 leucócitos, 66% de neutrófilos. Proteína C reativa de 18 mg/L. Exame de urina com algumas hemácias e sem leucócitos.

Com migração ainda não confirmada, Alvarado soma 4: anorexia 1, vômito 1 e dor à palpação da fossa ilíaca direita 2. O número organiza a probabilidade, mas não autoriza alta isoladamente. A localização da dor, a evolução curta e a imagem indisponível pedem discussão com o supervisor e um plano de observação ativa ou obtenção de imagem conforme a evolução.

A decisão é compartilhada com o cirurgião: manter Tiago em observação, oferecer analgesia, documentar o primeiro exame e marcar reavaliação em poucas horas. Se aparecerem sinais de gravidade, o horário marcado deixa de valer e a avaliação é imediata. Quando a imagem puder esclarecer uma dúvida relevante, sua obtenção deve ser organizada; exame seriado não transforma a indisponibilidade do tomógrafo em vantagem clínica.

A terceira é a conduta deste capítulo. A apendicite é uma doença que se revela no tempo, e o instrumento que mais muda decisão nela não custa nada e não depende de agenda: é o segundo exame físico, comparado com o primeiro.

Entre 2008 e 2021 o Brasil internou 1.539.536 pessoas por doenças do apêndice, com 5.676 óbitos no período — série do Sistema de Informações Hospitalares do SUS. São cerca de 110 mil internações por ano e uma letalidade global de 0,37%. A consequência prática desses dois números juntos é a régua deste capítulo: é a urgência cirúrgica abdominal mais comum do país, e quem morre dela é a minoria que chegou tarde ou foi liberada cedo. Você vai ver muitas, e o erro raro é o que mata.

A curva de idade explica quem você vai atender. A doença concentra-se no adulto jovem, com a maior parte das internações entre a segunda e a terceira décadas, e a tendência nacional de mortalidade é de estabilidade, com queda justamente na faixa de 20 a 29 anos e estabilidade nos extremos de idade. Traduzindo para o plantão: o jovem com apendicite quase sempre sobrevive ao seu erro; a criança pequena e o idoso, não. É por isso que os dois blocos mais longos deste capítulo tratam deles.

O que o SUS entrega importa tanto quanto o que a doença faz. Numa série de 53.024 apendicectomias da rede pública da Bahia entre 2008 e 2019, 94,9% foram abertas e apenas 5,1% laparoscópicas. O tempo de internação foi de 2,7 dias na via laparoscópica contra 4,15 dias na aberta, e a mortalidade, de 1,1 por mil contra 4,9 por mil. A leitura honesta desses números é dupla: a via laparoscópica é melhor, e ela não é a realidade da maior parte dos serviços onde você vai trabalhar. Discutir técnica cirúrgica que o seu hospital não oferece consome atenção que faria mais falta na decisão de quem opera hoje.

E há o número que descreve o atraso. Numa série de 300 crianças operadas em dois hospitais quaternários de São Paulo, o diagnóstico levou mais de 24 horas em 57,4% dos casos, a hipótese de apendicite foi levantada no primeiro atendimento em apenas 63%, e metade delas — 50,3% — já tinha coleção purulenta na cavidade quando o abdome foi aberto. Num complexo hospitalar terciário de Porto Alegre, a proporção de apendicite já complicada entre os adultos operados foi de 74,4% antes da pandemia e 77,4% durante, sem diferença entre os períodos, e nenhum laudo anatomopatológico da série descreveu apêndice normal. Serviço de referência recebe o que já passou por outra porta. O paciente que se apresenta cedo, com quadro incompleto e exame duvidoso, é o seu — e é ele que este capítulo trata.

A apendicite é uma doença de tubo entupido, e quase tudo que o paciente sente, tudo que você palpa e tudo que o antibiótico consegue ou não consegue fazer deriva dessa única frase. O apêndice é um divertículo cecal de luz estreita e fundo cego. Quando a saída fecha — por hiperplasia linfoide na criança e no adolescente, por um apendicolito endurecido, mais raramente por tumor no adulto mais velho —, a secreção da mucosa continua sendo produzida e não tem para onde ir.

A primeira consequência é pressão. A luz distende, e a distensão de víscera oca é o estímulo que aciona as fibras C viscerais, que sobem pelo simpático e entram na medula por vários segmentos e pelos dois lados. Uma via dessas não sabe dizer onde dói: a dor sai mal localizada, na linha média, no território embriológico do órgão. O apêndice é intestino médio, e intestino médio dói em volta do umbigo. É por isso que a apendicite começa como um mal-estar periumbilical que o paciente não consegue apontar com o dedo, acompanhado de náusea, anorexia e às vezes um vômito — sintomas autonômicos que vêm de carona na mesma via.

A segunda consequência é multiplicação bacteriana atrás da obstrução, e a terceira é isquemia. A pressão intraluminal sobe até vencer a pressão venosa da parede; o retorno venoso para, a parede congestiona, a arteríola termina comprometida. O apêndice inflama de dentro para fora, e a serosa é a última camada a ser alcançada — o que importa não é a sequência anatômica, mas a hora em que ela produz o sinal que você procura.

Porque quando a serosa inflamada encosta no peritônio parietal da fossa ilíaca direita, a doença troca de nervo. O peritônio parietal é inervado por fibras A-delta somáticas segmentares, e a dor muda de qualidade e de endereço ao mesmo tempo: passa a ser bem localizada, o paciente aponta com a ponta de um dedo, piora com a tosse e com o solavanco da maca, e ele começa a ficar imóvel de propósito. Essa transição costuma acontecer entre 6 e 12 horas depois do início, e é ela que o livro chama de migração da dor. A migração não é um sintoma pitoresco: é o relógio da doença dentro do paciente, visível de graça, e é a razão de o exame repetido valer mais do que o exame único.

A quarta consequência é a perfuração, e ela abre dois caminhos que exigem condutas diferentes. Se o omento e as alças vizinhas conseguem bloquear a área, forma-se um plastrão ou um abscesso — doença contida, que pode ser tratada com antibiótico e drenagem percutânea, sem abrir o abdome no mesmo dia. Se não conseguem, o conteúdo entérico se espalha e vira peritonite difusa, que é doença de centro cirúrgico agora. A capacidade de bloquear depende de omento, e é aqui que a criança pequena entra em desvantagem anatômica que nenhuma esperteza clínica compensa: antes dos cinco anos o omento é curto e fino, bloqueia mal, e a perfuração vira peritonite difusa com muito mais frequência.

O apendicolito merece um parágrafo próprio porque muda decisão. Ele é uma rolha sólida, e rolha sólida não sai com antibiótico: a obstrução permanece depois de a infecção ser tratada, e a doença volta. É por isso que a edição de 2025 da diretriz da WSES registra o apendicolito como fator de risco conhecido para perfuração e para falha do tratamento não operatório — sem torná-lo, por si só, critério de doença complicada, porque a presença dele não significa necessariamente perfuração, abscesso ou peritonite. Quem entende o mecanismo não precisa decorar essa ressalva: ela é a única conclusão possível, e é ela que pesa na conversa em que o paciente escolhe entre operar e tentar o antibiótico.

Falta explicar por que os sinais que o interno mais espera chegam atrasados. Febre e leucocitose são respostas sistêmicas e dependem de a inflamação alcançar volume suficiente para produzir resposta de fase aguda. Nas primeiras horas, quando a doença ainda é obstrução e distensão, o hemograma é normal com frequência — e um leucograma normal em paciente com dor há oito horas não é notícia tranquilizadora, é notícia esperada. A proteína C reativa sobe mais tarde ainda, com pico entre 24 e 48 horas: confirma quem já está evidente e inocenta quem chegou cedo. A consequência atravessa o capítulo inteiro: exame de sangue normal reduz a probabilidade, nunca fecha a porta.

Falta, por fim, a variabilidade anatômica. A base do apêndice é fixa no ceco, mas a ponta passeia. Na posição retrocecal ele fica protegido da parede abdominal anterior, e o paciente pode ter apenas dor no flanco ou lombar com sinal do psoas positivo. Na posição pélvica ele encosta no reto e na bexiga, e o quadro sai como diarreia, tenesmo ou disúria. Na gestante, a partir do segundo trimestre, o útero empurra o ceco para cima e o ponto de dor sobe. Em todas essas variantes a doença é a mesma; o que mudou foi a distância entre o apêndice e a sua mão.

A apendicite tem uma apresentação de livro, e ela existe: aparece em boa parte dos homens jovens e é a razão de o diagnóstico parecer fácil quando se estuda. O problema é que a forma de livro é a que qualquer pessoa acerta. O capítulo existe para as três situações em que a doença mente por construção — a criança pequena, o idoso e a gestante — e para a mulher jovem, em que ela compete com diagnósticos que se parecem com ela por fora.

Antes das exceções, uma exigência que quase ninguém cumpre: a ordem dos sintomas importa mais do que a lista deles.

A mulher jovem: onde o apêndice compete, e quem paga a conta

Numa série de 101 pacientes publicada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a taxa de apendicectomia negativa foi de 7,9%, e 75% dessas pacientes eram mulheres. Apêndice normal retirado não é evento neutro — é anestesia geral, incisão, risco de infecção de sítio cirúrgico e aderência futura —, e ele se concentra num grupo em que outras doenças produzem dor no baixo-ventre direito.

A régua que separa cabe em poucas linhas. A favor do apêndice: dor que começou periumbilical e migrou para um ponto, náusea e vômito na maioria, anorexia, dor unilateral que não muda de lado, febrícula tardia. A favor de doença inflamatória pélvica: dor tipicamente bilateral e de instalação mais lenta, corrimento vaginal novo, dispareunia de profundidade, sangramento fora da data e dor à mobilização do colo — sabendo que esse último achado aparece em cerca de uma em cada quatro mulheres com apendicite e, portanto, não é exclusivo. O diagnóstico e o tratamento da doença inflamatória pélvica têm capítulo próprio; o que interessa aqui é que a presença dela não dispensa pensar no apêndice.

A favor de cisto ovariano roto ou torção anexial: instalação em segundos, com a paciente sabendo o minuto, dor desproporcional ao exame e vômitos precoces. Torção é urgência de imagem com Doppler e não tolera observação de quatro horas.

A consequência prática vale mais que qualquer manobra: na mulher jovem com quadro ambíguo, a imagem entra mais cedo do que entraria num homem com o mesmo escore. Não por diferença de gravidade, mas porque a probabilidade pré-teste está diluída entre mais doenças — e é exatamente aí que operar às cegas produz o apêndice normal.

O interno erra pouco por desconhecer a apendicite e muito por pedir o exame errado na hora errada. O erro tem duas formas simétricas e igualmente caras: tomografar todo mundo que tem dor na fossa ilíaca direita, e pedir uma reavaliação em quatro horas para quem já tinha indicação de operar. Entre as duas existe uma ordem de perguntas, e cada exame só entra quando responde a uma delas e muda o que você vai fazer nas próximas horas.

A ordem abaixo tem um pressuposto que atravessa o capítulo: nenhum exame deste bloco substitui o segundo exame físico. Eles encurtam a observação; não a dispensam.

O escore organiza a probabilidade, mas a decisão combina história, exame e evolução. O fluxo orienta a escolha entre alta com retorno, observação com reexame em horário registrado e avaliação cirúrgica. Compare os exames sucessivos: a mudança do quadro pode modificar a conduta.

1. 1Avalie perfusão e disfunção orgânica e chame ajuda diante de instabilidade. Suporte, investigação do foco e controle cirúrgico avançam em paralelo; lactato elevado ou taquicardia isolados não bastam para definir sepse.
2. 2História com a ordem dos sintomas: o que veio primeiro, dor ou vômito; a dor mudou de lugar; há quantas horas começou. Em toda mulher entre a menarca e a menopausa, teste de gravidez entra junto com a primeira coleta.
3. 3Exame abdominal completo com o paciente despido, incluindo regiões inguinais e bolsa escrotal. Peça que ele aponte com um dedo e que tussa antes de qualquer manobra de descompressão.
4. 4Integre o escore à avaliação clínica. No risco intermediário, use observação ativa e imagem para resolver a incerteza; diante de quadro convincente ou piora, solicite avaliação cirúrgica mesmo com pontuação baixa.
5. 5Escore de 0 a 4 com exame pobre e paciente comendo e bebendo: faixa baixa. Alta possível, com reexame antes de assinar, orientação escrita de retorno e retorno marcado em 24 horas — nunca sem os quatro.
6. 6Escore de 5 a 8, ou qualquer escore em grupo que engana — criança pequena, idoso, gestante, imunossuprimido, obeso: faixa intermediária. Maca, jejum, analgesia com horário, imagem conforme disponibilidade e um horário anotado para o reexame em 2 a 4 horas.
7. 7Escore de 9 a 10, ou dor localizada com defesa, dor à tosse e febre: faixa alta. Chame a cirurgia agora, mantenha jejum e não gaste a janela esperando exame que não vai mudar a decisão. O antibiótico depende de qual das duas doenças você tem na frente: na não complicada, dose única nos 60 minutos que antecedem a incisão e nada durante a espera, se a cirurgia sair em até 24 horas — recomendação forte; na complicada, antibiótico terapêutico começa já, ainda na espera — também recomendação forte, e com a evidência mais sólida da diretriz.

Nenhuma alta por dor na fossa ilíaca direita sai com um exame físico só. São dois exames escritos, com horário e pelo menos duas horas de intervalo, e é a comparação entre eles que decide — não o segundo isolado.

"Apêndice não visualizado" na ultrassonografia é laudo equívoco, não laudo negativo. Lido como negativo, ele produz alta em quem tinha a doença.

A apendicectomia da doença não complicada pode ser feita dentro de 24 horas da admissão sem piorar o desfecho, e é essa margem que torna a observação seriada segura. Cuidado com a leitura preguiçosa: a recomendação de 2025 é forte, com certeza moderada, e manda operar em até 24 horas — o número é um teto, não uma autorização para adiar. E ele não se estende à apendicite já complicada nem à gestante com diagnóstico feito.

O roteiro acompanha o paciente estável. Instabilidade ou disfunção orgânica exige suporte imediato e avaliação cirúrgica em paralelo. Suspeita de infecção com disfunção orgânica pede abordagem de sepse, mas taquicardia ou lactato isolados não fecham esse diagnóstico. Reconhecer o foco e organizar seu controle continuam parte do cuidado, inclusive durante a estabilização.

As doses de analgésico e antiemético são as dos protocolos AC37 e AC34 do SAMU 192, do Ministério da Saúde. As doses de profilaxia e a regra do repique vêm do protocolo de antibioticoprofilaxia cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Bandeira de Mello, da Universidade Federal de Campina Grande, e do protocolo de prevenção de infecção de sítio cirúrgico da Anvisa. Os esquemas de tratamento do adulto são os do protocolo de infecção intra-abdominal do Hospital Estadual Antônio Bezerra de Faria, e os pediátricos, os do protocolo de síndromes infecciosas em pediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. As durações e as indicações operatórias seguem a edição de 2025 da diretriz da WSES. Confira função renal, alergia e peso antes de prescrever qualquer uma delas.

1. Minuto 0 a 10 — a porta se decide antes da hipótese

   Sinais vitais completos, com temperatura medida e frequência respiratória contada com relógio. O protocolo AC30 do SAMU trata como potencial de gravidade pulso acima de 100, sistólica abaixo de 90 ou acima de 220, diastólica abaixo de 60 ou acima de 120, hipertermia e mau estado geral. Qualquer um deles muda a sala antes de mudar a hipótese.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso; dois se houver suspeita de sepse ou peritonite difusa
   • Jejum absoluto a partir de agora, com o horário anotado
   • Soro fisiológico 0,9% 500 mL intravenoso, reavaliando perfusão e ausculta, se houver desidratação por vômitos ou jejum prolongado
   • Teste de gravidez em toda mulher entre a menarca e a menopausa, junto com a primeira coleta

2. Minuto 10 a 40 — analgesia em dose cheia, porque ela é etapa da avaliação

   Analgesia adequada não apaga o abdome agudo, e o assunto está desenvolvido no capítulo de dor abdominal no pronto-socorro. Escolha o degrau pela escala numérica, prescreva a dose cheia e reavalie a resposta — a resposta é dado clínico. Dor que não cede a dose adequada de opioide é sinal de alarme por si só.

   Prescrição

   • Dipirona sódica 1 g intravenosa, diluída e lenta — em qualquer faixa de dor (AC37)
   • Dor leve, 1 a 4: acrescentar anti-inflamatório se não houver desidratação, disfunção renal nem cirurgia iminente — cetoprofeno 100 mg intravenoso, ou tenoxicam 20 a 40 mg, ou cetorolaco 30 mg (AC37)
   • Dor moderada, 5 a 7: tramadol 100 mg intravenoso lento e diluído (AC37)
   • Dor intensa, 8 a 10: morfina 2 a 10 mg intravenosa para 70 kg, titulada em incrementos de 2 mg a cada 5 a 10 minutos; ou fentanil 100 a 200 mcg, que são 2 a 4 mL da solução de 50 mcg/mL, intravenoso lento (AC37)
   • Opioide sempre em infusão lenta: o AC37 registra que a infusão rápida pode provocar rigidez torácica e laringoespasmo
   • Náusea e vômito: ondansetrona 4 mg intravenosa, uma ampola de 2 mL diluída em pelo menos 100 mL de soro fisiológico e infundida em 2 a 5 minutos (AC34) — o protocolo pré-hospitalar desaconselha antiemético na suspeita de abdome agudo cirúrgico, e a razão é o transporte sem reavaliação; dentro do hospital, com reexame marcado, controlar o vômito faz parte de preparar o paciente para operar

3. Minuto 20 a 60 — a coleta, e a imagem com hipótese escrita

   Colha os exames que respondem à hipótese e registre horário e evolução. O escore auxilia a estratificação; a escolha entre observação e imagem depende também da idade, gestação, exame e recursos. No adulto, TC com protocolo apropriado, preferindo baixa dose quando validada, esclarece quadros duvidosos; na criança e na gestante, ultrassom costuma iniciar a investigação, com complementação quando não diagnóstico. Nenhum exame isolado substitui a reavaliação.

   Prescrição

   • Hemograma com contagem diferencial, proteína C reativa, ureia, creatinina, sódio e potássio
   • Exame de urina, lendo piúria discreta como achado compatível com apêndice pélvico
   • Gasometria com lactato apenas se sinais vitais alterados ou suspeita de hipoperfusão
   • Adulto: tomografia de baixa dose como imagem preferida onde ela existir; onde não existir de pronto, escore de risco associado à ultrassonografia como alternativa, com tomografia quando a ultrassonografia for equívoca e a suspeita permanecer, quando o exame físico tiver perdido resolução ou quando houver suspeita de doença complicada
   • Gestante: ultrassonografia transabdominal com compressão gradual e ressonância magnética quando ela vier negativa ou inconclusiva e a suspeita persistir — sugestão condicional, certeza moderada. Criança: ultrassonografia como primeira imagem, com tomografia de baixa dose reservada ao exame não diagnóstico ou à suspeita que se mantém alta. Obeso e idoso: tomografia, de preferência de baixa dose, em vez da ultrassonografia — sugestão condicional, com certeza baixa no obeso e muito baixa no idoso

4. Hora 2 a 4 — a observação, que é conduta e não espera

   Este é o marco que distingue quem conduz de quem preenche pedido. Reexamine o mesmo abdome com a sua mão, no horário que você marcou, e escreva os dois exames. A comparação entre eles decide mais do que qualquer laudo, e a margem que torna essa observação segura é a de que a apendicectomia da doença não complicada pode ser feita dentro de 24 horas sem piorar o desfecho. Leia a regra pelo lado certo: a edição de 2025 recomenda, de forma forte e com certeza moderada, operar em até 24 horas da admissão o paciente com apendicite não complicada já selecionado para cirurgia — no adulto e na criança. Vinte e quatro horas é o teto, não o prazo.

   Prescrição

   • Prescrever o reexame como item: "reavaliação médica às 05h00, com registro de localização da dor, dor à tosse, defesa e sinais vitais"
   • Manter jejum e analgesia com horário fixo e dose de resgate, para que o reexame não seja feito num paciente que se defende de você
   • Repetir hemograma apenas se houver mudança clínica ou se tiverem passado ao menos 6 a 8 horas da primeira coleta
   • Comunicar a cirurgia com hipótese escrita quando aparecer defesa nova, dor à tosse nova, febre nova ou piora da dor — sem esperar a próxima janela

5. Antes da incisão — e a pergunta que inverte tudo: complicada ou não complicada

   A profilaxia deve produzir concentração adequada na incisão e durante o procedimento. Registre horário, dose e eventual redose. A necessidade de repetir depende do fármaco, tempo e perdas, não de uma afirmação genérica de que toda dose dada duas horas antes perdeu o efeito. Na apendicite complicada, antimicrobiano terapêutico começa prontamente e acompanha o controle do foco; não se espera a indução anestésica.

   Prescrição

   • Profilaxia no adulto: cefazolina 2 g IV; usar 3 g se peso ≥120 kg, associada à cobertura anaeróbia abaixo, nos 60 minutos antes da incisão. Não reduzir rotineiramente para 1 g no adulto abaixo de 70 kg.
   • Metronidazol 500 mg intravenoso associado, uma bolsa de 100 mL a 5 mg/mL, para cobrir os anaeróbios do cólon
   • Apendicite não complicada com cirurgia prevista para as próximas 24 horas: não prescrever antibiótico para o intervalo de espera — a diretriz sugere contra, porque não se demonstrou benefício adicional em reduzir perfuração nem infecção de sítio cirúrgico
   • Apendicite complicada: antibiótico terapêutico iniciado já enquanto o paciente aguarda a cirurgia, e não apenas na indução — recomendação forte, certeza alta no adulto; use o esquema de infecção intra-abdominal comunitária do seu serviço, por exemplo ceftriaxona 2 g intravenosa ao dia associada a metronidazol 500 mg intravenoso a cada 8 horas
   • Criança: cefazolina 30 mg/kg — 360 mg para 12 kg, 750 mg para 25 kg, 1,2 g para 40 kg
   • Alternativa para alergia grave que contraindique o esquema habitual: clindamicina 900 mg IV + gentamicina 5 mg/kg IV em dose profilática única, conforme protocolo e avaliação de peso de dose, função renal e resistência local.
   • Redose de cefazolina a cada 4 horas contadas da administração, durante cirurgia prolongada, ou antes diante de perda sanguínea importante e hemodiluição. O limiar de perda maciça frequentemente usado no adulto é cerca de 1.500 mL; não adotar 500 mL como regra universal. A equipe de anestesia individualiza conforme contexto e protocolo.
   • Registrar o horário exato da administração e o da incisão — sem os dois horários escritos, a profilaxia não pode ser auditada nem corrigida
   • Confira a farmácia do seu serviço antes de escrever: a Rename 2024 traz ceftriaxona injetável no Componente Básico, mas não lista cefazolina nem metronidazol injetável, que dependem da padronização do hospital

6. No centro cirúrgico — o que o interno acompanha e anota

   A apendicectomia laparoscópica é a via em que a edição de 2025 escreve todas as suas recomendações cirúrgicas, e na gestante ela aparece nomeada como tratamento preferido — ainda que como sugestão condicional e com certeza muito baixa. Na realidade brasileira ela é minoria: numa série de 53.024 apendicectomias públicas da Bahia, 94,9% foram abertas. Isso não muda o que você indica; muda o que você espera do pós-operatório.

   Prescrição

   • Anotar o achado intraoperatório com a graduação usada no serviço — edematoso, flegmonoso, gangrenoso, perfurado com abscesso localizado ou com peritonite difusa: é essa palavra que define a duração do antibiótico depois
   • Na doença complicada, aspirar o líquido contaminado em vez de lavar e aspirar a cavidade — sugestão condicional, certeza moderada, no adulto e na criança; e evitar o dreno abdominal de rotina, com sugestão condicional e certeza baixa no adulto e muito baixa na criança. As duas condutas vinham como recomendação forte na edição anterior e foram rebaixadas em 2025: a prática continua a mesma, o que caiu foi o peso formal
   • Encaminhar a peça para exame anatomopatológico de rotina — é o que identifica tumor de apêndice, e o risco de neoplasia é o eixo em torno do qual a edição de 2025 reorganizou o manejo do abscesso periapendicular. Quando a laparoscopia é diagnóstica e encontra apêndice macroscopicamente normal, sem outra doença intra-abdominal que explique o quadro, a diretriz sugere retirá-lo mesmo assim — sugestão condicional, certeza muito baixa

7. Dia 0 a 2 — o pós-operatório, e o antibiótico que não deve continuar

   A regra que mais economiza dano continua sendo negativa: na apendicite não complicada, nada de antibiótico depois da cirurgia. Mudou o peso dela — o que era recomendação forte virou, em 2025, sugestão condicional com certeza baixa, e isso significa que a evidência enfraqueceu, não que a prática mudou: nada apareceu a favor de manter. Manter cefazolina por três dias porque "foi apendicite" produz resistência, diarreia por Clostridioides difficile e um dia a mais de internação sem benefício. Na doença complicada a ordem é a oposta e mais firme: dar antibiótico depois de operar é recomendação forte, com certeza moderada, no adulto. A duração é definida pelo achado intraoperatório, não pelo hábito do serviço.

   Prescrição

   • Apendicite não complicada: suspender o antimicrobiano ao fim da cirurgia; a profilaxia não passa de 24 horas em nenhuma hipótese, e não se mantém até a retirada de dreno
   • Apendicite complicada com controle de foco adequado: ceftriaxona 2 g intravenosa uma vez ao dia associada a metronidazol 500 mg intravenoso a cada 8 horas, em curso curto de 2 a 3 dias em vez dos 5 a 7 dias antigos — sugestão condicional, certeza moderada
   • Peritonite difusa ou disfunção orgânica: tratar prontamente e ajustar o espectro ao risco e às culturas. Reavaliar controle do foco e resposta diariamente. Depois de controle adequado, usar curso curto; não fixar sete dias nem esperar o fim do esquema para reexaminar quem piora.
   • Criança: gentamicina 5 a 7,5 mg/kg/dia associada a metronidazol 22,5 a 40 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas; ou ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia com teto de 2 g ao dia, associada a metronidazol — sem cobertura empírica de enterococo. Na criança, manter antibiótico depois de operar a doença complicada é sugestão condicional, com certeza baixa
   • Criança com atraso na cirurgia: manter o antimicrobiano até 24 horas sem febre e com dieta oral tolerada, e então completar 3 a 4 dias por via oral com amoxicilina-clavulanato
   • Dieta liberada precocemente conforme tolerância, deambulação no mesmo dia e analgesia com horário, não "se necessário"
   • Não prescrever antibiótico por dreno, por cateter ou por febre isolada no primeiro dia — a investigação da febre pós-operatória tem capítulo próprio

8. As rotas do abscesso, e a que não passa pelo bisturi hoje

   Apendicite perfurada bloqueada em plastrão ou abscesso é a parte do capítulo que mais mudou, e a idade virou a chave: abaixo de 35 anos a edição de 2025 sugere a apendicectomia laparoscópica precoce, e com 35 anos ou mais sugere contra operar no agudo, porque até 14,3% desses pacientes têm uma neoplasia do apêndice por trás da obstrução — as duas com sugestão condicional e certeza moderada. O manejo detalhado da coleção está no capítulo de peritonite secundária e abscesso intra-abdominal. Já na doença não complicada, o antibiótico é alternativa à cirurgia no adulto e na criança, com sugestão condicional e certeza moderada, desde que haja monitorização clínica adequada e decisão compartilhada.

   Prescrição

   • Abscesso: antimicrobiano pelo esquema de infecção intra-abdominal comunitária por 3 a 5 dias após a drenagem, com drenagem percutânea guiada por imagem quando a coleção for acessível
   • Abscesso periapendicular abaixo de 35 anos: apendicectomia laparoscópica precoce, com sugestão condicional e certeza moderada; onde faltar experiência ou recurso de laparoscopia de urgência, a alternativa é tratar sem operar e programar a apendicectomia de intervalo entre 6 e 12 semanas
   • Abscesso periapendicular com 35 anos ou mais: sugestão contra operar no agudo, pelo risco de neoplasia apendicular de até 14,3%; tratado sem cirurgia, esse paciente tem indicação de apendicectomia de intervalo entre 6 e 12 semanas — recomendação forte, certeza moderada —, e a avaliação que a precede inclui tomografia para confirmar a resolução do abscesso e colonoscopia para afastar tumor do cólon direito
   • Criança com abscesso periapendicular tratado sem cirurgia: sem apendicectomia de intervalo de rotina — sugestão condicional, certeza baixa, e a razão é o inverso do adulto, a incidência de neoplasia nessa faixa é de 0,5%
   • Tratamento não operatório eleito na doença não complicada: antibiótico como alternativa à apendicectomia, com monitorização clínica e decisão compartilhada, e sem apendicectomia de intervalo de rotina depois, se não houver sintoma persistente ou recorrente — sugestão condicional nas duas pontas, com certeza moderada na primeira e baixa na segunda. O manejo ambulatorial com antibiótico é opção onde houver seguimento garantido e acesso ao serviço em caso de piora, também com sugestão condicional e certeza moderada
   • Consentimento registrado, com o número dito em voz alta: a edição de 2020 registrava risco de recorrência de até 39% em cinco anos, e a de 2025 mantém o apendicolito como fator de risco conhecido para perfuração e para falha do tratamento não operatório — sem que ele seja, por si só, critério de doença complicada
   • Não oferecer a opção quando não houver imagem que caracterize a doença, ou quando o paciente não tiver como retornar. Na gestante, a apendicectomia laparoscópica é o tratamento preferido, e o antibiótico isolado só entra como alternativa quando a cirurgia oferece risco aumentado ou não está imediatamente disponível — com a ressalva, escrita na própria diretriz, de que a evidência que sustenta essa alternativa é muito incerta

9. A alta — o que precisa estar escrito para ela ser segura

   A alta de quem não foi operado é a decisão mais frequente deste capítulo e a única que ninguém revisa, porque o paciente some do seu campo de visão. Ela só é segura com cinco itens cumpridos — todos, não a maioria — e com o retorno marcado, não sugerido.

   Prescrição

   • Dois exames abdominais escritos, com horário e pelo menos duas horas de intervalo, e o segundo sem piora
   • Paciente aceitando líquidos por via oral e com dor controlada sem opioide
   • Sinais vitais normais no momento da alta, e não apenas na chegada
   • Retorno marcado em 24 horas no mesmo serviço, com data e hora escritas na receita
   • Quatro critérios de retorno imediato ditos em voz alta e escritos: dor que se concentra num ponto, dor que piora, febre, ou vômitos que impedem beber água
   • Analgesia domiciliar por horário nas primeiras 24 horas — dipirona 1 g por via oral a cada 6 horas no adulto sem contraindicação —, com a orientação explícita de que o remédio não serve para adiar o retorno

Depois da decisão inicial, a pergunta muda: não é apenas “qual é o diagnóstico?”, mas “a evolução está seguindo o caminho esperado?”. O valor do reexame está na comparação com o que foi documentado antes.

A conversa que mais decide desfecho neste capítulo não é a do diagnóstico feito: é a da incerteza. Você vai dizer dezenas de vezes por mês que ainda não sabe, e a qualidade dessa frase determina se o paciente volta a tempo.

O erro de linguagem que mais custa é transformar "hoje não há sinal de urgência" em "você não tem nada". Quem ouve a segunda frase entende que voltar é incomodar — e o retorno é o que torna a alta segura.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Tiago Neri, 19 anos, 01h20 de sábado. Dor periumbilical desde o jantar de ontem, sem apetite hoje, um vômito de manhã. Pressão 124 por 72, frequência cardíaca 88, temperatura 37,1 °C. Abdome flácido, dor discreta à palpação da fossa ilíaca direita, sem defesa, sem descompressão. Leucócitos 9.800 com 66% de neutrófilos, proteína C reativa 18 mg/L, urina com algumas hemácias. Tomógrafo desligado até as sete, ultrassom só de manhã.

1. o que penso agora

   À 01h20, Tiago está estável. Migração ainda não confirmada: anorexia 1, vômito 1, dor em fossa ilíaca direita 2; demais itens ausentes. Alvarado 4. São cerca de seis horas de dor, e leucograma normal não exclui doença inicial. A decisão precisa integrar a localização e a possibilidade de reavaliação segura.

2. o que peço à história antes de qualquer exame

   Retomo a cronologia com Tiago: início às 19h, vômito às 23h e, desde meia-noite, dor mais localizada em fossa ilíaca direita. A informação dirigida confirma migração, inicialmente incerta. O registro deve mostrar o dado novo, sem contar duas vezes o mesmo achado.

3. como a resposta muda o que penso

   Migração acrescenta um ponto: Alvarado 5. A combinação de anorexia, vômito e dor focal torna a observação ativa e a discussão de imagem pertinentes. A inflamação parietal explica a localização, mas não informa sozinha se existe perfuração. Documentar a evolução é mais útil que atribuir gravidade a uma duração fixa.

4. o que examino de novo, e a decisão que sai daqui

   À 01h40 confirmo dor focal e à tosse, sem defesa involuntária ou rigidez. Apresento ao supervisor a cronologia, os achados e a indisponibilidade momentânea de imagem. Com Tiago estável, combinamos observação, analgesia e reexame às 05h, com avaliação antes disso se piorar. A escolha de obter imagem permanece aberta se ela puder modificar a conduta; não se afirma que o exame seria inútil.

5. o segundo exame, e o que ele revelou

   Às 05h05 há dor mais intensa, defesa e temperatura 37,9 °C, com frequência cardíaca 104. Sem atribuir ponto de descompressão à defesa ou à tosse, o Alvarado passa de 5 para 6 pelo acréscimo da temperatura. O agravamento clínico importa mais que a categoria numérica. Aciono o cirurgião: cerca de dez horas de evolução, migração documentada, dor focal progressiva e novos sinais peritoneais. A avaliação define necessidade de imagem e oportunidade de operar.

6. o que se prescreve antes de ele descer

   Mantenho o jejum, garanto acesso e hidratação, e prescrevo a profilaxia com horário-alvo, não com horário de enfermaria: cefazolina 2 g intravenosa associada a metronidazol 500 mg intravenoso, para serem administrados nos 60 minutos que antecedem a incisão. Anoto o horário previsto da cirurgia e deixo escrito, no mesmo item, que a dose deve ser registrada com hora. O que eu não prescrevo é antibiótico para o intervalo de espera: com doença não complicada e cirurgia prevista para dentro das 24 horas da admissão, a diretriz sugere contra — e a recomendação de operar nessas 24 horas é forte, com certeza moderada. Se a cirurgia atrasar mais de quatro horas depois da primeira dose, o repique de cefazolina está prescrito.

7. o desfecho, e a lição que fica

   Apendicectomia às 08h20, apêndice flegmonoso, sem perfuração, cavidade limpa. Antimicrobiano suspenso ao fim da cirurgia — doença não complicada não recebe antibiótico depois. Essa regra perdeu peso formal na edição de 2025: virou sugestão condicional, com certeza baixa, onde antes era recomendação forte. Perdeu peso a evidência, não a prática — nada apareceu a favor de manter. Alta no dia seguinte, peça encaminhada para exame anatomopatológico. Nada nesse caso dependeu de tecnologia: dependeu de perguntar a ordem dos sintomas, de escrever o primeiro exame com hora e de voltar à mesma barriga quatro horas depois.

Quinta-feira, 16h. Priscila Amaral, 27 anos, gestante de 27 semanas, primeira gestação, pré-natal em dia. Dor abdominal há 14 horas, começou difusa e agora se concentra no flanco direito, um pouco acima da cicatriz umbilical. Náusea, um episódio de vômito, sem diarreia, sem sintomas urinários, sem perda de líquido nem sangramento. Pressão 108 por 66, frequência cardíaca 102, temperatura axilar 37,6 °C. Abdome gravídico, doloroso à palpação do flanco direito, sem defesa evidente, útero sem contrações, batimentos cardíacos fetais presentes e normais. Leucócitos 15.200 com 78% de neutrófilos, proteína C reativa 46 mg/L, urina sem alterações. Ultrassonografia obstétrica normal; ultrassonografia de abdome com apêndice não visualizado, sem líquido livre. O hospital não tem ressonância magnética, e a cirurgia pergunta se dá para reavaliar amanhã.

1. leitura da história

   Dor de instalação difusa que se concentrou à direita em 14 horas é a linha do tempo da apendicite, e a localização alta é esperada: a partir do segundo trimestre o útero desloca o ceco para cima e lateralmente. Dor em flanco direito numa gestante de 27 semanas não afasta apêndice — é onde ele está.

2. leitura do exame físico

   A ausência de defesa evidente vale pouco aqui. A parede abdominal distendida pelo útero transmite mal a contração muscular, e o peritônio pode estar irritado com o abdome parecendo aceitável à palpação. A taquicardia de 102 com temperatura de 37,6 °C, em paciente sem dor intensa no momento, é um dado que pesa mais do que pesaria fora da gestação.

3. leitura dos exames

   O leucograma de 15.200 não informa nada: leucocitose é fisiológica na gestação. A proteína C reativa de 46 mg/L é compatível com processo inflamatório de mais de 12 horas, mas também não é específica. E a ultrassonografia com apêndice não visualizado é laudo equívoco, não negativo — o poder desse exame está no positivo.

4. o que a ausência de ressonância muda

   Ela muda a lista de opções, não a urgência. Sem ressonância, restam três caminhos: observar internada com reexames e ultrassonografias repetidas, aceitar a tomografia, ou transferir para serviço com ressonância e cirurgia. O que não é opção é o quarto caminho, que foi o oferecido pela cirurgia.

5. a decisão

   — sua vez —

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Acompanhe Tiago da história dirigida ao pós-operatório. Os demais casos exercitam situações diferentes e não substituem a reavaliação do paciente da cena.

7. Questão integrativa 1

   Por que a primeira soma de Tiago é 4 e a segunda é 5?

8. Questão integrativa 2

   Às 05h há defesa, tosse dolorosa e febrícula. Isso autoriza somar descompressão dolorosa?

9. Questão integrativa 3

   Leucograma normal permite excluir apendicite?

10. Questão integrativa 4

    Qual a profilaxia de referência para um adulto de 65 kg sem alergia?

11. Questão integrativa 5

    O que muda se for encontrada perfuração?

12. Questão integrativa 6

    Que informação precisa acompanhar uma alta após dor em fossa ilíaca direita?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.