O que o antibiótico não alcança

Segunda-feira, sete e dez da manhã. O hospital é geral e de ensino, tem cento e oitenta leitos e recebe uma região de trezentas mil pessoas. O tomógrafo funciona as vinte e quatro horas, a urologia fica de sobreaviso e a radiologia intervencionista vem duas vezes por semana, o que na prática quer dizer que a drenagem guiada por imagem que precisa ser feita hoje é feita pelo urologista, com o ultrassom na mão. Neste mês o seu internato é na enfermaria de clínica médica, e quem passa o fim de semana para você é a enfermeira Corina Duarte, que atravessou a noite e quer ir para casa.

O leito 12 é de Vicentina Hungria, 61 anos, costureira aposentada, 68 quilos, diabética há catorze anos, com insulina NPH duas vezes ao dia e uma hemoglobina glicada de 11,2% colhida no posto há dois meses. Internou na sexta-feira às dez da noite com febre, calafrio, vômito e dor lombar à direita. A urocultura e as duas hemoculturas foram colhidas antes da primeira dose de ceftriaxona, e a ultrassonografia da admissão foi descrita como rins de dimensões normais, sem dilatação pielocalicial. Desde então a prescrição tem ceftriaxona 1 g por via venosa de 12 em 12 horas. Hoje, às dez da noite, completa setenta e duas horas.

Os números do fim de semana estão na folha de sinais que a Corina deixou em cima do prontuário. Febre de 38,9 às quatro da manhã, a terceira noite seguida acima de 38,5. Frequência cardíaca de 112, pressão de 104 por 62. Glicemias capilares entre 290 e 410 no domingo. A creatinina subiu de 0,9 na admissão para 1,6 hoje; as plaquetas caíram de 231 mil para 104 mil. Ela está acordada e orientada, e descreve a dor nas costas como uma pedra quente que não a deixa deitar do lado direito. A evolução do plantão de domingo tem uma linha só: mantém febre, aguarda cultura, manter conduta.

A cultura saiu às 6h40, e a Corina a imprimiu: Escherichia coli acima de cem mil unidades formadoras de colônia, produtora de betalactamase de espectro estendido, resistente a ceftriaxona, a ciprofloxacino e a sulfametoxazol com trimetoprima, sensível a meropeném, a ertapeném e a amicacina. O residente passa pelo corredor com o celular na mão, lê por cima do seu ombro e resolve em uma frase: troca por meropeném e vê amanhã.

É uma frase com metade certa. O antibiótico precisa mudar, e é a urocultura colhida no momento certo que permite trocar sem adivinhar. Mas três dias de febre numa diabética com plaquetas caindo e creatinina subindo têm duas explicações que se somam, e a cultura só responde uma delas. A outra está dentro do rim, e nenhum antibiótico, por mais largo que seja, vai mostrá-la ou tirá-la de lá. Se a Vicentina receber só a metade certa da frase, amanhã ela pode estar melhor da bactéria e pior do rim.

Às 7h40 toca o telefone da enfermaria: o plantonista do pronto-socorro vai subir um paciente. Tarquínio Sena, 66 anos, motorista de ônibus aposentado, 70 quilos, chegou às duas da manhã com febre de 39,4, calafrio, ardência para urinar e jato fraco havia três dias, e uma dor que ele descreveu como estar sentado numa pedra. Não urinava desde a noite anterior. A bexiga era palpável a quatro dedos do púbis, e a sonda uretral passou na segunda tentativa, drenando 780 mL de urina turva. O plantonista fez o toque retal — próstata aumentada, quente, muito dolorosa —, colheu urocultura pela sonda recém-passada, prescreveu ceftriaxona 1 g e pediu, para completar, um PSA.

E há um terceiro nome que você só vai encontrar daqui a cinco semanas, numa quinta-feira à tarde, na unidade básica de saúde do estágio de atenção primária: Jovino Caetano, 41 anos, porteiro de prédio, com oito meses de dor no períneo, quatro receitas de ciprofloxacino e três uroculturas negativas. Ele vai chegar pedindo encaminhamento ao urologista, com uma receita de pronto atendimento que diz prostatite crônica refratária, e a palavra refratária vai ser a primeira coisa a corrigir, porque não há nada refratário num tratamento dirigido a uma infecção que ninguém documentou.

Os três têm infecção — ou acreditam ter — num lugar que o antibiótico não alcança sozinho. Na Vicentina, porque a infecção fermentou glicose e fez gás num rim mal perfundido, e tecido sem sangue não recebe antibiótico pelo sangue. No Tarquínio, porque a próstata é um órgão em que o antibiótico entra mal, e porque a febre que não cede no terceiro dia costuma ser pus que precisa sair por uma agulha. No Jovino, porque não há bactéria para alcançar, e a sequência de quinolonas virou parte do problema. As três decisões do capítulo têm a mesma forma: parar de perguntar qual antibiótico e perguntar o que ele não está alcançando.

Primeiro as fronteiras, com o nome de quem recebe cada assunto. A cistite, a pielonefrite que responde, a bacteriúria assintomática, a infecção associada a cateter, a reavaliação de 48 a 72 horas com a definição de falha e o próprio pedido da imagem são de Nem toda bactéria é uma doença, em Nefrologia — e é ali também que está o homem com disúria na porta, com a urocultura obrigatória e o toque retal suave da prostatite aguda. O rim obstruído e infectado, com a descompressão e a escolha entre nefrostomia e cateter duplo J, é de A dor que não deixa ficar parado, nesta apostila. A retenção urinária da hiperplasia prostática e a lista do que eleva o PSA sem câncer são de O alívio é a parte fácil; a epididimite e a gangrena de Fournier, de Escroto agudo; a indicação da biópsia de próstata e o preparo antes dela, do capítulo de câncer de próstata — os três nesta apostila. O pacote da sepse é de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, em Medicina Intensiva e Emergências. A lesão renal aguda e a decisão sobre contraste iodado nela são de Injúria renal aguda; a insulina de correção, de Hiperglicemia no paciente internado; o descalonamento como problema geral, de O antibiótico que ninguém para; e o ajuste de dose pela função renal, de Ajuste de dose na disfunção renal e hepática. A febre do internado cujo foco não é urinário volta para Febre no paciente internado; a técnica da sonda, para Sondagem vesical; a gestante, para A única bactéria que se trata sem queixa; a criança, para Infecção urinária na criança; a uretrite, para Cervicite por gonococo e clamídia; o esquema da tuberculose, para Tuberculose: a pergunta que ninguém faz; e a busca de endocardite na bacteremia por estafilococo, para Endocardite infecciosa.

E o que fica aqui, declarado, porque não tem dono em lugar nenhum do nível. O que a tomografia do terceiro dia encontra e o que se faz com cada achado: abscesso renal, abscesso perinéfrico, pielonefrite enfisematosa com sua classificação e seus fatores de gravidade. A prostatite bacteriana aguda depois da porta — internação, sonda na retenção, abscesso prostático, duração e retorno —, porque o capítulo de Nefrologia assumiu dela só a porta e deixou o tempo de tratamento e o seguimento para o urologista, que não é um capítulo; e porque O alívio é a parte fácil manda a prostatite para Nem toda bactéria é uma doença. Este capítulo passa a ser o destino dessas duas remissões. Fica aqui também a prostatite crônica bacteriana, a síndrome de dor pélvica crônica masculina e a investigação da próstata no homem com infecção urinária de repetição, que o nível inteiro cita e ninguém conduz.

Uma última coisa, sobre a régua. Para os pacientes deste capítulo o Brasil tem pouco escrito, e isso fica dito em voz alta. O protocolo de infecção urinária do adulto do SUS de Belo Horizonte, de 2022, retira do próprio escopo o homem com prostatite e não diz para onde ele vai. O caderno do Ministério da Saúde sobre as queixas mais comuns da atenção básica tem um parágrafo de prostatite escrito em 2012. O protocolo de regulação de Urologia Adulto do Rio Grande do Sul, revisado em 2023, tem um fluxograma para a dor pélvica crônica masculina. Nenhum dos três diz o que fazer com um abscesso renal ou com gás dentro do rim. Onde a régua brasileira falta, o capítulo usa a diretriz europeia de infecções urológicas de 2026 e a série clínica que classificou a pielonefrite enfisematosa, e diz, a cada decisão, de quem é a régua. A conferência das contas desses documentos encontrou erros — inclusive um capítulo brasileiro que define pielonefrite enfisematosa pelo avesso —, e todos estão, com a conta, no bloco de critério.

O abscesso renal e a pielonefrite enfisematosa são raros o bastante para que um interno atravesse o internato sem ver um caso, e graves o bastante para que o primeiro caso seja o que ele não esquece. A série que deu nome às classes da forma enfisematosa reuniu 48 pacientes num único hospital universitário de Taiwan entre agosto de 1989 e novembro de 1997. São cem meses: menos de um caso por mês. A raridade tem uma consequência prática que pesa mais do que o número. Ninguém pensa em gás dentro do rim na primeira noite, e é por isso que o diagnóstico chega, quando chega, no terceiro dia, pela tomografia pedida porque a febre não cedeu.

O retrato que a série desenha é o da Vicentina. Dos 48 pacientes, 46 eram diabéticos, 96%. Entre os diabéticos, 10 (22%) tinham também obstrução da via urinária do lado doente, e os dois únicos não diabéticos tinham hidronefrose importante: ou há diabetes, ou há urina parada, e às vezes as duas coisas. Entre os 29 diabéticos que tinham hemoglobina glicada medida, 21 (72%) estavam acima de 8%. Nada de germe exótico: Escherichia coli em 69% dos casos e Klebsiella pneumoniae em 29% — o que ensina que a forma enfisematosa não é causada por uma bactéria rara, e sim por uma bactéria comum num terreno ruim.

O número que justifica este capítulo é o da mortalidade por estratégia. Na mesma série, dos 5 pacientes tratados só com antibiótico, 2 morreram, 40%. A drenagem percutânea associada ao antibiótico resolveu 27 de 41 pacientes, 66%. A nefrectomia resolveu 9 de 10, 90%. A mortalidade total foi de 18,8%, 9 de 48. Um capítulo brasileiro de revisão sobre pielonefrite complicada no adulto repete a mesma hierarquia com outros números — 13,5% de mortalidade com drenagem percutânea, 50% com tratamento clínico isolado e 25% com nefrectomia de emergência —, sem identificar a série de onde eles vêm. Os dois textos concordam no que importa à beira do leito: antibiótico sozinho é a estratégia que mais mata.

Na próstata, os números começam por uma desproporção. A diretriz europeia de infecções urológicas de 2026 registra que prostatite é um diagnóstico comum, mas que menos de 10% dos casos têm infecção bacteriana comprovada. Na prostatite bacteriana aguda os germes são as enterobactérias, sobretudo Escherichia coli; na crônica bacteriana o espectro é mais largo e inclui germes atípicos. A mesma seção cita um estudo com 1.442 homens com a síndrome prostática em que 74,2% tinham causa infecciosa identificada, com Chlamydia trachomatis em 37,2%, Trichomonas vaginalis em 10,5%, Ureaplasma urealyticum em 5% e Escherichia coli em apenas 6,6%. Os dois números parecem brigar e não brigam: medem populações diferentes. O homem de 66 anos com febre e próstata quente é outra doença, com outro germe, do que o homem de 30 anos com meses de desconforto e exposição sexual — e é o antibiótico desse segundo que costuma ser escolhido pela bactéria do primeiro.

Três números da mesma diretriz mudam condutas do dia a dia. Cerca de 10% dos homens com prostatite bacteriana aguda evoluem com retenção urinária, o que faz da bexiga cheia uma pergunta obrigatória em todo homem febril com dor perineal. O PSA está elevado em aproximadamente 60% dos homens com prostatite bacteriana aguda e em 20% dos com a forma crônica, e cai depois do antibiótico em cerca de 40% dos pacientes — o que transforma o PSA pedido no pronto-socorro, como o do Tarquínio, num número que não pode ser lido. E a biópsia transretal de próstata aumenta o risco de prostatite aguda mesmo com profilaxia antibiótica e antissepsia, de modo que o homem que volta febril dias depois de uma biópsia tem, até prova em contrário, uma prostatite causada por um germe que já viu o antibiótico da profilaxia.

Há um grupo em que o germe deixa de ser o de sempre. Em imunodeprimidos e em pessoas vivendo com HIV, a diretriz europeia lista entre as causas de prostatite o Mycobacterium tuberculosis, a Candida e fungos como Histoplasma capsulatum, e registra que sintomas de prostatite crônica podem mascarar tuberculose da próstata. Num país em que a tuberculose é endêmica, a frase tem endereço: piospermia ou hemospermia em homem de região endêmica, ou com tuberculose prévia, pedem investigação de tuberculose urogenital, e não mais uma semana de quinolona.

Do lado brasileiro, os números disponíveis são poucos e antigos. O caderno do Ministério da Saúde sobre queixas comuns na atenção básica, de 2012, coloca a infecção urinária como o 15º diagnóstico mais frequente nas consultas de medicina de família, afirma que a prostatite aguda é mais comum entre 50 e 70 anos, que a crônica bacteriana predomina acima dos 50 e que a crônica não bacteriana aparece mais entre 30 e 50. É exatamente a distribuição dos três pacientes deste capítulo, e ela ajuda a lembrar que idade e febre separam as formas antes de qualquer exame.

Um número que o capítulo não tem, e que faz falta, é a proporção de Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro estendido na comunidade de cada região. Ele não está em nenhum dos documentos usados aqui, e é por isso que a cultura colhida antes da primeira dose vale tanto: na Vicentina, é ela que diz que a ceftriaxona nunca teve chance. A diretriz europeia tira duas regras disso. No doente com sinais de urossepse, a cobertura empírica deve incluir o germe produtor dessa enzima. E a fluoroquinolona não deve ser usada como tratamento empírico de infecção urinária sistêmica em paciente vindo de enfermaria de urologia ou que usou fluoroquinolona nos últimos seis meses — recomendação forte, que alcança em cheio o homem biopsiado com profilaxia de quinolona.

Por fim, um aviso sobre a palavra do título. Complicada é o termo que o protocolo de Belo Horizonte de 2022 usa, e com ele o homem, a gestante, o portador de cateter, o renal crônico e o imunodeprimido têm infecção complicada por definição. A diretriz europeia de 2026 abandonou o par complicada e não complicada: classifica a infecção urinária em localizada, como a cistite, ou sistêmica, como a pielonefrite e a prostatite, e declara que o sexo masculino, sozinho, não é fator de risco. Os dois vocabulários convivem nos documentos em uso, e decidir entre eles para o homem com disúria é tarefa de Nem toda bactéria é uma doença. Aqui basta uma ideia mais simples, que vale nos dois vocabulários: a infecção de que ele trata é a que tem pus, gás, obstrução ou próstata no meio do caminho do antibiótico.

O antibiótico vai aonde o sangue vai, e é daí que sai o capítulo inteiro. Na pielonefrite que responde, o rim inflamado está bem perfundido, o fármaco chega ao interstício e boa parte dos antibióticos usados em infecção urinária se concentra na urina, porque é por ela que sai do corpo. Esse arranjo falha em quatro lugares, e cada um tem um paciente neste capítulo. Falha dentro de uma cavidade cheia de pus, onde não há vaso. Falha num tecido que morreu e fez gás. Falha num órgão com barreira própria, que é a próstata. E falha — de outro jeito — onde não existe bactéria nenhuma para alcançar, que é a dor pélvica crônica tratada como infecção.

O abscesso renal começa como pielonefrite focal: uma região do parênquima inflamada, mal perfundida, em que o edema aperta os capilares. Se a bactéria vence ali, o tecido se liquefaz e o que sobra é uma cavidade com neutrófilos mortos, bactérias em densidade altíssima, pH baixo e nenhum vaso por dentro. O antibiótico chega pela parede da cavidade e se difunde devagar para o centro, onde encontra um meio que atrapalha a ação de várias classes. É isso que dá sentido à regra de tamanho que o capítulo brasileiro de revisão sobre pielonefrite complicada registra — abscessos de 1 a 3 cm frequentemente respondem ao antibiótico sem drenagem; acima de 3 cm, a drenagem costuma ser necessária. A leitura desta apostila é geométrica: uma coleção pequena tem muita parede para pouco volume e pode ser esterilizada de fora para dentro; uma grande, não, e precisa ser esvaziada.

Há dois caminhos até o abscesso, e eles mudam o germe e o exame que o encontra. O caminho ascendente é o da bexiga para o rim, com Escherichia coli, depois de uma pielonefrite que não foi tratada a tempo ou que encontrou obstrução. O caminho hematogênico vem do sangue: uma bacteremia por Staphylococcus aureus, de pele ou de cateter, semeia o córtex renal, e a urina pode vir normal ou com o estafilococo. A diretriz europeia de 2026 trata o S. aureus na urina como marcador de bacteremia por esse germe — o paciente com a bacteremia que também tem o estafilococo na urina morre mais e recidiva mais depois do antibiótico — e manda colher hemocultura quando ele aparece. Quando o abscesso rompe a cápsula renal, o pus ocupa a gordura perirrenal, dentro da fáscia de Gerota: é o abscesso perinéfrico, a tradução anatômica de uma infecção que teve dias demais para crescer. O capítulo brasileiro de revisão trata o abscesso renal e o perirrenal na mesma frase, com a mesma regra de tamanho para a drenagem.

A pielonefrite enfisematosa é a mesma bactéria num rim sem sangue e cheio de açúcar. A série de Taiwan de 2000 analisou o gás de seis pacientes: cinco amostras tinham hidrogênio, com média de 12,8%, e todas tinham gás carbônico, com média de 14,4%, a assinatura da fermentação ácida mista da glicose por enterobactérias. Nas oito peças de nefrectomia examinadas, o achado dominante foi má perfusão — infarto em cinco, trombose vascular em três, arteriosclerose ou glomeruloesclerose em quatro. Juntando as duas coisas, o mecanismo fica claro: glicose alta no tecido oferece combustível à bactéria, e a perfusão ruim impede que o gás produzido seja levado embora. O mesmo sangue que não leva o gás não traz o antibiótico. Por isso a forma enfisematosa não se resolve com um antibiótico melhor, e sim tirando o pus e o gás de onde estão, ou tirando o rim.

A classificação por tomografia é anatomia de contenção. Gás só no sistema coletor é uma infecção que ainda tem saída pela urina. Gás no parênquima, sem ultrapassar o rim, é necrose contida. Gás ou abscesso no espaço perinéfrico significa que a cápsula renal foi vencida; no espaço pararrenal, que a fáscia de Gerota também foi. E doença bilateral, ou num rim único, tira da mesa a opção de remover o órgão doente sem condenar o paciente à diálise. Os quatro fatores de gravidade que a mesma série identificou — plaquetopenia, lesão renal aguda, alteração de consciência e choque — medem outra coisa. Na leitura desta apostila, não medem o tamanho da lesão, e sim quanto tempo o corpo aguenta esperar que uma drenagem funcione.

Na próstata, a infecção aguda faz da glândula uma bolsa inflamada dentro de uma cápsula pouco elástica. O edema aperta a uretra prostática, e é por isso que cerca de um em cada dez homens com prostatite bacteriana aguda retém urina. A mesma tensão explica a regra do toque: a diretriz europeia manda não massagear a próstata na prostatite aguda porque a massagem pode induzir bacteremia e sepse — o dedo empurra para o sangue o que está dentro de ductos cheios de pus. Quando a inflamação se organiza numa coleção, forma-se o abscesso prostático, e aí vale o raciocínio do rim: a febre que não cede é pus sem vaso por dentro, e a mesma diretriz cita um estudo em que o tratamento conservador funcionou nas cavidades menores que 1 cm, enquanto as maiores responderam melhor a punção única ou drenagem contínua.

A prostatite crônica bacteriana é o problema inverso: não há cavidade, há uma barreira. A diretriz europeia registra que o tratamento é dificultado pela ausência de um mecanismo ativo de transporte do antibiótico para o tecido e o líquido prostáticos infectados, e que as fluoroquinolonas são primeira linha também por suas propriedades farmacocinéticas. A leitura farmacológica clássica é que moléculas lipossolúveis que atravessam a barreira entre sangue e secreção prostática, como as fluoroquinolonas e a trimetoprima, chegam onde a maioria dos betalactâmicos não chega fora da inflamação aguda. As bactérias que sobrevivem nos ductos da glândula reinfectam a bexiga semanas depois do fim do tratamento, sempre com o mesmo germe. É esse desenho — infecções urinárias de repetição, no homem, pelo mesmo microrganismo — que denuncia a próstata como reservatório, e é por isso que um curso curto não a esteriliza.

A síndrome de dor pélvica crônica masculina é o quarto lugar, e o mais difícil de aceitar, porque o nome antigo, prostatite crônica, promete uma infecção que não existe. O fluxograma do protocolo de regulação do Rio Grande do Sul de 2023 organiza o que gera essa dor em sete domínios — urinário, psicossocial, órgão específico, infecção, neurológico ou sistêmico, dor à palpação dos músculos e disfunção sexual —, e só um deles é infecção. Quando o gerador da dor é músculo contraído, sensibilização central ou ansiedade, o antibiótico não tem alvo. Pior: cada curso que coincide com uma semana boa confirma para o paciente a ideia de infecção, e cada quinolona soma risco sem benefício — a bula brasileira do ciprofloxacino registra tendinite e ruptura de tendão até meses depois da suspensão, e reações adversas graves que podem durar mais de trinta dias e ser incapacitantes.

Todos os pacientes deste capítulo chegam a ele depois de uma primeira decisão que parecia certa. A pielonefrite recebeu antibiótico, o homem com disúria recebeu antibiótico, a dor perineal recebeu antibiótico. A apresentação que interessa aqui, portanto, raramente é a da porta: é a do dia em que a evolução não seguiu o roteiro, e o interno precisa reconhecer qual das seis situações abaixo está na frente dele antes de mexer na prescrição.

Pielonefrite enfisematosa: a diabética que piora com o antibiótico certo

O retrato é o da série que classificou a doença: diabética mal controlada, com ou sem obstrução, com uma pielonefrite que parecia comum e que no segundo ou terceiro dia começa a cobrar do organismo inteiro. Nenhum sinal à beira do leito prova o gás; ele é um achado de imagem. O que o interno vê são os quatro sinais de gravidade que a série de Taiwan transformou em fatores de prognóstico, e vale conhecê-los pela definição exata que os autores usaram, porque são eles que decidem a conduta na forma extensa.

Plaquetopenia é contagem de plaquetas abaixo de 120 mil por mm³, o corte dos critérios de coagulação intravascular disseminada que a série adotou. Lesão renal aguda é aumento adicional da creatinina maior que 0,5 mg/dL quando a creatinina de base está abaixo de 3 mg/dL, ou maior que 1 mg/dL quando a de base está acima de 3 mg/dL. Alteração de consciência inclui confusão, delirium, torpor e coma. Choque é pressão sistólica abaixo de 90 mmHg. A Vicentina, nesta manhã, tem dois dos quatro: 104 mil plaquetas, e creatinina que foi de 0,9 a 1,6, uma subida de 0,7 sobre uma base menor que 3.

Há uma confusão de nomes que precisa ser desfeita antes da tomografia, porque ela vai aparecer no laudo e no livro. A série de Taiwan define pielonefrite enfisematosa como infecção grave, formadora de gás, do parênquima renal e das áreas ao redor — e reserva a sua classe 1 para o gás apenas no sistema coletor, a forma menos grave. O capítulo brasileiro de revisão sobre pielonefrite complicada no adulto, texto em português de acesso livre, escreve o contrário: que a pielonefrite enfisematosa é uma infecção com gás no sistema coletor que geralmente poupa o parênquima. Aquilo é a descrição da classe 1, e não da doença. Quem aprende pelo texto brasileiro lê, num laudo de gás no parênquima, uma coisa que o livro diz que a doença poupa.

A investigação deste capítulo não é a da primeira noite. Ela começa com um diagnóstico já feito — pielonefrite, prostatite, dor pélvica — e com um tratamento que não entregou o que prometia. Por isso a ordem importa: primeiro o que se confere na prescrição e no laboratório, que custa minutos; depois a imagem, que custa um transporte e às vezes um contraste; e, na dor crônica, o teste que separa infecção de não infecção antes de qualquer novo antibiótico.

A ausência de resposta não tem uma única causa. A pergunta é se o diagnóstico, o antimicrobiano e o controle do foco estão adequados, enquanto se reconhece e trata deterioração.

1. 1Reavaliar perfusão, função orgânica e diagnóstico. Piora clínica exige ação imediata; não esperar completar 48–72 horas para investigar complicações.
2. 2Conferir cultura, susceptibilidade, dose, função renal, administração e exposições. Ajustar ou ampliar cobertura quando indicado, em paralelo à imagem e ao controle do foco.
3. 3Procurar obstrução, abscesso e gás com imagem apropriada à gravidade. Contraste é uma decisão de benefício e risco com radiologia; creatinina isolada não determina proibição universal.
4. 4Obstrução infectada exige descompressão urgente. Na forma enfisematosa, classificar extensão e falência orgânica, mas não transformar uma série antiga e uma contagem de fatores em indicação automática de nefrectomia.
5. 5Abscesso: tamanho, localização, drenabilidade, agente e resposta orientam antibiótico e drenagem. Não há corte único de 3 cm que resolva todos os casos.
6. 6Prostatite aguda: culturas quando indicadas sem atrasar tratamento, avaliar retenção e gravidade, não realizar massagem prostática nem pedir PSA como teste da infecção.
7. 7Persistência ou piora de febre/dor apesar de cobertura adequada exige investigar abscesso e discutir drenagem. Não insistir só em antibiótico, mas também não proibir seu ajuste se a situação mudou.
8. 8Duração e transição oral dependem de síndrome, resposta, foco e cultura. Prostatite aguda frequentemente requer 2–4 semanas; não copiar curso curto de cistite para todos.
9. 9Alta exige estabilidade, controle do foco e plano executável de tratamento/seguimento. Não é necessário esperar desaparecimento radiológico completo de toda coleção para autorizar alta.
10. 10Dor pélvica crônica sem evidência de infecção após cursos repetidos pede revisão diagnóstica e tratamento multimodal. Antibiótico não deve continuar apenas porque houve alívio transitório.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Três frases sobre a mesma imagem, na mesma diretriz. A diretriz europeia de infecções urológicas de 2026 diz, no texto de diagnóstico da pielonefrite, que uma tomografia com contraste ou uma urografia excretora devem ser consideradas se o paciente permanece febril depois de 72 horas de tratamento. O resumo de evidências da mesma seção, logo abaixo, fala em tomografia helicoidal sem contraste depois de 48 a 72 horas. E a seção de infecção urinária sistêmica fala em imagem em corte, tomografia ou ressonância, depois de 48 a 72 horas de antibiótico apropriado, com ultrassonografia como exame inicial. São duas discordâncias: com ou sem contraste, e 72 ou 48 a 72 horas. Esta apostila adota a janela de 48 a 72 horas, que é a de duas das três frases e a do protocolo de Belo Horizonte de 2022, e a tomografia com contraste que esse protocolo declara mais acurada que a ultrassonografia, com a fase sem contraste como alternativa quando o contraste estiver contraindicado.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Texto e tabela da diretriz europeia discordam na duração dos antibióticos da prostatite crônica bacteriana. O texto diz que o tratamento com azitromicina e com doxiciclina deve ser estendido a pelo menos três a quatro semanas. A Tabela 10 da mesma seção dá doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 10 dias e azitromicina 500 mg ao dia por até 3 semanas. A conta: 10 dias são 47,6% do mínimo de 21 dias e 35,7% do mínimo de 28 dias. Na azitromicina a contradição é de sentido: a tabela dá um teto de três semanas, e o texto, um piso de três a quatro — só 21 dias exatos satisfazem as duas frases, e qualquer duração entre 22 e 28 dias cumpre o texto e viola a tabela. Para o interno a consequência é prática: germe atípico na prostatite crônica é tratamento da urologia, e a receita de dez dias de doxiciclina copiada da tabela fica aquém do que o próprio texto da diretriz pede.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Uma sigla glosada errado, na seção de prostatite da diretriz europeia. O texto apresenta a classificação recomendada como a do National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases dos National Institutes of Health do Reino Unido. Os National Institutes of Health e o instituto de doenças digestivas e renais são órgãos dos Estados Unidos, e a classificação dos tipos I a IV é conhecida justamente como classificação do NIH norte-americano. O erro não muda nenhuma conduta, mas quem procurar a fonte da classificação num órgão britânico não vai encontrá-la.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Via oral dentro da tabela de via parenteral. A Tabela 6 da diretriz europeia, intitulada esquemas empíricos parenterais para pielonefrite, lista o levofloxacino em dose padrão de 500 mg por via oral uma vez ao dia e em dose alta de 500 mg por via oral duas vezes ao dia. A linha repete a via e as doses da Tabela 5, que é a de esquemas orais, e fica sem a apresentação venosa que o título da tabela promete. Levofloxacino, de todo modo, só existe na Rename 2024 em comprimido e no componente estratégico — não é o fármaco que resolve a primeira dose venosa no SUS.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Uma remissão que muda a duração da prostatite aguda. O texto da seção de prostatite bacteriana da diretriz europeia diz que, normalizados os parâmetros de infecção, o antibiótico passa para a via oral e continua até completar duas a quatro semanas. A recomendação da mesma seção, porém, manda tratar a prostatite aguda segundo as recomendações para infecção urinária sistêmica, e a parte de duração daquela seção fala em cinco a dez dias, com a ressalva de que no homem sete dias são inferiores a catorze. Duas a quatro semanas são 14 a 28 dias; o teto daquela seção, dez dias, fica abaixo do piso da prostatite, e mesmo os catorze dias do homem são o piso do intervalo da prostatite, e não o seu teto. Quem seguir a remissão ao pé da letra trata a prostatite como uma pielonefrite de mulher jovem. Esta apostila lê a remissão como referência à escolha do antibiótico empírico, que é o conteúdo das recomendações listadas, e mantém a duração do texto específico da prostatite.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Duas regras de exame para o mesmo homem, no mesmo caderno. O caderno do Ministério da Saúde sobre queixas comuns na atenção básica, de 2012, afirma que nos homens em geral é fundamental a realização de exames complementares — urinálise e urocultura —, porque neles a cistite é considerada infecção complicada. Na seção seguinte, sobre prostatite, afirma que na maior parte dos casos não há necessidade de exames complementares para o diagnóstico de prostatite aguda. A doença mais leve do homem recebe urocultura obrigatória; a mais grave, dispensa. A leitura caridosa é que a segunda frase fala do diagnóstico, que é clínico, e não da cultura que orienta o antibiótico; mas o texto não faz essa distinção. Esta apostila adota a urocultura antes da primeira dose na prostatite aguda, com a diretriz europeia e com a regra que o próprio caderno aplica ao homem.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A dose do sulfametoxazol com trimetoprima no curso longo da prostatite, com três documentos datados e o lado que esta apostila adota. O caderno do Ministério da Saúde de 2012, no Quadro 29, dá 800/160 mg de 12 em 12 horas para prostatite, com curso de três a quatro semanas na aguda e de quatro a doze semanas na crônica bacteriana, em que é a primeira escolha. A bula brasileira do genérico, com texto notificado em 20 de agosto de 2019, tem essa mesma dose como habitual e fixa, para tratamento prolongado — mais de 14 dias —, um comprimido de 400/80 mg de 12 em 12 horas: metade. Em doze semanas, o esquema do caderno soma 1.600 mg de sulfametoxazol por dia durante 84 dias, 134,4 g; a dose plena por 14 dias seguida da dose de tratamento prolongado soma 22,4 g + 70 dias × 800 mg = 78,4 g. A diretriz europeia de 2026 não põe o fármaco entre os esquemas da prostatite crônica bacteriana, que são fluoroquinolona, macrolídeo, tetraciclina e metronidazol, e, sempre que dá dose para ele — na cistite do homem, na pielonefrite e na epididimite —, dá a plena, 160/800 mg de 12 em 12 horas na notação europeia, que escreve a trimetoprima primeiro, sem nenhuma passagem que a reduza pela duração do curso. Esta apostila adota a dose do caderno durante todo o curso, com a duração da diretriz europeia que o capítulo já segue: duas a quatro semanas no total na aguda, quatro a seis na crônica bacteriana. O desempate é pelo primeiro degrau da régua, o escopo: o caderno é o documento brasileiro escrito para o homem com prostatite, e a regra de tratamento prolongado da bula é geral, sem indicação nomeada — e a mesma bula admite esquemas especiais em determinadas doenças, a critério do médico. A diretriz europeia não entra no desempate, porque não é brasileira e não tem esquema do fármaco para a prostatite; ela apenas não dá à regra da bula o apoio que faltava. A leitura farmacológica, que é desta apostila, aponta para o mesmo lado: cortar a dose pela metade no 15º dia reduziria a exposição justamente no órgão em que o antibiótico entra pior. O que a bula acrescenta vale integralmente e vai para a receita: no uso prolongado, exames de sangue e urina regulares — que esta apostila traduz em hemograma, potássio e creatinina —, dose ajustada pela função renal e cautela no idoso e em quem usa inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor da angiotensina, pelo risco de hipercalemia. São 168 comprimidos de 400/80 mg em seis semanas, e 336 nas doze semanas do caderno.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Um fármaco do caderno que o elenco nacional não tem mais. O caderno do Ministério da Saúde de 2012 lista norfloxacino 400 mg de 12 em 12 horas no quadro de infecção urinária do homem e no quadro de prostatite. A busca exata na Rename 2024, com espaço e hífen normalizados, devolve zero entradas para norfloxacino. No mesmo quadro de prostatite, a doxiciclina 100 mg aparece como opção geral; na Rename 2024 ela está só no componente estratégico. A consequência é de acesso, não de erro de conta: das quatro opções do quadro de prostatite do caderno, só duas estão no componente básico da Rename 2024: o sulfametoxazol com trimetoprima em comprimido de 400/80 mg e o ciprofloxacino em comprimidos de 250 e 500 mg.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Uma exclusão de escopo que não aponta para lugar nenhum. O protocolo colaborativo de infecção urinária do adulto do SUS de Belo Horizonte, de 2022, declara no público-alvo que transplantados renais e homens com prostatite deverão seguir conduta específica, fora do escopo do protocolo. Na introdução, repete que no homem é importante diferenciar a infecção urinária da prostatite e que condutas específicas devem ser tomadas. A palavra prostatite volta ao documento apenas como diagnóstico diferencial da infecção de repetição no homem idoso e no título de uma referência bibliográfica; em nenhum ponto o protocolo diz qual é a conduta específica, nem em que documento ela está. É a origem documental do vazio que este capítulo ocupa: o protocolo que governa a infecção urinária do adulto no capítulo vizinho tira o homem com prostatite de cena, e a remissão fica sem destino.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A lista de mudanças do protocolo gaúcho numera os protocolos com uma posição a mais. O sumário e o corpo do protocolo de regulação de Urologia Adulto do TelessaúdeRS com a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, revisado em 23 de fevereiro de 2023, numeram disfunção sexual masculina como 4, litíase renal como 5, massas e cistos renais como 6, doença renal crônica como 7, hematúria como 8, infecção urinária recorrente como 9 e condiloma e verrugas como 10. A seção Mudanças da nova versão chama esses sete protocolos de 5, 6, 7, 8, 9, 10 e 11. Com isso, o número 11 aparece duas vezes na mesma página, para dois protocolos diferentes: dor pélvica crônica, na lista dos novos, e condiloma, na lista dos alterados. Quem cita pelo número da lista de mudanças manda o leitor para o protocolo errado. Este capítulo cita pelo número do sumário: Protocolo 9, infecção urinária recorrente; Protocolo 11, dor pélvica crônica.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Na série de Taiwan, uma definição com um buraco e um resumo cujas contas fecham. A definição de lesão renal aguda usada como fator de gravidade é aumento adicional da creatinina maior que 88,4 µmol/L (1 mg/dL) quando a creatinina de base é maior que 265,2 µmol/L (3 mg/dL), e maior que 44,2 µmol/L (0,5 mg/dL) quando a de base é menor que 265,2 µmol/L. Uma creatinina de base de exatamente 3 mg/dL não é maior nem menor que 3 e não pertence a nenhum dos dois ramos. As conversões fecham: 3 × 88,4 = 265,2; 0,5 × 88,4 = 44,2. O resumo também fecha por inteiro: 46/48 = 95,8%, 10/46 = 21,7%, 21/29 = 72,4%, 27/41 = 65,9%, 17/20 = 85%, 9/10 = 90% e 9/48 = 18,75%. O único número que exige dedução é o de 92% de falha da drenagem com dois ou mais fatores. Como houve 41 − 27 = 14 falhas e 3 delas (15% de 20) no grupo com menos de dois fatores, restam no máximo 11, e a única fração com até 11 falhas que dá 92% é 11/12 = 91,7%. As 3 + 11 = 14 falhas batem com o total; 8 delas foram à nefrectomia, 7 sobreviveram, e com os 2 operados diretamente dão os 9 de 10.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O texto brasileiro que define a doença pelo avesso. O capítulo sobre pielonefrite aguda complicada no adulto assinado por Paulo Roberto Kawano, de livro cujo título e ano não aparecem no arquivo, define pielonefrite enfisematosa como infecção grave com presença de gás no sistema coletor que geralmente poupa o parênquima renal. A série de Taiwan de 2000 define a doença como infecção formadora de gás do parênquima renal e das áreas ao redor, e reserva o gás só no sistema coletor para a classe 1, a menos grave. O mesmo capítulo tem mais três problemas conferíveis. A tabela de antimicrobianos atribui as recomendações à Associação Européia de Urologia com a sigla EUA, e as tira de uma diretriz de 2006. A frequência da pielonefrite xantogranulomatosa aparece como 1% 8%, sem conectivo e sem dizer de quê. E as mortalidades de 13,5%, 50% e 25% por estratégia não trazem a série de origem — a leitura recomendada tem só dois tratados. A regra de tamanho do abscesso, que este capítulo usa, não tem nenhum desses defeitos.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A bula do meropeném deixa uma faixa de clearance em duas classes. O texto de advertências recomenda ajuste em adultos com clearance de creatinina de 50 mL/min ou menor. A posologia manda reduzir a dose com clearance inferior a 51 mL/min, e a tabela logo abaixo começa na faixa de 26 a 50. Duas linhas depois, a bula diz que não é necessário ajuste com clearance superior a 50 mL/min. Um clearance de 50,5 mL/min — número comum, porque a fórmula de Cockcroft-Gault devolve decimais — é inferior a 51, e portanto reduz a dose, e é superior a 50, e portanto não reduz. A Vicentina, com 39,6 mL/min, está longe da fronteira: (140 − 61) × 68 × 0,85 ÷ (72 × 1,6) = 39,6, faixa de 26 a 50, uma unidade de dose de 12 em 12 horas. A conta de preparo fecha: frasco de 1 g com 20 mL de água estéril dá os 50 mg/mL declarados.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Na bula do ciprofloxacino, a hemodiálise herdou o critério errado, e a creatinina ficou com um vão. A subseção de pacientes em hemodiálise repete, palavra por palavra, o critério da insuficiência renal moderada: depuração de creatinina entre 30 e 60 mL/min ou creatinina sérica entre 1,4 e 1,9 mg/100 mL, com teto de 1.000 mg por dia. Paciente em hemodiálise não tem depuração de 30 a 60 mL/min; a linha não se aplica a ninguém. No mesmo trecho, a insuficiência moderada vai até creatinina de 1,9 e a grave começa em 2,0 mg/100 mL: uma creatinina de 1,95 não pertence a nenhuma das duas faixas. Na prática, use a depuração estimada, que é contínua, e não a creatinina, para escolher a faixa.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência na Rename 2024, que fecha e muda conduta. Cada fármaco das prescrições deste capítulo foi procurado por casamento exato no texto do elenco, com espaço e hífen normalizados. Constam no componente básico: ceftriaxona em pó de 250 mg, 500 mg e 1 g; ciprofloxacino em comprimidos de 250 e 500 mg, sem apresentação injetável; sulfametoxazol com trimetoprima em comprimido de 400/80 mg, suspensão de 40/8 mg/mL e solução injetável de 80/16 mg/mL; dipirona em solução injetável de 500 mg/mL; doxazosina de 2 e 4 mg; amitriptilina de 25 e 75 mg; finasterida de 5 mg; insulina humana regular. Constam só no componente estratégico: levofloxacino de 250 e 500 mg, doxiciclina, amicacina injetável e anfotericina B; a gabapentina está no especializado. Não constam: piperacilina com tazobactam, meropeném, ertapeném, imipeném com cilastatina, vancomicina, cefepima, ceftazidima, tansulosina e norfloxacino; a gentamicina aparece só em apresentações oftálmicas. A Rename organiza o que a assistência farmacêutica dispensa pelos componentes básico, estratégico e especializado, e não é a lista que decide o que a farmácia do hospital tem: o carbapenêmico da Vicentina depende da padronização do serviço.

A conduta deste capítulo tem duas velocidades. Na Vicentina e no Tarquínio, tudo o que importa acontece em horas: a troca pelo antibiograma na mesma manhã, a imagem no mesmo dia, o controle do foco antes de nova deterioração, sem aguardar uma contagem de fatores. No Jovino, a conduta certa é lenta de propósito — parar, testar, classificar e esperar quatro a seis semanas —, e a pressa é o que o trouxe até aqui.

Os marcos seguem os três pacientes na ordem em que chegam à sua mesa. As prescrições são escritas como sairiam na folha, com a conta de frascos e comprimidos conferida na tabela do bloco de critério; o que é decisão de outro capítulo está dito pelo nome, e o que é decisão do urologista está dito como decisão do urologista.

1. Segunda, 7h20 — Vicentina no terceiro dia de ceftriaxona: a cultura manda trocar, a febre manda procurar

   Leia o antibiograma e a folha de sinais juntos, porque eles dizem coisas diferentes. A urocultura diz que a ceftriaxona nunca cobriu o germe, e isso obriga a trocar agora. A folha diz que, além da febre, a Vicentina tem dois dos quatro fatores de gravidade da série de Taiwan — plaquetas de 104 mil, abaixo de 120 mil, e uma creatinina que subiu 0,7 sobre uma base menor que 3 —, e isso obriga a procurar o que o antibiótico não alcança. O residente queria trocar e ver amanhã. A frase que você leva a ele é outra: troca agora, tomografia hoje, porque diabética com pielonefrite sem resposta e dois fatores de gravidade não espera a próxima visita para descobrir se tem gás no rim. O carbapenêmico entra com a dose ajustada ao clearance de hoje, e não ao da admissão.

   Prescrição

   • SUSPENDER ceftriaxona — a urocultura de admissão mostra Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro estendido, resistente a ela.
   • Colher hemoculturas e urocultura quando indicadas antes da troca, se possível sem atraso relevante. Em deterioração, iniciar cobertura adequada e suporte prontamente, sem esperar coleta difícil.
   • PRESCREVER meropeném 1 g IV de 12 em 12 horas, frasco de 1 g reconstituído em 20 mL de água estéril (50 mg/mL), pelo clearance estimado de 39,6 mL/min; refazer a conta a cada nova creatinina. O clearance estimado durante creatinina em rápida mudança é impreciso; ajustar com evolução, diurese e farmácia clínica, conferindo dose e modo de infusão do protocolo para infecção grave. Reconstituição não equivale automaticamente à diluição final para infusão.
   • SOLICITAR tomografia de abdome hoje, com a pergunta escrita no pedido: gás no parênquima ou no espaço perirrenal, coleção, dilatação do sistema coletor; decidir o contraste com a radiologia, pela creatinina.
   • REGISTRAR os quatro fatores de gravidade pelo nome: plaquetas 104 mil (presente), creatinina de 0,9 para 1,6 mg/dL (presente), consciência preservada (ausente), pressão sistólica de 104 mmHg (ausente).
   • COMUNICAR a urologia de sobreaviso já com a hipótese e os números: pielonefrite sem resposta em diabética, dois fatores de gravidade, tomografia pedida.

2. Segunda, 10h50 — a tomografia: gás no parênquima do polo inferior, contido no rim

   Há gás no parênquima, sem extensão descrita: a classificação anatômica é classe 2. A gravidade clínica, o antibiograma, a presença de coleção drenável e a resposta orientam tratamento com urologia. Séries antigas ajudam a compreender prognóstico, mas não autorizam nefrectomia automática por dois fatores nem drenagem de qualquer bolha sem alvo. Para a coleção acessível deste caso, a equipe escolhe drenagem percutânea com cultura, mantendo antimicrobiano ativo e suporte. Falha do controle do foco ou deterioração exige rediscutir intervenção, que pode incluir cirurgia.

   Prescrição

   • CLASSIFICAR e registrar: pielonefrite enfisematosa classe 2 (gás no parênquima, sem extensão extrarrenal), com dois de quatro fatores de gravidade.
   • Avaliação urológica/intervencionista imediata para controle do foco; neste caso, confirmar alvo e realizar drenagem percutânea da coleção acessível, com cultura. Se não houver coleção drenável nem obstrução, a estratégia conservadora exige vigilância e reavaliação.
   • MANTER meropeném pelo antibiograma; não acrescentar antibiótico por causa do gás — o gás pede drenagem, e não espectro.
   • MONITORAR glicemia capilar antes das refeições e às 22h e ajustar a insulina pelo capítulo Hiperglicemia no paciente internado — a glicose alta é o combustível do gás.
   • MANTER hidratação venosa e balanço hídrico; a condução da lesão renal aguda segue o capítulo Injúria renal aguda.
   • Rediscutir intervenção perante choque, disfunção orgânica crescente, infecção persistente apesar de tratamento adequado ou foco não controlado. Nefrectomia é decisão individual, não gatilho automático por um terceiro fator ou qualquer extensão de gás.

3. Quarta, 7h — quarenta horas depois da drenagem: o dreno, a febre e a conta refeita

   A queda da febre, a recuperação plaquetária, a função renal e o comportamento do dreno indicam melhora, mas não encerram automaticamente o risco. Rever diariamente dose e via do antimicrobiano; estimativas de clearance com creatinina variável têm limitações. Como não há opção oral simples ativa na cultura, combinar com urologia/infectologia um plano parenteral e de duração adequado à resposta e ao controle do foco. Imagem ajuda a avaliar a coleção e a retirada do dreno quando necessária; alterações residuais podem persistir após melhora clínica. Não prolongar internação ou antibiótico indefinidamente apenas para obter TC completamente normal.

   Prescrição

   • RECALCULAR o clearance com a creatinina de hoje: (140 − 61) × 68 × 0,85 ÷ (72 × 1,3) = 48,8 mL/min, ainda na faixa de 26 a 50; manter meropeném 1 g de 12 em 12 horas e voltar para 8 em 8 horas quando o clearance passar de 50.
   • REGISTRAR os fatores de gravidade de hoje: plaquetas 132 mil (ausente), creatinina em queda (ausente), consciência preservada (ausente), pressão sistólica de 118 mmHg (ausente).
   • ANOTAR débito e aspecto do dreno a cada turno; débito que para de cair, secreção purulenta de novo ou febre nova pedem imagem antes do planejado.
   • Planejar imagem de controle e retirada do dreno pela evolução clínica, débito e características da coleção. Definir duração com a equipe considerando cultura, foco e resposta; resolução radiológica completa não é condição universal para alta ou término de tratamento.
   • REVISAR o esquema de insulina para a alta pelo capítulo Hiperglicemia no paciente internado.

4. Segunda, 8h10 — Tarquínio sobe do pronto-socorro: o que falta na prescrição da madrugada

   A prescrição da madrugada acertou o principal e deixou três buracos. Acertou a sonda, a urocultura pela sonda recém-passada e o antibiótico. Deixou sem hemocultura um homem de 66 anos com 39,4 de febre e calafrio; deixou a ceftriaxona numa dose única de 1 g, sem a continuação escrita; e pediu um PSA que não pode ser lido. Converse com ele antes de prescrever. Três perguntas mudam o antibiótico e não estão na ficha: fez biópsia de próstata ou algum exame com sonda nas últimas semanas? usou ciprofloxacino ou outra quinolona nos últimos seis meses? teve relação sexual de risco? O Tarquínio responde não às três. O toque retal já foi feito por quem o recebeu e não precisa ser repetido por cada pessoa que passar no leito: a informação está escrita, e cada toque a mais numa próstata com prostatite aguda é um risco sem ganho. A via de drenagem da bexiga é pergunta para a urologia — a diretriz europeia admite sonda uretral ou cistostomia, e registra evidência recente de que a cistostomia pode reduzir a evolução para prostatite crônica bacteriana —, e o que cabe ao interno é não permitir nova manipulação uretral enquanto a decisão não sai.

   Prescrição

   • CANCELAR o PSA pedido na madrugada — durante a prostatite o exame não informa, e colhido gera um número que ninguém pode ler.
   • COLHER duas hemoculturas agora, antes da próxima dose de antibiótico; a urocultura colhida pela sonda recém-passada vale e não precisa ser repetida.
   • PRESCREVER ceftriaxona 2 g IV de 24 em 24 horas — dois frascos de 1 g —, a ser revista pelo antibiograma.
   • PRESCREVER dipirona 1 g IV de 6 em 6 horas se dor ou febre — uma ampola de 2 mL, injetada devagar —; a escada analgésica segue Analgesia no paciente internado.
   • MANTER a sonda uretral em sistema fechado, sem nova manipulação, e SOLICITAR avaliação da urologia hoje sobre a via de drenagem vesical.
   • NÃO REALIZAR massagem prostática nem repetir o toque retal a cada visita.

5. Quarta, 7h30 — Tarquínio no terceiro dia: a febre que voltou às três da manhã

   Na terça ele parecia melhor. Às três da manhã de quarta a febre voltou a 38,8, e a dor no períneo, que tinha diminuído, piorou. A hemocultura de segunda cresceu Escherichia coli sensível a ceftriaxona, a ciprofloxacino e a sulfametoxazol com trimetoprima, igual à da urina. O antibiótico está certo, e é exatamente isso que torna o terceiro dia informativo: febre que volta com cobertura aparentemente adequada exige procurar abscesso, obstrução e outras causas, sem presumir o diagnóstico antes da avaliação. A urologia faz a ultrassonografia transretal no fim da manhã e encontra uma coleção de 2,8 cm no lobo esquerdo da próstata. No estudo que a diretriz europeia cita, coleções acima de 1 cm responderam melhor a punção ou drenagem do que ao tratamento conservador; pelo caderno do Ministério da Saúde de 2012, abscesso prostático exige tratamento cirúrgico. Aqui as duas réguas dizem a mesma coisa, e a forma da drenagem é decisão do urologista.

   Prescrição

   • SOLICITAR imagem da próstata hoje — ultrassonografia transretal pela urologia ou tomografia de pelve —, com a pergunta escrita: abscesso prostático?
   • MANTER ceftriaxona 2 g IV de 24 em 24 horas: a hemocultura mostrou Escherichia coli sensível, e o problema não é o espectro.
   • ACIONAR a urologia para drenagem do abscesso de 2,8 cm hoje, por punção guiada ou drenagem, com envio do material para cultura.
   • REGISTRAR a curva térmica e a dor perineal a cada seis horas depois da drenagem.
   • MANTER a sonda até a urologia liberar a retirada; o teste de retirada segue o capítulo O alívio é a parte fácil.

6. Sábado, 10h — alta do Tarquínio: a receita que precisa durar até o 28º dia

   Setenta e duas horas sem febre depois da drenagem, sonda retirada na sexta com micção espontânea e resíduo baixo medido pela ultrassonografia, dor perineal leve. A via oral pode assumir. O antibiograma permite ciprofloxacino, que a Rename 2024 põe no componente básico, em comprimido de 500 mg, e a diretriz europeia registra a farmacocinética favorável das fluoroquinolonas no tecido prostático. Resta a duração, que é a divergência deste capítulo com o caderno de 2012. Esta apostila adota as duas a quatro semanas da diretriz europeia de 2026 e escolhe o teto delas para o Tarquínio, por decisão própria e não de fonte nenhuma: houve abscesso, bacteremia e febre que voltou no terceiro dia. São 28 dias contados da primeira dose de segunda-feira; seis já foram feitos por via venosa, e faltam 22. O PSA não é pedido agora. Se um dia houver indicação de dosá-lo — e essa discussão pertence à atenção primária e ao capítulo de câncer de próstata —, ele só deve ser colhido seis a oito semanas depois do fim do tratamento.

   Prescrição

   • PRESCREVER ciprofloxacino 500 mg VO de 12 em 12 horas por mais 22 dias — 44 comprimidos de 500 mg —, completando 28 dias de antibiótico desde a primeira dose. Confirmar função renal, interações e riscos individuais antes da transição; contar dias de tratamento efetivamente ativo e rever a duração conforme controle do abscesso. O esquema de 28 dias é a escolha deste caso, não regra para toda infecção urinária masculina.
   • ORIENTAR a suspender o ciprofloxacino e procurar atendimento se aparecer dor ou inchaço em tendão, sobretudo no calcanhar, e a procurar a emergência se houver dor súbita no abdome, no peito ou nas costas.
   • NÃO SOLICITAR PSA nesta internação; se houver indicação futura, colher seis a oito semanas depois do fim do tratamento.
   • ENCAMINHAR ao ambulatório de urologia com o resumo: prostatite bacteriana aguda com retenção, bacteremia por Escherichia coli sensível, abscesso de 2,8 cm drenado, 28 dias de antibiótico programados.
   • ORIENTAR retorno imediato se febre, calafrio, dificuldade para urinar ou dor perineal voltarem.

7. Quinta, cinco semanas depois, 14h — Jovino na unidade básica: primeiro, parar

   Oito meses de dor no períneo e na ponta do pênis, pior sentado — ele passa dez horas por dia na portaria —, dor depois de ejacular, vontade frequente de urinar. Nenhuma febre em nenhum momento. Quatro cursos de ciprofloxacino de sete a dez dias, receitados em três serviços diferentes, cada um com dois ou três dias de alívio parcial. Três uroculturas negativas. Conta, quando perguntado, uma parceria sexual nova, sem preservativo, no começo do ano. No exame, próstata de tamanho normal, pouco dolorosa, e dor à palpação de pontos do assoalho pélvico que reproduz exatamente a queixa. É, até prova em contrário, o tipo III. O fluxograma do protocolo gaúcho de regulação de 2023 começa com antibiótico empírico por quatro a seis semanas apenas para quem não fez uso prévio de antibiótico para esse quadro, e o Jovino já fez quatro. A pergunta que resta, se existe uma prostatite bacteriana escondida, se responde com o teste de localização, e não com o quinto curso. E a conversa precisa desfazer a palavra refratária antes de qualquer prescrição.

   Prescrição

   • Não iniciar um quinto curso empírico para a mesma dor crônica sem nova evidência de infecção. Rever exames, diagnósticos alternativos e exposição sexual; a indicação de antibiótico muda se surgir síndrome infecciosa documentada.
   • SOLICITAR teste de dois copos, com urina antes e depois da massagem prostática, para cultura, a fim de afastar prostatite crônica bacteriana.
   • Investigar gonococo e clamídia por teste molecular conforme exposição e síndrome, com orientação sexual apropriada; cultura comum de urina não exclui IST.
   • INICIAR alfabloqueador por 4 a 6 semanas, pela frequência urinária — no elenco da Rename 2024, a doxazosina —, com a titulação e a orientação sobre hipotensão postural do capítulo O alívio é a parte fácil.
   • PRESCREVER paracetamol para a dor, com anti-inflamatório não esteroide por curto período se não houver contraindicação.
   • AGENDAR reavaliação em 4 a 6 semanas, com a classificação dos domínios que geram a dor.

8. Seis semanas depois — Jovino: o teste negativo, os domínios e a porta de saída

   O teste de dois copos não cresceu bactéria, e a pesquisa de clamídia veio negativa: não há tipo II. A frequência urinária melhorou com o alfabloqueador; a dor, não. Na conversa aparecem o medo de câncer, as noites sem dormir e a certeza de que ninguém encontrou o que ele tem. O fluxograma gaúcho manda, nos sintomas que persistem, classificar os domínios e tratar cada um: aqui estão presentes o muscular, pela dor à palpação do assoalho pélvico; o psicossocial, pela ansiedade e pela catastrofização; e o urinário, que já respondeu. O mesmo protocolo dá a porta de saída com prazo: o homem com síndrome de dor pélvica crônica, sem outra causa identificável e refratário a pelo menos três meses de tratamento conservador na atenção primária, vai a Tratamento da Dor ou a Urologia. O Jovino ainda não completou esses três meses de tratamento de verdade — os oito meses anteriores foram de antibiótico, e não de tratamento da dor.

   Prescrição

   • REGISTRAR o fenótipo: domínio muscular (pontos dolorosos no assoalho pélvico), psicossocial (ansiedade e catastrofização) e urinário (frequência, em melhora); teste de localização e pesquisa de clamídia negativos.
   • ENCAMINHAR para fisioterapia pélvica onde houver, com orientação de exercício físico sem impacto e calor local.
   • OFERECER abordagem psicossocial — aconselhamento e terapia cognitivo-comportamental onde houver —, apresentada como parte do tratamento da dor, e nunca como sugestão de que a dor é imaginária.
   • MANTER o alfabloqueador enquanto houver benefício urinário e NÃO PRESCREVER nova quinolona.
   • Encaminhar para urologia/dor conforme refratariedade, incerteza e impacto. Três meses é referência administrativa do protocolo citado, não impedimento para encaminhamento mais cedo em dor intensa, achados de alerta ou dúvida diagnóstica.

Reavaliar, neste capítulo, é contar coisas que o plantão seguinte precisa contar do mesmo jeito. A diretriz europeia de 2026 resume a expectativa numa frase — com o antibiótico eficaz, os sintomas devem melhorar rápido — e manda investigar de novo, com imagem em corte e nova cultura, quem piora depois de iniciado o tratamento, quem persiste sintomático depois de 48 a 72 horas ou quem recidiva em poucas semanas. Depois de uma drenagem, o relógio recomeça: a pergunta das 72 horas seguintes é se o que foi drenado era tudo o que havia.

Os sete parâmetros abaixo são os de uma enfermaria sem monitorização contínua. Para cada um vem dito quando medir, o que esperar e o que fazer se isso não chegar; nenhum deles se resolve trocando de antibiótico sem uma pergunta nova.

As conversas deste capítulo têm um problema em comum: todas precisam dizer ao paciente que o tratamento anterior não era suficiente, sem dizer que alguém errou e sem prometer que o próximo passo resolve tudo. Na Vicentina e no Tarquínio a notícia é que o remédio não basta e alguém vai precisar tirar pus; no Jovino, que o remédio nunca teve alvo.

As falas abaixo são modelos, e não roteiros. O que se repete nelas é o formato: o que o exame mostrou, o que isso muda, o que vai ser feito hoje, e o que faria o plano mudar — dito antes de acontecer.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, 23h10, sala de emergência do mesmo hospital. Otávia Paes, 72 anos, 58 quilos, diabética em uso de metformina e glibenclamida, hipertensa, chega pelo SAMU com quatro dias de febre e dor lombar à esquerda. Passou na UPA há dois dias e saiu com ciprofloxacino por via oral. Está confusa, não sabe o dia da semana. Pressão de 82 por 48 depois de um litro de cristaloide na ambulância, frequência cardíaca de 128, saturação de 94%, glicemia capilar de 486. Na chegada: plaquetas 61 mil, creatinina 2,9 mg/dL — era 1,1 num exame do posto há três meses —, lactato 4,8 mmol/L, leucócitos 23 mil. A urina está turva, com nitrito positivo. À 0h40, já com a primeira dose de antibiótico e noradrenalina correndo, a tomografia sem contraste mostra gás no parênquima do rim esquerdo que atravessa a cápsula e a fáscia de Gerota e chega ao espaço pararrenal, sem dilatação do sistema coletor e sem cálculo.

1. Primeiro: a sepse corre na frente, e ela tem capítulo

   Ela está em choque, e nenhuma imagem justifica atrasar o que a primeira hora pede. Colho as duas hemoculturas e a urocultura, e o antibiótico entra dentro da primeira hora; o volume, a noradrenalina e as metas seguem Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora. A tomografia foi feita depois disso, e não no lugar disso — com o paciente instável, quem decide se ele pode ir ao tomógrafo é quem conduz a ressuscitação.

2. Segundo: escolho o antibiótico pelo que ela já recebeu

   Ela tomou ciprofloxacino há dois dias. A diretriz europeia de 2026 recomenda, com força forte, não usar fluoroquinolona como tratamento empírico de infecção urinária sistêmica em quem usou fluoroquinolona nos últimos seis meses, e manda cobrir germe produtor de betalactamase de espectro estendido no doente com sinais de urossepse; no doente grave ou que piora em tratamento, aconselha carbapenêmico. Prescrevo meropeném 1 g por via venosa. A primeira dose vai inteira, sem ajuste pela creatinina, como manda o capítulo de sepse para as primeiras 24 horas; o ajuste pelo clearance, que a bula fixa por faixas, vem depois. A mesma diretriz manda acrescentar, no doente crítico, cobertura para estafilococo resistente à meticilina; essa soma, como todo esquema empírico de sepse, se decide pelo guia de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora e pela microbiologia do hospital.

3. Terceiro: conto os fatores de gravidade pela definição dos autores

   Plaquetas de 61 mil, abaixo de 120 mil: presente. Creatinina de 1,1 para 2,9, uma subida de 1,8 mg/dL sobre uma base menor que 3, acima do corte de 0,5: presente. Confusão: presente. Pressão sistólica de 82 mmHg, abaixo de 90: presente. São quatro de quatro, e é assim, com os valores e os cortes, que escrevo na evolução.

4. Quarto: classifico a imagem

   Gás que ultrapassa a cápsula renal e a fáscia de Gerota e alcança o espaço pararrenal é classe 3B da série de Taiwan. Não há dilatação nem cálculo, então a descompressão da via urinária, que seria a primeira resposta num rim obstruído, não é o que resolve este caso.

5. Quinto: junto classe e contagem, e digo a palavra no telefonema

   Classe 3B com quatro fatores de gravidade é a situação em que, na série de Taiwan, a drenagem percutânea falhou em 92% dos pacientes com dois ou mais fatores, e em que os autores dizem que a nefrectomia deve ser tentada prontamente. Ligo para a urologia de sobreaviso e para a terapia intensiva ao mesmo tempo, com a frase inteira: pielonefrite enfisematosa classe 3B, quatro de quatro fatores de gravidade, em choque com noradrenalina, pedido de avaliação para nefrectomia agora. O momento da cirurgia e a eventual drenagem como ponte são decisões da urologia com a terapia intensiva; a minha parte é que a palavra nefrectomia seja dita nesta madrugada, e não na visita da manhã. A ligação imediata é apropriada; a recomendação de nefrectomia da série é discussão prognóstica, não ordem automática. Suporte, antimicrobiano ativo e escolha entre drenagem e cirurgia dependem de estabilidade, extensão, anatomia e resposta, com decisão documentada pela equipe.

6. Sexto: a glicemia e os remédios de casa

   Suspendo a metformina e a glibenclamida: choque, lesão renal aguda e a possibilidade de contraste são exatamente as condições em que Hiperglicemia no paciente internado manda suspender a primeira, e sulfonilureia no internado grave é risco de hipoglicemia. A glicemia de 486 com lactato alto e confusão pede cetonemia e gasometria, e o manejo segue Cetoacidose diabética se ela estiver lá. Controlar o açúcar, aqui, também é tratar a infecção.

7. Sétimo: a família, antes do centro cirúrgico

   Chamo o filho que veio com ela e digo o que a tomografia mostrou, por que o antibiótico não vai resolver sozinho e por que a cirurgia está sendo discutida agora e não amanhã. Registro no prontuário a hora da tomografia, a classe, os quatro fatores com os valores, a hora dos telefonemas e quem atendeu. Se ela for para o centro cirúrgico às três da manhã, quem abrir o prontuário precisa entender em um minuto por que foi.

8. O que teria dado errado

   Teria renovado o ciprofloxacino da UPA, que é o antibiótico que ela já estava tomando enquanto piorava. Teria esperado a urocultura para decidir o espectro. Teria escrito plaquetas baixas e creatinina alterada, sem contar os fatores, e a pielonefrite enfisematosa extensa teria passado a noite como uma sepse de foco urinário à espera de antibiótico — a estratégia que, na série de Taiwan, matou dois em cada cinco pacientes com a doença.

Febrônia Chacon, 49 anos, 74 quilos, cozinheira de restaurante, sem diabetes, procura o pronto atendimento com dez dias de febre de até 38,5 e dor lombar direita. Três semanas atrás teve um furúnculo na coxa, que drenou sozinho em casa. O exame de urina tem 8 leucócitos por campo e nitrito negativo; a urocultura, colhida antes de qualquer antibiótico, não cresceu. As duas hemoculturas cresceram Staphylococcus aureus sensível a oxacilina. Creatinina de 0,8 mg/dL, plaquetas de 310 mil, pressão de 124 por 78. A tomografia com contraste mostra uma coleção de 4,2 cm no córtex do polo superior do rim direito, com realce periférico, sem dilatação do sistema coletor e sem gás.

1. Passo 1 — A urina que não confirma

   Explique por que a urocultura negativa não afasta a origem renal da febre desta paciente, e qual dado da história e qual exame apontam o caminho pelo qual o germe chegou ao rim.

2. Passo 2 — O tamanho da coleção

   Diga o que a medida de 4,2 cm impõe segundo a regra de tamanho usada neste capítulo, quem executa o procedimento e o que deve ser feito com o material retirado.

3. Passo 3 — O que a hemocultura obriga a procurar

   Diga qual busca a bacteremia por Staphylococcus aureus torna obrigatória, independentemente do rim, e a qual capítulo do nível ela pertence.

4. Passo 4 — Quando parar o antibiótico

   Explique o que decide a duração do antibiótico no abscesso renal, e por que um número de dias escolhido hoje, na admissão, não serve.

5. Passo 5 — A linha da evolução

   Escreva, em até quatro linhas, a evolução que o plantão seguinte precisa ler para não perder nenhuma das decisões dos passos anteriores.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare Vicentina e Tarquínio: em um há resistência documentada e no outro cobertura ativa, mas ambos exigem avaliação do foco. Explique por que nenhuma das duas situações admite uma regra única de trocar ou nunca trocar antibiótico.

7. Questão integrativa 1

   Piorou após 12 horas de antibiótico. Deve esperar 72 horas para pedir imagem?

8. Questão integrativa 2

   A cultura mostrou resistência. Trocar o antibiótico dispensa procurar obstrução?

9. Questão integrativa 3

   Gás no rim com dois fatores de risco obriga nefrectomia?

10. Questão integrativa 4

    Uma TC ainda mostra pequena alteração residual após melhora. A alta é proibida?

11. Questão integrativa 5

    Qual é o problema de massagear uma próstata durante prostatite aguda?

12. Questão integrativa 6

    Dor pélvica melhorou por dois dias com quinolona e culturas repetidas foram negativas. Isso prova infecção?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.