Escroto agudo

Sábado, 9h20, pronto-socorro de hospital geral. Na ficha: "Kauê, 15 anos, dor abdominal". Classificação de risco às 7h48, pulseira verde, dor referida como 7 em 10. Ele está sentado na maca com a mãe ao lado, encolhido, pálido, mudando de posição a cada meio minuto. Já vomitou duas vezes no corredor. Enquanto você lê a ficha, a técnica comenta de passagem que o menino "não quis nem deitar direito na triagem".

O abdome que você palpa não explica nada. Está flácido, sem defesa, sem descompressão dolorosa, sem sinal de Blumberg. Ruídos presentes. A dor que ele mostra com a mão fica no hipogástrio, difusa, e não reproduz à palpação. Nada disso combina com o rosto dele, que é de dor forte. Quando você pergunta se dói em algum outro lugar, ele responde que não, olha para a mãe e cala.

É aqui que o caso se decide, e não é por conhecimento — é por conduta. Você pede à mãe que espere lá fora um minuto, fecha a cortina e refaz a pergunta olhando para ele: "a dor começou onde mesmo?". Ele demora e responde: no saco, do lado esquerdo. Começou às quatro da manhã, acordou ele do sono, forte de uma vez. Achou que ia passar. Não contou porque a mãe estava dormindo, e porque não sabia como dizer.

São 9h30. Quatro da manhã foram cinco horas e meia atrás. Você pede que ele deite, tira o lençol, abaixa a roupa até o meio da coxa — o escroto inteiro à mostra, os dois lados, com a luz do quarto acesa — e olha antes de tocar. A bolsa esquerda está aumentada, avermelhada, e o testículo esquerdo está mais alto que o direito, deitado na horizontal. A palpação suave dói muito e o testículo está duro. Você passa a mão na face medial da coxa esquerda: nada acontece — do lado direito, o testículo sobe. Elevar a bolsa não alivia.

Nada do que você acabou de fazer exigiu equipamento, exame ou consultoria — exigiu expor a região e olhar, com quatro gestos que somam noventa segundos. E a soma deles já é um diagnóstico: torção do cordão espermático até prova em contrário, a hipótese que, na frente de um escroto agudo, é obrigatória antes de qualquer outra.

A partir daqui o capítulo é sobre relógio. O testículo torcido perde irrigação no momento em que o cordão gira, e dali em diante a sobrevida do órgão cai de forma medida e previsível a cada hora. Kauê está na sexta. Se ele for para o centro cirúrgico agora, a chance de salvar é alta; se alguém decidir "pedir um ultrassom para confirmar" num serviço cujo ultrassonografista está de sobreaviso e chega em três horas, essa chance despenca — não porque o exame seja ruim, mas porque foi pedido no lugar errado da linha do tempo.

Guarde também o que este caso ensina sobre a porta de entrada. Kauê entrou como dor abdominal, foi classificado como verde e esperou uma hora e quarenta. Adolescente com dor abdominal baixa, náusea e vômito é uma das apresentações clássicas da torção testicular, e é a que mais atrasa — a armadilha aparece de novo no capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, do outro lado da mesma moeda. O trabalho do interno começa antes de qualquer conduta: examinar o escroto de todo menino e todo homem jovem com dor abdominal baixa, com privacidade e exposição adequada, sem esperar que ele tenha coragem de dizer onde dói.

O retrato mais honesto do problema no Brasil vem de uma série de base populacional do Distrito Federal, que reuniu todos os casos de torção testicular operados na rede pública entre 2012 e 2018: 505 pacientes em seis anos, cerca de oitenta e quatro por ano numa única unidade federativa. A idade mediana foi de 16,1 anos. O testículo foi salvo em 46,1% dos casos — 233 dos 505. Dito ao contrário, que é como interessa ao plantão: mais da metade dos meninos e homens jovens operados por torção no sistema público de uma capital brasileira perdeu o testículo. Torção testicular não é doença rara de prova; é uma emergência que acontece toda semana e que, do jeito como o sistema a atende hoje, termina em orquiectomia na maioria das vezes.

A causa desse desfecho está medida no mesmo estudo, e não é falta de cirurgião. O tempo mediano entre o início da dor e a chegada ao serviço foi de 8,7 horas, e 59% dos pacientes chegaram depois da sexta hora — a demora do paciente, que na faixa dos 12 aos 25 anos é quase sempre demora de constrangimento. Depois vem a demora do sistema: a hipótese registrada no primeiro atendimento foi torção em 68,3% dos casos, epididimite em 11,1% e outro diagnóstico em 20,6%. Quando o primeiro médico escreveu "torção", a mediana até a transferência para o serviço com centro cirúrgico foi de 2,8 horas. Quando escreveu "epididimite", foi de 37,9 horas. O rótulo errado não apenas erra o diagnóstico: ele reclassifica a urgência e coloca o paciente numa fila de outra velocidade.

O terceiro atraso é o que este capítulo mais insiste em desmontar, porque é o único inteiramente sob controle de quem atende. Ultrassonografia foi solicitada em 25% dos casos, com distribuição reveladora: 34,2% nas unidades secundárias e 23,9% nas primárias, contra 4,5% na unidade terciária. Os pacientes que fizeram o exame tiveram atraso mediano de 24,3 horas até o tratamento, contra 7,6 horas dos que não fizeram. E o desfecho acompanhou: no serviço terciário, entre os que chegaram com menos de seis horas de dor, o testículo foi salvo em 94,6% — 35 de 37 —, e entre os que chegaram com menos de três horas, em 11 de 11. O exame não estragou nenhum testículo; a espera por ele, sim.

Quem adoece disso tem endereço etário duplo. A torção do cordão espermático concentra-se em dois períodos da vida: o perinatal, com a forma extravaginal do recém-nascido, e a puberdade, com a forma intravaginal, cujo pico de incidência a Sociedade Brasileira de Urologia situa entre 12 e 25 anos. Entre todos os quadros de escroto agudo, a torção responde por cerca de um terço dos casos. Nas outras faixas ela não desaparece — existe torção aos 40 e aos 60 anos, e as taxas de preservação são piores acima dos 21 anos —, apenas fica menos provável, o que é uma informação sobre probabilidade, não uma licença para não pensar nela.

A epididimite tem outra demografia, e é aqui que o interno erra de dois jeitos opostos. No menino pré-púbere ela é incomum, com incidência estimada em cerca de 1,2 por 1.000 crianças ao ano e etiologia que na maioria das vezes permanece obscura — doença sexualmente transmissível nessa idade é rara, e a bactéria na urina é exceção. Já no adolescente sexualmente ativo e no adulto jovem, epididimite é frequentemente uma infecção sexualmente transmissível, com gonococo e clamídia à frente; o Ministério da Saúde descreve a orquiepididimite justamente como complicação da infecção ascendente a partir da uretra. Os fatores associados às uretrites no Brasil desenham o mesmo paciente: idade jovem, parcerias novas ou múltiplas, história prévia de outra infecção sexualmente transmissível e uso irregular de preservativo.

A consequência clínica cabe em uma frase: diante de dor escrotal aguda em menino ou homem jovem no Brasil, a probabilidade de torção é alta o bastante para que a hipótese governe a conduta desde o primeiro minuto, e os atrasos que se somam — do paciente, do encaminhamento e do exame de imagem — são a explicação medida de uma taxa nacional de salvamento inferior a 50%.

O testículo normal não gira porque está preso de dois jeitos. A túnica vaginal — o saco seroso que o envolve — recobre só a face anterior e as laterais, deixando uma faixa posterior nua, colada à parede escrotal, e o epidídimo fica aderido a essa face de trás. É uma dobradiça: o órgão balança, mas não roda em torno do próprio cordão. Numa parcela da população essa anatomia é outra. A túnica vaginal se insere alto, acima do cordão, e envolve testículo e epidídimo por inteiro — o testículo passa a pender livre dentro da cavidade vaginal, como o badalo dentro de um sino. É a deformidade em badalo de sino, e é ela que permite a torção intravaginal, a forma do adolescente e do adulto. Como o defeito de fixação é anatômico e costuma ser bilateral, a fixação do testículo contralateral no mesmo ato cirúrgico deixa de ser zelo e vira parte da operação — está assim na diretriz nacional de escroto agudo desde 2006.

O recém-nascido torce por outro motivo, e isso muda tudo no manejo dele. Nos últimos dias de vida intrauterina e nos primeiros de vida, a túnica vaginal ainda não aderiu ao dartos: gira o conjunto inteiro — túnica, cordão e testículo —, acima do nível da vaginal. É a torção extravaginal, perinatal, quase sempre já consumada quando o bebê nasce, indolor, e responsável por boa parte dos testículos atróficos que se descobrem depois. O ponto que decide a conduta é que o mecanismo é de fixação incompleta dos dois lados, e a torção metacrônica contralateral existe — por isso a recomendação europeia de explorar e fixar ambos os testículos, precocemente, ainda que não em caráter agudo.

O que desencadeia a rotação no púbere é banal: o cremáster tem fibras em espiral, e sua contração — pelo frio, pelo esforço, por reflexo — imprime movimento rotatório. Por isso a torção não precisa de trauma nem de exercício, e por isso acontece tanto durante o sono: dor testicular súbita que tira o paciente da cama não é coincidência, é a apresentação típica.

A sequência isquêmica explica quase todos os sinais do exame. Dentro do cordão correm a artéria testicular, a artéria deferencial e o plexo pampiniforme. Ao girar, o cordão fecha primeiro o que tem menos pressão: o retorno venoso. O sangue entra e não sai — congestão, edema e aumento da pressão dentro da túnica albugínea, que é fibrosa e não distende —, e essa síndrome compartimental em miniatura é que finalmente estrangula o fluxo arterial. Daí três consequências. O testículo incha e endurece, e não por acaso esses são os dois itens de maior peso do escore clínico. A dor é desproporcional ao que se vê e vem com reação vagal, porque a inervação testicular é visceral e acompanha o próprio pedículo. E, o mais importante: nas fases iniciais ainda existe fluxo arterial — em estudo multicêntrico com 208 meninos com torção confirmada, 24% tinham vascularização normal ou aumentada ao Doppler. Fluxo presente não afasta torção.

O grau da volta importa tanto quanto o relógio, e essa é a razão de a mesma doença ter desfechos tão diferentes com o mesmo número de horas. Voltas incompletas, entre 180 e 360 graus, podem cursar sem atrofia mesmo com doze horas de sintomas, porque sobra algum fluxo. Acima de 360 graus, quatro horas já bastam para atrofia grave, e acima de vinte e quatro horas o testículo está ausente ou gravemente atrófico em todos os casos. Como não há como medir o grau da torção pelo lado de fora, a decisão à beira do leito não pode ser tomada pelo tempo isoladamente: a duração dos sintomas informa a probabilidade, não a sentença.

A perda não é toda ou nada, e a distinção sustenta a conversa com a família. As células germinativas, que produzem espermatozoides, são muito mais sensíveis à isquemia do que as células de Leydig, que fazem testosterona: testosterona, hormônio luteinizante e folículo-estimulante permanecem na faixa normal depois de uma torção, enquanto a espermatogênese sai prejudicada com frequência — a subfertilidade aparece em 36% a 39% no seguimento. Puberdade, voz, pelos e ereção não dependem do testículo perdido; a fertilidade pode depender.

Existe ainda um segundo tempo de lesão, depois de o cirurgião consertar o problema. Ao desfazer a torção, o sangue volta de uma vez a um tecido isquêmico, e a reperfusão gera radicais livres que circulam rapidamente pelo parênquima. É a explicação de um fato que assusta quando ninguém avisa: até metade dos testículos destorcidos e fixados, inclusive alguns avaliados como viáveis na mesa, atrofia depois. Operar cedo não é garantia — é a única variável que se pode mudar.

Dois sinais clássicos do exame também têm mecanismo, e conhecê-lo é o que impede de usá-los como verdades absolutas. O reflexo cremastérico é um arco simples: estímulo tátil na face medial proximal da coxa, aferência e eferência pelo nervo genitofemoral (L1 e L2), contração do cremáster e elevação do testículo. O cordão torcido comprime essas fibras e o reflexo some — daí a alta sensibilidade; mas qualquer escroto muito inflamado pode aboli-lo e crianças pequenas podem não tê-lo, o que derruba a especificidade. O sinal de Prehn tem lógica hidráulica: elevar a bolsa reduz a congestão venosa do epidídimo inflamado e alivia; na torção, a obstrução está no cordão, acima disso. Bom mecanismo, desempenho clínico fraco.

Falta o impostor mais comum e mais benigno. O apêndice testicular, ou hidátide de Morgagni, é um resquício mülleriano do tamanho de um grão de arroz preso ao polo superior do testículo por um pedículo próprio e minúsculo. Ele torce, necrosa e dói muito — mas a irrigação do testículo permanece intacta, porque o pedículo dele não é o cordão. Daí toda a apresentação: dor forte porém restrita ao polo superior, testículo de posição e consistência normais, reflexo presente e, em 10% a 23% dos casos, o nódulo escuro visível pela pele — o sinal do ponto azul. É por isso que se trata com analgesia, e não com bisturi.

A epididimite fecha o mecanismo pelo lado oposto: é inflamação, não isquemia. No jovem sexualmente ativo, a rota é ascendente a partir da uretra — gonococo e clamídia sobem pelo ducto deferente até a cauda do epidídimo —, e é por isso que o quadro é gradual, começa por trás e por baixo do testículo, tem sintoma urinário e responde a antimicrobiano. No pré-púbere essa rota é rara: predominam o refluxo de urina estéril pelos ductos ejaculatórios e a origem pós-infecciosa, com urina e cultura normais na maioria — motivo pelo qual antibiótico não é regra nessa idade — e uma parte tem anomalia urogenital por baixo, achada em 29,1% em série dedicada.

Escroto agudo é o nome da síndrome: aumento súbito do volume escrotal acompanhado de dor, com náusea, sudorese, inquietação e às vezes febre. Dentro dele cabem seis ou sete doenças, e a diferença entre elas é o intervalo entre uma noite ruim e um órgão perdido. O espectro abaixo está organizado por quem entra pela porta, porque é assim que a decisão se apresenta — não por ordem de raridade.

A investigação do escroto agudo tem uma peculiaridade que desorganiza o hábito do interno: o primeiro exame não se pede, se faz. História e exame físico cuidadosos são fundamentais, e o tempo é fator vital tanto pela duração dos sintomas quanto pelas condutas na investigação — a diretriz nacional coloca as duas coisas na mesma frase de propósito. A pergunta que organiza este bloco não é "que exame confirma?", e sim "o que eu preciso saber para decidir entre chamar a urologia agora e investigar com calma?".

O exame que separa: sete gestos, dois minutos

Exponha os dois lados. Retire a roupa até o meio da coxa, com o paciente deitado, sob boa luz, com privacidade garantida e alguém de referência presente quando for menor de idade. Exame de escroto feito por baixo do lençol, às pressas, é o mecanismo mais comum de erro deste capítulo — o constrangimento de quem examina custa tanto testículo quanto o do paciente que demorou a contar.

Inspecione antes de tocar: volume, cor, posição e eixo de cada testículo. Testículo elevado e horizontalizado do lado da dor é o sinal de Angell. Procure também o nódulo escuro de poucos milímetros no polo superior visto pela pele — o ponto azul, presente em uma minoria mas quase específico quando aparece.

Palpe o lado sadio primeiro, para calibrar a mão na consistência normal daquele paciente. Depois, no lado doloroso, procure onde exatamente dói: epidídimo doloroso com testículo pouco sensível aponta para epididimite; testículo inteiro doloroso e endurecido aponta para torção; dor restrita ao polo superior, com o restante indolor, aponta para apêndice testicular. Em seguida, pesquise o reflexo cremastérico nos dois lados, com estímulo tátil na face medial e proximal da coxa. Ausência ipsilateral é o achado mais sensível de torção; presença reduz a probabilidade, mas — e este é o ponto que a diretriz brasileira de 2006 afirma de forma categórica demais para o que se sabe hoje — não exclui torção. Nenhum sinal isolado exclui.

Eleve a bolsa: alívio sugere epididimite (sinal de Prehn), ausência de alívio sugere torção — teste de baixa eficácia, que entra na descrição e nunca na decisão. Palpe o cordão e o canal inguinal, porque massa que se prolonga pelo canal e não reduz é hérnia encarcerada, e transilumine se houver aumento mole e pouco doloroso. Feche com abdome, flancos e pele: dor lombar com Giordano positivo e testículo normal aponta para o trato urinário alto, e crepitação, eritema mal delimitado que ultrapassa o escroto, necrose cutânea ou odor fétido mudam o capítulo — é gangrena de Fournier, cirúrgica no mesmo minuto.

A prioridade é reconhecer torção e reduzir atrasos sem perder analgesia, privacidade e comunicação. O escore apoia o exame; a suspeita clínica continua decisiva.

1. 1Examine o escroto e a região inguinal no jovem com dor local ou abdominal sem explicação, com privacidade e consentimento apropriado. Registre início e evolução.
2. 2Na suspeita importante, acione imediatamente supervisor e urologia/cirurgia, enquanto oferece analgesia, acesso e jejum. Não esperar terminar a medicação para telefonar.
3. 3Examine ambos os lados, posição, consistência, reflexo e estruturas adjacentes. TWIST ajuda a estratificar, mas baixo escore ou sinal isolado não exclui todas as apresentações.
4. 4Doppler ajuda quando disponível prontamente e quando a dúvida justifica. Fluxo preservado pode ocorrer em torção parcial/intermitente; imagem não deve atrasar exploração clinicamente indicada.
5. 5Sem equipe operatória local, organize transferência imediata. Detorção manual pode ser tentada por profissional experiente como ponte, sem esperar um corte de duas horas e sem retardar a cirurgia.
6. 6Alívio após manobra não exclui torção residual. Mantenha exploração e fixação conforme a equipe; duração longa reduz chance de salvamento, mas não permite alta sem avaliação cirúrgica.
7. 7Epididimite: escolher antimicrobiano por risco de IST, agente entérico, cultura e gravidade, não pela idade isolada. Alergia relevante exige esquema discutido, sem copiar tratamento de uretrite.
8. 8Acompanhe dor, ferida e achados após tratamento. Oriente retorno por piora e seguimento da viabilidade, função e fertilidade conforme o procedimento.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Revisões de séries clínicas apresentam taxas agregadas de salvamento por intervalos de tempo. Esses grupos diferem em gravidade, grau de torção e outros fatores; não se deve converter suas médias em uma taxa linear de perda por hora para um paciente. O uso clínico da evidência é reconhecer a urgência, inclusive quando já se ultrapassou uma janela frequentemente citada.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Tempo informa probabilidade, não sentença: voltas de 180 a 360 graus podem cursar sem atrofia até 12 horas, enquanto voltas acima de 360 graus produzem atrofia grave já com 4 horas. Como o grau não é medido pelo lado de fora, ninguém deixa de explorar por causa do relógio.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A exploração cirúrgica é o padrão que confirma e o que exclui: a diretriz nacional indica a exploração quando há dúvida e não há recursos propedêuticos que a esclareçam.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Analgesia adequada é parte do exame, não inimiga dele — nenhuma decisão deste capítulo depende de manter alguém com dor.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A bilateralidade do defeito de fixação torna a orquidopexia contralateral parte da operação, inclusive quando o testículo acometido é retirado; no recém-nascido, o gesto é o mesmo e o momento é ditado pelos achados clínicos.

A linha do tempo abaixo tem duas vias que se separam no primeiro marco: a do paciente que vai para a mesa e a do paciente que vai para casa com receita. As doses vêm das fontes que as sustentam — o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para IST do Ministério da Saúde para os antimicrobianos das infecções sexualmente transmissíveis, a resposta de teleconsultoria do TelessaúdeRS-UFRGS para o esquema empírico da epididimite e a Segunda Opinião Formativa do Telessaúde de Santa Catarina para a analgesia pediátrica —, e as apresentações foram conferidas na RENAME 2024, porque medicamento que o serviço não tem não é conduta.

1. Minuto zero — analgesia e acionamento da equipe em paralelo

   Dois gestos precedem qualquer exame complementar. Prescrever analgesia de verdade, porque dor não é dado diagnóstico a preservar. E, na suspeita típica ou no escore de alto risco, acionar a urologia ou o cirurgião de plantão pelo telefone — antes de solicitar imagem, antes de pedir parecer por escrito, antes de completar a evolução. Jejum a partir do momento em que a hipótese é torção. Se o serviço não opera, o telefonema é para a regulação, e a hipótese escrita na guia é torção testicular.

   Prescrição

   • Dipirona 20 mg/kg por dose, até 4 vezes ao dia, com intervalo mínimo de 6 horas — em adolescente de 50 kg, 1.000 mg por dose, equivalente a 2 mL da solução de 500 mg/mL (apresentações oral e injetável na RENAME 2024; dose pediátrica pela Segunda Opinião Formativa do Telessaúde de Santa Catarina, 2022). Prefira a apresentação em mililitros à prescrição em gotas, que é imprecisa
   • Jejum absoluto a partir da suspeita de torção; acesso venoso periférico
   • Dor que não cede ao esquema acima em paciente que vai para o centro cirúrgico: opioide intravenoso titulado conforme o protocolo de dor do serviço — titulação em adolescente se faz à beira do leito, com reavaliação, não por tabela
   • NÃO prescrever antimicrobiano na suspeita de torção: não há infecção a tratar e a prescrição empurra o raciocínio para o rótulo errado

2. Primeira hora — o pré-operatório, e a distorção manual quando a mesa demora

   Enquanto o centro cirúrgico se organiza, o interno faz o pré-operatório e a conversa. O preparo segue o capítulo de avaliação pré-operatória, com a diferença de ser cirurgia de urgência: nenhum exame de rotina justifica adiar. Se a equipe experiente julgar útil enquanto organiza a cirurgia, a detorção manual pode servir de ponte sem aguardar duas horas: com analgesia adequada, gira-se o testículo no sentido medial para lateral, em direção à coxa ipsilateral, porque a maior parte das torções ocorre no sentido medial. Sucesso é alívio imediato, retorno à posição vertical e não elevada e, havendo Doppler, retorno do fluxo. Cerca de um terço gira no sentido oposto: se a manobra piorar a dor ou encontrar resistência óbvia, tente o outro sentido — e pare. A manobra nunca substitui a cirurgia: em uma série, 17 de 53 pacientes tinham torção residual na exploração, 11 deles após referirem alívio.

   Prescrição

   • Pré-operatório de urgência conforme o capítulo de avaliação pré-operatória; consentimento informado com menção explícita à possibilidade de orquiectomia e à fixação do testículo contralateral
   • Detorção manual por médico experiente pode ser ponte enquanto se organiza exploração, sem limiar obrigatório de duas horas e sem atrasar transferência/cirurgia. Registrar hora e resposta; não repetir manobras forçadas nem permitir que o interno as execute sozinho.
   • Manter o paciente no serviço e a cirurgia agendada mesmo com alívio completo após a manobra

3. No centro cirúrgico — o que é feito, e o que o interno precisa entender para conversar depois

   A exploração é feita por incisão escrotal, e a diretriz nacional descreve a via pela rafe, que permite acesso aos dois compartimentos. Desfeita a torção, avalia-se a viabilidade: o testículo viável é fixado à parede por pontos e o inviável é removido. A orquidopexia contralateral é recomendada pela mesma incisão, porque o defeito de fixação costuma ser bilateral — e acontece mesmo quando o lado doente foi retirado. Torção em testículo criptorquídico é abordada por via inguinal; nos casos de mais de 24 horas há controvérsia real entre preservar e retirar, tratada no bloco de divergências.

   Prescrição

   • Exploração cirúrgica com avaliação de viabilidade, orquidopexia do lado acometido quando viável e orquiectomia quando inviável
   • Orquidopexia contralateral no mesmo ato, inclusive nos casos de orquiectomia
   • No recém-nascido: exploração com fixação bilateral, em momento ditado pelos achados clínicos

4. Pós-operatório imediato e primeiras 24 horas

   O pós-operatório é simples, e o trabalho do interno é de vigilância e de palavra. Analgesia por horário, e não conforme necessário; suspensório escrotal; gelo local intermitente; deambulação assim que tolerar. Hematoma escrotal em expansão, febre e dor crescente são as três razões de reabordagem precoce. E resolva ainda na internação a conversa que ninguém quer ter: o que foi encontrado, o que foi feito, o que ainda pode acontecer com o testículo preservado e o que dizer sobre fertilidade.

   Prescrição

   • Analgesia por horário nas primeiras 48 horas: dipirona 20 mg/kg por dose até 4 vezes ao dia (máximo prático de 1 g por dose no adolescente e no adulto), reavaliando a necessidade a cada turno
   • Suspensório escrotal, gelo local intermitente nas primeiras 24 horas e repouso relativo por 7 a 10 dias, com abstinência de esporte de contato por 4 semanas
   • Não há indicação de antimicrobiano profilático de rotina na exploração escrotal sem infecção

5. A outra via — quando o diagnóstico é epididimite

   Aqui o tratamento começa na consulta, sem esperar resultado, pela mesma lógica de tratar na suspeita que rege a doença inflamatória pélvica. O esquema depende de duas perguntas: o paciente é sexualmente ativo, e qual é a prática sexual. O protocolo nacional de infecções sexualmente transmissíveis define o tratamento das uretrites — ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única com azitromicina 1 g por via oral em dose única, tendo doxiciclina por 7 dias como segunda opção — e descreve a orquiepididimite como complicação ascendente dessas uretrites. Este capítulo adota a doxiciclina por 10 dias no lugar da azitromicina em dose única quando o alvo é o epidídimo, pela diferença entre tratar mucosa uretral e tratar um órgão inflamado e edemaciado, que pede penetração tecidual sustentada por vários dias — é o esquema que a teleconsultoria nacional recomenda. O esquema de uretrite não deve ser copiado automaticamente para epididimite. A síndrome, os patógenos prováveis e as recomendações específicas determinam a duração.

   Prescrição

   • Risco de gonococo/clamídia, independentemente de corte rígido de idade, sem indicação adicional de cobertura entérica — Ceftriaxona 500 mg, por via intramuscular, dose única (frasco-ampola de 500 mg da RENAME 2024; ou 2 mL do frasco de 1 g reconstituído a 250 mg/mL) MAIS Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, por via oral, a cada 12 horas, por 10 dias — 20 comprimidos ao todo (TelessaúdeRS-UFRGS, 2023) Na referência CDC, peso ≥150 kg utiliza ceftriaxona 1 g. Conferir via, reconstituição e concentração final do produto; solução com lidocaína para IM não pode ser usada IV.
   • Com prática sexual anal insertiva ou suspeita de agente entérico — Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS Levofloxacino 500 mg, por via oral, 1 vez ao dia, por 10 dias — 10 comprimidos (TelessaúdeRS-UFRGS, 2023)
   • Agente entérico provável, com gonorreia afastada e esquema orientado por cultura/resistência, especialmente na uropatia ou após instrumentação — Levofloxacino 500 mg, por via oral, 1 vez ao dia, por 10 dias; segunda opção, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprima 80 mg, 2 comprimidos, por via oral, a cada 12 horas, por 10 dias (TelessaúdeRS-UFRGS, 2023)
   • Alergia grave à ceftriaxona/cefalosporina: esclarecer a reação e discutir alternativa com infectologia/urologia. Não usar azitromicina 2 g isolada para substituir a cobertura gonocócica na epididimite; esquemas alternativos para essa síndrome têm evidência limitada.
   • Sintomáticos — paracetamol 500 a 1.000 mg por via oral até a cada 6 horas OU ibuprofeno 600 mg por via oral até a cada 8 horas, mais elevação escrotal, gelo e repouso (TelessaúdeRS-UFRGS, 2023)
   • Parcerias sexuais dos últimos 60 dias — Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS Azitromicina 1 g, por via oral, dose única, com atendimento preferencialmente presencial
   • Abstinência sexual até o término do tratamento de todos os envolvidos; oferta de testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C; vacinação quando indicada; notificação conforme a norma — o rastreio e os esquemas das demais infecções sexualmente transmissíveis estão no capítulo próprio
   • Menino pré-púbere — antimicrobiano NÃO é regra: indicado apenas quando a urina e a cultura demonstrarem infecção bacteriana; caso contrário, tratamento de suporte, e investigação urológica de anomalia urogenital agendada depois da fase aguda

6. A via mais simples — torção de apêndice testicular

   Confirmada a torção de apêndice testicular pelo exame (dor seletiva do polo superior, testículo de consistência e posição normais, reflexo presente, eventualmente o ponto azul) e, quando necessário, pelo Doppler que mostra fluxo testicular normal, o tratamento é conservador. A recomendação europeia é forte nesse ponto, e o seguimento de seis semanas não mostra atrofia testicular. A exploração fica reservada aos casos duvidosos e à dor persistente. O retorno programado não é formalidade: é ele que pega o diagnóstico errado antes de virar dano.

   Prescrição

   • Analgesia e anti-inflamatório, se apropriado, conforme idade, peso e contraindicações. Os esquemas de ibuprofeno 600 mg e paracetamol 500–1.000 mg são de adulto e não devem ser copiados para menino pequeno. Usar protocolo pediátrico quando aplicável; elevação, repouso relativo e frio protegido conforme tolerância.
   • Sem antimicrobiano e sem cirurgia; retorno em 48 a 72 horas, e antes disso se a dor piorar, o testículo endurecer ou surgirem náusea e vômito

Reavaliar aqui tem dois horizontes. Nas primeiras horas, o parâmetro é a dor, e ela responde rápido quando o problema foi resolvido — dor que não cede depois de destorcer ou depois de 72 horas de antimicrobiano é diagnóstico errado até prova em contrário. No longo prazo, o parâmetro é o testículo que sobrou: volume, consistência e, mais tarde, fertilidade. Nenhum dos dois se acompanha por exame de rotina; acompanham-se por consulta marcada e por um paciente que sabe o que observar.

Quase todo atraso deste capítulo é feito de silêncio: o do adolescente que não sabe nomear onde dói, o do médico que não pergunta, o da família que não entende por que a pressa. As falas abaixo são as que desmontam cada um desses silêncios.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Domingo, 2h10, pronto-socorro. Vitor, 16 anos, dor no testículo direito desde as 16h de ontem — dez horas. Refere ardência para urinar há uns três dias e diz, quando a mãe sai, que teve relação sem preservativo há duas semanas. Está afebril. O escroto direito está aumentado e avermelhado; o testículo dói difusamente, tem consistência que você acha preservada e está em posição vertical; o reflexo cremastérico não responde à direita e responde à esquerda; vomitou uma vez. A ultrassonografia com Doppler está disponível — o técnico chega em trinta minutos.

1. O que penso antes de encostar no paciente

   A história tem dois vetores em direções opostas. Dor de instalação relativamente rápida com vômito e dez horas de evolução puxa para torção; ardência urinária e relação desprotegida recente puxam para epididimite por infecção sexualmente transmissível. O reflexo natural é deixar o segundo vetor ganhar, porque ele explica tudo com uma história 'que faz sentido'. Guardo a regra dura: escroto agudo é torção do cordão até que se prove o contrário — sintoma urinário não é prova de nada.

2. O que procuro no exame, e o que encontro

   Procuro os quatro discriminadores. Ponto de dor máxima: difuso pelo testículo, não isolado no epidídimo — ponto para torção. Consistência: eu acho preservada, e registro assim, porque escroto muito edemaciado engana a palpação. Posição e eixo: vertical, sem sinal de Angell — ponto contra torção. Reflexo cremastérico: ausente à direita — ponto para torção. Elevo a bolsa: sem alívio claro. Somo o escore: inchaço 2, reflexo ausente 1, vômito 1, sem testículo duro e sem testículo alto — total 4, risco intermediário.

3. O que o escore muda — e o que ele não resolve

   Quatro pontos me colocam na faixa em que cerca de um em cada cinco pacientes tem torção. Não é a faixa de operar direto, e também não é a faixa de mandar para casa com antibiótico. É exatamente a faixa em que a imagem foi feita para servir. Como ela está disponível em trinta minutos e não empurra o paciente para a próxima faixa de horas, ela vale a pena aqui — a régua não é 'nunca pedir ultrassom', é 'nunca esperar por ele'.

4. O que faço enquanto o exame não sai

   Nada disso é tempo morto: prescrevo dipirona, deixo o paciente em jejum, aviso o cirurgião de plantão que há um caso de risco intermediário que pode ser chamado em uma hora, e faço a anamnese sexual com a mãe fora da sala. Se o técnico atrasar, a conduta muda sozinha — passa a valer o mesmo que alto risco.

5. Como a resposta muda o que eu penso

   O laudo descreve testículo direito aumentado, epidídimo espessado e fluxo arterial presente, porém reduzido em relação ao contralateral. Aqui está a armadilha fina: fluxo presente não exclui torção, e epidídimo espessado é achado inflamatório secundário, que pode acompanhar torção. Peço ao radiologista o que realmente decide: ele consegue ver o cordão? Ele descreve rotação do cordão espermático acima do testículo.

6. A decisão

   Torção do cordão espermático com dez horas de evolução, agora com imagem compatível. Chamo a urologia com essas palavras e com o horário: início às 16h, exame às 2h30, dez horas e meia. Deixo escrito o escore e o achado do cordão. Vitor vai para a mesa às 4h, com onze horas e meia — dentro da faixa em que cerca de quatro em cada cinco testículos ainda sobrevivem. Na exploração, o cordão está girado uma volta e meia; destorcido, o testículo recupera cor, é fixado, e o esquerdo é fixado pela mesma incisão.

7. O que fica pendente

   A ardência urinária continua existindo, e a torção não a explica. Com relação desprotegida recente, colho biologia molecular para clamídia e gonococo, ofereço testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, e trato conforme o resultado e o quadro uretral — a suspeita de uma doença não anula a outra. Registro a orquidopexia bilateral, oriento retorno em 7 a 10 dias e consultas de seguimento em 1, 3 e 6 meses para acompanhar o volume testicular, avisando desde já que atrofia tardia pode acontecer mesmo com cirurgia bem-sucedida.

Terça-feira, 11h, unidade de pronto atendimento sem centro cirúrgico. Ian, 15 anos, com dor no testículo esquerdo que começou anteontem à noite, por volta das 22h — trinta e sete horas. Passou por outro serviço ontem de manhã, saiu com diagnóstico de epididimite e ibuprofeno, e piorou. Temperatura axilar de 37,8 °C. O escroto esquerdo está muito aumentado, quente, avermelhado e endurecido; a palpação é difusamente dolorosa e não permite distinguir testículo de epidídimo; o reflexo cremastérico não responde à esquerda; elevar a bolsa não alivia. Sem sintoma urinário, sem corrimento, sem atividade sexual. O médico que o atendeu ontem anotou 'quadro infeccioso, manter anti-inflamatório'.

1. achado

   Adolescente de 15 anos com 37 horas de dor escrotal unilateral de início súbito noturno, escroto inflamado e endurecido, reflexo cremastérico ausente do lado acometido, Prehn sem alívio, febrícula, sem sintoma urinário e sem atividade sexual. Diagnóstico prévio de epididimite feito sem exploração e sem imagem, com piora sob anti-inflamatório.

2. interpretação

   Três leituras independentes. Primeira: nada aqui aponta para epididimite — a idade não é a de infecção sexualmente transmissível, não há sintoma urinário nem corrimento, e febrícula com escroto muito inflamado é o que a torção antiga produz. Segunda: o escore não ajuda a afastar nada, porque com 37 horas o exame já perdeu nitidez, e o que resta são inchaço, endurecimento e reflexo ausente — todos compatíveis com torção. Terceira: o tempo não é motivo para desistir, e sim para não perder mais nenhuma hora.

3. conduta

   — sua vez —

4. Continuidade do caso e prática do internato

   Reapresente o caso tardio com os horários e as prioridades, explicando à família o objetivo da cirurgia sem garantir viabilidade ou atribuir culpa.

5. Questão integrativa 1

   É necessário esperar a analgesia fazer efeito antes de chamar a equipe?

6. Questão integrativa 2

   Fluxo no Doppler exclui torção?

7. Questão integrativa 3

   A dor já tem 37 horas. A urgência acabou?

8. Questão integrativa 4

   A manobra aliviou completamente a dor. Pode dar alta?

9. Questão integrativa 5

   Um homem de 50 anos pode ter epididimite por IST?

10. Questão integrativa 6

    Por que não substituir ceftriaxona por azitromicina em alta dose por conta própria?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.