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Febre reumática e cardite reumática

A prova cobra duas coisas: fechar (ou recusar) o diagnóstico numa vinheta usando os critérios de Jones revisados — com o Brasil na coluna de risco moderado/alto — e prescrever a profilaxia secundária com dose, intervalo e data de término da tabela brasileira.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menina de 6 anos, previamente hígida, é trazida ao pronto-socorro com febre há 8 dias, artralgia migratória em joelhos e tornozelos e nódulos subcutâneos indolores em superfícies extensoras. Refere infecção de garganta há 3 semanas, não tratada. Ao exame: T 38,2 °C, FC 118 bpm, novo sopro holossistólico apical irradiando para axila. ECG com intervalo PR de 0,22 s. Considerando os critérios diagnósticos, qual achado adicional confirmaria o diagnóstico?

Como esse tema cai

Febre reumática é o tema de cardiologia pediátrica que a banca consegue cobrar de três jeitos ao mesmo tempo: uma vinheta de artrite migratória com sopro novo para você somar critérios de Jones, uma linha de profilaxia secundária para você acertar dose, intervalo e — principalmente — até quando manter, e uma coreia isolada com ASLO normal para testar se você conhece a exceção mais famosa dos critérios. Quem decora só os cinco critérios maiores erra as três.

O detalhe que separa o candidato atualizado é a revisão de 2015 dos critérios de Jones (AHA): o mundo foi dividido em populações de baixo risco e de risco moderado/alto — e o Brasil está na segunda coluna. Aqui, monoartrite pode ser critério maior, a febre pontua a partir de 38 °C e a VHS a partir de 30 mm/h. A pegadinha recorrente é a alternativa que aplica os cortes de baixo risco (38,5 °C, VHS 60) a uma criança brasileira e conclui que 'não fecha critério'.

O capítulo também acerta as contas com dois vizinhos que a prova adora cruzar: a glomerulonefrite pós-estreptocócica (a outra sequela do estreptococo — que o antibiótico não previne, ao contrário da febre reumática) e a artrite reativa pós-estreptocócica (latência curta, não migratória, má resposta ao anti-inflamatório). Confundir esses pares custa questão inteira.

O que muda decisão

Do estreptococo à válvula: a doença

Como usar este capítulo: confirme o antecedente estreptocócico, aplique os critérios de Jones conforme o risco epidemiológico e avalie cardite inclusive subclínica. Depois trate o surto e defina duração da profilaxia secundária pela presença e pela sequela valvar.

A febre reumática é uma complicação não supurativa tardia da faringoamigdalite pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes) em indivíduos geneticamente predispostos. Só a infecção de orofaringe deflagra o surto — piodermite estreptocócica causa glomerulonefrite, não febre reumática. O mecanismo é mimetismo molecular: anticorpos e linfócitos T dirigidos contra a proteína M do estreptococo reagem de forma cruzada com proteínas do coração, das articulações, do sistema nervoso central e da pele.

Entre a faringite e o surto existe um período de latência de cerca de duas a quatro semanas para as manifestações articulares e cardíacas — e de meses (até 7) para a coreia. Essa latência explica por que cultura e teste rápido costumam ser negativos quando o paciente abre o quadro reumático: a infecção que causou tudo já foi embora.

A doença é problema de saúde pública brasileiro: a diretriz nacional estima cerca de 30.000 casos novos por ano no país, metade dos quais pode evoluir com acometimento cardíaco. Acomete preferencialmente escolares e adolescentes de 5 a 18 anos, e a cardiopatia reumática crônica segue sendo a principal cardiopatia adquirida da infância e do adulto jovem nos países em desenvolvimento — cirurgia valvar em gente de 20 e poucos anos é a cicatriz social da doença.

As cinco manifestações maiores

artrite é a manifestação maior mais frequente: cerca de 75% dos surtos. O padrão é assinatura da doença — poliartrite migratória, assimétrica, de grandes articulações (joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos), em que cada articulação raramente fica inflamada por mais de uma semana e o conjunto se resolve sem qualquer sequela. A resposta ao anti-inflamatório não esteroidal é dramática: a dor costuma sumir em 24 horas e os demais sinais inflamatórios em dois a três dias. Guarde a leitura inversa: artrite que 'não responde' ao AINE em 48-72 horas pede outro diagnóstico. Na revisão de 2015, em populações de risco moderado/alto como a nossa, monoartrite asséptica também pode ser aceita como critério maior — e até poliartralgia, excluídas outras causas.

cardite aparece em 40% a 70% dos primeiros surtos e é a única manifestação que deixa sequela. coreia de sydenham ocorre em 5% a 36% das séries e tem seção própria adiante. eritema marginado (lesões róseas de borda serpiginosa e centro claro, em tronco e raiz de membros, fugazes, que pioram com calor) e nódulos subcutâneos (firmes, indolores, móveis, sobre superfícies extensoras e proeminências ósseas) são raros — juntos respondem por menos de 5% dos surtos —, mas são altamente específicos, e os nódulos andam de mãos dadas com cardite grave. Na prova, essas duas manifestações raras quase sempre aparecem como o detalhe que fecha um diagnóstico já desconfiado, não como queixa de entrada.

As manifestações menores da versão brasileira de risco moderado/alto: monoartralgia, febre a partir de 38 °C, provas inflamatórias elevadas (VHS ≥ 30 mm/h e/ou proteína C reativa ≥ 3,0 mg/dL) e intervalo PR alongado no ECG — este último só pontua se a cardite não estiver sendo usada como critério maior. A regra geral é não pontuar o mesmo território duas vezes: quem usa artrite como maior não soma artralgia como menor.

Cardite e cardiopatia reumática crônica

A cardite reumática é uma pancardite (endocárdio, miocárdio e pericárdio), mas a marca clínica e prognóstica é a valvulite. No surto agudo, a lesão característica é regurgitação: insuficiência mitral em primeiro lugar, insuficiência aórtica em segundo. O achado auscultatório típico é sopro sistólico regurgitativo em foco mitral irradiando para a axila; na valvulite mitral aguda pode aparecer o sopro de Carey Coombs — um ruflar mesodiastólico curto, por hiperfluxo e edema valvar, que desaparece quando a inflamação cede. Taquicardia desproporcional à febre e persistente durante o sono é pista precoce de miocardite; pericardite dá atrito e derrame, quase nunca tamponamento.

estenose mitral é outra história: é sequela tardia, da fase crônica — resultado de anos de cicatrização, espessamento e fusão comissural, com a clássica dupla lesão evoluindo para estenose dominante na vida adulta. Vinheta de surto agudo com estenose mitral isolada está contando errado a história natural, e a alternativa que faz essa troca é distrator frequente.

O ecocardiograma com Doppler mudou o jogo duas vezes. A diretriz brasileira de 2009 já recomendava o exame em todo caso suspeito e reconhecia a valvulite subclínica — regurgitação mitral e/ou aórtica de grau leve com ausculta normal. A AHA formalizou em 2015: cardite subclínica ao Doppler vale critério maior, com o mesmo peso da cardite clínica. Na prática de prova: ausculta normal não exclui cardite, e todo caso suspeito de febre reumática deve fazer ecocardiograma.

Corte anatômico do coração mostrando valvulite mitral reumática aguda com jato de regurgitação do ventrículo para o átrio esquerdo — No surto agudo a marca da cardite é a REGURGITAÇÃO (mitral > aórtica), inclusive a forma subclínica visível só ao Doppler. A estenose mitral é sequela tardia da fase crônica — não a procure na vinheta aguda.

A prova da infecção: ASLO, anti-DNase B e seus limites

Fechar febre reumática exige, além das manifestações, evidência de infecção estreptocócica prévia: antiestreptolisina O (ASLO) elevada ou em ascensão, anti-DNase B, cultura de orofaringe ou teste rápido positivos. Como o surto vem semanas depois da faringite, a sorologia é quem costuma entregar a prova — cultura e teste rápido positivos na abertura do quadro são exceção, e negativos não afastam nada.

A cinética da ASLO importa mais que o valor isolado: começa a subir por volta do 7º dia da infecção, atinge o pico entre a 4ª e a 6ª semana e permanece elevada por meses. Por isso a diretriz brasileira recomenda duas dosagens com intervalo de 15 dias — ascensão de título vale mais que um número solto. Dois limites do exame caem em prova: cerca de 20% dos surtos de febre reumática cursam sem elevação da ASLO (aí o anti-DNase B, que sobe mais tarde e permanece elevado por mais tempo, ajuda — especialmente na coreia, de latência longa); e ASLO alta isolada não é doença — escolar saudável em país endêmico pode ter título elevado por estreptococcia recente sem nenhuma febre reumática. ASLO elevada é bilhete de entrada, nunca diagnóstico.

As exceções à exigência de evidência estreptocócica são duas, e ambas se explicam pela latência longa: coreia de sydenham e cardite indolente (aquela que se apresenta meses depois, já como valvopatia estabelecida de baixo ruído). Nesses dois cenários o diagnóstico se sustenta sem ASLO, sem cultura e sem teste rápido.

Coreia de Sydenham

A coreia é a manifestação neurológica da febre reumática: movimentos involuntários, rápidos e sem propósito de face, mãos e membros, incoordenação (a letra piora, objetos caem da mão), hipotonia e marcante labilidade emocional — choro fácil, irritabilidade, queda do rendimento escolar. Piora com estresse e esforço e desaparece durante O sono, o que a diferencia de tiques e de outras discinesias. Predomina em meninas escolares e adolescentes.

É manifestação tardia — pode surgir até 7 meses depois da estreptococcia, quando ASLO e cultura já normalizaram. Daí as duas regras de prova: a coreia fecha o diagnóstico sozinha, sem nenhum outro critério e sem evidência laboratorial de infecção prévia (excluídas outras causas de coreia, como lúpus, doença de Wilson e efeito de fármacos); e mesmo a coreia 'isolada' obriga ecocardiograma — parte dos pacientes tem valvulite subclínica junto — e obriga início de profilaxia secundária.

O curso é autolimitado em semanas a meses. Quando os movimentos atrapalham a vida (alimentação, marcha, escola), a diretriz brasileira indica tratamento sintomático: haloperidol 1 a 5 mg/dia, ácido valproico até 30 mg/kg/dia ou carbamazepina 7 a 20 mg/kg/dia, além de repouso relativo e ambiente calmo. Corticoide não é rotina para coreia.

Tratamento do surto e as duas profilaxias

Todo surto começa igual: erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina intramuscular em dose única (600.000 UI se < 20 kg; 1.200.000 UI se ≥ 20 kg), independentemente de cultura ou teste rápido — o objetivo é zerar o gatilho antigênico. Essa mesma dose inaugura o calendário da profilaxia secundária.

O anti-inflamatório segue a manifestação. artrite: naproxeno 10 a 20 mg/kg/dia ou ácido acetilsalicílico 80 a 100 mg/kg/dia — o naproxeno vem ganhando a preferência pediátrica pela posologia mais cômoda e menor risco hepático que o salicilato em dose plena. cardite moderada A grave: corticoide — prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (máximo 80 mg/dia), mantida por 2 a 3 semanas e então retirada gradualmente, num esquema total de cerca de 12 semanas; repouso no leito enquanto houver atividade inflamatória, e manejo padrão de insuficiência cardíaca quando presente. coreia: sintomáticos da seção anterior. Recaída clínica na retirada do corticoide ('rebote') se maneja alongando o desmame, não recomeçando do zero.

profilaxia primária é tratar a faringoamigdalite estreptocócica a tempo: penicilina benzatina em dose única (mesmas doses por peso) administrada até O 9º dia do início do quadro previne o primeiro surto de febre reumática. Alternativas orais exigem 10 dias completos: penicilina V ou amoxicilina 50 mg/kg/dia (máximo 1 g/dia). Em alérgicos à penicilina, a escolha é a eritromicina (clindamicina como alternativa) — sulfas não servem para tratar a faringite. E o contraste que a prova adora: tratar a faringite previne febre reumática, mas não previne glomerulonefrite pós-estreptocócica.

profilaxia secundária é o coração do tema: penicilina G benzatina 600.000 UI (< 20 kg) ou 1.200.000 UI (≥ 20 kg) IM a cada 21 dias, começando no diagnóstico do surto. Quem não pode receber benzatina usa penicilina V oral diária (adesão pior — é exceção, não regra); alérgicos à penicilina usam sulfadiazina (500 mg/dia até 30 kg; 1 g/dia acima), com hemograma quinzenal nos 2 primeiros meses; alérgicos a penicilina E sulfa, eritromicina 250 mg de 12/12 h. A duração depende do que o surto deixou no coração — é a tabela do bloco seguinte, e ela cai em prova todo ano.

Critérios de Jones revisados (AHA 2015) — com o Brasil na coluna certa

A revisão de 2015 estratificou os critérios por risco populacional: baixo risco = incidência de febre reumática ≤ 2/100.000 escolares/ano ou prevalência de cardiopatia reumática ≤ 1/1.000. O Brasil não cabe nessa definição — use SEMPRE a coluna de risco moderado/alto. Em qualquer população, o diagnóstico exige evidência de estreptococcia prévia (exceto coreia e cardite indolente).

1Confirme a evidência de infecção estreptocócica prévia: ASLO (ideal: 2 dosagens em 15 dias) e/ou anti-DNase B elevadas ou em ascensão, cultura ou teste rápido — exceções: coreia e cardite indolente
2Classifique a população: Brasil = risco moderado/alto → monoartrite pode ser maior; febre ≥ 38 °C e VHS ≥ 30 mm/h já pontuam como menores
3Some: SURTO INICIAL = 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores
4RECORRÊNCIA (já teve febre reumática) = 2 maiores OU 1 maior + 2 menores OU 3 menores
5Não pontue o mesmo território duas vezes: artrite maior anula artralgia menor; cardite maior anula PR alongado menor
6Ecocardiograma com Doppler em TODO caso suspeito ou confirmado — valvulite subclínica é critério maior

Sem cardite prévia — benzatina 21/21 dias até 21 anos ou 5 anos do último surto (o maior período)

Válvulas normais em todos os surtos. O risco é a recorrência articular/neurológica — a profilaxia protege o coração que ainda não foi tocado.

Cardite prévia curada ou insuficiência mitral leve residual — até 25 anos ou 10 anos do último surto

O coração já mostrou que é alvo. A idade-limite de 25 anos é particularidade da diretriz brasileira — degrau que não existe nas referências internacionais.

Lesão valvar residual moderada a grave — até os 40 anos ou por toda a vida

Cada recorrência soma agressão a uma válvula já doente. A profilaxia vira projeto de décadas — e a adesão é o que separa a valvopatia estável da cirurgia.

Após cirurgia valvar — por toda a vida

Prótese ou plastia não devolve válvula nativa: recorrência aqui é catástrofe. A benzatina acompanha o paciente para sempre.

Critério	População de baixo risco	Risco moderado/alto (Brasil)
Maiores — articular	Apenas POLIartrite	Poliartrite, MONOartrite ou até poliartralgia (excluídas outras causas)
Maiores — demais	Cardite clínica OU subclínica (Doppler), coreia, eritema marginado, nódulos subcutâneos	Os mesmos
Menores — articular	Poliartralgia	Monoartralgia
Menores — febre	≥ 38,5 °C	≥ 38,0 °C
Menores — provas inflamatórias	VHS ≥ 60 mm/h e/ou PCR ≥ 3,0 mg/dL	VHS ≥ 30 mm/h e/ou PCR ≥ 3,0 mg/dL
Menores — ECG	PR alongado (se cardite não for o critério maior)	Igual
Fecha o diagnóstico	Evidência de estreptococcia + 2 maiores OU 1 maior + 2 menores	Igual (recorrência aceita também 3 menores)

Duração da profilaxia secundária (Diretriz Brasileira, 2009 — vale o que cobrir o MAIOR período)

Categoria	Manter até
Febre reumática SEM cardite prévia	21 anos de idade OU 5 anos após o último surto
Cardite prévia com insuficiência mitral leve residual ou lesão valvar resolvida	25 anos de idade OU 10 anos após o último surto
Lesão valvar residual moderada a grave	Até os 40 anos OU por toda a vida
Após cirurgia valvar	Por toda a vida

Dose e intervalo (Brasil): penicilina G benzatina 600.000 UI IM se < 20 kg e 1.200.000 UI se ≥ 20 kg, a cada 21 dias — o intervalo de 3 semanas é marca da diretriz brasileira; OMS e AHA trabalham com 4 semanas (ver divergências).

Alergia à penicilina: sulfadiazina 500 mg/dia (até 30 kg) ou 1 g/dia (acima de 30 kg), com hemograma quinzenal nos 2 primeiros meses; alergia a penicilina E a sulfa: eritromicina 250 mg de 12/12 h.

Em toda linha da tabela vale o que cobrir o MAIOR período entre o limite de idade e o tempo desde o último surto — e exposição continuada de risco (profissional de saúde, convívio com crianças, área endêmica) pesa a favor de estender.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Intervalo da benzatina na profilaxia secundária: 21 dias ou 4 semanas?

Diretriz Brasileira (SBC/SBP/SBR, 2009): a cada 21 dias

Em parte dos pacientes o nível sérico de penicilina cai abaixo do protetor antes do 28º dia; num país de alta endemicidade, o custo de uma recorrência — nova agressão valvar — justifica encurtar o intervalo para 3 semanas como padrão nacional.

Diretrizes Brasileiras de Febre Reumática, Arq Bras Cardiol 2009

OMS (2024) e prática internacional: a cada 4 semanas

O esquema de 4/4 semanas é o validado nos grandes estudos e o padrão dos programas internacionais de controle; a própria OMS registra evidência de que intervalos de 2-3 semanas reduzem recorrências e infecções de orofaringe, reservando-os a cenários selecionados (recorrência em uso regular, alto risco).

WHO guideline on prevention and diagnosis of RF/RHD, 2024

Na prova

Enunciado ambientado no SUS ou que cite a diretriz nacional trabalha com 21/21 dias; enunciado que nomeie OMS/AHA ou traga alternativas em semanas ('a cada 4 semanas') denuncia a régua internacional. Prova oficial do MEC tende à conduta SUS; nas demais bancas, as próprias alternativas revelam o recorte — 21 dias e 28 dias raramente aparecem juntos por acaso.

Quem dita a DURAÇÃO da profilaxia: a tabela brasileira ou um padrão internacional?

Diretriz Brasileira (2009): tabela fechada 21-5 / 25-10 / 40-vida / vida

A diretriz nacional fixa idades-limite e tempos mínimos por categoria de sequela, incluindo o degrau de 25 anos para cardite curada — deliberadamente conservador para uma população endêmica, em que recorrência na década pós-cardite é real.

Diretrizes 2009, Tabela 7

OMS (2024): sem duração própria — delega às diretrizes nacionais

A OMS reconhece que a duração ótima não tem resposta experimental (seguimentos de 8 meses a 6 anos nos estudos) e recomenda seguir as diretrizes nacionais e de sociedades — ou seja, no Brasil, a tabela de 2009 É a régua vigente, sem documento internacional que a substitua.

WHO guideline on prevention and diagnosis of RF/RHD, 2024

Na prova

Os números 21-5, 25-10 e 40-vida são do documento brasileiro — alternativa que os traga está cobrando a diretriz nacional. O limite de 25 anos para cardite curada é o dedo-duro: só existe na tabela brasileira. Questão de recorte internacional tende a cobrar o princípio (duração mínima prolongada, mais longa quanto pior a válvula) em vez de idades exatas.

Critérios de Jones: a versão da diretriz brasileira (2009) ou a revisão da AHA (2015)?

Diretriz Brasileira (2009): Jones modificados, com eco valorizado antes da AHA

Publicada seis anos antes da revisão americana, trabalha com os cinco maiores clássicos e artralgia/febre/provas de fase aguda/PR como menores, sem colunas por risco populacional — mas já recomendava Doppler em todo caso suspeito e reconhecia a valvulite subclínica, antecipando o que a AHA formalizaria.

Diretrizes 2009

AHA (2015): estratificação por risco populacional

Cria as duas colunas (baixo risco × moderado/alto), promove cardite subclínica a critério maior explícito, aceita monoartrite/poliartralgia como maiores no alto risco e fixa os cortes de febre (38 °C × 38,5 °C) e VHS (30 × 60 mm/h). É a versão adotada pela OMS em 2024 e a que domina as provas atuais.

Gewitz et al., Circulation 2015; reproduzida na diretriz OMS 2024

Na prova

Vinheta em que monoartrite, febre de 38,2 °C ou VHS de 35 mm/h 'fecham' critério só funciona na AHA 2015 com o Brasil como risco moderado/alto — cortes e monoartrite são o vocabulário que denuncia a versão. Enunciado que liste apenas poliartrite como maior e artralgia como menor, sem cortes numéricos, está na gramática clássica da diretriz de 2009. Em divergência de data, registre: 2009 (brasileira) × 2015 (AHA) — e a banca moderna quase sempre cobra a segunda.

Caso resolvido

Menino, 9 anos, interior de Pernambuco. Há 6 dias, dor e edema em joelho direito que melhoraram sozinhos e 'mudaram' para o tornozelo esquerdo e depois para o joelho esquerdo. Febre aferida de 38,2 °C. Teve 'garganta inflamada' há 1 mês, não tratada. Exame: artrite de joelho esquerdo e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral irradiando para axila, inexistente em consultas anteriores. VHS 52 mm/h, PCR 4,1 mg/dL, ASLO 640 UI/mL (referência do laboratório < 200), ECG com PR de 0,22 s.

achado: Poliartrite MIGRATÓRIA de grandes articulações + sopro regurgitativo mitral NOVO = duas manifestações maiores (artrite e cardite). A migração articular contada pela mãe é o dado de ouro da vinheta.
evidência: ASLO mais de 3 vezes a referência, com faringite não tratada 4 semanas antes (latência típica) = evidência de estreptococcia prévia. Bilhete de entrada carimbado.
critério: 2 maiores + evidência fecham o surto inicial — os menores (febre ≥ 38 °C, VHS ≥ 30, PCR ≥ 3,0) nem são necessários. O PR de 0,22 s NÃO pode ser somado como menor: cardite já é critério maior. Não pontue o mesmo território duas vezes.
conduta: Benzatina 1.200.000 UI IM já (erradicação — e primeira dose do calendário de 21/21 dias), ecocardiograma com Doppler para graduar a valvulite, repouso, naproxeno para a artrite e prednisona 1-2 mg/kg/dia se a cardite for moderada/grave ao eco. Antes da alta: deixar AGENDADA a profilaxia secundária e explicar à família que ela dura anos — a categoria final (e a data de término) depende do que o eco mostrar na evolução.

Agora feche você

Menina, 11 anos. Há 3 semanas 'derruba objetos', a letra piorou e faz movimentos involuntários das mãos e da face, que pioram quando é repreendida e desaparecem quando dorme. Chora 'do nada', segundo a mãe. Sem artrite, sem febre, sem queixa de garganta nos últimos meses. Ausculta cardíaca normal. ASLO dentro da referência; cultura de orofaringe negativa.

achado: Movimentos coreicos + incoordenação + labilidade emocional, que somem no sono, em menina escolar = coreia de Sydenham até prova em contrário (excluir lúpus, doença de Wilson, fármacos).
critério: Coreia é critério maior que fecha febre reumática SOZINHA — e é uma das duas exceções que dispensam evidência de estreptococcia (a latência de meses já normalizou ASLO e cultura; a outra exceção é a cardite indolente).
conduta: …

Onde a banca derruba

1Exigir ASLO elevada para aceitar a coreia Atrai porque 'todo diagnóstico exige evidência de estreptococcia'. A coreia é a exceção oficial: latência de até 7 meses normaliza a sorologia. Alternativa que 'afasta febre reumática porque a ASLO veio normal' numa coreia típica está errada por definição.
2ASLO alta = febre reumática ativa O caminho inverso da armadilha anterior. ASLO elevada só prova contato recente com estreptococo — comum em escolar saudável de país endêmico — e 20% dos surtos verdadeiros cursam sem elevação. Sem manifestação maior/menor, título alto não diagnostica nada; com quadro típico, título normal não afasta (peça anti-DNase B).
3Somar o mesmo território duas vezes PR alongado 'de brinde' quando a cardite já é o critério maior, ou artralgia menor somada à artrite maior. A banca monta a vinheta com os dois achados de propósito: quem conta 1 maior + 2 menores usando o par proibido fecha um diagnóstico que não existe — ou deixa de ver que já havia 2 maiores limpos.
4Dar estenose mitral ao surto agudo Estenose é cicatriz de anos (fase crônica); o surto agudo produz REGURGITAÇÃO (mitral > aórtica). Vinheta aguda com 'estenose mitral' na alternativa é troca deliberada de fase da doença. O sopro diastólico do surto que confunde é o Carey Coombs — mesodiastólico, por valvulite, transitório.
5'Tratou a faringite, preveniu as duas sequelas' A benzatina até o 9º dia previne febre reumática, mas NÃO previne glomerulonefrite pós-estreptocócica. A questão cruza as duas complicações não supurativas esperando que você estenda a proteção de uma para a outra. FR: só faringite, prevenível, profilaxia contínua. GNPE: faringite ou piodermite, não prevenível, sem profilaxia.
6Aplicar os cortes de baixo risco a uma criança brasileira Febre de 38,2 °C e VHS de 40 mm/h 'não pontuam' se você usar a coluna errada (38,5 °C / 60 mm/h). No Brasil — risco moderado/alto — febre ≥ 38 °C e VHS ≥ 30 mm/h são menores, monoartralgia é menor e monoartrite pode ser MAIOR. A alternativa 'não preenche critérios' costuma ser a casca de banana da questão.
7Insistir no diagnóstico quando o AINE 'não funciona' A artrite reumática responde de forma dramática: dor some em ~24 h, sinais em 2-3 dias. Sem resposta em 48-72 h, reabra o leque — artrite séptica, artrite idiopática juvenil, leucemia, e a artrite reativa pós-estreptocócica (latência curta de dias, não migratória, resposta pobre ao anti-inflamatório), que é entidade distinta da febre reumática.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é febre reumática aguda: cardite (sopro de insuficiência mitral), poliartrite migratória e nódulos subcutâneos são critérios maiores de Jones; o PR prolongado é critério menor. Para confirmar é necessária evidência de infecção estreptocócica prévia — ASLO elevado (ou cultura/teste rápido positivo). Hemocultura para S. viridans indicaria endocardite infecciosa, não FR. Vegetação valvar sugere endocardite, não é achado da FR (que causa valvulite/regurgitação). FAN positivo aponta para lúpus/doença do colágeno. Leucocitose é inespecífica e não integra os critérios de Jones.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 127

Menina de 8 anos é levada à UPA com febre há 12 dias, artralgia migratória em grandes articulações e movimentos involuntários dos membros superiores. Relata dor de garganta cerca de 3 semanas antes. Ao exame: sopro holossistólico em foco mitral novo e nódulos subcutâneos indolores. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual medida é fundamental para a prevenção secundária a longo prazo?

Comentário

O quadro (febre, poliartrite migratória, coreia, cardite com sopro mitral novo e nódulos subcutâneos após faringite estreptocócica) preenche critérios de Jones para febre reumática. A prevenção secundária — evitar novas infecções por estreptococo e novos surtos com dano valvar — é feita com penicilina benzatina IM em intervalos regulares por anos, disponível no SUS. AINE trata a artrite aguda, não previne recorrência. Profilaxia só em procedimentos é conceito de endocardite, não de febre reumática. Corticoide crônico não é prevenção secundária e tem efeitos adversos importantes.

Questão 2 de 127

Menina de 9 anos é levada à UBS com história de febre, poliartrite migratória de grandes articulações e cansaço há 2 semanas, cerca de 3 semanas após um quadro de dor de garganta não tratado. Ao exame, ausculta-se sopro de regurgitação mitral novo. Exames evidenciam ASLO elevado e provas inflamatórias aumentadas. Após o diagnóstico e o tratamento da fase aguda, qual a medida de prevenção secundária recomendada?

Comentário

O quadro preenche critérios de febre reumática (poliartrite migratória + cardite/sopro de regurgitação mitral novo, após faringite estreptocócica não tratada, com ASLO e provas inflamatórias elevadas). Após o tratamento agudo, a prevenção SECUNDÁRIA — para evitar novas infecções estreptocócicas e progressão da cardiopatia reumática — é feita com penicilina benzatina intramuscular a cada 21 dias (esquema preferencial), por período prolongado que depende da presença e gravidade da cardite. AINE contínuo trata inflamação articular aguda, não previne recorrência estreptocócica. Não fazer profilaxia é erro grave, pois a febre reumática recorre e a cardite acumula lesão valvar. Não existe vacina de rotina contra o estreptococo. A profilaxia secundária é a pedra angular no SUS.

Questão 3 de 127

Menina de 7 anos é levada ao ambulatório após episódio febril há 3 semanas tratado como faringite não confirmada laboratorialmente. Atualmente apresenta artralgia migratória em joelhos e tornozelos, febre baixa e cansaço. Ao exame: sopro holossistólico em ápice com irradiação para axila (regurgitação mitral), nódulos subcutâneos indolores em superfícies extensoras e manchas eritematosas anulares no tronco. Exames: VHS e PCR elevados, ASLO aumentado, ECG com intervalo PR prolongado. Considerando os critérios de Jones, qual é o diagnóstico mais provável e o pilar do tratamento, respectivamente?

Comentário

Após faringite estreptocócica (ASLO elevado), o quadro com cardite (sopro de regurgitação mitral, PR prolongado), poliartrite migratória, nódulos subcutâneos e eritema marginado preenche critérios de Jones para febre reumática aguda; o tratamento inclui erradicação do estreptococo com penicilina, anti-inflamatório (AAS/corticoide na cardite) e posterior profilaxia secundária. A artrite idiopática juvenil não segue faringite nem cursa com eritema marginado/ASLO. A endocardite infecciosa cursa com febre persistente, hemoculturas positivas e fenômenos embólicos, não com poliartrite migratória e nódulos de Aschoff. O lúpus tem outro perfil autoimune e critérios distintos.

Questão 4 de 127

Menino, 11 anos, com diagnóstico de febre reumática há 2 semanas, evoluiu com cardite e insuficiência mitral moderada documentada em ecocardiograma. Encontra-se compensado, sem sinais de insuficiência cardíaca. A mãe pergunta por quanto tempo o filho deverá manter a profilaxia secundária com penicilina benzatina. Considerando as recomendações brasileiras/AHA para profilaxia secundária, qual é a orientação correta quanto à DURAÇÃO nesse caso?

Comentário

Correta: a duração da profilaxia secundária depende da presença e gravidade de cardite/lesão valvar. Febre reumática COM cardite e doença valvar residual (como esta insuficiência mitral moderada persistente) exige profilaxia por 10 anos após o último surto ou até os 40 anos de idade (o que for mais longo), podendo ser recomendada por toda a vida em casos selecionados. Corresponde ao esquema de cardite SEM sequela valvar residual (10 anos ou até 21 anos — na verdade este mesmo é frequentemente citado como 10a/21a). É o esquema para cardite sem lesão residual, não para valvopatia estabelecida. O tempo é subestimado; lesão valvar, mesmo moderada, prolonga a profilaxia. A conduta não se baseia em desaparecimento do sopro; a valvopatia crônica pode persistir e a duração é definida por faixas etárias/gravidade.

Questão 5 de 127

Menina, 8 anos, é diagnosticada com febre reumática em seu primeiro surto. Não há alergia a penicilina. Para a profilaxia SECUNDÁRIA de novos surtos, qual é o esquema de primeira escolha recomendado?

Comentário

Correta: a profilaxia secundária de escolha é a penicilina G benzatina intramuscular a cada 21 dias (nas diretrizes brasileiras, já que em nosso meio o intervalo de 28 dias se associa a maior falha) — 1.200.000 UI para 20 kg ou mais e 600.000 UI abaixo disso. É contínua, por anos. A amoxicilina diária não é o esquema padrão de profilaxia secundária; a penicilina benzatina IM é preferida pela adesão. A dose única no diagnóstico não confere profilaxia continuada, que é repetida por anos. A azitromicina semanal não é primeira escolha; macrolídeo só em alérgicos, e não nesse esquema. A penicilina V por 10 dias descreve o tratamento agudo da faringite, não a profilaxia secundária, que exige manutenção prolongada.

Questão 6 de 127

Menina de 8 anos é levada por poliartrite migratória de grandes articulações (joelhos e tornozelos) e febre há 4 dias, iniciadas cerca de 2 semanas após um quadro de faringoamigdalite. Ao exame, encontra-se afebril no momento, sem sopros cardíacos audíveis. Exames: VHS 62 mm/h (VR < 20), PCR 48 mg/L (VR < 5), ASLO 640 UI/mL (VR < 200); ECG com intervalo PR de 0,22 s (prolongado para a idade). A dor articular melhora rapidamente com anti-inflamatório. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Jones (revisão de 2015 para população de risco moderado a alto, como a brasileira): 1 critério maior (poliartrite migratória) + critérios menores (febre, VHS e PCR elevados, PR prolongado) + evidência de infecção estreptocócica recente (ASLO elevado). Como não há sopro audível, o ecocardiograma com Doppler é mandatório para detectar cardite subclínica, que muda o prognóstico e a duração da profilaxia. Iniciar apenas AINE e reavaliar em 48 horas subestima a doença e não investiga a cardite. Prescrever penicilina benzatina e dar alta omite a etapa essencial de rastreio da cardite, além de liberar precocemente. FAN e fator reumatoide não fazem parte da abordagem: a artrite da febre reumática é migratória e responsiva ao AINE. A pulsoterapia com corticoide não está indicada na artrite isolada, sem cardite grave.

Questão 7 de 127

Adolescente de 15 anos tem diagnostico previo de febre reumatica com cardite ha 2 anos. No seguimento atual, o ecocardiograma mostra insuficiencia mitral moderada residual, e ela permanece assintomatica. Faz uso regular de penicilina benzatina intramuscular a cada 21 dias. Os pais perguntam por quanto tempo a profilaxia secundaria devera ser mantida. Segundo as diretrizes brasileiras atuais, qual e a recomendacao correta de duracao?

Comentário

A duração da profilaxia secundária depende da presença e da gravidade da cardite e da lesão valvar residual. Cardite com doença valvar residual — o caso da paciente, com insuficiência mitral moderada — exige profilaxia até os 40 anos ou 10 anos após o último surto, o que for mais longo (podendo ser vitalícia em lesões graves). Manter até os 21 anos ou 5 anos após o surto corresponde ao esquema da febre reumática SEM cardite. Manter até os 25 anos ou 10 anos corresponde à cardite COM regressão, sem lesão valvar residual. Manter 5 anos independentemente da idade ignora o critério etário, que é parte da regra. Suspender com a normalização de VHS, PCR e ASLO erra: a profilaxia previne novas infecções estreptocócicas e não se guia por provas inflamatórias, que refletem apenas a atividade do surto atual.

Questão 8 de 127

Menino de 10 anos apresenta, ha cerca de 3 semanas, movimentos involuntarios, rapidos e sem proposito nos membros superiores, associados a piora da caligrafia, labilidade emocional e queda do rendimento escolar. Nao ha artrite, febre ou sopro cardiaco ao exame. O ASLO encontra-se no limite superior da normalidade e o ecocardiograma e normal. Qual e a conduta mais apropriada?

Comentário

A coreia de Sydenham e um criterio maior de Jones e, por sua latencia longa (pode surgir meses apos a infeccao, quando ASLO ja normalizou) e alta especificidade, permite o diagnostico de febre reumatica de forma isolada, mesmo sem outros criterios ou evidencia sorologica atual de estreptococo. Assim, esta indicado iniciar a profilaxia secundaria. Protelar por causa do ASLO limitrofe e erro, pois a coreia tardia frequentemente cursa com sorologia negativa. Haloperidol/valproato tratam os movimentos, mas nao substituem a profilaxia. A RM nao e necessaria diante de quadro classico e nao deve adiar a profilaxia. Confundir coreia com tique/transtorno psiquiatrico atrasaria a prevencao de novos surtos e de lesao valvar.

Questão 9 de 127

Adolescente, 14 anos, sexo feminino, é encaminhada ao ambulatório de cardiologia pediátrica após alta hospitalar por primeiro surto de febre reumática confirmada, cursando com poliartrite migratória e cardite. O ecocardiograma atual mostra insuficiência mitral GRAVE, com dilatação de câmaras esquerdas, caracterizando lesão valvar residual importante. A paciente pesa 42 kg, nega alergia a penicilina e a família tem boa adesão. Considerando as diretrizes brasileiras de profilaxia secundária da febre reumática, qual a conduta correta?

Comentário

Correta: a duração da profilaxia secundária é estratificada pela presença e gravidade da cardite/sequela valvar. Como a paciente teve cardite COM lesão valvar residual GRAVE, a diretriz brasileira recomenda manter penicilina benzatina (1.200.000 UI para peso >20-27 kg) a cada 21 dias por período prolongado — no mínimo até os 40 anos, frequentemente por toda a vida. É a regra para febre reumática SEM cardite (até 21 anos ou 5 anos após o surto) — subestima o risco desta paciente. É a regra para cardite SEM sequela grave (leve/sem lesão residual: até 25 anos ou 10 anos após o surto) — é o distrator mais próximo, mas a lesão grave exige duração maior. Amoxicilina oral diária não é o esquema de escolha; a penicilina benzatina IM garante adesão e é padrão-ouro. Suspender a profilaxia com lesão valvar grave expõe a paciente a novo surto e progressão da valvopatia.

Questão 10 de 127

Menino, 9 anos, é levado ao pronto-socorro com dor e edema migratório em joelhos e tornozelos há 5 dias, precedidos por quadro de faringite há 3 semanas. Ao exame: T 38,2 °C, sem sopros à ausculta cardíaca. Exames: VHS 62 mm/h (VR até 15), PCR elevada, ASLO 640 UI/mL (elevado), ECG com intervalo PR normal. Não há coreia nem lesões cutâneas. Com um critério maior (poliartrite) e critérios menores, porém ainda sem confirmação de dois critérios maiores, qual o próximo passo mais adequado para completar a investigação diagnóstica?

Comentário

Correta: Pela revisão dos critérios de Jones (2015), a cardite pode ser clínica (sopro) OU subclínica (detectada apenas por ecocardiograma com Doppler). Diante de artrite (1 critério maior) e critérios menores, mas ausência de sopro, o ecocardiograma é o exame que pode revelar valvulite subclínica e, assim, fornecer o segundo critério maior que fecha o diagnóstico. A poliartrite da febre reumática é migratória e asséptica; punção só se houver suspeita de artrite séptica (monoartrite, toxemia), o que não é o quadro. Não há estigmas de endocardite; hemocultura não completa os critérios de Jones. Corticoide antes de confirmar/definir o diagnóstico mascara o quadro e não é o passo diagnóstico. Iniciar profilaxia sem completar os critérios diagnósticos é precipitado e inadequado nesta fase.

Questão 11 de 127

Criança de 8 anos teve diagnóstico confirmado de febre reumática após episódio de poliartrite e cardite leve. Sem história de alergia medicamentosa, com boa rede de apoio familiar. O pediatra vai instituir a profilaxia secundária para prevenir novos surtos. Qual é o medicamento de primeira escolha?

Comentário

Correta: o medicamento de primeira escolha para profilaxia secundária da febre reumática é a penicilina G benzatina intramuscular (600.000 UI para <20-27 kg; 1.200.000 UI para peso maior), aplicada a cada 21 dias, por garantir adesão e nível sérico adequado. Macrolídeos (azitromicina/eritromicina) são reservados a alérgicos à penicilina que também não toleram sulfa. Amoxicilina oral não é o esquema padrão de profilaxia secundária — depende de adesão diária e não é primeira linha. Ceftriaxona não é usada para profilaxia secundária de febre reumática. Sulfadiazina é a alternativa em pacientes ALÉRGICOS à penicilina, não a primeira escolha no não-alérgico.

Questão 12 de 127

Menino de 9 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde. Há cerca de 3 semanas apresentou dor de garganta intensa com febre, tratada apenas com sintomáticos. Há 5 dias iniciou quadro de dor e edema articular que migram entre joelhos, tornozelos e punhos, acompanhados de febre. Ao exame: temperatura axilar de 38,3°C, taquicardia desproporcional à febre e sopro holossistólico em foco mitral, antes inexistente. Exames: ASLO elevada, VHS de 60 mm/h e PCR aumentada; ECG evidencia intervalo PR prolongado. Considerando o quadro e o antecedente de faringoamigdalite, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: febre reumática aguda. Aplicando os critérios de Jones, há infecção estreptocócica prévia (faringite + ASLO elevada) associada a dois critérios maiores (poliartrite migratória de grandes articulações e cardite, evidenciada por sopro mitral novo) e critérios menores (febre, VHS/PCR elevados, PR prolongado). Artrite idiopática juvenil cursa com artrite persistente (>6 semanas), não migratória, e sem relação com estreptococo. Artrite séptica é tipicamente monoarticular, com toxemia e comprometimento de uma única articulação. LES exigiria critérios multissistêmicos (rash malar, nefrite, citopenias, FAN) ausentes aqui.

Questão 13 de 127

Adolescente de 14 anos, com diagnóstico de febre reumática com cardite e regurgitação mitral estabelecido há 6 meses, comparece à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento. Encontra-se assintomático, sem novas queixas articulares ou cardíacas, e a ausculta mantém sopro sistólico em foco mitral. A mãe pergunta como evitar novos surtos da doença. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, qual é a conduta de profilaxia secundária mais adequada para este paciente?

Comentário

Correta: penicilina G benzatina IM a cada 21 dias é o esquema de escolha para profilaxia secundária, prevenindo novas infecções estreptocócicas e recidivas. Na presença de cardite com lesão valvar residual, a profilaxia é prolongada (até os 40 anos ou por toda a vida nos casos graves), diferentemente dos casos sem cardite. Amoxicilina por 10 dias trata a faringite aguda (profilaxia primária), não previne recidivas a longo prazo. AAS controla apenas a artrite na fase aguda, sem prevenir surtos. Suspender a profilaxia por estar assintomático expõe o paciente a novo surto e agravamento da valvopatia.

Questão 14 de 127

Um menino de 9 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por dor e inchaço nos joelhos e tornozelos há 4 dias, que migraram de uma articulação para outra. A mãe relata que há cerca de 3 semanas ele teve dor de garganta e febre, tratadas apenas com sintomáticos. Ao exame: temperatura axilar 38,2 °C, joelho direito quente, edemaciado e doloroso à mobilização. Ausculta cardíaca revela sopro holossistólico em foco mitral, novo em relação a consultas anteriores. ASLO elevado e VHS 68 mm/h. Considerando os critérios de Jones, qual é a conduta diagnóstica correta?

Comentário

Correta: pelos critérios de Jones, o diagnóstico requer 2 critérios maiores (ou 1 maior + 2 menores) mais evidência de infecção estreptocócica prévia; aqui há cardite e poliartrite migratória (2 maiores) com ASLO elevado, confirmando febre reumática. A cultura de orofaringe frequentemente é negativa na fase aguda (semanas após a faringite), sendo a ASLO/anti-DNase B a evidência aceita, o que torna a alternativa que exige cultura incorreta. A migração e o sopro novo caracterizam envolvimento reumático, não artrite reativa banal. Nódulos e eritema marginado são critérios maiores adicionais, porém não obrigatórios para o diagnóstico.

Questão 15 de 127

Uma adolescente de 14 anos comparece à Unidade de Saúde da Família com movimentos involuntários, rápidos e irregulares nos membros superiores e face há cerca de 2 semanas, além de labilidade emocional e queda no rendimento escolar. Não há febre nem artrite no momento. A mãe nega quadro infeccioso recente que se lembre. Ao exame neurológico: movimentos coreiformes, hipotonia e incoordenação; ausculta cardíaca sem sopros. Marcadores inflamatórios (VHS e PCR) normais e ASLO limítrofe. Diante desse quadro, qual é a interpretação correta segundo os critérios de Jones?

Comentário

Correta: a coreia de Sydenham é uma das manifestações maiores de Jones com particularidade reconhecida — por ter latência longa após a infecção estreptocócica, pode ocorrer isoladamente, com provas inflamatórias e ASLO normais, e ainda assim firmar o diagnóstico de febre reumática. Portanto, VHS/PCR normais não a excluem. Encaminhar apenas à saúde mental ignoraria a etiologia reumática e a necessidade de profilaxia secundária. Não é preciso aguardar artrite ou cardite: a coreia isolada já basta para o diagnóstico.

Questão 16 de 127

Um menino de 10 anos teve diagnóstico confirmado de febre reumática com cardite e insuficiência mitral leve há um mês, já tratado na fase aguda. A mãe comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação sobre prevenção de novos surtos. Ela informa que a criança não tem alergia a penicilina. O médico explica a necessidade de profilaxia secundária. Qual é a conduta mais adequada, incluindo o esquema e a duração, conforme as recomendações do Ministério da Saúde para paciente com cardite e sequela valvar?

Comentário

Correta: a profilaxia secundária da febre reumática é feita com penicilina G benzatina IM a cada 21 dias (intervalo preferencial no Brasil); na presença de cardite com sequela valvar, a duração é prolongada — no mínimo 10 anos ou até os 40 anos de idade, prevalecendo o período mais longo. Amoxicilina apenas nas faringites não previne recorrência (a prevenção é contínua). Dose única não confere proteção mantida. A duração de 5 anos aplica-se a casos sem cardite (ou até 21 anos), não a paciente com lesão valvar, portanto a suspensão automática em 5 anos é inadequada aqui.

Questão 17 de 127

Menino de 12 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por dor e edema no joelho direito há 2 dias, quadro que migrou do tornozelo esquerdo, acompanhado de febre. A mãe relata que ele teve dor de garganta intensa há cerca de 3 semanas, tratada apenas com sintomáticos. Ao exame: temperatura axilar 38,3 °C, FC 120 bpm, joelho direito quente, edemaciado e doloroso à mobilização, e sopro holossistólico 3+/6 em foco mitral com irradiação para a axila, não descrito em consultas anteriores. Exames: hemoglobina 12,1 g/dL, leucócitos 11.400/mm³, VHS 68 mm/h, PCR 42 mg/L, ASLO 800 UI/mL. ECG com intervalo PR de 220 ms. Nesse caso, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O paciente preenche os critérios de Jones: dois critérios maiores (poliartrite migratória e cardite, evidenciada pelo sopro de insuficiência mitral novo) somados à evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO 800 UI/mL) — o PR alargado e o VHS/PCR elevados são critérios menores, já não necessários. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde/diretriz brasileira é erradicar o estreptococo com penicilina benzatina, controlar a artrite com AAS e iniciar imediatamente a profilaxia secundária. A artrite idiopática juvenil exige ≥6 semanas de artrite e não cursa com ASLO alto nem sopro novo. A artrite reativa pós-estreptocócica não cursa com cardite e é diagnóstico de exclusão. A endocardite infecciosa cursaria com febre prolongada, fenômenos embólicos/vasculares e hemoculturas positivas, e não com poliartrite migratória após faringite.

Questão 18 de 127

Adolescente de 15 anos é acompanhado na Unidade Básica de Saúde após episódio de febre reumática aguda ocorrido há 4 meses, que cursou com poliartrite migratória e cardite, tratado adequadamente durante a internação. O ecocardiograma de controle realizado neste mês mostra insuficiência mitral de grau moderado persistente, com discreto espessamento dos folhetos e função ventricular preservada. O paciente encontra-se assintomático, frequenta a escola normalmente e nega alergia a penicilina. Durante a consulta, a mãe pergunta por quanto tempo o filho precisará manter as injeções que vem recebendo. De acordo com as diretrizes brasileiras, qual é o esquema e a duração recomendados para a profilaxia secundária nesse caso?

Comentário

A duração da profilaxia secundária depende da presença de cardite e de lesão valvar residual. Como houve cardite COM lesão valvar residual (insuficiência mitral moderada persistente), a diretriz brasileira recomenda penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias até os 40 anos de idade, podendo ser mantida por toda a vida — este é o cenário de maior risco de recorrência e de progressão para cardiopatia reumática crônica. A alternativa com limite aos 21 anos ou 5 anos aplica-se ao surto SEM cardite. A alternativa com limite aos 25 anos ou 10 anos aplica-se à cardite SEM lesão residual. Tratar apenas as faringites eventuais não é profilaxia secundária: o objetivo é impedir a colonização/recorrência, e a suspensão do esquema contínuo expõe o paciente a novo surto e piora valvar.

Questão 19 de 127

Um menino de 8 anos é levado à UPA por febre de até 38,5 °C há 5 dias e dor articular. A mãe relata que primeiro houve dor e inchaço no joelho direito, que melhoraram em 2 dias, e agora o tornozelo esquerdo está acometido. Há cerca de 3 semanas teve dor de garganta intensa com febre, tratada apenas com sintomáticos. Ao exame: temperatura axilar 38,2 °C, FC 124 bpm, tornozelo esquerdo edemaciado, quente e muito doloroso à mobilização; ausculta cardíaca com sopro holossistólico 3/6 em foco mitral, irradiado para axila, não referido previamente. ECG: intervalo PR de 0,22 s. Exames: VHS 68 mm/h, PCR 90 mg/L, ASLO 800 UI/mL. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Jones (revisão 2015, adotada pelas diretrizes brasileiras) com DOIS critérios maiores — poliartrite migratória de grandes articulações e cardite (sopro de insuficiência mitral novo) — somados à evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO 800 UI/mL, faringite há 3 semanas). Fecha-se o diagnóstico de febre reumática aguda; a conduta padronizada pelo Ministério da Saúde é penicilina G benzatina em dose única para erradicar o EBHGA, AAS para a artrite e início IMEDIATO da profilaxia secundária. Artrite idiopática juvenil exige artrite persistente por ≥6 semanas e não cursa com sopro novo nem ASLO elevado. Artrite séptica é tipicamente monoarticular fixa, sem caráter migratório e sem cardite. Endocardite infecciosa não explica a artrite migratória autolimitada e cursaria com febre prolongada, fenômenos embólicos e hemoculturas positivas.

Questão 20 de 127

Uma menina de 10 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de seguimento. Há 2 meses esteve internada com febre reumática aguda, tendo apresentado poliartrite e cardite. O ecocardiograma realizado na alta e o repetido nesta semana mostram insuficiência mitral moderada persistente. Atualmente está assintomática, em classe funcional I, pesa 32 kg e não tem alergia a penicilina. A mãe pergunta como serão "as injeções" e por quanto tempo a filha precisará delas. Assinale a alternativa que apresenta o esquema e a duração corretos da profilaxia secundária, segundo as diretrizes brasileiras.

Comentário

A duração da profilaxia secundária é definida pela presença e pela gravidade da lesão valvar residual. Com cardite prévia e lesão valvar residual MODERADA a grave, a recomendação brasileira (SBC/Ministério da Saúde) é manter a profilaxia até os 40 anos de idade — podendo ser por toda a vida —, com penicilina G benzatina a cada 21 dias; a dose é 1.200.000 UI para peso acima de 20 kg (a paciente tem 32 kg). A opção com 600.000 UI erra a dose (reservada a ≤20 kg) e aplica a regra de "sem cardite" (até 21 anos ou 5 anos após o surto). A opção "até 25 anos ou 10 anos após o surto" é a regra para cardite prévia SEM lesão residual ou com insuficiência mitral leve — não é o caso. Amoxicilina oral contínua não é o esquema de escolha; a alternativa oral, quando indispensável, é penicilina V, com adesão comprovadamente inferior à benzatina.

Questão 21 de 127

Uma menina de 11 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque, há cerca de 3 semanas, apresenta movimentos involuntários dos braços, piora da letra, deixa cair copos e talheres e está chorosa e irritada; a professora acha que ela está "nervosa e desatenta". Não houve febre, dor articular ou lesões de pele. Ao exame: movimentos rápidos, irregulares e sem propósito nos membros superiores, que desaparecem durante o sono, hipotonia e sinal do ordenhador; ausculta cardíaca rítmica, em dois tempos, sem sopros. Exames: VHS 12 mm/h, PCR não reagente e ASLO 120 UI/mL (valor de referência até 200). Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta.

Comentário

A coreia de Sydenham é critério maior de Jones e, por sua latência longa (2 a 6 meses após a faringite), pode surgir quando as provas inflamatórias e a ASLO já normalizaram. Por isso é a única manifestação que, isoladamente e sem evidência laboratorial de infecção estreptocócica recente, permite o diagnóstico de febre reumática — desde que excluídas outras causas de coreia. A conduta é erradicar o estreptococo com penicilina G benzatina, INICIAR a profilaxia secundária (que também previne recorrência da coreia) e solicitar ecocardiograma, pois há cardite subclínica em parcela relevante dos casos mesmo sem sopro audível. Tiques são estereotipados, repetitivos e suprimíveis voluntariamente, ao contrário dos movimentos coreiformes com sinal do ordenhador. Provas inflamatórias e ASLO normais NÃO afastam febre reumática nesse cenário, e o desaparecimento dos movimentos no sono é típico da coreia, não de quadro conversivo. O LES não é sugerido pela ausência de febre, artrite, lesões cutâneas e acometimento sistêmico.

Questão 22 de 127

Um menino de 10 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por febre de 38,5 °C há cinco dias e dor articular. A mãe relata que a dor começou no joelho direito, melhorou e migrou para o tornozelo esquerdo e depois para o punho direito. Refere que a criança teve dor de garganta com febre há cerca de três semanas, tratada apenas com sintomáticos. Ao exame: regular estado geral, FC 120 bpm, tornozelo esquerdo edemaciado, quente e doloroso; ausculta cardíaca com sopro holossistólico 3+/6+ em foco mitral com irradiação para axila, não descrito previamente. Exames: VHS 68 mm/1ª h, PCR elevada, ASLO 800 UI/mL, hemograma sem leucocitose importante. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial adequada?

Comentário

Correta: o quadro preenche os critérios de Jones — dois critérios maiores (cardite, evidenciada pelo sopro mitral novo, e poliartrite migratória de grandes articulações) somados à evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO elevado e faringite há três semanas). A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde/SBC é erradicar o estreptococo com penicilina benzatina IM em dose única (1.200.000 UI para >20 kg), tratar a artrite com AINE (AAS ou naproxeno) e iniciar imediatamente a profilaxia secundária. Artrite idiopática juvenil não cursa com artrite migratória de curta duração, ASLO alto e sopro novo, e corticoide sem antibiótico não erradica o foco. Artrite séptica é monoarticular, não migratória, e cursa com toxemia e leucocitose acentuada. Endocardite infecciosa produz febre prolongada com fenômenos embólicos/vasculíticos e não explica a artrite migratória com ASLO elevado.

Questão 23 de 127

Uma mulher de 22 anos comparece à consulta na Unidade de Saúde da Família trazendo relatório de internação aos 14 anos por febre reumática aguda com cardite. Refere que fez uso irregular de injeções intramusculares por alguns anos e abandonou o acompanhamento há três anos. Está assintomática, pratica caminhadas sem limitação. Ao exame: bom estado geral, PA 118 x 74 mmHg, FC 76 bpm, ritmo cardíaco regular, sopro holossistólico 3+/6+ em foco mitral com irradiação para axila. Ecocardiograma atual: insuficiência mitral de grau moderado, com espessamento e retração do folheto posterior, átrio esquerdo discretamente aumentado e função ventricular preservada. Qual é a conduta correta quanto à profilaxia secundária?

Comentário

Correta: pelas diretrizes brasileiras (SBC/SBP e Ministério da Saúde), a duração da profilaxia secundária depende da presença e da gravidade da lesão valvar residual. Paciente com cardite prévia e lesão valvar residual moderada deve manter penicilina benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias até, no mínimo, os 40 anos de idade — muitos autores recomendam por toda a vida. O esquema até os 25 anos (ou 10 anos após o último surto, o que for mais longo) aplica-se a cardite prévia sem lesão residual ou com lesão residual leve, o que não é o caso. Amoxicilina oral diária não é o esquema de escolha para profilaxia secundária — a alternativa oral aceita é a penicilina V ou, em alérgicos, sulfadiazina/macrolídeo, e a via IM tem maior adesão e eficácia. Suspender a profilaxia é conduta incorreta: a ausência de sintomas não protege contra novo surto, que agravaria a lesão valvar existente.

Questão 24 de 127

Uma mulher de 28 anos procura o ambulatório da Unidade Básica de Saúde queixando-se de cansaço aos esforços progressivo há um ano, atualmente ao subir um lance de escadas, associado a palpitações. Relata que aos 11 anos ficou internada por 'problema no coração após dor de garganta' e ficou anos tomando 'injeção no glúteo', abandonando o tratamento na adolescência. Ao exame: PA 110 x 70 mmHg, FC 96 bpm, ictus cordis não desviado, primeira bulha hiperfonética, estalido de abertura seguido de sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico no foco mitral, sem sopro sistólico. Pulmões com discretos estertores em bases. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o conjunto hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico no foco mitral é a ausculta clássica da estenose mitral, cuja causa mais comum no Brasil é a cardiopatia reumática crônica — reforçada pela história de febre reumática na infância, uso de penicilina benzatina e abandono da profilaxia secundária. A insuficiência aórtica cursa com sopro diastólico aspirativo no foco aórtico acessório, pressão de pulso ampla e ictus desviado, ausentes aqui. A comunicação interatrial produz sopro sistólico de hiperfluxo pulmonar com desdobramento fixo da segunda bulha, e não estalido de abertura com ruflar mitral. O prolapso mitral caracteriza-se por clique mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio, e não por sopro diastólico.

Questão 25 de 127

Um menino de 9 anos é levado à unidade de pronto atendimento por dor e edema articular há 5 dias. A mãe relata que a dor começou no joelho direito, melhorou em 2 dias e migrou para o tornozelo esquerdo e depois para o punho direito. Refere ainda febre de 38,5 °C e queixa de dor de garganta intensa há cerca de 3 semanas, tratada apenas com sintomáticos. Ao exame: REG, febril, FC = 130 bpm (desproporcional à temperatura), tornozelo esquerdo quente e doloroso à mobilização, sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila, ausente em consultas prévias. Exames: VHS = 78 mm/1ª h, PCR elevada, ASLO = 640 U/mL, hemograma sem leucocitose importante. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

O caso preenche os critérios de Jones: há evidência de infecção estreptocócica prévia (faringite há 3 semanas + ASLO = 640 U/mL) associada a DOIS critérios maiores — poliartrite migratória de grandes articulações e cardite (sopro holossistólico mitral novo, taquicardia desproporcional à febre) —, além de critérios menores (febre, VHS/PCR elevados). Dois critérios maiores + evidência de estreptococcia fecham o diagnóstico de surto inicial de febre reumática. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde/SBC é repouso, dose única de penicilina benzatina para erradicar o estreptococo (mesmo com cultura negativa), AAS para a artrite e início imediato da profilaxia secundária. Artrite idiopática juvenil exige artrite persistente por ≥6 semanas e não cursa com sopro novo nem ASLO alto, e o metotrexato é conduta inadequada aqui. Endocardite infecciosa é improvável sem cardiopatia prévia, sem porta de entrada e com hemograma pouco inflamatório, além de a artrite migratória ser típica de febre reumática. Rotular como artrite reativa e liberar o paciente ignora a cardite, principal causa de sequela e óbito na febre reumática.

Questão 26 de 127

Menino de 12 anos, 38 kg, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde após internação por febre reumática com cardite. Recebeu alta há 30 dias e o ecocardiograma de controle mostra insuficiência mitral moderada persistente. Está assintomático, sem uso de medicações, e a mãe pergunta por quanto tempo o filho precisará das injeções. Não há relato de alergia a penicilina. Segundo as diretrizes brasileiras vigentes, qual é o esquema de profilaxia secundária indicado para este paciente?

Comentário

Correta: febre reumática com cardite E lesão valvar residual é o cenário de maior risco de recorrência e progressão; a recomendação brasileira (SBC/SBP/Ministério da Saúde) é penicilina G benzatina a cada 21 dias no mínimo até os 40 anos, podendo ser por toda a vida em pacientes de alto risco (valvopatia significativa, exposição ocupacional a estreptococo). A dose de 1.200.000 UI é a correta para peso ≥ 20 kg. Distratores: a amoxicilina oral contínua não é o esquema de escolha (adesão inferior e menor eficácia) e cinco anos corresponderia ao cenário SEM cardite; até os 21 anos é a regra para FR sem cardite (5 anos ou até 21 anos, o que for maior), não se aplica aqui; 600.000 UI é a dose para peso < 20 kg e o intervalo de 30 dias e a duração de dez anos correspondem a cardite SEM lesão residual (10 anos ou até 25 anos) — além disso o intervalo preferencial no Brasil é de 21 dias.

Questão 27 de 127

Menina de 9 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com febre de 38,2 °C e dor articular há cinco dias, que começou no joelho direito, cedeu e migrou para o tornozelo esquerdo, agora quente e edemaciado. Teve dor de garganta há três semanas, sem tratamento. Ausculta cardíaca sem sopros audíveis. ASLO elevado, VHS 62 mm/h e eletrocardiograma com intervalo PR prolongado para a idade. Qual é o próximo passo na investigação diagnóstica?

Comentário

Correta: o quadro preenche critérios de Jones (poliartrite migratória como critério maior, febre e PR prolongado como menores, com evidência de infecção estreptocócica prévia pelo ASLO). A revisão de 2015 dos critérios de Jones recomenda ecocardiograma com Doppler em TODO caso suspeito ou confirmado de febre reumática, pois a cardite subclínica — sem sopro audível — é frequente e muda a duração da profilaxia secundária e o prognóstico. Distratores: corticoide está reservado à cardite moderada/grave, e iniciá-lo às cegas antes de definir o acometimento cardíaco é inadequado; a cultura de orofaringe três semanas após a faringite costuma ser negativa e não altera a conduta diante de ASLO elevado — aguardá-la apenas atrasa o cuidado; conduta sintomática com reavaliação em 30 dias ignora o risco de cardite e a necessidade de profilaxia, sendo a alternativa menos segura.

Questão 28 de 127

Menino de 9 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com dor e edema que começaram no joelho direito, cederam e migraram para o tornozelo esquerdo e o punho direito nos últimos cinco dias. Há três semanas teve dor de garganta com febre, tratada apenas com sintomáticos. Ao exame: temperatura axilar de 38,4 °C, articulações edemaciadas e dolorosas, ausculta cardíaca sem sopros. Exames: VHS 68 mm/h, ASLO 800 UI/mL, ECG com intervalo PR normal. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro já fecha febre reumática pelos critérios de Jones revisados (2015) em população de risco moderado/alto, como a brasileira: poliartrite migratória (critério maior) + febre ≥ 38 °C e VHS elevada (dois critérios menores), com evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO elevado). Confirmado o diagnóstico, o ecocardiograma com Doppler é mandatório em TODO caso suspeito ou confirmado, mesmo sem sopro, porque a cardite subclínica só é detectada por imagem e muda a duração da profilaxia secundária. Errada: o ASLO já está elevado, não há o que repetir, e adiar o eco não tem respaldo. Errada: condicionar o eco ao sopro é exatamente o que deixa passar a cardite subclínica. Errada: o diagnóstico é clínico-laboratorial e pode ser feito na APS; o tratamento (erradicação do estreptococo com penicilina benzatina + AINE) não deve aguardar consulta especializada.

Questão 29 de 127

Adolescente de 12 anos, 38 kg, internou-se há um mês por febre reumática com cardite e recebe alta do centro de referência com ecocardiograma mostrando insuficiência mitral moderada persistente. Está assintomático, não tem alergia a penicilina e será acompanhado na Unidade Básica de Saúde. A mãe pergunta como e por quanto tempo o filho deverá manter a medicação preventiva. Segundo as diretrizes brasileiras, qual é o esquema de profilaxia secundária indicado?

Comentário

A profilaxia secundária brasileira usa penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM para peso ≥ 20 kg, com intervalo de 21 dias (e não 30, adotado em países de baixa prevalência) por manter níveis séricos protetores em nosso perfil epidemiológico. A duração depende da sequela: cardite COM lesão valvar residual, como esta insuficiência mitral moderada, exige profilaxia até os 40 anos de idade ou por toda a vida. Errada: em dose (600.000 UI é para < 20 kg) e em duração (até 21 anos ou 5 anos, o que for maior, aplica-se a casos SEM cardite). Errada: intervalo de 30 dias não é o recomendado no Brasil e até 25 anos corresponde a cardite SEM sequela residual. Errada: a via oral tem adesão inferior e é reservada a exceções; além disso, 10 anos é insuficiente para lesão valvar residual.

Questão 30 de 127

Menina de 10 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por movimentos involuntários, rápidos e sem finalidade nos braços e na face, há três semanas, que pioram com estresse e desaparecem durante o sono. A mãe relata queda do rendimento escolar, letra irregular e choro fácil. Ao exame: afebril, ausculta cardíaca sem sopros, sem artrite. Exames: VHS 12 mm/h, PCR normal e ASLO 120 UI/mL. Qual é a conduta correta?

Comentário

O quadro é coreia de Sydenham (movimentos coreiformes, labilidade emocional, disgrafia, desaparecimento no sono). Pelos critérios de Jones revisados, a coreia é a exceção da regra: por seu longo período de latência (2 a 6 meses após a faringoamigdalite), firma o diagnóstico de febre reumática ISOLADAMENTE, sem necessidade de outros critérios e mesmo sem evidência laboratorial de infecção estreptocócica recente ou de atividade inflamatória. Confirmado o diagnóstico, indicam-se ecocardiograma (cardite associada é frequente e pode ser subclínica) e profilaxia secundária. Errada: ASLO/VHS/PCR normais são esperados na coreia e não excluem o diagnóstico. Errada: a investigação neurológica ampla fica reservada a apresentações atípicas; não se posterga o diagnóstico nem a profilaxia. Errada: aguardar outro critério maior retarda a profilaxia e expõe a paciente a novo surto e lesão valvar.

Questão 31 de 127

Adolescente de 14 anos, 45 kg, recebeu alta hospitalar após primeiro surto de febre reumática, manifestado por poliartrite migratória, febre e cardite. O ecocardiograma de controle documentou insuficiência mitral moderada persistente, sem disfunção ventricular. Não há relato de alergia a penicilina, e o paciente segue assintomático em ambulatório de cardiologia pediátrica. A mãe questiona qual injeção o filho fará e por quanto tempo precisará mantê-la. Considerando as diretrizes brasileiras de febre reumática, assinale o esquema e a duração da profilaxia secundária recomendados para este caso.

Comentário

Correta: cardite com lesão valvar residual é o cenário de maior risco de recorrência e progressão — a profilaxia secundária se estende até os 40 anos de idade (ou por toda a vida em casos selecionados, como valvopatia grave ou exposição continuada), com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM (peso > 20 kg) a cada 21 dias, intervalo recomendado no Brasil pela alta prevalência estreptocócica. O esquema até 25 anos ou 10 anos após o surto corresponde à cardite SEM lesão residual. O esquema até 21 anos ou 5 anos após o surto corresponde ao surto SEM cardite. A opção com 600.000 UI a cada 28 dias erra dose (600.000 UI é para peso ≤ 20 kg), intervalo e duração.

Questão 32 de 127

Menino de 9 anos, residente em comunidade periférica de capital brasileira, é levado à UPA com febre (Tax 38,5 °C) há 4 dias e dor intensa com edema e calor no joelho direito, sem acometimento de outras articulações. Relata faringoamigdalite tratada de forma irregular há 3 semanas. Ao exame: bom estado geral, sem toxemia, ausculta cardíaca com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Exames: VHS 68 mm/1ª h, PCR 9,4 mg/dL (VR < 0,5), ASLO 640 UI/mL (VR < 200), hemograma sem leucocitose acentuada. Ecocardiograma sem alterações valvares. Assinale a afirmativa correta quanto ao diagnóstico.

Comentário

Correta: o Brasil é população de ALTO RISCO na revisão dos critérios de Jones (2015). Nesse cenário, a monoartrite (e a poliartralgia) é elevada a critério MAIOR; febre ≥ 38,0 °C e VHS ≥ 30 mm/1ª h / PCR ≥ 3,0 mg/dL são critérios MENORES. Com 1 maior + 2 menores e evidência de estreptococcia prévia (ASLO 640), fecha-se o primeiro surto. Errada: monoartrite é maior em alto risco; ademais, a ausência de toxemia, o intervalo de 3 semanas da faringite e o ASLO alto não sustentam artrite séptica. Errada: cardite não é obrigatória, e o eco normal apenas exclui cardite subclínica — não o diagnóstico. Errada: exigir migração poliarticular é justamente o erro que a revisão de 2015 corrigiu para populações de alto risco.

Questão 33 de 127

Adolescente de 12 anos, 45 kg, teve primeiro surto de febre reumática há 12 meses, com poliartrite migratória e cardite (sopro holossistólico em foco mitral). Manteve seguimento regular, sem novo surto. Ecocardiograma de controle atual: insuficiência mitral MODERADA, com refluxo persistente e discreto aumento de átrio esquerdo; sem indicação cirúrgica no momento. Não há relato de alergia a penicilina. Considerando as diretrizes brasileiras de profilaxia secundária da febre reumática, assinale a opção que apresenta o esquema e a duração corretos.

Comentário

Correta: a duração da profilaxia secundária é definida pela GRAVIDADE da lesão valvar residual. Lesão residual MODERADA a GRAVE (ou paciente submetido a cirurgia valvar) exige profilaxia até os 40 anos de idade ou por toda a vida. A dose para peso acima de 20 kg é 1.200.000 UI IM, e o intervalo recomendado no Brasil, área de alta incidência, é de 21 dias. Manter até os 25 anos ou 10 anos após o surto é a pegadinha: essa linha vale para cardite com lesão residual LEVE ou com resolução da valvopatia — aqui a insuficiência é moderada. Manter até os 21 anos ou 5 anos após o surto descreve o paciente SEM cardite prévia, e ainda usa intervalo de 30 dias. A sulfadiazina é alternativa apenas em alergia à penicilina (500 mg/dia se até 30 kg; 1 g/dia acima disso) e obedece à MESMA duração — não pode ser suspensa em 5 anos com lesão moderada.

Questão 34 de 127

Menina de 11 anos é trazida ao ambulatório por queixa de "caretas" e movimentos involuntários rápidos e irregulares nos membros superiores há cerca de 8 semanas, que desaparecem durante o sono. A mãe nota piora da letra escolar, derrubar objetos, labilidade emocional e choro fácil. Nega febre, artrite ou dor de garganta nos últimos meses. Exame físico: movimentos coreicos, hipotonia e sinal do "ordenhador"; ausculta cardíaca sem sopros. VHS 12 mm/1ª h, PCR < 0,5 mg/dL, ASLO 120 UI/mL (VR < 200), ecocardiograma normal. Assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: a coreia de Sydenham é a única manifestação maior que, isolada e após exclusão de outras causas, fecha o diagnóstico de febre reumática — não exige outros critérios de Jones nem evidência sorológica de estreptococcia. Isso ocorre porque é manifestação TARDIA (latência de 1 a 6 meses), quando ASLO e provas inflamatórias já normalizaram, exatamente como no caso. A paciente deve receber erradicação estreptocócica, profilaxia secundária e seguimento cardiológico (o eco pode revelar valvopatia mesmo sem sopro). Errada: coreia e cardite indolente são as exceções à regra dos 2 maiores ou 1 maior + 2 menores. Errada: tiques são estereotipados, repetitivos e suprimíveis voluntariamente — não coreicos, nem acompanhados de hipotonia e sinal do ordenhador. Errada: eco normal não exclui febre reumática, e o LES teria outros achados sistêmicos (rash, artrite, citopenias).

Questão 35 de 127

Menina de 12 anos comparece à consulta de seguimento em ambulatório de cardiologia pediátrica. Há 8 meses teve episódio de febre reumática com poliartrite e cardite, tendo permanecido internada por insuficiência cardíaca. Vem assintomática, em uso irregular da profilaxia. Ao exame: corada, eupneica, PA 100x60 mmHg, FC 88 bpm, ritmo cardíaco regular em dois tempos com sopro holossistólico +++/6+ em foco mitral irradiado para axila. Ecocardiograma atual: insuficiência mitral moderada, com átrio esquerdo levemente aumentado e função ventricular preservada. ASLO 320 UI/mL, VHS 12 mm/h. Considerando as diretrizes brasileiras, o esquema de profilaxia secundária indicado é penicilina benzatina intramuscular a cada 21 dias

Comentário

A duração da profilaxia secundária na febre reumática é definida pela presença e pela gravidade da lesão cardíaca residual. A paciente teve cardite e mantém insuficiência mitral MODERADA documentada ao ecocardiograma — situação em que a diretriz brasileira recomenda penicilina benzatina (1.200.000 UI para peso maior que 20 kg) a cada 21 dias até os 40 anos de idade ou por toda a vida (alternativa correta). O esquema de 5 anos ou até os 21 anos aplica-se aos casos SEM cardite, o que não é o caso. O esquema de 10 anos ou até os 25 anos vale para cardite com lesão residual LEVE ou com resolução da valvopatia — subestima a insuficiência moderada aqui presente. Normalização de ASLO e VHS não é critério para suspender profilaxia: refletem a fase aguda e a resposta imune prévia, não o risco de recorrência.

Questão 36 de 127

Menino de 9 anos é levado ao pronto-socorro por movimentos involuntários dos membros superiores, iniciados há 3 semanas e progressivos, com queda frequente de objetos, piora da caligrafia e labilidade emocional com choro fácil. A mãe refere quadro de dor de garganta há cerca de 3 meses, tratado apenas com sintomáticos. Exame: afebril, movimentos coreicos assimétricos, hipotonia e sinal do ordenhador presentes; ausculta cardíaca sem sopros. Exames: VHS 14 mm/h, PCR negativa, ASLO 160 UI/mL. Diante desse quadro, a conduta correta é

Comentário

A coreia de Sydenham é a única manifestação da febre reumática que fecha o diagnóstico ISOLADAMENTE, sem necessidade de outros critérios de Jones e sem exigir comprovação de infecção estreptocócica prévia. Isso ocorre porque é manifestação tardia (latência de 1 a 6 meses), quando títulos de ASLO e provas de atividade inflamatória já costumam estar normais — exatamente o padrão da vinheta, com sinal do ordenhador, hipotonia e labilidade emocional característicos. Portanto, VHS, PCR e ASLO normais não afastam o diagnóstico, e não há por que rotular como tique. Aguardar artrite ou cardite retarda a profilaxia e expõe o paciente à recorrência com risco de cardiopatia reumática crônica. O tratamento sintomático (haloperidol, ácido valproico ou carbamazepina) pode ser necessário nos casos incapacitantes, mas jamais substitui a erradicação estreptocócica seguida de profilaxia secundária com penicilina benzatina.

Questão 37 de 127

Menino de 10 anos é levado à emergência por febre e dor articular. Há três semanas teve dor de garganta com exsudato, tratada apenas com sintomáticos. A dor articular iniciou-se no joelho direito, migrou para o tornozelo esquerdo e depois para o punho direito, com calor e edema, cedendo rapidamente após anti-inflamatório. Exame: temperatura de 38,3 °C e sopro holossistólico em ápice irradiado para axila. Exames: VHS 78 mm/h, proteína C reativa elevada e ASLO 800 U. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O caso preenche os critérios de Jones: dois critérios maiores — poliartrite migratória de grandes articulações e cardite (sopro holossistólico apical de insuficiência mitral) — associados a evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO elevado após faringite). A artrite idiopática juvenil sistêmica cursa com febre em picos diários por pelo menos duas semanas, exantema evanescente e artrite persistente (não migratória), sem valvopatia. A artrite séptica é tipicamente monoarticular, com dor intensa, impotência funcional e ausência de padrão migratório. A artrite reativa pós-estreptocócica é mais persistente, tem resposta pobre a salicilatos e, por definição, não se acompanha de cardite.

Questão 38 de 127

Menina de 9 anos é levada ao ambulatório com quadro de dois meses de movimentos involuntários rápidos e sem finalidade em membros superiores, piora da caligrafia, queda de objetos e labilidade emocional, com desaparecimento dos movimentos durante o sono. Não há relato de faringite recente. Exame: sem febre, sem artrite, ausculta cardíaca sem sopros. Exames: VHS e proteína C reativa normais, ASLO 120 U (normal) e ecocardiograma sem alterações valvares. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A coreia de Sydenham é manifestação tardia da febre reumática (latência de 1 a 6 meses) e, pelos critérios de Jones, é suficiente isoladamente para o diagnóstico: por surgir tarde, os reagentes de fase aguda e o ASLO costumam já estar normais e a evidência de infecção estreptocócica prévia é dispensada. Portanto, o diagnóstico está firmado e a profilaxia secundária com penicilina G benzatina deve ser iniciada imediatamente, além do ecocardiograma para rastrear cardite subclínica (aqui normal). Aguardar um segundo critério ou títulos seriados de ASLO apenas atrasa a profilaxia e expõe a paciente a novo surto com risco de cardite. Tiques são estereotipados, repetitivos e suprimíveis voluntariamente, diferentes dos movimentos coreicos aleatórios.

Questão 39 de 127

Adolescente de 14 anos, 55 kg, teve surto de febre reumática há dois meses, com poliartrite e cardite. Após o tratamento, mantém-se assintomática, mas o ecocardiograma de controle mostra insuficiência mitral moderada residual, sem indicação cirúrgica no momento. A mãe pergunta por quanto tempo a filha precisará das injeções. Considerando as diretrizes brasileiras de profilaxia secundária da febre reumática, assinale a orientação correta.

Comentário

Na profilaxia secundária, a duração é definida pela presença e pela gravidade da lesão valvar residual. Com cardite e valvopatia residual moderada a grave, como a insuficiência mitral moderada desta paciente, a recomendação brasileira é manter a profilaxia até os 40 anos de idade ou por toda a vida (após cirurgia valvar, por toda a vida). Até os 21 anos (ou 5 anos após o surto, o que for maior) é a duração para febre reumática SEM cardite; até os 25 anos (ou 10 anos após o surto) aplica-se à cardite com lesão residual leve ou resolvida — são justamente os distratores. A dose de penicilina G benzatina é 1.200.000 UI para peso acima de 20 kg (600.000 UI se ≤ 20 kg), com intervalo preferencial de 21 dias. A alternativa oral à penicilina benzatina é a penicilina V, reservada a casos selecionados, com adesão inferior à via intramuscular.

Questão 40 de 127

Sobre as manifestações articulares da febre reumática aguda, assinale a alternativa correta:

Comentário

A artrite é a manifestação maior mais comum (75% dos surtos na diretriz brasileira): poliartrite migratória e assimétrica de grandes articulações — cada articulação raramente inflamada por mais de uma semana —, autolimitada e sem sequelas. Descrevê-la como simétrica e aditiva de pequenas articulações das mãos é o quadro da artrite idiopática juvenil poliarticular ou da artrite reumatoide, não da febre reumática. A artrite reumática NÃO deforma — quem deixa sequela é a cardite. Dizer que aparece em menos de 20% dos surtos iniciais inverte a frequência. Afirmar que não responde a AINE é o oposto da assinatura da doença: a resposta é dramática, com dor cedendo em cerca de 24 h — ausência de resposta em 48 a 72 h deve fazer PENSAR EM OUTRO diagnóstico.

Questão 41 de 127

Menina de 10 anos apresenta há 2 semanas movimentos involuntários de mãos e face que desaparecem durante o sono, acompanhados de labilidade emocional e piora da caligrafia. Ausculta cardíaca normal; ASLO dentro da referência e cultura de orofaringe negativa. Sobre o quadro, é correto afirmar:

Comentário

A coreia de Sydenham é critério maior que fecha febre reumática sozinho e é exceção à exigência de evidência de estreptococcia (a latência de até 7 meses normaliza ASLO e cultura); mesmo isolada, obriga ecocardiograma, porque valvulite subclínica pode coexistir, e início da profilaxia secundária. Concluir que ASLO normal e cultura negativa afastam a febre reumática cai na armadilha clássica — a sorologia normal é ESPERADA na coreia. Exigir dois critérios menores inventa regra: a coreia não precisa de nenhum outro critério. Dispensar ecocardiograma e profilaxia por ser autolimitada confunde autolimitado com inconsequente: sem profilaxia, o próximo surto pode trazer cardite. E dizer que os movimentos persistem no sono inverte o sinal — a coreia DESAPARECE no sono, e é isso que ajuda a diferenciá-la de outras discinesias.

Questão 42 de 127

Adolescente de 14 anos, 52 kg, teve febre reumática aos 9 anos com cardite e hoje mantém insuficiência mitral moderada ao ecocardiograma. Pela diretriz brasileira, a profilaxia secundária correta é:

Comentário

Lesão valvar residual moderada a grave é a categoria mais longa da Tabela 7 da diretriz brasileira: até os 40 anos ou por toda a vida, com benzatina 1.200.000 UI (≥ 20 kg) a cada 21 dias. Manter até os 21 anos ou 5 anos após o surto aplica a linha de quem NUNCA teve cardite. O esquema de 600.000 UI a cada 28 dias até os 25 anos erra três coisas de uma vez: a dose é a de quem pesa menos de 20 kg, o intervalo é o internacional de 28 dias e a idade é a da categoria 'cardite curada'. A penicilina V diária é alternativa de exceção para quem não pode receber injeção intramuscular — e a duração citada está errada para esta categoria. Tratar cada faringoamigdalite com amoxicilina descreve profilaxia PRIMÁRIA, que não substitui o esquema contínuo de quem já teve febre reumática.

Questão 43 de 127

Escolar de 9 anos está internado com febre reumática aguda: poliartrite, cardite com insuficiência mitral moderada e taquicardia persistente inclusive durante o sono. Além do repouso e da erradicação estreptocócica com penicilina G benzatina, o tratamento anti-inflamatório indicado é:

Comentário

Cardite moderada a grave é a indicação de corticoide: prednisona 1–2 mg/kg/dia (máximo de 80 mg/dia), com desmame gradual num esquema total de cerca de 12 semanas — rebote na retirada se maneja alongando o desmame. Prescrever AAS a 5 mg/kg/dia confunde as doses: o efeito ANTI-INFLAMATÓRIO exige 80–100 mg/kg/dia, e 5 mg/kg/dia é dose antiagregante, vocabulário de Kawasaki. Naproxeno e AAS são a escolha para ARTRITE sem cardite significativa — e o corticoide não é rotina na coreia. A imunoglobulina não tem benefício demonstrado na cardite reumática (outro empréstimo indevido de Kawasaki). A colchicina não tem papel no tratamento da febre reumática.

Questão 44 de 127

Sobre a profilaxia primária da febre reumática, é correto afirmar:

Comentário

A janela é generosa: benzatina em dose única até o 9º DIA do início da faringoamigdalite ainda previne o primeiro surto — por isso está errada; 48 horas não é condição para a profilaxia (encurta sintomas, mas o benefício preventivo vai até o 9º dia). É a pegadinha das duas sequelas: o antibiótico previne febre reumática, mas NÃO previne GNPE. Sulfas não servem para TRATAR a faringite estreptocócica (a sulfadiazina só aparece na profilaxia SECUNDÁRIA de alérgicos); em alérgicos, a escolha é a eritromicina. Esquemas orais exigem 10 dias completos — 5 dias é justamente o erro de adesão que a dose única IM veio resolver.

Questão 45 de 127

Nos critérios de Jones revisados (AHA, 2015), a estratificação por risco populacional altera o peso de alguns achados. Em uma população de risco moderado/alto, como a brasileira, é correto afirmar que:

Comentário

É exatamente o pacote do risco moderado/alto: o espectro articular sobe de peso (monoartrite — e até poliartralgia, com exclusão criteriosa de outras causas — pode ser critério maior; a monoartralgia vira menor) e os cortes caem (febre ≥ 38 °C; VHS ≥ 30 mm/h; PCR ≥ 3,0 mg/dL em ambas as colunas). Dizer que a monoartrite não pontua em população alguma, ou que a poliartralgia segue apenas como critério menor, nega justamente a mudança criada em 2015 para não subdiagnosticar em área endêmica. Afirmar que VHS ≥ 60 mm/h e febre ≥ 38,5 °C valem em qualquer estrato descreve os cortes da coluna de BAIXO risco. Exigir sopro audível para a cardite contraria a outra grande novidade da revisão: a cardite SUBCLÍNICA, detectada apenas ao Doppler com ausculta normal, vale critério maior.

Questão 46 de 127

A respeito da cardite reumática, assinale a alternativa correta:

Comentário

A história natural da cardite reumática é esta: surto agudo com valvulite e REGURGITAÇÃO (mitral em primeiro lugar, aórtica em segundo); estenose mitral como cicatriz da fase crônica, anos depois; e cardite subclínica, só ao Doppler, promovida a critério maior — a diretriz brasileira de 2009 já valorizava o achado e a AHA o formalizou em 2015. Apontar a estenose mitral como lesão do surto agudo troca as fases da doença. Somar o PR alongado como menor quando a cardite já é o maior viola a regra de não pontuar o mesmo território duas vezes. Negar valor à valvulite vista apenas ao Doppler é o oposto do critério atual. E atribuir o sopro de Carey Coombs à regurgitação aórtica confunde os sopros: ele é um ruflar MESOdiastólico mitral, por hiperfluxo e edema valvar do surto, transitório — o aspirativo protodiastólico é o da insuficiência aórtica.

Questão 47 de 127

Escolar de 8 anos, procedente de área de alta incidência de febre reumática, apresenta artrite de tornozelo direito que há 2 dias 'migrou' para o joelho esquerdo, febre aferida de 38,2 °C e história de faringoamigdalite não tratada há 3 semanas. Exame cardiovascular normal. Exames: VHS 48 mm/h, PCR 4,0 mg/dL, ASLO 580 UI/mL (referência < 200), ECG com intervalo PR normal. Segundo os critérios de Jones revisados (AHA, 2015) aplicados a uma população de risco moderado/alto como a brasileira, a conclusão correta é:

Comentário

O surto inicial fecha com 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores, sempre com evidência de estreptococcia — aqui há poliartrite migratória (maior), febre ≥ 38 °C e VHS ≥ 30 mm/h (menores, pelos cortes de risco moderado a alto) e ASLO quase três vezes a referência após faringite não tratada. Exigir duas manifestações maiores erra a regra de soma: 1 maior + 2 menores basta. Cobrar febre de 38,5 °C e VHS de 60 mm/h aplica os cortes da população de BAIXO risco — a pegadinha central do tema. O ecocardiograma é recomendado em todo caso, mas não é condição para o diagnóstico, que já está fechado clinicamente. E chamar de artrite reativa pós-estreptocócica inverte as latências: 2 a 4 semanas é o intervalo TÍPICO da febre reumática, enquanto a artrite reativa tem latência curta, de dias, não é migratória e responde mal ao AINE.

Questão 48 de 127

Adolescente de 14 anos com artrite migratória de grandes articulações, febre e sopro de regurgitação mitral novo, três semanas após faringoamigdalite. ASLO elevado. Qual a conduta terapêutica quanto à profilaxia secundária?

Comentário

Confirmada a febre reumática pelos critérios de Jones, a profilaxia secundária com penicilina benzatina a cada 21 dias é obrigatória e prolongada, com duração definida pelo acometimento cardíaco: sem cardite, até 21 anos ou 5 anos após o episódio; com cardite sem lesão residual, até 25 anos; com cardite e lesão valvar residual, até 40 anos ou por toda a vida. Tratar apenas o episódio agudo e liberar o paciente é o erro que produz a estenose mitral vista décadas depois — cada recorrência acrescenta lesão valvar. A erradicação estreptocócica inicial não substitui a profilaxia continuada.

Questão 49 de 127

Segundo os critérios de Jones revisados para populações de baixo risco, qual manifestação é considerada critério maior?

Comentário

A coreia de Sydenham é manifestação maior nos critérios de Jones. Em população de baixo risco, a poliartralgia é menor, ao lado de febre, elevação de marcadores inflamatórios e prolongamento do PR, observadas as regras de contagem. Em risco moderado ou alto, a poliartralgia pode ser manifestação maior após exclusão de outras causas. Em geral, o diagnóstico inicial combina dois critérios maiores ou um maior e dois menores com evidência de infecção estreptocócica precedente. Coreia isolada e cardite indolente são exceções que podem permitir diagnóstico sem preencher a combinação habitual ou demonstrar infecção recente.

Questão 50 de 127

Menina de 13 anos, moradora de área endêmica, teve febre reumática comprovada aos 10 anos e mantém profilaxia secundária irregular. Chega com febre aferida de 38,4 °C há 4 dias e dor no joelho direito sem calor, edema ou limitação de movimento. Ausculta cardíaca sem sopros e ecocardiograma sem regurgitação com características patológicas; não há coreia, eritema marginado nem nódulos subcutâneos. Exames: VHS 44 mm/h, PCR 3,8 mg/dL, eletrocardiograma com intervalo PR normal e ASLO em ascensão em duas dosagens com 15 dias de intervalo. Aplicando os critérios de Jones revisados à população brasileira, qual é a conclusão?

Comentário

Em quem já teve febre reumática, a regra de soma ganha uma terceira via: a recorrência fecha com 2 manifestações maiores, ou 1 maior e 2 menores, ou apenas 3 menores, sempre com evidência de estreptococcia. Aqui há exatamente 3 menores pelos cortes brasileiros de risco moderado a alto — monoartralgia, febre a partir de 38 °C e provas inflamatórias elevadas, que contam como um único item — e a ascensão de título em duas dosagens carimba a infecção prévia. Exigir manifestação maior aplica a regra do surto inicial a um caso de recorrência. Cobrar febre de 38,5 °C e VHS de 60 mm/h usa a coluna de baixo risco, que não é a do Brasil. O ecocardiograma sem regurgitação patológica apenas retira a cardite subclínica da conta, e não afasta um diagnóstico que se fecha por outros critérios. E a ascensão de título com intervalo de 15 dias é precisamente a forma recomendada de comprovar a estreptococcia.

Questão 51 de 127

Adolescente de 19 anos teve o único surto de febre reumática aos 17 anos, com poliartrite migratória e febre, sem cardite ao ecocardiograma daquele momento e sem sequela valvar nos controles posteriores. Vem em uso regular de penicilina G benzatina intramuscular. Pela tabela de duração da diretriz brasileira, até quando a profilaxia secundária deve ser mantida?

Comentário

Quem nunca teve cardite fica na linha mais curta da tabela: até os 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo sempre o que cobrir o maior período. Com surto aos 17 anos, os 5 anos levam até os 22 anos de idade, que ultrapassam o limite etário — por isso a profilaxia segue até os 22 anos. Parar aos 21 anos aplica o limite de idade isoladamente e ignora a regra do maior período, que é justamente o que a tabela manda comparar. O limite de 25 anos pertence a quem teve cardite curada ou insuficiência mitral leve residual, e o de 40 anos a quem ficou com lesão valvar residual moderada a grave; nenhuma dessas categorias descreve este paciente, que não teve cardite. Suspender agora confunde regularidade de uso com tempo cumprido: 2 anos sem novo surto não encerram nenhuma das linhas da tabela.

Questão 52 de 127

Menino de 10 anos, 34 kg, teve o primeiro surto de febre reumática com poliartrite migratória e febre, sem cardite ao ecocardiograma. Tem alergia à penicilina documentada por reação anafilática prévia. Pela diretriz brasileira, qual esquema de profilaxia secundária deve ser prescrito e qual controle laboratorial ele exige?

Comentário

Na profilaxia secundária, o alérgico à penicilina recebe sulfadiazina, e a dose se decide pelo peso: 500 mg por dia até 30 kg e 1 g por dia acima disso, com hemograma quinzenal nos 2 primeiros meses por causa do risco hematológico. Com 34 kg, a dose de 500 mg por dia fica abaixo da faixa e por isso não serve. Repare no contraste que a doença cobra: as sulfas não tratam a faringoamigdalite estreptocócica, cenário em que a escolha do alérgico é a eritromicina, mas são exatamente a escolha para prevenir o próximo surto. A eritromicina 250 mg de 12 em 12 horas fica reservada a quem é alérgico à penicilina e também à sulfa, e não vem com controle de transaminases. Penicilina V oral e penicilina G benzatina pertencem à mesma classe do fármaco a que o paciente é alérgico, e a anafilaxia prévia as afasta — a penicilina V, aliás, é alternativa apenas para quem não pode receber injeção intramuscular.

Questão 53 de 127

Sobre a profilaxia secundária da febre reumática em paciente com cardite e lesão valvar residual, qual a conduta correta?

Comentário

A profilaxia secundária existe para impedir novos surtos de faringoamigdalite estreptocócica, que agravam progressivamente a lesão valvar, e é feita com penicilina benzatina em intervalos de três a quatro semanas. A duração depende da gravidade: sem cardite é mais curta, e com cardite e sequela valvar estende-se por décadas, frequentemente até os 40 anos ou indefinidamente. Confundir com a profilaxia de endocardite antes de procedimentos engana, porque são estratégias distintas, com objetivos, agentes e esquemas diferentes.

Questão 54 de 127

Menina de 10 anos apresenta movimentos involuntarios irregulares dos membros, labilidade emocional e queda no rendimento escolar, com hipotonia e dificuldade para manter a lingua protruida. Ha relato de faringite ha 2 meses e ha sopro cardiaco novo. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

Coreia com labilidade emocional, hipotonia e sinal da lingua em saco de vermes apos faringite, com sopro cardiaco novo, caracteriza a coreia de Sydenham, criterio maior de febre reumatica, exigindo profilaxia secundaria prolongada com penicilina benzatina, avaliacao cardiaca e tratamento sintomatico quando necessario. Huntington juvenil engana porque tambem causa movimento anormal com declinio escolar, mas a forma juvenil cursa com rigidez e crises, e nao com coreia, e exige historia familiar. Tique e movimento estereotipado suprimivel, e as demais hipoteses nao correspondem ao quadro.

Questão 55 de 127

Adolescente de 13 anos, três semanas após faringoamigdalite não tratada, apresenta poliartrite migratória de grandes articulações, febre e sopro de regurgitação mitral novo. VHS elevada e ASLO elevado. Segundo os critérios de Jones, esse quadro permite o diagnóstico de febre reumática?

Comentário

Cardite e poliartrite migratória são dois critérios maiores de Jones, e o ASLO elevado fornece a evidência de infecção estreptocócica prévia exigida pela regra: dois maiores, ou um maior com dois menores, sempre somados à evidência de infecção. Classificar a poliartrite migratória como critério menor é o erro que a questão cobra, pois a artralgia é que figura entre os menores, enquanto a artrite é maior. A VHS elevada é apenas critério menor de atividade inflamatória e nunca fecha diagnóstico sozinha.

Questão 56 de 127

Paciente de 16 anos teve febre reumática com cardite e permanece com insuficiência mitral moderada residual. Qual a orientação quanto à profilaxia secundária com penicilina benzatina?

Comentário

A duração da profilaxia secundária depende da presença e da gravidade da sequela valvar: sem cardite, cinco anos ou até os 21 anos; com cardite e sem lesão residual, dez anos ou até os 21; com cardite e lesão valvar residual, como neste caso, até os 40 anos ou por toda a vida, sobretudo em quem tem exposição continuada ao estreptococo. O esquema de dez anos ou até os 21 anos é o distrator preciso, correto apenas quando a valva ficou íntegra. Marcadores laboratoriais não definem a suspensão.

Questão 57 de 127

Menino de 9 anos apresenta, três semanas após escarlatina não tratada, poliartrite migratória de grandes articulações, febre e sopro cardíaco novo de regurgitação mitral. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Poliartrite migratória de grandes articulações somada a cardite após infecção estreptocócica de orofaringe preenche critérios de Jones para febre reumática — o tratamento envolve anti-inflamatório, erradicação do estreptococo e, sobretudo, o início imediato da profilaxia secundária com penicilina benzatina, que é o que protege a valva de novos surtos. A endocardite infecciosa é o distrator próximo pelo sopro novo, mas ela cursa com febre persistente, hemoculturas positivas e vegetação ao ecocardiograma, sem artrite migratória.

Questão 58 de 127

Qual a conduta em relação à atividade física de criança com febre reumática e cardite ativa?

Comentário

Durante a cardite ativa recomenda-se repouso relativo, com retorno progressivo guiado pela resolução da inflamação e pela avaliação cardiológica — a maioria das crianças sem sequela significativa retorna a atividades normais. Impor repouso absoluto por meses é excesso com custo físico e psicossocial, e a proibição definitiva não se justifica. Liberar tudo assim que a febre cede ignora que a inflamação miocárdica persiste além da defervescência.

Questão 59 de 127

Qual é o tratamento da artrite da febre reumática aguda?

Comentário

A poliartrite migratória de grandes articulações responde de forma quase espetacular ao anti-inflamatório não esteroidal, a ponto de a ausência de resposta levantar dúvida sobre o diagnóstico; o corticoide fica reservado à cardite grave. O antibiótico é indispensável para erradicar o estreptococo e iniciar a profilaxia, mas não trata a artrite. Um detalhe prático é que iniciar anti-inflamatório antes de completar a avaliação pode abortar a migração e dificultar o reconhecimento do padrão.

Questão 60 de 127

Qual das manifestações da febre reumática é a única capaz de deixar sequela permanente?

Comentário

Apenas a cardite deixa sequela: o comprometimento valvar pode evoluir para regurgitação ou estenose crônica, com necessidade de cirurgia na vida adulta. A artrite se resolve sem deformidade, a coreia regride em meses sem sequela motora permanente, e as manifestações cutâneas desaparecem sem marca. Essa assimetria é o que torna o ecocardiograma obrigatório e justifica a profilaxia prolongada exatamente para quem teve cardite.

Questão 61 de 127

Qual é a base fisiopatológica da febre reumática?

Comentário

A doença resulta de resposta imune cruzada: anticorpos e linfócitos T dirigidos contra a proteína M do estreptococo reconhecem antígenos do coração, das articulações, da pele e dos núcleos da base, em hospedeiros geneticamente suscetíveis — o que explica o intervalo de duas a quatro semanas entre a faringite e as manifestações. Supor invasão direta da valva é descrever a endocardite infecciosa, doença de mecanismo e tratamento inteiramente distintos.

Questão 62 de 127

Quais são os critérios maiores de Jones para o diagnóstico de febre reumática?

Comentário

Os cinco critérios maiores são cardite, artrite, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos; febre, artralgia, elevação de velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa e intervalo PR alargado são menores. Trocar maiores por menores é o erro que inverte o diagnóstico, porque a regra exige dois maiores ou um maior e dois menores, somados à evidência de infecção estreptocócica prévia.

Questão 63 de 127

Sobre a diferenciação entre febre reumática e artrite idiopática juvenil na criança com poliartrite, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O comportamento temporal da artrite separa as duas: migratória e fugaz na febre reumática, aditiva e com duração mínima de seis semanas na artrite idiopática juvenil. Esse detalhe muda tudo — uma exige penicilina e profilaxia por anos, a outra, tratamento imunossupressor e vigilância oftalmológica para uveíte. Iniciar anti-inflamatório muito precocemente pode apagar a migração e dificultar essa distinção.

Questão 64 de 127

Menina de 13 anos com estenose mitral reumática apresenta dispneia progressiva, hemoptise e fibrilação atrial. Qual a complicação principal a ser prevenida?

Comentário

Estenose mitral com fibrilação atrial cria o cenário de maior risco de trombo em átrio esquerdo e embolia sistêmica, e a anticoagulação passa a ser prioritária, junto ao controle da frequência e à avaliação para intervenção valvar. A profilaxia antibiótica contínua continua indicada, mas contra recorrência reumática — e não como profilaxia de endocardite, que hoje é restrita a procedimentos específicos em grupos de altíssimo risco.

Questão 65 de 127

Qual estratégia é mais eficaz para melhorar a adesão à profilaxia secundária com penicilina benzatina em adolescentes?

Comentário

A adesão melhora com educação, controle da dor da aplicação, vínculo com a equipe e busca ativa dos faltosos — a via intramuscular tem eficácia superior à oral justamente porque não depende da tomada diária. Espaçar as aplicações além de 28 dias deixa janelas sem proteção. A adolescência é o período de maior abandono e, ao mesmo tempo, de risco mantido, o que torna a interrupção nessa fase especialmente perigosa.

Questão 66 de 127

Menino de 12 anos com febre reumática prévia e insuficiência mitral residual moderada pergunta até quando deve manter a penicilina benzatina. Qual é a orientação?

Comentário

Na febre reumática com lesão valvar residual moderada a grave, a profilaxia secundária com penicilina benzatina deve ser mantida até os 40 anos ou por toda a vida, conforme gravidade, exposição e avaliação individual. Após cirurgia valvar, a recomendação é profilaxia vitalícia. Já cardite prévia com insuficiência mitral leve ou residual tem, em regra, duração até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o período maior. A versão anterior dizia apenas 'sequela valvar mitral' e generalizava o prazo das lesões moderadas a graves para qualquer grau de sequela. Fonte: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/24640b-DC_-_Febre_reumatica-diagn_tratam_profilaxia.pdf

Questão 67 de 127

Qual exame documenta a infecção estreptocócica prévia, requisito para o diagnóstico de febre reumática?

Comentário

A evidência de infecção estreptocócica recente se faz por sorologia — antiestreptolisina O ou anti-DNAse B elevadas — ou por cultura ou teste rápido positivos, e é requisito obrigatório junto aos critérios de Jones. Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação são critérios menores inespecíficos, e o fator reumatoide não tem papel aqui. Vale notar que a antiestreptolisina O sobe em uma a duas semanas e por isso pode ainda estar normal muito cedo no curso.

Questão 68 de 127

Qual das opções abaixo é fator de risco para febre reumática?

Comentário

A febre reumática é doença ligada à pobreza: aglomeração facilita a circulação de cepas reumatogênicas e o acesso limitado impede o diagnóstico e o tratamento oportunos da faringite — por isso ela persiste como causa importante de valvopatia em países de renda média e baixa, tendo praticamente desaparecido em países de renda alta. Nenhum dos outros fatores tem relação com o risco, e a vacinação não protege por não haver vacina contra o estreptococo do grupo A.

Questão 69 de 127

Sobre o tratamento sintomático da coreia de Sydenham, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A coreia é autolimitada, resolvendo-se em semanas a meses, e o tratamento medicamentoso — valproato, carbamazepina ou haloperidol — se reserva aos casos incapacitantes, associado a repouso e ambiente tranquilo, já que estresse e cansaço pioram os movimentos. Manter antipsicótico permanentemente é o excesso que expõe a criança a efeitos extrapiramidais numa condição transitória. A levodopa aumenta a atividade dopaminérgica e agravaria o quadro.

Questão 70 de 127

Qual exame complementar é indispensável em toda criança com suspeita de febre reumática, mesmo sem sopro audível?

Comentário

O ecocardiograma com Doppler detecta a cardite subclínica — regurgitação valvar sem sopro audível —, que hoje é reconhecida como critério maior e muda a duração da profilaxia secundária. Confiar apenas na ausculta é o erro que classifica como sem cardite crianças que na verdade têm acometimento valvar, encurtando indevidamente a profilaxia e expondo-as a novo surto. Ressonância e cateterismo não têm papel na avaliação inicial.

Questão 71 de 127

Adolescente de 14 anos, com antecedente de febre reumática aos 9 anos e cardite leve, abandonou a penicilina benzatina há 2 anos. Retorna com poliartrite migratória, febre e piora do sopro mitral. Qual a interpretação?

Comentário

A interrupção da profilaxia é a principal causa de recorrência, e cada novo surto acrescenta dano valvar — é justamente por isso que a duração da profilaxia se estende por anos, mesmo em pacientes assintomáticos. Tratar como diagnóstico novo desvincula o quadro da falha de adesão, que é o problema a ser corrigido. A endocardite infecciosa é o diferencial a considerar diante de sopro novo em valvopata, mas ela cursa com febre persistente e hemoculturas positivas, sem artrite migratória.

Questão 72 de 127

Qual valva é mais frequentemente acometida na cardite reumática?

Comentário

A valva mitral é a mais acometida, seguida da aórtica, e a lesão aguda característica é a regurgitação, enquanto a estenose se instala após anos de acometimento crônico. Presumir acometimento tricúspide é transposição do padrão da endocardite infecciosa em usuários de drogas injetáveis, contexto totalmente distinto. A cardite reumática é pancardite, atingindo endocárdio, miocárdio e pericárdio, mas é o comprometimento valvar que determina o prognóstico.

Questão 73 de 127

Menina de 12 anos com coreia de Sydenham isolada, sem artrite nem cardite, com provas inflamatórias normais e antiestreptolisina O normal. Qual a conduta?

Comentário

A coreia é manifestação tardia e pode surgir meses após a infecção, quando as provas inflamatórias e a sorologia já normalizaram — por isso ela é aceita como manifestação isolada suficiente para o diagnóstico, dispensando os demais critérios. Exigir provas inflamatórias alteradas é o erro que impede o diagnóstico e priva a paciente da profilaxia secundária, deixando-a exposta a novo surto com acometimento cardíaco.

Questão 74 de 127

Sobre os nódulos subcutâneos da febre reumática, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Os nódulos são firmes, indolores e móveis, aparecem sobre cotovelos, joelhos, tornozelos e coluna, e sua presença costuma acompanhar cardite significativa, sinalizando gravidade. Nódulos dolorosos e eritematosos em pernas descrevem eritema nodoso, associado a outras condições como infecções, sarcoidose e doença inflamatória intestinal — reconhecer a diferença evita somar um critério maior que não existe.

Questão 75 de 127

Sobre o eritema marginado, critério maior de Jones, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O eritema marginado é anular, com bordas serpiginosas e centro claro, não coça, é fugaz e se localiza em tronco e face interna dos membros, poupando o rosto — é raro e frequentemente não percebido. Descrevê-lo como exantema em lixa remete à escarlatina, e o rendilhado, ao eritema infeccioso: como o eritema marginado é critério maior, confundi-lo com outros exantemas altera diretamente a contagem diagnóstica.

Questão 76 de 127

Qual afirmativa sobre a glomerulonefrite pós-estreptocócica e a febre reumática está correta?

Comentário

A alternativa E é correta: a orientação atual do CDC reconhece que a febre reumática pode seguir infecção cutânea estreptocócica, como impetigo, além de faringite. Assim, a palavra 'apenas' torna a alternativa B incorreta. A glomerulonefrite pós-estreptocócica também pode suceder infecção faríngea ou cutânea e não é responsável por sequela valvar. A prevenção não é equivalente: o tratamento adequado da faringite estreptocócica previne febre reumática, enquanto há evidência insuficiente para garantir prevenção da glomerulonefrite pelo antibiótico.

Questão 77 de 127

Qual é a duração recomendada da profilaxia secundária em paciente com febre reumática e cardite com lesão valvar residual?

Comentário

Na febre reumática com cardite e lesão valvar residual, a profilaxia secundária deve ser mantida por pelo menos dez anos após o último surto ou até os 40 anos, adotando-se o período mais longo. Profilaxia por toda a vida deve ser considerada nos pacientes com doença valvar grave, cirurgia valvar prévia ou exposição continuada de alto risco. A presença de sequela valvar exige a duração mais prolongada; não autoriza interrupção precoce. Fontes: Pereira et al., 2017, PMID 28743364; recomendações contemporâneas para cardiopatia reumática resumidas pelo American College of Cardiology.

Questão 78 de 127

Menina de 9 anos apresenta há três semanas movimentos involuntários rápidos, irregulares e não repetitivos nas mãos e na face, que desaparecem no sono, associados a labilidade emocional e queda no rendimento escolar. Teve dor de garganta há dois meses. Qual a hipótese?

Comentário

Movimentos coreicos, hipotonia, labilidade emocional e piora do desempenho escolar semanas a meses após faringite estreptocócica caracterizam a coreia de Sydenham, critério maior de febre reumática que pode ocorrer isoladamente e com provas inflamatórias já normalizadas. Tique se distingue por ser estereotipado, repetitivo e suprimível voluntariamente, com sensação premonitória. O desaparecimento no sono é característico da coreia e ajuda a diferenciá-la de crises epilépticas.

Questão 79 de 127

Sobre a prevenção primária da febre reumática, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A prevenção primária é tratar corretamente a faringite estreptocócica, com antibiótico apropriado e pelo tempo completo — é a única intervenção disponível, já que não há vacina licenciada. Tratar piodermite é o distrator conceitualmente importante: a infecção cutânea pode causar glomerulonefrite, mas não desencadeia febre reumática, que exige porta de entrada faríngea. Profilaxia mensal em massa é medida de prevenção secundária, aplicada apenas a quem já teve a doença.

Questão 80 de 127

Sobre a artrite da febre reumática, qual característica é típica?

Comentário

A artrite é migratória, atinge grandes articulações — joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos —, é desproporcionalmente dolorosa em relação aos sinais inflamatórios e não deixa sequela. Descrever artrite simétrica de pequenas articulações com rigidez matinal é o padrão da artrite reumatoide e da artrite idiopática juvenil poliarticular, doenças crônicas e erosivas. A ausência de deformidade é o que torna a cardite, e não a artrite, a manifestação que define o prognóstico.

Questão 81 de 127

Sobre o tratamento da artrite na febre reumática aguda, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A poliartrite migratória da febre reumática responde de forma marcante a anti-inflamatórios não esteroidais, e essa resposta rápida é tão característica que sua ausência coloca o diagnóstico em dúvida — o corticoide fica reservado à cardite moderada a grave, com insuficiência cardíaca. Um cuidado prático relevante é evitar iniciar o anti-inflamatório antes de o quadro articular estar caracterizado, porque a supressão precoce apaga a migração e dificulta o diagnóstico.

Questão 82 de 127

Menina de 10 anos apresenta movimentos involuntários, incoordenados e sem propósito nos membros superiores, labilidade emocional e piora do desempenho escolar, iniciados há 3 semanas, sem artrite e sem febre. Qual a hipótese?

Comentário

A coreia de Sydenham é manifestação tardia, podendo surgir meses após a infecção estreptocócica, quando as provas inflamatórias e a artrite já desapareceram — e ela é critério maior isolado, suficiente para o diagnóstico de febre reumática mesmo sem outros critérios. Interpretar como tique é o erro que atrasa o início da profilaxia secundária: os tiques são estereotipados, repetitivos e supressíveis por breve período, ao contrário dos movimentos coreicos, aleatórios e fluidos.

Questão 83 de 127

Menina de 11 anos apresenta há 10 dias dor e edema em joelho direito, que cedeu e migrou para o tornozelo esquerdo e depois para o punho direito. Tem febre de 38 °C, velocidade de hemossedimentação de 78 mm/h e antiestreptolisina O elevada. Ao exame, sopro holossistólico em foco mitral, antes inexistente. Quantos critérios de Jones estão presentes e qual o diagnóstico?

Comentário

Poliartrite migratória e cardite são dois critérios maiores, e a antiestreptolisina O elevada fornece a evidência de infecção estreptocócica prévia exigida pela regra — o diagnóstico está fechado. Contar febre e velocidade de hemossedimentação como maiores é o erro que confunde a hierarquia: eles são critérios menores, e não somam como maiores. A migração da artrite é o dado semiológico que separa a febre reumática da artrite idiopática juvenil, na qual a artrite é aditiva e persistente.

Questão 84 de 127

Diante do diagnóstico de coreia de Sydenham, qual conduta é obrigatória além do tratamento sintomático?

Comentário

A coreia é manifestação de febre reumática e obriga profilaxia secundária prolongada, porque novos surtos estreptocócicos podem acrescentar dano valvar; além disso, o ecocardiograma pode revelar cardite subclínica em paciente sem sopro audível. Tratar apenas os movimentos e liberar é o erro que deixa a criança exposta à valvopatia reumática. O tratamento sintomático com ácido valproico, carbamazepina ou antipsicótico é adjuvante e temporário.

Questão 85 de 127

Menino de 9 anos com febre reumática e cardite moderada, com regurgitação mitral e sinais de insuficiência cardíaca. Além do anti-inflamatório e da erradicação do estreptococo, qual medida é adequada?

Comentário

A cardite com insuficiência cardíaca é tratada com corticoide sistêmico associado às medidas para a falência cardíaca — diurético, inibidor da enzima conversora de angiotensina e repouso —, reservando a cirurgia às lesões valvares graves refratárias. Prescrever seis semanas de antibiótico endovenoso é transportar o esquema da endocardite infecciosa, doença de mecanismo distinto: aqui não há infecção ativa da valva, e sim inflamação imunomediada.

Questão 86 de 127

Até quantos dias após o início dos sintomas o tratamento antibiótico da faringoamigdalite estreptocócica ainda previne a febre reumática?

Comentário

A janela de proteção contra a febre reumática se estende por cerca de nove dias a partir do início dos sintomas, o que permite aguardar o resultado de uma cultura antes de tratar, sem perder o benefício preventivo — esse é o argumento que sustenta não prescrever antibiótico empiricamente a toda dor de garganta. Acreditar que a janela é de 48 horas é o erro que gera prescrição imediata e desnecessária em quadros que poderiam ser testados.

Questão 87 de 127

Sobre a profilaxia secundária da febre reumática, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A profilaxia secundária usa penicilina benzatina a cada 21 a 28 dias e sua duração varia com o acometimento cardíaco: sem cardite, por cerca de 5 anos ou até os 21 anos; com cardite sem sequela, até os 25 anos; com sequela valvar, até os 40 anos ou por toda a vida. Dispensá-la na ausência de cardite é o erro que expõe o paciente a novo surto, e é o surto recorrente que costuma produzir a lesão valvar definitiva.

Questão 88 de 127

Qual antibiótico é a alternativa para profilaxia secundária da febre reumática em paciente com alergia comprovada à penicilina?

Comentário

Em alérgicos à penicilina, a profilaxia secundária pode ser feita com sulfadiazina oral diária ou com macrolídeo, mantendo a proteção contra novos surtos. Suspender a profilaxia por alergia é o erro que deixa o paciente exposto justamente à recorrência que produz a lesão valvar definitiva. Amoxicilina com clavulanato é betalactâmico e está contraindicada pelo mesmo motivo da penicilina, e quinolona não tem papel nessa profilaxia.

Questão 89 de 127

Menino de 11 anos com febre reumática em atividade e cardite grave apresenta insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, com regurgitação mitral maciça. Qual a conduta?

Comentário

A insuficiência cardíaca refratária por regurgitação valvar maciça é indicação de cirurgia, ainda que a atividade reumática persista — o paciente morre da falência hemodinâmica, não da inflamação. Esperar a inflamação cessar é o erro que atrasa uma intervenção salvadora. O transplante não é a primeira opção quando a lesão é valvar e corrigível por plastia ou substituição, e a anticoagulação isolada não resolve a sobrecarga volumétrica.

Questão 90 de 127

Segundo os critérios de Jones, quais são manifestações maiores da febre reumática?

Comentário

O conjunto clássico de cinco manifestações maiores é o esqueleto do diagnóstico, e as menores incluem febre, artralgia, elevação de provas de fase aguda e prolongamento do intervalo PR. O distrator com febre e artralgia lista justamente os critérios menores, e confundi-los muda o número de itens necessários para fechar o diagnóstico. É indispensável ainda a evidência de infecção estreptocócica prévia, exceto na coreia isolada e na cardite indolente.

Questão 91 de 127

Menino de 10 anos com febre reumática apresenta intervalo PR alargado no eletrocardiograma. Como classificar esse achado?

Comentário

O intervalo PR alargado é critério menor, ao lado de febre, artralgia e elevação de provas inflamatórias — e não caracteriza cardite por si só, já que cardite exige acometimento valvar demonstrado clinicamente ou ao ecocardiograma. Contá-lo como critério maior é o erro que infla a contagem e leva a diagnóstico indevido. O bloqueio é transitório e não indica marca-passo, resolvendo-se com o controle da atividade inflamatória.

Questão 92 de 127

Menina de 11 anos apresenta há 5 dias febre, dor articular migratória em joelhos e tornozelos e nódulos subcutâneos. Teve faringite não tratada há 3 semanas. Ao exame, há sopro sistólico em foco mitral não descrito previamente e taquicardia desproporcional à febre. Provas inflamatórias elevadas e antiestreptolisina O elevada. Qual é a conduta obrigatória além do tratamento anti-inflamatório?

Comentário

Na febre reumática, além do tratamento da fase aguda, é obrigatória a erradicação do estreptococo e a instituição de profilaxia secundária com penicilina benzatina em intervalos regulares, por anos, para prevenir novos surtos e a progressão da cardiopatia. Tratar apenas dez dias sem profilaxia deixa a criança exposta a recorrência, principal causa de lesão valvar. A anticoagulação não faz parte do manejo da fase aguda sem indicação específica. O corticoide pode ser usado na cardite, mas não substitui o antibiótico nem a profilaxia.

Questão 93 de 127

Criança de 6 anos apresenta há 3 dias febre e dor em joelho direito, com edema, calor e limitação importante da movimentação. Teve faringite tratada há 3 semanas. Ao exame, há derrame articular, temperatura de 38,5 graus Celsius, sem sopro cardíaco novo e sem outros achados. A artrocentese revela líquido inflamatório com cultura negativa. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

Monoartrite inflamatória com cultura negativa após faringite recente, sem preencher critérios completos de febre reumática, sugere artrite reativa pós-estreptocócica, que exige seguimento cardiológico por risco de cardite tardia. A artrite séptica cursa com líquido purulento e cultura habitualmente positiva. A artrite idiopática juvenil sistêmica apresenta febre em picos diários, exantema evanescente e evolução por semanas. A sinovite transitória acomete o quadril e cursa sem febre significativa.

Questão 94 de 127

Menina de 10 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a professora notou movimentos involuntários das mãos, queda frequente de objetos e piora da caligrafia nas últimas semanas. A mãe percebeu também labilidade emocional e irritabilidade. Ao exame, movimentos coreicos das extremidades, hipotonia, sinal do ordenhador nas mãos, sem febre e sem artrite ativa. Ausculta com sopro sistólico em foco mitral, de intensidade moderada. Teve amigdalite não tratada há cerca de três meses. A conduta correta é:

Comentário

A coreia de Sydenham é manifestação maior da febre reumática, pode surgir meses após a infecção estreptocócica e frequentemente se associa a acometimento valvar, como o sopro mitral descrito; seu reconhecimento obriga a iniciar profilaxia secundária com penicilina benzatina de forma prolongada, além de avaliação cardiológica com ecocardiograma. Tratar como tique escolar ignora um diagnóstico de repercussão cardíaca. Antipsicótico pode ser adjuvante sintomático em casos graves, mas jamais isolado e sem profilaxia. Investigar apenas tireoide e adiar três meses deixa a criança sem proteção contra novo surto e progressão da valvopatia.

Questão 95 de 127

Menina de 12 anos retorna à Unidade Básica de Saúde após internação por febre reumática com poliartrite migratória e cardite. Recebeu alta há duas semanas em uso de penicilina benzatina a cada 21 dias. A mãe pergunta por quanto tempo o filho precisará das injeções e se poderá parar quando não houver mais sintomas. Ao exame, a menina está assintomática, com ausculta revelando sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para a axila e sem sinais de descompensação cardíaca. Sinais vitais normais. A orientação correta é:

Comentário

A profilaxia secundária da febre reumática previne novos surtos e a progressão da lesão valvar, sendo mantida por anos; a duração é maior quando houve cardite, especialmente com sequela valvar, podendo se estender até a idade adulta conforme o risco. Suspender ao ficar assintomática é o erro que leva a recidivas e valvopatia grave. Seis meses de profilaxia são insuficientes em qualquer cenário. Tratar apenas os episódios de faringite não substitui a profilaxia contínua, já que muitas infecções estreptocócicas são oligossintomáticas e passam despercebidas.

Questão 96 de 127

Menino de 8 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde com dor de garganta há dois dias, febre de 38,8 °C, sem tosse e sem coriza. Ao exame, exsudato purulento em amígdalas, hiperemia intensa de orofaringe e adenomegalia cervical anterior dolorosa. Não há vesículas, conjuntivite nem exantema. O restante do exame é normal, com ausculta cardíaca sem sopros, e a criança não tem antecedentes de febre reumática. A mãe teve febre reumática na infância e está preocupada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Febre, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse e coriza compõem critérios que apontam etiologia estreptocócica; o tratamento antibiótico adequado, além de encurtar sintomas, previne a febre reumática, constituindo profilaxia primária, especialmente relevante em criança com história familiar. Tratar apenas com sintomáticos, diante de quadro sugestivo de estreptococo, perde essa janela preventiva. Profilaxia secundária é reservada a quem já teve febre reumática, o que não é o caso. Ecocardiograma não é necessário para decidir o tratamento de uma faringite.

Questão 97 de 127

Adolescente de 17 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde com poliartrite migratória de grandes articulações há dez dias, febre e cansaço aos esforços. Teve dor de garganta com febre há cerca de três semanas, tratada apenas com sintomáticos. Ao exame: artrite de joelho e tornozelo com sinais flogísticos, sopro sistólico em foco mitral não conhecido previamente, temperatura axilar 38,1 °C, sem lesões cutâneas evidentes. Exames: provas inflamatórias elevadas, antiestreptolisina O em título alto e intervalo PR prolongado no eletrocardiograma. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Poliartrite migratória de grandes articulações, cardite com sopro novo, febre, provas inflamatórias elevadas e evidência sorológica de infecção estreptocócica prévia preenchem critérios de febre reumática aguda, cujo tratamento inclui erradicação do estreptococo, anti-inflamatório e início da profilaxia secundária. A artrite séptica é habitualmente monoarticular, com líquido purulento e não migratória. O lúpus juvenil traria manifestações cutâneas, hematológicas ou renais com autoanticorpos específicos. A artrite reativa segue infecção entérica ou urogenital, sem cardite e sem antiestreptolisina elevada.

Questão 98 de 127

Menina de 9 anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde após diagnóstico de febre reumática com cardite leve, há dois meses, confirmado em serviço de referência. Está assintomática, sem dispneia ou limitação para atividades. A mãe pergunta por quanto tempo será necessário manter as injeções mensais e se pode interrompê-las quando a criança estiver bem. Ao exame: bom estado geral, sopro sistólico em foco mitral de baixa intensidade, sem sinais de insuficiência cardíaca, ausculta pulmonar limpa, sem artrite. A orientação correta é:

Comentário

A profilaxia secundária da febre reumática visa impedir novas infecções estreptocócicas e novos surtos, que agravam progressivamente a lesão valvar, e sua duração é definida pela presença e pela gravidade da cardite, estendendo-se por muitos anos, independentemente de o paciente estar assintomático. Suspender após seis meses sem sintomas expõe a recidiva e a dano valvar cumulativo. Tratar apenas episódios de faringite não substitui a profilaxia contínua, pois muitas infecções são assintomáticas. Interromper por se tratar de cardite leve inverte a lógica, já que a presença de cardite prolonga a indicação.

Questão 99 de 127

Menina de 9 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por movimentos involuntários das mãos e da face há três semanas, que pioram com o nervosismo e desaparecem durante o sono, além de queda no rendimento escolar e labilidade emocional. Teve amigdalite tratada de forma incompleta há dois meses. Ao exame apresenta movimentos rápidos, irregulares e não repetitivos nos quatro membros, hipotonia, impersistência motora ao apertar a mão do examinador e disartria leve. A antiestreptolisina O está elevada. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Movimentos coreiformes de instalação subaguda, com hipotonia, impersistência motora, labilidade emocional e antecedente de infecção estreptocócica em criança com antiestreptolisina O elevada define coreia de Sydenham, critério maior de febre reumática que exige profilaxia secundária com penicilina benzatina. A síndrome de Tourette cursa com tiques motores e vocais estereotipados, repetitivos e precedidos de urgência premonitória, com curso crônico. A crise de ausência é episódica e breve, sem movimentos coreiformes contínuos. A distonia aguda por fármaco é súbita, com posturas sustentadas, e exige exposição a bloqueador dopaminérgico, não relatada.

Questão 100 de 127

Menino de 9 anos, tratado para faringite estreptocócica há três semanas com abandono do antibiótico após dois dias por melhora dos sintomas, é levado à Unidade Básica de Saúde com poliartrite migratória de grandes articulações, febre e cansaço aos esforços. Ao exame: artrite de joelho e tornozelo com sinais flogísticos, sopro sistólico em foco mitral não conhecido previamente e temperatura axilar de 38 °C. Exames: provas inflamatórias elevadas e antiestreptolisina O em título alto. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Poliartrite migratória de grandes articulações, cardite com sopro novo, febre e provas inflamatórias elevadas com evidência de infecção estreptocócica prévia preenchem critérios de febre reumática aguda, cujo tratamento inclui erradicação do estreptococo, anti-inflamatório e início da profilaxia secundária prolongada. A artrite séptica é habitualmente monoarticular e não migratória. A artrite idiopática juvenil sistêmica cursa com febre em picos, exantema evanescente e serosite, sem antiestreptolisina elevada como marcador. O lúpus traria manifestações cutâneas, renais e autoanticorpos específicos.

Questão 101 de 127

Menina de 11 anos, com diagnóstico prévio de febre reumática com cardite há dois anos, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. A mãe pergunta por quanto tempo será necessário manter as injeções mensais de penicilina benzatina, pois a filha reclama da dor e está bem, sem sintomas cardíacos. Ao exame: assintomática, com sopro sistólico em foco mitral estável, sem sinais de insuficiência cardíaca, sem artrite e sem coreia, com crescimento e desenvolvimento adequados. Qual é a orientação correta?

Comentário

A profilaxia secundária da febre reumática previne novos surtos e a progressão da lesão valvar, com duração definida pela presença e pela gravidade da cardite e da sequela valvar, podendo estender-se por muitos anos ou até a vida adulta, independentemente da ausência de sintomas. Suspender pela ausência de sintomas expõe a novos surtos. Prazo fixo de dois anos para todos ignora a estratificação. Tratar apenas episódios de faringite não substitui a profilaxia contínua.

Questão 102 de 127

Menina de 10 anos é levada ao ambulatório com movimentos involuntários rápidos e irregulares em membros superiores há três semanas, com queda de objetos, piora da caligrafia e labilidade emocional referida pela família. Ela teve dor de garganta há dois meses, sem tratamento. Ao exame: movimentos coreicos em membros superiores e face, hipotonia, sinal do ordenhador presente, sem artrite, sem nódulos subcutâneos e com ausculta cardíaca revelando sopro sistólico em foco mitral não conhecido previamente. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

Movimentos coreicos com hipotonia, labilidade emocional e sopro de acometimento valvar após faringite não tratada caracterizam a coreia de Sydenham, manifestação tardia da febre reumática e critério maior isolado suficiente para o diagnóstico, exigindo profilaxia secundária prolongada. Os tiques são estereotipados e suprimíveis voluntariamente. A encefalite cursa com febre e alteração do nível de consciência. O distúrbio conversivo não explica o sopro cardíaco nem o sinal do ordenhador.

Questão 103 de 127

Menino de 10 anos teve diagnóstico de febre reumática com cardite moderada e insuficiência mitral residual documentada em ecocardiograma, há três meses. Está assintomático, em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde, e a mãe pergunta por quanto tempo o filho precisará das injeções mensais e se poderia trocá-las por comprimidos. Ele tolera bem as aplicações, não tem alergia a penicilina e mantém boa adesão até o momento. Qual é a orientação correta sobre a profilaxia secundária?

Comentário

A profilaxia secundária com penicilina benzatina intramuscular em intervalos regulares é mantida por período prolongado, e a presença de cardite com sequela valvar é justamente o que determina a maior duração, pela gravidade das recidivas. Suspender após um ano expõe a criança a novo surto e agravamento da lesão valvar. A amoxicilina oral por seis meses não corresponde ao esquema recomendado e depende de adesão diária. Interromper a profilaxia fora dos meses de maior incidência deixa o paciente desprotegido durante todo o restante do ano.

Questão 104 de 127

Menina de 9 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque, há três semanas, apresenta movimentos involuntários rápidos e irregulares dos braços e da face, que desaparecem durante o sono, além de queda do rendimento escolar, labilidade emocional e letra irregular. A mãe relata dor de garganta com febre há cerca de dois meses, tratada apenas com analgésico. Ao exame: movimentos coreicos, hipotonia, força de preensão que aumenta e diminui de forma intermitente e ausência de sopro cardíaco audível. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

Coreia com labilidade emocional e hipotonia em criança após faringoamigdalite não tratada caracteriza coreia de Sydenham, manifestação maior da febre reumática, que exige avaliação cardíaca com ecocardiograma e profilaxia secundária prolongada com penicilina benzatina. Tiques são estereotipados, repetitivos e supressíveis voluntariamente, diferentes dos movimentos coreicos aleatórios. A coreia lúpica exige outros critérios da doença e não deve ser assumida sem investigação. Atribuir a quadro conversivo diante de sinais neurológicos objetivos e história infecciosa recente é erro que deixa sem profilaxia uma criança sob risco de cardiopatia reumática.

Questão 105 de 127

Menino, 11 anos, com febre há 5 dias, artrite migratória em joelhos e tornozelos e dispneia leve. Há 3 semanas teve dor de garganta tratada apenas com sintomáticos. T 38,4 °C, FC 118 bpm; sopro holossistólico em foco mitral novo. VHS 78 mm/h (VR < 15), PCR 96 mg/L (VR < 5), ASLO 800 UI/mL (VR < 200). ECG com intervalo PR de 240 ms. Qual a conduta terapêutica além do anti-inflamatório?

Comentário

O caso preenche critérios de Jones com dois maiores — poliartrite migratória e cardite com sopro novo — mais evidência de infecção estreptocócica prévia, e o tratamento inclui penicilina benzatina para erradicação do estreptococo seguida de profilaxia secundária prolongada, que previne novos surtos e a evolução para valvopatia crônica. A amoxicilina por 7 dias erradica a bactéria, mas omitir a profilaxia deixa a criança exposta à recidiva, principal determinante de sequela valvar. O corticoide isolado trata a inflamação sem erradicar o agente. A anticoagulação não faz parte do manejo da cardite reumática aguda. A imunoglobulina endovenosa é terapia da doença de Kawasaki, não da febre reumática.

Questão 106 de 127

Adolescente do sexo feminino, 14 anos, teve surto de febre reumática com cardite e sequela de insuficiência mitral moderada, documentada por ecocardiograma. Está assintomática há 6 meses, em uso regular de penicilina benzatina a cada 21 dias. PA 108/68 mmHg, FC 76 bpm; sopro holossistólico mitral 2/6. A família pergunta por quanto tempo a profilaxia deve ser mantida. Qual a duração recomendada da profilaxia secundária neste caso?

Comentário

Na cardite reumática com sequela valvar estabelecida, a profilaxia secundária é prolongada, recomendada até os 40 anos ou por toda a vida em pacientes com risco continuado de exposição ao estreptococo, dada a gravidade das recidivas. A regra de 5 anos ou até os 18 anos aplica-se a surtos sem cardite, situação distinta desta. Interromper aos 18 anos independentemente do quadro desconsidera a lesão valvar residual. Doze meses após o surto é intervalo muito curto para qualquer forma. Manter a profilaxia apenas enquanto houver sintomas ignora que o objetivo é justamente prevenir novos surtos em paciente assintomática.

Questão 107 de 127

Menina, 11 anos, apresenta há 4 semanas artrite migratória em joelhos e tornozelos, febre baixa e cansaço. Teve faringite há 5 semanas, não tratada. Ao exame: T 37,9 °C, FC 118 bpm, com sopro holossistólico em foco mitral 3/6, irradiado para axila. VHS 68 mm/h (VR < 15); PCR 90 mg/L (VR < 5); ASLO elevado. Eletrocardiograma com intervalo PR de 220 ms. Qual o diagnóstico e a base do tratamento?

Comentário

Poliartrite migratória, cardite com sopro mitral novo, prolongamento do intervalo PR e evidência de infecção estreptocócica prévia preenchem os critérios de Jones para febre reumática, e o tratamento inclui erradicação com penicilina benzatina, anti-inflamatório e, sobretudo, profilaxia secundária prolongada para prevenir novos surtos e a cardiopatia crônica. A artrite idiopática juvenil exige artrite persistente por mais de seis semanas, sem cardite nem elo estreptocócico. A endocardite infecciosa cursa com febre prolongada, hemoculturas positivas e vegetação ao ecocardiograma. O lúpus juvenil apresenta acometimento multissistêmico com autoanticorpos característicos. A artrite séptica é monoarticular, com dor intensa, impotência funcional e líquido purulento.

Questão 108 de 127

Mulher, 24 anos, com antecedente de febre reumática na adolescência e insuficiência mitral moderada assintomática. PA 112/70 mmHg, FC 74 bpm em ritmo sinusal. Ecocardiograma atual mostra regurgitação mitral moderada, ventrículo esquerdo com diâmetro sistólico de 34 mm e fração de ejeção de 62%, sem hipertensão pulmonar. Mantém profilaxia secundária regular com penicilina benzatina. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Insuficiência mitral moderada assintomática, com ventrículo esquerdo de dimensões normais e função preservada, é acompanhada com seguimento clínico e ecocardiográfico periódico, mantida a profilaxia secundária que previne novos surtos e a progressão da lesão. A cirurgia imediata não se justifica sem sintomas nem critérios de gravidade. Suspender a profilaxia expõe a recidiva reumática, principal causa de agravamento valvar. A anticoagulação não é indicada em ritmo sinusal sem trombo ou fibrilação atrial. A valvoplastia percutânea é procedimento para estenose mitral, e não para regurgitação.

Questão 109 de 127

Menina de 10 anos apresenta poliartrite migratória de grandes articulações há 5 dias, com febre de 38,5 °C, precedida por faringite tratada de forma irregular há 3 semanas. Ao exame há sopro holossistólico 3/6 em foco mitral com irradiação axilar, novo em relação a consulta anterior. VHS de 68 mm/h (VR até 20) e ASLO de 800 UI/mL (VR até 200). O eletrocardiograma mostra intervalo PR de 0,22 s. Qual a conduta profilática após o tratamento da fase aguda?

Comentário

A profilaxia secundária com penicilina benzatina intramuscular a cada 21 dias, mantida por anos, é a conduta: a paciente preenche os critérios de Jones com dois critérios maiores, poliartrite migratória e cardite com sopro mitral novo, além de evidência de infecção estreptocócica prévia. Havendo cardite com lesão valvar residual, a profilaxia se estende até os 40 anos ou por toda a vida. A amoxicilina apenas nos surtos trata a faringite, mas não previne recorrências entre episódios. A azitromicina mensal por seis meses não tem esquema validado nem duração suficiente. Dispensar a profilaxia expõe a recidivas que agravam progressivamente a valvopatia. O ácido acetilsalicílico controla a artrite, sem qualquer efeito antiestreptocócico.

Questão 110 de 127

Adolescente de 13 anos apresenta há 5 dias artrite migratória em joelhos e tornozelos, com febre. T 38,5 graus Celsius, FC 118 bpm, PA 106x66 mmHg. Há sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila, novo em relação a consulta anterior. Velocidade de hemossedimentação 68 mm/h (VR até 15); proteína C reativa 62 mg/L (VR menor que 5); antiestreptolisina O elevada. Houve faringite tratada de forma incompleta há 3 semanas. Sobre o diagnóstico e a conduta, assinale a alternativa correta.

Comentário

Há dois critérios maiores, cardite e poliartrite migratória, somados a evidência de infecção estreptocócica prévia, o que fecha o diagnóstico e impõe a profilaxia secundária com penicilina benzatina após o tratamento do episódio agudo. Afirmar que existem apenas critérios menores despreza o sopro novo e a artrite migratória. Dispensar a profilaxia secundária diante de acometimento valvar é o oposto da recomendação, pois esses doentes precisam de profilaxia mais prolongada. Restringir o tratamento da artrite ao corticoide é incorreto, já que os salicilatos e anti-inflamatórios são a base do controle articular. A comprovação de infecção estreptocócica prévia é requisito do diagnóstico, salvo em coreia isolada e cardite indolente.

Questão 111 de 127

Menina, 12 anos, teve surto de febre reumática com cardite e insuficiência mitral moderada residual há 6 meses. Encontra-se assintomática, em uso de penicilina benzatina a cada 21 dias. FC 84 bpm, PA 102x62 mmHg. Sopro holossistólico em foco mitral de intensidade 3 sobre 6. Ecocardiograma confirma insuficiência mitral moderada persistente. A mãe pergunta por quanto tempo o tratamento profilático será necessário. Qual a orientação correta?

Comentário

Na febre reumática com cardite e doença valvar residual, a profilaxia secundária deve ser mantida até os 40 anos de idade, ou por toda a vida em situações de exposição de risco, prazo maior justamente pela lesão valvar persistente. O esquema de cinco anos ou até os vinte e um anos aplica-se a surto sem cardite. O esquema de dez anos ou até os vinte e cinco anos corresponde a cardite sem lesão valvar residual. Suspender quando o sopro desaparece não é critério válido. Interromper após dois anos sem surto expõe a paciente a recorrência e piora valvar.

Questão 112 de 127

Adolescente do sexo feminino, 13 anos, com artrite migratória em joelhos e tornozelos há 8 dias, febre e mal-estar, precedidos de faringite há 3 semanas. Exame: T 38,2 °C, FC 118 bpm, sopro sistólico em foco mitral não presente previamente, artrite de tornozelo direito e joelho esquerdo, nódulos subcutâneos em superfícies extensoras. Velocidade de hemossedimentação elevada; antiestreptolisina O em título elevado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro preenche critérios de febre reumática, com artrite migratória, cardite manifesta por sopro novo e nódulos subcutâneos, associados a evidência de infecção estreptocócica prévia; o tratamento inclui erradicação do estreptococo com penicilina benzatina, anti-inflamatório para a artrite, corticoide nos casos de cardite significativa e, sobretudo, início da profilaxia secundária prolongada com penicilina benzatina, cuja duração depende da presença e da gravidade do acometimento cardíaco. O anti-inflamatório isolado não erradica o agente nem previne recorrência. O corticoide isolado sem antibiótico e sem profilaxia deixa o paciente exposto a novos surtos. Considerar a doença sempre benigna ignora o risco de cardiopatia reumática crônica. Tratar por dez dias sem profilaxia continuada é o erro mais comum e mais grave nesse contexto.

Questão 113 de 127

Menina, 10 anos, com dor e edema migratório em joelhos e tornozelos há 8 dias, febre e cansaço. Teve faringite há 3 semanas. FC 118 bpm, T 38,2 °C, PA 100x60 mmHg. Sopro holossistólico em ápice, novo em relação a exame anterior. Exames: velocidade de hemossedimentação 68 mm/h; proteína C reativa elevada; antiestreptolisina O elevada; eletrocardiograma com intervalo PR prolongado para a idade. Sobre o diagnóstico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A paciente apresenta dois critérios maiores, poliartrite migratória e cardite evidenciada por sopro novo de regurgitação mitral, somados a evidência de infecção estreptocócica prévia pela antiestreptolisina elevada, o que fecha o diagnóstico. A biópsia endomiocárdica não é exigida em momento algum. A antiestreptolisina elevada é evidência de infecção prévia, e não critério maior. O intervalo PR prolongado é critério menor. E a coreia é apenas uma das manifestações maiores possíveis, cuja ausência não exclui o diagnóstico.

Questão 114 de 127

Menino, 11 anos, com dor e edema em joelho direito há 2 dias, que migrou para tornozelo esquerdo, com melhora do joelho. Teve faringite há 3 semanas. FC 104 bpm, T 38,0 °C, PA 102x62 mmHg. Articulações quentes e muito dolorosas, sem deformidade. Exames: velocidade de hemossedimentação elevada; antiestreptolisina O elevada; ecocardiograma sem valvopatia; hemocultura e líquido sinovial sem crescimento bacteriano. Sobre a artrite descrita, assinale a alternativa correta.

Comentário

A artrite da febre reumática é tipicamente migratória, acomete grandes articulações como joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos, é muito dolorosa e responde de forma marcante a salicilato ou anti-inflamatório não esteroidal, sem deixar sequela. Não é aditiva nem preferencial por pequenas articulações, padrão que sugere artrite reumatoide. Não evolui com deformidade permanente. A antibioticoterapia visa erradicar o estreptococo e iniciar a profilaxia secundária, não sendo guiada por cultura sinovial, que é negativa. E a poliartrite é critério maior de Jones, não menor.

Questão 115 de 127

Menina, 9 anos, com febre e artralgia há 10 dias, apresenta lesões cutâneas no tronco, de bordas eritematosas serpiginosas com centro claro, não pruriginosas e fugazes, além de nódulos firmes e indolores sobre a superfície extensora dos cotovelos. FC 108 bpm, T 37,8 °C. Sopro holossistólico apical novo. Exames: antiestreptolisina O elevada; velocidade de hemossedimentação elevada. Quais são as manifestações descritas?

Comentário

As lesões descritas correspondem a eritema marginado, com bordas serpiginosas e centro claro, fugaz e não pruriginoso, e a nódulos subcutâneos firmes e indolores sobre superfícies extensoras, ambos critérios maiores de Jones, aqui somados à cardite. O eritema nodoso apresenta nódulos dolorosos em pernas, e tofos gotosos são achados de hiperuricemia crônica. A púrpura de Henoch-Schönlein cursa com púrpura palpável em membros inferiores. O eritema migratório da doença de Lyme é lesão única expansiva, e nódulos de Osler ocorrem na endocardite. Xantomas tendíneos indicam dislipidemia familiar.

Questão 116 de 127

Menina, 9 anos, com movimentos involuntários rápidos e irregulares em face e membros há 5 semanas, associados a labilidade emocional e queda do rendimento escolar. Teve faringite há 3 meses. FC 96 bpm, T 36,7 °C. Movimentos coreicos difusos, hipotonia e sinal do ordenhador ao apertar a mão do examinador. Exames: antiestreptolisina O elevada; ecocardiograma com insuficiência mitral leve. Qual a conduta?

Comentário

A coreia de Sydenham é manifestação maior da febre reumática e, mesmo isolada, impõe profilaxia secundária com penicilina benzatina, além de tratamento sintomático dos movimentos com fármacos como ácido valproico ou carbamazepina em casos incapacitantes. Prescrever apenas anticonvulsivante sem profilaxia deixa a paciente exposta a novo surto e a lesão valvar progressiva. A tomografia não é necessária diante de quadro clínico e laboratorial típico. A levodopa agravaria os movimentos hipercinéticos. Manter observação sem profilaxia contraria a recomendação consolidada para febre reumática.

Questão 117 de 127

Menina de 10 anos apresenta há 3 semanas movimentos involuntários rápidos e irregulares em membros superiores e face, com queda de objetos, labilidade emocional e piora do desempenho escolar. Há cerca de 2 meses teve faringite não tratada. Exame: movimentos coreicos generalizados, hipotonia, sinal do ordenhador presente, força preservada, sem febre. Antiestreptolisina O elevada; velocidade de hemossedimentação elevada; ecocardiograma com insuficiência mitral leve. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Coreia generalizada de instalação subaguda em criança, com labilidade emocional, hipotonia, sinal do ordenhador, evidência de infecção estreptocócica prévia e valvopatia mitral, caracteriza coreia de Sydenham como manifestação maior da febre reumática; a conduta inclui profilaxia secundária com penicilina benzatina e tratamento sintomático da coreia. O tique motor complexo é supressível voluntariamente e precedido de urgência premonitória, sem hipotonia ou marcadores inflamatórios. A coreia de Huntington juvenil cursa com rigidez, crises e declínio cognitivo progressivo, com história familiar. A encefalite anti-NMDA cursa com sintomas psiquiátricos, crises e disautonomia. A distonia produz posturas sustentadas, não movimentos coreicos aleatórios.

Questão 118 de 127

Adolescente de 14 anos teve episódio de febre reumática com cardite e sequela de insuficiência mitral moderada, confirmada por ecocardiograma, há 6 meses. Encontra-se assintomático, PA 108x66 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. A família questiona sobre a necessidade de manter medicação preventiva e por quanto tempo. Sobre a profilaxia secundária da febre reumática, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmativa incorreta é a que restringe a profilaxia a quem teve coreia de Sydenham: todos os pacientes com febre reumática têm indicação de profilaxia secundária, independentemente da manifestação inicial. A penicilina benzatina a cada 21 dias como esquema preferencial está correta. A dependência da duração em relação à presença e à gravidade da cardite é verdadeira. O prolongamento do tempo de profilaxia diante de sequela valvar, como a insuficiência mitral moderada deste adolescente, é adequado. A manutenção da profilaxia apesar do desaparecimento dos sintomas articulares também está corretamente enunciada.

Questão 119 de 127

Escolar com evidência de estreptococo recente apresenta artrite que migra entre grandes articulações e sopro novo por valvulite. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?

Comentário

O padrão articular e cardíaco favorece febre reumática. Manifestação inflamatória pós-estreptocócica pode incluir poliartrite migratória, cardite e coreia; critérios clínicos e evidência de infecção orientam diagnóstico. Referência: https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/acute-rheumatic-fever.html

Questão 120 de 127

Menina apresenta movimentos involuntários, labilidade emocional e cardite após infecção estreptocócica, com avaliação compatível com coreia de Sydenham. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?

Comentário

Coreia e cardite podem compor febre reumática. Manifestação inflamatória pós-estreptocócica pode incluir poliartrite migratória, cardite e coreia; critérios clínicos e evidência de infecção orientam diagnóstico. Referência: https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/acute-rheumatic-fever.html

Questão 121 de 127

Após faringite estreptocócica, escolar apresenta poliartrite migratória e nova insuficiência mitral, com marcadores inflamatórios altos. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?

Comentário

A associação pós-estreptocócica com cardite favorece febre reumática. Manifestação inflamatória pós-estreptocócica pode incluir poliartrite migratória, cardite e coreia; critérios clínicos e evidência de infecção orientam diagnóstico. Referência: https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/acute-rheumatic-fever.html

Questão 122 de 127

Após faringite por estreptococo, criança desenvolve cardite e poliartrite migratória, com avaliação que atende aos critérios de Jones. Qual diagnóstico integra melhor o quadro?

Comentário

O conjunto atende ao diagnóstico de febre reumática aguda. Manifestação inflamatória pós-estreptocócica pode incluir poliartrite migratória, cardite e coreia; critérios clínicos e evidência de infecção orientam diagnóstico. Referência: https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/acute-rheumatic-fever.html

Questão 123 de 127

Uma criança assintomática tem ASLO elevada em exame solicitado sem hipótese clínica definida. Exame físico normal, sem história de febre reumática. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Exames devem responder a uma hipótese. A definição de doença não pode ser reduzida a um título de anticorpos. Referências: CDC. Diagnosing Acute Rheumatic Fever, 2025 — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/diagnosing-acute-rheumatic-fever.html

Questão 124 de 127

Adolescente com febre reumática prévia apresenta nova síndrome inflamatória, evidência documentada de infecção estreptocócica antecedente e três critérios menores válidos, sem critérios maiores. Causas alternativas mais prováveis foram excluídas. Qual afirmação é correta?

Comentário

É essencial distinguir critérios para primeira apresentação e recorrência e excluir explicações concorrentes. Referências: CDC. Diagnosing Acute Rheumatic Fever, 2025 — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/diagnosing-acute-rheumatic-fever.html

Questão 125 de 127

Uma criança em investigação de febre reumática já tem cardite classificada como critério maior. O ECG também mostra PR prolongado para a idade. Como esse achado deve entrar na contagem de Jones?

Comentário

A classificação exige aplicar as regras de combinação, além de reconhecer achados isolados. Referências: CDC. Diagnosing Acute Rheumatic Fever, 2025 — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/diagnosing-acute-rheumatic-fever.html

Questão 126 de 127

Na suspeita clínica de febre reumática, uma criança sem sopro tem Doppler com regurgitação mitral vista em duas incidências, jato de 2,4 cm, velocidade máxima de 3,5 m/s e duração pansistólica. Excluídas outras causas, como classificar o componente cardíaco?

Comentário

A interpretação ecocardiográfica deve ser integrada ao conjunto clínico; o achado não confirma sozinho toda a síndrome reumática. Referências: AHA. Revision of the Jones criteria in the era of Doppler echocardiography — https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000205

Questão 127 de 127

Escolar de população definida como de risco moderado ou alto para febre reumática apresenta monoartrite, após exclusão de artrite séptica e outras causas mais prováveis. Como essa manifestação pode ser classificada nos critérios revisados?

Comentário

A definição da população faz parte da aplicação correta dos critérios, com exclusão criteriosa de diagnósticos alternativos. Referências: CDC. Diagnosing Acute Rheumatic Fever, 2025 — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/diagnosing-acute-rheumatic-fever.html

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstrua de memória a coluna brasileira dos critérios de Jones: os 5 maiores (lembrando no que a monoartrite pode virar), os 4 menores com os três números — 38 °C, 30 mm/h, 3,0 mg/dL — e as duas regras de soma (inicial: 2M ou 1M+2m; recorrência aceita 3m). Depois recite as 4 linhas da duração da profilaxia: 21-5, 25-10, 40-vida, vida. Errou uma linha? Releia só o bloco de critérios.

em 30 dias

Feche três vinhetas sem consultar nada: (1) poliartrite migratória + sopro novo + ASLO alta; (2) monoartrite de tornozelo + febre 38,1 °C + VHS 35 + ASLO em ascensão; (3) coreia isolada com ASLO normal. Para cada uma: fecha ou não fecha, por quais critérios, e a prescrição completa da profilaxia (droga, dose pelo peso, intervalo e ATÉ QUANDO). Se hesitou no 25 da cardite curada ou no 9º dia da profilaxia primária, refaça a tabela.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Menina de 9 anos chega com dor que 'passeia' pelas grandes articulações há uma semana, febre baixa e um sopro que ninguém tinha ouvido antes. A mãe lembra de uma amigdalite não tratada no mês passado. Feche os critérios na entrevista, peça o exame certo e saia da consulta com a profilaxia prescrita — com data de término. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.