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IAM com supradesnível de ST

Síndrome coronariana aguda com supradesnível de ST (IAMCSST)

O enunciado quase sempre entrega o eletrocardiograma. O que a prova cobra é o que vem depois: se aquele supra preenche critério, quanto tempo ainda existe e qual reperfusão cabe nesse tempo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 58 anos, tabagista, procura o pronto-socorro com dor precordial em aperto, de forte intensidade, iniciada há 40 minutos, com irradiação para o membro superior esquerdo, acompanhada de sudorese fria e náuseas. PA 140x90 mmHg, FC 88 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Qual é o exame que DEVE ser realizado imediatamente, dentro dos primeiros 10 minutos de chegada, para orientar a conduta?

Como esse tema cai

iamcsst é tema obrigatório em prova de acesso direto, e o formato quase não varia: o enunciado descreve o eletrocardiograma (ou mostra o traçado) e pergunta a conduta. O diagnóstico raramente é o ponto difícil. O ponto é o relógio — e a decisão que o relógio impõe.

Este capítulo cobre três coisas: reconhecer a oclusão no eletrocardiograma (inclusive quando ela não aparece como supra clássico), medir os tempos que definem a estratégia e escolher entre angioplastia primária e fibrinólise — incluindo o que fazer nos 90 minutos seguintes ao lítico. Estratificação de risco na síndrome sem supra, protocolo de troponina de alta sensibilidade e insuficiência cardíaca pós-infarto pertencem a outros capítulos.

A frase de efeito é velha e continua verdadeira: tempo é músculo. A tradução prática dela em números é o que a banca cobra — eletrocardiograma em 10 minutos, agulha em 30, balão em 120.

O que muda decisão

O supra que conta é medido no ponto J — e o corte muda em V2-V3

A medida é feita no ponto J (a junção entre o fim do QRS e o início do segmento ST), não no meio do segmento nem no pico da onda T, e precisa aparecer em pelo menos duas derivações contíguas. Os cortes, segundo a Diretriz Brasileira de Dor Torácica de 2025 e o consenso internacional: 2,5 mm ou mais em homens com menos de 40 anos em V2-V3; 2 mm ou mais em homens de 40 anos ou mais em V2-V3; 1,5 mm ou mais em mulheres em V2-V3, independentemente da idade; e 1 mm ou mais em todas as demais derivações, sem distinção de sexo ou idade.

Esses três cortes de V2-V3 existem porque a elevação fisiológica do ponto J nessas derivações varia com sexo e idade: homem jovem tem, normalmente, mais supra basal em V2-V3 do que mulher. Aplicar 1 mm em V2-V3 transforma repolarização precoce em infarto — é exatamente a armadilha que a banca monta com um paciente de 30 e poucos anos.

Contíguas quer dizer mesmo território, não derivações vizinhas no papel: parede inferior (DII, DIII e aVF); anterosseptal (V1-V2); anterior (V3-V4); lateral baixa (V5-V6); lateral alta (DI e aVL). Elevações limítrofes em DI e aVL ganham peso quando há infradesnível recíproco nas derivações inferiores — a imagem em espelho é argumento a favor de oclusão, não um segundo diagnóstico.

Morfologia ajuda: a corrente de lesão costuma dar supra de convexidade superior, acompanhado de imagem recíproca e evoluindo em eletrocardiogramas seriados. Supra difuso, côncavo, sem espelho e com infradesnível de PR fala por pericardite; supra em V1-V3 com QRS alargado pede a leitura de bloqueio de ramo; supra com ondas T apiculadas e QRS largo em paciente renal crônico pede potássio antes de hemodinâmica. Nada disso vence a clínica: dor típica com supra convexo e espelho é infarto até prova em contrário.

Complexo eletrocardiográfico ampliado mostrando a linha de base, o ponto J e a altura do supradesnivelamento do segmento ST. — A altura do supra é medida no ponto J, em relação à linha de base — e não no ponto mais alto do segmento.

As derivações que o eletrocardiograma de 12 não tem

Todo supra inferior pede registro das precordiais direitas. Elevação de 0,5 mm ou mais em V3R-V4R indica comprometimento do ventrículo direito, e a elevação em V4R é o achado de maior valor preditivo nesse cenário. Ele é transitório: em cerca de metade dos pacientes desaparece algumas horas depois do início dos sintomas — quem não registra na chegada perde o dado.

Reconhecer o ventrículo direito muda a prescrição imediatamente. O ventrículo direito infartado depende de pré-carga: nitrato, morfina em excesso e diurético derrubam a pressão. Diante de supra inferior com hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos, a conduta é expandir volume e suspender vasodilatador, não tratar como edema agudo. Nitrato também está proibido em uso recente de sildenafila (24 horas) ou tadalafila (48 horas).

O infarto ínfero-lateral, ainda chamado de posterior, é o que mais escapa. No eletrocardiograma convencional ele aparece de cabeça para baixo em V1-V3: infradesnível de ST, onda R proeminente e alargada (mais de 30 ms), com R maior que S em V2, e onda T positiva. A confirmação é o registro de V7-V9 — supra de 0,5 mm ou mais em pelo menos uma dessas derivações fecha iamcsst e indica reperfusão imediata. Tratar esse traçado como síndrome sem supra, mandando para estratificação de risco, é erro de conduta com artéria ocluída.

Registrar derivações extras custa dois minutos e não conta como atraso: o relógio do porta-balão corre a partir do diagnóstico, e o diagnóstico é justamente o que essas derivações fecham.

Três corações em vista anterior, cada um mostrando uma única oclusão — descendente anterior, coronária direita ou circunflexa — e o território miocárdico correspondente. — Cada território do eletrocardiograma corresponde a uma artéria — e é isso que orienta quais derivações extras registrar.

Oclusão sem supra clássico: os padrões que também disparam reperfusão

A diretriz brasileira de 2025 foi explícita: além dos critérios de supra, devem ser procurados os equivalentes de oclusão coronária aguda (recomendação classe I). São padrões em que a artéria está fechada e o traçado não preenche a régua dos milímetros.

De Winter: ondas T altas, simétricas e proeminentes nas precordiais, precedidas de infradesnível ascendente maior que 1 mm no ponto J, com supra de 0,5 a 1 mm em aVR. Traduz oclusão proximal da descendente anterior e deve ser tratado como oclusão aguda. Ondas T hiperagudas — amplas, simétricas e apiculadas — são a fase mais precoce do iamcsst e pedem eletrocardiogramas seriados em intervalos curtos, não observação por seis horas. Padrão de Aslanger: supra em DIII sem supra nas demais inferiores, com infra entre V4 e V6 e supra em V1 maior que em V2. Distorção terminal do QRS: ausência de onda S abaixo da linha de base e ausência de onda J em V2 e/ou V3.

No bloqueio de ramo esquerdo, a regra mudou. Bloqueio de ramo esquerdo novo, isoladamente, não é mais critério diagnóstico de iamcsst — indica risco maior e obriga a correlação clínica. O que fecha o diagnóstico são os critérios de Sgarbossa: supra concordante de 1 mm ou mais em derivação com QRS positivo; infra concordante de 1 mm ou mais em V1-V3; supra discordante de 5 mm ou mais em derivação com QRS negativo, ou desvio do ST correspondendo a pelo menos 25% da amplitude da onda S precedente (critério proporcional). O bloqueio de ramo direito, ao contrário, não impede a leitura do supra — só exige cautela com o infra de V1 a V4, que já é próprio do bloqueio.

Há um padrão que parece oclusão e não é indicação de trombolítico: supra em aVR e/ou V1 acompanhado de infradesnível em seis ou mais derivações. Isso é isquemia subendocárdica circunferencial, tipicamente de tronco de coronária esquerda ou doença triarterial. A conduta é cinecoronariografia precoce, não fibrinólise — a diretriz brasileira classifica esse traçado como síndrome sem supra de altíssimo risco.

Os três relógios

Primeiro relógio, porta-eletrocardiograma: 10 minutos entre a chegada (ou o primeiro contato médico, no pré-hospitalar) e o traçado interpretado. Não é meta de qualidade decorativa — porta-eletrocardiograma acima de 10 minutos se associou a mais infarto recorrente e morte, e apenas cerca de 40% dos pacientes com iamcsst atingem esse alvo na vida real.

Segundo relógio, o do balão: o intervalo primeiro contato médico-balão deve ser de no máximo 120 minutos, idealmente 90 minutos. Esse é o tempo até abrir a artéria, incluindo transporte, e não até o paciente entrar na ambulância. Acima de 120 minutos, a vantagem da angioplastia primária sobre o lítico se perde e a estratégia muda.

Terceiro relógio, o da agulha: quando a angioplastia primária não é factível no prazo, o fibrinolítico deve correr em até 30 minutos da chegada do paciente (porta-agulha), conforme o protocolo do Ministério da Saúde e a V Diretriz da SBC. A diretriz europeia é ainda mais agressiva e pede o bolus em 10 minutos do diagnóstico de iamcsst.

Sobre o relógio do paciente: a fibrinólise tem benefício demonstrado até 12 horas do início dos sintomas, sendo maior nas primeiras 6 horas; depois de 12 horas não há benefício demonstrado. Quem chega entre 12 e 48 horas do início da dor não é candidato a lítico — a estratégia razoável é angioplastia primária (recomendação IIa da ESC 2023). E, independentemente do tempo decorrido, dor persistente, instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico ou arritmia ventricular grave indicam cateterismo imediato.

O custo do atraso é quantificado: cada 30 minutos entre o início dos sintomas e a insuflação do balão aumentam em 7,5% a mortalidade em um ano. É o número que justifica ativar a hemodinâmica pelo telefone e transportar com o eletrocardiograma já transmitido.

A escolha da reperfusão cabe em uma pergunta

A pergunta é: consigo abrir essa artéria com cateter dentro de 120 minutos a partir do diagnóstico? Se a resposta for sim, angioplastia primária — inclusive transferindo o paciente, desde que o tempo previsto até o balão respeite o teto. Se for não, fibrinolítico agora, no hospital em que o paciente está, seguido de transferência imediata. As duas escolhas erradas clássicas são simétricas: transferir sem lisar quando o transporte estoura o teto, e lisar quando a hemodinâmica estava a 40 minutos.

Duas situações furam a lógica do relógio e mandam direto para o cateterismo: choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca grave, em que a angioplastia primária é preferida independentemente do tempo; e contraindicação absoluta ao trombolítico. Contraindicação ao lítico não converte o caso em tratamento conservador — converte em transferência para angioplastia primária, mesmo que demore mais que 120 minutos.

Quando a fibrinólise é a escolha, o paciente não fica aguardando o resultado no hospital de origem. A conduta correta é lisar e transferir em seguida, porque o desfecho depende do que se faz nas horas seguintes: resgate se falhar, cateterismo programado se der certo. Na fibrinólise pré-hospitalar do SAMU e das UPAs, o agente de escolha é a tenecteplase, por ser o único aplicado em bolus único.

Também não se espera troponina para reperfundir. O protocolo do Ministério da Saúde diz isso com todas as letras: em iamcsst, o resultado dos marcadores não deve ser aguardado antes da reperfusão. O eletrocardiograma com supra e a clínica compatível bastam.

O lítico: qual, quanto e em quem não

Tenecteplase, bolus único intravenoso ajustado ao peso: 30 mg abaixo de 60 kg; 35 mg entre 60 e menos de 70 kg; 40 mg entre 70 e menos de 80 kg; 45 mg entre 80 e menos de 90 kg; 50 mg acima de 90 kg. Em pacientes com mais de 75 anos, usa-se metade da dose calculada pelo peso — ajuste incorporado depois do estudo STREAM, pelo risco de hemorragia intracraniana.

Alteplase: 15 mg em bolus, seguidos de 0,75 mg/kg em 30 minutos e 0,5 mg/kg em 60 minutos, com dose total máxima de 100 mg. Estreptoquinase: 1,5 milhão de unidades em 100 mL, infundidos em 30 a 60 minutos; pode causar hipotensão (interromper a infusão e repor volume) e não pode ser repetida entre 5 dias e 10 anos da primeira aplicação, por causa dos anticorpos. O protocolo do Ministério da Saúde a prefere em maiores de 75 anos, pelo menor risco de sangramento cerebral.

Contraindicações absolutas: qualquer sangramento intracraniano prévio; acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos três meses; lesão ou neoplasia do sistema nervoso central; malformação arteriovenosa cerebral conhecida; trauma significativo de cabeça ou face nos últimos três meses; sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação); suspeita de dissecção de aorta. Relativas: acidente vascular isquêmico há mais de três meses, gravidez, uso de antagonista da vitamina K, sangramento interno recente (2 a 4 semanas), ressuscitação prolongada ou traumática e cirurgia há menos de 3 semanas, hipertensão não controlada (sistólica acima de 180 ou diastólica acima de 110 mmHg), punções não compressíveis, úlcera péptica ativa e exposição prévia à estreptoquinase.

Os acompanhantes do lítico têm doses próprias. AAS: 162 a 300 mg mastigados na chegada, manutenção de 81 a 100 mg por dia, independentemente da estratégia de reperfusão. Clopidogrel: 300 mg de ataque em quem tem menos de 75 anos; acima disso, 75 mg por dia sem dose de ataque — o ataque de 300 mg em idoso trombolisado é recomendação classe III. Ticagrelor e prasugrel são classe III junto com fibrinolítico: nunca combinar. Enoxaparina: 30 mg em bolus intravenoso seguidos de 1 mg/kg subcutâneo a cada 12 horas em quem tem menos de 75 anos; com 75 anos ou mais, sem bolus e 0,75 mg/kg a cada 12 horas; com clearance abaixo de 30 mL/min, 1 mg/kg a cada 24 horas.

Quando a estratégia é angioplastia primária, o segundo antiagregante muda: ticagrelor 180 mg, prasugrel 60 mg (contraindicado em quem já teve acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório) ou clopidogrel 600 mg de ataque.

Reperfundiu? A resposta sai entre 60 e 90 minutos

Como não se faz angiografia de rotina logo após a trombólise, o julgamento é clínico e eletrocardiográfico, feito 60 a 90 minutos após o início da infusão. Três sinais de reperfusão eficaz: queda de mais de 50% do supradesnivelamento na derivação que tinha o maior supra; alívio da dor; arritmias de reperfusão, tipicamente o ritmo idioventricular acelerado — que é sinal de artéria aberta e não se trata com antiarrítmico.

Falha de reperfusão é o espelho disso: supra que não reduziu mais que 50%, que persiste ou aumenta, dor torácica intensa mantida (especialmente com sudorese, dispneia) ou instabilidade hemodinâmica. Nesse caso, angioplastia de resgate imediata — a V Diretriz da SBC estabelece que ela deve ser realizada em menos de 180 minutos após o fibrinolítico. Readministrar lítico no lugar do resgate não traz benefício e é desencorajado.

Se reperfundiu, o paciente ainda vai ao cateterismo: é a estratégia fármaco-invasiva. A ESC 2023 recomenda coronariografia com angioplastia da artéria culpada entre 2 e 24 horas após a fibrinólise eficaz (classe I A); a V Diretriz brasileira recomenda o mais precocemente possível dentro das primeiras 24 horas, evitando as primeiras 2 a 3 horas pelo risco de sangramento. Perceba a assimetria que a prova adora: sem critérios de reperfusão, cateterismo agora; com critérios, cateterismo programado nas primeiras 24 horas.

Reoclusão depois de reperfusão inicialmente bem-sucedida (retorno da dor com nova elevação do ST) tem a mesma resposta: cateterismo de urgência. Só se não houver hemodinâmica disponível de forma alguma se considera novo lítico — e, nesse caso, nunca estreptoquinase repetida.

O que anda junto — e o que atrapalha

Oxigênio só com hipoxemia. A V Diretriz da SBC indica oxigenoterapia com saturação abaixo de 94%, congestão pulmonar ou desconforto respiratório; a ESC 2023 usa 90% como corte e classifica o oxigênio de rotina em não hipoxêmico como classe III. As duas concordam no essencial: saturação normal em ar ambiente não recebe oxigênio.

Nitrato serve para dor isquêmica, hipertensão e congestão — e está contraindicado no infarto de ventrículo direito e no uso recente de inibidor de fosfodiesterase. Morfina, 2 a 8 mg intravenosos com doses repetidas a cada 5 a 15 minutos, é para dor que não cede; lembre que ela retarda a absorção dos inibidores de P2Y12. Anti-inflamatórios não hormonais devem ser suspensos.

Betabloqueador oral entra precocemente em quem não tem sinais de insuficiência cardíaca, hipotensão ou bradiarritmia — a via intravenosa de rotina não é recomendada. Estatina de alta intensidade começa na internação. Inibidor da enzima conversora entra em disfunção ventricular, infarto anterior, diabetes ou hipertensão; antagonista da aldosterona quando a fração de ejeção for menor que 40% com insuficiência cardíaca ou diabetes, respeitando função renal e potássio.

Nenhuma dessas medidas justifica atrasar a reperfusão. Radiografia de tórax, por exemplo, só entra antes se a suspeita for de dissecção de aorta — que, aliás, pode se apresentar com supra quando a dissecção compromete um óstio coronário.

O eletrocardiograma no tempo: da T hiperaguda à onda Q

O traçado não diz só que há oclusão — ele diz há quanto tempo. Isso não substitui o relato do paciente, mas calibra a suspeita quando o horário informado não fecha com o que se vê. Antes das fases, o caminho da decisão:

1Dor torácica ou equivalente anginoso: eletrocardiograma de 12 derivações interpretado em até 10 minutos.
2Preenche o corte de supra no ponto J em duas derivações contíguas? Se não, procure os equivalentes de oclusão (posterior, De Winter, T hiperaguda, Aslanger, Sgarbossa no bloqueio de ramo esquerdo).
3Supra inferior: registre V3R-V4R. Infra em V1-V3 com R alta e T positiva: registre V7-V9.
4Diagnóstico fechado: dispare a reperfusão sem esperar troponina, com AAS 162 a 300 mg mastigados.
5Angioplastia primária em até 120 minutos do diagnóstico? Sim: transfira e leve direto à hemodinâmica. Não: fibrinolítico em até 30 minutos da chegada e transferência imediata em seguida.
6Reavalie 60 a 90 minutos após o lítico: queda do supra maior que 50%, alívio da dor, arritmia de reperfusão.
7Falhou: angioplastia de resgate imediata, em menos de 180 minutos do lítico. Deu certo: cateterismo entre 2 e 24 horas.

Minutos a poucas horas: onda T hiperaguda — ampla, simétrica e apiculada, às vezes antes de qualquer supra. Pede eletrocardiogramas seriados em intervalo curto, não observação prolongada.

Fase aguda: supra de convexidade superior a partir do ponto J, com imagem recíproca em espelho. É a janela em que a reperfusão salva mais músculo.

Horas a dias: aparece a onda Q, o supra começa a ceder e a onda T se inverte. Necrose já instalada — mas dor persistente ou instabilidade ainda indicam cateterismo.

Semanas depois: onda Q persistente com ST na linha de base. Supra que não normaliza depois de semanas, com Q e sem dor, sugere aneurisma ou discinesia — não é indicação de trombolisar.

Território	Derivações com supra	Artéria mais provável	O que fazer a mais
Inferior	DII, DIII e aVF (supra ≥ 1 mm)	Coronária direita (menos comum: circunflexa)	Registrar V3R-V4R. Supra ≥ 0,5 mm indica ventrículo direito: volume, sem nitrato nem diurético. Atenção a bradiarritmia e bloqueio atrioventricular.
Anterosseptal / anterior	V1 a V4 (V2-V3 com corte por sexo e idade)	Descendente anterior	Maior área em risco: prioridade absoluta de tempo. Vigiar insuficiência cardíaca e choque.
Lateral	DI, aVL, V5 e V6 (supra ≥ 1 mm)	Circunflexa ou diagonal	Supra limítrofe em DI e aVL vale mais se houver infra recíproco inferior.
Ínfero-lateral (posterior)	V7 a V9 (supra ≥ 0,5 mm em pelo menos uma)	Circunflexa	Suspeitar quando houver infra em V1-V3 com R alargada (> 30 ms), R/S > 1 em V2 e T positiva. É IAMCSST: reperfundir.
Ventrículo direito	V3R e V4R (supra ≥ 0,5 mm)	Coronária direita proximal	Pré-carga-dependente: expandir volume, evitar nitrato, morfina em excesso e diurético.
Equivalentes de oclusão	Sem supra clássico: De Winter, T hiperaguda, Aslanger, Sgarbossa no bloqueio de ramo esquerdo	Depende do padrão (De Winter: descendente anterior proximal)	Tratar como oclusão aguda e disparar reperfusão, mesmo sem preencher a régua dos milímetros.

Supra em aVR e/ou V1 com infra em seis ou mais derivações não é IAMCSST: é isquemia circunferencial (tronco ou triarterial) e a conduta é cinecoronariografia precoce, nunca trombolítico.

A fase eletrocardiográfica não substitui o horário da dor: quem manda na indicação do lítico é o tempo de sintoma referido pelo paciente, com teto de 12 horas.

Bloqueio de ramo direito não impede a leitura do supra; bloqueio de ramo esquerdo exige os critérios de Sgarbossa, porque o supra discordante faz parte do bloqueio.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quando fazer o cateterismo depois de uma fibrinólise bem-sucedida

ESC 2023

Coronariografia com angioplastia da artéria culpada entre 2 e 24 horas após a fibrinólise eficaz, com recomendação classe I, nível A.

ESC — 2023 Guidelines for the management of acute coronary syndromes (Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826)

SBC 2015

O documento brasileiro não fixa um único intervalo: a tabela de recomendações fala em 6 a 24 horas após a fibrinólise, o texto diz para fazer o mais precocemente possível dentro das primeiras 24 horas mas não antes de 2 a 3 horas, e a seção pré-hospitalar registra 3 a 24 horas (classe IIa, B).

SBC — V Diretriz sobre Tratamento do IAM com Supradesnível do Segmento ST (Arq Bras Cardiol. 2015;105(2):1-105)

Na prova

A divergência é menos de conduta e mais de granularidade: a ESC 2023 fixa 2 a 24 horas após a fibrinólise eficaz (Classe I, nível A), enquanto a V Diretriz da SBC, de 2015, não tem um número único — 6 a 24 horas na tabela de recomendações, “o mais precocemente possível dentro das primeiras 24 horas, mas não antes de 2 a 3 horas” no texto, e 3 a 24 horas na seção pré-hospitalar (classe IIa, B). Por isso as próprias alternativas denunciam o documento adotado: 2 a 24 horas espelha a europeia vigente; 6 a 24 horas só existe se a questão foi montada sobre a tabela brasileira de 2015; qualquer opção que ultrapasse 24 horas fica fora das duas. O que não varia entre as fontes é a assimetria, e é ela que costuma estruturar a questão: sem critérios de reperfusão, cateterismo imediato de resgate; com critérios de reperfusão, coronariografia programada dentro das primeiras 24 horas e nunca nas primeiras 2 horas.

Prazo máximo para o bolus do fibrinolítico

Ministério da Saúde e SBC

Porta-agulha de até 30 minutos: pacientes com menos de 12 horas de sintomas devem receber o lítico em até 30 minutos da chegada, quando a angioplastia primária não puder ser feita no prazo.

Ministério da Saúde / CONITEC — Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas; SBC — V Diretriz IAMCSST 2015

ESC 2023

Bolus do fibrinolítico em até 10 minutos do diagnóstico de IAMCSST, tanto no hospital quanto no pré-hospitalar.

ESC — 2023 Guidelines for the management of acute coronary syndromes

Na prova

Não são duas condutas, são duas réguas de processo. O Ministério da Saúde e a V Diretriz da SBC medem porta-agulha de até 30 minutos da chegada (com porta-balão de 90 minutos), indicador desenhado para uma rede em que o diagnóstico costuma ser feito já na emergência; a ESC 2023 conta 10 minutos a partir do diagnóstico de IAMCSST, prazo que pressupõe ECG pré-hospitalar e telemedicina disponíveis. Quem infunde em 10 minutos cumpre as duas réguas, e é por isso que os números convivem sem se contradizer. Enunciado que fala de linha de cuidado, indicador de serviço, tempo porta-agulha ou transferência regulada trabalha com os 30 minutos; enunciado que cita nominalmente a ESC, descreve unidade móvel com ECG, ou pergunta o prazo “a partir do diagnóstico”, trabalha com os 10. Alternativa que ofereça prazo maior que 30 minutos, ou que dispense o lítico em serviço sem angioplastia no tempo recomendado, não se apoia em nenhuma das fontes.

A partir de que saturação indicar oxigênio

SBC 2015

Oxigenoterapia indicada com saturação abaixo de 94%, congestão pulmonar ou desconforto respiratório (classe I, nível C).

SBC — V Diretriz IAMCSST 2015

ESC 2023

Oxigênio apenas com saturação abaixo de 90%; uso de rotina em paciente não hipoxêmico é classe III, nível A.

ESC — 2023 Guidelines for the management of acute coronary syndromes

Na prova

Os dois cortes descrevem o mesmo princípio com margens diferentes: a SBC 2015 oferta oxigênio com saturação abaixo de 94%, congestão pulmonar ou desconforto respiratório (classe I, nível C); a ESC 2023 espera saturação abaixo de 90% e classifica o uso de rotina no paciente não hipoxêmico como classe III, nível A, apoiada nos ensaios que mostraram dano potencial da hiperóxia. Menção nominal à ESC, ou o vocabulário de “oxigênio de rotina é classe III”, aponta para 90%; protocolo brasileiro, diretriz da SBC citada, ou critério que soma congestão e desconforto ao valor da saturação, aponta para 94%. É na faixa entre 90 e 94% que as fontes se afastam, e questão bem construída raramente decide ali: com saturação de 96% em ar ambiente, as duas dispensam o oxigênio, e é esse o ponto habitualmente em jogo.

Caso resolvido

Homem de 62 anos, hipertenso e tabagista, chega a um hospital municipal sem serviço de hemodinâmica com dor precordial em aperto iniciada há 1 hora e 40 minutos, associada a sudorese e náuseas. PA 104 x 68 mmHg, FC 52 bpm, saturação 96% em ar ambiente. Eletrocardiograma feito 6 minutos após a chegada: supradesnivelamento de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. O serviço de hemodinâmica de referência fica a 2 horas e 30 minutos de transporte terrestre. Sem histórico de sangramento, acidente vascular cerebral, cirurgia recente ou uso de anticoagulante.

achado: Supra de 3 mm em três derivações contíguas do território inferior, acima do corte de 1 mm, com imagem recíproca em DI e aVL. IAMCSST inferior fechado — não há o que aguardar de troponina.
derivações extras: Supra inferior obriga registrar V3R-V4R. Bradicardia e pressão no limite inferior reforçam a suspeita de comprometimento do ventrículo direito; se houver supra de 0,5 mm ou mais em V4R, nitrato está proibido e a hipotensão se trata com volume.
relógio: Dor com 1 hora e 40 minutos: dentro das 12 horas de janela do lítico e na faixa de maior benefício. Tempo previsto até o balão: 150 minutos de transporte mais o tempo intra-hospitalar, portanto acima do teto de 120 minutos.
decisão: Fibrinólise no hospital de origem, em até 30 minutos da chegada, e transferência imediata em seguida. Transferir sem lisar seria entregar a artéria fechada por mais de duas horas.
prescrição: AAS 300 mg mastigados; clopidogrel 300 mg de ataque (menos de 75 anos); tenecteplase em bolus único ajustado ao peso — 40 mg para 75 kg; enoxaparina 30 mg intravenosos seguidos de 1 mg/kg subcutâneo a cada 12 horas. Sem ticagrelor e sem prasugrel: com lítico, são classe III.
reavaliação: Novo eletrocardiograma 60 a 90 minutos após o bolus. Queda de mais de 50% do supra em DIII (a derivação de maior supra), alívio da dor e eventual ritmo idioventricular acelerado indicam reperfusão eficaz.
destino: Reperfundiu: cateterismo entre 2 e 24 horas, no centro de referência, como estratégia fármaco-invasiva. Não reperfundiu: angioplastia de resgate imediata, em menos de 180 minutos do lítico — e nunca uma segunda dose de trombolítico.

Agora feche você

Mulher de 58 anos, diabética, recebeu tenecteplase às 14h10 por IAMCSST anterior com 2 horas de dor, em hospital sem hemodinâmica. Às 15h40 mantém dor precordial de forte intensidade e sudorese. PA 112 x 70 mmHg, FC 96 bpm. Eletrocardiograma de controle: supra que era de 4 mm em V2-V4 está agora em 3 mm, sem outras mudanças. A hemodinâmica de referência fica a 50 minutos de transporte e tem equipe disponível.

achado: Já se passaram 90 minutos do bolus — a janela exata em que se julga a reperfusão.
critérios: A queda do supra foi de 4 mm para 3 mm, ou seja, 25%: abaixo do limiar de 50%. A dor persiste. Nenhum dos três critérios de reperfusão eficaz está presente.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Esperar a troponina para liberar a reperfusão A troponina leva horas para subir e não muda a conduta de quem já tem supra com clínica compatível. O protocolo do Ministério da Saúde é explícito: em IAMCSST o resultado dos marcadores não deve ser aguardado. A alternativa que manda colher e reavaliar é sempre a errada nesse cenário.
2Aplicar 1 mm em V2-V3 É a armadilha construída com paciente jovem. Em V2-V3 os cortes são 2,5 mm (homem com menos de 40 anos), 2 mm (homem com 40 anos ou mais) e 1,5 mm (mulher). Homem de 32 anos com 2 mm côncavo nessas derivações, sem espelho, provavelmente tem repolarização precoce — não IAMCSST.
3Chamar infra de V1-V3 de síndrome sem supra Infra em V1-V3 com onda R alargada e dominante e onda T positiva é a imagem em espelho de um infarto ínfero-lateral. Registrar V7-V9 e encontrar 0,5 mm de supra converte o caso em IAMCSST, com indicação de reperfusão imediata. Mandar para estratificação de risco é deixar a artéria fechada.
4Trombolisar supra em aVR com infra difuso Esse padrão indica isquemia circunferencial por lesão de tronco ou doença triarterial, não oclusão de um vaso. O tratamento é cinecoronariografia precoce; o lítico não abre nada e ainda expõe ao sangramento antes de uma possível cirurgia de revascularização.
5Tratar bloqueio de ramo esquerdo novo como IAMCSST automático A diretriz brasileira de 2025 retirou o bloqueio de ramo esquerdo novo isolado da lista de critérios diagnósticos. Ele marca risco maior, mas o que fecha o diagnóstico são os critérios de Sgarbossa — supra concordante de 1 mm, infra concordante de 1 mm em V1-V3, ou supra discordante de 5 mm / desvio de pelo menos 25% da onda precedente.
6Nitrato no infarto inferior com hipotensão O ventrículo direito infartado depende de pré-carga. Nitrato, morfina em excesso e diurético derrubam a pressão de quem já está no limite. A resposta é registrar V3R-V4R e expandir volume — e o enunciado costuma entregar a dica com turgência jugular e ausculta pulmonar limpa.
7Repetir o trombolítico quando não reperfundiu Falha de reperfusão pede angioplastia de resgate, em menos de 180 minutos do lítico. Uma segunda dose não recupera a artéria e soma risco hemorrágico; a estreptoquinase, especificamente, não pode ser repetida entre 5 dias e 10 anos da primeira aplicação.
8Transferir para angioplastia primária a qualquer custo Se o tempo previsto até o balão passa de 120 minutos, a transferência sem lítico troca uma reperfusão possível agora por uma reperfusão tardia. O caminho certo é lisar onde o paciente está e transferir em seguida. A exceção é a contraindicação absoluta ao lítico ou o choque cardiogênico — aí se transfere mesmo que demore mais.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Em dor torácica sugestiva de síndrome coronariana aguda, o ECG de 12 derivações deve ser realizado e interpretado em até 10 minutos da chegada, pois define STEMI vs não-STEMI e orienta reperfusão. Ecocardiograma é útil como complemento, mas não é o primeiro passo obrigatório. Radiografia de tórax auxilia diferenciais, mas não define conduta imediata. Angiotomografia de coronárias tem papel em dor de baixo/intermediário risco, não na urgência de SCA típica. Teste ergométrico é contraindicado na fase aguda de dor isquêmica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 215

Homem de 60 anos chega ao pronto-socorro com dor precordial há 2 horas. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em derivações DII, DIII e aVF, com infradesnível recíproco em DI e aVL. PA 100x70 mmHg, FC 58 bpm. Considerando a parede acometida, qual derivação adicional deve ser obtida para investigar acometimento associado?

Comentário

O supra de ST em DII, DIII e aVF indica infarto de parede inferior, frequentemente por oclusão da coronária direita, associado a infarto de ventrículo direito. A bradicardia e a hipotensão reforçam essa suspeita. As derivações precordiais direitas (V3R-V4R) identificam o comprometimento de VD, cujo reconhecimento altera a conduta (evitar nitrato/vasodilatadores). As derivações V7-V8 avaliam parede posterior/dorsal, menos prioritárias neste contexto. aVR isolada avalia lesão de tronco, não é o próximo passo aqui. As derivações de Lewis servem para análise de arritmias atriais. V1-V2 altas não têm essa aplicação.

Questão 2 de 215

Homem de 62 anos com IAM com supradesnivelamento de ST de parede anterior, apresentando-se ao pronto-socorro com 90 minutos de início dos sintomas. O serviço NÃO dispõe de laboratório de hemodinâmica e o hospital com angioplastia primária disponível fica a 3 horas de transferência. PA 128x80 mmHg, FC 82 bpm, sem contraindicações. Qual é a estratégia de reperfusão mais adequada?

Comentário

No STEMI, quando a angioplastia primária não pode ser realizada dentro do tempo recomendado (transferência prolongada, superior a 120 minutos), e não havendo contraindicações, a fibrinólise química deve ser feita imediatamente, idealmente em até 30 minutos, seguida de transferência (estratégia fármaco-invasiva). Aguardar a transferência de 3 horas excederia o tempo-alvo e aumentaria a perda miocárdica. A angioplastia de resgate se aplica após falha da fibrinólise, não como primeira medida sem hemodinâmica local. Não reperfundir é inadequado em STEMI recente elegível. A cirurgia de emergência não é a estratégia inicial de reperfusão no STEMI típico.

Questão 3 de 215

Homem de 58 anos, tabagista e hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto iniciada há 40 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese. PA 150x90 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Qual é a artéria coronária mais provavelmente ocluída?

Comentário

Supra de ST em parede inferior (DII, DIII, aVF) com imagem em espelho em DI/aVL e magnitude maior em DIII que DII indica infarto inferior por oclusão da coronária direita (mais comum). A descendente anterior proximal causa infarto anterior extenso (V1-V6). A circunflexa também pode dar infarto inferior/lateral, porém habitualmente com supra maior em DII que DIII e sem infra em aVL tão marcado. Tronco de coronária esquerda causa supra em aVR com infra difuso. Ramo diagonal produz alterações em parede lateral alta (DI, aVL).

Questão 4 de 215

Homem de 62 anos chega com IAM anterior extenso há 5 dias, evoluindo subitamente com hipotensão e piora súbita da dispneia. PA 78x50 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88%. Surge novo sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda baixa com frêmito. O cateter de artéria pulmonar mostra salto oximétrico (step-up) de saturação entre átrio direito (65%) e artéria pulmonar (85%). Qual é a complicação mecânica mais provável?

Comentário

O salto oximétrico entre AD e AP (step-up > 5-7%) indica shunt esquerda-direita ao nível ventricular, caracterizando comunicação interventricular por ruptura do septo — sopro holossistólico com frêmito em borda esternal baixa. A ruptura de músculo papilar causa insuficiência mitral aguda com edema pulmonar e sopro apical, mas sem step-up oximétrico. Ruptura de parede livre gera tamponamento e dissociação eletromecânica. Aneurisma verdadeiro e pseudoaneurisma não produzem shunt intracardíaco com salto oximétrico.

Questão 5 de 215

Homem de 70 anos é internado com IAM inferior. Evolui com hipotensão sustentada. PA 82x50 mmHg, FC 52 bpm, pulmões limpos à ausculta, turgência jugular elevada. O ECG evidencia supra de ST em DII, DIII e aVF; derivações precordiais direitas (V3R e V4R) mostram supra de ST. A qual medida o paciente responderá favoravelmente e qual conduta deve ser EVITADA?

Comentário

Supra de ST em V3R/V4R no contexto de IAM inferior indica infarto de ventrículo direito, caracterizado por hipotensão com pulmões limpos e turgência jugular (pré-carga dependente). O tratamento é reposição volêmica agressiva; nitratos e diuréticos reduzem a pré-carga e agravam a hipotensão, devendo ser evitados. Diurético e vasodilatador pioram o quadro. Betabloqueador é deletério na bradicardia/hipotensão. Nitroglicerina é justamente contraindicada no IAM de VD.

Questão 6 de 215

Mulher de 55 anos, tabagista, apresenta há 30 minutos dor precordial em aperto irradiada para o membro superior esquerdo, sudorese e náusea. PA 140x90 mmHg, FC 88 bpm. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em D2, D3 e aVF. Qual parede/artéria está mais provavelmente acometida?

Comentário

Supra de ST em D2, D3 e aVF caracteriza infarto de parede inferior, cujo território mais comum é a coronária direita. A descendente anterior irriga a parede anterior (V1-V4). A circunflexa costuma dar acometimento lateral (D1, aVL, V5-V6). O ramo septal relaciona-se a V1-V2. A parede posterior isolada mostra infra de ST em V1-V3 (imagem em espelho), não supra inferior.

Questão 7 de 215

Homem de 63 anos chega ao pronto-socorro com dor torácica típica há 90 minutos. PA 88/60 mmHg, FC 44 bpm, SatO2 96%. O ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Ao registrar derivações direitas, há supra em V4R. O hospital não dispõe de hemodinâmica e a transferência levaria 4 horas. Além de acionar a reperfusão, qual conduta imediata é a mais apropriada para a hipotensão deste paciente?

Comentário

O quadro é infarto inferior com extensão para ventrículo direito (supra em V4R), cuja hipotensão é dependente de pré-carga. A conduta correta é reposição volêmica cuidadosa e, na impossibilidade de angioplastia primária em tempo hábil (transferência > 120 min), trombólise. Nitrato é contraindicado no infarto de VD (reduz a pré-carga e agrava a hipotensão). Morfina e diurético reduzem a pré-carga e pioram o quadro. Betabloqueador é contraindicado com bradicardia e hipotensão. Aguardar sem agir é inaceitável em IAMCSST.

Questão 8 de 215

Homem de 60 anos chega à UPA com dor torácica opressiva iniciada há 40 minutos, em repouso, irradiando para o membro superior esquerdo, associada a sudorese. O ECG mostra supradesnível de ST de 3 mm em DII, DIII e aVF. O serviço não dispõe de hemodinâmica e o centro com angioplastia primária fica a 3 horas de transferência. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

IAMCST inferior com tempo porta-balão inviável (>120 min até angioplastia primária): a reperfusão farmacológica com fibrinolítico é a estratégia indicada, idealmente em até 30 minutos, seguida de transferência. Aguardar a transferência de 3 horas retardaria a reperfusão além do aceitável. O ecocardiograma não deve atrasar a reperfusão em supra evidente. Só anticoagular não reabre a artéria ocluída.

Questão 9 de 215

Homem de 66 anos com IAMCST anterior extenso, atendido na UPA, evolui em 30 minutos com PA de 70/40 mmHg, extremidades frias, oligúria e estertores pulmonares difusos, mantendo dor torácica. Qual é a complicação mais provável e a conduta prioritária?

Comentário

Hipotensão com hipoperfusão (extremidades frias, oligúria) e congestão pulmonar em IAM extenso configura choque cardiogênico. A prioridade é suporte e reperfusão urgente (angioplastia primária, com transferência rápida). Não é hipovolemia; volume agressivo agravaria a congestão pulmonar. Não é reação vagal, que não cursa com congestão e hipoperfusão sustentada. Não há crise hipertensiva; a PA está baixa, e nitroprussiato pioraria a hipotensão.

Questão 10 de 215

Homem de 68 anos, hipertenso e diabético, chega à UPA com dor torácica opressiva iniciada há 40 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST de 2 mm em DII, DIII e aVF. A UPA não dispõe de laboratório de hemodinâmica, e o serviço de referência com angioplastia primária fica a 3 horas de transporte terrestre. Considerando o protocolo de reperfusão na rede SUS, qual a conduta mais adequada?

Comentário

IAM com supra de ST inferior, com menos de 12 h de evolução e tempo previsto até angioplastia primária muito superior a 120 min (transporte de 3 h), tem indicação de fibrinólise química imediata (estratégia fármaco-invasiva), seguida de transferência para centro com hemodinâmica. Correta: reperfusão o mais precoce possível com trombolítico, dado o tempo proibitivo até a ICP. A decisão de reperfusão no IAMCSST é clínico-eletrocardiográfica; não se aguarda troponina, que só confirma necrose e atrasaria o tratamento. A ICP primária só é preferível se realizável em até 90-120 min; com 3 h de transporte, o atraso anula seu benefício. Privar de reperfusão um IAMCSST reperfundível é conduta inadequada e aumenta mortalidade.

Questão 11 de 215

Mulher de 66 anos chega à UPA com dor torácica em aperto iniciada há 40 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, acompanhada de sudorese. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm nas derivações V2 a V4. Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico mais provável?

Comentário

O supradesnivelamento de ST em V2-V4 corresponde à parede anterior do ventrículo esquerdo, território da artéria descendente anterior. A parede inferior é representada por DII, DIII e aVF. A pericardite tipicamente cursa com supra difuso, côncavo, e infra de PR, sem topografia coronariana definida. O bloqueio de ramo esquerdo apresenta QRS alargado com alterações secundárias de repolarização, não supra localizado como descrito. O quadro clínico com dor anginosa e supra localizado define IAM com supra de ST de parede anterior.

Questão 12 de 215

Um homem de 58 anos, tabagista e hipertenso em uso irregular de losartana, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto de forte intensidade iniciada há 40 minutos, em repouso, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese fria e náuseas. Ao exame: regular estado geral, ansioso, PA 150x90 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 irpm, SatO2 96% em ar ambiente. Ausculta cardíaca sem sopros; ausculta pulmonar limpa. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF. Considerando o quadro, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial imediata mais adequada, respectivamente?

Comentário

O quadro é típico de IAM com supra de ST inferior (supra em DII, DIII e aVF, dor anginosa com sudorese). A conduta imediata inclui AAS e reperfusão precoce (angioplastia primária, ou trombólise se indisponível em tempo hábil) — tempo é músculo. Errada: há supra de ST (IAMCSST), não angina instável, e alta é inaceitável. Pericardite cursa com supra difuso côncavo e dor pleurítica que melhora ao sentar, não território coronariano localizado. Dissecção não explica o supra de ST regional e a conduta descrita atrasaria a reperfusão.

Questão 13 de 215

Homem de 58 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto iniciada há 50 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese e náuseas. PA 150/90 mmHg, FC 88 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. O ECG realizado à admissão mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em D2, D3 e aVF, com infradesnivelamento especular em D1 e aVL. O serviço não dispõe de laboratório de hemodinâmica e o hospital com angioplastia primária fica a 3 horas de transferência. Diante desse cenário, qual é a conduta de reperfusão mais adequada?

Comentário

O ECG define infarto agudo do miocárdio com supra de ST de parede inferior (D2, D3, aVF) com imagem em espelho — indicação inequívoca de reperfusão imediata. Como a angioplastia primária não é possível em tempo hábil (transferência de 3 horas ultrapassa a janela de ~120 min para ICP primária), a estratégia correta é a fibrinólise precoce (dentro de 12 h do início dos sintomas, idealmente <30 min da chegada). Aguardar troponina atrasa a reperfusão e é desnecessário quando há supra de ST diagnóstico. Antiagregação isolada sem reperfusão é insuficiente e aumenta mortalidade. Transferir sem reperfusão desperdiça a janela terapêutica; o correto é fibrinolisar e então transferir (estratégia fármaco-invasiva).

Questão 14 de 215

Homem de 58 anos, diabético e tabagista, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto há 40 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, com sudorese e náuseas. Ao exame: ansioso, PA 138x86 mmHg, FC 92 bpm, ausculta cardíaca sem sopros, pulmões limpos. ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em D2, D3 e aVF, com infradesnivelamento em D1 e aVL. O hospital não dispõe de laboratório de hemodinâmica e a transferência para o serviço com angioplastia primária levaria cerca de 3 horas. Não há contraindicações a fibrinolítico. Qual a conduta de reperfusão mais apropriada?

Comentário

Trata-se de infarto agudo do miocárdio com supra de ST inferior (D2, D3, aVF) — indicação de reperfusão imediata. Como a angioplastia primária não é possível no tempo adequado (tempo porta-balão previsto muito superior a 120 minutos por indisponibilidade e transferência de ~3h), e não havendo contraindicações, a estratégia correta é a fibrinólise imediata seguida de transferência para serviço com hemodinâmica (estratégia fármaco-invasiva). Aguardar a angioplastia com esse atraso aumenta a mortalidade. Não oferecer reperfusão é conduta inadequada no IAMCSST dentro da janela. O supra de ST já é diagnóstico e indica reperfusão sem aguardar troponina, cuja demora apenas retardaria o tratamento.

Questão 15 de 215

Homem de 58 anos chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto iniciada há 2 horas, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese e náuseas. É hipertenso e diabético, tabagista de longa data. Ao exame: PA 150x90 mmHg, FC 92 bpm, ausculta cardíaca normal, sem estertores pulmonares. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm nas derivações V2 a V4. A troponina está em processamento. O serviço dispõe de laboratório de hemodinâmica com tempo porta-balão estimado em 60 minutos. Qual é o diagnóstico e a conduta prioritária, respectivamente?

Comentário

Supra de ST em parede anterior (V2-V4) com dor típica define IAMCSST; com hemodinâmica disponível e porta-balão <90-120 min, a reperfusão de escolha é a angioplastia primária. Angina instável e IAMSSST não cursam com supra de ST. Pericardite tem supra difuso côncavo com PR deprimido, sem território definido. Teste ergométrico é contraindicado no IAM agudo.

Questão 16 de 215

Homem, 58 anos, hipertenso e tabagista, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto iniciada há 2 horas, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese. PA 138/86 mmHg, FC 78 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, ausculta cardiopulmonar sem alterações. ECG mostra supradesnível de ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnível recíproco em DI e aVL. Realizado ECG com derivações direitas: supradesnível de ST em V4R. O hospital NÃO dispõe de hemodinâmica e o centro com angioplastia primária fica a 3 horas de transferência. Optou-se por fibrinólise com tenecteplase. Além do AAS e do anticoagulante, qual conduta é a MAIS APROPRIADA neste caso?

Comentário

Correta: o supradesnível em parede inferior (DII, DIII, aVF) com V4R positivo indica IAM de VD, cuja fisiopatologia é pré-carga-dependente. A conduta é reposição volêmica cautelosa e EVITAR agentes que reduzem a pré-carga (nitrato, morfina em excesso, diuréticos). A morfina em dose criteriosa para dor refratária é aceitável, e a ênfase recai sobre evitar nitrato/diurético — daí a alternativa correta. Nitroglicerina é contraindicada no IAM de VD por causar hipotensão grave ao reduzir a pré-carga. Betabloqueador EV está contraindicado na fase aguda com risco de choque/bradicardia, especialmente no IAM inferior/VD. Furosemida reduz a pré-carga e piora o débito no VD dependente de volume. IECA é benéfico na fase pós-aguda, mas na apresentação inicial com risco de hipotensão do VD não é a prioridade e pode agravar a queda de PA.

Questão 17 de 215

Mulher, 64 anos, diabética, com dor torácica em queimação há 40 minutos. PA 128/80 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 97%. O primeiro ECG mostra infradesnível de ST de 1 mm difuso em parede anterior (V1 a V4) e ausência de supra evidente nas derivações padrão. Diante da suspeita clínica forte de isquemia posterior, o médico solicita derivações adicionais posteriores (V7, V8 e V9), que evidenciam supradesnível de ST de 1 mm nessas derivações. Qual é a interpretação e a conduta MAIS adequada?

Comentário

Correta: Infra de ST em V1-V4 (imagem em espelho) associado a supra em V7-V8-V9 caracteriza IAM com supradesnível de parede posterior/dorsal, um equivalente de IAMCSST. A conduta é reperfusão imediata (angioplastia primária de preferência, ou fibrinólise se indisponível), como em qualquer STEMI. Não é angina instável — há supra confirmado nas posteriores, indicando oclusão total. Não deve ser manejado como IAMSSST com cateterismo eletivo; o supra posterior exige reperfusão de urgência. Postergar/repetir ECG atrasa a reperfusão e é conduta inadequada frente a supra já documentado. Pericardite cursa com supra difuso côncavo e infra de PR, não com padrão em espelho anterior/supra posterior localizado.

Questão 18 de 215

Homem, 52 anos, previamente hígido, com dor precordial intensa e opressiva há 90 minutos, associada a sudorese fria. PA 140/90 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 98% em ar ambiente. O ECG evidencia supradesnível de ST de 4 mm em V1, V2, V3 e V4. O serviço dispõe de laboratório de hemodinâmica com equipe disponível, e o tempo estimado até a passagem do fio-guia é de 60 minutos. Qual é a conduta de reperfusão de escolha?

Comentário

Correta: Diante de IAMCSST (supra de ST em parede anterior, V1-V4) com serviço de hemodinâmica disponível e tempo porta-balão dentro da meta (<90-120 min), a reperfusão de escolha é a angioplastia primária, superior à fibrinólise quando executável em tempo hábil. Fibrinólise só é preferível quando a angioplastia primária não está disponível em tempo adequado — aqui está. Não se deve aguardar troponina: o diagnóstico de STEMI é eletrocardiográfico e clínico, e esperar atrasa a reperfusão. Estratificação não invasiva é inadequada frente a oclusão coronária aguda que exige reperfusão imediata. Cirurgia de emergência não é a primeira opção na oclusão uniarterial aguda passível de angioplastia; fica reservada a anatomias específicas ou falha do procedimento percutâneo.

Questão 19 de 215

Homem, 68 anos, hipertenso e diabético, é levado ao pronto-socorro com dor torácica retroesternal intensa há 3 horas, seguida de dispneia progressiva. Ao exame: torporoso, extremidades frias e mosqueadas, tempo de enchimento capilar 5 segundos. PA 78/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes bilaterais até terços médios; ausculta cardíaca com B3. Turgência jugular a 45°. ECG com supradesnivelamento de ST em parede anterior extensa (V1–V6). Lactato 4,8 mmol/L. Considerando o padrão hemodinâmico esperado, qual é o próximo passo mais adequado na abordagem inicial?

Comentário

O quadro configura choque cardiogênico por IAM anterior extenso: hipotensão, hipoperfusão (extremidades frias, TEC lentificado, torpor, lactato elevado) com congestão pulmonar (crepitações, B3, turgência jugular). A prioridade e suporte hemodinamico com vasopressor/inotropico (noradrenalina como primeira escolha por menos arritmias que dopamina) associado a reperfusao coronariana urgente, que trata a causa. Erram: reposicao volemica agressiva agrava a congestao em choque cardiogenico com edema pulmonar. Betabloqueador e contraindicado no choque cardiogenico, pois reduz ainda mais o debito. Diuretico isolado nao corrige a hipoperfusao e pode piorar a hipotensao sem suporte inotropico/reperfusao.

Questão 20 de 215

Homem, 58 anos, tabagista, dá entrada na emergência com dor precordial em aperto iniciada há 40 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese. PA 138x84 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. O ECG mostra supradesnível de ST de 2 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnível especular em DI e aVL. Diante do quadro, o médico solicita registro adicional de derivações a direita, que evidencia supra de ST de 1,5 mm em V4R. O serviço dispõe de hemodinâmica com tempo porta-balão estimado de 60 minutos. Além de encaminhar para angioplastia primária, qual conduta medicamentosa inicial deve ser EVITADA neste paciente?

Comentário

O ECG (supra em parede inferior DII/DIII/aVF com V4R positivo) caracteriza IAM inferior com acometimento de ventrículo direito. Nessa situação o débito depende de pré-carga, e o nitrato, venodilatador, reduz o retorno venoso e pode precipitar hipotensão grave — por isso é a medida a ser EVITADA. AAS 300 mg mastigado e a dupla antiagregação com inibidor de P2Y12 são indicados na SCA. A anticoagulação plena com heparina faz parte do preparo para ICP primária. O oxigênio está corretamente indicado apenas se a SatO2 cair abaixo de 90%, evitando hiperóxia deletéria.

Questão 21 de 215

Mulher, 64 anos, hipertensa, procura pronto-socorro de um municipio do interior com dor toracica opressiva ha 2 horas, sem melhora com repouso. PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%. O ECG revela supradesnivel de ST de 3 mm em V1 a V4. O servico NAO dispoe de laboratorio de hemodinamica; a transferencia para o centro de intervencao mais proximo levaria, no melhor cenario, cerca de 3 horas ate a passagem do fio-guia. A paciente nao apresenta contraindicacoes a fibrinolise. Qual e a conduta de reperfusao mais adequada neste momento?

Comentário

Em IAMCSST, quando o tempo previsto até a angioplastia primária (primeiro contato-balão) supera 120 minutos, a estratégia de reperfusão de escolha é a fibrinólise, que deve ser administrada preferencialmente em até 30 minutos do diagnóstico. Transferir imediatamente para angioplastia primária seria inadequado dado o tempo > 120 min. Aguardar a elevação de troponina atrasa a reperfusão, que é decisão clínica/eletrocardiográfica. Apenas antiagregar e anticoagular sem reperfundir contraria a indicação formal de reperfusão no supradesnivelamento. O teste ergométrico é contraindicado na fase aguda do IAM.

Questão 22 de 215

Homem, 55 anos, previamente hígido, e trazido a emergencia com dor precordial intensa em aperto ha 1 hora, acompanhada de sudorese fria e nausea. PA 130x85 mmHg, FC 90 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%. O ECG realizado a beira do leito mostra supradesnivel de ST de 3 mm em DI, aVL, V5 e V6, com imagem em espelho na parede inferior. Qual e o diagnostico mais provavel?

Comentário

Dor precordial tipica, aguda, com supradesnivel de ST em derivacoes laterais (DI, aVL, V5, V6) e imagem especular inferior configura IAM com supra de ST de parede lateral (correta). A pericardite cursa com supra difuso, concavo, sem imagem especular e geralmente com PR deprimido. O TEP tipicamente nao gera supra localizado com espelho (padrao classico S1Q3T3). A disseccao de aorta cursa com dor dilacerante irradiada ao dorso, sem esse padrao de supra segmentar. Angina estavel e desencadeada por esforco, alivia com repouso e nao gera supradesnivel persistente.

Questão 23 de 215

Homem, 58 anos, tabagista, comparece ao pronto-socorro de um hospital de municipio do interior, sem laboratorio de hemodinamica, com dor precordial opressiva iniciada ha 90 minutos. Ao ECG observa-se supradesnivel de ST de 3 mm em V2, V3 e V4. PA 132x82 mmHg, FC 88 bpm, sem sinais de insuficiencia cardiaca (Killip I). O hospital de referencia com hemodinamica fica a cerca de 3 horas de transporte, e o tempo estimado entre o primeiro contato medico e a abertura da arteria por angioplastia primaria seria de aproximadamente 180 minutos. Nao ha contraindicacoes a fibrinolise. A conduta de reperfusao mais adequada e:

Comentário

Correta: no IAMCSST com menos de 12 h de sintomas, quando o tempo previsto entre o primeiro contato medico e a abertura da arteria por angioplastia primaria excede 120 minutos, a diretriz indica fibrinolise imediata (na ausencia de contraindicacao), seguida de transferencia para estrategia farmacoinvasiva (cateterismo em 2-24 h). Aqui o tempo estimado e de 180 minutos, favorecendo a trombolise. Errada: a angioplastia primaria so e preferida se realizada dentro do prazo de 120 min, nao cumprido neste cenario. Errada: no supra de ST o diagnostico e eletrocardiografico e a reperfusao nao deve aguardar troponina, que atrasaria o tratamento. Errada: com 90 min de dor o paciente esta plenamente dentro da janela de reperfusao. Errada: o supra em duas derivacoes contiguas ja e indicacao formal de reperfusao imediata, sem teste terapeutico com nitrato.

Questão 24 de 215

Mulher, 67 anos, hipertensa, com dor toracica opressiva ha 2 horas. O ECG mostra supradesnivel de ST em DII, DIII e aVF. Ao exame: PA 82x50 mmHg, FC 52 bpm, turgencia jugular patologica a 45 graus e ausculta pulmonar limpa, sem estertores. Foi iniciada monitorizacao e coleta de exames. A conduta inicial mais apropriada e:

Comentário

Correta: o supra em DII, DIII e aVF caracteriza IAM de parede inferior, e a triade hipotensao + turgencia jugular + pulmoes limpos aponta para acometimento do ventriculo direito (confirmavel com supra em V4R). O VD infartado e pre-carga-dependente; o manejo e reposicao volemica e evitar drogas que reduzem a pre-carga. Errada: nitrato reduz a pre-carga e pode causar hipotensao grave no infarto de VD. Errada: morfina tambem reduz pre-carga e agrava a hipotensao. Errada: a turgencia jugular aqui reflete falencia do VD, nao congestao pulmonar; diuretico piora a hipovolemia relativa. Errada: betabloqueador esta contraindicado diante de bradicardia e hipotensao.

Questão 25 de 215

Homem, 60 anos, diabetico e tabagista, com dor precordial tipica ha 1 hora, acompanhada de sudorese fria. O ECG evidencia supradesnivel de ST em V1, V2, V3 e V4, configurando IAM com supra de ST de parede anterior. A arteria coronaria mais provavelmente ocluida e:

Comentário

Correta: o supradesnivel em derivacoes precordiais anteriores (V1-V4) traduz infarto de parede anterior, cujo territorio e irrigado pela arteria descendente anterior (interventricular anterior), ramo da coronaria esquerda. Erradas: a coronaria direita irriga a parede inferior (DII, DIII, aVF) e o ventriculo direito. Errada: a circunflexa corresponde geralmente a parede lateral (DI, aVL, V5-V6). Errada: a marginal e ramo da circunflexa, tambem ligada a parede lateral, e nao ao territorio anterior.

Questão 26 de 215

Homem, 58 anos, tabagista, com dor precordial opressiva de forte intensidade iniciada há 90 minutos. PA 130x80 mmHg, FC 82 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. ECG: supradesnível de ST de 3 mm em V1–V4 com onda T apiculada. O atendimento ocorre em hospital secundário SEM serviço de hemodinâmica; o centro de angioplastia mais próximo fica a 2h30 de transporte (tempo porta-balão estimado > 120 minutos). Paciente sem contraindicações a fibrinólise. Qual é a conduta de reperfusão mais adequada?

Comentário

Trata-se de IAMCSST anterior (supra em V1–V4) com < 12h de evolução, com indicação formal de reperfusão. A escolha entre angioplastia primária e fibrinólise depende do tempo: a estratégia preferencial é a ATC primária, mas SÓ se o tempo entre o diagnóstico e a insuflação do balão for ≤ 120 minutos. Como o transporte tornaria o porta-balão > 120 min, a diretriz manda fibrinolisar imediatamente (meta porta-agulha ≤ 10 min) e só depois transferir para estratégia fármaco-invasiva (opção correta). Errada porque o tempo de transferência excede 120 min, tornando a ATC primária inadequada como 1ª medida. Anticoagulação isolada não reperfunde a artéria ocluída. O diagnóstico de IAMCSST é clínico-eletrocardiográfico; esperar troponina atrasa a reperfusão e é erro grave. Nitrato é apenas alívio sintomático e postergar 6h desperdiça músculo viável.

Questão 27 de 215

Mulher, 66 anos, hipertensa, com dor epigástrica e retroesternal há 2 horas, associada a náuseas e sudorese. PA 88x60 mmHg, FC 52 bpm, pulmões limpos e sem estase jugular evidente na admissão. ECG: supradesnível de ST em DII, DIII e aVF, com infradesnível especular em DI e aVL. Qual é o próximo passo mais apropriado para complementar a avaliação?

Comentário

O ECG define IAMCSST de parede inferior (supra em DII, DIII, aVF). A associação hipotensão + bradicardia + supra inferior levanta forte suspeita de comprometimento do ventrículo direito, cuja confirmação exige derivações precordiais direitas — supra em V4R é o marcador mais sensível (opção correta). Isso muda o manejo, pois o IAM de VD é pré-carga-dependente. Nitrato é contraindicado justamente porque, havendo infarto de VD, reduz a pré-carga e agrava a hipotensão. Angio-TC não é exame de escolha no IAMCSST, que tem indicação de coronariografia/reperfusão. Dobutamina na hipotensão por IAM de VD pode piorar; a 1ª medida costuma ser expansão volêmica após confirmar o VD. Repetir o ECG só após 30 min atrasa a conduta e não responde à suspeita de VD.

Questão 28 de 215

Homem, 60 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor precordial típica em aperto, de forte intensidade, há 40 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, com sudorese fria. PA 140x85 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 97%. O ECG mostra supradesnível de ST em DII, DIII e aVF. Não há contraindicações. Qual medicação deve ser administrada de imediato?

Comentário

Diante de dor típica com supradesnível de ST (IAMCSST inferior), a primeira medida farmacológica universal e imediata é a antiagregação com AAS 150–300 mg mastigado, salvo contraindicação (opção correta). Varfarina tem início de ação lento e não tem papel na fase aguda do IAMCSST. Furosemida é para congestão/edema pulmonar, ausente neste caso hemodinamicamente estável. Nifedipino sublingual está proscrito na SCA por causar hipotensão e taquicardia reflexa, aumentando o consumo de O2 miocárdico. Corticoide não tem indicação e pode prejudicar a cicatrização miocárdica.

Questão 29 de 215

Homem, 60 anos, tabagista, com dor precordial intensa há 2 horas. ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF, além de supra em V3R e V4R. PA 80/55 mmHg, FC 50 bpm, ausculta pulmonar sem estertores (campos limpos) e turgência jugular aumentada. Recebeu nitrato sublingual, evoluindo com queda adicional da PA para 65/40 mmHg. Qual é a conduta inicial mais apropriada para a hipotensão?

Comentário

O supra em DII/DIII/aVF com supra em V3R/V4R indica infarto de parede inferior com acometimento do ventrículo direito. O VD infartado é pré-carga-dependente, e a hipotensão responde à expansão volêmica com cristaloide, restaurando o enchimento ventricular — daí a queda de PA após o nitrato (que reduz a pré-carga) ser um sinal-guia. Furosemida reduz ainda mais a pré-carga e agrava a hipotensão. Nitroglicerina é contraindicada no IAM de VD justamente por reduzir a pré-carga (o paciente já piorou com nitrato SL). Morfina e manutenção de nitrato pioram a hipotensão por venodilatação. A dobutamina pode ser necessária se houver má resposta ao volume, mas não é a primeira medida: inicia-se pela reposição volêmica, e a dobutamina isolada em paciente ainda hipovolêmico funcional pode agravar a hipotensão.

Questão 30 de 215

Mulher, 68 anos, diabética, é admitida com infarto agudo do miocárdio de parede anterior extensa (supradesnivelamento de ST em V1-V6, com onda Q em evolução). Cerca de duas horas após a admissão, evolui com rebaixamento do nível de consciência, sudorese fria e má perfusão periférica. Monitorização: dissociação atrioventricular, frequência atrial de 95 bpm e ritmo de escape ventricular a 28 bpm com QRS alargado (> 140 ms). PA 70/40 mmHg. Recebeu 500 mL de cristaloide sem resposta hemodinâmica. Qual é a conduta imediata MAIS adequada para a bradiarritmia?

Comentário

Correta: Trata-se de bloqueio AV avançado/total com escape ventricular lento e QRS largo (bloqueio infranodal, hissiano-purkinje), no contexto de IAM anterior extenso — marcador de necrose septal ampla e péssimo prognóstico. A paciente está instável (hipotensão, má perfusão, rebaixamento). Diante de bradicardia sintomática instável de origem infranodal, a atropina tende a ser ineficaz (age sobre o nó AV, não sobre o sistema His-Purkinje), e a conduta imediata é o marcapasso (transcutâneo como ponte, seguido de transvenoso). A atropina é a droga de primeira linha na bradicardia instável de origem NODAL (ex.: BAV do IAM inferior), mas não é confiável no bloqueio infranodal com QRS largo descrito. Observar é inaceitável em paciente instável com escape a 28 bpm. A adenosina bloqueia o nó AV e agravaria a bradicardia — está contraindicada. O marcapasso definitivo pode vir a ser indicado, mas nunca antes de estabilizar a paciente e da reperfusão; a emergência é o suporte transcutâneo/transvenoso imediato.

Questão 31 de 215

Homem, 66 anos, hipertenso, no 5º dia de internação por infarto agudo do miocárdio de parede inferior, evolui subitamente com dispneia intensa e ortopneia. Ao exame: taquipneico, estertores crepitantes difusos em ambos os pulmões, novo sopro holossistólico 3+/6+ em ápice com irradiação para axila. PA 88/56 mmHg, FC 116 bpm, FR 32 ipm, SatO2 84% em ar ambiente. RX de tórax com edema pulmonar bilateral. Ecocardiograma à beira-leito evidencia jato regurgitante mitral grave e mobilidade anômala de estrutura valvar. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro reúne complicação mecânica do IAM em D3–D7, novo sopro holossistólico apical com irradiação axilar, edema agudo de pulmão e choque — padrão de ruptura de músculo papilar gerando insuficiência mitral aguda grave (opção correta); o IAM inferior predispõe à ruptura do papilar posteromedial, que tem irrigação única. A CIV pós-infarto também dá sopro holossistólico e choque, mas o foco é a borda esternal esquerda baixa com frêmito, sem irradiação axilar, e o eco mostra shunt interventricular. A ruptura de parede livre cursa com tamponamento/atividade elétrica sem pulso e morte súbita, não com sopro regurgitante. A síndrome de Dressler é tardia (semanas), com dor pleurítica, atrito e febre, sem edema agudo. O reinfarto justificaria dor e supra de ST, mas não explica o novo sopro regurgitante nem o achado ecocardiográfico valvar.

Questão 32 de 215

Homem, 60 anos, tabagista e hipertenso, inicia há 1 hora dor precordial intensa em aperto, irradiada para o membro superior esquerdo, com sudorese e náuseas. Ao exame: PA 150/90 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, ausculta cardiopulmonar sem alterações. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm nas derivações V1 a V4, com imagem em espelho na parede inferior. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Dor precordial anginosa típica (aperto, irradiação para MSE, sudorese, náuseas) com supra de ST >=1 mm em duas derivações contíguas (V1-V4, com imagem em espelho) define IAMCSST de parede anterior — a lesão em V1-V4 corresponde ao território da artéria descendente anterior. Angina instável: por definição NÃO cursa com supra de ST persistente; se houvesse marcador de necrose sem supra seria IAMSSST. Pericardite: o supra é difuso, côncavo, com infra de PR e sem imagem em espelho, além de dor pleurítica que muda com a posição. TEP: cursa com dispneia/hipoxemia e padrão S1Q3T3 ou sobrecarga direita, não supra localizado com espelho. Dissecção: dor lancinante/dilacerante irradiada ao dorso, assimetria de pulsos/PA, alargamento de mediastino — o supra localizado com espelho torna o IAM muito mais provável.

Questão 33 de 215

Mulher, 55 anos, diabética, chega ao pronto-socorro de um hospital SEM laboratório de hemodinâmica, com dor precordial opressiva iniciada há 2 horas. PA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 97%. O ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Não há contraindicações a trombolíticos. O centro com angioplastia primária mais próximo está a cerca de 3 horas de transferência (tempo previsto do primeiro contato médico até o balão bem acima de 120 minutos). Qual é a conduta de reperfusão mais adequada?

Comentário

Correta: Em IAMCSST, quando a angioplastia primária NÃO pode ser realizada dentro de 120 minutos do primeiro contato médico, a estratégia indicada é fibrinólise imediata (meta porta-agulha <=30 min), desde que dentro das 12 horas de sintomas e sem contraindicações — seguida de encaminhamento para estratégia fármaco-invasiva. Transferir para PCI com tempo >120 min retarda a reperfusão e piora o prognóstico; o benefício da PCI sobre o trombolítico se perde com esse atraso. O IAMCSST é diagnóstico eletrocardiográfico e clínico — esperar troponina atrasa a reperfusão e é erro grave. Não reperfundir em IAMCSST elegível é conduta inadequada e aumenta mortalidade. Angiotomografia não tem papel na decisão aguda do IAMCSST e apenas atrasa o tratamento.

Questão 34 de 215

Homem, 62 anos, hipertenso, com dor precordial há 90 minutos. ECG com supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF (supra em DIII > DII). Recebeu nitrato sublingual e, logo após, evoluiu com hipotensão importante (PA 78/50 mmHg) e bradicardia leve. Ao exame: ausculta pulmonar limpa, sem crepitações, e turgência jugular a 45 graus. Solicitadas derivações direitas, que mostram supra de ST em V3R e V4R. Além da reperfusão, qual é a conduta hemodinâmica mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o quadro é IAM inferior com acometimento de ventrículo direito (supra em DIII > DII e, sobretudo, supra em V3R-V4R), cuja tríade clássica é hipotensão, turgência jugular e ausculta pulmonar limpa. O VD infartado é pré-carga-dependente: a conduta é expansão volêmica com cristaloide e EVITAR drogas que reduzem a pré-carga (nitratos, diuréticos, morfina em excesso) — a hipotensão foi precipitada exatamente pelo nitrato. Furosemida: reduz a pré-carga e agrava a hipotensão; não há congestão pulmonar (pulmão limpo). Novo nitrato: contraindicado no IAM de VD, pois piora a hipotensão. Betabloqueador EV: contraindicado na vigência de hipotensão/instabilidade e bradicardia — risco de choque e bloqueio. Morfina: também reduz a pré-carga e pode piorar a hipotensão, além de não corrigir a causa; observação isolada é insuficiente diante da instabilidade.

Questão 35 de 215

Homem, 68 anos, hipertenso, admitido com dor precordial há 6 horas. ECG mostra supradesnivelamento de ST de V1 a V6 (infarto anterior extenso). PA 78/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Ao exame: extremidades frias, tempo de enchimento capilar 4 s, turgência jugular a 45°, estertores crepitantes em dois terços inferiores de ambos os hemitórax. Lactato 3,8 mmol/L. Qual é a abordagem inicial mais adequada?

Comentário

Correta: Trata-se de choque cardiogênico por IAM anterior extenso — hipotensão com sinais de hipoperfusão (extremidades frias, TEC lento, lactato elevado) E congestão (jugular túrgida, estertores, SatO2 baixa), o padrão de baixo débito com pressões de enchimento altas. A abordagem é suporte com inotrópico (dobutamina) ± vasopressor e, sobretudo, reperfusão coronariana imediata (angioplastia primária), tratamento definitivo. Errada: 30 mL/kg em paciente já congesto agrava o edema pulmonar — a bomba, não o volume, é o problema. Errada: não há gatilho, urticária ou broncoespasmo; adrenalina IM é conduta de anafilaxia. Errada: não há foco infeccioso; o quadro é isquêmico, não distributivo. Errada: retardar droga vasoativa e reperfusão em choque cardiogênico aumenta a mortalidade.

Questão 36 de 215

Homem, 68 anos, hipertenso, admitido com dor precordial intensa há 3 horas. ECG de admissão: supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento especular em DI e aVL. Encaminhado para angioplastia primária. Durante o procedimento, evolui com bloqueio atrioventricular total, FC 44 bpm, QRS estreito e ritmo de escape juncional. PA 108/70 mmHg, lúcido, orientado, sem dor torácica e sem sinais de baixo débito. Qual a conduta mais apropriada em relação à bradiarritmia? Qual a conduta correta?

Comentário

Correta: o BAV total no IAM de parede inferior costuma decorrer de isquemia/hipervagotonia do nó AV (irrigado, na maioria, pela coronária direita). Caracteriza-se por escape juncional de QRS estreito, é habitualmente transitório e reverte com a reperfusão; em paciente estável e assintomático, a conduta é vigilância, tratando (atropina/marca-passo transcutâneo) apenas se houver instabilidade. Indicar marca-passo (definitivo ou provisório) de rotina erra num bloqueio nodal reversível — a indicação de MP definitivo só se aplica a bloqueio persistente após a fase aguda. Isoproterenol não é primeira linha e é arritmogênico no contexto isquêmico, não sendo obrigatório num paciente estável. Atropina está indicada apenas na bradicardia sintomática/instável — administrá-la de forma mandatória num paciente assintomático não tem respaldo.

Questão 37 de 215

Mulher, 66 anos, hipertensa, admitida há 4 dias por infarto agudo do miocárdio de parede inferior, tratada com angioplastia primária, evoluindo estável até então. Subitamente apresenta dispneia intensa. Ao exame: PA 86/58 mmHg, FC 120 bpm, FR 34 ipm, SatO2 85% em ar ambiente. Estertores crepitantes difusos bilaterais e novo sopro holossistólico em foco mitral, intensidade 3/6, com irradiação para a axila. ECG sem novo supradesnivelamento. Ecocardiograma à beira-leito evidencia insuficiência mitral grave com folheto posterior instável. Qual a complicação mais provável?

Comentário

Correta: Edema agudo de pulmão e choque com novo sopro holossistólico em foco mitral irradiado para a axila, 3-5 dias após IAM inferior, indicam ruptura de músculo papilar (o posteromedial, irrigado apenas pela coronária direita/descendente posterior, é o mais vulnerável) causando insuficiência mitral aguda — confirmada pelo eco com folheto instável. CIV: também cursa com sopro e descompensação, mas o sopro é em borda esternal esquerda baixa com frêmito e o eco mostraria shunt no septo, não regurgitação mitral. Ruptura de parede livre: manifesta-se como tamponamento/dissociação eletromecânica e morte súbita, não sopro mitral com congestão. Trombose de stent: reproduziria supradesnivelamento/dor isquêmica no ECG, ausente aqui. Dressler: é tardia (semanas), com dor pleurítica, atrito e febre, sem insuficiência valvar aguda.

Questão 38 de 215

Homem, 58 anos, tabagista e hipertenso, chega ao pronto-socorro de um hospital secundário (SEM serviço de hemodinâmica) com dor precordial em aperto, de forte intensidade, iniciada há 2 horas, associada a sudorese. PA 132/84 mmHg, FC 78 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, sem sinais de congestão pulmonar ou hipoperfusão. O ECG mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em V2 a V4. O serviço de hemodinâmica de referência mais próximo fica a um tempo estimado de transferência (primeiro contato médico até insuflação do balão) de aproximadamente 3 horas. Não há contraindicações a trombolíticos. Qual é a conduta de reperfusão mais adequada?

Comentário

Trata-se de IAMCSST anterior (supra de ST em V2–V4) com apenas 2 horas de evolução, em hospital sem hemodinâmica. A decisão de reperfusão segue o critério de tempo: se a angioplastia primária não puder ser realizada em até 120 minutos a partir do primeiro contato médico, a estratégia de escolha é a fibrinólise imediata (idealmente em até 30 minutos), seguida de transferência para estratégia farmacoinvasiva. Como o tempo estimado até o balão é de cerca de 3 horas (> 120 min) e o paciente está em janela precoce, sem contraindicações, a conduta correta é tenecteplase com dupla antiagregação e anticoagulação. Transferir para angioplastia primária com tempo previsto acima de 120 minutos atrasa a reperfusão num IAM precoce, justamente quando o trombolítico é mais eficaz. Seriar troponina e ECG antes de decidir erra: o diagnóstico de IAMCSST é clínico-eletrocardiográfico e a reperfusão não deve aguardar marcadores. Heparina plena com angiografia eletiva em 24 a 48 horas é conduta de síndrome coronariana SEM supra — inadequada e perigosa no IAMCSST, que exige reperfusão emergencial. Observar 3 horas e indicar angioplastia de resgate inverte o conceito: o resgate só está indicado APÓS falha da fibrinólise (dor ou supra persistentes 60 a 90 minutos depois da lise), não como observação inicial que deixa o paciente sem reperfusão.

Questão 39 de 215

Homem, 62 anos, hipertenso e tabagista, chega ao pronto-socorro com dor precordial opressiva há 4 horas, irradiada para o membro superior esquerdo. Ao exame: torporoso, PA 74/48 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, extremidades frias e pegajosas, tempo de enchimento capilar 4 s, estertores crepitantes até terços médios de ambos os hemitórax e turgência jugular a 45°. ECG evidencia supradesnivelamento de ST de V1 a V6. Lactato arterial 4,3 mmol/L (VR < 2) e diurese ausente na última hora. Ecocardiograma à beira-leito mostra hipocinesia anterior difusa com fração de ejeção estimada em 25%, sem derrame pericárdico. Realizada prova volêmica cautelosa com 250 mL de cristaloide, sem resposta pressórica e com piora da ausculta pulmonar. Enquanto se aciona a hemodinâmica para reperfusão, opta-se por iniciar suporte vasoativo. Qual é o agente vasoativo de primeira escolha para este paciente?

Comentário

O quadro é de choque CARDIOGÊNICO por IAM anterior extenso (FE 25%, congestão pulmonar, turgência jugular, extremidades frias/hipoperfundidas, lactato elevado e ausência de resposta a volume) — perfil 'frio e úmido'. Nesse cenário o vasopressor de escolha é a NORADRENALINA: o estudo SOAP II demonstrou, no subgrupo de choque cardiogênico, maior mortalidade e mais arritmias com dopamina em comparação à noradrenalina, que oferece melhor perfil hemodinâmico (elevação da PA com menos taquiarritmia); um inotrópico como a dobutamina pode ser associado depois, uma vez restaurada a pressão de perfusão. Dopamina: justamente o comparador que se mostrou inferior no SOAP II (excesso de arritmias e maior mortalidade no subgrupo cardiogênico). Adrenalina: associada a mais arritmias, isquemia e hiperlactatemia, reservada a situações refratárias, não como primeira linha. Dobutamina isolada: é inotrópico com efeito vasodilatador (beta-2) que agravaria a hipotensão de 74/48 mmHg antes de garantir pressão de perfusão coronariana. Fenilefrina: alfa-agonista puro que aumenta a pós-carga e reduz o débito de um ventrículo já falido, piorando o choque cardiogênico.

Questão 40 de 215

Homem, 58 anos, tabagista e hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor precordial opressiva de forte intensidade iniciada há 40 minutos, em repouso, irradiando para o membro superior esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese fria e náuseas. PA 138/86 mmHg, FC 94 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. ECG realizado na admissão mostra supradesnível do segmento ST de 3 mm em V2, V3 e V4, com ondas T apiculadas nas mesmas derivações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: dor anginosa típica prolongada (>20 min) associada a supradesnível de ST >=2 mm em duas derivações precordiais contíguas (V2-V4) caracteriza IAMCSST de parede anterior (território da artéria descendente anterior), indicação de reperfusão imediata independentemente da troponina. Erra na angina instável não há supradesnível persistente de ST nem necrose. Erra: a pericardite cursa com supra de ST difuso e côncavo, em múltiplos territórios, frequentemente com infra de PR, e não localizado a um território coronariano. Erra por definição o IAMSSST não apresenta supradesnível persistente de ST. Erra: a dissecção de aorta cursa com dor lancinante migratória, assimetria de pulsos/PA e alargamento de mediastino, não com padrão eletrocardiográfico de lesão subepicárdica localizada.

Questão 41 de 215

Homem, 65 anos, diabético, com dor precordial há 2 horas. ECG evidencia supradesnível do segmento ST em DII, DIII e aVF, com infra de ST especular em DI e aVL. Ao exame: PA 82/54 mmHg, FC 48 bpm, turgência jugular a 45 graus, ausculta pulmonar limpa, sem estertores. A radiografia de tórax não mostra congestão. Qual é a conduta inicial mais apropriada para a estabilização hemodinâmica deste paciente?

Comentário

Correta: IAM inferior (DII, DIII, aVF) com hipotensão, bradicardia, turgência jugular e pulmões limpos aponta para infarto de ventrículo direito, cujo débito depende de pré-carga; a conduta é expansão volêmica com cristaloide e registro das derivações direitas (supra em V4R confirma o VD), além de reperfusão. Erra: e é perigosa: nitratos reduzem a pré-carga e podem precipitar colapso hemodinâmico grave no infarto de VD, sendo contraindicados nesse cenário. Os diuréticos erram: reduzem ainda mais a pré-carga em paciente sem congestão (pulmões limpos, sem congestão radiológica), agravando a hipotensão. Erra: iniciar inotrópico em alta dose antes da reposição volêmica não corrige a causa (baixa pré-carga) e a volemia é a primeira medida; inotrópico só se persistir hipotensão após volume.

Questão 42 de 215

Homem de 58 anos, tabagista e hipertenso, chega à UPA com dor precordial em aperto, iniciada há 90 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese e náuseas. PA 150x90 mmHg, FC 88 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações. O ECG mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em DII, DIII e aVF. A UPA NÃO dispõe de hemodinâmica e o serviço de cardiologia intervencionista de referência fica a 3 horas de transporte terrestre, sem previsão de tempo porta-balão inferior a 120 minutos. Não há contraindicações ao uso de trombolítico. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de IAMCSST de parede inferior (supra em DII, DIII, aVF) com início há 90 minutos. Quando a angioplastia primária não pode ser realizada em tempo hábil (tempo porta-balão previsto > 120 min), a estratégia recomendada pelo protocolo do MS/diretrizes é a fibrinólise química imediata (dentro do conceito de rede de atenção às urgências), associada à dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) e anticoagulação, seguida de transferência para hemodinâmica (estratégia fármaco-invasiva) — correta. Errada: a fibrinólise é justamente a opção quando a angioplastia não é acessível a tempo. Errada: há benefício claro da reperfusão até 12 horas de sintomas; não iniciar trombolítico perde a janela. Errada: o diagnóstico de IAMCSST é eletrocardiográfico e clínico; aguardar troponina atrasa a reperfusão e é conduta inadequada.

Questão 43 de 215

Homem de 60 anos chega ao pronto-socorro de uma UPA com dor precordial intensa há 1 hora, típica, associada a sudorese fria. Ao exame está consciente, PA 140x85 mmHg, FC 80 bpm. O médico plantonista suspeita de síndrome coronariana aguda. De acordo com o protocolo de atendimento à dor torácica no SUS, qual é o exame que deve ser realizado e interpretado nos primeiros 10 minutos da chegada do paciente para definir a estratégia de reperfusão?

Comentário

Diante de dor torácica sugestiva de SCA, o protocolo determina a realização e interpretação do ECG de 12 derivações em até 10 minutos da chegada, pois é ele que identifica o supradesnivelamento de ST e define a necessidade de reperfusão imediata (angioplastia primária ou fibrinólise) — correta. O ecocardiograma é útil, mas não define a estratégia de reperfusão inicial nem substitui o ECG na triagem. A troponina confirma necrose miocárdica, mas sua elevação é tardia e não deve atrasar a decisão de reperfusão no IAMCSST. A radiografia de tórax auxilia em diagnósticos diferenciais, mas não é o exame definidor da conduta na suspeita de IAMCSST.

Questão 44 de 215

Um homem de 67 anos, hipertenso e diabético, chega ao pronto-socorro de um hospital do SUS com dor torácica opressiva há 3 horas irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese e dispneia. Ao exame, encontra-se ansioso, com extremidades frias e sudoreicas, turgência jugular a 45°, estertores crepitantes em bases pulmonares e oligúria. Sinais vitais: PA 76/50 mmHg, FC 112 bpm, FR 28 irpm, SatO2 88% em ar ambiente. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Diante desse quadro, qual é o tipo de choque e a conduta prioritária?

Comentário

A combinação de dor torácica isquêmica, supra de ST anterior, hipotensão e sinais de congestão (turgência jugular e estertores) indica choque cardiogênico por infarto agudo do miocárdio; a prioridade é suporte hemodinâmico e reperfusão coronariana (angioplastia primária, ou trombólise onde a hemodinâmica não está disponível). A expansão volêmica agressiva é perigosa diante da congestão pulmonar. Sepse não se sustenta sem foco infeccioso e cursaria classicamente com extremidades quentes. Anafilaxia exigiria exposição a alérgeno e manifestações como urticária/broncoespasmo, ausentes.

Questão 45 de 215

Um homem de 58 anos, tabagista e hipertenso, chega à unidade de pronto atendimento (UPA) queixando-se de dor precordial em aperto, de forte intensidade, iniciada há 40 minutos em repouso, com irradiação para o membro superior esquerdo e a mandíbula, acompanhada de sudorese fria e náuseas. Ao exame, encontra-se ansioso, pálido e sudoreico; pressão arterial de 150x90 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, ausculta cardíaca sem sopros e ausculta pulmonar limpa. O eletrocardiograma realizado na admissão evidencia supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm nas derivações V1 a V4. Considerando o quadro clínico e o traçado eletrocardiográfico, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor precordial anginosa típica prolongada (>20 min) somada a supradesnível de ST em derivações contíguas (V1-V4) define IAMCSST de parede anterior, indicação de reperfusão imediata (SBC/MS). A angina instável não cursa com supra de ST persistente. A pericardite tende a apresentar supra de ST difuso, côncavo, com infra de PR, sem distribuição por parede coronariana. O TEP cursa com padrão S1Q3T3 e sobrecarga direita, não com supra de ST localizado anterior.

Questão 46 de 215

Uma mulher de 62 anos, diabética, é atendida em uma UPA do interior com dor torácica retroesternal iniciada há 2 horas. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em DII, DIII e aVF, confirmando infarto agudo com supra de ST de parede inferior. A unidade não dispõe de laboratório de hemodinâmica, e o serviço de referência com angioplastia primária fica a cerca de 3 horas de transporte, sem previsão de leito imediato. A paciente está estável, sem contraindicações a trombolíticos e dentro da janela de tratamento. Diante da estratégia de reperfusão no contexto do SUS, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Quando a angioplastia primária não pode ser realizada em tempo hábil (tempo porta-balão > 120 min, aqui ~3 h), a diretriz da SBC/MS indica fibrinólise imediata em paciente elegível, seguida de transferência para estratégia farmacoinvasiva. Aguardar apenas a angioplastia retarda a reperfusão e aumenta a mortalidade. Antiagregação/anticoagulação isoladas não recanalizam a artéria. No IAMCSST o diagnóstico é clínico-eletrocardiográfico; não se deve aguardar troponina para reperfundir.

Questão 47 de 215

Um homem de 55 anos chega ao pronto-socorro com dor precordial intensa há 1 hora. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em DII, DIII e aVF. Durante a avaliação, apresenta-se hipotenso (pressão arterial de 80x50 mmHg), com turgência jugular a 45 graus, mas com ausculta pulmonar limpa, sem estertores. A equipe cogita administrar nitrato sublingual para alívio da dor. O médico plantonista solicita derivações precordiais direitas (V3R e V4R), que mostram supradesnível de ST em V4R. Considerando a fisiopatologia e a apresentação hemodinâmica, qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

A tríade hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos, em infarto inferior com supra em V4R, caracteriza acometimento do ventrículo direito, dependente de pré-carga. A conduta é expansão volêmica e evitar nitratos, diuréticos e opioides, que reduzem a pré-carga e agravam a hipotensão. Betabloqueador é contraindicado na instabilidade hemodinâmica. A ausência de congestão pulmonar afasta indicação de diurético. O paciente deve seguir para reperfusão, mas a prioridade imediata é otimizar a pré-carga.

Questão 48 de 215

Um homem de 47 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo dor torácica opressiva há 40 minutos, em repouso, com irradiação para mandíbula e sudorese. Está pálido, ansioso, PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm. A UBS dispõe de eletrocardiógrafo. Enquanto a equipe prepara o material, o médico define as primeiras medidas farmacológicas antes mesmo da chegada da ambulância do SAMU, já acionada. Considerando a suspeita de síndrome coronariana aguda e ausência de contraindicações, qual conjunto de medidas iniciais é o mais apropriado nesse primeiro atendimento?

Comentário

Correta: no atendimento inicial da SCA, indica-se AAS mastigável (200-300 mg), monitorização, obtenção do ECG em ate 10 minutos e oxigênio suplementar apenas se SpO2 < 90% (oxigênio de rotina não é recomendado em pacientes normoxêmicos). Erra ao indicar oxigênio de rotina em alto fluxo e trombólise em UBS sem estrutura/ECG diagnóstico definido. Erra: gravemente: nifedipino sublingual é contraindicado e o encaminhamento eletivo ignora a emergência. Erra ao mascarar a dor e liberar um paciente com quadro sugestivo de IAM, conduta de alto risco.

Questão 49 de 215

Homem de 62 anos, tabagista e hipertenso, chega à UPA com dor precordial opressiva iniciada há 1 hora, acompanhada de sudorese fria e náuseas. Ao exame: regular estado geral, descorado, PA 110x70 mmHg, FC 52 bpm, FR 20 irpm, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas sem sopros, ausculta pulmonar sem alterações, turgência jugular presente a 45 graus. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Recebe AAS 300 mg mastigado e nitrato sublingual; poucos minutos depois evolui com PA 70x40 mmHg, mantendo os pulmões limpos. Novo traçado com derivações precordiais direitas evidencia supradesnivelamento de ST em V3R e V4R.

Comentário

O quadro é de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST de parede inferior com extensão para o ventrículo direito (supra em V3R-V4R, turgência jugular, pulmões limpos e hipotensão desencadeada pelo nitrato). Nessa condição o débito cardíaco é pré-carga-dependente: a conduta preconizada é suspender vasodilatadores e expandir com cristaloide, mantendo a reperfusão (fibrinólise ou angioplastia primária) como prioridade tempo-dependente. A furosemida está errada porque reduz ainda mais a pré-carga em paciente sem congestão pulmonar. Repetir nitrato e associar morfina agrava a hipotensão e atrasa a reperfusão. Betabloqueador endovenoso é contraindicado na vigência de hipotensão, bradicardia e risco de choque cardiogênico.

Questão 50 de 215

Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética em uso irregular de medicações, é levada ao pronto-socorro de um hospital com serviço de hemodinâmica por dor retroesternal em aperto, de forte intensidade, com irradiação para o membro superior esquerdo e mandíbula, iniciada há 90 minutos, contínua, associada a sudorese profusa e dispneia. Ao exame físico: PA 140x85 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 irpm, saturação de 96% em ar ambiente, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações relevantes. O eletrocardiograma realizado nos primeiros 10 minutos de chegada mostra supradesnivelamento do segmento ST de 4 mm em V1, V2, V3 e V4, com imagem em espelho na parede inferior.

Comentário

Dor anginosa típica com supradesnivelamento de ST em derivações contíguas (V1-V4) e imagem em espelho define infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST de parede anterior; o diagnóstico é clínico-eletrocardiográfico e a reperfusão deve ser imediata. Como o serviço dispõe de hemodinâmica e a paciente está dentro da janela, a angioplastia primária é a estratégia de escolha. Angina instável não cursa com supradesnivelamento persistente de ST, e aguardar troponina para reperfundir contraria as diretrizes. A pericardite cursa com supra difuso, côncavo, com infradesnivelamento de PR e sem imagem em espelho. O tromboembolismo pulmonar não explica supra localizado em derivações contíguas com espelho inferior.

Questão 51 de 215

Homem de 58 anos é atendido em unidade de pronto atendimento de município do interior, sem serviço de hemodinâmica, com dor precordial intensa há 2 horas e sudorese. Antecedentes: hipertensão e acidente vascular cerebral hemorrágico há 3 anos, com hemiparesia residual leve. Ao exame: PA 150x90 mmHg, FC 88 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem sinais de congestão. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em V2 a V5. Recebe AAS 300 mg mastigado. A central de regulação informa que o hospital terciário mais próximo, com hemodinâmica disponível, está a 70 minutos de transporte terrestre, com equipe pronta para recebê-lo.

Comentário

Trata-se de infarto com supradesnivelamento de ST anterior dentro da janela de reperfusão. O antecedente de acidente vascular cerebral hemorrágico prévio (a qualquer tempo) é contraindicação absoluta à fibrinólise; além disso, o tempo previsto até a angioplastia primária (70 minutos) está dentro do limite recomendado para transferência. Logo, a conduta correta é transferir imediatamente para angioplastia primária, com antiagregação e monitorização. A tenecteplase está formalmente contraindicada pelo risco de hemorragia intracraniana. Aguardar troponina e ecocardiograma atrasa reperfusão tempo-dependente e não muda a conduta diante de eletrocardiograma diagnóstico. Tratamento clínico isolado com transferência eletiva leva à perda de miocárdio viável e aumenta a mortalidade.

Questão 52 de 215

Homem de 62 anos é atendido em uma UPA com dor precordial em aperto, de forte intensidade, iniciada há 90 minutos, irradiada para o dorso, acompanhada de náuseas e sudorese fria. É hipertenso e tabagista (40 anos-maço). Ao exame: regular estado geral, sudoreico, corado, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca de 58 bpm, frequência respiratória de 18 irpm, saturação de 96% em ar ambiente; ritmo cardíaco regular, sem sopros; pulmões limpos; sem turgência jugular. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Recebeu AAS, clopidogrel e, em seguida, nitrato sublingual. Cinco minutos após o nitrato, apresenta queda da pressão arterial para 70 x 40 mmHg, mantendo-se lúcido, com pulmões ainda limpos. Qual é a explicação mais provável para a hipotensão e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Supra de ST em DII, DIII e aVF com imagem em espelho em DI/aVL caracteriza infarto inferior, cuja artéria culpada é habitualmente a coronária direita — território que também irriga o ventrículo direito em cerca de 30% a 50% dos casos. O VD infartado é pré-carga-dependente: nitrato (venodilatador) reduz o retorno venoso e precipita hipotensão abrupta, exatamente o quadro descrito (hipotensão sem congestão pulmonar, com bradicardia relativa). A conduta padronizada pelas diretrizes brasileiras é confirmar o acometimento com derivações precordiais direitas (V3R/V4R, supra ≥1 mm em V4R) e expandir com cristaloide, além de suspender nitratos, mantendo o encaminhamento para reperfusão. Choque cardiogênico por falência de VE cursaria com congestão pulmonar, e furosemida/venodilatação pioraria o VD. Dissecção de aorta não é desencadeada por nitrato nem explica supra inferior típico com resposta temporal ao vasodilatador; ademais, a suspensão de antiagregante sem confirmação retardaria a reperfusão de um IAMCSST evidente. Ruptura de parede livre ocorre tipicamente após 24 horas de evolução e cursa com dissociação eletromecânica e turgência jugular, ausentes aqui.

Questão 53 de 215

Mulher de 58 anos chega à unidade de pronto atendimento de um município do interior com dor retroesternal intensa há 2 horas, contínua, com sudorese. É diabética em uso de metformina. Ao exame: pressão arterial de 132 x 80 mmHg em ambos os membros superiores, frequência cardíaca de 92 bpm, sem sinais de congestão, Killip I; ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. O eletrocardiograma evidencia supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em V2, V3 e V4. Nega sangramentos, cirurgias recentes, acidente vascular encefálico prévio ou uso de anticoagulante. A central de regulação informa que o serviço de hemodinâmica mais próximo fica a 3 horas de transporte terrestre, sem disponibilidade de aeromédico. Além de AAS, clopidogrel e analgesia, qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de IAM com supradesnivelamento de ST anterior, com menos de 12 horas de evolução, em serviço sem hemodinâmica e com tempo previsto até a angioplastia primária muito superior aos 120 minutos recomendados pelas diretrizes brasileiras e pelo protocolo do Ministério da Saúde. Nesse cenário, a estratégia indicada é a fibrinólise imediata (idealmente em até 30 minutos da chegada), seguida de transferência para centro com hemodinâmica para estratégia fármaco-invasiva (coronariografia em 3 a 24 horas, ou de resgate se não houver critérios de reperfusão). A paciente não apresenta nenhuma contraindicação absoluta. Transferir por 3 horas sem reperfundir desperdiça músculo miocárdico e contraria a regra do tempo porta-balão; a angioplastia primária só teria preferência se o tempo fosse compatível. Tratamento clínico isolado com transferência eletiva abandona a reperfusão, a intervenção que mais reduz mortalidade no IAMCSST. Aguardar troponina ou ecocardiograma é erro clássico: o diagnóstico de IAMCSST é clínico-eletrocardiográfico e a reperfusão não deve ser adiada por exames confirmatórios.

Questão 54 de 215

Homem de 55 anos é levado ao pronto-socorro por dor torácica retroesternal em peso, de forte intensidade, com início súbito há 1 hora, em repouso, irradiada para o membro superior esquerdo e para a mandíbula, associada a sudorese fria e náuseas. É tabagista, dislipidêmico e tem pai falecido de infarto aos 50 anos. Ao exame físico encontra-se ansioso e sudoreico, com pressão arterial de 140 x 88 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 20 irpm, saturação de 97% em ar ambiente, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros e murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios. O eletrocardiograma realizado 8 minutos após a chegada mostra supradesnivelamento do segmento ST de 4 mm em V1 a V4. Qual é o diagnóstico e a conduta, respectivamente?

Comentário

Dor torácica anginosa típica, de início há 1 hora, em paciente com múltiplos fatores de risco, associada a supradesnivelamento de ST em derivações precordiais contíguas (V1 a V4), define infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST de parede anterior. O tratamento, segundo as diretrizes brasileiras e o protocolo do Ministério da Saúde, é a reperfusão miocárdica de urgência (angioplastia primária se disponível em até 120 minutos, ou fibrinólise) somada à dupla antiagregação plaquetária, sem aguardar marcadores de necrose. Angina instável, por definição, não cursa com supradesnivelamento persistente de ST, e teste ergométrico é formalmente contraindicado na vigência de isquemia aguda. Pericardite aguda produziria supra difuso e côncavo, com infra de PR e dor pleurítica que melhora à inclinação anterior do tronco, além de não justificar supra localizado de 4 mm em parede anterior. Tromboembolismo pulmonar não causa supra de ST em parede anterior e cursaria com dispneia, hipoxemia e outros achados ausentes no caso.

Questão 55 de 215

Uma mulher de 54 anos, hipertensa, é atendida no pronto-socorro de hospital geral com tosse produtiva, febre e dispneia há dois dias. Radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior direito. Na admissão: pressão arterial 88/50 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm, lactato arterial 3,8 mmol/L. Foram colhidas hemoculturas e iniciada antibioticoterapia intravenosa na primeira hora, além de expansão com solução de Ringer lactato 30 mL/kg em uma hora. Após a expansão, encontra-se: pressão arterial 78/40 mmHg, frequência cardíaca 124 bpm, diurese 0,2 mL/kg/h, extremidades frias, tempo de enchimento capilar 4 segundos e lactato de controle 4,2 mmol/L. O diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

Correta: hipotensão persistente após ressuscitação volêmica adequada, exigindo vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg, somada a lactato > 2 mmol/L, define CHOQUE SÉPTICO. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha e não deve ser adiada — pode e deve ser iniciada em veia periférica calibrosa, sob vigilância, enquanto se obtém o acesso central. Distratores: manter só volume até 60 mL/kg ignora o lactato em ascensão, a oligúria e a má perfusão, além de gerar congestão em quadro pulmonar; a paciente já preenche critérios de choque. Dopamina foi abandonada como primeira escolha por maior incidência de arritmias e maior mortalidade frente à noradrenalina, e a "dose renal" é conceito superado. Hidrocortisona é medida adjuvante para choque refratário a vasopressor em dose crescente, e a albumina é apenas alternativa após grandes volumes de cristaloide — nenhuma delas substitui o vasopressor precoce.

Questão 56 de 215

Homem de 58 anos, tabagista, chega à UPA (sem serviço de hemodinâmica; hospital de referência a 40 minutos) com dor precordial em aperto iniciada há 2 horas, associada a náuseas e sudorese fria. Ao exame: consciente, descorado (+/4+), PA 82 x 54 mmHg, FC 52 bpm, FR 18 irpm, SatO2 96% em ar ambiente. Turgência jugular a 45°, ausculta pulmonar sem estertores, bulhas hipofonéticas sem sopros, extremidades frias. O eletrocardiograma de 12 derivações mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Foram administrados AAS 300 mg mastigável e clopidogrel. O plantonista prescreve nitrato sublingual para a dor, ainda não administrado.

Comentário

A tríade hipotensão + turgência jugular + ausculta pulmonar limpa, em vigência de IAMCSST de parede inferior (supra em DII, DIII e aVF com imagem em espelho em DI/aVL), é altamente sugestiva de extensão para o ventrículo direito — o que exige confirmação com derivações precordiais direitas (V3R–V4R, supra ≥ 1 mm). A conduta correta é justamente suspender o nitrato, registrar as derivações direitas, infundir soro fisiológico em bolus e manter a reperfusão sem retardo: nessa situação o débito é pré-carga-dependente, portanto nitrato (e qualquer venodilatador) está CONTRAINDICADO por risco de colapso hemodinâmico, e a expansão volêmica com cristaloide não pode atrasar a reperfusão (fibrinólise imediata na UPA ou transferência para angioplastia primária, conforme protocolo do Ministério da Saúde/Diretriz de IAMCSST da SBC). Administrar nitroglicerina endovenosa com furosemida reduz a pré-carga e agrava a hipotensão do infarto de ventrículo direito — a turgência jugular aqui não é hipervolemia, é falência do VD. Furosemida com ventilação não invasiva por hipótese de edema agudo de pulmão não se sustenta: não há congestão pulmonar (ausculta limpa, SatO2 96%), o que afasta o diagnóstico e torna a furosemida deletéria. Interpretar como tamponamento cardíaco é diferencial possível pelo Beck, mas o ECG com supra localizado e a evolução com dor isquêmica típica definem IAMCSST; além disso, adiar a reperfusão contraria o princípio de que tempo é músculo.

Questão 57 de 215

Um homem de 58 anos procura a unidade de pronto atendimento (UPA) com dor torácica retroesternal em aperto, de forte intensidade, iniciada há 50 minutos, em repouso, com irradiação para o membro superior esquerdo, associada a sudorese fria e náuseas. É hipertenso e tabagista (30 anos-maço). Ao exame: regular estado geral, ansioso, sudoreico, PA 145 x 90 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 irpm, SpO2 97% em ar ambiente, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas sem sopros, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios, sem turgência jugular. O eletrocardiograma de 12 derivações, realizado 8 minutos após a chegada, mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento especular em DI e aVL. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a parede acometida?

Comentário

Correta: dor anginosa típica prolongada em repouso somada a supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF define IAMCSST de parede inferior; a imagem em espelho (infra em DI/aVL) confirma o caráter isquêmico transmural regional. Parede anterior extensa é incorreta porque exigiria supra em V1–V6, DI e aVL, e não nas derivações inferiores. Angina instável está errada por definição: nela não há supradesnivelamento persistente de ST. Pericardite aguda é rejeitada porque cursa com supra de ST côncavo e difuso, sem imagem especular, e frequentemente com infra de PR e dor que melhora ao inclinar o tronco para frente.

Questão 58 de 215

Uma mulher de 64 anos chega ao pronto-socorro de um hospital municipal com dor precordial opressiva iniciada há 2 horas, acompanhada de dispneia e sudorese. É diabética tipo 2 em uso de metformina. Ao exame: PA 130 x 80 mmHg, FC 88 bpm, FR 22 irpm, SpO2 96% em ar ambiente, ausculta cardiopulmonar sem alterações, sem sinais de sangramento ativo, sem história de acidente vascular encefálico ou cirurgia recente. O eletrocardiograma evidencia supradesnivelamento do segmento ST de 4 mm em V2, V3 e V4. O hospital NÃO dispõe de laboratório de hemodinâmica, e o serviço de referência com angioplastia primária disponível fica a 4 horas de transporte terrestre. Após a administração de AAS e clopidogrel, qual é a conduta de reperfusão mais adequada?

Comentário

Correta: em IAMCSST com menos de 12 horas de evolução, quando a angioplastia primária não pode ser realizada em até 120 minutos do primeiro contato médico (aqui, 4 horas de transporte), a fibrinólise deve ser feita imediatamente no serviço de origem — idealmente em até 30 minutos — seguida de transferência para estratégia fármaco-invasiva, conforme as diretrizes brasileiras e o protocolo da Rede de Atenção às Urgências do SUS; a paciente não apresenta contraindicações ao trombolítico. Transferir sem reperfusão é incorreto porque o atraso ultrapassa a janela aceitável e aumenta a mortalidade. Aguardar troponina é errado: o diagnóstico de IAMCSST é eletrocardiográfico e clínico, e a reperfusão não deve ser postergada por marcadores. Tratamento clínico isolado é inadequado, pois nitrato, morfina e oxigênio são medidas sintomáticas e não restauram o fluxo coronariano.

Questão 59 de 215

Homem de 55 anos chega à UPA de um município do interior com dor precordial em aperto iniciada há 90 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese. PA = 130 x 80 mmHg, FC = 88 bpm, sem sinais de congestão. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em V2 a V5. Não há contraindicação a trombolítico. O hospital com serviço de hemodinâmica mais próximo exige transferência com tempo estimado de 150 minutos até a punção arterial. Além de AAS, clopidogrel e anticoagulação, qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: no IAMCSST, quando o tempo previsto entre o primeiro contato médico e a angioplastia primária ultrapassa 120 minutos, indica-se fibrinólise em até 30 minutos da chegada, seguida de transferência para coronariografia em 3–24 h (estratégia fármaco-invasiva), padrão das diretrizes brasileiras e da linha de cuidado do IAM no SUS. A segunda alternativa erra ao ignorar o limite de 120 minutos, que torna a transferência mais lesiva que o trombolítico. A terceira erra porque o diagnóstico de IAMCSST é clínico-eletrocardiográfico: aguardar troponina apenas atrasa a reperfusão. A quarta erra ao substituir reperfusão por observação, conduta inaceitável diante de supra de ST com menos de 12 horas de evolução.

Questão 60 de 215

Mulher de 67 anos é atendida em pronto-atendimento com dor precordial há 2 horas e náuseas. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Após receber nitrato sublingual, evolui com hipotensão (PA = 72 x 45 mmHg), FC = 58 bpm, pulmões limpos à ausculta e turgência jugular aumentada. Repetido o eletrocardiograma com derivações precordiais direitas, observa-se supra de ST em V3R e V4R. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: o supra em V3R/V4R com hipotensão, jugulares túrgidas e pulmões limpos configura infarto de ventrículo direito, cujo débito é pré-carga-dependente — o tratamento é suspender vasodilatadores e expandir volume, sem retardar a reperfusão. A segunda erra porque a turgência jugular reflete dependência de pré-carga, e o diurético agrava a hipotensão. A terceira erra porque morfina e nitrato reduzem ainda mais a pré-carga em paciente já hipotenso. A quarta erra porque betabloqueador é contraindicado na vigência de hipotensão/bradicardia e risco de choque cardiogênico.

Questão 61 de 215

Homem de 62 anos, hipertenso e tabagista, procura a UPA com dor retroesternal intensa, em aperto, iniciada há 1 hora, acompanhada de sudorese fria. PA = 140 x 85 mmHg, FC = 92 bpm. O eletrocardiograma realizado em 8 minutos da chegada mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: dor anginosa típica com supra de ST em duas ou mais derivações contíguas da parede inferior (DII, DIII, aVF) e imagem em espelho em DI/aVL define IAMCSST inferior, indicação imediata de reperfusão. A pericardite cursa com supra difuso e côncavo, sem imagem em espelho, e dor que piora com decúbito. A angina estável é desencadeada por esforço, dura poucos minutos e não gera supra persistente. O tromboembolismo pulmonar cursa com dispneia e hipoxemia, e o padrão eletrocardiográfico é de sobrecarga direita, não supra inferior localizado.

Questão 62 de 215

Homem de 62 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dor precordial em aperto há 40 minutos, irradiando para o membro superior esquerdo e a mandíbula, acompanhada de sudorese fria e náusea. Está hipertenso e tabagista. Ao exame: PA 150x90 mmHg, FC 88 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm nas derivações V1 a V4. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O supra de ST em V1-V4 (parede anterior), com dor anginosa típica prolongada e fatores de risco, define IAMCSST anterior. Angina instável não cursa com supra persistente de ST. Pericardite tipicamente causa supra difuso, côncavo, com dor pleurítica que piora ao decúbito. TEP cursa com dispneia/taquicardia e padrão S1Q3T3, sem supra localizado.

Questão 63 de 215

Homem de 55 anos é atendido em Unidade Básica de Saúde rural com dor torácica intensa iniciada há 2 horas. O ECG confirma supradesnível de ST em parede inferior (DII, DIII, aVF). O hospital com serviço de hemodinâmica mais próximo fica a 3 horas de transferência terrestre, e não há previsão de angioplastia primária dentro de 120 minutos do primeiro contato médico. O paciente não apresenta contraindicações à terapia farmacológica. Qual a conduta de reperfusão mais adequada?

Comentário

A angioplastia primária é preferível apenas se factível em até 120 min do primeiro contato; não sendo possível, indica-se fibrinólise imediata (porta-agulha <30 min) seguida de transferência (estratégia fármaco-invasiva). Aguardar 3 h para ATC ultrapassa a janela e perde músculo. Antiagregação isolada não é reperfusão. ECG seriado retarda perigosamente a terapia num diagnóstico já estabelecido.

Questão 64 de 215

Mulher de 68 anos chega ao pronto-atendimento com dor precordial há 3 horas. O ECG evidencia supradesnível de ST em DII, DIII e aVF. Ao exame: PA 82x54 mmHg, FC 58 bpm, turgência jugular a 45°, ausculta pulmonar limpa, sem estertores. Derivações precordiais direitas (V3R-V4R) mostram supra de ST. Após AAS, qual a conduta inicial mais apropriada para estabilizar a paciente antes da reperfusão?

Comentário

O quadro (IAM inferior + hipotensão + turgência jugular com pulmões limpos + supra em V3R-V4R) indica infarto de ventrículo direito, dependente de pré-carga. A conduta é expansão volêmica com cristaloide. Nitrato e morfina reduzem a pré-carga e podem agravar a hipotensão, sendo contraindicados. Furosemida reduziria ainda mais o volume, sendo deletéria neste cenário sem congestão pulmonar.

Questão 65 de 215

Homem de 62 anos, hipertenso e tabagista, procura hospital de pequeno porte, sem serviço de hemodinâmica, distante 200 km do centro de referência (tempo estimado de transferência de 3 horas), com dor torácica opressiva iniciada há 90 minutos. Ao exame: PA 138×86 mmHg, FC 92 bpm, ausculta pulmonar limpa (Killip I). ECG: supradesnível de ST de 3 mm de V1 a V5. Recebe AAS, clopidogrel, enoxaparina e tenecteplase em dose plena, sem intercorrências hemorrágicas. Após 90 minutos da infusão do fibrinolítico, mantém dor torácica intensa e o ECG de controle mostra redução de apenas 20% do supradesnível de ST na derivação com maior elevação. A conduta adequada, neste momento, é:

Comentário

O caso descreve falência da fibrinólise: após 60–90 minutos do fibrinolítico, a resolução do supradesnível de ST na derivação de maior elevação foi < 50% (apenas 20%) e há dor persistente — critérios clássicos de reperfusão malsucedida. A conduta preconizada pelas diretrizes (SBC e internacionais) é a angioplastia de RESGATE imediata, independentemente da distância, pois o miocárdio segue em necrose. Readministrar fibrinolítico não é recomendado: não aumenta reperfusão e eleva muito o risco hemorrágico. A estratégia fármaco-invasiva com cateterismo em 3–24 horas vale apenas quando a fibrinólise foi BEM-SUCEDIDA (resolução ≥ 50% do ST e melhora da dor). Não há sinais de complicação mecânica (sopro novo, choque, congestão súbita); o ecocardiograma apenas atrasaria a transferência.

Questão 66 de 215

Mulher de 60 anos, diabética e hipertensa, é levada à UPA com dor torácica opressiva iniciada há 2 horas, acompanhada de náuseas. ECG na admissão: supradesnível de ST de 2 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnível recíproco em DI e aVL. Enquanto aguarda a transferência para hemodinâmica, recebe nitrato sublingual e evolui, em poucos minutos, com PA de 78×50 mmHg, FC de 58 bpm, turgência jugular patológica e ausculta pulmonar sem estertores. Diante da principal hipótese para a deterioração hemodinâmica, o próximo passo mais adequado é:

Comentário

IAM de parede inferior com hipotensão desproporcional após nitrato, turgência jugular e pulmões limpos é a tríade clássica do infarto de VENTRÍCULO DIREITO, que acompanha até metade dos infartos inferiores. A conduta é confirmar com as derivações direitas (supra de ST ≥ 1 mm em V4R) e otimizar a pré-carga com expansão volêmica, suspendendo venodilatadores. Dobutamina é opção apenas se a hipotensão persistir APÓS a expansão volêmica — não é o primeiro passo. Furosemida e VNI reduzem pré-carga e agravariam o choque; não há congestão pulmonar. Morfina e nitroglicerina são venodilatadores e estão contraindicados na suspeita de infarto de VD com hipotensão.

Questão 67 de 215

Homem de 55 anos, tabagista e dislipidêmico, chega ao pronto-socorro de hospital terciário com serviço de hemodinâmica disponível 24 horas, referindo dor precordial opressiva iniciada há 1 hora, irradiada para o membro superior esquerdo, acompanhada de sudorese fria e náuseas. Ao exame: PA 130×80 mmHg, FC 88 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações. ECG realizado em 8 minutos: supradesnível de ST de 3 mm de V2 a V6. Recebe AAS e segundo antiagregante plaquetário. A estratégia de reperfusão indicada para esse paciente é:

Comentário

Trata-se de IAM com supradesnível de ST de parede anterior extensa, em paciente admitido diretamente em hospital COM hemodinâmica: a reperfusão de escolha é a angioplastia primária, com meta porta-balão ≤ 90 minutos, conforme as diretrizes da SBC. A fibrinólise seguida de estratégia fármaco-invasiva é reservada para quando a angioplastia primária não pode ser realizada em tempo hábil (contato médico-balão > 120 minutos), o que não é o caso. No IAMCSST o diagnóstico é clínico-eletrocardiográfico; aguardar troponina atrasa a reperfusão e é erro clássico. Estratificação invasiva guiada por escore GRACE em até 72 horas aplica-se à síndrome coronariana aguda SEM supradesnível de ST.

Questão 68 de 215

Homem de 58 anos, tabagista e hipertenso, chega à UPA de um município do interior com dor precordial opressiva iniciada há 90 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo e associada a sudorese fria. PA 130/80 mmHg, FC 78 bpm. O ECG mostra supradesnível de ST de 3 mm em V1–V4. A UPA não dispõe de laboratório de hemodinâmica, e o serviço com cateterismo mais próximo fica a cerca de 3 horas de transporte. Assinale a conduta de reperfusão mais adequada.

Comentário

Trata-se de IAMCSST anterior com menos de 12 horas de evolução. Como a angioplastia primária não é factível dentro de 120 minutos do primeiro contato médico (transporte de ~3 h), a estratégia indicada é a fibrinólise, com meta porta-agulha ≤ 30 minutos. Transferir para a angioplastia primária é incorreto porque a superioridade dela depende de ocorrer em tempo hábil. Aguardar a troponina atrasa indevidamente a reperfusão — o diagnóstico de STEMI é clínico-eletrocardiográfico e não se aguarda troponina. Manter apenas antiagregantes e heparina nega reperfusão a um paciente elegível.

Questão 69 de 215

Mulher de 65 anos, diabética e hipertensa, é levada ao pronto-socorro com dor retroesternal em aperto há 40 minutos, intensa e contínua, acompanhada de náuseas e sudorese fria. Ao exame encontra-se ansiosa, PA 140/85 mmHg, FC 88 bpm, sem sinais de congestão pulmonar. O ECG realizado na admissão evidencia supradesnível do segmento ST em DII, DIII e aVF. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Dor anginosa típica prolongada com supra de ST localizado nas derivações inferiores (DII, DIII, aVF) define IAMCSST de parede inferior. A pericardite cursa com supra de ST difuso e côncavo, muitas vezes com infra de PR, sem distribuição por território coronariano. O TEP tipicamente causa dor pleurítica, dispneia e alterações como S1Q3T3, não supra de ST regional. A dissecção de aorta manifesta dor lancinante irradiada para o dorso e assimetria de pulsos, não este padrão eletrocardiográfico.

Questão 70 de 215

Homem de 62 anos chega ao pronto-socorro com dor precordial há 2 horas. O ECG mostra supradesnível de ST em DII, DIII e aVF. Durante a avaliação apresenta hipotensão (PA 80/50 mmHg) e turgência jugular patológica, com ausculta pulmonar limpa. Foi administrado nitrato sublingual para a dor, seguido de piora importante da hipotensão. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

A tríade hipotensão + turgência jugular + pulmões limpos em IAM inferior, agravada pelo nitrato, sugere fortemente infarto de ventrículo direito, que é pré-carga-dependente. A conduta é expansão volêmica e confirmação com derivações direitas (V3R–V4R), buscando supra de ST em V4R. Diuréticos (furosemida) e vasodilatadores (nitroprussiato) reduzem a pré-carga e agravam a hipotensão, sendo contraindicados. A morfina em altas doses também deprime a pré-carga e a pressão, além de não corrigir o mecanismo hemodinâmico do quadro.

Questão 71 de 215

Homem de 66 anos, internado há cinco dias por infarto agudo do miocárdio de parede inferior tratado apenas com fibrinolítico (sem angioplastia posterior), apresenta subitamente dispneia intensa e agitação. Ao exame: PA 86/54 mmHg, FC 126 bpm, FR 36 irpm, SpO2 85% em máscara com reservatório, estertores crepitantes difusos e sopro holossistólico novo, mais audível em foco mitral, com irradiação para a axila e sem frêmito palpável. ECG sem novo supradesnivelamento do segmento ST; troponina em discreta ascensão. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.

Comentário

O quadro é a complicação mecânica clássica do infarto inferior sem reperfusão mecânica adequada, tipicamente entre o 3º e o 7º dia: ruptura do músculo papilar posteromedial, que possui irrigação por um único vaso (descendente posterior) e por isso é o acometido no IAM inferior. O resultado é regurgitação mitral aguda grave, com edema agudo de pulmão e choque, e sopro holossistólico em foco mitral irradiado para a axila — frequentemente suave ou até ausente, pela rápida equalização de pressões entre ventrículo e átrio esquerdos. A conduta é ecocardiograma imediato, suporte hemodinâmico e correção cirúrgica. A comunicação interventricular ocorre na mesma janela, mas o sopro é em borda esternal esquerda baixa, rude e com frêmito palpável na maioria dos casos. Reinfarto cursaria com nova alteração isquêmica no ECG e elevação expressiva de troponina, sem sopro regurgitante novo. Tamponamento cursa com hipofonese de bulhas, turgência jugular e pulso paradoxal, sem congestão pulmonar exuberante nem sopro.

Questão 72 de 215

Homem de 62 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com dor precordial opressiva iniciada há 70 minutos, associada a náuseas e sudorese fria. Ao exame: PA 108x70 mmHg, FC 52 bpm, turgência jugular a 45°, ausculta pulmonar limpa. O ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Após administração de nitrato sublingual, a PA cai para 72x44 mmHg e o paciente torna-se torporoso. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

O quadro é IAMCSST de parede inferior com sinais de acometimento de ventrículo direito (hipotensão desencadeada por nitrato, turgência jugular e pulmões limpos — a tríade clássica). A conduta é suspender vasodilatadores, expandir volume e confirmar o VD com V3R/V4R, que devem ser obtidas em todo supra inferior. Furosemida agrava a hipotensão, pois o VD infartado é pré-carga-dependente e não há congestão pulmonar. Repetir nitrato e dar morfina piora ainda mais a pré-carga — ambos são deletérios no infarto de VD. Noradrenalina e balão intra-aórtico não precedem a reperfusão nem substituem a prova terapêutica com volume.

Questão 73 de 215

Mulher de 57 anos, hipertensa, é atendida em UPA de município do interior com dor retroesternal intensa há 2 horas. PA 138x86 mmHg, FC 92 bpm, Killip I, sem sangramento ativo, AVC prévio ou cirurgia recente. O ECG evidencia supradesnivelamento de ST de 3 mm em V1-V4. O serviço não dispõe de hemodinâmica e o hospital terciário mais próximo tem tempo estimado de transporte e chegada à sala de 180 minutos. Assinale a conduta correta.

Comentário

Com delta-T de 2 horas e tempo previsto até a angioplastia primária superior a 120 minutos, a estratégia indicada é a fibrinólise imediata (porta-agulha até 30 minutos), seguida de transferência para coronariografia em 2 a 24 horas — a estratégia fármaco-invasiva, padrão da rede brasileira. Transferir para ICP primária deixaria a paciente sem reperfusão por tempo proibitivo; a superioridade da ICP depende justamente do tempo. Aguardar 24 horas para avaliar transferência ignora a ICP de resgate, indicada em 60-90 minutos se houver falha de reperfusão. Esperar troponina atrasa a terapia: no IAMCSST, o diagnóstico é clínico-eletrocardiográfico e a reperfusão não depende de marcador.

Questão 74 de 215

Homem de 34 anos, sem comorbidades, procura o pronto-socorro com dor torácica em pontada há 2 horas, que piora à inspiração profunda. PA 126 x 80 mmHg, FC 72 bpm. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento de 2 mm em V2 e V3, de concavidade superior, sem infradesnivelamento recíproco e sem alteração nas demais derivações. Qual a interpretação correta?

Comentário

Em V2-V3 o ponto de corte varia com sexo e idade: 2,5 mm ou mais em homens com menos de 40 anos, 2 mm ou mais em homens de 40 anos ou mais e 1,5 mm ou mais em mulheres; nas demais derivações, 1 mm. Com 34 anos e 2 mm em V2-V3, o critério não é preenchido, ainda mais com supra côncavo, sem imagem em espelho e com dor pleurítica. Isso não autoriza alta imediata: mantém-se investigação com eletrocardiograma seriado e troponina, porque repolarização precoce é diagnóstico de exclusão em quem tem dor torácica.

Questão 75 de 215

Paciente de 59 anos recebeu tenecteplase por IAMCSST anterior às 10h. Às 11h30 mantém dor precordial intensa e sudorese. O eletrocardiograma de controle mostra que o supradesnivelamento, antes de 4 mm em V2-V4, está agora em 3 mm. Há hemodinâmica de referência a 40 minutos de transporte. Qual a conduta?

Comentário

A avaliação da reperfusão é feita 60 a 90 minutos após o lítico e exige queda maior que 50% do supradesnivelamento na derivação de maior supra, além de alívio da dor e eventuais arritmias de reperfusão. Aqui a queda foi de apenas 25% e a dor persiste, o que caracteriza falha de reperfusão e indica angioplastia de resgate imediata, recomendada em menos de 180 minutos após o fibrinolítico. Readministrar trombolítico no lugar do resgate não traz benefício e aumenta o risco de sangramento.

Questão 76 de 215

Homem de 55 anos foi trombolisado com tenecteplase por IAMCSST inferior. Noventa minutos depois está sem dor, o supradesnivelamento caiu de 3 mm para 0,5 mm e o monitor registra episódios curtos de ritmo idioventricular acelerado, com PA 124 x 76 mmHg. Qual a conduta?

Comentário

Alívio da dor, queda do supradesnivelamento superior a 50% e ritmo idioventricular acelerado formam a tríade de reperfusão eficaz. O paciente segue para a etapa invasiva programada da estratégia fármaco-invasiva: coronariografia com angioplastia da artéria culpada entre 2 e 24 horas do lítico, evitando as primeiras horas pelo risco de sangramento e não passando de 24 horas. O ritmo idioventricular acelerado é marcador de artéria aberta, geralmente autolimitado, e não deve ser tratado com antiarrítmico.

Questão 77 de 215

Mulher de 67 anos com dor precordial há 3 horas apresenta supradesnivelamento em DII, DIII e aVF. Após nitrato sublingual, evolui com PA 78 x 48 mmHg e sonolência. Ao exame: turgência jugular a 45 graus, ausculta pulmonar sem crepitações. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão desencadeada por nitrato em infarto inferior, com turgência jugular e pulmões limpos, é o quadro clássico de comprometimento do ventrículo direito, que é dependente de pré-carga. A confirmação é o supradesnivelamento de 0,5 mm ou mais em V3R-V4R, achado com o maior valor preditivo nesse cenário e que pode desaparecer em algumas horas. A conduta é expansão volêmica e suspensão de vasodilatadores e diuréticos. Reperfusão não se adia por hipotensão: ela é parte do tratamento do choque.

Questão 78 de 215

Mulher de 61 anos com dor torácica opressiva há 2 horas chega a hospital com serviço de hemodinâmica disponível. O eletrocardiograma mostra infradesnivelamento de 2 mm em V1, V2 e V3, com ondas R altas e alargadas e ondas T positivas nessas derivações, sem supradesnivelamento nas demais. Troponina ainda não disponível. Qual a conduta?

Comentário

Infradesnivelamento em V1-V3 com onda R proeminente e alargada (mais de 30 ms), relação R/S maior que 1 em V2 e onda T positiva é a imagem em espelho do infarto ínfero-lateral, antes chamado de posterior, geralmente por oclusão da circunflexa. A confirmação vem das derivações posteriores V7-V9, em que supra de 0,5 mm ou mais em pelo menos uma delas caracteriza IAMCSST e indica reperfusão imediata. As derivações V3R-V4R avaliam o ventrículo direito e são indicadas no supra inferior, não nesse padrão.

Questão 79 de 215

Homem de 48 anos com dor precordial há 3 horas e supradesnivelamento de 3 mm em V2 a V5 é atendido em unidade de pronto atendimento sem hemodinâmica. O centro de referência fica a 35 minutos de transporte, com equipe de plantão avisada, e o tempo total estimado até a abertura da artéria é de 80 minutos. Não há contraindicação a trombolítico. Qual a conduta?

Comentário

Quando o tempo previsto entre o primeiro contato médico e a abertura da artéria é de até 120 minutos, e idealmente 90, a angioplastia primária é superior ao fibrinolítico em mortalidade, reinfarto e acidente vascular cerebral. Com 80 minutos estimados, transfere-se sem lisar. A angioplastia facilitada, que combina lítico planejado com angioplastia imediata, foi abandonada por piores desfechos e não se confunde com estratégia fármaco-invasiva nem com angioplastia de resgate. Esperar troponina em IAMCSST atrasa a reperfusão sem mudar a conduta.

Questão 80 de 215

Homem de 62 anos, hipertenso e tabagista, chega ao pronto-socorro de um hospital sem serviço de hemodinâmica com dor precordial em aperto há 1 hora e 30 minutos, associada a sudorese. PA 118 x 74 mmHg, FC 78 bpm, saturação 96% em ar ambiente. O eletrocardiograma, realizado 7 minutos após a chegada, mostra supradesnivelamento de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. O serviço de hemodinâmica mais próximo fica a 2 horas e 30 minutos de transporte terrestre. O paciente não tem contraindicação a trombolítico. Qual a conduta?

Comentário

O tempo previsto até o balão (2 horas e 30 minutos de transporte, mais o tempo intra-hospitalar) ultrapassa o teto de 120 minutos entre o primeiro contato médico e a abertura da artéria, então a angioplastia primária deixa de ser a melhor opção. Com menos de 12 horas de sintomas e sem contraindicação, indica-se fibrinólise em até 30 minutos da chegada (porta-agulha), seguida de transferência imediata: se houver critérios de reperfusão aos 60 a 90 minutos, faz-se o cateterismo entre 2 e 24 horas; se não houver, angioplastia de resgate. Esperar troponina em IAMCSST é erro explicitamente vedado pelo protocolo do Ministério da Saúde.

Questão 81 de 215

Mulher de 70 anos, com acidente vascular cerebral isquêmico há 6 semanas, apresenta dor precordial há 2 horas e supradesnivelamento de 4 mm em V1 a V4. Está em hospital sem hemodinâmica; o centro de referência fica a 2 horas e 20 minutos de transporte. PA 138 x 84 mmHg, FC 92 bpm, sem sinais de congestão. Qual a conduta?

Comentário

Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos três meses é contraindicação absoluta a qualquer fibrinolítico, incluindo estreptoquinase e esquemas com dose reduzida. Contraindicação ao lítico não transforma o caso em tratamento conservador: a indicação passa a ser transferência para angioplastia primária, mesmo que o tempo previsto ultrapasse os 120 minutos, porque é a única reperfusão possível. A meia dose de tenecteplase é ajuste por idade acima de 75 anos e não contorna contraindicação absoluta.

Questão 82 de 215

Mulher de 66 anos, diabética, com dor precordial em repouso há 90 minutos. O eletrocardiograma mostra infradesnivelamento de ST de 2 mm em oito derivações, com supradesnivelamento de 1,5 mm em aVR e em V1. Está estável, e o hospital tem serviço de hemodinâmica disponível. Qual é a conduta?

Comentário

Supradesnivelamento em aVR e V1 com infradesnivelamento em seis ou mais derivações traduz isquemia subendocárdica circunferencial, tipicamente por lesão de tronco de coronária esquerda ou doença triarterial, e não oclusão de um vaso único. A conduta é cinecoronariografia precoce, porque a diretriz brasileira classifica esse traçado como síndrome sem supradesnivelamento de altíssimo risco. Trombolisar não abre nada e ainda expõe ao sangramento antes de uma possível cirurgia de revascularização. Liberar após troponina ou provocar isquemia com esforço nesse padrão é conduta perigosa, e a angioplastia de resgate só existiria depois de um lítico que não estava indicado.

Questão 83 de 215

Homem de 82 anos, 70 kg, chega a hospital sem serviço de hemodinâmica com dor precordial há 2 horas e supradesnivelamento de 3 mm em DII, DIII e aVF. O centro de referência fica a 3 horas de transporte terrestre e não há contraindicação a trombolítico. Qual é a prescrição correta do fibrinolítico e do segundo antiagregante?

Comentário

Acima de 75 anos a tenecteplase entra com metade da dose calculada pelo peso: 70 kg cairia em 40 mg, logo 20 mg. Nessa faixa etária o clopidogrel vai a 75 mg por dia sem dose de ataque, porque o ataque de 300 mg no idoso trombolisado é recomendação classe III. Manter a dose cheia do lítico ou o ataque de 300 mg repete exatamente esse erro. Ticagrelor e prasugrel junto de fibrinolítico também são classe III e nunca se combinam. E a alteplase não é bolus único: são 15 mg iniciais seguidos de infusão ajustada ao peso.

Questão 84 de 215

Homem de 68 anos com dor precordial em aperto há 1 hora e sudorese. O eletrocardiograma mostra bloqueio completo de ramo esquerdo, sem traçado prévio para comparação, e supradesnivelamento de 2 mm em DII, DIII e aVF, derivações em que o complexo QRS é predominantemente positivo. Qual é a leitura correta?

Comentário

Com bloqueio completo de ramo esquerdo, quem fecha o diagnóstico são os critérios de Sgarbossa: supra concordante de 1 mm ou mais em derivação de QRS positivo, infra concordante de 1 mm ou mais de V1 a V3, ou supra discordante de 5 mm ou mais, aceito também como desvio de pelo menos 25% da onda S precedente. Exigir apenas o critério discordante despreza o concordante, que é o mais específico. O bloqueio novo isolado deixou de ser critério diagnóstico na diretriz brasileira de 2025 — marca risco, não fecha nada. Dizer que o bloqueio impede a leitura do segmento é falso, e esperar troponina em quem já tem critério eletrocardiográfico só atrasa a reperfusão.

Questão 85 de 215

Homem de 69 anos com infarto anterior extenso evolui com pressão arterial 78x50 mmHg, extremidades frias, lactato 4,5 mmol/L, oligúria e congestão pulmonar. Qual a conduta que mais impacta a sobrevida?

Comentário

No choque cardiogênico do infarto, o que muda a mortalidade é abrir a artéria culpada o mais rápido possível — as drogas vasoativas apenas ganham tempo. A expansão volêmica agressiva engana quem trata hipotensão como hipovolemia, mas nesse paciente congesto ela agrava o edema pulmonar. O balão intra-aórtico deixou de ser recomendado de rotina por não reduzir mortalidade, e o betabloqueador é contraindicado enquanto há instabilidade hemodinâmica.

Questão 86 de 215

Homem de 61 anos com infarto com supradesnivelamento de ST de 90 minutos de evolução chega a hospital sem hemodinâmica, com tempo estimado de transferência para o centro com angioplastia de 3 horas. Qual a conduta?

Comentário

Quando o tempo previsto até a angioplastia primária ultrapassa 120 minutos a partir do primeiro contato médico, a fibrinólise deve ser feita sem demora, seguida de transferência para coronariografia — a estratégia fármaco-invasiva. Esperar a transferência engana quem considera a angioplastia sempre superior, mas essa superioridade se perde com o atraso, e o músculo perdido nesse intervalo é o que produz as complicações mecânicas e a insuficiência cardíaca tardia.

Questão 87 de 215

Paciente de 66 anos com infarto de parede inferior apresenta hipotensão, turgência jugular e ausculta pulmonar limpa. O eletrocardiograma com derivações direitas mostra supradesnivelamento de ST em V4R. Qual a conduta inicial?

Comentário

Hipotensão com jugulares distendidas e pulmões limpos no infarto inferior aponta para acometimento do ventrículo direito, confirmado pelo supradesnivelamento em V4R: essa câmara depende de pré-carga, e o tratamento é volume. Nitrato, diurético e morfina reduzem a pré-carga e podem precipitar colapso hemodinâmico — são exatamente os erros que a prova cobra, porque são drogas que o médico usaria por reflexo no infarto. O betabloqueador endovenoso também é perigoso na vigência de instabilidade.

Questão 88 de 215

Homem de 58 anos com dor torácica típica de 40 minutos e supradesnível de ST em derivações inferiores. Qual a conduta prioritária em serviço com hemodinâmica disponível?

Comentário

Diante de dor sugestiva com supradesnível de ST, o diagnóstico é eletrocardiográfico e clínico, e a reperfusão imediata é a prioridade, pois cada minuto de atraso significa mais miocárdio perdido. Aguardar troponina engana quem quer confirmação bioquímica, mas o marcador pode estar normal nas primeiras horas e a espera apenas retarda a única intervenção que salva músculo.

Questão 89 de 215

Qual classificação estratifica o risco no infarto agudo com base em sinais de congestão e hipoperfusão?

Comentário

A classificação de Killip usa achados clínicos como crepitações, terceira bulha e sinais de choque para estratificar mortalidade no infarto, sendo simples e aplicável à beira do leito. O escore de Wells engana quem lembra de estratificação em emergência, mas ele estima probabilidade de tromboembolismo venoso, contexto e objetivo inteiramente distintos.

Questão 90 de 215

Qual conduta é adequada para paciente com infarto e choque cardiogênico atendido em serviço sem hemodinâmica, a mais de duas horas de distância de um centro com angioplastia?

Comentário

O choque cardiogênico no infarto exige suporte simultâneo à organização de revascularização de emergência. Não se deve aguardar melhora espontânea para acionar o centro de referência. A distância de transporte, isoladamente, não estabelece indicação de fibrinólise: faltam no enunciado critérios essenciais para essa escolha. A transferência precisa ser coordenada e acompanhada de estabilização e monitorização, com definição da estratégia pela equipe assistente e pelo serviço receptor.

Questão 91 de 215

Qual é o papel da revascularização de lesões não culpadas em paciente com infarto e choque cardiogênico durante o procedimento inicial?

Comentário

No choque cardiogênico, tratar apenas a artéria culpada no procedimento inicial mostrou melhor desfecho do que a revascularização completa imediata, que aumenta contraste, tempo de procedimento e risco de lesão renal. Optar pela revascularização completa engana quem raciocina que tratar tudo é sempre melhor, mas no paciente em choque o excesso de intervenção no mesmo tempo piora o desfecho.

Questão 92 de 215

Homem de 70 anos com infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST anterior extenso evolui, 6 horas após a admissão, com PA 76x48 mmHg, oligúria, extremidades frias e congestão pulmonar. Qual a conduta com maior impacto na mortalidade?

Comentário

No choque cardiogênico pós-infarto a revascularização precoce da artéria culpada é a única intervenção com redução consistente de mortalidade, e o suporte vasoativo apenas sustenta o paciente até lá. Adiar a transferência até a estabilização engana quem quer levar um paciente mais seguro à sala de hemodinâmica, mas nesse quadro a estabilização definitiva vem justamente da reperfusão.

Questão 93 de 215

Qual medicamento deve ser evitado em paciente com infarto agudo do miocárdio e sinais de choque cardiogênico?

Comentário

O betabloqueador reduz contratilidade e frequência e pode precipitar ou agravar o choque, por isso é contraindicado na vigência de instabilidade hemodinâmica, sendo introduzido apenas após a estabilização. Suspender antiagregante ou anticoagulante engana quem teme sangramento no paciente grave, mas eles são pilares do tratamento do infarto e sua omissão aumenta o risco de reoclusão.

Questão 94 de 215

Qual é a principal determinante do prognóstico no choque cardiogênico pós-infarto?

Comentário

Quanto mais rápido o fluxo é restaurado e quanto menor a massa miocárdica perdida, melhor o desfecho, o que faz do tempo até a reperfusão a variável mais modificável do sistema de atendimento. Guiar-se pelo pico de troponina engana quem quer estimar a área infartada, dado que só fica disponível depois e que não orienta nenhuma decisão no momento em que ela precisa ser tomada.

Questão 95 de 215

Paciente com infarto de ventrículo direito apresenta hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos. Qual a conduta inicial?

Comentário

O ventrículo direito infartado depende de pré-carga para manter o débito, e a reposição volêmica cautelosa é a primeira medida, com inotrópico se não houver resposta. Prescrever nitrato ou diurético engana quem vê a turgência jugular como congestão a ser aliviada, mas reduzir a pré-carga nesse cenário precipita colapso hemodinâmico, e é um dos erros mais clássicos na sala de emergência.

Questão 96 de 215

Qual medicação deve ser EVITADA nas primeiras horas do infarto agudo do miocárdio em paciente com sinais de insuficiência cardíaca e hipotensão?

Comentário

O betabloqueador reduz mortalidade no infarto, mas administrado por via endovenosa nas primeiras horas em paciente com hipotensão, congestão ou sinais de baixo débito aumenta a incidência de choque cardiogênico; o correto é iniciar por via oral quando o paciente estiver estável. Antiagregantes, anticoagulante e estatina são pilares do tratamento inicial e não devem ser postergados. Confundir uma contraindicação temporal com contraindicação absoluta faz muitos pacientes chegarem à alta sem betabloqueador.

Questão 97 de 215

Paciente com infarto de ventrículo direito e PA 82x50 mmHg recebeu 1000 mL de cristaloide, com pressão que subiu apenas para 88x56 mmHg e manteve oligúria. Qual a próxima medida?

Comentário

A reposição volêmica é o primeiro passo, mas seu benefício se esgota: quando a pressão não responde após expansão inicial adequada, o suporte inotrópico com dobutamina melhora o desempenho do ventrículo direito e o débito. Insistir em volume ilimitado distende a câmara direita, desvia o septo e compromete o enchimento do ventrículo esquerdo, piorando o quadro — é o excesso que a questão testa. Vasodilatador e diurético reduzem pré-carga e estão contraindicados, assim como o betabloqueador nessa fase.

Questão 98 de 215

Qual derivação eletrocardiográfica confirma o acometimento do ventrículo direito em um infarto inferior?

Comentário

O supradesnivelamento de ST em V4R, obtida no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular direita, é o achado com melhor acurácia para identificar infarto de ventrículo direito, mas é fugaz e tende a desaparecer em poucas horas, o que reforça a necessidade de registrá-la já na admissão de todo infarto inferior. As derivações posteriores como V7 a V9 investigam a parede dorsal. Derivações laterais altas exploram território da circunflexa e do primeiro diagonal, sem informar sobre a câmara direita.

Questão 99 de 215

Qual achado eletrocardiográfico sugere infarto de parede posterior associado ao infarto inferior?

Comentário

A parede posterior não é vista diretamente pelas derivações convencionais, e seu infarto aparece como imagem em espelho nas precordiais anteriores: infra de ST em V1 a V3, ondas R altas e T positivas, o que se confirma com derivações posteriores V7 a V9 mostrando supradesnível. Interpretar esse infra como isquemia anterior subendocárdica é o erro que faz perder a indicação de reperfusão. Bloqueio de ramo direito e alteração isolada do PR não localizam parede.

Questão 100 de 215

Em paciente com infarto com supradesnivelamento de ST, qual das situações abaixo representa contraindicação ABSOLUTA à fibrinólise?

Comentário

Hemorragia intracraniana prévia em qualquer época, acidente vascular isquêmico nos últimos seis meses, neoplasia ou malformação do sistema nervoso central, trauma craniano recente, sangramento ativo e suspeita de dissecção aórtica são contraindicações absolutas. Idade avançada, hipertensão controlada e diabetes com retinopatia entram no campo das contraindicações relativas ou de mitos consagrados — a retinopatia diabética, em particular, deixou de contraindicar a trombólise, e negar reperfusão por causa dela é erro que custa miocárdio.

Questão 101 de 215

Mulher de 70 anos com infarto inferior e de ventrículo direito, em choque cardiogênico refratário a volume e dobutamina, com lactato em ascensão. O serviço dispõe de hemodinâmica. Qual a prioridade?

Comentário

No choque cardiogênico do infarto, a revascularização precoce da artéria culpada é a medida que mais impacta a sobrevida, independentemente do tempo de sintomas, e a via percutânea é preferida quando disponível. Suporte vasoativo é ponte, não tratamento definitivo, e adiar a intervenção enquanto se ajusta droga é o erro que a questão persegue. A fibrinólise é alternativa quando não há acesso a hemodinâmica em tempo hábil, mas tem eficácia inferior nesse cenário de baixo fluxo coronariano.

Questão 102 de 215

Paciente recebeu fibrinolítico por infarto anterior. Após 75 minutos, mantém dor torácica e o supradesnível reduziu apenas 30% em relação ao traçado inicial. Qual a conduta?

Comentário

Critérios de reperfusão bem-sucedida incluem alívio da dor, redução do supradesnível em pelo menos 50% em 60 a 90 minutos e arritmias de reperfusão; sua ausência caracteriza falha e indica angioplastia de resgate imediata. Repetir fibrinolítico aumenta sangramento sem abrir o vaso e não é conduta aceita. Esperar horas em paciente com artéria ocluída significa perder miocárdio, e cateterismo eletivo tardio deixa o paciente sem reperfusão no momento em que ela ainda salva músculo.

Questão 103 de 215

Homem de 55 anos com infarto com supradesnível de ST anterior é levado à angioplastia primária. Qual a meta de tempo entre o primeiro contato médico e a abertura do vaso?

Comentário

A angioplastia primária é a reperfusão preferencial quando exequível dentro de 90 minutos em hospital com hemodinâmica, ou até 120 minutos quando há necessidade de transferência; acima desse limite, o benefício se perde frente à fibrinólise imediata. Os prazos de 6 e 12 horas dizem respeito à janela de sintomas em que a reperfusão ainda beneficia, e confundir janela de sintoma com meta de tempo porta-balão é o equívoco mais comum nessa pergunta.

Questão 104 de 215

Homem de 66 anos com dor precordial há 2 horas. ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Qual a parede acometida e a artéria mais provável?

Comentário

Supradesnível em DII, DIII e aVF localiza a lesão na parede inferior, e a imagem em espelho em DI e aVL reforça o diagnóstico. O supra maior em DIII do que em DII, com infra em DI, aponta a coronária direita como culpada na maioria dos casos; quando a circunflexa é a responsável, o padrão costuma vir acompanhado de acometimento lateral. Derivações precordiais anteriores exploram território da descendente anterior, e a parede posterior se manifesta por infra em V1 a V3 com R proeminente.

Questão 105 de 215

Homem de 59 anos com infarto inferior e de ventrículo direito, revascularizado com sucesso, mantém-se estável no terceiro dia. Qual a expectativa quanto à função ventricular direita?

Comentário

O ventrículo direito tem alta capacidade de recuperação após isquemia, graças à menor demanda metabólica e à perfusão coronariana que ocorre em sístole e diástole, de modo que a função costuma normalizar em semanas quando a reperfusão é obtida — a fase crítica é a aguda, e superá-la é o que define o prognóstico. Prever disfunção definitiva confunde o comportamento da câmara direita com o do ventrículo esquerdo após infartos anteriores extensos.

Questão 106 de 215

Homem de 68 anos com infarto inferior é submetido a angioplastia primária com sucesso. Durante a reperfusão, surge ritmo idioventricular acelerado a 80 bpm, assintomático, com pressão preservada. Qual a conduta?

Comentário

O ritmo idioventricular acelerado é marcador clássico de reperfusão, autolimitado, hemodinamicamente bem tolerado e não requer tratamento antiarrítmico; suprimir com lidocaína ou amiodarona expõe a efeitos adversos sem benefício e pode abolir um ritmo de escape útil. Cardioversão é reservada a taquiarritmias com instabilidade, e o marca-passo não tem papel em ritmo com frequência adequada. Reconhecer o achado evita intervenções desnecessárias em paciente que acabou de ter o vaso aberto.

Questão 107 de 215

Qual território coronariano é o mais provavelmente acometido em um infarto com supradesnivelamento de ST em V1 a V4?

Comentário

As derivações precordiais V1 a V4 exploram a parede anterosseptal, território irrigado pela descendente anterior; quando o supradesnível se estende a V5, V6, DI e aVL, o infarto é anterior extenso e a oclusão tende a ser mais proximal. A coronária direita responde por infartos inferiores, com supra em DII, DIII e aVF. A circunflexa e seus ramos marginais produzem quadro lateral ou dorsal. Oclusão total do tronco cursa com choque e altíssima mortalidade, apresentação diferente da descrita.

Questão 108 de 215

Paciente com infarto de ventrículo direito apresenta ecocardiograma com dilatação e hipocinesia da câmara direita. Qual achado adicional indicaria pior prognóstico imediato?

Comentário

A dilatação aguda da câmara direita dentro do pericárdio pouco complacente empurra o septo para a esquerda, restringindo o enchimento do ventrículo esquerdo e derrubando o débito sistêmico — é a interdependência ventricular que explica por que volume em excesso piora esses pacientes. Função esquerda preservada, ausência de derrame e insuficiência tricúspide discreta não sinalizam gravidade adicional, e o calibre aórtico normal apenas afasta um diagnóstico alternativo.

Questão 109 de 215

Homem de 58 anos com dor precordial intensa há 90 minutos. ECG mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em V1 a V4. O hospital não dispõe de hemodinâmica e o tempo estimado até um serviço com angioplastia primária é de 150 minutos. Qual a conduta?

Comentário

Quando o tempo previsto entre o primeiro contato médico e a abertura do vaso ultrapassa 120 minutos, a fibrinólise deve ser feita no local, idealmente em até 30 minutos da chegada, seguida de transferência para estratégia fármaco-invasiva com cateterismo entre 2 e 24 horas. Transferir sem reperfusão perde miocárdio a cada minuto e é o erro clássico. Esperar troponina em paciente com supradesnível é desnecessário: o diagnóstico é clínico e eletrocardiográfico, e o marcador não muda a decisão.

Questão 110 de 215

Homem de 67 anos com infarto de ventrículo direito evolui com bradicardia e bloqueio atrioventricular total, mantendo hipotensão apesar de volume. Além de considerar estimulação cardíaca, qual característica torna a estimulação atrioventricular sequencial preferível ao marca-passo ventricular isolado?

Comentário

No ventrículo direito infartado e complacente, o enchimento depende fortemente da sístole atrial, que pode contribuir com parcela expressiva do débito; perder a sincronia com estimulação apenas ventricular agrava a hipotensão. Por isso, quando há indicação de marca-passo nesse contexto, prefere-se o modo sequencial. As demais alternativas confundem princípios gerais de estimulação com a fisiologia específica do caso e não sustentam a escolha do modo de estimulação.

Questão 111 de 215

Qual conduta é formalmente contraindicada no paciente com infarto de ventrículo direito e hipotensão?

Comentário

Nitratos, morfina em dose alta e diuréticos reduzem a pré-carga da qual o ventrículo direito infartado depende, podendo precipitar hipotensão grave — é a pegadinha mais repetida das bancas, porque o reflexo diante de dor precordial é justamente prescrever nitrato. Antiagregação, anticoagulação e, sobretudo, reperfusão precoce permanecem indicadas e são o que efetivamente muda o desfecho. A expansão volêmica é a primeira medida hemodinâmica, e não uma contraindicação.

Questão 112 de 215

Homem de 60 anos com infarto anterior extenso evolui com PA 80x50 mmHg, extremidades frias, oligúria e congestão pulmonar, sem resposta a volume. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

A classificação de Killip estratifica pela apresentação clínica: sem congestão, com estertores e terceira bulha, com edema agudo de pulmão e, na última faixa, choque cardiogênico, cuja mortalidade é a mais alta do grupo. O paciente descrito, hipotenso e hipoperfundido, está em choque e precisa de droga vasoativa, suporte e revascularização imediata, preferencialmente percutânea, independentemente do tempo de dor. Interpretar a congestão isolada como indicação apenas de diurético subestima a gravidade.

Questão 113 de 215

Diante de um infarto com supradesnivelamento de ST em parede inferior, qual conduta eletrocardiográfica complementar é obrigatória?

Comentário

O infarto inferior associa-se em cerca de um terço dos casos a acometimento do ventrículo direito, e o supradesnível em V4R identifica essa extensão, mudando radicalmente a conduta ao contraindicar nitrato e diurético e ao indicar reposição volêmica. Derivações posteriores também devem ser consideradas. Contentar-se com o traçado padrão é o erro que leva à hipotensão iatrogênica. Teste de esforço em síndrome aguda é contraindicado, e esperar seis horas desperdiça a janela de reperfusão.

Questão 114 de 215

Paciente com infarto inferior e supradesnível em V4R recebe nitrato sublingual e evolui com PA 70x40 mmHg. Qual a conduta imediata?

Comentário

O ventrículo direito infartado depende de pré-carga para manter o débito, e vasodilatadores como nitrato, além de diuréticos, reduzem o enchimento e precipitam hipotensão grave — foi exatamente o que ocorreu. A correção é volume, com reavaliação frequente, e inotrópico se a resposta for insuficiente. Repetir nitrato agrava o quadro, assim como diurético. Betabloqueador reduz ainda mais o débito, e morfina em dose alta causa venodilatação e depressão respiratória.

Questão 115 de 215

Homem de 63 anos com dor precordial há 3 horas apresenta PA 84x58 mmHg, turgência jugular importante, ausculta pulmonar limpa e ECG com supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Qual a hipótese que melhor explica a tríade?

Comentário

Hipotensão, jugular ingurgitada e pulmões limpos em paciente com infarto inferior formam a tríade que praticamente sela o comprometimento do ventrículo direito, e a confirmação vem do supradesnível em V4R. Tamponamento também cursa com hipotensão e jugular cheia, mas costuma trazer bulhas abafadas, pulso paradoxal e contexto diferente — é o distrator mais próximo. Choque séptico cursa com extremidades quentes e pressão venosa baixa, e o edema agudo teria estertores difusos, não ausculta limpa.

Questão 116 de 215

Homem de 66 anos com infarto inferior apresenta bradicardia de 38 bpm com bloqueio atrioventricular total e QRS estreito, hemodinamicamente estável. Qual a conduta?

Comentário

No infarto inferior o bloqueio costuma ser suprahissiano, com escape juncional de QRS estreito e frequência razoável, respondendo a atropina e revertendo com a reperfusão, o que dispensa marca-passo definitivo na maioria dos casos. Já no infarto anterior o bloqueio indica necrose extensa do sistema de condução, tem QRS largo, escape instável e prognóstico ruim — distinguir os dois cenários é o que evita implantes desnecessários e negligências perigosas.

Questão 117 de 215

Em qual situação o nitrato deve ser evitado no infarto agudo do miocárdio?

Comentário

O ventrículo direito infartado depende criticamente da pré-carga, e o nitrato, ao venodilatar, pode causar hipotensão profunda; o mesmo risco existe com uso recente de inibidor da fosfodiesterase 5, pela potencialização vasodilatadora. Reconhecer essas duas situações evita um erro de prescrição comum e potencialmente catastrófico, já que a conduta no infarto de ventrículo direito é justamente a oposta, com expansão volêmica.

Questão 118 de 215

Qual conjunto de medicações deve ser administrado o mais precocemente possível no infarto com supradesnivelamento de ST, antes da reperfusão?

Comentário

A dupla antiagregação com ácido acetilsalicílico e um inibidor do receptor plaquetário, somada ao anticoagulante escolhido conforme a estratégia de reperfusão, é a base do tratamento farmacológico inicial. Anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados no infarto por aumentarem risco de ruptura e reinfarto, e escolhê-los é erro grave. O betabloqueador tem indicação, mas por via oral e depois de afastados sinais de baixo débito e congestão.

Questão 119 de 215

Qual sinal indica reperfusão bem-sucedida após fibrinólise?

Comentário

A resolução de mais da metade do supradesnivelamento em 60 a 90 minutos, associada ao alívio da dor e por vezes a arritmias de reperfusão como o ritmo idioventricular acelerado, indica sucesso; a ausência desses sinais caracteriza falha e exige angioplastia de resgate imediata. Esperar a curva de troponina para julgar reperfusão é inútil, porque ela sobe justamente com a lavagem do território reperfundido.

Questão 120 de 215

Qual critério eletrocardiográfico caracteriza o supradesnivelamento significativo de ST em derivações V2 e V3 para homens com 40 anos ou mais?

Comentário

Os critérios consideram derivações contíguas e usam pontos de corte diferentes conforme a derivação, o sexo e a idade: nas precordiais V2 e V3 exige-se 2 mm em homens com 40 anos ou mais, 2,5 mm em homens mais jovens e 1,5 mm em mulheres, enquanto nas demais derivações o limiar é de 1 mm. O bloqueio de ramo esquerdo novo com quadro clínico compatível e o infarto de parede posterior completam as situações que exigem reperfusão imediata.

Questão 121 de 215

Homem de 58 anos chega com dor precordial em aperto há 50 minutos, sudorese e náusea. Eletrocardiograma com supradesnivelamento de ST de 3 mm em V2 a V5. O hospital não dispõe de hemodinâmica e o centro mais próximo com angioplastia fica a 3 horas de transporte. Qual a conduta?

Comentário

A angioplastia primária é preferida quando pode ser realizada dentro de cerca de 120 minutos do primeiro contato médico; acima desse tempo, a fibrinólise imediata seguida de transferência é a estratégia correta, dentro da chamada abordagem fármaco-invasiva. Aguardar três horas de transporte é aceitar necrose miocárdica evitável. Esperar troponina para decidir é erro grave: o diagnóstico do infarto com supradesnivelamento é eletrocardiográfico e clínico, e o marcador pode estar normal na primeira hora.

Questão 122 de 215

Homem de 62 anos com infarto de parede inferior apresenta hipotensão, turgência jugular e ausculta pulmonar limpa. Qual a conduta imediata?

Comentário

A tríade de hipotensão, jugulares distendidas e pulmões limpos em infarto inferior sugere acometimento do ventrículo direito, confirmado pelo supradesnivelamento em V3R e V4R, e o tratamento passa por expansão volêmica para manter a pré-carga, evitando nitrato, diurético e morfina, que a reduzem. Prescrever diurético nesse paciente pela hipotensão com jugulares cheias é o erro mais frequente e pode precipitar colapso hemodinâmico.

Questão 123 de 215

Qual conduta é indicada para paciente que, três meses após infarto extenso com tratamento otimizado, mantém fração de ejeção de 28% e classe funcional II?

Comentário

Fração de ejeção persistentemente reduzida após pelo menos 40 dias do infarto e com terapia otimizada, em paciente com expectativa de vida razoável, é indicação de cardiodesfibrilador para prevenção primária de morte súbita. Antiarrítmico não substitui o dispositivo e alguns aumentam mortalidade nesse perfil. Suspender ou reduzir betabloqueador e bloqueador do sistema renina-angiotensina por baixa fração de ejeção inverte exatamente as drogas que sustentam o benefício de sobrevida.

Questão 124 de 215

Qual localização do infarto corresponde ao supradesnivelamento em D2, D3 e aVF?

Comentário

As derivações D2, D3 e aVF olham a parede inferior, cuja irrigação vem da coronária direita na maioria das pessoas e da circunflexa nos corações com dominância esquerda; supradesnivelamento maior em D3 que em D2 com infradesnivelamento em D1 sugere a coronária direita. Já as precordiais V1 a V4 correspondem à parede anterior e septal e D1 com aVL à lateral alta — reconhecer o território orienta a antecipação de complicações específicas.

Questão 125 de 215

Paciente com infarto agudo com supradesnivelamento de ST em parede inferior apresenta infradesnivelamento de ST em V1 a V3 com ondas R proeminentes. Qual a interpretação?

Comentário

O infradesnivelamento em precordiais direitas com ondas R altas é a imagem em espelho do supradesnivelamento da parede posterior, e as derivações V7 a V9 confirmam o diagnóstico, que muda a conduta ao ampliar a extensão do infarto e reforçar a indicação de reperfusão. Ler esse padrão como isquemia anterior é o erro que subestima a lesão e pode desviar a estratégia, e é justamente por isso que derivações adicionais devem ser rotineiras no infarto inferior.

Questão 126 de 215

Qual medida da prevenção secundária pós-infarto reduz mortalidade e deve constar da prescrição de alta?

Comentário

A prescrição de alta baseada em evidência reúne dupla antiagregação por tempo definido, estatina de alta potência, betabloqueador e bloqueador do sistema renina-angiotensina nos perfis indicados, além de antagonista mineralocorticoide em pacientes selecionados, reabilitação cardiovascular e cessação do tabagismo. Antiarrítmico profilático de rotina aumentou mortalidade em ensaios clássicos, e repouso prolongado foi substituído pela reabilitação precoce e supervisionada.

Questão 127 de 215

Paciente com infarto anterior extenso evolui com hipotensão, oligúria, extremidades frias e congestão pulmonar, mantendo pressão arterial média de 52 mmHg. Qual a conduta prioritária?

Comentário

O choque cardiogênico pós-infarto tem na revascularização precoce sua principal intervenção com impacto em mortalidade, associada a suporte com vasopressor e inotrópico e, em casos selecionados, a dispositivos de assistência circulatória. Betabloqueador em paciente chocado é formalmente contraindicado e pode ser fatal, e expandir volume em quem já está congesto agrava o edema pulmonar sem melhorar a perfusão.

Questão 128 de 215

Segundo a tabela do consenso ESC de 2022, baseada na diretriz de TEP de 2019, qual alternativa apresenta contraindicação absoluta à fibrinólise sistêmica em paciente com tromboembolismo pulmonar de alto risco?

Comentário

A tabela de contraindicações à fibrinólise no TEP de alto risco, reproduzida no consenso ESC de 2022, classifica como absolutas a história de AVC hemorrágico ou de origem desconhecida e o AVC isquêmico nos seis meses anteriores. O intervalo pertence a essa indicação e referência; não deve ser transportado automaticamente para outras situações de trombólise. AAS crônico, hipertensão controlada e idade acima de 65 anos não são, isoladamente, contraindicações absolutas nessa lista.

Questão 129 de 215

Qual exame define a extensão do miocárdio viável e orienta a decisão de revascularizar território com disfunção após infarto?

Comentário

A ressonância com realce tardio distingue miocárdio fibrótico de miocárdio viável hibernado, e a cintilografia de perfusão com protocolo de viabilidade cumpre função semelhante, orientando quem se beneficia da revascularização de um território disfuncionante. O eletrocardiograma e a troponina informam sobre eventos agudos, e o Holter avalia arritmias — nenhum deles responde à pergunta sobre viabilidade, que é o que decide a indicação nesse contexto.

Questão 130 de 215

Qual arritmia é a principal causa de morte pré-hospitalar no infarto agudo do miocárdio?

Comentário

A fibrilação ventricular primária, que ocorre nas primeiras horas do infarto, é a causa mais frequente de morte antes da chegada ao hospital, o que justifica o acesso rápido à desfibrilação e a orientação para que o paciente com dor torácica acione o serviço de emergência em vez de se deslocar por conta própria. O ritmo idioventricular acelerado, ao contrário, é habitualmente benigno, marcador de reperfusão, e não requer tratamento específico.

Questão 131 de 215

Qual achado eletrocardiográfico indica pesquisa de infarto de ventrículo direito em paciente com supradesnivelamento inferior?

Comentário

Infarto inferior com hipotensão ou turgência jugular exige derivações direitas para diagnosticar acometimento do ventrículo direito, condição em que o paciente é dependente de pré-carga: nitrato e diurético podem causar colapso, e o tratamento envolve reposição volêmica. Deixar de fazer essa checagem é o erro que transforma uma prescrição rotineira em choque.

Questão 132 de 215

Homem de 62 anos com dor torácica típica há 2 horas e supradesnivelamento de ST em derivações anteriores, em hospital sem hemodinâmica, com transferência estimada em 3 horas. Qual a conduta?

Comentário

Quando o tempo previsto até a angioplastia primária excede 120 minutos a partir do diagnóstico, indica-se fibrinólise imediata seguida de transferência para estratégia farmacoinvasiva. Aguardar a transferência prolongada é o erro que amplia a área de necrose. Esperar a troponina em paciente com supradesnivelamento é atraso injustificado, pois o diagnóstico é eletrocardiográfico e clínico.

Questão 133 de 215

Mulher de 71 anos com choque cardiogênico e eletrocardiograma mostrando supradesnível de ST em parede anterior extensa, com 4 horas de dor. O hospital dispõe de hemodinâmica. Qual é a conduta que mais impacta a mortalidade?

Comentário

No infarto complicado por choque cardiogênico, a revascularização precoce da artéria culpada é a intervenção que reduz mortalidade, e a angioplastia primária é preferida sempre que disponível, sem limite estrito de tempo de dor como no infarto não complicado. A trombólise é alternativa apenas quando não há acesso à hemodinâmica em tempo hábil, porque a hipotensão reduz a chegada do fibrinolítico ao trombo. O balão intra-aórtico não demonstrou benefício de mortalidade e não deve preceder nem substituir a reperfusão. Postergar a reperfusão para otimizar clinicamente inverte a prioridade: sem artéria aberta, nenhuma droga sustenta o paciente.

Questão 134 de 215

Sobre o uso do balão intra-aórtico de contrapulsação no choque cardiogênico pós-infarto, qual afirmativa está correta?

Comentário

O ensaio randomizado que testou a contrapulsação intra-aórtica no choque cardiogênico pós-infarto não mostrou diferença de mortalidade em 30 dias nem em seguimento longo, e por isso o uso rotineiro deixou de ser recomendado. A ideia de benefício universal engana porque a fisiologia é atraente: o balão aumenta a pressão diastólica e reduz a pós-carga. Ele permanece como opção em situações específicas, sobretudo nas complicações mecânicas como insuficiência mitral aguda e comunicação interventricular, nas quais serve de ponte à cirurgia, justamente o oposto de contraindicação. Em nenhum cenário substitui a droga vasoativa ou a reperfusão.

Questão 135 de 215

Qual conjunto de medicamentos deve ser administrado na fase inicial do infarto com supradesnível de ST, além da reperfusão?

Comentário

A terapia adjuvante inclui dupla antiagregação, anticoagulação parenteral e estatina de alta potência iniciada precocemente, com betabloqueador e inibidor da enzima conversora introduzidos conforme estabilidade hemodinâmica. Anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados no infarto por aumentarem risco de eventos e de ruptura miocárdica, e usá-los para dor é erro relevante. Corticoide não tem indicação, e di-hidropiridínico de rotina causa taquicardia reflexa sem benefício comprovado nessa fase.

Questão 136 de 215

Qual é a conduta em relação à artéria não culpada com lesão significativa em paciente estável após angioplastia primária bem-sucedida da artéria culpada?

Comentário

Em pacientes estáveis com doença multiarterial, a revascularização completa das lesões significativas, feita no mesmo procedimento ou de forma programada, reduz eventos em comparação com o tratamento apenas da artéria culpada. No paciente em choque cardiogênico, porém, a abordagem rotineira de todas as lesões no mesmo tempo mostrou-se prejudicial, o que faz dessa opção uma inversão perigosa. Nunca tratar a lesão não culpada e indicar cirurgia de urgência para todos são condutas que ignoram a estratificação individual.

Questão 137 de 215

Qual derivação eletrocardiográfica adicional deve ser obtida diante de infradesnível de ST em V1 a V3 com ondas R altas e suspeita de infarto?

Comentário

Infradesnível de ST em derivações anteriores com ondas R proeminentes pode ser a imagem em espelho de um infarto de parede posterior, cujo supradesnível se demonstra em V7, V8 e V9, evitando que um infarto com indicação de reperfusão seja classificado como quadro sem supradesnível. Derivações direitas são indicadas na suspeita de acometimento do ventrículo direito, sobretudo no infarto inferior. Considerar desnecessária qualquer derivação adicional é o erro que deixa passar um infarto com indicação de reperfusão imediata.

Questão 138 de 215

Paciente com infarto de parede inferior apresenta hipotensão após receber nitrato sublingual. O eletrocardiograma com derivações direitas mostra supradesnível em V3R e V4R. Qual é a conduta?

Comentário

O infarto de ventrículo direito torna o débito dependente de pré-carga, e drogas que reduzem o retorno venoso, como nitrato, morfina e diurético, provocam hipotensão importante, o que faz do nitrato o distrator mais perigoso nesse cenário. A conduta é suspender esses agentes e expandir volume, além de reperfundir precocemente. Betabloqueador venoso na fase de instabilidade agrava o quadro. Inotrópico pode ser necessário se a hipotensão persistir após volume adequado, mas não antecede a reposição.

Questão 139 de 215

Homem de 56 anos chega a hospital sem hemodinâmica com dor torácica há 90 minutos e eletrocardiograma com supradesnível de ST de 3 mm em D2, D3 e aVF. O centro com angioplastia primária mais próximo está a 3 horas de transporte. Qual é a conduta?

Comentário

Quando o tempo previsto até a angioplastia primária ultrapassa cerca de 120 minutos, a trombólise deve ser feita sem demora, seguida de transferência para coronariografia em 2 a 24 horas, estratégia conhecida como farmacoinvasiva. Transferir sem reperfundir é o erro que despreza o tempo total de isquemia, que é o determinante do dano miocárdico. Esperar troponina em infarto com supradesnível é desnecessário, pois o diagnóstico é eletrocardiográfico e clínico, e teste provocativo em isquemia aguda é francamente contraindicado.

Questão 140 de 215

Qual é o alvo de tempo entre o primeiro contato médico e a insuflação do balão na angioplastia primária?

Comentário

As metas de tempo são exigentes porque o músculo perdido não se recupera: até 90 minutos do primeiro contato médico à reperfusão mecânica no próprio serviço, admitindo-se até 120 minutos quando é necessária transferência, prazo que, se ultrapassado, favorece a trombólise. Considerar o tempo irrelevante contraria toda a base da cardiologia intervencionista aguda. A janela de 12 horas define quem tem indicação de reperfusão, mas não substitui as metas de tempo do sistema de atendimento.

Questão 141 de 215

Homem de 48 anos apresenta dor torácica típica e o primeiro eletrocardiograma é normal. Qual é a conduta?

Comentário

Um eletrocardiograma normal não afasta síndrome coronariana aguda, sobretudo nas primeiras horas, e a conduta é manter o paciente monitorizado, repetir o traçado em intervalos curtos ou diante de recorrência da dor e dosar troponina de alta sensibilidade em curva, estratificando o risco a seguir. Liberar com base em um único traçado normal é a causa clássica de infarto perdido no pronto-socorro. Cateterismo indiscriminado e teste de esforço em dor aguda não são condutas iniciais, e trombólise empírica sem diagnóstico é inaceitável.

Questão 142 de 215

Após trombólise, quais critérios sugerem reperfusão bem-sucedida?

Comentário

Os critérios clínicos de reperfusão reúnem a redução significativa do supradesnível, o alívio da dor e o surgimento de arritmias de reperfusão, como ritmo idioventricular acelerado, que costuma ser benigno e não exige tratamento específico. Esperar ausência de arritmias inverte o sinal esperado. A troponina sobe após a reperfusão pelo lavado enzimático, e não cai de imediato, e a frequência cardíaca isolada não informa sobre a patência da artéria. Falha de reperfusão indica angioplastia de resgate.

Questão 143 de 215

Homem de 54 anos, diabético e tabagista, chega à Unidade Básica de Saúde com dor torácica retroesternal em aperto há 40 minutos, irradiada para a mandíbula, com sudorese e náuseas. PA 138x86 mmHg, FC 96 bpm, saturação 96%. O eletrocardiograma realizado na unidade mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior. A unidade não possui hemodinâmica e o hospital de referência fica a 40 minutos. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Supradesnivelamento de ST com quadro clínico compatível define infarto com indicação de reperfusão tempo-dependente, e a conduta na unidade sem hemodinâmica é antiagregação imediata e transferência com suporte avançado para o serviço de referência. Aguardar marcador de necrose retarda a reperfusão sem alterar a decisão. Reavaliar o eletrocardiograma horas depois desperdiça a janela terapêutica. Deslocamento por meios próprios expõe o paciente a parada cardíaca sem assistência.

Questão 144 de 215

Homem de 57 anos chega a uma unidade de pronto atendimento do interior com dor torácica opressiva iniciada há 90 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, acompanhada de sudorese. É tabagista e hipertenso. Ao exame apresenta PA 138x86 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm e saturação de 96% em ar ambiente, sem congestão pulmonar. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior. O hospital com hemodinâmica mais próximo fica a 3 horas de transporte terrestre e não há contraindicação a fibrinolítico. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diante de infarto com supradesnivelamento do segmento ST em que o tempo previsto até a angioplastia primária ultrapassa 120 minutos, a estratégia recomendada é a fibrinólise imediata no local, seguida de transferência para centro com hemodinâmica — a chamada estratégia fármaco-invasiva, adotada nas redes de urgência do SUS. Transferir sem reperfusão desperdiça músculo miocárdico durante três horas de transporte. Nitrato isolado alivia sintoma e não recanaliza a artéria ocluída. Esperar troponina em quadro com supra de ST característico apenas atrasa a reperfusão, pois o diagnóstico já é eletrocardiográfico e clínico.

Questão 145 de 215

Médico recém-formado assume plantão em Unidade de Pronto Atendimento de município pequeno e recebe paciente de 62 anos com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas compatíveis com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Não há hemodinâmica no município e a regulação demora a responder. O médico, sem experiência prévia com trombólise, considera não fazer nada além de analgesia e aguardar transferência, que pode levar horas. Qual é a conduta eticamente e tecnicamente correta?

Comentário

O médico tem dever de assistência e deve oferecer o melhor cuidado disponível no serviço, o que no infarto com supradesnivelamento em local sem hemodinâmica significa aplicar o protocolo, incluindo trombólise quando indicada e não contraindicada, mantendo tentativas de regulação e registro detalhado. Abster-se de tratar enquanto o tempo de isquemia avança é omissão com dano previsível. Transferir paciente instável sem acompanhamento e sem regulação expõe a risco de morte no trajeto. Termos de isenção assinados por familiares não afastam a responsabilidade nem substituem a conduta indicada.

Questão 146 de 215

Homem de 55 anos, com hipertensão, procura a Unidade Básica de Saúde referindo dor torácica opressiva retroesternal iniciada há 50 minutos, em repouso, com irradiação para o membro superior esquerdo, associada a sudorese fria e náuseas. A dor persiste no momento do atendimento. Ao exame: ansioso, sudoreico, PA 148x92 mmHg, FC 96 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, saturação 96%. Eletrocardiograma realizado na unidade mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior. A unidade fica a 90 minutos do serviço com hemodinâmica. A conduta correta é:

Comentário

Infarto com supradesnivelamento do segmento ST é emergência tempo-dependente: com tempo previsto até a angioplastia superior ao recomendado, a estratégia é reperfusão farmacológica articulada com a regulação, associada a antiagregação dupla e transporte imediato. Encaminhar por meios próprios sem medicação e sem acompanhamento arrisca parada durante o trajeto. Aguardar troponina não altera a conduta, pois o diagnóstico já está estabelecido pelo eletrocardiograma. Alívio da dor com nitrato não exclui o infarto nem autoriza alta, sendo a liberação ambulatorial conduta potencialmente fatal.

Questão 147 de 215

Homem de 86 anos é levado ao pronto-atendimento pela filha por queda em casa e confusão iniciada hoje. Ele não relata dor torácica nem dispneia significativa, mas está mais prostrado e recusou o almoço. Ao exame, temperatura axilar de 36,4 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 106 x 64 mmHg, discreta sudorese, ausculta com estertores bibasais leves e sem sinais focais neurológicos. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior. A interpretação correta é:

Comentário

No idoso, doenças graves frequentemente se apresentam de forma atípica, com queda, confusão, prostração ou recusa alimentar em vez dos sintomas clássicos; aqui o eletrocardiograma revela supradesnivelamento do segmento ST, definindo infarto com necessidade de reperfusão imediata. Priorizar investigação neurológica ignora um achado eletrocardiográfico decisivo e tempo-dependente. Atribuir tudo à infecção urinária, sem febre e com eletrocardiograma alterado, é erro comum e perigoso. Considerar queda mecânica simples desconsidera a alteração aguda do estado mental e o diagnóstico eletrocardiográfico evidente.

Questão 148 de 215

Homem de 58 anos chega ao pronto-socorro com dor torácica intensa iniciada há duas horas, sudorese e náuseas. Ao exame: PA 82x54 mmHg, FC 48 bpm, extremidades frias, estase jugular importante, ausculta pulmonar limpa, sem crepitações. Eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em derivações inferiores. Realizadas derivações direitas, evidencia-se supradesnivelamento em V4R. Foi administrado nitrato sublingual antes da chegada, com piora acentuada da hipotensão. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Infarto inferior com hipotensão, estase jugular e pulmões limpos, confirmado por supradesnivelamento em V4R, caracteriza acometimento do ventrículo direito, cuja fisiologia é dependente de pré-carga; a conduta é expansão volêmica, evitar nitratos e diuréticos e providenciar reperfusão imediata. Nitrato reduz a pré-carga e agrava o colapso hemodinâmico, como já ocorreu no atendimento inicial. Furosemida produz o mesmo efeito deletério. Aguardar troponina não altera a conduta, pois o diagnóstico já está definido pelo eletrocardiograma e o benefício da reperfusão é tempo-dependente.

Questão 149 de 215

Homem de 54 anos é atendido em ambulatório 30 dias após infarto agudo do miocárdio tratado com angioplastia primária e implante de stent farmacológico. Está assintomático, sem angina ou dispneia, e deseja retomar as atividades. Ao exame: PA 122x76 mmHg, FC 62 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, sem edema. Faz uso de AAS, clopidogrel, atorvastatina, enalapril e metoprolol. Ecocardiograma com fração de ejeção de 48%. Exames: LDL 78 mg/dL, função renal normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Após infarto com implante de stent, a conduta inclui reabilitação cardiovascular supervisionada, que reduz mortalidade e melhora capacidade funcional, manutenção da dupla antiagregação pelo período recomendado e intensificação da estatina, pois pacientes de altíssimo risco têm meta de LDL mais baixa que 70 mg/dL. Suspender o clopidogrel precocemente aumenta o risco de trombose de stent. Contraindicar exercício por um ano é o oposto da recomendação atual. Reduzir a estatina impede alcançar a meta exigida nesse perfil de risco.

Questão 150 de 215

Homem de 58 anos, com hipertensão e dislipidemia, é levado ao pronto-socorro com dor torácica típica de duas horas de evolução. Eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em derivações V1 a V4. O hospital dispõe de laboratório de hemodinâmica disponível, e o tempo estimado entre a chegada e a insuflação do balão é de 60 minutos. Ao exame: PA 138x86 mmHg, FC 92 bpm, sem sinais de congestão ou hipoperfusão, saturação 97%, ausculta cardíaca sem sopros novos. A conduta correta é:

Comentário

No infarto com supradesnivelamento do segmento ST, a angioplastia primária é a estratégia de reperfusão preferencial quando pode ser realizada dentro do tempo recomendado, situação presente neste caso, por oferecer melhores desfechos que a trombólise. Afirmar superioridade absoluta da trombólise é incorreto, pois ela é alternativa quando o acesso oportuno à angioplastia não é possível. Aguardar troponina atrasa a reperfusão em diagnóstico já estabelecido pelo eletrocardiograma. Programar cateterismo eletivo desperdiça o miocárdio em risco.

Questão 151 de 215

Homem de 69 anos é levado ao pronto-socorro com dor torácica intensa há seis horas e piora progressiva do estado geral. Ao exame: sonolento, PA 76x48 mmHg, FC 128 bpm, extremidades frias e pegajosas, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, estertores difusos, estase jugular, saturação 88% com oxigênio suplementar, diurese de 10 mL na última hora. Eletrocardiograma com supradesnivelamento extenso do segmento ST em parede anterior. Ecocardiograma à beira do leito mostra fração de ejeção de 20% com acinesia anterior extensa. A conduta correta é:

Comentário

Hipotensão com hipoperfusão periférica, oligúria e congestão pulmonar em infarto anterior extenso configura choque cardiogênico, cuja conduta é suporte hemodinâmico com vasoativos e reperfusão coronariana imediata, que é o tratamento que modifica a mortalidade. Expansão volêmica agressiva em paciente congesto agrava o edema pulmonar. Betabloqueador intravenoso é contraindicado no choque cardiogênico, pois reduz ainda mais o débito. Aguardar melhora espontânea é incompatível com a alta mortalidade e com a dependência temporal da reperfusão.

Questão 152 de 215

Homem de 64 anos, hipertenso e diabético em uso de metformina, enalapril e sinvastatina, procura a Unidade de Pronto Atendimento com queixa de mal-estar, sudorese fria e náuseas há duas horas, sem dor torácica típica. Refere apenas desconforto epigástrico e sensação de fraqueza intensa. Ao exame: pálido, sudoreico, PA 108x68 mmHg, FC 96 bpm, ausculta cardíaca com terceira bulha, estertores em bases pulmonares, saturação 94%, sem edema de membros. Eletrocardiograma evidencia supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em derivações inferiores. Glicemia capilar de 214 mg/dL. A conduta correta é:

Comentário

Diabéticos e idosos frequentemente apresentam infarto com sintomas atípicos, como desconforto epigástrico, sudorese e mal-estar, e o supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma define a conduta: antiagregação e reperfusão imediata. Tratar como gastrite ignora o achado eletrocardiográfico diagnóstico e é erro clássico com alta mortalidade. Ultrassonografia de abdome atrasa a reperfusão sem esclarecer o quadro. Corrigir a glicemia antes de tratar o infarto inverte prioridades em uma emergência cujo benefício terapêutico depende diretamente do tempo.

Questão 153 de 215

Mulher de 61 anos, com hipertensão e diabetes, é atendida no pronto-socorro por mal-estar e sudorese há três horas, sem dor torácica. Ao exame: PA 92x58 mmHg, FC 44 bpm, ausculta cardíaca com bulhas bradicárdicas, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, extremidades levemente frias. Eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em derivações inferiores associado a bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo Mobitz I com frequência ventricular de 44 bpm. Exames: troponina elevada, potássio 4,2 mEq/L, função renal normal, sem uso de fármacos bradicardizantes. A conduta correta é:

Comentário

Bloqueio atrioventricular em infarto inferior costuma decorrer de isquemia do nó atrioventricular e de reflexo vagal, sendo frequentemente transitório e responsivo à reperfusão, que é a prioridade, associada a atropina para a bradicardia sintomática e evitando betabloqueador na fase de instabilidade. Betabloqueador agravaria a bradicardia e a hipotensão. Marca-passo definitivo não é conduta prioritária, pois o distúrbio tende a reverter. Aguardar resolução espontânea antes de reperfundir desperdiça a janela terapêutica do infarto.

Questão 154 de 215

Homem de 55 anos, com hipertensão, é atendido no pronto-socorro com dor torácica típica há 90 minutos. O eletrocardiograma inicial mostra bloqueio completo de ramo esquerdo, referido como novo em comparação com traçado prévio disponível no prontuário. Ao exame: PA 132x82 mmHg, FC 92 bpm, ausculta cardíaca sem sopros novos, estertores discretos em bases, saturação 96%, sem sinais de hipoperfusão periférica. O serviço dispõe de hemodinâmica com tempo estimado de 45 minutos até a insuflação do balão. Troponina inicial ainda em processamento. A conduta correta é:

Comentário

Bloqueio completo de ramo esquerdo presumivelmente novo, em paciente com dor torácica típica, é considerado equivalente ao infarto com supradesnivelamento do segmento ST e indica reperfusão imediata, preferencialmente por angioplastia primária quando disponível no tempo adequado. Aguardar troponina atrasa uma intervenção tempo-dependente. Considerar o traçado não interpretável e liberar o paciente é erro grave. Anticoagulação isolada com cateterismo eletivo desperdiça a janela de reperfusão e amplia a área de necrose miocárdica.

Questão 155 de 215

Homem de 63 anos, com infarto agudo do miocárdio anterior extenso há duas semanas, é atendido em ambulatório para revisão. Ele está assintomático, sem angina ou dispneia importante. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, ausculta cardíaca sem sopros novos, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou edema. Ecocardiograma de controle mostra fração de ejeção de 32%, acinesia extensa de parede anterior e apical e imagem compatível com trombo apical no ventrículo esquerdo, sem derrame pericárdico. Exames laboratoriais sem alterações relevantes e sem sangramentos prévios. A conduta correta é:

Comentário

Trombo em ventrículo esquerdo após infarto anterior extenso com acinesia apical é indicação de anticoagulação oral por período definido, geralmente alguns meses com reavaliação por imagem, associada à antiagregação conforme o risco hemorrágico, para prevenir embolia sistêmica e acidente vascular cerebral. Antiagregação isolada não previne adequadamente a embolia a partir de trombo intracavitário. Cirurgia para remoção do trombo não é conduta padrão. Não tratar expõe o paciente a evento embólico potencialmente devastador.

Questão 156 de 215

Mulher de 63 anos, com hipertensão e diabetes, é atendida no pronto-socorro com dor torácica típica há duas horas e eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Ela recebeu antiagregação e foi encaminhada para angioplastia primária. Durante a reperfusão, apresenta episódio de ritmo idioventricular acelerado, com frequência de 80 bpm, QRS largo, sem repercussão hemodinâmica. Ao exame nesse momento: PA 118x74 mmHg, consciente, sem dor, perfusão adequada, saturação 97%, sem sinais de congestão. A conduta correta é:

Comentário

O ritmo idioventricular acelerado é arritmia de reperfusão frequente, geralmente benigna, autolimitada e sem repercussão hemodinâmica, exigindo apenas monitorização, sem antiarrítmico, cuja administração pode suprimir um ritmo de escape necessário. Amiodarona não é indicada nessa situação. Cardioversão elétrica em paciente estável com ritmo benigno é injustificada e arriscada. Interromper a reperfusão por causa dessa arritmia contraria o objetivo do procedimento e prejudica o miocárdio ainda em risco.

Questão 157 de 215

Homem de 61 anos, com hipertensão e dislipidemia, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com dor torácica há quatro horas. Ao exame: PA 142x88 mmHg, FC 84 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, saturação 97%, sem sinais de congestão. O eletrocardiograma mostra infradesnivelamento do segmento ST de 2 mm em V1 a V3 com ondas R proeminentes e ondas T positivas nessas derivações. Realizadas derivações posteriores, observa-se supradesnivelamento do segmento ST em V7 a V9. Troponina em elevação. A interpretação e a conduta corretas são:

Comentário

Infradesnivelamento em precordiais direitas com ondas R proeminentes e ondas T positivas é a imagem em espelho do infarto de parede posterior, confirmada pelo supradesnivelamento nas derivações posteriores, situação equivalente ao infarto com supradesnivelamento do segmento ST e com indicação de reperfusão imediata. Rotular como angina instável e liberar o paciente é erro grave. Tromboembolismo pulmonar não produz supradesnivelamento posterior. Repolarização precoce é padrão benigno sem elevação de troponina nem correspondência em derivações posteriores.

Questão 158 de 215

Homem de 57 anos, com hipertensão e dislipidemia, é atendido no pronto-socorro com dor torácica típica há três horas, associada a náuseas. Ao exame: PA 152x94 mmHg, FC 92 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações, saturação 97%, sem sinais de congestão. Eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em derivações inferiores. O serviço não dispõe de hemodinâmica, e o transporte para o centro com angioplastia levaria cerca de três horas. Ele não apresenta contraindicações a trombolítico, com pressão controlável e sem antecedente de sangramento ou acidente vascular prévio. A conduta correta é:

Comentário

Quando o tempo previsto até a angioplastia primária excede o limite recomendado, a fibrinólise deve ser administrada o mais precocemente possível, seguida de transferência para centro com hemodinâmica, estratégia que reduz mortalidade em relação a esperar a intervenção percutânea. Aguardar três horas de transporte amplia a área de necrose. Antiagregação e anticoagulação isoladas com cateterismo eletivo não promovem reperfusão. Aguardar troponina não é necessário, pois o diagnóstico já está estabelecido pelo eletrocardiograma.

Questão 159 de 215

Gestante de 38 anos, com 31 semanas, tabagista e hipertensa crônica, é levada ao pronto-atendimento com dor precordial em aperto há 40 minutos, irradiada para o membro superior esquerdo, associada a sudorese fria e náuseas. Ela está pálida, com pressão arterial de 132x84 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm e saturação de 96%. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior e a troponina está elevada. Os batimentos cardiofetais estão presentes e o serviço dispõe de hemodinâmica. A conduta correta é

Comentário

No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, a angioplastia primária é a terapia de reperfusão de escolha e não deve ser adiada pela gestação, realizando-se proteção abdominal e vigilância fetal, pois o atraso aumenta a mortalidade materna. Manter apenas tratamento clínico perde a janela de reperfusão. Cesariana antes da reperfusão agrava a isquemia. Tratar como pré-eclâmpsia ignora o diagnóstico eletrocardiográfico e laboratorial estabelecido.

Questão 160 de 215

Homem, 62 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto iniciada há 90 minutos, com sudorese fria. PA 96/60 mmHg, FC 52 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Turgência jugular a 45°, ausculta pulmonar sem estertores. ECG mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infra em DI e aVL. Após nitrato sublingual, a PA cai para 70/40 mmHg. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é de infarto inferior com extensão para o ventrículo direito: hipotensão desproporcional, turgência jugular com pulmões limpos e queda pressórica após nitrato — a marca da pré-carga dependente. A expansão volêmica com salina isotônica restaura o enchimento do ventrículo direito, e as derivações V3R/V4R confirmam o diagnóstico (supra de ST em V4R). A furosemida com ventilação não invasiva trata congestão pulmonar, que este paciente não tem, e reduziria ainda mais a pré-carga. O metoprolol endovenoso é contraindicado na vigência de hipotensão e bradicardia, situação em que aumenta o risco de choque cardiogênico. A morfina com nova dose de nitrato repetiria o vasodilatador que já derrubou a pressão. O nitroprussiato é vasodilatador potente indicado em emergência hipertensiva, jamais em paciente hipotenso.

Questão 161 de 215

Mulher, 58 anos, diabética, chega a hospital do interior sem hemodinâmica com dor torácica iniciada há 2 horas. PA 138/84 mmHg, FC 88 bpm, Killip I. ECG com supradesnivelamento de ST de 3 mm em V1–V4. O centro de hemodinâmica de referência fica a 3 horas de transporte terrestre. Não há histórico de sangramento, cirurgia recente ou acidente vascular cerebral. Qual a conduta de reperfusão mais adequada?

Comentário

Quando o tempo previsto até a angioplastia primária excede 120 minutos, a fibrinólise imediata é a estratégia indicada, seguida de transferência para coronariografia entre 2 e 24 horas — a estratégia fármaco-invasiva. Aqui o transporte de 3 horas ultrapassa amplamente esse limite, e a paciente está dentro das 12 horas de sintomas e sem contraindicações. Transferir para angioplastia primária sem trombolítico imporia atraso de reperfusão associado a maior mortalidade nesse cenário. A anticoagulação com coronariografia eletiva em 7 dias abandona a reperfusão na janela útil. Fibrinolisar e só cateterizar se houver reinfarto reproduz a conduta antiga, inferior à rotina fármaco-invasiva. Antiagregação isolada com teste ergométrico é conduta de dor torácica de baixo risco, não de supradesnivelamento de ST.

Questão 162 de 215

Homem, 61 anos, hipertenso, apresenta dor precordial há 3 horas com supradesnivelamento de ST em parede inferior. O hospital não dispõe de hemodinâmica e a transferência levaria 4 horas. PA 168/96 mmHg, FC 78 bpm. Refere acidente vascular cerebral isquêmico há 4 meses, com sequela motora leve, e uso de ácido acetilsalicílico. Assinale a alternativa correta quanto à trombólise neste paciente.

Comentário

O acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 6 meses é contraindicação absoluta à fibrinólise, de modo que o paciente deve ser transferido para angioplastia primária mesmo com atraso. Considerar o evento liberado por ter mais de 3 meses confunde a regra do trombolítico no AVC com a do infarto, cuja janela proibitiva é mais longa. Não existe conduta de meia dose de fibrinolítico para contornar contraindicação absoluta — essa redução se aplica a idosos em regimes específicos, não a este cenário. A pressão de 168/96 mmHg é contraindicação relativa e modificável, mas seu controle não anula a proibição pelo AVC recente. O uso de ácido acetilsalicílico não contraindica trombólise; ao contrário, é terapia adjuvante recomendada.

Questão 163 de 215

Homem, 58 anos, no 10º dia de infarto anterior extenso tratado tardiamente, em uso de ácido acetilsalicílico, ticagrelor, estatina, betabloqueador e inibidor da enzima conversora. PA 116/72 mmHg, FC 68 bpm, assintomático. Ecocardiograma de controle mostra aneurisma apical com trombo mural de 12 mm, móvel, e fração de ejeção de 30%. Hemograma e função renal normais; sem sangramentos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trombo mural móvel em ventrículo esquerdo após infarto anterior extenso indica anticoagulação plena, classicamente com varfarina em RNI entre 2,0 e 3,0 por 3 a 6 meses, com reavaliação por imagem, ajustando a antiagregação para reduzir risco hemorrágico. Manter só a dupla antiagregação não previne embolização sistêmica do trombo. A aneurismectomia se reserva a aneurismas com arritmia refratária, insuficiência cardíaca intratável ou embolias recorrentes apesar de anticoagulação. A heparina em dose profilática é insuficiente para tratar trombo já formado. Apenas repetir imagem em 6 meses deixa o paciente exposto a acidente vascular cerebral embólico nesse intervalo.

Questão 164 de 215

Homem, 60 anos, no 20º dia após infarto com supradesnivelamento de ST tratado por angioplastia primária, com fração de ejeção de 48% e classe funcional NYHA I. PA 122/76 mmHg, FC 64 bpm em uso de betabloqueador. Sem angina residual, arritmia ventricular complexa ou insuficiência cardíaca descompensada. Teste ergométrico submáximo sem isquemia até 7 MET. Trabalha sentado e é sedentário. Assinale a alternativa correta sobre a reabilitação cardiovascular neste paciente.

Comentário

A reabilitação cardiovascular supervisionada, combinando exercício aeróbico e resistido com educação e controle de fatores de risco, é indicação classe I após infarto, reduzindo mortalidade cardiovascular e reinternações, e este paciente é elegível por estar estável e sem isquemia residual ao teste. Considerá-la contraindicada pelo evento recente inverte a evidência, já que o início precoce é justamente o recomendado. Exigir 6 meses de espera desperdiça a fase de maior ganho funcional e adesão. Restringir-se a orientações verbais perde os benefícios do programa estruturado e supervisionado. Condicionar a indicação a fração de ejeção abaixo de 35% confunde critério de dispositivo com indicação de reabilitação.

Questão 165 de 215

Homem, 69 anos, com dor torácica opressiva há 50 minutos e sudorese. PA 118/70 mmHg, FC 92 bpm, Killip I. ECG mostra bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 150 ms, não presente em traçado de 6 meses atrás. Observa-se supradesnivelamento de ST de 2 mm concordante com o QRS em DII, DIII e aVF. Troponina inicial ainda dentro da referência. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Bloqueio de ramo esquerdo presumivelmente novo em quadro clínico compatível, com supradesnivelamento concordante que preenche critério de Sgarbossa, equivale a infarto com supradesnivelamento de ST e impõe reperfusão imediata. Aguardar a segunda troponina desperdiça músculo em uma janela em que cada minuto conta. O ecocardiograma de estresse é contraindicado em isquemia aguda em curso. Iniciar apenas antiagregação e observar retarda a reperfusão que define o prognóstico. O teste ergométrico é formalmente contraindicado na vigência de síndrome coronariana aguda.

Questão 166 de 215

Homem, 60 anos, submetido a angioplastia com stent farmacológico há 20 dias, retorna com dor precordial intensa de início súbito há 40 minutos. Confessa ter suspendido o clopidogrel há 5 dias por conta própria. PA 104/64 mmHg, FC 108 bpm, sudoreico. ECG mostra supradesnivelamento de ST de 4 mm em V2–V5, no mesmo território tratado. Troponina em elevação. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A trombose aguda de stent após interrupção precoce da dupla antiagregação se apresenta como infarto com supradesnivelamento de ST no território tratado e exige coronariografia de urgência com angioplastia, que é o tratamento de escolha por permitir aspiração e reexpansão do stent. A trombólise sistêmica tem baixa eficácia na trombose de stent e é claramente inferior à abordagem mecânica. A anticoagulação isolada com reavaliação tardia não restaura o fluxo em oclusão total. Reintroduzir o clopidogrel e observar ignora a oclusão já instalada. A cirurgia de urgência não é a primeira escolha, ficando para falha da abordagem percutânea ou anatomia inabordável.

Questão 167 de 215

Homem, 71 anos, com DPOC moderada (VEF1 de 58% do previsto) e infarto do miocárdio há 2 meses, com fração de ejeção de 42%. PA 124/76 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 94%. Está em uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, estatina e inibidor da enzima conversora. O médico assistente hesita em prescrever betabloqueador pelo antecedente pulmonar. Não há broncoespasmo ativo nem exacerbação recente. Assinale a alternativa correta.

Comentário

Betabloqueadores cardiosseletivos são seguros e indicados na DPOC sem broncoespasmo ativo, e o benefício em mortalidade após infarto com disfunção ventricular supera amplamente o risco respiratório. Afirmar contraindicação absoluta na DPOC é equívoco clássico que priva o paciente de terapia que salva vidas. A ivabradina não substitui o betabloqueador nessa indicação e exige ritmo sinusal com frequência elevada sob betabloqueio otimizado. O betabloqueador não seletivo é justamente o que se evita, por bloquear receptores beta-2 brônquicos. O verapamil é inotrópico negativo e contraindicado na disfunção sistólica com fração de ejeção de 42%.

Questão 168 de 215

Homem, 58 anos, com infarto inferior e de ventrículo direito, recebeu 1.500 mL de cristaloide e mantém PA 88/56 mmHg, FC 96 bpm, turgência jugular importante e pulmões limpos. SatO2 95%. Após nova expansão de 500 mL, não houve melhora pressórica e surgiram estertores em bases. Ecocardiograma mostra ventrículo direito dilatado e hipocontrátil, com ventrículo esquerdo pequeno e hipercinético. Qual a próxima medida terapêutica?

Comentário

Após expansão volêmica adequada sem resposta pressórica e com sinais de congestão emergente, o passo seguinte no infarto de ventrículo direito é o suporte inotrópico com dobutamina, que melhora a contratilidade e o débito transpulmonar. Continuar expandindo agressivamente distende ainda mais o ventrículo direito, desloca o septo e reduz o enchimento esquerdo. A furosemida em dose alta compromete a pré-carga essencial nesse tipo de infarto. A nitroglicerina reduz a pré-carga e é reconhecidamente perigosa nesse cenário. O balão intra-aórtico não é a primeira medida e tem benefício limitado quando o problema é predominantemente do ventrículo direito.

Questão 169 de 215

Homem, 59 anos, atendido na UBS por dor torácica retroesternal em aperto, iniciada há 40 minutos, em repouso, com irradiação para mandíbula, sudorese e náusea. Hipertenso e diabético. PA 148/88 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, ausculta cardíaca sem sopros, pulmões limpos. ECG realizado na unidade mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em DII, DIII e aVF. O hospital com hemodinâmica está a 3 horas de transporte terrestre. Qual a conduta correta?

Comentário

O supradesnivelamento de ST na parede inferior com quadro típico define infarto com supra, e quando o tempo previsto até a angioplastia primária ultrapassa 120 minutos a estratégia correta é a fibrinólise imediata associada a dupla antiagregação, seguida de transferência para hospital com hemodinâmica para estratégia fármaco-invasiva. Aguardar troponina retarda a reperfusão, e o diagnóstico já está firmado pelo eletrocardiograma. Transferir sem reperfusão com 3 horas de transporte desperdiça a janela em que o benefício é maior, pois o músculo perdido é proporcional ao tempo. AAS com nitrato e teste ergométrico ambulatorial é conduta de angina estável e, neste contexto, seria erro grave. A heparina isolada não recanaliza a artéria ocluída e não substitui a terapia de reperfusão.

Questão 170 de 215

Homem, 59 anos, chega a hospital terciário com hemodinâmica 24 horas, com dor precordial iniciada há 70 minutos. PA 142/86 mmHg, FC 88 bpm, Killip I. ECG realizado 6 minutos após a chegada mostra supradesnivelamento de ST de 4 mm em DI, aVL e V5–V6. Recebeu ácido acetilsalicílico e ticagrelor. A equipe de hemodinâmica está disponível no hospital. Qual o tempo máximo recomendado entre a chegada e a insuflação do balão?

Comentário

O tempo porta-balão recomendado em hospital com hemodinâmica é de até 90 minutos, indicador de qualidade diretamente ligado à mortalidade no infarto com supradesnivelamento de ST. Trinta minutos é a meta para a administração do fibrinolítico quando a angioplastia primária não é possível, não para o balão. Cento e oitenta minutos corresponde ao limite tolerado apenas em transferências, quando o atraso total ainda mantém vantagem sobre a fibrinólise. Seis horas descreve parte da janela de sintomas para reperfusão, e não o intervalo intra-hospitalar. Doze horas é o limite geral da janela de reperfusão desde o início dos sintomas, não uma meta operacional.

Questão 171 de 215

Mulher, 63 anos, recebeu tenecteplase por infarto inferior em hospital sem hemodinâmica, 2 horas após o início da dor. Noventa minutos depois, mantém dor torácica de mesma intensidade. PA 128/76 mmHg, FC 84 bpm. ECG de controle mostra redução do supradesnivelamento de ST de apenas 20% em relação ao traçado inicial, sem arritmias de reperfusão. Está estável hemodinamicamente. Qual a conduta indicada?

Comentário

Falha de reperfusão, definida por redução do supradesnivelamento de ST inferior a 50% aos 60 a 90 minutos com persistência da dor, indica angioplastia de resgate, com transferência imediata. Repetir dose completa do trombolítico não é recomendado e eleva muito o risco hemorrágico. Aguardar mais 2 horas amplia a área de necrose sem qualquer ganho. Manter só antiagregação e anticoagulação abandona a artéria ocluída. Solicitar ecocardiograma antes de decidir atrasa a transferência sem alterar a conduta, que já está definida pelos critérios clínicos e eletrocardiográficos.

Questão 172 de 215

Homem, 55 anos, no décimo minuto após angioplastia primária bem-sucedida de coronária direita, apresenta no monitor ritmo regular de QRS largo a 78 bpm, com dissociação atrioventricular. PA 124/78 mmHg, FC 78 bpm, assintomático e sem dor torácica, perfusão adequada. O supradesnivelamento de ST reduziu mais de 70% em relação ao traçado inicial. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O ritmo idioventricular acelerado, com frequência entre 60 e 120 bpm e dissociação atrioventricular logo após reperfusão bem-sucedida, é arritmia benigna e autolimitada, exigindo apenas observação em paciente estável. A lidocaína suprime o ritmo de escape e pode levar a assistolia. A cardioversão elétrica não tem indicação em paciente estável com ritmo de frequência próxima do normal. A amiodarona é desnecessária e pode causar hipotensão e bradicardia. O marca-passo provisório se destina a bradiarritmias sintomáticas, situação distinta desse fenômeno de reperfusão.

Questão 173 de 215

Homem, 57 anos, com infarto com supradesnivelamento de ST em parede anterior, chega ao pronto-socorro 90 minutos após o início dos sintomas. PA 132/82 mmHg, FC 86 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, sem dispneia ou sinais de congestão. Recebeu ácido acetilsalicílico e está sendo encaminhado à hemodinâmica para angioplastia primária. Qual a conduta correta quanto à oxigenoterapia?

Comentário

Oxigênio suplementar não deve ser administrado de rotina na síndrome coronariana aguda quando a saturação está igual ou acima de 90% a 94%, pois a hiperóxia causa vasoconstrição coronariana e não melhora desfechos, sendo indicada apenas na hipoxemia. Máscara com reservatório a 10 L/min para todos reproduz a prática antiga já abandonada. O cateter nasal de rotina incorre no mesmo erro. A ventilação não invasiva profilática é injustificada em paciente sem congestão nem insuficiência respiratória. O oxigênio hiperbárico não tem indicação no manejo do infarto agudo.

Questão 174 de 215

Homem, 58 anos, com dor precordial há 2 horas e sudorese. PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, Killip I. ECG mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em V1, V2, V3 e V4, com infradesnivelamento recíproco em DII, DIII e aVF. Troponina ultrassensível em elevação. Ecocardiograma de urgência revela acinesia septal e anterior com fração de ejeção de 40%. Qual artéria é a mais provavelmente ocluída?

Comentário

Supradesnivelamento em V1 a V4, correspondente às paredes anterior e septal, com acinesia desses segmentos, indica oclusão da artéria descendente anterior. A coronária direita irriga a parede inferior e o ventrículo direito, com alterações em DII, DIII e aVF. A circunflexa acomete tipicamente a parede lateral, com alterações em DI, aVL, V5 e V6. A marginal obtusa é ramo da circunflexa e supre território lateral, não anterosseptal. A oclusão do tronco da coronária esquerda produziria comprometimento muito mais extenso, com supradesnivelamento em aVR e choque cardiogênico, incompatível com Killip I.

Questão 175 de 215

Homem, 71 anos, com dor precordial intensa há 1 hora, dispneia e sudorese profusa. PA 88/56 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 90%, estertores até terços médios. ECG mostra infradesnivelamento de ST maior que 1 mm em oito derivações, com supradesnivelamento de ST de 2 mm em aVR e em V1. Troponina em elevação e lactato de 3,6 mmol/L (VR < 2,0). Qual a interpretação mais provável desse padrão eletrocardiográfico?

Comentário

Infradesnivelamento difuso com supradesnivelamento em aVR e V1, em paciente com choque e congestão, sugere isquemia subendocárdica global por obstrução de tronco de coronária esquerda ou doença triarterial grave, indicando coronariografia urgente. A pericardite produz supradesnivelamento côncavo difuso com infradesnivelamento de PR, e não infradesnivelamento em oito derivações. O infarto inferior isolado mostraria supradesnivelamento em DII, DIII e aVF com recíproca em DI e aVL. A sobrecarga de ventrículo direito por embolia cursa com S1Q3T3 e inversão de T em precordiais direitas, sem esse padrão. A repolarização precoce ocorre em jovens assintomáticos, com entalhe do ponto J.

Questão 176 de 215

Homem, 66 anos, recebeu tenecteplase por infarto com supradesnivelamento de ST há 40 minutos. Evolui subitamente com cefaleia intensa, vômitos e rebaixamento do nível de consciência, com escala de coma de Glasgow de 9 e anisocoria. PA 178/98 mmHg, FC 62 bpm. Estava em uso concomitante de enoxaparina e dupla antiagregação plaquetária desde a admissão. Qual a conduta imediata?

Comentário

Cefaleia intensa com rebaixamento e anisocoria após fibrinólise sugere hemorragia intracraniana, e a conduta é suspender de imediato fibrinolítico, antiagregantes e anticoagulantes, obter tomografia de crânio de urgência e reverter a coagulopatia com crioprecipitado, plasma e plaquetas conforme necessário. Repetir o trombolítico agravaria o sangramento de forma potencialmente fatal. Iniciar heparina plena tem a mesma objeção. Acrescentar antiagregante piora a hemostasia. A punção lombar é contraindicada diante de sinais de hipertensão intracraniana e não tem papel diagnóstico prioritário aqui.

Questão 177 de 215

Homem, 52 anos, motorista de caminhão, teve infarto com supradesnivelamento de ST tratado com angioplastia primária há 6 semanas. Está assintomático, com fração de ejeção de 52%. PA 124/78 mmHg, FC 66 bpm. Teste ergométrico máximo sem isquemia ou arritmias, atingindo 10 MET. Está em terapia otimizada e completou 4 semanas de reabilitação supervisionada. Qual a orientação mais adequada quanto ao retorno ao trabalho?

Comentário

Com boa capacidade funcional documentada, ausência de isquemia ao teste e função ventricular preservada, o retorno ao trabalho é apropriado, mantendo reabilitação e controle rigoroso de fatores de risco. O afastamento definitivo é injustificado e traz prejuízo psicossocial. Exigir 12 meses de espera não tem respaldo em paciente estratificado como de baixo risco. Condicionar o retorno à suspensão dos medicamentos inverte a lógica da prevenção secundária. Retornar sem qualquer avaliação funcional seria imprudente em atividade que envolve segurança de terceiros, e é exatamente por isso que o teste foi realizado.

Questão 178 de 215

Homem, 27 anos, fisiculturista, com dor precordial opressiva há 2 horas, irradiada para mandíbula, acompanhada de sudorese fria. Refere uso de esteroides anabolizantes injetáveis em ciclos há 3 anos. Nega tabagismo e uso de cocaína. PA 148/92 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%. ECG mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em V2–V5. LDL-colesterol 190 mg/dL (VR < 130), HDL 22 mg/dL (VR > 40), hematócrito 56% (VR 40–50). Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Supradesnivelamento de ST em quadro clínico compatível impõe reperfusão imediata, e a angioplastia primária é a estratégia de escolha independentemente da idade ou do mecanismo, investigando-se depois a dislipidemia grave e a policitemia induzidas pelo anabolizante. Interromper o anabolizante e observar deixa a artéria ocluída em evolução para necrose transmural. A anticoagulação isolada não restabelece o fluxo em oclusão total. O teste ergométrico é formalmente contraindicado na vigência de infarto agudo. A flebotomia pode ser discutida depois pela policitemia, mas jamais antes da reperfusão.

Questão 179 de 215

Homem, 56 anos, recebe alta após infarto com supradesnivelamento de ST tratado por angioplastia primária, com fração de ejeção de 45%. PA 126/78 mmHg, FC 66 bpm. Hemoglobina glicada de 6,1%, LDL-colesterol 128 mg/dL na admissão. Recebe ácido acetilsalicílico, ticagrelor, betabloqueador e inibidor da enzima conversora. É tabagista e sedentário, e trabalha em escritório. Qual conjunto de metas está corretamente indicado para a prevenção secundária?

Comentário

Após infarto, o paciente é de risco muito alto, com meta de LDL inferior a 55 mg/dL e redução de pelo menos 50% do valor basal, além de cessação completa do tabagismo, participação em reabilitação cardiovascular e controle pressórico. A meta de 130 mg/dL com redução parcial do tabagismo e repouso prolongado contraria todas as recomendações. O alvo de 100 mg/dL sem reabilitação subestima o risco e abre mão de intervenção que reduz mortalidade. Manter o LDL atual com antiagregante isolado ignora o pilar lipídico. Condicionar a meta de 70 mg/dL ao surgimento de nova angina inverte a lógica da prevenção secundária.

Questão 180 de 215

Homem, 58 anos, com infarto com supradesnivelamento de ST, mantém dor precordial intensa apesar de nitrato sublingual. PA 126/78 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 96%, sem sinais de congestão. Recebeu ácido acetilsalicílico e ticagrelor por via oral há 10 minutos e aguarda transporte para a hemodinâmica, com tempo previsto de 30 minutos até o procedimento. Assinale a alternativa correta sobre o uso de morfina neste contexto.

Comentário

A morfina alivia dor refratária, mas retarda o esvaziamento gástrico e a absorção dos inibidores do P2Y12, reduzindo a inibição plaquetária precoce, de modo que seu uso deve ser criterioso e não rotineiro. Administrá-la a todos reproduz prática abandonada e amplia essa interação. Falar em contraindicação formal é excessivo, pois a dor refratária ainda é indicação legítima. Afirmar que aumenta a eficácia dos antiplaquetários inverte o efeito documentado. Considerar que o alívio da dor substitui a reperfusão é erro grave: o alívio sintomático não restaura o fluxo coronariano.

Questão 181 de 215

Homem, 63 anos, com infarto inferior sem sinais de acometimento do ventrículo direito nas derivações precordiais direitas, mantém dor precordial e hipertensão. PA 168/98 mmHg, FC 88 bpm, sem turgência jugular, com pulmões limpos e boa perfusão periférica. Não usou inibidor da fosfodiesterase-5 nas últimas 48 horas. Aguarda transferência para angioplastia primária em hospital de referência. Qual a conduta em relação ao nitrato?

Comentário

O nitrato pode ser usado no infarto inferior quando afastado o acometimento do ventrículo direito, com monitorização pressórica, sobretudo em paciente hipertenso e com dor persistente. Considerá-lo contraindicado em todo infarto inferior é generalização incorreta, pois a restrição se aplica ao comprometimento do ventrículo direito. Repetir doses sublinguais no máximo, sem titulação, arrisca hipotensão. A sildenafila é formalmente contraindicada com nitrato. Reservar o nitrato para pressão abaixo de 90 mmHg inverte completamente a indicação, já que a hipotensão é justamente a contraindicação.

Questão 182 de 215

Homem, 55 anos, chega ao pronto-socorro com dor torácica iniciada há 40 minutos. A equipe realiza triagem e questiona qual medida deve preceder as demais na abordagem inicial. PA 138/84 mmHg, FC 88 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96%. O paciente está consciente, orientado, com dor de intensidade moderada e sem sinais de instabilidade hemodinâmica evidentes ao exame inicial. Qual medida deve ser priorizada?

Comentário

A meta consagrada no atendimento à dor torácica é realizar e interpretar o eletrocardiograma em até 10 minutos da chegada, pois é ele que identifica o supradesnivelamento de ST e aciona a reperfusão imediata. A radiografia de tórax é útil no diferencial, mas não precede o eletrocardiograma. Aguardar a troponina retarda a identificação de oclusão coronariana aguda, que se define eletrocardiograficamente. Administrar morfina antes de qualquer avaliação mascara sintomas sem diagnóstico. Encaminhar ao ambulatório é inaceitável diante de dor torácica aguda em curso.

Questão 183 de 215

Homem, 62 anos, com cirrose hepática e plaquetas de 42.000/mm³ (VR 150.000–400.000), apresenta infarto com supradesnivelamento de ST em parede anterior há 90 minutos. PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, Killip I. RNI de 1,6, sem sangramento ativo, sem varizes esofágicas conhecidas e sem encefalopatia. Hospital dispõe de hemodinâmica com equipe disponível de imediato. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Mesmo com plaquetopenia, a angioplastia primária é preferível por permitir reperfusão eficaz com controle mecânico do sangramento, escolhendo-se via radial e individualizando a antiagregação e a anticoagulação. A trombólise é mais perigosa nessa condição, com risco elevado de hemorragia intracraniana. Abrir mão da reperfusão condena o paciente a infarto anterior extenso. Transfundir plaquetas até 150.000/mm³ é meta irreal e retarda o procedimento. A anticoagulação isolada não restabelece o fluxo em oclusão total.

Questão 184 de 215

Homem, 60 anos, com dor precordial há 2 horas e sudorese. PA 132/80 mmHg, FC 86 bpm. ECG de 12 derivações mostra infradesnivelamento de ST de 3 mm em V1–V3 com ondas R proeminentes e ondas T positivas nessas derivações, sem supradesnivelamento nas derivações convencionais. Troponina em elevação. Derivações posteriores V7–V9 mostram supradesnivelamento de ST de 1,5 mm. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Infradesnivelamento em V1 a V3 com ondas R proeminentes e T positivas é a imagem em espelho do infarto posterior, confirmado pelo supradesnivelamento em V7 a V9, situação que equivale ao infarto com supradesnivelamento e exige reperfusão imediata. Tratar como infarto sem supradesnivelamento com abordagem em 24 horas retarda a reperfusão de uma artéria ocluída. O ecocardiograma de estresse é contraindicado na isquemia aguda. Aguardar nova troponina posterga a intervenção decisiva. Antiagregar e observar por 48 horas deixa o território posterior evoluir para necrose transmural.

Questão 185 de 215

Homem, 62 anos, com prótese valvar mecânica mitral em uso de varfarina, apresenta infarto com supradesnivelamento de ST em parede inferior há 2 horas. PA 128/76 mmHg, FC 78 bpm, Killip I. RNI de 2,8, sem sangramento ativo. O hospital dispõe de hemodinâmica com equipe imediatamente disponível para realizar o procedimento por via radial. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A angioplastia primária por via radial pode ser realizada com o paciente anticoagulado, sendo a estratégia preferida, pois evita tanto a trombólise, contraindicada com RNI terapêutico, quanto a reversão que exporia a prótese mecânica a trombose. A trombólise nesse cenário eleva muito o risco hemorrágico. Reverter a anticoagulação com vitamina K expõe a trombose de prótese mitral, de alta letalidade, além de atrasar a reperfusão. Aguardar o RNI cair desperdiça a janela de reperfusão. O tratamento clínico isolado abandona a reperfusão em oclusão coronariana aguda.

Questão 186 de 215

Homem, 62 anos, com dor epigástrica intensa há 4 horas, irradiada para o dorso, com náuseas e vômitos. PA 108/68 mmHg, FC 104 bpm, abdome doloroso à palpação epigástrica sem defesa. Amilase e lipase normais. ECG mostra supradesnivelamento de ST de 3 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. Troponina em elevação; ultrassonografia abdominal sem colelitíase. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O infarto inferior frequentemente se apresenta com dor epigástrica, náuseas e vômitos por estimulação vagal, e o supradesnivelamento em derivações inferiores com imagem recíproca e troponina em elevação confirma o diagnóstico. A pancreatite aguda exigiria elevação de enzimas pancreáticas, aqui normais. A úlcera perfurada cursaria com abdome em tábua e pneumoperitônio. A colecistite alitiásica apresentaria febre, sinal de Murphy e alterações à ultrassonografia. A dissecção aórtica abdominal teria dor lancinante com assimetria de pulsos, sem esse padrão eletrocardiográfico.

Questão 187 de 215

Mulher, 70 anos, chega com dor precordial intensa e dispneia há 50 minutos. PA 84/52 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88%, estertores até ápices e extremidades frias. ECG mostra supradesnivelamento de ST em aVR maior que em V1, com infradesnivelamento difuso em derivações inferiores e laterais. Troponina em elevação, lactato de 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O padrão de supradesnivelamento em aVR superior ao de V1 com infradesnivelamento difuso, associado a choque, sugere obstrução de tronco de coronária esquerda ou equivalente, exigindo coronariografia de urgência com suporte hemodinâmico. A trombólise é ineficaz e inadequada nesse padrão, sem oclusão típica com supradesnivelamento regional. Tratamento clínico isolado com betabloqueador é perigoso em choque cardiogênico. O teste ergométrico é contraindicado na isquemia aguda. Dar alta em paciente com choque e isquemia extensa é inaceitável.

Questão 188 de 215

Homem, 54 anos, com infarto com supradesnivelamento de ST tratado com angioplastia primária bem-sucedida, sem complicações. PA 124/76 mmHg, FC 68 bpm, Killip I desde a admissão, fração de ejeção de 55% e sem arritmias documentadas na monitorização. Está em terapia otimizada, deambulando sem sintomas no segundo dia e com boa rede de apoio domiciliar e acesso a seguimento. Qual a conduta mais adequada quanto ao momento da alta?

Comentário

Pacientes de baixo risco após angioplastia primária bem-sucedida, sem complicações, com função ventricular preservada e boa rede de apoio, podem receber alta entre 48 e 72 horas, desde que com seguimento estruturado e encaminhamento à reabilitação. Manter internação por 14 dias em todos os casos é prática ultrapassada e onerosa. A alta em 12 horas sem seguimento programado é insegura. Novo cateterismo de controle de rotina não é indicado. Exigir teste ergométrico máximo hospitalar obrigatório para todos não é conduta padrão em paciente já revascularizado com sucesso.

Questão 189 de 215

Homem, 62 anos, chega ao pronto-socorro com dor torácica há 1 hora. Durante a triagem, o enfermeiro observa palidez, sudorese fria, náuseas e dispneia. PA 96/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 92%. O paciente está ansioso, com dor de forte intensidade e refere sensação de morte iminente, sem melhora com repouso desde o início dos sintomas. Qual conduta deve ser priorizada na triagem?

Comentário

Dor torácica com sinais de instabilidade, como hipotensão relativa, taquicardia, sudorese e dispneia, exige classificação de risco imediata com eletrocardiograma nos primeiros minutos e atendimento prioritário. Encaminhar para fila por ordem de chegada ignora critérios de gravidade e custa tempo de miocárdio. Solicitar exames antes da avaliação médica atrasa a identificação de supradesnivelamento de ST. Orientar retorno ambulatorial é conduta inaceitável nesse quadro. Administrar ansiolítico e reavaliar em 2 horas mascara sintomas de uma emergência potencialmente fatal.

Questão 190 de 215

Homem, 62 anos, com infarto tratado por angioplastia com stent farmacológico há 5 dias, desenvolve trombose venosa profunda proximal em membro inferior. PA 124/78 mmHg, FC 76 bpm, sem sangramento. Hemoglobina 13,0 g/dL (VR 13–17), plaquetas normais, creatinina 1,1 mg/dL. Está em uso de ácido acetilsalicílico e ticagrelor, sem outras comorbidades relevantes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com trombose venosa proximal aguda e stent recente, é necessário anticoagular e, simultaneamente, minimizar o tempo de terapia tripla, tipicamente trocando o ticagrelor por clopidogrel e reduzindo a duração da associação, para equilibrar risco isquêmico e hemorrágico. Não anticoagular deixa a trombose sem tratamento, com risco de embolia pulmonar. Suspender ambos os antiagregantes logo após implante de stent expõe a trombose de stent. Manter terapia tripla por 12 meses eleva demais o risco hemorrágico. A heparina profilática é subdose para trombose já instalada.

Questão 191 de 215

Homem, 66 anos, internado na UTI por infarto agudo do miocárdio de parede inferior, apresenta hipotensão progressiva após administração de nitrato. Exame: PA 72/44 mmHg, FC 58 bpm, turgência jugular, campos pulmonares limpos, extremidades frias. ECG com supradesnivelamento em DII, DIII e aVF e, nas derivações direitas, supradesnivelamento em V4R. Ecocardiograma com ventrículo direito dilatado e hipocinético e ventrículo esquerdo preservado. Qual a conduta correta?

Comentário

O infarto de ventrículo direito, sugerido pelo supradesnivelamento em V4R com hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos, é dependente de pré-carga, de modo que a conduta é expandir com cristaloide, suspender vasodilatadores e considerar inotrópico se a hipotensão persistir, além de reperfusão. Nitrato reduz a pré-carga e agrava dramaticamente a hipotensão nesse contexto. Diurético também reduz a pré-carga necessária ao enchimento do ventrículo direito. Betabloqueador em paciente bradicárdico e hipotenso pode precipitar colapso. Restringir fluidos contraria a fisiopatologia da falência do ventrículo direito, que depende de volume adequado.

Questão 192 de 215

Gestante de 36 anos, tabagista, hipertensa crônica, com 32 semanas, chega ao pronto-socorro com dor torácica retroesternal em aperto há 40 minutos, com irradiação para o membro superior esquerdo, associada a sudorese e náusea. PA 148x92 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, SatO2 97%. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior e a troponina está elevada. Assinale a hipótese que NÃO deve ser considerada diante desse quadro.

Comentário

O refluxo gastroesofágico pode causar dor torácica na gestante, mas não produz supradesnivelamento do segmento ST nem elevação de troponina, e por isso é a hipótese que deve ser descartada diante desse conjunto de achados. A síndrome coronariana aguda é a hipótese principal, com padrão eletrocardiográfico e marcador compatíveis. A dissecção espontânea de artéria coronária é causa relevante de infarto em gestantes e puérperas e precisa ser considerada. A dissecção de aorta com acometimento do óstio coronariano direito é diagnóstico diferencial grave e possível. O espasmo coronariano associado a substâncias também compõe o diagnóstico diferencial de isquemia nessa faixa etária.

Questão 193 de 215

Gestante de 38 anos, com 30 semanas, apresenta dor torácica típica de 50 minutos, com supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior ao eletrocardiograma e troponina elevada. PA 132x84 mmHg, FC 98 bpm, sem sinais de congestão pulmonar. A cardiotocografia é categoria I. O hospital dispõe de laboratório de hemodinâmica com equipe disponível e a paciente está consciente, orientada e hemodinamicamente estável no momento. Qual a conduta correta?

Comentário

A angioplastia primária é a estratégia de reperfusão preferida também na gestante com infarto com supradesnivelamento, com uso de proteção abdominal e minimização do tempo de fluoroscopia, sobretudo porque parte dos casos decorre de dissecção coronariana, em que a trombólise pode ser deletéria. Indicar trombólise como escolha aumenta o risco hemorrágico e pode agravar uma dissecção. Aguardar o parto para reperfundir contraria a urgência do tratamento do infarto. O tratamento clínico exclusivo sem reperfusão aumenta a mortalidade. Indicar cesariana antes da reperfusão inverte prioridades e submete a paciente a cirurgia durante isquemia miocárdica ativa.

Questão 194 de 215

Homem de 59 anos apresenta pressão retroesternal há 70 minutos, sudorese e náuseas. O ECG mostra elevação de ST em derivações inferiores e a troponina apresenta aumento significativo em coleta seriada. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A dor isquêmica prolongada, a alteração territorial de ST e a dinâmica de troponina confirmam necrose isquêmica aguda. O infarto combina lesão miocárdica aguda, demonstrada pela dinâmica de troponina, com evidência clínica, elétrica ou por imagem de isquemia. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-coronary-syndromes/

Questão 195 de 215

Idosa com diabetes chega por dispneia e mal-estar, sem dor típica. O ECG mostra novas alterações isquêmicas laterais, a troponina sobe nas medidas seriadas e o ecocardiograma revela hipocinesia regional nova. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Apresentações sem dor ocorrem; evidência elétrica e contrátil de isquemia acompanha lesão miocárdica aguda. O infarto combina lesão miocárdica aguda, demonstrada pela dinâmica de troponina, com evidência clínica, elétrica ou por imagem de isquemia. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-coronary-syndromes/

Questão 196 de 215

Homem de 48 anos tem dor constritiva em repouso, depressão horizontal de ST anterior e troponina com elevação seguida de queda. Não há febre ou outra causa evidente de lesão miocárdica. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Isquemia clínica e elétrica com troponina dinâmica caracteriza infarto mesmo sem supradesnível de ST. O infarto combina lesão miocárdica aguda, demonstrada pela dinâmica de troponina, com evidência clínica, elétrica ou por imagem de isquemia. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-coronary-syndromes/

Questão 197 de 215

Paciente com dor epigástrica súbita e sudorese é inicialmente tratado como dispepsia. O ECG demonstra alterações isquêmicas inferiores, e dosagens seriadas revelam lesão miocárdica aguda. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Dor epigástrica pode ser manifestação de isquemia; os exames afastam explicação puramente digestiva. O infarto combina lesão miocárdica aguda, demonstrada pela dinâmica de troponina, com evidência clínica, elétrica ou por imagem de isquemia. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-coronary-syndromes/

Questão 198 de 215

O ECG apresentado pertence a um paciente com dor isquêmica há uma hora, em hospital com hemodinâmica disponível. A primeira troponina ainda está em processamento. Qual decisão é correta?

Comentário

A apresentação clínica e o supra territorial sustentam a emergência. A troponina pode ainda não ter se elevado; aguardar o resultado não deve retardar a reperfusão indicada.

Questão 199 de 215

Paciente com dor isquêmica tem o ECG de 12 derivações mostrado. Está hipotenso, com turgência jugular e sem estertores. Qual registro adicional é especialmente útil para esclarecer o comprometimento responsável pela instabilidade?

Comentário

O ECG mostra supra inferior, enquanto hipotensão com jugulares elevadas e pulmões limpos sugere extensão ao ventrículo direito. As derivações direitas procuram diretamente essa extensão.

Questão 200 de 215

Um homem apresenta epigastralgia intensa, sudorese e palidez. Considerando as derivações com alterações do ST no ECG fornecido, qual território deve orientar a investigação inicial?

Comentário

Há supradesnivelamento em DII, DIII e aVF, associado a alterações recíprocas em derivações altas laterais. Sintomas epigástricos podem representar isquemia inferior.

Questão 201 de 215

Homem de 58 anos apresenta dor retroesternal contínua há 50 minutos, sudorese e náusea. O ECG da figura foi obtido na admissão. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

O supradesnivelamento é marcante nas derivações precordiais anteriores, sobretudo V2–V4, no contexto de dor isquêmica. A distribuição territorial exige ativação da estratégia de reperfusão.

Questão 202 de 215

Na figura, V1 a V6 estão identificadas como derivações convencionais. Qual afirmação evita um erro de interpretação desse ECG em um paciente com suspeita de infarto do ventrículo direito?

Comentário

O diagnóstico territorial inferior é sustentado pelo traçado. A confirmação eletrocardiográfica da extensão direita exige derivações explicitamente registradas e identificadas à direita; não se pode renomear V3/V4 convencionais.

Questão 203 de 215

O marcador inicial normal exclui infarto tão precocemente?

Comentário

A cinética limita o exame muito precoce; quadro isquêmico com supra exige avaliação imediata.

Questão 204 de 215

Se a pessoa também relata dor súbita irradiada ao dorso e assimetria de pulsos, o que muda?

Comentário

Dissecção pode acometer coronárias e simular infarto; sinais associados alteram a estratégia.

Questão 205 de 215

Qual dado do quadro mantém a suspeita apesar da troponina negativa?

Comentário

Sintomas e ECG precisam ser integrados ao tempo de coleta.

Questão 206 de 215

Qual órgão libera a troponina cardíaca quando suas células são lesadas?

Comentário

Troponina cardíaca sinaliza lesão miocárdica, interpretada no contexto.

Questão 207 de 215

Qual decisão evita um atraso crítico diante do conjunto da tabela?

Comentário

A indicação de reperfusão no quadro compatível não depende de aguardar biomarcador positivo.

Questão 208 de 215

Qual par de achados é visível em derivações eletricamente opostas neste traçado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A alteração inferior e sua contraparte em aVL formam um padrão recíproco.

Questão 209 de 215

Além do supra em derivações inferiores, qual alteração em aVL é visível? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

aVL mostra depressão do ST, que pode corresponder a alteração recíproca do território inferior.

Questão 210 de 215

Um residente afirma que o traçado permite localizar com certeza o ponto exato de oclusão da descendente anterior. Qual resposta é mais adequada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A topografia eletrocardiográfica é útil, porém depende de variações anatômicas e extensão do processo; não equivale a uma coronariografia.

Questão 211 de 215

Em paciente com dor isquêmica, qual propriedade visual pesa contra interpretar o traçado como uma alteração difusa inespecífica de repolarização? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O padrão tem organização regional. A interpretação deve integrar sintomas, ECG prévio e evolução, sem tratar toda elevação de ST como equivalente.

Questão 212 de 215

Quais derivações precordiais exibem as alterações mais evidentes do segmento ST nesta figura? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O supradesnível é mais evidente nesse conjunto de precordiais contíguas.

Questão 213 de 215

Qual artéria irriga mais diretamente a região anterior e septal sugerida pelas precordiais alteradas, considerando a anatomia coronária habitual? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A distribuição anterior/septal das precordiais se relaciona principalmente ao território da descendente anterior.

Questão 214 de 215

Neste paciente com dor aguda, qual comparação com pericardite é sustentada pelo ECG? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O padrão territorial e a reciprocidade pesam a favor de síndrome coronária no contexto descrito; não se usa apenas a forma côncava ou convexa de um segmento.

Questão 215 de 215

O supra inferior é maior em DIII que em DII e acompanha-se de infra em aVL. Qual inferência anatômica é razoável, sem tratá-la como confirmação? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A relação entre as derivações pode orientar a hipótese de artéria culpada, mas não elimina circunflexa ou variações de dominância.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os cortes do supra medidos no ponto J em duas derivações contíguas — 1 mm nas derivações gerais e 2,5 / 2 / 1,5 mm em V2-V3 conforme sexo e idade — e os três relógios: eletrocardiograma em 10 minutos, agulha em 30 minutos, balão em até 120 minutos do diagnóstico. Junto, os três critérios de reperfusão aos 60 a 90 minutos: queda do supra maior que 50%, alívio da dor e arritmia de reperfusão.

em 30 dias

Os equivalentes de oclusão que não preenchem a régua dos milímetros (posterior confirmado em V7-V9, De Winter, T hiperaguda, Aslanger, Sgarbossa no bloqueio de ramo esquerdo) e o padrão de aVR que não se trombolisa. Mais as doses: tenecteplase de 30 a 50 mg por faixa de peso, com metade da dose acima de 75 anos; clopidogrel 300 mg abaixo de 75 anos e 75 mg sem ataque acima disso; enoxaparina sem bolus nos idosos. E a bifurcação do pós-lítico: resgate imediato se falhou, cateterismo de 2 a 24 horas se deu certo.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Dor precordial há 90 minutos em homem de 62 anos, com supradesnivelamento inferior ao eletrocardiograma — pronto-socorro sem serviço de hemodinâmica. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.