Pancreatite aguda

Vinte e uma e quarenta de uma quarta-feira. O hospital é municipal, tem noventa leitos, atende uma cidade de setenta mil habitantes e é referência para mais quatro municípios da microrregião. A unidade de terapia intensiva tem quatro leitos e dois estão ocupados. O tomógrafo funciona e o técnico está na escala. O ultrassonografista é de sobreaviso, mora a quinze minutos e atende quando chamado. O cirurgião de sobreaviso também. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica não existe aqui: a mais próxima fica no hospital estadual, a cento e cinquenta quilômetros, e a vaga se pede por telefone de manhã.

Você é o interno da escala noturna. O laboratório do plantão faz hemograma, glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, bilirrubinas e amilase. A lipase existe no cardápio do laboratório de apoio, é coletada aqui e o resultado sai na tarde do dia seguinte. A proteína C reativa segue o mesmo caminho. A gasometria arterial funciona, com o aparelho na sala de emergência. Isso não é uma limitação a lamentar: é o desenho da unidade, e o capítulo inteiro é sobre decidir dentro dele.

Severina Roldão tem 54 anos, 78 quilos, é cozinheira de uma escola municipal e chegou andando, apoiada no braço do filho. Está sentada na cadeira do consultório inclinada para a frente, com os antebraços apoiados nas coxas e a testa quase na altura dos joelhos. Quando você pede que ela se deite na maca para o exame, ela senta de novo antes de você terminar a frase, e pede desculpa. A postura não é manha: é o único jeito de a dor ficar suportável, e ela já é informação.

A dor começou por volta de uma da tarde, umas três horas depois do almoço, e não parou desde então. Ela aponta o epigástrio com a mão aberta, faz um movimento de cinta em volta do tronco e diz que a dor sai pelas costas. Vomitou quatro vezes. Não melhorou depois de nenhum vômito, e é isso que a assustou — porque em outras vezes melhorava. Tomou dois comprimidos de escopolamina que a vizinha deu e não mudou nada.

No prontuário eletrônico há duas passagens pelo mesmo pronto-socorro nos últimos dois anos, as duas com dor em andar superior do abdome depois de comida gordurosa, as duas com o diagnóstico anotado de gastrite e alta com omeprazol. Nas duas, ninguém pediu ultrassonografia. Severina não bebe, não fuma, é hipertensa e toma losartana todo dia. A última refeição foi o almoço.

Sinais vitais: pressão arterial 138 por 86, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 22 contada com relógio, saturação 96 por cento em ar ambiente, temperatura axilar 37,6 graus, glicemia capilar 214. O abdome está distendido, doloroso à palpação no andar superior, sem defesa e sem descompressão dolorosa, com ruídos hidroaéreos diminuídos. Ela responde tudo, sabe onde está, e a dor não cede quando você tira a mão. Essa é a cena. O que se decide nas próximas doze horas define as quarenta e oito seguintes, e a decisão mais importante da noite não é a que separa grave de leve: é a que descobre por que isso aconteceu.

A pancreatite aguda não é rara e não é comum: ela é frequente o bastante para você ver várias no internato e escassa o bastante para que nenhum serviço brasileiro tenha uma série grande. Os números que existem para o Brasil são antigos e vêm do mesmo lugar. A pesquisa nacional do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, de 2008, cita incidência brasileira de 15,9 casos por 100 mil habitantes ao ano, a partir de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de 2006, e a contrasta com os 50 a 80 por 100 mil ao ano da literatura norte-americana que ela mesma cita. A diferença de mais de três vezes entre os dois números é grande demais para ser só biologia, e o artigo não a explica.

O mesmo artigo traz a estatística que mais explica o que você vai encontrar no plantão. Em 2006, na cidade de São Paulo, foram registrados 1.999 casos de pancreatite aguda, vindos de 201 estabelecimentos com capacidade de internação — uma média de 2,5 casos graves por estabelecimento por ano. Não é um detalhe metodológico: é a razão pela qual o cirurgião que você vai chamar às três da manhã pode ter tratado meia dúzia de casos graves na carreira inteira, e a razão pela qual a conduta varia tanto de serviço para serviço. Dos 618 cirurgiões que responderam, 182 disseram tratar até cinco casos por ano e 147, de seis a dez.

A distribuição da gravidade é o que muda a rotina. A diretriz de 2019 registra que 80 a 85 por cento dos pacientes têm curso leve, autolimitado, com mortalidade abaixo de 1 a 3 por cento, e que cerca de 20 por cento têm episódio moderado ou grave, com mortalidade de 13 a 35 por cento. A mesma diretriz diz, no resumo, que 20 a 30 por cento desenvolvem a forma grave, com mortalidade hospitalar em torno de 15 por cento. E a infecção da necrose pancreática e peripancreática ocorre em 20 a 40 por cento das pancreatites graves. Guarde a proporção que interessa hoje: quatro em cada cinco pacientes que entram pela porta com esse diagnóstico vão para casa em uma semana, e o trabalho da noite é descobrir qual é o quinto.

As causas se repartem em duas grandes e uma cauda longa. Cálculo biliar e álcool respondem pela maioria; a hipertrigliceridemia responde por 1,3 a 3,8 por cento dos casos, segundo o protocolo federal de dislipidemia; e sobram trauma, hipercalcemia, medicamentos, causas pós-procedimento, autoimunes, hereditárias e infecciosas. Essa aritmética é a que sustenta o eixo do capítulo: se metade das suas pancreatites é biliar, e se a conduta biliar muda a internação inteira, então descobrir a causa não é uma tarefa de retaguarda a ser feita na enfermaria — é uma tarefa da primeira noite.

Qualquer que seja a causa, o evento final é o mesmo, e o protocolo brasileiro em uso o escreve numa frase: as enzimas pancreáticas se ativam dentro das células acinares. O pâncreas produz e armazena zimogênios — enzimas inativas que só deveriam encontrar o gatilho da ativação depois de chegar ao duodeno. Quando a tripsina se forma dentro do ácino, ela ativa as demais em cascata, e a glândula passa a digerir a si mesma e ao tecido gorduroso em volta.

O cálculo faz isso pela mecânica. A vesícula solta uma pedra pequena, ela desce pelo colédoco e encrava, ainda que por minutos, no ponto em que o ducto pancreático e a via biliar se encontram para desembocar na papila. A obstrução transitória basta. É por isso que a maior parte dos cálculos que causam pancreatite já não está lá quando a tomografia é feita — o cálculo passou, e o estrago ficou. E é por isso que, na história, a dor costuma vir horas depois de uma refeição gordurosa, que é o estímulo que faz a vesícula se contrair.

O álcool chega ao mesmo lugar por outro caminho, e num tempo diferente: a lesão se instala em quem bebe há anos, e o episódio agudo costuma aparecer sobre um pâncreas que já vinha sendo agredido. Isso tem uma consequência prática que aparece no capítulo mais adiante: no paciente que já teve episódios, as enzimas séricas podem subir menos do que a intensidade da doença faria esperar, porque há menos parênquima para liberá-las.

O que transforma uma inflamação de órgão em doença de corpo inteiro é a resposta do hospedeiro. A classificação internacional de 2012 organiza isso em duas fases. A fase precoce, que costuma durar a primeira semana e pode se estender pela segunda, é dominada pelas cascatas de citocinas que se manifestam como síndrome da resposta inflamatória sistêmica; quando essa resposta persiste, cresce o risco de falência de órgão. A fase tardia, que pode se arrastar por semanas ou meses, é dominada pelas complicações locais e pela infecção — e, por definição, só existe em quem teve doença moderadamente grave ou grave.

Duas fases significam duas curvas de mortalidade, e o protocolo brasileiro registra a proporção: cerca de metade dos óbitos ocorre nos primeiros catorze dias, por resposta inflamatória sistêmica secundária à necrose, e a outra metade ocorre tardiamente, por complicações infecciosas da mesma necrose. As duas metades pedem coisas opostas do interno. Na primeira, o inimigo é a hipoperfusão e a falência de órgão, e o antibiótico não tem papel. Na segunda, o inimigo é a infecção, e é dela que o antibiótico trata.

A necrose não aparece na imagem no mesmo dia em que se instala. A classificação de 2012 é explícita: nos primeiros dias pode não ser confiável determinar a extensão da necrose, e é depois da primeira semana que uma área de parênquima que não realça deve ser considerada necrose parenquimatosa. A diretriz de 2019 quantifica o mesmo fenômeno pelo outro lado: a tomografia com contraste tem detecção precoce global de 90 por cento e sensibilidade próxima de 100 por cento a partir do quarto dia. A imagem feita cedo demais não é apenas inútil — ela devolve um resultado tranquilizador que não corresponde ao que está acontecendo.

A classificação de 2012 divide a doença em duas formas morfológicas: a pancreatite edematosa intersticial, em que o parênquima realça de maneira relativamente homogênea e a gordura em volta mostra apenas alterações inflamatórias, e a pancreatite necrosante, em que há necrose do parênquima, do tecido peripancreático ou dos dois. E nomeia quatro coleções, cada uma com um tempo próprio: a coleção líquida peripancreática aguda, que só recebe esse nome nas primeiras quatro semanas e ocorre na forma edematosa; o pseudocisto, encapsulado, que costuma levar mais de quatro semanas para amadurecer; a coleção necrótica aguda, heterogênea, com componente não líquido; e a necrose encapsulada. O nome no laudo carrega o relógio — e o relógio é o que decide se cabe intervenção ou espera.

Falta a peça que explica por que essa paciente parece desidratada com a barriga cheia de líquido. A inflamação retroperitoneal sequestra volume para fora do leito vascular, e o que sobra no compartimento intravascular é sangue mais concentrado. Por isso a diretriz de 2019 manda monitorar hematócrito, ureia, creatinina e lactato como marcadores laboratoriais de volemia e de perfusão tecidual, e registra o hematócrito acima de 44 por cento como fator de risco independente de necrose pancreática. O hematócrito alto na admissão não é policitemia: é a medida do que já saiu do vaso.

O que segue é o que se colhe e o que se examina numa suspeita de pancreatite aguda no pronto-socorro. O mapa geral da dor abdominal indiferenciada — quem opera, quem investiga, quem vai para casa — é do capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, e este entra já na suspeita: dor em andar superior do abdome, contínua, com irradiação dorsal, num paciente com fator de risco identificável ou sem nenhum.

A fossa ilíaca direita é do capítulo de apendicite aguda, primeiro desta apostila. A parada de eliminação de gases e fezes com distensão e vômitos fecaloides é da obstrução intestinal, e a dor em fossa ilíaca esquerda no paciente acima dos cinquenta é da diverticulite — as duas ainda não escritas nesta apostila. A inflamação da vesícula em si, com os critérios de Tóquio, é do capítulo de colecistite e colelitíase, também desta apostila e ainda não escrito: aqui a vesícula entra só como causa da pancreatite e como a decisão que a pancreatite obriga a tomar.

Investigar pancreatite aguda no pronto-socorro tem dois objetivos separados, e confundi-los é a origem de quase todo exame desperdiçado nesta doença. O primeiro objetivo é fechar o diagnóstico, e ele se resolve com duas coisas em três. O segundo é descobrir a causa e medir a repercussão, e ele se resolve com um painel pequeno e uma ultrassonografia. Nenhum dos dois exige tomografia na primeira noite.

A interpretação da amilase e da lipase não tem capítulo próprio neste nível, e por isso ela é assumida aqui, com a cinética e os números da diretriz de 2019. O manejo da injúria renal aguda que aparecer é do capítulo de injúria renal aguda; o da hiperglicemia do internado é do capítulo de hiperglicemia hospitalar; e o da hipertrigliceridemia depois da alta é do capítulo de dislipidemias e risco cardiovascular global. Aqui, esses três entram só como achado da primeira noite.

Na admissão, avalie função orgânica, registre os achados e acompanhe sua evolução. A duração da falência orgânica define a classificação posterior, enquanto alguns escores só se completam em 48 horas. O fluxo organiza o que precisa ser decidido agora e o que será revisto nas próximas avaliações.

1. 1Feche o diagnóstico pelo critério de dois em três: dor compatível, enzima três vezes acima do limite superior, imagem característica. Com os dois primeiros, o diagnóstico está feito e a tomografia não é necessária.
2. 2Meça os três sistemas que definem falência de órgão na régua de 2012 — respiratório, cardiovascular e renal — e registre o valor de cada um com horário. Frequência respiratória contada, pressão arterial, resposta a volume, creatinina, e saturação ou gasometria se houver taquipneia.
3. 3Aplique o escore de beira de leito da diretriz de 2019, que fecha em minutos: nitrogênio ureico acima de 8,9 mmol por L, alteração do estado mental, síndrome da resposta inflamatória sistêmica presente, idade acima de 60 anos, derrame pleural na radiografia. Um ponto cada.
4. 4Peça a ultrassonografia de abdome para a etiologia biliar e colhe o painel hepático junto com o resto. Escreva no prontuário a causa provável e o que a sustenta, antes de passar o plantão.
5. 5Ranson pode ser estudado como ferramenta prognóstica complementar. No atendimento, priorize identificação e tendência da disfunção orgânica; nenhuma coleta futura adia suporte ou transferência.
6. 6Decida a sala pelo que você mediu, não pelo que o escore previu. Falência de órgão presente, ou taquipneia mantida, ou oligúria, ou alteração de consciência: sala de emergência ou terapia intensiva, com a régua de 2012 dizendo que pacientes com falência de órgão devem ser internados em unidade de terapia intensiva sempre que possível.
7. 7Marque a reavaliação com hora escrita e diga o que será medido nela. É a comparação entre duas medidas que classifica o paciente — a segunda medida isolada não classifica nada.

Classificação da gravidade. Diferencie falência orgânica transitória de persistente e identifique a edição da classificação utilizada. O termo “abscesso pancreático” pertence à nomenclatura anterior; interpretar uma tabela antiga como se fosse a classificação revisada mistura categorias diferentes.

Ranson na admissão. Cinco variáveis são iniciais e seis dependem das primeiras 48 horas. Queda do hematócrito e aumento do nitrogênio ureico exigem comparação com a primeira coleta. Portanto, um escore parcial não encerra a avaliação de gravidade e não substitui a avaliação imediata de função orgânica.

Ureia e nitrogênio ureico. Não são o mesmo número. O fator de conversão é 2,14: nitrogênio ureico de 20 mg/dL corresponde a ureia de aproximadamente 42,9 mg/dL. No exemplo do capítulo, ureia de 58 mg/dL corresponde a nitrogênio ureico de 27,1 mg/dL. Confira o analito e a unidade antes de aplicar um limiar.

Unidades de Ranson. A contagem de leucócitos do hemograma é habitualmente apresentada por mm³ ou µL, e a AST, em U/L. As transcrições citadas contêm diferenças de unidade; não copie o número sem conferir como ele está expresso no exame do paciente.

Limites de faixa no Marshall modificado. As tabelas citadas apresentam sobreposição ou lacuna em valores de fronteira, como creatinina de 3,6 mg/dL e pressão sistólica de 90 mmHg. A conversão entre mg/dL e µmol/L também pode deslocar valores arredondados entre faixas. Registre a unidade e a tabela usada, interpretando o resultado junto da avaliação clínica.

Índice tomográfico. Não misture pontos de versões diferentes. Os documentos citados usam cortes distintos para a extensão da necrose e agrupam de modo diferente as faixas de desfecho. Identifique a referência do índice antes de comparar pontuações ou comunicar prognóstico.

Diagnóstico. Os critérios de entrada de um protocolo local não substituem os critérios diagnósticos da doença. Uma pequena elevação enzimática isolada não confirma pancreatite; enzimas normalizadas em apresentação tardia não a excluem quando os demais critérios são atendidos.

Leitura da mortalidade. Percentuais provenientes de grupos, períodos e classificações diferentes não devem ser somados nem convertidos em previsão individual. Relacione o prognóstico à gravidade e à evolução do paciente, sem usar uma média global para descrever todos os casos.

Conversões de referência. Triglicerídeos de 11,3 mmol/L correspondem a aproximadamente 1.000 mg/dL. Nitrogênio ureico de 8,9 mmol/L corresponde a aproximadamente 24,9 mg/dL. Essas equivalências ajudam a reconhecer o limiar quando a fonte e o laboratório usam unidades diferentes.

Pesquisas de prática clínica. Em questionários, o denominador pode variar entre perguntas porque nem todos respondem a todos os itens. Ao interpretar percentuais de uso de antibiótico ou de indicação cirúrgica, confira quantos participantes responderam àquela pergunta; frequência de uma prática não equivale a recomendação.

Pancreatite pode causar hipovolemia e inflamação sistêmica estéril com disfunção orgânica. Instabilidade exige atendimento imediato, monitorização e suporte intensivo conforme necessidade, sem aguardar 48 horas. Sepse pressupõe infecção suspeita ou demonstrada; procure colangite, necrose infectada ou outro foco sem presumir que todo choque seja séptico. A reposição deve ser guiada pela resposta e pelos sinais de congestão, com a equipe responsável à beira do leito.

As apresentações e concentrações abaixo são as da Rename 2024. A diretriz de 2019 registra que não há evidência nem recomendação de restrição de analgésico na pancreatite aguda e não fixa dose de nenhum fármaco; as doses aqui são as usuais do adulto e não estão sendo atribuídas a ela. As decisões que têm grau de recomendação — antibiótico, nutrição, momento da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e da colecistectomia, momento da intervenção sobre a necrose — vêm dela, com o grau anotado.

1. Hora 0 a 1 — a sala, o acesso e o primeiro volume

   Avalie perfusão, respiração, consciência e diurese desde a chegada. A ACG 2024 sugere hidratação moderadamente agressiva e preferência por Ringer com lactato, com cautela na cardiopatia e na doença renal. Bólus é dirigido à hipovolemia, não administrado automaticamente a todos. Reavalie em poucas horas e após cada intervenção: pressão, pulso, enchimento capilar, diurese, ureia/hematócrito, ausculta, oxigenação e balanço. Reduza ou interrompa a expansão diante de sobrecarga e reconsidere a causa da instabilidade.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso, dois se houver hipotensão ou vômito incoercível
   • Ringer com lactato IV preferencialmente, com taxa individualizada e registrada. Na hipovolemia, discutir bólus com o supervisor e reavaliar imediatamente; sem hipovolemia, evitar expansão automática. Ajustar à resposta e ao risco de sobrecarga.
   • Diurese medida de hora em hora, com sonda vesical apenas se não houver outro jeito de medir
   • Oxigênio suplementar para manter saturação adequada, com o valor alvo escrito
   • Monitorização contínua e gasometria arterial com lactato se houver taquipneia, hipotensão ou alteração de consciência

2. Hora 0 a 1 — a dor, sem o mito que ainda circula

   A dor é o sintoma cardinal e o alívio dela é prioridade clínica: a diretriz de 2019 diz que todos os pacientes com pancreatite aguda devem receber alguma forma de analgesia nas primeiras 24 horas de internação, para não comprometer a qualidade de vida do paciente. Diz também, com todas as letras, que não há evidência nem recomendação de restrição de medicação analgésica — o que sepulta a ideia de que opioide estaria contraindicado por espasmo do esfíncter da via biliar. As duas ressalvas que ela faz são outras: anti-inflamatório não hormonal deve ser evitado na injúria renal aguda, e a analgesia peridural pode ser considerada em quem precisa de doses altas de opioide por período prolongado.

   Prescrição

   • Dipirona 1 g intravenosa, diluída e lenta — 2 mL da solução injetável de 500 mg/mL
   • Opioide titulado por via intravenosa quando a dipirona não bastar: morfina, uma ampola de 10 mg/mL diluída até 10 mL, administrada em incrementos com reavaliação a cada 5 a 10 minutos
   • Anti-inflamatório não hormonal evitado enquanto houver desidratação, oligúria ou creatinina alterada
   • Metoclopramida 10 mg intravenosa — 2 mL da solução de 5 mg/mL — para o vômito que impede a via oral
   • Prescrição de horário fixo mais dose de resgate, com a dor registrada por escala numérica antes e depois

3. Hora 1 a 3 — a coleta que só existe se for feita agora

   Obtenha dados basais para acompanhar perfusão, função renal, eletrólitos e etiologia. A tendência de ureia e hematócrito ajuda a reavaliar o suporte, mas nenhum número isolado determina volume. Ranson é instrumento complementar e retrospectivo; não deve organizar sozinho as coletas ou atrasar cuidados. Priorize lipase quando disponível e interprete enzimas com a clínica; não é necessário repetir amilase e lipase para decidir alimentação ou alta.

   Prescrição

   • Hemograma, glicemia, ureia, creatinina, sódio, potássio e cálcio total
   • Transaminases, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase, bilirrubinas totais e frações, desidrogenase láctica
   • Amilase agora; lipase colhida junto ainda que o resultado só saia amanhã
   • Triglicerídeos e cálcio na primeira amostra quando não houver cálculo nem história significativa de álcool
   • Radiografia de tórax conforme sintomas respiratórios ou dúvida clínica; não expor todo paciente à radiação apenas para completar um escore.
   • Gasometria arterial com lactato apenas se houver sinal de hipoperfusão

4. Hora 2 a 8 — a causa escrita no prontuário antes de passar o plantão

   A ultrassonografia de abdome na admissão é recomendação 1C da diretriz de 2019, e o alvo dela é a etiologia biliar. Combine o resultado da imagem com o painel hepático e escreva no prontuário a causa provável e o que a sustenta, porque essa frase é a que vai governar as próximas 48 horas. Se a vesícula tem cálculos, o paciente tem duas doenças: a pancreatite, que se resolve com suporte, e a litíase, que se resolve com uma operação — e a segunda tem prazo. Se não tem cálculos e não há álcool, a causa continua em aberto e a investigação segue.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de abdome superior nesta internação, chamando o plantonista de sobreaviso quando houver icterícia, febre ou dor no hipocôndrio direito
   • Registro da etiologia provável na evolução, com o achado que a sustenta
   • Registro do horário de início da dor, e não apenas do horário da admissão — é dele que conta o relógio da imagem
   • Colangiorressonância ou ultrassonografia endoscópica programadas, e não pedidas de madrugada, quando a etiologia permanecer desconhecida

5. Hora 3 a 24 — a via biliar, quando ela não pode esperar

   Aqui está a única decisão urgente sobre a via biliar, e ela é estreita. A diretriz de 2019 tem quatro recomendações sobre colangiopancreatografia retrógrada endoscópica de urgência na pancreatite biliar, e três delas são para não fazer. O procedimento de rotina não é indicado, com grau 1A. É indicado quando há colangite associada, com grau 1B, e quando há obstrução da via biliar principal, com grau 2B. E não pode ser recomendado, no estado atual da evidência, no paciente com pancreatite biliar grave prevista, sem colangite e sem obstrução, com grau 2B. Gravidade prevista não é indicação de desobstruir.

   Prescrição

   • Suspeita de colangite exige antibiótico e organização de CPRE precoce, em geral dentro de 24 horas na pancreatite associada, com maior urgência na instabilidade. A tríade de dor, febre e icterícia não precisa estar completa.
   • Obstrução da via biliar documentada, com bilirrubina direta em ascensão e via dilatada na ultrassonografia, é indicação de drenagem, com prazo de horas e não de dias
   • Bilirrubina que cai e via biliar de calibre normal, sem febre: o procedimento não está indicado, e insistir nele acrescenta o risco do próprio exame
   • Antibiótico quando houver infecção suspeita ou confirmada, como colangite, necrose infectada ou outro foco; não usar profilaxia para pancreatite ou necrose estéril.

6. Hora 6 a 48 — o que entra e o que não entra na prescrição

   Este é o marco em que se erra por excesso. A diretriz de 2019 recomenda nutrição enteral para prevenir falência intestinal e complicações infecciosas, diz que a nutrição parenteral total deve ser evitada e que tanto a via gástrica quanto a jejunal são seguras, com grau 1A. Registra ainda o ensaio multicêntrico que comparou sonda nasoentérica precoce, nas primeiras 24 horas, com dieta oral iniciada 72 horas depois da chegada em pancreatite necrosante: a alimentação nasoentérica precoce não reduziu infecção nem óbito, e no grupo de dieta oral 69 por cento dos pacientes toleraram a via oral. Sobre antibiótico, a recomendação é 1A e é negativa — o antibiótico profilático de rotina não é mais recomendado para todos os pacientes com pancreatite aguda.

   Prescrição

   • Dieta por via oral assim que a dor estiver controlada e o vômito tiver cedido, sem esperar a amilase normalizar
   • Sonda enteral quando a via oral não for tolerada; nutrição parenteral apenas como complemento, se a via enteral não atingir a meta
   • Sem antibiótico profilático na necrose estéril, e sem antibiótico por febre isolada nas primeiras 48 horas
   • Sem octreotida, sem inibidor de protease e sem antissecretor com finalidade de tratar a pancreatite
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso conforme o capítulo das três profilaxias da prescrição, salvo contraindicação
   • Balanço hídrico fechado a cada 6 horas, com entradas e saídas somadas e o número escrito

7. Hora 48 a 96 — a classe que se define e a imagem, se ela for necessária

   A gravidade é acompanhada desde a admissão. Falência orgânica transitória, resolvida até 48 horas, integra a forma moderadamente grave; persistência por mais de 48 horas define a forma grave. Isso classifica o curso, não cria uma espera para tratar. TC contrastada é indicada quando há dúvida diagnóstica, piora ou ausência de melhora esperada; para caracterizar necrose, o rendimento aumenta após cerca de 72 horas do início. Suspeita de outro abdome cirúrgico pode exigir imagem antes. Quem melhora clinicamente não precisa de TC apenas pelo calendário.

   Prescrição

   • Segunda coleta com hemograma, ureia, creatinina, cálcio, gasometria e proteína C reativa
   • Registrar função orgânica e sua duração; usar escore prognóstico como apoio, sem exigir Ranson completo para decidir monitorização ou terapia intensiva.
   • Tomografia com contraste entre 72 e 96 horas do início da dor, apenas na doença grave ou quando o curso não corresponder ao esperado
   • Função renal conferida antes do contraste, com o manejo da injúria renal aguda conforme o capítulo próprio

8. Antes da alta — a operação que impede o próximo episódio

   Na pancreatite biliar leve, a colecistectomia laparoscópica na internação-índice é recomendação 1A da diretriz de 2019, e a discussão do mesmo documento acrescenta que ela pode ser feita já no segundo dia de internação desde que o paciente esteja melhorando clinicamente, e que a colangiografia intraoperatória de rotina parece desnecessária quando a bilirrubina está normalizando. Quando houve procedimento endoscópico com papilotomia nesta internação, o risco de nova pancreatite cai, mas a colecistectomia na mesma internação continua aconselhada, com grau 1B, porque persiste o risco de outras complicações biliares. E quando há coleções líquidas peripancreáticas, a operação deve ser adiada até que as coleções se resolvam ou se estabilizem e a inflamação aguda cesse, com grau 2C.

   Prescrição

   • Pancreatite biliar leve: colecistectomia programada nesta internação, com o pedido feito e a data anotada antes da alta
   • Pancreatite biliar com coleções peripancreáticas: colecistectomia adiada, com a razão do adiamento escrita e o retorno marcado
   • Alta sem vesícula retirada e sem data de cirurgia é alta com recidiva programada — se o serviço não opera, a transferência ou o encaminhamento com vaga precisa constar do relatório
   • Causa alcoólica: terapia de suporte e interrupção do uso, com encaminhamento escrito e não apenas verbal
   • Triglicerídeos acima de 500 mg/dL: encaminhamento para o tratamento previsto no protocolo federal da dislipidemia, que tem a prevenção de pancreatite no próprio título
   • Relatório de alta com a etiologia, os quatro sinais de retorno imediato e a data do retorno, conforme o capítulo de alta hospitalar

A régua internacional classifica a gravidade da pancreatite aguda pela duração da falência de órgão, e duração só se mede repetindo a medida. Isso transforma a reavaliação de tarefa administrativa em instrumento diagnóstico: os parâmetros abaixo não são para acompanhar, são para classificar. Cada um deles tem um horário de conferência e um número que você escreve; a comparação entre dois horários é o que decide se este paciente é o de cada cinco que fica.

Amilase e lipase não estão na lista, de propósito. As duas fazem parte do diagnóstico e saem de cena; a curva delas cai por biologia própria e não acompanha o paciente. Repetir enzima pancreática todo dia produz um número que desce enquanto o doente piora, e é assim que se produz falsa tranquilidade.

Três conversas se repetem nesta doença, e as três acontecem no seu turno: explicar um diagnóstico cujo nome assusta mais do que o prognóstico, explicar por que um exame que a família espera não vai ser feito hoje, e perguntar sobre álcool de um jeito que possa ser respondido. As falas abaixo são as que funcionam nas três, e o que evitar em cada uma.

Vale uma regra que atravessa todas: nomear o prazo. Pancreatite aguda é uma doença cujo desfecho se define em dias, e a família que sabe que a próxima resposta vem em 48 horas espera melhor do que a família que ouve que está tudo sob controle.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Severina Roldão, 54 anos, 78 quilos, cozinheira. Dor epigástrica em faixa há nove horas, iniciada três horas após o almoço, com quatro episódios de vômito sem alívio. Duas passagens prévias pelo mesmo pronto-socorro com dor pós-prandial rotulada como gastrite, sem imagem em nenhuma delas. Não bebe. Pressão 138 por 86, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 22, saturação 96 por cento em ar ambiente, temperatura 37,6 graus. Abdome distendido, doloroso em andar superior, sem defesa. Amilase 780 U/L, com limite superior de 100 no laboratório da casa. Leucócitos 15.400 por mm³, glicose 212 mg/dL, desidrogenase láctica 380 U/L, aspartato aminotransferase 210 U/L, alanina aminotransferase 260 U/L, fosfatase alcalina 340 U/L, gama-glutamiltransferase 410 U/L, bilirrubina total 2,1 mg/dL com direta de 1,4 mg/dL, ureia 58 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL, hematócrito 47 por cento. Radiografia de tórax com pequeno derrame pleural à esquerda.

1. 22h30 — o diagnóstico fecha sem tomógrafo

   Dor compatível mais amilase 7,8 vezes acima do limite superior são dois dos três critérios da revisão de 2012. O diagnóstico de pancreatite aguda está feito, e a mesma classificação diz que a tomografia com contraste não costuma ser necessária no pronto-socorro nem na admissão quando o quadro é fechado por dor e enzima. A lipase foi colhida e sai amanhã; a conduta não espera por ela.

2. 22h40 — a gravidade que se mede agora

   Os três sistemas da régua de 2012: sistólica 138, portanto escore 0; creatinina 1,0, escore 0; saturação 96 por cento em ar ambiente, sem taquipneia grave, sem falência respiratória documentada. Escore de Marshall 0 — sem falência de órgão neste momento. No escore de beira de leito, ela pontua em três dos cinco itens: ureia 58 mg/dL, equivalente a nitrogênio ureico de 27,1 mg/dL, acima do corte de 24,9; resposta inflamatória sistêmica presente, com frequência cardíaca 104, frequência respiratória 22 e leucócitos 15.400; e derrame pleural na radiografia. Não pontua por idade nem por alteração de consciência. Três pontos num escore cujo corte citado é dois: alto risco, sem falência de órgão instalada. Ranson de admissão: glicose 212 e desidrogenase láctica 380 marcam dois de cinco; leucometria, idade e transaminase não marcam; as outras seis variáveis só existem depois de amanhã.

3. 22h45 — a prescrição da primeira hora

   Cristaloide isotônico com taxa escrita em mL por hora e reavaliação horária; diurese medida de hora em hora; dipirona 1 g intravenosa, que são 2 mL da solução de 500 mg/mL; metoclopramida 10 mg, que são 2 mL da solução de 5 mg/mL, para permitir a via oral mais tarde; morfina diluída disponível como resgate, sem restrição por causa da via biliar. Sem antibiótico. Sem tomografia. Sem octreotida.

4. 23h20 — a causa, e a razão de não esperar

   O padrão hepático já aponta: alanina aminotransferase acima da aspartato, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase elevadas, bilirrubina total 2,1 com direta 1,4. O ultrassonografista de sobreaviso é chamado e chega às 23h40: múltiplos cálculos na vesícula, parede sem espessamento, colédoco de 6 milímetros, pâncreas mal visualizado por gás. Etiologia biliar escrita na evolução, com o achado que a sustenta e com o horário de início da dor anotado — uma da tarde, e não a hora da admissão.

5. 23h50 — a via biliar não corre esta noite

   Ela tem colestase, mas não tem colangite: sem febre alta com calafrio, sem dor em hipocôndrio direito com sinal de irritação, e o colédoco não está dilatado. Pela diretriz de 2019, o procedimento endoscópico de rotina não é indicado, com grau 1A; ele seria indicado com colangite, com grau 1B, ou com obstrução da via biliar principal, com grau 2B. A conduta é acompanhar a bilirrubina. A ligação para o hospital estadual não é feita.

6. Segundo dia — a dieta e o escore que fecha

   A dor cedeu com dose fixa, o vômito parou às seis da manhã, e a dieta oral é ofertada ao meio-dia e tolerada. A bilirrubina cai para 1,3, com direta de 0,7. Na coleta de 48 horas: hematócrito 40 por cento, queda de 7 pontos, portanto abaixo dos 10 por cento do critério; ureia 41; cálcio 8,6; gasometria com pressão parcial de oxigênio de 84 e déficit de base de 2. Ranson fecha em 2 de 11. Não houve falência de órgão em nenhum momento: pela revisão de 2012, a classe é leve. Tomografia não é pedida.

7. Terceiro dia — a operação que impede o próximo episódio

   Paciente comendo, sem dor, sem falência de órgão, sem coleção peripancreática — é exatamente o paciente da recomendação 1A. A colecistectomia laparoscópica é programada para esta internação e realizada no quarto dia. A discussão da diretriz de 2019 registra que a operação pode ser feita já no segundo dia de internação, desde que o paciente esteja melhorando clinicamente, e que a colangiografia intraoperatória de rotina parece desnecessária quando a bilirrubina está normalizando.

8. O que teria dado errado

   Três caminhos plausíveis, todos vistos na prática. Tomografia às 23 horas, com laudo de pâncreas aumentado e sem necrose, lido como tranquilizador. Antibiótico prescrito no primeiro dia por causa dos 37,6 graus e dos 15.400 leucócitos. E, o mais frequente e o mais caro, alta no quinto dia com omeprazol e encaminhamento ambulatorial para avaliar a vesícula — que é a mesma decisão que já havia sido tomada nas duas passagens anteriores dela pelo mesmo pronto-socorro.

Quatro e dez da manhã, mesmo hospital, dois meses depois. Ubaldino Seixas tem 41 anos, 66 quilos, é vigilante noturno e chega pela terceira vez em dezoito meses com o mesmo quadro: dor epigástrica contínua com irradiação dorsal, vômitos, iniciada seis horas antes. Bebe todos os dias, e diz que ontem foi aniversário de um colega. Nas duas internações anteriores, a ultrassonografia mostrou vesícula sem cálculos. Pressão 104 por 62, frequência cardíaca 118, frequência respiratória 26, saturação 93 por cento em ar ambiente, temperatura 37,2 graus, confuso e sonolento, responde ao chamado. Abdome distendido, doloroso difusamente, sem defesa. Amilase 240 U/L, com limite superior de 100. Leucócitos 18.900 por mm³, glicose 244 mg/dL, ureia 71 mg/dL, creatinina 1,9 mg/dL, hematócrito 51 por cento, cálcio 7,6 mg/dL, triglicerídeos 1.480 mg/dL. Radiografia de tórax com derrame pleural bilateral pequeno.

1. Passo 1 — a enzima está abaixo de três vezes. Isso afasta o diagnóstico?

   Some os critérios que ele preenche e decida se falta algum exame para fechar o diagnóstico, e qual.

2. Passo 2 — qual é a gravidade agora, e por qual régua

   Aplique os três sistemas da régua de 2012 com os números que estão na vinheta, e o escore de beira de leito com os cinco itens. Diga qual classe é possível afirmar às quatro da manhã e qual só será possível afirmar depois.

3. Passo 3 — a causa é álcool?

   Duas ultrassonografias prévias sem cálculo, uso diário de álcool, e um triglicerídeo de 1.480 mg/dL na primeira amostra. Decida o que você escreve na evolução como etiologia, e o que ainda precisa ser pedido nesta internação.

4. Passo 4 — a prescrição das primeiras quatro horas

   Escreva o que entra e, principalmente, o que não entra. Diga qual parâmetro você vai usar para titular o volume e de quanto em quanto tempo você vai olhar para ele.

5. Passo 5 — a decisão de sala

   Ele fica na enfermaria com reavaliação de 6 em 6 horas, vai para a sala de emergência ou vai para a terapia intensiva? Diga o que sustenta a sua escolha e em que momento ela seria revista.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Retome Severina e explique em cada etapa o problema que a intervenção pretende resolver. Os escores ajudam a compreender o risco, mas não conduzem o atendimento sozinhos.

7. Questão integrativa 1

   Severina precisa esperar 48 horas para receber suporte intensivo?

8. Questão integrativa 2

   Por que nem todo choque na pancreatite é sepse?

9. Questão integrativa 3

   Que achados fazem reduzir a reposição hídrica?

10. Questão integrativa 4

    Amilase ainda alta impede alimentação?

11. Questão integrativa 5

    Quando uma pancreatite biliar precisa de CPRE urgente?

12. Questão integrativa 6

    O que precisa estar resolvido antes da alta de Severina?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.