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Insuficiência cardíaca com FE reduzida

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

A prova quase nunca pergunta se o paciente tem insuficiência cardíaca — isso vem pronto no enunciado, com a fração de ejeção. Ela pergunta o que você acrescenta hoje que faz esse paciente viver mais.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 68 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FEVE 30%), sintomático em classe funcional II mesmo em uso de IECA e betabloqueador em doses otimizadas. Ritmo sinusal, PA 118x74 mmHg, FC 70 bpm, potássio 4,2 mEq/L e função renal preservada. Qual medicação deve ser acrescentada para reduzir mortalidade?

Como esse tema cai

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é um dos temas mais previsíveis das provas de acesso direto, do ENAMED e do Revalida — e a previsibilidade está no formato. O enunciado quase sempre já entrega o diagnóstico: dá a dispneia, dá o ecocardiograma com a fração de ejeção, às vezes dá até a classe funcional. O que ele cobra é a decisão seguinte. Que droga entra agora. Que droga sai. Se cabe dispositivo. Se aquele número de fração de ejeção ainda é ICFEr.

Este capítulo trata da insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida: como se define, como se classifica, e qual é o tratamento que muda mortalidade. A insuficiência cardíaca aguda descompensada — o paciente que chega ao pronto-socorro congesto, hipoperfundido ou em edema agudo — é outro capítulo, e a fronteira é explicitada no final. O infarto com supra e a síndrome coronariana sem supra também têm capítulos próprios; aqui a doença isquêmica aparece só como a principal etiologia e como critério para indicar cardiodesfibrilador.

Há um segundo motivo para este tema render questão: no Brasil existem dois documentos oficiais com recomendações que não coincidem. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia diz uma coisa sobre quem deve receber sacubitril-valsartana; o Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, que rege o acesso pelo SUS, diz outra bem mais estreita. Bancas de prova pública adoram essa fenda. Ela está mapeada no bloco de divergências.

O que muda decisão

O número 40 decide o capítulo inteiro

Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica: sinais e sintomas de congestão ou de baixo débito causados por uma anormalidade estrutural ou funcional do coração. O diagnóstico da síndrome é clínico. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo não faz o diagnóstico — ela decide o tratamento. É por isso que o ecocardiograma é obrigatório em todo paciente com IC recém-diagnosticada, e é por isso que o enunciado sempre entrega esse número.

Adote FEVE ≤ 40% como definição de ICFEr. Entre 41 e 49% é insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr, nomenclatura adotada pela atualização da SBC de 2021 em substituição a 'intermediária'). Com 50% ou mais é ICFEp, fração de ejeção preservada. O corte ≤ 40% é o da definição universal de 2021, o da diretriz europeia de 2021 e o que a própria atualização brasileira de 2021 usa ao se referir à ICFEr. Ele tem a vantagem prática de não deixar buraco: 40% cai em algum lugar.

Guarde que a diretriz brasileira de 2018 e o Protocolo Clínico do Ministério da Saúde escrevem 'FE menor que 40%'. Na prática assistencial isso importa (define quem recebe medicação pelo SUS); numa vinheta de prova, uma fração de ejeção de exatos 40% é rara justamente porque é ambígua. Quando aparecer, marque ICFEr. A divergência está detalhada adiante.

Por que a régua da fração de ejeção manda tanto? Porque quase todo o arsenal que reduz mortalidade em insuficiência cardíaca foi testado e provado em população com fração reduzida. A diretriz brasileira é explícita: até agora, somente pacientes com ICFEr demonstraram redução consistente de morbimortalidade com o tratamento farmacológico. Ao ler 'FE 28%', você não está lendo um dado descritivo — está lendo a autorização para usar quatro classes de droga.

O ventrículo que dilata: por que as quatro drogas funcionam

Uma agressão inicial reduz o débito — um infarto que mata miocárdio, uma sobrecarga pressórica crônica, uma miocardite. O organismo responde como responderia a uma hemorragia: ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático. Retém sódio e água, vasoconstringe, acelera a frequência cardíaca. No curto prazo, mantém a pressão. No longo prazo, é essa resposta que mata o paciente.

A angiotensina II e a aldosterona promovem hipertrofia de miócitos e fibrose intersticial. A noradrenalina cronicamente elevada é tóxica para o miócito e arritmogênica. O ventrículo dilata, perde a geometria elíptica e vira esférico. Ao esferificar, o anel mitral se alarga e as cordoalhas tracionam os folhetos: aparece insuficiência mitral funcional, que sobrecarrega ainda mais o ventrículo. Esse ciclo tem nome — remodelamento — e é a doença de verdade.

Daí a lógica inteira do tratamento. Diurético alivia congestão e faz o paciente se sentir melhor, mas não interrompe o remodelamento e não prolonga vida. As drogas que prolongam vida são as que bloqueiam o eixo neuro-humoral: inibidor da enzima conversora (ou o inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina), betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide. O quarto pilar, o inibidor de SGLT2, entrou por outra porta — foi descoberto em estudos cardiovasculares de diabetes — mas produz o mesmo tipo de benefício, com ou sem diabetes.

Guarde essa distinção porque ela é o gabarito de uma família inteira de questões: 'qual das condutas abaixo reduz mortalidade?'. Furosemida, não. Digoxina, não. Os quatro pilares, sim.

Dois cortes de coração lado a lado: à esquerda, ventrículo esquerdo normal, com cavidade pequena e parede espessa; à direita, ventrículo esquerdo dilatado e esférico, com parede afinada e folhetos mitrais afastados. — O remodelamento é a doença. Conforme o ventrículo dilata e perde a forma elíptica, a parede afina e o anel mitral se alarga — surge regurgitação funcional, que sobrecarrega ainda mais a câmara. Os quatro pilares agem exatamente sobre esse ciclo; o diurético, não.

Etiologia no Brasil: isquêmica lidera, mas Chagas está no enunciado

O registro brasileiro breathe, citado pela diretriz da SBC, descreve o perfil etiológico dos pacientes internados por insuficiência cardíaca no país: isquêmica 30%, hipertensiva 20%, dilatada idiopática 15%, valvar 12% e doença de Chagas 11%. Duas leituras interessam à prova. A primeira: cardiopatia isquêmica é a causa mais comum, o que justifica investigar doença coronariana em todo paciente com ICFEr de início recente. A segunda: Chagas responde por um em cada nove casos internados, uma proporção que não existe em nenhuma diretriz internacional. Quando a vinheta cita procedência de área endêmica, sorologia positiva ou alterações de condução no eletrocardiograma, é disso que ela está falando.

A doença de Chagas tem particularidades que rendem questão. Só produz ICFEr — não existe ICFEp chagásica. A mortalidade da IC chagásica chega a 20% ao ano, pior do que a das etiologias isquêmica e não isquêmica, com evolução comparável ou até mais desfavorável que a de pacientes na fila de transplante. E o tratamento farmacológico de base é o mesmo das outras etiologias: inibidor da ECA ou bloqueador do receptor, betabloqueador, antagonista da aldosterona e diurético, todos em doses convencionais.

Três detalhes específicos de Chagas: benznidazol não traz benefício ao paciente que já tem disfunção ventricular estabelecida; amiodarona está associada a maior mortalidade e à indução de arritmias no estudo eletrofisiológico, devendo ser reservada para arritmia ventricular complexa, sintomática e refratária a betabloqueador; e a anticoagulação não é rotineira — reserva-se a tromboembolismo prévio, fibrilação atrial, aneurisma de ponta do ventrículo esquerdo e trombo mural. Para cardiodesfibrilador, há suporte em prevenção secundária; em prevenção primária faltam ensaios clínicos randomizados na população chagásica.

O diagnóstico é clínico — e os escores estão no protocolo oficial

O Protocolo Clínico do Ministério da Saúde é direto: o diagnóstico de insuficiência cardíaca é clínico, baseado em sinais e sintomas sugestivos, alteração estrutural ou funcional cardíaca, evidência inequívoca de congestão de origem cardiogênica ou peptídeos natriuréticos elevados. Em muitos cenários basta anamnese, exame físico, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Peptídeo e ecocardiograma entram quando há dúvida.

O exame físico não é sensível, é específico. Dispneia é o sintoma mais frequente, e é o menos discriminante — está em asma, DPOC, embolia, anemia, ansiedade. Os achados que realmente movem a probabilidade são turgência venosa jugular, refluxo hepatojugular e terceira bulha (ritmo de galope). O próprio protocolo registra o paradoxo: são achados de elevada suspeição que, na maioria dos pacientes com a doença, não estão presentes. Traduzindo para a prova: a ausência não afasta; a presença praticamente fecha. Quando o enunciado se dá ao trabalho de descrever B3, ela está lá para ser usada.

O Ministério da Saúde reproduz dois escores clínicos. Os critérios de Framingham exigem, para o diagnóstico, dois critérios maiores ou um maior mais dois menores. São maiores: dispneia paroxística noturna, turgência jugular, cardiomegalia à radiografia, edema agudo de pulmão, terceira bulha, pressão venosa central acima de 16 cmH2O, refluxo hepatojugular e perda de mais de 4,5 kg em cinco dias em resposta ao tratamento. São menores: edema bilateral de tornozelos, tosse noturna, dispneia aos esforços ordinários, hepatomegalia, derrame pleural, queda de um terço na capacidade funcional e taquicardia acima de 120 bpm.

Os critérios de Boston somam pontos em três categorias — história, exame físico e radiografia — com no máximo quatro pontos por categoria: até 4 pontos o diagnóstico é improvável, de 5 a 7 é possível, de 8 a 12 é definitivo. É a faixa de 5 a 7 que dispara a investigação com peptídeo ou ecocardiograma. Vale decorar os itens de maior peso, que valem 4 pontos cada: dispneia em repouso, ortopneia e edema pulmonar alveolar na radiografia.

Três vinhetas do exame de congestão: pressão venosa jugular interna elevada a 45 graus, refluxo abdominojugular e edema maleolar com fóvea. — Turgência jugular, refluxo hepatojugular e terceira bulha são pouco sensíveis e muito específicos. Não afastam a doença quando ausentes, mas quando o enunciado os descreve, estão lá para fechar o diagnóstico.

Peptídeos natriuréticos: o exame que serve para descartar

BNP e NT-proBNP têm desempenho diagnóstico equivalente e são intercambiáveis. A força deles está no valor preditivo negativo: peptídeo baixo em paciente com dispneia praticamente descarta insuficiência cardíaca e manda procurar outro diagnóstico. Peptídeo alto não fecha nada sozinho — obriga a confirmar com ecocardiograma.

No ambulatório, os cortes que descartam são BNP abaixo de 35 pg/mL e NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL. O Ministério da Saúde adota exatamente esses dois números. A diretriz da SBC discute a faixa de 35 a 50 pg/mL para o BNP: 35 pg/mL privilegia sensibilidade e reduz falso-negativos; 50 pg/mL privilegia especificidade e reduz investigações desnecessárias. Para prova, use 35 pg/mL — é o valor do protocolo oficial brasileiro.

Na emergência os cortes são outros, mais altos, porque a pré-teste é maior e a congestão aguda eleva mais o peptídeo. Para o BNP: abaixo de 100 pg/mL torna IC improvável, acima de 400 pg/mL torna muito provável, e a faixa de 100 a 400 é a zona cinzenta. Para o NT-proBNP a régua é estratificada por idade: improvável abaixo de 300 pg/mL em qualquer idade; muito provável acima de 450 pg/mL abaixo dos 50 anos, acima de 900 pg/mL entre 50 e 75 anos, e acima de 1.800 pg/mL após os 75 anos. O número que quase todo mundo esquece é o único que serve para descartar em qualquer faixa etária: 300.

Peptídeo elevado tem muitas causas que não são insuficiência cardíaca. De origem cardíaca: síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, miocardite, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia hipertrófica ou restritiva, doença valvar, cardiopatia congênita, taquiarritmias, contusão cardíaca, cardioversão e choque de desfibrilador, cirurgia cardíaca, hipertensão pulmonar. De origem não cardíaca: AVC isquêmico, hemorragia subaracnoide, disfunção renal moderada a grave, disfunção hepática moderada a grave, infecções graves e sepse, queimaduras extensas, anemia e distúrbios metabólicos ou hormonais graves. Fibrilação atrial eleva o peptídeo e exige cortes mais altos; obesidade faz o contrário, reduz os níveis e pode gerar falso-negativo.

Uma pegadinha de mecanismo: em quem usa sacubitril-valsartana, o monitoramento deve ser feito com NT-proBNP, não com BNP. O sacubitril inibe a neprilisina, que é justamente a enzima que degrada o BNP — o BNP sobe por efeito da droga, sem que o paciente tenha piorado. O NT-proBNP não é substrato da neprilisina e continua interpretável. E, de modo geral, não se titula tratamento perseguindo um alvo de peptídeo: a estratégia guiada por biomarcador não está indicada.

Os quatro pilares — e por que a ordem antiga caiu

Quatro classes reduzem mortalidade na ICFEr e formam o esqueleto do tratamento: bloqueio do eixo renina-angiotensina (IECA, ou BRA se houver tosse, ou sacubitril-valsartana), betabloqueador com evidência específica em IC, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2. Todo paciente com ICFEr sintomático deve terminar com as quatro, salvo contraindicação ou intolerância.

O bloqueio do eixo renina-angiotensina é a base. Enalapril começa com 2,5 mg de 12 em 12 horas e vai até 10-20 mg de 12 em 12 horas; captopril começa com 6,25 mg de 8 em 8 horas e vai até 50 mg de 8 em 8 horas. Se houver tosse — efeito da bradicinina, não alergia —, troque por bloqueador do receptor: losartana de 25 mg/dia até 150 mg/dia. Tosse não contraindica BRA. Angioedema prévio com IECA, sim, é motivo para cautela e contraindica sacubitril-valsartana.

Betabloqueador na insuficiência cardíaca não é efeito de classe. Só três têm evidência de redução de mortalidade e são os que a diretriz nomeia: carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol. Atenolol e propranolol não entram. Carvedilol começa com 3,125 mg de 12 em 12 horas; succinato de metoprolol com 12,5 a 25 mg/dia até 200 mg/dia; bisoprolol com 1,25 mg/dia até 10 mg/dia. Duas regras práticas: nunca inicie betabloqueador em paciente congesto — estabilize primeiro; e o benefício pode demorar meses a aparecer, chegando a se manifestar apenas depois de doze meses de uso. Se houver piora sintomática ao titular, ajuste diurético e vasodilatador antes de cogitar reduzir ou suspender o betabloqueador.

O antagonista mineralocorticoide disponível é a espironolactona, de 12,5-25 mg/dia até 25-50 mg/dia. É a classe que mais exige vigilância laboratorial: dosar potássio e creatinina antes de iniciar e a cada aumento de dose. Não iniciar com potássio acima de 5,0 mEq/L ou com filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m². Ginecomastia dolorosa é o efeito adverso que costuma motivar a troca por eplerenona.

O inibidor de SGLT2 é o pilar mais novo e o mais fácil de prescrever: dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia, sem titulação — a dose inicial é a dose-alvo. A recomendação brasileira é Classe I, nível de evidência A, para pacientes sintomáticos, diabéticos ou não. No DAPA-HF, 4.744 pacientes com ICFEr, a dapagliflozina reduziu em 26% o desfecho combinado de morte cardiovascular ou piora da IC, com redução isolada de 18% em morte cardiovascular e 30% em piora da IC. No emperor-Reduced, com empagliflozina e 3.730 pacientes mais graves, houve redução de 25% no combinado, mas sem redução isolada de morte cardiovascular. A metanálise dos dois, com 8.474 pacientes, mostrou 13% de redução de morte por todas as causas. O benefício independe de diabetes e se mantém com filtração glomerular reduzida.

Sacubitril-valsartana entra no lugar do IECA ou do BRA — nunca junto. No paradigm-HF, em pacientes ambulatoriais sintomáticos com FEVE ≤ 40%, peptídeos elevados e clearance de creatinina ≥ 30 mL/min/1,73 m², foi superior ao enalapril em internação por piora da IC, mortalidade cardiovascular, morte súbita e mortalidade geral. Três cuidados que viram questão: é obrigatório um intervalo de 36 horas sem IECA antes da primeira dose (se o paciente vinha de BRA, não há washout); a associação simultânea com IECA é Classe III, contraindicada, pelo risco de angioedema; e história prévia de angioedema também é Classe III. A dose inicial é 49/51 mg de 12 em 12 horas em quem tolera doses altas de IECA/BRA e tem pressão sistólica acima de 100 mmHg, ou 24/26 mg de 12 em 12 horas em idosos, hipotensos ou em quem só tolera doses baixas; o alvo é 97/103 mg de 12 em 12 horas, dobrando a cada 2 a 4 semanas. Atenção à nomenclatura da caixa, que confunde: o comprimido de 50 mg é o 24/26, o de 100 mg é o 49/51 e o de 200 mg é o 97/103.

Sobre a ordem de introdução, decida pela versão atual: comece as quatro classes cedo, em doses baixas, e titule depois — não espere três a seis meses entre uma e outra. O algoritmo de 2018 da diretriz brasileira prescrevia terapia tripla com reavaliação a cada 3 a 6 meses antes de acrescentar qualquer coisa; a diretriz europeia de 2021 abandonou essa sequência rígida e passou a listar as quatro classes como recomendação Classe I para todo paciente com ICFEr. A lógica é aritmética: cada pilar tem benefício independente e aditivo, e o paciente que morre no quarto mês nunca chegou ao quarto pilar. O inibidor de SGLT2 favorece essa estratégia por não precisar de titulação. Titule cada droga a cada 2 semanas, com pressão, potássio e creatinina em mãos, até a dose-alvo ou a máxima tolerada.

O que entra depois dos quatro pilares

Diurético de alça é sintomático e obrigatório em quem tem congestão — furosemida 20-40 mg/dia, com faixa usual de 40 a 240 mg/dia conforme a volemia. A regra é a menor dose necessária para manter o paciente seco: dose alta demais desidrata, ativa ainda mais o eixo renina-angiotensina e atrapalha a titulação dos pilares. Diurético não prolonga vida e nunca é a resposta de uma questão que pergunta o que reduz mortalidade.

Ivabradina inibe seletivamente a corrente If no nó sinoatrial e reduz a frequência sem efeito inotrópico negativo. Indicação: paciente sintomático em terapia otimizada, em ritmo sinusal, com FEVE ≤ 35% e frequência cardíaca ≥ 70 bpm apesar de betabloqueador na dose máxima tolerada. É recomendação Classe IIa, com redução de hospitalização e de morte por IC no estudo SHIFT, sem impacto significativo na mortalidade por qualquer causa. Não serve em fibrilação atrial — a droga age no nó sinusal, que na FA não comanda. Detalhe brasileiro que rende questão de política de saúde: a ivabradina não foi incorporada ao SUS, decisão da Conitec de 2016 registrada no próprio protocolo do Ministério.

Hidralazina associada a nitrato tem duas indicações distintas, e a prova confunde as duas. Em paciente com contraindicação a IECA e a BRA — por exemplo, insuficiência renal avançada ou angioedema prévio —, a associação é Classe I, de qualquer etnia. Em paciente afrodescendente autodeclarado que permanece sintomático apesar da terapia otimizada, ela entra como acréscimo. Doses: hidralazina de 25 mg até 100 mg de 8 em 8 horas, e dinitrato de isossorbida de 20 mg até 40 mg de 8 em 8 horas.

Digoxina não reduz mortalidade. No estudo DIG, com 6.800 pacientes sintomáticos, FE ≤ 45% e ritmo sinusal, não houve diferença em mortalidade total após 37 meses — o que houve foi redução de hospitalização. Serve para paciente que persiste sintomático apesar de tudo, e para controle de frequência na fibrilação atrial quando o betabloqueador não basta. Dose de 0,125 mg em dias alternados até 0,25 mg/dia, com janela terapêutica estreita: nível sérico acima de 1,2 ng/mL associou-se a maior risco de morte em pacientes com IC e fibrilação atrial.

Reposição de ferro intravenoso com carboximaltose férrica é Classe IIa em paciente com ICFEr e deficiência de ferro, mesmo sem anemia, para melhorar capacidade de exercício e qualidade de vida e reduzir hospitalização. Os critérios são numéricos e caem em prova: ferritina abaixo de 100 ng/mL, ou ferritina entre 100 e 299 ng/mL com saturação de transferrina abaixo de 20%. Vale também após estabilização de uma descompensação, para reduzir readmissão (estudo AFFIRM-AHF, redução de hospitalização por IC, sem impacto em morte cardiovascular). Ferro oral não substitui — a absorção intestinal está prejudicada pela inflamação crônica.

Duas medidas simples que a diretriz recomenda com Classe I e que o aluno esquece: vacinação anual contra influenza e vacinação periódica contra pneumococo, e reabilitação cardiovascular com exercício aeróbico supervisionado. O protocolo do Ministério detalha o alvo de treino: 25 a 60 minutos por dia, ao menos três vezes por semana, contraindicado em arritmia não controlada, valvopatia grave, IC descompensada e classe funcional IV.

Dispositivos: quem ganha CDI e quem ganha ressincronizador

Morte súbita responde por 30 a 50% dos óbitos em insuficiência cardíaca, e cerca de 80% delas decorrem de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. O cardiodesfibrilador implantável ataca esse mecanismo específico; ele não trata a insuficiência cardíaca, previne a arritmia fatal.

Em prevenção secundária a indicação é Classe I e quase automática: sobrevivente de parada cardíaca por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica grave, excluída causa totalmente reversível; ou doença cardíaca estrutural com taquicardia ventricular sustentada espontânea documentada, estável ou instável.

Em prevenção primária a combinação que a prova cobra é: cardiomiopatia isquêmica, FEVE ≤ 35%, classe funcional NYHA II-III, mais de 40 dias após o infarto e sob terapia clínica otimizada — Classe I na diretriz brasileira. Os dois números são armadilhas clássicas: 35%, não 40%; e 40 dias, não 40 horas. Implantar antes disso não reduz mortalidade, porque nesse intervalo a fração de ejeção ainda pode recuperar com revascularização e otimização clínica. Some a exigência de ao menos 3 meses de terapia otimizada antes de reavaliar a FEVE, como a diretriz europeia explicita.

Em cardiomiopatia não isquêmica a indicação é mais frágil. O estudo DANISH não demonstrou redução de mortalidade total com o CDI nessa população; metanálises posteriores mostraram benefício, sobretudo em pacientes com menos de 70 anos e naqueles que também receberam ressincronização. A leitura prática: a indicação existe, mas exige estratificação adicional de risco. Não se indica CDI para prevenção primária em paciente com baixa expectativa de vida, infarto recente, isquemia tratável por revascularização, comorbidade grave (neoplasia, doença renal crônica avançada, DPOC grave) ou em tempestade elétrica — nesses cenários a recomendação é Classe III.

A terapia de ressincronização cardíaca resolve outro problema: a dissincronia. No bloqueio de ramo esquerdo, os ventrículos se contraem fora de fase, e o eletrodo adicional no ventrículo esquerdo restaura a coordenação. O quarteto de Classe I é: IC sintomática, FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e QRS ≥ 150 ms, apesar de terapia otimizada. Com BRE e QRS entre 130 e 150 ms, cai para Classe IIa. Sem padrão de bloqueio de ramo esquerdo e com QRS ≤ 160 ms, é Classe III — não implante. A regra que resume: quanto mais largo o QRS e mais típico o bloqueio de ramo esquerdo, maior o benefício.

Note que o Protocolo Clínico do Ministério da Saúde declara explicitamente que dispositivos como a ressincronização estão fora do seu escopo. Numa questão sobre indicação de TRC ou CDI, a fonte a usar é a diretriz da SBC ou a europeia, não o PCDT.

A fronteira com a descompensação aguda

Este capítulo trata da IC crônica estável. O paciente que chega ao pronto-socorro com dispneia de início abrupto, congestão pulmonar franca ou sinais de baixo débito — hipoperfusão, hipotensão, choque — está em insuficiência cardíaca aguda ou em descompensação aguda de IC crônica, e é assunto de outro capítulo. O Protocolo Clínico do Ministério exclui esses pacientes do seu escopo de forma explícita, o que é uma boa pista de que se trata de outro raciocínio.

Três pontos de contato entre os dois territórios merecem ficar aqui. Primeiro: todo paciente que descompensa deve ser investigado quanto ao gatilho — síndrome coronariana aguda, miocardite, doença valvar, fibrilação atrial de alta resposta, má adesão, infecção, anti-inflamatório não hormonal. Segundo: betabloqueador não se inicia durante a congestão, mas em quem já usava, ele não deve ser suspenso automaticamente na descompensação — ajusta-se diurético primeiro. Terceiro: a alta hospitalar por descompensação é o melhor momento para reforçar os quatro pilares e repor ferro, porque a internação recente é justamente o marcador de maior risco de reinternação e óbito.

Encaminhe ao especialista, conforme o próprio protocolo: paciente descompensado agudamente, paciente em NYHA III-IV apesar de tratamento otimizado, paciente com internação recente por IC e paciente com disfunção grave que possa ser candidato a dispositivo ou transplante.

Da suspeita ao quarto pilar

O caminho completo, do primeiro sintoma até o tratamento que muda mortalidade. Os cards abaixo destrincham a classificação funcional da NYHA — a régua que a vinheta usa para dizer o quanto o paciente está limitado — e a tabela fecha com as quatro classes que precisam estar prescritas ao final.

1Sintoma sugestivo (dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema) mais exame físico dirigido a turgência jugular, refluxo hepatojugular e terceira bulha. Eletrocardiograma e radiografia de tórax entram já nesta etapa.
2Probabilidade clínica baixa ou moderada: dosar BNP ou NT-proBNP. Abaixo de 35 pg/mL (BNP) ou 125 pg/mL (NT-proBNP) no ambulatório, o diagnóstico é improvável — procure outra causa para a dispneia.
3Peptídeo elevado ou probabilidade alta: ecocardiograma transtorácico. Ele confirma a síndrome e, sobretudo, entrega a fração de ejeção, que decide o tratamento.
4FEVE ≤ 40% define ICFEr. Classifique a gravidade pela NYHA e investigue a etiologia — isquêmica em primeiro lugar, sorologia para Chagas conforme a procedência.
5Inicie os quatro pilares em doses baixas nas primeiras semanas: IECA (ou BRA se houver tosse), betabloqueador com evidência (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol), espironolactona e dapagliflozina. Diurético de alça só para congestão, na menor dose necessária.
6Titule a cada 2 semanas com pressão arterial, potássio e creatinina até a dose-alvo ou a máxima tolerada. Persistindo sintomático, troque o IECA por sacubitril-valsartana, respeitando 36 horas sem IECA.
7Reavalie a FEVE após pelo menos 3 meses de terapia otimizada. Se permanecer ≤ 35%, avalie dispositivo: CDI conforme etiologia e classe funcional, TRC se houver bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥ 150 ms.

NYHA I

Ausência de sintomas. Nenhuma limitação para atividade física: as atividades habituais não causam dispneia, cansaço ou palpitações. Já há doença estrutural — e o tratamento é o mesmo.

NYHA II

Limitação leve. As atividades físicas habituais causam dispneia, cansaço ou palpitações; em repouso está confortável. É a classe da maioria das vinhetas ambulatoriais — e a única contemplada pelo SUS para sacubitril-valsartana.

NYHA III

Limitação importante. Atividades menos intensas que as habituais já causam sintomas, mas o repouso ainda é confortável. Junto com a classe IV, marca risco progressivamente maior de internação e óbito.

NYHA IV

Sintomas em repouso. Incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto. Contraindica exercício aeróbico e é critério para encaminhamento a serviço especializado, mesmo com tratamento otimizado.

Pilar	Fármaco e dose inicial	Dose-alvo	Cuidado que decide a questão
Bloqueio do eixo renina-angiotensina	Enalapril 2,5 mg 12/12h · Captopril 6,25 mg 8/8h · Losartana 25 mg/dia	Enalapril 10-20 mg 12/12h · Captopril 50 mg 8/8h · Losartana 150 mg/dia	Tosse pede troca por BRA, não suspensão do bloqueio. Angioedema prévio é outra história.
Betabloqueador	Carvedilol 3,125 mg 12/12h · Succinato de metoprolol 12,5-25 mg/dia · Bisoprolol 1,25 mg/dia	Carvedilol 25 mg 12/12h · Succinato de metoprolol 200 mg/dia · Bisoprolol 10 mg/dia	Só estes três têm evidência. Não iniciar em paciente congesto; o benefício pode levar meses.
Antagonista mineralocorticoide	Espironolactona 12,5-25 mg/dia	Espironolactona 25-50 mg/dia	Potássio e creatinina antes e a cada aumento. Evitar com K acima de 5,0 ou TFG abaixo de 30.
Inibidor de SGLT2	Dapagliflozina 10 mg/dia	Dapagliflozina 10 mg/dia (sem titulação)	Classe I A, com ou sem diabetes. Dose inicial já é a dose-alvo.
Substituição: INRA no lugar do IECA/BRA	Sacubitril-valsartana 24/26 mg 12/12h (ou 49/51 se PAS acima de 100 mmHg e dose alta prévia de IECA/BRA)	Sacubitril-valsartana 97/103 mg 12/12h	36 horas sem IECA antes da 1ª dose. Uso simultâneo com IECA e angioedema prévio são Classe III.

A dose-alvo do carvedilol diverge entre as duas fontes brasileiras: a tabela da diretriz da SBC de 2018 registra 50 mg de 12 em 12 horas; o Protocolo Clínico do Ministério da Saúde de 2024 registra 25 mg de 12 em 12 horas. Para prova, use 25 mg de 12 em 12 horas — é o número do documento oficial mais recente. Nas demais drogas as duas tabelas coincidem.

O comprimido de sacubitril-valsartana é rotulado pela soma dos dois componentes, o que gera confusão: 50 mg equivale a 24/26 mg, 100 mg a 49/51 mg e 200 mg a 97/103 mg. O Protocolo do Ministério usa a nomenclatura da soma (início 50 mg 12/12h, alvo 200 mg 12/12h); a diretriz da SBC usa a fracionada. É a mesma prescrição.

A reavaliação da fração de ejeção para decidir dispositivo só faz sentido após terapia clínica realmente otimizada e por tempo suficiente — ao menos 3 meses. Muitos pacientes saem da faixa de indicação de CDI apenas com os quatro pilares titulados.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O corte de fração de ejeção que define ICFEr: menor que 40% ou menor ou igual a 40%?

Documentos brasileiros oficiais dizem FE menor que 40%

O Quadro 1.1 da diretriz da SBC de 2018 define ICFEr como FEVE < 40% e reserva a faixa de 40 a 49% para a fração de ejeção intermediária. O Protocolo Clínico do Ministério da Saúde de 2024 repete esse corte e o usa como critério de inclusão: só entra no protocolo o paciente com fração de ejeção reduzida definida como < 40%, ficando excluído quem tem FE > 40%.

SBC, Diretriz Brasileira de IC Crônica e Aguda 2018, Quadro 1.1; Ministério da Saúde, PCDT da ICFEr, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 10/2024, itens 4 e 5

A definição atual diz FE menor ou igual a 40%

A definição universal de insuficiência cardíaca de 2021, adotada pela diretriz europeia do mesmo ano e refletida na atualização brasileira de 2021, estabelece ICFEr como FEVE ≤ 40%, ICFElr (levemente reduzida) entre 41 e 49% e ICFEp com 50% ou mais. É a única partição que não deixa nenhum valor órfão.

ESC 2021 Guidelines for acute and chronic heart failure (resumo oficial de pontos-chave do ACC); SBC, Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de IC 2021, item sobre ICFElr

Na prova

O tipo de pergunta define a régua. Questão de definição, classificação ou fisiopatologia trabalha a partição universal de 2021 (ESC e Atualização da SBC): ICFEr com FEVE ≤ 40%, levemente reduzida de 41 a 49%, preservada de 50% para cima — a única divisão que não deixa valor órfão, e na qual o paciente com FEVE exatamente 40% cai na ICFEr. Questão que cite nominalmente o PCDT do Ministério ou trate de acesso a medicamento, dispensação e elegibilidade no SUS usa o corte administrativo do protocolo, herdado do Quadro 1.1 da SBC 2018: FE < 40% como critério de inclusão — uma régua de acesso ao recurso público, não uma discordância sobre o que a doença é; repare que essa questão será sobre elegibilidade, não sobre fisiopatologia. O vocabulário denuncia o documento: 'levemente reduzida (ICFElr)' só existe nos textos de 2021; 'fração de ejeção intermediária (40 a 49%)' pertence à SBC 2018. Prova oficial do MEC tende à conduta SUS; nas demais bancas, o valor exato de 40% na vinheta e a faixa 41-49% presente (ou não) nas alternativas revelam a partição em jogo.

Quatro pilares simultâneos ou terapia tripla sequencial?

Sequencial: terapia tripla primeiro, o resto depois

O algoritmo da Figura 7.1 da diretriz brasileira de 2018 monta terapia tripla — IECA (ou BRA), betabloqueador e antagonista mineralocorticoide — e só reavalia para acrescentar outras estratégias a cada 3 a 6 meses. O Protocolo do Ministério mantém a mesma arquitetura: define 'tratamento padrão' como IECA, betabloqueador, BRA e antagonista de aldosterona, com ou sem diurético, e coloca dapagliflozina e sacubitril-valsartana como acréscimo ou substituição em quem permanece sintomático, com reavaliação 4 semanas após a otimização da dose do último fármaco.

SBC 2018, Figura 7.1; Ministério da Saúde, PCDT da ICFEr 2024, item 6.2 e Figura 2

Simultâneo: as quatro classes cedo, em dose baixa

A diretriz europeia de 2021 lista as quatro classes como recomendação Classe I para o paciente com ICFEr sem exigir ordem entre elas, e a atualização brasileira de 2021 já classifica o inibidor de SGLT2 como Classe I, nível A. Como cada pilar tem efeito independente e aditivo, esperar meses entre um e outro deixa o paciente exposto no intervalo — e o inibidor de SGLT2 nem precisa de titulação.

ESC 2021 Guidelines (resumo oficial de pontos-chave do ACC); SBC, Atualização 2021, Tabela 7.3 (iSGLT2, Classe I, nível A)

Na prova

O recorte típico: questão de conduta contemporânea, citando a ESC 2021 ou a Atualização brasileira de 2021, trabalha os quatro pilares como Classe I sem ordem obrigatória — início precoce, em doses baixas, com titulação, e com o detalhe de que o inibidor de SGLT2 nem exige titulação; questão amarrada ao PCDT do Ministério ou à Figura 7.1 da SBC 2018 segue a arquitetura sequencial: terapia tripla primeiro, reavaliação (a cada 3 a 6 meses na diretriz de 2018; 4 semanas após otimizar a dose do último fármaco, no protocolo) e só então acréscimo ou substituição. O desenho sequencial do protocolo público reflete cronologia e a lógica de dispensação escalonada do SUS — não uma negação do efeito independente e aditivo de cada classe. Há uma zona de convergência útil: no paciente já em terapia tripla otimizada e ainda sintomático, o acréscimo do inibidor de SGLT2 é sustentado pelos dois corpos (Classe I, nível A na Atualização; acréscimo previsto no próprio PCDT). Ivabradina, digoxina ou aumento de diurético como 'próximo passo que reduz mortalidade' não encontram apoio em nenhum dos documentos.

Quem pode receber sacubitril-valsartana

Diretriz: qualquer ICFEr sintomática em terapia otimizada

A recomendação é Classe I para substituir o IECA (ou BRA) por sacubitril-valsartana em todo paciente com disfunção ventricular sintomática que persista assim apesar de doses otimizadas dos bloqueadores neuro-hormonais. Sem teto de idade, sem exigir classe funcional específica, sem exigir dosagem de peptídeo — o PARADIGM-HF incluiu pacientes com FEVE ≤ 40%.

SBC, Diretriz Brasileira de IC 2018, item 7.4 e tabela de recomendações (Classe I, nível B, PARADIGM-HF)

SUS: cinco critérios cumulativos e estreitos

O Protocolo do Ministério só libera sacubitril-valsartana para quem preencher, ao mesmo tempo: idade abaixo de 75 anos; classe funcional NYHA II; FEVE ≤ 35%; BNP acima de 150 pg/mL ou NT-proBNP acima de 600 pg/mL; e estar em doses máximas toleradas de IECA ou BRA, betabloqueador e espironolactona, com diurético adequado se houver congestão, ainda sintomático. É o único cenário em que o protocolo autoriza dosar peptídeo em paciente já diagnosticado.

Ministério da Saúde, PCDT da ICFEr, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 10/2024, item 4 (Critérios de inclusão)

Na prova

Leia o enunciado antes de escolher a régua. Questão de conduta clínica trabalha a diretriz da SBC (Classe I): sacubitril-valsartana no lugar do IECA ou BRA em qualquer ICFEr que permaneça sintomática apesar de doses otimizadas — sem teto de idade, sem classe funcional específica, sem exigência de peptídeo (o PARADIGM-HF incluiu FEVE ≤ 40%). Questão de saúde pública, prova oficial do MEC (ENAMED, Revalida) ou enunciado que mencione SUS, APS ou dispensação trabalha o PCDT, que exige cinco critérios cumulativos: menos de 75 anos, NYHA II, FEVE ≤ 35%, BNP acima de 150 pg/mL ou NT-proBNP acima de 600 pg/mL, e doses máximas toleradas de IECA/BRA, betabloqueador e espironolactona — uma régua de acesso ao recurso público, típica de incorporação de medicamento de custo alto, e não uma contestação clínica do ensaio. A pegadinha habitual mora na fresta entre os dois mundos: o paciente de 78 anos ou em NYHA III, que a diretriz trataria e o protocolo não contempla — o vocabulário da vinheta diz qual régua está em jogo. Para não cruzar os fios: os critérios da dapagliflozina no SUS são amplos — 18 anos ou mais, NYHA II a IV, FE < 40% e sintomas.

Caso resolvido

Homem de 61 anos, hipertenso e ex-tabagista, com infarto anterior há três anos. Vem ao ambulatório referindo que há seis meses cansa ao subir um lance de escada e ao caminhar rápido, mas fica confortável em repouso. Nega dispneia paroxística noturna. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, ritmo regular, turgência jugular a 45 graus, terceira bulha, estertores em bases e edema depressível ++/4 em tornozelos. Ecocardiograma de duas semanas atrás: ventrículo esquerdo dilatado, FEVE 29%, insuficiência mitral moderada. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, área inativa anterior, QRS de 98 ms. Está em uso de enalapril 10 mg de 12 em 12 horas, carvedilol 25 mg de 12 em 12 horas, espironolactona 25 mg/dia e furosemida 40 mg/dia. Potássio 4,3 mEq/L, creatinina 1,1 mg/dL.

achado: FEVE 29% em paciente sintomático: é ICFEr, e o tratamento inteiro que reduz mortalidade está liberado. O ecocardiograma de duas semanas dispensa repetir o exame agora.
achado: Sintomas às atividades habituais, conforto em repouso: NYHA II. Não é uma descrição decorativa — é a classe que a diretriz e o protocolo usam para decidir droga e para autorizar dispensação.
achado: Infarto anterior há três anos e área inativa no eletrocardiograma: etiologia isquêmica. Isso importa duas vezes — reforça a indicação de CDI mais adiante e obriga a garantir que não há isquemia tratável pendente.
raciocínio: Confira quais pilares já estão de pé. Enalapril 10 mg de 12 em 12 horas está na faixa-alvo; carvedilol 25 mg de 12 em 12 horas está na dose-alvo do PCDT; espironolactona 25 mg/dia está na faixa-alvo. Três pilares otimizados. Falta um: o inibidor de SGLT2.
conduta: Iniciar dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia. Sem titulação, sem depender de diabetes, recomendação Classe I nível A. É a única droga do caso que acrescenta redução de mortalidade cardiovascular e de hospitalização a quem já está em terapia tripla otimizada.
raciocínio: E sacubitril-valsartana, já que ele segue sintomático? Pela diretriz, sim, está indicado no lugar do enalapril. Pelo Protocolo do Ministério, ele preenche idade (61 anos), classe (NYHA II) e terapia otimizada, mas a FEVE de 29% cumpre o ≤ 35% e falta apenas dosar BNP ou NT-proBNP para completar os critérios. Solicite o peptídeo — é a única situação em que o protocolo autoriza dosá-lo em paciente já diagnosticado.
conduta: Congestão ainda presente (turgência, estertores, edema): mantenha ou ajuste a furosemida pelo peso e pelos sinais, na menor dose que mantenha o paciente seco. Diurético alivia, não prolonga vida — não conte com ele como resposta a nada.
conduta: Dispositivo: QRS de 98 ms afasta ressincronizador (o corte é 130 ms, e o benefício maior está acima de 150 ms com bloqueio de ramo esquerdo). Já o CDI para prevenção primária é candidato forte — etiologia isquêmica, FEVE ≤ 35%, NYHA II, mais de 40 dias pós-infarto. Otimize os quatro pilares, reavalie a FEVE após ao menos 3 meses e, se permanecer ≤ 35%, encaminhe para implante.

Agora feche você

Mulher de 68 anos, natural do norte de Minas Gerais, chega ao ambulatório de referência com dispneia aos médios esforços há um ano, hoje limitando atividades menos intensas que as habituais, e duas internações por descompensação nos últimos oito meses. Sorologia para doença de Chagas positiva em duas técnicas. Exame: PA 104/68 mmHg, FC 64 bpm, ritmo regular, turgência jugular, hepatomegalia dolorosa, edema ++/4. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, bloqueio completo de ramo direito com hemibloqueio anterior esquerdo, QRS de 148 ms. Ecocardiograma: FEVE 26%, aneurisma de ponta do ventrículo esquerdo, sem trombo. Em uso de enalapril 20 mg de 12 em 12 horas, carvedilol 25 mg de 12 em 12 horas, espironolactona 25 mg/dia, dapagliflozina 10 mg/dia e furosemida 40 mg de 12 em 12 horas há seis meses, com boa adesão. Holter sem taquicardia ventricular sustentada. Ferritina 78 ng/mL, hemoglobina 12,9 g/dL, potássio 4,6 mEq/L, creatinina 1,0 mg/dL.

achado: FEVE 26% com sorologia positiva e aneurisma apical: cardiomiopatia chagásica com ICFEr. É a etiologia de pior prognóstico entre as causas de IC no Brasil, com mortalidade que pode chegar a 20% ao ano.
achado: Sintomas a esforços menores que os habituais, com conforto em repouso: NYHA III. Somado a duas internações em oito meses, é perfil de alto risco de reinternação e óbito.
achado: Os quatro pilares já estão prescritos e em doses-alvo há seis meses, com adesão. O que sobra é o que vem depois dos pilares — e a decisão sobre dispositivo.
achado: Bloqueio de ramo direito com QRS de 148 ms. O padrão eletrocardiográfico importa tanto quanto a largura: o benefício demonstrado da ressincronização está no bloqueio de ramo esquerdo.
achado: Ferritina 78 ng/mL sem anemia relevante. Esse número, isolado, já preenche um critério objetivo de tratamento.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Marcar furosemida ou digoxina como conduta que reduz mortalidade É o erro mais comum do tema. Diurético alivia congestão e melhora sintoma; digoxina reduz hospitalização mas não mudou mortalidade total no estudo DIG, com 6.800 pacientes e 37 meses de seguimento. Quando a pergunta diz 'reduz mortalidade', só valem os quatro pilares, sacubitril-valsartana no lugar do IECA, hidralazina com nitrato no cenário certo, e os dispositivos.
2Prescrever atenolol ou propranolol Betabloqueador em insuficiência cardíaca não é efeito de classe. Só carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol têm evidência de redução de mortalidade e são os três que a diretriz nomeia. Uma alternativa que traga atenolol está errada por definição. Cuidado também com o tartarato de metoprolol: a evidência é do succinato, a formulação de liberação prolongada.
3Associar sacubitril-valsartana ao IECA que o paciente já usa Não é acréscimo, é substituição. A associação simultânea é Classe III pelo risco de angioedema, e é obrigatório um intervalo de 36 horas sem IECA antes da primeira dose. Quem vinha de BRA não precisa de washout. História prévia de angioedema também contraindica.
4Iniciar betabloqueador no paciente congesto Betabloqueador entra com o paciente compensado, em dose baixa, com titulação lenta. No paciente congesto, primeiro descongestione. E o inverso também cai em prova: em quem já usava betabloqueador e descompensou, não se suspende a droga automaticamente — ajusta-se o diurético primeiro.
5Confundir os pontos de corte de peptídeo do ambulatório com os da emergência Ambulatório: BNP abaixo de 35 pg/mL e NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL descartam. Emergência: BNP abaixo de 100 pg/mL e NT-proBNP abaixo de 300 pg/mL descartam, e o valor que confirma no NT-proBNP varia com a idade (450, 900 e 1.800 pg/mL para menos de 50, 50 a 75 e mais de 75 anos). Trocar as réguas transforma um paciente descartável em investigado e vice-versa.
6Achar que peptídeo alto fecha o diagnóstico A força do BNP e do NT-proBNP está em descartar. Elevam-se em embolia pulmonar, síndrome coronariana aguda, miocardite, fibrilação atrial, doença renal, sepse, AVC, anemia. Peptídeo alto manda fazer ecocardiograma; não autoriza começar a tratar como insuficiência cardíaca sem confirmar.
7Indicar CDI antes dos 40 dias pós-infarto ou com FEVE entre 35 e 40% Os dois números são precisos e são o alvo da pegadinha: prevenção primária na cardiopatia isquêmica exige FEVE ≤ 35% (não ≤ 40%), NYHA II-III e mais de 40 dias do infarto, com terapia otimizada. Antes disso a fração ainda pode recuperar com revascularização e otimização clínica, e o implante precoce não reduz mortalidade.
8Indicar ressincronizador olhando só a largura do QRS A morfologia manda tanto quanto a duração. O Classe I é bloqueio completo de ramo esquerdo com QRS ≥ 150 ms, FEVE ≤ 35% e ritmo sinusal. Com bloqueio de ramo esquerdo e QRS de 130 a 150 ms, cai para IIa. Sem padrão de ramo esquerdo e com QRS ≤ 160 ms, é Classe III — a diretriz manda não implantar.
9Prescrever ivabradina em fibrilação atrial ou sem checar a frequência A ivabradina age na corrente If do nó sinoatrial: exige ritmo sinusal para funcionar. Os critérios são FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal e frequência ≥ 70 bpm apesar de betabloqueador na dose máxima tolerada. Ela reduz hospitalização e morte por IC, não mortalidade por todas as causas — e não está incorporada ao SUS.
10Interpretar BNP elevado em quem usa sacubitril-valsartana como piora O sacubitril inibe a neprilisina, a enzima que degrada o BNP. O BNP sobe por efeito farmacológico, sem que o paciente tenha piorado. Nesses pacientes, o marcador a acompanhar é o NT-proBNP, que não é substrato da neprilisina.
11Suspender o inibidor da ECA porque o paciente tossiu Tosse por IECA é mediada por bradicinina e não é reação alérgica. A conduta é trocar por um bloqueador do receptor de angiotensina, mantendo o bloqueio do eixo — nunca ficar sem ele. Suspender e não repor deixa o paciente sem um pilar que reduz mortalidade.
12Pedir ferro oral para o paciente com ICFEr e ferritina baixa Os critérios são ferritina abaixo de 100 ng/mL, ou entre 100 e 299 ng/mL com saturação de transferrina abaixo de 20% — e valem mesmo sem anemia. A reposição validada é intravenosa, com carboximaltose férrica; a absorção oral está prejudicada pela inflamação crônica.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Na IC com fração de ejeção reduzida sintomática apesar de IECA e betabloqueador otimizados, o antagonista de receptor mineralocorticoide (espironolactona) reduz mortalidade e deve ser adicionado, desde que potássio e função renal permitam. A digoxina reduz internações, mas não mortalidade. A furosemida controla congestão sintomática, sem impacto em sobrevida. O amlodipino é neutro na IC e não reduz mortalidade. O nifedipino de liberação rápida é deletério na IC pela ativação simpática reflexa.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 198

Homem de 65 anos com histórico de infarto prévio retorna ao ambulatório referindo dispneia progressiva aos esforços e ortopneia há 2 meses. Ao exame: PA 110x70 mmHg, FC 82 bpm, FR 22 ipm, estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular a 45° e edema de membros inferiores. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 30%. Qual classe de medicamento comprovadamente reduz mortalidade nesse paciente e deve compor a terapia?

Comentário

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 30%) tem mortalidade reduzida por IECA (ou BRA/sacubitril-valsartana), betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides e inibidores de SGLT2. Digoxina melhora sintomas mas não reduz mortalidade. Furosemida alivia congestão sem impacto em sobrevida. Bloqueadores de cálcio di-hidropiridínicos não têm benefício de mortalidade na ICFEr. AINEs são deletérios por retenção hídrica e piora da função renal.

Questão 2 de 198

Homem de 45 anos com insuficiência cardíaca com FE de 28% em uso otimizado de IECA, betabloqueador e espironolactona retorna referindo persistência de dispneia aos moderados esforços. PA 116x72 mmHg, FC 64 bpm em ritmo sinusal. O ECG mostra bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 160 ms. Qual intervenção adicional está indicada para reduzir morbimortalidade neste paciente?

Comentário

ICFEr sintomática (FE ≤ 35%) com ritmo sinusal e BRE com QRS ≥ 150 ms apesar de terapia otimizada é indicação clássica de terapia de ressincronização cardíaca (TRC), que reduz mortalidade e melhora sintomas. Ablação da junção AV é para controle de FA refratária. Balão intra-aórtico é suporte agudo em choque. Digoxina não reduz mortalidade e não corrige a dissincronia. Não há estenose aórtica que justifique troca valvar.

Questão 3 de 198

Homem de 60 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FEVE 30%) em uso de IECA, betabloqueador e espironolactona. Retorna assintomático em consulta de rotina. Além do controle sintomático, qual classe de medicamento comprovadamente reduz mortalidade na IC com FE reduzida?

Comentário

Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) reduzem mortalidade e hospitalização na ICFEr, sendo hoje parte dos quatro pilares. A digoxina reduz internações, mas não mortalidade. O diurético de alça alivia congestão sem impacto em mortalidade. Anlodipino é neutro (usado só se necessário). Nitrato isolado não reduz mortalidade; hidralazina + nitrato tem benefício em subgrupo específico.

Questão 4 de 198

Mulher de 34 anos, previamente hígida, apresenta dispneia progressiva e edema de membros inferiores há 3 semanas, com início 1 mês após o parto. PA 110x70 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, estertores em bases e turgência jugular. O ecocardiograma revela FEVE de 28% com dilatação de VE. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

IC com FE reduzida e VE dilatado surgindo no fim da gestação ou nos primeiros meses pós-parto, sem outra causa, define cardiomiopatia periparto. A estenose mitral cursaria com FE preservada e sopro diastólico. A hipertrófica tem VE espessado, não dilatado com FE baixa. TEP causaria hipoxemia aguda e sobrecarga direita, não disfunção sistólica global crônica. Takotsubo tipicamente segue estresse agudo com balonamento apical transitório, e não esse contexto puerperal subagudo.

Questão 5 de 198

Mulher de 45 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FE 30%) de etiologia isquêmica, encontra-se compensada. Faz uso de enalapril e furosemida. Está em classe funcional II. Qual classe medicamentosa, ao ser adicionada, comprovadamente reduz a mortalidade nesse cenário?

Comentário

Betabloqueadores específicos (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol) reduzem mortalidade na IC com FE reduzida e devem ser associados ao IECA em paciente compensado. A digoxina reduz internações, mas não mortalidade. Bloqueadores de cálcio di-hidropiridínicos não têm benefício de mortalidade e podem ser deletérios. Antiarrítmicos da classe I aumentam mortalidade na disfunção ventricular. Tiazídico associado é medida sintomática, sem impacto em sobrevida.

Questão 6 de 198

Homem de 70 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FE 28%), já em dose otimizada de sacubitril-valsartana, betabloqueador e espironolactona, permanece sintomático em classe funcional II-III, em ritmo sinusal, com FC de 78 bpm em repouso. Qual medicamento adicional tem indicação para reduzir hospitalizações e mortalidade cardiovascular neste perfil?

Comentário

Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) reduzem hospitalização por IC e mortalidade cardiovascular na IC com FE reduzida, independentemente de diabetes, e compõem o quarto pilar terapêutico. A ivabradina só é indicada em ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm sob betabloqueador otimizado — aqui a FC de 78 poderia considerá-la, porém a evidência de mortalidade é do SGLT2 como próximo passo prioritário. Amiodarona profilática não reduz mortalidade. Digoxina reduz internações, não mortalidade. Hidralazina isolada não é a estratégia deste cenário.

Questão 7 de 198

Homem de 65 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FEVE 30%) é acompanhado na UBS, em classe funcional II, estável, sem congestão. Já usa enalapril e carvedilol em doses otimizadas. Qual medicação, entre as abaixo, tem indicação por reduzir mortalidade nesse perfil de paciente?

Comentário

Na IC com FE reduzida sintomática apesar de IECA e betabloqueador, o antagonista de aldosterona (espironolactona) é a próxima droga com benefício comprovado em mortalidade. A furosemida alivia congestão mas não reduz mortalidade. Diltiazem e outros bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos são contraindicados na IC com FE reduzida por efeito inotrópico negativo; o nifedipino de ação rápida também deve ser evitado.

Questão 8 de 198

Mulher de 65 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FEVE 30%), é acompanhada na APS. Está em uso otimizado de enalapril, carvedilol e espironolactona, mas mantém dispneia aos esforços moderados (NYHA II-III). PA 118/72 mmHg, FC 78 bpm, potássio e função renal normais. Considerando o manejo baseado em evidências para reduzir mortalidade e hospitalizações, qual a intervenção mais apropriada?

Comentário

Paciente com ICFEr sintomática (NYHA II-III) apesar de terapia tripla otimizada, com PA e função renal que permitem a troca. Correta: substituir o IECA por sacubitril-valsartana (inibidor da neprilisina/receptor de angiotensina) reduz mortalidade e hospitalizações na ICFEr sintomática. A espironolactona é droga que reduz mortalidade e deve ser mantida enquanto potássio e função renal permitem. AINEs causam retenção hidrossalina e piora da IC — são contraindicados. O betabloqueador em dose otimizada reduz mortalidade; reduzi-lo sem indicação piora o prognóstico.

Questão 9 de 198

Mulher de 54 anos, diabética, é acompanhada na UBS com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Está clinicamente estável, sem congestão. O médico deseja iniciar uma medicação que comprovadamente reduz mortalidade nessa condição. Qual classe de fármaco atende a esse objetivo?

Comentário

Os inibidores da ECA reduzem mortalidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, sendo pilar do tratamento junto a betabloqueadores, antagonistas da aldosterona e inibidores de SGLT2. Bloqueadores de cálcio di-hidropiridínicos não reduzem mortalidade e podem ser deletérios na ICFEr. Digitálicos melhoram sintomas e reduzem internações, mas não mortalidade. Diuréticos de alça aliviam congestão (sintomático), sem impacto comprovado em mortalidade.

Questão 10 de 198

Homem de 62 anos, hipertenso e diabético, procura a UBS por dispneia progressiva aos esforços há 3 meses, associada a ortopneia e edema de membros inferiores. Nega dor torácica. Ao exame: PA 138/88 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 irpm, SpO2 94% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em bases; ictus desviado para a linha axilar anterior; presença de terceira bulha (B3); turgência jugular a 45 graus e edema depressível 2+/4+ em tornozelos. O ECG mostra sobrecarga de ventrículo esquerdo e a radiografia de tórax revela cardiomegalia com congestão hilar. Considerando o quadro, assinale a hipótese diagnóstica mais provável e a medida farmacológica de base mais adequada para reduzir mortalidade, respectivamente.

Comentário

O quadro de dispneia progressiva, ortopneia, B3, ictus desviado, congestão pulmonar e cardiomegalia em hipertenso/diabético caracteriza insuficiência cardíaca, e o desvio do ictus com dilatação sugere disfunção sistólica (FEr). Entre as classes disponíveis, IECA é droga de base que comprovadamente reduz mortalidade na ICFEr (junto com betabloqueador e antagonista mineralocorticoide). A ICFEp tende a ocorrer sem dilatação/desvio de ictus e não há terapia com o mesmo perfil de benefício de mortalidade; bloqueador de cálcio di-hidropiridínico não trata IC e pode piorar congestão. TEP crônico não explica B3/cardiomegalia com esse padrão clínico. DPOC cursa com sibilos/hiperinsuflação e não justifica turgência jugular, B3 e cardiomegalia com congestão hilar.

Questão 11 de 198

Homem, 58 anos, hipertenso, procura atendimento por dispneia progressiva aos esforços há 3 meses, evoluindo para ortopneia e dispneia paroxística noturna. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente. Estase jugular a 45°, estertores crepitantes em bases pulmonares, ictus desviado para a linha axilar anterior e edema de membros inferiores 2+/4+. O ecocardiograma transtorácico revela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 30% (VR > 50%) com dilatação de câmaras esquerdas. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Correta: o quadro clínico (dispneia aos esforços, ortopneia, DPN, estase jugular, estertores, edema) é típico de insuficiência cardíaca, e a FEVE de 30% (≤ 40%) classifica como ICFEr por definição das diretrizes (ESC 2021 / DEIC-SBC). Errada: ICFEp exige FEVE ≥ 50%. Errada: ICFE levemente reduzida corresponde a FEVE 41–49%, não 30%. Errada: o TEP cursa tipicamente com dor pleurítica súbita e não explica a FEVE reduzida com dilatação de câmaras nem a evolução crônica de 3 meses. Errada: DPOC não justifica ictus desviado, estase jugular com edema e FEVE de 30% ao eco.

Questão 12 de 198

Mulher, 64 anos, com ICFEr (FEVE 32%) de etiologia isquêmica, em acompanhamento ambulatorial. Encontra-se em classe funcional NYHA II, em uso de carvedilol 25 mg 12/12h, sacubitril-valsartana 97/103 mg 12/12h e espironolactona 25 mg/dia, todos em doses otimizadas há mais de 3 meses. PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm. Exames: sódio 139 mEq/L, potássio 4,6 mEq/L, creatinina 1,1 mg/dL (TFG estimada 62 mL/min/1,73m²). Nega diabetes. Qual é a próxima medicação a ser adicionada para reduzir mortalidade e hospitalizações?

Comentário

Correta: a paciente já está nos 3 pilares clássicos (betabloqueador, INRA/sacubitril-valsartana e antagonista mineralocorticoide) otimizados. O quarto pilar da terapia da ICFEr é o inibidor de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina), que reduz mortalidade cardiovascular e hospitalizações independentemente de diabetes (DAPA-HF/EMPEROR-Reduced), com TFG > 20 e função renal preservada — indicado aqui. Digoxina reduz hospitalizações mas NÃO mortalidade, e não é a próxima escolha frente ao iSGLT2 pendente. Furosemida é sintomática (controle de congestão), sem impacto em mortalidade e sem sinais de congestão atual. Anlodipino é neutro na IC, indicado apenas para HAS/angina não controladas — sem benefício prognóstico. Ivabradina só entra se ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm apesar de betabloqueador otimizado; a FC é 68 bpm, fora do critério.

Questão 13 de 198

Homem, 55 anos, com miocardiopatia dilatada não isquêmica e ICFEr (FEVE 28%), classe funcional NYHA II apesar de terapia otimizada com os quatro pilares há 6 meses. Assintomático em repouso, sem angina. PA 112/70 mmHg, FC 64 bpm, sem sinais de congestão. O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal com bloqueio completo de ramo esquerdo e duração do QRS de 158 ms. Ecocardiograma confirma FEVE de 28%. Qual é a conduta mais apropriada para reduzir morbimortalidade neste momento?

Comentário

Correta: paciente com ICFEr sintomático (NYHA II) apesar de terapia otimizada, ritmo sinusal, FEVE ≤ 35%, BRE completo e QRS ≥ 150 ms — perfil de máxima indicação (classe I) para terapia de ressincronização cardíaca. Como também preenche critério de prevenção primária de morte súbita (FEVE ≤ 35%, NYHA II, sob terapia otimizada), o dispositivo combinado TRC-D é preferível ao TRC isolado. O CDI isolado não corrige a dissincronia do BRE com QRS largo — perde-se o benefício da ressincronização. A ablação do nó AV é conduta para controle de FC em fibrilação atrial refratária, ausente aqui (ritmo sinusal). O transplante é reservado para IC refratária/avançada; o paciente está em NYHA II e ainda não esgotou o dispositivo. Digoxina não reduz mortalidade e adiar o dispositivo em quem tem indicação classe I é inadequado.

Questão 14 de 198

Homem, 58 anos, hipertenso, procura atendimento com dispneia progressiva aos esforços há 3 meses, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente. Ausculta cardíaca com ritmo de galope (B3) e ausculta pulmonar com estertores crepitantes em bases. Turgência jugular a 45 graus e edema de membros inferiores 2+/4+. O ecocardiograma transtorácico revela ventrículo esquerdo dilatado com fração de ejeção de 30%. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro reúne síndrome congestiva (dispneia aos esforços, ortopneia, DPN, estertores, turgência jugular, edema, B3) com fração de ejeção de 30% ao ecocardiograma — por definição, FE menor ou igual a 40% caracteriza IC com fração de ejeção REDUZIDA (ICFEr). ICFEp exige FE maior ou igual a 50% com sinais de congestão, o que contradiz a FE de 30%. TEP costuma ser agudo, com dor pleurítica/hipoxemia súbita, sem VE dilatado com FE baixa crônica nem B3 congestivo. DPOC descompensada cursa com broncoespasmo/sibilos e hiperinsuflação, não com FE de 30% e galope B3. Pericardite constritiva tipicamente preserva a FE e cursa com sinal de Kussmaul e knock pericárdico, não VE dilatado com disfunção sistólica.

Questão 15 de 198

Mulher, 64 anos, com miocardiopatia dilatada e ICFEr (FE 28%), em acompanhamento ambulatorial. Encontra-se estável, sem sinais de congestão, em classe funcional NYHA II. Faz uso regular de carvedilol em dose otimizada, dapagliflozina e furosemida conforme necessidade. PA 118/76 mmHg, FC 68 bpm, creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6-1,2), potássio 4,2 mEq/L (VR 3,5-5,0). Ainda não está em uso de nenhum bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Qual é a próxima medida farmacológica mais adequada para reduzir mortalidade nesta paciente?

Comentário

Correta: a paciente já tem betabloqueador e iSGLT2 (dapagliflozina), mas ainda sem inibição do SRAA. Entre os bloqueadores do sistema, o inibidor da neprilisina/receptor de angiotensina (sacubitril-valsartana) tem benefício de mortalidade demonstrado (PARADIGM-HF) e é preferível ao IECA/BRA isolado quando o paciente tolera; PA, função renal e potássio permitem iniciá-lo. É um dos quatro pilares da ICFEr (IECA/BRA ou INRA, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide, iSGLT2). Digoxina reduz internações mas NÃO reduz mortalidade — não é prioridade sobre um pilar ausente. Amiodarona profilática não reduz mortalidade na ICFEr e tem toxicidade. Anlodipino é neutro (seguro, mas sem benefício prognóstico) e não trata a base da IC. Sem sinais de congestão, aumentar diurético não agrega e não altera mortalidade.

Questão 16 de 198

Homem, 55 anos, com miocardiopatia isquêmica e ICFEr, em seguimento cardiológico. Apesar de estar há mais de 3 meses com terapia otimizada e bem tolerada — sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e empagliflozina, todos em doses-alvo — mantém-se sintomático em classe funcional NYHA II-III. Está assintomático do ponto de vista arrítmico, sem síncope. Exames: PA 112/70 mmHg, FC 74 bpm, ritmo sinusal. Ecocardiograma atual com FE de 28%. ECG mostra ritmo sinusal com QRS estreito (100 ms), sem bloqueio de ramo. Expectativa de vida maior que 1 ano com boa funcionalidade. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Paciente com miocardiopatia ISQUÊMICA, FE menor ou igual a 35% (aqui 28%) mantida APÓS pelo menos 3 meses de terapia otimizada, NYHA II-III e expectativa de vida maior que 1 ano com boa funcionalidade preenche critério clássico de CDI para prevenção primária de morte súbita. TRC exige QRS alargado (geralmente maior ou igual a 130-150 ms), preferencialmente com padrão de BRE — este paciente tem QRS estreito (100 ms), portanto NÃO se beneficia de ressincronização. Amiodarona não substitui o CDI na prevenção primária e não reduz mortalidade total. Transplante é reservado a IC refratária/estágio D com falência apesar de todas as medidas — não é o passo neste paciente ainda ambulatorial e com pilares recém-otimizados. Apenas manter e reavaliar em 12 meses omite a indicação já presente de CDI, expondo o paciente a risco evitável de morte súbita.

Questão 17 de 198

Homem, 58 anos, procura atendimento por dispneia aos médios esforços há 4 meses, com piora progressiva, associada a ortopneia e dispneia paroxística noturna. Nega dor torácica. Ao exame: PA 122/78 mmHg, FC 84 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente; estertores crepitantes em bases pulmonares, ictus desviado para a linha axilar anterior e edema maleolar +/4+. Ecocardiograma: fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%, com dilatação de câmaras esquerdas. Ritmo sinusal ao ECG. Além dos diuréticos para alívio congestivo, qual das seguintes classes farmacológicas é comprovadamente capaz de REDUZIR a mortalidade e constitui pilar do tratamento?

Comentário

Quadro clássico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE 28%). Os betabloqueadores basais (carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol, nebivolol) são um dos pilares que comprovadamente reduzem mortalidade, ao lado dos IECA/ARNI, antagonistas mineralocorticoides e iSGLT2 (opção correta). Furosemida alivia congestão e sintomas, mas NÃO reduz mortalidade. Digoxina reduz internações, sem impacto sobre mortalidade. Anlodipino é neutro (di-hidropiridínicos não são pilar; outros bloqueadores de canal de cálcio são até contraindicados por inotropismo negativo). Amiodarona controla arritmias, mas não reduz mortalidade e não é terapia de base.

Questão 18 de 198

Mulher, 62 anos, diabética tipo 2, com ICFEr (FEVE 30%) de etiologia isquêmica. Encontra-se em uso otimizado e em doses-alvo de enalapril, carvedilol e espironolactona há 4 meses, mas mantém dispneia aos moderados esforços (NYHA II). Ao exame: PA 118/72 mmHg, FC 66 bpm, sem sinais de congestão. Exames: creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6-1,2), potássio 4,3 mEq/L (VR 3,5-5,0), TFGe 72 mL/min/1,73m2. Ritmo sinusal ao ECG. Qual a conduta que MAIS reduz mortalidade e hospitalizações neste momento?

Comentário

A paciente já usa três dos quatro pilares em doses otimizadas e permanece sintomática, com função renal e potássio normais. O passo de maior impacto prognóstico é adicionar o inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina), 4º pilar que reduz mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC independentemente da presença de diabetes (opção correta) e ainda mais indicado aqui por ser diabética. Digoxina reduz internações, mas não mortalidade, e não é prioridade sobre um pilar ainda ausente. Sem congestão, apenas aumentar diurético não altera prognóstico. Anlodipino não modifica desfecho e a PA está adequada. Não há hipercalemia (K 4,3) nem disfunção renal que justifiquem retirar a espironolactona, que é pilar de sobrevida.

Questão 19 de 198

Homem, 65 anos, com ICFEr de etiologia isquêmica (FEVE 30%), mantém dispneia aos pequenos esforços, limitando atividades habituais (NYHA III), APESAR de terapia farmacológica otimizada há mais de 3 meses com sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e empagliflozina, todos em doses máximas toleradas. Encontra-se euvolêmico. PA 112/70 mmHg, FC 68 bpm. ECG: ritmo sinusal, QRS de 158 ms com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Expectativa de vida superior a 1 ano com boa qualidade. Qual a conduta que mais agrega benefício neste paciente?

Comentário

Paciente sintomático (NYHA III) apesar de terapia otimizada, com FEVE <=35%, ritmo sinusal e QRS >=150 ms com morfologia de BRE: reune os critérios de recomendação classe I para terapia de ressincronização cardíaca (TRC), que reduz mortalidade e melhora sintomas nesse perfil, sendo os dispositivos modernos habitualmente TRC-desfibrilador (opção correta). CDI isolado corrige apenas o risco de morte súbita, desperdiçando o benefício hemodinâmico e prognostico da ressincronização diante de BRE largo. Ivabradina exige FC >=70 bpm em ritmo sinusal sob betabloqueador em dose máxima; com FC de 68 bpm não está indicada. O transplante é reservado para IC refratária/avançada após esgotar as opções, incluindo a TRC ainda não tentada. Trocar ARNI por IECA representa retrocesso terapeutico (o ARNI é superior) e não corrige o problema de dissincronia.

Questão 20 de 198

Mulher, 58 anos, hipertensa, procura atendimento por dispneia aos médios esforços e ortopneia progressivas há 2 meses. Ao exame: PA 128/82 mmHg, FC 90 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular a 45° e edema depressível de membros inferiores. Ecocardiograma transtorácico: fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%, com disfunção sistólica global. Além do diurético para alívio congestivo, qual das medicações abaixo comprovadamente reduz a mortalidade nessa paciente? Qual o fármaco indicado?

Comentário

Trata-se de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE < 40%). Os betabloqueadores comprovados em ICFEr (carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol) reduzem mortalidade e são um dos pilares do tratamento, junto com IECA/BRA/ARNI, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2 (opção correta). Furosemida melhora congestão e sintomas, mas NÃO reduz mortalidade. Digoxina reduz internações, sem impacto em mortalidade. Anlodipino é neutro em ICFEr (usado apenas para HAS/angina associadas), não reduz mortalidade. Hidralazina só demonstrou benefício associada a nitrato e sobretudo em afrodescendentes já em terapia otimizada, não isolada como primeira escolha.

Questão 21 de 198

Homem, 62 anos, com miocardiopatia dilatada e ICFEr (FEVE 28%), retorna em consulta ambulatorial. Está em uso otimizado, nas doses máximas toleradas, de enalapril, carvedilol e espironolactona há 3 meses. Refere dispneia aos esforços habituais (NYHA II). Exame: PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, ritmo sinusal, sem sinais de congestão. Exames: creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7-1,3), potássio 4,3 mEq/L (VR 3,5-5,0). Qual a próxima medida farmacológica com melhor evidência para reduzir mortalidade e hospitalizações? Qual a conduta?

Comentário

O paciente já está sob três dos quatro pilares da ICFEr (IECA + betabloqueador + antagonista mineralocorticoide), mas permanece sintomático. Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) reduzem mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC independentemente de diabetes, sendo o 4º pilar a ser adicionado (opção correta). Digoxina reduz apenas hospitalizações, sem ganho de mortalidade, não sendo a próxima escolha. Não há congestão (sem sinais de sobrecarga), portanto aumentar diurético não se justifica e não altera mortalidade. Anticoagulação plena não está indicada apenas por FEVE baixa em ritmo sinusal, sem FA ou trombo. Anlodipino é neutro em ICFEr, sem benefício de desfecho.

Questão 22 de 198

Homem, 64 anos, com ICFEr de etiologia isquêmica (FEVE 28%), encontra-se em terapia farmacológica otimizada há 4 meses, com sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina, todas nas doses máximas toleradas. Mantém dispneia aos pequenos esforços (NYHA III). Exame: PA 110/70 mmHg, FC 66 bpm, sem congestão. ECG: ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 158 ms. Expectativa de sobrevida com boa qualidade de vida superior a 1 ano. Qual a conduta mais adequada neste momento? Qual a conduta?

Comentário

Paciente sintomático (NYHA III) apesar de terapia otimizada, com FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal e bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥ 150 ms: indicação classe I para terapia de ressincronização cardíaca (TRC), idealmente associada ao cardiodesfibrilador (opção correta). Ivabradina exige ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm sob betabloqueador em dose máxima; aqui a FC é 66 bpm, fora do critério. Transplante é reservado à IC refratária/avançada após esgotar as terapias, não é o próximo passo com TRC ainda não tentada. Não há congestão, aumentar diurético não melhora o desfecho nem os sintomas de baixo débito. Digoxina não tem papel aqui (ritmo sinusal, sem FA), não corrige a dissincronia responsável pelos sintomas.

Questão 23 de 198

Homem, 60 anos, hipertenso de longa data, refere dispneia aos médios esforços (NYHA II) e ortopneia há 3 meses. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 72 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, estertores crepitantes em bases pulmonares e turgência jugular discreta, sem edema de membros. ECG em ritmo sinusal. Ecocardiograma transtorácico: FEVE 30%, ventrículo esquerdo dilatado, sem valvopatia significativa. Confirma-se insuficiencia cardiaca com fracao de ejecao reduzida (ICFEr). Qual esquema farmacologico comprovadamente reduz mortalidade e deve compor a terapia de base deste paciente?

Comentário

Correta: Os quatro pilares da terapia modificadora de mortalidade na ICFEr são IECA/BRA ou preferencialmente ARNI, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor de SGLT2 — todos com redução de mortalidade e hospitalização em ensaios clínicos, recomendados pelas diretrizes brasileira (SBC) e internacionais. Digoxina, diurético e nitrato aliviam sintomas/congestão, mas não reduzem mortalidade — não são terapia de base. Diidropiridínicos e tiazídicos não modificam desfecho na ICFEr. Nenhum desses agentes é terapia modificadora de mortalidade na ICFEr (AAS só se doença aterosclerótica estabelecida). Diurético isolado trata congestão mas deixa o paciente sem as terapias que prolongam a vida.

Questão 24 de 198

Mulher, 62 anos, com ICFEr não isquêmica (FEVE 32%), está em terapia plenamente otimizada há mais de 3 meses: sacubitril/valsartana em dose-alvo, carvedilol na DOSE MÁXIMA tolerada, espironolactona 25 mg/dia e dapagliflozina 10 mg/dia. Mantém sintomas leves aos esforços (NYHA II), sem sinais de congestão. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC de repouso 78 bpm, ritmo regular. ECG: ritmo SINUSAL, QRS estreito (90 ms). Função renal e eletrólitos normais. Qual a conduta adicional recomendada para reduzir hospitalizacao por insuficiencia cardiaca?

Comentário

Correta: a paciente preenche os critérios do estudo SHIFT para ivabradina: ICFEr com FEVE ≤35%, ritmo SINUSAL e FC de repouso ≥70 bpm APESAR de betabloqueador em dose máxima tolerada. A ivabradina reduz hospitalização por IC nesse perfil. A TRC exige QRS alargado (≥130-150 ms, sobretudo com bloqueio de ramo esquerdo) — com QRS estreito de 90 ms está contraindicada e pode piorar o prognóstico. O carvedilol já está na dose máxima tolerada; ultrapassá-la é inseguro — é justamente por isso que se adiciona ivabradina. Digoxina não reduz mortalidade e não é primeira linha. Amiodarona não é terapia de controle de frequência na ICFEr em ritmo sinusal e traz toxicidade relevante, sem benefício de desfecho aqui.

Questão 25 de 198

Homem, 62 anos, portador de cardiomiopatia dilatada idiopática, retorna para reavaliação ambulatorial. Refere dispneia aos moderados esforços (NYHA II), estável, sem ortopneia ou edema. Faz uso regular e em doses-alvo de sacubitril/valsartana, carvedilol e espironolactona há mais de 6 meses. Exame físico: PA 116/72 mmHg, FC 68 bpm, sem turgência jugular, ritmo cardíaco regular, ausculta pulmonar limpa, sem edema de membros inferiores. ECG: ritmo sinusal, FC 68 bpm, QRS estreito (98 ms). Ecocardiograma atual: fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%. Função renal e potássio normais. Qual é a conduta mais adequada para reduzir mortalidade neste momento?

Comentário

O paciente já está em uso otimizado de três dos quatro pilares da terapia da ICFEr (ARNI, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide), mas ainda não recebe o quarto pilar. A conduta com benefício de mortalidade (Classe I) é iniciar um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina), indicado independentemente de diabetes. Correta: completa os quatro pilares da terapia modificadora de doença. Errada: ivabradina exige ritmo sinusal com FC >= 70 bpm após betabloqueador em dose máxima tolerada; com FC 68 bpm o paciente não preenche o critério. Errada: a ressincronização requer QRS alargado (tipicamente >= 130-150 ms, sobretudo com bloqueio de ramo esquerdo); aqui o QRS é estreito (98 ms). Errada: digoxina apenas alivia sintomas/reduz hospitalizações, sem impacto em mortalidade, não sendo prioridade com paciente estável. Errada: trocar o ARNI por IECA é um retrocesso terapêutico, pois o sacubitril/valsartana é superior ao IECA na redução de mortalidade.

Questão 26 de 198

Homem, 58 anos, motorista, com dispneia aos esforcos moderados (NYHA II) ha 4 meses. Ecocardiograma revela fracao de ejecao do ventriculo esquerdo de 30%, com dilatacao e hipocinesia difusa. Ritmo sinusal, PA 122/78 mmHg, FC 74 bpm, funcao renal e potassio normais. Esta em uso apenas de furosemida, com melhora do edema. Considerando o diagnostico de insuficiencia cardiaca com fracao de ejecao reduzida, qual das medicacoes a seguir, ao ser adicionada, comprovadamente REDUZ a mortalidade?

Comentário

Correta: Enalapril. Os inibidores da ECA sao um dos pilares que reduzem mortalidade na ICFEr (SOLVD/CONSENSUS) e estao indicados para todo paciente com FEVE <=40% sem contraindicacao, como este com FEVE 30%, funcao renal e potassio normais. Furosemida (diuretico de alca) alivia congestao/sintomas, mas nao altera mortalidade. Digoxina reduz internacoes, porem tem efeito neutro sobre mortalidade (DIG trial). Anlodipino (bloqueador de canal de calcio) e neutro e usado apenas se houver comorbidade que o exija, sem beneficio prognostico na IC. Hidralazina isolada nao reduz mortalidade; o beneficio ocorre na associacao hidralazina + nitrato, sobretudo em afrodescendentes ja em terapia otimizada.

Questão 27 de 198

Mulher, 64 anos, com miocardiopatia dilatada e insuficiencia cardiaca com FEVE de 28%. Esta em acompanhamento ambulatorial, assintomatica do ponto de vista congestivo, mas persiste em NYHA II. Faz uso, em doses otimizadas e toleradas, de sacubitril-valsartana, carvedilol e espironolactona. Ao exame: PA 118/72 mmHg, FC 68 bpm em ritmo sinusal, sem sinais de congestao. Creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6-1,2), potassio 4,4 mEq/L (VR 3,5-5,0). Qual e a conduta mais adequada para otimizar o tratamento e reduzir desfechos?

Comentário

Correta: a paciente ja recebe tres dos quatro pilares da ICFEr (ARNI, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide) em doses otimizadas; falta o inibidor de SGLT2. Dapagliflozina reduz mortalidade cardiovascular e hospitalizacao por IC independentemente de diabetes (DAPA-HF), sendo o proximo passo logico. Digoxina nao reduz mortalidade, so seria considerada em sintomas refratarios apos os quatro pilares. Aumentar furosemida nao se justifica pois nao ha congestao, e diureticos nao alteram prognostico. Ivabradina exige ritmo sinusal com FC >=70 bpm sob betabloqueador otimizado; com FC de 68 bpm nao esta indicada. O CDI para prevencao primaria pressupoe FEVE <=35% apos >=3 meses de terapia otimizada; a otimizacao farmacologica (incluir o iSGLT2) deve preceder e pode elevar a FEVE, alem de a indicacao nao ser imediata.

Questão 28 de 198

Homem de 62 anos, ex-tabagista e hipertenso, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de falta de ar progressiva aos esforços há três meses, agora ao caminhar meio quarteirão, associada a dificuldade para dormir deitado (usa dois travesseiros) e episódios de despertar noturno com sensação de sufocamento. Ao exame: PA 138/86 mmHg, FC 96 bpm, estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular a 45° e edema em membros inferiores (++/4+). O ictus está desviado para a linha axilar anterior. O ecocardiograma solicitado mostra ventrículo esquerdo dilatado com fração de ejeção de 30%. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro reúne dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, estertores, turgência jugular e edema — critérios clínicos de insuficiência cardíaca — e o ecocardiograma confirma FEVE de 30% (≤40%), definindo ICFEr. FE preservada exigiria FEVE ≥50%. TEP costuma ser agudo, com dor pleurítica/hipoxemia sem ortopnea crônica. DPOC exacerbada cursa com sibilos e história de tosse produtiva, sem turgência jugular e FEVE reduzida no eco.

Questão 29 de 198

Mulher de 58 anos, diabética, em acompanhamento na Estratégia Saúde da Família por insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 32% após infarto prévio. Está clinicamente compensada (NYHA II), sem sinais de congestão ao exame, PA 124/78 mmHg, FC 74 bpm, creatinina e potássio normais. No momento faz uso apenas de furosemida para controle dos sintomas congestivos. O médico deseja iniciar uma medicação com o objetivo principal de reduzir a mortalidade e a progressão da doença. Considerando as diretrizes atuais para ICFEr, qual das seguintes classes deve ser priorizada nesta paciente?

Comentário

Na ICFEr, os IECA (como enalapril) são pilar do tratamento com benefício comprovado de redução de mortalidade e devem ser iniciados em pacientes estáveis com função renal e potássio adequados. O anlodipino é neutro sobre mortalidade e não melhora prognóstico. A digoxina reduz internações, mas não mortalidade, e é adjuvante. A furosemida alivia congestão sintomática, porém não altera a sobrevida — não é a droga que modifica o prognóstico.

Questão 30 de 198

Homem de 55 anos com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção de 28% é acompanhado na atenção primária. Permanece sintomático (NYHA II-III) apesar de estar em uso de doses otimizadas de enalapril, carvedilol e espironolactona há seis meses. Está euvolêmico, PA 118/72 mmHg, FC 68 bpm em ritmo sinusal, potássio 4,6 mEq/L e taxa de filtração glomerular estimada de 62 mL/min. O médico decide substituir o enalapril pelo inibidor da neprilisina associado ao bloqueador do receptor de angiotensina (sacubitril-valsartana) para reduzir ainda mais o risco de morte e hospitalização. Qual cuidado é indispensável ao realizar essa troca?

Comentário

O sacubitril-valsartana não pode ser coadministrado com IECA: é obrigatório um período de washout de pelo menos 36 horas após a última dose do IECA, pois a associação aumenta o risco de angioedema por acúmulo de bradicinina. Iniciar junto ou manter os dois sobrepostos é contraindicado. O betabloqueador (carvedilol) é pilar do tratamento e deve ser mantido, não suspenso, na troca do bloqueio do sistema renina-angiotensina.

Questão 31 de 198

Homem de 64 anos, hipertenso e ex-tabagista, procura a UPA com dispneia progressiva há três semanas, agora aos pequenos esforços, associada a ortopneia e dispneia paroxística noturna. Ao exame: PA 138/86 mmHg, FC 98 bpm, FR 24 irpm, estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular a 45°, terceira bulha (B3) e edema de membros inferiores 2+/4+. A radiografia de tórax mostra cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar, e o peptídeo natriurético tipo B (BNP) encontra-se elevado. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o exame que confirma o diagnóstico e caracteriza a fração de ejeção do ventrículo esquerdo?

Comentário

O quadro (dispneia, ortopneia, DPN, B3, turgência jugular, estertores, edema, cardiomegalia e BNP elevado) é típico de insuficiência cardíaca; após a suspeita clínica, o passo seguinte é definir a função ventricular. Correta: o ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha, não invasivo e disponível no SUS, que confirma a IC e mede a fração de ejeção, permitindo classificar como ICFEr (FEVE ≤40%). Cateterismo esquerdo é invasivo e reservado à investigação de etiologia isquêmica/revascularização, não define o fenótipo inicialmente. Cintilografia de perfusão avalia isquemia/viabilidade, não é o método de confirmação. Angiotomografia de coronárias avalia a anatomia coronariana, não quantifica a fração de ejeção como primeira escolha.

Questão 32 de 198

Mulher de 58 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28% ao ecocardiograma, está em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. Encontra-se clinicamente compensada, em classe funcional II (NYHA), sem sinais de congestão ao exame, em uso apenas de furosemida para controle sintomático. Não apresenta contraindicações, mantém função renal preservada e potássio sérico normal. Diante do objetivo de reduzir a mortalidade e as internações por descompensação nessa paciente com ICFEr, qual conduta farmacológica deve ser priorizada?

Comentário

Na ICFEr, o raciocínio é distinguir fármacos que modificam mortalidade dos meramente sintomáticos. Correta: IECA (ou BRA) associado a betabloqueador são pilares que comprovadamente reduzem mortalidade e hospitalizações e devem ser iniciados e titulados em paciente compensado sem contraindicação. Manter só furosemida controla congestão/sintomas, mas não altera o prognóstico. Digoxina reduz internações, porém não reduz mortalidade e não é primeira linha. Anlodipino é neutro no prognóstico da ICFEr, indicado apenas quando há outra necessidade (ex.: hipertensão não controlada), sem melhorar a sobrevida.

Questão 33 de 198

Homem de 72 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de cansaço aos esforços e falta de ar ao deitar, precisando dormir com dois travesseiros há cerca de dois meses. Refere ainda inchaço nas pernas ao final do dia. Tem antecedente de infarto agudo do miocárdio há cinco anos. Ao exame físico: estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular patológica, presença de terceira bulha (B3) e edema depressível em membros inferiores. Diante do quadro clínico descrito, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O conjunto de ortopneia, dispneia aos esforços, edema de membros inferiores, turgência jugular, B3 e estertores basais, em paciente com IAM prévio, é o quadro clássico de insuficiência cardíaca (com forte suspeita de ICFEr por cardiopatia isquêmica). DPOC cursa com dispneia e sibilos, mas não explica turgência jugular com B3 e edema de instalação recente. Pneumonia teria febre e quadro infeccioso agudo, ausentes aqui. Tromboembolismo pulmonar é agudo, com dor pleurítica/dispneia súbita e hipoxemia, não o quadro congestivo crônico e bilateral descrito.

Questão 34 de 198

Homem de 58 anos, hipertenso e ex-tabagista, procura a Unidade de Saúde da Família queixando-se de cansaço aos esforços progressivo há cerca de quatro meses, que evoluiu de longas caminhadas para atividades cotidianas simples. Relata ainda despertar noturno com falta de ar e necessidade de dormir com dois travesseiros. Ao exame, apresenta pressão arterial de 130x80 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, turgência jugular a 45 graus, estertores crepitantes em bases pulmonares e edema simétrico de membros inferiores. O ecocardiograma transtorácico evidencia ventrículo esquerdo dilatado com fração de ejeção estimada em 30%. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A combinação de sintomas congestivos (dispneia progressiva, ortopneia, dispneia paroxística noturna) com sinais de congestão (turgência jugular, estertores, edema) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30% (abaixo de 40%) define insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Na ICFEp a fração de ejeção estaria preservada (maior ou igual a 50%). A pericardite constritiva costuma cursar com sinais de congestão sistêmica predominante e função sistólica preservada. O TEP crônico não explica a dilatação ventricular com disfunção sistólica evidenciada ao ecocardiograma.

Questão 35 de 198

Mulher de 62 anos, com diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE de 30%) de etiologia isquêmica, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Encontra-se em uso regular de enalapril, carvedilol em doses otimizadas e furosemida. Refere manter dispneia aos esforços moderados (classe funcional II-III da NYHA), apesar da adesão adequada. Ao exame, está eupneica em repouso, com pressão arterial de 118x74 mmHg e frequência cardíaca de 66 bpm. Exames laboratoriais recentes mostram potássio de 4,3 mEq/L e creatinina de 1,0 mg/dL. Qual a conduta farmacológica mais adequada para reduzir mortalidade neste momento?

Comentário

Paciente com ICFEr sintomática (NYHA II-III) apesar de IECA e betabloqueador otimizados, com potássio e função renal adequados, tem indicação de associar antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona), que reduz mortalidade e hospitalizações. O anlodipino é neutro na ICFEr, apenas para controle pressórico/anginoso, sem benefício de sobrevida. Trocar furosemida por tiazídico piora o controle da congestão e não modifica prognóstico. A digoxina reduz hospitalizações, mas não reduz mortalidade, não sendo o próximo passo prioritário como agente modificador de doença.

Questão 36 de 198

Um homem de 58 anos, ex-tabagista, comparece à unidade básica de saúde queixando-se de falta de ar aos médios esforços há quatro meses, com piora progressiva, associada a despertar noturno com sensação de sufocamento e necessidade de dormir com dois travesseiros. Tem hipertensão arterial há 15 anos, em uso de losartana 50 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. Ao exame: PA 138 x 86 mmHg, FC 84 bpm, rítmico, FR 20 irpm, SpO2 95% em ar ambiente, turgência jugular a 45°, estertores crepitantes em bases pulmonares, terceira bulha audível e edema maleolar bilateral (2+/4+). O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal e bloqueio de ramo esquerdo. O ecocardiograma transtorácico revela ventrículo esquerdo dilatado com fração de ejeção de 32%. Considerando o quadro, qual é a conduta farmacológica que traz benefício comprovado de redução de mortalidade nesse paciente?

Comentário

Trata-se de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FE 32%), com congestão. As diretrizes brasileiras (SBC) e os protocolos do Ministério da Saúde estabelecem que os fármacos com redução de mortalidade comprovada na ICFEr são: inibidores da ECA/BRA (ou sacubitril-valsartana), betabloqueadores de eficácia comprovada (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol), antagonistas mineralocorticoides (espironolactona) e inibidores de SGLT2 — daí a alternativa correta associar betabloqueador e espironolactona ao BRA já em uso. Distratores: anlodipino é neutro em mortalidade e a digoxina reduz apenas hospitalizações, sem impacto em sobrevida; furosemida é sintomática (alivia congestão, não altera mortalidade), e usá-la isoladamente deixaria o paciente sem terapia modificadora de doença; diltiazem é inotrópico negativo e formalmente contraindicado na ICFEr, e nitrato isolado não reduz mortalidade.

Questão 37 de 198

Homem de 62 anos comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Refere que, há cerca de quatro meses, cansa-se ao subir um lance de escadas e ao caminhar dois quarteirões, mas permanece assintomático em repouso. Nega dispneia paroxística noturna, ortopneia ou dor torácica. Antecedentes: infarto agudo do miocárdio de parede anterior há dois anos, hipertensão arterial e tabagismo (cessado há dois anos). Em uso regular de enalapril 20 mg 12/12h, furosemida 40 mg/dia e AAS 100 mg/dia. Ao exame: bom estado geral, PA 124x76 mmHg, FC 82 bpm, FR 16 irpm, SpO2 97% em ar ambiente. Ictus desviado para a linha axilar anterior, ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros ou terceira bulha. Pulmões limpos. Ausência de turgência jugular ou edema de membros inferiores. Traz ecocardiograma recente: ventrículo esquerdo dilatado, acinesia anterosseptal, fração de ejeção de 30%. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, área eletricamente inativa anterior, QRS de 96 ms. Creatinina 1,0 mg/dL e potássio 4,2 mEq/L.

Comentário

Trata-se de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 30%) de etiologia isquêmica, classe funcional NYHA II, atualmente compensada (sem sinais de congestão) e em uso de IECA, mas SEM betabloqueador. A conduta correta é iniciar um betabloqueador com benefício demonstrado na IC (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol), sempre em dose baixa e com titulação lenta no paciente euvolêmico — é pilar de tratamento modificador de prognóstico, com redução de mortalidade e de hospitalizações, e está disponível na atenção primária. Aumentar a furosemida está incorreto: o diurético alivia congestão, e este paciente não tem congestão (sem turgência jugular, sem estertores, sem edema, sem ortopneia); aumentar a dose só traria risco de hipovolemia e distúrbio eletrolítico, sem impacto na sobrevida. A digoxina não reduz mortalidade — apenas hospitalizações em casos selecionados — e não é o próximo passo antes da otimização com betabloqueador. O encaminhamento para cardiodesfibrilador/transplante é prematuro: a indicação de CDI em prevenção primária pressupõe FE persistentemente ≤35% APÓS pelo menos três meses de terapia medicamentosa otimizada, o que ainda não ocorreu neste caso.

Questão 38 de 198

Um homem de 62 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Refere que, há cerca de 4 meses, sente falta de ar aos esforços moderados, como subir um lance de escada, além de cansaço fácil. Nega dispneia em repouso. É hipertenso de longa data, com controle irregular, e sofreu infarto agudo do miocárdio há 3 anos. Ao exame físico: pressão arterial de 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ictus desviado para a linha axilar anterior, bulhas rítmicas com presença de terceira bulha, murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, sem edema de membros inferiores. Ecocardiograma transtorácico mostra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%. Qual é a conduta medicamentosa inicial mais adequada para reduzir a mortalidade desse paciente?

Comentário

Trata-se de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE 30%) de etiologia isquêmica, em classe funcional NYHA II. As diretrizes brasileiras (Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, SBC) e o Ministério da Saúde recomendam, como base do tratamento modificador de doença, os inibidores da ECA (ou BRA/sacubitril-valsartana) associados a betabloqueador com evidência em IC (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol), pois ambos comprovadamente reduzem mortalidade. Bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico e nitrato não reduzem mortalidade na ICFEr e os não di-hidropiridínicos são contraindicados por inotropismo negativo. Digoxina reduz apenas hospitalizações, sem impacto em mortalidade, e não é droga de primeira linha. Furosemida alivia sintomas congestivos (ausentes aqui), mas também não reduz mortalidade.

Questão 39 de 198

Homem de 62 anos, hipertenso, é atendido na Unidade Básica de Saúde com dispneia aos médios esforços há 3 meses, ortopneia e edema de membros inferiores. Exame físico: PA 130/80 mmHg, FC 84 bpm, turgência jugular a 45°, estertores crepitantes em bases pulmonares e terceira bulha audível. Ecocardiograma transtorácico: fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%, com hipocinesia difusa. Foi iniciada furosemida, com melhora da congestão, e enalapril. Qual fármaco deve ser associado ao esquema por comprovada redução de mortalidade nessa condição?

Comentário

O quadro é de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 30%). Os betabloqueadores com evidência específica em ICFEr (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol) reduzem mortalidade e devem ser associados ao IECA assim que o paciente estiver compensado — conduta disponível na APS. Anlodipino é neutro na ICFEr: controla pressão, mas não reduz mortalidade nem morbidade. Digoxina reduz internações em pacientes sintomáticos selecionados, porém não altera mortalidade. Hidroclorotiazida é anti-hipertensivo e diurético fraco, sem benefício prognóstico na IC e inferior à furosemida para congestão.

Questão 40 de 198

Homem de 58 anos, acompanhado em centro de referência por miocardiopatia dilatada não isquêmica, mantém dispneia aos pequenos esforços (classe funcional III da NYHA) apesar de doses-alvo de sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina há 6 meses. Encontra-se euvolêmico, sem estertores ou edema. PA 108/70 mmHg, FC 62 bpm em ritmo sinusal. Eletrocardiograma: bloqueio completo de ramo esquerdo com QRS de 158 ms. Ecocardiograma: fração de ejeção de 25%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente preenche os critérios de melhor indicação de ressincronização: ritmo sinusal, FEVE ≤ 35%, bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥ 150 ms e classe funcional II–IV persistente sob terapia farmacológica otimizada — situação em que a TRC (usualmente com cardiodesfibrilador) reduz mortalidade e internações. A ivabradina exige FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal sob betabloqueador otimizado; com FC de 62 bpm não está indicada. A digoxina apenas reduz internações em sintomáticos refratários, sem ganho de sobrevida, e não corrige a dissincronia. Aumentar o carvedilol é inviável: a dose já é a alvo e a FC de 62 bpm limita a titulação.

Questão 41 de 198

Homem de 65 anos é acompanhado em ambulatório de cardiologia de centro de referência do SUS por insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 30%). Apesar de estar há 4 meses em doses otimizadas de sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina, mantém dispneia aos pequenos esforços (NYHA III) e está euvolêmico. O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal, frequência de 68 bpm e bloqueio completo de ramo esquerdo com QRS de 158 ms. Qual é a conduta mais adequada para reduzir sintomas e mortalidade neste momento?

Comentário

Paciente sintomático (NYHA III) apesar de terapia medicamentosa otimizada, com FEVE ≤35%, ritmo sinusal e BRE com QRS ≥150 ms tem indicação classe I de ressincronização cardíaca, que reduz sintomas e mortalidade. Ivabradina exige FC ≥70 bpm em ritmo sinusal (aqui é 68 bpm) e não corrige a dissincronia. Aumentar diurético não se justifica em paciente euvolêmico e não altera prognóstico. Transplante só após esgotar as terapias avançadas disponíveis, como a ressincronização.

Questão 42 de 198

Mulher de 58 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com dispneia progressiva aos esforços e ortopneia há 2 meses. O ecocardiograma solicitado mostra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 32%. Ao exame está em bom estado, sem sinais de congestão, pressão arterial de 118x74 mmHg, frequência cardíaca de 72 bpm e função renal e potássio normais. Além de orientar a paciente, qual esquema farmacológico inicial comprovadamente reduz a mortalidade nessa condição?

Comentário

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, betabloqueadores e inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA ou sacubitril-valsartana) são pilares que reduzem mortalidade, devendo ser iniciados precocemente em paciente estável e sem congestão. Furosemida alivia sintomas congestivos, mas não altera sobrevida. Digoxina reduz internações sem impacto na mortalidade. Amiodarona não tem indicação como terapia de base e não melhora o prognóstico.

Questão 43 de 198

Homem de 70 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dispneia aos esforços, ortopneia e edema de membros inferiores há três semanas. Ao exame apresenta estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular e terceira bulha cardíaca. Há suspeita clínica de insuficiência cardíaca. Qual é o exame mais apropriado para confirmar o diagnóstico e avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo?

Comentário

O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para confirmar a insuficiência cardíaca e quantificar a fração de ejeção, permitindo classificá-la como reduzida, levemente reduzida ou preservada. A radiografia de tórax mostra congestão e cardiomegalia, mas não mede a fração de ejeção. O eletrocardiograma avalia ritmo e sobrecargas, sem estimar a função sistólica. A troponina auxilia na investigação de isquemia, não no diagnóstico funcional da insuficiência cardíaca.

Questão 44 de 198

Homem, 58 anos, hipertenso e diabético tipo 2, procura ambulatório de cardiologia com dispneia aos moderados esforços (NYHA II), ortopneia e edema vespertino de membros inferiores há 4 meses. Nega dor torácica. Em uso de losartana e metformina. Exame físico: PA 128×82 mmHg, FC 88 bpm, ictus desviado para a esquerda, presença de terceira bulha, estertores finos em bases pulmonares e edema 1+/4+ bilateral. Ecocardiograma: fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%, hipocinesia difusa e dilatação de câmaras esquerdas. NT-proBNP: 2.400 pg/mL (VR < 125). Assinale a combinação de classes farmacológicas que, associadas, comprovadamente reduz mortalidade nesse paciente.

Comentário

Vinheta clássica de ICFEr (FE 30%, B3, congestão, NT-proBNP elevado). O tratamento modificador de mortalidade é a terapia quádrupla: IECA/BRA ou INRA (sacubitril/valsartana) + betabloqueador com benefício comprovado + antagonista mineralocorticoide + inibidor de SGLT2 — cada pilar reduz mortalidade de forma independente (diretrizes SBC/ESC/AHA). Diurético de alça e digoxina aliviam sintomas/internações, mas não reduzem mortalidade, e hidralazina+nitrato é terapia de exceção (intolerância a IECA/BRA ou adjuvante em negros sintomáticos). Bloqueadores de cálcio di-idropiridínicos não trazem benefício de sobrevida na ICFEr e verapamil/diltiazem são contraindicados. Ivabradina é adjuvante apenas com FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal sob betabloqueador otimizado, e amiodarona não reduz mortalidade.

Questão 45 de 198

Mulher, 63 anos, com insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica e fração de ejeção de 31%, mantém-se em classe funcional NYHA III apesar de 6 meses de tratamento com enalapril 20 mg de 12/12 h, carvedilol 25 mg de 12/12 h, espironolactona 25 mg/dia e dapagliflozina 10 mg/dia, com boa adesão. Exame físico: PA 112×70 mmHg, FC 62 bpm, ritmo regular, sem congestão significativa. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, QRS 100 ms. Laboratório: potássio 4,5 mEq/L, creatinina 1,1 mg/dL (TFG 62 mL/min/1,73 m²). Diante da persistência dos sintomas, qual é a modificação farmacológica mais adequada?

Comentário

Paciente com ICFEr sintomática (NYHA II-III) apesar de terapia otimizada com IECA em dose plena, PA que tolera a troca e função renal/potássio adequados: a conduta com benefício adicional de mortalidade é substituir o IECA pelo INRA sacubitril/valsartana (estudo PARADIGM-HF), obrigatoriamente com washout de 36 horas do IECA pelo risco de angioedema. Ivabradina exige ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm sob betabloqueador otimizado — a paciente está com 62 bpm. Digoxina pode reduzir internações, mas não reduz mortalidade. Hidralazina+nitrato não é pilar obrigatório: reserva-se à intolerância/contraindicação a IECA/BRA/INRA ou como adjuvante em autodeclarados negros persistentemente sintomáticos.

Questão 46 de 198

Homem, 66 anos, com miocardiopatia dilatada não isquêmica diagnosticada há 1 ano, retorna ao ambulatório de insuficiência cardíaca. Persiste em NYHA III apesar de 4 meses de terapia quádrupla em doses máximas toleradas (sacubitril/valsartana 97/103 mg 12/12 h, bisoprolol 10 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia e empagliflozina 10 mg/dia), com boa adesão e euvolemia. Exame: PA 104×66 mmHg, FC 64 bpm, ritmo regular. Ecocardiograma atual: FE 27%, sem melhora em relação ao prévio. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 156 ms. Potássio 4,8 mEq/L, creatinina 1,2 mg/dL. Qual é a conduta indicada neste momento para reduzir mortalidade e promover remodelamento reverso?

Comentário

Perfil de maior benefício da TRC: FE ≤ 35% mantida após ≥ 3 meses de terapia otimizada, ritmo sinusal, NYHA II-III e bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥ 150 ms — indicação classe I, com redução de mortalidade e remodelamento reverso; em não isquêmicos com expectativa de vida razoável, associa-se o desfibrilador (TRC-D). Invertido: é o CDI isolado que tem benefício menos robusto na etiologia NÃO isquêmica (estudo DANISH), enquanto a TRC beneficia isquêmicos e não isquêmicos — e este paciente tem critério ótimo (BRE + QRS ≥ 150 ms). Ivabradina exige FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal; ele está com 64 bpm. Digoxina não reduz mortalidade nem justifica postergar dispositivo com indicação classe I já estabelecida.

Questão 47 de 198

Homem de 59 anos, hipertenso, com infarto agudo do miocárdio de parede anterior há 8 meses, comparece ao ambulatório queixando dispneia aos moderados esforços (subir dois lances de escada) há 3 meses, sem dor torácica. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardíaca com ritmo regular e presença de B3, murmúrio vesicular sem ruídos adventícios, sem edema de membros. ECG em ritmo sinusal. Ecocardiograma: fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 32%. Em uso apenas de AAS, atorvastatina e furosemida. Assinale a conduta que comprovadamente reduz mortalidade neste paciente.

Comentário

Paciente com ICFEr sintomática pós-IAM (FE 32%, NYHA II). O tratamento que reduz mortalidade é a instituição precoce dos quatro pilares da terapia otimizada: inibidor de neprilisina/ARNI (ou IECA/BRA), betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2. Digoxina/furosemida alivia sintomas mas não reduz mortalidade. Errada porque o CDI para prevenção primária só é considerado APÓS 3 meses de terapia otimizada com FE que permaneça ≤35%. E posterga a única conduta que muda prognóstico.

Questão 48 de 198

Mulher de 64 anos com miocardiopatia dilatada isquêmica e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, em acompanhamento há 1 ano. Está em uso otimizado, em doses-alvo, de sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina há 4 meses, e encontra-se euvolêmica. Mantém dispneia aos pequenos e moderados esforços (NYHA III). PA 110/70 mmHg, FC 68 bpm em ritmo sinusal. Ecocardiograma: FE 27%. ECG: ritmo sinusal, bloqueio completo de ramo esquerdo com QRS de 158 ms. Assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

Paciente sintomática (NYHA III) apesar de terapia farmacológica otimizada em doses-alvo, com FE ≤35%, ritmo sinusal e BRE com QRS ≥150 ms — indicação classe I de ressincronização cardíaca (TRC), com melhor resposta justamente nesse perfil (BRE largo). A opção com ivabradina cai na pegadinha: ela exige FC ≥70 bpm em ritmo sinusal sob betabloqueador máximo tolerado, e aqui a FC é 68 bpm, abaixo do limiar. Encaminhar para transplante é precipitado — a TRC deve ser tentada antes. Inadequada: não se ultrapassa a dose-alvo do betabloqueador, e o sintoma persiste apesar da otimização, momento certo para o dispositivo.

Questão 49 de 198

Mulher de 31 anos, previamente hígida, procura o pronto-atendimento com dispneia progressiva, ortopneia e edema de membros inferiores iniciados há 10 dias. Teve parto vaginal a termo há 3 semanas, sem intercorrências gestacionais. Nega hipertensão, tabagismo, uso de drogas e história familiar de cardiopatia. Ao exame: taquicárdica (FC 112 bpm), PA 104/68 mmHg, estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular a 45° e presença de B3. Ecocardiograma: ventrículo esquerdo dilatado com fração de ejeção de 28%, sem valvopatias significativas. Coronariografia sem lesões obstrutivas. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Insuficiência cardíaca sistólica de novo (FE 28%, VE dilatado) que surge no último mês de gestação ou nos primeiros meses após o parto, sem outra causa identificável e com coronárias normais, define cardiomiopatia periparto. Errada: a miocardiopatia hipertrófica cursa com hipertrofia e FE preservada/aumentada, não VE dilatado com disfunção sistólica. TEP não explica a disfunção sistólica global crônica ao eco nem a B3/congestão bilateral instalada em dias-semanas. A miocardiopatia hipertensiva é improvável em paciente jovem, normotensa e sem antecedente de hipertensão.

Questão 50 de 198

Homem de 64 anos, com miocardiopatia dilatada não isquêmica, retorna ao ambulatório. Está em uso, há oito meses e em doses otimizadas, de enalapril 20 mg 12/12 h, carvedilol 25 mg 12/12 h, espironolactona 25 mg/dia e furosemida 40 mg/dia. Refere dispneia aos médios esforços (NYHA II), sem ortopneia ou edema. Não é diabético. Exame físico: PA 118/72 mmHg, FC 68 bpm, ritmo regular, sem estase jugular, pulmões limpos, sem edema. Exames: creatinina 1,1 mg/dL; potássio 4,4 mEq/L; ECG em ritmo sinusal, QRS de 96 ms; ecocardiograma com fração de ejeção de 32%. Assinale a conduta que acrescenta benefício em mortalidade.

Comentário

O paciente está sob tripla terapia otimizada, mas sem o quarto pilar do tratamento moderno da ICFEr. Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) reduzem mortalidade cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com e sem diabetes, com benefício demonstrado nesse exato cenário. A digoxina reduz internações, mas é neutra em mortalidade. A ivabradina exige ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm sob betabloqueador otimizado — este paciente está com 68 bpm. Diuréticos de alça controlam congestão, mas não alteram mortalidade, e o paciente está euvolêmico.

Questão 51 de 198

Homem de 58 anos, com miocardiopatia isquêmica após infarto anterior extenso há dois anos, é reavaliado no ambulatório de insuficiência cardíaca. Há quatro meses mantém terapia otimizada e nas doses máximas toleradas com sacubitril/valsartana, bisoprolol, espironolactona e dapagliflozina, além de furosemida. Persiste com dispneia aos pequenos esforços (NYHA III), sem congestão ao exame. PA 112/70 mmHg, FC 66 bpm. Exames: creatinina 1,2 mg/dL; potássio 4,5 mEq/L; ECG em ritmo sinusal, com bloqueio de ramo esquerdo e QRS de 158 ms; ecocardiograma com fração de ejeção de 28%. Expectativa de vida estimada superior a um ano. Assinale a conduta indicada.

Comentário

O paciente preenche simultaneamente os critérios das duas indicações: para ressincronização (ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥ 150 ms, FE ≤ 35% e NYHA II–IV ambulatorial apesar de ≥ 3 meses de terapia otimizada) e para cardiodesfibrilador em prevenção primária (miocardiopatia isquêmica, FE ≤ 35% mais de 40 dias após o infarto, sob terapia otimizada e com sobrevida esperada > 1 ano) — daí a escolha do dispositivo combinado (TRC-D). O CDI isolado desperdiça o benefício sintomático e de remodelamento reverso da ressincronização em portador de bloqueio de ramo esquerdo largo. O marca-passo convencional com estimulação apenas de ventrículo direito pode agravar a dissincronia. Transplante e assistência ventricular exigem refratariedade após esgotadas as terapias, incluindo o dispositivo.

Questão 52 de 198

Paciente de 57 anos com ICFEr (FEVE 32%), NYHA II, em uso de enalapril, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina, todos em dose-alvo. Permanece sintomático e o médico decide substituir o enalapril por sacubitril-valsartana. Qual cuidado é obrigatório nessa transição?

Comentário

Sacubitril-valsartana entra no lugar do inibidor da ECA, nunca associado a ele. É obrigatório um intervalo de 36 horas livre de IECA antes da primeira dose, para reduzir o risco de angioedema pela sobreposição da inibição da ECA com a inibição da neprilisina — o uso concomitante ou dentro de 36 horas da última dose de IECA é recomendação Classe III. Quem vinha em uso de bloqueador do receptor de angiotensina não precisa desse washout. A titulação é progressiva, a cada 2 a 4 semanas, partindo de 49/51 mg de 12 em 12 horas em quem tolera doses altas de IECA/BRA e tem pressão sistólica acima de 100 mmHg, até o alvo de 97/103 mg de 12 em 12 horas. O antagonista mineralocorticoide e o betabloqueador são mantidos.

Questão 53 de 198

Homem de 62 anos chega ao pronto-socorro com dispneia iniciada há dois dias. Tabagista, sem diagnóstico cardiológico prévio. Exame: PA 138/84 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 irpm, SpO2 92% em ar ambiente, ausculta com sibilos difusos e expiração prolongada, sem turgência jugular, sem terceira bulha, sem edema. Radiografia de tórax com hiperinsuflação e sem congestão. NT-proBNP 190 pg/mL. Qual a interpretação correta?

Comentário

Na sala de emergência, o valor de NT-proBNP que torna a insuficiência cardíaca improvável é abaixo de 300 pg/mL, e esse corte vale para qualquer faixa etária — é a régua de descarte mais simples da tabela. Com 190 pg/mL, o alto valor preditivo negativo do exame afasta a hipótese e manda procurar outra causa, aqui fortemente sugerida pela ausência de sinais de congestão e pelo quadro obstrutivo em tabagista. Os cortes ambulatoriais são outros (125 pg/mL para o NT-proBNP), e usá-los na emergência levaria à conclusão oposta. Os valores que tornam a IC muito provável no pronto-socorro são estratificados por idade: acima de 450, 900 e 1.800 pg/mL para menos de 50 anos, 50 a 75 anos e mais de 75 anos.

Questão 54 de 198

Homem de 64 anos sofreu infarto agudo do miocárdio de parede anterior há 25 dias, tratado com angioplastia primária. Recebeu alta em uso de dupla antiagregação, estatina de alta potência, enalapril, carvedilol e espironolactona, todos titulados. Retorna assintomático para atividades habituais. Ecocardiograma atual: FEVE 30%. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, QRS 100 ms. Qual a conduta em relação ao cardiodesfibrilador implantável?

Comentário

A indicação Classe I de cardiodesfibrilador para prevenção primária na cardiopatia isquêmica exige FEVE menor ou igual a 35%, classe funcional NYHA II-III e mais de 40 dias após o infarto, sob terapia clínica otimizada. Com 25 dias de evolução, o paciente ainda está dentro da janela em que a fração de ejeção pode recuperar com a revascularização e a otimização farmacológica, e o implante precoce não reduz mortalidade. A conduta é manter os quatro pilares titulados e reavaliar a fração de ejeção depois — a diretriz europeia acrescenta a exigência de pelo menos três meses de terapia otimizada antes de reavaliar. O QRS de 100 ms afasta ressincronização, cujo limiar é 130 ms com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo.

Questão 55 de 198

Homem de 59 anos, hipertenso, em acompanhamento por miocardiopatia dilatada. Refere cansaço ao subir um lance de escada, sem sintomas em repouso. Exame: PA 116/72 mmHg, FC 70 bpm, ritmo sinusal regular, sem turgência jugular, sem estertores, sem edema. Ecocardiograma: FEVE 30%. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, QRS 96 ms. Em uso, há oito meses e com boa adesão, de enalapril 20 mg de 12 em 12 horas, carvedilol 25 mg de 12 em 12 horas e espironolactona 25 mg/dia — todas em dose-alvo. Potássio 4,4 mEq/L, creatinina 1,0 mg/dL. Qual a conduta que acrescenta redução de mortalidade a este paciente?

Comentário

O paciente tem ICFEr (FEVE 30%) sintomático, NYHA II, com três pilares já em dose-alvo: bloqueio do eixo renina-angiotensina, betabloqueador com evidência e antagonista mineralocorticoide. Falta o quarto pilar, o inibidor de SGLT2 — dapagliflozina 10 mg/dia, recomendação Classe I nível A, sem necessidade de titulação e independente de diabetes. Ivabradina exigiria frequência cardíaca de pelo menos 70 bpm apesar de betabloqueador otimizado, o que não se aplica bem aqui e, além disso, ela reduz hospitalização e morte por IC, não mortalidade global. Digoxina não reduziu mortalidade no estudo DIG. Não há congestão para justificar aumento de diurético, que de todo modo não prolonga vida. O QRS de 96 ms afasta ressincronização, cujo limiar mínimo é 130 ms.

Questão 56 de 198

Homem de 55 anos com ICFEr (FEVE 33%), NYHA II, mantém frequência cardíaca de 82 bpm em ritmo sinusal apesar de carvedilol na dose máxima tolerada, associado a enalapril, espironolactona e dapagliflozina, todos otimizados. Persiste com dispneia aos esforços habituais e teve uma internação por descompensação no último ano. Qual conduta é a mais apropriada?

Comentário

A ivabradina inibe seletivamente a corrente If do nó sinoatrial e está indicada, com recomendação Classe IIa, no paciente sintomático em terapia otimizada, em ritmo sinusal, com FEVE menor ou igual a 35% e frequência cardíaca de pelo menos 70 bpm apesar de betabloqueador na dose máxima tolerada — exatamente o quadro descrito. No estudo SHIFT reduziu o desfecho combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca, sem impacto significativo na mortalidade por qualquer causa. Atenolol não tem evidência em insuficiência cardíaca e a troca seria um retrocesso. Verapamil é inotrópico negativo e contraindicado na ICFEr. Digoxina não é a escolha para cronotropismo em ritmo sinusal e não reduz mortalidade. Amiodarona não tem indicação profilática aqui. Vale lembrar que a ivabradina não está incorporada ao SUS.

Questão 57 de 198

Mulher de 70 anos com miocardiopatia dilatada idiopática, NYHA III apesar de seis meses de tratamento otimizado com enalapril, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina em doses-alvo. Ecocardiograma: FEVE 28%. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, bloqueio completo de ramo esquerdo, QRS 162 ms. Qual a conduta adicional com melhor grau de recomendação?

Comentário

A combinação descrita é exatamente a de recomendação Classe I, nível A, para ressincronização cardíaca: insuficiência cardíaca sintomática, FEVE menor ou igual a 35%, ritmo sinusal, morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e QRS maior ou igual a 150 ms, apesar de terapia otimizada. Quanto mais largo o QRS e mais típico o bloqueio de ramo esquerdo, maior o benefício esperado. Digoxina reduz hospitalização mas não mortalidade. Ivabradina exigiria frequência de pelo menos 70 bpm em ritmo sinusal, dado que o enunciado não fornece, e tem recomendação Classe IIa. Hidralazina com nitrato tem papel em contraindicação a IECA/BRA ou como acréscimo em afrodescendentes autodeclarados. Aumentar diurético trata sintoma, não altera prognóstico.

Questão 58 de 198

Paciente de 78 anos com ICFEr (FEVE 30%), NYHA II, em uso de losartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina em doses máximas toleradas, ainda com dispneia aos esforços habituais. NT-proBNP 1.100 pg/mL. O médico da unidade básica solicita sacubitril-valsartana pelo SUS e o pedido é devolvido. Qual critério do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde não foi preenchido?

Comentário

O PCDT da ICFEr, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 10 de 2024, exige cinco critérios cumulativos para dispensar sacubitril-valsartana: idade inferior a 75 anos, classe funcional NYHA II, fração de ejeção menor ou igual a 35%, BNP acima de 150 pg/mL ou NT-proBNP acima de 600 pg/mL, e tratamento otimizado com doses máximas toleradas de IECA ou BRA, betabloqueador e espironolactona, mantendo sintomas. O paciente cumpre classe funcional, fração de ejeção, peptídeo e otimização; o que o exclui é a idade de 78 anos. Note que o protocolo aceita IECA ou BRA como terapia prévia, e que a diretriz da SBC, sem teto de idade, indicaria a troca — é uma restrição de acesso no SUS, não uma contraindicação clínica.

Questão 59 de 198

Mulher de 66 anos com dispneia aos esforços há quatro meses. Ecocardiograma transtorácico mostra ventrículo esquerdo levemente dilatado, alteração da contratilidade segmentar e fração de ejeção de 44%. NT-proBNP 890 pg/mL. Como se classifica a insuficiência cardíaca desta paciente segundo a nomenclatura adotada pela atualização da diretriz brasileira?

Comentário

A partição atual, adotada pela atualização brasileira de 2021 e pela definição universal, é: fração de ejeção reduzida quando FEVE é menor ou igual a 40%; levemente reduzida (ICFElr, que substituiu o termo intermediária) entre 41 e 49%; e preservada com 50% ou mais. Com FEVE de 44% e sintomas compatíveis, a classificação é levemente reduzida. Fração de ejeção recuperada é categoria distinta, reservada a quem tinha FEVE reduzida documentada e melhorou com tratamento, o que o enunciado não descreve. O NT-proBNP de 890 pg/mL corrobora a síndrome, mas não define a categoria — quem define é a fração de ejeção.

Questão 60 de 198

Homem de 69 anos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, classe funcional II, em terapia otimizada com os quatro pilares. Queixa-se de cansaço desproporcional. Exames: hemoglobina 13,2 g/dL, ferritina 180 ng/mL, saturação de transferrina 14%, creatinina 1,1 mg/dL. Qual é a conduta com melhor grau de recomendação?

Comentário

Os critérios de deficiência de ferro na insuficiência cardíaca são ferritina abaixo de 100 ng/mL, ou ferritina entre 100 e 299 ng/mL com saturação de transferrina abaixo de 20% — e valem mesmo sem anemia, razão pela qual a hemoglobina normal não afasta a indicação. A reposição validada é intravenosa, com carboximaltose férrica, recomendação classe IIa para melhorar capacidade de exercício e qualidade de vida e reduzir hospitalização. A via oral não substitui, porque a absorção intestinal está prejudicada pela inflamação crônica. Eritropoetina não corrige deficiência de ferro, e a digoxina não trata a causa do cansaço.

Questão 61 de 198

Mulher de 63 anos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 32%, classe funcional II, chega para a primeira consulta em uso de atenolol 50 mg por dia, prescrito anos antes por hipertensão. Está compensada, sem congestão, com pressão de 122/76 mmHg e frequência de 74 bpm. Qual é a conduta quanto ao betabloqueador?

Comentário

Betabloqueador em insuficiência cardíaca não é efeito de classe: só carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol demonstraram redução de mortalidade, e são os três que a diretriz nomeia. Atenolol e propranolol não entram, de modo que subir a dose do que já está prescrito ou trocar por propranolol mantém a paciente sem um pilar que prolonga vida. A evidência é do succinato, de liberação prolongada, e não do tartarato — confundir as duas formulações é erro comum. Suspender o betabloqueador em paciente compensada retira benefício sem qualquer ganho.

Questão 62 de 198

Homem de 54 anos, procedente do sul da Bahia, com sorologia reagente para doença de Chagas e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30%. Está em uso otimizado de enalapril, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina. O Holter mostra taquicardia ventricular não sustentada assintomática; não há fibrilação atrial, trombo mural, aneurisma de ponta nem evento tromboembólico prévio. Qual é a conduta correta?

Comentário

Na cardiomiopatia chagásica, a Diretriz SBC 2023 dá recomendação forte para amiodarona em taquicardia ventricular não sustentada sintomática quando a fração de ejeção é menor ou igual a 40%. Ela não sustenta acrescentar o fármaco automaticamente diante de TVNS assintomática; neste caso, mantém-se o betabloqueador e a terapia otimizada da insuficiência cardíaca, com estratificação de risco arrítmico. Anticoagulação não é indicada apenas pela fração de ejeção reduzida na ausência de fibrilação atrial, trombo intracavitário, aneurisma apical ou evento tromboembólico. Benznidazol não mostrou reduzir a progressão clínica na cardiomiopatia já estabelecida. A redação anterior foi corrigida porque atribuía à amiodarona aumento de mortalidade não demonstrado pela diretriz. Fonte: Diretriz da SBC sobre Cardiomiopatia da Doença de Chagas, 2023. PMID 37377258.

Questão 63 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e hipercalemia de 5,8 mEq/L em uso de inibidor da enzima conversora e antagonista mineralocorticoide. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta busca preservar as drogas que reduzem mortalidade, ajustando dose, revisando fontes de potássio e usando quelante quando necessário, com controle laboratorial próximo. Suspender definitivamente engana quem prioriza a segurança imediata, mas retirar esses pilares aumenta a mortalidade a médio prazo, e o desafio clínico é justamente manter a terapia com segurança.

Questão 64 de 198

Quais são as quatro classes de medicamentos que compõem a terapia modificadora de doença na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?

Comentário

Os quatro pilares reduzem mortalidade e internação e devem ser iniciados precocemente, com titulação subsequente. A combinação de digital, nitrato e diurético engana quem lembra de drogas historicamente usadas em insuficiência cardíaca, mas elas atuam em sintomas e em situações específicas, sem o mesmo impacto em sobrevida. A associação de hidralazina com nitrato tem espaço definido em populações e cenários selecionados.

Questão 65 de 198

Qual é a orientação sobre uso de anti-inflamatórios não esteroidais em paciente com insuficiência cardíaca?

Comentário

Essa classe promove retenção hidrossalina, antagoniza o efeito de diuréticos e inibidores do sistema renina-angiotensina e precipita descompensação e lesão renal, sendo um dos gatilhos mais comuns e evitáveis de internação. Considerar seguras as doses baixas engana quem raciocina por dose-resposta, mas em paciente com reserva renal e hemodinâmica limitadas mesmo exposições curtas descompensam.

Questão 66 de 198

Qual é o valor prognóstico do peptídeo natriurético tipo B na insuficiência cardíaca?

Comentário

O peptídeo natriurético é liberado com o estiramento das câmaras cardíacas, tem alto valor preditivo negativo para excluir causa cardíaca de dispneia e se correlaciona com prognóstico. Achar que substitui o ecocardiograma engana quem busca economizar exames, mas ele não informa fração de ejeção, valvopatia nem geometria ventricular, dados que definem o tratamento.

Questão 67 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 26%, em terapia otimizada há 4 meses, mantém classe funcional II e QRS de 158 ms com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. Qual a conduta adicional?

Comentário

Fração de ejeção persistentemente reduzida apesar de terapia otimizada, com QRS largo e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, é o cenário em que a ressincronização melhora sintomas, remodelamento e sobrevida. Suspender o betabloqueador engana quem atribui a persistência dos sintomas à droga, mas ela é justamente um dos pilares que sustentam o benefício clínico e sua retirada piora o prognóstico.

Questão 68 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca avançada, fração de ejeção de 18%, internações repetidas, dependência de inotrópico e classe funcional IV apesar de terapia máxima. Qual a conduta?

Comentário

Dependência de inotrópico e internações recorrentes caracterizam estágio avançado, e o encaminhamento a centro especializado para transplante ou assistência ventricular deve ocorrer antes que o paciente perca condições clínicas. Apenas escalonar o diurético engana quem trata a congestão como problema isolado, mas o ponto aqui é a falência da bomba, não o balanço hídrico. Cuidados paliativos integram a discussão em paralelo.

Questão 69 de 198

Antes da alta de um paciente internado por insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, qual medida mais reduz o risco de reinternação em 30 dias?

Comentário

A introdução hospitalar e a titulação das quatro classes que modificam a história da doença — bloqueio do sistema renina-angiotensina, preferencialmente com sacubitril-valsartana, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2 — somadas a consulta de reavaliação em até uma ou duas semanas é o que mais reduz reinternação. Sair só com diurético alivia sintoma e não muda a história natural, sendo o erro mais comum na alta. Repouso prolongado favorece descondicionamento, e antiarrítmico profilático não tem indicação.

Questão 70 de 198

Homem de 69 anos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 28% em uso de enalapril, carvedilol e furosemida, mantém classe funcional III. Potássio 4,3 mEq/L, creatinina 1,2 mg/dL. Qual a medida com maior impacto em mortalidade?

Comentário

Com potássio e função renal permitindo, associar antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2 completa o quarteto que reduz mortalidade na fração de ejeção reduzida, e ainda cabe considerar a troca do inibidor da enzima conversora por sacubitril-valsartana. Subir diurético melhora sintoma e não muda sobrevida — é o distrator que confunde alívio com prognóstico. Digoxina reduz internação sem reduzir mortalidade, e amiodarona não é terapia modificadora. Hidralazina isolada, sem nitrato, não reproduz o benefício da combinação.

Questão 71 de 198

Mulher de 62 anos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 25%, em terapia otimizada, mantém classe funcional III, ritmo sinusal, com bloqueio de ramo esquerdo e QRS de 158 ms. Qual a conduta adicional indicada?

Comentário

Fração de ejeção reduzida, sintomas persistentes apesar de terapia otimizada, ritmo sinusal e bloqueio de ramo esquerdo com QRS largo, acima de 150 ms, compõem o cenário de maior benefício da ressincronização, com ganho em sintomas, remodelamento e sobrevida. Amiodarona não modifica prognóstico nesse contexto e carrega toxicidade. Balão intra-aórtico é suporte temporário para choque, não terapia crônica. Ablação de fibrilação atrial não se aplica a paciente em ritmo sinusal, e revascularização exige demonstração de isquemia e viabilidade.

Questão 72 de 198

Homem de 57 anos submetido a angioplastia primária com sucesso por infarto anterior. Fração de ejeção de 35% na alta hospitalar. Além da terapia otimizada, qual medida deve ser programada?

Comentário

O implante de cardiodesfibrilador para prevenção primária exige que a disfunção ventricular persista após um período de recuperação e otimização medicamentosa — habitualmente 40 dias após o infarto ou 3 meses após revascularização — porque muitos pacientes recuperam função e o implante precoce não reduziu mortalidade nos ensaios. Amiodarona profilática não substitui o dispositivo e traz toxicidade. Ressincronização depende de QRS largo e sintomas persistentes, não do infarto isoladamente.

Questão 73 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, em ritmo sinusal, mantém frequência cardíaca de 82 bpm apesar de betabloqueador em dose máxima tolerada, e segue sintomático. Qual medicação pode ser associada?

Comentário

A ivabradina inibe a corrente do nó sinusal e reduz a frequência sem efeito inotrópico negativo, com benefício em pacientes sintomáticos, em ritmo sinusal, com frequência igual ou superior a 70 bpm sob betabloqueador otimizado. Bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos são contraindicados na fração de ejeção reduzida por deprimirem a contratilidade. A droga não atua em fibrilação atrial, o que restringe seu uso ao ritmo sinusal.

Questão 74 de 198

Paciente de 72 anos internado por insuficiência cardíaca aguda tem hemoglobina de 10,2 g/dL, ferritina de 60 ng/mL e saturação de transferrina de 12%. Qual a conduta com benefício demonstrado?

Comentário

Deficiência de ferro, definida por ferritina baixa ou por saturação de transferrina reduzida mesmo com ferritina intermediária, é comum na insuficiência cardíaca e sua correção por via endovenosa melhora sintomas, capacidade funcional e reduz reinternações, com ou sem anemia. A via oral tem absorção pobre nesse contexto. Eritropoetina não melhorou desfechos e aumentou eventos tromboembólicos, e a transfusão não corrige a deficiência.

Questão 75 de 198

Paciente de 62 anos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, diabético, apresenta hemoglobina glicada de 8,4%. Qual antidiabético é preferível?

Comentário

Os inibidores de SGLT2 reduzem hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular independentemente da presença de diabetes, o que os torna a escolha natural quando as duas condições coexistem. Glitazonas causam retenção hídrica e pioram a insuficiência cardíaca, sendo formalmente desaconselhadas. Entre os inibidores da enzima dipeptidil peptidase-4, um deles associou-se a aumento de internação por insuficiência cardíaca, o que reforça a preferência pela outra classe.

Questão 76 de 198

Qual intervenção não farmacológica tem benefício demonstrado em sintomas e qualidade de vida na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?

Comentário

Programas estruturados de exercício melhoram capacidade funcional, qualidade de vida e reduzem hospitalizações, com segurança em pacientes estáveis, o que os torna recomendação formal. Repouso prolongado favorece descondicionamento e sarcopenia. Restrição hídrica agressiva universal não demonstrou benefício e pode causar depleção. Suspender betabloqueador para melhorar tolerância ao esforço remove uma terapia que reduz mortalidade e piora o prognóstico.

Questão 77 de 198

Homem de 66 anos em uso de espironolactona apresenta potássio de 5,9 mEq/L e creatinina que subiu de 1,3 para 1,9 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

Hiperpotassemia significativa com piora renal exige suspender o antagonista mineralocorticoide, revisar outras fontes de potássio, corrigir o distúrbio e reavaliar a reintrodução com controle laboratorial, eventualmente com auxílio de quelante de potássio para permitir a manutenção da terapia. Manter a droga apenas com orientação dietética arrisca arritmia. Suspender todas as classes de uma vez retira proteção prognóstica sem necessidade.

Questão 78 de 198

Homem de 60 anos com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção de 28%, classe funcional II, sem congestão, pressão de 122x76 mmHg, creatinina de 1,1 mg/dL e potássio de 4,2 mEq/L, virgem de tratamento. Qual a estratégia inicial mais adequada?

Comentário

A abordagem atual privilegia introduzir precocemente bloqueio do sistema renina-angiotensina, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2, em doses baixas e simultâneas, porque o benefício aparece em semanas e a estratégia sequencial lenta deixa o paciente desprotegido por meses. Diurético alivia congestão e não muda prognóstico. Digoxina reduz internação, mas não mortalidade, e não é terapia de base isolada.

Questão 79 de 198

Qual achado clínico funciona como sinal de alerta para encaminhamento precoce a centro de insuficiência cardíaca avançada?

Comentário

A impossibilidade de manter as drogas que reduzem mortalidade, por hipotensão, azotemia ou hiperpotassemia, é um dos marcadores mais confiáveis de doença avançada, ao lado de internações repetidas, intolerância a esforços mínimos, necessidade de inotrópico e disfunção de órgãos-alvo. Já a boa tolerância a doses plenas e a queda do peptídeo natriurético indicam o contrário. Reconhecer os sinais tarde é o que faz o paciente chegar ao centro de referência já inelegível.

Questão 80 de 198

Qual dos fármacos abaixo deve ser evitado em paciente com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida?

Comentário

Bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos deprimem a contratilidade e pioram desfechos na fração de ejeção reduzida, devendo ser evitados; quando há necessidade de anti-hipertensivo adicional, prefere-se anlodipino, que é neutro. As demais opções são exatamente as classes que reduzem mortalidade e hospitalização. Outras drogas a evitar incluem anti-inflamatórios não esteroidais, glitazonas e antiarrítmicos da classe I.

Questão 81 de 198

Qual é o papel da digoxina no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?

Comentário

A digoxina reduz internações em pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento otimizado, mas não altera mortalidade e tem janela terapêutica estreita, exigindo atenção à função renal, ao potássio e a interações, com alvos séricos baixos. Considerá-la terapia de base ou substituto do betabloqueador é erro conceitual, assim como descartá-la por completo, já que segue útil em situações selecionadas, sobretudo com fibrilação atrial associada.

Questão 82 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca avançada apresenta hiponatremia persistente, hipotensão, azotemia progressiva e perda ponderal. Como interpretar esse conjunto?

Comentário

Hiponatremia, hipotensão, disfunção renal progressiva e caquexia cardíaca compõem o perfil de doença avançada com sobrevida reduzida, e devem funcionar como gatilho para encaminhamento especializado enquanto ainda há janela terapêutica. Interpretá-los como efeitos colaterais aceitáveis do tratamento é o que faz o paciente perder a oportunidade de transplante ou dispositivo. Intoxicação digitálica cursa com sintomas visuais, arritmias e alterações específicas do eletrocardiograma.

Questão 83 de 198

Homem de 56 anos com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção de 20% apresenta, apesar de terapia otimizada nas quatro classes, três internações no último ano, sintomas em repouso e hipotensão limitante. Como classificar essa condição?

Comentário

Sintomas graves e persistentes, disfunção ventricular importante, internações repetidas e intolerância à otimização medicamentosa caracterizam a forma avançada, cujo reconhecimento deve disparar o encaminhamento a centro especializado para avaliar transplante, dispositivo de assistência ventricular ou cuidados paliativos. Rotular como quadro estável adia decisões que dependem de janela — o paciente precisa ser avaliado enquanto ainda tem condições clínicas para as terapias.

Questão 84 de 198

Homem de 58 anos com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção de 22%, em terapia otimizada há 4 meses, mantém fração de ejeção baixa, classe funcional II e QRS de 100 ms em ritmo sinusal. Qual a conduta adicional?

Comentário

Fração de ejeção persistentemente igual ou inferior a 35%, após ao menos três meses de terapia otimizada, com expectativa de vida razoável e classe funcional II ou III, indica desfibrilador para prevenção primária. Ressincronização exige QRS largo, o que não é o caso com 100 ms — é o distrator que confunde as duas indicações. Amiodarona não substitui o dispositivo, e transplante não se cogita em paciente pouco sintomático e estável.

Questão 85 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30% em uso de enalapril em dose plena, betabloqueador, espironolactona e inibidor de SGLT2, mantém classe funcional II a III. Pressão de 118x72 mmHg. Qual o próximo passo?

Comentário

A troca do inibidor da enzima conversora pelo inibidor do receptor de angiotensina com neprilisina reduz mortalidade e hospitalização em pacientes sintomáticos sob terapia otimizada, exigindo intervalo de 36 horas entre as drogas para evitar angioedema. Usar as duas ao mesmo tempo é erro grave, com risco de angioedema potencialmente fatal. Amiodarona não modifica prognóstico, e retirar o antagonista mineralocorticoide remove uma das classes que reduzem mortalidade.

Questão 86 de 198

Qual parâmetro deve ser monitorado após cada aumento de dose de inibidor da enzima conversora ou antagonista mineralocorticoide?

Comentário

Ambas as classes podem elevar potássio e alterar a filtração glomerular, e o controle laboratorial em uma a duas semanas após cada ajuste é o que permite titular com segurança. A frequência cardíaca guia a titulação do betabloqueador e da ivabradina, e o peso orienta o diurético. A fração de ejeção não muda em dias e não serve para decidir ajuste de dose no curto prazo, sendo reavaliada após meses de tratamento otimizado.

Questão 87 de 198

Paciente otimizado apresenta elevação da creatinina de 1,2 para 1,5 mg/dL após introdução do inibidor de SGLT2, sem sintomas e com volemia adequada. Qual a conduta?

Comentário

A queda inicial da filtração glomerular reflete redução da hiperfiltração pelo efeito tubuloglomerular e é seguida de preservação da função renal ao longo do tempo, o mesmo fenômeno já conhecido com os bloqueadores do sistema renina-angiotensina. Suspender a droga diante dessa variação esperada priva o paciente de benefício cardiovascular e renal. Elevações maiores, ou associadas a hipovolemia, exigem reavaliação clínica.

Questão 88 de 198

Qual orientação de autocuidado é essencial para paciente com insuficiência cardíaca crônica?

Comentário

A pesagem diária, em condições padronizadas, detecta retenção antes do sintoma e permite ajustes precoces, sendo um dos pilares do autocuidado junto com moderação de sal e líquido, adesão medicamentosa, vacinação, atividade física regular e reconhecimento de sinais de alarme. Suspender medicação por sentir-se bem é a causa mais comum de descompensação, e reduzir o betabloqueador por conta própria remove justamente a droga que protege o paciente.

Questão 89 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca refratária apresenta perda ponderal involuntária de 8% em seis meses, com perda de massa muscular e fadiga. Qual o diagnóstico e a implicação?

Comentário

A caquexia cardíaca resulta de inflamação sistêmica, ativação neuro-hormonal, congestão intestinal com má absorção e anorexia, e associa-se a sobrevida reduzida independentemente de outros marcadores. A distinção em relação à perda de peso por descongestão é essencial: aqui há perda de massa magra, e não de água. Rotular como envelhecimento normal ou como resultado da dieta impede intervenções nutricionais e a revisão do plano de cuidado.

Questão 90 de 198

Qual vacinação está formalmente recomendada para pacientes com insuficiência cardíaca crônica?

Comentário

Infecções respiratórias estão entre os principais fatores de descompensação, e a vacinação contra influenza e pneumococo reduz internações e mortalidade nessa população, integrando as recomendações formais junto com a atualização das demais vacinas conforme o calendário. O receio de que a vacina descompense o paciente é infundado e priva justamente quem mais se beneficia. Vacinas de vírus vivo exigem avaliação individual apenas em imunossuprimidos.

Questão 91 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca otimizada apresenta congestão recorrente com boa perfusão e pressão preservada. Qual ajuste é o mais adequado?

Comentário

O diurético é a ferramenta para tratar congestão e deve ser ajustado de forma flexível, inclusive com esquema de doses adicionais orientado por peso, enquanto as classes que modificam a doença permanecem. Reduzi-las por causa de congestão é confundir os papéis dos fármacos. Inotrópico oral crônico associou-se a maior mortalidade em ensaios, e restrição hídrica extrema não demonstrou benefício e prejudica a adesão.

Questão 92 de 198

Qual conduta permite manter o antagonista mineralocorticoide em paciente com tendência à hiperpotassemia?

Comentário

Os quelantes de potássio de nova geração permitem manter terapias que reduzem mortalidade em pacientes que antes precisavam abandoná-las, junto com revisão dietética, ajuste de outros fármacos que elevam o potássio e monitorização laboratorial. Abandonar a classe ao primeiro valor limítrofe é justamente o que os quelantes vieram evitar. Reduzir o diurético de alça agrava a retenção de potássio, indo na direção oposta.

Questão 93 de 198

Qual das seguintes é meta terapêutica esperada na otimização da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?

Comentário

O benefício das quatro classes é aditivo e aparece precocemente, de modo que a meta é ter todas presentes em doses toleradas, e não uma delas em dose máxima às custas das demais. Antiarrítmico não integra o esquema base e só entra por indicação própria. Não existe fenômeno de tolerância que justifique rodízio de classes, e essa concepção levaria a interromper terapias com benefício comprovado.

Questão 94 de 198

Qual estratégia reduz reinternação em pacientes com insuficiência cardíaca após a alta hospitalar?

Comentário

Clínicas de insuficiência cardíaca e programas de transição de cuidado, com contato em até uma ou duas semanas, revisão de medicações, educação e acesso facilitado, reduzem consistentemente reinternações. O período pós-alta é de maior vulnerabilidade, e deixar o retorno para daqui a três meses transforma o pronto-socorro na porta de entrada. Depender de o paciente perceber e comunicar a piora não substitui a busca ativa.

Questão 95 de 198

Qual efeito é esperado nas primeiras semanas após a introdução do betabloqueador em paciente com insuficiência cardíaca?

Comentário

O efeito inotrópico negativo inicial pode gerar fadiga e leve piora sintomática nas primeiras semanas, enquanto os benefícios de remodelamento reverso aparecem em meses; por isso a introdução deve ser feita com o paciente compensado, em dose baixa, com titulação lenta e orientação prévia. Suspender ao primeiro desconforto é o que mais impede o paciente de alcançar a dose que efetivamente reduz mortalidade.

Questão 96 de 198

Qual afirmação sobre reinternações em insuficiência cardíaca refratária é correta?

Comentário

O padrão de internações repetidas é um dos marcadores prognósticos mais sólidos na insuficiência cardíaca, e cada evento deve funcionar como ponto de decisão: investigar causas corrigíveis, revisar terapia, avaliar elegibilidade para transplante ou dispositivo e conversar sobre metas de cuidado. Atribuir tudo à má adesão é simplificação que ignora a história natural da doença e adia decisões estruturantes.

Questão 97 de 198

Após seis meses de terapia otimizada, um paciente com fração de ejeção inicial de 25% apresenta melhora para 45%, com resolução dos sintomas. Qual a conduta?

Comentário

Estudo de retirada em pacientes com recuperação da fração de ejeção mostrou recidiva frequente da disfunção após a suspensão, o que levou ao conceito de fração de ejeção recuperada, e não curada: a terapia deve ser mantida indefinidamente. Interpretar a melhora como alta terapêutica é erro comum e devolve o paciente à condição inicial. O diurético, ao contrário, pode ser reduzido ou suspenso quando não há mais congestão.

Questão 98 de 198

Qual investigação etiológica é obrigatória em todo paciente com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida recém-diagnosticada?

Comentário

A doença coronariana é a etiologia mais comum e sua identificação muda a conduta ao abrir a possibilidade de revascularização em território viável, de modo que a investigação — invasiva ou não invasiva conforme o risco — é parte da avaliação inicial. Biópsia tem indicações restritas, como suspeita de miocardite fulminante ou doença infiltrativa específica. Ressonância é valiosa em casos selecionados, e o teste genético se reserva a suspeita de forma familiar.

Questão 99 de 198

Qual exame laboratorial deve ser solicitado na avaliação inicial da insuficiência cardíaca por sua capacidade de identificar causa reversível?

Comentário

Tanto o hipotireoidismo quanto a tireotoxicose podem causar ou agravar disfunção ventricular, e a correção do distúrbio pode reverter o quadro, o que torna a dosagem obrigatória na avaliação inicial junto com hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, perfil lipídico, ferro e função hepática. Os demais exames listados não integram a investigação de rotina da insuficiência cardíaca e não identificam causas reversíveis dessa síndrome.

Questão 100 de 198

Paciente em otimização apresenta pressão sistólica de 96 mmHg, assintomático, sem tontura, com boa perfusão e função renal estável. Qual a conduta?

Comentário

Pressões sistólicas na faixa de 90 a 100 mmHg são frequentes e bem toleradas em pacientes otimizados, e reduzir doses por causa de um número, sem sintoma ou hipoperfusão, retira proteção prognóstica. A avaliação correta se apoia em tontura, síncope, perfusão, diurese e função renal. Quando há de fato intolerância, a estratégia é reduzir primeiro o diurético e espaçar as tomadas, preservando ao máximo as classes que reduzem mortalidade.

Questão 101 de 198

Qual comorbidade psiquiátrica é altamente prevalente na insuficiência cardíaca avançada e associa-se a pior adesão e prognóstico?

Comentário

A depressão acomete parcela expressiva dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada, associa-se a menor adesão, pior qualidade de vida, mais internações e maior mortalidade, e é subdiagnosticada porque seus sintomas se confundem com os da própria doença. O rastreamento sistemático e o tratamento, com preferência por antidepressivos de perfil cardiovascular mais seguro e por abordagem psicoterápica, integram o cuidado integral desses pacientes.

Questão 102 de 198

Qual é o princípio central da titulação das medicações na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?

Comentário

O benefício das terapias modificadoras é dose-dependente, e a inércia terapêutica — manter doses baixas por comodidade ou receio — é um dos principais responsáveis pelo subtratamento observado na prática. A titulação deve ocorrer a cada duas a quatro semanas, com controle de pressão, função renal e potássio. O diurético segue lógica oposta, ajustado pela congestão, e não deve ser confundido com as classes que alteram prognóstico.

Questão 103 de 198

Homem de 55 anos com retorno da circulação após parada por fibrilação ventricular sem causa reversível identificada, com fração de ejeção de 30% após 40 dias de otimização terapêutica. Qual a conduta de prevenção secundária?

Comentário

Sobrevivente de parada por arritmia ventricular sem causa reversível tem indicação de cardiodesfibrilador implantável para prevenção secundária, o único recurso que trata o evento no momento em que ele recorre. Amiodarona isolada engana quem confia no antiarrítmico para reduzir morte súbita, papel que ela não cumpre nesse cenário. Marca-passo trata bradiarritmia e não protege da fibrilação ventricular.

Questão 104 de 198

Paciente com miocardite e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30%, já compensado e sem hipotensão. Qual a terapia adequada para o seguimento?

Comentário

Depois de compensado, o paciente com disfunção sistólica persistente recebe a terapia consagrada da insuficiência cardíaca com fração reduzida, com introdução progressiva conforme tolerância hemodinâmica, o que favorece o remodelamento reverso. Manter apenas diurético engana quem confunde alívio sintomático com tratamento modificador de doença. Digoxina isolada não é estratégia. Suspender tudo com a melhora sintomática costuma preceder recaída e é erro comum. Corticoide em dose alta como manutenção não é indicado na miocardite viral, ficando reservado a formas específicas documentadas.

Questão 105 de 198

Homem de 62 anos com infarto do miocárdio há 8 meses, em terapia otimizada, apresenta fração de ejeção de 28% e classe funcional II. Não teve arritmia documentada. Qual a conduta para prevenção de morte súbita?

Comentário

Cardiopatia isquêmica com fração de ejeção igual ou inferior a 35%, classe funcional II ou III e pelo menos 40 dias do infarto, sob terapia otimizada, é indicação clássica de cardiodesfibrilador para prevenção primária, pois o dispositivo reduz mortalidade ao tratar a arritmia no momento em que ela ocorre. Amiodarona contínua reduz arritmia, mas não mortalidade nessa indicação, e é o distrator mais escolhido.

Questão 106 de 198

Sobre a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, quais classes farmacológicas demonstraram redução de mortalidade?

Comentário

Os quatro pilares do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida — bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, preferencialmente com sacubitril-valsartana, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2 — reduzem mortalidade e hospitalizações e devem ser instituídos e titulados o mais precocemente possível. Diuréticos de alça aliviam congestão e melhoram sintomas sem impacto comprovado em mortalidade, e a digoxina reduz internações sem alterar sobrevida. Anti-inflamatórios não esteroidais causam retenção hídrica e devem ser evitados nessas pacientes.

Questão 107 de 198

Homem de 60 anos, com insuficiencia cardiaca com fracao de ejecao reduzida, classe funcional II, em tratamento otimizado, pergunta sobre exercicio. A orientacao correta e:

Comentário

O exercicio supervisionado na insuficiencia cardiaca estavel melhora capacidade funcional, qualidade de vida e reduz hospitalizacoes, sendo recomendacao formal e nao mera liberacao. Contraindicar engana porque a intuicao sugere poupar o coracao, mas o descondicionamento agrava sintomas e prognostico; a restricao se aplica a descompensacao aguda. Exercicio isometrico de alta carga aumenta muito a pos-carga e nao e a modalidade de escolha, que combina aerobico com resistido de carga moderada.

Questão 108 de 198

Qual é o papel do peptídeo natriurético (BNP ou NT-proBNP) na avaliação da criança com suspeita de insuficiência cardíaca?

Comentário

O peptídeo é liberado pelo estiramento das câmaras cardíacas e ajuda a decidir se a dispneia de um lactente é cardíaca ou pulmonar, além de acompanhar a resposta ao tratamento — mas seus valores variam com a idade e ele não define a anatomia. Considerá-lo substituto do ecocardiograma engana quem valoriza a praticidade de um exame de sangue, quando a definição estrutural continua dependendo da imagem.

Questão 109 de 198

Qual classe medicamentosa constitui a base do tratamento crônico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em crianças, após a estabilização?

Comentário

O tratamento moderno visa bloquear a ativação neuro-hormonal que perpetua o remodelamento — o inibidor da enzima conversora e o betabloqueador introduzido gradualmente após a compensação, somados ao antagonista da aldosterona, com diurético para alívio sintomático. A digoxina em monoterapia engana quem lembra de seu uso histórico em pediatria, mas ela melhora sintomas sem alterar a progressão da doença, ocupando papel adjuvante.

Questão 110 de 198

Homem de 68 anos, hipertenso e ex-tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde com dispneia aos esforços progressiva há seis meses, ortopneia e edema de tornozelos ao fim do dia. Ao exame: turgência jugular a 45 graus, estertores em bases pulmonares e terceira bulha. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda. Qual é a conduta mais apropriada nesse nível de atenção?

Comentário

Quadro clínico típico de insuficiência cardíaca crônica descompensada leve permite iniciar diurético para alívio congestivo e fármaco modificador de prognóstico, solicitando ecocardiograma para definir a fração de ejeção, tudo compatível com o cuidado na atenção primária. Aguardar o exame para tratar mantém o paciente sintomático. Internação imediata não se justifica em paciente estável e ambulatorial. Betabloqueador em dose plena durante congestão pode agravar o quadro e deve ser introduzido após compensação.

Questão 111 de 198

Homem de 59 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de 32%, é acompanhado na Estratégia Saúde da Família. Faz uso de enalapril, carvedilol e espironolactona, todos em doses otimizadas, e furosemida conforme necessidade. Refere dispneia aos médios esforços e um episódio de internação por descompensação há quatro meses. Ao exame: PA 118x72 mmHg, FC 76 bpm, sem estase jugular, ausculta pulmonar limpa, edema maleolar discreto. Potássio 4,4 mEq/L e função renal estável. A conduta mais adequada é:

Comentário

Paciente sintomático com fração de ejeção reduzida, já em uso otimizado de três pilares e com internação recente, deve ter o tratamento ampliado com as demais classes que reduzem mortalidade e hospitalização, o que exige articulação com o serviço de referência sem abandonar o seguimento na atenção primária. Suspender espironolactona com potássio normal retira fármaco que reduz mortalidade. Diurético alivia congestão e sintomas, mas não modifica sobrevida e não substitui a terapia modificadora de doença. Retirar o betabloqueador em paciente compensado piora o prognóstico, pois é uma das classes com benefício mais consistente sobre mortalidade.

Questão 112 de 198

Homem de 64 anos, com hipertensão e diabetes, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que, há três semanas, apresenta cansaço aos esforços habituais, edema de tornozelos ao fim do dia e necessidade de dormir com dois travesseiros. Nega dor torácica ou febre. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 92 bpm, estase jugular a 45 graus, estertores crepitantes em bases pulmonares, edema maleolar bilateral depressível, ictus desviado para a esquerda, sem sopros significativos. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda. A conduta mais adequada é:

Comentário

Dispneia aos esforços, ortopneia, estase jugular, crepitações e edema sugerem insuficiência cardíaca, e a conduta inicial na atenção primária é aliviar a congestão com diurético, solicitar ecocardiograma e, quando disponível, peptídeo natriurético, iniciando a terapia modificadora de doença conforme a fração de ejeção. Repouso e restrição de sal isolados não tratam a congestão nem alteram o prognóstico. Betabloqueador em dose plena em paciente congesto pode agravar a descompensação. Cateterismo não é exame diagnóstico de insuficiência cardíaca e não é conduta inicial.

Questão 113 de 198

Homem de 63 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida de 30%, é atendido em ambulatório em uso de inibidor da enzima conversora, betabloqueador, espironolactona e inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2, todos otimizados. Mantém dispneia aos médios esforços. Ao exame: PA 112x70 mmHg, FC 82 bpm em ritmo sinusal, sem congestão, sem edema. Eletrocardiograma com ritmo sinusal e QRS de 100 ms. Exames: potássio 4,3 mEq/L, creatinina 1,2 mg/dL, sem outras alterações. A conduta mais adequada é:

Comentário

Paciente sintomático em ritmo sinusal com frequência ainda acima do alvo deve ter o betabloqueador otimizado até a dose máxima tolerada, considerando-se, na persistência de frequência elevada, fármaco específico redutor da frequência sinusal. Ressincronização exige QRS alargado, geralmente acima de 130 ms, o que não ocorre com 100 ms. Suspender a espironolactona retira fármaco que reduz mortalidade, com potássio e função renal adequados. Digoxina pode aliviar sintomas em casos selecionados, mas não é etapa obrigatória e não reduz mortalidade.

Questão 114 de 198

Homem de 57 anos, com infarto do miocárdio há dois anos e fração de ejeção de 30% apesar de terapia otimizada por mais de três meses, é atendido em ambulatório de cardiologia. Está em classe funcional II, sem congestão, sem arritmias sintomáticas documentadas. Ao exame: PA 118x72 mmHg, FC 66 bpm, ausculta cardíaca sem sopros, sem estase jugular ou edema. Eletrocardiograma em ritmo sinusal com QRS de 110 ms. Exames laboratoriais sem alterações relevantes e expectativa de vida superior a um ano com boa qualidade. A conduta mais adequada é:

Comentário

Cardiopatia isquêmica com fração de ejeção persistentemente reduzida apesar de terapia otimizada por período adequado, em classe funcional II e com expectativa de vida favorável, configura indicação de cardiodesfibrilador para prevenção primária de morte súbita. Ressincronização exige QRS alargado, o que não ocorre com 110 ms. Aguardar uma parada cardiorrespiratória transforma prevenção primária em secundária, com risco de óbito no primeiro evento. Amiodarona não reduz mortalidade nessa indicação e acarreta toxicidade relevante em uso prolongado.

Questão 115 de 198

Homem de 52 anos, com diagnóstico recente de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 34%, é atendido em ambulatório de cardiologia. Está em uso de enalapril e furosemida iniciados há um mês, com melhora parcial dos sintomas, e encontra-se sem sinais de congestão. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm em ritmo sinusal, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, sem edema. Exames: potássio 4,2 mEq/L, creatinina 1,0 mg/dL, sódio 139 mEq/L, hemoglobina 13,8 g/dL, função hepática normal. Ele questiona quais medicamentos ainda deve iniciar. A conduta correta é:

Comentário

Paciente compensado com fração de ejeção reduzida deve receber os pilares com benefício em mortalidade: bloqueio do sistema renina-angiotensina, betabloqueador titulado progressivamente, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2. Manter apenas o inibidor e o diurético por melhora sintomática deixa de reduzir mortalidade e hospitalizações. Digoxina pode aliviar sintomas em casos selecionados, mas não reduz mortalidade. Diurético trata congestão e melhora sintomas, sem modificar prognóstico, e aumentá-lo em paciente sem congestão gera depleção e disfunção renal.

Questão 116 de 198

Homem de 57 anos, hipertenso e ex-tabagista, é atendido em ambulatório de cardiologia com queixa de dispneia aos médios esforços e cansaço há oito meses, sem angina. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 78 bpm em ritmo regular, ausculta cardíaca com quarta bulha, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, edema maleolar discreto ao fim do dia. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda e alterações secundárias da repolarização. Exames laboratoriais: hemoglobina 14,2 g/dL, creatinina 1,1 mg/dL, sódio 140 mEq/L, potássio 4,3 mEq/L, peptídeo natriurético tipo B de 620 pg/mL, referência abaixo de 100 pg/mL. A conduta correta é:

Comentário

Peptídeo natriurético muito elevado em paciente com dispneia progressiva e sobrecarga ventricular indica alta probabilidade de insuficiência cardíaca, e o passo seguinte é o ecocardiograma, que define fração de ejeção e função diastólica e orienta o tratamento específico de cada fenótipo. Descartar o diagnóstico pela ausência de alguns sinais físicos ignora a baixa sensibilidade do exame físico. Iniciar terapia completa sem conhecer a fração de ejeção pode ser inadequado. Radiografia normal não exclui insuficiência cardíaca e não substitui a avaliação ecocardiográfica.

Questão 117 de 198

Homem de 70 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, é atendido em ambulatório para reavaliação. Está em uso otimizado de sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina, mantendo classe funcional III apesar de boa adesão. Ao exame: PA 106x66 mmHg, FC 70 bpm em ritmo sinusal, sem estase jugular, ausculta pulmonar limpa, edema maleolar discreto. Eletrocardiograma: ritmo sinusal com bloqueio completo de ramo esquerdo e QRS de 158 ms. Ecocardiograma: fração de ejeção de 28%, sem valvopatia significativa. Exames laboratoriais sem alterações relevantes. A conduta mais adequada é:

Comentário

Paciente sintomático em classe funcional III, com terapia farmacológica otimizada, fração de ejeção reduzida e bloqueio completo de ramo esquerdo com QRS bastante alargado, preenche critérios para terapia de ressincronização cardíaca, que melhora sintomas, remodelamento e sobrevida nesse perfil. Apenas aumentar diurético não modifica o prognóstico. Digoxina alivia sintomas em casos selecionados, mas não reduz mortalidade nem é etapa obrigatória. Retirar o betabloqueador elimina fármaco com benefício consistente sobre mortalidade e pode precipitar descompensação.

Questão 118 de 198

Homem de 71 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, recebe alta hospitalar após internação por descompensação. Ele está compensado, sem congestão, e a equipe planeja o seguimento ambulatorial. Ao exame no dia da alta: PA 108x66 mmHg, FC 68 bpm, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, sem edema, peso estável nos últimos três dias. Exames: creatinina 1,3 mg/dL, potássio 4,4 mEq/L, sódio 138 mEq/L, hemoglobina 12,8 g/dL. Ele mora com a esposa e tem dificuldade de locomoção até a unidade. A conduta mais adequada é:

Comentário

O período pós-alta é o de maior risco de reinternação e óbito na insuficiência cardíaca, e a conduta recomendada inclui reavaliação precoce, educação para monitorização diária do peso e reconhecimento de sinais de congestão e articulação com a atenção primária, especialmente diante de barreiras de locomoção. Retorno apenas em seis meses desperdiça a janela crítica. Suspender fármacos modificadores de doença na alta piora o prognóstico. Orientar somente busca ao pronto-socorro em caso de piora perpetua o ciclo de reinternações.

Questão 119 de 198

Homem de 61 anos, com hipertensão e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 35%, é atendido em ambulatório referindo cansaço e piora funcional. Ele foi diagnosticado há seis meses e mantém uso de enalapril e carvedilol em doses submáximas, sem congestão atual. Ao exame: PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm em ritmo sinusal, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, sem edema. Exames: potássio 4,1 mEq/L, creatinina 1,1 mg/dL, sódio 139 mEq/L, taxa de filtração glomerular estimada 72 mL/min, hemoglobina 13,4 g/dL. A conduta correta é:

Comentário

O benefício dos fármacos na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida depende do uso das quatro classes e da titulação até as doses-alvo toleradas, e o paciente ainda está subtratado, com espaço para otimização e associação de antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2, dado o perfil laboratorial favorável. Manter doses submáximas desperdiça redução de mortalidade. Tiazídico não substitui o bloqueio do sistema renina-angiotensina. Vitaminas e repouso não têm qualquer efeito sobre o prognóstico dessa condição.

Questão 120 de 198

Mulher de 58 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, é atendida em ambulatório e relata dificuldade financeira para comprar um dos medicamentos prescritos, que não está disponível na farmácia da unidade. Ela vem alternando dias de uso para fazer a caixa durar mais. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 82 bpm, estertores em bases, estase jugular discreta, edema maleolar bilateral, ganho de 2 kg em duas semanas. Exames: creatinina 1,2 mg/dL, potássio 4,0 mEq/L, peptídeo natriurético elevado em relação ao basal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Barreira de acesso é causa frequente de descompensação, e a conduta correta combina o tratamento da congestão com a adequação do esquema aos fármacos disponíveis na rede e a articulação institucional para obter o medicamento faltante, mantendo seguimento próximo. Registrar má adesão sem adequar a prescrição culpabiliza a paciente e perpetua o problema. Suspender os fármacos modificadores de doença piora o prognóstico. Judicialização como primeira estratégia ignora vias administrativas mais rápidas e desorganiza a assistência farmacêutica.

Questão 121 de 198

Homem de 66 anos, com doença arterial coronariana e diabetes, é atendido em ambulatório com dispneia aos esforços e edema. Ele foi diagnosticado com insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 38% há um ano. Ao exame: PA 104x64 mmHg, FC 70 bpm, estertores discretos em bases, estase jugular, edema maleolar bilateral. Exames: creatinina 1,5 mg/dL, potássio 4,6 mEq/L, sódio 137 mEq/L, hemoglobina 10,4 g/dL, ferritina 45 ng/mL, saturação de transferrina 14%, peptídeo natriurético elevado. Pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa e endoscopia recente sem lesões. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na insuficiência cardíaca, a deficiência de ferro é definida por pontos de corte específicos e mais altos de ferritina associados à saturação de transferrina reduzida, e sua correção, preferencialmente por via intravenosa, melhora sintomas, capacidade funcional e reduz hospitalizações, mesmo sem anemia importante. Aplicar os limites da população geral deixa de tratar a deficiência. Transfusão não é conduta inicial e traz riscos. Suspender os fármacos da insuficiência cardíaca prejudica o prognóstico e não guarda relação com o metabolismo do ferro.

Questão 122 de 198

Mulher de 60 anos, com hipertensão e diabetes, é atendida em ambulatório após alta hospitalar por insuficiência cardíaca descompensada. Ela recebeu orientação de restrição de sódio e monitorização do peso, mas relata que não sabe como aplicar essas recomendações no dia a dia e não entende a diferença entre os medicamentos. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 72 bpm, sem congestão, peso estável. Exames laboratoriais estáveis em relação à alta hospitalar. Ela tem baixa escolaridade e mora sozinha, com apoio de uma vizinha. A conduta mais adequada é:

Comentário

A educação estruturada em autocuidado, com linguagem acessível, materiais adaptados, plano escrito ilustrado, verificação da compreensão e envolvimento da rede de apoio, reduz reinternações e melhora desfechos na insuficiência cardíaca, sendo especialmente importante diante de baixa escolaridade e isolamento. Entregar folheto técnico sem adaptação não garante compreensão. Ampliar a prescrição não compensa falhas educacionais. Institucionalizar é medida desproporcional, que retira autonomia sem enfrentar a barreira identificada.

Questão 123 de 198

Homem de 55 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, é atendido em ambulatório e traz exames de rotina. Ele está assintomático em atividades habituais, com uso otimizado dos quatro pilares terapêuticos e sem congestão. Ao exame: PA 106x64 mmHg, FC 62 bpm, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou edema, peso estável. Exames: creatinina 1,4 mg/dL, previamente 1,2 mg/dL, potássio 4,8 mEq/L, sódio 138 mEq/L, taxa de filtração glomerular estimada 58 mL/min. Ele questiona se deve suspender algum medicamento diante da elevação da creatinina observada. A conduta correta é:

Comentário

Elevação discreta e estável da creatinina após otimização terapêutica, sem hipercalemia significativa nem sinais de depleção, reflete alteração hemodinâmica esperada e não indica suspensão dos fármacos, que mantêm benefício sobre mortalidade, bastando monitorização periódica. Suspender o bloqueador do sistema renina-angiotensina a cada pequena variação priva o paciente de nefroproteção e benefício cardiovascular. O inibidor de SGLT2 causa queda inicial e reversível da filtração, seguida de proteção renal a longo prazo. Suspender tudo expõe a descompensação.

Questão 124 de 198

Mulher de 62 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença renal crônica, é atendida em ambulatório com dispneia aos médios esforços. Ela usa enalapril, carvedilol, furosemida e dapagliflozina. Ao exame: PA 112x70 mmHg, FC 72 bpm, estase jugular discreta, ausculta pulmonar limpa, edema maleolar bilateral. Exames: creatinina 1,7 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 38 mL/min, potássio 5,1 mEq/L, sódio 138 mEq/L, hemoglobina 11,4 g/dL. A equipe considera acrescentar antagonista mineralocorticoide para completar a terapia. A conduta correta é:

Comentário

Em paciente com função renal reduzida e potássio no limite superior, o antagonista mineralocorticoide pode trazer benefício, mas exige introdução cautelosa com dose reduzida, monitorização laboratorial frequente e avaliação individualizada do risco de hipercalemia, considerando medidas que permitam mantê-lo. Dose plena sem monitorização arrisca hipercalemia grave. Contraindicação absoluta em toda doença renal crônica é incorreta e priva pacientes de benefício. Retirar o inibidor de SGLT2 elimina fármaco com proteção cardiorrenal comprovada.

Questão 125 de 198

Um homem de 70 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, em uso de doses otimizadas de quatro classes de fármacos, apresenta duas internações por descompensação nos últimos seis meses, dispneia aos mínimos esforços e piora funcional progressiva. A pressão arterial é de 96x60 mmHg, a frequência cardíaca é de 78 bpm e o sódio está em 130 mEq/L. Qual é a conduta correta da equipe de atenção primária?

Comentário

Internações repetidas, sintomas em repouso, hipotensão limítrofe e hiponatremia sinalizam insuficiência cardíaca avançada e indicam encaminhamento ao cardiologista para avaliação de terapias avançadas, mantendo-se o cuidado compartilhado com a atenção primária. Ajustar apenas o diurético não modifica o curso da doença nesse estágio. Suspender as medicações de base retira as terapias que reduzem mortalidade e agrava o prognóstico. Indicar cuidados paliativos exclusivos sem avaliação especializada priva o paciente de opções que podem prolongar e qualificar a vida, embora a abordagem paliativa deva ser integrada.

Questão 126 de 198

Homem, 64 anos, com miocardiopatia isquêmica e fração de ejeção de 28% ao ecocardiograma, em classe funcional NYHA II. Está em uso de enalapril 20 mg/dia, carvedilol 25 mg duas vezes ao dia e furosemida 40 mg/dia. PA 118/72 mmHg, FC 66 bpm. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,2 mEq/L (VR 3,5–5,0). Permanece sintomático aos esforços habituais. Qual a próxima medida com maior impacto em mortalidade?

Comentário

A terapia que altera mortalidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida se apoia em quatro pilares, e este paciente já usa dois; associar antagonista mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor do SGLT2 completa o esquema, com pressão e função renal permissivas. Aumentar a furosemida alivia congestão, mas diurético de alça não reduz mortalidade. A digoxina melhora sintomas e reduz internações, sem benefício de sobrevida. A amiodarona não reduz mortalidade na insuficiência cardíaca e acrescenta toxicidade tireoidiana e pulmonar. Trocar carvedilol por atenolol é retrocesso: o atenolol não figura entre os betabloqueadores com benefício comprovado nessa população.

Questão 127 de 198

Homem, 65 anos, com miocardiopatia isquêmica, infarto há 18 meses, em terapia otimizada há 5 meses com sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina. Mantém classe funcional NYHA II. PA 112/70 mmHg, FC 64 bpm. Ecocardiograma atual com fração de ejeção de 28%. Expectativa de vida superior a 1 ano com boa capacidade funcional. Sem arritmia ventricular sustentada documentada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Fração de ejeção igual ou inferior a 35% após pelo menos 3 meses de terapia otimizada, com infarto há mais de 40 dias, classe funcional II e expectativa de vida superior a 1 ano, preenche a indicação clássica de cardiodesfibrilador em prevenção primária. Manter apenas o tratamento clínico deixa sem proteção um paciente com risco anual relevante de morte súbita. A amiodarona não reduz mortalidade nessa população e adiciona toxicidade. O marca-passo de dupla câmara trata bradiarritmia, ausente em paciente com 64 bpm. O transplante cardíaco se reserva à insuficiência cardíaca avançada refratária, incompatível com classe funcional II sob terapia otimizada.

Questão 128 de 198

Mulher, 68 anos, com miocardiopatia dilatada não isquêmica, mantém dispneia aos pequenos esforços (NYHA III) apesar de 6 meses de terapia otimizada em doses-alvo. PA 108/68 mmHg, FC 70 bpm em ritmo sinusal. Ecocardiograma com fração de ejeção de 26%. ECG mostra bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 158 ms. Qual a conduta com maior benefício adicional?

Comentário

Fração de ejeção igual ou inferior a 35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com QRS acima de 150 ms e sintomas persistentes sob terapia otimizada constituem a indicação de maior benefício para ressincronização cardíaca, que melhora sintomas, remodela o ventrículo e reduz mortalidade. Aumentar a furosemida trata congestão sem alterar a dissincronia que perpetua a disfunção. A ivabradina exige frequência sinusal igual ou maior que 70 bpm sob betabloqueador em dose máxima tolerada e traz ganho menor que o do dispositivo neste perfil. A digoxina melhora sintomas sem impacto em sobrevida. A ablação de fibrilação atrial não se aplica a paciente em ritmo sinusal.

Questão 129 de 198

Mulher, 68 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 32%, em terapia otimizada e classe funcional NYHA III. PA 112/70 mmHg, FC 68 bpm. Hemoglobina 11,8 g/dL (VR 12–16), ferritina 68 ng/mL (VR 15–200), saturação de transferrina 14% (VR 20–50). Investigação de perdas digestivas foi negativa; função renal e tireoidiana normais. Mantém fadiga e limitação funcional. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ferritina abaixo de 100 ng/mL, ou entre 100 e 299 ng/mL com saturação de transferrina inferior a 20%, define deficiência de ferro na insuficiência cardíaca, e a reposição endovenosa melhora sintomas, capacidade funcional e reduz internações, independentemente da presença de anemia. O ferro oral tem absorção prejudicada nesses pacientes e não demonstrou benefício em ensaio dedicado. A transfusão não se justifica com hemoglobina de 11,8 g/dL e acrescenta riscos de sobrecarga volêmica. A eritropoetina não melhorou desfechos nessa população e aumentou eventos tromboembólicos. Não intervir por causa da hemoglobina quase normal ignora que o alvo terapêutico é a deficiência de ferro, e não a anemia.

Questão 130 de 198

Homem, 49 anos, com miocardiopatia dilatada não isquêmica, teve três internações por descompensação nos últimos 6 meses apesar de terapia otimizada e ressincronização. PA 92/60 mmHg, FC 88 bpm, classe funcional NYHA IV. Fração de ejeção de 18%; consumo de oxigênio de pico de 10 mL/kg/min no teste cardiopulmonar. Creatinina 1,5 mg/dL (VR 0,7–1,3); resistência vascular pulmonar de 2,4 unidades Wood, reversível. Sem neoplasia ou infecção ativa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Insuficiência cardíaca avançada com classe funcional IV refratária, internações recorrentes, consumo de oxigênio de pico abaixo de 12 mL/kg/min e hipertensão pulmonar reversível, sem contraindicações, define candidato a transplante cardíaco, que deve ser avaliado em centro especializado. Aumentar o betabloqueador é inviável com pressão de 92/60 mmHg e congestão, podendo precipitar choque. A digoxina alivia sintomas, mas não muda o prognóstico dessa fase. O cardiodesfibrilador tem benefício questionável na classe funcional IV sem perspectiva de terapia avançada, servindo como ponte apenas dentro de um plano de transplante. A amiodarona não melhora sobrevida e pode acrescentar toxicidade a um candidato a transplante.

Questão 131 de 198

Homem, 58 anos, com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção de 30%, em uso de sacubitril-valsartana, espironolactona, dapagliflozina e carvedilol na dose máxima tolerada. PA 96/62 mmHg, FC 82 bpm em ritmo sinusal. Mantém classe funcional NYHA II a III, com internação por descompensação há 4 meses. Creatinina 1,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,6 mEq/L. Não tolera aumento adicional do betabloqueador por hipotensão. Qual a próxima medida indicada?

Comentário

Paciente em ritmo sinusal com frequência igual ou superior a 70 bpm, fração de ejeção igual ou inferior a 35% e sintomas persistentes sob betabloqueador em dose máxima tolerada preenche a indicação de ivabradina, que reduz internações por insuficiência cardíaca. A digoxina em dose plena aumenta o risco de toxicidade e não altera mortalidade. Trocar por bisoprolol em dose alta esbarra na mesma limitação pressórica que impediu titular o carvedilol. A associação de hidralazina com nitrato tem espaço definido sobretudo em afrodescendentes sintomáticos ou quando há intolerância aos bloqueadores do sistema renina-angiotensina. A ressincronização exige QRS alargado com padrão de bloqueio de ramo esquerdo, critério que não pode ser dispensado.

Questão 132 de 198

Homem, 62 anos, com fração de ejeção de 30% e classe funcional NYHA II, em uso de enalapril 20 mg/dia, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina, com internação por descompensação há 3 meses. PA 124/76 mmHg, FC 62 bpm. Potássio 4,4 mEq/L (VR 3,5–5,0), creatinina 1,1 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 68 mL/min/1,73 m². Sem angioedema prévio. Ao trocar o enalapril por sacubitril-valsartana, qual cuidado é obrigatório?

Comentário

A troca de inibidor da enzima conversora por sacubitril-valsartana exige janela de 36 horas sem o inibidor, pois a sobreposição do bloqueio da neprilisina com o da enzima conversora eleva a bradicinina e o risco de angioedema. Iniciar na mesma tomada cria exatamente essa sobreposição proibida. Suspender a espironolactona não é obrigatório: mantém-se o antagonista mineralocorticoide com monitorização do potássio, que aqui está normal. Reduzir o carvedilol pela metade não é exigência da troca e retiraria terapia com benefício em mortalidade. Suspender a dapagliflozina também não se justifica, pois compõe o esquema de quatro pilares e a pressão está adequada.

Questão 133 de 198

Mulher, 73 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 35%, estável em uso de terapia otimizada, procura a unidade básica por dor lombar mecânica há 10 dias, sem sinais de alerta. PA 118/72 mmHg, FC 68 bpm, sem edema ou dispneia. Creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,6–1,1), potássio 4,7 mEq/L. Solicita a prescrição de um anti-inflamatório que usou no passado. Assinale a alternativa correta sobre a prescrição.

Comentário

Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados na insuficiência cardíaca, pois retêm sódio e água, elevam a pressão arterial, antagonizam diuréticos e inibidores da enzima conversora e pioram a função renal, de modo que a analgesia deve iniciar por analgésico simples e medidas não farmacológicas. O diclofenaco por 14 dias mantém integralmente esses riscos e associa-se a mais eventos cardiovasculares. Associar inibidor de bomba de prótons ao ibuprofeno protege o estômago, mas não o coração nem o rim. O celecoxibe também retém sódio e aumenta eventos cardiovasculares, não sendo seguro nessa população. Aumentar a furosemida para compensar o anti-inflamatório perpetua a interação e agrava a lesão renal.

Questão 134 de 198

Homem, 66 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, teve três internações no último ano. Mora sozinho, tem baixa escolaridade e relata dificuldade em organizar os horários das medicações. PA 116/74 mmHg, FC 70 bpm, sem congestão no momento. Está em terapia otimizada com quatro classes farmacológicas e vem à consulta de alta acompanhado da filha. Qual intervenção tem maior impacto na redução de reinternações neste caso?

Comentário

Em paciente com internações repetidas e baixa adesão, o programa estruturado de educação e autocuidado — reconhecimento de sinais de congestão, pesagem diária, plano de ação para ganho de peso e organização da medicação — é a intervenção com maior redução de reinternações. Aumentar empiricamente a furosemida em paciente sem congestão arrisca hipovolemia e piora renal. Trocar o betabloqueador por outro da mesma classe não resolve o problema central, que é a adesão. Repetir o ecocardiograma em 30 dias não altera a conduta em paciente estável já otimizado. A restrição total de sódio não é recomendada e piora a palatabilidade, favorecendo desnutrição e mais desidratação.

Questão 135 de 198

Homem, 68 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 32%, classe funcional NYHA II, em terapia otimizada e euvolêmico na consulta. PA 116/72 mmHg, FC 66 bpm, peso estável nas últimas 8 semanas. Sódio sérico 138 mEq/L (VR 135–145), creatinina 1,2 mg/dL. Pergunta se deve seguir restrição rigorosa de líquidos, como leu na internet. Assinale a alternativa correta sobre a orientação dietética.

Comentário

No paciente estável e euvolêmico, a restrição hídrica rigorosa não traz benefício e pode causar desidratação e piora renal, ficando reservada a casos com hiponatremia ou congestão refratária; recomenda-se moderação de sódio, em geral em torno de 2 a 3 g diários. Prescrever 800 mL a todos generaliza indevidamente uma medida de exceção. Reduzir o sódio a zero é inatingível e favorece ativação neuro-hormonal e desnutrição. A restrição hídrica não substitui o diurético, que atua sobre a excreção de sódio e água. Recomendar mais de 4 litros diários provoca sobrecarga volêmica e hiponatremia dilucional.

Questão 136 de 198

Homem, 66 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida de 30%, classe funcional II da NYHA, acompanhado na UBS. Em uso de enalapril 20 mg/dia, carvedilol 25 mg de 12/12 horas e furosemida 40 mg/dia. PA 118/70 mmHg, FC 62 bpm, sem edema, peso estável. Potássio 4,3 mEq/L (VR 3,5–5,0); creatinina 1,1 mg/dL; clearance estimado 62 mL/min. Nega internações no último ano. Qual a modificação terapêutica com maior impacto em mortalidade?

Comentário

Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e sintomas persistentes apesar de inibidor da ECA e betabloqueador em doses otimizadas, o antagonista mineralocorticoide é o próximo pilar com redução comprovada de mortalidade, e o potássio de 4,3 mEq/L com clearance de 62 mL/min permite a introdução segura. Aumentar a furosemida trata congestão, mas o paciente está euvolêmico e o diurético de alça não reduz mortalidade. A digoxina reduz internações, porém é neutra em sobrevida, o que a torna incorreta na comparação proposta. Trocar carvedilol por bisoprolol não agrega benefício, pois ambos têm evidência de redução de mortalidade e o paciente já está em dose plena e com frequência controlada. O anlodipino é neutro em desfechos na insuficiência cardíaca, sendo apenas seguro quando necessário para controle pressórico ou anginoso.

Questão 137 de 198

Homem, 60 anos, com fração de ejeção de 32%, iniciou carvedilol 3,125 mg duas vezes ao dia há 2 semanas. Retorna referindo leve aumento do cansaço, sem ortopneia nem edema. PA 108/68 mmHg, FC 64 bpm, peso estável, pulmões limpos e sem turgência jugular. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,3 mEq/L. Mantém as demais medicações da terapia otimizada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O cansaço leve e transitório no início do betabloqueio é esperado e não contraindica a continuidade; sem congestão, hipotensão sintomática ou bradicardia, mantém-se o fármaco e programa-se a titulação gradual até a dose-alvo, que é o que confere o benefício em mortalidade. Suspender por sintoma leve priva o paciente da terapia com maior impacto prognóstico. Reduzir pela metade e adiar por 3 meses posterga indefinidamente a titulação. Substituir por ivabradina é incorreto, pois ela não substitui o betabloqueador e pressupõe frequência elevada sob dose máxima tolerada. Associar diurético em dose alta trata congestão inexistente e arrisca hipovolemia.

Questão 138 de 198

Mulher, 64 anos, com dispneia aos esforços há 4 meses e edema vespertino, sem antecedente cardiológico. PA 142/86 mmHg, FC 82 bpm, SatO2 96%, com estertores discretos em bases. NT-proBNP 1.100 pg/mL (VR < 125). Ecocardiograma mostra fração de ejeção de 44%, ventrículo esquerdo levemente dilatado, átrio esquerdo aumentado e relação E/e' de 14. Como se classifica a insuficiência cardíaca segundo a fração de ejeção?

Comentário

Fração de ejeção entre 41% e 49% com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e peptídeo natriurético elevado corresponde à categoria de fração de ejeção levemente reduzida. A fração reduzida exige valor igual ou inferior a 40%. A preservada requer fração igual ou superior a 50% com evidência de disfunção diastólica. A insuficiência de alto débito cursaria com extremidades quentes, pressão de pulso alargada e causa específica como anemia grave, tireotoxicose ou fístula. Falar em disfunção diastólica isolada sem insuficiência cardíaca contraria a presença simultânea de sintomas, congestão e NT-proBNP elevado.

Questão 139 de 198

Homem, 58 anos, com fração de ejeção de 28%, em uso de sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina, além de furosemida 40 mg/dia. Refere tontura ao levantar-se. PA 88/56 mmHg sentado e 78/50 mmHg em pé, FC 62 bpm. Sem congestão, pulmões limpos, peso 3 kg abaixo do habitual. Creatinina subiu de 1,1 para 1,5 mg/dL (VR 0,7–1,3). Qual o primeiro ajuste terapêutico?

Comentário

Diante de hipotensão sintomática sem congestão, com perda de peso e piora renal, o primeiro ajuste é reduzir ou suspender o diurético de alça, preservando os fármacos que modificam o prognóstico. Suspender sacubitril-valsartana e betabloqueador retira justamente as terapias que reduzem mortalidade, devendo ser a última medida. Suspender espironolactona e inibidor do SGLT2 tem a mesma objeção. Aumentar o diurético agrava a hipovolemia que provoca a hipotensão e a lesão renal. A fludrocortisona retém sódio e água, sendo contraindicada na insuficiência cardíaca.

Questão 140 de 198

Homem, 62 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 34%, classe funcional NYHA II, estável e em terapia otimizada há 6 meses. PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, sem congestão, com peso estável. Deseja iniciar atividade física e questiona se pode se exercitar. Teste cardiopulmonar mostra consumo de oxigênio de pico de 18 mL/kg/min, sem arritmias induzidas nem isquemia. Qual a orientação correta?

Comentário

O exercício aeróbico regular supervisionado, associado a treino resistido de intensidade moderada, melhora capacidade funcional, qualidade de vida e reduz internações na insuficiência cardíaca estável, sendo recomendação formal. Considerar a atividade física contraindicada é conceito ultrapassado e prejudicial. Exercícios isométricos de alta intensidade elevam a pós-carga de forma abrupta e não constituem a base da prescrição. Condicionar a prática a fração de ejeção acima de 50% exclui justamente quem mais se beneficia. Limitar a caminhadas de 5 minutos semanais é dose insuficiente para qualquer benefício clínico.

Questão 141 de 198

Homem, 71 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, teve duas internações por congestão nos últimos 6 meses, apesar de terapia otimizada e boa adesão. PA 116/72 mmHg, FC 70 bpm, sem congestão na consulta. Mora em zona rural, a 80 km do serviço de referência. Peso estável nos últimos 30 dias e função renal preservada. Qual estratégia pode reduzir novas internações neste contexto?

Comentário

Programas de monitorização estruturada, com pesagem diária, reconhecimento precoce de sinais de congestão e plano de ação escrito para ajuste do diurético, reduzem reinternações, sendo especialmente úteis para quem mora longe do serviço de referência. Elevar a dose fixa do diurético de forma permanente em paciente sem congestão arrisca hipovolemia e piora renal. Internações eletivas mensais são inviáveis e sem respaldo. Suspender o betabloqueador retira terapia que reduz mortalidade e favorece descompensação. Restringir líquidos a 500 mL de forma permanente causa desidratação e não previne internações.

Questão 142 de 198

Homem, 64 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 26%, classe funcional NYHA III em terapia otimizada. PA 96/62 mmHg, FC 78 bpm. Sódio 129 mEq/L (VR 135–145), creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,7–1,3), NT-proBNP 6.800 pg/mL. Duas internações no último ano e necessidade de reduzir a dose de inibidor da enzima conversora por hipotensão. Qual conjunto de achados indica pior prognóstico neste paciente?

Comentário

Hiponatremia, disfunção renal e incapacidade de tolerar doses adequadas dos fármacos modificadores de prognóstico compõem os marcadores clássicos de insuficiência cardíaca avançada e alta mortalidade, indicando avaliação para terapias avançadas. Frequência de 78 bpm com classe III, isoladamente, tem peso prognóstico bem menor do que essa tríade. O uso de diurético de alça em qualquer dose não é por si só marcador, embora doses muito altas indiquem gravidade. Fração de ejeção isolada tem valor limitado quando comparada ao conjunto clínico e laboratorial. A idade de 64 anos, sozinha, não é determinante prognóstico relevante.

Questão 143 de 198

Mulher, 79 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 35%, internada por descompensação, apresenta hemoglobina de 8,2 g/dL (VR 12–16), sem sangramento ativo. PA 118/70 mmHg, FC 88 bpm, com congestão pulmonar em resolução após diurético. Ferritina 240 ng/mL, saturação de transferrina 16%, vitamina B12 e folato normais, creatinina 1,5 mg/dL. Qual a conduta mais adequada em relação à anemia?

Comentário

Anemia sem sangramento ativo, com saturação de transferrina abaixo de 20%, indica deficiência funcional de ferro, cuja reposição endovenosa melhora sintomas e reduz internações, além de ser obrigatório investigar a causa da anemia. Transfundir com hemoglobina de 8,2 g/dL em paciente congesta e sem isquemia aguda expõe a sobrecarga volêmica sem benefício. A eritropoetina não melhorou desfechos nessa população e aumentou eventos tromboembólicos. O ferro oral tem absorção prejudicada na insuficiência cardíaca e não demonstrou benefício. Considerar a anemia esperada e não investigar deixa passar causas tratáveis, como perdas digestivas ocultas.

Questão 144 de 198

Homem, 58 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, em uso de espironolactona 25 mg/dia há 8 meses, refere aumento e dor mamária bilateral. PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, sem congestão. Potássio 4,4 mEq/L (VR 3,5–5,0), creatinina 1,1 mg/dL. Exame das mamas confirma ginecomastia bilateral dolorosa, sem nódulos ou secreção; ultrassonografia sem lesões suspeitas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A ginecomastia é efeito antiandrogênico da espironolactona, e a substituição por eplerenona preserva o benefício do bloqueio mineralocorticoide sobre a mortalidade com muito menos efeito hormonal. Suspender a classe sem substituição retira um dos pilares terapêuticos da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Dobrar a dose agrava o efeito adverso. O tamoxifeno pode ser considerado em situações selecionadas, mas não antes da simples troca de fármaco. A hidroclorotiazida não tem efeito antagonista mineralocorticoide e não substitui a classe em termos de prognóstico.

Questão 145 de 198

Mulher, 62 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 38%, iniciou enalapril há 6 semanas e apresenta tosse seca persistente, sobretudo noturna, que atrapalha o sono. PA 118/72 mmHg, FC 70 bpm, sem congestão ou estertores, com radiografia de tórax sem infiltrados. Não é tabagista, não tem rinite e a espirometria é normal. Nega febre ou expectoração. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A tosse seca é efeito de classe dos inibidores da enzima conversora, mediado por bradicinina, e a conduta é substituir por bloqueador do receptor de angiotensina, que mantém o benefício sem esse efeito. Suspender todo bloqueio do sistema renina-angiotensina priva a paciente de terapia com impacto prognóstico. Associar antitussígeno mascara o sintoma sem resolver a causa. Trocar por captopril mantém a mesma classe e o mesmo mecanismo. O corticoide inalatório não trata tosse de origem farmacológica bradicinínica.

Questão 146 de 198

Homem, 52 anos, com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção de 25%, em terapia otimizada e classe funcional NYHA III. PA 100/64 mmHg, FC 74 bpm. Teste cardiopulmonar de exercício mostra consumo de oxigênio de pico de 11 mL/kg/min e relação entre ventilação e produção de dióxido de carbono de 42. Sem isquemia induzida; não usa betabloqueador em dose máxima por hipotensão. Como interpretar esses achados?

Comentário

Consumo de oxigênio de pico abaixo de 12 mL/kg/min e relação entre ventilação e produção de dióxido de carbono acima de 35 são marcadores de mau prognóstico na insuficiência cardíaca, sustentando avaliação para transplante ou dispositivo de assistência. Interpretar como boa capacidade funcional contraria os valores obtidos. Atribuir tudo ao descondicionamento ignora o valor prognóstico validado desses índices. A limitação pulmonar produziria padrão ventilatório distinto, com reserva ventilatória esgotada e dessaturação. Suspender a terapia otimizada agravaria a doença e não tem qualquer respaldo.

Questão 147 de 198

Homem, 60 anos, autodeclarado negro, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 28%, mantém classe funcional NYHA III apesar de terapia otimizada com bloqueador do sistema renina-angiotensina, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e inibidor do SGLT2. PA 118/74 mmHg, FC 70 bpm. Creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,9 mEq/L. Sem congestão exuberante. Qual associação farmacológica pode trazer benefício adicional?

Comentário

A associação de hidralazina com dinitrato de isossorbida demonstrou redução de mortalidade em pacientes autodeclarados negros com insuficiência cardíaca sintomática apesar da terapia otimizada, sendo a opção adicional indicada. O verapamil é inotrópico negativo e contraindicado na disfunção sistólica. A amiodarona não melhora sobrevida nessa população e traz toxicidade. O ácido acetilsalicílico em dose alta não tem indicação sem doença coronariana e pode antagonizar o efeito de inibidores da enzima conversora. O diltiazem compartilha a contraindicação dos bloqueadores de cálcio não di-hidropiridínicos na fração de ejeção reduzida.

Questão 148 de 198

Mulher, 84 anos, com insuficiência cardíaca, teve alta há 5 dias com furosemida 80 mg/dia após internação por congestão. Retorna com fraqueza e tontura postural. PA 96/58 mmHg deitada e 82/50 mmHg em pé, FC 92 bpm, mucosas secas, turgor cutâneo reduzido. Peso 4 kg abaixo do registrado na alta. Creatinina subiu de 1,2 para 2,0 mg/dL (VR 0,6–1,1), ureia 82 mg/dL, sem edema. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Perda ponderal excessiva, hipotensão postural, sinais de desidratação e elevação de ureia e creatinina indicam depleção volêmica por diurético, e a conduta é reduzir ou suspender temporariamente o fármaco com reidratação cuidadosa. Manter a dose e associar outro diurético agrava a hipovolemia e a lesão renal. A dobutamina não trata hipovolemia e é indicada em baixo débito com congestão. Antibiótico empírico não se justifica sem febre, leucocitose ou foco infeccioso. A diálise de urgência não é indicada em lesão renal pré-renal potencialmente reversível, sem distúrbio refratário.

Questão 149 de 198

Homem, 60 anos, internado por insuficiência cardíaca descompensada com fração de ejeção de 28%, sem uso prévio de bloqueador do sistema renina-angiotensina. Após 4 dias de diurético endovenoso, encontra-se sem congestão, com PA 118/74 mmHg, FC 70 bpm, creatinina 1,2 mg/dL (VR 0,7–1,3) e potássio 4,3 mEq/L. Está fora de fármacos vasoativos há 48 horas e tolera bem a via oral. Qual a conduta mais adequada antes da alta?

Comentário

O início intra-hospitalar dos fármacos modificadores de prognóstico, como o sacubitril-valsartana, em paciente já descongestionado, estável e sem vasoativos, é seguro e aumenta a probabilidade de uso e titulação no seguimento. Aguardar 3 meses desperdiça a janela de maior adesão e deixa o paciente desprotegido no período de maior risco. Manter apenas diurético com retorno em 6 meses ignora toda a terapia com impacto em mortalidade. A digoxina não é terapia principal e não altera sobrevida. A amiodarona profilática não reduz mortalidade e acrescenta toxicidade.

Questão 150 de 198

Homem, 68 anos, com miocardiopatia dilatada não isquêmica e fração de ejeção de 30%, sem doença coronariana à coronariografia e sem outros fatores de risco além de idade. PA 116/72 mmHg, FC 68 bpm. LDL-colesterol 118 mg/dL, HDL 44 mg/dL, triglicerídeos 130 mg/dL. Está em terapia otimizada para a insuficiência cardíaca e questiona se deve usar estatina para proteger o coração. Assinale a alternativa correta.

Comentário

Ensaios específicos em insuficiência cardíaca não demonstraram redução de mortalidade com estatina nessa população, de modo que a indicação se apoia no risco cardiovascular global e na presença de aterosclerose, e não na cardiopatia em si. Considerá-la obrigatória em toda insuficiência cardíaca extrapola a evidência disponível. Afirmar contraindicação por piora da função ventricular não tem respaldo, pois o fármaco é seguro nesse contexto. A estatina jamais substitui os fármacos que modificam prognóstico. Condicionar seu uso a fração de ejeção acima de 50% é critério arbitrário e sem base.

Questão 151 de 198

Homem, 68 anos, refere despertar durante a noite com falta de ar intensa, necessitando sentar-se ou ir até a janela, com alívio após 15 a 20 minutos. Também precisou aumentar de um para três travesseiros nos últimos 2 meses. PA 138/86 mmHg, FC 92 bpm. Ausculta com estertores bibasais, terceira bulha e turgência jugular a 45°. Peso aumentou 4 kg em 6 semanas; NT-proBNP 1.850 pg/mL (VR < 125). Qual o achado descrito de maior especificidade para insuficiência cardíaca?

Comentário

A dispneia paroxística noturna associada à terceira bulha é dos achados de maior especificidade para insuficiência cardíaca, refletindo redistribuição de volume no decúbito e pressões de enchimento elevadas. O ganho de peso é sensível para congestão, porém inespecífico, ocorrendo em várias causas de retenção hídrica. A frequência de 92 bpm não tem valor diagnóstico isolado. Estertores bibasais aparecem também em pneumopatias e infecções. A turgência jugular é sinal útil, mas sua interpretação depende de posicionamento adequado e pode ocorrer em causas de sobrecarga direita não cardíacas.

Questão 152 de 198

Homem, 58 anos, com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção inicial de 25%, iniciou terapia otimizada com quatro classes há 4 meses, com boa adesão e titulação até doses-alvo. PA 112/70 mmHg, FC 66 bpm, classe funcional NYHA I, sem congestão. A equipe discute a indicação de cardiodesfibrilador em prevenção primária e questiona a necessidade de reavaliar a função ventricular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A indicação de cardiodesfibrilador em prevenção primária exige reavaliação da fração de ejeção após pelo menos 3 meses de terapia otimizada, pois parte relevante dos pacientes apresenta recuperação funcional e deixa de preencher o critério. Indicar o dispositivo pela fração inicial expõe a procedimento potencialmente desnecessário. Afirmar que a fração não muda com o tratamento contraria o remodelamento reverso bem documentado. Repetir o exame apenas na piora sintomática deixaria de identificar tanto a recuperação quanto a persistência da disfunção em paciente assintomático. O transplante não tem cabimento em classe funcional I com boa resposta terapêutica.

Questão 153 de 198

Mulher, 58 anos, com IMC de 42 kg/m², apresenta dispneia aos esforços e edema de membros inferiores há 8 meses. PA 142/88 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 94%. Exame físico limitado pela obesidade, com janela ecocardiográfica ruim. NT-proBNP 220 pg/mL. Ecocardiograma sugere disfunção diastólica, com átrio esquerdo indexado aumentado e relação E/e' de 15. Espirometria sem obstrução; hemoglobina e TSH normais. Qual a interpretação mais adequada do peptídeo natriurético?

Comentário

A obesidade reduz os níveis circulantes de peptídeos natriuréticos, de modo que valores relativamente baixos não afastam insuficiência cardíaca nessa população, sendo necessário integrar os achados ecocardiográficos de pressões de enchimento elevadas, como a relação E/e' de 15 e o átrio aumentado. Afirmar que a obesidade eleva os níveis inverte o efeito conhecido. Excluir definitivamente a doença desconsidera todo o restante do quadro. Falar em fração de ejeção reduzida não se sustenta, pois o padrão descrito é de disfunção diastólica. Negar influência de variáveis clínicas ignora idade, função renal, fibrilação atrial e obesidade, todas modificadoras do resultado.

Questão 154 de 198

Homem, 62 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 34%, estável, em uso de furosemida 40 mg/dia há 2 anos, além da terapia otimizada. PA 108/68 mmHg, FC 66 bpm, sem turgência jugular, sem estertores e sem edema há mais de 12 meses, com peso estável. Creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), sódio 136 mEq/L, potássio 3,6 mEq/L, ureia 62 mg/dL. Qual a conduta mais adequada em relação ao diurético?

Comentário

O diurético trata congestão, e no paciente euvolêmico por período prolongado a redução gradual da dose, com monitorização de peso e sintomas, evita hipovolemia, piora renal e distúrbios eletrolíticos, como a hipopotassemia já presente. Aumentar a dose sem congestão agrava esses riscos. Afirmar que a dose nunca deve ser reduzida contraria a lógica de titulação conforme o estado volêmico. Trocar por tiazídico em dose alta não é estratégia adequada de manutenção nesse contexto. Suspender abruptamente todos os fármacos retiraria terapias com benefício em mortalidade.

Questão 155 de 198

Homem, 70 anos, com insuficiência cardíaca avançada, perdeu 9 kg de peso não edematoso nos últimos 8 meses, com perda evidente de massa muscular. PA 100/62 mmHg, FC 78 bpm, IMC atual de 18,5 kg/m². Albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0), sem sinais de neoplasia após investigação. Mantém apetite reduzido e saciedade precoce, com congestão hepática e ascite discreta ao exame. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

Perda ponderal não edematosa com sarcopenia em insuficiência cardíaca avançada caracteriza caquexia cardíaca, marcador de mau prognóstico, cuja abordagem inclui suporte nutricional individualizado, atividade física possível e otimização da congestão, que gera saciedade precoce por edema de alça e congestão hepática. Presumir neoplasia oculta e tratar empiricamente com quimioterapia é inaceitável após investigação negativa. Considerar efeito esperado do diurético normaliza um sinal de gravidade. Dieta muito restritiva em sódio agrava a anorexia e a desnutrição. Suspender os fármacos cardiológicos piora a congestão e o prognóstico.

Questão 156 de 198

Homem, 66 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, iniciou dapagliflozina há 3 semanas. Retorna assintomático, sem congestão, com PA 116/72 mmHg e FC 68 bpm. Creatinina subiu de 1,3 para 1,5 mg/dL (VR 0,7–1,3), com queda de cerca de 12% na taxa de filtração glomerular estimada. Potássio 4,4 mEq/L, sem sinais de desidratação e com boa ingestão hídrica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A queda inicial e discreta da taxa de filtração glomerular após o início de inibidor do SGLT2 reflete redução da hiperfiltração glomerular, é esperada, reversível e acompanha-se de proteção renal a longo prazo, de modo que o fármaco deve ser mantido com monitorização. Suspender definitivamente retira terapia com benefício cardiovascular e renal. Reduzir a dose indefinidamente não é necessário diante de variação dentro do esperado. Suspender o bloqueador do sistema renina-angiotensina retira outro pilar terapêutico sem justificativa. Hidratação endovenosa hospitalar é desproporcional em paciente assintomático e euvolêmico.

Questão 157 de 198

Homem, 52 anos, hipertenso e diabético tipo 2, sem sintomas de insuficiência cardíaca e sem alteração estrutural ao ecocardiograma. PA 146/90 mmHg, FC 76 bpm, IMC 31 kg/m². Hemoglobina glicada de 8,0%, LDL-colesterol 140 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 78 mL/min/1,73 m². NT-proBNP dentro da normalidade; não fuma e é sedentário. Qual conduta é a mais adequada para prevenir a progressão para insuficiência cardíaca?

Comentário

Trata-se de paciente em estágio A, com fatores de risco e sem doença estrutural, no qual o controle rigoroso da pressão e da glicemia, o uso de inibidor do SGLT2 no diabético de risco e as mudanças de estilo de vida reduzem a incidência de insuficiência cardíaca. O betabloqueador profilático não tem indicação sem doença cardíaca estabelecida. O diurético de alça trata congestão, inexistente aqui. O cateterismo de rastreamento em assintomático é invasivo e sem benefício. A digoxina não previne insuficiência cardíaca e não tem espaço nessa fase.

Questão 158 de 198

Homem, 62 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, em terapia otimizada, mantém fadiga e limitação aos esforços em classe funcional II a III. PA 116/72 mmHg, FC 68 bpm, sem congestão. Hemoglobina 13,2 g/dL (VR 13–17), ferritina 78 ng/mL (VR 30–300), saturação de transferrina 17%. Função renal e tireoidiana normais; teste de caminhada de 6 minutos com 320 metros. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ferritina abaixo de 100 ng/mL caracteriza deficiência de ferro na insuficiência cardíaca independentemente da hemoglobina, e a reposição endovenosa melhora sintomas, capacidade funcional e reduz internações. Não intervir por hemoglobina normal ignora que o alvo é a deficiência de ferro, e não a anemia. A transfusão não tem indicação sem anemia significativa. A eritropoetina não melhorou desfechos nessa população e aumentou eventos tromboembólicos. Aumentar o diurético em paciente sem congestão provoca hipovolemia e piora a fadiga.

Questão 159 de 198

Homem, 70 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 28%, em ritmo sinusal, mantém sintomas apesar de terapia otimizada, e a equipe optou por associar digoxina. PA 108/68 mmHg, FC 72 bpm. Creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,2 mEq/L, sem uso de amiodarona ou verapamil. Não há antecedente de arritmia ventricular nem intoxicação prévia. Qual o alvo sérico recomendado para a digoxina nesse contexto?

Comentário

Na insuficiência cardíaca, o alvo sérico da digoxina é baixo, entre 0,5 e 0,9 ng/mL, faixa em que há benefício sintomático com menor risco de toxicidade e sem aumento de mortalidade. Níveis entre 1,5 e 2,0 ng/mL associam-se a maior mortalidade sem ganho adicional. Valores entre 2,0 e 2,5 ng/mL e acima de 2,5 ng/mL configuram faixa francamente tóxica. Dispensar a monitorização em qualquer caso é inseguro, sobretudo em idosos com disfunção renal ou uso de fármacos que interagem.

Questão 160 de 198

Homem, 68 anos, com insuficiência cardíaca avançada dependente de inotrópico, não elegível a transplante nem a dispositivo de assistência por comorbidades. PA 88/56 mmHg, FC 92 bpm, classe funcional IV, com três internações no último trimestre. Não tolera desmame da dobutamina, com queda pressórica e oligúria a cada tentativa. Família e paciente priorizam qualidade de vida e permanência domiciliar. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em insuficiência cardíaca avançada sem opções de terapia avançada, o inotrópico contínuo com finalidade paliativa alivia sintomas e permite permanência domiciliar, integrado a um plano de cuidados que respeita as prioridades do paciente. Insistir em desmames repetidos que já falharam apenas gera episódios de hipoperfusão. O transplante está formalmente excluído pelas comorbidades. Suspender o inotrópico mantendo só diurético em dose alta agrava a hipoperfusão e o sofrimento. O dispositivo de assistência ventricular também foi descartado na avaliação, não sendo alternativa disponível.

Questão 161 de 198

Homem, 64 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, será iniciado em betabloqueador. PA 118/74 mmHg, FC 78 bpm, sem congestão e com boa perfusão. Tem antecedente de asma leve intermitente, sem crises no último ano e sem uso de corticoide inalatório contínuo. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,2 mEq/L, sem outras comorbidades relevantes. Qual betabloqueador é o mais adequado neste paciente?

Comentário

O bisoprolol é betabloqueador cardiosseletivo com benefício comprovado em mortalidade na insuficiência cardíaca, sendo a escolha mais segura em paciente com asma. O carvedilol tem benefício comprovado, mas é não seletivo, com maior risco de broncoespasmo. O propranolol é não seletivo e não figura entre os betabloqueadores com benefício demonstrado nessa indicação. O atenolol é cardiosseletivo, porém sem evidência de redução de mortalidade na insuficiência cardíaca. O sotalol é antiarrítmico com propriedades betabloqueadoras e risco pró-arrítmico, não sendo opção para essa finalidade.

Questão 162 de 198

Homem, 62 anos, com fração de ejeção de 28%, apresenta PA de 92/60 mmHg em consulta, sem tontura, síncope ou sinais de hipoperfusão. FC 66 bpm, extremidades quentes, sem congestão, diurese preservada e creatinina estável em 1,2 mg/dL (VR 0,7–1,3). Está em uso de doses submáximas de quatro classes de fármacos com benefício em mortalidade, com boa tolerância clínica relatada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hipotensão assintomática, sem hipoperfusão ou piora renal, não contraindica a manutenção nem a titulação dos fármacos que reduzem mortalidade na insuficiência cardíaca, sendo comum e tolerável nesse perfil. Suspender dois fármacos retira terapia essencial sem justificativa clínica. Reduzir todas as doses pela metade compromete o benefício sem necessidade. A fludrocortisona retém sódio e água, agravando a congestão. Interromper definitivamente a titulação condena o paciente a doses subterapêuticas e a pior prognóstico.

Questão 163 de 198

Homem, 68 anos, com insuficiência cardíaca em seguimento ambulatorial, registra ganho de 2,5 kg em 3 dias na pesagem diária, com aumento do edema maleolar e necessidade de um travesseiro adicional para dormir. PA 128/78 mmHg, FC 82 bpm, sem dispneia em repouso. Está em uso de furosemida 40 mg/dia e possui plano de ação escrito fornecido pela equipe assistente. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Ganho rápido de peso com sinais precoces de congestão é exatamente o gatilho previsto nos planos de ação, que autorizam aumento temporário do diurético com contato com a equipe, evitando progressão para descompensação e internação. Aguardar o retorno em 2 meses permite a evolução para edema agudo. Procurar imediatamente o pronto-socorro para internação é desproporcional em congestão leve com plano de ação disponível. Suspender o diurético agrava a retenção. Restringir líquidos a 300 mL por dia é medida extrema, sem respaldo e com risco de desidratação.

Questão 164 de 198

Homem, 68 anos, com ressincronizador implantado há 6 meses por insuficiência cardíaca com bloqueio de ramo esquerdo, mantém sintomas em classe funcional III. PA 112/70 mmHg, FC 74 bpm. Interrogação do dispositivo mostra percentual de estimulação biventricular de 78%, com episódios frequentes de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida e extrassistolia ventricular frequente registrada. Qual a conduta mais adequada para melhorar a resposta ao dispositivo?

Comentário

O benefício da ressincronização depende de percentual de estimulação biventricular elevado, idealmente acima de 95%, e a fibrilação atrial com resposta rápida e a extrassistolia frequente são causas clássicas de perda de captura efetiva, devendo ser tratadas com controle de frequência, antiarrítmico ou ablação. Desativar a ressincronização remove a terapia. Reduzir o betabloqueador aumenta a condução própria e diminui ainda mais a estimulação. Explantar e indicar transplante é precipitado antes de otimizar o dispositivo. Considerar 78% adequado ignora que esse percentual se associa a resposta clínica inferior.

Questão 165 de 198

Homem, 62 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 35%, classe funcional II, estável há 6 meses em terapia otimizada, planeja viagem aérea de 10 horas. PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, SatO2 96% em ar ambiente, sem congestão. Sem internações recentes, arritmias descompensadas ou eventos tromboembólicos prévios; boa adesão medicamentosa e função renal estável. Qual orientação é a mais adequada?

Comentário

Paciente estável em classe funcional II, sem descompensação recente e com boa saturação, pode viajar de avião, mantendo as medicações no horário, hidratação adequada e mobilização periódica para reduzir o risco tromboembólico. Contraindicar viagens em qualquer insuficiência cardíaca é generalização incorreta, restrita a pacientes descompensados ou em classe funcional IV. Suspender o diurético favorece congestão. A anticoagulação plena profilática não é obrigatória, bastando medidas gerais em quem não tem risco tromboembólico adicional. Oxigênio contínuo é indicado apenas a quem apresenta hipoxemia significativa em repouso ou dessaturação prevista.

Questão 166 de 198

Homem, 64 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 45%, classe funcional II, com internação por congestão há 3 meses. PA 124/78 mmHg, FC 74 bpm, sem congestão atual. Creatinina 1,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,3 mEq/L, NT-proBNP 900 pg/mL. Em uso apenas de furosemida em dose baixa, sem outros fármacos modificadores de prognóstico até o momento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida, o inibidor do SGLT2 tem benefício demonstrado e pode ser iniciado, considerando-se também os demais fármacos empregados na fração reduzida, cujo efeito tende a ser maior nas frações mais baixas dessa faixa. Manter apenas diurético abre mão de terapia com evidência. A digoxina não é primeira escolha e não altera mortalidade. A amiodarona profilática não reduz mortalidade e traz toxicidade. O cardiodesfibrilador em prevenção primária exige fração igual ou inferior a 35% sob terapia otimizada.

Questão 167 de 198

Homem, 62 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 28%, mantém classe funcional III apesar de terapia otimizada em doses-alvo por 6 meses. PA 110/70 mmHg, FC 68 bpm em ritmo sinusal. ECG mostra QRS de 98 ms, sem bloqueio de ramo. Ecocardiograma sugere algum grau de dissincronia mecânica, mas sem alargamento do complexo ventricular ao eletrocardiograma. Qual a conduta adequada quanto à ressincronização cardíaca?

Comentário

Ensaios dedicados mostraram que pacientes com QRS estreito não se beneficiam da ressincronização e podem apresentar desfechos piores, de modo que a indicação depende do alargamento do QRS, preferencialmente com padrão de bloqueio de ramo esquerdo. Indicar com base apenas em dissincronia ecocardiográfica foi justamente a estratégia testada e refutada. Indicar a todos com classe funcional III ignora o critério eletrocardiográfico. Reduzir o critério à fração de ejeção abaixo de 20% é arbitrário. Associar ablação do nó atrioventricular é conduta de fibrilação atrial refratária, não aplicável a paciente em ritmo sinusal com QRS estreito.

Questão 168 de 198

Homem, 64 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 32%, em terapia otimizada, relata uso diário de suplementos comprados pela internet, incluindo produto para energia com alto teor de sódio e cafeína, além de fitoterápico não identificado. PA 138/86 mmHg, FC 94 bpm, com edema maleolar novo e ganho de 3 kg em 2 semanas, sem outras mudanças de rotina. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Suplementos com alto teor de sódio, estimulantes e fitoterápicos não identificados podem causar retenção hídrica, taquicardia e interações medicamentosas, e a conduta é suspender o uso e revisar o conteúdo desses produtos. Manter os suplementos apenas aumentando o diurético trata a consequência e não a causa. Suspender os fármacos cardiológicos é conduta perigosa e sem qualquer respaldo. Dosar níveis séricos de fitoterápicos não é factível na prática nem necessário. Internar de imediato é desproporcional em paciente com congestão leve e causa identificável e reversível.

Questão 169 de 198

Homem, 58 anos, com fração de ejeção de 25% e classe funcional III, apresenta PA de 94/60 mmHg, FC 72 bpm, sem congestão e sem sinais de hipoperfusão. Está em uso de enalapril em dose baixa, carvedilol em dose baixa e furosemida. Creatinina 1,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,2 mEq/L. Ainda não recebeu antagonista mineralocorticoide nem inibidor do SGLT2. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com pressão limítrofe e sem sintomas de hipoperfusão, a estratégia é priorizar fármacos com menor impacto pressórico, como o inibidor do SGLT2, seguido do antagonista mineralocorticoide, ampliando a terapia de forma escalonada. Aumentar rapidamente o enalapril até a dose máxima arrisca hipotensão sintomática. Suspender o carvedilol retira fármaco com forte benefício em mortalidade. Iniciar todos os fármacos restantes em doses plenas ao mesmo tempo é imprudente nesse patamar pressórico. Manter o esquema sem adições deixa o paciente com terapia incompleta e sintomas persistentes.

Questão 170 de 198

Homem, 70 anos, com miocardiopatia isquêmica e fração de ejeção de 25%, classe funcional III apesar de terapia otimizada. PA 104/66 mmHg, FC 70 bpm. Coronariografia mostra doença triarterial com leito distal ruim e enxertos previamente ocluídos. Ressonância evidencia realce tardio transmural em mais de 70% dos segmentos disfuncionantes, indicando ausência de viabilidade significativa nesses territórios. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com ausência de viabilidade miocárdica significativa e leito distal ruim, a revascularização não traz benefício funcional esperado, sendo a conduta manter a terapia clínica otimizada e avaliar terapias avançadas, como dispositivo de assistência ou transplante. Indicar cirurgia de imediato expõe a alto risco sem ganho previsível. A angioplastia de todos os vasos tem a mesma objeção e é tecnicamente limitada pelo leito distal. Indicar apenas cardiodesfibrilador e encerrar a avaliação ignora a classe funcional III refratária, que demanda discussão de terapia avançada. Indicar transplante sem avaliação prévia desconsidera as etapas obrigatórias de elegibilidade.

Questão 171 de 198

Homem, 64 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, em terapia otimizada, realiza teste de caminhada de 6 minutos como parte do seguimento. PA 118/74 mmHg, FC 70 bpm em repouso, sem congestão. Percorreu 280 metros, com dispneia moderada ao final e queda de saturação de 96% para 93%, sem angina, arritmia ou hipotensão durante o teste. Qual a interpretação mais adequada desse resultado?

Comentário

Distância percorrida abaixo de 300 metros indica capacidade funcional reduzida e associa-se a pior prognóstico, sendo o teste ferramenta simples e útil para seguimento e avaliação de resposta terapêutica. Considerar normal para a idade contraria os valores de referência. O resultado isolado não indica transplante, decisão que exige avaliação global, incluindo teste cardiopulmonar. O teste não substitui a fração de ejeção, pois avalia dimensão diferente da doença. Suspender a terapia otimizada por causa do desempenho seria conduta oposta à necessária.

Questão 172 de 198

Homem, 68 anos, com insuficiência cardíaca compensada, queixa-se de despertares noturnos frequentes para urinar, com prejuízo do sono e sonolência diurna. PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, sem congestão, com peso estável. Está em uso de furosemida 40 mg tomada às 18 horas, além da terapia otimizada. Sem sintomas urinários obstrutivos e com ultrassonografia de próstata sem alterações significativas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A noctúria induzida por diurético tomado no fim da tarde é corrigida com o simples ajuste do horário para a manhã, preservando a dose necessária ao controle da congestão. Suspender definitivamente o diurético arrisca recidiva da congestão. Aumentar a dose noturna agrava o sintoma. O benzodiazepínico em idoso cardiopata aumenta quedas, sedação e risco de apneia. Restringir totalmente líquidos após o almoço favorece desidratação e piora renal sem corrigir o mecanismo do sintoma.

Questão 173 de 198

Homem, 60 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 35%, classe funcional II, planeja viagem a região a 3.500 metros de altitude. PA 118/74 mmHg, FC 70 bpm, SatO2 96% ao nível do mar, sem congestão. Está estável há 8 meses, com boa adesão e sem internações. Pergunta sobre riscos da altitude e cuidados necessários durante a permanência no local. Qual orientação é a mais adequada?

Comentário

A altitude reduz a pressão parcial de oxigênio e aumenta a demanda cardiovascular, com ativação simpática e possível piora da hipertensão pulmonar, exigindo ascensão gradual, atenção a sintomas e avaliação individualizada em cardiopatas. Afirmar que a altitude não afeta cardiopatas é falso. Aumentar o diurético profilaticamente arrisca desidratação, agravada pela diurese induzida pela altitude. Suspender o betabloqueador retira terapia essencial e pode causar efeito rebote. Proibir qualquer deslocamento é restrição desproporcional a um paciente estável em classe funcional II.

Questão 174 de 198

Homem, 52 anos, com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção inicial de 25%, apresenta após 12 meses de terapia otimizada fração de ejeção de 55% e classe funcional I, sem congestão. PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, NT-proBNP normalizado. Sente-se bem e questiona se pode suspender os medicamentos, já que a função cardíaca voltou ao normal segundo o exame. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

A recuperação da fração de ejeção sob tratamento configura disfunção em remissão, e não cura, sendo que a retirada dos fármacos se associa a alta taxa de recaída, conforme demonstrado em ensaio dedicado, de modo que a terapia deve ser mantida. Suspender todos os fármacos é justamente a conduta que precipita a recidiva. Suspender apenas o betabloqueador retira um dos pilares com maior impacto no remodelamento reverso. Reduzir todas as doses pela metade sem indicação clínica compromete o benefício. Substituir tudo por digoxina isolada abandona a terapia com impacto prognóstico.

Questão 175 de 198

Homem, 72 anos, com insuficiência cardíaca avançada, apresenta perda ponderal e redução de massa muscular. PA 104/66 mmHg, FC 82 bpm, IMC 19 kg/m², com edema discreto. Albumina 2,9 g/dL (VR 3,5–5,0), linfopenia e força de preensão manual reduzida. Refere saciedade precoce, náuseas e restrições alimentares severas orientadas anteriormente, incluindo dieta pobre em sal e proteína. Qual a conduta nutricional mais adequada?

Comentário

Na caquexia cardíaca, restrições excessivas agravam a desnutrição, e a conduta é liberalizar a dieta com suporte nutricional adequado e aporte proteico suficiente, mantendo apenas restrição moderada de sódio. Manter restrição rigorosa de sódio e proteína perpetua a anorexia e a perda de massa magra. A dieta hipoproteica estrita acelera a sarcopenia. O jejum intermitente não tem indicação e agrava o déficit calórico. Restringir líquidos a 500 mL diários é medida extrema, com risco de desidratação e piora renal, sem qualquer benefício nutricional.

Questão 176 de 198

Homem, 66 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção de 30% e doença renal crônica estágio 3b. PA 118/72 mmHg, FC 72 bpm, sem congestão no momento. Creatinina de 1,9 mg/dL, potássio de 4,9 mEq/L, taxa de filtração glomerular de 34 mL/min/1,73 m2. Faz uso de furosemida, carvedilol e enalapril, sem antagonista mineralocorticoide nem inibidor do cotransportador de sódio e glicose. Qual a conduta indicada?

Comentário

Os inibidores do cotransportador de sódio e glicose reduzem hospitalização e mortalidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e retardam a progressão da doença renal, podendo ser usados nessa faixa de filtração glomerular. Suspender o inibidor da enzima conversora com potássio normal remove terapia de benefício comprovado. Aumentar apenas a furosemida melhora sintomas sem alterar mortalidade. A digoxina exige ajuste na disfunção renal e não melhora sobrevida. Suspender o betabloqueador retira fármaco com impacto direto na mortalidade.

Questão 177 de 198

Menina, 11 anos, com cardiomiopatia dilatada há 4 anos, mantém dispneia aos mínimos esforços e duas internações por descompensação nos últimos 6 meses, apesar de terapia otimizada com inibidor da enzima conversora, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide. FC 108 bpm, PA 86x54 mmHg. Ecocardiograma com fração de ejeção de 18%. Função renal e hepática preservadas, sem infecção ativa e sem hipertensão pulmonar fixa. Qual a conduta?

Comentário

A insuficiência cardíaca refratária, com sintomas em repouso ou aos mínimos esforços, internações recorrentes e fração de ejeção muito reduzida apesar de terapia otimizada, em paciente sem contraindicações, indica encaminhamento para avaliação de transplante cardíaco, considerando também assistência circulatória como ponte. Aumentar indefinidamente as doses é limitado pela hipotensão. Suspender definitivamente o betabloqueador piora o prognóstico, embora ajustes possam ser necessários. Restringir a cuidados paliativos exclusivos priva a paciente de terapia potencialmente curativa. Não há valvopatia primária a corrigir.

Questão 178 de 198

Mulher, 71 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, classe funcional III, mantém dispneia limitante apesar de terapia otimizada. Exame: PA 108/66 mmHg, FC 72 bpm, edema discreto de tornozelos, estase jugular leve. Hemoglobina 11,4 g/dL (VR 12–16); VCM 86 fL (VR 80–100); ferritina 64 ng/mL (VR 15–150); saturação de transferrina 12% (VR 20–50); creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,6–1,1); PCR discretamente elevada. Qual a conduta?

Comentário

A deficiência de ferro na insuficiência cardíaca é definida por ferritina abaixo de 100 ng/mL ou por ferritina entre 100 e 299 ng/mL com saturação de transferrina abaixo de 20%, critério preenchido por esta paciente; a reposição endovenosa melhora sintomas, capacidade funcional e reduz hospitalizações, mesmo sem anemia franca. Transfundir para atingir 12 g/dL não tem respaldo e expõe a sobrecarga volêmica. A eritropoetina não demonstrou redução de mortalidade nesse cenário e aumentou eventos tromboembólicos. O ferro oral tem absorção prejudicada pela inflamação e pela hepcidina elevada, sendo inferior à via endovenosa nesses pacientes. Considerar a anemia apenas marcador sem valor terapêutico contraria evidência de benefício clínico da correção do ferro.

Questão 179 de 198

Homem com ICFEr e diabetes tipo 2 usa os demais pilares de manutenção e ainda apresenta risco de reinternação. Está clinicamente estável, com função renal elegível e sem cetose ou doença aguda grave. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

A classe tem benefício específico na insuficiência cardíaca, além do efeito glicêmico. Inibidores de SGLT2 reduzem eventos de insuficiência cardíaca em pacientes elegíveis, inclusive sem diabetes, e não substituem ressuscitação ou tratamento do choque. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 180 de 198

Mulher com ICFEr está euvolêmica e em ritmo sinusal a 82 bpm, usando betabloqueador na maior dose tolerada. A equipe busca atuar especificamente na corrente do nó sinusal, sem substituir os demais pilares. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

A ivabradina reduz frequência pela inibição da corrente If e exige ritmo sinusal para essa indicação. A ivabradina atua no nó sinusal e pode ser considerada em ICFEr sintomática, ritmo sinusal e frequência elevada apesar de betabloqueador maximamente tolerado. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 181 de 198

Homem com FE reduzida apresenta efeito antiandrogênico limitante com espironolactona. A equipe considera outro bloqueador mineralocorticoide; creatinina e potássio permitem a continuidade dessa classe. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

A indicação da troca é tolerabilidade hormonal, não correção de hipercalemia ou insuficiência renal. A eplerenona pode manter o bloqueio mineralocorticoide com menos efeitos antiandrogênicos, respeitando função renal e potássio. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 182 de 198

Homem com ICFEr desenvolve ginecomastia dolorosa após iniciar espironolactona. O potássio é 4,3 mmol/L e a TFG 58 mL/min/1,73 m²; deseja preservar o benefício do bloqueio mineralocorticoide. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

O efeito antiandrogênico favorece trocar por antagonista mais seletivo, sem contraindicação renal ou eletrolítica descrita. A eplerenona pode manter o bloqueio mineralocorticoide com menos efeitos antiandrogênicos, respeitando função renal e potássio. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 183 de 198

Paciente com FE de 28% permanece sintomático, em ritmo sinusal a 84 bpm, apesar de terapia otimizada e dose máxima tolerada de betabloqueador. Está euvolêmico e sem choque. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

Ritmo sinusal e frequência elevada apesar do betabloqueador permitem considerar redução seletiva da frequência sinusal. A ivabradina atua no nó sinusal e pode ser considerada em ICFEr sintomática, ritmo sinusal e frequência elevada apesar de betabloqueador maximamente tolerado. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 184 de 198

Mulher com fração de ejeção de 32% está estável em sacubitril/valsartana, carvedilol e antagonista mineralocorticoide. Não tem diabetes e a função renal permite acrescentar o quarto pilar de manutenção. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

A ausência de diabetes não impede o benefício cardiovascular dessa classe na ICFEr. Inibidores de SGLT2 reduzem eventos de insuficiência cardíaca em pacientes elegíveis, inclusive sem diabetes, e não substituem ressuscitação ou tratamento do choque. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 185 de 198

Homem com FE de 25%, em ritmo sinusal e frequência de 91 bpm, não tolera aumentar o betabloqueador. A adesão foi confirmada, a congestão corrigida e as demais terapias de manutenção estão otimizadas. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

A taquicardia sinusal residual em paciente elegível permite considerar ivabradina. A ivabradina atua no nó sinusal e pode ser considerada em ICFEr sintomática, ritmo sinusal e frequência elevada apesar de betabloqueador maximamente tolerado. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 186 de 198

Paciente masculino com ICFEr suspendeu espironolactona por ginecomastia. Não teve hipercalemia ou piora renal e solicita alternativa da mesma classe com menor ação em receptores de hormônios sexuais. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

A seletividade da eplerenona explica sua utilidade quando o limitante é efeito endócrino. A eplerenona pode manter o bloqueio mineralocorticoide com menos efeitos antiandrogênicos, respeitando função renal e potássio. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 187 de 198

Homem com ICFEr já recebe ARNI, betabloqueador e eplerenona. Mantém estabilidade, TFG elegível e ausência de contraindicações; a revisão identifica falta do pilar que reduz hospitalizações independentemente da glicemia. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

O esquema descrito deixa ausente o inibidor de SGLT2, componente do tratamento contemporâneo da ICFEr. Inibidores de SGLT2 reduzem eventos de insuficiência cardíaca em pacientes elegíveis, inclusive sem diabetes, e não substituem ressuscitação ou tratamento do choque. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 188 de 198

Paciente sem diabetes tem ICFEr sintomática e recebe os pilares neuro-hormonais apropriados. Pergunta se existe medicamento com benefício em IC que foi inicialmente desenvolvido para diabetes e pode completar seu esquema. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

O benefício dos inibidores de SGLT2 na IC não depende da presença de diabetes. Inibidores de SGLT2 reduzem eventos de insuficiência cardíaca em pacientes elegíveis, inclusive sem diabetes, e não substituem ressuscitação ou tratamento do choque. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 189 de 198

Paciente em espironolactona para ICFEr apresenta mastalgia e aumento das mamas, com exames renal e eletrolítico estáveis. Foi afastada outra causa relevante, e a equipe deseja diminuir efeitos hormonais. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

A substituição por eplerenona pode reduzir efeitos mamários preservando a estratégia mineralocorticoide. A eplerenona pode manter o bloqueio mineralocorticoide com menos efeitos antiandrogênicos, respeitando função renal e potássio. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 190 de 198

Mulher com FE de 30% e classe funcional II permanece em ritmo sinusal a 78 bpm. A titulação do betabloqueador foi limitada por efeitos adversos, e os outros pilares já foram ajustados. Qual opção responde especificamente à necessidade descrita?

Comentário

Frequência sinusal persistente acima do limiar de elegibilidade, com betabloqueador tolerado no máximo possível, orienta essa opção. A ivabradina atua no nó sinusal e pode ser considerada em ICFEr sintomática, ritmo sinusal e frequência elevada apesar de betabloqueador maximamente tolerado. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2022-guideline-for-the-management-of-heart-failure

Questão 191 de 198

Paciente com insuficiência cardíaca crônica realiza o ECG da figura. Que padrão de ativação ventricular deve ser descrito antes de discutir eventual terapia de ressincronização?

Comentário

Predominam complexos negativos nas precordiais direitas e positivos, alargados, nas laterais, com repolarização secundária discordante. O padrão sugere bloqueio de ramo esquerdo; a indicação de dispositivo exige outros critérios.

Questão 192 de 198

Em paciente com IC crônica estável e sem dor, o traçado da figura é semelhante ao de seis meses antes. Qual interpretação das alterações de ST–T é mais adequada?

Comentário

O padrão de bloqueio de ramo esquerdo acompanha-se de repolarização secundária frequentemente discordante do QRS. A avaliação de isquemia exige contexto e critérios apropriados; a discordância habitual não deve ser tratada automaticamente como infarto.

Questão 193 de 198

Um paciente com insuficiência cardíaca e congestão melhora a dispneia após diurético. Pergunta se pode interromper os demais medicamentos porque voltou a respirar bem. Qual resposta é adequada?

Comentário

Diuréticos aliviam retenção de líquido; a terapia de manutenção aborda outros mecanismos e deve ser revista clinicamente. Referência: NHLBI/NIH. Heart Failure: Diagnosis and Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure/diagnosis ; https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure/treatment

Questão 194 de 198

Após aumento do diurético de alça, um paciente com insuficiência cardíaca perde peso rapidamente e relata tontura ao levantar. Qual avaliação é prioritária antes de simplesmente manter a dose aumentada?

Comentário

Descongestão excessiva ou alterações eletrolíticas podem exigir ajuste; perda de peso deve ser interpretada junto à perfusão e ao exame clínico. Referência: NHLBI/NIH. Heart Failure: Diagnosis and Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure/diagnosis ; https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure/treatment

Questão 195 de 198

Um paciente com dispneia apresenta fração de ejeção de 58%. Há congestão pulmonar, aumento do átrio esquerdo e evidências de pressões de enchimento elevadas. Qual interpretação é adequada?

Comentário

A síndrome também pode resultar de alteração do enchimento, com fração de ejeção preservada. Referência: NHLBI/NIH. Heart Failure: Diagnosis and Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure/diagnosis ; https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure/treatment

Questão 196 de 198

Em relação à função sistólica do ventrículo esquerdo, qual leitura direta do exame é correta?

Comentário

FEVE de 30% indica redução da função sistólica.

Questão 197 de 198

A figura compara um coração de referência à esquerda com o de um paciente com dispneia à direita. Qual mudança geométrica predomina no ventrículo esquerdo desse paciente? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

A cavidade esquerda no painel direito é maior e mais arredondada, com parede relativamente mais fina: remodelamento dilatado.

Questão 198 de 198

Em uma comparação teórica entre os dois ventrículos desenhados, mantenha a mesma pressão intracavitária. Pela relação de Laplace, qual combinação geométrica do painel direito tende a aumentar o estresse parietal? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

O aumento do raio eleva o estresse necessário para suportar uma mesma pressão; o afinamento relativo agrava esse efeito. A relação é uma aproximação, não uma medida obtida da ilustração.

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Plano de revisão

em 7 dias

As três réguas numéricas: FEVE ≤ 40% define ICFEr (41-49% levemente reduzida, ≥ 50% preservada); BNP abaixo de 35 e NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL descartam no ambulatório, 100 e 300 pg/mL descartam na emergência; FEVE ≤ 35% é o limiar de dispositivo, com QRS ≥ 150 ms e bloqueio de ramo esquerdo para TRC e mais de 40 dias pós-infarto para CDI isquêmico. E os quatro pilares com suas doses-alvo, incluindo os três betabloqueadores que valem.

em 30 dias

As três divergências e o que fazer com cada uma: o corte de fração de ejeção (≤ 40% na clínica, < 40% quando a questão for sobre SUS); a ordem dos pilares (simultâneos e cedo, não a sequência de 3 a 6 meses de 2018); e os cinco critérios cumulativos que o PCDT exige para liberar sacubitril-valsartana — menos de 75 anos, NYHA II, FEVE ≤ 35%, BNP acima de 150 ou NT-proBNP acima de 600 pg/mL, e terapia otimizada. Revise junto o pacote pós-pilares: ivabradina (ritmo sinusal, FC ≥ 70), ferro intravenoso (ferritina abaixo de 100), hidralazina com nitrato e as particularidades da IC chagásica.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 61 anos com dispneia progressiva aos esforços e edema de membros inferiores, ecocardiograma com FEVE 29% — ambulatório de clínica médica — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.