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Complicações mecânicas do infarto: o sopro que aparece depois

Reconhecer ruptura de músculo papilar, comunicação interventricular e ruptura de parede livre pelo tempo, pelo sopro e pelo choque.

Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, volume cento e cinco, número dois, suplemento um, páginas um a cento e cinco, dois mil e quinze.

Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, volume noventa e três, número seis, suplemento dois, dois mil e nove.

Ministério da Saúde. Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas, conteúdo da Portaria número dois mil novecentos e noventa e quatro, de treze de dezembro de dois mil e onze.

Nicolau JC e colaboradores. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST, dois mil e vinte e um. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, volume cento e dezessete, número um, páginas cento e oitenta e um a duzentos e sessenta e quatro.

Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Interamericana de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Valvopatias e Primeira Diretriz Interamericana de Valvopatias. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, dois mil e onze.

Relato de caso sobre oclusão de comunicação interventricular pós-infarto com prótese percutânea, publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, dois mil e doze.

Relato de caso sobre coexistência de múltiplas complicações mecânicas decorrentes de episódio único de infarto agudo do miocárdio, com tratamento cirúrgico bem-sucedido. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, volume vinte, número quatro, páginas quatrocentos e trinta e oito a quatrocentos e quarenta, dois mil e cinco.

Relato brasileiro sobre pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo por rotura cardíaca após infarto agudo do miocárdio, tratamento cirúrgico, Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery.

Estudo experimental brasileiro sobre tratamento cirúrgico da comunicação interventricular e da rotura da parede livre do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio com dispositivo de isolamento ventricular, Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Qual é a incidência da ruptura do septo ventricular após infarto agudo do miocárdio na era da recanalização coronária, segundo a diretriz brasileira?

Como esse tema cai

O capítulo cobre as complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio no adulto: quais são os defeitos que as réguas brasileiras nomeiam, em que dia de evolução cada um costuma aparecer, qual achado de exame físico os anuncia, qual manobra de cabeceira separa os dois que fazem o mesmo sopro, o que a régua manda fazer com o balão e com a sala de cirurgia, e onde as três edições de régua brasileira discordam entre si.

Fica de fora a reperfusão do infarto e a escolha entre angioplastia e fibrinolítico, que têm capítulo próprio nesta apostila; ficam de fora as arritmias pós-infarto e o bloqueio atrioventricular, que são de outro capítulo; e fica de fora o manejo da insuficiência cardíaca crônica que sobra depois. A pericardite pós-infarto e a forma tardia aparecem apenas como o diferencial que a dor recorrente obriga a lembrar.

A tese é que o tema se decide à beira do leito e por eliminação. Quando o paciente com infarto piora de repente com sopro novo, restam poucas hipóteses, e a que decide o destino do paciente não é a mais provável: é a que mata em horas. A prova brasileira mede isso pelo nome do defeito, e não pelo sopro — e o capítulo mostra, com número, por que essa escolha do avaliador é coerente.

O que muda decisão

As quatro complicações e a prioridade clínica

A régua brasileira do infarto abre o assunto sempre do mesmo jeito, e literalmente do mesmo jeito. A frase que comanda o raciocínio está escrita, palavra por palavra idêntica, na diretriz de dois mil e nove e na de dois mil e quinze: quando o paciente com infarto apresenta súbita ou progressiva deterioração hemodinâmica, com baixo débito cardíaco ou edema pulmonar, é preciso levantar a hipótese de defeito mecânico, porque o rápido diagnóstico e a correta orientação são básicos para a sobrevida.

Ao lado dela, outra frase repetida sem alteração nas duas edições: a principal causa da instabilidade grave e rapidamente progressiva no infarto é a presença de defeito mecânico, e o mais dramático é a ruptura do músculo cardíaco. Duas frases, seis anos de intervalo, zero caractere de diferença.

Isso não é acusação, é informação de leitura. Quando duas edições de uma mesma régua repetem uma frase sem tocar nela, o que ela diz não mudou de status: continua sendo a porta de entrada do raciocínio, e o avaliador pode cobrá-la com a segurança de quem tem mais de uma década de apoio.

A medida completa da sobreposição entre as duas edições aparece mais adiante, porque a leitura ingênua dela produz um número alarmante que não se sustenta quando as frases são abertas uma a uma. Aqui basta guardar a frase: deterioração súbita depois do infarto obriga a procurar defeito mecânico, e essa obrigação está escrita em português desde dois mil e nove.

Ruptura papilar, comunicação interventricular, parede livre e aneurisma

A diretriz de dois mil e quinze abre a seção das complicações mecânicas com um inventário fechado. Os defeitos responsáveis por essas complicações são, nas palavras dela: regurgitação da valva mitral com ou sem ruptura do músculo papilar; ruptura do septo ventricular; ruptura da parede livre do ventrículo; aneurisma do ventrículo esquerdo. São quatro, e cada um ganha um item numerado próprio.

O documento federal, que é a régua que vale no plantão do sistema público, tem a mesma seção com o mesmo nome, e lista três: insuficiência mitral aguda, ruptura do septo interventricular e ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo. O aneurisma não aparece nem como item nem como menção dentro dos outros três.

A diferença não é de detalhe: o aneurisma é o defeito com a apresentação mais lenta e o único cuja pista está no traçado elétrico — persistência do supradesnivelamento do segmento semanas depois do infarto —, e é o único cuja indicação cirúrgica na fase inicial não é urgência, e sim exceção. Tirar o quarto item da lista federal apaga justamente o caso em que a resposta certa é não operar agora.

A diretriz de dois mil e vinte e um, que trata do infarto sem supradesnível, escreve uma quarta lista, e nela cabem os quatro mais um: aneurisma do ventrículo esquerdo, ruptura de parede livre ou de músculo papilar, comunicação interventricular e derrame pericárdico. É o único dos quatro documentos que inclui o derrame como item da mesma família, e ele o faz dentro da recomendação de ecocardiograma, com classe um e nível de evidência baixo.

Para a prova, a consequência é direta: quando o enunciado pedir quais são as complicações mecânicas do infarto, quatro é a resposta que a régua principal sustenta. Quando o enunciado citar explicitamente o documento federal, três. E quando a alternativa incluir derrame pericárdico na lista, ela não está errada — está usando a régua de dois mil e vinte e um.

Incidência orienta vigilância, mas não substitui semiologia

Antes de qualquer crítica, convém montar a tabela que a régua publica e conferir se ela fecha. São quatro linhas, uma para cada defeito, e a coluna que interessa é a da incidência publicada. Regurgitação mitral, com ou sem ruptura do músculo papilar: treze a quarenta e cinco por cento, faixa que a própria diretriz declara ir de regurgitações leves a graves. Ruptura do septo ventricular: um a três por cento antes da era da reperfusão, caindo para zero vírgula dois a zero vírgula três por cento depois dela.

Ruptura da parede livre do ventrículo: zero vírgula oito a seis vírgula dois por cento dos infartos. Aneurisma do ventrículo esquerdo: menos de cinco por cento. As quatro células têm origem declarada e todas vêm do mesmo item da mesma diretriz, o que elimina a suspeita mais óbvia, a de que os números venham de fontes com denominadores diferentes.

A tabela fecha bem. O septo é o único defeito com duas incidências, uma por era terapêutica, e elas não se sobrepõem: três por cento é o teto da era antiga e zero vírgula três por cento é o teto da nova, uma ordem de grandeza abaixo. A parede livre e o aneurisma têm faixas que se tocam em torno de cinco a seis por cento sem se cruzarem. Nenhuma linha contradiz a outra.

Só então vale a pena olhar para o que a tabela não tem. Das quatro células de incidência, nenhuma é clínica: todas medem quantos pacientes têm o defeito, e nenhuma diz o que o médico vê quando ele acontece. O sopro, a pressão, o pulso, a estase — nada disso entra na tabela. Está tudo no texto corrido, disperso, e o aluno que decorar a tabela terá decorado a epidemiologia e perdido a semiologia.

Percentuais de mortalidade: confira o denominador

A mesma diretriz publica, em três lugares próximos, três frações de óbito. Primeira: considerando todos os tipos de ruptura — septo, parede livre ou músculo papilar — como grupo único, eles respondem por aproximadamente quinze por cento de todas as mortes do infarto agudo. Segunda: a ruptura do músculo papilar é responsável por cinco por cento dos óbitos pós-infarto. Terceira: a ruptura da parede livre está presente em cerca de dez por cento dos pacientes que morrem de infarto na fase hospitalar.

Cinco mais dez é quinze. Se as três frações fossem parcelas do mesmo total, o septo — que a primeira frase inclui explicitamente no grupo — receberia zero. Ou o grupo de quinze por cento não é a soma das partes, ou a ruptura do septo não contribui com óbito nenhum, e a segunda hipótese é incompatível com a mortalidade cirúrgica de vinte e cinco a sessenta por cento que a mesma seção publica algumas linhas abaixo.

A explicação está nos denominadores, e é aí que a leitura fica interessante. As três frases não contam a mesma população: a primeira fala de todas as mortes ocorridas no infarto agudo, a segunda de óbitos pós-infarto, e a terceira, só e explicitamente, dos que morrem na fase hospitalar. Três denominadores em três linhas vizinhas do mesmo item, e nenhuma nota de rodapé avisando disso.

A consequência prática é simples e vale para qualquer texto de régua: percentuais de mortalidade só somam quando o denominador é o mesmo, e quando ele não está escrito, não some. Numa questão que peça a fração de óbitos atribuível às complicações mecânicas, a resposta que a régua sustenta é quinze por cento como grupo. A alternativa que tentar distribuir esses quinze entre os três defeitos está inventando uma partilha que o documento não fez.

A incidência mais alta de toda a seção é a da regurgitação mitral: treze a quarenta e cinco por cento. Quase metade dos infartados, no teto da faixa. É o número que salta aos olhos e é o número que menos ajuda, porque a própria diretriz explica por quê: a regurgitação pode ir de estados clínicos e hemodinâmicos evidentes até se apresentar clinicamente silenciosa, detectada por acaso durante cateterismo ou ecocardiograma.

Uma faixa que vai de leve e muda a grave e catastrófica não é medida de acurácia, é medida de espectro. Ela descreve quantos pacientes têm alguma regurgitação detectável, não quantos têm o problema que o capítulo está tratando. O defeito que mata — a ruptura total do músculo papilar — está do outro lado da mesma faixa, e a diretriz o quantifica separadamente: cinco por cento dos óbitos.

O mesmo raciocínio serve para o número aparentemente pequeno. A ruptura do septo, na era da reperfusão, ficou em zero vírgula dois a zero vírgula três por cento — uma em cada trezentos a quinhentos infartos. Parece desprezível, e não é: com mortalidade cirúrgica de vinte e cinco a sessenta por cento e mortalidade clínica que o relato de caso brasileiro descreve como acima de noventa por cento, o defeito raro tem peso desproporcional na letalidade.

A regra de leitura que fica é a mesma que serve para qualquer painel: o achado que está em quase todos descreve a população, o achado que está em poucos decide o paciente. Numa vinheta, uma regurgitação mitral discreta detectada ao ecocardiograma de rotina é ruído; um sopro novo com deterioração hemodinâmica é o outro extremo da mesma faixa e exige conduta em horas.

Dois defeitos, um sopro, e o teste que os separa em cinco minutos

O problema clínico central do capítulo é que os dois defeitos mais cobrados fazem o mesmo achado. A ruptura do músculo papilar anuncia-se pelo surgimento de sopro sistólico em região mitral. A ruptura do septo interventricular pode ser anunciada pelo aparecimento de sopro alto, pansistólico, audível com maior nitidez na região do bordo esternal esquerdo baixo, geralmente associado a abrupto declínio do estado clínico com sinais de insuficiência cardíaca e choque.

Sopro sistólico novo em paciente que piora depois do infarto, portanto, não separa nada sozinho. A localização ajuda — foco mitral contra bordo esternal esquerdo baixo — mas é uma diferença de centímetros num paciente taquipneico e mal perfundido, e a régua não sustenta decisão baseada só nela. O eletrocardiograma também não resolve: a diretriz diz, com todas as letras, que a eletrocardiografia não é característica na regurgitação mitral e não é específica na ruptura do septo.

O que separa é uma medida, e ela cabe num cateter de artéria pulmonar à beira do leito. Na ruptura do septo, o sangue do ventrículo esquerdo passa para o direito e oxigena o sangue venoso: comparando amostras do átrio direito e da artéria pulmonar, aparece o salto oximétrico, que caracteriza o desvio de fluxo entre os ventrículos. Na regurgitação mitral, não há salto, e o que aparece é uma onda V significativa na pressão capilar pulmonar.

A frase da diretriz é explícita e vale decorar pelo conteúdo: demonstrar a ausência de salto oximétrico no ventrículo direito junto com a presença de onda V significativa confirma a insuficiência mitral e exclui a comunicação interventricular. Um único par de amostras faz o diagnóstico diferencial que o estetoscópio não fez.

O ecocardiograma, transtorácico ou transesofágico — este de maior acurácia —, é o exame que dá o diagnóstico de certeza nos dois casos, e é o que o documento federal indica em todos os três defeitos que lista. Na prática brasileira o eco chega antes do cateter, e a pergunta de prova costuma medir se o aluno sabe qual exame confirma, não qual chega primeiro.

Corte frontal esquemático do coração, com as quatro câmaras, o septo entre os ventrículos e os dois músculos papilares ligados por cordoalhas tendíneas aos folhetos da valva mitral. — As duas estruturas que rompem depois do infarto são vizinhas: o septo que separa os ventrículos e os músculos papilares que seguram a valva mitral. Guardar essa proximidade ajuda a entender por que os dois defeitos produzem sopro sistólico novo com deterioração súbita — e por que separá-los exige uma medida, não a ausculta.

O paradoxo: quem rompe o papilar não é quem infartou mais

Há uma inversão contraintuitiva escrita na diretriz e ela é material clássico de vinheta. A ruptura do músculo papilar é mais encontrada em pacientes acometidos de infarto de parede inferior, e o documento federal reforça o dado com número: mais comum nos infartos de parede inferior em mais de oitenta por cento dos casos. Não é o infarto anterior extenso, é o inferior.

E o texto vai além, com a palavra exata: paradoxalmente, apesar de ser uma complicação grave, a ruptura do músculo papilar geralmente está associada a infartos não extensos e doença coronária moderada. O paciente que rompe o papilar costuma ser aquele cujo infarto parecia pequeno, com pouca área acometida e anatomia coronária pouco impressionante.

A anatomia explica. O músculo papilar que mais frequentemente se rompe é o posteromedial, cuja irrigação vem da coronária direita ou da circunflexa — território do infarto inferior — e que, ao contrário do anterolateral, não tem irrigação dupla. Um infarto pequeno no lugar certo basta.

A ruptura da parede livre segue a lógica oposta e é o contraponto que fecha o par: está associada a infarto transmural extenso, com envolvimento da parede anterior ou lateral, território da artéria descendente anterior, e é sete vezes mais frequente no ventrículo esquerdo do que no direito. Ela ocorre mais em idosos, em mulheres, em quem cursou com pressão alta na fase aguda, em quem não tinha circulação colateral, e em quem recebeu fibrinolítico com mais de quatorze horas de evolução.

Duas complicações mecânicas, dois perfis quase opostos de paciente, e a mesma queixa de piora súbita. Numa vinheta que descreva infarto inferior de pequena extensão com sopro mitral novo, a resposta é o papilar. Numa que descreva infarto anterior extenso com colapso e dissociação eletromecânica, é a parede livre.

O relógio de cada defeito, e os dois picos que a régua nomeia

As rupturas têm calendário, e ele é curto. A diretriz é direta: elas ocorrem, em geral, nos primeiros quatorze dias de evolução do infarto, com dois picos de incidência — nas primeiras vinte e quatro horas e entre o terceiro e o quinto dias. Um paciente que passou de duas semanas do evento e piora agora está, quase sempre, fora desta lista.

Dentro dessa janela, cada defeito tem a sua faixa. A ruptura do músculo papilar foi reportada com maior incidência entre o segundo e o sétimo dia na era fibrinolítica, e o documento federal repete esta faixa; mas o registro de um grande estudo de choque cardiogênico mostrou média de ocorrência na décima terceira hora de evolução. A régua publica as duas coisas lado a lado sem escolher entre elas.

A ruptura do septo ocorre com maior frequência entre o terceiro e o quinto dia em quem não recebeu reperfusão, e antecipa-se para as primeiras vinte e quatro horas em quem recebeu fibrinolítico. É o mesmo padrão do papilar: o tratamento que salva miocárdio muda o dia em que o defeito aparece, sem eliminá-lo.

A ruptura da parede livre tem duas formas com relógios diferentes. A completa ou aguda leva a hemopericárdio e morte por tamponamento; a incompleta ou subaguda ocorre quando um trombo ou hematoma, junto com o pericárdio, sela a laceração e evita o hemopericárdio, progredindo para pseudoaneurisma. Numa série de mil quatrocentos e cinquenta e sete pacientes com infarto, seis vírgula dois por cento tiveram ruptura de parede livre, e a forma subaguda respondeu por um terço dos casos.

E há um dado de reconhecimento que vale por si: a atividade elétrica sem pulso, em paciente com primeiro infarto e sem insuficiência cardíaca prévia, tem acurácia preditiva de noventa e cinco por cento para o diagnóstico de ruptura da parede livre. É um dos poucos números de acurácia da seção inteira, e ele não está numa tabela — está numa frase perdida no meio do texto corrido.

Suporte hemodinâmico como ponte para cirurgia

A diretriz de dois mil e quinze traz, em quadro de recomendações, a inserção do balão intra-aórtico diante de instabilidade hemodinâmica relacionada à evidência de complicações mecânicas com classe um — a força máxima, o que se deve fazer — e nível de evidência C, o mais fraco, aquele que significa consenso de especialistas sem ensaio que o sustente.

Na mesma diretriz, poucas páginas antes, o texto corrido escreve: apesar do uso comum e rotineiro do balão nesse cenário, as evidências são conflitantes em relação ao seu real benefício. E cita o ensaio que gerou o conflito: em dois mil e doze, um estudo randomizou seiscentos pacientes com choque cardiogênico pós-infarto para balão contra tratamento sem balão e não mostrou diferença na meta primária de mortalidade em trinta dias.

O mesmo documento, portanto, dá a recomendação mais forte possível a um dispositivo sobre o qual ele próprio declara que a evidência é conflitante. Não é contradição lógica — classe um com nível C é exatamente a caixa reservada a intervenções que ninguém randomizaria contra placebo numa emergência —, mas é uma armadilha de leitura para quem só decora a classe.

E o quadro seguinte, da insuficiência cardíaca grave, faz o contraste dentro da mesma diretriz: ali o balão intra-aórtico aparece como classe dois B. Mesma diretriz, mesmo dispositivo, duas classes diferentes, separadas pelo contexto — instabilidade por defeito mecânico contra disfunção ventricular grave sem defeito. A distinção é clínica e é ela que a questão costuma cobrar.

A recomendação que não oscila é a outra: cirurgia de urgência na presença de ruptura do septo interventricular, ruptura do músculo papilar ou ruptura da parede livre é classe um, com nível de evidência C, na mesma tabela. Para o aneurisma do ventrículo esquerdo na fase inicial, a classe cai para dois A e só vale se houver taquiarritmia ventricular grave ou falência ventricular sem resposta ao tratamento medicamentoso.

Mortalidade cirúrgica varia entre documentos

A frase é a mesma nas duas edições da diretriz brasileira, e o número não é. Em dois mil e nove: a cirurgia de troca da valva mitral de urgência tem mortalidade que varia entre vinte e dois e cinquenta e cinco por cento. Em dois mil e quinze, na mesma posição do mesmo parágrafo: a cirurgia de troca da valva mitral de urgência tem mortalidade que varia de vinte e dois a vinte e cinco por cento.

O piso ficou onde estava. O teto caiu trinta pontos percentuais. A frase imediatamente anterior — na ruptura total do músculo papilar, o tratamento clínico isolado está associado a setenta e cinco por cento de mortalidade nas primeiras vinte e quatro horas — permaneceu idêntica, palavra por palavra, nas duas edições. Mudou o número da cirurgia, e mudou a referência que o sustenta.

O problema é o terceiro documento. A régua federal em vigor, cujo conteúdo é o da portaria de dois mil e onze e que credita no rodapé a edição de dois mil e nove, publica: elevada mortalidade hospitalar de vinte e dois a cinquenta e cinco por cento para a cirurgia de urgência. O teto antigo continua sendo o número oficial do sistema público, seis anos depois de a sociedade que o produziu tê-lo reduzido pela metade.

Não há erro em lugar nenhum: cada documento é internamente coerente e cada um cita a sua fonte. O que existe é um descompasso de atualização entre a régua da sociedade e a régua do Estado, e ele é exatamente o tipo de detalhe que separa duas alternativas numa questão bem construída.

Para responder, o critério é o documento citado no enunciado. Se a questão mencionar a diretriz mais recente, vinte e dois a vinte e cinco. Se mencionar o protocolo do Ministério ou a edição de dois mil e nove, vinte e dois a cinquenta e cinco. Se não mencionar nada, o intervalo largo é o mais defensável, porque ele contém o outro.

Transferência imediata para centro com cirurgia cardíaca

As quatro réguas brasileiras do infarto somam trezentas e sessenta e seis páginas: oitenta e seis da edição de dois mil e nove, cento e vinte e uma da de dois mil e quinze, oitenta e quatro da de dois mil e vinte e um e setenta e cinco do documento federal. Todas as quatro tratam de complicações mecânicas, e três delas prescrevem cirurgia de urgência com a classe de recomendação mais forte.

Em nenhuma das quatro aparece a palavra cirurgião. Zero, zero, zero e zero, contando também o plural e as formas com artigo e preposição. O controle positivo mostra que não é falta de assunto: nesses mesmos quatro documentos, cirurgia e cirúrgico somam duzentas e sessenta e seis ocorrências, transferência e transferir somam setenta, e hemodinamicista ou intervencionista somam vinte e quatro.

Que a palavra existe no vocabulário da revista, também está medido: a diretriz brasileira de valvopatias, do mesmo periódico, escreve cirurgião oito vezes, e o relato de caso de fechamento percutâneo, uma. A ausência é específica dos documentos do infarto, e não do idioma nem do editor.

O documento federal é o caso mais expressivo, porque ele é, na origem, um documento de fluxo. Ele escreve transferência ou transferir dezoito vezes, tem seção própria sobre transferência para angioplastia primária e descreve o encadeamento inteiro do atendimento — atraso do paciente, tempo de transporte, atraso do hospital primário, tempo de transferência entre hospitais, tempo entre a porta e o balão. O caminho está desenhado ponto a ponto.

E, quando o defeito é mecânico, ele escreve uma linha só: transferência recomendada para centro regional, com capacidade cirúrgica. Uma linha, sem prazo, sem critério de acionamento, sem dizer quem chama quem. A régua que cronometra cada minuto do caminho até a sala de hemodinâmica não cronometra nenhum minuto do caminho até a sala de cirurgia — e é esse segundo caminho que os três defeitos de classe um exigem.

Como reconhecer a complicação na prova

O comportamento do avaliador brasileiro neste assunto foi medido, e ele é o inverso do que a intuição sugere. O achado clínico — sopro novo, sopro holossistólico, frêmito, deterioração súbita — aparece em vinte e três questões de prova de clínica médica e é a resposta correta em nenhuma delas. É mobília de enunciado: descreve o paciente e nunca resolve a pergunta.

O nome do defeito faz o oposto. Ruptura do músculo papilar aparece em quatro questões e é a resposta correta em três; insuficiência mitral aguda, em quatro e é correta em três; regurgitação mitral aguda, em uma e é correta nela. Somando o conjunto de sete termos que nomeiam os defeitos, são oito questões e cinco respostas corretas — aproveitamento de sessenta e dois vírgula cinco por cento, o mais alto de todos os candidatos que se mediu para este capítulo.

A leitura pedagógica é direta: a prova brasileira não pede que o aluno reconheça o sopro, pede que ele nomeie o defeito. O sopro entra na vinheta como pista obrigatória, junto com o dia de evolução e a parede infartada, e a alternativa correta traz o nome anatômico do que rompeu. Quem treina semiologia sem nomenclatura acerta o cenário e erra a alternativa.

A comunicação interventricular é a exceção instrutiva: aparece em seis questões e é correta em apenas uma. Ela é o segundo nome mais usado como alternativa plausível e errada, exatamente porque faz o mesmo sopro do papilar. É o par que o avaliador monta com mais frequência, e é por isso que o salto oximétrico vale mais do que parece: ele é o único dado que desfaz o par sem esperar exame de imagem.

Por fim, o volume. São poucas questões — oito no conjunto medido — e isso tem uma consequência prática: este não é um assunto de alto rendimento por frequência, é um assunto de alto rendimento por taxa de acerto. Ele aparece pouco e, quando aparece, quase sempre pede exatamente aquilo que este capítulo tem: o nome do defeito, o dia em que ele aparece e a parede que o produz.

Do sopro novo à sala de cirurgia: quatro degraus, e o que cada um não resolve

A vinheta costuma entregar idade, dia de evolução desde o infarto, parede acometida, um achado de ausculta novo e um conjunto de sinais de baixo débito. A ordem de leitura abaixo usa esses dados na sequência em que eles decidem, e não na sequência em que o enunciado os oferece.

1Confirme que a piora é súbita e que o infarto tem menos de duas semanas. As rupturas ocorrem, em geral, nos primeiros quatorze dias, com picos nas primeiras vinte e quatro horas e entre o terceiro e o quinto dia. Piora lenta em paciente com mês de evolução aponta para disfunção ventricular ou aneurisma, não para ruptura aguda.
2Leia a parede infartada antes da ausculta. Infarto inferior de pequena extensão com sopro novo empurra para ruptura do músculo papilar, cuja irrigação vem da coronária direita ou da circunflexa. Infarto anterior extenso com colapso e dissociação eletromecânica empurra para ruptura da parede livre, território da descendente anterior.
3Separe os dois sopros com uma medida, não com o ouvido. Salto oximétrico entre átrio direito e artéria pulmonar caracteriza desvio de fluxo entre os ventrículos e fecha a ruptura do septo. Ausência de salto com onda V significativa na pressão capilar confirma a insuficiência mitral e exclui a comunicação interventricular.
4Peça o ecocardiograma à beira do leito, transtorácico primeiro e transesofágico se a janela ou a dúvida exigirem. É o exame que a régua federal indica para os três defeitos que ela lista, e é o que dá o diagnóstico de certeza, com quantificação da regurgitação e identificação da ruptura.
5Estabilize e acione a cirurgia no mesmo movimento. Balão intra-aórtico diante de instabilidade ligada a defeito mecânico é recomendação de classe um; inotrópico, vasodilatador e diurético reduzem a pós-carga enquanto se prepara a operação. Cirurgia de urgência nas três rupturas é classe um, e nenhum grau de estabilidade aparente autoriza adiá-la.

Primeiro degrau: o relógio e a parede, antes do estetoscópio

Piora súbita dentro dos primeiros quatorze dias, com picos nas primeiras vinte e quatro horas e entre o terceiro e o quinto dia. A parede acometida já divide as hipóteses: inferior de pequena extensão puxa para o músculo papilar, anterior extensa puxa para a parede livre.

Segundo degrau: a medida que separa os dois sopros

Amostras de átrio direito e artéria pulmonar. Salto oximétrico caracteriza desvio entre os ventrículos e fecha o septo; ausência de salto com onda V significativa confirma a insuficiência mitral e exclui a comunicação. O estetoscópio sozinho não faz essa separação.

Terceiro degrau: o exame que dá certeza

Ecocardiograma à beira do leito, transtorácico primeiro, transesofágico quando a janela ou a dúvida exigirem. É o exame que a régua federal indica para os três defeitos que lista, e é ele que quantifica a regurgitação e identifica a ruptura.

Quarto degrau: estabilizar e operar, no mesmo movimento

Balão intra-aórtico diante de instabilidade ligada a defeito mecânico é classe um; inotrópico, vasodilatador e diurético reduzem a pós-carga enquanto se prepara a operação. Cirurgia de urgência nas três rupturas é classe um, e estabilidade aparente não autoriza adiar.

Os quatro defeitos, a incidência que a diretriz publica e a origem de cada célula

Defeito	Incidência publicada	Origem declarada
Regurgitação mitral, com ou sem ruptura do músculo papilar	Treze a quarenta e cinco por cento, de leve a grave	Diretriz de dois mil e quinze, item da regurgitação mitral
Ruptura do septo ventricular	Um a três por cento antes da reperfusão; zero vírgula dois a zero vírgula três por cento depois	Diretriz de dois mil e quinze, item do septo, e relato de caso de dois mil e doze
Ruptura da parede livre do ventrículo	Zero vírgula oito a seis vírgula dois por cento dos infartos	Diretriz de dois mil e quinze e documento federal, item da parede livre
Aneurisma do ventrículo esquerdo	Menos de cinco por cento	Diretriz de dois mil e quinze, item do aneurisma; ausente do documento federal

O que cada achado decide, e o que ele não decide

Achado	O que ele decide	O que ele não decide
Sopro sistólico novo depois do infarto	Obriga a procurar defeito mecânico	Não separa papilar de septo, nem grada a gravidade
Salto oximétrico entre átrio direito e artéria pulmonar	Fecha a ruptura do septo interventricular	Não mede o tamanho do desvio nem indica o momento da cirurgia
Onda V significativa sem salto oximétrico	Confirma insuficiência mitral e exclui a comunicação	Não distingue ruptura total de disfunção isquêmica do papilar
Atividade elétrica sem pulso em primeiro infarto	Aponta ruptura da parede livre com alta acurácia	Não substitui o ecocardiograma nem dispensa a cirurgia
Parede inferior de pequena extensão	Aumenta a suspeita de ruptura do músculo papilar	Não exclui os outros defeitos nem prediz gravidade
Persistência do supradesnivelamento semanas depois	Sugere aneurisma do ventrículo esquerdo	Não indica cirurgia por si só na fase inicial

A tabela de incidências fecha em quatro células com origem única, e nenhuma delas é clínica: todas medem quantos pacientes têm o defeito, e nenhuma diz o que o médico vê. A semiologia do assunto inteiro mora no texto corrido.

As três frações de óbito da mesma seção — quinze por cento como grupo, cinco do papilar, dez da parede livre — têm três denominadores diferentes em linhas vizinhas, e por isso não somam. Alternativa que distribua os quinze entre os três defeitos está inventando uma partilha que a régua não fez.

Alternativa que ofereça só ecocardiograma sem acionar a cirurgia em ruptura confirmada está errada por ordem, e alternativa que trate sopro novo com deterioração como pericardite pós-infarto ignora o dado que a vinheta dá de graça, que é o dia de evolução.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é a mortalidade da cirurgia de urgência na ruptura do músculo papilar

De vinte e dois a cinquenta e cinco por cento

A edição de dois mil e nove da diretriz brasileira do infarto com supradesnível escreve que a cirurgia de troca da valva mitral de urgência tem mortalidade que varia entre vinte e dois e cinquenta e cinco por cento, com referência própria.

Quarta diretriz brasileira sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST, dois mil e nove, item das complicações mecânicas.

De vinte e dois a vinte e cinco por cento

A edição de dois mil e quinze mantém a frase anterior sem alterar uma palavra e troca o intervalo: a mesma cirurgia passa a ter mortalidade que varia de vinte e dois a vinte e cinco por cento, com referência diferente da anterior. O piso ficou, o teto caiu trinta pontos.

Quinta diretriz brasileira sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST, dois mil e quinze, item da regurgitação mitral.

De vinte e dois a cinquenta e cinco por cento, e é o número oficial do sistema público

A régua federal em vigor publica, no item da insuficiência mitral aguda, mortalidade hospitalar elevada de vinte e dois a cinquenta e cinco por cento para a cirurgia de urgência, e credita como fonte a edição de dois mil e nove. O teto antigo continua sendo o número do Estado.

Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas do Ministério da Saúde, item seis.

Na prova

O número que a questão quer é o do documento que ela citar. Enunciado que mencione a diretriz mais recente pede vinte e dois a vinte e cinco; enunciado que mencione o protocolo do Ministério pede vinte e dois a cinquenta e cinco. Sem citação de fonte, a faixa larga é a mais defensável, porque contém a estreita.

Quantas complicações mecânicas do infarto existem

Quatro, com o aneurisma incluído

A diretriz de dois mil e quinze abre a seção listando quatro defeitos: regurgitação da valva mitral com ou sem ruptura do músculo papilar, ruptura do septo ventricular, ruptura da parede livre do ventrículo e aneurisma do ventrículo esquerdo, cada um com item numerado próprio.

Quinta diretriz brasileira sobre tratamento do infarto com supradesnível, dois mil e quinze, abertura do item das complicações mecânicas.

Três, sem o aneurisma

A régua federal tem a seção com o mesmo nome e lista três: insuficiência mitral aguda, ruptura do septo interventricular e ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo. O aneurisma não aparece como item nem dentro dos outros.

Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas do Ministério da Saúde, item seis.

Quatro mais o derrame pericárdico

A diretriz de dois mil e vinte e um, ao recomendar ecocardiograma na suspeita de complicações mecânicas, escreve a lista com aneurisma do ventrículo esquerdo, ruptura de parede livre ou músculo papilar, comunicação interventricular e derrame pericárdico, na mesma linha de recomendação.

Diretrizes brasileiras sobre angina instável e infarto sem supradesnível, dois mil e vinte e um, recomendações de ecocardiografia.

Na prova

Pergunta que peça o rol das complicações mecânicas aceita quatro como resposta padrão. Alternativa que exclua o aneurisma não está inventando: está usando o documento federal. Alternativa que inclua derrame pericárdico também tem régua brasileira que a sustente, e o critério de desempate continua sendo qual documento o enunciado citou.

Quando a ruptura do músculo papilar acontece

Entre o segundo e o sétimo dia

As duas edições da diretriz e o documento federal descrevem a maior incidência da ruptura do músculo papilar entre o segundo e o sétimo dia de evolução do infarto, faixa herdada da era em que o fibrinolítico era a reperfusão habitual.

Quinta diretriz brasileira de dois mil e quinze e Linha de Cuidado do Ministério da Saúde, itens da regurgitação mitral e da insuficiência mitral aguda.

Na décima terceira hora, em média

A mesma diretriz de dois mil e quinze registra, na frase seguinte, que o registro de um grande estudo de choque cardiogênico demonstrou média de ocorrência da ruptura na décima terceira hora de evolução, muito antes da faixa que ela acabou de publicar.

Quinta diretriz brasileira de dois mil e quinze, item da regurgitação mitral, com o registro do estudo de choque.

Na prova

Vinheta de terceiro ou quarto dia é o cenário confortável e cai com frequência. Vinheta de primeiro dia não afasta ruptura do papilar, e a alternativa que a descartar por ser cedo demais está errada — a própria régua que publica a faixa de dois a sete dias publica, na linha seguinte, uma média de treze horas.

Caso resolvido

Homem de sessenta e seis anos está no quarto dia de internação por infarto agudo do miocárdio de parede inferior, tratado com fibrinolítico na unidade de origem e transferido depois. A evolução vinha sendo estável, sem angina e sem congestão. Às seis da manhã apresenta dispneia de instalação rápida e sudorese. Ao exame, está taquipneico, com pressão arterial de oitenta e quatro por cinquenta e quatro, frequência cardíaca de cento e vinte e dois, estertores crepitantes até os terços médios e um sopro sistólico em foco mitral que não constava do exame de admissão nem das evoluções anteriores. O eletrocardiograma mostra a mesma área inferior já conhecida, sem novo supradesnivelamento. O cateterismo prévio descreveu lesão única na coronária direita, com o restante do leito sem obstruções significativas.

passo 1: Passo 1. Olhe o relógio antes do laboratório. Quarto dia de evolução, dentro dos quatorze dias em que as rupturas ocorrem e exatamente no segundo pico de incidência, entre o terceiro e o quinto dia. Piora súbita nessa janela, com sopro que não existia, obriga a levantar a hipótese de defeito mecânico antes de qualquer outra.
passo 2: Passo 2. Leia a parede e a anatomia. Infarto inferior, lesão única em coronária direita, restante do leito preservado: é infarto de pequena extensão em território que irriga o músculo papilar posteromedial. A diretriz descreve exatamente este perfil, e usa a palavra paradoxalmente para dizer que a ruptura do papilar costuma ocorrer em infartos não extensos e doença coronária moderada.
passo 3: Passo 3. Não decida pelo sopro. Ruptura do septo interventricular faz sopro alto e pansistólico no bordo esternal esquerdo baixo, e ruptura do papilar faz sopro sistólico em foco mitral; num paciente taquipneico e mal perfundido essa distinção não é confiável. A eletrocardiografia também não separa: a régua diz que ela não é característica numa nem específica na outra.
passo 4: Passo 4. Peça a medida que separa. Amostras de saturação de átrio direito e artéria pulmonar: ausência de salto oximétrico afasta o desvio de fluxo entre ventrículos, e a presença de onda V significativa na pressão capilar confirma a insuficiência mitral. O ecocardiograma, transtorácico e, se necessário, transesofágico, dá o diagnóstico de certeza e identifica a ruptura do papilar.
passo 5: Passo 5. Conduza pela ordem certa. Balão intra-aórtico pela instabilidade ligada ao defeito mecânico, com inotrópico, vasodilatador e diurético para reduzir a pós-carga do ventrículo esquerdo e estabilizar; angiografia coronária e cirurgia de urgência de troca ou reparo da valva mitral, com revascularização no mesmo tempo se indicada. Não adie por melhora aparente: o tratamento clínico isolado na ruptura total do papilar tem setenta e cinco por cento de mortalidade nas primeiras vinte e quatro horas.

Agora feche você

Mulher de setenta e um anos, hipertensa, chega ao pronto-socorro no segundo dia de dor torácica, com eletrocardiograma mostrando infarto de parede anterior extensa. Recebe fibrinolítico dezesseis horas após o início dos sintomas, por indisponibilidade de sala de hemodinâmica na cidade. Doze horas depois da infusão, ainda na sala de emergência, apresenta dor precordial recorrente, náusea, agitação e um episódio de hipotensão abrupta que se resolve sozinho em poucos minutos. O monitor mostra manutenção do supradesnivelamento em mais de uma derivação. Meia hora depois, evolui com perda súbita de consciência, ausência de pulso central e traçado organizado no monitor, sem qualquer resposta mecânica.

passo 1: Passo 1. Nomeie o ritmo e o que ele significa neste contexto específico. Traçado organizado sem pulso é atividade elétrica sem pulso, e a diretriz registra que, em paciente com primeiro infarto e sem insuficiência cardíaca prévia, esse achado tem noventa e cinco por cento de acurácia preditiva para um diagnóstico determinado. Diga qual é.
passo 2: Passo 2. Justifique o perfil pela parede e pelos fatores de risco descritos. Explique por que infarto anterior extenso, idade avançada, sexo feminino, pressão alta na fase aguda e fibrinolítico administrado com mais de quatorze horas de evolução compõem, todos juntos, o retrato que a régua desenha para este defeito e não para os outros três.
passo 3: Passo 3. Releia o episódio de doze horas antes. Dor precordial recorrente, náusea, agitação, hipotensão transitória abrupta e manutenção da elevação do segmento em mais de uma derivação formam um quadro que a diretriz descreve com esses termos. Diga a que fase do mesmo processo esse episódio corresponde e qual diagnóstico diferencial ele imita.
passo 4: Passo 4. Escreva a conduta imediata na ordem em que ela acontece, dizendo o que se faz enquanto se ressuscita: qual exame se realiza à beira do leito e o que ele procura, que procedimento pode ser feito para alívio antes da correção definitiva, e qual é o tratamento definitivo com a sua classe de recomendação.
passo 5: Passo 5. Diga por que a forma subaguda deste mesmo defeito teria mudado tudo, e o que ela produz quando o pericárdio e um trombo selam a laceração. Explique também qual é a única das quatro complicações mecânicas que não entra na recomendação de cirurgia de urgência de classe um, e em que condição ela passa a ter indicação cirúrgica na fase inicial.

Onde a banca derruba

1Tratar o sopro novo como se ele nomeasse o defeito É o erro de maior rendimento do assunto. Ruptura do músculo papilar e ruptura do septo interventricular produzem, as duas, sopro sistólico novo com piora hemodinâmica, e a diretriz diz explicitamente que a eletrocardiografia não é característica numa nem específica na outra. A localização ajuda pouco num paciente taquipneico. Quem decidir pelo ouvido acerta metade das vezes; quem pedir amostras de átrio direito e artéria pulmonar acerta as duas.
2Procurar a ruptura do papilar no infarto anterior extenso A intuição diz que o infarto maior produz o defeito maior, e neste ponto a intuição erra. A diretriz escreve, com a palavra paradoxalmente, que a ruptura do músculo papilar geralmente está associada a infartos não extensos e doença coronária moderada, e é mais encontrada no infarto de parede inferior — em mais de oitenta por cento dos casos, segundo a régua federal. O infarto anterior extenso é o perfil da ruptura da parede livre, não o do papilar.
3Somar percentuais de mortalidade com denominadores diferentes As três frações da mesma seção parecem partes de um todo e não são: quinze por cento é de todas as mortes ocorridas no infarto agudo, cinco por cento é de óbitos pós-infarto e dez por cento é dos pacientes que morrem na fase hospitalar. Somar cinco e dez para chegar a quinze e concluir que a ruptura do septo não mata ninguém é aritmética correta sobre bases erradas. Percentual sem denominador escrito não soma.
4Adiar a cirurgia porque o paciente está estável Na ruptura do septo, a diretriz é explícita: hoje se reconhece a importância da cirurgia mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis e com função ventricular preservada, pela possibilidade de expansão abrupta da ruptura, resultando em colapso hemodinâmico súbito. Estabilidade no momento do exame não é prognóstico, é fotografia. A recomendação de cirurgia de urgência nas três rupturas é de classe um, e não tem cláusula de estabilidade.
5Confundir o balão que é classe um com o balão que é classe dois B O mesmo documento dá duas classes ao mesmo dispositivo em contextos vizinhos: o balão intra-aórtico diante de instabilidade relacionada a complicação mecânica é classe um, e o balão na disfunção ventricular grave sem defeito mecânico é classe dois B. E o texto corrido acrescenta que as evidências são conflitantes quanto ao real benefício, citando o ensaio de seiscentos pacientes que não mostrou diferença de mortalidade em trinta dias. O que separa as duas classes é a presença do defeito.
6Chamar de pericardite a dor que precede a ruptura subaguda A ruptura incompleta da parede livre pode manifestar-se por dor precordial persistente ou recorrente, náusea, agitação e hipotensão transitória abrupta, e por sinais elétricos como manutenção ou aumento da elevação do segmento em mais de uma derivação. Esse conjunto imita a pericardite precoce pós-infarto. A diferença que decide é a hipotensão abrupta e a evolução para tamponamento, e o exame que a resolve é o ecocardiograma à beira do leito, não o anti-inflamatório de prova terapêutica.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A diretriz registra que a incidência da ruptura do septo ventricular era de um a três por cento antes da era da reperfusão e caiu para zero vírgula dois a zero vírgula três por cento na era da recanalização coronária, faixa que o relato brasileiro de fechamento percutâneo confirma ao citar de zero vírgula dois a zero vírgula trinta e quatro por cento. A faixa de treze a quarenta e cinco por cento é a da regurgitação mitral em toda a sua gradação, e quinze por cento é a fração de óbitos atribuída ao conjunto das rupturas, não uma incidência.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 49

Paciente no terceiro dia de infarto anterior, sem reperfusão, evolui com choque e sopro pansistólico novo mais audível no bordo esternal esquerdo baixo. Foi passado cateter de artéria pulmonar. Qual achado hemodinâmico confirma a hipótese mais provável?

Comentário

O sopro pansistólico no bordo esternal esquerdo baixo com choque no terceiro dia aponta para ruptura do septo interventricular. A confirmação de cabeceira vem da comparação das saturações de oxigênio entre átrio direito e artéria pulmonar: o sangue arterializado que passa do ventrículo esquerdo para o direito eleva a saturação a jusante, e essa diferença caracteriza o desvio de fluxo entre os ventrículos. A onda V significativa sem essa diferença aponta para insuficiência mitral e exclui a comunicação. Equalização de pressões diastólicas sugere tamponamento, e pressão de átrio direito desproporcionalmente alta sugere comprometimento do ventrículo direito.

Questão 2 de 49

Homem de sessenta e seis anos está no quarto dia de internação por infarto agudo do miocárdio de parede inferior, tratado com fibrinolítico. Vinha estável quando apresenta, de forma súbita, dispneia intensa e sudorese. Ao exame: pressão arterial de oitenta e quatro por cinquenta e quatro, frequência cardíaca de cento e vinte e dois, estertores até os terços médios e sopro sistólico em foco mitral ausente nas evoluções anteriores. O cateterismo prévio mostrou lesão única em coronária direita. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Piora súbita no quarto dia, dentro do segundo pico de incidência das rupturas, com sopro sistólico em foco mitral que não existia antes, aponta para defeito mecânico. O perfil fecha com o papilar: infarto de parede inferior, pequena extensão e doença coronária moderada, exatamente o quadro que a régua brasileira descreve como paradoxal, e o papilar posteromedial é o que mais rompe porque sua irrigação vem da coronária direita ou da circunflexa. A ruptura do septo faz sopro pansistólico no bordo esternal esquerdo baixo e cursa com salto oximétrico, ausente aqui. A hipótese de reinfarto não explica sopro novo, e a pericardite não produz insuficiência mitral.

Questão 3 de 49

Segundo a diretriz brasileira mais recente sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento, quais são os defeitos responsáveis pelas complicações mecânicas do infarto?

Comentário

A diretriz abre a seção com um inventário fechado de quatro itens, cada um com subitem próprio: regurgitação da valva mitral com ou sem ruptura do músculo papilar, ruptura do septo ventricular, ruptura da parede livre do ventrículo e aneurisma do ventrículo esquerdo. Trombo mural e pericardite constritiva são complicações do infarto, mas não entram nessa família, que reúne defeitos estruturais agudos da parede ou do aparelho valvar. A régua federal brasileira lista apenas três, omitindo o aneurisma, o que explica alternativas que aparecem sem ele em provas que citem aquele documento.

Questão 4 de 49

Sobre o momento de aparecimento das complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio, segundo a diretriz brasileira, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A diretriz afirma que as rupturas ocorrem, em geral, nos primeiros quatorze dias de evolução, com dois picos de incidência: nas primeiras vinte e quatro horas e entre o terceiro e o quinto dia. A ruptura do septo aparece entre o terceiro e o quinto dia em quem não recebeu reperfusão e antecipa-se para as primeiras vinte e quatro horas em quem recebeu fibrinolítico, mas não depende dele para ocorrer. A ruptura do papilar tem maior incidência entre o segundo e o sétimo dia, e o registro de um grande estudo de choque mostrou média na décima terceira hora, o que impede afirmar que ela só ocorre depois da primeira semana.

Questão 5 de 49

Mulher de setenta e três anos, no segundo dia de infarto anterior extenso tratado com fibrinolítico dezesseis horas após o início da dor, evolui subitamente com perda de consciência, ausência de pulso central e traçado organizado no monitor. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Traçado organizado sem pulso é atividade elétrica sem pulso, e em paciente com primeiro infarto e sem insuficiência cardíaca prévia esse achado tem acurácia preditiva de noventa e cinco por cento para ruptura da parede livre do ventrículo, segundo a diretriz brasileira. Todo o perfil converge: infarto anterior extenso, idade avançada, sexo feminino e fibrinolítico administrado com mais de quatorze horas de evolução. A conduta é ecocardiograma à beira do leito procurando derrame e local da ruptura, com pericardiocentese para diagnóstico e alívio quando indicada, e cirurgia de emergência. Traçado organizado exclui fibrilação ou taquicardia sem pulso como ritmo.

Questão 6 de 49

Paciente no décimo dia de infarto anterior extenso, compensado, mantém supradesnivelamento persistente do segmento no eletrocardiograma e apresenta episódios de taquicardia ventricular não sustentada, sem instabilidade. O ecocardiograma mostra área discinética apical com afilamento parietal, sem derrame pericárdico. Qual é a hipótese e a orientação da diretriz sobre a cirurgia nesta fase?

Comentário

Supradesnivelamento persistente do segmento com área discinética e afilamento parietal em infarto anterior extenso caracteriza aneurisma verdadeiro do ventrículo esquerdo, encontrado em menos de cinco por cento dos infartos e mais frequente na parede anterior. A diretriz é clara ao dizer que a operação dentro do primeiro mês do infarto só se indica em choque cardiogênico refratário, arritmia ventricular refratária ao tratamento farmacológico ou à ablação, ou tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação adequada. O pseudoaneurisma decorre de ruptura selada por trombo e pericárdio, quadro que não corresponde a este ecocardiograma sem derrame.

Questão 7 de 49

Paciente com infarto agudo do miocárdio apresenta instabilidade hemodinâmica relacionada a complicação mecânica documentada. Na V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre IAM com supradesnível de ST, de 2015, qual é a classe e o nível de evidência para inserção de balão intra-aórtico nessa situação?

Comentário

A tabela da diretriz brasileira de 2015 registra classe I e nível C para balão intra-aórtico na instabilidade ligada a complicação mecânica. Classe e nível respondem a perguntas diferentes: força da recomendação e base de evidências. A discussão de benefício incerto do balão no choque cardiogênico em geral não deve ser convertida, sem análise da população estudada, em prova específica sobre todo defeito mecânico. O suporte é parte de uma estratégia urgente de estabilização e tratamento da complicação, e não substitui sua correção definitiva.

Questão 8 de 49

Homem de sessenta anos com infarto inferior de pequena extensão evolui com edema agudo de pulmão e sopro sistólico novo. A equipe considera o quadro incompatível com o diagnóstico de ruptura do músculo papilar por se tratar de infarto pequeno, com lesão coronária única. Essa consideração está correta?

Comentário

A diretriz brasileira usa a palavra paradoxalmente para registrar que, apesar de ser complicação grave, a ruptura do músculo papilar geralmente está associada a infartos não extensos e doença coronária moderada, e é mais encontrada em infarto de parede inferior. O documento federal reforça o dado dizendo que ela é mais comum nos infartos de parede inferior em mais de oitenta por cento dos casos. A explicação é anatômica: o papilar posteromedial, irrigado pela coronária direita ou pela circunflexa, não tem irrigação dupla, e um infarto pequeno no território certo basta para rompê-lo.

Questão 9 de 49

Paciente com ruptura do septo interventricular diagnosticada por ecocardiograma no quarto dia de infarto encontra-se hemodinamicamente estável, sem congestão, com função ventricular esquerda preservada. A equipe discute adiar a operação para melhorar as condições clínicas. Qual alternativa corresponde à orientação geral da V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, publicada em 2015?

Comentário

A diretriz de 2015 recomenda correção cirúrgica o mais precocemente possível pelo risco de expansão da ruptura e colapso súbito, mesmo com função ventricular preservada. O próprio texto reconhece controvérsia sobre o momento e admite que adiar a reparação pode ser factível em pacientes sem insuficiência cardíaca ou choque, mediante avaliação especializada e vigilância. Isso não equivale a esperar seis semanas obrigatoriamente nem a dar seguimento ambulatorial por três meses. O fechamento percutâneo é alternativa para casos selecionados; não é apresentado como procedimento de escolha universal.

Questão 10 de 49

Mulher de 68 anos, no terceiro dia de infarto inferior tratado com fibrinolítico em hospital sem cirurgia cardíaca, evolui com edema agudo de pulmão, sopro sistólico novo em foco mitral e pressão de 86/56 mmHg. O ecocardiograma transesofágico confirma ruptura de músculo papilar com insuficiência mitral aguda. Qual é a conduta?

Comentário

Ruptura de músculo papilar com instabilidade é indicação de cirurgia de urgência com a classe de recomendação mais forte, e o tratamento clínico isolado na ruptura total associa-se a 75% de mortalidade nas primeiras 24 horas — número que torna a mortalidade cirúrgica, de 22% a 55% pela régua federal, comparativamente melhor, e não pior. O documento federal escreve uma linha só para esse caminho, transferência para centro regional com capacidade cirúrgica, e é ela que precisa ser acionada de imediato, com o balão intra-aórtico como suporte. Adiar semanas ou repetir o lítico não corrige um defeito mecânico, e a hemodinâmica isolada não resolve a válvula rompida.

Questão 11 de 49

Homem de 75 anos, segundo dia de infarto anterior, apresenta síncope súbita, hipotensão grave, turgência jugular e abafamento de bulhas, seguida de dissociação eletromecânica. Qual a hipótese principal?

Comentário

Colapso abrupto com tríade de tamponamento e evolução para atividade elétrica sem pulso, em paciente nos primeiros dias de um infarto anterior, é ruptura de parede livre — complicação catastrófica cuja única chance é pericardiocentese de alívio e cirurgia imediata. O choque cardiogênico por falência de bomba engana porque também cursa com hipotensão, mas ele se instala progressivamente, com congestão pulmonar e sinais de baixo débito, e não com colapso súbito acompanhado de bulhas abafadas e jugulares distendidas.

Questão 12 de 49

Sobre o momento de correção cirúrgica da comunicação interventricular pós-infarto, qual afirmação está correta?

Comentário

A ruptura septal pós-infarto tem mortalidade próxima da totalidade sem correção, e no paciente instável a cirurgia é indicada mesmo com o risco elevado do tecido friável recém-infartado, com suporte mecânico como ponte quando disponível. Adiar sistematicamente engana quem raciocina que o tecido cicatrizado suporta melhor a sutura — o que é verdade tecnicamente, mas só se aplica ao paciente que permanece estável, e a maioria não permanece. O fechamento espontâneo não ocorre.

Questão 13 de 49

Paciente de 72 anos, terceiro dia de infarto inferior, apresenta edema agudo de pulmão súbito e sopro sistólico suave em ápice, com irradiação para axila. Cateter de artéria pulmonar mostra onda V gigante no traçado de pressão capilar pulmonar. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A onda V gigante traduz a regurgitação maciça de volume para um átrio esquerdo de tamanho normal e complacência baixa, típica da insuficiência mitral aguda — no infarto inferior o músculo papilar posteromedial tem irrigação por um único vaso e é o que rompe. O sopro pode ser suave ou até inaudível, justamente porque a pressão se iguala rapidamente entre as câmaras. A conduta é estabilização com vasodilatador, balão intra-aórtico e cirurgia sem adiamento, pois a mortalidade clínica é altíssima.

Questão 14 de 49

Homem de 68 anos com infarto de parede anterior tratado com trombólise tardia apresenta, no quinto dia, dispneia súbita, hipotensão e novo sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda baixa, com frêmito. Ecocardiograma mostra fluxo turbulento através do septo interventricular. Qual o diagnóstico?

Comentário

Sopro holossistólico novo com frêmito em borda esternal esquerda baixa, entre o terceiro e o quinto dia de um infarto anterior extenso, com shunt demonstrado ao ecocardiograma, é ruptura do septo interventricular. A insuficiência mitral aguda é o diferencial mais próximo e também produz sopro novo com edema pulmonar, mas seu sopro é em foco mitral com irradiação para axila, frequentemente sem frêmito, e ela se associa mais ao infarto inferior por comprometimento do papilar posteromedial. A presença de frêmito favorece fortemente o defeito septal.

Questão 15 de 49

Homem de 64 anos, três semanas após infarto anterior extenso não reperfundido, apresenta supradesnivelamento persistente de ST em derivações precordiais anteriores, sem dor, com insuficiência cardíaca e episódio de acidente vascular cerebral isquêmico. Qual a hipótese principal?

Comentário

Supradesnivelamento de ST que persiste por semanas após um infarto anterior extenso, associado a insuficiência cardíaca e a evento embólico, é a assinatura do aneurisma ventricular com trombo em seu interior — a discinesia cria estase e favorece a formação do trombo, com indicação de anticoagulação. O reinfarto engana quem vê supradesnivelamento e pensa em oclusão aguda, mas ali haveria dor, elevação nova de marcadores e alteração dinâmica do traçado, e não um padrão fixo e indolor.

Questão 16 de 49

Qual sinal ecocardiográfico deve ser buscado ativamente no paciente com infarto que evolui com deterioração hemodinâmica súbita?

Comentário

A deterioração súbita após infarto exige busca imediata de complicação mecânica pelo ecocardiograma, porque cada uma delas tem tratamento específico e frequentemente cirúrgico. Procurar alterações crônicas engana quem faz um exame de rotina completo, mas o objetivo aqui é dirigido: identificar em minutos o que explica o colapso e pode ser corrigido.

Questão 17 de 49

Paciente com infarto agudo apresenta subitamente atividade elétrica sem pulso, com turgência jugular e rápido colapso. Qual a complicação mais provável?

Comentário

Colapso súbito com dissociação eletromecânica e sinais de tamponamento após infarto aponta ruptura de parede livre, evento catastrófico que exige pericardiocentese e cirurgia imediatas quando há alguma chance. Pensar em reinfarto engana quem raciocina pela evolução isquêmica, mas ele não explica a atividade elétrica sem pulso com turgência jugular e colapso em segundos.

Questão 18 de 49

Paciente no quinto dia de infarto inferior evolui subitamente com hipotensão e novo sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda baixa, com frêmito. Qual a complicação mecânica mais provável?

Comentário

Sopro holossistólico rude com frêmito em borda esternal esquerda baixa, dias após infarto, sugere comunicação interventricular, confirmada por ecocardiograma e com indicação cirúrgica. A ruptura de músculo papilar engana por também produzir sopro e choque agudo, mas nela o sopro costuma ser em foco mitral com irradiação para axila, muitas vezes suave, e domina o edema pulmonar fulminante.

Questão 19 de 49

Mulher de 61 anos internada por infarto sem supradesnível de ST evolui no segundo dia com dispneia súbita, hipotensão e novo sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila. Qual a principal hipótese?

Comentário

Sopro holossistólico novo, com irradiação para a axila, acompanhado de edema pulmonar e queda de pressão em paciente pós-infarto aponta para insuficiência mitral aguda por comprometimento do aparelho subvalvar, complicação clássica do infarto inferior por acometimento do papilar posteromedial. A comunicação interventricular também produz sopro novo, mas ele é rude, mais audível na borda esternal esquerda baixa e costuma vir com salto oximétrico nas câmaras direitas — esse é o diferencial que a banca cobra. Ruptura de parede livre cursa com colapso e dissociação eletromecânica, sem tempo para sopro.

Questão 20 de 49

Paciente de 64 anos, três meses após infarto anterior extenso, apresenta supradesnivelamento persistente de ST em V2 a V5, sem dor, com fração de ejeção de 30% e trombo apical ao ecocardiograma. Qual o diagnóstico?

Comentário

Supradesnível que persiste semanas após o infarto, sem dor, associado a discinesia apical, disfunção ventricular e trombo intracavitário, caracteriza aneurisma ventricular, complicação de infartos anteriores extensos que se associa a insuficiência cardíaca, arritmia e embolia — a presença de trombo indica anticoagulação. Reinfarto se manifesta com dor e nova elevação de marcadores. A síndrome de Dressler é pericardite tardia, com dor pleurítica, febre e atrito, semanas após o evento.

Questão 21 de 49

Paciente de 62 anos com infarto anterior extenso evolui no quinto dia com dispneia súbita, hipotensão e sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda baixa, com frêmito. Qual a hipótese?

Comentário

Sopro rude com frêmito na borda esternal esquerda baixa, surgindo dias após infarto anterior, com deterioração hemodinâmica, é característico da ruptura do septo interventricular; a confirmação vem do ecocardiograma com Doppler e do salto oximétrico entre átrio e ventrículo direitos, e o tratamento é correção cirúrgica com suporte circulatório. A insuficiência mitral aguda também dá sopro novo, porém irradiado à axila e mais associada ao infarto inferior — é o diferencial que a banca explora. Ruptura de parede livre leva a colapso abrupto.

Questão 22 de 49

Homem de 58 anos, dois dias após infarto inferior, apresenta dispneia súbita, edema pulmonar e sopro sistólico em ápice com irradiação axilar, com PA 92x60 mmHg. Qual o diagnóstico?

Comentário

O papilar posteromedial tem irrigação única, geralmente pela coronária direita ou pela circunflexa, o que o torna vulnerável no infarto inferior; sua disfunção ou ruptura provoca regurgitação mitral aguda com edema pulmonar e hipotensão. A comunicação interventricular também surge nesse período, mas produz sopro rude na borda esternal esquerda baixa com frêmito. Estenose mitral cursa com sopro diastólico e não se instala de forma abrupta.

Questão 23 de 49

Qual a conduta na insuficiência mitral aguda grave por ruptura de músculo papilar com edema pulmonar e hipotensão?

Comentário

Insuficiência mitral aguda grave por ruptura de músculo papilar, com edema pulmonar e hipotensão, é uma emergência que exige suporte respiratório e circulatório e avaliação cirúrgica imediata. A estabilização é uma ponte para a correção urgente e deve ser individualizada à pressão e à perfusão; o enunciado não sustenta prescrever vasodilatação automaticamente ao paciente hipotenso. Não se deve aguardar 30 dias nem tratar apenas com diurético e betabloqueador. Valvoplastia mitral por balão não corrige essa ruptura.

Questão 24 de 49

Paciente no quinto dia pós-infarto anterior extenso apresenta piora súbita com hipotensão, novo sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda e congestão pulmonar. Qual a hipótese?

Comentário

Sopro novo com deterioração hemodinâmica entre o terceiro e o sétimo dia após infarto anterior extenso sugere ruptura do septo interventricular, complicação mecânica que exige ecocardiograma imediato, suporte hemodinâmico e correção cirúrgica. O diferencial principal é a insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar, mais associada ao infarto inferior — as duas se apresentam com sopro novo e edema pulmonar, e o ecocardiograma resolve rapidamente a distinção.

Questão 25 de 49

Mulher de 70 anos, no quarto dia após infarto inferior, apresenta dispneia súbita, edema agudo de pulmão e sopro sistólico suave em ápice, com hipotensão. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

A ruptura de músculo papilar é mais frequente após infarto inferior, pelo suprimento único do músculo posteromedial, e cursa com edema agudo de pulmão e colapso hemodinâmico; o sopro pode ser suave ou até inaudível justamente porque a equalização rápida de pressões entre ventrículo e átrio reduz o turbilhonamento — esperar sopro intenso para pensar no diagnóstico é o erro que atrasa a cirurgia, que é o tratamento definitivo.

Questão 26 de 49

Paciente com infarto anterior extenso apresenta, semanas depois, supradesnivelamento persistente de ST nas precordiais e insuficiência cardíaca. Ecocardiograma mostra afinamento e discinesia apical com abaulamento. Qual a complicação e o risco associado?

Comentário

O supradesnivelamento persistente por semanas após o evento, com área discinética e afinada, indica aneurisma ventricular, complicação que favorece a formação de trombo mural, arritmias ventriculares e insuficiência cardíaca; a anticoagulação é considerada quando há trombo documentado. Interpretar o supradesnivelamento persistente como reinfarto leva a cateterismos repetidos sem necessidade, e é justamente essa a confusão que a questão desfaz.

Questão 27 de 49

Paciente no segundo dia pós-infarto apresenta subitamente atividade elétrica sem pulso, com turgência jugular e rápida deterioração. Qual a complicação mais provável?

Comentário

A ruptura de parede livre se manifesta de forma dramática, tipicamente como dissociação eletromecânica com sinais de tamponamento e evolução para óbito em minutos, e é mais frequente em idosos, mulheres, hipertensos e em quem recebeu fibrinólise tardia. O reconhecimento imediato com ecocardiograma à beira do leito, pericardiocentese de alívio e cirurgia de emergência é a única chance, embora a mortalidade permaneça altíssima.

Questão 28 de 49

Homem de 55 anos, no terceiro dia após infarto anterior extenso não reperfundido, apresenta hipotensão súbita, novo sopro holossistólico rude e congestão pulmonar. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Sopro novo com deterioração hemodinâmica dias após infarto extenso não reperfundido sugere complicação mecânica, que exige ecocardiograma imediato e correção cirúrgica, com suporte que pode incluir balão intra-aórtico. Tratar como insuficiência cardíaca comum e apenas diureticar é o erro que perde uma janela terapêutica de horas em uma condição de altíssima mortalidade.

Questão 29 de 49

Cinco dias após infarto inferior tratado tardiamente, paciente evolui com hipotensão, congestão pulmonar e surgimento de sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda baixa, com frêmito. Qual é o exame que deve ser solicitado imediatamente?

Comentário

Sopro novo com frêmito entre o terceiro e o sétimo dia de um infarto, com deterioração hemodinâmica, obriga a pensar em complicação mecânica: comunicação interventricular ou insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar. O ecocardiograma à beira do leito faz o diagnóstico em minutos e define a indicação cirúrgica. Repetir troponina é o distrator de quem persiste raciocinando em isquemia recorrente e não explica o achado auscultatório novo. A angiotomografia investiga outra hipótese e consome tempo, a radiografia mostra congestão sem apontar a causa, e a cintilografia é exame eletivo, inapropriado no instável.

Questão 30 de 49

Três dias após infarto anterior extenso tratado tardiamente, paciente apresenta hipotensão súbita, turgência jugular, abafamento de bulhas e atividade elétrica sem pulso. Qual é a complicação mais provável?

Comentário

A ruptura de parede livre ocorre tipicamente entre o terceiro e o quinto dia, é mais frequente em infartos extensos, transmurais e reperfundidos tardiamente, e se manifesta como colapso súbito com sinais de tamponamento, frequentemente evoluindo para dissociação eletromecânica, exigindo pericardiocentese e cirurgia de emergência. Reinfarto cursaria com dor e alterações eletrocardiográficas evolutivas sem tamponamento. Pericardite pós-infarto precoce causa dor pleurítica e atrito, e o aneurisma é complicação tardia e crônica.

Questão 31 de 49

Paciente com infarto inferior evolui com edema agudo de pulmão e novo sopro sistólico apical irradiado para axila, sem frêmito. Qual é a complicação mais provável?

Comentário

O músculo papilar posteromedial tem irrigação única e é vulnerável no infarto inferior, e sua disfunção ou ruptura produz insuficiência mitral aguda com sopro apical irradiado para a axila, frequentemente pouco intenso e sem frêmito por causa da rápida equalização de pressões, acompanhada de edema pulmonar. A comunicação interventricular é o principal diferencial e costuma dar sopro rude em borda esternal esquerda baixa com frêmito. O ecocardiograma define o diagnóstico, e o tratamento é cirúrgico com suporte hemodinâmico.

Questão 32 de 49

Homem de 68 anos, com infarto agudo do miocárdio de parede anterior extensa há quatro dias, evolui na enfermaria com piora súbita da dispneia e hipotensão. Ao exame: PA 84x52 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias, estertores difusos bilaterais, novo sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda baixa, com frêmito palpável, estase jugular presente. Saturação 88% em ar ambiente. Eletrocardiograma sem novo supradesnivelamento. A hipótese diagnóstica e a conduta mais adequadas são:

Comentário

Surgimento de sopro holossistólico rude com frêmito, associado a deterioração hemodinâmica dias após infarto anterior extenso, indica complicação mecânica, como comunicação interventricular ou insuficiência mitral aguda, exigindo ecocardiograma imediato, suporte hemodinâmico e acionamento cirúrgico urgente, pois a mortalidade sem correção é altíssima. Pericardite pós-infarto cursa com dor pleurítica e atrito, sem sopro com frêmito nem choque. Pneumonia não explica o sopro novo. Crise hipertensiva é incompatível com a hipotensão apresentada.

Questão 33 de 49

Homem, 70 anos, internado há 5 dias por infarto anterior extenso sem reperfusão (chegou tardiamente ao serviço), evolui subitamente com dispneia intensa. PA 88/54 mmHg, FC 122 bpm, FR 32 ipm, SatO2 86% em ar ambiente. Ausculta revela novo sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda baixa, com frêmito, e estertores difusos. Ecocardiograma mostra fluxo turbulento do ventrículo esquerdo para o direito ao Doppler colorido. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A rotura do septo interventricular é a única que produz shunt esquerda-direita com fluxo turbulento transeptal ao Doppler, sopro holossistólico em borda esternal esquerda baixa com frêmito e choque, tipicamente entre o 3º e o 7º dia de um infarto anterior não reperfundido. A insuficiência mitral aguda por rotura de papilar dá sopro em foco mitral irradiado para axila, sem frêmito e sem shunt transeptal. O pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo cursa com cavidade de colo estreito contígua ao ventrículo, não com fluxo entre as câmaras. A rotura de parede livre evolui com dissociação eletromecânica e derrame pericárdico, ausentes aqui. O trombo apical com embolização gera déficit isquêmico periférico ou neurológico, não sopro novo com congestão.

Questão 34 de 49

Mulher, 68 anos, no quarto dia de infarto inferior tratado tardiamente, evolui em 2 horas com dispneia intensa e hipotensão. PA 84/52 mmHg, FC 128 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84%. Ausculta com sopro sistólico suave em ápice, irradiado para axila, e estertores até ápices. Ecocardiograma mostra folheto mitral flácido com regurgitação grave e átrio esquerdo de dimensões normais, sem shunt interventricular. Qual a conduta indicada?

Comentário

A rotura de músculo papilar após infarto inferior gera insuficiência mitral aguda com edema pulmonar e choque, com sopro por vezes discreto pela rápida equalização de pressões e átrio esquerdo ainda não dilatado; a conduta é estabilizar com redução de pós-carga ou balão intra-aórtico e operar de urgência. O manejo clínico exclusivo tem mortalidade altíssima nessa complicação mecânica. A trombólise não corrige lesão estrutural e é perigosa nesse contexto. A pericardiocentese trataria tamponamento, que o ecocardiograma não mostra. Anticoagular e observar por 48 horas desperdiça a única janela em que a cirurgia pode salvar a paciente.

Questão 35 de 49

Homem, 74 anos, no terceiro dia de infarto anterior sem reperfusão, apresenta subitamente perda de consciência. Ao monitor, observa-se ritmo sinusal a 80 bpm, porém sem pulso central palpável. PA não mensurável; jugulares ingurgitadas. Ultrassonografia à beira do leito mostra derrame pericárdico volumoso com conteúdo ecogênico e colapso de câmaras direitas. Reanimação foi iniciada de imediato. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Atividade elétrica sem pulso com derrame pericárdico volumoso e ecogênico, indicando hemopericárdio, no terceiro dia de infarto anterior sem reperfusão, caracteriza rotura de parede livre com tamponamento. O reinfarto com fibrilação ventricular mostraria ritmo caótico no monitor, e não ritmo sinusal organizado. O tromboembolismo pulmonar maciço cursaria com dilatação de ventrículo direito, sem derrame pericárdico hemorrágico. A comunicação interventricular produz sopro com frêmito e shunt ao Doppler, sem tamponamento. O choque cardiogênico por falência de bomba evolui de forma progressiva e mantém pulso detectável, além de não explicar o derrame.

Questão 36 de 49

Homem, 65 anos, com infarto anterior extenso há 8 meses, refere dispneia aos médios esforços. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm; ictus difuso e desviado. ECG persiste com supradesnivelamento de ST em V1–V4 desde a fase aguda, sem dor torácica atual. Ecocardiograma mostra abaulamento sistólico e diastólico da parede anteroapical, com colo largo, fração de ejeção de 34% e ausência de trombo. Qual a interpretação do supradesnivelamento persistente de ST?

Comentário

Supradesnivelamento de ST que persiste por meses após infarto anterior, com abaulamento sistólico e diastólico de colo largo ao ecocardiograma, indica aneurisma verdadeiro de ventrículo esquerdo. O reinfarto exigiria dor, elevação de troponina e alteração eletrocardiográfica nova. A pericardite recorrente cursa com dor pleurítica, atrito e supradesnivelamento difuso, e não localizado ao território prévio. O pseudoaneurisma apresenta colo estreito, por ser rotura contida, e tem alto risco de rotura — o contrário do colo largo descrito. A repolarização precoce ocorre em jovens, com entalhe do ponto J em derivações inferolaterais e sem alteração estrutural correspondente.

Questão 37 de 49

Homem, 68 anos, com comunicação interventricular pós-infarto confirmada, mantém choque apesar de noradrenalina e dobutamina. PA 82/50 mmHg, FC 124 bpm, lactato 6,0 mmol/L (VR < 2,0), diurese de 15 mL/h. Ecocardiograma mostra shunt esquerda-direita significativo com sobrecarga de câmaras direitas. Encontra-se em centro com cirurgia cardíaca disponível e sem contraindicação cirúrgica absoluta. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A comunicação interventricular pós-infarto com choque tem mortalidade elevadíssima sem correção, e a conduta é cirurgia com suporte circulatório mecânico como ponte, quando disponível. Manter apenas suporte farmacológico aguardando estabilização espontânea condena o paciente, pois o shunt tende a aumentar. A trombólise não corrige defeito estrutural e é perigosa. O diurético em dose alta agrava a hipoperfusão em paciente já oligúrico e hipotenso. Adiar sistematicamente por 6 semanas é conduta discutível apenas em pacientes estáveis, jamais em choque instalado.

Questão 38 de 49

Homem, 68 anos, com infarto inferior há 3 semanas tratado tardiamente, apresenta dispneia progressiva. PA 108/68 mmHg, FC 96 bpm. Ecocardiograma mostra cavidade contígua à parede inferobasal do ventrículo esquerdo, comunicando-se por colo estreito, com fluxo bidirecional ao Doppler e presença de trombo mural em seu interior. Não há derrame pericárdico volumoso nem sinais de tamponamento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cavidade de colo estreito comunicando-se com o ventrículo, com fluxo bidirecional e trombo, caracteriza pseudoaneurisma, isto é, rotura contida, com alto risco de rotura livre e indicação de correção cirúrgica. O acompanhamento semestral é conduta do aneurisma verdadeiro estável, de colo largo. A anticoagulação isolada não previne a rotura e pode até favorecê-la. A angioplastia trata a isquemia, mas não corrige a solução de continuidade da parede. O cardiodesfibrilador não aborda o risco mecânico que domina o prognóstico.

Questão 39 de 49

Mulher, 71 anos, internada na UTI por infarto agudo com supradesnivelamento de ST, evolui no terceiro dia com dispneia súbita e hipotensão. Exame: PA 84/50 mmHg, FC 122 bpm, novo sopro holossistólico intenso em borda esternal esquerda baixa com frêmito, estertores difusos, turgência jugular. Ecocardiograma mostra fluxo turbulento através do septo interventricular com sobrecarga de câmaras direitas e função ventricular esquerda moderadamente reduzida. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Sopro holossistólico novo com frêmito em borda esternal esquerda baixa, associado a choque e a fluxo turbulento transseptal ao ecocardiograma, caracteriza comunicação interventricular como complicação mecânica do infarto, exigindo estabilização com suporte hemodinâmico e encaminhamento para correção cirúrgica, dada a alta mortalidade do manejo clínico isolado. Pericardite pós-infarto cursa com dor pleurítica e atrito, sem sopro com frêmito e choque. Reinfarto não explica o sopro novo com desvio de fluxo intracardíaco, e nova trombólise seria inadequada. Tromboembolismo pulmonar não produz fluxo transseptal ao ecocardiograma. Insuficiência mitral por ruptura de músculo papilar é diferencial, mas o sopro seria irradiado para a axila e o fluxo turbulento estaria no átrio esquerdo.

Questão 40 de 49

Homem, 62 anos, internado na UTI por infarto agudo do miocárdio, evolui no quarto dia com hipotensão súbita, dispneia e novo sopro. Exame: PA 78/46 mmHg, FC 132 bpm, sopro holossistólico irradiado para a axila, estertores difusos, extremidades frias. Ecocardiograma mostra insuficiência mitral grave aguda com folheto flácido e regurgitação excêntrica, sem comunicação interventricular. Ventrículo esquerdo com contratilidade relativamente preservada e átrio esquerdo pouco dilatado. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Insuficiência mitral aguda grave com sopro irradiado para a axila, folheto flácido e átrio esquerdo pouco dilatado poucos dias após infarto caracteriza ruptura de músculo papilar, complicação mecânica que exige estabilização e correção cirúrgica de urgência, dada a mortalidade elevada com tratamento clínico isolado. Comunicação interventricular produziria fluxo transseptal e sopro em borda esternal esquerda baixa. Pericardite não causa sopro regurgitante nem choque. Insuficiência mitral crônica cursaria com átrio esquerdo dilatado e evolução arrastada, e o tratamento clínico isolado seria insuficiente na forma aguda. Tamponamento exigiria derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas.

Questão 41 de 49

Qual organização do atendimento é apropriada para o quadro da figura?

Comentário

Uma complicação mecânica com choque não se resolve apenas com ajuste ambulatorial de medicamentos.

Questão 42 de 49

Qual complicação mecânica explica melhor a deterioração descrita e a combinação hemodinâmica da figura?

Comentário

Folheto flail, jato excêntrico, edema pulmonar e onda V muito elevada favorecem regurgitação mitral aguda, compatível com rotura de músculo papilar.

Questão 43 de 49

O folheto mitral flail e o jato excêntrico sugerem qual defeito funcional?

Comentário

A falha de coaptação permite refluxo sistólico do ventrículo para o átrio esquerdo.

Questão 44 de 49

Um examinador considera a ausência de sopro intenso suficiente para afastar a complicação. Qual argumento corrige essa interpretação?

Comentário

Equalização rápida de pressões e baixo débito podem reduzir a expressão auscultatória apesar de lesão grave.

Questão 45 de 49

Hipotensão e edema pulmonar após infarto, como na figura, exigem qual nível de atenção?

Comentário

São sinais de deterioração grave, potencialmente por complicação mecânica.

Questão 46 de 49

Três dias após IAM inferior, um paciente desenvolve edema pulmonar abrupto e choque. O sopro sistólico é curto e pouco intenso. O ecocardiograma mostra folheto mitral flail e jato regurgitante excêntrico. Qual interpretação é correta?

Comentário

Edema pulmonar e choque desproporcionais ao exame auscultatório exigem ecocardiografia imediata. Referências: AHA Scientific Statement. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000985

Questão 47 de 49

No terceiro dia após IAM inferior, um paciente apresenta choque e edema pulmonar. O ecocardiograma transtorácico é limitado. No cateter de artéria pulmonar, não há salto oximétrico entre átrio e ventrículo direitos, mas o traçado de pressão capilar pulmonar mostra ondas V gigantes. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A hemodinâmica pode orientar a distinção quando a primeira janela ecocardiográfica é insuficiente. Referências: AHA Scientific Statement. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000985

Questão 48 de 49

Após diagnóstico ecocardiográfico de comunicação interventricular pós-infarto, um paciente permanece em choque apesar de vasopressor. A equipe consegue suporte circulatório temporário e observa melhora da pressão. Qual princípio deve orientar a sequência do cuidado?

Comentário

A estabilização é meio para chegar ao tratamento definitivo, não um substituto dele. Referências: AHA Scientific Statement. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000985

Questão 49 de 49

Semanas após IAM, um paciente permanece com dor e insuficiência cardíaca. A imagem mostra uma cavidade sacular conectada ao ventrículo esquerdo por colo estreito, formada por pericárdio e tecido cicatricial, sem todas as camadas miocárdicas na parede. Qual é o diagnóstico e sua implicação?

Comentário

Distinguir pseudoaneurisma de aneurisma verdadeiro muda a urgência e a estratégia terapêutica. Referências: AHA Scientific Statement. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000985

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem olhar, o par que separa os dois sopros: salto oximétrico entre átrio direito e artéria pulmonar fecha a ruptura do septo; ausência de salto com onda V significativa confirma a insuficiência mitral e exclui a comunicação. Depois diga os dois perfis opostos: infarto inferior de pequena extensão para o músculo papilar, infarto anterior extenso com dissociação eletromecânica para a parede livre. Por fim, o relógio: quatorze dias, com picos nas primeiras vinte e quatro horas e entre o terceiro e o quinto dia.

em 30 dias

Monte de memória a tabela dos quatro defeitos com a incidência de cada um, e depois responda três perguntas sobre ela: quantos defeitos a régua federal lista, qual deles ela omite e por que essa omissão apaga justamente o caso em que não se opera de urgência. Em seguida reconstrua a divergência do número de mortalidade da cirurgia mitral nas três fontes e diga qual usar quando o enunciado não cita documento nenhum. Termine explicando por que quinze, cinco e dez não somam.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Paciente internado por infarto agudo do miocárdio há poucos dias, chamado ao leito por piora súbita. Pergunte há quantos dias foi o infarto, qual parede foi acometida, se houve reperfusão e com que método e em quanto tempo, e se havia sopro no exame de admissão. Confirme se a piora foi em minutos ou em horas e se houve dor precordial recorrente, náusea ou episódio de hipotensão que passou sozinho. Meça pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória, avalie perfusão periférica e estase jugular. Ausculte procurando sopro sistólico novo e defina o foco de maior intensidade. Peça ecocardiograma à beira do leito e, se houver cateter de artéria pulmonar, amostras de saturação de átrio direito e artéria pulmonar. Feche verbalizando a ordem: datar o infarto, ler a parede, provar que o sopro é novo, separar o defeito com a medida certa, confirmar com imagem, estabilizar com balão e drogas e acionar a cirurgia de urgência. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.